EMC Consulte

Page 1 sur 15

Principes gnraux de prparation des dents en vue de leur restauration Recommander cet article

Yann-Log Turpin : DCD, assistant des Universits, odontologiste assistant Jean-Marie Vulcain : DCD, DSO, DEO, professeur des Universits, praticien hospitalier, chef du service soins dentaires et pridentaires Andr Le Menn : DCD, DSO, professeur 1er grade, odontologiste des Hpitaux UFR d'Odontologie, universit de Rennes I, service de soins dentaires et pridentaires, CHRU de Rennes, 2, place Pasteur, 35000 Rennes France 23-070-C-10 (1994)

Rsum La restauration des pertes de substance dentaire fait appel de nombreux matriaux et techniques, qui rpondent un certain nombre d'exigences tant biologiques que mcaniques, et aboutissent la mise en oeuvre de protocoles cliniques prcis. C'est pourquoi nous envisagerons de faon chronologique : - le choix du matriau et de la technique de restauration : dcision se situant entre le diagnostic et l'acte thrapeutique ; - les principes gnraux respecter au cours de l'acte thrapeutique ; - la ralisation et la description des prparations cavitaires selon le matriau utilis. 1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs. EMC est une marque de Elsevier SAS. Plan Critres de choix du matriau et de la technique utilise Principes gnraux des prparations des cavits Applications de ces principes aux prparations des cavits pour les principaux matriaux utiliss Haut de page Critres de choix du matriau et de la technique utilise

Le choix du matriau de restauration sera fait uniquement par le praticien en fonction d'une part de l'examen clinique, et d'autre part du dialogue engag avec le patient. Quatre groupes de critres de choix sont retenir : file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte

Page 2 sur 15

- les critres lis au patient ; - les critres lis la lsion ; - les critres lis au praticien ; - les critres lis au cot de la technique. Critres lis au patient L'hygine et la motivation du patient seront soigneusement values par le praticien. Ceci conditionnera la fois le choix du matriau et de la technique. Plus l'hygine du patient sera dficiente plus le matriau devra avoir fait la preuve clinique de sa fiabilit ; on s'orientera alors vers une reconstitution l'amalgame ou ventuellement au verre ionomre du fait de son pouvoir cariostatique [62]. La technique mise en oeuvre dans ce cas assurera une prophylaxie importante et la prparation s'tendra tous les sillons ou zones anfractueuses. Dans le mme ordre d'ide, un patient peu motiv par sa sant buccodentaire consultant irrgulirement et risquant d'tre dcourag par des sances de soins trop longues se verra proposer des techniques plus simples et plus fiables. Les pathologies gnrales et locales du patient vont galement orienter le choix du praticien. Les pathologies gnrales ayant un retentissement sur le tissu conjonctif ou faisant courir un risque infectieux majeur (pathologies cardiovasculaires ou antcdents d'irradiations cervicofaciales par exemple) feront choisir des matriaux et techniques plus biologiques et plus prophylactiques au dtriment d'autres critres, en particulier l'esthtique. L encore, l'amalgame combin un eugnolate de zinc utilis pour la protection pulpodentinaire restera indiqu. Les pathologies pridentaires telles les parodontites volutives, les pathologies des muqueuses buccales ou des glandes salivaires inciteront utiliser des matriaux " parodontotolrs " comme l'amalgame, les reconstitutions coules en alliage mtallique, ou encore en cramique, en prenant garde de ne pas crer des conditions de dgradations lectrochimiques. De mme, les reconstitutions en composite ou en verre ionomre ne seront pas ralises au voisinage de ces tissus pathologiques. Les allergies connues du patient seront bien entendu prises en considration. Bien que l'allergie au nickel soit celle qui pose le plus de problmes, quelques cas d'hypersensibilit au mercure [21] ou d'allergies aux rsines composites [27] ou aux verres ionomres se rencontrent galement et ne seront pas ngliger. L'analyse de l'tat des restaurations ralises antrieurement retiendra tout particulirement l'attention du praticien. Rappelons que deux mtaux placs dans une solution ionique, comme l'est la salive, se trouvent soumis des potentiels lectriques diffrents et voient s'installer entre eux un courant lectrique. Ce courant lectrique qui entrane des phnomnes de dgradation mtallique, traversera galement les tissus du patient et en particulier les tissus dentaires dont la pulpe [34] , tablissant un circuit endobuccal et une polarisation intracellulaire. La manifestation douloureuse de ces courants est connue depuis bien longtemps [35], et de nombreux facteurs interviennent dans son apparition et sa rgulation. L'lectrogalvanisme est surtout l'origine de SSBB (syndrome des sensations de brlures buccales). L'odontologiste doit donc garder l'esprit que toute htrognit mtallique sera l'origine de microcourants, mme entre deux amalgames anciens ou rcents de mme composition [46]. C'est pourquoi la situation des restaurations anciennes est importante. Si, en principe, il reste contrefile://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte situation des restaurations anciennes est importante. Si, en principe, il reste contreindiqu de raliser un amalgame en contact avec une restauration en alliage prcieux, il est couramment admis que la passivation des restaurations en alliages non prcieux est suffisante pour justifier de telles associations. N'oublions pas cependant d'valuer, dans la mesure du possible, les risques encourus dans ces cas par les restaurations, par les tissus dentaires et pridentaires, et par le systme immunitaire du sujet. L'analyse des fonctions et des parafonctions du patient guidera galement le choix du praticien. Si des parafonctions, en particulier occlusales, existent, le praticien prendra garde de ne pas les aggraver. Il utilisera donc des matriaux compatibles avec ces dernires, si elles n'taient pas rapidement rducables. Actuellement, les composites ne prsentent pas de proprits mcaniques et physiques suffisantes pour rsister durablement aux parafonctions occlusales [37]. Quant aux amalgames, il conviendra de tenir compte dans la prparation de la cavit d'une paisseur en tout point suffisante pour rsister la parafonction. Les matriaux cramiques qui prsentent des caractristiques physiques et mcaniques trs voisines de celles de l'mail, quand le glaage thermique de l'tat de surface a t correctement ralis, apparaissent comme des matriaux utilisables en cas de parafonctions occlusales. Notons cependant que les frottements cramique-cramique aboutissent des usures prmatures. Nous viterons donc de placer deux reconstitutions cramiques en position d'occlusion paranormale. Par contre, les alliages prcieux, en particulier les " ors " de type III, sont tout fait indiqus en cas de parafonctions occlusales. L'existence de parafonctions influencera galement la technique de prparation, laquelle aura un effet cumulatif sur l'organe pulpodentinaire dont nous reparlerons avec le bilan biologique pulpaire. Les besoins esthtiques du patient ne seront pas oublis. Il est actuellement impensable de raliser des reconstitutions mtalliques dans le secteur antrieur et la notion de secteur antrieur s'tend dsormais aux prmolaires avec le champ du sourire. Outre les composites antrieurs et postrieurs, le praticien devra de plus en plus utiliser les matriaux cramiques, notamment pour les prmolaires et molaires. Critres lis la lsion Bilan biologique pulpaire (BBP) [61] Il permet de souponner sur un faisceau de prsomptions, et non de certitudes, l'tat histopathologique de l'organe pulpodentinaire et des tissus pridentaires, d'en valuer le potentiel de cicatrisation et de choisir le traitement. Totalement inclus dans une cavit calcifie inextensible, dont le volume mme se rduit avec l'ge, l'organe pulpodentinaire souffre de conditions physiologiques dfavorables et ses diverses pathologies n'voluent pas de faon conventionnelles. La difficult du diagnostic et du choix du traitement rside dans l'ignorance o se trouve le praticien, de l'tat histologique rel de la pulpe puisqu'il est impossible de pratiquer une biopsie. Il est donc ncessaire de raliser un bilan mthodique partir d'informations strictement cliniques. Plusieurs facteurs entrent en jeu pour tablir ce bilan. Facteurs gnraux

Page 3 sur 15

file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

06/08/2004

EMC Consulte Toutes les affections organiques agissant sur l'ensemble des processus mtaboliques jouent un rle dfavorable, par exemple : le diabte, les dficiences vitaminiques ou hormonales.

Page 4 sur 15

Facteurs locaux - Le bilan pulpaire intresse la physiologie, la pathologie et l'tiopathognie. - La physiologie s'value cliniquement en fonction de l'ge, de l'examen clinique, des tests de vitalit, de l'examen radiologique. La synthse permet de diffrencier une pulpe saine d'une pulpe dcadente. Il faut considrer le pass pathologique de la dent car une thrapeutique dentinogne se fait toujours au prix d'une rgression tissulaire et en particulier de la disparition du rseau vasculaire priphrique dont le rsultat est finalement une pulpe moins apte se dfendre de nouveau. - La pathologie s'value en fonction de la symptomatologie, qui n'est pas forcment pathognomonique de l'inflammation pulpaire ; de l'examen clinique qui doit dterminer la valeur des tissus rsiduels ; de l'examen radiologique systmatique qui permet d'apprcier le volume pulpaire, les rapports de la lsion, l'aspect de la zone apicale, du desmodonte et de l'os alvolaire. - L'tiopathognie, c'est--dire l'analyse du vecteur agressif, doit prendre en compte la dure d'action du stimulus, facteur dterminant pour les modifications tissulaires de la pulpe, l'intensit, le sige et l'tendue de l'agression. - Le bilan parodontal : il vrifie l'intgrit de l'attache pithliale par le sondage circonfrentiel du sulcus. Il est indiqu parce que l'attache pithliale assure la scurit de l'organe dentaire [49] et que l'amputation pulpaire suivie du scellement du systme canalaire accessible entrane des modifications structurales du ligament [16] . Il semble acquis que des pulpopathies puissent tre entretenues ou provoques par des parodontopathies qui modifieraient la microcirculation pulpaire par la voie des canaux latraux et accessoires : la prsence d'une lsion parodontale avance est un facteur dfavorable. - Les exigences thrapeutiques : le traitement d'une perte de substance entrane la mise en oeuvre de techniques opratoires qui devront viter les agents agressifs, toxiques et caustiques sans pour autant compromettre les impratifs mcaniques de la prparation d'une cavit. Avec les alliages mtalliques, il n'tait pas vident de concilier ces impratifs biologiques et mcaniques, mais depuis l'apparition des adhsifs amlodentinaires et des composites photopolymrisables, et maintenant auto-photopolymrisables, il est possible d'envisager des prparations dont l'objectif essentiel est l'conomie de tissus. Aprs l'analyse de tous ces facteurs, l'odontologiste aura le choix entre trois dcisions : - le maintien de l'organe pulpodentinaire, en ayant conscience que la pulpe restera marque et vieillie par l'effort cicatriciel demand, ce qui pourrait entraner, long terme, une indication endodontique qu'il n'est peut-tre pas ncessaire de reculer ; - la pulpectomie associe ou non un assainissement des tissus pridentaires ; - la temporisation par coiffage dentinaire ou pulpaire, voire par pulpotomie. Situation et tendue de la lsion La proximit du parodonte et plus particulirement du parodonte profond fera abandonner l'utilisation de matriaux prsentant une cytotoxicit propre [27], [35]. Nous utiliserons de prfrence des alliages prcieux, des cramiques, ventuellement des amalgames, mais nous viterons les verres ionomres et les file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte ventuellement des amalgames, mais nous viterons les verres ionomres et les composites si nous ne sommes pas srs d'aboutir une polymrisation facile et totale, et un tat de surface satisfaisant. Les contacts occlusaux qui sont rtablir par la restauration seront examins avec soin. Les contacts statiques peuvent tre reconstitus avec tous les matriaux utiliss couramment sauf avec les verres ionomres qui ne prsentent pas une rsistance suffisante l'abrasion et la compression. Nous prendrons soin ce que ces contacts statiques ne se situent pas sur la ligne d'interface dent-matriau, ce qui risquerait de faciliter une dcohsion. Les contacts et trajets dynamiques devront tre reconstitus par des matriaux rsistant correctement l'abrasion et la compression : cramiques, alliages prcieux de type III, alliages semi-prcieux base de palladium, amalgames et composites haute teneur en microcharges. La prparation de la cavit devra tre ralise de telle sorte que les trajets occlusaux ne passent pas par une interface dent-restauration, mais soient supports soit par la dent seule, soit par la restauration seule. Ceci permet d'viter des microfractures et des dformations l'interface avec toutes leurs consquences : perte d'tanchit, perte de volume acclre, reprise carieuse, etc. Les contacts occlusaux sont donc visualiss avec soin avant la prparation cavitaire. Le praticien doit concevoir la forme donner la restauration pour que celle-ci soit d'emble en occlusion correcte. Si le praticien estime que les dents antagonistes ne prsentent pas une morphologie lui permettant de raliser une restauration correcte, il lui appartiendra de corriger cette morphologie en ralisant une coronoplastie ou un simple " ajustement occlusal " propratoire. Les contacts proximaux sont galement vrifis et les diffrentes possibilits de les restaurer sont envisages, sans oublier que ces contacts doivent aussi rsister l'abrasion. Les matriaux utiliss devront prsenter une rsistance mcanique et une rsistance l'usure suffisantes, c'est pourquoi ces restaurations reconstituant le point de contact ne pourront pas tre ralises au verre ionomre. La situation de la perte de substance par rapport aux autres reconstitutions existantes ou prvues, conditionne galement le choix du matriau et de la technique comme nous l'avons dj voqu pour les problmes lis aux htrognits mtalliques. Si des reconstitutions de prothses conjointes sont prvues, la restauration sera alors ralise de manire tre compatible avec les prparations prothtiques, tant du point de vue des proprits mcaniques des matriaux que du point de vue de la rsistance de la dent et de la restauration ellemme. De mme, dans le cas o une prothse adjointe existerait ou serait indique, les relations de la restauration avec les crochets et les appuis occlusaux seront envisages. L'tendue de la lsion, enfin, va orienter le choix du matriau : une perte de substance plus profonde que large permettra d'utiliser des matriaux ayant besoin d'une rtention mcanique. Une lsion plus large que profonde prsentera peu de rtention naturelle et nous choisirons alors des techniques de collage pour ne pas raliser de prparations trop mutilantes [26], [51]. Une carie plus large cervicalement fera choisir des matriaux plastiques l'insertion pour viter une ouverture occlusale dlabrante [32], [57]. Critres lis au praticien L'habilet du praticien, son mode d'exercice deux ou quatre mains, son exprience qui peut prsenter succs et insuccs avec certains matriaux et techniques, vont file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

Page 5 sur 15

06/08/2004

EMC Consulte qui peut prsenter succs et insuccs avec certains matriaux et techniques, vont influencer ses choix. Seule une meilleure connaissance des matriaux et une actualisation des techniques permettront l'volution des prfrences. Cot des techniques et des matriaux Le cot de base des matriaux est trs variable, il va influencer le choix du praticien et du patient. Ceci doit tre modul dans un sens ou l'autre par le cot de la technique, en particulier par le temps de mise en oeuvre clinique et celui ventuel d'une phase de laboratoire. Dans le cadre actuel de matrise des dpenses de sant nous sommes appels en tenir compte.

Page 6 sur 15

Haut de page Principes gnraux des prparations des cavits

Black [3], au tout dbut de ce sicle, a nonc ses clbres principes qui restent encore largement enseigns aujourd'hui. Ce long succs est d la parfaite logique de Black. Il n'en reste pas moins que les connaissances actuelles en biologie, en technologie des matriaux, l'volution des techniques et l'apparition de biomatriaux adhrents aux tissus dentaires imposent de radapter les principes de prparation des cavits, tout en restant cependant dans la ligne de pense dont Black [3] est l'origine. Dtersion des tissus pathologiques Depuis des dcennies, l'viction de la carie dentaire s'effectue mcaniquement soit l'aide d'instruments manuels (type excavateurs), soit l'aide d'instruments rotatifs monts sur contre-angle ou sur turbine. L'essentiel est l'viction de la dentine infecte qui rpond la coloration d'une solution de fuchsine basique 0,5 % dans du propylne glycol [18] et correspond aux zones de dsintgration et d'invasion bactrienne classiquement dcrites dans le processus carieux. Cliniquement, il est recherch une zone plus minralise, pouvant rpondre ventuellement au cri dentinaire. Mme si cette dernire a t affecte par le mtabolisme bactrien, nombreux sont les auteurs qui recommandent sa conservation pour deux raisons essentielles ; la premire parce que cette zone est susceptible de se reminraliser, la seconde parce qu'elle augmente l'paisseur de dentine rsiduelle. Cependant, la prparation par fraisage ou par curetage des tissus dentinaires entrane la formation d'une couche d'enduit communment connue sous le terme de boue dentinaire ou de " smear layer " [38]. Cet enduit qui contribue l'augmentation de l'interface dent-matriaux diminue rellement l'adhsion des biomatriaux de reconstitution. Cependant, la question de son limination reste pose. En effet, il semble que dans l'emploi de matriaux non adhsifs (amalgame) son limination draconienne par une solution 17 % d'thylnediamine ttra-actate (EDTA) entranerait des ractions pulpaires jusqu' des rponses inflammatoires svres [23]. Pour notre part, l'emploi de fraises non surtailles et le toilettage de la cavit l'aide d'une solution de liqueur de Dakin nous parat raisonnable pour rduire l'interface entre les tissus dentaires rsiduels et les matriaux non adhsifs. Par contre, pour quelques matriaux adhsifs, la stratgie se dveloppant actuellement consiste liminer totalement la boue dentinaire par des solutions chimiques peu agressives file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte liminer totalement la boue dentinaire par des solutions chimiques peu agressives comme l'acide malique ou l'acide polyacrylique qui sont des acides organiques faibles. Cette dtersion provoque une dminralisation superficielle, notamment au niveau de la dentine pricanaliculaire. De plus, cette dtersion favorise la cration d'une couche hybride secondairement traite par un promoteur d'adhsion de grande mouillabilit comme l'HEMA (hydroxy-thyl-mthacrylate) [36]. Le liant reste soit un monomre bis GMA (bin glycidylmthacrylate), soit un monomre de MMA (mthylmthacrylate). Ces adhsifs de 4e gnration semblent ouvrir une re nouvelle pour la liaison dent-biomatriaux. On sait l'heure actuelle que seule l'augmentation et la prennit de l'tanchit l'interface sont le gage d'une bonne protection dentinopulpaire [39-41]. Respect et conservation de l'organe pulpodentinaire Les travaux de Van Hassel et coll. [59], de Brnnstrm et coll. [5], [6], [7], sur l'hydrodynamique tubulaire, de Seltzer et Bender [50], de Stanley et coll. [55] sur l'histopathologie pulpaire ont tous montr les modifications pulpodentinaires provoques par l'action des instruments rotatifs. Il est donc indispensable de contrler vitesse, effet thermique et pression. Pour la ralisation de prparation non traumatisante au plan pulpaire, Bleicher [4] prconise l'emploi de vitesses de coupe de moindre usure avec une force de 3,5 N 5 N, des plages de rotation se situant entre 160 000 et 200 000 t/min et un dbit d'eau de 50 60 ml/min. Pour pallier l'aspect iatrogne des instruments rotatifs, Goldman et Kronman [20] avaient eu l'ide de dvelopper un procd chimio-mcanique d'viction carieuse. Ce fut le systme Caridex qui faisait appel la dissolution spcifique des seuls tissus caris par le NMAB (N-monochloro-DL2-aminobutyrique) mais dont la mise en oeuvre clinique tait encore imparfaite. Le mode d'insertion des matriaux peut galement entraner des modifications pulpodentinaires. Ainsi, le foulage de l'amalgame par des techniques mcaniques ou vibratoires peut entraner selon Hediger, Baume et Holz [22], des ractions pulpodentinaires modres ou svres. Prophylaxie et extension de la prparation Adaptation l'hygine du patient Le contour de la cavit va constituer une zone d'interface entre la dent, le matriau de restauration et le milieu buccal (salive, bol alimentaire etc.). Cet interface est complexe car entre la dent et le matriau d'obturation nous retrouverons en plus : soit un ciment de scellement, soit un agent d'adhsion amlodentinaire, soit encore des produits de corrosion de l'amalgame (fig. 1). Au niveau de cette zone mettant en relation au moins quatre milieux diffrents, les changes sont complexes et font intervenir de nombreux phnomnes physicochimiques. La finition de l'interface doit tre la plus soigneuse possible tant au niveau de la prparation de la cavit que de l'obturation : il est impratif que les tissus dentaires et le matriau d'obturation aient ce niveau une stabilit physicochimique et mcanique long terme. De plus, l'interface devra prsenter le moins d'irrgularits possible afin de limiter la rtention de plaque dentaire, ce qui, ce niveau aggraverait les phnomnes de dgradation et aboutirait des reprises de caries. L'entretien de l'interface sera donc un lment essentiel de la prennit de file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

Page 7 sur 15

06/08/2004

EMC Consulte L'entretien de l'interface sera donc un lment essentiel de la prennit de l'obturation. Il incombera ncessairement au patient qui sera inform de cette obligation. Pour Black [3], l'extension prophylactique devait aller dans toutes les zones permettant un autonettoyage, c'est--dire jusqu'aux limites de brossage. La limite cervicale dcrite par Black devait se situer dans le sillon gingivodentaire. Une telle extension entrane forcment des dlabrements importants. A l'inverse, pour Baum [1] comme pour Sturdevant [56], cette notion de zone autonettoyante est rejeter, Baum [1] estime que toutes les zones accessibles au polissage par le praticien le sont galement par le patient. Une telle volution radicalement oppose aux descriptions de Black s'explique par l'amlioration considrable de l'hygine dans la population, en particulier l'utilisation de moyens d'hygine interdentaire : fil et brossettes. En ce qui nous concerne, nous pensons que le praticien doit adapter la limite de la prparation aux possibilits d'hygine du patient qui elles-mmes vont dpendre de sa motivation et de son habilet. La limite sulculaire recherche par Black au niveau cervical ne correspond plus aux critres actuels de respect parodontal et autant que possible nous viterons d'installer dans le sillon gingivodentaire une irrgularit mcanique et physicochimique qui serait facteur d'inflammation. La ligne de contour de la cavit devra donc se situer dans une zone accessible par le praticien et quotidiennement accde par le patient et o les tensions ne sont pas trop fortes [12].

Page 8 sur 15

Formes de convenance La forme de la cavit, tant au niveau de la ligne de contour que de ses parois, doit permettre un accs facile des instruments de prparation, des matriaux de protection pulpodentinaire, des matriaux d'obturation et des instruments de finition. Ceci impose des dimensions suffisantes de prparation qui dpendent du praticien et de son instrumentation. Par exemple : la mise en place d'une base de protection pulpodentinaire sera impossible si l'accs est trop troit par rapport la largeur de la paroi recouvrir ; de mme l'utilisation de seringues composites permet un accs plus facile dans le cas de cavits-tunnels. Proprits de rsistance mcanique de la dent Rsistance des parois amlaires La structure prismatique de l'mail rend ce dernier facilement clivable perpendiculairement sa surface externe. Lors de la prparation de cavits pour des matriaux n'adhrant pas l'mail, il conviendra de raliser une finition cavosuperficielle proche de 90 pour ne pas laisser de prismes d'mail mal soutenus ou non soutenus par de la dentine. Dans le choix de matriaux adhsifs, il est concevable de laisser de l'mail non soutenu par de la dentine, en particulier du ct vestibulaire pour des raisons esthtiques, c'est alors le composite qui assurera le rle de soutien et vitera le cisaillement ; de plus, le biseautage permettra d'englober le rebord de l'mail [26], [44], [51]. Cependant, le composite prsente une contraction de prise [17] qui induit des file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte Cependant, le composite prsente une contraction de prise [17] qui induit des tensions dans l'obturation et des tractions aux interfaces pouvant entraner des microfractures des parois amlaires fines. Pour cette raison toutes ces parois seront pralablement testes la sonde pour en vrifier la rsistance.

Page 9 sur 15

Rsistance des parois dentaires rsiduelles Il arrive frquemment que la perte de substance laisse des parois amlodentinaires faibles. L'paisseur de ces parois devra tre value tous les niveaux. Le praticien prendra garde ne pas raliser de prparation les affaiblissant, en particulier au niveau de l'angle cavo-axial. La prparation des parois axiales fera appel des astuces techniques telles que celles proposes par De Vree [12] pour les restaurations l'amalgame (fig. 2). Bien entendu, les matriaux non adhsifs vont provoquer par leur fluage plus de tension sur les parois les soutenant. Lors de l'application d'une force mcanique dirige d'un ct, la paroi sera mise sous pression sans (ou presque) que celle du ct oppos ne supporte une raction en traction. Par contre, pour les matriaux adhsifs, toutes les parois seront sollicites par les forces occlusales (fig. 3). C'est pourquoi lors de l'utilisation de matriaux adhsifs, chaque paroi prise individuellement pourra tre plus fragile que pour l'utilisation de matriaux non adhsifs. Les matriaux adhsifs apportent mme une consolidation significative des dents prsentant de larges dlabrements [51]. La diffrence de comportement des dents dlabres et restaures par une technique adhsive dpend de la qualit de l'adhsif amlodentinaire utilis [36], [51], [58] et des possibilits de mise en oeuvre en fonction des impratifs de protection pulpodentinaire. L'exprience du praticien, le choix du matriau et de la technique, feront conserver ou non des pans dentaires fragiliss. En cas de doute quant leur avenir, il conviendra de les liminer prventivement car leur fracture aprs restauration aboutirait un chec du traitement.

Importance des forces occlusales Les forces occlusales physiologiques ou paranormales qui vont s'exercer sur la dent et la restauration vont influencer le choix de conserver ou non certaines parois rsiduelles. Le praticien prendra soin d'enregistrer et visualiser les contacts occlusaux avant la prparation de la cavit. Stabilit et sustentation Les parois dentaires rsiduelles doivent non seulement tre suffisamment rsistantes pour supporter l'obturation, mais la forme de la cavit doit pouvoir rpartir une transmission harmonieuse des contraintes, pour qu' long terme ces contraintes rptes n'entranent pas de fracture de la dent ou de dplacement de l'obturation dans la cavit. La notion la plus traditionnelle reste le fond plat de Black. Un fond plat et parallle au plan occlusal permet une transmission rgulire des forces sur les parois rsiduelles (fig. 4).

file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

06/08/2004

EMC Consulte

Page 10 sur 15

Cela reste vrai quel que soit le type de matriau et de liaison matriau-dent. Cependant, il convient d'apporter un certain nombre de notions complmentaires. - 1re remarque : un plan passe par 3 points qui le dfinissent. Ainsi pour Devin [in [2] ], une stabilisation tripodique avec 3 pertuis dentinaires est suffisante pour que l'obturation soit fiable. Il reste cependant ncessaire que la rsistance mcanique des matriaux et de la dent en ces 3 points soit suffisante [42], [43]. - 2e remarque : un " trottoir " priphrique associ un fond arrondi, donne une meilleure stabilisation que le trpied de Devin et augmente la surface de sustentation (fig. 5). - 3e remarque : une cavit " tages " remplit les mmes conditions que le fond plat condition que les planchers de ces tages restent parallles au plan d'occlusion [43] . - 4e remarque : la ralisation systmatique d'un fond plat est mutilante, elle diminue l'paisseur de dentine rsiduelle et rduit la rsistance des parois. - De Vree [12] a montr que des cavits tages permettent une meilleure rpartition des contraintes dans la dent comme dans le matriau. - 5e remarque : ces notions ne s'appliquent qu'aux restaurations subissant des forces occlusales. Une restauration n'ayant aucun contact occlusal n'a donc pas besoin d'une forme particulire de sustentation. La ralisation de cavits trs conservatrices comme celles dcrites par Elderton [14], [15] ou Sturdevant [56] se conoit dans cette optique (fig. 6). - 6e remarque : l'utilisation de biomatriaux adhrant aux surfaces dentaires a considrablement boulevers ces notions mcaniques. Ainsi que nous l'avons dj voqu, l'adhsion amlodentinaire de qualit assure une grande homognit dentmatriau et permet une transmission des contraintes l'ensemble des structures. Cependant, le praticien ne devra pas considrer que l'adhsion lui permet toutes les convenances de prparations, car il faut compter avec les ruptures partielles ou totales de l'adhsion. En rsum, pour les matriaux non adhsifs, nous raliserons des cavits conservatrices tage en valuant la surface " occlusante " de la restauration et en reproduisant une surface stabilisatrice quivalente en une ou plusieurs parties. Par surface occlusante nous entendons la surface de restauration en relation troite, y compris dans les contacts dynamiques, avec les surfaces antagonistes. Pour les matriaux adhsifs, nous chercherons valuer la qualit de l'adhsion finalement obtenue. Plus cette qualit sera faible et la surface occlusante importante, plus nous chercherons nous rapprocher d'une prparation pour matriau non adhsif d'autant que certains adhsifs amlodentinaires ont une efficacit retarde. Rsistance du matriau d'obturation Le matriau utilis moulera, directement ou indirectement, les surfaces de la prparation. Il prsentera donc en ngatif toutes les irrgularits des surfaces de prparation, et aura pour volume celui donn par la cavit. L'obturation pourra avoir une action " en coin " dans la dent, la dent opposera une raction pouvant entraner une fracture du matriau. Les amalgames sont des matriaux mtalliques relativement fragiles au cisaillement, ce qui ncessite de biseauter ou d'arrondir l'angle axiopulpaire. file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte cisaillement, ce qui ncessite de biseauter ou d'arrondir l'angle axiopulpaire. L'amlioration des proprits mcaniques des amalgames permet dsormais de raliser des isthmes plus troits et plus minces sans risque de fracture. Il faudra cependant viter des paisseurs trop faibles d'amalgame, en particulier dans toutes les zones supportant des efforts mcaniques : comme au niveau de l'angle cavosuperficiel ou d'un trottoir de Black trop troit (fig. 7). Les composites rsisteront mieux en faible paisseur la traction et la compression du fait de leur adhsion possible aux structures dentaires. Cependant, leur faible rsistance l'abrasion [37] rend impossible les paisseurs faibles dans les zones supportant des contacts occlusaux. Les alliages mtalliques couls rsisteront bien la traction, la compression et l'usure, mais tous les angles vifs aigus ou obtus et surtout les parties minces seront des zones de coule dlicate qui prsenteront la fois un maximum de dformation la coule, d'incorporation d'impurets (libres par les revtements) et d'htrognits de structure altrant les proprits mcaniques et physicochimiques. Nous viterons donc les prparations prsentant des angles trop vifs. Les cramiques actuellement utilises pour la ralisation d'inlays sont des vitrocramiques ou des cramiques presses, leur duret est trs voisine de celle de l'mail, leur module d'lasticit lev en fait un matriau fragile. Nous viterons donc de solliciter cette lasticit et nous raliserons des fonds plats, des angles biseauts en particulier l'angle axiopulpaire. La finition cavosuperficielle ne pourra absolument pas se faire en fine paisseur sous peine de fracture [11]. Rtention du matriau d'obturation Classiquement, la rtention est l'ensemble des forces qui s'opposent l'arrachement de deux structures en contact. La nature de ces forces peut tre en ce qui nous concerne mcanique ou physicochimique. La conception de la rtention varie selon le type de matriau utilis.

Page 11 sur 15

Matriaux plastiques non adhsifs Les seules forces utilises pour la rtention sont des forces mcaniques, celles-ci vont tre de deux types : - soit des forces de frottement, toute cavit ou fraction de cavit plus profonde que large augmentera le frottement du matriau d'obturation ; - soit des forces de raction des parois dentaires rsiduelles dans le cas de cavits en contre-dpouille (fig. 8). Gnralement, les prparations ralises combinent ces deux types de rtention. Pour Black [3], la rtention de l'ensemble de la restauration tait assure par la combinaison des cavits proximales et occlusales et par les forces de frottement (fig. 9). Actuellement, chaque partie de la cavit a tendance assurer sa propre rtention en particulier l'aide de formes en contre-dpouille ou de rainures ralises pour obtenir une raction des parois. Ceci limitera les dformations du matriau d'obturation, en particulier au niveau de la paroi cervicale dans les reconstitutions proximales (fig. 10). file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte proximales (fig. 10). On veillera ne pas crer des extensions nocives pour la pulpe directement ou indirectement en augmentant la permabilit dentinaire ou ne pas fragiliser les pans rsiduels par des rainures intempestives. Matriaux plastiques adhsifs Les forces de rtention et les artifices cits prcdemment s'appliquent de la mme manire, mais ici comme pour la stabilisation et la sustentation, c'est l'adhsion physicochimique ralise sur l'mail et la dentine qui va modifier les concepts prcdents sans pour autant permettre trop de libert. Ainsi, toutes les restaurations supportant des forces de dsinsertion devront prsenter des formes globalement rtentives et quelques artifices comme par exemple des rainures non parallles (fig. 11).

Page 12 sur 15

Matriaux rigides non adhsifs (inlays scells) Pour des matriaux d'obturation rigides l'insertion, les prparations doivent prsenter un axe de dpouille qui servira d'axe d'insertion ; gnralement pour les prmolaires et molaires, cet axe est celui de la dent. Comme il n'y aura pas non plus de forces d'adhsion physicochimique, la rtention est assure par les seules forces de frottement. Le ciment de scellement aura donc pour but d'assurer des microclavetages et d'augmenter considrablement les forces d'arrachement. Une certaine irrgularit de surface des parois contribuera encore une meilleure rtention. La profondeur relative de la cavit jouera un rle important et les artifices de rtention que sont les puits dentinaires et les rainures axiales vont augmenter les frottements. Matriaux rigides adhsifs (inlays colls) L'adhsion physicochimique va ici augmenter la rsistance aux forces de dsinsertion, nous pouvons donc par rapport aux matriaux scells rduire les rainures, voire supprimer les puits et surtout raliser des prparations moins profondes. Haut de page Applications de ces principes aux prparations des cavits pour les principaux matriaux utiliss

Prparations pour amalgames [210242542434752-5456] La prparation des cavits pour amalgame a sensiblement volu depuis leur systmatisation par Black [3]. Cette volution est lie l'amlioration des proprits mcaniques et physiques des amalgames, l'apparition d'instruments rotatifs faible vitesse d'une part et trs haute vitesse d'autre part.

file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

06/08/2004

EMC Consulte

Page 13 sur 15

Cette volution peut tre schmatise comme suit : Black [3] en 1908 : instruments manuels (fig. 12) : - parois axiales parallles, - angles vifs sauf axiopulpaire biseaut, - isthme au tiers de la largeur intercuspidienne de la dent, - limites de brossage, - limite sulculaire, - extension prventive ; Prime [45] en 1928 : - ralise des parois axiales en contre-dpouille ; Markley [31] en 1951 (fig. 13) : - utilise des fraises " poire ", - reprend les parois en contre-dpouille, - arrondit tous les angles internes sauf l'angle axiocervical, - ralise des rainures axiales vestibulaires et linguales s'effaant au niveau occlusal ; ceci augmente considrablement la rtention et dissocie celle de la cavit principale de celle de la cavit accessoire. L'extension prophylactique se fait toujours au tiers de la largeur de la dent, aux limites de brossage et sulculaire. Gilmore [19] en 1967 (fig. 14) avec l'apparition des amalgames modernes : - conserve les extensions prophylactiques mais rduit la largeur de l'isthme au quart de la largeur de la dent ; - conserve les angles arrondis de Markley [29] ; - la finition occlusale de la cavit proximale prend une forme de S invers par la ralisation de rainures axiales remontant vers l'mail ; - les parois axiales ne sont pas ncessairement en contre-dpouille, ce qui vite des fragilisations mais l'inverse de Markley [29], la rtention de la cavit proximale et celle de la cavit occlusale ne sont pas dissocies ; les limites de brossage et sulculaire sont conserves. Rodda [48], en 1972 (fig. 15), dcrit la cavit moderne type telle qu'elle se conoit actuellement : - la largeur de la cavit occlusale est infrieure au quart de la largeur de la dent, les angles sont arrondis, les parois axiales sont en contre-dpouille ; la cavit proximale a une ligne occlusale en S invers mais la ligne de contour reste distance des limites de brossage et du parodonte (dans la limite de la carie bien entendu) ; il ne dcrit pas de rainures axiales. Des prparations plus conservatrices peuvent se concevoir galement selon les critres voqus dans la premire partie. Sturdevant [56] ralise des prparations proximales sans extension prophylactique. file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm 06/08/2004

EMC Consulte Sturdevant ralise des prparations proximales sans extension prophylactique. Ce type de cavit est trs conome de tissus. Elles reprsentent en volume le quart d'une prparation conventionnelle. Les sollicitations thermiques et mcaniques sont moindres [16], [17], la ligne d'interface est beaucoup plus courte et le risque de rcidive s'en trouve rduit d'autant, surtout si l'hygine est correcte. Ces prparations sont indiques pour les caries de classe II des prmolaires suprieures, elles rduiront considrablement le risque de fracture (fig. 16). Certains auteurs comme Elderton [14], [15] sont encore plus audacieux et se limitent au curetage des tissus carieux et la finition (parfois l'aide de ciseaux mail pour cause d'accessibilit rduite) des bords de la cavit. Ceci peut se concevoir chez des patients prsentant une excellente hygine et en l'absence de rapports occlusaux (fig. 17). L'avenir se situe peut-tre dans l'amlioration des formes de prparation pour mieux rpartir les contraintes la fois dans la dent et le matriau. Une solution intressante a t propose, par exemple par De Vree [12] (fig. 18). Prparations pour inlays mtalliques [2], [3], [13], [19] La prparation devra prsenter une ligne de contour et une finition des angles cavosuperficiels permettant le brunissage de l'alliage sur la dent. Black ralisait un biseau 45 (avec des instruments manuels !). L'apparition d'instruments rotatifs a permis la ralisation de " slices " proximales et de rainures, par l mme la stabilit et l'effet de friction de l'inlay s'en sont trouvs augments. De mme, la prcision des matriaux empreinte, l'utilisation de turbines grandes vitesses, et l'apparition des alliages prcieux modernes permettent dsormais la ralisation de biseaux voluant vers la concavit. Prparations pour inlays colls en cramique [11] Pour minimiser le risque de fracture de la cramique qui reste un matriau fragile la rupture, aucun angle vif ne sera ralis, et le biseau priphrique, si on le ralise, sera concave pour augmenter l'paisseur du matriau ce niveau. L'adaptation du matriau la cavit pourra tre par endroits imparfaite (sauf au niveau de la ligne externe) puisque les lacunes seront combles par le composite de collage. Certaines contre-dpouilles seront donc laisses en place afin de diminuer ces prparations qui sont dlabrantes. Prparations cavitaires pour composites [2891726-30324451576062] Chronologiquement la prparation va d'abord se limiter au curetage de tous les tissus pathologiques, les pans rsiduels trop faibles ou formant saillie seront rduits. Puis la prparation amlaire sera faite de manire assurer la meilleure adhsion et la meilleure tanchit possible sur l'mail. Si la surface d'adhsion sur l'mail et la dentine est importante par rapport au dlabrement et la surface " occlusante ", nous ne chercherons pas assurer une forme de cavit amliorant la stabilisation, et la rsistance dent-matriau. Dans le file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

Page 14 sur 15

06/08/2004

EMC Consulte forme de cavit amliorant la stabilisation, et la rsistance dent-matriau. Dans le cas contraire, nous chercherons aplanir par tage le fond de la cavit et complter la stabilisation au moyen de rainures ralises aux dpens des parois axiales (fig. 11). Gnralement, l'viction des tissus carieux laisse des zones en contre-dpouilles. Finalement, les prparations pour composite apparaissent comme une juxtaposition de cavits arrondies compltes par quelques rainures et zones aplanies. Les cavits de type tunnel, trs dcries, semblent ralisables plusieurs conditions : rsistance suffisante du plafond du tunnel, accessibilit parfaite aux instruments de prparation, aux adhsifs et aux matriaux composites ; les seringues composite sont donc ncessaires et l'utilisation d'adhsifs amlodentinaires permettant une adhsion forte et immdiate sur toutes les surfaces du tunnel est imprative. La prparation amlaire peut prendre diffrentes formes, il conviendra de choisir celle qui apportera le meilleur compromis entre l'esthtique, l'tanchit et la rsistance du matriau. Le long biseau en une ou deux angulations (fig. 19) prsente la meilleure esthtique. Le cong ou biseau concave permettrait du fait de sa plus grande paisseur une meilleure rsistance l'abrasion, par contre au dtriment de l'esthtique : mme si la teinte du composite est la mme que celle de la dent, l'anisotropie des deux milieux sera perue la lumire exactement comme deux fragments d'un miroir bris et recoapts. Le biseau concave sera donc rserv aux faces palatines du secteur antrieur et aux molaires du fait de sa meilleure rsistance occlusale. Un biseau droit peut tre associ un cong pour amliorer l'esthtique. Des formes de prparation amlaire particulires et intressantes ont t proposes. Porte et Lutz [44] ont imagin une prparation qui selon leurs tudes donne le meilleur compromis tant du point de vue de l'tanchit que de la rsistance mcanique (fig. 20). Si jusqu' ces dernires annes la ralisation d'un biseau paraissait indispensable pour assurer l'tanchit et la stabilit de l'obturation, l'apparition des adhsifs amlodentaires de 4e gnration pourrait remettre en cause cette notion. Certains pensent en effet qu'en l'absence de ncessit esthtique, le biseau avec les adhsifs de dernire gnration n'est pas ncessaire pour assurer l'tanchit et la stabilit ; ceci tiendrait vraisemblablement au fait que les forces d'adhsion deviennent sensiblement les mmes sur toute l'interface composite-dent (dentine et mail).

Page 15 sur 15

1994 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs. EMC est une marque de Elsevier SAS.

file://C:\DOCUME~1\kamel\Bureau\20435.htm

06/08/2004