ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-401-A-10

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Accidentes elctricos en el quirfano

C. Colavolpe M. Duch
Los accidentes elctricos en el quirfano tienen plena actualidad [15, 30, 52] y afectan tanto a los pacientes como al personal [46]. Encabezados por las quemaduras, las complicaciones cardacas y el riesgo de explosin, implican la responsabilidad conjunta del personal mdico, el personal tcnico y las instituciones [14]. El anestesilogo-reanimador debe conocer sus mecanismos de aparicin y sus manifestaciones, las medidas de proteccin de las instalaciones y equipos biomdicos, as como las reglas elementales de seguridad elctrica. Este captulo pretende actualizar las revisiones generales a las que se puede remitir el lector [5, 6, 18-20, 22, 29, 53].

Corriente elctrica
Una corriente elctrica corresponde a un desplazamiento de un conjunto de electrones libres a travs de un conductor que le opone una cierta resistencia (R), como efecto de una fuerza electromotriz o tensin (U). La intensidad (I) es la cantidad de electricidad (Q) que atraviesa el conductor por unidad de tiempo. Una relacin fundamental, la ley de Ohm [U = R x I], vincula la tensin U (en voltios, V), la intensidad I (en amperios, A) y la resistencia del conductor R (en ohmios, ). Cualquier modificacin de uno de estos parmetros repercute sobre los otros dos y, a tensin constante, la intensidad y la resistencia varan en sentido contrario. El paso de una corriente por un conductor de resistencia (R) produce una liberacin de calor por el efecto Joule. La cantidad de calor liberada (Q) expresada en julios, es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la duracin del paso de la corriente y a la resistencia del conductor [Q = RI2t]. Si el flujo de los electrones se efecta siempre en el mismo sentido, se trata de una corriente continua; si el flujo se invierte a intervalos regulares se denomina corriente alterna. Dicha corriente se caracteriza por su frecuencia (f) expresada en hertzios (Hz). La corriente domstica tiene una frecuencia de 50 Hz y una tensin de 220 voltios. En un circuito atravesado por una corriente alterna, la resistencia opuesta al flujo de los electrones se denomina impedancia (Z) y se expresa tambin en ohmios. Dos conductores paralelos separados por un aislante constituyen una capacidad, que tiene la propiedad de acumular una carga elctrica y restituirla al circuito. La capacitancia (C) expresada en faradios que mide esta aptitud, es directamente proporcional a la superficie de los conductores e inversamente proporcional a la distancia que los separa. Una capacidad tiene una impedancia [Z = 1/(2fC)], inversamente proporcional a la frecuencia de la corriente; aumenta a bajas frecuencias (50 Hz) pero desciende a las frecuencias altas (a partir de 100 000 Hz) utilizadas en la

electrociruga. Cualquier equipo elctrico atravesado por una corriente alterna puede generar, en su armazn metlico o masa normalmente aislada, una corriente por efecto capacitativo. Esta corriente, resultante de un defecto de aislamiento, se denomina corriente de fuga. Una corriente alterna que atraviesa un conductor creado en el espacio de un campo magntico puede inducir una corriente en un circuito prximo. Esta propiedad, aplicada en un transformador de aislamiento, permite, a partir de una corriente circulante en un circuito, denominado primario, inducir una corriente en un segundo circuito, denominado secundario, sin que ambos circuitos tengan conexiones directas. Por comodidad, se utilizar indistintamente el trmino corriente de defecto (corriente resultante de un defecto de aislamiento o del paso a travs del aislamiento) y el de corriente de fuga (corriente que fluye en un circuito elctricamente sano, hacia tierra o hacia elementos conductores). Finalmente, se entender por tensin de contacto la diferencia de potencial entre dos elementos conductores a los que accede simultneamente un sujeto.

Efectos de las corrientes elctricas

Conviene distinguir los efectos de la aplicacin de una corriente sobre un tejido dado de los efectos sobre el organismo humano.

Efectos sobre los tejidos biolgicos

Segn el tipo de corriente elctrica y el tejido atravesado, se pueden observar tres efectos. El efecto trmico deriva del efecto Joule y predomina con corrientes alternas de alta frecuencia (AF). El calentamiento depende de la impedancia especfica del tejido atravesado, de la intensidad de la corriente y del tiempo de aplicacin. El efecto fardico se ejerce sobre las clulas (msculos, nervios) cuya actividad elctrica es alterada por las corrientes alternas de frecuencia baja y media (10 Hz a 10 kHz). El efecto electroltico provoca, en el tejido atravesado, un desplazamiento de los iones. Predomina con las corrientes continuas y con las corrientes alternas de baja frecuencia (BF).
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Elsevier, Pars

Christian COLAVOLPE: Praticien hospitalier, anesthsie-ranimation, dpartement danesthsie-ranimation (Pr G Franois), Michel DUCH: Ingnieur biomdical. Hpital dadultes de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5.

Efectos sobre el organismo humano

Los efectos trmicos y cardacos de las corrientes dan origen a la mayora de los accidentes elctricos observados en el mbito de un quirfano. Efectos trmicos Puede producirse una quemadura cuando la cantidad de corriente por unidad de superficie, o densidad de corriente, es tal (> 100 mA/cm2) que se sobrepasa la capacidad del flujo sanguneo capilar para disipar el calor. Normalmente la temperatura por encima de la cual aparece una quemadura es de 42 C. Este valor se reduce, y por tanto el riesgo de quemadura aumenta, en caso de reduccin de la circulacin en el punto de contacto (vasoconstriccin, estado de shock, etc.) o en caso de hipotermia, todas ellas circunstancias comunes durante el perodo operatorio. Efectos cardacos El riesgo cardaco durante la aplicacin de una corriente elctrica a un organismo humano est encabezado por la fibrilacin ventricular (FV). La intensidad de la corriente susceptible de determinar una FV est en funcin de su punto de aplicacin. Es necesario un macroshock (intensidad del orden de 50-100 mA y frecuencia de 50 Hz) si el contacto se produce en la piel o en un rgano situado a distancia del corazn; basta con un microshock de 100 A cuando el contacto se realiza directamente en el corazn. El umbral de fibrilacin calculado en pacientes de ciruga cardaca es variable de un sujeto a otro, y puede disminuir a 50 A cuando el electrodo est en contacto con el endocardio [54]. A ttulo de comparacin, un marcapasos genera una corriente de intensidad comprendida entre 0,1 y 10 mA.

Cuadro I. Efectos clnicos de la aplicacin al hombre de una corriente alterna de 50 Hz en funcin de la intensidad, segn Barriot y Paradis [3].
Intensidad de la corriente 1 mA 5 mA 10 mA 20 mA 50 mA 2A Efectos en el hombre Pinchazo ligero en el punto de contacto, umbral de percepcin Dolor sin contraccin muscular Contraccin muscular que cede al interrumpir el contacto Riesgo de tetanizacin del diafragma que cesa al suspender del contacto Posibilidad de fibrilacin ventricular que no cede al interrumpir el contacto Inhibicin de las estructuras nerviosas situadas en el trayecto de la corriente

daco (perodo refractario parcial que corresponde a la onda T del electrocardiograma). Durante la anestesia, un contacto puede pasar totalmente desapercibido y se puede revelar por manifestaciones cardacas o por la constatacin de una quemadura, en general tras la intervencin. Trayecto El riesgo cardaco aumenta cuando el corazn se sita en el trayecto de la corriente o cuando sta se aplica directamente en el miocardio.

Mecanismos y medidas de prevencin de los accidentes elctricos

Las formas de aparicin de los accidentes elctricos y los mtodos utilizados para prevenirlos estn ntimamente relacionados.

Factores de riesgo
Existen factores relacionados con la corriente (intensidad, frecuencia) y sus caractersticas de aplicacin (duracin, trayecto) que modifican el riesgo. Intensidad En el cuadro I se recuerdan los efectos clnicos de la corriente elctrica en funcin de su intensidad. Normalmente la piel opone a la corriente una resistencia elevada, del orden de 100 000 , que disminuye considerablemente (1 000 ) si est hmeda. Esta situacin es frecuente en el quirfano: utilizacin de antispticos lquidos, presencia de sangre u orina. La disminucin de la impedancia cutnea se acompaa de una elevacin de la intensidad [I = U/R] de la corriente. Por tanto es preferible utilizar tensiones bajas, para que cuando la resistencia de la piel disminuya, la intensidad no pueda sobrepasar un umbral dado, potencialmente peligroso. Frecuencia El corazn es especialmente sensible a las corrientes de frecuencias comprendidas entre 40 y 200 Hz que ejercen sus efectos fardicos. Por encima de 100 kHz slo subsiste el riesgo de quemadura. A igual intensidad, una corriente continua es menos peligrosa que una alterna; una corriente alterna de 100 mA tiene efectos similares a los de una corriente continua de 3 A. Pero no por ello se puede llegar a la conclusin de que las corrientes continuas son inocuas. Duracin de la aplicacin El riesgo trmico [W = RI2t] y el cardaco aumentan con la duracin del contacto. Si es prolongado, puede producirse una FV a travs de extrasstoles ventriculares que disminuyen el umbral de fibrilacin. Cuando es breve, el riesgo depende del momento de su aparicin respecto al ciclo carpgina 2

Mecanismos
Se suele distinguir los accidentes elctricos relacionados con los macroshocks de los resultantes de microshocks. Electrizacin por macroshocks Un sujeto sufre un shock elctrico cuando est en contacto con dos puntos de un circuito atravesado por una corriente; entonces se comporta como una resistencia incluida en el circuito (fig. 1). El contacto puede ser directo con cualquier elemento conductor normalmente destinado a la conduccin de la energa elctrica o indirecto, a travs de una masa cualquier pieza metlica normalmente aislada de las partes bajo tensin, pero susceptible de ser puesta accidentalmente en contacto elctrico, si fallan las medidas tomadas para aislarlos. La eventualidad de un contacto directo afecta ms concretamente al personal mdico o tcnico cuando se realizan manipulaciones, en ocasiones imprudentes, de aparatos o cables elctricos. Los accidentes que ataen a los pacientes se producen esencialmente por defectos de aislamiento. Las corrientes alternas son las implicadas con ms frecuencia, pero no se excluye la posibilidad de electrocucin por una corriente continua, especialmente durante la utilizacin de un desfibrilador externo. Electrizacin por microshocks Concierne esencialmente a las corrientes capacitativas de fuga y su transmisin al miocardio a travs de sondas intracardacas o de catteres llenos de suero fisiolgico [43]. Ya se ha destacado que el umbral de la fibrilacin es bajo, del orden de 50-100 A. En consecuencia, para evitar cualquier riesgo de aparicin de una FV, la intensidad mxima nor-

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pasa preferentemente por la toma de tierra, cuya impedancia es baja, lo que limita pero no suprime el riesgo de electrizacin (fig. 2). Adems, cualquier cortocircuito supone la interrupcin de la alimentacin. Neutro aislado Este dispositivo necesita un transformador de aislamiento. El circuito est aislado de la alimentacin general y de la tierra; slo existe una diferencia de potencial entre los dos cables del circuito dado que ninguno es fase ni neutro en relacin con el suelo (fig. 3) [4]. De hecho, este tipo de circuito nunca est completamente aislado. Todos los conductores de la instalacin tienen, naturalmente, una impedancia de fuga respecto a la tierra. Adems, como todo circuito elctrico, puede inducir, por efecto capacitativo, corrientes en las masas de los aparatos elctricos que alimenta. Los aparatos elctricos debern tener tomas de tierra para eliminar estas corrientes de fuga. Un controlador permanente de aislamiento (CPA) debe vigilar continuamente la integridad del sistema de alimentacin aislado y alertar en caso de corriente de fuga superior al umbral admisible. El neutro aislado, utilizado en los quirfanos, garantiza varios niveles de proteccin (fig. 3). Cuando un sujeto en contacto con el suelo, directamente o a travs de un elemento conductor, establece contacto con un punto de un circuito aislado, no es atravesado por la corriente, ya que la tierra no forma parte del circuito. Cuando en un aparato elctrico vital para el paciente, como un aparato de circulacin extracorprea (CEC), una pieza defectuosa origina un cortocircuito parcial que no altera su funcionamiento, no se produce automticamente el corte de la alimentacin. El aparato puede seguir funcionando, aunque el sistema ya no est aislado; entonces se comporta como un circuito a tierra. El corte automtico de la alimentacin slo se producir en caso de que aparezca un segundo defecto. Evidentemente, la correccin rpida del primer defecto es imperativa. Otras medidas de proteccin Dispositivo de corriente diferencial residual (DR) de alta sensibilidad Asociado a un aparato de corte (interruptor o disyuntor), garantiza rpidamente la desconexin de la alimentacin elctrica desde el momento en que aparece una pequea corriente de defecto de tierra. Su papel es detectar una corriente de fuga de la fase hacia la tierra, comparando fase y neutro. Si percibe una diferencia de intensidad (30 mA) durante un tiempo dado (30 ms), un interruptor de circuito corta la alimentacin. Controlador permanente de aislamiento En las instalaciones que disponen de un neutro aislado, el corte de la alimentacin puede diferirse cuando aparece un primer defecto, siempre que el aislamiento de la red est controlado por un CPI que emite una seal de alerta (acstica y visual) si hay una corriente de fuga superior al umbral admisible. Medidas de proteccin que no necesitan toma de tierra de las masas Estas medidas consisten en imposibilitar la aparicin de tensiones peligrosas en las partes conductoras accesibles al sujeto o bien en hacer que los eventuales contactos sean inofensivos. Aislamiento reforzado o doble aislamiento Este tipo de proteccin se incorpora al aparato en fbrica, y permite su uso sin toma de tierra.
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1 Cuando un sujeto se pone en contacto en dos puntos A y B de

un circuito, se comporta como una resistencia R1, incluida en el circuito y atravesada por una corriente de intensidad I1 tal que I = I1 + I2 e I1 x R1 = I2 x R2 = U.

malmente admisible de una corriente en una sonda intracardaca se fija en 10 A.

Prevencin pasiva
La prevencin de los shocks elctricos pretende reducir la probabilidad de aparicin de un contacto accidental, directo o indirecto, de un sujeto con un circuito elctrico y limitar, si se produjera dicho contacto, la intensidad, la tensin y la duracin de aplicacin de la corriente que lo atraviese. Proteccin contra las sobreintensidades Estos dispositivos limitan la intensidad de la corriente a un cierto amperaje por encima del cual se interrumpe la alimentacin elctrica. Garantizan esencialmente la proteccin de la instalacin o de los aparatos elctricos. Medidas de proteccin que necesitan la toma de tierra de las masas Proteccin contra las corrientes de fuga: los diferentes regmenes de neutro Se distinguen tres regmenes de neutro, todava llamados diagramas de conexiones a tierra. Por comodidad, aqu slo se tratar del neutro a tierra comnmente utilizado en las habitaciones, y el neutro aislado que equipa los quirfanos. Neutro a tierra El trmino de tierra es fuente de confusin, ya que se utiliza para dos conceptos diferentes. Conviene distinguir la tierra de la alimentacin elctrica, de la tierra de los equipos elctricos. La alimentacin elctrica domstica ofrece un ejemplo de alimentacin a tierra; tiene una fase y un neutro conectado a tierra, cuyo potencial elctrico en cada punto se considera igual a cero. Con este tipo de circuito, basta el contacto con un solo conductor conectado a la red para que un sujeto apoyado en el suelo sea atravesado por la corriente, dado que la tierra forma parte del circuito. Se dice que un aparato tiene tierra cuando su carcasa metlica, o masa, est conectada a tierra. En caso de cortocircuito entre la alimentacin y la masa, si un sujeto est en contacto con la armadura metlica del aparato, la corriente

est conectado al paciente (sonda endocavitaria, electrocardiograma), para limitar las corrientes de fuga que puedan transmitirse al sujeto.

Prevencin activa
fase neutra

Tierra

Tierra

Es preciso recordar ciertas reglas elementales de seguridad, como la prohibicin de tocar los equipos elctricos con las manos mojadas, de hacer arreglos caseros en un aparato elctrico o dejar que haya cables y enchufes que arrastren por el suelo. Nunca deber pensarse que cualquiera puede sustituir a un profesional calificado para efectuar intervenciones elctricas aparentemente sencillas, como la reparacin de una toma elctrica, porque se puede poner en peligro al personal, los pacientes y los equipos.

2 Circuito con alimentacin y aparato elctrico a tierra. Durante un

cortocircuito, la corriente pasa preferentemente por la toma de tierra y en menor grado por el sujeto. No obstante, se constata que basta con un solo contacto y que la tierra forma parte del circuito.

Responsabilidad
El fabricante no es responsable en caso de un accidente si se han realizado modificaciones o reparaciones por personas no autorizadas por l o si la instalacin elctrica del local no es adecuada. Es indispensable comprobar la compatibilidad de los diferentes elementos de los aparatos elctricos. Se han producido quemaduras graves al utilizar pulsoxmetros cuyos sensores eran de marca diferente a la del monitor. El uso de equipos no homologados o la realizacin de montajes elctricos inadecuados en el quirfano implican la responsabilidad de quien los utiliza.

Tr. Ais.

Accidentes elctricos en el quirfano

Accidentes relacionados con la utilizacin de la diatermia
3 Circuito aislado. CP: circuito primario; CS: circuito secundario; Tr.
Ais.: transformador de aislamiento. En caso de primer fallo, el sujeto no es atravesado por la corriente pero el sistema aislado acta entonces como un sistema de tierra.

Los bistures elctricos son la causa la mayora de las veces, pero lo expuesto a continuacin es aplicable a la diatermia en general, empleada durante laparoscopias, endoscopias y algunas intervenciones teraputicas que utilizan el efecto trmico de una corriente elctrica. Principios de la diatermia

Tensin de seguridad muy baja (TSMB) La fuente de alimentacin debe ser de seguridad, utilizando un transformador de aislamiento, y suministrar una tensin que no pueda sobrepasar los 50 V. Proteccin por enlace equipotencial Consiste en lograr la equipotencialidad (igualar el potencial) de todas las partes conductoras que habitualmente estn fuera de tensin (masas, suelo, etc.). Proteccin por aislamiento elctrico de los circuitos El aislamiento de los circuitos consiste en crear localmente una alimentacin completamente aislada de la tierra, las masas y la fuente de energa primaria. Esta disposicin es como un circuito con neutro aislado de dimensiones reducidas en el que se puede considerar que la corriente de retorno hacia la fuente es nfima: el circuito se denomina de potencial flotante. Las masas del circuito no deben estar en ningn caso conectadas intencionalmente a una toma de tierra o a los conductores de proteccin o masas de otros circuitos. Impedancia de proteccin Hay una impedancia alta entre las partes activas y ciertas partes conductoras de un aparato que son accesibles al sujeto. Dicho dispositivo se utiliza cuando un aparato elctrico
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El bistur elctrico utiliza el efecto trmico de las corrientes de AF (> 300 000 Hz) que produce un calentamiento de los tejidos en funcin de su impedancia, de la intensidad de la corriente y del tiempo de aplicacin. Se suelen distinguir clsicamente dos aplicaciones: coagulacin y seccin. La coagulacin es consecuencia de un calentamiento lento del tejido: el agua intracelular y extracelular se evapora y las clulas se disecan. La seccin est relacionada con un calentamiento rpido del tejido que aumenta la temperatura del agua intracelular por encima de 100 C, destruyndolo. Un bistur elctrico est formado por una fuente de corriente alterna AF, un electrodo activo y un electrodo neutro, habitualmente denominado placa. Los equipos actuales utilizan semiconductores y tienen circuitos de control automtico que garantizan una intensidad de los arcos elctricos y/o un valor de la tensin de salida AF constantes. Llevan uno o dos generadores AF independientes, uno destinado a las tcnicas monopolares y el otro a las tcnicas bipolares. El bistur monopolar permite la coagulacin y la seccin pero necesita un electrodo neutro colocado a distancia del electrodo activo. La corriente AF llega por el electrodo activo (punta del bistur). Su superficie de contacto reducida determina una alta densidad de corriente, a fin de cortar o coagular los tejidos. Toda la corriente AF emitida por el

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electrodo activo normalmente es recuperada por el electrodo neutro y vuelve, a travs de un cable, al bistur elctrico. En la placa, la densidad de la corriente debe ser lo suficientemente baja como para hacer que el efecto trmico no tenga importancia. Se han utilizado distintos tipos de electrodos neutros: de uso nico con gel de contacto y borde adhesivo, de silicona flexible y de metal. Los electrodos de uso nico recubiertos de gel tienen la conductividad ms elevada (5 Wcm2-1) y se presentan con una o dos superficies de contacto. Con un bistur bipolar, el arco elctrico tiene lugar entre los dos electrodos contiguos y el trayecto de la corriente es muy corto. Slo permite la coagulacin, lo que explica que las dos tcnicas se asocien a menudo en un mismo aparato. Accidentes Quemaduras El riesgo de quemadura durante la utilizacin de un bistur elctrico es inherente a los efectos trmicos de las corrientes AF. El bistur elctrico es la segunda causa de quemadura en quirfano (13 %), despus de los aparatos de calentamiento (52 %) [10]. La quemadura puede ocurrir a nivel del electrodo neutro o a distancia de l. Si la superficie de contacto del electrodo neutro con la piel es reducida, la densidad de la corriente se eleva, produciendo un efecto trmico que origina una quemadura. sta ocurre si el electrodo neutro es de dimensiones no adecuadas (existen diagramas que determinan el tamao del electrodo correspondiente para un tipo de electrodo y la potencia de la corriente AF utilizada), si la superficie real de contacto es inferior a la superficie del electrodo (gel mal aplicado o seco) o si el lugar de su aplicacin no garantiza un contacto perfecto [2]. Si el electrodo neutro est mal colocado en relacin con el electrodo activo, toda la corriente AF o parte de ella se puede evacuar a travs de contactos puntuales accidentales precisos con un conductor, una parte metlica de la mesa de operaciones, sbanas hmedas, electrodos del electrocardioscopio [21, 45] o sonda trmica esofgica [39]. Cuando se utiliza la diatermia en ciruga laparoscpica [12, 41], pueden aparecer quemaduras que afectan a los tejidos circundantes cuando la parte aislada del electrodo activo es defectuosa o cuando una corriente es transmitida por contacto directo o bien por efecto capacitativo, por el electrodo activo a otro instrumento metlico introducido en el abdomen [50, 51]. La mayora de las veces est implicada la corriente monopolar, pero se han producido quemaduras con la utilizacin de la corriente bipolar. El riesgo aumenta cuando se utiliza el bistur para coagulacin, ya que el instrumento es fino y el voltaje utilizado elevado. En la ciruga de ligadura de trompas realizada con un bistur unipolar, se han notificado muertes por quemaduras intraabdominales [48]. Se pueden incluir entre las complicaciones de la diatermia los casos de quemaduras detectadas con los electrodos del electrocardioscopio o de piezas metlicas en contacto con el paciente, cuando se utiliza el efecto trmico de las radiofrecuencias para la destruccin de ciertos tumores y el tratamiento de hemorragias uterinas que se practican bajo anestesia [38]. Accidentes cardacos Durante una coagulacin, se producen arcos elctricos entre el electrodo activo y el tejido, y una parte de la corriente AF alterna orientada en continuo, lo que produce componentes de corriente BF, modulados ms o menos intensamente, susceptibles de alterar la actividad cardaca. En la prctica clnica, el mecanismo principal es la induc-

cin de corrientes de fuga en los conductores que estn en contacto directo con el miocardio, la cual origina microshocks. Se han descrito accidentes con las sondas para cateterismo de la arteria pulmonar [32] por induccin de una corriente capacitativa. Las complicaciones cardacas relacionadas con la utilizacin de la diatermia en un paciente con un marcapasos se tratan en otro prrafo. Alteracin de los aparatos circundantes El funcionamiento de cualquier aparato biomdico con circuitos electrnicos puede verse afectado por ondas electromagnticas inducidas por el empleo de la diatermia en su entorno. Las corrientes AF pueden pasar por circuitos casi impermeables a la corriente de 50 Hz y atravesar el aire. La interferencia electromagntica que se ejerce a distancia puede producir la detencin de un aparato, falsear las medidas de los sensores [35] y modificar los parmetros de funcionamiento y de alarma. Los aparatos de electrocardiografa, normalmente protegidos por filtros, son los ms expuestos y la utilizacin de la diatermia hace que el trazado electrocardiogrfico sea a menudo ininterpretable. En la generacin de pulsoxmetros comercializados a mediados de los aos ochenta, el valor de la SaO2 desapareca cuando se utilizaba el bistur elctrico. Actualmente, estos aparatos estn bien protegidos y siguen marcando la SaO2 y la frecuencia cardaca. Los aparatos biomdicos sensibles a las interferencias electromagnticas inducidas por la diatermia deben estar alejados lo ms posible del bistur elctrico, cuyos cables son semejantes a antenas de emisin. Riesgo de explosin y de incendio An persiste el riesgo de explosin y de incendio en quirfano, aunque es raro. Una chispa elctrica en presencia de ter puede originar una explosin o un incendio favorecido por una atmsfera rica en oxgeno y la utilizacin de alcohol. La mayora de las veces que esto ocurre est implicado un bistur elctrico, aunque tambin puede estarlo cualquier aparato elctrico en el que se pueda producir un cortocircuito. Prevencin de accidentes La prevencin de accidentes radica en la utilizacin de equipos dotados de elementos de seguridad y en el respeto de las reglas de utilizacin mencionadas en los manuales. Los bistures elctricos recientes tienen elementos de seguridad que alertan al personal (alarma luminosa y acstica) e inactivan el generador. Las seguridades actuales son: deteccin de corriente BF de fuga, deteccin de la corriente AF de fuga, control de tiempo de emisin, vigilancia de conexin elctrica entre el aparato y el electrodo neutro y vigilancia de la aplicacin de la placa en el paciente. Esta ltima medida de seguridad requiere la utilizacin de electrodos neutros con dos superficies de contacto, cuyo empleo se recomienda. La prctica de la electrociruga implica el respeto de las reglas de utilizacin destinadas a garantizar una seguridad ptima tanto al paciente como al personal mdico. El empleo de un bistur bipolar reduce los accidentes dada la brevedad del trayecto de la corriente entre los dos electrodos y se le debe preferir siempre que se precise la coagulacin. Cuando se usa un bistur monopolar, el electrodo neutro debe ser de dimensiones apropiadas, estar perfectamente en contacto con la piel sana en toda su superficie, uniformemente recubierto de gel, dispuesto de forma que el trayecto de la corriente sea lo ms corto posible y no pase por el corazn cerca del campo operatorio y lejos del corazn. Se evitar colocarlo en una zona susceptible de humedepgina 5

cerse y se verificar su posicin despus de cualquier cambio de postura del paciente. La activacin del bistur debe ser lo ms breve posible y hacerse slo despus del contacto del electrodo activo con el tejido que se seccionar o coagular. La constatacin de una disminucin de los efectos de coagulacin o seccin cuando se usa un bistur obliga a buscar un defecto de placa.

Reprogramacin La reprogramacin del marcapasos por la corriente del bistur elctrico es actualmente una eventualidad rara, pero temible [7]. Las instrucciones estn almacenadas en una memoria, normalmente protegida de las interferencias electromagnticas. No obstante, puede aparecer una reprogramacin, favorecida por la colocacin de un imn sobre la carcasa del marcapasos [16], ponindose o no en marcha un programa de emergencia. Esta anomala puede manifestarse secundariamente, por lo que se recomienda controlar el marcapasos mediante telemetra en el perodo postoperatorio. Recomendaciones para la utilizacin de un bistur elctrico Antes de la intervencin: conocer la tabla de seales del marcapasos para verificar su buen funcionamiento; garantizar la disponibilidad de un imn y de un marcapasos de repuesto; no programar en principio en modo asincrnico. Durante la intervencin: no poner el imn sobre la carcasa mientras se utiliza el bistur; colocar la placa de tierra lo ms lejos posible de la carcasa, para que no se site entre ella y el campo operatorio; la direccin de la corriente (electrodo activo-placa) debe ser perpendicular a la del marcapasos; utilizar el bistur elctrico de forma breve, con una corriente de intensidad lo ms baja posible; utilizar preferentemente un bistur bipolar; controlar el pulso por palpacin o pletismografa. Despus de la intervencin: comprobar sistemticamente el marcapasos por telemetra. Otras interferencias electromagnticas peroperatorias El bistur elctrico no es la nica fuente de interferencias con los marcapasos. Los estimuladores nerviosos perifricos, utilizados para los bloqueos tronculares o para los potenciales evocados somestsicos [17, 33], pueden inhibir el marcapasos. El riesgo de interferencias entre la corriente de un monitor de curarizacin y el marcapasos es extremadamente pequeo [37]. La corriente es de baja intensidad, aplicada perifricamente entre dos electrodos muy prximos entre s. Un shock elctrico externo altera el funcionamiento del marcapasos en el 50 % de los casos. La mayora de las veces se trata de una inhibicin de la estimulacin, pero se han descrito disfunciones de los componentes del marcapasos (memoria, microprocesador, cuarzos piezoelctricos de los sensores de actividad) o lesiones inflamatorias miocrdicas en la zona de contacto con el electrodo, que son responsables de una elevacin de los umbrales de estimulacin y de una prdida de impulsos [27]. Cuando se realiza un shock, los electrodos deben colocarse lo ms lejos posible de la carcasa, intentando orientar la corriente perpendicularmente al eje de la sonda y liberando la energa mnima eficaz. Tambin es necesario verificar los parmetros de programacin durante el shock elctrico externo. Se han referido interrupciones transitorias de la estimulacin cuando se ponen en funcionamiento mesas de operacin elctricas. Tambin hay informacin relativa a la activacin de un programa de prueba interno en un marcapasos al colocar una tablilla imantada utilizada para contener los instrumentos quirrgicos sobre el hombro izquierdo del paciente, enfrente de la carcasa del marcapasos.

Accidentes en los pacientes con un marcapasos cardaco

A pesar de los progresos tecnolgicos, los marcapasos siempre siguen siendo sensibles a las interferencias electromagnticas, particularmente a las inducidas por los bistures monopolares [1, 31, 42, 44, 47]. Interferencias elctricas con el bistur elctrico Funcin de captacin La interferencia electromagntica con la funcin de captacin del marcapasos es la ms frecuente y la menos grave. El circuito de deteccin del marcapasos est provisto de filtros que le permiten identificar los diferentes componentes de la actividad elctrica del corazn. La corriente AF generada por el bistur elctrico y captada por la sonda puede tener caractersticas que hagan que simule una actividad cardaca espontnea. Esto produce, segn el modo de funcionamiento del marcapasos, los siguientes efectos: en el funcionamiento a demanda, una inhibicin del marcapasos durante un ciclo cardaco. Cuando la aplicacin de la corriente es breve y nica, esta inhibicin no tiene consecuencias y frecuentemente pasa desapercibida. Por el contrario, en caso de utilizacin repetida del bistur, las inhibiciones sucesivas conducen a una bradicardia y a una insuficiencia circulatoria. El control del pulso, manual o instrumental (pulsoxmetro, determinacin cruenta de la presin arterial) es el mejor medio de objetivar esta anomala; en el funcionamiento fijo, el marcapasos emite equivocadamente una espcula inapropiada que puede originar taquicardias o FV si coincide con un perodo ventricular vulnerable. Es importante sealar que el funcionamiento y la programacin del marcapasos no se alteran por estas interferencias y que el retorno a un funcionamiento normal sobreviene cuando cesa la electrocoagulacin. Funcin de estimulacin Cuando el electrodo neutro del bistur elctrico est mal colocado y la alarma de defecto de placa es defectuosa, una parte de la corriente puede ser captada por el electrodo de estimulacin del marcapasos y conducida al endocardio. Esto equivale a choques elctricos internos que originan alteraciones del ritmo ventricular o una quemadura miocrdica frente al electrodo de estimulacin. La zona quemada conduce mal la corriente, el umbral de estimulacin se eleva y el marcapasos se hace ineficaz [23]. La elevacin del umbral de estimulacin puede manifestarse slo secundariamente, lo que obliga a un control postoperatorio sistemtico. Interferencia con la batera del marcapasos La corriente emitida por el bistur elctrico puede producir una fuga de corriente en el circuito electrnico del marcapasos y disminuir el voltaje de la batera. Cuando la pila est algo gastada, se puede observar una disminucin de la frecuencia de estimulacin. La mayora de las veces, la vuelta a la normalidad ocurre minutos despus de la interrupcin de la diatermia. No obstante, este descenso de tensin puede reducir la actividad de una parte del circuito del marcapasos, lo que perpeta la fuga de corriente y puede terminar en un cese completo de la funcin de estimulacin.
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ACCIDENTES ELCTRICOS EN EL QUIRFANO

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Desfibriladores automticos implantables

Son aparatos capaces de detectar e interrumpir una taquicardia ventricular o una fibrilacin ventricular. Los aparatos actuales son programables y un error de deteccin cuando se utiliza el bistur elctrico puede conducir a un shock inapropiado [8].

teccin de la instalacin. Un dispositivo de control seala automticamente cualquier defecto de aislamiento de la instalacin con relacin al conjunto equipotencial; la sealizacin luminosa correspondiente se ve desde el quirfano. Limitacin de la tensin de contacto Esta medida, aplicable en locales donde se utilizan equipos para intervenciones intracardacas, permite incluso en condiciones de primer defecto de aislamiento, limitar a 50 mV la tensin de contacto entre dos elementos cualesquiera simultneamente accesibles en el entorno del paciente. Empleo de dispositivos diferenciales de alta sensibilidad Cualquier circuito que alimente soportes de tomas de corriente nominal mxima de 32 A est protegido por un dispositivo de corriente diferencial residual nominal como mucho igual a 30 mA. Diagrama IT mdico Esta medida es imperativa y permite limitar la corriente de defecto a tierra a un valor muy bajo y reducir as la tensin de contacto. La alimentacin proviene de uno o varios transformadores de aislamiento. Los circuitos secundarios no deben tener ningn punto en comn con el circuito primario ni con ningn otro circuito ni ningn punto conectado a tierra. Est presente un conjunto equipotencial. A esto se suma un dispositivo de control (CPI) que seala cualquier defecto de aislamiento con relacin al conjunto equipotencial. Esta medida es obligatoria en los quirfanos. Aislamiento elctrico individual Un transformador de aislamiento slo alimenta a un aparato. Muy baja tensin de seguridad mdica La tensin nominal del circuito secundario no debe ser superior a 25 V CA y a 50 V CC. Medidas de emergencia La corriente de emergencia, a menudo generada por uno o varios grupos electrgenos termicogeneradores, debe suministrar la potencia necesaria en 15 segundos. En caso de fallo de la alimentacin normal y de la de emergencia, el alumbrado de los quirfanos debe recibir alimentacin de seguridad con una puesta en servicio automtica que no supere los 0,5 segundos y que tenga una autonoma de funcionamiento mnima de 1 hora. La fuente suele constar de una batera de acumuladores con una tensin de 24 48 V. En ciertos casos los equipos van conectados a onduladores que suministran una corriente elctrica idntica a la de la alimentacin general, lo que permite que ciertos aparatos vitales sigan funcionando. El uso de monitores con alimentacin de emergencia es un elemento de seguridad, siempre y cuando su batera est cargada. Prevencin del riesgo de explosin Con el abandono de los agentes anestsicos voltiles inflamables, ya no se necesitan suelos antiestticos. Si se utiliza el ter, debe haber un solo frasco por cada quirfano. Cuando se dispone de un producto de sustitucin (tintura de benju para el ter), debe prescribirse la utilizacin de sustancias inflamables (como el ter) en la proximidad (hasta algunos metros) de una fuente de ignicin.

Otros accidentes elctricos

Si bien el bistur elctrico sigue siendo la principal causa de quemaduras, complicaciones cardacas e interferencias electromagnticas, en ocasiones otros aparatos originan accidentes elctricos en el quirfano. Quemaduras Cuando se utiliza un desfibrilador, pueden observarse quemaduras en los puntos de aplicacin de las paletas si el gel est mal repartido o falta. Tambin conviene observar si el paciente est en contacto con un elemento conductor. Se deben desconectar los aparatos biomdicos y los sensores de medicin no previstos para resistir a la desfibrilacin del paciente. Se ha informado de la presentacin de quemaduras al utilizar estimuladores de nervios [13, 28], pulsoxmetros [34, 36] o aparatos de electrocardiografa [9]. Un eritema debido a los electrodos de electrocardiografa puede deberse sencillamente a una alergia de contacto al gel. Interferencias electromagnticas Los aparatos de potenciales mencionados [26], las bombas de los calentadores [40, 49], los aparatos de CEC [24], los neuroestimuladores [11] y los nucleotomos [25] pueden generar artefactos en el trazado electrocardiogrfico. Los servicios alemanes de telecomunicaciones han estudiado la posibilidad de interferencias en algunos aparatos mdicos, esencialmente los monitores, debidas al uso en el quirfano de telfonos porttiles (tipo GSM). Los aparatos que funcionan exclusivamente en modo de recepcin no se ven afectados por este fenmeno.

Normalizacin en materia de seguridad elctrica en el quirfano

Locales e instalaciones tcnicas
Textos oficiales de normalizacin Cuando se construye un quirfano se deben respetar determinadas normas y un organismo de control emite un certificado de conformidad. El mantenimiento de la conformidad, especialmente cuando se realizan modificaciones importantes, debe garantizarse mediante revisiones anuales. Medidas de proteccin contra los shocks elctricos Los medios de proteccin para prevenir los shocks elctricos anteriormente descritos constituyen las medidas reglamentarias de las distintas legislaciones nacionales. Corte automtico de la alimentacin Permite cortar la alimentacin elctrica en caso de sobretensin. Conexin equipotencial suplementaria Todos los elementos conductores del quirfano, as como todas las masas de los aparatos elctricos, estn conectados a un borne al que tambin se conecta el conductor de pro-

Equipos
Los equipos mdicos deben ser homologados para su uso en quirfano.
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ACCIDENTES ELCTRICOS EN EL QUIRFANO

Anestesia

Existen dos clasificaciones para los aparatos [18]. La primera concierne al aislamiento del aparato (clases I, II y III) y la segunda a la forma en que el paciente est conectado a l (tipos B, BF, CF y H). Los tipos B, BF y CF se definen tambin en funcin de las corrientes de fuga mximas admisibles. Aparatos de clase I Adems del aislamiento mediante transformador, estos aparatos tienen su caja conectada a tierra, y deben estar conectados a una toma mural con borne de tierra, si no sus dispositivos de seguridad son inoperantes. Aparatos de clase II Estos aparatos, provistos igualmente de un transformador de aislamiento, no necesitan toma de tierra. Esta seguridad de segundo grado se reemplaza por un aislamiento doble, es decir un aislamiento reforzado. Estos aparatos pueden conectarse a cualquier tipo de toma de 220 V, con o sin toma de tierra. Aparatos de clase III No se conectan a la red de 220 V, sino a una TBTS. Aparatos de tipo B Destinados a aplicaciones externas o internas en el paciente, excepto en caso de aplicaciones cardacas directas (p. ej. bomba de perfusin de jeringa).

Aparatos de tipo BF Tienen entradas flotantes, sin referencia a tierra (por ejemplo, aparatos electrocardiogrficos). Aparatos de tipo CF Esencialmente para aplicaciones cardacas directas (por ejemplo, toma de presin intracardaca). Aparatos de tipo H Sus medidas de proteccin son anlogas a los equipos domsticos; no se deben destinar a aplicaciones en pacientes. * **
Las medidas destinadas a garantizar la seguridad elctrica de los pacientes en el quirfano comprenden las medidas relacionadas con las instalaciones y los aparatos biomdicos y tambin las medidas aplicables a los usuarios. Entre las diferentes medidas, el aislamiento de la alimentacin elctrica y del paciente constituyen, junto con la toma de tierra de los aparatos, los elementos primordiales de la seguridad elctrica. El anestesilogo-reanimador contribuye a la prevencin de los accidentes elctricos respetando y haciendo respetar las reglas de seguridad elctrica y utilizando equipos homologados cuyo mantenimiento debe ser realizado por personal calificado.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COLAVOLPE C et DUCH M. Accidents lectriques au bloc opratoire. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-401-A-10, 1995, 8 p.

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