RESPONSI TROPIK INFEKSI

HIV/AIDS dengan PCP

Oleh: Mira Kusuma Wardhani Vicia Belladona C H Jarret R. A/L Selvarajo Shamini Senglo Raja Pembimbing: dr. Niniek, Sp.PD-KPTI LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2012 (0710710006) (0710713036) (0710714012) (0710714044)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang dan Sejarah AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Imunodeficiency Virus) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahapan akhir dari infeksi HIV. HIV/AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) merupakan salah satu masalah kesehatan yang sedang dihadapi masyarakat dunia akhir-akhir ini. Saat ini tidak ada negara yang terbebas dari HIV (Human Immunodeficiency Virus) maupun AIDS. HIV/AIDS menyebabkan krisis multidimensi yaitu krisis kesehatan, pembangunan negara, ekonomi, pendidikan maupun kemanusiaan (Djoerban, Djauzi. 2006). Kasus pertama AIDS di dunia dilaporkan pada tahun 1981. Meskipun demikian, dari beberapa literatur sebelumnya ditemukan kasus yang cocok dengan definisi surveilans AIDS pada tahun 1950 dan 1960-an di Amerika Serikat. Sampel jaringan potong beku dan serum dari seorang pria berusia 15 tahun di St. Louis, AS, yang dirawat dengan dan meninggal akibat Sarkoma Kaposi diseminata dan agresif pada 1968, menunjukkan antibodi HIV positif dengan Western Blot dan antigen HIV positif dengan ELISA. Pasien ini tidak pernah pergi ke luar negeri sebelumnya, sehingga diduga penularanya berasal dari orang lain yang juga tinggal di AS pada tahun 1960-an atau lebih awal (Ditjen PPM, 2003). Indonesia merupakan salah satu negara yang mengalami peningkatan kasus tertinggi. Pada akhir tahun 1996, kasus HIV/AIDS yang tercatat di Depkes RI pusat (Departemen Kesehatan Republik Indonesia) berjumlah 501 orang, terdiri dari 119 kasus AIDS dan 382 HIV yang dilaporkan dari 19 propinsi (Ditjen PPM & PL Depkes RI. 2010). Kasus pertama AIDS di Indonesia dilaporkan sesara resmi oleh Departemen Kesehatan tahun 1987 yaitu pada seorang warga negara Belanda di Bali. Sebenarnya sebelum itu telah ditemukan kasus pada bulan Desember 1985 yang secara klinis sangat sesuai dengan diagnosis AIDS dan hasil tes Elisa tiga

kali diulang menyatakan hasil positif.Hanya, hasil tes Western Blot, yang saat itu dilakukan di Amerika Serikat, hasilnya negative sehingga tidak dilaporkan sebagai kasus AIDS. Kasus kedua infeksi HIV ditemukan pada bulan Maret 1986 di RS Cipto Mangunkusumo, pada pasien hemophilia dan termasuk jenis non progesor, artinya kondisi kesehatan dan kekebalanya cukup baik selama 17 tahun tanpa pengobatan, dan sudah dikonfirmasi dengan Western Blot, serta masih berobat jalan di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun 2002 (Ditjen PPM, 2003). Epidemiologi HIV di indonesiia menunjukkan pertumbuhan paling cepat di Asia, paling utama terkonsentrasi pada kelompok tertentu seperti intravenous drug users (IDUs), pekerja seks, pelanggan mereka, dan homoseksual. Jumlah secara kumulatif kasus penderita AIDS yang dilaporkan menunjukkan peningkatan tajam dari 2.682 kasus pada tahun 2004 menjadi 19.973 kasus pada akhir tahun 2009. Berdasarkan kelompok usia, kasus AIDS paling sering pada kelompok usia produktif (15-49 tahun) dan kondisi ini tidak berubah banyak seiring dengan perubahan epidemiologi. Tingkat penyebarannya juga semakin meningkat, pada tahun 2004 dari 33 provinsi 16 provinsi saja yang melaporkan kasus kejadian AIDS di daerah sedangkan pada tahun 2009 seluruh provinsi melaporkan kasus kejadian AIDS (National AIDS commision of Republic Indonesia, 2009). Dari uraian di atas, maka penting bagi kita untuk mengenali gejala HIV / AIDS secara dini terutama bagi para klinisi, oleh karena itu pada responsi kasus kali ini, kami akan membahas diagnosis dan penatalaksanaan HIV / AIDS. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimana cara untuk menegakkan diagnosa dan penatalaksanaan HIV / AIDS? 1.3 Tujuan Untuk mengetahui cara menegakkan diagnosa dan dan penatalaksanaan HIV / AIDS .

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) yang termasuk family retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV (Djoerban, Djauzi, 2006) 2.2 Epidemiologi Penularan HIV / AIDS terjadi akibat melalui cairan tubuh yang mengandung virus HIV yaitu melalui hubungan seksual, baik homoseksual maupun heteroseksual, jarum suntik pada penggunaan narkotika, transfuse komponen darah dan dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yang dilahirkanya. Oleh karena itu kelompok risiko tinggi terhadap HIV / AIDS misalnya pengguna narkotika, pekerja seks komersil dan pelangganya serta narapidana (Djoerban, Djauzi, 2006). Epidemiologi HIV di indonesia menunjukkan pertumbuhan paling cepat di Asia, paling utama terkonsentrasi pada kelompok tertentu seperti intravenous drug users (IDUs), pekerja seks, pelanggan mereka, dan homoseksual. Jumlah secara kumulatif kasus penderita AIDS yang dilaporkan menunjukkan peningkatan tajam dari 2.682 kasus pada tahun 2004 menjadi 19.973 kasus pada akhir tahun 2009. Berdasarkan kelompok usia, kasus AIDS paling sering pada kelompok usia produktif (15-49 tahun) dan kondisi ini tidak berubah banyak seiring dengan perubahan epidemiologi. Tingkat penyebarannya juga semakin meningkat, pada tahun 2004 dari 33 provinsi 16 provinsi saja yang melaporkan kasus kejadian AIDS di daerah sedangkan pada tahun 2009 seluruh provinsi melaporkan kasus kejadian AIDS (National AIDS commision of Republic Indonesia, 2009).

Gambar. 2.1 Gambaran demografik epidemiologi HIV di Indonesia AIDS adalah sebuah ancaman besar bagi suatu negara meski upaya pencegahan dan pengobatan sudah dilaksanankan. Berdasarkan analisis dan proyeksi model matematika, dengan menggunakan demografik, behavioral dan epidemiologikal data terbaru hal berikut ini dapat diperkirakan terjadi: Prevalensi HIV pada usia 15-49 tahun meningkat dari 0,22% pada tahun 2008 menjadi 0,37% pada tahun 2014 Akan terjadi peningkatan jumlah penderita HIV wanita yang mana akan memicu peningkatan jumlah kasus baru HIV pada anak. Akan terjadi peningkatan kasus baru yang signifikan pada kelompok homoseksual. Akan terjadi peningkatan infeksi HIV pada rekan intim kelompok kunci. Jumlah ODHA akan meningkat dari 372.800 di tahun 2010 menjadi 541.700 di tahun 2014. Jumlah pasien yang membutuhkan ART akan meningkat dari 50.400 orang tahun 2010 menjadi 86.800 di tahun 2014. Jumlah ODHA yang membutuhkan ART akan tetap meningkat dengan terjadi perubahan kriteria terapi berdasarkan jumlah CD4 dari 299 menjadi 350 (National AIDS commision of Republic Indonesia, 2009).

2.3 Patogenesis

Gambar 2. 2 Proses terjadinya infeksi HIV (Siregar, 2004) Limfosit CD4+ merupakan target utama infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4. Limfosit CD4+ berfungsi mengkoordinasikan sejumlah fungsi imunologis yang penting.Hilangnya fungsi tersebut menyebabkan gangguan respons imun yang progresif.(Djoerban, 1999). Kejadian infeksi HIV primer dapat dipelajari pada molekul infeksi akut Simian Imunodeficiency Virus (SIV).SIV dapat menginfeksi limfosit CD4+ dan monosit pada mukosa vagina.Virus dibawa oleh antigen presenting cells ke kelenjar getah bening regional.Pada model ini, virus dideteksi pada kelenjar getah bening dalam 5 hari setelah inokulasi.Sel individual di kelenjar getah bening yang mengekspresikan SIV dapat dideteksi dengan hibridisasi in situ dalam 7 sampai 14 hari setelah inokulasi. Viremia SIV dideteksi 7 21 hari setelah infeksi.Puncak jumlah sel yang mengekspresikan SIV di kelenjar getah bening beerhubungan dengan puncak antigenemia p26 SIV.Jumlah sel yang megekpresikan virus di jaringan limfoid kemudian menurun secara cepat dan dihubungkan sementara dengan pembentukan respons imun spesifik.Koinsiden

dengan menghilangya viremia adalah peningkatan sel limfosit CD8.Walaupun demikian tidak dapat dikatakan bahwa respons sel limfosit CD8+ menyebabkan kontrol optimal terhadap replikasi HIV.Replikasi HIV berada pada keadaan steady state beberapa bulan setelah infeksi.Kondisi ini bertahan relative stabil selama beberapa tahun, namun lamanya sangat bervariasi.Faktor yang mempengaruhi tingkat replikasi HIV tersebut, dengan demikian juga perjalanan kekebalan tubuh pejamu, adalah heterogenitas kapasitas replikatif virus dan heterogenitas intrinsik pejamu (Djoerban, 1999). Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberapa minggu setelah infeksi, namun secara umum dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus telah menurun sampai ke level steady state. Walaupun antibodi ini umumnya memiliki aktifitas netralisasi yang kuat melawan infeksi virus, namun ternyata tidak dapat mematikan virus.Virus dapat menghindar dari netralisasi oleh antibodi dengan melakukan adaptasi pada amplop-nya, termasuk kemampuanya mengubah situs glikosilasi-nya, akibatnya konfigurasi 3 dimensinya berubah sehingga netralisasi yang diperantarai antibodi tidak dapat terjadi (Djoerban, 1999).

Gambar 2.3 Manifestasi klinik AIDS (WHO, 2010)

2.4 Diagnosis HIV / AIDS Untuk menegakkan diagnosis pada penderita perlu dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan tes laboratorium. Apabila dengan pemeriksaan laboratorium terbukti terinfeksi HIV, baik dengan metode pemeriksaan antibody atau pemeriksaan untuk mendeteksi adanya virus dalam tubuh maka penderita dinyatakan terinfeksi HIV. Diagnosis AIDS untuk kepentingan surveilans ditegakkan apabila terdapat infeksi oportunistik atau limfosit CD4+ kurang dari 200 sel / mm3. Tabel 2.1 Cara menentukan diagnosis dini infeksi HIV berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik (WHO, 2010)

2. 4. 1 Infeksi Oportunistik / Kondisi yang Sesuai dengan Kriteria Diagnosis AIDS Cytomegalovirus (CMV) (selain hati, limpa, atau kelenjar getah bening) CMV, retinitis (dengan penurunan fungsi penglihatan) Ensefalopati HIV (a) Herpes simpleks, ulkus kronik (lebih dari 1 bulan), bronchitis, pneumonitis, atau esofagitis Histoplasmosis, diseminata atau ekstraparu Isosporiasis, dengan diare kronik (lebih dari 1 bulan)

Kandidiasis bronkus, trakea, atau paru Kandidiasis esophagus Kanker serviks invasive Koksidiodomikosis, diseminata atau ekstraparu Kriptokokosis, ekstraparu Kriptosporidiosis, dengan diare kronik (lebih dari 1 bulan) Leukoensefaloapti multifocal progresif Limfoma, Burkitt Limfoma, imunoblastik Limfoma, primer pada otak Mikrobakterium avium kompleks atau M. kansasii, diseminata atau ekstraparu Mikobakterium tuberculosis, paru atau ekstraparu Mikobakterium, spesies lain atau spesies yang tidak dapat teridentifikasi, diseminata atau ekstrapulmoner Pneumonia Pneumcystis carinii Pneumonia rekuren (b) Sarkoma Kaposi Septikemia Salmonella rekuren Toksoplasmosis otak Wasting syndrome (c) NB : (a) Terdapat gejala klinis gangguan kognitif atau disfungsi motorik yang menggangu kerja atau aktivitas sehari hari, tanpa dapat dijelaskan oleh penyebab lain selain infeksi HIV. Untuk menyingkirkan penyakit lain dilakukan pemriksaan lumbal punksi dan pemeriksaan pencitraan otak (CT Scan atau MRI) (b) Berulang lebih dari satu episode dalam 1 tahun (c) Terdapat penurunan berat badan lebih dari 10 % ditambah diare kronik (minimal 2 kali selama > 30 hari, intermitten atau konstan), tanpa dapat dijelaskan oleh penyakit / kondisi lain (mis : kanker, tuberculosis, enteritis spesifik) selain HIV Untuk keperluan surveilans epidemiologi seorang dewasa ( > 12 tahun ) dianggap menderita AIDS apabila menunjukkan tes HIV positif dengan strategi pemeriksaan yang sesuai dan sekurang kurangnya didapatkan 2 gejala mayor

dan 1 gejala minor dan gejala gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan keadaan lain yang tidak berkaitan dengan HIV : 1. Gejala Mayor : Berat badan menurun > 10 % dalam 1 bulan, diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan, demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan, penurunan ensefalopati. 2. Gejala Minor : Batuk menetap lebih dari 1 bulan, dermatitis generalisata yang gatal, adanya herpes zoster multisegmental dan atau berulang, kandidiasis oro faringeal, herpes simpleks kronis progresif, limfadenopati generalisata, infeksi jamur berulang pada alat kelamin perempuan 2.5 Tes HIV Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui secara pasti apakah seseorang terinfeksi HIV sangatlah penting, karena pada infeksi HIV gejala klinisnya dapat baru terlihat setelah bertahun tahun lamanya.Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat dibagi menjadi : 1. Pemeriksaan serologic untuk mendeteksi adanya antibody terhadap HIV 2. Pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus HIV. Deteksi adanya virus HIV dalam tubuh dapat dilakukan dengan isolasi dan biakan virus, deteksi antigen, dan deteksi materi genetic dalam darah pasien (UNAIDS,1997). Pemeriksaan yang lebih mudah dilaksanakan adalah pemeriksaan terhadap antibody HIV. Sebagai penyaring biasanya digunakan teknik : 1. ELISA ( enzyme linked immunosorbent assay ) 2.Aglutinasi atau dot blot immunobinding assay. Metode yang biasa digunakan di Indonesia adalah dengan ELISA (UNAIDS,1997) 2.6 Stadium Klinis HIV/AIDS WHO telah menetapkan Stadium Klinis HIV/AIDS untuk dewasa maupun anak dimana stadium klinis HIV/AIDS masing-masing terdiri dari 4 stadium. Jika dilihat dari gejala yang terjadi pembagian stadium klinis HIV/AIDS adalah sebagai berikut (WHO. 2009): Stage 1 kesadaran dan gangguan neurologis, demensia atau HIV

10

1. Asimtomatik 2. Persisten generalize limfadenopati Stage 2 1. Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya (< 10% dari berat badan) 2. Infeksi saluran nafas atas berulang 3. Herpes zoster 4. Angular cheilitis 5. Ulkus oral berulang ( 2x atau lebih dalam 6 bulan) 6. Erupsi Papular pruritik 7. Dermatitis seboroik 8. Infeksi jamur pada kuku Stage 3 1. Penurunan berat badan yang berat (> 10% berat badan)

2. Kronik diare selama lebih dari 1 bulan 3. Demam yang persisten (intermiten atau konstan selama lebih dari 1 bulan) 4. Oral kandidiasis 5. Oral hairy leukoplaki 6. TB paru 7. Infeksi bakteri yang berat (pneumonia, meningitis, empyema, infeksi sendi, PID) 8. Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis atau periodantitis 9. Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500 sel/ml), trombositopenia (<50.000 )

11

Stage 4 1. HIV wasting syndrome 2. Penumocystis pneumonia 3. Pneumonia bakterial berulang ( episode saat ini ditambah satu atau lebih dalam 6 bulan terakhir) 4. Kronik herpes simplek virus (orolabial, genital, anorektal) lebih dari 1 bulan atau pada area tertentu dengan durasi tertentu 5. Esofageal candidiasis 6. TB ekstraparu 7. Kapossi sarkoma 8. Cytomegalovirus disease 9. CNS toxoplasmosis 10. HIV encefalopati 11. Kriptokokosis ekstraparu (termasuk meningitis) 12. Disseminated non TB infection 13. Progresif multifokal leukoensefalopati 14. Criptosporodiosis (diare lebih dari 1 bulan) 15. Kronik isosporiasis 16. Diseminated mikosis (cocidiomikosis, histoplasmosis) 17. Septicemia berulang (termasuk non-typhoid salmonella) 18. Lympoma (cerebral atau B cell non-Hodgkin atau solid HIV-assosiated tumor) 19. Invasive cervical carsinoma 20. Atipikal disseminated leishmaniasis

12

21. HIV assosiated nefropati 22. HIV assosiated cardiomiopati 2.8 Penatalaksanaan HIV / AIDS sampai saat ini memang belum dapat disembuhkan secara total. Namun, data selama 8 tahun terakhir menunjukkan bukti yang amat meyakinkan bahwa pengobatan dengan kombinasi beberapa obat anti HIV ( obat anti retroviral, disingkat obat ARV ) bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV. Orang dengan HIV / AIDS menjadi lebih sehat, dapat bekerja normal dan produktif.Manfaat ARV dicapai melalui pulihnya sistem kekebalan akibat HIV dan pulihnya kerentanan odha terhadap infeksi oportunistik. Secara umum, penatalaksanaan odha terdiri atas beberapa jenis yaitu : a) Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat antiretroviral (ARV) b) Pengobatan untuk mengatasi berbagai penyakit infeksi dan kanker yang menyertai infeksi HIV / AIDS, seperti jamur, tuberculosis, hepatitis, toksoplasma, sarcoma Kaposi, limfoma, kanker serviks. c) Pengobatan suportif, yaitu makanan yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan pengobatan pendukung lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama serta juga tidur yang cukup dan perlu menjaga kebersihan. Dengan pengobatan yang lengkap tersebut, angka kematian dapat ditekan, harapan hidup lebih baik dan kejadian infeksi oportunistik amat berkurang. 2.9 Terapi Antiretroviral (ARV)

13

Gambar 2.4 Langkah-langkah dalam pengobatan infeksi HIV (WHO, 2010) Pemberian ARV telah menyebabkan kondisi kesehatan odha menjadi jauh lebih baik.Infeksi kriptosporidiasis yang sebelumnya sukar diobati, menjadi lebih mudah ditangani. Infeksi penyakit oportunistik lain yang berat, seperti infeksi virus sitomegalo dan infeksi mikobakterium atipikal, dapat disembuhkan. Pneumonia Pneumocystis carinii pada odha yang hilang timbul, biasanya mengharuskan odha minum obat infeksi agar tidak kambuh.Namun sekarang dengan minum obat ARV teratur, banyak odha yang tidak memerlukan minum obat profilaksis terhadap pneumonia. Terdapat penurunan kasus kanker yang terkait dengan HIV seperti Sarkoma Kaposi dan limfoma dikarenakan pemberian obat obat antiretroviral tersebut.Sarcoma Kaposi dapat spontan membaik tanpa pengobatan khusus.Penekanan terhadap replikasi virus menyebabkan penurunan produksi sitokin dan protein virus yang dapat menstimulasi pertumbuhan Sarkoma Kaposi.Selain itu pulihnya kekebalan tubuh menyebabkan tubuh dapat membentuk respons imun yang efektif terhadap human herpesvirus 8 (HHV 8) yang dihubungkan dengan kejadian Sarcoma Kaposi. Obat ARV terdiri dari beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non nucleoside reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor protease.Tidak semua ARV tersedia di Indonesia.

Tabel 2.2 Obat ARV yang Beredar di Indonesia

14

Nama Dagang Duviral

Nama Generik

Golongan

Sediaan
Tablet. Kandungan : zidovudin 300 mg + lamivudin 150 mg Kapsul : 30 mg, 40 mg

Dosis (per hari) 2 x 1 tablet

Stavir, Zerit Hiviral, 3TC

Viramune, Neviral
Retrovir, Adovi, Avirzid

Stavudin (d4T) Lamivudin (3TC) Nevirapin (NVP)

Zidovudin (ZDV, AZT)

NsRTI NsRTI NNRTI NsRTI NsRTI

> 60 kg : 2 x 40 mg < 60 kg : 2 x 30 mg 2 x 150 mg. < 50 kg : 2mg/kg, 2x/hr 1 x 200 mg selama 14 hari, dilanjutkan 2 x 200 mg 2 x 300 mg, atau 2 x 250 mg > 60 kg : 2 x 200 mg, atau 1 x 400 mg < 60 kg : 2 x 125 mg, atau 1 x 250 mg 1 x 600 mg, malam

Tablet 150 mg Lar. Oral 10 mg / ml

Tablet 200 mg Kapsul 100 mg Tablet kunyah 100 mg

Videx

Didanosin (ddI)

Stocrin Nelvex, Viracept

Efavirenz (EFV, EFZ)

NNRTI PI

Kapsul 200 mg Tablet 250 mg

Nelfinavir (NFV)

2 x 1250 mg

Kriteria memulai terapi antiretroviral dapat diperlihatkan pada tabel berikut: Tabel 2.3 Kriteria memulai terapi antiretroviral

15

Tabel 2.4 Pilihan terapi antiretroviral

16

Tabel. 2.5 Second line terapi antiretroviral pilihan

17

Guideline rekomendasi memulai terapi antiretroviral didasarkan pada kriteria berikut: 1. ART direkomendasikan untuk semua pasien dengan CD4 350 cells/mm3, dengan tidak memperdulikan stadium klinis WHO 2. Pasien dengan stadium klinis WHO stadium 1 dan stadium 2 perlu dicek CD4 dahulu sebelum memulai terapi ART 3. ART direkomendasikan untuk pasien dengan stadium klinis WHO stadium 3 dan stadium 4 tanpa memperdulikan jumlah CD4

18

Tabel 2.6 Kriteria inisiasi ART pada populasi spesifik

Saat ini regimen pengobatan ARV yang dianjurkan WHO adalah kombinasi dari 3 obat ARV.Terdapat beberaoa regimen yang dapat dipergunakan (Tabel 4), dengan keunggulan dan kerugianya masing masing.Kombinasi obat antiretroviral lini pertama yang umumnya digunakan di Indonesia adalah kombinasi zidovudin (ZDV) / lamivudin (3TC), dengan nevirapin (NVP). Tabel 2.7 Kombinasi Obat ARV untuk Terapi Inisial Kolom A Lamivudin + zidovudin Lamivudin + didanosin Lamivudin + stavudin Kolom B Evafirenz *

Lamivudin + zidovudin Lamivudin + stavudin Lamivudin + didanosin Lamivudin + zidovudin Lamivudin + stavudin

Nevirapin

Nelvinafir

Lamivudin + didanosin * Tidak dianjurkan pada wanita hamil trimester pertama atau wanita yang berpotensi tinggi untuk hamil. Catatan : kombinasi yang sama sekali tidak boleh adalah : zidovudin + stavudin. Obat ARV juga diberikan pada beberapa kondisi khusus seperti pengobatan profilaksis pada orang yang terpapar dengan cairan tubuh yang

19

mengandung virus HIV (post exposure prophylaxis) dan pencegahan penularan dari ibu ke bayi. Program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak dengan pemberian obat ARV penting untuk mendapat perhatian lebih besar mengingat sudah ada beberapa bayi di Indonesia yang tertular HIV dari ibunya.Efektivitas penularan HIV dari ibu ke bayi adalah sebesar 10 30 %. Artinya dari 100 ibu hamil yang terinfeksi HIV, ada 10 sampai 30 bayi yang akan tertular. Sebagian besar penularan terjadi sewaktu proses melahirkan, dan sebagian kecil melalui plasenta selama kehamilan dan sebagian lagi melaui air susu ibu. Kendala yang dikhawatirkan adalah biaya untuk membeli obat ARV.Obat ARV yang dianjurkan untuk PTMCT adalah zidovudin (AZT) atau nevirapin.Pemberian nevirapin dosis tunggal untuk ibu dan anak dinilai sangat mudah untuk diterapkan dan ekonomis.Sebetulnya pilihan yang terbaik adalah pemberian ARV yang dikombinasikan dengan operasi Caesar, karena dapat menekan penularan sampai 1 %.Namun sayangnya di negara berkembang seperti Indonesia tidak mudah untuk melakukan operasi section caesaria yang murah dan aman. Apabila terjadi penurunan jumlah CD4+ dalam masa pengobatan terapi lini pertama dan didapat tanda kegagalan terapi maka dapat dipertimbangkan penggantian ART pada lini kedua, berikut algoritma untuk menentukan saat penggantian lini pengobatan:

20

Gambar 2.5. Algoritma penggantian ART 2.10 Definisi Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP) adalah infeksi oportunis paling mengancam jiwa pada pasien dengan AIDS. PCP Taksonomi dari organisme masih belum jelas, telah digolongkan sebagai protozoa dan fungi. Pneumonia umumnya ditemukan di paru-paru orang sehat, tapi menjadi sumber infeksi oportunistik dapat menyebabkan infeksi paru-paru pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah. Pneumonia Pneumocystis terutama terlihat pada penderita kanker, HIV / AIDS dan penggunaan obat yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh (Brooks, 1996) 2.11 Etiologi Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii, sekarang dikenal dengan nama Pneumocystis jiroveci, sebagai tanda penghormatan kepada ahli parasitology berkebangsaan Cechnya; Otto Jirovec. Organisme ini pertama kali ditemukan

21

oleh Chagas (1909).

Sekarang penyait ini merupakan infeksi oportunis

berbahaya yang paling sering terjadi pada pasien AIDS (Shulman, 1994).

2.12 Taksonomi Masih ada perbedaan pendapat mengenai taksonomi Pneumocystis jiroveci. Pada awalnya sebagian besar peneliti memasukkan Pneumocystis jiroveci dalam golongan protozoa, apalagi sejak Wenyon mengklasifikasikannya ke dalam sub klas Coccidiomorpha , klas Sporozoa dari protozoa. Penggolongan ke dalam protozoa ini dikarenakan karakteristik strukturnya yang menyerupai Toksoplasma gondii dan sensitif terhadap preparat obat anti parasit, antara lain pentamidin isethionat, pirimetamin, sulfadiazine, trimetoprim + sulfametoksazol (Gajdusek, 1957; Frenkel et al., 1966; Ham et al., 1971). Hal ini diperkuat oleh Yoneda et al. (1982) yang berdasarkan pemeriksaannya dengan mikroskop elektron dan freeze fracture microscopy memastikan bahwa Pneumocystis jiroveci adalah suatu protozoa. Namun studi terbaru berdasarkan penelitian biologi molekuler asam nukleat RNA ribosom dan biokimianya, Pneumocystis jiroveci dimasukkan ke dalam golongan fungus (= jamur) yang berhubungan erat dengan Askomikotina (Sisirawaty, 1989). Nomenklatur terbaru Pneumocystis jiroveci, dikutip dari Wikipedia. Kingdom Subkingdom Phylum Subphylum Class Order Family Genus Species : : : : : : : : : Fungi Dikarya Ascomycota Taphrinomycotina Pneumocystidomycetes Pneumocystidales Pneumocystidaceae Pneumocystis P. jiroveci

22

2.13 Epidemiologi Distribusinya luas di seluruh dunia, dapat menginfeksi manusia dan hewan. Pada manusia, PCP lebih sering terjadi secara sporadik, jarang menimbulkan epidemi(Johnson et al., 1970; Peneral et al., 1970) dan terjadi pada semua golongan umur (Singer et al., 1975). PCP biasanya terjadi pada penderita dengan daya tahan tubuh yang menurun, seperti pada penderita AIDS, serta bayi dan balita yang premature dan mengalami malnutrisi (kurang gizi). Sebelum adanya epidemik AIDS pada awal 1980-an, PCP jarang terjadi dan biasanya diderita oleh pasien dengan malnutrisi protein atau penderita ALL (Acute Lymphocytic Leukemia), atau pada pasien pasien yang mendapat terapi kortikosteroid. Sekarang infeksi oportunistik ini umumnya sering dihubungkan dengan dengan infeksi HIV lanjut (Brooks, 1996). 2.14 Morfologi dan siklus hidup Vavra dan Kucera (1970) membagi Pneumocystis jiroveci menjadi 3 stadium, yaitu : a.Stadium trofozoit Bentuk pleomorfik dan uniseluler, berukuran 1 5 dan memperbanyak diri secara mitosis. Dengan mikroskop elektron dapat dilihat ultrastrukturnya sebagai berikut : berdinding tipis (20 40 ) dengan beberapa ekspansi tubular yang disebut sebagai filopodium; umumnya mempunyai 1 inti tetapi kadang dapat lebih dari 2 inti; mitokondria,retikulum endoplasmik yang kasar; benda benda bulat (round bodies dan vakuol vakuol). Pada pewarnaan Giemsa, inti berwarna ungu gelap dan sitoplasma biru terang tetapi tidak ada ciri lain yang khas. Juga dapat dilihat dengan pewarnaan acridine orange. Trofozoit yang kecil (1 1,5 ) ditemukan di dekat kista yang berdinding tebal, berbentuk bulan sabit menyerupai intracystic bodies (beberapa sumber menyatakan intracystic bodies sebagai trofozoit yang sedang berkembang). Trofozoit yang besar menempel pada dinding alveolus dan mempunyai dinding tipis yang sama dengan trofozoit yang kecil tetapi mempunyai filopodium dan pseudopodium sehingga berbentuk ameboid.

23

b. Stadium prakista Merupakan bentuk intermediate antara trofozoit dan kista. Bentuk oval, ukuran 3 5 dan dindingnya lebih tebal (berkisar antara 40 120 ) dengan jumlah inti 1 8. Dengan mikroskop, bentuk ini sukar dibedakan dari stadium lainnya tetapi dinding yang lebih tebal dari stadium prakista dapat diwarnai dengan methenamine silver (Matsumoto dan Yoshida, 1986). c. Stadium kista Stadium ini merupakan bentuk diagnostik untuk pneumosistosis (Matsumoto dan Yoshida, 1986), juga diduga sebagai bentuk infektif pada manusia. Dengan mikroskop fase kontras, kista mudah dilihat, bentuknya bulat dengan diameter 3,5 - 12 (kurang lebih 6 ), mengandung 8 sporozoit atau trofozoit yang sedang berkembang (intracystic bodies)yang berdiameter 1 1,5. Sporozoit tersebut dapat berbentuk seperti buah peer, bulan sabit atau kadang kadang terlihat kista berdinding tipis dengan suatu massa di tengah yang homogen atau bervakuol. Kista dan trofozoit mudah diwarnai dengan Giemsa atau dengan cara Gram Weiger. Pewarnaan dengan Giemsa baik untuk melihat bagian bagian dari parasit. Kapsul berwarna ungu merah, sitoplasma ungu dan inti ungu biru. Kista yang tidak mengambil warna dianggap sebagai kista yang berdegenerasi. Untuk menemukan kista, pewarnaan yang paling cocok adalah Gomori Silver. Tapi dengan warna ini tidak mungkin diperiksa susunan dalam kista secara detail. Kista dapat juga dilihat dengan teknik fluoresen dilabel dengan antibody (Arean, 1971).

Gambar 2.5 Kista Pneumocystis jirovecii Siklus Hidup Siklus hidup yang komplit dari Pneumocystis jiroveci belum sepenuhnya dimengerti, karena organisme ini belum berhasil diisolasi secara in-vitro dan

24

sangatlah sulit mengobservasi siklus hidupnya hanya dari klinis. Secara umum siklus hidup dari berbagai variasi spesies Pneumocystis digambarkan oleh John J. Ruffolo , Ph. D. (Cushion, MT, 1988) seperti pada gambar 1.Jamur ini ditemukan pada paru paru mamalia tempat jamur ini tinggal tanpa menyebabkan infeksi yang nyata sampai sistem imun hospes melemah. Hal inilah yang kemudian menimbulkan pneumonia yang sering fatal (Manson,2001)).

Keterangan gambar : Fase aseksual : bentuk trofozoit (1) bereplikasi secara mitosis (2) ke (3). Fase seksual : bentuk trofozoit yang haploid berkonjugasi (1) dan menghasilkan zigot (early cyst, kista muda) yang diploid (2). Zigot membelah diri secara meiosisdan dilanjutkan dengan membelah diri secara mitosis untuk menghasilkan 8 nukleus yang haploid(late phase cyst, kista stadium lanjut). (3) Kista stadium lanjut mengandung 8 sporozoit yang berisi spora yang kemudian akan keluar setelah terjadi ekskistasi (diyakini bahwa pelepasan spora terjadi saat terjadi pembelahan pada dinding sel) (4) . Stadium trofozoit, dimana organisme ini mungkin berkembang biak melalui binary fission juga diketahui ada.

25

2.15 . Patogenesis dan Patologi Pneumocystis jiroveci berada tersebar dimana mana sehingga hampir semua orang telah pernah terpapar dengan organisme ini bahkan sejak kanak kanak sebelum berusia 4 tahun. Transmisi Pneumocystis jiroveci dari orang ke orang diduga terjadi melalui respiratory droplet infection (tertelan ludah) dan kontak langsung (Brown, 1975), dengan kista sebagai bentuk infektif pada manusia. Kebanyakan peneliti menganggap transmisi terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi. Juga dilaporkan bahwa transmisi dapat terjadi secara in utero dari ibu kepada bayi yang dikandungnya (Singer et al., 1975), namun dengan trofozoit sebagai bentuk infektifnya. Masa inkubasi ekstrinsik ( = prepaten period) diperkirakan 20 -30 hari dengan durasi serangan selama 1 4 minggu. Masih ada kontroversi apakah PCP muncul akibat reaktivasi infeksi laten yang telah pernah didapat penderita sebelumnya atau karena paparan berulang dan reinfeksi terhadap jamur ini. Namun diduga mekanisme infeksinya karena menjadi aktifnya infeksi laten (Sheldon, 1959; Frenkel et al., 1966). Organisme ini merupakan patogen ekstra seluler. Paru merupakan tempat primer infeksi, biasanya melibatkan kedua bagian paru kiri dan kanan. Tetapi dilaporkan bahwa infeksi Pneumocystis jiroveci bisa juga terdapat ekstrapulmonal yaitu di hati, limpa, kelenjar getah bening dan sum sum tulang (Jarnum et al., 1986; Barnet et al., 1969, Arean, 1971). Organisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel alveolar tipe I. Di paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan di atas epitel alveolar. Pneumocystis jiroveci berkembang biak di paru dan merangsang pembentukan eksudat yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi ruang alveolar, mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang menyebabkan kerusakan ventilasi dalam paru sehingga menurunkan oksigenasi, interstisium menebal dan kemudian fibrosis. Pada akhirnya hal ini mengakibatkan kematian karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang terjadi karena blokade alveoli dan bronchial oleh massa jamur yang berproliferasi tadi. Pada autopsi ditemukan paru bertambah berat dan volumenya bertambah besar, pleura agak menebal. Penampang irisan paru berwarna kelabu dan terlihat konsolidasi serta septum alveolus yang jelas. Hiperplasia jaringan interstisial dan terinfiltrasi berat dengan sel mononukleus dan sel plasma juga tampak. Karena itulah penyakitnya disebut Pneumonia sel plasma interstisial. Dinding alveolus menebal dan alveolus berisi eksudat yang

26

amorf dan eosinofilik memberi gambaran seperti sarang lebah (honeycomb appearance)-, yang mengandung histiosit dan limfosit, sel plasma dan organisme itu sendiri. Tetapi pneumonia pneumosistis pada tidak ada limfosit B (Beaver et al., 1984). Infeksi Pneumocystis jiroveci ditemukan dalam paru hospes dan biasanya terbatas di lumen alveolus. Ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa Pneumocystis jiroveci terdapat di dalam kapiler alveolus, septum interalveolus interstisial dan sel epitel (Matsumoto dan Yoshida, 1986) (1,2,5,6,7,8). 2.16 Manifestasi Klinis

penderita agamaglobulinemia

atau dengan imunosupresi, eksudat yang khas mungkin tidak ditemukan karena

Gejala klinis PCP meliputi triad klasik demam yang tidak terlalu tinggi-, dispnoe terutama saat beraktivitas-, dan batuk non produktif. Progresivitas gejala biasanya perlahan, dapat berminggu minggu bahkan sampai berbulan bulan. Semakin lama dispnoe akan bertambah hebat, disertai takipnoe frekwensi pernafasan meningkat sampai 90 120 x / menit -, sampai terjadi sianosis. Pada pemeriksaan fisik diagnostik tidak dijumpai tanda yang spesifik. Saat auskultasi dapat dijumpai ronki kering atau bahkan tidak dijumpai kelainan apapun. Pada 2 6 % kasus, PCP dapat muncul dengan pneumothorax spontan. Pada pemeriksaan radiologi paru terlihat gambaran yang khas berupa infiltrat bilateral simetris, mulai dari hilus ke perifer, bisa meliputi seluruh lapangan paru. Daerah dengan kolaps, diselingi dengan daerah yang emfisematosa menimbulkan gambaran seperti sarang tawon (honey comb appearance), kadang kadang terjadi emfisema mediastinal di pneumothorax (Juwono, 1987; Beaver et al., 1984).

Gas darah arterial bisa menunjukkan sedikit hypoxia (PaO280-95 mmHg) tapi pada kondisi lebih parah kelainannya bisa bermakna. Pada darah dijumpai kadar LDH (Lactate Dehidrogenase) yang tinggi - > 460 U / L atau Pa O2 (tekanan oksigen parsial arteri) < 75 mmHg. Lesi ekstra pulmoner jarang terjadi - < 3 % -, namun dapat melibatkan limpa, hati, kelenjar getah bening dan sum sum tulang.

Radiografi dada bisa menunjukkan infiltrat sempurna atau terkadang bisa normal, meski infiltrat biasanya interstitial dan bilateral.

27

Foto sinar-X pneumonia pada paru-paru, disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii.

Pada penderita anak anak sehubungan dengan malnutrisi, onset penyakit berjalan perlahan , dijumpai kegagalan tumbuh kembang (failure to thrive), yang akhirnya diikuti takipnoe dan sianosis. Sedang pada penderita yang imunosupresif anak mau pun dewasa -, onset penyakit berjalan cepat (Shulman, 1994).

Onset PCP seringkali bertahap, terjadi dalam periode minggu, meski tampilan fulminan (=terjadi mendadak dan parah) bisa muncul.

2.17

Diagnosa

Diagnosa laboratorium sukar ditegakkan. Diagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, diantaranya : sediaan yang diperoleh dari induksi sputum sediaan yang diperoleh dari BAL (Broncho Alveolar Lavage) dilakukan Sediaan dari biopsi paru

bila hasil induksi sputum (-). * Pemeriksaan serologis PCR dari sediaan darah, serum dan aspirasi nasofaring

28

 masih diteliti lebih lanjut untuk dapat membedakan antara infeksi yang sedang berlangsung atau infeksi yang sudah lalu. * Foto roentgen dada dapat menunjukkan gambaran abnormal seperti adanya gambaran infiltrate interstisial bilateral difus pada daerah hilus. Dapat juga terlihat gambaran yang berbeda seperti nodul, kavitas, konsolidasi, pneumatocele dan pneumothorax. * Sebagai pemeriksaan laboratorium tambahan, analisa gas darah dapat menunjukkan gambaran penurunan level O2 darah (Cook,1996). 2.18 Manajemen a. Pengobatan

Pengobatan dengan trimethoprim-sulfgametoxazole (TMP/SMX atau cotromoxazole) atau pentamidine parenteral dihubungkan dengan 60100% tingkat respon. TMP/SMX adalah regimen terpilih untuk perawatan dan profilaksis PCP pada pasien dengan atau tanpa AIDS.

TMP/SMX diberikan dalam dosis 15-20 mg/kg per hari (berdasar pada komponen TMP) dalam tiga sampai empat dosis terbagi untuk penanganan PCP.

TMP/SMX biasanya dimulai dengan rute IV, meski terapi oral (karena absorpsi oral yang tinggi) bisa memenuhi pada kondisi ringan atau untuk melengkapi terapi setelah didapat respon dengan pemberian IV.

Untuk perawatan PCP yang dihubungkan dengan HIV, pentamidine isethionate diberikan IV biasanya dalam dosis 4 mg/kg per hari. Panjang terapi yang optimal untuk perawatan PCP dengan TMP/SMX dan pentamidine tidak diketahui, tapi 21 hari umum digunakan. Efek samping yang umum terlihat dengan TMP/SMX adalah kulit kemerahan, demam, leukopeni, peningkatan serum transaminase, dan trombositopeni. Tingkat terjadinya insiden efek samping lebih tinggi pada pasien terinfeksi HIV daripada mereka yang tidak terinfeksi HIV.

Untuk pentamidine, efek samping termasuk hipotensi, takikardi, mulai, muntah, hipoglisemi atau hiperglisemi parah, pankreatitis, diabetes melitus ireversibel, peningkatan transaminase, nefrotoksisitas, leukopeni, dan aritmia kardia.

29

Penambahan dini terapi glukokotikoid ke regimen anti PCP telah menunjukkan menurunkan resiko kegagalan respratori dan meningkatkan keselamatan pasien dengan AIDS dan dengan PCP sedang sampai parah (PaO2 <70 mmHg atau gradient A-a >35 mmHg. Regimen yang saat ini dianjurkan adalah 40 mg prednisone oral dua kali sehari selama hari ke-1 sampai ke-5; 40 mg sekali sehari pada hari 6-10; dan 20 mg sekali sehari pada hari 11-21, atau untuk sisa terapi. Pada umumnya, terapi glukokortikoid tambahan karena sebaiknya data dimulai ketika terapi antipneumocystis antipneumocystis. dimulai, pendukung, penggunaan

glukokortikoid dimulai pada 24-72 jam pertama sejak dimulainya terapi

b. Profilaksis

Saat ini, profilaksis PCP dianjurkan untuk semua pasien terinfeksi AIDS yang sebelumnya pernah terkena PCP. Profilaksis juga dianjurkan untuk semua orang terinfeksi HIV dengan hitung CD4 <200 sel/l atau sel CD4 mereka <20% dari total limfosit, atau demam yang tidak bisa dijelaskan (>1000F) selama >2 minggu, atau riwayat adanya oropharyngeal candidiasis. Pasien yang menerima profilaksis PCP yang hitung CD4-nya naik diatas 200 sel/l karena terapi antiretroviral sebaiknya menghentikan segera menghentikan profilaksis PCP (Tabel 38-6). erlianff07.web.unair.ac.id

TMP/SMX adalah terapi yang disukai untuk profilaksis primer atau sekunder PCP pada dewasa dan remaja. Dosis yang dianjurkan untuk dewasa dan remaja adalah satu tablet efek ganda sekali sehari. TMP/SMX juga dianjurkan untuk profilaksis PCP pada anak. Regimen TMP/SMX yang dianjurkan (meski ada alternatif lain) adalah TMP 150 mg/m2 per hari dan SMX 750 mg/m2 per hari diberikan dalam dosis terbagi dua kali sehari, tiga kali seminggu secara berturutan (seperti, senin, selasa, rabu). Dosis harian total dari TMP/SMX pada anak sebaiknya tidak melebihi 320 mg TMP dan 1600 mg SMX (DiPiro, 2005).

2.19 Prognosis

30

Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan immunodefisiensi / immunocompromized. Bila PCP ditemukan pada penderita dengan immunodefisiensi, persentase kematian dapat mencapai 100 %. Namun bila infeksi dapat didiagnosa sedari dini dan diberikan terapi yang adekuat, persentase kematian dapat diturunkan hingga 10 %. Sayang, sebagian besar kasus PCP bahkan baru terdiagnosa setelah pasien meninggal dunia pada pemeriksaan autopsy ( Molecular Epidemiology of Pneumocystis canii pneumonia, 2012 ).

31

BAB III LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama Tanggal lahir Usia Alamat Status Pekerjaan Tanggal MRS Pendidikan Suku Agama No. Reg 1.2 Anamnesis Keluhan utama: Badan panas dingin Pasien mengeluhkan badan panas dingin sejak 2 bulan yang lalu. Setiap hari pasien merasa dingin dan menggigil, setelah sekitar 5 jam kemudian pasien merasakan panas. Sensasi panasnya membuat pasien menjadi berkeringat dan panas yang tidak tertahankan. Kemudian dingin lagi. Pasien minum paracetamol saat dia panas, temperaturnya berkurang sedikit, tapi kemudian meningkat kembali. Pasien juga mengeluh batuk dengan dahak keputih-putihan 2 bulan yang lalu , tetapi pasien tidak mengeluh berkeringat di malam hari. 1 minggu yang lalu, merasakan nyeri dan reaksi kaku pada perut bagian kanan, karena nyeri dan sensasi kaku pada perutnya, pasien mengalami penurunan nafsu makan tapi tidak disertai mual dan muntah. Pasien mengalami penurunan berat badan sekitar 8 kg selama 2 bulan. Pasien masuk RS di RS Bangil dan didiagnosa dengan infeksi HIV, 3 : Tn. Zainul Anwar : 21 februari 1983 : 28 tahun : Jalan Mindi RT 02 RW 03 Sidowayah Beji , Pasuruan : menikah : swasta :20 Januari 2012 : SMP : Jawa : Islam : 1203081

32

hari kemudian pasien pergi ke RSSA. Saat ini pasien memiliki ulkus dan sariawan di mulut. Pada tahun 2000, pasien memakai ganja, mengkonsusmsi alcohol (6 botol tiap minggu) dan sex bebas. Tiga tahun ini, pasien berhenti minum alcohol, konsumsi ganja dan sex bebas. Pasien merokok setiap hari sampai sekarang. Review of System Umum Lelah Penurunan BB Demam Menggigil Berkeringat Kulit Rash Gatal Luka Tumor Kepala/ Sakit Leher Nyeri Kaku Leher Trauma Mata Kacamata Gatal Icterus Merah Nyeri Diplopia Visus Telinga Pendengaran Infeksi Nyeri Benjolan Mulut & Nyeri Tenggorokan Kering Suara serak Sulit menelan Sakit saat menelan Gusi Infeksi/Ulkus Pernafasan Batuk Riak Nyeri Mengi Sesak nafas Hemoptisis Pneumonia Nyeri Pleuritik + + + + Vaskuler Klaudikasio Flebitis Ulkus Arteritis Vena Varikose Abdomen Nafsu makan Anoreksia Mual Muntah Perdarahan Melena Nyeri Diare Konstipasi BAB Hemoroid Hernia Alat kelamin Nyeri laki-laki Gatal Sekret Penyakit kelamin Ulkus Ereksi Ginjal dan Disuria saluran Hematuria kencing Inkontinensia Nokturia Frekuensi Hematologi Anemia Endokrin Perdarahan Diabetes Penurunan BB Goiter Toleransi terhadap suhu Asupan cairan Trauma Nyeri Kaku Bengkak Turun + + + + + + + -

Muskuloske letal

33

Payudara

Jantung

Tuberkulosis Sekret Nyeri Benjolan Perdarahan Infeksi Angina Sesak nafas Orthopnea PND Edema Murmur Palpitasi Infark Hipertensi

Sistem Syaraf

Emosi

Lemah Nyeri punggung Kram Sinkop Kejang Tremor Nyeri Sensorik Tenaga Daya ingat Kecemasan Tidur Depresi

+ + + + -

1.3 Pemeriksaan Fisik Kesan umum: tampak sakit berat. GCS: 456. TD: 100/60 mmHg. Nadi: 104x/menit. Respirasi: 24x/menit. Suhu aksiler: 38.10C. KULIT Inspeksi: Warna kulit normal, turgor kulit dalam batas normal, rash (-) ekstremitas dan abdomen, luka (-), infeksi (-), ptechiae (-), hematom (-), ekskoriasi (-), ikterus (-), rambut lurus sebahu dan berwarna hitam nodul (-), atrofi (-)

Palpasi: KEPALA DAN LEHER Inspeksi: Normocephali,pucat, jarak kedua mata normal,tulang pipi normal, pembengkakan (-) Palpasi: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Auskultasi: Bruit (-) Pemeriksaan: JVP R+2cm H2O (45o) TELINGA Inspeksi: Serumen (-/-) Infeksi (-/-) Palpasi: Massa (-) HIDUNG Inspeksi: Hidung tampak pesek, septum deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-), polip (-) Palpasi: Nyeri (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN Inspeksi: Gigi tampak normal, leukoplakia (-), ulkus (+) lidah & bibir, tumor (-), infeksi (-), tonsil T2/T2 Palpasi: Nyeri (-), tumor (-) MATA Inspeksi: Ptosis (-), sclera icteric (-/-), konjungtiva anemis (-/-), kemerahan (-/-), infeksi (-/-), tumor (-/-),perdarahan (-/-),pupil bulat isokor, air mata (+).

34

Palpasi: Funduskopi: TORAKS (PULMO) Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: JANTUNG Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: ABDOMEN Inspeksi: Auskultasi: Palpasi: Perkusi: PUNGGUNG Inspeksi: Palpasi: EKSTREMITAS Inspeksi:

Tidak dilakukan pemeriksaan tonometri Tidak dilakukan Bentuk simetris, gerakan simetris, irama respirasi ritmis, tumor (-) SF D=S s s s v v v s s s v Rh - - Wh - v + - v - - -

Iktus invisible Iktus palpable at ICS V MCL S Thrill (-) LHM~ictus, pinggang jantung +, RHM~SL D S1S2 single, reguler, murmur (-), gallop (-) Flat, kontur (-), hernia (-), sikatriks (-), vena collateral (-) BU (+) meningkat, bruit (-) Konsistensi supel, massa (-), nyeri (-) Liver span 12cm, Abdomen timpani, traube space dullness, shifting dullness (-) Dalam batas normal Nyeri (-), tidak teraba adanya tumor anemis + + rash - - sianosis - + + - edema - - icterus - - - -

Palpasi: Akral hangat, nyeri (-), massa (-), nadi perifer (+) PEMERIKSAAN SENDI Shoulder Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-) ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Elbow Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-) ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Wrist & Hand Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-) ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Hip Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-) ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Knee Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-), patellar tap test (-)

35

Ankle & Foot ALAT KELAMIN Perempuan: Laki-laki: REKTUM NEUROLOGI Inspeksi: Saraf kranialis: Reflex fisiologis: Reflex patologis: Motorik Sensorik BICARA Foto pasien

ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Inspeksi: eritema (-), edema (-), deformitas (-) Palpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-) ROM aktif: normal; ROM pasif: normal Tidak diperiksa Tidak diperiksa Gerak dalam batas normal, lemah, koordinasi normal, fasikulasi (-), tremor (-), flaksid (-) Dalam batas normal +2 +2 +2 +2 - - 5 5 5 5 N N N N Menjawab sesuai dengan pertanyaan

36

1.4 Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Tanggal 20 januari 2011 o Pemeriksaan darah Lab Leukocyte Hemoglobin PCV MCV Thrombocyte SGOT 48.000 38 Value 9.200 7,2 3500-10000/L 11,0-16,5g/dl 35-50% m2 150000-390000 11-41U/L Lab GDA Ureum Creatinin MCH Albumin CRP kuantitatif SGPT Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek HDL TG --0,35 <0,75 Kolesterol total LDL Protein total ---36 0,57 0,22 10-41U/L <1 <0,25 Na Kalium Chlorida 123 3,58 92 136-145 3,5-5 98-106 3,55 -41,2 0,84 Value 80-140 10 50 0,7 1,5 Pg 3,5 5,5

Pemeriksaan Tanggal 9 Februari 2012 o Pemeriksaan seroimunologi HbsAg Anti HBs Anti HCV VDRL TPHA TB ICT : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif

37

o Pemeriksaan serum elektrolit Natrium Kalium Chlorida : 123 mmol/l : 5,2 mmol/l : 99 mmol/l

Temuan Hasil laboraturium

Hasil: Normokrom Normositer

38

Foto Thorax PA

AP asimetris, trakea ditengah, kurang inspirasi, tulang dan soft tissue normal, sinus prenicocostalis d/s tajam, hemidiafragma D/S domeshape. Penebalan hillus, peningkatan bronchovascular. CTR 50% kesimpulan : Pneumonia

39

EKG

Sinus Rhythm, HR 101 x/mnt PR Interval QT Interval Frontal axis : 0,16 : 0,32 : normal QRS Interval : 0,06

Horizontal axis: normal Kesimpulan : sinus tachycardi dengan HR 101 bpm

40

POMR (Problem Oriented Medical Record)

CUE AND CLUE Laki-laki, 28 tahun Ax: - Penurunan berat badan (>10%BB) - Batuk selama 2 bulan - Di diagnosa dengan HIV sejak 3 hari yang lalu - Riw. free sex (+) -Pemakaian ganja - Oral thrush (+) - HB: 7,2 - Trombosit: 48.000 Laki-laki, 28 tahun Ax: -Batuk 2 bulan dengan riak berwarna putih -Penurunan berat badan -Suhu badan panas dingin selama 2 bulan (intermitten Fever) -Tax : 38,1C 2. Acut e lung infection 2.1 Pneumonia CAP 2.2 TB Secondaru infection 2.3 Pneumocyst is pneumonia Sputum culture Inj. Ceftriaxon 2x1gr IV ciprofloxacin 1x1 vial (drip) Keluhan Vital sign PL 1. Imm unocom promiss ed state I Dx 1.1 HIV stadium III P Dx -CD4 count - ELISA - Konsul VCT - Determinant test P Tx -IVFD NS 0.9%: D5% =1:1 - Diet lunak TKTP 2100 kkal/hari - Cotrimoxazole 1x960mg (PO) -Start ARV -Stavudin 2x30mg Nevirapin 1x200mg (2 minggu) - lamifudin 2x150mg P Mo Keluhan Vital Sign

41

- Ronchi di paru medial dextra Laki-laki, 28 tahun Ax: - oral mouth ulcer - Di diagnosa HIV sejak 3 hari yll - Oral thrush Laki-laki, 28 tahun Ax: - Hb: 7,2 - HIV (+) 4. Nor mochro m Normosit er anemia 4.1.due to chronic disease Confirm diagnosa Keluhan HB 3. Oral thrush 3.1 Candidiasis oral Oral swab Candistatin drop 4 dd gtt 1 cc - keluhan

42

BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Diagnosa HIV 4.1.1 Anamnesa Dari anamnesa pasien mengeluhkan badan panas dingin sejak 2 bulan yang lalu. Setiap hari merasa dingin dan menggigil, setelah sekitar 5 jam kemudian merasakan panas. Sensasi panasnya membuat pasien menjadi berkeringat dan panas yang tidak tertahankan. Kemudian dingin lagi. Pasien minum paracetamol saat dia panas, temperaturnya berkurang sedikit, tapi kemudian meningkat kembali. Pasien juga mengeluh batuk dengan dahak keputih-putihan 2 bulan yang lalu , tetapi pasien tidak mengeluh berkeringat di malam hari. 1 minggu yang lalu, merasakan nyeri dan reaksi kaku pada perut bagian kanan, karena nyeri dan sensasi kaku pada perutnya, pasien mengalami penurunan nafsu makan tapi tidak disertai mual dan muntah. Pasien mengalami penurunan berat badan 5 kg selama 2 bulan. Pasien masuk RS di RS Bangil dan didiagnosa dengan infeksi HIV, 3 hari kemudian pasien pergi ke RSSA. Saat ini pasien memiliki ulkus dan sariawan di mulut. Pada tahun 2000, pasien memakai ganja, mengkonsusmsi alcohol (6 botol tiap minggu) dan sex bebas. Tiga tahun ini, pasien berhenti minum alcohol, konsumsi ganja dan sex bebas. Pasien merokok setiap hari sampai sekarang. Berdasarkan criteria klinis pasien dapat dikategorikan dalam HIV stadium III. 4.1.2 Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, oral ulcer, pemeriksaan yang lain dalam batas normal 4.1.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan awal sederhana yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis. Pada penderita dengan immunocompromissed state, dapat ditemukan penurunan jumlah limfosit < 2000/ul. Selanjutnya, pada kasus yang telah dicurigai infeksi HIV maka pasien dapat dikonsulkan ke bagian VCT (Voluntary counceling and Testing) untuk dilakukan dua tahap pemeriksaan

43

khusus, yaitu skrining awal berupa Rapid Test dan Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA), dan yang kedua adalah Uji konfirmasi berupa Western Blot test untuk mendeteksi antibody spesifik pada pasien. Sesuai dengan pedoman nasional, diagnosis HIV dapat ditegakkan dengan 3 jenis pemeriksaan Rapid Test yang berbeda atau 2 jenis pemeriksaan Rapid Test yang berbeda dan 1 pemeriksaan ELISA (WHO, 2010). Pemeriksaan Western Bolt merupakan penentu diagnosis AIDS setelah test ELISA dinyatakan positif. Bila terjadi serokonversi HIV pada test ELISA dalam keadaan infeksi HIV primer, harus segera dikonfirmasikan dengan test WB ini. Hasil test yang positif akan menggambarkan garis presipitasi pada proses elektroforesis antigen-antibodi HIV di sebuah kertas nitroselulosa yang terdiri atas protein struktur utama virus. Setiap protein terletak pada posisi yang berbeda pada garis, dan terlihatnya satu pita menandakan reaktivitas antibodi terhadap komponen tertentu virus (WHO, 2010) Pada kasus ini, pasien ini akan dilakukan pemeriksaan VCT yang terdiri dari pemeriksaan DETERMINAN dan ELISA. Apabila dari hasil dari kedua pemeriksaan tersebut adalah positif dan dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan pasien menderita HIV stage III. 4.2 Penatalaksanaan HIV Stadium III Pada pasien ini belum diberikan terapi ARVsama sekali.. Pemilihan ARV yang sesuai yaitu diberikan lini pertama adalah kombinasi dua obat AZT/TDF + 3TC atau FTC + EFV atau NVP. Pada pasien ini, bisa diberikan kombinasi AZT (zidofudin) dan 3TC (lamifudin). Duviral merupakan kombinasi dua jenis ARV NRTI yaitu lamivudin dan zidovudin. Pemberian kombinasi ARV dengan rekomendasi WHO ini sesuai

4.2 Penatalaksanaan Infeksi Oportunistik Pada pasien ini, ditemukan oral kandidiasis. Penanganan untuk oral kandidiasis diberikan nystatin drop. Pemberiannya dimulai walaupun ARV belum dimulai. Tindakan ini dilakukan untuk melihat apakah ada respon terhadap obat-obat tersebut.

44

4.3 Prognosis Penyakit Dengan mengatasi infeksi oportunistik diharapkan dapat berkurangnya keluhan dan adanya perbaikan kondisi umum pada pasien.

45

BAB V KESIMPULAN 1. Diagnosis HIV pada kasus ini didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan clinical staging pasien ini masuk pada kriteria HIV stadium III. 2. Penatalaksanaan HIV stadium III pada pasien ini belum sesuai dengan teori karena seharusnya pada HIV stadium III terapi ARV diberikan tanpa menunggu hasil hitung jumlah limfosit CD4+. Pemilihan ARV yang sesuai yaitu diberikan lini pertama adalah kombinasi dua obat AZT/TDF +3TC atau FTC+EFV atau NVP, jadi dapat diberikan AZT (zidofudin) dan 3TC (lamifudin) pada pasien ini. 3. Infeksi oportunistik pada kasus ini kita temukan oral candidiasis, dan acute lung infection. Pada pasien ini sudah diberikan ceftriaxon, ciprofloxacin, candistatin

46

DAFTAR PUSTAKA Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Indonesian edition : Jawetz, Melnick & Adelberg Mikrobiologi Kedokteran. Ed. 20. EGC. 1996 : 632 3. Brown HW, Neva FA. Basic Clinical Parasitology. United States of America. Appleton Century Crofts. 1983 : 76 - 7. Cook G. Acute Lobar Pneumonia, Pneumocystosis, Acquired Immune Deficiency Syndrome. In : Mansons Tropical Disease. 20th ed. London. ELBS & WB Saunders. 1996 : 79 80, 281, 394. Ditjen PPM & PL Depkes RI. Pedoman nasional perawatan, dukungan dan pengobatan bagi odha.Jakarta:Deoartemen Kesehatan RI,2003. Djoerban dan Djauzi. 2006. HIV AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam Jilid III. FKUI: Jakarta. Shulman ST, et al. Indonesian edition : Dasar Biologis & Klinis Penyaki Infeksi. 4th ed. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press. 1994 : 436 46. Sisirawaty, et al. Beberapa Aspek Pneumocystis Carinii. Seminar Parasitologi Nasional V. 1989. Lung Parasites Incertae Sedis : Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Available at : http://www.cdfound.to.it/HTML/lung.htm. Manson Bahr PH. Mansons Tropical Diseases. 16th ed. London. ELBS & BT and C.2001.1968:8834. Molecular Epidemiology of Pneumocystis carinii Pneumonia. Emerging Infectious Diseases vol. 2 number 2. Available at : http://www.cdc.gov/incidod/eid/vol2no2/beard.htm National AIDS Commission Republic of Indonesia,2009. Republic of Indonesia Country Report on the Follow up to the Declaration of Commitment On HIV/AIDS (UNGASS) Reporting Period 2008 2009. UNAIDS-WHO. Revised recommendation for the selection and use of HIV antibody test. Weekly Epidemiological Report 1997;72:81-8. WHO,2010. Antiretroviral therapy for hiv infection in Adults And Adolescents 2010 revision. WHO. Austria.

47