LAPORAN PENDAHULUAN DISTOSIA

A. Pengertian Distosia adalah persalinan yang panjang, sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan lima factor persalinan. (Bobak, 2004 : 784). Distosia adalah Kesulitan dalam jalannya persalinan. (Rustam Mukhtar, 1994). Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai berikut: 1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu (kekuatan/power) 2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir) 3. Sebab pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi besar, dan jumlah bayi 4. Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan 5. Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya, serta sistem pendukung

B. Etiologi Distosia dapat disebabkan oleh : 1. Kelainan tenaga/ power 2. Kelainan jalan lahir/ passage 3. Kelainan letak dan bentuk janin/ passager

C. Klasifikasi Distosia 1. Persalinan Disfungsional ( Distosia karena Kelainan Kekuatan Persalinan disfungsional adalah kontraksi uterus abnormal yang menghambat kemajuan dilatasi serviks normal, kemajuan pendataran/effacement (kekuatan primer), dan atau kemajuan penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan beberapa faktor yang dicurigai dapat meningkatkan resiko terjadinya distosia uterus sebagai berikut: a) Bentuk tubuh (berat badan yang berlebihan, pendek) b) Kondisi uterus yang tidak normal (malformasi kongenital, distensi yangberlebihan, kehamilan ganda, atau hidramnion)

c) Kelainan bentuk dan posisi janin d) Disproporsi cephalopelvic (CPD) e) Overstimulasi oxytocin f) Kelelahan, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasan g) Pemberian analgesik dan anastetik yang tidak semestinya

Kontraksi uterus abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik) dan disfungsi kontraksi uterus sekunder (hipertonik). a) Disfungsi Hipotonik HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain, kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu ataupun janin. Apabila his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi hipertonik

b) Disfungsi Hipertonik Ibu yang mengalami kesakitan/ nyeri dan frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan dilatasi servikal atau peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap laten,yaitu dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak terkoordinasi. Kekuatan kontraksi pada bagian tengah uterus lebih kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak mampu menekan kebawah untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin mengalami kekakuan diantara kontraksi (Gilbert, 2007). Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada servik, misalnya karena jaringan parut atau karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek, dan robekan ini bisa menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi distosia ini jarang ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan yang baik waktu persalinan.

Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik dan Disfungsi Hipotonik

Disfungsi Hipertonik Kontraksi Tidak teratur dan tidak terorganisasi Intensitas lemah dan pendek, tetapi nyeri dan kram

Disfungsi Hipotonik Terkoordinasi tetapi lemah Frekuensi kurang dan pendek selama durasi kontraksi Ibu mungkin kurang nyaman karena

kontraksi lemah Uteri resting tone Diatas normal, hampir sama dengan karakteristik ablusio plasenta. Fase persalinan Laten, terjadi sebelum dilasi 4 cm. Lebih jarang terjadi daripada hypotonik disfungsi. Manajemen terapeutik Koreksi penyebab jika bisa diidentifikasi Pemberian obat penenang untuk bisa beristirahat Hidrasi Tocolytics untuk mengurangi high uterine tone dan promoteperfusi plasenta Nursing Care Promote aliran darah uterus Promote istirahat, kenyamanan, dan relaksasi Menghilangkan nyeri Dukungan emosional: terima kenyataan tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan alasan Intervensi berhubungan dengan amniotomy dan augmentasi oksitosin. Mendorong perubahan posisi. Ambulasi jika tidak kontraindikasi dan bisa diterima oleh ibu Dukungan emosional: jelaskan tindakan Amniotomy Augmentasi oksitoksin seksio sesaria jika tidak ada peningkatan Aktif, biasanya terjadi setelah dilasi 4 cm Lebih sering terjadi dari pada hipertonik Tidak meningkat

tindakan untuk menyelesaikan persalinan abnormal, tujuan dan akibat yang dipresiksi.

yang

diambil

untuk

meningkatkan Libatkan

ketidakefektifan

kontraksi.

anggota keluarga dalam mendukung emosi ibu untuk mengurangi kecemasan

Etiologi Distosia Karena Kelainan Tenaga 1. Faktor herediter memegang peranan dalam kelainan ini. 2. Faktor emosi (ketakutan ) 3. Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin/disproporsi cephalopelvic. 4. Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui. 5. Kelainan tenaga terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua.

Penatalaksanaan Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah, denyut jantung janin, kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus dipantau secara berkala. Untuk mengurangi rasa nyeri perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu diadakan. Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang berarti perlu diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian keadaan umum, apakah persalian benar-benar sudah mulai atau masih dalam false labour, apakah ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal ini perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI. Pada keadaan HIS terlalu kuat persalinan perlu diawasi dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptura perinei tingkat 3. Bila mana HIS terlalu kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan ini janin harus segera dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikit nya bagi ibu dan anak. Penatalaksanaan disfungsi uterus hipertonik dilakukan melalui upaya istirahat terapeutik. Upaya ini dilakukan melalui pemberian analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin, untuk mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan disfungsi uterus hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan melakukan pemeriksaan menggunakan ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan

augmentasi disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan sekunder atau upaya mengejan dapat menjadi lebih berat akibat penggunaan analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu keletihan, hidrasi yang tidak adekuat dan posisi ibu.

2. Distosia karena Kelainan struktur Pelvis Jenis-jenis panggul: a) Panggul Ginekoid Pintu atas panggul bundar dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas. b) Panggul Antropoid Diameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter transversa dengan arkus pubis menyempit sedikit c) Panggul Android Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit. d) Panggul Platypelloid Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dengan arkus pubis yang luas. Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang panggul, termasuk pelvis inlet (pintu atas panggul), pelvis bagian tengah,pelvis outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari ketiganya. Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia.Kontraktur pelvis mungkin disebabkan oleh ketidak normalan kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan tulang belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa ibu muda dapat menyebabkan distosia pelvis.

Kesempitan pada pintu atas panggul Kontraktur pintu atas panggul terdiagnosis jika diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm. Insiden pada bentuk wajah dan bahu meningkat. Karena bentuk interfere dengan engagement dan bayi turun, sehingga beresiko terhadap prolaps tali pusat.

Kesempitan panggul tengah Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau posisi kepaladalam posisi lintang tetap. Kesempitan pintu bawah panggul Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan distansi tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran normal.

Penanganan Hal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana kemajuan pembukaan serviks, apakah gangguan pembukaan seperti: pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder arrest, bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang kepala), apakah ada tandatanda klinis dari ibu atau janin yang menunjukkan adanya bahaya bagi ibu atau anak (seperti: gawat janin, rupture uteri). Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan.

3. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin a) Kelainan letak, presentasi atau posisi Posisi oksipitalis posterior persisten Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagittalis melintang atau miring sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak akan terjadi kesulitan perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala janin dalam keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta ukuran normal. Penyebab terjadinya posisi oksipitalis posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Mekanisme persalinan Bila hubungan antara panggul dan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah simfisis dengan mekanisme sebagai berikut: Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada dibawah simfisis, dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion,

oksipitalis akan lahir melaui perineum diikuti bagian kepala yang lain.

Prognosis Persalinan pada umumnya berlansung lebih lama kemungkinan kerusakan jalan janin lebih besar, kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil berada didepan.

Penanganan Pada persalinan ini sebaiknya dilakukan pengawasan yang seksama, tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tandatanda bahaya terhadap janin. Pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah apabila letak ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun kecil dapat diputar kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam.

Presentasi puncak kepala Kondisi ini kepala dalam keaadaan defleksi. Berdasarkan derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi puncak kepala (presentasi sinsiput) terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar berada dibawah. Keadaan ini merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan Penangannya hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.

 Presentasi muka Persentasi muka terjadi bila derajat defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian terendah. Kondisi ini dapat terjadi pada panggul sempit atau janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi muka.

Mekanisme persalinan Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirrkumferensia trakelo-parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi sehingga dahi, ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada persentasi belakang kepala. Apabila dagu berada dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu tidak dapat berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak dapat lahir spontan, kondisi ini harus segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan. Kesulitan persalinan dapat terjadi karena ada kesempitan panggul dan janin yang besar. Pada persentasi muka tidak dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.

Penanganan Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persisten, maka diusahakan untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan dimasukkan ke vagina. Jika usaha ini tidak berhasil maka dilakukan secsio sesaria.

Presentasi dahi Presentasi dahi adalah bila derajat defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Penyebab terjadinya kondisi ini sama dengan presentasi muka.

Mekanisme persalinan Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Persalinan membutuhkan waktu yang lama dan jarang berlangsung spontan, sedangkan persalinan pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir lainnya.

Prognosis Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan pervaginam.

Penanganan Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan melalui vagina sehingga harus dilahirkan dengan secsio sesaria. Bila persalinan mengalami kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam rongga panggul, dapat diusahaakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn. Tapi jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan, juga dilakukan secsio sesaria. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi yang disertai moulage kepala yang hebat.

Letak sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri. Beberapa jenis letak sungsang yakni :

- Presentasi bokong Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. - Presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kedua kaki. - Presentasi bokong kaki tidak sempurna Hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas. - Presentasi kaki Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Etiologi Faktor- faktor yang memegang peranan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus.

Mekanisme persalinan Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter ante posterior dan trokanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pad badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah

simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.

Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu pemeriksaan antenatal khususnya pada seorang primigravida dengan letak

sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan panggul atau MRI. Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlansung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal.

Penanganan a. Dalam kehamilan Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu sewaktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang terutama pada primigravida hendaknya dilakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar ini sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum minggu ke 34 kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontaindikasi untuk versi luar adalah: - panggul sempit sebenarnya tidak ada gunanya melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga dilkukan secsio sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi luar harus diusahakan karena jika berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan. - perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. - Hipertensi Usaha versi luar akan dapat menyebabkan solusio plasenta.

- hamil kembar pada hamil kembar janin yang lain dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika janin terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit. - plasenta previa.

b. Dalam persalinan Letak sunsang tanpa disproporsi cefalopelvic dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin atau apabila kala II berlangsung lama maka secsio sesaria perlu dilakukan.

Letak lintang Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin berada di depa, di belakang, di atas, atau di bawah.

Etiologi Penyebab terpenting letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul, plasenta previa, kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus/uterus subseptus.

Mekanisme Persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan.Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteridan keadaan ini dapat membahayakan ibu akibat perdarahan dan infeksi dan seringkali berakibat kepada kematian.

Apabila janinnya kecil, sudah mati dan lembek persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman dan Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

Prognosis Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

Penanganan Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan ketuban ketuban tetap utuh. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi/seksio sesaria.

 Presentasi ganda Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan/kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan.

Etiologi Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin yang kecil.

Penanganan Pada presentasi ganda umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Akan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan kedalam vagina dan mendorong lengan janin keatas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong kedalam rongga panggul dengan tekanan dari luar. Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolaksus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan melahirkan janin per vagina. Bila janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.

b) Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihan Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Kepala dan bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain itu distensi uterus oleh janin yang besar mengurangi kekuatan kontraksi selama persalinan dan kelahirannya. Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya.

Etiologi Janin besar dipengaruhi oleh faktor keturunan. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan DM, postmaturitas dan grandemultipara.

Prognosis Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4000 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melewati rongga panggul. Menarik kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan pada nervus brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus.

Penanganan Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiostomi mediolateral yang cukup luas, hidung, mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir di bawah simfifis. Tindakan yang bisa dilakukan untuk membantu mencegah distocia bahu adalah membantu memutar kepala janin dan mendorongnya kebawah.(Camune& Brucher, 2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson 2008).

Metode yang digunakan untuk membantu distosia bahu: a) Menurut McRobert`s maneuver adalah ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari perutnya, dimana dapat mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang sama dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah. b) Medode suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan, suprapubic pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu janin kearah bawah untuk memindahkan janin dari atas ke simfisis pubis ibu. Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.

 Hidrosefalus Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvic

Prognosis Hidrosefalus dapat mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus hidrosefalus ini, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan serebrospinal dikeluarkan dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan jarum spinal. Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis. selain itu, ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum spinal juga dianjurkan.

Kelainan bentuk janin yang lain a) Janin kembar melekat(double master) Torakopagus (pelekatan pada dada) merupakan janin kembar melekat yang paling sering menimbulkan kesukaran persalinan. b) Janin dengan perut besar Pembesaran perut yang menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa, ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai.

Prolaksus funikuli Keadaan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi. Prolaksus funikuli dan turunnya tali pusat disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin.

Penanganan Pada prolaksus funikuli janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat masih berdenyut tapi pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah reposisi tali pusat atau seksio sesaria.

4. Distosia karena kelainan posisi ibu Posisi bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada persalinan, dimana efek gravitasi dan bagian tubuh memiliki hubungan yang penting untuk kemajuan proses persalinan. Misalnya posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih efektif dari pada posisi lintang. Posisi duduk dan jongkok membantu mendorong janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry et al, 2006). Posisi recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin ke arah bawah. Apabila distosia karena kelainan posisi ibu ini terjadi, tindakan yang harus segera dilakukan pada proses persalinan adalah seksio sesaria atau vakum.

5. Distosia karena respon psikologis Stress yang diakibatkan oleh hormon dan neurotransmitter (seperti catecholamines) dapat menyebabkan distosia. Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri dan tidak adanya dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab stress. Cemas yang berlebihan dapat menghambat dilatasi servik secara normal, persalinan berlangsung lama, dan nyeri meningkat. Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang berkaitan dengan hormon (seperti: endorphin, adrenokortikotropik, kortisol, dan epinephrine). Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena penurunan kontraksi uterus.

6. Pola persalinan tidak normal Pola persalinan yang tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh Riedman (1989) berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan janin.

Persalinan normal a) Dilasi (pembukaan) berlanjut - Fase laten: <4 cm dan low slope

- Fase aktif: > 5 cm dan high slope - Fase deselerasi: 9 cm b) Penurunan: aktif pada dilasi 9 cm Persalinan tidak normal

Pola Fase prolonged Fase dilasi

Nulliparas laten < 20 jam

Multiparas >14 jam

aktif < 1.2 cm/jam arrest: 2 jam

<1.5 cm/jam 2 jam

protracted Secondary no change Protracted descent Arrest of descent Persalinan precipitous Failure of descent Tidak ada perubahan selama fase < 1 cm/jam 1 jam >5 cm /hari < 2 cm/jam 1/2 jam 10 cm/hari

deselarasi dan kala II

7. Distosia karena kelainan traktus genitalis a) Vulva Kelainan pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia dan terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan jika ibu dibiarkan mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan edema. Stenosis pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan ulkus dan sembuh dengan parut-parut yang menimbulkan kesulitan. Tumor dalam neoplasma jarang ditemukan. Yang sering ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin.

b) Vagina Yang sering ditemukan pada vagina adalah septum vagina, dimana septum ini memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu. Stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya bayi, perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat menjadi rintangan pada lahirnya janin per vaginam

c) Servik uteri Konglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala I servik uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Karsinoma servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia. d) Uterus Mioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan distosia apabila mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam, adanya kelainan letak janin yang berhubungan dengan mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma uteri.

e) Varium Distosia karena tumor ovarium terjadi apabila menghalangi lahirnya janin pervaginam. Dimana tumor ini terletak pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama mengandung bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi intrapartum.

D. Manifestasi Klinik a. Ibu : Gelisah Letih Suhu tubuh meningkat Nadi dan pernafasan cepat Edem pada vulva dan servik

 Bisa jadi ketuban berbau

b. Janin DJJ cepat dan tidak teratur

E. Manajemen Terapeutik Penanganan Umum - Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin - Lakukan penilaian kondisi janin : DJJ - Kolaborasi dalam pemberian : Infus RL dan larutan NaCL isotanik (IV) Berikan analgesiaberupa tramandol/ peptidin 25 mg (IM) atau morvin 10 mg (IM) - Perbaiki keadaan umum Dukungan emosional dan perubahan posisi Berikan cairan

Penanganan Khusus 1. Kelainan His TD diukur tiap 4 jam DJJ tiap 1/2 jam pada kala I dan tingkatkan pada kala II Pemeriksaan dalam 2. Kelainan janin Pemeriksaan dalam Pemeriksaan luar MRI Jika sampai kala II tidak ada kemajuan dapat dilakukan seksiosesaria baik primer pada awal persalinan maupun sekunder pada akhir persalinan 3. Kelainan jalan lahir Kalau konjungata vera <8 (pada VT terba promontorium) persalinan dengan SC

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DISTOSIA

I. Pengkajian 1. Identitas Klien 2. Riwayat Kesehatan a. RKD Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya, biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll. b. RKS Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin (lintang, sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll. c. RKK Apakah dalamkeluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi dan pre eklamsi 3. Pemeriksaan Fisik Kepala Kongjungtiva anemia, Muka pucat Mata Biasanya konjungtiva anemis Thorak Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada bagian paru yang tertinggal saat pernafasan Abdomen Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak, lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya distensi usus dan kandung kemih.

 Vulva dan Vagina Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva/ servik, biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta previa Panggul Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan tulang belakang

II. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif 2. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD 3. Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan 4. Resiko tinggi cedera maternal b/d kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama 5. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive 6. Cemas b/d persalinan lama

III. Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang Kriteria : - Klien tidak merasakan nyeri lagi - Klientampak rilek - Kontraksi uterus efektif - Kemajuan persalinan baik

Intervensi: a. Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemiragic dan nyeri tekan abdomen Rasional : Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan, penekanan kepala pada servik yang berlangsung lama akan menyebabkan nyeri

b. Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri Rasional : Setiap individu mempunyai tingkat ambang nyeri yang berbeda, denga skala dapat diketahui intensitas nyeri klien c. Kaji stress psikologis/ pasangan dan respon emosional terhadap kejadian Rasional : Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan takut nyeri d. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, Bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur Rasional :Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan mengurangi rasa nyeri e. Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga Rasional : Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian terhadap nyeri akan terhindari f. Kolaborasi : - Berikan narkotik atau sedative sesuai instruksi dokter Rasional : Pemberian narkotik atau sedative dapat mengurangi nyeri hebat - Siapkan untuk prosedur bedah bila diindikasikan

2. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD Tujuan : Cedera pada janin dapat dihindari Kriteria : - DJJ dalam batas normal - Kemajuan persalinan baik

Intervensi : a. Melakukan manuver Leopold untuk menentukan posis janin dan presentasi Rasional : Berbaring tranfersal atau presensasi bokong memerlukan kelahiran sesarea. Abnormalitas lain seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama b. Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus

Rasional : DJJ harus direntang dari 120-160 dengan variasi rata-rata percepatan dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus. c. Catat kemajuan persalinan Rasional : Persalinan lama/ disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi berat, haemoragi karena atonia/ rupture uterus. Menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera d. Infeksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabas klamidial Rasional : Penyakit hubungan kelamin didapat oleh janin selama proses melahirkan karena itu persalinan sesaria dapat diidentifikasi khususnya klien dengan virus herpes simplek tipe II e. Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit Rasional : Perubahan pada tekanan caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi DJJ setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen kejanin f. Posisi klien pada posisi punggung janin Rasional :Meningkatkan perfusi plasenta/ mencegah sindrom hipotensif telentang

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby

Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC

Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC

Doenges,

Marilyn

dan

Mary

Frances

Moorhouse. 2001. Rencana

Perawatan

Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.

Farrer, Helen. 2001. Perawatan meternitas edisi II. Jakarta: EGC

Mckinney, Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress Catologing in Publication Data

Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir

Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC