FICHA DE INSCRIO PARA CURSOS DA ECOVILA IAND

FAVOR ENVIAR ESTA FICHA DE INSCRIO PREENCHIDA AT O DIA 28 DE JUNHO PARA:

ecovila-iande@gmail.com
Prezad@s, Esta Ficha de Inscrio contm informaes importantes sobre o modo de funcionamento do curso. Pedimos que a leia com ateno antes de nos enviar suas questes.

1. Nome completo:

2. CPF: 3. Endereo residencial (Rua / nmero / bairro / CEP):

4. Cidade/Estado:

5. Telefone para contato:

6. E-mail:

7. Gnero: ( ) M 8. Idade:

( )F

9. Profisso/Ocupao:

10. Formao (Nvel de escolaridade, Graduao, Ps-graduaes):

11. Apresente-se brevemente (viso, talentos e desafios):

12. Voc est envolvido ativamente com algum projeto ou iniciativa (mesmo que em fase inicial) sobre o qual ser possvel aplicar os conceitos estudados, tais como uma ecovila/comunidade intencional, uma escola, uma Ong ou empresa, um condomnio ou vizinhana, um grupo de estudos, um projeto financiado etc? Se sim, descreva-o brevemente:

13. Como ficou sabendo deste curso?

14. Voc j participou de cursos de educao para a sustentabilidade? Quais?

15. Voc portador de alguma necessidade especial da qual devamos estar cientes (fsica, psicolgica, alergia, restrio alimentar)?

16. INVESTIMENTO: O Gaia Amaznia composto por quatro mdulos, em imerses no consecutivas. Alm das atividades pedaggicas, os valores incluem hospedagem, alimentao lacto-vegetariana e material didtico digital. Escolha qual sua opo de hospedagem e valor a ser pago: ( ) Redrio = R$ 65,00 /dia ( ) Sute para 3 = R$ 85,00 /dia (por pessoa)

ATENO: Independente da escolha de investimento necessrio o depsito antecipado de R$ 70,00 que sero abatidos do valor total do curso, porm no ser devolvido em caso de desistncia. A confirmao de sua inscrio s se dar aps o envio do comprovante de depsito juntamente com esta ficha de inscrio preenchida. Dados para depsito dos R$ 70,00 de inscrio Banco da Amaznia AG: 0070 C/C: 026989-4 Favorecido: Franz Krether Galvo Pereira CPF: 396.846.527-04

ATENO: O Mdulo inicia no sbado, dia 07/07, s 7:30h com o caf da manh. importante a presena de todos. Agradecemos seu interesse e participao. Estamos disposio para qualquer dvida, atravs de: Telefones: (91) 3244 5693 / 8308 5252 (TIM) / 8853 2124 (OI) e 8412 5040

Email: ecovila-iande@gmail.com

ou pelo Blog http://ecovilaiande.blogspot.com

Saudaes, Equipe Ecovila IAND