PASOS OPERATORIOS TIEMPOS OPERATORIOS Introduccin Los tiempos de operatorios, se les define como la metodologa utilizada en el ordenamiento de las

maniobras requeridas para las preparaciones dentarias que se fundamenta con requisitos biolgicos, mecnicos, estticos y preventivos determinados. Sus objetivos: 1. Obtener la forma prevista con una secuencia lgica, fcil de memorizar y sin interferencias. 2. Evitar la repeticin o superposicin de maniobras mediante la realizacin de cada uno de los pasos en su totalidad. 3. Reducir al mnimo el nmero de instrumentos que utilicen. 4. Completar la preparacin el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biologa del diente. Para normalizar las maniobras operatorias que toda preparacin requiere es necesario adoptar un plan de tratamiento y cumplirlo fielmente. Esto es la finalidad de los puntos 1 y 2 de la secuencia de los tiempos de operatoria: cumplir con los objetivos sealados. El punto 3 permite al operador en su tarea evitar las maniobras dilatorias. Todo cambio de instrumento manual o rotatorio exige de 6 a 8 movimientos de dedos, brazos y cuerpo y obliga a quitar la vista del campo operatorio, lo que distrae y fatiga al operador. El punto 4 es la consecuencia lgica de todas las maniobras efectuadas de acuerdo con un ordenamiento metdico, racional y con criterio biomecnica. Marco terico El nuevo ordenamiento de los tiempos operatorios es: 1. Maniobras previas 2. Apertura 3. Conformacin a) Contorno b) Resistencia c) Profundidad d) Conveniencia e) Extensin final 4. Extirpacin 5. Proteccin de tejidos deficientes 6. Retencin o anclaje 7. Terminacin de paredes 8. Limpieza Esta secuencia no es excluyente y el orden de los tiempos operatorios se puede modificar si el operador lo considera conveniente o el tratamiento de la lesin lo exige. Tiempo operatorio N 1: Maniobras previas 1. Escuchar lo que relata el paciente y registra sus requerimientos biolgicos, mecnicos, estticos, con el fichado y confeccin de su historia clnica para arribar el diagnostico y pronostico del caso. 2. observar las caractersticas anatomofisiopatologicas del sistema masticatorio en general y del diente en particular. Adems se debe controlar su relacin con los dientes vecinos y antagonistas, verificar la condicin de los tejidos blandos, chequear y avece corregir la oclusin, y efectuar otras maniobras complementarias, que son: a) Historia clnica, diagnostico y pronostico del caso b) Prueba de vitalidad, radiografa, transiluminacion. c) Anlisis funcional de la oclusin y determinacin de la direccin de las fuerzas masticatorias

d) Correccin de las cspides del diente o de las de sus antagonistas que pueda ser causa de contactos prematuros en oclusin o ponga en peligro en la integridad de aquel o la restauracin. e) Observacin de la forma, el tamao y al ubicacin de la relacin de contacto, troneras y espacios interdentario. f) Observacin del nivel y la condicin de los tejidos del periodonto, la papila gingival, la profundidad del surco y la presencia de bolsa. g) Observacin de la movilidad del diente y correccin del trauma que la produce. h) Detartraje y eliminacin de placa. i) Anestesia y preparacin del campo operatorio Tiempo operatorio N 2: Apertura El objetivo principal de este tiempo operatorio es crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlo. El instrumental sugerido para este tipo de tiempo operatorio vara segn si se est operando sobre un diente con esmalte integro o sobre un diente que ya tiene una brecha y su tamao deber ser proporcional al sitio de las lesiones o las dimensiones del diente. a) Diente con esmalte integro. En estos casos a la apertura se puede efectuar: a) Utilizando velocidad superalta con fresas redonda o piriforme, troncocnica lisa b) Utiliza velocidad convencional o mediana con fresas piriforme, piedra diamantada esfrica o con forma de cono invertido con refrigeracin c) Utilizando otros sistemas de corte (laser, aire abrasivo, ultrasonido), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. b) Diente en brecha Al ser provocada por una lesin, a la apertura se realiza con un instrumento que permita continuar de inmediato con el tiempo operatorio siguiente. El instrumento rotatorio sugerido es la fresa tontroconica lisa, larga a velocidad superalta y refrigeracin acuosa, o la misma fresa con extremo redondeado. Como alternativa se puede usar la fresa piriforme larga. Tiempo operatorio N 3: Conformacin Este tiempo operatorio comprende los siguientes pasos: a) Contorno b) Resistencia c) Profundidad d) Conveniencia e) Extensin final Los objetivos son: * Obtener un contorno cavitario preliminar * Lograr formas de resistencia * Obtener una profundidad cavitaria * Lograr formas de conveniencia * Obtener finalmente la extensin definida de la cavidad. A. CONTORNO Delimita la superficie que abarca la restauracin sobre el diente, se toma en cuenta la utilizacin de materiales de obturacin adhesivos y anticariognicos, el contorno se limita generalmente al tamao de la lesin. El contorne se realiza de la siguiente manera: a) Instrumental: instrumentos rotatorios son: las fresas cilndricas, piriformes o troncocnicas, en velocidad superalta, con refrigeracin acuosa. b) Tcnica: Se coloca la fresa de manera perpendicular a la superficie y se extiende la cavidad siguiendo el contorno prestablecido mentalmente segn factores (extensin de la lesin, condicin de los tejidos duros remanentes, anatoma dentaria, surcos y fisuras vecinas a

la lesin, requisitos estticos, fuerzas masticatorias, tejido blandos periodontales, alineacin del diente, predisposicin a la caries o a otras lesiones, material de obturacin, abrasin, erosin y efraccin) B. RESISTENCIA La resistencia de las paredes cavitaras depende de varios factores relacionados con la naturaleza intrnseca de los tejidos duros, su espesor, su ubicacin y su forma. En la descripcin de este paso respetaremos el siguiente ordenamiento: * Paredes de esmalte * Tamao de la preparacin * Inclinacin de las paredes * Influencia de la topografa dentaria * ngulos diedros internos * Piso cavitario * Paredes debilitadas 1. Paredes del esmalte. El principio fundamental que debe respetarse como un axioma es: Toda pared de esmalte debe de tener su correspondiente apoyo dentinario o ser reforzado con un material adhesivo de restauracin (ionomero o el composite con adhesivos). Esto se debe a la estructura quebradiza del esmalte, el presenta pianos de clivaje paralelas a la direccin general de los prismas adamantinos. 2. Tamao de la preparacin. Al presentarse destruccin de tejidos dentarios por avance de lesin o por una preparacin cavitaria extensa excede ciertos limites originando fracturas. En estos casos se hace una restauracin que proteja los tejidos destinarios remanentes, como una incrustacin metlica, de porcelana, de composite., tambin es necesario evaluar de forma cuidadosa para evitar la destruccin innecesaria de tejidos. Los materiales plsticos de restauracin, como la amalgama, requiere de preparaciones con paredes fuertes, porque la excavacin predispone a la fractura dentaria, cuando las paredes quedan dbiles, deben ser protegidas mediante una incrustacin metlica 3. Inclinacin de las paredes. Debe de satisfacer los siguientes objetivos: a. asegurar la retencin sin debilitar las paredes b. facilitar el acceso e instrumentacin cavitaria y la posterior insercin de la restauracin. c. proteger la pared del esmalte en la zona del ngulo cavo d. proteger el material de obturacin cuando su naturaleza lo requiera e. resistir las fuerzas que inciden sobre el diente f. permitir la insercin de restauraciones rgidas

4. Influencia de la topografa dentaria. La topografa de la superficie dentaria se puede analizar en las siguientes reas: A. Caras oclyales de molares y premolares B. Caras proximales C. Caras libres D. Caras linguales de incisivos superiores. Factores q se toma en cuenta: * Altura cspide (ms de 40 o menos de 20) e inclinacin de las vertientes * Ancho y profundidad de fosas y fisuras * Curvatura de la superficie dentaria en caras proximales o libres 5. ngulos diedros internos. Son los que se forman en la intercesin de las paredes pupar, axial o gingival con sus paredes alteradas. En la actualidad, sobre la base de estudios fotoelasticidad y el comportamiento de dientes sometidos a presiones intensas, se preconizan

los ngulos diedros redondeados para reducir la tensin interna del diente durante la masticacin que podra determinar una fractura. 6. Piso cavitario. En el diseo cavitario es necesario ofrecer superficies planas que sean perpendiculares a la direccin de las fuerzas masticatorias habituales como el factor primordial de resistencia. 7. Paredes debilitadas. En una preparacin cavitaria puede suceder que, por avance de la lesin o por exceso de instrumentacin, una pared quede con muy poco espesor de tejido remanente. C. PROFUNDIDAD. Para determinar la profundidad en nivel mnimo y mximo del piso, se debe tener en cuenta los siguientes factores; relacionados con el material de restauracin. a) Factores primordiales: * El piso cavitario debe hallarse en dentina * el piso debe estar apoyado en tejido sano * la profundidad no debe debilitar la pared pulpar b) Factores secundarios: * una profundidad mayor incrementa la retencin * una profundidad mayor incrementa el volumen de la restauracin y su resistencia a la fractura. D. CONVENIENCIA. Las formas de conveniencia son todas las maniobras no incluidas en otros tiempos operatorios que requiere la eliminacin de tejidos dentarios que requieren la eliminacin de tejidos dentarios para: * obtener mejor acceso y visibilidad de la lesin * permitir una instrumentacin cavitaria correcta * facilitar la insercin del material restaurador * permitir la obtencin de un patrn de cera o la toma de una impresin. Las formas de conveniencia pueden ser inclinaciones de paredes, modificacin de ngulos diedros o triedros, cortes de tejido dentario y ruptura de rebordes marginales. Tambin son necesarias a causa de la ubicacin y alineacin del diente en el arco dentario y de la presencia de los dientes vecinos ya antagonistas. E. EXTENSIN FINAL. Corresponde analizar y evaluarla ubicacin definitiva de sus bordes cavitarios par decir si queda all o se extiende a zonas del diente ms accesibles a la limpieza, menos predispuesto a la caries, ms seguras para al integridad del diente, ms resistentes. Factores * extensin por cierre marginal * extensin por instrumentacin * extensin por higiene * extensin preventiva * extensin por resistencia * extensin por esttica * extensin por conveniencia Tiempo operatorio N 4: Conformacin Este tiempo procura la extirpacin de todos los tejidos dentarios deficientes, cariados, erosionados, descalcificados, hipomineralizados, quemados, etc. que no deben de quedar dentro de la preparacin cavitaria. Ciertos colorantes con aditivos (detectores de caries) permiten diferenciar la dentina cariada de la dentina sana.

Dentina cariada. Se reconoce por las siguientes caractersticas: * cambio de color * dureza * olor * tincin * diferenciacin Remocin de tejidos deficientes cariados. Los tejidos se pueden eliminar: * mediante fresas redondas, del tamao ms grande, y de velocidad convencional. * por medio de instrumentos de mano, cucharitas o excavadores * con laser de alta o media potencia * con micro abrasin por aire - abrasivo Preparacin grande. Se encuentra en la etapa de desorganizacin total. Se procede de la siguiente manera: * lavado con agua * preparacin de campo operatoria * limpieza y desinfeccin * extirpacin de la mayor cantidad posible de dentina reblandecida * lavado con agua y secado con torundas de algodn * extirpacin de la dentina afectad por la lesin Preparacin pequea o mediana. * lavado ya aislamiento * preparacin de conformacin * secado breve. remocin de tejidos deficientes. * lavado y secado * evaluacin de la dentina la interior de la preparacin. Tiempo operatorio N 5: Proteccin de tejidos deficientes Este tiempo operatorio es complejo y variable, ya que depende de las condiciones anatomapatologicas del caso, de la profundidad, del estado pulpar, del tipo de restauracin, y otros factores. Una vez eliminados los tejidos deficientes, se debe proteger el rgano dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques txicos u otros elementos imitantes y se recupere del estado de estrs producido por la caries y traumatismos operatorios de la preparacin cavitaria, calor friccional, vibracin, desecacin y otros factores. Los materiales usados sea agrupan en: selladores destinarios, forros cavitarios, bases cavitarias. Tiempo operatorio N 6: Retencin o anclaje Formas de retencin, es la que debe darse a la preparacin para impedir el desplazamiento o la cada del material de obturacin por la accin de las fuerzas que se ejercen sobre el diente Forma de Anclaje: es la que debe darse la preparacin para lograr la estabilidad de la restauracin utilizada sobre toda la friccin mediante la combinacin adecuada de superficies dentarias que se ponen as en forma de cajas, extensiones oclusales, etc. Tipos de retencin o anclajes. * falsa escuadra * mortaja * socavadas * friccin * adhesin * traba mecnica * microsporos * elementos adicionales * compresin

* profundidad Tiempo operatorio N 7: Terminacin de paredes Este tiempo operatorio se denomina antiguamente biselado. Los procedimientos realizados, en los tiempos anteriores, en especial por el uso de instrumentos rotatorio, han dejado paredes cavitarias ligeramente irregulares. Este tiempo se debe proceder: 1. rectificar las paredes cavitarias 2. alisar las paredes de esmalte en el rea del ngulo cavo 3. efectuar un bisel cuando la naturaleza del material de obturacin Tiempo operatorio N 8: Limpieza Limpieza de la preparacin es un tiempo operatorio que se debe realizar varias veces durante las maniobras de preparacin cavitaria y especialmente en dos momentos: 1. antes de la proteccin dentino pulpar 2. antes de la obturacin definitiva Introduccin El objetivo general de practicar la tcnica a cuatro manos consiste en posibilitar que el equipo odontolgico asistente realice una mayor cantidad de tratamientos de alta calidad a una mayor cantidad de personas en menor tiempo.Esto se logra cuando el odontlogo y su asistente, sentados junto al silln, realiza cada paso del tratamiento en una forma cuidadosa planeada, sin repetir ni duplicar los procedimientos. - El equipo y el instrumental se han elegido sobre la base de la aplicacin. - El asistente permanece de manera continua al lado del silln dental colaborando con el odontlogo, lo que posibilita que este pueda concentrarse totalmente en la atencin del paciente. Clasificacin de los movimientos - Clase I: implica solo los movimientos de los dedos - Clase II: involucra movimientos de los dedos y las muecas. - Clase III: movimientos de dedos, muecas y los antebrazos, apartir del codo. - Clase IV: movimientos de la totalidad del brazo a partir de los hombros. - Clase V: movimientos del brazo con rotacin del cuerpo - Clase VI: cuando el odontologo abandona momentneamente su puesto de trabajo.

Posiciones de trabajo del paciente, el odontlogo y el asistente Consideremos al paciente como situado dentro de una circunferencia imaginaria marcada como la esfera de un reloj. La cabeza de este se encuentra orientada hacia la hora 12 y sus pies marcan la hora 6. El operador habitualmente en posicin de hora 11 o 12 para trabajar por detrs del paciente y en la hora 9 cuando necesita hacerlo de costado.

El instrumental requerido se ubica en hora 1 y la banqueta para el asistente, en posicin de hora 3. El equipo requerido como turbina, micro motor, jeringa de triple accin tienen ubicacin variable posicin que van de hora 4 a 8; una disposicin de hora 5 a 7 permite poner estos elementos al alcance distinto del odontlogo y del asistente. Cuando el equipamiento se dispone por detrs del paciente en posicin de hora 11 a 1, el odontlogo tendr mejor acceso a este si trabaja en posicin de hora 9, y toda pieza de equipamiento que esta ubicado en hora 1 deber serle alcanzada por el asistente. Posicin del paciente El silln dental debe estar en una posicin inicial y final (con el asiento bajo y el respaldo erguido) que permita que el paciente se siente con comodidad al comenzar el Tx. Y se levante con comodidad al finalizar. El paciente debe de estar en una posicin llamada decbito dorsal, se ajustara la altura del silln para que el odontlogo, sentado pueda colocar sus piernas por debajo del respaldo y acercarse a la boca sin tener que inclinarse o encorvarse. Posicin del operador La banqueta del odontlogo al igual que la del asistente deber ser rodante para poder realizar cambios de posicin. El asiento no debe ser de dimetro excesivo para evitar que el peso del cuerpo sea incorrectamente sostenido por los msculos ya que estos entorpecern la circulacin de las piernas. La altura del asiento deber permitir que los msculos queden aproximadamente paralelo al piso, lo que implica una angulacin de 90 100 entre los msculos y las piernas. El odontlogo sentado puede elegir cuatro posiciones bsicas y una para casos especiales: A. Posicin de hora 8 B. Posicin de hora C. Posicin de hora 12 D. Posicin de hora E. Posicin de hora 3 4 (adelante, izquierda) Posicin de hora 8 9 El odontlogo puede estar ligeramente por delante del paciente o a un costado de este. En esta posicin tiene visin directa de la mayor parte de los dientessuperiores e inferiores en sus caras oclusales. Girando la cabeza a derecha o izquierda se obtienen una visin directa de las caras labiales o linguales de los PM y M. En hiperextensin de la cabeza del paciente se obtienen una visin directa de las caras oclusales de los PM y M. Posicin de hora 11 Se obtiene visibilidad de las caras linguales de los incisivos y los caninos inferiores por visin directa y los incisivos y los caninos superiores por visin indirecta. Esta posicin permite 9 (adelante y 11 (atrs, (detrs de la 1 (atrs, derecha) derecha) cabeza) izquierda)

trabajar en las cras labial y oclusal de los molares inferiores izquierdos por visin directa, con inclinacin de la cabeza del paciente hacia la derecha. En todos los dientes superiores se trabaja con visin indirecta; en la cara labial de los incisivos y los caninos superiores se trabaja con visin directa. Posicin de hora 12 El odontlogo se ubica detrs de la cabeza del paciente. En el momento actual esta es una posicin sumamente recomendable porque facilita el acceso a las hemiarcadas derecha o izquierda del paciente y el desarrollo de acciones utilizado tanto la mano derecha como la izquierda. Esto evita el riesgo de hiperextensiones forzada de la mueca y previene as la aparicin del sndrome del tnel carpiano. Posicin de hora 1 Posibilita una buena visibilidad de los incisivos y los caninos derechos en su cara lingual y tambin de la cara labial y oclusal de los PM y M inferiores del lado derecho, inclinando la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo. Todos los dientes superiores tienen visin indirecta. En la cara labial de los incisivos y caninos superiores se trabaja con visin directa. Posicin de hora 3 4 Esta posicin es similar a la de la hora 8 9 pero sirve para odontlogos zurdos o para trabajos cuyo acceso habitual resulte difcil. Tcnica de visin indirecta La visin indirecta es viendo el diente y la cavidad por medio del espejo bucal. La posicin de los dedos sern firmes y seguras y se debe pensar bien cada paso antes de actuar. Cuando se trabaja con refrigeracin acuosa, la luna del espejo se ensucia y se empaa muy rpido lo que reduce la visibilidad. Esto puede solucionarse de diferentes modos: Mojado con frecuencia el espejo en una solucin jabonosa. - Usando espejos giratorios que mediante fuerza centrifuga desprendan las gotas de agua. - Dirigiendo un roci acuoso sobre el espejo, con la ayuda de un asistente. Echando aire sobre el espejo. - Trabajando con refrigeracin por aire, cuando se opera en zonas alejadas de la pulpa y por periodos muy cortos. - Posicin del asistente El asistente se ubica aprox. En la hora 3 4 segn el tipo de equipamiento; su postura debe ser tal que le permita:

1. Visualizar el rea de trabajo. 2. Trabajar confortablemente, sin necesidad de extender de manera excesiva sus brazos o de inclinarse demasiado hacia delante. Para alcanzar estos objetivos su posicin de trabajo y la ubicacin del equipamiento son las siguientes: - La banqueta se coloca la mas prxima posible al silln dental - Las piernas del asistente estn dirigidas hacia la cabeza del paciente, con las rodillas que lleguen casi hasta el respaldo del silln - La altura de la banqueta ser de 10 a 15 cm. mas que la del odontlogo para contar con una visin panormica mayor. - El mueble rodante o la superficie auxiliar que contenga el instrumental deber estar lo suficiente cerca de el como para que pueda alcanzarlo sin estirarse.