Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-210-A-10

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

PH Flurin E Laprelle JY Bentz M Asad-Boy C Lachaud JL Pellet M Benichou J Vignes

Resumen. La rehabilitacin del hombro operado requiere un buen conocimiento de la afeccin tratada, las tcnicas quirrgicas utilizadas y los principios anatomofisiolgicos del funcionamiento de esta articulacin. La rehabilitacin es esencial y su xito depende de la motivacin del paciente relacionada con su autorrehabilitacin, la coordinacin entre el cirujano y el kinesiterapeuta, la atencin que se preste al dolor y la prioridad que el kinesiterapeuta d al trabajo manual. Las tcnicas de rehabilitacin se ejecutan conforme a protocolos normalizados, consensuales y reproducibles, que, no obstante, deben ser adaptados a las diferentes situaciones. En el contexto de la inestabilidad, se debe dar prioridad a la recuperacin muscular estabilizadora. En cambio, en las afecciones del manguito de los rotadores se recomienda lograr la recuperacin de las amplitudes pasivas antes de iniciar el trabajo activo, a fin de llevar a cabo una recuperacin funcional indolora.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin, postoperatorio, hombro, manguito de los rotadores, inestabilidad, evaluacin, isocinetismo.

Introduccin
El enfoque de la rehabilitacin del hombro operado ha evolucionado considerablemente en los ltimos aos, debido a los avances realizados en el campo de la patologa y la ciruga del hombro: avances en el conocimiento de la patologa del hombro, que llevaron a desmembrar el concepto tradicional de periartritis escapulohumeral, trmino completamente abandonado en la actualidad, en tendinopatas con ruptura y sin ruptura del manguito de los rotadores; el renovado inters por el examen clnico, la precisin de las imgenes diagnsticas y la confrontacin de ambos con las constataciones operatorias permitieron comprender mejor esta afeccin [30].

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste. Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radaptation. Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute. Myriam Asad-Boy : Kinsithrapeute. Chistophe Lachaud : Kinsithrapeute. Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute. Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de Bordeaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMrignac, France. Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, centre de reducation fonctionnelle, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn, France. Jacques Vignes : Mdecin de mdecine physique et de radaptation, 226, boulevard Jean-Jacques-Bosc, 33130 Bgles, France.

avances en la ciruga, debido a indicaciones ms precisas y a tcnicas operatorias que evolucionan hacia un mayor respeto del tejido muscular, en particular del deltoides; las tcnicas artroscpicas, sin seccin muscular o tendinosa, constituyen un ejemplo [31]; avances en la rehabilitacin, que es actualmente: ms precoz, con inmovilizaciones postoperatorias estrictas menos frecuentes y hospitalizaciones quirrgicas ms reducidas; ms normalizada, gracias a protocolos postoperatorios especficos para una afeccin y una intervencin determinadas; mejor evaluada, mediante un examen clnico preoperatorio y puntuaciones postoperatorias validadas por los grupos de estudios del hombro, que permiten la comparacin de los resultados y de los anlisis estadsticos; por ltimo, ms ambiciosa, puesto que los resultados funcionales han mejorado mucho y actualmente es raro que el kinesiterapeuta se encuentre confrontado con una rehabilitacin con objetivos limitados. En efecto, en la gran mayora de los casos, el objetivo es la recuperacin de un hombro indoloro, mvil y estable.

Principios anatomofisiolgicos de rehabilitacin

MOTRICIDAD DEL HOMBRO Y CONFLICTO [26, 27]

El deltoides es el principal msculo motor de la elevacin del brazo. Su contraccin (principalmente los fascculos anterior y posterior) provoca un ascenso de la cabeza humeral contra la bveda subacromial al principio de la elevacin [13] (fig. 1). El manguito de los rotadores, al contraerse, mantiene la cabeza humeral enfrente de la glena y la hace pivotar, potenciando la accin del deltoides, que se vuelve un potente elevador del brazo [17] (fig. 2). La bolsa subacromial permite el deslizamiento entre la bveda y el manguito. El conflicto subacromial anterior, descrito por Neer en 1972, constituye la situacin patolgica de este deslizamiento. Este conflicto puede ser primario, debido a una configuracin acromial agresiva, o secundario a una disfuncin del manguito de los rotadores en la estabilizacin de la cabeza humeral durante la elevacin [20] (fig. 3 A y B). Por lo tanto, es necesario reforzar el deltoides para lograr una buena recuperacin funcional del hombro, pero desa-

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Kinesiterapia

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Accin nefasta del deltoides. Ascenso de la cabeza humeral durante la contraccin aislada del deltoides: flechas rojas; zona de conflicto subacromial: trazos rojos.

A. Acromion agresivo: conflicto primitivo (trazos rojos). B. Ascenso de la cabeza humeral: conflicto secundario (trazos rojos).

2 Accin del manguito. Apertura del espacio subacromial y centrado de la cabeza humeral: flechas rojas. Ausencia de conflicto.
rrollar su potencia es peligroso en los individuos que presentan riesgo de conflicto. Es necesario entonces asegurarse del buen funcionamiento del manguito para hacer trabajar el deltoides o crear un mecanismo supletorio mediante los otros msculos depresores. Para evitar el conflicto durante la rehabilitacin de un hombro, Liotard [23] hizo hincapi en la importancia del trabajo en la posicin hacia el cenit. En esta posicin, el riesgo de conflicto es muy reducido, puesto que, por encima de 120, el troquter se aleja del acromion. Este eje de trabajo elimina el componente ascensional del deltoides, orientando su contraccin hacia la glena. Por ltimo, protege el manguito de los rotadores, que se encuentra en recorrido corto, sin traccin excesiva en sus tendones (fig. 4).
MOVILIDAD DEL HOMBRO Y ESTABILIDAD

Importancia de la posicin cero del hombro. Ausencia de ascenso del hombro (ausencia de componente de elevacin del deltoides): flechas rojas; ausencia de tensin sobre los tendones de la cofia (recorrido corto): flechas azules; ausencia de conflicto (troquter alejado del acromion): flecha negra.

posterior, para estabilizar lateralmente la cabeza en los movimientos luxantes. En la lesin elemental de Bankart [31], el ligamento glenohumeral inferior es arrancado al producirse la desinsercin anteroinferior del rodete glenoide (fig. 5 A y B). El objetivo principal del tratamiento quirrgico de la inestabilidad anterior del hombro es reconstruir el ligamento glenohumeral inferior o establecer un mecanismo compensatorio de ste. En la estabilizacin activa intervienen principalmente los msculos del manguito de los rotadores. En consecuencia, su integridad es importante para prevenir el conflicto subacromial y la inestabilidad anteroposterior. El subescapular lucha, en particular, contra la desestabilizacin anterior a travs de su funcin propioceptiva. Los msculos, para cumplir con su funcin de centrado y estabilizacin, actan en pares efectores-frenadores, cuya armona debe ser respetada o recuperada. Las pruebas isocinticas recalcan su importancia.

El hombro es una articulacin muy mvil (0-180 de elevacin). Esta movi2

lidad est favorecida por un encaje limitado y una congruencia reducida de las superficies articulares. La superficie de la cabeza humeral se incribe en una esfera de gran radio y la superficie glenoidea es casi plana. Esta configuracin anatmica expone a la prdida de las relaciones anatmicas entre las superficies articulares, provocando subluxaciones y luxaciones particularmente frecuentes. El sistema de estabilizacin pasiva formado por el conjunto anatmico rodete glenoideo-cpsula-ligamentos debe ser a la vez flexible y slido. El ligamento glenohumeral inferior refuerza la parte baja de este sistema, formando una especie de hamaca, que es flexible en el centro, para permitir la elevacin completa, y gruesa en los bordes anterior y

Grandes principios de rehabilitacin

LUGAR DONDE REALIZAR LA REHABILITACIN

La rehabilitacin es esencial para la recuperacin de un hombro operado. Es, en gran parte, responsable de la calidad del resultado obtenido. Segn las circunstancias y las fases evolutivas, puede ser ambulatoria o llevarse a cabo en un centro de rehabilitacin, pero siempre debe apoyarse en la motivacin del paciente.
MOTIVACIN DEL PACIENTE

No es posible obtener buenos resultados sin una participacin activa del

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E 26-210-A-10 PRIORIDAD DEL TRABAJO PASIVO [14, 22, 28]

La rigidez articular es la complicacin ms frecuente. Aparece muy precozmente y puede ser responsable de un ciclo rigidez-dolor muy perjudicial. Desde este punto de vista, los primeros das de rehabilitacin son esenciales.
FUNCIN DEL KINESITERAPEUTA

A. 1. Cpsula articular posterior; 2. ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segn OBrien; 3. banda posterior; 4. receso axilar; 5. banda anterior (3, 4 y 5 forman el ligamento glenohumeral inferior); 6. ligamento glenohumeral medio; 7. rodete glenoide; 8. ligamento glenohumeral superior; 9. apfisis coracoide; 10. ligamento acromiocoracoideo; 11. porcin larga del bceps; 12. acromion; 13. glena. B. Ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca segn OBrien.

El terapeuta tiene una funcin de educador con respecto a su paciente, debe ensearle a utilizar correctamente su hombro, as como algunas nociones de biomecnica que le permitan comprender el descenso del hombro para evitar el conflicto. Su funcin tambin es relacional, dado que este aspecto es esencial en los resultados obtenidos en el campo de la rehabilitacin. No es fcil evaluar el aspecto psicolgico, que se desarrolla haciendo que el paciente se sienta en confianza, pero su importancia es indiscutible.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

paciente. En ciertos casos, se debe tener en cuenta el contexto de accidente de trabajo o de bsqueda de beneficios secundarios. El paciente debe ser consciente de la dificultad y de la duracin de la rehabilitacin y hay que informarlo sobre esto en la fase de indicacin operatoria. Es fundamental que el paciente lleve a cabo una autorrehabilitacin, varias veces al da. La fase de rehabilitacin preoperatoria permite facilitar las primeras sesiones postoperatorias, mejorar las amplitudes pasivas e informar y educar al paciente acerca de la conducta que debe observar respecto a su hombro.
COORDINACIN

Se recomienda realizar evaluaciones de rehabilitacin regulares, que pueden ser agrupadas en una libreta de seguimiento evolutivo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

El cirujano y el kinesiterapeuta deben trabajar en estrecha colaboracin. El informe operatorio debe ser transmitido al rehabilitador. El protocolo de rehabilitacin es especfico de la afeccin tratada y de la intervencin. Debe ser normalizado y redactado por un equipo de cirujanos y kinesiterapeutas, teniendo en cuenta la evolucin de los conocimientos y las publicaciones cientficas reconocidas. Se adapta en funcin de cada caso particular y del desarrollo de la rehabilitacin. El contacto telefnico simplifica el tratamiento de los problemas que pueden surgir con el paciente y dentro del equipo. La prescripcin de la rehabilitacin debe ser precisa, cualitativa y cuantitativa.

El dolor tiene un efecto deletreo, ocasionando inhibicin de la movilidad e inhibicin muscular. Por lo tanto, el terapeuta debe adaptar en todo momento el dogma del respeto del nodolor, sabiendo que, en la rehabilitacin del hombro, es preciso tener en cuenta el aforismo no pain, no gain. Lo ideal es que el terapeuta permanezca siempre dentro de los lmites de la tolerancia del dolor, el cual no debe prolongarse hasta el da siguiente a la sesin. Si es necesario, hay que respetar un perodo de reposo relativo y recurrir a analgsicos, antiinflamatorios o infiltraciones.
TRABAJO MANUAL

El trabajo en abduccin pura, tanto pasivo como activo, est absolutamente contraindicado, puesto que expone al paciente al riesgo de conflicto subacromial. La poleoterapia, aunque es una tcnica tradicional de rehabilitacin, puede ser peligrosa, dado que suele efectuarse sin estrecha vigilancia y el paciente puede modificar su posicin en todo momento. Adems, no permite controlar la participacin muscular en un trabajo que debe ser totalmente pasivo al comienzo de la rehabilitacin. El trabajo activo comenzado antes de lograr una recuperacin completa de las amplitudes pasivas est totalmente contraindicado en la patologa del hombro, excepto en los problemas de inestabilidad.

Mtodos
Es importante presentar un panorama claro y preciso de los diferentes mtodos de rehabilitacin del hombro antes de abordar su ejecucin especfica. El buen conocimiento de estas tcnicas es un requisito indispensable para su eleccin y su asociacin progresiva, en funcin de las afecciones, de las condiciones de la rehabilitacin (en un centro de reeducacin o ambulatoria) y de la edad del paciente.
TCNICAS CON EFECTO ANALGSICO Y DECONTRACTURANTE
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La mayor parte de las sesiones de rehabilitacin se realiza con control manual del terapeuta. De este modo es posible, en todo momento, adaptar el trabajo en funcin de los dolores desencadenados, lo que contribuye a establecer la confianza del paciente y facilita la estrecha relacin entre ste y el terapeuta. El trabajo efectuado con aparatos complejos o la poleoterapia no deben, de ningn modo, reemplazar el trabajo manual.

Masajes

El masaje es el elemento indispensable para comenzar las sesiones de rehabili3

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Kinesiterapia

tacin. Prepara el hombro para el trabajo articular y muscular y permite localizar las zonas lgicas y contracturadas. Adems, contribuye a que el paciente se sienta en confianza. El masaje comienza en la escpula y el raquis cervical, para luchar contra la posicin del miembro superior del traumatizado, con la escpula sobreelevada y el hombro en aduccin-rotacin interna. Es posible agregar, con el sujeto en decbito lateral o en posicin sentada, maniobras de movilizacin-despegue del omplato y de movilizacin del raquis cervical. Pueden utilizarse diferentes tcnicas de masaje: estiramientos transversales para la musculatura paravertebral, frotamiento suave sobre la musculatura del omplato y deslizamientos y amasamientos sobre el trapecio, el deltoides y el pectoral mayor. Tambin se pueden emplear las tcnicas de plegar-rodar, en las zonas de infiltrado celularlgico, y los masajes desfibrosantes de la cicatriz, a fin de flexibilizar los planos superficiales y profundos. Las tcnicas de fricciones o de masaje transverso profundo de Cyriax son alggenas y no pueden realizarse en el postoperatorio, al menos durante las primeras semanas.
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Movimientos pendulares

Estos movimientos pueden practicarse muy precozmente en el postoperatorio, a partir del da siguiente a la intervencin. En general, el paciente los comprende bien y los aprecia. Poseen un valor analgsico y relajante (aspirina del hombro). Pueden efectuarse en posicin de pie, inclinada hacia adelante, con el miembro sano apoyado contra un mueble, mientras que el miembro operado realiza pequeos movimientos de circunduccin o bien en decbito ventral, con el miembro superior vertical, sosteniendo a veces una carga adicional en la mano.
TCNICAS DE RECUPERACIN DE LAS AMPLITUDES ARTICULARES PASIVAS [8, 23, 37]

lotorcico externo aumentado, lo cual limita el conflicto mediante un desbloqueo precoz del acromion al comienzo de la elevacin (horizontalizacin del omplato). Esta compensacin desaparece espontaneamente con el tiempo. El retorno de la elevacin se realiza de manera activa contra una resistencia (resistencia aplicada por la mano del terapeuta), para poner en movimiento preferentemente los msculos depresores extrnsecos y evitar el trabajo del manguito y el conflicto.
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Rotaciones

Crioterapia

La crioterapia provoca una disminucin de la conduccin nerviosa y una vasoconstriccin seguida de una vasodilatacin, obtenindose as un efecto analgsico y antiinflamatorio. Esta tcnica se emplea al final de la sesin de rehabilitacin, as como cuatro o cinco veces por da durante las primeras semanas postoperatorias.
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Termoterapia

La termoterapia, en forma de parafangoterapia o mediante la utilizacin de agua caliente (chorros, balneoterapia, etc.) o de bolsas de gel, es muy til al comienzo de las sesiones de rehabilitacin, puesto que produce relajamiento muscular. Tambin se ha sugerido que podra ejercer un efecto analgsico directo por liberacin de endorfinas.
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La recuperacin de una movilidad pasiva normal es un objetivo que debe ser alcanzado precozmente. Saha defini la posicin cero, que es la posicin de equilibrio ptima para la articulacin glenohumeral: en decbito dorsal, con el brazo hacia el cenit, con 150 de elevacin en el plano del omplato. As, segn Liotard, esta posicin: protege la sutura tendinosa (supraespinoso en posicin corta, infraespinoso y subescapular en tensin recproca equilibrada); protege de la capsulitis retrctil por traccin de la cpsula inferior y del ligamento glenohumeral inferior; centra la cabeza humeral por congruencia articular y supresin del componente ascensional del deltoides. Este trabajo de movilizacin pasiva se realiza siempre al comienzo en decbito dorsal, lo cual facilita la confianza del paciente, disminuye las contracturas dolorosas y permite un trabajo ms selectivo de la articulacin glenohumeral. La movilizacin pasiva debe ser lenta y progresiva, y estar precedida por un calentamiento local, de tipo masajes o movimiento pendular. Para asegurarse del carcter estrictamente pasivo de la movilizacin, se prefieren las movilizaciones manuales a las realizadas en poleoterapia.
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La rotacin externa se trabaja con el codo contra el cuerpo y luego, a medida que se recupera la elevacin pasiva, en posicin de elevacin. La rotacin interna se trabaja secundariamente, volviendo de la rotacin externa, y luego con la mano en la espalda para mayores amplitudes.
TCNICAS PARTICULARES

En ciertas ocasiones, el kinesiterapeuta encuentra dificultades de recuperacin de amplitudes para las cuales se pueden indicar tcnicas ms precisas: la tcnica de Mennel, basada en la bsqueda de movimientos de decoaptacin y de deslizamiento de las superficies articulares entre ellas, lo que permite obtener una tensin selectiva de los elementos capsuloligamentarios; la tcnica de contraccin-relajacin, con contracciones estticas de los agonistas con resistencia manual del kinesilogo y luego, relajacin progresiva con disminucin simultnea y proporcional de la resistencia ejercida por el terapeuta. De este modo, se obtiene una mejora en la percepcin de la contraccin y de la relajacin muscular, una accin favorable sobre el dolor y una ganancia de amplitud.
TCNICAS DE RECUPERACIN DE LA ELEVACIN ACTIVA [8]

Elevacin

Fisioterapia

Los mtodos ms utilizados recurren a ultrasonidos, las ionizaciones (principalmente antiinflamatorias) y la neuroestimulacin transcutnea con programa endorfnico. Todos ellos son coadyuvantes tiles que an no han sido evaluados y slo deben ocupar un lugar muy secundario en las sesiones de rehabilitacin. 4

La movilizacin debe realizarse en el plano de trabajo del omplato, es decir, unos 30 a 45 hacia delante del plano estrictamente frontal. Para limitar los fenmenos dolorosos, esta movilizacin manual se combina con una ligera traccin en el eje del hmero, que puede ser constante o vibratoria. Las secuencias de trabajo son cortas y repetidas. La movilizacin pasiva global del hombro se realiza sin correccin del movimiento de deslizamiento escapu-

El trabajo de las movilidades articulares activas slo debe comenzar cuando no se ha adquirido la flexibilidad articular pasiva. Debe evitar desencadenar dolores, as como toda forma de compensacin. Adems, la intensidad del esfuerzo muscular tiene que ser progresiva. Por esta razn, se adopta como posicin inicial de trabajo la posicin en decbito dorsal; el paciente debe estar instalado confortablemente, con el miembro superior hacia el cenit. Como describi Codman, la rotacin del omplato durante toda la abduccin, permite al deltoides mantener su longitud de reposo y, en consecuencia,

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ral, con una tensin previa de los depresores extrnsecos, a fin de evitar todo fenmeno doloroso durante la realizacin de estos movimientos [26].
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su mximo de eficacia, mientras que los tendones del manguito de los rotadores, con el brazo hacia el cenit, se encuentran en posicin corta. A partir de esta posicin de referencia, la recuperacin de la elevacin activa se realiza mediante una intensificacin del trabajo del tendn del manguito de los rotadores, en tres etapas: primera etapa: se pide al paciente que mantenga, mediante una contraccin esttica del deltoides, el miembro superior en diferentes grados de elevacin, primero en posicin alta y luego progresivamente baja; segunda etapa: despus de lograr el bloqueo activo en los diferentes grados de amplitud, se busca un control excntrico del deltoides y del supraespinoso en el descenso del miembro superior, primero en pequeos recorridos en posicin alta, evitando las zonas lgicas, luego en la amplitud total del movimiento en el que el deltoides tiene entonces una accin frenadora excntrica; tercera etapa: se trata de obtener una contraccin del deltoides de tipo concntrica, primero en posicin alta y luego, progresivamente, en la totalidad del recorrido. Una vez realizadas estas tres etapas en posicin decbito dorsal, se instala al paciente en posicin semisentada y luego sentada, respetando la misma progresin en los ejercicios. La bsqueda de la elevacin activa debe realizarse simultneamente con el trabajo de recentrado articular activo de la cabeza humeral. El recentrado activo consiste en hacer trabajar los depresores extrnsecos, es decir, preferentemente el pectoral mayor y el dorsal ancho, desde el inicio del movimiento de elevacin. El descenso activo de la cabeza humeral debe acompaarse del movimiento de repulsin, o cadena de alargamiento lateral, que permite aumentar el ngulo homohumeral al mismo tiempo que acenta la estabilizacin activa de la cabeza en la glena del omplato. El descenso activo y la repulsin se trabajan estticamente y luego hasta 90 de elevacin en el plano del omplato. El paciente debe repetir los ejercicios para que la preparacin a los movimientos se realice progresivamente de manera refleja.
TCNICAS DE REFUERZO MUSCULAR

meral. El bceps braquial puede reforzarse mediante un trabajo esttico contra una resistencia, excepto si se trata de una afeccin tendinosa de su porcin larga.
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Depresores

El pectoral mayor y el dorsal ancho trabajan en el descenso activo de la cabeza humeral, componente que prepara al movimiento de elevacin activa. Es posible reforzar estos msculos oponiendo una resistencia a los movimientos de aduccin en el plano del omplato, asociada con una rotacin interna y una ligera antepulsin para el pectoral mayor y una ligera retropulsin para el dorsal ancho.
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Isocinetismo

Rotadores

Pueden ser estimulados por electroterapia, mediante corrientes elctricas transcutneas con excitomotores de baja y mediana frecuencia. Se trabajan las diferentes formas de contraccin, inicialmente con el codo contra el cuerpo, 30 hacia delante del plano frontal, para aproximarse luego a la posicin RE2 (rotacin externa posicin 2), a 90 de elevacin en el plano del omplato. El programa de refuerzo de los rotadores debe respetar, como principio, el predominio de los rotadores internos con respecto a los rotadores externos (cociente rotadores internos/rotadores externos comprendido entre 1,1 y 1,6) y la superioridad de la fuerza excntrica con respecto a la fuerza concntrica [6].
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Para los pacientes jvenes y deportistas con inestabilidad del hombro, es til proponer una evaluacin muscular isocintica, as como una fase de refuerzo isocintico al final de la rehabilitacin, para preparar la reanudacin del deporte. El programa de refuerzo debe adecuarse a cada caso y tener en cuenta el deporte practicado [1]. La posicin que se utiliza con mayor frecuencia para los rotadores se sita a 45 de elevacin en el plano del omplato. Esta posicin parece brindar una mayor seguridad, limitando los riesgos de conflictos subacromiales durante el movimiento [34]. Al terminar la progresin y en ausencia de dolores, se puede instalar al paciente en posiciones prximas a RE2.
KINEBALNEOTERAPIA

Deltoides

Las estimulaciones elctricas transcutneas, mediante corrientes excitomotoras, tambin son tiles. En el deltoides, se trabaja su funcin elevadora del miembro superior. Se realiza asimismo un trabajo especfico de los diferentes fascculos: anterior, medio y posterior. Esto se lleva a cabo primero sin resistencia y luego, contra una resistencia manual, teniendo en cuenta las diferentes posiciones de progresin (decbito dorsal, posicin semisentada, posicin sentada). El refuerzo del deltoides tiene en cuenta la presencia de lesiones del manguito de los rotadores y de conflicto subacromial, que condicionan las posiciones que evitan el conflicto (mximo entre 70 y 120 de elevacin).
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En cuanto la cicatrizacin lo permite, si el terapeuta dispone de una piscina caliente (35), es posible comenzar la balneoterapia. Con sus virtudes relajante y sosegante, esta tcnica contribuye a que el paciente se sienta en confianza y facilita el trabajo de movilizacin, que debe comenzar precozmente. El paciente, confortablemente instalado en una silla sumergida, puede de este modo trabajar las diferentes rotaciones y la antepulsin, con el hombro sumergido en el agua. Es posible mantenerlo mediante correas en posicin horizontal, lo que permite realizar movimientos pasivos y activos en una posicin prxima al cenit. Pueden ejecutarse movimientos analticos, as como movimientos ms globales, sin resistencia, o contra la resistencia del agua. El uso de un chorro permite realizar un masaje muscular y un masaje de las zonas dolorosas.
REPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR Y PROPIOCEPTIVA

El trabajo muscular se realiza contra una resistencia manual o con elsticos de resistencia creciente. El trabajo muscular debe asemejarse a la forma habitual de contraccin del msculo: esttico, concntrico o excntrico. Los diferentes ejercicios deben ejecutarse con un buen posicionamiento glenohume-

Otros grupos musculares

Se deben trabajar, por una parte, los msculos fijadores del omplato, que son el romboides, el trapecio y el serrato mayor, y por otra parte, el bceps braquial el cual, mediante su porcin larga, cumple en abduccin una funcin de recentrado articular glenohu-

Se comienza en una posicin esttica, sobre un plano estable y con una resistencia prximal, para pasar luego a una posicin dinmica, sobre un plano inestable y con una resistencia distal. El terapeuta gua la ejecucin de los ejercicios de manera manual y verbal. Una vez que el paciente ha comprendido el ejercicio, se aumenta la resistencia en intensidad y en duracin, luego en inversin lenta y rpida, con estabilizaciones rtmicas multidireccionales. La postura del paciente es 5

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

estabilizacin sea, por la glena del omplato, reforzada por el rodete glenoide anterior; estabilizacin ligamentaria pasiva, por el complejo capsuloligamentario anterior, en particular el ligamento glenohumeral inferior; estabilizacin muscular activa, por el manguito de los rotadores, que centra la cabeza humeral con respecto a la glena; el msculo subescapular se opone ms especificamente a la rotacin externa luxante. El objetivo de la ciruga es reforzar la estabilizacin sea, mediante la colocacin de topes, y la estabilizacin capsuloligamentaria, mediante intervenciones de reinsercin, con tcnicas como la de Bankart, o de plastias capsulares. Por otra parte, el cirujano trata de no debilitar el potencial muscular, en particular al abordar la va de acceso, respetando el subescapular o reparndolo slidamente. Las tcnicas artroscpicas son interesantes, debido a la ausencia de sacrificio muscular en la va de abordaje. La funcin de la rehabilitacin es acompaar la cicatrizacin y la consolidacin sea, reforzando el tercer nivel de estabilizacin muscular. El kinesiterapeuta debe disponer del informe operatorio, con los detalles de la tcnica utilizada, para emprender el trabajo con seguridad y eficacia. Tambin debe tenerse en cuenta la hiperlaxitud constitucional, que puede conducir a maniobras quirrgicas especficas y a una rehabilitacin ms prudente [19]. La rehabilitacin debe focalizarse ms en la estabilidad que en la recuperacin de las movilidades articulares. Durante los primeros 3 meses postoperatorios deben proscribirse los movimientos en rotacin externa y retropulsin del hombro, con el codo en extensin. La prueba isocintica ocupa un lugar preponderante, puesto que permite controlar la evolucin de la rehabilitacin y, hacia el final del tratamiento, programar la reanudacin de la actividad deportiva.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN (fig. 6)

Kinesiterapia

importante, as como el nmero y las superficies de apoyo. El objetivo es obtener una reaccin adecuada en intensidad, velocidad y direccin, en respuesta a un estmulo externo, con un buen posicionamiento del hombro. Los ejercicios se realizan en cadenas cinticas abiertas y cerradas, sin olvidar el trabajo pliomtrico y el trabajo especfico de las cadas.
AUTORREHABILITACIN

El trabajo de rehabilitacin, se realice en un consultorio o en un centro, slo puede ser eficaz si el paciente interviene activamente. En efecto, es necesario prolongar sus efectos mediante una autorrehabilitacin individual. sta debe comprender ejercicios de fcil ejecucin, cuyo objetivo es mantener movilidades articulares completas, teniendo cuidado de que el paciente controle el buen posicionamiento del hombro. Se recomienda efectuar minisesiones de rehabilitacin, de 5 a 10 minutos cada una, varias veces al da y, al final del programa, efectuarlas frente a un espejo para tener un control visual del buen posicionamiento del hombro. El trabajo personal movilizador puede, a veces, completarse por un trabajo muscular. En ese caso, se puede constituir un pequeo equipo de autorrehabilitacin con elsticos, que permita reproducir en el domicilio los ejercicios musculares.
REPROGRAMACIN DE LOS MOVIMIENTOS Y ERGOTERAPIA

pegado al cuerpo o en posicin de funcin sobre un cojn de gomaespuma. Durante este perodo, el paciente recibe una crioterapia, asociada eventualmente con la toma de antiinflamatorios y analgsicos, para limitar los dolores postoperatorios inmediatos. Se ensea al paciente un trabajo de movimiento pendular, que debe repetir cuatro veces por da. Se trabaja tambin la flexin pasiva, mediante una movilizacin manual en el plano del omplato hasta 90. El paciente procede a una autorrehabilitacin, ayudndose con el miembro opuesto, en posicin primero sentada y luego, de pie, evitando por motivos de inestabilidad, el trabajo en decbito, que puede engendrar una tensin accidental excesiva sobre la cpsula anterior. La estimulacin muscular se hace por medio de excitomotores, que intentan limitar la inhibicin muscular. Se aplican en el deltoides, los pectorales y los estabilizadores del omplato. Suspensin progresiva de la inmovilizacin Se contina la recuperacin progresiva de la flexin pasiva completa, aunque con prudencia en los pacientes con hiperlaxitud constitutiva. Asimismo, se comienza un trabajo isomtrico de los rotadores internos con el codo contra el cuerpo. La rotacin externa se trabaja al volver de la rotacin interna, hasta el lmite que el paciente considere confortable. No obstante, no se supera la posicin de cero grado de rotacin externa. El trabajo de los bceps se realiza en recorrido interno, con cargas progresivas. El trabajo del deltoides se lleva a cabo con el brazo contra el cuerpo, de manera isomtrica, aplicando una resistencia manual sobre el segmento inferior del brazo y una contratoma sobre el hombro para evitar los movimientos compensatorios. La sesin se completa con un trabajo isomtrico de los pectorales a 30 de abduccin del hombro, con resistencia manual, y un trabajo de los msculos fijadores de los omplatos.
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Uno de los principales objetivos de la rehabilitacin es recuperar una funcin usual, profesional o deportiva. Si se la realiza en un centro especializado, pueden utilizarse con este fin todos los mtodos de ergoterapia. El terapeuta analiza con el paciente su puesto de trabajo y aporta mejoras desde el punto de vista ergonmico. Cuando se trata de un paciente de edad, es posible proponer una sesin a domicilio para adaptar los actos de la vida cotidiana y el ambiente a un hombro limitado desde el punto de vista funcional. Es importante estudiar con el paciente las caractersticas de cada uno de sus movimientos deportivos, se trate, por ejemplo, del lanzamiento, el golpe o la recepcin de pelota, para corregir malas posiciones, motivo de recidiva de los dolores.

El protocolo de rehabilitacin consta de tres fases distintas, de 45 das de duracin cada una.
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Segunda fase (d45-d90): recuperacin de la fuerza muscular [6]

Inestabilidad del hombro operado

PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

Primera fase (d0-d45): inmovilizacin, recuperacin de las amplitudes e inicio de la estimulacin muscular

Slo se tratar la inestabilidad anterior, ampliamente predominante, en la que intervienen tres tipos de estructuras: 6

Inmovilizacin La inmovilizacin, que dura de 2 a 4 semanas, puede realizarse con el codo

En esta fase se aumenta la potencia de trabajo de los rotadores, en primer lugar, por un trabajo concntrico con contracciones isomtricas y, luego, por un trabajo excntrico dinmico (ejercicios de poleoterapia). Los deltoides se trabajan de manera dinmica con pesas y los pectorales en el plano del omplato en dinmica (ejercicios de poleoterapia).

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

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A1

A2

B1

B4

B2 B3

B6 B5

C2 C1

C4 C3

Rehabilitacin despus de ciruga por inestabilidad del hombro. A. Recuperacin pasiva de las movilidades articulares y estimulacin muscular: d0-d45. A1: trabajo pendular; A2: excitomotores. B. Recuperacin de la fuerza muscular: d45-d90. B1: refuerzo de los rotadores; B2: refuerzo del bceps; B3: refuerzo del pectoral mayor; B4: refuerzo de los depresores; B5: kinebalneoterapia; B6: reprogramacin neuromuscular. C. Reatletizacin: a partir de d90. C1: refuerzo isocintico; C2: ejercicios en cadena cintica abierta; C3: ejercicios en cadena cintica cerrada; C4: pliometra. D. Prohibicin: rotacin externa posicin 2 antes de los 3 meses postoperatorios.

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

va. Es entonces necesario remitirse al informe operatorio para conocer bien la maniobra quirrgica practicada en el subescapular al abordar la va de acceso. Es esencial tener en cuenta este elemento en la rehabilitacin. Es necesario saber buscar: signos de algodistrofia, que deben confirmarse y tratarse especificamente; una complicacin en el tope, que debe controlarse mediante una radiografa.
I I

Kinesiterapia

Se emprende un trabajo propioceptivo frente al espejo, en cadena abierta (ejercicios con pelota o mano del terapeuta). Durante esta fase, se aconseja al paciente la prctica de la braza en piscina, que permite retomar una actividad fsica del plano muscular interno sin riesgo. Al final de este perodo, se puede comenzar un trabajo de los rotadores en modo isocintico en RE3, con un tope para limitar la amplitud a 0 de rotacin externa [25].
I

Ruptura del manguito de los rotadores

Tercera fase (a partir de d90): reatletizacin

Rigidez articular

En un deportista, esta fase es esencial para adaptar la rehabilitacin a su movimiento especfico. La musculacin del par rotadores internos-rotadores externos, se completa mediante un trabajo isocintico de los rotadores, con el hombro prximo de RE2 con un tope a 90 de rotacin externa. Esta posicin permite que el paciente recobre una postura que deber dominar en la prctica de su deporte (smash, servicio, lanzamiento, etc.). Si persiste un dficit articular de la rotacin externa, se pueden emprender estiramientos suaves, especialmente en decbito dorsal, con las dos manos detrs de la nuca y retropulsin de los codos. La reprogramacin de los movimientos deportivos ocupa un lugar preponderante en la rehabilitacin. Todos los movimientos se realizan delante de un espejo, reproduciendo aquellos que el paciente debe realizar durante la prctica deportiva. Se contina la propioceptividad con simulaciones de situaciones reales (proteccin al caer, volteretas, intercepcin en lanzamiento de pelotas, etc.). Los criterios para reanudar la prctica del deporte a partir del cuarto mes postoperatorio, salvo contraindicaciones mdicas, se basan en pruebas de inestabilidad del hombro negativas (prueba de recentrado y prueba de lanzamiento contra resistencia), y en una evaluacin muscular isocintica que tome en cuenta el cociente rotadores internos sobre rotadores externos [7].
PROBLEMAS ENCONTRADOS EN REHABILITACIN [5]
I

Es indicativa de una capsulitis retrctil postoperatoria.

PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Se solicita a los pacientes, en particular a los hiperlaxos, que realicen un mantenimiento de la musculatura del hombro. La prctica de la braza deportiva es muy beneficiosa; puede combinarse con un programa de musculacin adecuado, que puede realizarse en un gimnasio o bien en el domicilio, en un banco de musculacin: levantamiento de pesas en decbito, con un soporte de barras por encima del pecho; ejercicio de pull-over, que se practica sobre un banco en decbito dorsal. El paciente toma una pesa en las manos y la lleva hacia atrs frenando el movimiento (trabajo excntrico de los pectorales); seguidamente, vuelve a colocar la pesa en la posicin inicial (trabajo concntrico de los pectorales) [38]; ejercicio de la mariposa para un trabajo de los aductores.

El tratamiento de las rupturas del manguito tambin ha evolucionado mucho desde De Sze y su hombro seudoparaltico. En primer lugar, gracias a los trabajos de Neer, pero tambin ms recientemente por el desmembramiento de las lesiones anatmicas; en efecto, actualmente, se precisan, tendn por tendn, las rupturas parciales o comunicantes, y se diferencian las lesiones de la cara profunda de las de la cara superficial. Por otra parte, ya no se considera sistemticamente que el conflicto es responsable de la ruptura del manguito y se contemplan otras causas traumticas, degenerativas o vasculares. Actualmente, las indicaciones de reparacin tienen mucho ms en cuenta la calidad del tendn y la degeneracin adiposa muscular, evaluada por tomografa computarizada. Cuando las condiciones mecnicas no son favorables, se opta por un tratamiento mdico y rehabilitador, o por una decompresin simple sin reparacin del manguito, que permite obtener buenos resultados en lo concerniente al dolor y la movilidad, pero menos buenos en cuanto a la fuerza [3, 12, 14, 40].
PROTOCOLO DE REHABILITACIN (fig. 7)
I

Fase postoperatoria de recuperacin pasiva: d0-d45

Acromioplastias y suturas del manguito

PUNTO DE VISTA QUIRRGICO
I

Conflicto

Dolor

En la mayora de los casos es de origen tendinoso. Tendinitis de la porcin larga del bceps: se comienza una fisioterapia, con ultrasonidos y masaje transverso profundo de Cyriax [11]. En el subescapular, en la rotacin interna contra una resistencia o en movimientos de rotacin externa pasi8

El tratamiento del conflicto por acromioplastia, bajo el impulso de Neer, transform la evolucin de las tendinopatas del manguito. Actualmente, existen diferentes tcnicas de acromioplastia quirrgica o artroscpica. Desde el punto de vista de la rehabilitacin, estas tcnicas difieren segn el respeto del deltoides y de la capa trapezodeltoidea. Los escollos consisten en una desinsercin, a veces demasiado importante, del deltoides, sobre todo en lo concerniente al fascculo anterior, que debe ser respetado. Las tcnicas artroscpicas preservan mejor las estructuras musculares [2, 31].

Los objetivos de esta fase consisten en la recuperacin completa de la movilidad pasiva y la lucha contra las malas posturas. La rehabilitacin comienza el da de la intervencin y contina en un centro de rehabilitacin o en el consultorio del kinesiterapeuta, por lo menos tres veces por semana. La inmovilizacin, destinada principalmente a proteger la cicatrizacin tendinosa, puede efectuarse con el codo contra el cuerpo, en posicin de funcin a 30 de abduccin, antepulsin y rotacin interna (posicin 30, 30, 30) o con frula toracobraquial a 60 o ms de elevacin. Esta fase dura de 30 a 45 das, pero puede acortarse en el caso de las decompresiones simples. Masaje y fisioterapia analgsicas El masaje de la regin cervical, en particular del trapecio superior, asociado con una movilizacin del raquis cervical, se utiliza contra las contracturas. Este masaje se extiende al nivel dorsal. El estiramiento axial activo y preventivo se emplea contra las posturas antlgicas. Se utiliza varias veces al da la crioterapia, a domicilio y durante la sesin de rehabilitacin.

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

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A4 A3 A1 A2

B1 B4 B2

B3

C2 C1

C3

C4

Acromioplastia y sutura del manguito. A. Fase postoperatoria de recuperacin pasiva: d0-d45. Recuperacin completa de las movilidades articulares pasivas en decbito dorsal, primero en el plano de elevacin del omplato (A1), luego de las rotaciones (A2); A3: recentrado articular activo por trabajo de los depresores; A4: autorrehabilitacin, 4 a 5 veces por da. B. Fase de rehabilitacin activa: d45-d90. B1: posicin cero adquirida; B2: intervencin progresiva del par deltoides-supraespinoso, primero en decbito dorsal, en posicin alta de elevacin y en esttica; B3: recentrado articular activo en diferentes posiciones del miembro superior; B4: kinebalneoterapia. C. Fase de refuerzo muscular; d45-d90. C1: intensificacin del trabajo de los rotadores; C2: intensificacin del trabajo de los depresores; C3: intensificacin del trabajo del deltoides y del bceps; C4: reprogramacin neuromuscular y reprogramacin de los movimientos. D. Prohibicin: poleoterapia.

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

medio de movilizaciones manuales realizadas por el terapeuta y de la automovilizacin en el domicilio. Bsqueda de la movilidad anterior activa Este trabajo comienza con el paciente en decbito dorsal. Una vez adquirido, se contina en posicin semisentada y luego en posicin sentada. Debe ser indoloro y realizarse con una buena colocacin activa del hombro: omplato fijo, hombro bajo y ligera rotacin externa. La bsqueda del bloqueo activo se hace primero con el miembro superior en el cenit. Seguidamente, se trabaja a diferentes grados de elevacin. Una vez adquirido el mantenimiento esttico, se comienza el trabajo excntrico del movimiento de elevacin. La elevacin activa concntrica, ltima etapa, slo comienza cuando se ha adquirido el control del descenso excntrico. Se trabaja primero ms all de 130, luego en los 70 primeros grados y, hacia el fin de la progresin, en el sector angular conflictivo, manteniendo siempre una buena colocacin activa del hombro. Recentrado activo de la cabeza humeral El trabajo de recentrado activo, comenzado en la fase precedente en decbito dorsal mediante la bsqueda de la correcta colocacin activa de la cabeza humeral, contina con el trabajo isomtrico de los depresores: cocontracciones del pectoral mayor y del dorsal ancho a diferentes grados de elevacin (elevacin pasiva mantenida por el terapeuta), siempre en asociacin con el trabajo de los fijadores de omplato [22]. Luego, se repite el trabajo de los depresores durante el movimiento de elevacin activa, en continuidad con un trabajo contra una resistencia manual durante el retorno. Al igual que para la adquisicin del bloqueo activo, la progresin se hace pasando de la posicin en decbito dorsal a la posicin semisentada y luego sentada. Recuperacin de las rotaciones activas Siempre en posicin corregida, la bsqueda de amplitud activa sin resistencia en rotacin se hace en decbito dorsal, con el codo contra el cuerpo. Este trabajo activo libre se acompaa de un trabajo activo asistido, realizado en autorrehabilitacin con la ayuda de un bastn, que se prosigue en el domicilio. En caso de descompresin simple sobre ruptura ancha Aun en caso de impotencia funcional pronunciada, es posible recuperar la

Kinesiterapia

Se asocia un tratamiento analgsico y antiinflamatorio. Se verifica, adems, la movilidad de las articulaciones subyacentes. Recuperacin de la movilidad pasiva [15, 26] Se trabaja mediante movilizaciones pasivas manuales en decbito dorsal, realizadas por el kinesiterapeuta. Consiste, en primer lugar, en la recuperacin de la elevacin en el plano del omplato, que puede ser mxima desde el principio, segn la movilidad preoperatoria y los dolores. En su domicilio, el paciente realiza cuatro veces por da, en decbito dorsal, un trabajo de automovilizacin pasiva, ejerciendo una traccin con la mano opuesta y asociando la elevacin del brazo con un descenso de la cabeza humeral en el eje del miembro superior. Asimismo, varias veces por da, debe realizar ejercicios pendulares, en perfecta decontraccin, enseados por el terapeuta. La posicin pendular, indolora, sirve tambin al paciente como posicin de ayuda para asearse y vestirse. La recuperacin pasiva de las rotaciones externa e interna comienza en decbito dorsal, con el codo contra el cuerpo, y con un bastn para la autorrehabilitacin. Recentrado activo de la cabeza humeral Se prepara el trabajo de recentrado mediante una decoaptacin con fines analgsicos, con maniobras manuales pasivas asociadas con masajes. El aprendizaje de la colocacin activa debe hacerse lo ms precozmente posible, mediante la bsqueda de un movimiento de deslizamiento escapulotorcico interno del omplato (trabajo de los fijadores del omplato), acompaado de un descenso de la cabeza humeral (trabajo de los msculos depresores extrnsecos) en decbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo. La masomovilizacin pasiva del escapulotorcico, en decbito controlateral, facilita la bsqueda del movimiento de deslizamiento escapulotorcico interno del omplato. Es importante que el paciente tome consciencia de la colocacin activa de la cabeza humeral antes de continuar con la segunda fase de rehabilitacin.
I

elevacin activa del brazo en el transcurso de la rehabilitacin. La acromioplastia (de preferencia artroscpica, para no deteriorar el deltoides) tiene por objetivo preparar la reeducacin mediante la supresin del conflicto y del dolor. La rehabilitacin intenta reforzar de manera ms intensiva los depresores, para desarrollar las compensaciones musculares del manguito. El deltoides suele ser muy amiotrfico despus de una impotencia funcional prolongada y un largo perodo de dolores crnicos. Es necesario entonces reforzarlo en su funcin de elevador, mediante un trabajo concntrico sin resistencia, en posicin corregida prxima de la posicin cero, para evitar el ascenso y el conflicto, y luego contra una resistencia manual. Se refuerza el msculo subescapular, si est intacto, para facilitar la va de paso anterior en rotacin interna activa, que estabiliza mejor la cabeza humeral y limita el conflicto. El bceps puede trabajarse en recorrido interno, contra una resistencia y con pesas, excepto en caso de lesin tendinosa, tenotoma o tenodesis. Balneoterapia La balneoterapia slo debe comenzar una vez que han sido comprendidos los ejercicios en seco, en particular, la posicin corregida, a fin de no inducir malos esquemas durante la ejecucin de los ejercicios. El masaje mediante chorros de agua puede usarse como tcnica decontracturante. La balneoterapia facilita la recuperacin de la movilidad activa en elevacin y sobre todo en rotacin, as como el trabajo de los depresores. Ms tarde, se aaden movimientos de braza en posicin horizontal y el trabajo activo de los rotadores contra una resistencia.
I

Fase de recuperacin de la fuerza muscular: a partir de d90

Fase de recuperacin de la movilidad activa: d45-d90

Esta fase slo puede comenzar una vez que la recuperacin de la movilidad pasiva es completa. No se hace arrancar un auto antes de soltar el freno de mano [23]. El mantenimiento de la movilidad pasiva se prosigue por 10

El trabajo activo de los rotadores internos y externos contra una resistencia es primero isomtrico, luego concntrico, y finalmente, excntrico, en posicin con el codo contra el cuerpo. Cuando la evaluacin global del tono del par de rotadores externos-internos es correcta, tanto en el trabajo concntrico como en el excntrico, se inician movimientos globales que combinan, en un mismo movimiento, un trabajo concntrico de los agonistas con un trabajo excntrico de los antagonistas. El trabajo propioceptivo, siempre con colocacin activa de la cabeza humeral, se realiza en cadena abierta y en cadena cerrada. Su principal objetivo es que

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

por medio de la braza o de un trabajo de rodado horizontal en posicin de la siesta (delante de un espejo, para verificar la buena posicin del hombro). Segn la profesin ejercida antes de la intervencin, es posible considerar una reconversin profesional, que permita realizar una actividad en la que el hombro operado trabaje menos.

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el paciente pueda controlar la correcta posicin del hombro en todas las situaciones [22]. En la mayora de los casos, la rehabilitacin termina aqu, con la posibilidad de asociar la ergoterapia para los pacientes de edad. En el caso de un joven deportista que presenta una etiologa traumtica y desea reanudar la actividad deportiva anterior, se propone un trabajo de isocinetismo as como un entrenamiento al esfuerzo adecuado para el deporte practicado [35].
PROBLEMAS ENCONTRADOS
I

Tendinopatas calcificantes
PUNTO DE VISTA QUIRRGICO

Limitacin de las amplitudes pasivas

Se debe a la capsulitis retrctil secundaria postoperatoria, que suele ser dolorosa y para la cual es necesario realizar un trabajo asiduo de las amplitudes pasivas.
I

Dolores acromioclaviculares

Son dolores asociados con una incurvacin de los omplatos durante la inmovilizacin que crea una hipertensin acromioclavicular anterior. La colocacin activa de la cabeza humeral y, sobre todo, el movimiento de deslizamiento escapulotorcico interno del omplato para obtener una mejor postura permiten reducir esta hipertensin y los dolores. Si el dolor persiste, particularmente en caso de artropata acromioclavicular, se pueden proponer una o dos infiltraciones de corticoides.
I

Tendinitis de la cabeza larga del bceps, de la V deltoidea

Se debe recurrir al reposo, la toma de antiinflamatorios y los masajes transversos profundos de Cyriax. En ciertos casos, puede practicarse una infiltracin en la corredera bicipital.
I

Limitacin de la recuperacin de la elevacin anterior activa

Debe incitar a buscar una limitacin pasiva, que debe recuperarse prioritariamente. El dficit puramente activo conduce a intensificar el trabajo del deltoides anterior en su funcin de elevador, evitando las posiciones de conflicto.
PROFILAXIS

Deben proporcionarse consejos de higiene de vida, como evitar cargar peso y los trabajos que requieran el mantenimiento prolongado del miembro superior en posicin alta. Se aconseja preservar las movilidades pasivas (elevacin y rotacin interna) y tambin mantener la masa muscular,

La tendinopata calcificante del hombro, llamada antiguamente periartritis calcificante, es una enfermedad de un tendn del manguito cuyo origen an se desconoce. No presenta rasgos epidemiolgicos particulares, fuera de una mayor frecuencia en la mujer de 30 a 50 aos. Se caracteriza por la aparicin progresiva e indolora al principio de la evolucin de un depsito clcico en un tendn del manguito de los rotadores. Numerosas calcificaciones del hombro son asintomticas y su descubrimiento radiolgico fortuito. Los dolores pueden ser de origen mecnico, despus de una utilizacin intensiva del hombro, o, con mayor frecuencia, inflamatorio, por liberacin de microcristales en la bolsa subacromial. La evolucin espontnea conduce frecuentemente a la curacin completa por evacuacin de la calcificacin, en una o varias veces. Estas migraciones se caracterizan por crisis agudas hiperlgicas, muy difciles de calmar con medicamentos, pero afortunadamente rpidamente regresivas. Se observan raramente despus de 10 aos de evolucin y muy raramente despus de los 70 aos [39]. Cuando el paciente, debidamente informado de la posibilidad de curacin espontnea, no desea esperar ms, puede proponerse la evacuacin quirrgica por artroscopia de una calcificacin demasiado dolorosa y persistente. Actualmente, la ciruga a cielo abierto y las punciones-trituraciones han sido casi abandonadas en beneficio de las tcnicas artroscpicas, ms respetuosas del tendn y del entorno muscular [16]. En la fase postoperatoria se lleva a cabo la cicatrizacin tendinosa de la depresin dejada por la calcificacin. Durante algunas semanas, persiste una inflamacin residual de la bolsa subacromial. Adems, durante el seguimiento, puede producirse una migracin de microcristales residuales, que puede ocasionar crisis agudas hiperlgicas, que no deben confundirse con una complicacin postoperatoria ni con un fracaso de la tcnica.

La rehabilitacin debe entonces acompaar a esta cicatrizacin y la desaparicin progresiva de la inflamacin. Los dolores postoperatorios, muy variables, imponen una adaptacin del tratamiento mdico analgsico y antiinflamatorio. El riesgo de capsulitis retrctil es mayor que en las otras afecciones del hombro y requiere una gran vigilancia en lo referente a la recuperacin inmediata de las amplitudes articulares pasivas, aun en caso de dolor o de aprehensin importante por parte del paciente. Los fenmenos de cicatrizacin tendinosa y la persistencia de un potencial lgico e inflamatorio importante contraindican todo trabajo articular excesivo, personal y profesional, durante 3 meses. Es preciso informar correctamente al paciente acerca del perodo de recuperacin, que suele ser largo (varios meses), puesto que la aparente benignidad del acto artroscpico puede llevarlo a forjarse una idea equivocada al respecto.
PROTOCOLO DE REHABILITACIN
I

Fase de recuperacin de las amplitudes pasivas: d0-d30

La inmovilizacin postoperatoria se realiza, en la mayora de los casos, con un cabestrillo antlgico durante 2 a 4 semanas. Es necesario aliviar el dolor para el buen desarrollo de la rehabilitacin. El tratamiento mdico con analgsicos y antiinflamatorios no esteroides puede ser completado secundariamente con relajantes. La crioterapia es particularmente eficaz en este contexto inflamatorio. Los masajes antlgicos y decontracturantes alivian y tranquilizan al paciente; deben abarcar la regin cervical. La fisioterapia coadyuvante puede utilizarse como complemento, pero no debe ocupar un lugar demasiado importante en la sesin de rehabilitacin en detrimento del trabajo con control manual del kinesiterapeuta. En este estadio, la rehabilitacin debe trabajar principalmente la recuperacin de las amplitudes articulares pasivas en elevacin y en rotacin externa, con control manual estricto del terapeuta y en decbito dorsal. La regla del no-dolor no suele respetarse de manera estricta en este contexto patolgico, debido a la gran variabilidad de los dolores, que no pueden atribuirse a la rehabilitacin. Las capsulitis retrctiles suelen aparecer en hombros dolorosos e inflamatorios que no han sido movilizados pasivamente a tiempo, ms an puesto que, en este caso, el paciente no se anima a realizar una autorrehabilitacin. En la vida cotidiana, la utilizacin del hombro debe ser progresiva, moderada y reducida a los sectores no dolorosos. 11

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Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

PUNTUACIN DE CONSTANT

Kinesiterapia

IDENTIDAD DEL PACIENTE APELLIDO : Nombre : Fecha : 1 + 2 2 1 * Dolor del hombro en la vida diaria barosensibilidad = 15 puntos, durante un esfuerzo = 10 puntos, durante un esfuerzo menor = 5 puntos, permanentemente = 0 punto 2 * Grado de dolor Entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0) Examinador : Derecho A - DOLOR (/ 15) DOLOR real = Izquierdo

La kinebalneoterapia se emprende en cuanto se verifica la cicatrizacin cutnea. Esta tcnica permite una rehabilitacin no traumatizante, con posturas pasivas, en un medio que contribuye a tranquilizar al paciente.
I

Fase de trabajo activo: d30-d90

B - ACTIVIDAD COTIDIANA (/ 20 puntos) 1 * Discapacidad durante la actividad profesional o cotidiana De 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada) Profesiones : 2 * Discapacidad durante la actividad de esparcimiento o deportiva De 0 a 4 puntos (0 = limitacin pronunciada) Deportes : 3 * Perturbacin del sueo a causa del dolor De 0 a 2 puntos (0 = perturbacin pronunciada) 4 * Nivel de utilizacin razonable del brazo De 2 a 10 puntos (cintura 2 puntos, xifoides 4 puntos, cuello = 6 puntos, cabeza = 8 puntos, por encima de la cabeza = 10 puntos) C - MOVILIDAD ACTIVA (/ 40 puntos) 1 * Flexin 0-30 = 0 puntos 91-120 = 6 puntos 31-60 = 2 puntos 121-150 = 8 puntos 61-90 = 4 puntos > 150 = 10 puntos

2 * Abduccin (igual evaluacin que la flexin) 3 * Rotacin externa * Mano detrs de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos * Mano detrs de la cabeza, codo hacia atrs = 4 puntos * Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 6 puntos * Mano sobre la cabeza, codo hacia atrs = 8 puntos * Elevacin completa desde extremo cabeza = 10 puntos 4 * Rotacin interna Cara dorsal de la mano : * nivel del muslo * nivel de la nalga * nivel del sacro * nivel de L3 * nivel de T12 * nivel de T7

0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos

Esta fase no puede comenzar hasta tanto no se haya logrado la recuperacin de las amplitudes articulares pasivas. Durante este perodo, el manguito de los rotadores an est cicatrizando y a veces puede doler. Por este motivo, su funcin de centrado y de estabilizacin de la cabeza humeral puede ser insuficiente. En consecuencia, para evitar un conflicto yatrgeno, el trabajo de las amplitudes activas debe ser moderado. El trabajo de rehabilitacin debe ser cauteloso y progresivo y slo debe abarcar los sectores no dolorosos hasta el tercer mes. Su objetivo es obtener una reequilibracin muscular global y una cintica articular armoniosa. Los depresores se trabajan en asociacin con los msculos fijadores de los omplatos. El infraespinoso es objeto de una atencin particular mediante una estimulacin de recorrido corto, en una posicin prxima a la elevacin hacia el cenit, a fin de evitar todo conflicto, sobre todo si all estaba localizada la calcificacin. Los rotadores se trabajan con el codo contra el cuerpo a 90 de flexin, contra una resistencia manual, de preferencia en decbito dorsal. El deltoides se refuerza progresivamente. Su recuperacin nunca ocasiona problemas en esta poblacin de pacientes relativamente jvenes. La kinebalneoterapia permite un trabajo simtrico global y asistido.
I

D - FUERZA (/ 25 puntos para 25 libras o 12 kg) E - TOTAL (/ 100 puntos)

Fase de reprogramacin muscular global: d90

8 Ficha de evaluacin de una afeccin del manguito de los rotadores operada.

Cuadro I. Valor funcional normal del hombro segn el ndice de Constant, en funcin de la edad y del sexo.
Hombres Edad 21-30 31-40 41-50 50-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Derecho 97 97 86 94 83 76 70 60 Izquierdo 99 90 96 87 83 73 61 54 Promedio 98 93 92 90 83 75 66 56 Derecho 98 90 85 75 70 71 65 58 Mujeres Izquierdo 96 91 78 71 68 64 64 50 Promedio 97 90 80 73 70 69 64 52

En este estadio, se completa la cicatrizacin tendinosa. El objetivo del trabajo es la rehabilitacin de los movimientos e incluye, si es necesario, un trabajo analtico adecuado. El trabajo es dinmico sin carga, teniendo cuidado de corregir la postura y las posturas de compensacin. El paciente aprende a repetir los movimientos frente a un espejo, en presencia del rehabilitador, y luego solo, cotidianamente en su domicilio. No se descuida el trabajo propioceptivo, en cadena abierta y cerrada. La ergoterapia y el reaprendizaje de los movimientos profesionales y deportivos pueden concluir esta reeducacin.
PROBLEMAS DE REHABILITACIN
I

Crisis hiperlgicas postoperatorias

Pueden estar vinculadas con la liberacin, en la bolsa subacromial, de part-

12

Kinesiterapia

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

vos (dolor y actividad cotidiana) y dos objetivos (movilidad activa y fuerza). El dolor (15 puntos) se mide por el promedio entre el nivel de aparicin del dolor en el transcurso de las actividades y el grado del dolor apreciado por el paciente en una escala de 0 a 15 puntos, donde el 0 representa un dolor mximo. La actividad cotidiana (20 puntos) se mide a travs de cuatro parmetros, que son la discapacidad profesional, la discapacidad en las actividades de distraccin o deportivas, la perturbacin del sueo y el grado mximo de utilizacin del brazo en elevacin. La movilidad activa en elevacin, abduccin, rotacin externa y rotacin interna, se evala siguiendo un baremo preciso. La fuerza muscular se mide con un dinammetro fijado en el antebrazo durante la elevacin contra una resistencia en el plano del omplato. Se repite la prueba tres veces durante 5 segundos, lo cual permite apreciar la fatigabilidad del hombro. El mximo terico de peso ha sido fijado en 12,5 kg, que debe ser multiplicado por dos para obtener los 25 puntos de la puntuacin mxima. Se calcula el total de estos diferentes parmetros sobre 100 puntos para los dos hombros (el lado dominante es siempre evaluado, en particular en lo concerniente a la fuerza). Para poder comparar los resultados, la puntuacin basal tambin debe poder tener en cuenta la edad del paciente. Constant estableci entonces una tabla de valores funcionales normales del hombro en funcin de la edad y del sexo. De este modo, se puede comprobar el total de puntos obtenidos con los valores normales. La puntuacin de Constant ponderada es el porcentaje del total de puntos obtenidos con respecto al valor considerado normal en el baremo (cuadro I). Ejemplo: un hombre de 53 aos, diestro, obtiene 83 puntos, siendo 94 el valor normal de un hombro diestro a su edad. La puntuacin ponderada es entonces 83/94 = 88 %.
EVALUACIN DE UNA INESTABILIDAD ANTERIOR OPERADA (fig. 9)

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culas clcicas provenientes de la evacuacin de la calcificacin tendinosa en el postoperatorio inmediato, o bien sobrevenir ms tarde durante la rehabilitacin. El dolor, a veces fuerte, puede obligar a diferir el comienzo de la rehabilitacin o bien a interrumpirla, y a realizar exclusivamente un trabajo de autorrehabilitacin pasiva, guiado y controlado a domicilio.
I

El total permite apreciar el resultado objetivo, considerando que una puntuacin es excelente cuando totaliza de 91 a 100 puntos, buena de 76 a 90 puntos, intermedia de 51 a 75 puntos y mala menos de 50 puntos.
EVALUACIN ISOCINTICA
[24]

Capsulitis retrctil postoperatoria (5-10 %, segn las series)

[29]

Esta complicacin puede tener un efecto negativo en el resultado postoperatorio, alargando considerablemente el perodo de recuperacin. Un manejo atento del programa de rehabilitacin, asociado con los consejos ya mencionados, constituye una prevencin eficaz. Adems del trabajo de las amplitudes pasivas, se puede administrar un tratamiento con calcitonina, aplicar infiltraciones de corticoides y realizar una balneoterapia [4].
I

Tendinopata poscalcificante

Deriva de una transformacin secuelar de una calcificacin que puede prolongar la evolucin en una forma de tendinopata crnica. Debe realizarse una rehabilitacin con recentrado, asociada con masajes transversos profundos de Cyriax y una fisioterapia local. El tratamiento mdico consta de una o dos infiltraciones de corticoides no fluorados por va subacromial externa o en la corredera bicipital.
PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Una vez terminada la reeducacin, los consejos de prevencin corresponden a los ya mencionados para la ruptura del manguito.

Para los pacientes ms jvenes, especialmente los deportistas que desean reanudar sus actividades fsicas, es posible evaluar la calidad de la recuperacin muscular mediante un examen isocintico realizado al final de la rehabilitacin, cuando se han alcanzado condiciones favorables, en particular, amplitudes completas sin aprehensin ni dolor. La prueba consta de diferentes movimientos concntricos y excntricos, a 60, 120 y 180/s, que hacen trabajar los rotadores internos y luego los rotadores externos. La comparacin de los resultados con los del lado sano detectan eventuales dficit de trabajo o de potencia, una falta de energa en el inicio de la contraccin, e incluso un dficit de pico de par. Es posible calcular las relaciones rotadores internos/externos en el trabajo concntrico y la relacin excntrico/concntrico. De manera general, la prctica deportiva de alto nivel ocasiona un aumento del cociente rotadores internos/rotadores externos debido a que los rotadores internos son ms potentes. Despus de intervencin por inestabilidad anterointerna, se constata habitualmente una disminucin de esta relacin, debido a un debilitamiento de los rotadores internos. El examen isocintico constituye entonces un excelente complemento de la rehabilitacin para verificar el equilibrio de los diferentes grupos musculares. Puede corroborar tambin la aptitud para reanudar el deporte.

Evaluacin de un hombro operado

El examen clnico de evaluacin debe ser siempre comparativo entre los dos hombros. Se realiza antes de la intervencin y, luego, a los 6 meses, al ao y a los 2 aos postoperatorios.
EVALUACIN DE UNA AFECCIN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES OPERADA [10] (fig. 8)

Conclusin
La rehabilitacin del hombro operado requiere un buen conocimiento de la biomecnica y la patologa de esta articulacin. La coordinacin con el equipo quirrgico, con informacin recproca, es esencial. La evolucin, a menudo larga, necesita una participacin activa del paciente y una autorrehabilitacin complementaria. El kinesiterapeuta debe implicarse personalmente por medio de un trabajo manual, preferible a la clsica poleoterapia. La recuperacin de las amplitudes pasivas es prioritaria y debe preceder al trabajo activo. Toda maniobra mal adaptada puede ocasionar la reaparicin de dolores cuya desaparicin es un deseo prioritario del paciente cuando se plantea la indicacin operatoria.
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La lesin del manguito se evala actualmente mediante la puntuacin de Constant, validada por la Sociedad Europea de Ciruga del Hombro y del Codo. Esta validacin internacional constituye una referencia para toda publicacin. Esta puntuacin se basa en la adicin de cuatro parmetros principales: dos subjeti-

Esta evaluacin se realiza mediante la ficha de evaluacin de Duplay que se compone de: un cuestionario acerca del tipo de deportes practicados (de riesgo o no) y el lado afectado dominante o no dominante; una puntuacin funcional cifrada, basada en: la reanudacin de la prctica del deporte (25 puntos), la estabilidad (25 puntos), el dolor (25 puntos) y la movilidad (25 puntos).

E 26-210-A-10

Rehabilitacin del hombro operado (salvo prtesis)

DEPORTE ACTIVIDAD COTIDIANA
SI NO SE PRACTICABA DEPORTE ANTES DE LA OPERACIN

Kinesiterapia

FICHA DE EVALUACIN INESTABILIDAD ANTERIOR DEL HOMBRO

(G. WALCH y el grupo DUPLAY)

APELLIDO : ............................................................. NOMBRE : ............................................................... FECHA : ...................................................................

Retorno al mismo nivel mismo deporte............... + 25 pts ....... Ninguna molestia Prdida de nivel en el deporte.................. + 15 pts ............ Molestia ligera en los movimientos forzados Cambio de deporte ........ + 10 pts ............ Molestia ligera en los movimientos simples Prdida de nivel y cambio o interrupcin del deporte .................... + 0 pts ..... Molestia importante ESTABILIDAD + 25 puntos : - Ninguna aprehensin + 15 puntos : - Aprehensin persistente 0 puntos : - Sensacin de inestabilidad DOLOR + 25 puntos : - Ningn dolor o dolor climtico + 15 puntos : - Dolor en los movimientos forzados violentos en la fatiga 0 puntos : - Dolor en la vida cotidiana MOVILIDAD + 25 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro: simtrica - Rotacin interna (RI) limitacin inferior a 3 vrtebras - Rotacin externa (RE) a 90 de abduccin limitacin inferior a 10 % del lado opuesto + 15 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 150 - RI : limitacin inferior a 3 vrtebras - RE : limitacin inferior a 30 % del lado opuesto + 5 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 120 - RI : limitacin inferior a 6 vrtebras - RE : limitacin inferior a 50 % del lado opuesto 0 puntos : - Abduccin frontal pura contra un muro < 90 - RI : limitacin superior a 6 vrtebras - RE : limitacin superior a 50 % del lado opuesto TOTAL puntos : a trasladar al casillero (4)

(1) (2) (3)

(4)

(1) TIPO DE PRCTICA DEPORTIVA C = competicin L = distraccin N = no deportivo (2) TIPO DE DEPORTE 0 = no practica deportes 1 = Sin riesgo : atletismo, remo, esgrima, braza, submarinismo, gimnasia voluntaria, esqu de fondo, tiro, vela. 2 = con contactos : artes marciales, ciclismo, moto, ciclo o moto cross, ftbol, rugby, esqu acutico, esqu de pista, paracaidismo, equitacin. 3 = con retropulsin del hombro : escalada, halterofilia, lanzadores de pesos, crawl, mariposa, salto con prtiga, patinaje artstico, canoa simple, golf, hockey sobre csped, tenis, pitchers. 4 = retropulsin del hombro contrariada o altos riesgos : basket, balonmano, handball, voley ball, ala delta, canoa-kayak, guardameta, waterpolo, talonador, judo, karate, lucha, vuelo libre, windsurf, salto de trampoln, hockey sobre hielo, danza acrobtica, gimnasia (suelo, aparatos). (3) LADO D = dominante

d = no dominante o dominado RESULTADO FUNCIONAL GLOBAL

(4) VALOR FUNCIONAL DEL HOMBRO SOBRE 100 PUNTOS - la reanudacin del En funcin de deporte 25 puntos - la estabilidad 25 puntos - el dolor 25 puntos - la movilidad 25 puntos

EXCELENTE : 91 a 100 puntos BUENO : 76 a 90 puntos MEDIO : 51 a 75 puntos MALO : 50 puntos y menos

Ficha de revisin clnica por inestabilidad anterior del hombro.

Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL, Benichou M et Vignes J. Rducation de lpaule opre (en dehors des prothses). Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-A-10, 2001, 14 p.

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