INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

R1P ELENA ORPINEL ARMENDARIZ

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Cese brusco de la funcin renal, con o sin oliguria.
Alteracin del medio interno. Retencin de productos nitrogenados. Reversible.

Niez:
>50% secundario a glomerulopatas y sndrome urmico hemoltico.

FISIOPATOLOGA
FASES:
1. Mecanismo primario 1 3 das. 2. Mantenimiento 1 3 semanas. Puede haber oliguria. Descenso de la funcin renal. 3. Recuperacin celular y restablecimiento de la funcin. Siempre hay poliuria.

FISIOPATOLOGA
Noxa Isqumica Txica volumen lumen tubular reabsorcin Na, Cl.

+ NaCl a mcula densa

+ SRA Vasoconstriccin TFG retencin de H2O y NaCl Oliguria

FISIOPATOLOGA
ISQUEMIA
sntesis ATP ATP celular bomba Na - K Edema celular radicales libres Dao mitocondrial Ca citoplasmtico y mitocondrial Bomba Ca Activacin de fosfolipasas Ac. Grasos libres permeabilidad de membrana

Descenso de filtracin glomerular

FSG
resistencia arterial aferente y eferente. Dao y edema de clula endotelial vasoconstriccin.

coeficiente de ultrafiltracin.
Edema de clula endotelial.

Obstruccin tubular. Fuga del filtrado a nivel tubular del intersticio.

ETIOLOGA

ETIOLOGA
Causa mas frecuente de IRA. Rpidamente reversible. a) volumen: Perdidas GI. Hemorragias. Poliuria. Perdidas insensibles masivas.

ETIOLOGIA
Volumen efectivo: IC I. heptica. Sd. Nefrtico. Sepsis. Tercer espacio. c) Vascular: Trombosis Art. Renal. b)

IRA PRERENAL
Causa mas fcte de IRA en nios < 4 aos. Gastroenteritis enteroinvasiva: E. Coli serotipo O157.H7. Tbn: shiguella, salmonella, campylobacter y algunos virus.
Lesin endotelial capilar y arteriolar renal. Trombos intravasculares.

Trombocitopenia.
Anemia microangioptica.

IRA PRERENAL
Clnica: Palidez. Irritabilidad. Debilidad. Letargia. Oliguria. Anemia variable con diatesis hemorrgica. Signos de insuficiencia renal.

IRA PRERENAL
Diagnstico:
Anemia de grado variable con esquistocitos. Trombopenia. Microhematuria y proteinuria leve.

Tratamiento:
Dilisis peritoneal. Trasfusin de hematies y / o plaquetas.

ETIOLOGIA
a) Isqumica: I. Prerrenal severa. Shock. Nefrotoxinas. Pigmentos. b) Txica: a) Drogas. b) Medios de contraste.

ETIOLOGIA
c) Vascular: SUH. Vasculitis. Glomerulopatias primarias. Trombosis arteria / vena renal.

ETIOLOGIA
a) Intrarrenal / pelvis: Quistes congnitos. Estenosis pelviureteral. Litiasis. Traumatismos. b) Urter: Ureter ectpico. Megaureter. Litiasis. Traumatismos.

ETIOLOGIA
c) Vejiga uretra: Valva uretra posterior. Estenosis del meato. Cuerpo extrao. Catter obstruido.

CUADRO CLNICO
Edema. presin venosa. peso.

frecuente
Es > : rabdomiolisis, acidosis metablica, catabolismo Arritmias, bloqueos, muerte sbita. Por < 6mEq/l asintomtica.

CUADRO CLNICO
12 15 mml/l

X depsito metastsico de fosfato clcico. Resistencia perifrica a PTH.

:
Calambre, convulsin, arritmias.

CUADRO CLNICO
Leve. Multifactorial: eritropoyesis. Hemlisis. Hemorragias. Hemodilucin. TVM de GR.

CUADRO CLNICO
agregacin plaquetaria.

Sintomatologa general de la IRA estar relacionada con la condicin que la provoca.

CUADRO CLNICO
Principal causa de muerte

INFECCIONES.
Complicaciones:

Arritmias. Infarto. Embolia pulmonar.

Historia clnica detallada: Anamnesis Examen fsico Minucioso

La FR debe ser interpretada segn la edad del paciente en el nio y en el RN segn su EG.

TFG = K L / Pcr

Unidad: ml/min/1.73m L = talla (cm) Pcr = creatinina en plasma

VALORES DE k: BPN durante el 1er ao de vida 0.33 Term AGA durante el 1er ao de Vida 0.45 Nias y adolescentes 0.55 Nios y adolescentes 0.70

TFG (ml/min/1.73 m)

RANGO (ml/min/1.73 m)

NEONATOS < 34 Sem

2 8 Das 4 28 Das 30 90 Das 2 8 Das 4 28 Das 30 90 Das 1 6 meses 11 20 50 11 -15 15 28 40 - 65 17 60 26 68 30 86 39 114

NEONATOS > 34 Sem

39 47 58

LACTANTES A ADULTO
7

6 12 meses
12 19 meses 2 aos a adulto

103
127 127

49 157
62 191 89 - 165

Creatinina srica normal Creatinina srica de paciente

X 100 = % VFG normal

VFG (ml/min/1.73 m) = 0.55 (talla (cm)) Creatinina serica

FENa = ndices derivados de la fraccin de excrecin de sodio

FENa = (Na orina / Na Plasma) x 100 (Cr orina / Cr plasma)

IFR= ndices de falla renal

IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100 (Cr orina )

PRERRENAL
Na orina (mEq/L) FENa

RENAL

POSTRENAL

<20

> 40

>40

<1
<1 > 500 > 40 >20 > 1.015

>2
>2 <300 <20 < 10 20 <1.015

>2
>2 < 400 < 20 < 10 20 <1.015

IFR
OSMOLARIDAD URINARIA Cr Orina/ Cr plasma Urea/Cr plasma Densidad urinaria

VFG Edad
Prematuro
(ml/min /1.73 m2)

Cr
(mg %)

Osmolalidad urinaria (mOsm/Kg H2O)

FENa (%)

Max
450 800 1200 1400

Pre
>300 >400 >500 >500

Renal
<300 <300 <300 <300

Norm
2a5 <1 <1 <1

Pre
<5 <2 <1 <1

renal
>10 >3 >2 >2

14 21 15 96

1.3 1.1 0.2 0.4

RN 6 Meses > 1 ao
adolescente

100

0.8

1400

>500

<300

<1

<1

>2

hemograma:
anemia normocitica. Hipocromia Esquisocitosis Anemia severa Trombocitosis (SHU)

Coagulacin
normal

Urea >50 mg/dl Cr > 0.5 mg/dl (lactantes) Cr > 0.7 mg/dl (nios) Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes) Incrementos superiores a 0.3 Hipo o normoNatremia Hiper o normoKaliemia Acidosis metablica con Anin GAP elevado hiperFosforemia con Hipocalcemia Hiperuricemia

ASPECTO

DENSIDAD

P+ y H+

CILINDROS

Aspecto: colurica (GMN) Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)

Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN) Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA) Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)

RBC = celulas rojas en sangre WBC = celulas blancas en sangre

RTE = epitelio tubular renal

ATN = NTA

A veces es difcil diferenciar una insuficiencia renal crnica en fase terminal (oligoanuria) de una insuficiencia renal aguda.
ANEMIA
HIPOCALCEMIA

NEUROPATIA

RIONES PEQUEOS

OSTEODISTROFIA RENAL

Hay varios fracasos renales parenquimatosos que pueden ENGAAR, porque cursan con U Na y FENa tan BAJAS que parecen fracasos prerrenales.
Glomerulonefrritis endocapilar postinfecciosa. Todas las nefropatias pigmentarias (Rabdomiolisis, Hemolisis, Colestasis) Nefritis intersticial inmunoalergica por rifampicina Rechazo agudo del transplante renal Esclerodermia Hipertension vasculorrenal

CILINDROS
Hialinos Granulosos y Cell epiteliales del tbulo Hemticos Leucocitos y piuria Eosinofilicos

PATOLOGIA
Fracaso renal agudo funcional NTA GMN o Vasculitis Nefropata Tubulointersticial Nefritis por hipersensibilidad

MORFOLOGIA

FORMA

TAMAO

Obstrucciones y dilataciones

Elevacin de los Productos Nitrogenados

1: IRC, IRA, IRC reagudizada?

Riones pequeos Cre <0,5 mg/dl/d Cre. previa elevada

IRC

Brote Enf. previa

IRA sobre IRC

IRA

2: IRA por obstruccin de vas?

Ecografa

3: IRA prerrenal o parenquimatosa

Factores prerrenales

Si

No

Si

Mejoran con Tto especfico

No

IRA GLOMERULAR O SISTMICA

Si

IRA POR OCLUSIN VASCULAR

Si

No

NEFRITIS TBULOINTERSTICIAL AGUDA IRA POR CRISTALES O DEPSITOS TUBULARES

Si

No

Si

No

NECROSIS TUBULAR AGUDA

No

AUMENTO DE UREA Sepsis

DISMINUCION DE UREA Desnutricin

AUMENTO DE CREATININA Rabdomiolisis

Hipercatabolismo
Hemorragia digestiva Corticoides Aporte calrico excesivo Deshidratacin Hipoperfusin renal

Insuficiencia heptica
Sndrome nefrotico

Frmacos : Cimetidina
sulfametoxazol

Control de las situaciones que se asocian o agravan la IRA. Asegurar adecuado GC, Volumen intravascular, presin de perfusin, oxigenacin tisular.

Evitar drogas nefrotxicas o ajustar dosificacin segn filtracin glomerular

Reposicin del LEC (segn la causa) mediante sangre, agua o electrolitos. NaCl 0.9% 10 -20 cc/kg en 30 a 60 min Sangre total si hay hemorragia El uso de DIURETICOS debe ser VALORADO puede ? Precipitar el progreso a dao parenquimatoso. Si se ha conseguido una volemia adecuado se podra dar: Furosemida 2 mg/kg EV hasta 4 mg/kg/do Para aumentar el flujo sanguneo cortical se puede administrar agentes vasoactivos: DOPAMINA 2 4 ug/kg/min

El de la patologa causante de la obstruccin, con aportes de lquidos y electrolitos en la etapa polirica de desobstruccin

1. Reposo absoluto 2. CFV c/12- 24 horas 3. Manejo de soporte de lquidos 4. Manejo nutricional 5. Manejo de las complicaciones 6. terapia de reemplazo?

1. 2. 3. 4. 5.

EVITAR LA SOBRECARGA HDRICA El BHE es estricto: Ingresos, Egresos, Diuresis Valorar el peso del paciente Si hay deshidratacin inicial reponer dficit. Reposicin segn perdidas medibles e insensibles con DEXTROSA 10% SIN ELECTROLITOS. 6. Tratar de convertir: IRA OLIGURICA a NO OLIGURICA (OJO no mejora la funcin renal ni el pronostico) 7. TTO: Furosemida 1 mg/kg/do aumentando hasta 4 mg/kg Furosemida Infusin continua 0.1 0.3 mg/kg/h (max = 2) Manitol 0.5 1 gr/kg/do en infusion de 30 min (indicado en IRA postcirugia, hemoglobinuria masiva y en lisis tumoral)

1. Aporte calrico adecuado: 60 100 Kcal/kg/da en base a

carbohidratos y lpidos.
2. Restriccin proteica: 0.5 gr/Kg/d (clearence de Cr < 10) 1 gr/Kg/d (clearence de Cr > 10)

3. Aportes mnimos de K y P. No administrar Mg suplementario

4. Aportes mnimos de Volumen 5. Si el paciente no tolera VO utilizar nutricin parenteral.

Valor normal

Sodio

Potasio

Calcio

fosforo

Urea y Creatinina

Acido rico

la Hiponatremia es dilucional y su correccin depende de la restriccin hdrica. Si la hiponatremia es severa (< 120 mEq/l) o da sntomas: letargia, irritabilidad, convulsiones debe ser corregida con NaCl 3% EV en 60 a 120 minutos (evitar correccin rpida o mayor a 0.5 mEq/L/Hora).

tto es peligroso en pacientes con sobrecarga hdrica (ICC, HTA) y solo se debe iniciar hasta que se inicie la DIALISIS

CONSIDERAR ANTE: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

1. Restriccin de potasio a la dieta y soluciones parenterales. 2. Redistribucin del potasio, sin modificacin del potasio total: a) Bicarbonato de Na 8.4%, 0.5 1 mEq/Kg/do, c/30-60 min b) Gluconato de Calcio 10% 1-2 cc/kg/do, c/6-8 h EV c) Dextrosa 0.5 1 gr/kg + 1 unidad de Insulina (x c/4gr de Glucosa) c/10-30 min EV d) Nebulizacion con Salbutamol 0.15 mg/kg/do 3. Disminucin del potasio del organismo: Kayexalate 0.5-1 gr/kg/do VO o rectal

CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

kayexalate

Gluconato de calcio

Dilisis urgente

Nebulizacin con salbutamol

Bicarbonato de sodio Insulina

Ojo: ondas T picudas en el EKG hiperpolarizacin de las membranas realizar terapia agresiva

Hipocalcemia secundaria a: La resistencia de la PTH, Disminucin de 1.25 dihidroxi-D3 y Menor absorcin de calcio

Hiperfosfatemia: No retrasar la dialisis

Administrar Bicarbonato si: Si es severa (pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) o Contribuye a la hiperkalemia

Dar la mitad de lo calculado en 2horas La otra mitad darlo en 16 horas siguientes.

Mecanismo esencial es la hipervolemia Administrar : Furosemida 2-5 mg/kg/do EV. Si hay respuesta continuar similar dosis c/6-8h. Si no hay respuesta dar: Captopril 1-2 mg/kg/dia, c/6-8h Enalapril 0.1 0.5 mg/kg/dia, c/12-24h Nifedipino 0.1-0.9 mg/kg/do, c/6-8h Propanolol 0.5 -2 mg/kg/do, c/8h Nitroprusiato de sodio 0.5 -1 ug/kg/min, IC Hidralazina 0.5 -2 mg/kg/do, c/6-12 h

Tratamiento sintomtico dejar PRN

Administrar medicamento pero corregir causa: Lorazepam 0.1- 0.25 mg/kg EV (mx. 4 mg) Diazepam 0.2- 0.5 mg/kg EV Difenilhidantoina 15- 20 mg/kg Fenobarbital 15- 20 mg/kg EV

Administrar antibitico de excrecin renal segn la depuracin de Creatinina

Indicaciones: Sobrecarga de volumen con signos de HTA y/o EAP REFRACTARIO a tto diurtico o asociada ICC. HIPERPOTASEMIA persistente. (>7 mEq/L) ACIDOSIS METABOLICA GRAVE (pH > 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) que no responde a tto Medico. Sntomas NEUROLOGICOS (alteracin de estado mental, convulsiones). BUN en sangre > 100-150 mg/dl (o un nivel inferior pero de ascenso rpido) o sintomatica: temblores, vomitos, compromiso sensorial. Desequilibrio Calcio/fosforo con TETANIA HIPOCALCEMICA.

Tipos: Hemodilisis Intermitente (til en pacientes estables hemodinmicamente). Dilisis peritoneal (IRA en
neonatos y lactantes Mayores)

Hemofiltracin.

Prerenal 20-52%
Tasa de Mortalidad
NTA generales 45-50%
IRA O Neoplasia maligna 49% IRA O Sin neoplasia 0%

NTA UCI 54-80%

NTI 0-37%

GNA 19-27%

Vasculitis 6-50%