ANEXO N 1

INDICE
DOCUMENTOS CONTENIDOS EN EL SOBRE 1
1)

Carta de Entidad Solicitante - Formato N 1 de Anexo N 1

2)

Carta de Alianza Estratgica - Formato N 2 de Anexo N 1

3)

Declaracin Jurada de Entidad Ejecutora - Formato N 3 de Anexo N 1

4)

Informacin General de Entidad Solicitante y Alianza Estratgica - Formato N 4 de

Anexo N 1

5)

Informacin General y Perfil de Entidad Proveedora - Formato N 5 de Anexo N 1.

ANEXO N 1
FORMATO N 1
CARTA DE ENTIDAD SOLICITANTE

Lugar y Fecha
Seores:
CO-DIRECCIN EJECUTIVA
FONDO CONTRAVALOR PER - ALEMANIA
APARTADO N 18-A031
LIMA 18, PER

Asunto
Referencia

: Entrega de Sobres N 1 y N 2
: Convocatoria de Proyectos N 01-2003L1
APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA
DEMOCRATICA

GESTION

La Entidad Solicitante: ............................................................................................................,

(Nombre o Razn Social de la Entidad Solicitante)

ubicado en el distrito..................................................................................., provincia de

(Nombre de Distrito)

........................................................., Departamento de..........................................................;

(Nombre de Provincia)
(Nombre de Departamento )
adjunta a la presente, la documentacin del Proyecto denominado:.......................................
..................................................................................................................................................
(Nombre del proyecto)

que ser ejecutado por la Entidad Ejecutora:...........................................................................,

(Nombre de la Entidad Ejecutora)

en original y una (1) copia, as como dos (2) copias en disquete, para su evaluacin en el
marco de la convocatoria de proyectos de la referencia, efectuada por el FCPA.
A travs de la presente doy fe que el proyecto presentado esta acompaado de toda la
documentacin que se solicita en la Convocatoria.
Atentamente,
....................................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de la Entidad Solicitante
Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:..........................................................
Nmero de RUC de la Entidad Solicitante:.........................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:...................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.: ..............................................................................................
ANEXO N 1
FORMATO N 2
CARTA DE ALIANZA ESTRATEGICA
Lugar y Fecha
Seores:
CO-DIRECCIN EJECUTIVA
FONDO CONTRAVALOR PER - ALEMANIA
APARTADO N 18-A031
LIMA 18, PER

Asunto

: Presentacin de entidades participantes en la Alianza Estratgica

Referencia

: Convocatoria de Proyectos N 01-2003L1

APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA
DEMOCRATICA

GESTION

Las Entidades que suscriben el presente documento certifican que el Proyecto denominado:
(Nombre del proyecto)

responde a una sentida y prioritaria necesidad de la comunidad y declaramos lo siguiente:

a. Que nos hemos asociado libremente y de comn acuerdo para la conformacin
de la Alianza Estratgica para la ejecucin del proyecto.
b. Que conocemos los trminos y lineamientos de la Convocatoria de la
referencia y aceptamos participar considerando la totalidad del contenido
estipulado en dicha convocatoria.
c. Que el proyecto que presentamos es resultado de una propuesta concertada por
los miembros de la Alianza Estratgica, en consecuencia tenemos pleno
conocimiento del mismo y estamos de acuerdo con su contenido y los aportes

asumidos por nuestra institucin.

d. Que estamos de acuerdo con El (los) Servicio(s) y/o El (los) producto(s) que
ser(n) desarrollado(s) por el proyecto.
e. Que hemos elaborado conjuntamente el presupuesto del proyecto y estamos
conformes con el mismo.
f. Que estamos de acuerdo con el monto y partidas comprometidas por nuestra
entidad para el proyecto; as como con la forma en que las dems entidades
contribuirn con el proyecto.
g. Que nos solidarizamos y comprometemos a participar activamente en la
alianza estratgica, cumpliendo a cabalidad con las funciones asumidas y los
aportes comprometidos de bienes y servicios que para fines del proyecto han
sido valorizados en Nuevos Soles.
Atentamente,
Nombre de Entidad Solicitante:.............................................................................................
Aporte:.....................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:..............................................................................
Nmero de RUC de la Entidad Solicitante:.............................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................
...............................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Solicitante
(Llenar para cada una de las entidades solicitantes asociadas)
Nombre de Entidad Solicitante Asociada:............................................................................
Aporte: ....................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de Entidad Solicitante Asociada:.................................................................
Nmero de RUC de Entidad Solicitante Asociada:.................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................
...............................................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Solicitante Asociada
( Llenar para cada una de las entidades proveedoras )
Nombre de Entidad Proveedora:...........................................................................................
Aporte: ....................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de la Entidad Proveedora:...........................................................................
Nmero de RUC de la Entidad Proveedora:...........................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................

L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................

.......................................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Proveedora
(Llenar para cada una de las entidades colaboradoras)
Nombre de Entidad Colaboradora:......................................................................................
Aporte:......................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de la Entidad Colaboradora:.........................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................
.......................................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Colaboradora

(Llenar para cada una de las entidades de concertacin)

Nombre de Entidad de Concertacin:..................................................................................
Aporte: ....................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de la Entidad de Concertacin:...................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................
.......................................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad de Concertacin
Nombre de Entidad Ejecutora: .............................................................................................
Aporte: ....................................................................................(Nuevos Soles)
Domicilio Legal de la Entidad Solicitante:.............................................................................
Nmero de RUC de la Entidad Solicitante:.............................................................................
Nombres y Apellidos del Representante Legal:......................................................................
L.E. / D.N.I. / C.E.:..................................................................................................................
..............................................................................................
Firma y Sello y del Represente Legal de Entidad Ejecutora
ANEXO N 1
FORMATO N 3
DECLARACION JURADA DE ENTIDAD EJECUTORA
Lugar y Fecha

Seores:
CO-DIRECCIN EJECUTIVA
FONDO CONTRAVALOR PER - ALEMANIA
APARTADO N 18-A031
LIMA 18, PER

Asunto

: Declaracin Jurada de Entidad Ejecutora

Referencia

: Convocatoria de Proyectos N 01-2003L1

APOYO A LA PLANIFICACION ESTRATEGICA
DEMOCRATICA

GESTION

El que suscribe,.....................................................................................................identificado(a)
(Nombre de Representante Legal de Entidad Ejecutora)

con D.N.I................................, representante legal de............................................................ ,

(Nombre o Razn Social de Entidad Ejecutora)

Entidad Ejecutora del Proyecto denominado: ..........................................................................

(Nombre del proyecto)

Declaro bajo juramento la veracidad de la siguiente informacin:

Nombre de Entidad Ejecutora:
Domicilio:
Telfono:
Email:
Facsmile:
R.U.C.:
Inscripcin en los Registros Pblicos
Fecha:
N de Ficha o Folio:
Socios y Participacin:
Representante Legal:
Cargo del Representante Legal:
Documento de Identidad:
Asimismo,
a) Que contamos con los requisitos estipulados en la presente Convocatoria.
b) Que no estamos impedidos para contratar con el estado.
c) Que conocemos, aceptamos y nos sometemos a los lineamientos, condiciones y
procedimientos del proceso de seleccin.
d) Que somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin que
presentamos para efecto del presente proceso de seleccin.
e) Que nos comprometemos a mantener las condiciones de nuestra propuesta en el periodo
que tome el proceso de seleccin.
f) Que nos comprometemos a suscribir y cumplir con el contrato y las condiciones de la
Convocatoria en caso de resultar aprobado el proyecto para su financiamiento.

..............................................................................................
Firma y Sello del Represente Legal de la Entidad Ejecutora
.....................................................................................................................
Nombre del Represente Legal de la Entidad Ejecutora