PROGRAMA DE REANIMAO NEONATAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA: CONDUTAS 2011

Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg Coordenao Geral do Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria e Membros do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Neonatal Task Force

Texto atualizado em janeiro de 2011

SUMRIO 1. Introduo 2. O preparo para a assistncia 3. Avaliao da vitalidade ao nascer 4. Assistncia ao recm-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer 5. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial 6. Assistncia ao recm-nascido com necessidade de reanimao 7. Passos iniciais 8. Ventilao com presso positiva (VPP) 8.1. Oxignio suplementar 8.2. Equipamentos para a ventilao 8.3. Tcnica da ventilao com balo e mscara 8.4. Tcnica da ventilao com balo e cnula traqueal 8.5. Ventilador mecnico manual em T com mscara facial ou cnula traqueal 9. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) 10. Massagem cardaca 11. Medicaes 12. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na sala de parto 13. Considerao Final Anexos: - Material necessrio para a reanimao do recm-nascido na sala de parto - Medicaes necessrias para reanimao do recm-nascido na sala de parto - Fluxograma da reanimao neonatal em sala de parto 1

1. Introduo No Brasil, nascem cerca de trs milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais(1). Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade, entretanto manobras de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada, sendo essencial o conhecimento e a habilidade em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem ao recm-nascido em sala de parto, mesmo quando se espera pacientes hgidos sem hipxia ou asfixia ao nascer(2,3). Deve-se lembrar que, em nosso pas, em 2005 e 2006, 15 recm-nascidos morreram ao dia devido a condies associadas asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformaes congnitas (4). Ao nascimento, um em cada 10 recm-nascidos (RN) necessita de ventilao com presso positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratrios efetivos; um em cada 100 neonatos precisa de intubao e/ou massagem cardaca; e um em cada 1.000 requer intubao, massagem e medicaes, desde que a ventilao seja aplicada adequadamente(5). A necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer (2,3). O parto cesrea, entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de que a ventilao ao nascer seja indicada (6). Estima-se que, no pas a cada ano, 300.000 crianas necessitem ajuda para iniciar e manter a respirao ao nascer e cerca de 25.000 prematuros de baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto. As prticas da reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que inclui especialistas dos cinco continentes, com representantes brasileiros. Tais especialistas, aps processo de reviso baseado nas melhores evidncias cientficas disponveis, elaboram a cada cinco anos consensos sobre a cincia e recomendaes teraputicas referentes a diversos aspectos da reanimao neonatal. Cada pas, a partir do documento do ILCOR, adapta as condutas s suas necessidades e especificidades. Nesse contexto, o texto a seguir foi construdo com base nas recomendaes do ILCOR e nas condutas adotadas pelo Neonatal Resuscitation Program da Academia Americana de Pediatria e Associao Americana de Cardiologia, ambas publicadas em outubro de 2010 (7-10).

2. O preparo para a assistncia O preparo para atender o recm-nascido na sala de parto consiste inicialmente na realizao de anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presena de equipe treinada em reanimao neonatal. As condies perinatais descritas no Quadro 1 chamam a ateno para a possibilidade de a reanimao ser necessria.

Quadro 1. Condies perinatais associadas necessidade de reanimao neonatal

Fatores Antenatais Idade <16 anos ou >35 anos Diabetes Hipertenso na gestao Doenas maternas Infeco materna Alo-imunizao ou anemia fetal Uso de medicaes (ex. magnsio e bloqueadores adrenrgicos) Uso de drogas ilcitas bito fetal ou neonatal anterior Ausncia de cuidado pr-natal Fatores Relacionados ao Parto Parto cesreo Uso de frcipe ou extrao a vcuo Apresentao no ceflica Trabalho de parto prematuro Parto taquitcico Corioamnionite Rotura de membranas >18 horas Trabalho de parto >24 horas Segundo estgio do parto >2 horas Padro anormal de FC fetal Anestesia geral Hipertonia uterina Lquido amnitico meconial Prolapso de cordo Uso de opiides 4h anteriores ao parto Descolamento prematuro da placenta Placenta prvia Sangramento intraparto significante Idade Gestacional <39 ou >41 semanas Gestao mltipla Rotura prematura das membranas Polidrmnio ou Oligomnio Diminuio da atividade fetal Sangramento no 2o ou 3o trimestres Discrepncia entre idade gestacional e peso ao nascer Hidropsia fetal Malformao ou anomalia fetal

Todo material necessrio para a reanimao deve ser preparado, testado e estar disponvel, em local de fcil acesso, antes do nascimento. Esse material destinado manuteno da temperatura, aspirao de vias areas, ventilao e administrao de medicaes, estando relacionado no quadro ao final do texto. A temperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26C para manter a temperatura corprea normal do recmnascido.

Considerando-se a frequncia de RN que precisam de algum procedimento de reanimao e a rapidez com que tais manobras devem ser iniciadas, fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimao neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessrios dois a trs profissionais treinados e capacitados a reanimar o RN de maneira rpida e efetiva. No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe prprios para cada criana. Para a recepo do RN, utilizar as precaues-padro que compreendem a lavagem/higienizao correta das mos e o uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do profissional com material biolgico do paciente (11).

3. Avaliao da vitalidade ao nascer Imediatamente aps o nascimento, a necessidade de reanimao depende da avaliao rpida de quatro situaes referentes vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas: - Gestao a termo? - Ausncia de mecnio? - Respirando ou chorando? - Tnus muscular bom? Se a resposta sim a todas as perguntas, considerase que o RN est com boa vitalidade e no necessita de manobras de reanimao. A reanimao depende da avaliao simultnea da respirao e da frequncia cardaca (FC). A FC o principal determinante da deciso de indicar as diversas manobras de reanimao. Logo aps o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, suficiente para manter a FC acima de 100 bpm. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precrdio com estetoscpio, podendo eventualmente ser verificada pela palpao do pulso na base do cordo umbilical. Tanto a ausculta precordial quanto a palpao do cordo podem subestimar a FC(12). A avaliao da colorao da pele e mucosas do RN no mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos recentes tm mostrado que a avaliao da cor das extremidades, tronco e mucosas, rsea ou ciantica, subjetiva e no tem relao com a saturao de oxignio ao nascimento (13). Alm disso, recm-nascidos com respirao regular e FC >100 bpm podem demorar minutos para ficar rosados. Naqueles que no precisam de procedimentos de reanimao ao nascer, a saturao de oxignio com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, s atingindo valores entre 87-92% no quinto minuto. Assim, o processo de transio normal para alcanar uma saturao de oxignio acima de 90% requer 5 minutos ou mais em recm-nascidos saudveis que 4

respiram ar ambiente(14). Com base nesses dados, conclui-se que a avaliao da vitalidade do neonato logo aps o nascimento no deve incluir a cor. Quanto ao boletim de Apgar, este no utilizado para determinar o incio da reanimao nem as manobras a serem institudas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aplicao permite avaliar a resposta do paciente s manobras realizadas e a eficcia dessas manobras. Assim, se o escore inferior a 7 no 5 minuto, recomenda-se realiz-lo a cada cinco minutos, at 20 minutos de vida. necessrio documentar o escore de Apgar de maneira concomitante dos procedimentos de reanimao executados(15).

4. Assistncia ao recm-nascido de termo com boa vitalidade ao nascer Se, ao nascimento, o recm-nascido de termo (idade gestacional 37-41 semanas), est respirando ou chorando, com tnus muscular em flexo, sem lquido amnitico meconial, ele apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de reanimao. Trs metanlises(16-18), que incluram estudos com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel e com boa vitalidade ao nascer seja posicionado sobre o abdome da me ou ao nvel da placenta por um a trs minutos, antes de clampear o cordo umbilical. O contato pele a pele com a me imediatamente aps o nascimento, em temperatura ambiente de 26C, reduz o risco de hipotermia em recm-nascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos pr-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao. A Organizao Mundial de Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior perodo de amamentao, melhor interao me-beb e menor risco de hemorragia materna(19).

5. Assistncia ao recm-nascido com lquido amnitico meconial Na presena de lquido amnitico meconial, fluido ou espesso, o obstetra no deve realizar a aspirao das vias areas, pois esse procedimento no diminui a 5

incidncia de sndrome de aspirao de mecnio, a necessidade de ventilao mecnica nos pacientes que desenvolvem a pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalizao (20). A conduta do pediatra frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer. Caso o neonato apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular adequado e FC >100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao, colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo, aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, a seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea e, ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN receber cuidados de rotina na sala de parto. Quando o neonato com lquido amnitico meconial fluido ou espesso, logo aps o nascimento, no apresentar ritmo respiratrio regular e/ou o tnus muscular estiver flcido e/ou a FC <100 bpm, o pediatra deve realizar a retirada do mecnio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualizao direta, sob fonte de calor radiante. A aspirao traqueal propriamente dita feita atravs da cnula traqueal conectada a um dispositivo para aspirao de mecnio e ao aspirador a vcuo, com uma presso mxima de 100 mmHg. Aspirar o excesso de mecnio uma nica vez; se o RN permanecer com FC <100 bpm, respirao irregular ou apneia, iniciar a ventilao com presso positiva (VPP).

6. Assistncia ao recm-nascido com necessidade de reanimao O fluxograma ao final do texto mostra os diversos procedimentos realizados para a reanimao em sala de parto.

7. Passos iniciais Se o RN prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer, clampear o cordo umbilical em 30-60 segundos(21). Se, no entanto, o neonato ao nascer, prematuro ou a termo, no est respirando e/ou apresenta-se hipotnico, preciso clampear o cordo umbilical de forma imediata. Todos os pacientes <37 semanas de gestao e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer precisam ser conduzidos mesa de reanimao, indicando-se os seguintes passos: prover calor, posicionar a

cabea em leve extenso, aspirar vias areas (se necessrio) e secar o paciente. Tais passos devem ser executados em, no mximo, 30 segundos. O primeiro passo consiste em manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,0C. A presena de temperatura corporal abaixo de 36,5C na admisso terapia intensiva neonatal um fator independente de risco para a mortalidade e a morbidade por agravar ou favorecer o desequilbrio cido-bsico, o desconforto respiratrio, a enterocolite necrosante, a hemorragia peri- e intraventricular em RN de muito baixo peso (22). Assim, para diminuir a perda de calor nesses pacientes, importante pr-aquecer a sala de parto e a sala onde sero realizados os procedimentos de reanimao, mantendo temperatura ambiente de 26C. Aps o clampeamento do cordo, o recm-nascido recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante. Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1500g, recomenda-se o uso do saco plstico transparente de polietileno de 30x50cm. Assim, logo depois de posicion-lo sob fonte de calor radiante e antes de sec-lo, introduz-se o corpo, exceto a face, dentro do saco plstico e, a seguir, realizam-se as manobras necessrias. Todos os procedimentos da reanimao so executados no paciente dentro do saco em plstico. Tal prtica pode ser suplementada pelo emprego de touca para reduzir a perda de calor na regio da fontanela. Nos neonatos com peso >1500g, aps a colocao sob fonte de calor radiante e a realizao das medidas para manter as vias areas permeveis, preciso secar o corpo e a regio da fontanela e desprezar os campos midos. Por outro lado, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a leso cerebral em pacientes asfixiados. A fim de manter a permeabilidade das vias areas, posiciona-se a cabea do RN, com uma leve extenso do pescoo. Evitar a hiperextenso ou a flexo exagerada do mesmo. Por vezes, necessrio colocar um coxim sob os ombros do paciente para facilitar o posicionamento adequado da cabea. Na sequncia, se houver excesso de secrees nas vias areas, a boca e depois as narinas so aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vcuo, sob presso mxima aproximada de 100 mmHg. Evitar a introduo da sonda de aspirao de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir resposta vagal e ao espasmo larngeo, com apneia e bradicardia. A aspirao da hipofaringe tambm deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respirao efetiva. Vale 7

ressaltar que a aspirao de vias areas est reservada aos pacientes que apresentam obstruo respirao espontnea por secrees ou que iro necessitar de ventilao com presso positiva. Uma vez feitos os passos iniciais da reanimao, avalia-se a respirao e a FC. Se houver vitalidade adequada, com respirao rtmica e regular e FC >100 bpm, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de parto. Se o paciente, aps os passos iniciais, no apresenta melhora, indica-se a ventilao com presso positiva.

8. Ventilao com presso positiva O ponto crtico para o sucesso da reanimao neonatal a ventilao pulmonar adequada, fazendo com que os pulmes do recm-nascido se inflem e, com isso haja dilatao da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, aps os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias areas do RN, a presena de apneia, respirao irregular e/ou FC <100 bpm indica a VPP. Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (The Golden Minute). A ventilao pulmonar o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimao do RN em sala de parto. Para discutir a VPP, necessrio entender qual a concentrao de oxignio suplementar a ser utilizada, como controlar a oferta de oxignio, quais os equipamentos disponveis para sua realizao efetiva e qual a tcnica recomendada.

8.1. Oxignio suplementar Para ventilar o recm-nascido, necessrio decidir a concentrao de oxignio a ser ministrada: 100%, ar ambiente ou algum valor intermedirio entre ambas as opes. Quatro metanlises(23-26) indicam que neonatos com idade gestacional de 34 semanas ou mais e ventilados com ar ambiente, comparados aos ventilados com oxignio a 100%, iniciaram a respirao espontnea ou choraram em tempo menor, apresentaram aumento mais rpido da FC e mostraram reduo da mortalidade neonatal precoce e com 28 dias. Apesar disso, ao redor de 25% dos pacientes inicialmente ventilados com ar ambiente receberam oxignio a 100%, quando no houve melhora da cianose e persistia a bradicardia com 90 segundos de ventilao. Assim, aps os passos iniciais, se o RN 34 semanas apresenta apneia, respirao irregular e/ou FC <100 bpm, deve-se iniciar a ventilao com ar ambiente. Uma vez iniciada a ventilao, recomenda-se o uso da 8

oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxignio suplementar. Aplicar sempre o sensor neonatal na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo do oxmetro. A leitura confivel da saturao de oxignio (SatO 2) e da FC demora cerca de 1-2 minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco suficiente, com perfuso perifrica(27). Os valores desejveis de SatO2 variam de acordo com os minutos de vida e encontram-se no Quadro 2. Quando o RN 34 semanas no melhora e/ou no atinge os valores desejveis de SatO 2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se o uso do oxignio suplementar. Indica-se, de preferncia, a aplicao da mistura O2/ar, ajustando-se a concentrao de oxignio desejada por meio de um blender. Quando o oxignio suplementar indicado, oferecer inicialmente O 2 a 40% e ajustar a oferta de acordo com a SatO2 desejvel (Quadro 2) e a FC, ambas determinadas pela oximetria de pulso. Caso o blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a VPP com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a VPP com oxignio a 100%.

Quadro 2: Valores de SatO2 pr-ductais desejveis, segundo a idade Minutos de vida At 5 5-10 >10 SatO2 pr-ductal 70-80% 80-90% 85-95%

Em relao aos nascidos com idade gestacional <34 semanas, as pesquisas ainda no responderam questo relativa concentrao de oxignio ideal para sua reanimao(28,29). Se, por um lado, o uso de ar ambiente na ventilao de prematuros, durante a reanimao em sala de parto, pode no ser suficiente para que tais pacientes atinjam uma oxigenao adequada, o emprego de oxignio a 100% pode ser excessivo e deletrio, contribuindo para as leses inflamatrias em pulmes e sistema nervoso central. Uma das opes utilizar a concentrao inicial de 40%, aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender, de modo a manter a FC superior a 100 bpm nos minutos iniciais de vida e a SatO2 nos limites demonstrados no Quadro 2. Deve-se ressaltar que a concentrao de oxignio de 40% s obtida de maneira confivel por

meio de um blender(30,31) e que a titulao da oferta de oxignio precisa sempre ser acompanhada pela oximetria de pulso. Assim, em servios que atendem a gestaes de alto risco, necessria a disponibilidade, na mesa de reanimao do centro obsttrico, tanto do blender como do oxmetro de pulso com sensor neonatal, de uso exclusivo do recm-nascido. Dessa forma, nos pacientes com idade gestacional <34 semanas, durante a realizao dos passos iniciais, locar o sensor na regio do pulso radial ou na palma da mo direita e, a seguir, conect-lo ao cabo do oxmetro, havendo leitura confivel da SatO2 e FC em 1-2 minutos aps o nascimento, desde que haja dbito cardaco suficiente, com perfuso perifrica (32). Nesse contexto, em RN <34 semanas, aps os passos iniciais, se o paciente apresentar apneia, respirao irregular ou FC <100 bpm, iniciar a VPP com concentrao de O2 a 40%. Se no houver normalizao da FC, oferecer O2 suplementar guiado pela oximetria de pulso. Caso o blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a VPP com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a VPP com oxignio a 100%.

8.2. Equipamentos para a ventilao Os equipamentos empregados para ventilar o RN em sala de parto compreendem o balo auto-inflvel, o balo anestsico e o ventilador mecnico manual em T. O balo auto-inflvel de fcil manuseio e no necessita de fonte gs para funcionar, tratando-se de um equipamento de baixo custo, que permite a ventilao efetiva do RN em sala de parto. A quantidade de escape de ar entre face e mscara e a complacncia pulmonar so pontos crticos na efetividade da ventilao com balo autoinflvel e mscara facial. A presso inspiratria mxima a ser administrada limitada pela vlvula de escape, ativada em 30 a 40 cmH2 O para evitar o barotrauma. Dentre as desvantagens do equipamento, ressalta-se no ser possvel fornecer um pico de presso inspiratria constante (o que obriga o uso do manmetro durante a ventilao), a ativao varivel da vlvula de segurana e a falta de presso expiratria final positiva (PEEP) confivel. Alm disso, o balo auto-inflvel fornece concentrao de oxignio apenas de 21% (ar ambiente, quando no est conectado ao oxignio e ao reservatrio) ou de 90-100% (conectado fonte de oxignio a 5L/minuto e ao reservatrio). A oferta de concentraes intermedirias de oxignio varia de acordo com o fluxo de oxignio, a presso exercida no balo, o tempo de compresso e a frequncia aplicada (30,31). De 10

qualquer maneira, o balo auto-inflvel deve estar sempre disponvel, em toda sala de parto. O balo anestsico menos utilizado na reanimao do RN em sala de parto, pois de manuseio difcil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de gs para inflar. Alm disso, as presses aplicadas podem variar consideravelmente devido dificuldade para controlar a sada do gs e comprimir o balo de forma simultnea, facilitando a aplicao inadvertida de picos de presso inspiratria e de PEEP perigosamente elevados. Os profissionais que utilizam o balo anestsico requerem mais treinamento do que aqueles que empregam os bales auto-inflveis. O ventilador mecnico manual em T tem sido empregado de maneira crescente na reanimao neonatal, em especial em prematuros. Alm de seu manuseio ser relativamente fcil, o equipamento permite administrar presso inspiratria e PEEP constantes, ajustveis de acordo com a resposta clnica do paciente. Para o funcionamento adequado do ventilador, h necessidade de uma fonte de gs comprimida; se houver disponibilidade de fonte de ar comprimido e oxignio e blender, pode-se titular a oferta de oxignio ao paciente. Apesar disto, vale lembrar que a administrao do volume corrente depende principalmente da complacncia pulmonar, que se altera no decorrer do tempo, logo aps o nascimento. Quanto interface entre o equipamento para ventilao e o paciente, pode-se utilizar a mscara facial ou a cnula traqueal. A mscara facial deve ser constituda de material malevel transparente ou semitransparente, borda acolchoada e planejada para possuir um espao morto inferior a 5 mL. As mscaras faciais esto disponveis em trs tamanhos: para o recm-nascido a termo, para o prematuro e para o prematuro extremo. O emprego de mscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, fundamental para obter um ajuste adequado entre face e mscara e garantir o sucesso da ventilao. De acordo com as evidncias existentes, a mscara tipo Rendell-Baker no permite um ajuste facial adequado e no deve ser empregada na reanimao neonatal. J as cnulas traqueais devem ser de dimetro uniforme sem balo, com linha radiopaca e marcador de corda vocal. Em neonatos com idade gestacional <28 semanas ou peso <1000g, utiliza-se cnula de 2,5mm; entre 28 e 34 semanas ou peso entre 10002000g, opta-se pelo dimetro de 3,0mm; para os de idade gestacional entre 34 e 38 semanas e peso de 2000-3000g, indica-se a cnula de 3,5mm; e para os acima de 38 11

semanas ou de 3000g, a de 4,0mm. Deixar sempre disposio uma cnula de dimetro superior e outra inferior quela escolhida.

8.3. Tcnica da ventilao com balo e mscara O emprego da VPP com balo e mscara, na reanimao neonatal em sala de parto, deve ser feito na frequncia de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prtica aperta/solta/solta/aperta.... Quanto presso a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100bpm. De modo geral, iniciar com presso inspiratria ao redor de 20 cmH2O, podendo raramente alcanar 30-40 cmH2O naqueles pacientes com pulmes muito imaturos ou muito doentes. obrigatria a monitorao da presso oferecida pelo balo por meio de manmetro. Lembrar que a ventilao durante a reanimao objetiva uma adequada expanso pulmonar, sem levar super-distenso. Durante a VPP, deve-se observar a adaptao da mscara face do RN, a permeabilidade das vias areas e a expansibilidade pulmonar. A ventilao efetiva deve provocar inicialmente a elevao da FC, a seguir, a melhora do tnus muscular e, depois, o estabelecimento da respirao espontnea. Se, aps 30 segundos de VPP, o paciente apresentar FC >100 bpm e respirao espontnea e regular, suspender o procedimento. Caso o paciente esteja recebendo a VPP com oxignio suplementar, fornecer oxignio inalatrio a 5L/minuto, com cateter prximo a face do paciente, afastando-o gradativamente, de acordo com a SatO2 (Quadro 2). importante ressaltar que, de cada 10 recm-nascidos que recebem VPP com balo e mscara ao nascer, nove melhoram e no precisam de outros procedimentos de reanimao. Considera-se como falha se, aps 30 segundos de VPP, o RN mantm FC <100 bpm ou no retoma a respirao espontnea rtmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e mscara, a permeabilidade das vias areas (posicionando a cabea, aspirando secrees e abrindo a boca do RN) e a presso no balo, corrigindo o que for necessrio. Se o paciente, aps a correo da tcnica da ventilao, no melhorar devese aumentar a oferta de oxignio. Se, mesmo assim, a ventilao no for efetiva, est indicada o uso da cnula traqueal como interface para a VPP. Recomenda-se, durante perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda orogstrica para diminuir a distenso gstrica.

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8.4. Tcnica da ventilao com balo e cnula traqueal As situaes mais frequentes para a indicao de ventilao atravs cnula traqueal em sala de parto incluem: ventilao com mscara facial no efetiva, ou seja, se aps a correo de possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso, no h melhora clnica do recm-nascido; ventilao com mscara facial prolongada; e aplicao de massagem cardaca e/ou de adrenalina. Alm dessas situaes, a ventilao com cnula traqueal e a insero imediata de sonda gstrica so indicadas nos pacientes portadores de hrnia diafragmtica. Em prematuros de extremo baixo peso, candidatos a receber surfactante exgeno profiltico, a intubao traqueal indicada de acordo com a rotina de cada servio. Se h indicao de intubao traqueal, necessria a monitorao da SatO2. De modo geral, quando o que motivou a intubao foi a ventilao com mscara facial no efetiva ou a necessidade de massagem cardaca, o recm-nascido j dever estar recebendo oxignio suplementar. A indicao da intubao no processo de reanimao depende da habilidade e da experincia do profissional responsvel pelo procedimento. Em mos menos experientes, existe um elevado risco de complicaes como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotrax, lacerao de tecidos moles, perfurao de traqueia ou esfago, alm de maior risco de infeco. Vale lembrar que cada tentativa de intubao deve durar, no mximo, 20 segundos. Em caso de insucesso, o procedimento interrompido e a VPP com balo e mscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubao aps a estabilizao do paciente. Durante a intubao, um auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio. A confirmao da posio da cnula obrigatria, sendo prioritria nos pacientes bradicrdicos, que no esto respondendo s medidas de reanimao. Na prtica, costuma-se confirmar a posio da cnula por meio da inspeo do trax, ausculta das regies axilares e gstrica, visualizao de condensao na cnula traqueal e observao da FC. Com essa avaliao subjetiva, a demora pode ser de 30 a 60 segundos antes de se concluir que a cnula est mal posicionada, predispondo o recmnascido leso hipxica. Assim, a deteco de dixido de carbono (CO 2) exalado recomendada, pois alm de objetiva, diminui o tempo para confirmar a posio da cnula. O mtodo mais utilizado o colorimtrico, no qual o detector peditrico posicionado entre o conector da cnula e o balo/ventilador. A nica situao em que o

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mtodo colorimtrico apresenta resultados falso-negativos ocorre quando h m perfuso pulmonar. Aps a intubao, inicia-se a ventilao com balo auto-inflvel, na mesma frequncia e presso descritas na ventilao com balo e mscara. H melhora se o RN apresenta FC >100 bpm e movimentos respiratrios espontneos e regulares. Nesta situao, a ventilao suspensa e o RN extubado. Caso o paciente esteja recebendo VPP com cnula traqueal acompanhada de oxignio suplementar, aps a extubao fornecer oxignio inalatrio a 5L/minuto, com cateter prximo face, afastando-o gradativamente de acordo com a SatO2 (Quadro 2). Considera-se como falha se, aps 30 segundos de VPP com balo e cnula traqueal, o RN mantm FC <100 bpm ou no retoma a respirao espontnea. Nesse caso, verificar a posio da cnula, a permeabilidade das vias areas e a presso no balo, corrigindo o que for necessrio. Quando o RN mantm a apneia ou a respirao irregular, a intubao e a ventilao devem ser mantidas e, em seguida, o paciente levado unidade de terapia intensiva neonatal em incubadora prpria para o transporte. Se o RN mantm a FC <60bpm, est indicada a massagem cardaca.

8.5. Ventilador mecnico manual em T com mscara facial ou cnula traqueal Para o uso do ventilador mecnico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 10 L/minuto, limitar a presso mxima do circuito em 40 cmH 2O, selecionar a presso inspiratria a ser aplicada em cada ventilao, em geral ao redor de 20 cmH 2O e ajustar a PEEP em 5 cmH2O. Aps as trs primeiras ventilaes, reajustar a presso inspiratria de modo a visualizar o movimento torcico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmes. Lembrar que a ventilao durante a reanimao objetiva uma adequada expanso pulmonar, sem levar super-distenso. No existem evidncias, entretanto, para recomendar a monitorao do volume corrente durante a ventilao em sala de parto. A concentrao de oxignio inicial depende da idade gestacional, em RN <34 semanas ajustar em 40% e, em RN 34 semanas, comear com ar ambiente. O ajuste da concentrao de O2 necessria deve ser guiado pela oximetria de pulso. Ventilar com frequncia de 40 a 60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prtica ocluir a pea em T/soltar/soltar/ocluir.... A conduta frente melhora ou no do paciente est descritas nos itens 8.3 e 8.4.

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9. Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) Evidncias indicam que importante manter os alvolos dos pulmes imaturos e deficientes em surfactante no colapsados, evitando o atelectrauma. Para isso, o uso precoce do PEEP, nas ventilaes iniciais na sala de parto, pode ser eficaz e minimizar o edema pulmonar e a liberao de citocinas, melhorando assim a complacncia e a resposta ao surfactante. Nesse sentido, ensaios clnicos randomizados e prospectivos tm testado o uso de CPAP versus intubao e ventilao mecnica na sala de parto como estratgia para diminuir a morbidade e mortalidade de prematuros entre 25 e 32 semanas(33-35). Os resultados desses estudos mostraram que o CPAP precoce, iniciado na sala de parto, reduziu a necessidade de ventilao mecnica e de surfactante, mas no alterou a frequncia de dependncia de oxignio com 36 semanas de idade gestacional corrigida nem a mortalidade intra-hospitalar. Em um estudo, o uso do CPAP promoveu um aumento da incidncia de pneumotrax. Com base nesses estudos, conclui-se que o uso da CPAP factvel e pode ser benfico, em prematuros <32 semanas com FC >100bpm, com respirao espontnea, mas que apresentam desconforto respiratrio logo aps o nascimento. Assim, a escolha de iniciar o CPAP ou a ventilao mecnica em sala de parto, nesses pacientes, deve ser decidida de acordo com a preferncia de cada servio. Ao optar pelo CPAP, este pode ser aplicado atravs da mscara conectada ao ventilador mecnico manual em T, com PEEP de 4-6 cm H2O e fluxo gasoso de 10L/minuto.

10. Massagem cardaca A asfixia pode desencadear vasoconstrio perifrica, hipoxemia tecidual, diminuio da contratilidade miocrdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardaca. A ventilao adequada do RN reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. Dessa maneira, a massagem cardaca s iniciada se, aps 30 segundos de VPP com oxignio suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC <60 bpm. Deve-se lembrar que, como a massagem cardaca diminui a eficcia da ventilao, as compresses s devem ser iniciadas quando a expanso e a ventilao pulmonares estiverem bem estabelecidas. A compresso cardaca realizada no tero inferior do esterno preferencialmente por meio da tcnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o trax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a tcnica dos dois 15

dedos, posicionando-se o dedo indicador e o mdio no tero inferior do esterno, usando a outra mo como contraforte, no dorso do paciente. A tcnica dos dois polegares mais eficiente, pois gera maior pico de presso sistlica e de perfuso coronariana, alm de ser menos cansativa. Aplica-se a tcnica dos dois dedos quando houver desproporo entre o tamanho das mos do reanimador e do trax do RN e se h necessidade de cateterismo umbilical. A profundidade da compresso deve englobar 1/3 da dimenso ntero-posterior do trax, de maneira a produzir um pulso palpvel. importante permitir a re-expanso plena do trax aps a compresso para permitir o enchimento das cmaras ventriculares e das coronrias; no entanto, os dedos no devem ser retirados do tero inferior do trax. As complicaes da massagem cardaca incluem a fratura de costelas, com pneumotrax e hemotrax, e lacerao de fgado. No RN, a ventilao e a massagem cardaca so realizadas de forma sincrnica, mantendo-se uma relao de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardaca para 1 movimento de ventilao, com uma frequncia de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilaes). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm. Lembrar que a VPP durante a massagem cardaca deve ser ministrada atravs da cnula traqueal. importante otimizar a qualidade das compresses cardacas (localizao, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilao. A VPP, por sua vez, crtica para reverter a bradicardia decorrente da insuflao pulmonar inadequada, caracterstica da asfixia ao nascer. A nica situao em que se pode considerar a aplicao de 15 compresses cardacas, intercaladas com duas ventilaes, a do paciente internado em unidade neonatal e que est bradicrdico devido cardiopatia congnita, arritmias cardacas ou falncia miocrdica. A melhora considerada quando, aps a VPP acompanhada de massagem cardaca, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respiraes espontneas regulares e a FC atinja valores >100 bpm, a ventilao tambm suspensa, sendo ento administrado oxignio inalatrio atravs de cateter, com retirada gradual de acordo com a SatO 2 verificada na oximetria de pulso. Em geral, quando o paciente recebeu massagem cardaca na sala de parto, mais prudente transport-lo intubado UTI neonatal em incubadora de transporte, sendo a deciso quanto extubao realizada de acordo com a avaliao global do RN na unidade. 16

Considera-se a falha do procedimento se, aps 30 segundos de massagem cardaca e VPP com cnula traqueal e oxignio suplementar, o RN mantm FC <60 bpm. Nesse caso, verificar a posio da cnula, a permeabilidade das vias areas e a presso de ventilao, alm da tcnica da massagem propriamente dita, corrigindo o que for necessrio. Se, aps a correo da tcnica da VPP e massagem, no h melhora, indica-se a adrenalina.

11. Medicaes A bradicardia neonatal , em geral, resultado da insuflao pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia profunda. Dessa maneira, a ventilao adequada o passo mais importante para corrigir a bradicardia. Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, a despeito de ventilao efetiva e de massagem cardaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos est indicado. A diluio, o preparo, a dose e a via de administrao esto descritas no Quadro 3. O bicarbonato de sdio, o naloxone os vasopressores no so recomendados na reanimao do recm-nascido em sala de parto. A via preferencial para a infuso de medicaes na sala de parto a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fcil e rpido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas 1-2 cm aps o nulo, mantendo-o perifrico de modo a evitar a sua localizao em nvel heptico. Tambm preciso cuidado na manipulao do cateter para que no ocorra a embolia gasosa. A administrao de medicaes por via traqueal s pode ser usada para a adrenalina, uma nica vez, sabendo-se que a absoro por via pulmonar lenta e imprevisvel. A adrenalina est indicada quando a ventilao adequada e a massagem cardaca efetiva no elevaram a FC acima de 60 bpm. Recomenda-se sua administrao por via endovenosa na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Enquanto o acesso venoso est sendo obtido, pode-se administrar uma nica dose de adrenalina (0,05-0,1 mg/kg) por via traqueal, mas, a segurana e a eficcia dessa prtica no foram estudadas. Lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) no devem ser empregadas, pois levam hipertenso arterial grave, diminuio da funo miocrdica e piora do quadro neurolgico. A adrenalina deve ser sempre usada na diluio de 1:10.000. Quando no h reverso da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repeti-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja plido ou existam evidncias de choque. 17

Os expansores de volume podem ser necessrios para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita feita se h perda de sangue ou se existem sinais de choque hipovolmico, como palidez, m perfuso e pulsos dbeis, e no houve resposta adequada da FC s outras medidas de reanimao. A expanso de volume feita com soluo cristalide isotnica ou sangue total, na dose de 10 mL/kg, que pode ser repetida a critrio clnico. Administrar o volume lentamente, em especial nos prematuros, pois a expanso rpida da volemia pode se associar hemorragia intracraniana. Com o uso do expansor, espera-se o aumento da presso arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se no houver resposta, deve-se verificar a posio da cnula traqueal, o uso do oxignio a 100%, a tcnica da ventilao e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular. Vale lembrar que apenas um RN em cada 1.000 requer procedimentos avanados de reanimao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida intra- para a extra-uterina.

12. Aspectos ticos da assistncia ao recm-nascido na sala de parto As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal e/ou interromper as manobras so controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e tica so discutidos. O primeiro aspecto tico controverso refere-se deciso de no iniciar a reanimao na sala de parto. Quando a idade gestacional, o peso ao nascer ou a presena de anomalias congnitas esto associadas ao bito quase certo ou morbidade inaceitvel nos raros sobreviventes, a reanimao neonatal no est indicada. Por outro lado, quando existe uma alta chance de sobrevida e morbidade aceitvel, a reanimao indicada. No entanto, nas condies associadas a um prognstico incerto, quando h chance de sobrevida, mas esta pequena, alm de existir um alto risco de morbidade grave, a deciso quanto a iniciar a reanimao deve ser tomada em conjunto com os pais, antes do nascimento. Apesar de no existir consenso em relao quo pequeno o pequeno, as recomendaes atuais concordam que neonatos abaixo de 22-23 semanas de idade gestacional no apresentam viabilidade para a vida-extra-uterina. Na prtica, a idade gestacional no conhecida de maneira precisa em uma parcela significativa dos casos. Tcnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar em 1 a 2 18

semanas e a presena de plpebras fundidas pode ocorrer em cerca de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas(36), dificultando a tomada de decises na sala de parto. O peso do concepto tambm deve ser considerado com cautela, uma vez que no h associao direta entre peso e maturidade do recm-nascido e a estimativa do peso fetal, obtida pelas tcnicas obsttricas, acurada em somente 1520% dos casos. Outros fatores, alm da idade gestacional e do peso ao nascer, influenciam o risco de morte de prematuros extremos e precisam ser levados em conta na tomada de deciso quanto ao incio ou no das manobras de reanimao (2,37-39). No que se refere s malformaes congnitas, necessrio ter a comprovao diagnstica antenatal e considerar a vontade dos pais e os avanos teraputicos existentes para decidir quanto conduta em sala de parto. A possibilidade de reanimao deve ser discutida, de preferncia, antes do parto, mas a deciso final, diante das inmeras incertezas acima mencionadas, feita no momento do nascimento. A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao deve ser abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em um recm-nascido com leso pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia, aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade. Outro aspecto tico controverso refere-se interrupo da reanimao neonatal em sala de parto. No existem dados que auxiliem os pediatras a decidir quando interromper a reanimao na vigncia de bradicardia (FC <60 bpm) prolongada. Sries de casos relatadas na literatura sugerem que a reanimao superior a 10 minutos em recm-nascidos sem atividade cardaca pode no ser justificada no presente momento, dada elevada frequncia de morte e, nos raros sobreviventes, de sequelas graves(40). Enfatiza-se que a interrupo da reanimao, nesses casos, s pode ser realizada aps 10 minutos de assistolia, quando todos os procedimentos indicados na reanimao neonatal foram conduzidos de forma apropriada. A deciso de continuar os esforos de reanimao, quando o recm-nascido tem frequncia cardaca igual a zero por mais de 10 minutos de vida, complexa, sendo influenciada pela etiologia presumvel da parada, pela idade gestacional e pela reversibilidade potencial da situao, alm dos sentimentos dos pais expressos previamente a respeito dos riscos aceitveis em termos de sequelas neurolgicas.

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 possvel que o uso da hipotermia teraputica altere essa conduta(41). Nos ltimos anos, os estudos com a hipotermia teraputica (33-34C, iniciada na UTI neonatal nas primeiras 6 horas de vida e mantida por 72 horas) vm mostrando que possvel utilizar estratgias de neuroproteo para melhorar o prognstico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas, que necessitaram de reanimao na sala de parto e evoluram com encefalopatia hipxico-isqumica moderada/grave. A evoluo da pesquisa trouxe essa estratgia teraputica para a prtica clnica e requer, hoje, que os neonatologistas saibam indic-la e us-la de forma conscienciosa, pesando seus riscos e benefcios(42,43).

13. Considerao Final A reanimao ao nascimento uma das oito intervenes estratgicas para diminuir a mortalidade infantil em nvel mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por profissionais de sade habilitados possa reduzir em 20% a 30% as taxas de mortalidade neonatal, enquanto o emprego das tcnicas de reanimao resulte em diminuio adicional de 5% a 20% nestas taxas, levando reduo de at 45% das mortes neonatais por asfixia(44). As diretrizes acima colocadas so apenas uma orientao geral para a conduta neonatal na sala de parto. Cada servio deve adapt-las s suas condies de infraestrutura e de recursos humanos. Mais importante do que um protocolo rgido, a experincia e a prtica com a educao e o treinamento continuado dos profissionais de sade que participam do cuidado ao RN, alm da conscientizao da comunidade para a importncia da assistncia nesse perodo crtico de transio para o ambiente extrauterino. nesse contexto que o Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria coloca a disposio de seus instrutores o presente documento, esperando que a sua atualizao resulte em educao continuada dos profissionais que atuam em sala de parto e na assistncia neonatal de acordo com o estado atual do conhecimento cientfico.

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Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011 Material necessrio para a reanimao do recm-nascido na sala de parto
Sala de parto e/ou de reanimao com temperatura ambiente de 26C e: - mesa de reanimao com acesso por 3 lados - fonte de calor radiante - fontes de oxignio umidificado e de ar comprimido, com fluxmetros - aspirador a vcuo com manmetro - relgio de parede com ponteiro de segundos - termmetro digital para mensurao da temperatura ambiente Material para aspirao - sondas: traqueais No 6, 8 e 10 e gstricas curtas No 6 e 8 - dispositivo para aspirao de mecnio - seringa de 20 mL Material para ventilao - reanimador manual neonatal (balo auto-inflvel com volume mximo de 750 mL, reservatrio de O2 e vlvula de escape com limite de 30-40 cm H2O e/ou manmetro) - ventilador mecnico manual neonatal em T - mscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1 - blender para mistura oxignio/ar - oxmetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elstica escura Material para intubao traqueal - laringoscpio infantil com lmina reta No 00, 0 e 1 - cnulas traqueais sem balonete, de dimetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm - material para fixao da cnula: tesoura, fita adesiva e algodo com SF 0,9% - pilhas e lmpadas sobressalentes - detector de CO2 expirado Medicaes - adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em 1 seringa de 5,0 mL para administrao nica endotraqueal - adrenalina diluda em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 mL para administrao endovenosa - expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 mL Material para cateterismo umbilical - campo fenestrado esterilizado, cadaro de algodo e gaze - pina tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lmina No 21 - porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0 - sonda traqueal sem vlvula No 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F Outros - luvas e culos de proteo individual - compressas e gazes esterilizadas - estetoscpio neonatal - saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteo trmica do prematuro - tesoura de ponta romba e clampeador de cordo umbilical

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Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011 Medicaes necessrias para reanimao do recm-nascido na sala de parto

Adrenalina Endovenosa 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9% 1 mL 0,1 - 0,3 mL/kg

Adrenalina Endotraqueal 1:10.000 1 mL adrenalina 1:1000 em 9 mL de SF 0,9% 5 mL 0,5 - 1,0 mL/kg

Expansores de Volume SF 0,9% Ringer lactato Sangue Total 2 seringas de 20 mL 10 mL/kg EV

Diluio

Preparo Dose Peso ao nascer 1kg 2kg 3kg 4kg Velocidade e Precaues

0,1 - 0,3 mL 0,2 - 0,6 mL 0,3 - 0,9 mL 0,4 - 1,2 mL Infundir rpido na veia umbilical e, a seguir, infundir 0,5-1,0 mL de SF 0,9%.

0,5 - 1,0 mL 1,0 - 2,0 mL 1,5 - 3,0 mL 2,0 - 4,0 mL Infundir diretamente na cnula traqueal e ventilar a seguir. USO NICO

10 mL 20 mL 30 mL 40 mL Infundir o expansor de volume na veia umbilical lentamente, em 5 a 10 minutos

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Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011 Fluxograma da reanimao neonatal em sala de parto Gestao a termo? Respirando ou chorando? Tnus muscular em flexo? no
sim

NASCIMENTO

Cuidados de rotina junto me: prover calor, manter vias areas prvias, secar e avaliar FC e respirao de modo contnuo

Prover calor Posicionar cabea Aspirar vias areas s/n Secar

30 segundos

FC <100 bpm, apneia ou respirao irregular? sim

no

Desconforto Respiratrio? sim

60 segundos (Golden minute)

VPP, considerar monitorar a SatO2

Considerar monitorar SatO2 Considerar CPAP

FC <100 bpm? sim

Minutos de vida At 5 5-10 >10 SatO2 pr-ductal 70-80% 80-90% 85-95%

Assegurar VPP adequada Considerar O2 suplementar Considerar intubao

FC <60 bpm? sim

Massagem cardaca coordenada com VPP

FC <60 bpm? sim

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Adrenalina endovenosa