Reestruturaçãoe Desenvolviimentodos Serviçosde Saúde Mental Portugal

Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental
Reestruturao e Desenvolvimento
dos
Servios de Sade Mental em Portugal
Plano de Aco 2007 - 2016
COMISSO NACIONAL PARA A REESTRUTURAO DOS SERVIOS DE SADE MENTAL
Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental

(Nomeada por despacho do Ministro da Sade publicado no D.R.II srie, n 101, de 25 de Maio de 2006)
12 de Abril de 2007
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Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (Despacho n 143/2006)
Ncleo Executivo
Prof. Jos Miguel Caldas de Almeida (Presidente) Dr. Antnio Leuschner Enf. Henrique Duarte Dra. Isabel Paixo Dr. Joo Sennfelt Dr. Maria Joo Heitor Prof. Miguel Xavier
Corpo Tcnico-Cientfico
Prof. Adriano Vaz Serra * Dr. Idalmiro Carraa Dr. Ins Guerreiro Dra. Isabel Fazenda Dr. Jaime Milheiro Dr. Joaquim Fidalgo de Freitas Prof. Jos Ornelas Dr. Jlia Valrio Dr. Lus Gamito ** Dr. Lus Simes Ferreira Enf. Lurdes Almeida e Costa Prof. Mrio Hiplito Dr. Maria Clara Guterres Dr. Ricardo Frana Jardim Dr. Vtor Cotovio
* At 22/Nov//2006 ** At 1/Fev/2007
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A Comisso Nacional agradece s seguintes pessoas pela sua contribuio para a elaborao deste relatrio:
1. Coordenadores Regionais (AIMS, Qualidade, Urgncias) Dr. Joo Redondo Dr. Joaquim Ramos Dr. Lurdes Santos Dr. Ilda Maria da Costa Morais Hospital de Sobral Cid Hospital de Magalhes Lemos Hospital Miguel Bombarda Hospitais da Universidade de Coimbra
2. Directores de Servio dos Servios e Departamentos de Psiquiatria e de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia
3. Conselhos de Administrao das ARS Dr. Alcindo Maciel Barbosa Prof. Doutor Fernando Regateiro Dr. Antnio Branco Dr Rosa Valente de Matos Zorrinho Dr. Rui Loureno ARS ARS ARS ARS ARS Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve
4. Focal-Points e colaboradores nos estudos (AIMS, Qualidade, Urgncias)
Enf. Aida Simes Dr. Alexandra Isabel Almeida Dr. Ana Cristina Trindade D Ana Maria Dourado Dr. Ana Maria Silva Dr. Ana Maria Silva Arajo Dr. Ana Reis Dr. Ana Santa Clara Dr. Ana Sofia Cabral Dr. Anabela Costa Dr. Andreia Norton Dr. Antnio Albuquerque Dr. Antnio Carvalho Dr. Antnio Cepa Dr. Antnio Gamito
Dr. Antnio Luengo
Dr. Antnio Pissarra da Costa Dr. Arlete Felcio Dr. Augusta Coelho Dr. Augusto Damas dos Reis
Dra. Beatriz Pena
Dr. Bernardo Barahona Correa Dr. Bessa Peixoto

Dr. Bruno Trancas Dr. Bruno Pereira
Centro Hospitalar de Setbal Centro Regional de Alcoologia do Centro Hospital Distrital de Faro Hospital Psiquitrico do Lorvo Centro Regional de Alcoologia do Sul Hospital de Sobral Cid Hospital de Magalhes Lemos Casa de Sade da Idanha Hospitais da Universidade de Coimbra Unidade de Misso dos Cuidados Continuados e Integrados de Sade Hospital de So Joo Hospital Dr. Jos Maria Grande Hospitais da Universidade de Coimbra Hospital de S. Marcos Hospital Fernando Fonseca Hospital Fernando Fonseca Hospital de Sousa Martins Hospital Distrital de Faro Hospital de So Joo Hospital Nossa Senhora do Rosrio Centro Hospitalar de Coimbra Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de S. Marcos Hospital Fernando Fonseca Hospital Fernando Fonseca
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Dr. Carlos Vieira
Dr. Cassiano Antnio P. Santos Dr. Cassilda Costa Dr. Catarino dos Santos Dr. Clarisse Torres Dr. Conceio Cardoso Dr. Cortz Pinto Dr. Cristina Marques Dr. David Estevens Dr. Elizabete Fradique Irm Fernanda Ramos Dr. Fernando Santos Dr. Filipa Madeira Dr. Francisco Lima Buta Dr. Georgina Maia Prof. Graa Cardoso Dr. Horcio Firmino Irm Idlia Dr. Isabel Almeida Dr. Isabel Brito Dr. Isabel Domingues Dr. Isabel Martins Irm Isabel Morgado Dr. Isaura Sim Sim Dr. Jacinto Azevedo Dr. Joo Paulo Coelho da Silva Dr. Joaquim Alves da Silva Dr. Joaquim Barros Duarte Dr. Jorge Alexandre Marques Dr. Jorge Boua
Dr. Jorge Martinho
Dr. Jos Alberto Garrido Dr. Jos M. Silva Carvalhinho Dr. Jos Palma Gis Dr. Jos Salgado Dr. Lara Condeo Enf. Lus Galhanas Dr. Lus Sardinha Dr. Lusa Delgado Dr. Lusa Ramos Dr. Manuel Antnio Sardinha Dr. Manuel Arajo Prof. Marco Paulino Prof. Manuel Esteves Dr. Margarida Lopes Dr. Margarida Neto Dr. Maria Georgina Lopes Prof. Maria Lusa Figueira Dr. Maria Lusa Oliveira Rosa Dr. Maria Teresa Barbosa Dr. Maria Teresa Cabral
Hospital Fernando Fonseca Hospital de Nossa Senhora da Conceio Hospital de So Joo Hospital Jos Joaquim Fernandes Hospital de So Joo Centro Hospitalar do Nordeste Hospital Jlio de Matos Hospital D. Estefnia Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio Hospital Garcia de Orta Assumar - Portalegre Hospital Fernando Fonseca Hospitais da Universidade de Coimbra Hospital Garcia de Orta Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital Fernando Fonseca Hospitais da Universidade de Coimbra Casa de Sade da Idanha Hospital Nossa Senhora do Rosrio Hospital Garcia de Orta Hospital de So Joo Hospital Jos Joaquim Fernandes Clnica Psiquitrica de S. Jos Hospital do Esprito Santo Hospital de So Joo Hospital Padre Amrico Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de S. Marcos Centro Regional de Alcoologia do Norte Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital Fernando Fonseca Centro Hospitalar de Coimbra Hospital de Santo Andr Hospital do Esprito Santo Hospital Distrital de Santarm Centro Hospitalar Mdio Tejo Hospital Jlio de Matos Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Centro Hospitalar Mdio Tejo Centro Hospitalar Conde Ferreira Hospital Dr. Jos Maria Grande Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital de Santa Maria Hospital de So Joo Hospital D. Estefnia, Clnica do Parque Casa de Sade do Telhal Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospital de Santa Maria Centro Psiquitrico de Recuperao de Arnes Hospital Amato Lusitano Hospital de So Gonalo
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Prof. Mrio Loureno Dr. Marta Roque Enf. Miguel Narigo Dr. Miguel Viseu L.Carvalho Dr. Nuno Pessoa Gil Dr. Paula Almeida Pina Dr. Paula Cristina Pinheiro Dr. Paulo Almeida Dr. Pedro Monteiro Dr. Pedro Pires Dr. Raquel Correia Enf. Raquel Rosa Dr. Ricardo Moreira Dr. Rui Durval Dr. Rui Malta Dr. Sandra Isabel Vicente Nunes Dr. Sertrio Timteo Dr. Susana Fonseca Dr. Teresa Cepeda Dr. Teresa Maia Correia Dr. Tiago Reis Marques Dr. Vera Sousa Dr. Victor Serra Dr. Vtor Sainhas Oliveira Bruno Miguel Seabra Dinis Cludia Elena Mihon Martins Dlia Maria Rodrigues Valente Filipa Carlota Fernandes Marques Ivnia Alexandra Alves da Cruz Joo Henrique Sousa Pereira Jos Albano de Barros Lima Liliana Isabel Gonalves da Rocha
Hospital da Senhora da Oliveira Hospitais da Universidade de Coimbra Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Centro Hospitalar de Vila Real Hospital de So Teotnio Centro Hospitalar do Alto Minho Hospital Distrital de Santarm Hospital Distrital da Guarda Hospital Central da Crianas Maria Pia Hospital Garcia de Orta Hospital de So Joo Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de So Joo Hospital Miguel Bombarda Hospital de So Joo Hospital Infante D. Pedro Hospital de So Joo Hospital de So Joo Hospital de Santa Maria Hospital Fernando Fonseca Hospitais da Universidade de Coimbra Hospital de So Joo Centro Hospitalar de Setbal Centro Hospitalar Cova da Beira Lucas Francisco Almeida Manarte Lus Filipe Pereira Madriga Costa Maria Joo Fontes Morgadinho Paula Neto Janeira Rosa Maria Queiroz Cardiga Rui Diogo da Rocha Fernandes Vera Saldanha de Azevedo Teles
Alunos da Faculdade de Cincias Mdicas UNL
5. Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF) Dr. Ftima Sofia Barroso Sr. Francisco Gomes Eng. Lus Salavisa IGIF IGIF IGIF
6. Secretariado no Ministrio da Sade Helena Vidal Aurlia Martins Gabinete da Sr. Secretria de Estado Adjunta e da Sade Gabinete da Sr. Secretria de Estado Adjunta e da Sade
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ndice
Prembulo I. Introduo
1. SADE MENTAL: UMA PRIORIDADE DE SADE PBLICA 2. SERVIOS DE SADE MENTAL: NOVOS CONHECIMENTOS, NOVAS PERSPECTIVAS
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II. Anlise da situao em Portugal

1. PROBLEMAS DE SADE MENTAL E NECESSIDADES DE CUIDADOS DAS POPULAES 2. POLTICAS, PLANOS E LEGISLAO DE SADE MENTAL: ANTECEDENTES E SITUAO ACTUAL 3. SERVIOS DE SADE MENTAL EM PORTUGAL
3.1. Estruturas 3.2. Recursos humanos 3.3. Recursos financeiros 3.4. Actividade assistencial 3.5. Componentes especificas 3.5.1. Servios de infncia e adolescncia 3.5.2. Servios prestados por ONGs
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4. SADE MENTAL EM PORTUGAL: RESUMO CRTICO
III. Plano de Reestruturao dos Servios de Sade Mental em Portugal

1. VISO 2. VALORES E PRINCPIOS 3. OBJECTIVOS 4. ORGANIZAO DE SERVIOS
4.1. Princpios gerais e sua aplicao em Portugal 4.2. Desenvolvimento e melhoria da rede nacional de servios locais de sade mental 4.2.1. Propostas de mbito geral 4.2.2. Propostas de mbito regional 4.2.2.1. Planeamento da Regio Norte 4.2.2.2. Planeamento da Regio Centro 4.2.2.3. Planeamento da Regio de Lisboa e Vale do Tejo 4.2.2.4. Planeamento da Regio do Alentejo 4.2.2.5. Planeamento da Regio do Algarve 4.3. Reabilitao e desinstitucionalizao dos doentes mentais graves 4.3.1. Reabilitao psicossocial 4.3.2. Necessidades dos utentes: Reabilitao e incluso social 4.3.3. Necessidades das famlias
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4.3.4. Respostas desejveis e estratgias propostas 4.3.5. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental 4.4. Servios regionais de sade mental 4.5. Hospitais psiquitricos
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5. SERVIOS DE SADE MENTAL DA INFNCIA E ADOLESCNCIA 6. SADE MENTAL E CUIDADOS PRIMRIOS 7. ARTICULAO INTER-SECTORIAL
7.1. Em actividades de reabilitao psicossocial 7.2. Em actividades de preveno e promoo 7.3. Na preveno e tratamento de problemas associados ao abuso de lcool e drogas 7.4. Na prestao de cuidados de sade mental a grupos vulnerveis (pessoas sem abrigo, vitimas de violncia, outras) 7.5. Com o Ministrio da Justia
8. LEGISLAO DE SADE MENTAL 9. FINANCIAMENTO E GESTO 10. SISTEMA DE INFORMAO 11. MELHORIA DA QUALIDADE 12. RECURSOS HUMANOS 13. ARTICULAO COM AS ORDENS RELIGIOSAS 14. INVESTIGAO
IV. Recomendaes sobre medidas de implementao V. listagem de aces propostas Referncias bibliogrficas Anexos
1. RELATRIO WHO-AIMS 2. ESTUDO SOBRE A QUALIDADE DOS SERVIOS DE SADE MENTAL 3. ESTUDO SOBRE A INTEGRAO DOS DPSM NOS HOSPITAIS GERAIS 4. ESTUDO SOBRE O ACESSO A URGNCIAS 5. ESTUDO SOBRE PUBLICAES PORTUGUESAS EM PSIQUIATRIA E SADE MENTAL
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6. RELATRIO SOBRE DESENVOLVIMENTO E IMPACTO DAS ESTRUTURAS CRIADAS AO ABRIGO DO DESPACHO CONJUNTO 7. RECURSOS E ACTIVIDADES DOS SERVIOS DE PSIQUIATRIA E SADE MENTAL 8. LEGISLAO E DOCUMENTOS DE ENTIDADES INTERNACIONAIS
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PREMBULO
Por Despacho do Senhor Ministro da Sade, de 26 de Abril de 2006, foi criada a Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental com a misso de estudar a situao da prestao dos cuidados de sade mental a nvel nacional, propor um plano de aco para a reestruturao e desenvolvimento dos servios de sade mental e apresentar recomendaes quanto sua implementao. Neste Relatrio apresenta-se o resultado dos trabalhos efectuados pela Comisso, de acordo com os objectivos para que foi mandatada De modo a cumprir o primeiro objectivo da sua misso estudar a situao da prestao dos cuidados de sade mental a nvel nacional - a Comisso procurou colher o mximo de informao possvel sobre as necessidades de cuidados de sade mental em Portugal e sobre as respostas efectivamente disponveis para cobrir estas necessidades. Para tal, a Comisso seguiu trs estratgias. Em primeiro lugar, colheu e analisou toda a informao relevante disponvel em Portugal, quer a nvel oficial (sobretudo do IGIF e da DGS), quer a partir das publicaes cientficas disponveis e actualizadas. Em segundo lugar, realizou uma srie de estudos destinados a clarificar reas especialmente importantes para o funcionamento dos servios de sade mental em Portugal e a elaborar um diagnstico mais sistemtico e completo da situao a nvel nacional. Finalmente, levou a cabo um processo de auscultao das partes interessadas na prestao dos cuidados de sade mental no nosso pas. Os estudos realizados incluram um diagnstico do sistema de sade mental nacional com base em metodologia criada pela OMS (WHO-AIMS), um estudo sobre a qualidade dos servios de sade mental, um estudo sobre as vias de acesso aos servios de urgncia, um outro sobre a integrao e funcionamento dos departamentos de psiquiatria e sade mental nos hospitais gerais e ainda um levantamento sobre a produo cientfica na rea da psiquiatria e sade mental a nvel nacional. A recolha de informao para o Estudo WHO-AIMS foi liderada por um Grupo de coordenao nacional, o Grupo AIMS, constitudo pela Dra. Lurdes Santos e os Drs. Ricardo Frana Jardim, Joo Redondo e Joaquim Ramos, e contou com participao de profissionais de todos os servios de sade mental do pas, tanto pblicos como das Ordens Religiosas, treinados para o efeito com a colaborao do Dr. Antnio Lora, da OMS, Genebra. O estudo sobre a qualidade dos servios, com base em instrumentos da OMS, foi tambm coordenado pelo Grupo AIMS e realizado com a participao de profissionais de todos os servios. O Dr. Jos Manuel Bertolote, da OMS, Genebra, orientou a formao dos participantes no estudo. O estudo sobre as vias de acesso a servios de urgncia foi realizado em servios das vrias regies do pas, com a colaborao de equipas do Hospital de So Joo (Porto), do Servio de Psiquiatria dos HUC (Coimbra), da Faculdade de Cincias Mdicas, do Hospital Curry Cabral e do Hospital Fernando Fonseca (Lisboa). Finalmente, o estudo sobre a integrao e funcionamento dos departamentos de psiquiatria e sade mental nos hospitais gerais foi efectuado atravs da aplicao de um questionrio, criado para o efeito, a todos os directores de Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental em hospitais gerais. O processo de auscultao e consulta pblica incluiu a realizao de reunies com representantes de vrias associaes profissionais e cientficas (Ordem dos Mdicos, Ordem
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dos Enfermeiros, Associao Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental, Associao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, Associao Pr Ordem dos Psiclogos, Associao Portuguesa dos Internos de Psiquiatria, Associao Portuguesa dos Profissionais de Servio Social, Associao Portuguesa dos Terapeutas Ocupacionais, Associao Portuguesa dos Psicopedagogos e Sociedade Portuguesa para o estudo da Sade Mental), associaes de utentes, associaes de familiares, organizaes no governamentais e responsveis pelas instituies das Ordens Religiosas. Todo este trabalho de recolha e anlise de informao s foi possvel atravs do empenhamento de um grande nmero de pessoas. No mbito do Ncleo Executivo da Comisso, a Dra. Isabel Paixo e o Dr. Antnio Leuschner coordenaram a colheita e anlise de dados disponveis a nvel nacional, o Prof. Miguel Xavier coordenou os estudos realizados, o Prof. Joo Sennfelt e o Enfermeiro Henrique Duarte asseguraram a coordenao do processo de auscultao e consulta pblica. No mbito do Corpo Tcnico-Cientfico da Comisso, o Dr. Idalmiro Carraa e o Prof. Joo Sennfelt coordenaram o sub-grupo de Sade mental e Cuidados Primrios, as Dras. Isabel Fazenda e Clara Guterres o sub-grupo de Sade mental e IPSSs, o Dr. Lus Simes Ferreira e a Dra. Beatriz Pena o sub-grupo de Sade mental da Infncia e Adolescncia, o Dr. Victor Cotovio o sub-grupo de Servios de sade mental e Ordens Religiosas. A elaborao do plano foi um processo iterativo que contou com contribuies de inmeras pessoas e entidades, nomeadamente do Conselho Nacional de Sade Mental, da Unidade de Misso dos Cuidados Continuados de Sade, da Unidade de Misso dos Cuidados de Sade Primrios, de Administraes das ARSs, Direco de Servios de Sade Mental da DGS, Directores de servios de sade mental, IGIF, ACSS, representantes de utentes, familiares e IPSSs. Para a redaco do plano foram fundamentais as contribuies dos Prof. Miguel Xavier, Dr. Antnio Leuschner e Dra. Isabel Paixo. Contribuies importantes para a redaco do plano foram tambm dadas pela Dra. Isabel Fazenda, Dra. Clara Guterres, Dr. Lus Simes Ferreira, Dra. Margarida Marques, Dra. Teresa Cepeda, Dr. Idalmiro Carraa e Prof. Joo Sennfelt. O Relatrio tem quatro partes distintas. A primeira, de carcter introdutrio, resume os dados sobre a magnitude e o impacto dos problemas de sade mental nas sociedades actuais e identifica os conhecimentos e perspectivas actuais no campo da organizao de servios de sade mental. A segunda, dedicada anlise da situao da sade mental em Portugal, aborda os aspectos relacionados com as necessidades de cuidados, as polticas e leis de sade mental e a prestao de servios nesta rea. Na terceira parte apresenta-se o plano nacional, nas suas diferentes componentes. A componente de organizao de servios merece naturalmente uma ateno especial, sendo abordadas em detalhe as questes relacionadas com o desenvolvimento de servios locais de sade mental, a reabilitao e desinstitucionalizao, a criao de servios regionais, a reconverso das respostas dos hospitais psiquitricos e o desenvolvimento de servios de sade mental da infncia e adolescncia. O plano inclui tambm propostas em vrias outras reas - legislao de sade mental, financiamento e gesto, sistemas de informao, melhoria da qualidade, recursos humanos, articulao inter-sectorial e investigao por se ter chegado concluso que no possvel reestruturar com xito os servios se, simultaneamente, no se implementarem estratgias consistentes nestas reas. A quarta parte do relatrio inclui as recomendaes quanto implementao do plano, bem como uma listagem das aces propostas nas diferentes reas, includa no relatrio com o objectivo de oferecer ao leitor uma viso de conjunto de todas as propostas. Em anexo, apresentam-se os vrios estudos realizados, os quadros mais detalhados da informao recolhida e vrios documentos fundamentais para a
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organizao dos servios de sade mental em Portugal (por exemplo, a legislao portuguesa actual e a Declarao Europeia de Sade Mental). Este Relatrio no se limita, pelas razes anteriormente explicadas, a recomendar mudanas na arquitectura da rede de servios de sade mental e muito menos a centrar as suas propostas numa simples perspectiva de encerrar/abrir servios. Fiel ao mandato que recebeu do Senhor Ministro da Sade, e de acordo as orientaes da Organizao Mundial da Sade sobre a reforma dos cuidados de sade mental, a Comisso procurou, acima de tudo, identificar as diferentes estratgias (desde a reorganizao de servios promoo da investigao, passando pela articulao inter-sectorial) que so hoje indispensveis para, de acordo com o conhecimento cientfico actual, assegurar uma verdadeira melhoria da qualidade dos cuidados de sade mental e promover a sade mental das populaes, e desenhar um plano que permita implementar com xito estas estratgias. O resultado, que agora se apresenta, constitui, assim, a base de um plano nacional de sade mental. Uma base que, temos conscincia, necessita ainda, alm da indispensvel aprovao do governo, de uma reviso que corrija insuficincias e erros que certamente existem e permita incorporar contributos que venham a surgir. A finalizar estas palavras de introduo, gostaria de agradecer, em nome da Comisso, a todos aqueles que deram o seu contributo para a elaborao do Relatrio, nomeadamente dirigentes e profissionais dos servios, utentes, familiares, representantes de Ordens Religiosas, IPSSs, associaes cientficas e associaes de profissionais. No posso tambm deixar de agradecer ao Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias da Organizao Mundial de Sade a excelente colaborao tcnica dispensada ao longo de todo o projecto. Quero tambm exprimir o meu reconhecimento a Helena Vidal e Aurlia Martins, que asseguraram o apoio de secretariado Comisso, pela eficincia e disponibilidade demonstradas ao longo de todo o perodo em que decorreu o nosso trabalho.
J.M. Caldas de Almeida
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I.
INTRODUO
1. SADE MENTAL: UMA PRIORIDADE DE SADE PBLICA

Os estudos epidemiolgicos realizados nos ltimos 15 anos provam que as perturbaes psiquitricas e os problemas de sade mental se tornaram a principal causa de incapacidade, e uma das principais causas de morbilidade, nas sociedades actuais. Em todo o mundo, as perturbaes mentais so responsveis por uma mdia de 31% dos anos vividos com incapacidade, valor que chega a ndices ao redor de 40% na Europa (WHO, 2001). Segundo o estudo The Global Burden of Disease realizado pela Organizao Mundial de Sade e por investigadores da Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard, utilizando como medida o nmero de anos perdidos por incapacidade ou morte prematura, situaes como as perturbaes depressivas e as doenas cardiovasculares esto rapidamente a substituir as doenas infecto-contagiosas. Esta transio epidemiolgica tem vindo a ocorrer, na maioria das vezes, sem a devida considerao dos especialistas no planeamento de servios e programas de sade. A carga das perturbaes mentais como a depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia, foi seriamente subestimada no passado, devido ao facto de as abordagens tradicionais apenas considerarem os ndices de mortalidade, ignorando o nmero de anos vividos com incapacidade provocada pela doena. Embora as perturbaes mentais causem pouco mais de 1% das mortes, mais de 12% da incapacidade por doenas em geral a nvel mundial deve-se a estas perturbaes (este nmero cresce para 24% na Europa). Das 10 principais causas de incapacidade, cinco so perturbaes psiquitricas. As previses apontam para um aumento significativo das perturbaes mentais no futuro. O envelhecimento da populao tem levado a um aumento da frequncia de quadros demenciais e da consequente procura de cuidados especializados. Por outro lado, a faixa etria economicamente activa sofre forte impacto de graves problemas sociais como o desemprego, violncia, pobreza e desigualdade social, o que a torna muito mais vulnervel a quadros relacionados com o stress. Apesar da alta prevalncia das perturbaes mentais os mitos sobre a doena mental e a estigmatizao do doente continuam a persistir, mesmo entre profissionais da rea de sade, sendo ainda muito grande o desconhecimento sobre o progresso ocorrido nas ltimas dcadas quanto ao diagnstico e, sobretudo, ao tratamento destas perturbaes. Por esta razo, em muitos pases, a sade mental tem sido uma rea muito negligenciada dentro do conjunto dos servios de sade e o doente mental ainda hoje continua a ser vtima de vrios tipos de discriminao. Incluir a sade mental na agenda de sade pblica e assegurar a todas as populaes o acesso a servios de sade mental modernos e de qualidade tornou-se, assim, nos dias de hoje, um objectivo inadivel em todo o mundo.
2. S E R V I O S
DE
S A D E M E N TA L : N O V O S
C O N HE CIM E N T O S , N O V A S PE R S PE C T IV A S
No passado, os servios de sade mental estiveram durante muito tempo centrados em grandes instituies psiquitricas, separadas do sistema geral de sade. Os progressos
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verificados a nvel cientfico e o desenvolvimento crescente de movimentos a favor dos direitos humanos das pessoas com problemas de sade mental vieram, contudo, pr em causa este modelo a partir dos anos 60. No que se refere aos avanos cientficos, eles vieram, com efeito, possibilitar o desenvolvimento de um amplo leque de intervenes altamente efectivas no tratamento e reabilitao da maioria das perturbaes psiquitricas. Novos tratamentos psicofarmacolgicos e psicoteraputicos demonstraram amplamente a sua efectividade no tratamento das perturbaes ansiosas e depressivas. As perturbaes psicticas, que no passado condenavam muitos doentes a longos perodos no hospital e a altos nveis de incapacidade, passaram, na maioria dos casos, a poder ser manejadas na comunidade, desde que os servios assegurem intervenes psicossociais em combinao com o tratamento farmacolgico. Programas de reabilitao psicossocial, incluindo treino de competncias sociais, intervenes familiares psico-educacionais, apoios nas reas residencial e do emprego, tornaram possvel a reintegrao social de muitas pessoas que sofrem de doenas mentais graves. Os avanos no desenvolvimento de intervenes para a preveno das doenas mentais e a promoo da sade mental tem ocorrido com mais lentido. Apesar disso, j existe um conjunto importante de intervenes de efectividade comprovada neste domnio: por exemplo, na preveno do suicdio e do alcoolismo. Em consequncia de todos estes avanos, nos ltimos 25 anos registaram-se esforos significativos em todo o mundo para substituir os servios baseados no antigo modelo dos grandes hospitais psiquitricos por servios de base comunitria. As instituies psiquitricas tradicionais dificilmente podem assegurar a prestao do conjunto de programas integrados hoje considerados essenciais para o tratamento das perturbaes psiquitricas, especialmente os que promovem a reabilitao e a reintegrao social dos doentes. Por outro lado, a sua separao do sistema geral de sade e o seu afastamento dos locais de residncia das pessoas assistidas reforam os esteretipos negativos associados aos tratamentos psiquitricos e acentuam a excluso e discriminao das pessoas com problemas de sade mental. Novos modelos de servios de sade mental, desenhados para assegurar cuidados integrados na comunidade, foram desenvolvidos e amplamente avaliados em muitos pases. Todos os estudos comparando estes novos servios com os tradicionais servios de base hospitalar demonstraram que os servios comunitrios so mais efectivos e so largamente preferidos pelos pacientes e suas famlias (QUADRO 1).
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QUADRO
1 - Evidncia cientfica da efectividade de servios comunitrios RESULTADOS

HG mostrou internamentos mais curtos, menos sintomas e menos incapacidade aos 4 e 12 anos. Ajustamento social, emprego e carga familiar melhores no HG. Anlise econmica favoreceu o HG, especialmente no follow-up dos 12 anos Ao fim de 5 anos: grupo de 235 doentes sados do HP mostravam reduo de sintomas negativos , melhor vida social, e satisfao com a sada em mais de 80%. Os doentes mais incapacitados puderam ser colocados em lares. Um pequeno grupo de doentes com situaes clnicas especialmente graves teve que ficar no hospital. Os custos foram mais baixos na comunidade para as primeiras coortes transferidas do HP e mais altos nas ltimas coortes. No conjunto, ligeiro aumento na comunidade. Vrios estudos provam que doentes graves podem ser colocados em residncias na comunidade, mostrando mais autonomia, menos sinais de incapacidade e maior satisfao do que no hospital.
ESTUDOS
Tratamento da esquizofrenia no hospital psiquitrico (HP) versus tratamento no hospital geral (HG) - Estudos de Manchester sobre tratamento da esquizofrenia
REFERNCIAS
Goldberg D (1991) Cost effectiveness studies in the treatment of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17, 453 -460
Desinstitucionalizao de doentes mentais graves (estudo TAPS)
Leff J. (1993). Evaluating the transfer of care from psychiatric hospitals to district-based services. British Journal of Psychiatry , 162 (suppl. 19), 6. Leff J. (1996). Quality of life of long-stay patients discharged from two psychiatric institutions. Psych Services,47:62-67.
Colocao de doentes graves em residncias na comunidade
Wykes (1982). A hostel ward for new long stay patients: an evaluation of a ward in a house. Psychological Medicine monograph Supplement 2, pp 55-97 Goldberg DP, Bridges K et al (1985). Douglas house: a new type of hostel ward for chronic psychotic patients. British J. Psychiatry. 147; 383-388
Tratamento assertivo na comunidade de doentes mentais graves versus tratamento tradicional
Todos os estudos mostram melhores resultados clnicos e de ajustamento social no modelo comunitrio. Resultados econmicos mais favorveis no modelo comunitrio na maior parte dos estudos. Os resultados no se podem generalizar para casos em que h tambm toxicodependncia.
Stein L, Test M. (1980). Alternatives to mental hospital treatment, I. Archives of General Psychiatry, 37: 392397. Weisbrod B., Test M., Stein L. (1980). Alternative to mental hospital treatment II. Economic benefit-cost analysis. Archives of General Psychiatry, 37:400405. Bond GR, Drake R, Mueser K et al (2001). Assertive community treatment for people with severe mental illness.Disease Management and Health Outcomes 9: 141-159 14/154
A organizao de servios de sade mental tornou-se assim, nos dias de hoje, uma matria largamente consensual em todo o mundo. Com base na avaliao das reformas de sade mental realizadas em inmeros pases e nos dados proporcionados pela largussima investigao realizada sobre a efectividade e os custos dos vrios tipos de servios, a OMS e outras organizaes internacionais defendem que os servios de sade mental devem organizar-se de acordo com os seguintes princpios (Funk, 2005; Saraceno,2001): Ser acessveis a todas as pessoas com problemas de sade mental Ser responsveis por um sector geo-demogrfico especfico, com uma dimenso tal que seja possvel assegurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenham que afastar significativamente do seu local de residncia (dimenso estimada entre 200,000 e 300,000 habitantes) Integrar um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o internamento em hospital geral, de modo a assegurar uma resposta efectiva s diferentes necessidades de cuidados das populaes Ter uma coordenao comum Envolver a participao de utentes, familiares e diferentes entidades da comunidade Prestar contas da forma como cumprem os seus objectivos Estar estreitamente articulados com os cuidados primrios de sade Colaborar com o sector social e organizaes no governamentais na reabilitao e prestao de cuidados continuados a doentes mentais graves Como todos os estudos epidemiolgicos tm mostrado, a maior parte dos cuidados de sade mental so assegurados atravs de cuidados informais e atravs dos cuidados primrios de sade. Aos servios de sade mental especializados apenas chega uma pequena parte do total das pessoas com problemas de sade mental. A articulao com os cuidados primrios reveste-se, por esta razo, de uma importncia crucial para o estabelecimento de princpios de referncia de casos e a criao de esquemas operativos de colaborao em actividades de preveno/promoo e de seguimento de casos. Os servios de sade mental tm tambm que trabalhar em estreita colaborao com o sector social para assegurar uma resposta adequada s necessidades das pessoas com doenas mentais graves e de longa evoluo, as quais requerem cuidados clnicos e apoio psicossocial durante largos perodos. Os servios de sade mental nos dias de hoje tm assim duas caractersticas fundamentais. Primeiro, organizam-se em forma de uma rede, com base na comunidade, que inclui internamento no hospital geral e um conjunto varivel de unidades de internamento parcial, atendimento no ambulatrio e intervenes no domiclio. Segundo, esta rede, que deve ter uma coordenao comum, tem que estabelecer esquemas de cooperao estreita com os servios dos cuidados primrios (que resolvem a grande maioria dos casos de sade mental e referenciam os casos mais graves), com o sector social e ainda com muitas outras agncias da comunidade (educao, emprego, etc.). A experincia obtida em muitos pases demonstra que a melhor forma de responder s expectativas dos utentes e dos seus familiares organizar os servios com base em Equipas
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de Sade Mental Comunitria, equipas multidisciplinares que prestam os cuidados essenciais a uma populao de 50.000 a 100.000 habitantes. As Equipas de Sade Mental Comunitria, que apenas necessitam de uma pequena base na comunidade para funcionar, podem assegurar, s pessoas com doenas mentais graves, programas de tratamento individualizados que respondam s suas necessidades especficas. Alm das consultas efectuadas em locais prximos dos locais de residncia das pessoas, podem atender situaes de crise, podem efectuar intervenes no domiclio, e podem ajudar as famlias a participar nos tratamentos, atravs de programas psico-educacionais de eficcia amplamente comprovada. Em colaborao com o sector social, as Equipas de Sade Mental Comunitria podem oferecer programas de reabilitao, apoiar doentes colocados em residncias e contribuir para o desenvolvimento de programas de reintegrao profissional. Finalmente, as Equipas de Sade Mental Comunitria podem estabelecer diversas formas de colaborao com as equipas de cuidados primrios, que vo desde o estabelecimento de esquemas de ligao e superviso no tratamento de doenas psiquitricas, a realizao de consultas nos Centros de Sade, o desenvolvimento de programas colaborativos de preveno/promoo (por exemplo, nas reas da depresso, do suicdio ou da violncia domstica). Um outro desenvolvimento importante a crescente participao de utentes, familiares e organizaes no governamentais na defesa dos direitos humanos das pessoas que sofrem de perturbaes psiquitricas e na prestao de cuidados de sade mental. Contribuies valiosas tm sido especialmente evidentes na melhoria da qualidade dos cuidados atravs do desenvolvimento de grupos de auto-ajuda, o estabelecimento de uma abordagem mais participativa no planeamento dos cuidados de sade mental e, em alguns casos, na criao de servios e programas. O novo conceito de recuperao (recovery) traduz bem a mudana radical ocorrida a nvel da forma de encarar o papel e a participao das pessoas com doena mental no tratamento da sua doena e na sua integrao na sociedade. De uma posio passiva e sem voz tem-se vindo a passar para uma posio activa e participativa dos utentes dos servios, a quem se reconhece o direito de conquistar o mximo de autonomia possvel e de assumir um papel crucial nas decises que tm a ver com o controlo das suas vidas. Os servios de sade mental devem organizar-se com base nesta perspectiva de recuperao (recovery), assegurando a participao dos utentes no planeamento dos cuidados e privilegiando as aces que facilitem a sua autonomia e integrao social.
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II. ANLISE DA SITUAO EM PORTUGAL

1. P R O B LE M A S D E S A D E M E NT A L E NE C E SS I D A D ES D E C U I D A D O S D A S P O P U LA E S Dado nunca ter sido efectuado um inqurito de morbilidade psiquitrica, quer de mbito nacional, quer de mbito regional, no conhecida a prevalncia e a incidncia da grande maioria das perturbaes mentais em Portugal; por outro lado, como no se conhecem os ndices epidemiolgicos, no possvel estabelecer de uma forma cientificamente rigorosa a associao entre as perturbaes psiquitricas na populao portuguesa e os seus eventuais determinantes, incluindo aqui factores socio-demogrficos, econmicos, comportamentais e de estilos de vida. Nestas circunstncias, para se caracterizarem os problemas e as necessidades de cuidados de sade mental das populaes tem de se recorrer a um conjunto heterogneo de estudos, dos quais uma parte significativa corresponde a investigaes parcelares, centradas em perturbaes mentais especficas, frequentemente efectuadas em populaes/amostras pouco numerosas e por vezes sem evidncia slida de representatividade estatstica. A. Estudos de morbilidade psiquitrica geral como foi referido, no existem estudos de morbilidade psiquitrica geral, realizados a nvel da populao portuguesa, de contexto nacional ou mesmo regional. No que se refere morbilidade a nvel dos cuidados de sade primrios, estudos efectuados na Regio Centro do pas revelaram valores muito elevados de casos ( volta de 40%) em indivduos sem qualquer diagnstico psiquitrico prvio, particularmente no sexo feminino (Simes, 1996,1997). Resultados semelhantes j tinham sido encontrados em estudos conduzidos em enfermarias de hospitais gerais (Caldas de Almeida, 1992), nos quais, para alm dos nveis elevados de morbilidade (68,5%), se constatou tambm a dificuldade de deteco da sintomatologia psiquitrica por parte dos mdicos hospitalares. Mais recentemente, o estudo Eurobarometer (2003) permitiu lanar alguma luz sobre a associao entre morbilidade psiquitrica geral e determinantes de sade, ainda que utilizando uma amostra sem representatividade nacional. Atravs da aplicao do 5-item Mental Health Index (MHI-5) a uma populao de 16.000 indivduos residentes em 15 pases europeus, encontrou-se uma prevalncia de casos positivos em Portugal de 29,8% (mdia europeia 23,4%), com uma associao estatisticamente significativa aos seguintes determinantes:
QUADRO 2
- Ocorrncia de casos MHI-5 (%) Viuvez 56,1 36,0 Reforma 50,7 29,2 Baixo suporte social 44,7 40,8
Portugal Europa
Sexo femin 40,7 27,6
> 65 anos 49,7 27,2
Fonte: Eurobarometer 2003
Relativamente prevalncia tratada, os dados mais relevantes foram obtidos a partir do censo de 2001, realizado pela Direco Geral de Sade a nvel dos servios de psiquiatria, envolvendo as reas de ambulatrio, internamento e urgncia (Bento, 2003). Por ordem decrescente de frequncia, evidenciaram-se as seguintes situaes nosolgicas:
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Ambulatrio perturbaes depressivas (21,5%), perturbaes neurticas (12,4%), esquizofrenia (12,4%), reaces de ajustamento (10,5%); Unidades de internamento - esquizofrenia (36,2%), oligofrenia (28,1%), perturbaes associadas ao lcool (7,0%), perturbaes afectivas sem depresso (5,4%), sndromes demenciais (5,3%) e perturbaes depressivas (4,9%); Servios de urgncia - perturbaes associadas ao lcool (21,3%), perturbaes depressivas (20,2%), perturbaes neurticas (12,2%), reaces de ajustamento (9,2%).
B. Perturbaes psicticas no-orgnicas apesar de constiturem uma parcela muito importante dos indivduos seguidos nos servios de psiquiatria pblicos, nomeadamente no que se refere a internamentos hospitalares, no existem dados epidemiolgicos de base populacional sobre este grupo de perturbaes. Na rea dos cuidados prestados a doentes com esquizofrenia, estudos de avaliao de necessidades em que Portugal esteve envolvido demonstraram a existncia de uma cobertura clnica semelhante dos restantes pases europeus, mas de um grau muito mais elevado de necessidades no-cobertas nas reas de interveno psicossocial, incluindo a reabilitao (Xavier, 2002; Kovess, 2006). C. Perturbaes afectivas tal como no ponto anterior no existem dados de base populacional que permitam estabelecer com fiabilidade a prevalncia dos vrios tipos de perturbao depressiva em Portugal. A um nvel mais restrito, foram feitos estudos na rea da depresso durante a gravidez e psparto (Augusto, 1996; Gorman, 2004), onde se encontraram prevalncias relativamente elevadas de sintomatologia depressiva, e estudos de vinculao como factor preditivo de depresso em grvidas adolescentes (Figueiredo, 2006). Existem vrios estudos referenciados na literatura, mas com metodologias diferentes das consagradas internacionalmente para diagnostico padronizado de perturbao depressiva. Trs estudos utilizando o Beck Depression Inventory revelaram a existncia de sintomas depressivos significativos em 16,9% -18,4% da populao avaliada (Serra, 1987,1989; Seabra, 1991). A nvel dos cuidados de sade primrios, uma investigao efectuada atravs da aplicao dos Bedford College Criteria em 927 utentes (Resina, 1989) detectou uma prevalncia de 31,6% (12% a casos de depresso clnica e 19,6% a depresso sub-clnica). Ainda na rea dos cuidados de sade primrios, est em curso um estudo multicntrico efectuado atravs da entrevista CIDI, cujos resultados preliminares apontam para uma prevalncia de depresso de 18% no sexo feminino e 7% no sexo masculino (King, 2006). D. Suicdio Portugal apresenta uma das mais baixas taxas de suicdio da Unio Europeia (5,1% em 2000), a que frequentemente se associa (ainda que sem evidncia cientfica) um determinante de natureza religiosa (Skog, 1995), por analogia com as taxas igualmente baixas verificadas em outros pases catlicos, nomeadamente do Sul da Europa (OMS, 2003). No entanto, alguns estudos mostram que entre 1955 e 1980 houve um crescimento da taxa de suicdio no gnero feminino, nomeadamente nas mulheres empregadas e residentes em reas urbanas (Castro, 1988).
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Relativamente distribuio geogrfica, verifica-se que a taxa de suicdio apresenta assimetrias regionais significativas (Bento, 1992), atingindo o seu valor mais alto em algumas regies do Alentejo, com uma taxa no ajustada de 55,2/100,000. Outros dados significativos so a existncia de um padro etrio muito idoso (mediana de aproximadamente 64 anos), um decrscimo da taxa anual global durante a dcada de 90 (Veiga, 2006), com uma subida posterior at atingir a cifra de 7,49/100.000 para a populao at aos 64 anos, e de 9,59/100.000 para a populao total (WHO, 2006). No que se refere ao parasuicdio, estudos efectuados na rea de Coimbra revelaram uma incidncia relativamente elevada (204/100.000), nomeadamente nas pessoas do sexo feminino com menos de 25 anos (600/100.000), surgindo ainda como eventuais determinantes, para alm do sexo e idade, o divrcio recente (300/100.000) e o desemprego (Saraiva, 1996,1998). semelhana com os dados da literatura cientfica nesta rea, encontrou-se igualmente uma associao significativa entre o parasuicdio e determinadas perturbaes psiquitricas, tais como depresso major, abuso de lcool, esquizofrenia e perturbao borderline da personalidade (Castro, 1998). E. Perturbaes do comportamento alimentar estudos realizados na Ilha de S. Miguel (Azevedo, 1992) revelaram uma prevalncia global (incluindo sndromes parciais) muito baixa (0,64%), enquanto que os estudos efectuados na Grande Lisboa (Carmo, 2001) evidenciaram resultados muito mais elevados (anorexia 0,37%, sndromes parciais 12,6%, perturbao da imagem corporal sem perda de peso 7%, obesidade 15,3%), com uma correlao fortemente positiva com as classes sociais mais altas. F. Problemas relacionados com o lcool - embora o consumo de etanol (l/ano) na populao esteja a diminuir ligeiramente (1965 13,9, 1990 12,9, 2000 10,8), Portugal continua a ser um dos pases com consumo per capita mais elevado no mundo, o que constitui um dos mais graves problemas de sade pblica do pas. A maioria dos jovens tem o primeiro contacto com bebidas alcolicas cerca dos 11 anos, predominando at aos 25 anos o consumo de cerveja e bebidas destiladas, sendo de destacar que o consumo na faixa 15 17 anos est a aumentar desde 1996 (Dias, 2002). Os resultados dos Inqurito Nacional de Sade de 1996 e 1999 (disponveis em www.ine.pt) mostram que a nvel nacional o nmero de consumidores masculinos (82,2%) muito superior ao nmero de consumidores femininos (45,8%): nos indivduos com hbitos regulares, o consumo mdio dirio de etanol tambm maior no sexo masculino (47,3 g) do que no sexo feminino (17,1 g), correspondendo os valores mais elevados faixa entre 35 44 anos (em ambos os sexos). G. Abuso de drogas tal como o abuso de lcool, embora em menor escala, o consumo de drogas tambm um problema de sade pblica em Portugal, com implicaes no s nos sistemas de sade, mas tambm nos sistema judicial e prisional, dada a criminalidade que frequentemente lhe est associada.
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Relativamente s tendncias mais recentes (EMCDDA, 2005), o cannabis a substncia com consumo mais difundido, verificando-se que a herona continua a ser substncia mais associada a problemas sanitrios e judiciais graves; por outro lado, desde 2000 mantm-se o aumento dos casos de policonsumo, em que para l da habitual associao herona-cocana (nvel socio-econmico e escolar mais baixo), surge tambm a associao entre cannabis e ecstasy, particularmente nos consumidores mais jovens e com melhor nvel socio-econmico. O padro de consumo de drogas em Portugal est relativamente bem caracterizado, tanto para a populao geral como para alguns grupos especiais, incidindo geograficamente com maior intensidade nas reas metropolitanas de Lisboa, Setbal e Porto. No que se refere populao geral, esto estimados entre 2,7 e 10 casos problemticos/ 1000 habitantes (16- 64 anos), correspondendo a 18-68.000 indivduos consumidores de herona, cocana ou ambas (Negreiros, 2001). Relativamente populao estudantil, um inqurito realizado em 1999 (ESPAD, 2001) revelou aspectos muito preocupantes: - uma subida da prevalncia do consumo, comparativamente a 1995 (Rodrigues, 1996); - uma idade mdia de incio de consumo de drogas ilcitas aos 14 anos; - uma prevalncia global (lifetime prevalence) de consumo de drogas ilcitas de 12%, sendo o cannabis o mais frequente.
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2. POLTICAS, PLANOS E LEGISLAO DE SADE MENTAL: ANTECEDENTES E SITUAO ACTUAL

Em Portugal, tal como na maioria dos outros pases, nos ltimos 30 anos verificaram-se esforos importantes no sentido de promover uma reestruturao dos servios de sade mental que permita substituir progressivamente os cuidados baseados no hospital psiquitrico por cuidados mais modernos e diversificados, melhor integrados no sistema geral de sade e mais prximos das populaes (Caldas de Almeida, 1996, 1997). Na sequncia da primeira Lei de sade mental, de 1963, nos anos 70 e 80 criaram-se Centros de Sade Mental a nvel distrital, facto que permitiu oferecer pela primeira vez cuidados de sade mental a nvel local a populaes que at ento apenas podiam recorrer aos hospitais psiquitricos de Lisboa, Porto e Coimbra. A criao destes servios, apesar da insuficincia de recursos de que sempre sofreram, permitiu ainda lanar algumas primeiras experincias de trabalho sistemtico na comunidade (por exemplo, a excelente experincia de Viseu, que subsiste passados 30 anos) e desenvolver mltiplas experincias de trabalho em conjunto com os Clnicos Gerais. No entanto, a extenso da rede de centros de sade mental s reas da grande Lisboa, e grande Porto deparou sempre com fortes obstculos. Nos anos 80 e 90 registaram-se vrias tentativas de criao de novos servios descentralizados nos locais que continuavam dependentes dos hospitais psiquitricos, de modo a progressivamente substituir estes hospitais por servios locais baseados na comunidade. Na sequncia dos primeiros programas de reestruturao dos cuidados de sade mental, em 1985 e 1989, alm de se reforar a rede de centros de sade mental a nvel distrital, criaram-se ento os primeiros centros de sade mental nas reas metropolitanas. Montou-se um sistema de informao nacional de sade mental. Integrou-se uma rea para a sade mental no programa funcional dos novos centros de sade. Fez-se tambm um esforo muito grande na criao de novos servios de psiquiatria nos hospitais gerais, graas aos quais se criaram servios com boas instalaes num grande nmero de hospitais (por exemplo, em Aveiro, Barreiro, Amadora, Santarm, Setbal, Almada, Tomar, Gaia, Guimares, Garcia de Orta, etc.). No entanto, a impossibilidade de desenvolver estratgias consistentes de transferncia dos recursos dos hospitais psiquitricos para os novos servios levou a que muitos deles se tenham desde a sua origem confrontado com uma escassez muito grande de recursos, no podendo assim responder de uma forma minimamente satisfatria s necessidades das populaes. Em 1992, foi decidida a integrao de todos os Centros de Sade Mental em hospitais gerais. A integrao deu algumas contribuies positivas para a integrao no sistema geral de sade. No entanto, como se pode ver nos resultados de um estudo elaborado para o efeito (ver Anexos), a integrao precipitada de servios de sade mental responsveis por cuidados de base populacional em instituies que se regem por uma lgica puramente hospitalar, centrada no doente internado, levou a uma impossibilidade quase total de desenvolver servios na comunidade, tanto mais que as poucas disposies para garantir alguma autonomia de gesto dos servios de sade mental nunca foram cumpridas. Em 1994 foi constituda, no mbito da Direco Geral da Sade, uma Comisso para o Estudo da Sade Mental que, com a participao de um amplo leque de representantes dos vrios sectores relevantes na prestao de cuidados de sade, elaborou um documento que esteve
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na base da Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1995. As propostas resultantes desta iniciativa tiveram uma importncia especial, uma vez que constituram a base fundamental da actual Lei de sade mental (Lei n 36/98), bem como do Decreto-Lei n 35/99 que a regulamenta. A nova legislao, por um lado, estabeleceu os princpios que regulamentam o internamento compulsivo e a defesa dos direitos das pessoas com doena mental, e, por outro, definiu os princpios de organizao dos servios de sade mental. Graas nova legislao acabou-se com a prtica inaceitvel de internamentos compulsivos sem qualquer base legal, o que foi um progresso relevante. Ficou-se tambm com uma orientao legal sobre a organizao de servios de acordo com os princpios internacionalmente aceites nesta matria. O problema, mais uma vez, no que se refere aos servios, foi que aprovao da Lei no se seguiu o indispensvel processo de planeamento e implementao das reformas propostas. Na sequncia da aprovao da nova lei, contudo, registaram-se alguns desenvolvimentos importantes. O despacho conjunto n 407/98, que regulamentou o apoio articulado do sector social e da sade na prestao de cuidados continuados a pessoas com problemas de dependncia por doena mental e a Portaria n 348-A/98, que permitiu a criao de empresas sociais, tiveram um impacto significativo no desenvolvimento de programas de reabilitao psicossocial para pessoas com problemas de sade mental. Os investimentos feitos ao abrigo do Programa Sade XXI, por seu lado, permitiram promover melhorias de relevo nas instalaes de alguns departamentos de psiquiatria e sade mental. Em 2004, a Direco Geral de Sade publicou a Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental e promoveu a organizao da segunda Conferncia Nacional de Sade Mental, realizaes que vieram chamar a ateno para a necessidade de se colocar a sade mental na agenda de sade pblica em Portugal e de se implementarem as mudanas preconizadas pela Lei de sade mental. De referir, finalmente, a incluso da sade mental no Plano Nacional de Sade, nomeadamente nas reas da depresso, problemas relacionados com o abuso de lcool e o stress ps-traumtico.
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3. S E R V I O S
DE SA DE MENTAL EM
PORTUGAL
Neste ponto de anlise da situao, procurou-se retratar de forma sucinta, atravs de quadros resumo, os diferentes tipos de recursos disponveis humanos, materiais e financeiros , bem como a actividade resultante da sua utilizao. Optmos por apresentar no corpo principal do documento uma seleco da informao trabalhada, referente ao ano 2005, constando em anexo informao mais detalhada dos anos 2004 e 2005 e respectivas variaes. Relativamente informao sobre recursos humanos, caracterizao de doentes internados e resultados financeiros dos Hospitais Psiquitricos, optou-se por considerar a respeitante ao ano 2006. 3.1. Estruturas
Em Portugal, as estruturas de sade mental mais significativas pertencem ou ao sector pblico ou ao sector social. Do primeiro fazem parte seis hospitais psiquitricos um no Porto, trs em Coimbra e dois em Lisboa trs Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia, sediados igualmente naquelas trs cidades, e 30 Servios Locais de Sade Mental, quatro dos quais sem internamento prprio, integrados em Hospitais Gerais e disseminados por todo o Pas, nomeadamente nas capitais de Distrito. Com diferentes nveis de recursos, como adiante se explica com maior detalhe, estes ltimos so hoje responsveis pela maioria dos actos assistenciais e tambm pelo maior volume de recursos. A sua distribuio pelas vrias regies consta do MAPA 1, podendo ver-se no QUADRO 3, o nmero de camas existentes nas vrias regies do pas. 3.2. Recursos humanos
A consulta dos Planos de Desempenho dos hospitais para 2007, permitiu identificar claras assimetrias na distribuio dos recursos humanos especializados. (QUADROS 4, 5 E 6) notria a concentrao de mdicos psiquiatras nos distritos de Lisboa, Porto e Coimbra, com um rcio de psiquiatras por 25.000 habitantes de 2,0, 4,5 e 2,2, respectivamente, muito superiores mdia nacional . igualmente clara a desigual distribuio destes especialistas entre hospitais psiquitricos e hospitais gerais da RPSM, sendo a relao de 2,6 e 1,1 mdicos por 25.000 habitantes, respectivamente.
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MAPA 1
QUADRO 3
Recursos em camas de internamento DISTRITO PORTO RESTANTES DISTRITOS DA REGIO NORTE REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO LX E VALE DO TEJO REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO REGIO DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE TOTAL CONTINENTE TOTAL HHGERAIS DA RRPSM TOTAL HH PSIQUITRICOS PBLCOS TOTAL HH ESPECIALIZADOS - PSIQ.INFNCIA E ADOLESCNCIA TOTAL SECTOR SOCIAL TOTAL CONTINENTE
* Instituto das Irms Hospitaleiras do S C de Jesus, Instituto S Joo de Deus e H Conde Ferreira
Pblico
Agudos Evol.Prol.
Total 330 178 508 756 233 989 997 101 1.098 102 50 2.747 1.010 1.713 24 2.747
Social * 352 995 1.347 355 165 520 1.333 1.333 120 3.320 -
TOTAL 682 1.173 1.855 1.111 398 1.509 2.330 101 2.431 222 50 6.067 1.010 1.713 24
283 133 416 224 183 407 413 57 470 40 50 1.383 755
47 45 92 532 50 582 584 44 628 62 1.364 255
604
24 1.383
1.109
1.364
3.320
3.320
3.320
6.067
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Esta desigual distribuio ainda reforada pela importncia que nos hospitais gerais assume o nmero de horas mdicas (ordinrias+extraordinrias) afectas cobertura do servio de urgncia, reduzindo assim significativamente a sua capacidade de resposta s necessidades assistenciais das populaes.
QUADRO 4
Medicos Psiquiatras
Adultos
Quadro Internos
Outros vinculos
Total Mdicos
Total Horas
Horas afectas Urgencia
% Horas afectas Urgencia
POPULA O TOTAL *
DISTRITO DO PORTO OUTROS DISTRITOS DA REGIO NORTE TOTAL REGIO NORTE DISTRITO DE COIMBRA OUTROS DISTRITOS DA REGIO CENTRO TOTAL REGIO CENTRO DISTRITO DO LISBOA OUTROS DISTRITOS DA REGIO LVT TOTAL REGIO LVT TOTAL REGIO ALENTEJO TOTAL REGIO ALGARVE total RRPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL TOTAL HOSPITAIS GERAIS da RPSM TOTAL HOSPITAIS PSIQUITRICOS TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
FONTE
86 23 109 56 27 83 114 23 137 8 7 344 6 350 206 138 6 350
37 4 41 27 10 37 50 6 56 1 135 135 72 63 135
11 7 18 3 6 9 21 11 32 2 2 63 8 71 43 20 8 71
134 34 168 86 43 129 185 40 225 11 9 542 14 556 321 221 14 556
5.016 1.286 6.302 3.357 1.620 4.977 6.615 1.553 8.168 376 355 20.178 313 20.491 12.036 8.142 313 20.491
931 354 1.285 1.144 426 1.569 1.667 571 2.238 162 193 5.447 12 5.459 3.753 1694 12 5.459
19% 28% 20% 34% 26% 32% 25% 37% 27% 43% 54% 27% 4% 27% 31% 21% 4% 27%
1.781.836 1.454.253 3.236.089 531.140 1.866.014 2.397.154 2.159.270 1.245.835 3.405.105 435.777 395.218 9.869.343 9.869.343 7.646.725 2.222.618 9.869.343
No que se refere cobertura psiquitrica da populacional infantil e juvenil, idnticas concluses podero ser retiradas da leitura da informao do QUADRO 5: Verifica-se uma concentrao de mdicos pedopsiquiatras nos hospitais especializados de Lisboa, Porto e Coimbra, com um rcio de 2 especialistas por 66.000 habitantes, enquanto que nos restantes hospitais esta relao no ultrapassa os 0,3. A merecer particular ateno a total ausncia de cobertura pedopsiquitrica na regio do Algarve e a existncia de um nico profissional em toda a regio Alentejo. Importa referir que a distribuio da populao jovem at aos 18 anos desigual, representando pouco mais de 17% na regio Alentejo e perto de 22% na regio Norte, segundo a estimativa do INE para 2005.
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QUADRO 5
Medicos Pedopsiquiatras
Crianas e jovens
Crianas e jovens
Quadro Internos Outros vinculos Total Mdicos Total Horas
Horas afectas Urgencia
% Horas afectas Urgencia
POPULA O TOTAL
DISTRITO DO PORTO OUTROS DISTRITOS DA REGIO NORTE TOTAL REGIO NORTE DISTRITO DE COIMBRA OUTROS DISTRITOS DA REGIO CENTRO TOTAL REGIO CENTRO DISTRITO DO LISBOA OUTROS DISTRITOS DA REGIO LVT TOTAL REGIO LVT TOTAL REGIO ALENTEJO TOTAL REGIO ALGARVE total RRPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
17 3 20 6 2 8 20 5 25 1 0 54 0 54
14 0 14 5 0 5 13 0 13 0 0 32 0 32
6 2 8 0 0 0 6 3 9 0 0 17 0 17
37 5 42 11 2 13 39 8 47 1 0 103 0 103
1.498 189 1.687 451 77 528 1.517 311 1.828 42 0 4.085 0 4.085
0 7 7 96 23 119 384 68 452 0 0 578
0% 4% 0% 21% 30% 23% 25% 22% 25% 0%
1.781.836 1.454.253 3.236.089 531.140 1.866.014 2.397.154 2.159.270 1.245.835 3.405.105 435.777 395.218 9.869.343
14%
578
14%
9.869.343
Na impossibilidade de obtermos informao sobre outros tcnicos de sade mental, a nvel dos hospitais gerais, no deixa, contudo, de ser importante referir que nos Hospitais Psiquitricos existe:
Enorme assimetria na distribuio, entre as trs regies, dos tcnicos no mdicos Disparidade na composio das equipes tcnicas Forte correlao entre a dotao de enfermeiros e o nmero de camas, o que evidencia
o predomnio da actividade do internamento no total da actividade assistencial

QUADRO 6
Recursos Humanos Outros tcnicos
Enfermeiros Psicologos Servio Social Outros Tc. Sup. Sade Terapeutas Ocupacionais
TOTAL REGIO NORTE
112
11
14
TOTAL REGIO CENTRO
227
13
TOTAL REGIO LVT
303
65
25
54
23
TOTAL HOSPITAIS PSIQUITRICOS

FONTE Planos de Desempenho dos Hospitais para 2007 NOTA Tcnicos em tempo completo - 35 horas
642
85
52
71
31
26/154
3.3.
Recursos financeiros
Independentemente da existncia de deficincias no processo de afectao dos custos operacionais hospitalares s diferentes linhas de produo, torna-se evidente que o modelo de prestao de cuidados de sade mental claramente intra hospitalar, centrando a sua actividade no internamento. No ano de 2005, da totalidade dos recursos financeiros utilizados na prestao de cuidados de sade mental, cerca de 83% foram consumidos no internamento. Para o mesmo ano, os custos com o internamento hospitalar no SNS representaram, nos custos totais, cerca de 56%. (QUADRO 7)
QUADRO 7
un: euros
ano de 2005
Internamento
Hospital de Dia
Urgncia
Consulta *
Custos Totais
4.373.456.766
Servio Nacional de Sade Sade mental **

Fonte IGIF, Contabilidade Analitica dos Hospitais
2.447.934.878 56,0%
352.125.843
8,1%
734.175.399
16,8%
839.220.646 19,2%
190.126.934 82,9%
7.723.491 3,4%
1.245.575
0,5%
30.284.765 13,2%
229.380.764
Notas ** O INTERNAMENTO inclui custos com as Ordens Religiosas e Hospital Conde Ferreira. No inclui os Centros Regionais de Alcoologia do Norte, Centro e Sul.
O quadro seguinte permite-nos identificar os recursos financeiros consumidos nos diferentes grupos prestadores de cuidados de sade mental. Os Hospitais Gerais, responsveis por uma rea geo-demogrfica correspondente a 77% do total nacional, foram responsveis por 55% do total dos custos com a sade mental.
QUADRO 8
un: euros
ano de 2005
Sade mental Hospitais Gerais Hospitais Psiquitricos ** Ordens Religiosas Hospital Conde Ferreira
Fonte IGIF, Contabilidade Analitica dos Hospitais Nota
Internamento
190.126.934 102.180.213 54.124.400 30.315.084 3.507.237 53,7% 28,5% 15,9% 1,8%
Hospital de Dia
7.723.491 4.194.778 3.528.712 54,3% 45,7%
Urgncia
1.245.575 1.245.575 100,0%
Consulta *
30.284.765 19.006.437 11.278.328 62,8% 37,2%
Custos Totais
229.380.764 126.627.003 68.931.440 30.315.084 3.507.237 55,2% 30,1% 13,2% 1,5%
No inclui os Centros Regionais de Alcoologia do Norte, Centro e Sul.
Tarefa importante seria calcular a parcela do financiamento do Servio Nacional de Sade atribuda sade mental. Tal misso revelou-se impossvel de realizar com rigor, desde logo porque, contrariamente ao enquadramento legal dado pela Lei de Sade Mental, os departamentos de psiquiatria e sade mental dos hospitais gerais no esto organizados como centros de responsabilidade. Ainda assim, conhecendo o financiamento dos hospitais psiquitricos e os custos com o sector convencionado Ordens Religiosas e Santa Casa da Misericrdia do Porto e assumindo como pressuposto grosseiro que h uma relao directa entre volumes de financiamento e de custos, foi possvel chegar a um valor que nos permite, a titulo indicativo, afirmar que o
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financiamento pblico, directo, da sade mental no dever exceder os 3,5% do oramento do SNS. Portugal no contexto europeu situa-se no grupo de pases que dedica menor esforo oramental ao tratamento da doena mental (mais de metade destes pases afectam uma percentagem do seu oramento superior a 5%). Considerando que a reorganizao dos servios de sade mental se dever traduzir em ganhos de eficincia interna e sinergias mltiplas, com traduo em poupanas financeiras, ainda assim pensamos que a dimenso das necessidades no satisfeitas pressionar, necessariamente, os oramentos destes servios. 3.4. Actividade assistencial
Neste ponto analisam-se os dados correspondentes produo assistencial dos servios pblicos de psiquiatria e sade mental durante o ano de 2005, encontrando-se em anexo mapas mais detalhados de 2004 e 2005 e respectivas variaes. O quadro resumo de actividade global mostra que:
O total de utilizadores (168.369) dos servios pblicos de sade mental situa-se em
1,7% da populao continental, um valor indicativo de uma baixa acessibilidade ao sistema pblico de sade. Do total de utilizadores dos servios, 24% foram atendidos nos Hospitais Psiquitricos. Em mdia, a cada utilizador foram prestadas cerca de 3 consultas/ano e menos de uma sesso em hospital de dia. A actividade do conjunto de Hospitais de Dia, incluindo as estruturas reabilitativas, no ano de 2005 (ver anexo hospital de dia 2005), traduziu-se em 4.972 doentes em sesses, dos quais 72% foram atendidos em servios/departamentos dos Hospitais Gerais, correspondendo a 13 doentes por sesso, enquanto nos hospitais psiquitricos a mdia de doentes por sesso, no mesmo perodo, foi de 56.
28/154
TOTAL HOSP GERAIS da RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL HOSP PSIQUITRICOS TOTAL HOSP PSIQUITRICOS
TOTAL GERAL
7.646.725
118.838 9.869.343 2.222.618
332.162 1.677 168.38910.676
39.929
7.306 48.124 527.030 157.248 527.030 30.314

70.417
62.360 19.191 8.250
2.222.618 39.929 TOTAL GERAL TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA 9.869.343 FONTE TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA 7.945 TOTAL OUTROS INE Censo 2001 HOSPITAIS TOTAL OUTROS HOSPITAIS 1.677 FONTE Aplicao informtica SONHO. TOTAL TOTAL GERAL GERAL INE Censo 2001 9.869.343 9.869.343 168.389 C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. Aplicao informtica SONHO. HUC E H.STA. MARIA informao proveniente do prprio hospital e do plano de desempenho. FONTE C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. FONTE HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. QUADRO 9 INE Censo 2001 MARIA informao proveniente do prprio hospital e do plano de desempenho. HUC E H.STA. INE Censo FERNANDO FONSECA informao proveniente do prprio hospital. HOSPITAL 2001 Aplicao informtica SONHO. HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. Aplicao informtica SONHO. C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. NOTA HOSPITAL FERNANDO FONSECA informao hospital e ARS Centro e plano de proveniente do prprio hospital. C.PSIQ.R.ARNES e informao HUC E H.STA.doentes H.EIRIA proveniente doproveniente da do plano de desempenho. desempenho.H D estefnia (1) Total de MARIA informao os HUC, H prprio CPR Arnes, H Sta Maria, H Amadora Sintra e no inclui leiria, HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano do desempenho. HUC E NOTA H.STA. MARIA informao proveniente de prprio hospital e do plano de desempenho.
HOSPITALde D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. Actividade global 2005 (1) Total FERNANDO FONSECA informao proveniente do prprio hospital. Maria, H HOSPITAL doentes no inclui os HUC, H leiria, CPR Arnes, H Sta NOTA HOSPITAL FERNANDO FONSECA informao proveniente do prprio hospital. (1) Total de doentes no inclui os HUC, H leiria, CPR Arnes, H Sta Maria, H Amadora Sintra e H D estefnia
157.248
30.314 3.615 COMISSO NACIONAL PARA A REESTRUTURAO DOS SERVIOS7.306 1.677 265 MENTAL DE SADE 7.306
168.389 7.945
8.250
19.191 265
1.735 27
168.38919.191 527.030 527.030 122.156
19.191 64.122
POPULAO Amadora Sintra Doentes Total Total Consultas e H D estefnia TOTAL 146.610
Total Internamentos
Total Sesses H Dia
Total Urgencias
DISTRITO PORTO 1.781.836 48.517 NOTA (1) Total de doentes no DA REGIOHUC, H leiria, CPR Arnes, H Sta Maria, H Amadora Sintra e H D estefnia 46.595 RESTANTES DISTRITOS inclui os NORTE 1.454.253 25.086 REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO LX E VALE DO TEJO REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO REGIO DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE TOTAL RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
4.788 2.197 6.985 2.380 2.842 5.222 4.949 924 5.873 482 629 19.191
34.649 3.607 38.256 28.187 6.744 34.931 35.608 10.448 46.056 1.422 1.491 122.156
4.182 11.212 15.394 3.768 9.828 13.596 22.811 9.016 31.827 728 2.550 64.095 27
3.236.089 531.140 1.866.014 2.397.154 2.159.270 1.245.835 3.405.105 435.777 395.218 9.869.343
73.603 11.235 18.125 29.360 31.612 18.922 50.534 7.448 5.767 166.712 1.677
193.205 46.136 51.110 97.246 146.145 48.472 194.617 20.871 13.785 519.724 7.306 527.030
9.869.343
168.389
19.191
122.156
64.122
TOTAL HOSP GERAIS da RPSM TOTAL HOSP PSIQUITRICOS TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
7.646.725 2.222.618
118.838 39.929 7.945 1.677
332.162 157.248 30.314 7.306 527.030
10.676 8.250 265
48.124 70.417 3.615
62.360
1.735 27
9.869.343
168.389
19.191
122.156
64.122
FONTE INE Censo 2001 Aplicao informtica SONHO. C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. HUC E H.STA. MARIA informao proveniente do prprio hospital e do plano de desempenho. HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. HOSPITAL FERNANDO FONSECA informao proveniente do prprio hospital. NOTA (1) Total de doentes no inclui os HUC, H leiria, CPR Arnes, H Sta Maria, H Amadora Sintra e H D estefnia
No QUADRO 10 procura-se traduzir a actividade da consulta de psiquiatria de adultos, psiquiatria da infncia e adolescncia e de outros profissionais no mdicos. As de adultos representam quase 80% do total e, destas, 71% so realizadas nos hospitais gerais. A actividade de consulta externa, relacionada com o volume de horas de profissionais, pode fornecer-nos informao importante sobre a produtividade dos recursos humanos. Este exerccio aplicado s consultas de psiquiatria quer de adultos, quer da infncia e da adolescncia, permite-nos identificar variabilidade significativa entre distritos e entre regies.
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QUADRO 10
CONSULTA EXTERNA - GLOBAL 2005
DISTRITO PORTO RESTANTES DISTRITOS DA REGIO NORTE REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO LX E VALE DO TEJO REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO REGIO DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE TOTAL RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL TOTAL HOSP GERAIS da RPSM TOTAL HOSP PSIQUITRICOS TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL FONTE INE Censo 2001 Aplicao informtica SONHO. C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. HUC E H.STA. MARIA informao proveniente do prprio hospital e do plano de desempenho. HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. POPULAO TOTAL Total de Consultas Consultas Psiquiatria adultos Consultas Consultas Outras Pedopsiquiatr Especialidad ia es Consultas Outros Contactos
1.781.836 1.454.253 3.236.089 531.140 1.866.014 2.397.154 2.159.270 1.245.835 3.405.105 435.777 395.218 9.869.343
146.610 46.595 193.205 46.136 51.110 97.246 146.145 48.472 194.617 20.871 13.785 519.724 7.306
113.092 39.074 152.166 40.088 43.668 83.756 107.150 36.189 143.339 16.133 9.313 404.707 4.725 409.432 290.693 114.014
21.971 6.879 28.850 3.096 3.637 6.733 17.382 7.520 24.902 2.197 90 62.772 763 63.535 34.266
536 0 536 0 0 0 2.912 0 2.912 0 0 3.448 0 3.448 0 3.448
11.011 642 11.653 2.952 3.805 6.757 37.474 4.763 42.237 2.541 4.382 67.570 1.818 69.388 25.977 39.785 1.808
9.869.343 7.646.725 2.222.618
527.030 332.163 157.247 30.314 7.306
28.506 4.725 409.432 763 63.535 0 3.448
1.818 69.388
9.869.343
527.030
O rcio de primeiras consultas correlacionado com o nmero total de utilizadores, no mesmo perodo, parece-nos merecer ateno particular quando pretendemos medir nveis de acessibilidade e de cobertura. A deficiente acessibilidade aos servios de sade mental, medida pela percentagem de atendimentos fora da rea de influencia do respectivo hospital vem, no caso particular da consulta externa, mostrar que cerca de 50% dos atendimentos efectuados nos hospitais dos distritos de Coimbra e Lisboa so provenientes de outras reas de influencia (QUADRO 11).
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QUADRO 11
ACTIVIDADE REA DE INFLUNCIA POPULA. TOTAL
CONSULTA EXTERNA ADULTOS 2005
Total de Consultas
% das Primeiras Consultas
N. Doentes em Consulta
% Doentes da % Doentes rea Fora da rea
DISTRITO PORTO RESTANTES DISTRITOS DA REGIO NORTE REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO LX E VALE DO TEJO REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO REGIO DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE TOTAL RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
1.781.836 1.454.253 3.236.089 531.140 1.866.014 2.397.154 2.159.270 1.245.835 3.405.105 435.777 395.218 9.869.343
113.092 39.074 152.166 40.088 43.668 83.756 107.150 36.189 143.339 16.133 9.313 404.707 4.725
11% 18% 13% 11% 12% 11% 8% 10% 8% 9% 17% 11% 16% 11%
43.748 17.857 61.605 7.507 17.158 24.665 25.501 13.415 38.916 5.993 4.226 135.405 1.927 137.332
80% 96% 84% 32% 98% 66% 56% 95% 67% 94% 98% 75%
20% 4% 16% 68% 2% 34% 44% 5% 33% 6% 2% 25%
9.869.343
409.432
75%
25%
TOTAL HOSPITAIS GERAIS da RPSM TOTAL HOSPITAIS PSIQUITRICOS TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL FONTE INE Censo 2001 Aplicao informtica SONHO. C.PSIQ.R.ARNES e H.EIRIA informao proveniente da ARS Centro e plano de desempenho. HUC E H.STA. MARIA informao proveniente do prprio hospital e do plano de desempenho. HOSPITAL D. ESTEFNIA informao extraida do plano de desempenho. HOSPITAL FERNANDO FONSECA informao proveniente do prprio hospital. NOTA (1) Total de doentes no inclui os HUC, H leiria, CPR Arnes, H Sta Maria, H Amadora Sintra e H D estefnia
7.646.725 2.222.618
290.693 114.014 4.725
11% 9% 16% 11%
96.046 39.359 1.927 137.332
92% 77%
8% 23%
9.869.343
409.432
75%
25%
A tabela com a actividade de internamento traduz uma melhor rentabilizao da lotao nos hospitais gerais, com taxas de ocupao da ordem dos 80%. A demora mdia de internamento de doentes agudos, inferior nos hospitais psiquitricos, resultante da existncia de uma unidade de doentes em trnsito no Hospital de Magalhes Lemos, com uma demora mdia de 4,3 dias e envolvendo 1003 doentes. A no considerao desta unidade traduz-se numa demora mdia nos hospitais psiquitricos de 20,5 dias. (QUADRO 12)
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QUADRO 12
Doentes agudos Doentes evol. prol.
Taxa de Ocupao Lotao Doentes Sados Taxa de Ocupao Doentes transitdos
INTERNAMENTO GERAL 2005

Lotao
Doentes Sados
Demora Mdia (d.sados)
DISTRITO PORTO RESTANTES DISTRITOS DA REGIO NORTE REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO LX E VALE DO TEJO REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO REGIO DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE
283 133 416 224 183 407 413 57 470 40 50 1.383
4.779 2.157 6.936 2.297 2.830 5.127 5.264 916 6.180 470 629 19.342
15,1 16,2 15,4 23,3 19,3 21,1 20,0 20,0 20,0 21,1 27,5 18,9
69,7% 72,1% 70,5% 65,4% 81,9% 72,8% 70,0% 88,0% 72,2% 67,8% 94,8% 72,6%
47 45 92 532 50 582 584 44 628 62 0 1364
9 40 49 83 12 95 242 8 250 12 0 406
96,9% 95,8% 96,4% 72,0% 97,8% 74,3% 85,8% 88,6% 86,0% 69,5%
196 286 482 363 102 465 714 101 815 73 12
TOTAL RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
80,9%
1847
1.383
19.342
18,9
72,6%
1364
406
80,9%
1847
TOTAL HOSPITAIS PSIQUITRICOS TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA TOTAL HOSPITAIS GERAIS da RPSM TOTAL OUTROS HOSPITAIS TOTAL GERAL
FONTE Estatistica do Movimento Assistncial de 2004, do IGIF Aplicao informtica SONHO. Planhos de desempenho dos hospitais
604 24 755
7.961 265 11.116
17,4 16,8 20,1
62,8% 50,9% 81,0%
1109 0 255
289 0 117
79,3%
692 1150
88,0%
1.383
19.342
18,9
72,6%
1364
406
80,9%
1847
No QUADRO 13 apresenta-se o nmero de doentes internados nos Departamentos de Psiquiatria e Sade mental dos Hospitais Gerais, nos Hospitais Psiquitricos e nas Instituies do Sector Social convencionado, em 31 de Dezembro de 2006, por intervalos de durao de internamento. Verifica-se que, dos 4.585 doentes existentes naquela data, apenas 41,3% estavam internados no sector pblico, 74,6% tinham tempos de internamento superiores a 1 ano, valor que atingia 90,0% quando considerado apenas o sector convencionado
Estes nmeros permitem estimar com algum rigor a dimenso das necessidades em camas de cuidados continuados para reconverso das respostas, previso que dever contemplar as situaes, quer do sector pblico, quer do social.
32/154
QUADRO 13
DOENTES EXISTENTES (31 DEZEMBRO 2006)
TEMPOS DE INTERNAMENTO (dias)
< 20
20 - 89
90 - 179
180 - 364
365 ou +
TOTAL
Nmero de doentes
DISTRITO DO PORTO RESTANTES DISTRITOS DA REGIO NORTE REGIO DE SADE DO NORTE DISTRITO DE COIMBRA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO CENTRO REGIO DE SADE DO CENTRO DISTRITO DE LISBOA RESTANTES DISTRITOS DA REGIO Lx VALE TEJO REGIO DE SADE DE Lx VALE TEJO REGIO DE SADE DO ALENTEJO REGIO DE SADE DO ALGARVE TOTAL RRPSM HOSPITAIS PSIQUITRICOS TOTAL HOSP ESPECIALIZADOS - PSIQ. INFNCIA E ADOLESCNCIA HOSPITAIS GERAIS RRPSM SECTOR SOCIAL CONVENCIONADO TOTAL GERAL
90 63 153 30 75 105 126 36 162 15 24 459 189 5 265 62
68 15 83 43 32 75 91 17 108 10 16 292 144 8 140 86
6 2 8 8 0 8 37 1 38 2 3 59 45 1 13 51
16 6 22 19 0 19 41 1 42 0 0 83 71 0 12 71
53 192 245 253 3 256 415 44 459 34 7 1.001 675 1 325 2.421
233 278 511 353 110 463 710 99 809 61 50 1.894 1.124 15 755 2.691 4.585
Comisso Nacional para a Reestruturao dos

521 378 110 154 3.422
FONTE: Aplicao informtica SONHO H Conde Ferreira, Instituto S Joo de Deus e Instituto das Irms Hospitaleiras do S C Jesus NOTA No inclui o H Fernando Fonseca, H Sta. Maria, C Psiq. R.Arnes, HUC e H Leiria
Servios de Sade Mental
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3.5.
Componentes especficas 3.5.1. Servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia
Segundo a Academia Americana de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (AACAP) e a OMSRegio Europeia, uma em cada cinco crianas apresenta evidncia de problemas de sade mental e esta proporo tende a aumentar (AACAP,1999). Destas, cerca de metade tm uma perturbao psiquitrica. Assim, para alm dos que apresentam uma perturbao diagnosticvel, muitos tm problemas de sade mental que podem ser considerados subliminares (no preenchem os critrios de diagnstico para perturbao psiquitrica) mas esto tambm em sofrimento e beneficiariam de intervenes (WHO,2005). Diversos estudos mostram que a maioria das crianas com perturbaes psiquitricas no recebe tratamento especializado (Angold et al.1998; Costello et al.1996; Zwaanswijk et al. 2003, citados em Remschmidt, 2004). As perturbaes psiquitricas da infncia e da adolescncia trazem grandes encargos sociedade, quer em termos humanos quer financeiros. Muitas delas so recorrentes e crnicas e podem ser precursoras de perturbaes muito incapacitantes na idade adulta (WHO,2001; WHO,2005). Existem trs razes para o desenvolvimento de intervenes eficazes para crianas e adolescentes (WHO,2005): 1) As perturbaes mentais especficas ocorrem em certas fases do desenvolvimento da criana e do adolescente, pelo que programas e intervenes para tais perturbaes podem ser direccionados para a fase na qual existe a maior probabilidade da sua ocorrncia; 2) Considerando que h um grau elevado de continuidade entre as perturbaes da infncia e da adolescncia e as da idade adulta, a interveno precoce pode prevenir ou reduzir a probabilidade de incapacidade a longo prazo; 3) Intervenes eficazes reduzem o custo das perturbaes de sade mental para o indivduo e sua famlia, reduzindo os custos para os sistemas de sade e as comunidades. O investimento na sade mental das crianas e adolescentes pois a aco com melhor relao custo/eficcia que pode ser tomada para contrariar o aumento contnuo dos problemas mentais em todos os grupos etrios a que assistimos actualmente (Comisso Europeia,2004). fundamental reconhecer a sade mental da criana e do adolescente como uma prioridade a nvel nacional, no contexto da promoo da sade global da populao (DGS,2004). O diagnstico precoce de situaes psicopatolgicas e de risco e a implementao atempada de estratgias teraputicas deve transformar-se num objectivo fundamental do Plano Nacional de Sade Mental.
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Situao em Portugal Problemas de sade mental da infncia e adolescncia No existem em Portugal estudos epidemiolgicos que forneam dados relevantes para o planeamento de servios de sade mental nesta rea. Foram realizados trabalhos sobre problemticas especficas como o autismo, comportamentos de risco na adolescncia, cuidados materno-infantis na primeira infncia e idade pr-escolar, porm no so estudos suficientemente abrangentes para serem referidos neste mbito. No entanto, constatamos que se tem verificado nos ltimos anos quer o aumento da frequncia de certos problemas, quer um acrscimo da visibilidade social e meditica de outros, os quais, na sua globalidade, criam uma situao de alarme e de maior conscincia social face a estes casos. So de referir, nomeadamente os maus tratos extremos, os abusos sexuais, a violncia e as perturbaes do comportamento em crianas cada vez mais novas, os comportamentos auto-agresssivos, as depresses e os comportamentos aditivos (Simes Ferreira,2006). A exigncia social de resposta a estas situaes tem vindo a criar uma presso crescente nos servios de sade mental infanto-juvenil, tornando imprescindvel uma reavaliao das necessidades destes ltimos. Prestao de Servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia Os servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia em Portugal incluem actualmente (dados de 2005): 3 Departamentos regionais (Lisboa, Porto, Coimbra), com actividades de consulta externa, hospital de dia, servio de urgncia e pedopsiquiatria de ligao. Apenas 2 deles (Lisboa e Porto) possuem unidades de internamento. 2 servios em Hospitais Gerais (com actividades de consulta externa, hospital de dia e pedopsiquiatria de ligao) 19 Unidades em Servios ou Departamentos de Hospitais Gerais (com actividades de consulta externa e pedopsiquiatria de ligao. Alguns dispem de pequenas reas de dia, funcionando em tempo parcial).
Em termos de Recursos Humanos (IGIF, 2006), o sector pblico conta com: 109 mdicos, dos quais: o o o 40 44 20 11 12 8 60 Especialistas do quadro 14 especialistas com outros vnculos 35 Internos da especialidade Psiclogos Enfermeiros Tcnicos do Servio Social Terapeutas Ocupacionais Terapeutas da Fala Educadores
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5 Professores do Ensino Especial
A prestao de servios inclui: Consulta Externa: 56.984 consultas mdicas (cerca de 15% so 1s consultas) Hospital de Dia: 120 doentes (3.615 sesses) Internamento: 24 camas; 271 doentes internados Urgncia: 1423 doentes atendidos; 1735 atendimentos realizados
De sublinhar que as intervenes de promoo da sade mental e preveno no tm sido implementadas de uma forma organizada e continuada. Em relao reabilitao no existem unidades residenciais para crianas e adolescentes com perturbaes mentais. Existem apenas instituies de reabilitao psicopedaggica para crianas e adolescentes com deficincia mental, algumas delas com camas de internamento. No possvel estimar os recursos financeiros atribudos, uma vez que estes no esto especificados nos oramentos dos Hospitais gerais. Resumo da situao actual Apesar de nos ltimos anos se ter verificado um assinalvel desenvolvimento dos servios de sade mental da infncia e adolescncia, estes continuam a ser insuficientes para dar resposta s necessidades das populaes que tm a seu cargo. Tal deve-se incompleta cobertura do territrio portugus pelos servios existentes (existem ainda mltiplos distritos e unidades hospitalares que no dispem de servios de sade mental infantil e juvenil) e ao baixo nmero e limitada diversidade profissional dos tcnicos que os constituem. Esta situao particularmente grave nas regies centro e sul do pas, onde no existem unidades de psiquiatria da infncia e da adolescncia em vrios hospitais distritais (Castelo Branco, Guarda, Portalegre, vora, Faro, Portimo). Mesmo nos distritos onde foram criadas pequenas unidades hospitalares de psiquiatria da infncia e adolescncia a falta de estruturas e recursos humanos nos cuidados de sade primrios dificulta o acesso a uma prestao de cuidados de sade mental infantil e juvenil adequada e com continuidade. Existem apenas: - 4 hospitais de dia a nvel nacional - pequenas reas de dia em alguns hospitais - 2 unidades de internamento (e 3 camas de internamento em Servios de Psiquiatria de adultos) Estes servios funcionam de forma precria, abrangendo apenas um nmero limitado de crianas/adolescentes. No existem unidades residenciais para crianas e adolescentes com perturbaes mentais graves e crnicas, impossveis de gerir e tratar em ambulatrio e sem indicao para internamento em unidades para doentes com patologia aguda. Muitos destes casos so integrados em instituies de cariz scio-pedaggico que no possuem um setting teraputico necessrio conteno destas situaes, colocando-se a si prprios e aos outros em situao de risco.
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O nmero de psiquiatras da infncia e adolescncia e de outros tcnicos de sade mental encontra-se claramente abaixo do rcio preconizado pela Direco-Geral da Sade (DGS, 1995). Em 2006 existiam no sector pblico 74 Psiquiatras da Infncia e Adolescncia, alcanando, deste modo e apenas, um rcio de 0,74/100.000 habitantes. De acordo com os rcios acima referidos teriam que existir 150 Psiquiatras da Infncia e Adolescncia no sector pblico. No entanto, estes nmeros esto desactualizados face s necessidades actuais das populaes, uma vez que os problemas e as perturbaes mentais tm vindo a aumentar (Comisso Europeia,2004). Os rcios actualmente aconselhados em outros pases europeus so muito superiores. A multidisciplinaridade dos servios/unidades preconizada pelo Decreto-Lei 35/99 no se verifica em muitos dos servios existentes actualmente. As intervenes de promoo da sade mental e preveno so poucas e os programas de preveno validados internacionalmente so quase inexistentes. Os dados estatsticos disponveis so incompletos e frequentemente incorrectos, reflectindo a realidade do trabalho realizado devido a falhas graves na informatizao servios. Muitas intervenes teraputicas e de articulao com a comunidade no contabilizadas nem facturadas, com reflexos negativos nomeadamente ao nvel oramentos atribudos sade mental da infncia e da adolescncia. A nvel da formao verifica-se que: Nos internatos das especialidades de Pediatria e de Clnica Geral e Medicina Familiar no h uma formao organizada nesta rea. A formao na rea da sade mental infantil e juvenil no ensino pr e ps graduado de profissionais de sade, educao, servios sociais, direito, entre outros, insuficiente Os incentivos formao contnua dos tcnicos dos servios especializados no existem. no dos so dos
Embora seja reconhecida como uma rea de grande importncia, face escassez de recursos materiais e humanos, a investigao no tem sido investida de forma consistente. A situao actual caracteriza-se tambm por alguns aspectos positivos e por algumas oportunidades que importam realar. Os primeiros incluem: A existncia de uma especialidade autnoma de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, com internato mdico hospitalar desde 1983. A existncia de legislao e normas orientadoras favorveis, nomeadamente o Decreto-Lei 35/99, a Circular Normativa n 6/DSPSM, da Direco Geral de Sade, de 17/06/2005, a Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental da Direco Geral da Sade (DGS,2004). A existncia de um modelo organizacional estruturado dos servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia a nvel nacional, com equipas multidisciplinares, nas quais se privilegia uma abordagem global e integrada da criana.
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As famlias de crianas com doena/deficincia mental tm desenvolvido esforos para se organizarem em associaes, promotoras da criao de novos recursos, podendo constituir tambm grupos de presso para a defesa dos direitos destas crianas e adolescentes.
As oportunidades actuais incluem: A ratificao por Portugal da Conveno dos Direitos da Criana em 21 de Outubro de 1990, colocando a criana como uma prioridade em todas as polticas nacionais. Possibilidade de elaborar este Plano de Sade Mental. Acrscimo da visibilidade social e meditica de certas problemticas, como os abusos sexuais institucionais e a violncia nos meios familiar e escolar. 3.5.2. Actividades das Organizaes no governamentais (ONGs) A reflexo sobre a mudana de paradigma do hospital para a comunidade revela que foram introduzidas mudanas de longo alcance em vrios pases, no sentido da desinstitucionalizao, do desenvolvimento da reabilitao e da criao de alternativas na comunidade. Mas o desenvolvimento da reabilitao comunitria ainda enfrenta muitos problemas operacionais que se devem ao facto de no haver polticas claras e efectivas, assim como falta de preparao dos profissionais para aceitar as mudanas dos seus papis. Em Portugal existe uma grande carncia de respostas comunitrias adequadas que mantm a sobrecarga nas famlias que prestam apoio informal, s vezes durante a vida inteira. At agora no se concretizou ainda uma poltica eficaz de desinstitucionalizao, enquanto internacionalmente se evoluiu para alternativas na comunidade, quer em termos residenciais quer profissionais e sociais, que promovem a autonomia e a integrao social. No entanto, mesmo neste cenrio de indefinio de polticas, deram-se passos muito importantes com a criao de servios de reabilitao na comunidade desenvolvidos pelas ONG/IPSS, e com a articulao entre o Ministrio da Sade e a Segurana Social atravs do Despacho Conjunto 407/98, que permitiu o financiamento das Unidades de Vida e dos Fruns Scio-ocupacionais. Na rea da reabilitao profissional, desde o incio dos anos 90, com a cooperao dos fundos comunitrios e do Instituto de Emprego e Formao Profissional, surgiram projectos de formao profissional, emprego protegido, emprego apoiado e empresas de insero que abriram definitivamente as portas para a reabilitao profissional das pessoas com doenas mentais. PAPEL DAS ONG NA REABILITAO PSICOSSOCIAL No contexto duma poltica integrada e transversal para a reabilitao e integrao social das pessoas com doenas mentais, determinante o papel da sociedade civil em cooperao com o Estado, contando com a participao das pessoas com doenas mentais e das suas famlias ou representantes na definio e desenvolvimento das polticas que se devem constituir como uma prioridade, assumindo, nesta perspectiva, as organizaes no governamentais um papel relevante na defesa dos seus direitos.
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Nas ltimas dcadas a reabilitao psiquitrica em Portugal teve um desenvolvimento extraordinrio, graas iniciativa e empenhamento das ONG e dos profissionais de sade mental que tiveram a percepo da necessidade urgente de investir nesta rea. O desenvolvimento de novas estruturas deveu-se por um lado a um movimento emergente em vrios grupos profissionais, e tambm de utentes e famlias, deram origem criao de associaes com estatuto de IPSS, em contraponto com o reduzido investimento do Estado neste campo. Algumas destas organizaes esto mais vocacionadas para a prestao de servios, outras mais dirigidas defesa de direitos, advocacia social e luta contra o estigma. Os Institutos das Ordens Religiosas, que j tinham um papel extremamente relevante no tratamento de doentes mentais no nosso pas, tambm alargaram o seu campo de aco para incluir a reabilitao psicossocial, tanto na vertente profissional como na residencial. Devido ao seu carcter especfico, a actividade destas IPSS ser analisada noutro captulo. Foi certamente decisiva a influncia do movimento da reabilitao noutros pases, nomeadamente atravs das trocas de experincias proporcionadas pela Iniciativa Comunitria Horizon, no incio da dcada de 90. No final desta dcada deu-se um novo passo com o aparecimento de Federaes, que revela j uma notvel capacidade de organizao e articulao das ONG entre si, e que tm tido um papel importante na representao dos interesses das suas associadas e na participao em vrios rgos consultivos no campo da sade mental, concretizando assim o que a Lei de Sade Mental e a Lei de Bases da Reabilitao prevem como forma de envolvimento nas polticas de utentes, famlias e profissionais. Esta representao das ONG da maior importncia pois constitui uma forma de participao que permite influir nas instncias decisrias no sentido de adequar cada vez mais os planos, os programas e as medidas na rea da Reabilitao Psicossocial s necessidades reais das pessoas que tm problemas de sade mental e corporiza tambm um exerccio da cidadania que leva ao aumento do poder de interveno da sociedade civil nas questes da sade mental no nosso pas. Em Portugal, a participao dos utentes e familiares neste movimento associativo foi mais tardia e menos intensa do que a dos profissionais, mas a demonstrao do aumento do esprito participativo nos ltimos 5 anos bem como a organizao das IPSS em Federaes como forma de representao dos seus interesses nas politicas e no planeamento dos servios representa um aspecto, desde j, muito positivo. Esta participao traduz-se na presena de representantes das IPSS, dos utentes e dos familiares em diversos rgos consultivos, nomeadamente no Conselho Nacional de Sade Mental e na Comisso Conselho Nacional de Sade Mental, Comisso Permanente de Acompanhamento das ONG da sade mental do SNRIPD. A reabilitao uma das fases do continuum de servios necessrios para que as pessoas com perturbaes mentais possam, no s ultrapassar os sintomas patolgicos, como tambm recuperar a sua dignidade e alcanar um nvel de funcionamento que lhes permita participar na comunidade onde vivem. O objectivo deste processo, numa perspectiva holstica, consiste em proporcionar uma resposta s necessidades globais da pessoa, quer no aspecto fsico e
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psicolgico, como familiar, profissional, educacional, econmico e cultural, de modo a favorecer o mximo de autonomia e integrao social. As ONG/IPSS tm desenvolvido servios que do resposta a estas necessidades, promovem a participao dos utentes na comunidade e concretizam o que est previsto na Lei 36/98, que afirma que a reabilitao psicossocial deve ser assegurada em estruturas residenciais, centros de dia, unidades de insero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao seu grau de autonomia. Os servios mais frequentemente desenvolvidos pelas ONG/IPSS so: Apoio residencial e ocupacional Formao profissional Empresas de insero Grupos de ajuda mtua Centros comunitrios Emprego apoiado e emprego protegido SITUAO ACTUAL DA INTERVENO DAS ONG/IPSS O questionrio WHO-AIMS da OMS foi objecto de uma adaptao realidade das ONG em Portugal, feita por um grupo de trabalho desta Comisso, com a colaborao de um representante da FNERDM e de um representante da FNAFSAM, e foi enviado a 62 organizaes para recolha de dados acerca das suas caractersticas e formas de interveno, do ponto de vista do prestador de servios. Deste universo responderam 38 organizaes, o que significa uma percentagem de 61% de respostas. Neste momento foram tratados apenas os dados referentes aos itens mais significativos dada a extenso da informao recolhida. Em tempo oportuno poder ser feita uma anlise mais completa desta informao. A anlise das respostas revela em primeiro lugar um extraordinrio incremento da criao destas organizaes a partir do incio da dcada de 90, a maioria com estatuto de IPSS, e apenas duas Federaes, verificando-se a sua concentrao na regio de Lisboa e Vale do Tejo, com 25 ONG nesta regio, 7 na regio Norte, 4 na regio Centro e apenas 1 no Alentejo e 1 no Algarve.
QUADRO 14
Distribuio por regio
REGIES
NORTE CENTRO LISBOA E VALE DO TEJO ALENTEJO ALGARVE
NMERO DE ORGANIZAES
7 4 25 1 1
%
18,4% 10,5% 65,7% 2,6% 2,6%
O tipo de organizao predominante mista ou constituda apenas por profissionais. So minoritrias as organizaes exclusivamente compostas por utentes e familiares.
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QUADRO 15
Distribuio por tipologia
TIPO DE ORGANIZAO
DE UTENTES DE FAMLIAS DE PROFISSIONAIS MISTA
NMERO DE ORGANIZAES
1 5 11 20
%
2,6% 13% 28,9% 52,6%
O financiamento da actividade destas ONG/IPSS fundamentalmente assegurado pelo Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social e por fundos prprios das organizaes, como quotas de scios e angariao de fundos. O Ministrio da Sade financia apenas 5 das organizaes que responderam ao nosso inqurito.
QUADRO 16
Origem dos recursos financeiros NMERO DE ORGANIZAES

36 27 5
RECURSOS FINANCEIROS
PRPRIOS MTSSOCIAL MSADE
%
94,7% 71% 13%
As actividades de carcter geral desenvolvidas so as referidas como a participao ao nvel poltico, a defesa dos direitos, a representao dos interesses dos associados e a sensibilizao da comunidade e de cooperao com outros sectores.
QUADRO 17
Actividades desenvolvidas NMERO DE ORGANIZAES

16 29 28 26 30
ACTIVIDADES
ENVOLVIMENTO NAS POLTICAS DEFESA DOS DIREITOS REPRESENTAO DE INTERESSES SENSIBILIZAO/DIVULGAO COOPERAO/PARCERIAS
%
42% 76% 73,6% 68,4% 78%
interessante verificar que o trabalho em rede e parceria com outros servios e grupos da comunidade tem uma grande relevncia, visto que 78% das organizaes referiram utilizar esta metodologia. A defesa dos direitos e a representao dos interesses dos associados est presente em grande percentagem das respostas. As actividades de divulgao e sensibilizao da sociedade tm uma boa expresso numrica mas muito poucos dos inquiridos referem a designao ou o grupo-alvo das campanhas. Estas actividades no so financiadas por nenhum fundo estatal, o que quer dizer que so desenvolvidas atravs dos recursos prprios das organizaes.
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Alm destas actividades de carcter social em geral, as ONG/IPSS desenvolvem um conjunto de intervenes de natureza psicossocial estritamente dirigidas aos utentes e s famlias.
QUADRO 18
Intervenes psicossociais NMERO DE ORGANIZAES

22 25 19 15 14 22 17 4 6 5 6 7 22 8 27 19 19 5 7 14
INTERVENES PSICOSSOCIAIS
APOIO SOCIAL ACONSELHAMENTO/APOIO INDIV. GRUPOS DE FAMLIAS GRUPOS PSICOEDUCACIONAIS REABILITAO PROFISSIONAL APOIO NA PROCURA DE EMPREGO ACOMP. PS-COLOCAO EMPREGO PROTEGIDO EMPREGO APOIADO EMPRESA DE INSERO ORIENTAOVOCACIONAL APOIO EDUCACIONAL TREINO DE COMPETNCIAS APOIO DOMICILIRIO ACTIVIDADES OCUPACIONAIS TREINO GESTO MEDICAO TREINO GESTO DINHEIRO LINHA S.O.S. APOIO JURDICO GRUPOS DE AJUDA MTUA
%
57,8% 65,7% 50% 39,4% 36,8% 57,8% 44,7% 10,5% 15,7% 13% 15,7% 18,4% 57,8% 21% 71% 50% 50% 13% 18,4% 36,8%
O incio da colaborao do IEFP com a rea da sade mental nos anos 90, financiando os programas de formao profissional, emprego protegido, empresas de insero e emprego apoiado, desenvolvidos pelas IPSS, contribuiu para a predominncia destas intervenes no seu conjunto ( 76% das respostas). Outras intervenes surgem bastante representadas, como o apoio social, aconselhamento e apoio individualizado, grupos de famlias, apoio na procura de emprego,t reino de competncias sociais e actividades ocupacionais e de lazer. As menos representadas so o apoio jurdico, as linhas de apoio S.O.S., as empresas de insero, o emprego protegido, o emprego apoiado e o apoio domicilirio. A partir de 1998, surgem novas estruturas como as Unidades de Vida (12 estruturas) e os Fruns Scio-ocupacionais (14 estruturas) devido possibilidade de financiamento atravs do Despacho Conjunto 407/98. O nmero de lugares existentes nestas estruturas, de acordo com as respostas a este inqurito, so os seguintes:
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QUADRO 19
- LUGARES EM ESTRUTURAS NA COMUNIDADE LUGARES

48 92 14 469
TIPO DE ESTRUTURA
UNIDADE DE VIDA APOIADA UNIDADE DE VIDA PROTEGIDA UNIDADE DE VIDA AUTNOMA FORUM SOCIO-OCUPACIONAL
LISTA DE ESPERA
66 135 56
O nmero de utentes em lista de espera significativo, nomeadamente para as Unidades de Vida Protegida, o que significa que os lugares existentes no cobrem as necessidades. Dos 66 utentes em lista de espera para Unidades de Vida Apoiada, 56 so da regio do Algarve, o que, como hiptese, se relaciona com a inteno de desinstitucionalizar doentes de evoluo prolongada do Departamento de Sade Mental do Hospital de Faro. A ser verdadeira esta interpretao curioso no se encontrar a mesma necessidade nas outras regies. Os recursos humanos mais frequentemente utilizados pelas ONG/IPSS so os voluntrios (118 voluntrios), os formadores (111), os ajudantes de lar (74) e os psiclogos (63). Os outros grupos profissionais esto distribudos em percentagens mais pequenas e de notar que existe uma colaborao dos Servios de Sade Mental que assegura 94 profissionais em tempos parciais diversos. Este dado demonstra que existe uma efectiva articulao entre boa parte das ONG/IPSS e os Servios Locais de Sade Mental, embora possa indiciar alguma dependncia das organizaes em termos de recursos humanos face aos servios do Estado.
QUADRO 20
- RECURSOS HUMANOS COLABORAO SERVIOS SADE MENTAL
GRUPOS PROFISSIONAIS
PSIQUIATRAS ENFERMEIROS PSICLOGOS ASSISTENTES SOCIAIS TERAPEUTAS OCUPACIONAIS TCNICOS POLTICA SOCIAL ANIMADORES SOCIAIS PSICOPEDAGOGOS SOCILOGOS VOLUNTRIOS AJUDANTES DE LAR FORMADORES OUTROS TOTAL
DAS ORGANIZAES
14 4 63 27 12 6 15 18 5 118 74 111 80 547
94
Uma grande percentagem de organizaes promove formao dos seus recursos humanos, e faz monitorizao do trabalho realizado, mas apenas uma pequena parte est envolvida em projectos de investigao.
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QUADRO 21
- FORMAO, MONITORIZAO E INVESTIGAO NMERO DE ORGANIZAES PERCENTAGEM DO TOTAL DE ORGANIZAES

78% 71% 34%
FORMAO MONITORIZAO INVESTIGAO
30 27 13
ANLISE DA SITUAO DAS ESTRUTURAS FINANCIADAS PELO DESPACHO CONJUNTO 407/98 Estruturas Como j foi referido as respostas de preveno terciria/cuidados comunitrios em sade mental foram criadas atravs do Despacho Conjunto 407/98, dos Ministrios da Sade e do Trabalho e Segurana Social. Neste contexto, implementaram-se as seguintes respostas de reabilitao: Reabilitao scio ocupacional: frum scio ocupacional; Reabilitao residencial: unidades de vida apoiada, protegida e autnoma; Grupos de ajuda-mtua.
Em Portugal Continental foram criados, at ao ano de 2001, 44 programas e 754 lugares, o que foi alargado em 2006 para 54 programas e 992 lugares, conforme se assinala no quadro 22. Estes Programas so todos financiados pelo Estado, atravs de um protocolo escrito entre o Ministrio do Trabalho e Solidariedade Social, da Sade e Instituies Particulares de Solidariedade Social, onde se definem obrigaes e direitos de cada sector.
Para uma anlise mais detalhada destes dados consultar os Anexos
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QUADRO 22
DISTRIBUIO DO NMERO DE ESTRUTURAS E LUGARES EXISTENTES EM IPSS QUE DESENVOLVEM RESPOSTAS SOCIAIS, POR DISTRITO, EM 2006 DISTRITOS BRAGA COIMBRA VORA FARO TIPO DE ESTRUTURAS Frum Scio-Ocupacional Unidade de Vida Apoiada Frum Scio-Ocupacional Frum Scio-Ocupacional Unidade de Vida Apoiada Frum Scio-Ocupacional Unidade de Vida Apoiada Unidade de Vida Protegida Unidade de Vida Autnoma Frum Scio-Ocupacional Grupo de Ajuda Mtua Unidade de Vida Protegida Unidade de Vida Autnoma Frum Scio-Ocupacional Grupo de Ajuda Mtua Frum Scio-Ocupacional Unidade de Vida Protegida Unidade de Vida Autnoma Frum Scio-Ocupacional Frum Scio-Ocupacional NMERO DE PROGRAMAS 1 2 2 1 2 3 3 10 3 10 3 2 1 2 1 1 2 1 3 1 NMERO DE LUGARES POR DISTRITO 15 18 15 10 40 122 36 69 21 260 111 16 5 67 50 10 14 3 65 45 TOTAL DE LUGARES POR DISTRITO 15 33 10 162
LISBOA
497
PORTO
138
SANTARM SETBAL VISEU
10 82 45
Total Nacional Fonte: ISS, IP (2006)
54
992
GRFICO 1
DISTRIBUIO DO NMERO DE LUGARES EM ONG QUE DESENVOLVEM CUIDADOS COMUNITRIOS (%), POR DISTRITO, EM 2006
45; 5% 82; 8% 10; 1% 33; 3% 10; 1% 162; 16%
138; 14%
15; 2%
497; 50% Faro Coimbra vora santar m Lisboa Set bal Braga Viseu Porto
Como se observa, o Distrito de Lisboa o que aderiu mais implementao de respostas reabilitativas. Foram criadas, at ao final do ano de 2006, 497 lugares ao nvel deste Distrito. Os distritos mais carenciados so os de Coimbra, Santarm, Viseu e vora.
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GRFICO 2
DISTRIBUIO DA TIPOLOGIA DOS PROGRAMAS DESENVOLVIDOS POR ONG (%), POR DISTRITO EM 2006
94; 9% 161; 16% 99; 10%
29; 3%
609; 62%
Unidade de Vida Apoiada Unidade de Vida Aut noma Grupo de Auto-Ajuda
Unidade de Vida Protegida F rum S cio-Ocupacional
O programa mais implementado no Pas o Frum Scio-Ocupacional, seguido do grupo de Ajuda-Mtua. O programa que teve menos adeso foi o da Unidade de Vida Autnoma. Verifica-se que existem, ao nvel do pas, 222 lugares em Unidades de Vida, distribudos da seguinte forma: Unidades de Vida Apoiada 94 lugares; Unidades de Vida Protegida 99 lugares e Unidades de Vida Autnoma 29 lugares. O nmero mdio de pessoas por residncia de 6, ao nvel do pas. Recursos humanos Na avaliao efectuada na Regio de Lisboa e Vale do Tejo em 2001 verificou-se que nos 29 programas existentes (que abrangeram 473 clientes) a maioria do pessoal contratado era pessoal tcnico (59%), 24% era pessoal no tcnico e 17% pessoal de sade que prestava cuidados a estas pessoas. A formao acadmica dos tcnicos que trabalhavam com os utilizadores destes programas era na sua maioria constituda por psiclogos (36%), seguindo-se-lhe os tcnicos da rea social (30%), os assistentes sociais (12%) e, por ltimo, os mdicos e enfermeiros (10% em cada) para alm de 2% de outros profissionais. Importa, ainda, referir que no Distrito de Lisboa a maior parte das IPSS dispe de pessoal tcnico durante as 24 horas do dia nas Unidades de Vida Apoiada e Protegida alegando, porm, a ausncia de formao especifica do seu pessoal auxiliar para poder prestar servio capaz durante as mesmas horas (esta situao encarece a resposta). As orientaes apontam para programas com a finalidade da autonomizao dos utentes que so treinados para desenvolverem um conjunto de competncias a vrios nveis: preparao e confeco de alimentos, gesto do dinheiro, gesto de medicamentos, gesto do tempo, utilizao de transportes pblicos, entre outros. Assim, os trabalhadores no tcnicos deveriam ser constitudos por monitores treinados para dar apoio aos utentes nas actividades da vida diria no existindo, contudo, em Portugal pessoas com esta formao. Dentro destas as que mais se aproximavam em percias e competncias seriam os terapeutas ocupacionais mas, como apontado pelas prprias IPSS, a dificuldade na sua contratao deriva da actual escassez deste tipo de profissionais no mercado de emprego.
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Financiamento Actualmente, as vrias estruturas existentes so comparticipadas financeiramente, para o investimento e funcionamento, pelo Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social, cabendo ao ministrio da Sade, atravs das suas estruturas locais, assegurar os cuidados de sade, designadamente os do foro Mdico e de Enfermagem. Por outro lado, foram fixadas as verbas de referncia necessrias para o funcionamento das actividades de apoio social, a saber:
QUADRO 23 TIPO DE ESTRUTURA E VALOR DE REFERNCIA DA COMPARTICIPAO FINANCEIRA DA SEGURANA SOCIAL EM 2006
Tipo de Estrutura Unidade de Vida Apoiada Unidade de Vida Protegida Unidade de Vida Autnoma Frum Scio-Ocupacional
Comparticipao Financeira Mxima 443,70/Utente/Ms 579,09/Utente/Ms 142,74/Utente/Ms 315,35/Utente/Ms
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4. S A D E
MENTAL EM
PORTUGAL:
RESUMO CRTICO
Os dados sobre a prevalncia dos problemas de sade mental em Portugal so escassos. No entanto, os dados existentes sugerem que esta provavelmente no se afastar muito da encontrada em pases europeus com caractersticas semelhantes, embora os grupos mais vulnerveis (mulheres, pobres, idosos) paream apresentar um risco mais elevado que no resto da Europa. A anlise do sistema de sade mental em Portugal mostra alguns aspectos positivos na evoluo dos cuidados de sade mental nas ltimas dcadas. Entre estes, destaca-se a legislao de sade mental. Portugal foi um dos primeiros pases europeus a adoptar uma lei nacional de acordo com os princpios da sectorizao e da descentralizao de cuidados. A lei de sade mental de 1963, uma lei inequivocamente progressiva para a poca, permitiu a criao de centros de sade mental em todos os distritos e contribuiu para o aparecimento de vrias movimentos importantes no pas. Entre estes, cumpre destacar o movimento da psiquiatria social que levou s primeiras experincias de sada das equipas dos hospitais psiquitricos para a comunidade, o movimento de ligao aos cuidados primrios, que teve em Portugal um desenvolvimento muito significativo, e, mais recentemente, a criao de servios e programas integrados na comunidade para doentes mentais graves. Todos estes desenvolvimentos representaram avanos importantes para a qualidade dos cuidados de sade mental em Portugal, representando um capital indiscutivelmente valioso para o futuro. A nova legislao de sade mental, aprovada nos anos 90 (a Lei n 36/98 e o Decreto Lei n 35/99) reforou este capital. Trata-se de uma legislao concordante, no essencial, com os princpios actualmente recomendados pelos organismos internacionais preocupados com a organizao dos servios e com a defesa dos direitos das pessoas com problemas de sade mental. indiscutivelmente uma boa lei, cujo nico problema nunca ter sido implementada de uma forma organizada. A criao de servios descentralizados primeiro, atravs dos centros de sade mental, e mais tarde atravs dos novos departamentos de psiquiatria e sade mental nos hospitais gerais foi um outro desenvolvimento com um impacto muito positivo para a melhoria da acessibilidade e qualidade dos cuidados. Apesar das fragilidades que adiante abordaremos estes novos servios, ao permitirem respostas muito mais prxima das populaes e uma articulao muito maior com centros de sade e agncias da comunidade, representaram um progresso enorme na prestao de cuidados de sade mental para muitas populaes no pas. O processo de criao de novos servios tem sido um processo atribulado, com avanos, paragens e recuos. Devido a estas vicissitudes, a cobertura do territrio nacional por estes servios ainda muito incompleta, mas comparando a situao actual com a situao h 30 anos, verifica-se que se deram passos importantes. Um outro aspecto positivo foi o desenvolvimento de programas e estruturas de reabilitao psicossocial, criados a partir do final dos anos 90, ao abrigo do Programa Horizon da CE, do Despacho 407/98 e da legislao de apoio ao emprego. Embora com um mbito limitado, estes programas representaram uma ruptura significativa com a situao anterior, na qual estruturas como residncias na comunidade e empresas sociais para doentes mentais graves eram totalmente inexistentes em Portugal.
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Apesar destes aspectos inegavelmente positivos a falta de planeamento e de apoio consistente melhoria dos servios de sade mental levaram a que Portugal se tenha atrasado significativamente neste campo em relao a outros pases europeus (Kovess, 2005). Os dados existentes e a anlise dos resultados dos estudos includos neste relatrio no deixam margem para dvidas: os servios de sade mental sofrem de insuficincias graves, a nvel da acessibilidade, da equidade e da qualidade de cuidados. Com efeito: O nmero de pessoas em contacto com os servios pblicos (168.389 pessoas em 2005) mostra que apenas um pequena parte das que tm problemas de sade mental tm acesso aos servios pblicos especializados de sade mental. Mesmo assumindo que apenas as pessoas com doenas mentais de alguma gravidade procuram os servios de sade mental o que consideramos e sabemos no corresponder verdade , o nmero de contactos (1,7% da populao) ainda assim extremamente baixo em relao ao que seria de esperar (pelo menos 5 a 8% da populao sofre de uma perturbao psiquitrica de certa gravidade em cada ano). A maior parte dos recursos continua concentrada em Lisboa, Porto e Coimbra. Servios criados em vrios pontos do pas, com excelentes instalaes, funcionam apenas parcialmente e, nalguns casos, tm unidades por abrir, por no ter sido possvel fixar profissionais, que se tm acumulado nos hospitais dos grandes centros. A distribuio de psiquiatras entre hospitais psiquitricos e departamentos de psiquiatria e sade mental de hospitais gerais continua a ser extremamente assimtrica (2,6 e 1,1 mdicos por 25.000 habitantes, respectivamente). Situao tanto mais difcil de justificar quanto apenas 24% do total de utilizadores dos servios foram atendidos nos Hospitais Psiquitricos e 71% das consultas foram realizadas nos hospitais gerais. O internamento continua a consumir a maioria dos recursos (83%), quando toda a evidncia cientfica mostra que as intervenes na comunidade, mais prximas das pessoas, so as mais efectivas e as que colhem a preferncia dos utentes e das famlias. Uma consequncia inevitvel desta distribuio de recursos o reduzido desenvolvimento de servios na comunidade registado em Portugal. Muitos servios locais de sade mental continuam reduzidos ao internamento, consulta externa e, por vezes, hospital de dia, no dispondo de Equipas de sade mental comunitria, com programas de gesto integrada de casos, interveno na crise, trabalho com as famlias, etc (Caldas de Almeida,1997; Gonalves Pereira,2006). O recurso preferencial aos servios de urgncia e as dificuldades reportadas de marcao de consultas, encontradas no estudo realizado sobre o acesso s urgncias (ver anexos), indiciam a existncia de problemas de acessibilidade aos cuidados especializados. Por sua vez, o intervalo entre a alta e a consulta subsequente, associada proporo de reinternamentos ocorridos sem qualquer contacto em ambulatrio, tambm encontrada no mesmo estudo, sugere a existncia de problemas de continuidade de cuidados. As equipas de sade mental continuam a contar com um escasso nmero de psiclogos, enfermeiros, tcnicos de servio social, terapeutas ocupacionais e outros
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profissionais no mdicos, mantendo a maior parte das equipas o padro tradicional dos servios de internamento psiquitrico em vez do padro hoje seguido nos servios modernos de sade mental. A qualidade dos servios, de acordo com a avaliao efectuada com a participao dos profissionais (ver anexos), encontra-se na faixa inferior do razovel. O nvel de qualidade dos servios de ambulatrio inferior ao das unidades de internamento, num momento em que a tendncia cada vez maior no sentido inverso. As reas mais crticas de incumprimento de critrios e padres de qualidade so as que dizem respeito aos recursos humanos (dotao, distribuio, composio interdisciplinar do staff) e organizao administrativa.
O nvel modesto de recursos disponveis para a sade mental em Portugal certamente um dos factores que tem dificultado o desenvolvimento e a melhoria dos servios neste sector. A sade mental nunca foi uma prioridade para os ministrios da sade no passado. Ao contrrio do que sucede noutros pases, os grupos de utentes e familiares nunca tiveram uma voz activa na sociedade portuguesa. A perspectiva de sade pblica e a cultura de avaliao de servios sempre foram frgeis na rea da sade mental em Portugal. Resultado: os recursos alocados sade mental so indiscutivelmente baixos se atendermos contribuio real das doenas mentais para a carga global das doenas. Os recursos, porm, no tm sido apenas reduzidos. Tm sido tambm mal distribudo e mal geridos. A anlise dos dados disponveis mostra que, tanto os recursos financeiros, como os recursos humanos, se encontram distribudos de uma forma muito assimtrica entre as vrias regies do pas, entre os hospitais psiquitricos e os departamentos de hospitais gerais, entre o internamento e o ambulatrio. O modelo de gesto e financiamento dos servios tem constitudo outro constrangimento fundamental na evoluo dos servios de sade mental. Como mostra o estudo efectuado sobre a integrao e funcionamento dos departamentos/servios nos hospitais gerais (ver anexos), com o grau de autonomia e o poder de deciso de que dispem os directores destes departamentos/servios, no h existe a mnima possibilidade de se coordenar uma rede de cuidados na comunidade, e muito menos de a criar. Por outras palavras, ao colocar-se o centro dos servios locais nos hospitais gerais, e ao no cumprir a determinao de os transformar em centros de responsabilidade, impediu-se, na prtica, qualquer tentativa consistente de desenvolvimento das redes de cuidados na comunidade que os outros pases europeus tm vindo a desenvolver de h trinta anos para c. Os hospitais psiquitricos, por seu lado, na ausncia de qualquer plano nacional ou regional, e de um modelo de contratualizao claro, tm podido funcionar sem qualquer obrigatoriedade de atender aos objectivos que lhes esto atribudos pela lei de sade mental. No que se refere s instituies das Ordens Religiosas, tem prevalecido um modelo de articulao e de compensao financeira que no claro nem racional. Em resumo, o modelo de gesto e financiamento existente um modelo totalmente anacrnico, que fomenta o disfuncionamento do sistema e impede qualquer tentativa de desenvolvimento dos servios de acordo com os objectivos que, em princpio, se pretendem alcanar.
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Uma anlise da situao em Portugal no pode deixar de se debruar sobre outros pontos que merecem uma referncia especial: A reduzida participao de utentes e familiares A escassa produo cientfica no sector da psiquiatria e sade mental A limitada resposta s necessidades de grupos vulnerveis A quase total ausncia de programas de promoo/preveno.
As dificuldades e insuficincias so, portanto, muitas, e devem ser tomadas em devida considerao. Na actualidade, no entanto, existem tambm algumas oportunidades que podem ajudar a superar muitas destas dificuldades. Em primeiro lugar, o programa de cuidados continuados e integrados pode trazer finalmente sade mental mecanismos que permitam criar, de uma forma programada, os servios e programas intermedirios de que h muito carecemos. Do ponto de vista conceptual e operacional trata-se sem dvida de uma contribuio importante que deve ser aproveitada. O desenvolvimento das unidades de sade familiar possibilitam novas oportunidades para a melhoria da articulao das equipas de sade mental com os cuidados primrios, ao mesmo tempo que permite testar novos modelos de gesto e financiamento que se podem revelar particularmente adequados realidade das equipas de sade mental comunitria. Tambm a criao de vrios novos hospitais gerais, com unidade de psiquiatria e sade mental, constitui uma excelente oportunidade para o desenvolvimento dos servios locais de sade mental. Algumas medidas facilitadoras da investigao, no nosso pas, previstas para os prximos anos, podem tambm ajudar a superar as dificuldades registadas a este nvel. Este ponto particularmente importante: o aumento da capacidade de investigao em psiquiatria e sade mental, em particular da investigao epidemiolgica e de servios, tem mostrado ser um factor extremamente eficaz para o desenvolvimento de uma cultura de sade pblica e de avaliao, e para a constituio de uma massa crtica que essencial para a melhoria dos cuidados de sade mental. Finalmente, no devemos menosprezar as oportunidades oferecidas pela cooperao internacional. A OMS, que j deu uma contribuio valiosa para a elaborao deste relatrio, certamente disponibilizar a sua cooperao tcnica no futuro, se solicitada para tal. A Unio Europeia, por seu turno, na sequncia da aprovao da Declarao de Helsnquia e do Green Paper sobre sade mental, poder certamente aportar contributos importantes para as reformas a desenvolver e ajudar a integrar Portugal no movimento de modernizao dos servios de sade mental actualmente em curso a nvel europeu.
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III. PLANO NACIONAL

1. VISO Assegurar a toda a populao de Portugal o acesso a servios habilitados a promover a sade mental das populaes, prestar cuidados de qualidade e facilitar a reintegrao e a recuperao das pessoas com problemas de sade mental. 2. VALORES E PRINCPIOS
QUADRO
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PRINCPIOS
VALORES Sade mental indivisvel da sade em geral -
Os servios de sade mental devem estar integrados no sistema geral de sade As pessoas com perturbaes mentais que necessitam de internamento hospitalar devem ser internadas em hospitais gerais As pessoas com perturbaes mentais devem ver respeitados todos os seus direitos, incluindo o direito a cuidados adequados, residncia e emprego, assim como proteco contra todos os tipos de discriminao Os cuidados a pessoas com perturbaes mentais devem ser prestados no meio menos restritivo possvel A deciso de internamento s deve ser tomada quando esgotadas todas as alternativas de tratamento na comunidade Os servios em cada rea geo-demogrfica devem ser coordenados e integrados, de modo a facilitar a continuidade de cuidados Os servios em cada rea geo-demogrfica devem incluir um leque diversificado de dispositivos e programas, de modo a poder responder ao conjunto de necessidades essenciais de cuidados de sade mental das populaes As pessoas com perturbaes mentais devem ser envolvidas e participar no planeamento e desenvolvimento dos servios de que beneficiam Os familiares de pessoas com perturbaes mentais devem ser consideradas como parceiros importantes na prestao de cuidados de sade mental, estimuladas a participar nesta prestao e a receber o treino e educao necessrios As necessidades especficas dos grupos especialmente vulnerveis, nomeadamente, crianas, adolescentes, mulheres, idosos e pessoas com incapacidade, devem ser tomadas em considerao Os servios devem ser acessveis a todas pessoas, independentemente do seu local de residncia, situao social e econmica, gnero ou raa Os servios de sade mental devem criar condies que favoream a auto determinao e a procura de um caminho pessoal das pessoas com problemas de sade mental
Direitos humanos
Cuidados na comunidade
Coordenao e integrao de cuidados
Abrangncia (comprehensiveness)
Participao comunitria
Proteco dos grupos especialmente vulnerveis
Acessibilidade e equidade
Recuperao (recovery)
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3. OBJECTIVOS Assegurar o acesso equitativo a cuidados de sade mental de qualidade a todas as pessoas com problemas de sade mental do pas, incluindo as que pertencem a grupos especialmente vulnerveis Promover e proteger os direitos humanos das pessoas com problemas de sade mental Reduzir o impacto das perturbaes mentais e contribuir para a promoo da sade mental das populaes Promover a descentralizao dos servios de sade mental, de modo a permitir a prestao de cuidados mais prximos das pessoas e a facilitar uma maior participao das comunidades, dos utentes e das suas famlias Promover a integrao dos cuidados de sade mental no sistema geral de sade, tanto a nvel dos cuidados primrios, dos hospitais gerais e dos cuidados continuados, de modo a facilitar o acesso e a diminuir a institucionalizao.
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4.
ORGANIZAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL DE ADULTOS
4.1. Princpios gerais e sua aplicao em Portugal

A Lei n 36/98 de 24 de Julho e o Decreto-Lei n 35/99 de 5 de Fevereiro descrevem de forma detalhada o modelo de organizao de servios de sade mental em Portugal. Como se pode ver na CAIXA 1, os princpios gerais de poltica de sade mental estabelecidos na referida lei respeitam totalmente as linhas de orientao defendidas pela OMS e preconizadas na Declarao Europeia de Sade Mental.
Caixa 1 - Princpios gerais de poltica de sade mental (Lei n 36/98) 1 - Sem prejuzo do disposto na Lei de Bases da Sade, devem observar-se os seguintes princpios gerais: a) A prestao de cuidados de sade mental promovida prioritariamente a nvel da comunidade, por forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a facilitar a sua reabilitao e insero social; b) Os cuidados de sade mental so prestados no meio menos restritivo possvel; c) O tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre, tendencialmente, em hospitais gerais; d) No caso de doentes que fundamentalmente caream de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau especfico de autonomia dos doentes. 2 - Nos casos previstos na alnea d) do nmero anterior, os encargos com os servios prestados no mbito da reabilitao e insero social, apoio residencial e reinsero profissional, so comparticipados em termos a definir pelos membros do Governo responsveis pelas reas da sade, segurana social e emprego. 3 - A prestao de cuidados de sade mental assegurada por equipas multidisciplinares habilitadas a responder, de forma coordenada, aos aspectos mdicos, psicolgicos, sociais, de enfermagem e de reabilitao.
Os servios de sade mental, de acordo com o Decreto-Lei n 35/99, dividem-se em servios locais de sade mental (SLSM) e servios regionais de sade mental (SRSM), constituindo os primeiros a base do sistema nacional de sade mental. Na Caixa 2 podem ver-se as atribuies de cada um dos tipos de servios, bem como a forma de organizao dos servios locais. A anlise dos princpios estabelecidos pela legislao portuguesa mostra, em primeiro lugar, que no h qualquer desfasamento entre estes princpios e os defendidos a nvel internacional. Pode-se at dizer que a legislao portuguesa, ao colocar como componente essencial dos SLSM a prestao de consulta externa e interveno na comunidade, nomeadamente apoio domicilirio e desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno da doena, a assegurar, em cada sector geo-demogrfico com cerca de 80,000 habitantes, por equipas multiprofissionais antecipou algo que alguns pases europeus vieram a privilegiar nos ltimos anos (ver, por exemplo, o plano de sade mental da Irlanda intitulado Vision for a Change, de 2005).
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CAIXA
2 - Servios locais e regionais de sade mental (Decreto-Lei n 35/99)
Servios locais 1. Aos servios locais de sade mental compete assegurar a prestao de cuidados globais essenciais de sade mental, quer a nvel ambulatrio, quer de internamento. 2. A rede de servios locais de sade mental integra, designadamente, as seguintes reas funcionais: a)Consulta externa e interveno na comunidade, nomeadamente apoio domicilirio e desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno da doena, a assegurar, em cada sector geo-demogrfico com cerca de 80 000 habitantes, por equipas multiprofissionais; b)Internamento completo de doentes agudos, preferencialmente em hospitais gerais; c)Internamento parcial; d)Atendimento permanente das situaes de urgncia psiquitrica, em servios de urgncia de hospitais gerais ou no mbito de estruturas de interveno na crise; e)Prestao de cuidados especializados a doentes internados em ligao com outras especialidades. 3. A consulta externa e a interveno na comunidade desenvolvem-se quer atravs de estruturas prprias, quer em articulao com os centros de sade e respectivos profissionais, designadamente os mdicos de famlia, e, no mbito da sade mental da infncia e da adolescncia, tambm em articulao com os estabelecimentos de ensino pr-escolar, bsico e secundrio. 4. A prestao de cuidados de sade mental faz-se ainda em unidades de reabilitao psicossocial, designadamente centros scio-ocupacionais, estruturas residenciais para doentes de evoluo prolongada e estruturas para treino e reinsero profissional. 5. A prestao de cuidados prevista no nmero anterior, quando se trate de unidades no inseridas no Servio Nacional de Sade, faz-se nos termos que forem definidos por portaria conjunta dos Ministros da Sade e do Trabalho e da Solidariedade. Forma de organizao 1. Os servios locais de sade mental organizam-se sob a forma de departamento ou de servio de hospital geral, de acordo com o seguinte: a)Departamento, pelo menos um em cada sub-regio de sade e em cada hospital geral com rea de Influncia de cerca de 250 000 habitantes; b)Servio, por hospital geral com rea de influncia de cerca de 120 000 habitantes. 2. Os servios de sade mental organizam-se em centros de responsabilidade, dotados de oramentos-programa prprios, nos termos da lei. 3. Os cuidados de sade mental da criana e do adolescente so assegurados atravs de equipas multiprofissionais especficas, organizadas sob a forma de servio ou de unidade funcional, de acordo com a dimenso da populao alvo, e sob a responsabilidade de um psiquiatra da infncia e da adolescncia. Coordenao dos servios locais 1. A coordenao dos servios locais de sade mental compete ao director do departamento ou do servio referidos n.1 do artigo anterior. 2. A nomeao do director do departamento ou do servio faz-se nos termos da lei, de entre mdicos psiquiatras ou psiquiatras da infncia e da adolescncia. 3. O coordenador dos servios locais de sade mental coadjuvado por um enfermeiro-supervisor e por um administrador hospitalar, designados, sob sua proposta, pelo conselho de administrao do hospital. Servios de mbito regional 1. Tm mbito regional os servios de sade mental que, pelo elevado grau de especializao das respectivas valncias ou pela racionalidade de distribuio de recursos, no seja possvel ou justificvel dispor a nvel local, nomeadamente no mbito da psiquiatria e sade mental da infncia e da adolescncia, da alcoologia e da psiquiatria forense. 2. Aos servios de mbito regional compete prestar apoio e funcionar de forma complementar aos servios locais de sade mental das regies de sade, de acordo com o planeamento definido a nvel nacional para o sector. 3. A criao, alterao ou extino de servios regionais de sade mental, bem como a definio da respectiva rea geogrfica e sede, fazem-se por portaria do Ministro da Sade ou, no caso da criao de organismos autnomos, por decreto regulamentar.
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Um aspecto em que o modelo portugus se afasta do modelo seguido na maioria dos outros pases diz respeito ao rgo de coordenao dos servios locais de sade mental. Enquanto nos outros pases a coordenao geralmente assegurada por um rgo especfico com autonomia tcnica, administrativa e financeira (em Inglaterra, os chamados Mental Health Trusts), a lei portuguesa estabelece que a coordenao dos SLSM deve estar baseada num Departamento ou Servio de Psiquiatria e Sade Mental de um hospital geral. Esta dependncia dos SLSM relativamente aos hospitais gerais, resultante da integrao dos Centros de Sade mental nos hospitais gerais em 1992, teve a vantagem de promover a integrao dos servios de sade mental no sistema geral de sade. Infelizmente, como mostram os resultados do estudo Integrao e Funcionamento dos DPSM, includo nos Anexos, as determinaes da lei quanto autonomia financeira e administrativa dos Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental dos hospitais gerais (a lei estabelece que devem ser centros de responsabilidade) nunca foram cumpridas, o que fez com que estes departamentos tenham experimentado sempre grandes dificuldades na implementao e desenvolvimento de cuidados na comunidade. Integrados sem qualquer preparao em instituies com uma lgica totalmente hospitalocntrica, e desprovidos de qualquer autonomia, os DPSM tm-se visto, na prtica, totalmente impossibilitados de desenvolver uma rede de cuidados para a comunidade. A Comisso considera que a superao deste problema vital para o sucesso de qualquer projecto de melhoria dos cuidados de sade mental em Portugal. Ponderadas as vrias hipteses possveis, e reconhecendo as bvias dificuldades de criar, no contexto actual da reorganizao dos servios pblicos portugueses, novos servios totalmente autnomos responsveis pelos servios locais de sade mental, a Comisso concluiu que estes devero continuar a ser prestados e coordenados pelos DPSM de hospitais gerais, tal como estabelecido pela lei. A Comisso considera, contudo, que a manuteno deste figurino organizacional s ser vivel se os DPSM tiverem condies para assegurar uma gesto efectiva da rede de cuidados na comunidade que, como estabelece a lei, so obrigados a prestar s populaes por que so responsveis. Tal pressupe que, tal como estabelecido na lei, os DPSM dos hospitais gerais se organizem em centros de responsabilidade (ver captulo dedicado a gesto). Relativamente ao modelo de organizao de servios de sade mental proposto pela lei, ele est conforme com o que a evidncia cientfica tem mostrado ser a melhor forma de assegurar cuidados de qualidade. O problema que, passados quase 10 anos, pouco se avanou na implementao da organizao proposta. Na ausncia de um plano de sade mental, os servios tm evoludo sem uma direco clara, por vezes at no sentido contrrio ao que se prope na Lei.
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Neste contexto, a Comisso entende que, em relao organizao de servios, importa sobretudo definir as estratgias que promovam a concretizao da organizao proposta pela lei. Esta concretizao coloca quatro grandes desafios: Completar a rede nacional de Servios Locais de Sade Mental (SLSM) e promover a diferenciao dos cuidados prestados por estes servios Desenvolver servios e programas para a reabilitao e desinstitucionalizao de Doentes Mentais Graves (DMG) Desenvolver os servios de mbito regional (SRSM) necessrios para complementar os Servios locais em reas especficas Coordenar a reestruturao dos hospitais psiquitricos medida que as respostas por eles asseguradas forem sendo transferidas para outros servios
Estas diferentes componentes esto naturalmente dependentes umas das outras, pelo que as estratgias para a sua implementao devero ser consideradas em conjunto. No adianta completar a rede nacional de servios locais se no se promover ao mesmo tempo a diferenciao dos cuidados prestados por estes servios, ajudando-os a desenvolver programas integrados na comunidade. No possvel desenvolver a reabilitao e a desinstitucionalizao se no existirem na comunidade equipas que apoiem os doentes e as famlias. Finalmente, no possvel desenvolver novos servios mais prximos das pessoas se a maior parte dos recursos continuarem concentrados no tratamento intra-hospitalar. Apesar desta inter-dependncia, cada uma das componentes ser apresentada separadamente por maior facilidade de exposio . 4.2. Desenvolvimento e melhoria da Rede nacional de Servios Locais de Sade Mental (SLSM) 4.2.1. Propostas de mbito geral Actualmente, a maior parte da populao portuguesa j tem cuidados de sade mental assegurados por departamentos ou servios de psiquiatria e sade mental de hospitais gerais (DPSM). Cerca de da populao, contudo, continua a depender dos cuidados prestados por equipas de hospitais psiquitricos. Completar a rede nacional de servios locais, de acordo com o estabelecido pela Lei, um passo essencial para se assegurar um acesso mais fcil e equitativo das populaes aos cuidados de sade mental. Para tal, necessrio, em primeiro ligar, criar condies para que os DPSM j existentes possam efectivamente desempenhar as suas funes. Todos eles sofrem dos graves problemas a nvel da gesto atrs assinalados. Muitos deles debatem-se tambm com problemas srios de falta de pessoal. Apesar das melhorias verificadas nos ltimos anos a nvel das instalaes de muitos departamentos, com o apoio do Programa Sade XXI, indispensvel resolver ainda alguns problemas importantes a este nvel. Finalmente, e este um problema crucial, a
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maioria dos servios continua a no ter equipas de sade mental comunitria habilitadas a prestar os cuidados de proximidade que importa garantir s populaes. Estas equipas comeam a existir em alguns servios, noutros desenvolve-se um trabalho importante de ligao aos cuidados primrios e de realizao de consultas de sade mental nos Centros de Sade. No entanto, neste domnio, muito continua por fazer. Em segundo lugar, importa criar condies para que as equipas dos hospitais psiquitricos possam progressivamente sair para a comunidade e preparar-se para, progressivamente, se transferirem para os DPSM de hospitais gerais a criar nos prximos anos. Trata-se de um processo complexo, que ter que incluir redefinies de reas de influncia, transferncias de responsabilidades assistenciais e criao de novos servios em hospitais gerais. A Comisso considera que a grande aposta da reestruturao dos servios de sade mental em Portugal passa sobretudo pela diferenciao e melhoria da qualidade dos cuidados prestados pelos servios locais de sade mental. A prestao de cuidados comunitrios assertivos e integrados para doentes mentais graves o tipo de cuidados que, de acordo com a evidncia cientfica disponvel, melhor assegura a preveno de recadas e a reintegrao dos doentes continua a estar ausente na generalidade dos servios. O mesmo ocorre com os programas integrados de gesto da depresso ou de preveno do suicdio, em colaborao com os cuidados primrios programas que tm demonstrado ser especialmente efectivos na diminuio da carga associada s doenas mentais Na generalidade dos casos, os servios continuam predominantemente centrados na prestao de cuidados dentro dos hospitais, sendo muito escassas as intervenes de tipo comunitrio. Urge, assim, promover medidas que facilitem a constituio de equipas comunitrias habilitadas a desenvolver programas integrados para Doentes Mentais Graves e a trabalhar em conjunto com os Cuidados Primrios no desenvolvimento de programas de promoo da sade mental, preveno e tratamento das doenas psiquitricas. De acordo com o estabelecido pela Lei de sade mental, os servios locais devem ser predominantemente prestados por equipas multidisciplinares, responsveis por um sector geogrfico. A experincia demonstra que estas equipas de sade mental comunitria dificilmente podem cumprir a sua misso se no dispuserem de um local na comunidade onde possam desenvolver as suas actividades. Este local essencial para a realizao de consultas e intervenes psicossociais, bem como para a coordenao das intervenes domicilirias e das aces comunitrias. Em Portugal, ao contrrio dos outros pases, esta realidade bvia tem sido geralmente ignorada: as poucas equipas que trabalham regularmente na comunidade dependem, na maior parte dos casos, de um ou outro gabinete cedido pelos Centros de Sade. O trabalho destas equipas nos Centros de Sade tem inmeras vantagens, mas o desenvolvimento da sade mental comunitria em Portugal no pode ficar dependente de arranjos muitas vezes precrios e insuficientes. Por esta razo, a Comisso considera que, quando no seja possvel negociar com os Centros de Sade a utilizao de um espao adequado para o funcionamento das equipas de sade mental comunitria, os servios devem investir na criao de Unidades de sade
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mental comunitria (USMC), localizadas prximo do local de residncia das populaes assistidas onde as equipas possam ter a sua base. Os casos em que foi possvel criar unidades com estas caractersticas (por exemplo, a Unidade Cintra do HMB) mostram que se trata de uma estratgia que permite atingir excelentes resultados. A reestruturao dos servios, neste captulo especfico dos servios locais de sade mental, requer, assim, o desenvolvimento de duas estratgias articuladas entre si: 1. uma estratgia destinada a transferir para novos DPSM de hospitais gerais os cuidados ainda dependentes dos hospitais psiquitricos, de modo a que se possa completar a rede nacional de servios locais de sade mental; 2. uma estratgia destinada a promover o desenvolvimento, nestes servios, de equipas de sade mental comunitria. Esta estratgia deve incluir o desenvolvimento e avaliao de experincias piloto nas vrias regies do pas, destinadas a testar a efectividade de USMC, com as seguintes caractersticas: o Objectivos: prestar cuidados a um sector geo-demogrfico determinado, incluindo: 1- Programa integrado para Doentes Mentais Graves, com manejo de casos por terapeutas de referncia; 2- Programa de ligao com a Sade Familiar e apoio a perturbaes mentais comuns; 3- Programa de apoio a doentes idosos; 4 -Programa de preveno nas reas da depresso e suicdio. Composio e funcionamento: equipas multidisciplinares, com forte participao de enfermeiros e outros tcnicos no mdicos. Financiamento e modelos de remunerao: financiamento de acordo com contratualizao que tome em considerao actividade e cobertura populacional. Possibilidade de adopo de novo modelo remuneratrio dos profissionais que inclua, alm de uma remunerao base, suplementos relacionados com a produtividade, bem como prmios relacionados com a complexidade e qualidade do trabalho desenvolvido.
O desenvolvimento destas estratgias exige a adopo de medidas de mbito geral e medidas de mbito regional. Estas ltimas so apresentadas separadamente, em maior detalhe.
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QUADRO
25 - ACES PROPOSTAS DE MBITO GERAL RESPONSABILIDADE

Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME)
ACTIVIDADES
Definio dos princpios orientadores do funcionamento das Unidades e Equipas de Sade Mental Comunitria (USMC) e dos requisitos estruturais e humanos indispensveis para o seu desenvolvimento. Desenvolvimento e avaliao de experincias piloto nas vrias regies do pas, destinadas a testar a efectividade de USMC, que prestem cuidados a um sector geo-demogrfico determinado e incluam: 1- Programa integrado para Doentes Mentais Graves, com manejo de casos por terapeutas de referncia; 2- Programa de ligao com a Sade Familiar e apoio a perturbaes mentais comuns; 3- Programa de apoio a doentes idosos; 4-Programa de preveno nas reas da depresso e suicdio Organizao progressiva nos SLSM de Unidades ou Equipas de Sade Mental Comunitria (USMC), responsveis pelos cuidados prestados a sectores de cerca de 80,000 habitantes, de acordo com o nmero 2- a) do Decreto-Lei 35/99
CALENDRIO
31/12/07
INDICADOR
Documento tcnico terminado
Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME) + ARSs
31/12/2010
Nmero de experincias a funcionar Dados de actividade e custos
Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME) + ARSs
Entrada em Unidades criadas funcionamento de 5 USMC at final de 2008. Criao de pelo menos uma USMC em todos os SLSM at final de 2012. Cobertura total at 2016
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4.2.2. PROPOSTAS DE AMBITO REGIONAL
4.2.2.1.Planeamento da Regio Norte Os Servios de Psiquiatria e Sade Mental da Regio Norte encontram-se organizados, desde h anos, numa base geo-demogrfica. Por outro lado, a devoluo, em 2002, da gesto do Hospital do Conde de Ferreira, responsvel, at ento, pela assistncia a parte significativa da regio do Grande Porto, Santa Casa da Misericrdia do Porto, veio reduzir o parque de camas pblicas de Psiquiatria na Regio, em especial as destinadas a doentes de evoluo prolongada. Assim, a reconfigurao do sistema de sade mental nesta regio est facilitada, faltando apenas, para que a rede de servios locais de sade mental se estenda a todo o territrio, a criao, nos Hospitais Gerais da rea do Hospital de Magalhes Lemos que ainda os no possuem, de servios de psiquiatria e sade mental e, no distrito de Braga, a afectao de parte da rea assistencial do Hospital de S. Marcos ao Centro Hospitalar do Mdio Ave. Tais aces podero desenrolar-se at ao final do prximo ano, havendo que contar com a colaborao das administraes dos respectivos Hospitais, existindo o constrangimento da escassez de recursos humanos, designadamente de mdicos psiquiatras, tendo em conta que em relao aos outros grupos profissionais a oferta significativa. Importncia fundamental ter tambm o desenvolvimento de respostas de cuidados continuados, integradoras da rede nacional, que permitir substituir parte significativa dos internamentos de longa durao que ainda se verificam, quer nos servios pblicos, quer nos do sector social. Do conjunto destas aces resultaro necessariamente alteraes na estrutura e papel do Hospital de Magalhes Lemos, cada vez mais orientado para funes de mbito regional, mormente em reas em que os servios locais se revelem inadequados ou insuficientes ou por motivo de optimizao de meios. Cabe aqui uma referncia anunciada alterao dos limites da Regio de Sade do Norte, que passar a corresponder, geograficamente, designada NUT II NORTE, o que trar como consequncia a partir da data em que tal se concretize um aumento da populao abrangida, nomeadamente a residente nos concelhos de Arouca, Castelo de Paiva, Oliveira de Azemis, Santa Maria da Feira, So Joo da Madeira e Vale de Cambra (do distrito de Aveiro); Armamar, Cinfes, Moimenta da Beira, Penedono, Resende, So Joo da Pesqueira, Sernancelhe, Tabuao e Tarouca (do distrito de Viseu) e ainda Vila Nova de Foz Ca (do distrito da Guarda), correspondendo a uma populao total de 389.422 habitantes, que sero distribudos por servios actualmente existentes ou, no caso dos do distrito de Aveiro, atribudos responsabilidade do Hospital de S. Sebastio (Santa Maria da Feira), no qual dever vir a ser criado o respectivo Servio Local.
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MAPAS 2 E 3
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QUADRO26-Desenvolvimento da Rede de Servios Locais de Sade Mental da R. Norte (at final de 2008)
Situao em 2007 H.Magalhes Lemos (HML)

Concelho do Porto todas as freguesias, excepto Bonfim, Campanh e Paranhos Concelhos de Matosinhos, Pvoa de Varzim, Vila do Conde, Santo Tirso e Trofa
Aces propostas
Situao em final de 2008 H.G.S.Antnio (SPSM-HSA)
Funcionamento com plano de actividades prprio e dotao de oramento privativo s Equipas Comunitrias de Matosinhos, Porto, Pvoa/V.Conde e Santo Tirso/Trofa, do HML. Preparao da sua transferncia para os hospitais de Santo Antnio, Unidade Local de Sade de Matosinhos e para os Centros Hospitalares de Pvoa de Varzim/Vila do Conde e do Mdio Ave Criao dos Servios de Psiquiatria e Sade Mental naqueles hospitais visando a transferncia de responsabilidades Manuteno do internamento destas reas no H.M. Lemos, at que seja vivel a sua instalao naqueles Hospitais Desenvolvimento de servios de mbito regional no Hospital de Magalhes Lemos Lanamento de Unidades Piloto de Cuidados Continuados nas diferentes reas assistenciais
Concelho do Porto todas as freguesias, excepto Bonfim, Campanh e Paranhos
U.L.S.Matosinhos (SPSMMatosinhos)
Concelho de Matosinhos
C.H.Pvoa de Varzim/V.do Conde (SPSM-Pvoa/V.Conde)

Concelhos de Pvoa de Varzim e Vila do Conde
C.H.Mdio Ave (SPSM Mdio Ave)

Concelhos de Sano Tirso, Trofa e Vila Nova de Famalico
H.S.Joo (SPSM-HSJ)
Concelho do Porto freguesias, de Bonfim, Campanh e Paranhos e Concelho da Maia
H.S.Joo (SPSM-HSJ)
Sem alteraes
C.H.Vila Nova de Gaia (DPSMVNG)

Concelho de Vila Nova de Gaia
C.H.Vila Nova de Gaia-Espinho (DPSM-VNG)

Concelhos de Vila Nova de Gaia e Espinho
H.N.S.Conceio de Valongo (DPSM-VLG)
Concelhos de Valongo e Gondomar

Sem alteraes
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H.Padre Amrico (DPSM-VS)

Concelhos de Lousada, Paos de Ferreira, Paredes e Penafiel

Sem alteraes
H.S.Gonalo (DPSM-Amarante)
Concelhos de Amarante, Baio, Felgueiras e Marco de Canavezes
Sem alteraes
H.S.Marcos (DPSM-Braga)
Concelhos de Amares, Braga, P. Lanhoso, Terras Bouro, Vieira do Minho, Vila Verde, V. N. Famalico, Barcelos e Esposende
Sem alteraes
H. S da Oliveira (DPSMGuimares)
Sem alteraes
Concelhos de Cabeceiras de Basto, Celorico de Basto, Fafe, Guimares e Vizela
C.H.Alto Minho (DPSM Viana)

Sem alteraes

Todos os concelhos do Distrito de Viana do Castelo
C.H.Alto Douro (DPSM-Vila Real)

Todos os concelhos do Distrito de Vila Real e concelho de Lamego

Todos os concelhos do Distrito de Vila Real
C.H.Nordeste (DPSM-Bragana)
Sem alteraes
Todos os concelhos do Distrito de Bragana
QUADRO27-Desenvolvimento da Rede de Servios Locais de Sade Mental da R. Centro/Norte (at final de 2008)
Situao em 2007 A definir:
Aces propostas
Situao em final de 2008 A criar: H.S.Sebastio (DPSM-Feira)
NOTA: Dependendo do alargamento Concelhos de Arouca, Santa Maria da da rea da ARS Norte at aos Feira, Oliveira de Azemis, So Joo limites da NUT II Norte, as reas a sul do Douro da Madeira, e Vale de Cambra transitaro para SLSM da DPSM Aveiro Regio e poder ser criado o DPSM do Hospital de S. Sebastio (Feira) Concelhos de Castelo de Paiva, Cinfes e Resende DPSM Aveiro/Viseu
A definir:
Concelhos de Castelo de Paiva, Cinfes e Resende H.P. Amrico?
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Concelhos de Armamar, Moimenta da Beira, Penedono, So Joo da Pesqueira, Sernancelhe, Tabuao e Tarouca DPSM Viseu Concelho de V.N.Foz Ca DPSM Guarda
Concelhos de Armamar, Moimenta da Beira, Penedono, So Joo da Pesqueira, Sernancelhe, Tabuao e Tarouca C.H.A. Douro? Concelho de V.N.Foz Ca C.H. Nordeste?
Quadro 28 - Desenvolvimento da Rede de Servios Locais de Sade Mental da R. Norte at final de 2016
Situao no final de 2008 H.G.S.Antnio (SPSM-HSA)

Concelho do Porto todas as freguesias, excepto Bonfim, Campanh e Paranhos
Aces propostas Consolidao das medidas tomadas no perodo anterior, mormente com o desenvolvimento de diversas respostas na comunidade nas diferentes reas assistenciais.
Situao em 2016 Idntica distribuio de recursos de natureza institucional H.G.S.Antnio (SPSM-HSA)

Sem alteraes
Concelho de Matosinhos
Sem alteraes

Concelhos de Pvoa de Varzim e Vila do Conde

Sem alteraes

Concelhos de Sano Tirso, Trofa e Vila Nova de Famalico

Sem alteraes
H.S.Joo (SPSM-HSJ)
Sem alteraes
H.S.Joo (SPSM-HSJ)
Sem alteraes

Concelhos de Vila Nova de Gaia e Espinho

Sem alteraes

Concelhos de Valongo e Gondomar

Sem alteraes

Concelhos de Lousada, Paos de Ferreira, Paredes e Penafiel

Sem alteraes
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Concelhos de Amarante, Baio, Felgueiras e Marco de Canavezes
Sem alteraes
Concelhos de Amares, Braga, P. Lanhoso, Terras Bouro, Vieira do Minho, Vila Verde, Barcelos e Esposende
Concelhos de Amares, Braga, P. Lanhoso, Terras Bouro, Vieira do Minho, Vila Verde, Barcelos e Esposende

Todos os concelhos do Distrito de Viana do Castelo

Sem alteraes

Todos os concelhos do Distrito de Vila Real e Lamego

Sem alteraes
Todos os concelhos do Distrito de Bragana
Sem alteraes
H.S.Sebastio (DPSM-Feira)
Concelhos de Arouca, Santa Maria da Feira, Oliveira de Azemis, So Joo da Madeira e Vale de Cambra
DPSM H.S.Sebastio
A definir:
Concelhos de Castelo de Paiva, Cinfes e Resende Concelhos de Armamar, Moimenta da Beira, Penedono, So Joo da Pesqueira, Sernancelhe, Tabuao e Tarouca Concelho de V.N.Foz Ca
DPSM H.P.Amrico? DPSM Alto Douro ?
DPSM Nordeste ?
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4.2.2.2. Planeamento da Regio Centro

Como se pode ver nos Mapas 4 e 5, esto previstas mudanas significativas na configurao da regio Centro num futuro prximo. Graas a estas mudanas, as reas de influncia dos DPSM de Aveiro, Leiria e Viseu sofrero redues importantes, ficando com uma dimenso mais prxima daquilo que se pode considerar uma dimenso ptima.
MAPAS
4E5
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Atravs dos servios prestados por estes DPSM, em conjunto com os de Castelo Branco, Covilh e Guarda, e o Servio de Psiquiatria dos HUC, os cuidados de sade mental de uma parte importante da Regio j so assegurados por servios baseados em hospitais gerais. No que se refere ao desenvolvimento da rede de servios locais nos prximos anos, ser necessrio comear por racionalizar a utilizao dos recursos concentrados nos hospitais Sobral Cid (HSC), Lorvo (HL) e Arnes (constituindo-se um Centro Hospitalar a partir destes hospitais), e promover uma transferncia progressiva dos cuidados para a comunidade. Numa primeira fase, dever efectuar-se a transferncia do internamento de agudos e dos cuidados ambulatrios do Hospital do Lorvo para o Hospital Sobral Cid (QUADROS 28 e 29). A fim de assegurar uma melhor acessibilidade e qualidade dos cuidados s populaes actualmente assistidas pelo HL, prope-se tambm o desenvolvimento de uma Unidade de Sade Mental Comunitria numa das localidades dessa zona (Unidade de Sade Mental Comunitria de Pinhal Interior). Atravs deste projecto pioneiro, ser possvel aproximar os cuidados das populaes e promover uma colaborao mais estreita com os cuidados primrios. Projectos semelhantes so propostos, nesta primeira fase, para outros dois sectores das reas assistidas pelos hospitais psiquitricos de Coimbra e pelos HUC as Unidades de Sade Mental Comunitria de Litoral Sul e a de Litoral Norte. Simultaneamente, dever iniciar-se a sectorizao da restante rea do Centro Hospitalar, criando-se as Equipas de Sade Mental Comunitria de Leiria Norte e Coimbra Sul, destinadas a evoluir para Unidades de Sade Mental Comunitria num tempo posterior. Outra prioridade importante nesta primeira fase a reorganizao do atendimento das urgncias psiquitricas. No distrito de Coimbra propese que este atendimento se passe a fazer num nico local (de preferncia nos HUC). Nos outros distritos devero tambm encontrar-se formas de colaborao que permitam assegurar um atendimento de qualidade s situaes de urgncia nas 24 horas, objectivo que actualmente impossvel de alcanar com os recursos mdicos disponveis.
Quadro 29 - Desenvolvimento da Rede de Servios Locais de Sade Mental da R. Centro at final de 2008
Situao em 2007 H. Sobral Cid (HSC)

Freguesias de Coimbra a sul do Mondego, Montemor o Velho, Soure, Condeixa a Nova, Penela e Figueira da Foz + Ansio, Figueir dos Vinhos, Castanheira da Pra, Pedrogo Grande e Alvaizere (Dist. Leiria)
Aces propostas
Acerto das reas de influncia dos vrios servios de acordo com a nova configurao da regio Centro Criao de Centro Hospitalar de PSM Sobral Cid juntando o H. Sobral Cid, o H. Lorvo e CPR Arnes, com sede no HSC Transferncia dos servios locais da rea afecta ao H do Lorvo para o HSC e integrao das Unidades de Agudos de ambos no HSC Criao das Unidades de Sade Mental Comunitria de Pinhal Interior e Litoral Sul, afectas ao Centro
Situao no final de 2008 Centro Hospitalar de PSM Sobral Cid (CHSC)

Unidade de SMC de Pinhal Interior Penacova, Gis, Poiares, Lous, Arganil, Tbua, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra Unidade de SMC do Litoral Sul Figueira da Foz, Montemor o Velho, Soure (parcial) Equipa de SMC de Leiria Norte Ansio, Figueir dos Vinhos, Castanheira da Pra, Pedrogo Grande e Alvaizere, Pombal (norte) Equipa de SMC de Coimbra Sul Coimbra (parte sul), Soure (parcial), Condeixa, Penela, Montemor-o-Velho (sul)
H. Lorvo (HL)
Penacova, V. N. Poiares, Lous, Gis, Arganil, Tbua, Oliveira do Hospital
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Hospitalar de PSM Sobral Cid
S. Psiquiatria dos HUC (SPSM HUC)

Coimbra (parte norte), Mira, Cantanhede, Miranda do Corvo, Pampilhosa da Serra + Anadia e Mealhada (Distrito de Aveiro)
Criao da Unidade de Sade Mental Comunitria do Litoral Norte, afecta aos HUC Reorganizao do atendimento das urgncias de Coimbra Medidas para reabilitao e desinstitucionalizao de doentes residentes nos hospitais e DPSMs (ver 4.3.)

Coimbra (parte norte), Miranda do Corvo, Anadia e Mealhada
+
Unidade de SMC do Litoral Norte

Cantanhede, Mira
DPSM do C. H. Cova da Beira (Covilh)

Covilh, Fundo, Belmonte e Penamacor

Sem alteraes
DPSM do H. Amato Lusitano (Castelo Branco)

Castelo Branco, Oleiros, Sert, Vila de Rei, Idanha-a-Nova, Vila Velha de Rdo, Proena- a- Nova

Sem alteraes
DPSM do H. So Teotnio (Viseu)

Viseu, Cinfes, Resende, Lamego, Armamar, Tabuao, S. Joo da Pesqueira, Moimenta da Beira, Penedono, Sernancelhe, Tarouca, Castro Daire, Vila Nova de Paiva, Sto, Penalva do Castelo, Vouzela, Tondela, Mangualde, So Pedro do Sul, Oliveira de Frades, Santa Comba Do e Carregal do Sal,

Viseu, Castro Daire, Vila Nova de Paiva, Sto, Penalva do Castelo, Vouzela, Tondela, Mangualde, So Pedro do Sul, Oliveira de Frades, Santa Comba Do e Carregal do Sal,
DPSM do H. Santo Andr (Leiria)

Leiria, Batalha, Porto de Ms, Marinha Grande, Nazar, Alcobaa, bidos, Caldas da Rainha, Bombarral, Peniche, Pombal . (Ansio, Figueir dos Vinhos, Castanheira da Pra, Pedrogo Grande e Alvaizere so assistidos pelo HSC, ambora pertenam ao Distrito de Leiria)

Leiria, Batalha, Porto de Ms, Marinha Grande, Nazar, Alcobaa, e Pombal .
DPSM do H. Infante D. Pedro (Aveiro)

Aveiro, Espinho, lhavo, Sever do Vouga, Oliveira de Azemis, Murtosa, Ovar, Estarreja, Oliveira do Bairro, gueda, Albergaria-aVelha, S. Joo da Madeira, Santa Maria da Feira, Castelo de Paiva, Arouca, Vagos, Vale de Cambra

Aveiro, lhavo, Sever do Vouga, Murtosa, Ovar, Estarreja, Oliveira do Bairro, gueda, Albergaria-aVelha, Vagos, Anadia, Mealhada
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DPSM do H. Sousa Martins (Guarda)

Guarda, Aguiar da Beira, Fornos de Algodres, Almeida, Figueira de Castelo Rodrigo, Vila Nova de Foz Ca, Sabugal, Manteigas, Gouveia, Seia, Celorico da Beira, Trancoso, Meda, Almeida e Pinhel.

Guarda, Aguiar da Beira, Fornos de Algodres, Almeida, Figueira de Castelo Rodrigo, Sabugal, Manteigas, Gouveia, Seia, Celorico da Beira, Trancoso, Meda, Almeida e Pinhel.
Quadro 30 - Desenvolvimento da Rede de Servios Locais de Sade Mental da R. Centro at final de 2016
Situao no final de 2008 H. Sobral Cid (HSC)

Unidade de SMC de Pinhal Interior Penacova, Gis, Poiares, Lous, Arganil, Tbua, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra Unidade de SMC do Litoral Sul Figueira da Foz, Montemor o Velho, Soure (parcial) Equipa de SMC de Leiria Norte Ansio, Figueir dos Vinhos, Castanheira da Pra, Pedrogo Grande e Alvaizere, Pombal (norte) Equipa de SMC de CoimbraSul Coimbra (parte sul), Soure (parcial), Condeixa, Penela, Montemor-o-Velho (sul)
Aces propostas
Situao em 2016 SLSM de Coimbra Sul
Transferncia do internamento de agudos do CHPSM Sobral Cid para hospital geral Desenvolvimento das Unidades de Sade Mental Comunitria de Pinhal Sul e Coimbra Norte Medidas para reabilitao e desinstitucionalizao de doentes residentes nos hospitais e DPSMs (ver 4.3.)
Unidade de SMC de Pinhal Interior Penacova, Poiares, Lous, Gis, Arganil, Tbua, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra Unidade de SMC do Litoral Sul Figueira da Foz, Montemor o Velho, Soure (parcial) Unidade de SMC de Leiria Norte Ansio, Figueir dos Vinhos, Castanheira da Pra, Pedrogo Grande e Alvaizere, Pombal (norte) Unidade de SMC de Coimbra Sul Coimbra (parte sul), Condeixa, Penela, Montemor-o-Velho (sul), Soure (parcial)

Coimbra (parte norte), Miranda do Corvo, Anadia e Mealhada
DPSM dos HUC

Coimbra (parte norte), Miranda do Corvo , Anadia e Mealhada + Unidade de SMC do Litoral Norte Cantanhede, Mira
+
Unidade de SMC do Litoral Norte
Cantanhede, Mira

Covilh, Fundo, Belmonte, Penamacor,

Sem alteraes

Castelo Branco, Oleiros, Sert, Vila de Rei, Idanha-a-Nova, Vila Velha de Rdo, Proena- a- Nova

Sem alteraes
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Viseu, Castro Daire, Vila Nova de Paiva, Sto, Penalva do Castelo, Vouzela, Tondela, Mangualde, So Pedro do Sul, Oliveira de Frades, Santa Comba Do, Carregal do Sal

Sem alteraes

Leiria, Batalha, Porto de Ms, Marinha Grande, Nazar, Alcobaa, Pombal .

Sem alteraes

Aveiro, lhavo, Sever do Vouga, Murtosa, Ovar, Estarreja, Oliveira do Bairro, gueda, Albergaria-aVelha, Vagos, Anadia, Mealhada

Sem alteraes

Guarda, Aguiar da Beira, Fornos de Algodres, Almeida, Figueira de Castelo Rodrigo, Sabugal, Manteigas, Gouveia, Seia, Celorico da Beira, Trancoso, Meda, Almeida, Pinhel

Sem alteraes
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4.2.2.3. Planeamento da Regio de Lisboa e Vale do Tejo (LVT)

Nos MAPAS 6 e 7 podem ver-se os limites desta regio no momento actual e tal qual ficaro no futuro. Prev-se que o concelho de Mao passe para a regio Centro, enquanto os concelhos de Peniche, Bombarral, bidos e Caldas da Rainha devero seguir o caminho inverso. Os
MAPAS
6E7
concelhos de Alccer do Sal, Grndola, Santiago do Cacm e Sines passam a constituir o Litoral Alentejano, mas em termos de cuidados de sade esta mudana no ter em princpio impacto a nvel organizacional.
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A situao actual no que respeita organizao dos servios locais na RLVT pode-se ver no Quadro 30. Uma parte significativa destes servios j assegurada por DPSM de hospitais gerais (HSM, HFF, CHLO, HNSR, HSB, H. de Santarm, H. Garcia de Orta, C.H. de Mdio Tejo. Os dois ltimos, por razes relacionadas com falta de pessoal, funcionam apenas parcialmente, no prestando cuidados de internamento. As populaes que no se encontram nas reas de influncia dos hospitais gerais atrs referidos continuam a depender de equipas do HMB e do HJM. At 2016, a responsabilidade pela assistncia a estas populaes dever passar para DPSM de hospitais gerais, completando-se assim a criao da rede de SLSM na Regio de LVT. Atravs da criao de novos hospitais gerais prevista para a Regio nos prximos anos (Cascais, Loures, Todos os Santos, Vila Franca de Xira, extenso do HFF em Sintra), todas as reas geo-demogrficas onde ainda no existem departamentos de psiquiatria e sade mental, com excepo de Torres Vedras/Caldas da Rainha, passaro a ter um departamento com capacidade para assegurar os respectivos servios locais de sade mental. No caso de Torres Vedras/ Caldas da Rainha ter que se definir qual o melhor local onde criar o DPSM que ficar responsvel por esta rea. Nos Quadros 30 e 31 encontram-se descritos os objectivos a atingir a curto prazo (finais de 2008) e a longo prazo (finais de 2016), bem como as aces propostas para se alcanarem estes objectivos. De notar que nestes Quadros, ao contrrio do que ocorre em relao s Regies do Norte e do Centro, tomam-se como referncia as reas afectas aos Centros de Sade e no as freguesias e concelhos. Numa primeira fase, destacam-se as medidas destinadas a assegurar, por um lado, o funcionamento dos DPSMs j existentes, e, por outro, o funcionamento das Equipas Comunitrias dos hospitais psiquitricos com plano de actividades prprio e oramento privativo, bem como a preparao da sua passagem futura para os novos hospitais gerais. A criao de condies para o funcionamento pleno do DPSM do H. Garcia da Orta e do DPSM do C.H. Mdio Tejo uma prioridade absoluta. Ambos tm boas instalaes que esto desaproveitadas, sendo inaceitvel que as populaes servidas por estes hospitais tenham que continuar a depender dos hospitais psiquitricos de Lisboa. A criao de novas instalaes para o DPSM do CHLO outra prioridade. Ao contrario do que chegou a estar previsto, a construo do novo edifcio do H. S. Francisco Xavier no levou criao de um servio psiquiatria nas instalaes daquele hospital. Entretanto, as instalaes existentes na Ajuda chegaram a um estado de degradao tal que, no sendo possvel a criao de um novo servio de psiquiatria nos espaos actuais dos hospitais que integram o CHLO, a construo de novas instalaes junto de um destes hospitais no s se justifica tecnicamente, como sem dvida a soluo mais racional do ponto de vista financeiro. A reconverso das actuais instalaes da Ajuda para outro fim que no o dos cuidados psiquitricos pode gerar recursos financeiros significativos. Esta possibilidade deve ser explorada, como forma de assegurar o financiamento necessrio para a construo de novas instalaes do DPSM junto a um dos hospitais do CHLO e a melhoria dos dispositivos na comunidade. Recomenda-se que, at ao final de 2007, o projecto a desenvolver para a
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criao das novas instalaes seja definido por um grupo de trabalho incluindo a CNIPSAME, o CHLO e a ARS. De modo a permitir uma gesto mais racional dos recursos do HJM e HMB, a Comisso considera que se dever criar um Centro Hospitalar juntando estes dois hospitais. Recomenda-se tambm a adopo de medidas que permitam uma gesto mais eficiente do Parque de Sade de Lisboa, bem como a definio de princpios relativos utilizao de espaos deste Parque por entidades no ligadas sade mental. Com efeito, as instalaes inicialmente afectas ao Hospital Jlio de Matos, compostas por diversas edificaes e terrenos circundantes tm vindo a ser cedidas por via legislativa a outras entidades. Alguns edifcios foram cedidos a entidades pblicas e privadas, tendo por base protocolos celebrados com o HJM e sempre homologados por membros do Governo. Por despacho do Ministro da Sade, foi determinado que os imveis afectos ao HJM passassem a constituir um espao integrado destinado a instalar instituies da rea da sade, com a designao de Parque de Sade de Lisboa. Foi ainda, autorizado o Hospital a mediante protocolo, facultar a utilizao dos imveis desocupados s entidades que estejam interessadas em instalar no PSL os seus servios. O mesmo despacho nomeou o Hospital entidade gestora de todo o Parque, com competncia para emitir regulamentos, nomeadamente sobre a segurana e a vigilncia. Os protocolos estabelecem ainda a obrigao do HJM, assegurar as prestaes de servios comuns do Parque mediante contraprestao da outra entidade contratante. Parece-nos imperioso que se defina e designe um rgo, na dependncia directa do HJM, com competncias prprias de gesto do PSL, cujo mbito de actuao se circunscreva a: Criao de regulamentao sobre a gesto dos espaos comuns; Gesto de oramento prprio, constitudo por receitas provenientes das entidades a sedeadas; Avaliar propostas de afectao de instalaes a instituies do SNS; Providenciar pela regularizao da situao jurdica dos imveis bem como, atravs da Direco Geral do Patrimnio proceder ao apuramento das imobilizaes dos edifcios cedidos e construdos.
A autonomizao e responsabilizao das Equipas Comunitrias dos Hospitais Psiquitricos, atravs da elaborao de um plano de actividades e a atribuio de um oramento prprio, so propostas pela Comisso como forma de promover a sada destas equipas para a comunidade e de facilitar a preparao da sua transferncia futura para os novos hospitais gerais. . A integrao de um Departamento de Psiquiatria e Sade Mental no Hospital de Todos os Santos (HTS) um processo que se reveste de alguns aspectos particulares, decorrentes da ligao universitria prevista para este hospital (o H. de Todos os Santos ter funes de ensino e investigao, em ligao com a Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa) e do facto
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da organizao assistencial do mesmo ser coordenada a partir do Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central (antigos Hospitais Civis de Lisboa). Deste modo, h todas as vantagens em que a organizao da equipa que, dentro de cerca de 6 anos, ir constituir a base do DPSM do HTS se integre, desde j, na organizao geral do novo hospital coordenada a partir do Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central, com a colaborao da FCML. Para tal, prope-se a criao, a curto prazo, de um DPSM no Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central, com a rea de influncia da actual equipa de Lisboa do HMB. Numa segunda fase, quando se verificar a entrada em funcionamento do HTS, este DPSM acompanhar os outros servios na transferncia do Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central para o novo hospital, tomando em considerao a dimenso de ensino e investigao prevista para o mesmo. A reestruturao do atendimento das urgncias tambm obrigatria, no s por causa da desactivao prevista do H. Curry Cabral, mas tambm porque, com os recursos humanos disponveis em termos de psiquiatras, impossvel manter uma urgncia de 24 horas em todos os DPSM. A soluo mais correcta, em princpio, passa por concentrar o atendimento das urgncias em cinco pontos: HSM, Centro Hospitalar de Lisboa, Zona Central, CHLO, HGO e H.D. de Santarm. Esta questo carece, no entanto, de uma negociao com as instituies envolvidas, pelo que se prope a constituio de um grupo de trabalho para levar a bom termo esta reestruturao at 31 de Julho do corrente ano. No entender da Comisso, justifica-se ainda que os psiquiatras do IDT passem a participar nas escalas dos servios de urgncia psiquitrica, uma vez que nestes que so atendidas as situaes de urgncia relacionadas com as dependncias de lcool e de outras drogas. Numa segunda fase, h que acertar as reas de influncia dos vrios servios de sade mental da Regio, de acordo com as novas reas de influncia dos hospitais gerais. H tambm que assegurar a criao de unidades de PSM nos novos hospitais gerais a construir na RLVT, de acordo com as necessidades das populaes das reas de influncia respectivas. Uma vez criados os novos DPSM dos hospitais de Cascais, Loures, Vila Franca de Xira e Todos os Santos, estes podero substituir os hospitais psiquitricos na prestao dos servios locais de sade mental s populaes das respectivas reas de influncia. Com a incluso de mais camas psiquitricas no HFF, permitida pela construo da extenso de Sintra deste hospital, ser possvel ao DPSM do HFF passar a assegurar os servios locais de sade mental s populaes do concelho da Amadora e de Sintra (actualmente, devido ao reduzido nmero de camas apenas abrange a Amadora e Queluz). Relativamente a Torres Vedras/ Caldas da Rainha, ser necessrio criar uma unidade de psiquiatria no hospital de Torres Vedras ou no de Caldas da Rainha.
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QUADRO
31 - Desenvolvimento da rede de Servios Locais de Sade Mental da RLVT at final de 2008
Situao em 2007 HMB

EQUIPA DE ALMADA (parcial) Almada, Costa da Caparica, Cova da Piedade, Seixal, Amora, Corroios. EQUIPA DE SINTRA Algueiro, Cacm, Pro Pinheiro, Rio de Mouro, Sintra EQUIPA DE LISBOA Graa, Lapa, Luz Soriano, Penha de Frana, Corao de Jesus, S. Mamede, Sta. Isabel
Aces propostas
Abertura do internamento do H. Garcia de Orta e transferncia da responsabilidade assistencial plena da rea de Almada/Seixal para o DPSM deste hospital Constituio de um Centro Hospitalar juntando o HJM e o HMB Criao de rgo gestor do Parque de Sade de Lisboa, dependente do Centro Hospitalar Funcionamento com plano de actividades prprio e oramento privativo da Equipa Comunitria de Sintra do HMB e preparao da sua transferncia para o HFF
Situao em final de 2008 DPSM - H. GARCIA DE ORTA

Almada, Seixal, Amora, Corroios
HMB
EQUIPA DE SINTRA (c/ plano de actividades e oramento prprios) -Algueiro, Cacm, Pro Pinheiro, Rio de Mouro, Sintra
DPSM C.H. LISBOA, ZONA CENTRAL

Graa, Lapa, Luz Soriano, Penha de Frana, Corao de Jesus, S. Mamede, Sta. Isabel
SPSM HFF (Amadora)

Amadora, Queluz, Reboleira, Venda Nova
DPSM HFF (Amadora)

HJM
EQUIPA DE LOURES Loures, Odivelas, Pontinha, Sacavm EQUIPA DE V. F.XIRA Alenquer, Alhandra, Arruda dos Vinhos, Azambuja, Benavente, V. F. Xira, Pvoa Sta. Iria EQUIPA DE LISBOA Alameda, Marvila, Olivais, S. Joo EQUIPA DE TORRES VEDRAS Cadaval, Mafra, Lourinh, Sobral de Monte Agrao, Torres Vedras
HJM
EQUIPA DE LOURES (c/ plano de actividade e oramento prprios) - Loures, Odivelas, Pontinha, Sacavm EQUIPA TORRES VEDRAS (c/ plano de actividade e oramento prprios) - Cadaval, Mafra, Lourinh, Sobral de Monte Agrao, Torres Vedras EQUIPA DE LISBOA (c/ plano de actividades e oramento prprios) Alameda, Marvila, Olivais, S. Joo EQUIPA DE VILA FRANCA DE XIRA (c/ plano de actividades e oramento prprios) - Alenquer, Alhandra, Arruda dos Vinhos, Azambuja, Benavente, V. F. Xira, Pvoa Sta. Iria
Criao de DPSM no CH de Lisboa, Zona Central, de modo a integrar desde j a valncia de sade mental na preparao em curso do futuro H. Todos os Santos
Funcionamento com plano de actividades prprio e dotao de oramento privativo da Equipa Comunitria de Loures do HJM e incio de preparao da sua transferncia para o novo hospital de Loures
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DPSM - HSM
Alvalade, Benfica, Lumiar, Sete Rios Funcionamento com plano de actividades prprio e dotao de oramento privativo da Equipa Comunitria de Torres Vedras do HJM e incio de planeamento da criao do DPSM de Torres Vedras/Caldas da Rainha Funcionamento com plano de actividades prprio e dotao de oramento privativo da Equipa Comunitria de Vila Franca de Xira e incio de planeamento da criao do DPSM do H. Vila Franca de Xira Criao de novas instalaes para o DPSM do CHLO (projecto a definir at ao final de 2007) Reestruturao das urgncias psiquitricas de LVT: Concentrao do atendimento das urgncias em 5 pontos: HSM, HCL, CHLO, HGO e HD Santarm. Incluso dos psiquiatras do IDT nas escalas dos servios de urgncia psiquitrica Contratao de mais pessoal no C. Hospitalar Mdio Tejo Tomar, de modo a assegurar o funcionamento do internamento Medidas para reabilitao e desinstitucionalizao de doentes residentes nos hospitais e DPSMs (ver 4.3.)
SPSM - HSM
Alvalade, Benfica, Lumiar, Sete Rios
DPSM - CHLO
Ajuda, Alcntara, Carnaxide, Oeiras, Cascais, Parede
DPSM - CHLO
DPSM - H. N.S. ROSRIO (BARREIRO)

Alcochete, Baixa da Banheira, Barreiro, Moita, Montijo, Quinta da Lomba
DPSM - H. N. S. ROSRIO (BARREIRO)

Alcochete, Baixa da Banheira, Barreiro, Moita, Montijo, Quinta da Lomba
DPSM - H. S. BERNARDO (SETUBAL)

Alccer do sal, Bonfim, Grndola, Palmela, S. Sebastio, Sesimbra, Setbal, Sines, Santiago do Cacm
DPSM - H. S. BERNARDO (SETBAL)

Alccer do Sal, Bonfim, Grndola, Palmela, S. Sebastio, Sesimbra, Setbal, Sines, Santiago do Cacm
DPSM - H. D. SANTARM
Almeirim, Alpiara, Cartaxo, Chamusca, Coruche, Rio Maior, Salvaterra de Magos, Santarm
DPSM C. H. Mdio Tejo (Tomar)

Alcanena, Entroncamento, Ftima, Ourm, Torres Novas, Abrantes, Constncia, Ferreira do Zzere, Sardoal, Tomar, Vila Nova da Barquinha, Goleg

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QUADRO 32-
Desenvolvimento da rede de Servios Locais de Sade Mental da RLVT at final de 2016
Situao no final de 2008

DPSM - H. GARCIA DE ORTA
Almada, Seixal, Amora, Corroios
Aces propostas
Acerto das reas de influncia dos vrios servios de sade mental da Regio, de acordo com as novas reas de influncia dos hospitais gerais Aumento do nmero de camas do internamento do DPSM do HFF Transferncia dos cuidados de sade mental da rea de Sintra para o DPSM HFF Criao dos DPSM dos H. de Cascais, , Loures, Vila Franca de Xira, Todos os Santos e Torres Vedras/ Caldas da Rainha
Situao em 2016
DPSM - H. GARCIA DE ORTA
Sem alteraes
DPSM C.H. LISBOA, ZONA CENTRAL

Graa, Lapa, Luz Soriano, Penha de Frana, Corao de Jesus, S. Mamede, Sta. Isabel
DPSM - H. TODOS OS SANTOS

Graa, Penha de Frana, S. Joo, Olivais, Marvila, Alameda
HMB
EQUIPA DE SINTRA (c/ plano de actividades e oramento prprios) Algueiro, Cacm, Pro Pinheiro, Rio de Mouro, Sintra
DPSM HFF (AMADORA)

Amadora, Queluz, Reboleira, Venda Nova, Algueiro, Cacm, Pro Pinheiro, Rio de Mouro, Sintra
DPSM HFF (Amadora)

HJM
EQUIPA DE LOURES (c/ plano de actividade e oramento prprios) Loures, Odivelas, Pontinha, Sacavm EQUIPA TORRES VEDRAS (c/ plano de actividade e oramento prprios) - Cadaval, Mafra, Lourinh, Sobral de Monte Agrao, Torres Vedras EQUIPA DE LISBOA (c/ plano de actividades e oramento prprios) Alameda, Marvila, Olivais, S. Joo EQUIPA DE VILA FRANCA DE XIRA (c/ plano de actividades e oramento prprios) - Alenquer, Alhandra, Arruda dos Vinhos, Azambuja, Benavente, V. F. Xira, Pvoa Sta. Iria
Transferncia dos cuidados de sade mental das reas de influncia dos H. de Cascais, Loures, Vila Franca de Xira, Todos os Santos e Torres Vedras/ Caldas da Rainha para os DPSM nestes hospitais Realizao das obras necessrias para a criao do DPSM deTorres Vedras/ Caldas da Rainha Medidas para reabilitao e desinstitucionalizao de doentes residentes nos hospitais e DPSMs (ver 4.3.)
DPSM - H. LOURES
Loures, Odivelas, Pontinha, Sacavm
DPSM - H. TORRES VEDRAS/ CALDAS DA RAINHA

Cadaval, Mafra, Lourinh, Sobral de Monte Agrao, Torres Vedras, bidos, Bombarral, Peniche e Caldas da Rainha
DPSM - H. V.F. XIRA

Alenquer, Alhandra, Arruda dos Vinhos, Azambuja, Benavente, V. F. Xira, Pvoa Sta. Iria
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SPSM - HSM
Alvalade, Benfica, Lumiar, Sete Rios
DPSM HSM
Freguesias centro/norte de Lisboa
DPSM - CHLO
DPSM - CHLO
Freguesias Ocidentais de Lisboa, Oeiras
DPSM - H. CASCAIS
Cascais, Parede

Alcochete, Baixa da Banheira, Barreiro, Moita, Montijo

Alcochete, Baixa da Banheira, Barreiro, Moita, Montijo
DPSM - H. S. BERNARDO (SETBAL)

Alccer do Sal, Bonfim, Grndola, Palmela, S. Sebastio, Sesimbra, Setbal, Sines, Santiago do Cacm
DPSM - H. S. BERNARDO (SETBAL) Sem alteraes DPSM - H. SANTARM

Sem alteraes

DPSM C. H. MDIO TEJO

Sem alteraes
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4.2.2.4. Planeamento da Regio do Alentejo Na Regio do Alentejo os servios locais de sade mental so assegurados pelos DPSM dos H. Esprito Santo (vora), Jos Maria Grande (Portalegre) e J. Joaquim Fernandes (Beja). Todos se debatem com insuficincias de pessoal, em especial o de Beja. Em termos de instalaes, a situao mais grave tambm a de Beja, dado no possuir unidade de internamento, tendo os doentes que ser internados em Lisboa, no HMB. Em Portalegre existe tambm uma situao delicada nas instalaes da unidade onde se encontram os doentes de evoluo prolongada. No entender da Comisso, importa atender sobretudo s seguintes prioridades: Soluo dos problemas existentes em Beja o Desenvolvimento de um programa que permita assegurar a continuidade dos cuidados essenciais s populaes do distrito atravs do reforo da equipa de sade mental, compensando, se necessrio, a falta de mdicos, atravs da contratao de outros profissionais e o desenvolvimento de mecanismos de superviso dos mesmos. Este programa dever ser um projecto piloto, a desenvolver com carcter de urgncia o Assegurar a criao de unidade de internamento Soluo do problema da unidade de doentes de evoluo prolongada de Portalegre (Realizao de uma avaliao da situao existente e apresentao de um plano com as alternativas possveis at ao final de Outubro de 2007) Assegurar a criao de um novo internamento de agudos integrado no edifcio do hospital geral Melhorar o atendimento das urgncias nos vrios distritos, explorando a possibilidade de estabelecer formas de cooperao entre eles. 4.2.2.5. Planeamento da Regio do Algarve Os cuidados de sade mental no Algarve so assegurados pelos DPSM dos Hospitais de Faro e do Barlavento. Os principais problemas destes departamentos prendem-se com a falta de pessoal, problema que se tem vindo a agudizar face ao aumento crescente da populao no Algarve. De sublinhar que, apesar da escassez de pessoal, se realizam consultas de psiquiatria em mltiplos locais da regio. Os progressos registados na criao de respostas no mbito da reabilitao psicossocial na regio merecem tambm uma meno especial. Para superar os problemas principais da regio, importa: Garantir a incluso de um novo departamento de PSM no novo hospital central do Algarve Desenvolver um projecto de Unidade ou Equipa de sade mental comunitria, at final de 2008 Reorganizar o atendimento das urgncias
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4.3. Reabilitao psicossocial e desinstitucionalizao dos doentes mentais

graves
4.3.1. Reabilitao psicossocial

Muitas vezes as perturbaes mentais mais graves do origem perda ou diminuio das capacidades de relacionamento, de adaptao social e de desempenho profissional, que podem ser compensadas atravs do processo de reabilitao, que incide por um lado na recuperao e aprendizagem de competncias individuais e sociais, por outro na criao de suportes sociais adequados aos nveis de autonomia ou dependncia dos doentes. A OMS, no seu Relatrio Anual de 2001, define a reabilitao psicossocial como um processo que oferece aos indivduos que esto debilitados, incapacitados ou deficientes, devido a perturbao mental, a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade, o que envolve tanto o incremento das competncias individuais como a introduo de mudanas ambientais. As redes de habitao, reabilitao profissional, emprego e apoio social constituem aspectos da reabilitao psicossocial. Os objectivos so a emancipao do utente, a reduo da discriminao e do estigma, a melhoria das competncias sociais e individuais e a criao de um sistema de suporte de longa durao. A abordagem da Sade Mental Comunitria d cada vez maior nfase manuteno dos doentes na respectiva comunidade residencial, com promoo da sua autonomia e integrao social, em vez de os confinar, mais ou menos permanentemente, em instituies psiquitricas. O objectivo da nova poltica de sade mental ajudar a pessoa a recuperar plenamente a sua vida na comunidade, com apoio especializado quando necessrio, garantir o acesso aos cuidados de sade mental a todas as pessoas que deles necessitem, fora das grandes instituies e na proximidade dos locais onde as pessoas vivem e promover a reabilitao e a integrao na sociedade, em articulao com outros servios da comunidade. O tratamento e a reabilitao, nesta perspectiva holstica, so interdependentes, interagindo um sobre o outro. A combinao dos dois pode ser simultnea, sequencial ou intermitente, conforme as necessidades da pessoa, mas existem diferenas entre os mtodos utilizados e as metas a longo e a curto prazo. O tratamento pretende limitar a sintomatologia, diminuir pensamentos bizarros e sentimentos de ansiedade e angstia e normalizar o comportamento. A reabilitao pretende capacitar a pessoa disfuncional para atingir o nvel mximo de funcionamento pessoal, social, profissional e familiar, no meio menos restritivo possvel. A transio para a vida independente e o auto-cuidado outra considerao importante, que requer tcnicas especficas que podem facilitar a passagem de um meio protegido para um ambiente aberto, pela aprendizagem das competncias para desempenhar novos papis, tomar novas decises e encetar novos relacionamentos. Alguns servios optam por criar unidades de dia, residncias de transio, ou outros dispositivos, que, apesar de se enquadrarem no mbito dos servios de sade mental hospitalares, tm em vista preparar as pessoas para a vida na comunidade.
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A partir dos anos 90 desenvolveu-se uma nova viso da reabilitao que d uma grande importncia experincia das prprias pessoas com doena mental, s suas necessidades e aspiraes, e ao seu percurso pessoal para a recuperao (recovery). O conhecimento destas necessidades e aspiraes, atravs dos relatos das pessoas com experincia de doena mental, permite organizar sistemas de suporte comunitrio que constituem uma rede para responder s necessidades destas pessoas vulnerveis, sem serem necessariamente isoladas ou excludas da comunidade. O processo de recovery descrito como uma mudana de atitudes, valores, significaes e objectivos, empreendida pela prpria pessoa, de forma a ultrapassar os efeitos catastrficos no s da doena mental, mas tambm do isolamento, do estigma, da perda do emprego e dos vnculos sociais, construindo para si um novo projecto de vida. No uma forma de interveno tcnica feita pelos profissionais, um percurso pessoal para a emancipao e para uma vida satisfatria. No entanto a percepo desta viso permite aos profissionais incluir na avaliao dos resultados dos seus programas, as dimenses da auto-estima, realizao pessoal, empowerment e autonomia das pessoas com doena mental, como indicadores de uma interveno correcta que respeita os seus direitos.
4.3.2. Necessidades dos utentes: Reabilitao e incluso social

De acordo com um Relatrio da FNERDM (Federao Nacional das Entidades de Reabilitao de Doentes Mentais), resultante de consulta s suas associadas, necessrio, por um lado adequar melhor as respostas existentes para a reabilitao psicossocial, por outro criar novas respostas. Dada a diversidade da situao de vida das pessoas com problemas de sade mental (grau de dependncia, rendimentos, idade, suporte familiar e social) as respostas de reabilitao devem ser renovadas, de modo a permitir maior individualizao e flexibilidade, com o intuito de se adaptarem s caractersticas individuais de autonomia e funcionamento da pessoa. preciso ento diversificar os apoios para a formao e integrao profissional, e adequar os critrios de concepo e financiamento a contextos mais integrados e integradores (ex: emprego apoiado, empresas de insero, estgios profissionais em empresas, trabalho a tempo parcial, apoios ps-contratao mais flexveis, etc.) Na rea do apoio residencial e ocupacional, verifica-se uma insuficincia de recursos apesar do grande avano que se fez desde 1998, e os equipamentos financiados atravs do Despacho Conjunto Sade / Segurana Social n. 407/98, localizam-se predominantemente nas reas de Lisboa. Apesar de ter havido uma actualizao dos acordos de cooperao em 2005, o financiamento atribudo aos projectos de reabilitao psicossocial insuficiente para o eficaz cumprimento dos seus objectivos. O apoio domicilirio uma necessidade premente, principalmente para as pessoas com doena mental prolongada que vivem ss, e que podero manter-se no seu domiclio com esse tipo de apoio, evitando novas institucionalizaes. Mais uma vez deve esta resposta ser adaptada s necessidades deste pblico, diferentes das dos idosos. Deve proporcionar o reforo da autonomia e a manuteno das redes sociais, alm da aprendizagem das
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actividades da vida diria e da gesto domstica, quer em casa, quer na comunidade, e o apoio na gesto dos recursos financeiros. A habitao apoiada, como soluo individualizada, adequa-se melhor s necessidades de autonomia, proporcionando uma plena participao na vida social, e simultaneamente assegurando um suporte integrao por uma equipa qualificada. Os centros comunitrios, quer numa vertente mais ocupacional, quer na promoo da integrao e participao na vida social e cultural, so indispensveis para combater o isolamento, a perda dos laos de pertena, a deteriorao das capacidades, que conduzem tantas vezes, paulatinamente, a situaes de excluso social. Os grupos de ajuda mtua so um instrumento precioso para a criao de solidariedades horizontais, a valorizao das capacidades, partilha de experincias, consciencializao dos direitos e mobilizao dos recursos individuais e colectivos. Embora tenham como objectivo a autonomia de funcionamento em relao aos tcnicos e s organizaes, necessitam na fase inicial de que lhes sejam disponibilizadas informao, condies e suporte para reunio, organizao interna e participao cvica em contextos sociais mais alargados. As associaes representativas de utentes e famlias sentem tambm a necessidade de serem auscultadas e participarem na reviso e desenvolvimento dos instrumentos legais e dos programas e polticas da sade mental. Outra necessidade referida diz respeito implementao de um sistema de avaliao coerente da qualidade das respostas existentes, para planear e definir com maior rigor as polticas de reabilitao em sade mental. (FNERDM, 2005). Tambm a Rede Nacional de Pessoas com Doena Mental apresentou no dia 10 de Outubro de 2006 um documento elaborado unicamente por pessoas com experincia de doena mental de todo o pas, que traduz os direitos e necessidades que desejam ver concretizados, cujos tpicos se transcrevem no QUADRO 33.
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QUADRO 33
DIREITOS E NECESSIDADES DE ACORDO COM A REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DOENA MENTAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Integrao na comunidade No haver discriminao, direito igualdade Empregos para todos Uma casa para todos Formao dos profissionais de sade Cidadania para a educao nas escolas normais Espiritualidade e recovery, respeito pela diversidade Cidadania para todos Devemos ter uma viso positiva de tudo na vida e levarmos os nossos projectos at ao fim Actividades saudveis, contacto com a natureza Pretendemos uma maior independncia em relao aos nossos familiares/tcnicos Mais ajuda mtua e inter-pares Melhor relacionamento entre os membros da famlia
4.3.3. Necessidades das famlias De um documento elaborado pela FNAFSAM (Federao Nacional da Associaes de Famlias Pr Sade Mental) foram extradas as seguintes consideraes: A reduo de camas nos hospitais psiquitricos, o encurtamento das estadias, a orientao de no facilitar novos internamentos, o acrescido relevo do ambulatrio, a limitada implementao de respostas de natureza comunitria (incluindo as residenciais), concorrem para que os doentes regressem ou permaneam nos seus domiclios, quer autnomos quer no das famlias de origem, o que mais vulgar entre ns. Num caso ou noutro, ocorre o inevitvel envolvimento e sobrecarga para as famlias, quer na vertente subjectiva de desgaste emocional, sentimentos de impotncia e desespero, angstia e insegurana em relao ao futuro do seu familiar com doena mental, quer no aspecto mais objectivo das tarefas que se impem no dia a dia, desde o apoio para os cuidados pessoais, a toma da medicao, a procura dos servios necessrios para o tratamento e a reabilitao, at aos encargos financeiros. Na rea da sade mental de particular interesse para as prprias famlias que estas se disponham a uma atitude pr-activa. Porque tal postura corresponde tambm aos interesses das instncias oficiais responsveis pelos servios, as famlias foram, por direito prprio, pelo menos teoricamente, promovidas condio de parceiros do sistema, de acordo com as orientaes internacionais. A forma mais imediata e geral de participao a de prestao informal de cuidados no domiclio. A evidncia de mltiplos estudos revela que o envolvimento adequado das famlias de facto de extrema importncia para a evoluo mais favorvel e facilitada do processo teraputico e reabilitativo do seu familiar. Os estudos demonstram tambm que melhorias na gesto de caso, no cuidado e nos resultados gerais
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ocorrem quando as famlias recebem informao, educao, treino e outro apoio. Pela prpria vocao natural de famlia (as relaes afectivas, a proteco, a ajuda, a solidariedade na adversidade), de crer que uma famlia, devidamente informada e esclarecida, queira, desde que possa, ter actuao apropriada. Esta coincidir ento com os melhores interesses do doente, nas suas necessidades de tratamento, reabilitao e reinsero social, que passam a ser tambm prioridades das famlias. A situao das famlias diversificada e na mesma famlia pode variar no tempo. Um factor diferencial aquele que o sistema pode experimentar, conforme o doente pai ou me, um filho/a, um irmo/ ou outro elemento. Da podem decorrer necessidades individualizadas. Do exerccio de gesto de caso no seio da famlia e da prestao informal de cuidados decorrem para as famlias necessidades especiais inerentes a tal misso. foroso ser inequvoco e destacar que sem uma postura de efectiva responsabilidade das devidas instncias do Estado na considerao de tais necessidades e na implementao dos instrumentos requeridos para as satisfazer, a generalidade das famlias que recorrem aos servios oficiais no pode, pura e simplesmente, assegurar tal papel. E no se lhes pode exigir uma misso impossvel. O facto de defender que os cuidadores familiares devem ser tidos como parceiros dos profissionais no impede a EUFAMI 1 de tambm acrescentar, como princpio, que carers need support in their own right, and have independent needs which must be recognized and respected. Vrios autores emitem uma nota de aviso a propsito de programas de educao e psico-educao para famlias: estes programas no podem implicar que as famlias are to be responsible for the care of mentally ill relatives. As famlias podem apoiar, mas, no s no podem substituir a assistncia mdica, como no podem assegurar a reabilitao psicossocial, que um processo complexo, continuado no tempo, multidisciplinar, caro mas essencial. As intervenes de profissionais dirigidas s famlias, para que estas possam melhor conviver com a doena, para a sua formao e treino e assim, complementarmente, adquirirem reforada competncia para o seu papel de parceiros, podem sintetizar-se nos tpicos da informao, educao, psicoeducao, consultoria, aconselhamento, psicoterapia. H outra rea de ajuda em que a interveno dominante das prprias famlias, atravs do fenmeno associativo (especialmente grupos de suporte, grupos de ajuda mtua, grupos de auto ajuda, actividades ou grupos de advocacy). As associaes oferecem normalmente cmoda oportunidade para estas formas de apoio. Seja qual for a forma de interveno de profissionais, a relao entre estes e as famlias questo nuclear. Requer-se uma boa interrelao de utentes, familiares e profissionais. Pede-se a estes atitude sistemtica de ateno, compreenso, respeito e equilibrada disponibilidade, postura capaz de estimular a comunicao e cimentar uma verdadeira aliana emptica, de confiana, de respeito mtuo, de esperana e comunho de objectivos. Ligada com este tema est outra necessidade primria das famlias, a da informao. Salienta-se porque elevada a frequncia com que as famlias se queixam de franco dfice
European Federation of Associations of Families of People with Mental Ilness. (Cf. Eufamis principles, na contra capa de Working Together, que o boletim quadrimestral da Federao).
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em tal rea, onde podem ocorrer problemas de efectiva delicadeza. Os efeitos devastadores de patologias como a esquizofrenia, a doena bipolar ou a depresso major so bom exemplo da extrema confuso e desorientao, em que muitos familiares se sentiram perdidos, durante aprecivel lapso de tempo. Com alguma frequncia interrogam-se se o percurso passado das suas vidas e dos seus doentes no poderiam ter sido bem diferentes caso, oportunamente, tivessem tido acesso a informao apropriada. 4.3.4. Respostas desejveis e estratgias propostas As respostas desejveis para a reabilitao psicossocial na comunidade podem variar de pas para pas, mas existe um consenso acerca do essencial, como: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Residncias protegidas, situadas em edifcios de habitao comum, de pequena dimenso (5 a 7 pessoas) de forma a criar um ambiente semelhante ao meio familiar; Centros comunitrios para socializao, treino de competncias sociais, e promoo da integrao social; Servios de orientao, formao e reabilitao profissional; Sistemas de emprego apoiado e apoios contratao no mercado de trabalho; Cooperativas ou empresas de insero; Servios de apoio domicilirio associados a respostas habitacionais independentes e individualizadas; Grupos de auto-ajuda para promoo de autonomia e empowerment; Grupos psico-educacionais para doentes e famlias; Organizaes de utentes ou de famlias para defesa dos interesses prprios e representao nas instncias de deciso, planeamento e avaliao dos servios; Linhas telefnicas S.O.S. Promoo da participao activa atravs da educao para a cidadania e empowerment; Apoio s ONG que operam na rea da reabilitao psicossocial, defesa de direitos e representao de utentes e famlias.
O objectivo deste leque diversificado de servios promover a incluso social e prevenir a excluso das pessoas com problemas de sade mental do acesso educao, formao, emprego, habitao condigna, proteco social, cultura, justia, e favorecer a sua integrao nas comunidades naturais, e a igualdade de oportunidades em todos os contextos. A um nvel mais abrangente necessria uma campanha de sensibilizao e de educao do pblico, bem planeada, que possa reduzir o estigma e a discriminao em relao s pessoas com doena mental e respectivas famlias, que constitui uma barreira invisvel na sociedade, impedindo o exerccio dos seus direitos de cidadania. Neste sentido os meios de comunicao desempenham um importante papel, pelo que qualquer aco contra o estigma face doena mental tem que contar com o apoio deste meio para combater a desinformao e as falsas ideias.
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4.3.5. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental A reabilitao psicossocial teve, durante muito tempo, escasso desenvolvimento em Portugal. S a partir da incluso, na dcada de 90, dos doentes psiquitricos entre os beneficirios de programas de apoio ao emprego financiados pela Comisso Europeia foi possvel desenvolver projectos de formao e reintegrao profissional. E s depois do Despacho conjunto 407/98, se abriu a possibilidade de obter apoios para programas residenciais e reas de dia na comunidade. A avaliao do impacto do Despacho conjunto mostra que, apesar da escassez dos recursos envolvidos e da falta de planeamento, os resultados desta iniciativa foram notveis, por vrias razes: pelo nmero de pessoas que acabaram por beneficiar dos novos programas, pelos resultados qualitativos obtidos, e, acima de tudo, pela prova de que, ao contrario do que alguns vaticinavam, em Portugal possvel oferecer condies de vida mais digna aos doentes mentais na comunidade, se se disponibilizarem os apoios necessrios para tal e se se aproveitar a capacidade de iniciativa existente na sociedade. Apesar destes progressos, os mecanismos disponveis at agora tm um alcance muito limitado, sendo manifestamente insuficientes para enfrentar os problemas colocados pela reabilitao e desinstitucionalizao dos doentes psiquitricos do pas. No entanto, o desenvolvimento recente do Programa de Cuidados Continuados Integrados de Sade veio abrir perspectivas muito encorajadoras neste domnio. De modo a explorar o potencial existente na utilizao dos mecanismos criados no mbito do Programa de Cuidados Continuados Integrados de Sade para a reabilitao e desintitucionalizao dos doentes psiquitricos, a Comisso desenvolveu um trabalho conjunto com a Unidade de Misso dos Cuidados Continuados e Integrados de Sade do qual resultou um projecto de diploma que cria um Programa especfico de cuidados continuados para doentes psiquitricos. De acordo com o projecto de diploma, ser criada a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (RNCCISM), no mbito dos Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social. A Rede constituda por unidades e equipas de cuidados continuados de sade mental e ou apoio social, com origem nos servios comunitrios de proximidade, abrangendo os servios locais de sade mental, os centros de sade, os servios distritais e locais de segurana social, a Rede Solidria e as autarquias locais. A Rede organiza-se em dois nveis territoriais de operacionalizao, regional e local. Constitui objectivo geral da Rede a prestao de cuidados continuados integrados de sade mental a pessoas com perturbaes mentais graves e ou incapacidade psicossocial, que se encontrem em situao de dependncia. Constituem ainda objectivos especficos da Rede:
A reabilitao, integrao social, participao e autonomia das pessoas com perturbaes
mentais graves e ou incapacidade psicossocial, residentes na comunidade e sem suporte familiar e social adequado;
A melhoria da qualidade de vida das pessoas com perturbaes mentais graves e ou
incapacidade psicossocial, actualmente residentes nos hospitais psiquitricos, instituies psiquitricas do sector social e departamentos de psiquiatria dos hospitais gerais;
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O aumento e a manuteno das competncias e capacidades e a preveno do risco de
perda destas por parte das pessoas com perturbaes mentais graves e ou incapacidade psicossocial;
O apoio e o acompanhamento tecnicamente adequados respectiva situao; A integrao familiar, social e profissional das pessoas com perturbaes mentais graves
e ou incapacidade psicossocial;
A promoo e o reforo das capacidades das famlias de pessoas com perturbaes
mentais graves e ou incapacidade psicossocial, em lidar com as situaes da decorrentes, facilitando o acompanhamento familiar, promovendo o seu envolvimento e participao na prestao de cuidados;
O apoio aos familiares ou cuidadores informais, quer na respectiva preparao e
qualificao, quer na prestao dos cuidados;

A melhoria contnua da qualidade na prestao de cuidados continuados de sade mental
e de apoio social;
A articulao e coordenao em rede, dos cuidados em diferentes servios, sectores e
nveis de diferenciao;
A preveno de lacunas em servios e equipamentos, pela progressiva cobertura a nvel
nacional, das necessidades em matria de cuidados continuados integrados de sade mental. A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental baseia-se num modelo de interveno integrada e articulada que prev diferentes tipos de unidades e equipas para a prestao de cuidados de sade mental e ou de apoio social e assenta nas seguintes bases de funcionamento:
Articulao com os Servios Locais de Sade Mental e com os servios do sistema de
segurana social;
Organizao mediante modelos de gesto que garantam uma prestao de cuidados
efectivos, eficazes e oportunos visando a satisfao das pessoas e a optimizao dos recursos locais;
Interveno baseada no Plano Individual de Cuidados e no cumprimento dos objectivos
programados. A coordenao da Rede processa-se a nvel nacional, sem prejuzo da coordenao operativa, regional e local. A coordenao da Rede a nvel nacional definida, em termos de constituio e competncias, por despacho conjunto dos Ministros do Trabalho e da Solidariedade Social e da Sade. A prestao de cuidados continuados integrados de sade mental ser assegurada por vrios tipos de servios: a. Unidades de convalescena b. unidades residenciais o Unidades de mdia durao e reabilitao
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o Unidades de longa durao e manuteno De apoio mximo De apoio intermdio De apoio mnimo c. Unidades de integrao social (frum scio-ocupacional) d. Unidades de apoio domicilirio A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (RNCCISM) ser um instrumento fundamental para responder aos problemas de reabilitao/desinstitucionalizao de quatro populaes diferentes: 1 2 3 4 Pessoas Pessoas Pessoas Pessoas com doenas psiquitricas no institucionalizadas; residentes nos hospitais psiquitricos e DPSM pblicos; que vivem em instituies das Ordens Religiosas e H. Conde Ferreira; em risco acrescido por perda de cuidadores familiares.
Cada um destes grupos apresenta especificidades prprias, que se devem tomar em considerao no planeamento da rede. ACES PROPOSTAS
ACTIVIDADES Aprovao do Diploma sobre a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (RNCCISM) Nomeao do Grupo Coordenador da Rede a nvel nacional Elaborao do Plano de Aco da Rede Lanamento de experincias piloto Desenvolvimento do projecto nacional de desinstitucionalizao RESPONSABILIDADE Ministros da Sade e do Trabalho e Solidariedade Social Ministros da Sade e do Trabalho e Solidariedade Social CALENDRIO INDICADOR
30 de Junho de 2007 Diploma aprovado
31 de Julho de 2007 Nomeao efectuada
Grupo Coordenador da Rede a 31 de Dezembro de nvel nacional 2007
Plano elaborado
Grupo Coordenador da Rede a 31 de Maro de 2008 Experincias nvel nacional iniciadas Grupo Coordenador da Rede a 31 de Dezembro de nvel nacional 2007 Projecto elaborado
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4.4. Servios regionais de sade mental

De acordo com o modelo de organizao de servios de sade mental estabelecido em Portugal, devero ter um mbito regional alguns servios que, pela elevada especializao ou pela racionalidade de distribuio de recursos, no possvel assegurar a nvel local. Embora a lei determine que o planeamento destes servios dever obedecer a um planeamento nacional, tem-se assistido, nos ltimos anos, a uma proliferao anrquica de servios especializados, nem sempre atendendo s necessidades prioritrias das populaes. A criao de unidades ou servios especializados tem obviamente aspectos positivos, uma vez que pode contribuir para a melhoria dos cuidados, da formao e da investigao. Num contexto de escassez de recursos, no entanto, h que garantir que o desenvolvimento destas unidades no vem comprometer a resposta s necessidades mais prementes (por exemplo, os cuidados aos doentes mentais graves). Importa ainda assegurar que a criao de servios mais especializados se efectua nos settings institucionais mais adequados para a colaborao com outras especialidades, o ensino e a investigao. A Comisso, considerando que importa definir com um mnimo de rigor quais os servios regionais que fundamental assegurar, recomenda que, para os prximos cinco anos, se considerem como essenciais os seguintes servios: Servios de internamento para doentes inimputveis - 3 servios no pas: no HJM, HSC e HML Servios de Internamento para Doentes Difceis (exigindo condies especiais de segurana, programas especficos e maior rcio de profissionais/doentes) - 3 servios no pas no HJM, HSC e HML Unidades de tratamento para perturbaes do comportamento alimentar - 3 no pas, em hospitais gerais a determinar Unidades de internamento psiquitrico para Idosos - 3 no pas: no HJM, HSC e HML. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Definio dos princpios orientadores do desenvolvimento e funcionamento das unidades para doentes inimputveis Definio dos princpios orientadores do desenvolvimento e funcionamento das unidades para doentes difceis, para perturbaes do comportamento alimentar e de internamento para idoso Elaborao do plano de desenvolvimento das unidades regionais
RESPONSABILIDADE
Ministrios da Sade e da Justia
CALENDRIO
31 Dezembro 2007
INDICADOR
Documento terminado
CNIPSAME
31 de Julho de 2008
Documento terminado
CNIPSAME
31 de Julho de 2008
Plano terminado
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4.5. Hospitais psiquitricos

O papel dos hospitais psiquitricos no sistema prestador de cuidados de sade mental tem vindo a sofrer alteraes muito significativas em todo o mundo. Com o avano dos meios teraputicos disponveis, o tratamento dos doentes psiquitricos passou a ser cada vez mais efectuado na comunidade. O prprio internamento de doentes agudos passou a ser preferencialmente efectuado em unidades de psiquiatria nos hospitais gerais, opo que garante um melhor apoio de outras especialidades e diminui o estigma associado s instituies psiquitricas. Por outro lado, o desenvolvimento da reabilitao psicossocial, a preocupao crescente com a defesa dos direitos humanos dos doentes mentais e a disseminao da perspectiva da sua recuperao e integrao social, levou a uma progressiva transferncia dos doentes graves para residncias e outras estruturas comunitrias. Toda a evidncia cientfica disponvel veio mostrar que a transio de hospitais psiquitricos para uma rede de servios com base na comunidade a estratgia de desenvolvimento de servios que melhor garante a melhoria da qualidade de cuidados de sade mental. Por todas estas razes, as organizaes internacionais com competncia na matria tm vindo, nos ltimos anos, a insistir com os governos para que implementem reformas que assegurem a transio atrs referida. Como se refere na Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, publicada pela Direco Geral de Sade em 2004, a tendncia internacional, em particular nos pases da Unio Europeia e da Amrica do Norte, tem sido para a reduo dos hospitais psiquitricos, atravs da diminuio das suas lotaes e do seu progressivo encerramento ou reconverso para outras reas de sade ou sociais. A O.M.S., no Relatrio Mundial de Sade, de 2001, dedicado sade mental, insta os pases desenvolvidos a : 1- encerrar os hospitais psiquitricos; 2 desenvolver residncias alternativas; 3 desenvolver servios na comunidade; e 4 - prestar cuidados individualizados na comunidade para doentes mentais graves. Na Declarao Europeia de Sade Mental, assinada pelo governo portugus, em Helsnquia, em 2005, por seu turno, os ministros da sade da Europa comprometeram-se, entre outras coisas, a desenvolver servios baseados na comunidade que substituam os cuidados prestados em grandes instituies a pessoas com problemas de sade mental graves. A legislao de sade mental portuguesa inclui disposies claras sobre o papel dos hospitais psiquitricos na fase de transio durante a qual os novos servios se iro desenvolver. Com efeito, o Decreto-Lei n 35/99 define como atribuies dos hospitais psiquitricos: a) Continuar a assegurar os cuidados de nvel local nas reas geodemogrficas pelas quais so responsveis, enquanto nestas reas no forem criados servios locais de sade mental; b) Disponibilizar respostas de mbito regional em valncias que exijam intervenes predominantemente institucionais; c) Assegurar os cuidados exigidos pelos doentes de evoluo prolongada que neles se encontram institucionalizados e promover a humanizao e melhoria das suas condies de vida, desenvolvendo programas de reabilitao adaptados s suas necessidades especficas e apoiando a sua reinsero na comunidade.
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Estas transformaes constituem um processo de alguma complexidade, que exige capacidade de planeamento e implementao em diversas reas (por exemplo, financeira, recursos humanos, formao, avaliao, etc.). Este planeamento, no entanto, continua em grande parte por fazer no nosso pas. Graas aos novos recursos teraputicos, o nmero de doentes institucionalizados tem vindo a diminuir de forma significativa; graas abertura de departamentos em hospitais gerais, a rea de influncia dos hospitais psiquitricos tem tambm vindo a diminuir de uma forma significativa. No entanto, apesar destas mudanas, no existe um plano estratgico que permita adaptar o desenvolvimento destas instituies s funes que lhes esto atribudas , facto, que naturalmente, acaba por ter custos elevados para o pas. importante frisar, contudo, que, nos ltimos anos, se tem vindo a consolidar um consenso cada vez maior em torno da necessidade de se desenvolver um plano estratgico que responda a este problema. Na Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, acima mencionada, por exemplo, prope-se que para cada uma das trs reas geogrficas Norte, Centro e Sul s dever existir um hospital psiquitrico, aps a criao de novos servios ou departamentos em hospitais gerias e de estruturas comunitrias alternativas ao hospital psiquitrico. Esta ideia retomada num documento de trabalho, elaborado, em 2006, pela ARS de Lisboa e Vale do Tejo, com a colaborao de responsveis pela direco dos hospitais psiquitricos de Lisboa, no qual se prope o encerramento do Hospital Miguel Bombarda. Aps analisar em profundidade esta questo, a Comisso considera fundamental uma definio estratgica nesta matria, parecendo-lhe ainda que a estratgia a adoptar dever tomar em considerao os princpios e objectivos que a seguir se descrevem. Princpios: Os principais critrios a considerar nas estratgias de reestruturao dos hospitais psiquitricos devem ser: 1- as necessidades de cuidados prioritrias das populaes; 2- a evidncia cientfica disponvel quanto efectividade dos diferentes modelos de interveno; 3 - a defesa dos direitos das pessoas com problemas de sade mental As mudanas a efectuar devem facilitar a criao de servios locais de sade mental com base na comunidade e internamento em hospitais gerais, bem como a integrao psicossocial das pessoas com problemas de sade mental Nenhum servio poder ser desactivado at ao momento em que esteja criado o servio que o substitui Os doentes e familiares devem ser envolvidos nas mudanas a efectuar desde o incio.
Objectivos: A curto prazo (at final de 2008): o Promover o desenvolvimento dos servios locais de sade mental assegurados pelos HP, reforando a interveno comunitria o Concentrar o internamento de doentes agudos em hospitais psiquitricos de Coimbra no HSC
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Preparar a sada dos primeiros doentes a desinstitucionalizar durante este perodo A mdio prazo (at 2012): o Transferir para os novos hospitais gerais entretanto criados os servios locais das respectivas reas de influncia o Preparar a sada de doentes a desinstitucionalizar durante este perodo o Concentrar as respostas prestadas por HP em Lisboa, Porto e Coimbra num nico hospital (sendo o HJM, HML e HSC os que parecem reunir melhores condies para o efeito) A longo prazo (at 2016): o Transferir todos os servios locais de sade mental ainda dependentes de HP para DPSM com base em hospitais gerais o Completar o processo de desinstitucionalizao em todos os HPs o Reorganizar os espaos e reconverter os recursos dos HJM, HML e HSC, de modo a assegurar o funcionamento dos servios regionais de sade mental de base institucional previstos em Lisboa, Porto e Coimbra. o ACES PROPOSTAS
ACTIVIDADES Desenvolver os servios locais de sade mental assegurados pelos HPs reforando a interveno comunitria Concentrar o internamento de doentes agudos em hospitais psiquitricos de Coimbra no HSC Transferir para os novos hospitais gerais os servios locais das respectivas reas de influncia Concentrar as respostas prestadas por HPs em Lisboa, Porto e Coimbra num nico hospital em cada cidade (HJM, HML e HSC) Transferir todos os servios locais de sade mental ainda dependentes de HPs para DPSM com base em hospitais gerais RESPONSABILIDADE Administraes dos HPs CALENDRIO Incio imediato. Todas as Equipas com oramento prprio em 2008 At 31/12/2008 INDICADOR Nmero de equipas com oramento prprio. Nmero de doentes internados nos HPs de Coimbra DPSMs criados
Administrao do C.H. PSM Sobral Cid
CNIPSAME, Administraes dos HPs, Administraes dos novos H. gerais CNIPSAME, Administraes dos HPs
medida que forem sendo criados
At 31/12/2012
Nmero de HPs em Lisboa e Coimbra
CNIPSAME, Administraes dos HPs, Administraes dos novos H. gerais
31/12/2016
DPSMs criados
Reorganizar os espaos e reconverter os recursos dos HJM, HML e HSC, de modo a assegurar o funcionamento dos servios regionais de sade mental de base institucional previstos em Lisboa, Porto e Coimbra. Preparar a sada dos doentes
Administraes dos HPs, CNIPSAME
Progressivamente, at 31/12/2016
Servios regionais criados
Coordenao da Rede de
De acordo com o
Nmero de doentes 93/154
a desinstitucionalizar
cuidados Continuados de sade mental
ritmo de criao de estruturas dos cuidados continuados
desinstitucionalizados
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5. Servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia

5.1. Organizao de servios de PSM da Infncia e Adolescncia: evidncia cientfica, lies aprendidas a nvel nacional e internacional A OMS-Regio europeia, Comisso Europeia e Ministrio da Sade do Luxemburgo emitiram algumas recomendaes no mbito da sade mental da infncia e da adolescncia (Comisso Europeia,2004), sublinhando a importncia de dar prioridade e disponibilizar fundos apropriados para a sade mental de bebs, crianas e adolescentes, incluindo estas medidas nos planos nacionais como parte das polticas de sade pblica (WHO,2005). O Pacote de Orientao em Polticas e Servios de Sade Mental: Poltica e Planos de Sade Mental para a Infancia e a Adolescncia aponta algumas fragilidades encontradas em diversos pases, ao nvel da organizao dos Servios de Sade Mental da Infncia e Adolescncia, que incluem (WHO,2005): - Sistemas de informao inadequados - Trabalhadores de sade mental com fraca formao em sade mental da criana e do adolescente - Pouca percepo da importncia das questes de sade mental da criana e do adolescente (por exemplo, da depresso) comparada a outras questes de sade (mortalidade infantil) - Coordenao deficiente entre os nveis diferentes de actuao - Fraca colaborao intersectorial - Processos precrios de melhoria da qualidade - Escassa distribuio de recursos para a sade mental da criana e do adolescente A nvel europeu existem mltiplas estruturas de atendimento e tratamento para crianas e adolescentes com problemas na rea da sade mental (tabela 2 ) (Remschmidt,2004).
Tipos de servios de sade mental para crianas e adolescentes disponveis na maioria dos pases europeus Servios de Ambulatrio Departamentos/servios hospitalares com Consulta Externa Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia em servios de sade pblica servios de aconselhamento familiar Centros de interveno precoce servios sociais de apoio a crianas Psiquiatras da Infncia e Adolescncia em servios privados Psicoterapeutas de orientao psicanaltica em servios privados Hospitais de Dia Hospitais de Dia Hospitais de noite
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Servios de Internamento Servios de Internamento em Hospitais universitrios Servios de Internamento em Hospitais psiquitricos pblicos Servios de Internamento em Hospitais gerais ou Hospitais peditricos Servios Complementares Servios de reabilitao para grupos especiais (por ex. crianas com leses cerebrais graves, epilepsia) Diferentes tipos de residncias Grupos residenciais para adolescentes
A organizao dos servios de sade mental infantil e juvenil no Reino Unido defende uma estratificao dos cuidados em 4 nveis, dando grande relevo criao de equipas/unidades de sade mental infantil comunitrias, constitudas por tcnicos dos cuidados de sade primrios, sob a superviso de um psiquiatra da infncia e adolescncia do servio especializado da rea (Williams,2006). Em Portugal, a escassa autonomia dos servios/unidades de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia tem determinado dificuldades a vrios nveis, nomeadamente no desenvolvimento de polticas promotoras da sade mental infanto-juvenil, coarctando desta forma o crescimento e melhoria do funcionamento dos servios. O j citado Pacote de Orientao em Polticas e Servios de Sade Mental: Poltica e Planos de Sade Mental para a Infncia e a Adolescncia, da OMS, sublinha a necessidade desta autonomia dos servios: Em muitos pases, os servios de sade mental para crianas e adolescentes so considerados como um subconjunto de servios de sade mental ou de sade infantil, ou como uma extenso secundria destes servios. A maioria dos recursos para servios de sade mental destinado ao atendimento a adultos, o que torna difcil desenvolver servios apropriados de sade mental para crianas e adolescentes. Se os servios de sade mental para crianas e adolescentes fossem vistos como uma categoria distinta dos cuidados de sade com exigncias nicas, a obteno de recursos especficos e o desenvolvimento de polticas seriam facilitados. (WHO,2005). Existe ampla evidncia sobre a importncia das estratgias de promoo, preveno e interveno precoces na rea da sade mental da infncia e adolescncia. Mltiplos estudos apontam a interveno preventiva precoce, dirigida prioritariamente a grupos de risco (tais como famlias de meios adversos com crianas pequenas, promovendo uma boa parentalizao e uma vinculao segura pais-beb), como o meio mais eficaz e barato de aumentar a resilincia e reduzir os problemas de sade mental das populaes (Rutter,2005). Uma vez que os primeiros anos de vida so determinantes para um desenvolvimento equilibrado, promover a sade mental na primeira infncia torna-se fundamental.
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Assim, nesta faixa etria, tm sido implementadas com xito algumas estratgias de interveno em projectos comunitrios, com os objectivos de (Comisso Europeia,2005; JanLlopis,2005): detectar e tratar precocemente a depresso ps-parto das mes, intervindo simultaneamente ao nvel da relao me-criana. melhorar as competncias parentais e intervir na interaco me-beb, principalmente em famlias de risco. Programas de visitao domiciliria por enfermeiras (com formao nesta rea de interveno) para prestar apoio a mes durante a gravidez e nos dois primeiros anos de vida do beb, tm permitido intervenes de sucesso em situaes de risco (Olds et al, 1986, 1997, citado por Remschmidt,2004). facilitar o acesso a um ensino pr-escolar de qualidade, para todas as crianas em geral e particularmente para crianas de famlias de risco. prevenir a gravidez na adolescncia (atravs de programas de educao e de acesso contracepo).
Na segunda infncia e adolescncia: As escolas so os locais onde as crianas e os jovens passam grande parte dos seus dias e podem ser importantes meios de promoo e preveno da sade mental. Um bom ambiente escolar e o sucesso na aprendizagem, contribuem para a sade mental das crianas e dos adolescentes. Uma abordagem escolar global contribui para aumentar as competncias sociais, melhorar a resilincia e reduzir o risco de perturbaes mentais (Comisso Europeia,2005; Jan-Llopis,2005). Um envolvimento activo dos alunos, dos professores e dos pais necessrio para que esta finalidade seja atingida. Alguns dos objectivos a atingir seriam: - implementao de programas validados internacionalmente para promover a sade mental infanto-juvenil (Jan-Llopis,2005). - detectar precocemente casos de crianas e adolescentes com risco de desenvolver perturbaes mentais (Jan-Llopis,2005). - sinalizar e orientar casos de crianas e adolescentes com psicopatologia. Em Portugal, as intervenes na rea da preveno tm sido pontuais e a maioria no elaborada a partir de programas validados internacionalmente. No tm tambm sido promovidos de forma sistemtica estudos de avaliao controlados e cientficamente validados em termos de efeitos e potencial eficcia das medidas implementadas.
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Plano de Aco 5.2.1. Objectivos

Objectivos Gerais 1 Promover a sade mental infantil e juvenil junto da populao geral, implementando os mecanismos necessrios ao desenvolvimento da promoo da sade mental e dos vrios nveis de preveno: primria, secundria e terciria (DGS,2004). 2 Melhorar a prestao de cuidados, favorecendo e implementando a articulao entre os servios de sade mental infanto-juvenil e outras estruturas ligadas sade, educao, servios sociais e direito de menores e famlia. Objectivos Especficos 1 Melhorar o diagnstico da situao a nvel nacional atravs do levantamento das necessidades e problemas da sade mental (DGS,2004). 2 - Informatizao dos servios de sade mental infantil e juvenil de forma a permitir a avaliao das necessidades e planeamento de servios. 3 Uniformizar o sistema de classificao diagnstica das doenas mentais na criana e adolescente com base na CID-10 e DC 0-3 (para o grupo etrio dos 0 aos 3 anos). 4 Promover a formao em sade mental infanto-juvenil junto dos tcnicos de sade, profissionais da educao, segurana social e servios judiciais de menores (DGS,2004). 5 Promover uma maior articulao entre os servios de sade mental infantil e juvenil e outros servios (hospitalares e comunitrios). 6 Desenvolver as j existentes Unidades/Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e prov-los dos recursos humanos indispensveis ao seu funcionamento (DGS,2004). 7 Programar novas Unidades/Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia em todos os hospitais centrais e distritais (DGS,2004).
8 Criao de pequenas Equipas Comunitrias de Sade Mental infantojuvenil ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios.
5.2.2. Organizao de Servios A Comisso considera que a organizao dos servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia deve permitir a prestao de cuidados a trs nveis: - Cuidados de Sade Primrios - Servios especializados de nvel local - Servios especializados de nvel regional
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Cuidados de Sade Primrios A prestao de cuidados a este nvel deve ser assegurada por Grupos ou Ncleos de Apoio Sade Mental Infantil. A rea de atendimento de cada uma destes Grupos ou Ncleos dever ser pequena . Os casos devero ser avaliados em primeira linha por estes Ncleos (staff recomendado: psiclogo, enfermeiro, assistente social), com a consultoria de um Psiquiatra da Infncia e Adolescncia do servio especializado local. As equipas devem funcionar integradas nos Centros de Sade e Unidades de Sade Familiares, utilizando os recursos destas estruturas. As suas funes devero incluir: triagem, avaliao e atendimento de casos menos graves (crianas/famlias de risco ou com psicopatologia ligeira). articulao e parceria com outras estruturas da comunidade (por exemplo, servios sociais, escolas e jardins de infncia, Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco, Equipas de Interveno Precoce, Instituies de Acolhimento para crianas em risco, Centros de Atendimento a Toxicodependentes, Projectos de Interveno Psicossocial local).
Uma ligao eficiente com os servios hospitalares de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da rea dever ser assegurada, de modo a permitir a superviso de alguns casos e o encaminhamento para estes servios de situaes com psicopatologia mais complexa. O planeamento de estratgias de interveno conjuntas (por exemplo, ao nvel da preveno primria e cuidados continuados) dever ser tambm um objectivo importante. As equipas tm que ser constitudas por profissionais experientes, pelo que, no apenas a superviso, mas principalmente a formao dos seus tcnicos em Sade Mental Infantil tem que ser uma prioridade e alvo de forte investimento.
Para alm da superviso directa de alguns casos, deve tambm ser implementada uma linha telefnica de consultoria com o Psiquiatra da Infncia e Adolescncia responsvel, para os tcnicos das equipas.
Existem j 7 equipas (equipas GASMI Grupo de Apoio Sade Mental Infantil) em funcionamento em vrios Centros de Sade da regio do Algarve, ao abrigo de um protocolo de articulao entre a ARS do Algarve e o Hospital Dona Estefnia (HDE). Estas equipas so constitudas por um ou mais psiclogos e vrios outros profissionais dos Cuidados de Sade Primrios (estes ltimos integram a equipa em tempo parcial), assim como tcnicos de estruturas que funcionam em parceria com os Centros de Sade, com superviso regular de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia do HDE. Os bons resultados desta experincia levamnos a recomendar a criao e desenvolvimento deste tipo de equipas. Estas equipas podero, eventualmente, colaborar no desenvolvimento de programas de preveno e promoo, apoiadas pelo pedopsiquiatra dos servios locais e por outras agncias interessadas. A criao destas equipas permitir uma utilizao mais racional dos servios, libertando os servios especializados do seguimento dos casos menos graves. A sua criao
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reveste-se ainda de importncia pelo facto de tornar este tipo de servios mais acessveis s populaes. Estas equipas podem, finalmente, tornar possvel o desenvolvimento de programas de preveno e promoo. Os programas comunitrios de preveno tm sido repetidamente apontados como os meios mais eficazes e baratos para diminuir a prevalncia das perturbaes psiquitricas das populaes (Rutter,2005; Shonkoff,2000). De entre estes, os programas de preveno precoce, dirigidos a famlias de risco com crianas pequenas, utilizando a visitao domiciliria e focalizados na promoo das competncias parentais (estabelecimento de relaes afectivas prximas, estveis e consistentes entre os pais/substitutos e a criana), tm-se mostrado particularmente teis. No entanto, para serem eficazes, estes programas tm de cumprir determinados requisitos, tais como: - Durao e intensidade de interveno suficientes. - Ser relevante (sentido pelas famlias como importante, envolvente, necessrio, aliciante). - Ser sensvel e respeitar as necessidades individuais e familiares e os valores culturais das populaes alvo. - Investir na formao, competncia e compensao adequada dos profissionais envolvidos. - Avaliar os resultados tendo em conta que estes podem ser limitados e apenas visveis a mdio ou a longo prazo. - Assegurar a cooperao e uma boa comunicao entre as vrias agncias e servios (servios sociais, educao, sade incluindo a sade mental, entre outros). Neste contexto os servios de sade mental infantil e juvenil devem promover parcerias com as instituies e agncias capazes de organizar programas de interveno comunitria precoces. O seu papel deve centrar-se essencialmente em trs reas: Colaborao na organizao dos programas. Garantir a qualidade dos mesmos, nomeadamente respeitando as caractersticas acima mencionadas. Formao e consultoria aos tcnicos envolvidos.
Servios a nvel local Consistem nos servios/unidades especializados de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia integrados em Hospitais Gerais. Na maior parte dos casos, estas unidades, at agora, tm tido recursos humanos muito limitados (em alguns casos existe apenas um Pedopsiquiatra). A Comisso considera que, no futuro, h que assegurar a constituio de equipas multidisciplinares, que possam assegurar: Consultas externas, para onde devem ser enviados os pedidos a partir das Unidades comunitrias de sade mental infantil.
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Interveno em crise destinadas a responder com a celeridade adequada e garantia de qualidade em situaes de crise tais como: acidentes traumticos, violncia, abuso ou desastres ambientais. Unidades de Dia organizadas para dar resposta a situaes graves e complicadas (por exemplo, perturbaes globais do desenvolvimento ou perturbaes psicticas), que exigem uma interveno mais intensiva, especializada e diversificada, mantendo no entanto a criana/adolescente integrado no seu meio familiar e comunitrio. Interveno em reas especficas conforme as necessidades, condies e caractersticas da populao infanto-juvenil atendida, os recursos ou formao dos tcnicos do servio ou outras condicionantes (por exemplo sectores de atendimento para uma dada faixa etria, certo tipo de patologia ou uma determinada modalidade de interveno teraputica). Interface com outros servios: o Ligao com os servios de pediatria e obstetrcia do Hospital onde esto inseridos e eventualmente com outros servios onde estejam internadas crianas e adolescentes. Articulao com os servios de psiquiatria de adultos, nomeadamente em duas reas: -Tratamento dos pais com patologia psiquitrica de forma a minimizar o seu efeito negativo sobre a criana/adolescente. -Continuidade dos cuidados nos jovens com perturbaes mentais de evoluo crnica que necessitam de transitar para os servios de adultos. Esta passagem um momento sensvel que exige uma cooperao estreita entre os dois servios. o Colaborao com servios de alcoologia e toxicodependncia devido elevada comorbilidade destas situaes. Articulao com os servios judiciais que suscitam cada vez com maior frequncia (e nem sempre de forma justificada) a colaborao dos servios de psiquiatria da infncia e da adolescncia, nomeadamente para a realizao de exames mdicolegais. essencial desenvolver uma cooperao mais prxima entre estes servios para melhorar a qualidade do trabalho conjunto (por exemplo definir critrios para a realizao de exames mdico-legais, reduzindo assim o seu nmero e aumentando a celeridade da resposta nos casos em que esta de facto se justifica).
Para garantir a qualidade dos cuidados prestados: imprescindvel a constitituio de uma equipa multidisciplinar num prazo mximo de 6 meses aps a entrada do primeiro Psiquiatra da Infncia e Adolescncia. Colocar um Psiquiatra da Infncia e Adolescncia isolado num Hospital uma medida ineficaz e ilusria, uma vez que a resposta s necessidades das populaes no fica minimamente assegurada. o Psiquiatra da Infncia e Adolescncia, chefe de Servio/coordenador da Unidade, deve fazer parte do orgo directivo do Centro de Responsabilidade local.
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devem ser definidos espaos prprios, com condies de privacidade, para atendimento de crianas/adolescentes e suas famlias. as intervenes e a articulao com a comunidade tm que ser privilegiadas. Devem ser assegurados tempos mnimos para a realizao dos vrios tipos de intervenes teraputicas. O nmero de primeiras consultas/ano no deve exceder a capacidade de resposta do Servio/Unidade, de forma a garantir tambm a continuidade das intervenes teraputicas.
Servios a nvel regional So constitudos pelos 3 Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e Adolescncia, de Lisboa, Porto e Coimbra. Alm das reas mencionadas para os servios a nvel local, estes Departamentos devem incluir: Servio de Urgncia Unidade de Internamento Embora sejam limitadas as situaes do foro pedopsiquitrico a necessitar de uma interveno nestas condies, existem casos em que tal necessrio e fundamental para controlar a situao, como por exemplo em certos casos de perturbaes do comportamento alimentar, perturbaes psicticas, perturbaes depressivas ou outras. Nestes casos o internamento deve ocorrer em servios prprios, com condies e recursos humanos adequados s necessidades especficas destes doentes. Ncleos de interveno em reas especficas Estes Ncleos devem estar aptos a dar resposta a patologias mais complexas e ter um leque de intervenes mais abrangente do que o disponvel nos servios de nvel local. Devem tambm existir unidades especializadas para as faixas etrias da primeira infncia e adolescncia. rea de investigao Perante os limitados recursos humanos e tcnicos existentes no mbito da sade mental infantil e juvenil no nosso pas, o investimento dos servios nesta rea tem sido limitado. No entanto fundamental considerar a investigao como uma prioridade entre as vrias actividades desenvolvidas. Neste mbito a ligao s Universidades constitui interface importante a implementar e desenvolver. Servios para situaes especiais Organizar aces de formao para professores/educadores visando facilitar: 1) o reconhecimento precoce de crianas que apresentam perturbaes de comportamento disruptivo, deficincia mental e outras perturbaes mentais, e 2) implementao nas escolas de intervenes apropriadas para estas crianas (WHO,2005).
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Implementar programas de formao contnua para os tcnicos das diversas reas dos servios especializados.
Recomendaes
1 - Os Servios de Psiquiatria da infncia e adolescncia devem cobrir a faixa etria dos zero aos 18 anos em todas as reas (ambulatrio, urgncia e internamento), devendo para tal serem asseguradas as necessidades j mencionadas a nvel das estruturas e recursos humanos. 2 - Melhorar o diagnstico da situao a nvel nacional atravs do levantamento das necessidades e problemas da sade mental nas vrias faixas etrias da populao infantojuvenil e da identificao de populaes com necessidades especiais nesta rea. 3 - Informatizao dos servios de sade mental infantil e juvenil de forma a construir bases de dados que permitam um acesso permanente e actualizado aos dados epidemiolgicos nesta rea, imprescindveis a uma correcta avaliao das necessidades e planeamento de servios. 4 - Promover a formao em sade mental infanto-juvenil dos tcnicos de sade, profissionais da educao, segurana social e servios judiciais de menores. 5 - Promover uma maior articulao entre os servios de sade mental infanto- juvenil e: Servios Servios Servios Servios Servios Servios de sade comunitrios / Centros de sade de pediatria de psiquiatria geral, alcoologia e apoio a toxicodependentes. ligados educao sociais judiciais de menores e famlia
6 Implementar Programas de Preveno validados internacionalmente, direccionados para reas e grupos de risco diversos. Sugere-se, numa fase inicial, a implementao do Programa de Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia European Early Promotion Project. 7 - Criao de Ncleos de Sade Mental infanto-juvenil ao nvel dos Cuidados de Sade Primrios. A criao e divulgao de um manual de recomendaes para a prtica clnica tambm til neste contexto. 8 Desenvolver as j existentes Unidades/Servios de Psiquiatria da infncia e adolescncia e prov-los dos recursos humanos indispensveis ao seu funcionamento.. O espao fsico da Unidade/Servio deve ser independente do contexto reservado aos servios de adultos.
9 - Programar novas Unidades/Servios de Psiquiatria da infncia e adolescncia em todos os hospitais centrais e distritais, incluindo os novos hospitais em fase de planeamento e construo, por forma a cobrirem toda a rea geogrfica do pas (Circular Normativa n 6/DSPSM, da Direco Geral de Sade, de 17/06/2005) (2): - Criao de Servios de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e da Adolescncia sempre que a rea de influncia seja igual ou superior a 250.000 habitantes
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- Nos casos em que a rea de influncia seja inferior a 250.000 habitantes devem ser criadas Unidades Funcionais de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e da Adolescncia. 10 Promover a organizao dos Hospitais e reas de Dia em funcionamento e a criao de novas estruturas deste tipo nos servios especializados. 11 - As Unidades de Internamento j existentes devem ser desenvolvidas, nomeadamente: Alargar a faixa etria at aos 18 anos. Criar espaos independentes para internamento de crianas e de adolescentes.
Deve ser criada uma unidade de internamento no Departamento do CHC Hospital Peditrico. 12- Criar estruturas residenciais comunitrias para crianas e adolescentes. 13 Planeamento de Servios 2008/2016 (ver tabela 3): O nmero de especialistas a formar dever contribuir para: Criao de novas Unidades/Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Reforar Unidades/Servios existentes Compensar perdas de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia (por aposentao, sada para os novos hospitais privados, doena/morte). O nmero de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia nos Departamentos deve ser o previsto para cobrir as necessidades da rea assistencial, acrescido do nmero de profissionais necessrios para assegurar o funcionamento de valncias especficas e de nvel regional (Unidades da Primeira Infncia/Adolescncia e outras reas especficas de interveno, Unidade de Internamento, Hospitais de Dia, Servio de Urgncia, actividades formativas de mdicos internos da especialidade e de outros tcnicos, actividades de consultoria). Necessidade de recorrer ao preenchimento de vagas protocoladas no opcionais para responder s necessidades das regies do Alentejo (vora, Portalegre) e do Algarve (Faro, Portimo). Devero ser reactivadas com a maior brevidade (2008) quatro vagas, uma para cada um destes hospitais, atravs deste ou de outros mecanismos. Necessidade de aumentar a capacidade formativa do Departamento de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia de Coimbra para dois internos da especialidade por ano. Poder ser concedida idoneidade parcial para a formao de internos a alguns servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia que apresentem as requeridas condies para formao.
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Quadro 34 Planeamento de Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia 2008 2009 R. S. .L..V.Tejo

4 unid./serv. Novas Unidades/ Servios 2008 3 unid(*) 2009 1 unid Amadora Sintra Vila Franca Xira Torres Vedras
2013 R. S. Norte
3 unid/serv.
2016
Nos novos
R. S. Centro
2 unid./serv. 2008 1 unid 2009 1 unid Guarda Castelo Branco
Alentejo hospitais a
2 unidades serem criados (Portalegre, de acordo com vora) as necessidades P.Varzim/V.do Algarve locais Conde C.H. Mdio-Ave 2 unidades A ponderar: (Faro, Guimares Matosinhos Portimo) Valongo (Mximo das capacidades formativas entre 2014 e 2016) 6 1 3 18 3 9
(Nmero mximo previsto entre 2008 e 2012) Formao de especialistas Lisboa Coimbra Porto Total = 5 vagas Abertura de vagas protocoladas no opcionais Portalegre vora Faro Portimo Aores
12 ( + 2 ) (**) 5 10
Expanso eventual das Unidade Abertura de 1 Unidade no Departamento de Psiquiatria da Unidades dos Internamento Infncia e Adolescncia de Coimbra Departament os de Lisboa e Porto Programas de Programa de Sade Mental na Gravidez e Primeira Infncia Preveno European Early Promotion Project Equipas Comunitrias de Sade Criao de 10 Equipas-piloto Mental Infanto Juvenil
Criao de Criao de novas Equipas novas Equipas
Estruturas Criao de 1 residenciais Criao de 1 unidade-piloto unidade comunitrias (*) Se possvel uma delas ainda em 2007 (**) 2 internos com sada possvel para regio autnoma da Madeira e Espanha
Criao de 1 unidade
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6.
Sade Mental e Cuidados de Sade Primrios
As polticas de Sade Mental orientadas para a comunidade pressupem uma articulao privilegiada com os cuidados de sade primrios (CSP). Os clnicos gerais, de acordo com o seu perfil de funes, prestam cuidados a indivduos e famlias, de forma personalizada e com carcter de continuidade e globalidade, caractersticas estas que se mantm quando derivam a sua aco, de uma lista de utentes, para um grupo populacional, no seio de uma equipa. Desta forma acompanham o desenvolvimento individual e familiar desde o nascimento at morte e assistem assim ao eclodir da grande maioria dos distrbios mentais nas suas fases mais incipientes, quer se trate de simples reaces adaptativas, em fases crticas do ciclo de vida, ou de descompensaes psicticas inaugurais a reclamar rpida referenciao para os cuidados psiquitricos. Problemtica A prevalncia dos distrbios mentais na comunidade influencia a organizao dos recursos nos vrios nveis de interveno. Contudo no existem estudos epidemiolgicos que tracem o quadro geral da distribuio dos distrbios mentais no territrio nacional. Escasseiam dados sobre a incidncia e a prevalncia dos distrbios mentais na comunidade e os que existem so estimativas com base em amostragens. Estudos em pases europeus revelam que as prevalncias destes distrbios se situam entre os 30 e os 40%, sendo superiores nos pases do Sul (Goldberg,1970; Vaz Serra,1976;Hoeper,1979;Goldberg,1980; Skuse,1984; Vaz Serra,1987; Vaz Serra,1989; Seabra, 1991; Gusmo,2005; King,2006). Em Portugal, as taxas estimadas de prevalncia global de distrbios mentais tm oscilado, consoante os autores e as patologias consideradas (Sampaio Faria,1981). Na rea especfica dos CSP os dados disponveis apontam para uma prevalncia global de distrbios mentais entre os 19 e os 58,6% , dependendo das metodologias utilizadas (Pio Abreu,1984; Caldas de Almeida,1993; Oliveira,1994; Simes,1996; Simes,1997; Carraa,1999; Gusmo,2005). O distrbio depressivo tem sido o mais estudado, oscilando a prevalncia estimada entre os 8 e os 33% (Gusmo,2005; Resina,1989; Gonalves,2004). Na ausncia duma viso crtica global dos cuidados providenciados populao nos dois nveis, CSP e Cuidados Psiquitricos, reconhecem-se algumas evidncias: Em primeiro lugar constata-se uma fragmentao da resposta, no suficientemente articulada entre os CSP e os Cuidados Psiquitricos, com perda da eficincia global; e em segundo lugar persistem indefinies na aplicao das polticas de sade mental coexistindo, quando existem, diferentes modelos de articulao que, frequentemente, por superficiais , inconsistentes, ou mal desempenhadas no resistem prova do tempo.
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Papel dos CSP

por demais conhecido que os problemas de sade mental constituem motivo relevante de consulta nos CSP, oscilando entre o segundo e o quarto motivo de procura em vrios estudos (Carraa,1994; Jordo,1995). Os cuidados mdicos globais que os clnicos gerais desenvolvem, enquanto mdicos de famlia, implicam intervenes holsticas na doena fsica e nas diferentes componentes psicolgicas e sociais da famlia, isto , na matriz da sade mental dos seus utentes. Assim e reconhecendo-se o papel fulcral que os CSP desempenham enquanto primeiro filtro na abordagem dos distrbios mentais, tambm se reconhece, em termos prticos, a necessidade de continuamente se reforar a melhoria das capacidades de actuao dos clnicos gerais, na rea da sade mental: 1. na deteco e tratamento adequado de quadros depressivos / situaes de risco de suicdio, pela importncia que revestem numa rea altamente prioritria e de sua responsabilidade (tratamento / referenciao ); 2. na abordagem e deteco de quadros psicticos de incio insidioso, cuja complexidade aconselha clarificao de critrios para rpido diagnstico e mais rpido encaminhamento; 3. na efectiva prise en charge de doentes com quadros mais leves de natureza neurtica, nomeadamente, ansiedade, depresso, abuso / dependncia de substncias. Dificuldades reconhecidas dos clnicos gerais nestas reas colocam a questo de saber se, na sua raiz, esto carncias formativas, falta de sensibilizao ou predisposies negativas para lidar com este tipo de doentes. Na verdade, a esmagadora maioria dos distrbios mentais so deste tipo e reconhece-se consensualmente que o clnico geral o agente melhor posicionado, e frequentemente o nico, para uma correcta abordagem diagnstica e teraputica. Tomar a seu cargo a grande maioria destes doentes e proceder referenciao criteriosa duma minoria verdadeiramente necessitada de cuidados mais especializados, uma necessidade objectiva. Em alternativa, e como consequncia perversa, resulta o congestionamento e saturao das estruturas psiquitricas que perdem capacidade de resposta na sua verdadeira rea de responsabilidade.
Estratgia de Melhoria
A soluo, para uma progressiva melhoria da resposta dos clnicos gerais nesta rea, passa por: 1. Satisfao de Necessidades Formativas. A especificidade da sade mental, atendendo plasticidade dos distrbios, e a experincia que s se adquire com a prtica clnica, no seu conjunto, sugerem que essas necessidades formativas se reportam e requerem aces ao longo da vida profissional, melhorando ou estabilizando a capacidade dos clnicos gerais em patamares progressivamente mais elevados.
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2. Melhoria da Articulao de Cuidados Estas necessidades formativas remetem tambm para a necessidade de uma melhoria da articulao entre os CSP e os Cuidados Psiquitricos. Na verdade, por parte dos clnicos gerais, exige-se rpida interveno de equipas comunitrias de sade mental nos casos por si sinalizados, e informao de retorno que responda s suas necessidades para a gesto clnica do doente devolvido ou em co-seguimento. Por parte dos Cuidados Psiquitricos espera-se do clnico geral uma correcta discriminao dos doentes a referenciar, com informao clnica essencial para a triagem, a deteco e rpida referenciao dos casos prioritrios, o seu maior envolvimento no acompanhamento dos doentes com quadros mais leves, manejveis no mbito dos CSP (Sennfelt,1992). De ambos os lados a necessidade comum da criao dum relacionamento mais prximo e de formao conjunta para as distintas realidades. Das experincias de articulao que floresceram entre ns, na ltima vintena de anos, num movimento de aproximao de equipas de sade mental em direco aos centros de sade, pode sintetizar-se um conjunto de reflexes: Mais de metade dos servios de psiquiatria desenvolvem programas / projectos de articulao com os CSP, incluindo realizao de consultas nos centros de sade (15 a 30%) (DGS,2003). Tais experincias, revestindo diferentes formas de consultadoria, umas mais assentes na interveno pontual (consultas), outras na formao e aprendizagem, tipo grupos Balint, com superviso centrada no mdico que tem a seu cargo o doente. mostraram diferentes evolues. A noo que se tem a de que, para o sucesso continuado de tais experincias, mais importante que o vnculo institucional o clima de confiana e proximidade que, em cada caso, se constri, influenciando o grau de aceitao dos clnicos gerais. Quer as caractersticas individuais dos clnicos gerais, pelo seu interesse varivel pela rea da sade mental, quer as caractersticas do psiquiatra / elementos da equipa de sade mental, nomeadamente as capacidades de comunicao e de formao, tm papel quase vital na estruturao do relacionamento. O desenvolvimento da articulao entre os Cuidados Psiquitricos e os CSP deve assentar no interesse efectivo e nas vantagens mtuas dos intervenientes, num plano de igualdade. Tratam-se de processos faseados, sujeitos a avanos e recuos, reciprocidade e continuidade.
Recomendaes
Independentemente das formas de articulao, dever ser definido com clareza A - a diferenciao, amadurecida no terreno, do que da responsabilidade dos CSP e do que essencialmente da responsabilidade dos Cuidados Psiquitricos, nomeadamente as descompensaes psicticas, os quadros graves de depresso com risco de suicdio, os quadros severos de ansiedade refractrios ao tratamento, as toxicodependncias (drogas pesadas, alcoolismo grave, manifestaes psicticas) e as perturbaes da personalidade. B - criao de um projecto mnimo transversal, que percorra um conjunto essencial de reas, adaptado s realidades e necessidades locais, p. ex.:
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1. Programa bsico de preenchimento de necessidades formativas em exerccio, que incluam contactos regulares inter-institucionais, designadamente sesses nos Centros de Sade sobre reas de reconhecido interesse ou carncia, que facilitem a personalizao de contactos e a actuao no terreno; 2. Qualidade da informao de referenciao e de retorno; 3. Formao em sade mental comunitria, a nvel do internato complementar de psiquiatria, em sectores com reconhecida experincia de articulao; 4. Programao departamental e institucionalmente apoiada de actividades regulares das equipas de psiquiatria e sade mental no interface com os CSP, revestindo formas de consultadoria ou de trabalho articulado face s necessidades na prestao de cuidados incluindo os cuidados continuados; 5. Criao / dinamizao de entidade que proceda monitorizao peridica de um conjunto de indicadores pertinentes caracterizao da sade mental das populaes, a nvel nacional , regional e mesmo local, nomeadamente nos padres de prescrio de medicamentos psicotrpicos, taxa de suicdios, taxa de internamentos e de reinternamentos, demora mdia, casos scio-psiquitricos recorrentes, etc, com partilha e discusso conjunta de dados; 6. Criao e aplicao peridica de instrumentos de avaliao da satisfao dos utilizadores, designadamente criados com a participao de associaes de utentes e familiares de utentes bem como dos profissionais em diferentes contextos de articulao. ACES PROPOSTAS ACTVIDADES
Promover Aces de Formao / Sensibilizao dos CG na rea da SM nos Centros Sade
RESPONSABILIDADE
Unidades Locais de S Mental (em articulao com os vrios Centros de Sade da rea geogrfica)
CALENDRIO
Anual, de 2007 em diante
INDICADOR
N de sesses / ano / Unidade SM => 3
Promover a Dupla. Articulao com os CSP 1. Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade Promover a Melhoria da Informao de Referenciao e de Retorno Promover a Divulgao e Partilha de Informao sobre indicadores de SM na populao a cargo Dupla. 1. Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade Dupla. 1. Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade
N de Reunies / ano / Unidade SM => 2 (por cada conjunto de 4 CS envolvidos) Relatrio anual com anlise crtica e propostas de melhoria / Unidade de SM Relatrio anual / Unidade de SM: Indicadores base de Monitorizao da Procura, Tx Internamentos, Nosologia, etc)
2008 em diante
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7. ARTICULAO INTER-SECTORIAL
A Declarao sobre Sade Mental para a Europa, subscrita em Helsnquia por todos os Ministros da Sade dos Estados Membros da Unio Europeia em 2005, incluindo Portugal, define os objectivos a alcanar: 1. 2. 3. 4. A promoo do bem-estar mental; A luta contra o estigma, a discriminao e a excluso social; A preveno dos problemas de sade mental; A prestao de cuidados no quadro de servios e de intervenes integradas na comunidade e eficazes, prevendo a participao dos utentes e dos cuidadores; 5. A reabilitao e a integrao social das pessoas que sofrem de problemas mentais graves.
Para que seja possvel concretizar estes objectivos necessria uma perspectiva transversal de cooperao entre os diversos sectores das polticas e da sociedade. Tem que haver coordenao e clarificao de polticas e responsabilidades para o financiamento e a implementao dos servios, entre agncias governamentais e no governamentais. Os utentes e suas famlias devem ser envolvidos, sempre que possvel, nos processos de preveno, planeamento, tratamento e reabilitao (), a responsabilidade pelas decises e o controle do processo de reabilitao devem ser partilhadas entre utentes, famlias e profissionais (Schulman,1985)
7.1. Em actividades de reabilitao psicossocial

necessrio definir qual a parte da reabilitao que cabe aos servios de sade mental, e qual a que implica uma abordagem mais ampla e deve ser levada a cabo com a cooperao dos sectores da segurana social, do emprego, da educao, da justia, da cultura. Nos Servios Locais de Sade Mental e nos Hospitais Psiquitricos deve ser iniciado precocemente o processo de reabilitao, que inclui a avaliao e o treino e recuperao das competncias individuais, nos aspectos dos cuidados pessoais e higiene, gesto da medicao, actividades da vida diria, relao interpessoal, projecto de vida e reconstruo da identidade e da auto-estima, e eventualmente treino residencial de transio para a comunidade. Deve tambm ser promovida a participao das famlias no processo de reabilitao, atravs de abordagens psico-educacionais, grupos de formao, etc. Estes servios devem ser prestados no mbito das Unidades de Dia de Reabilitao, Hospitais de Dia, Unidades de Convalescena, ou outros servios de transio para a comunidade. Por outro lado deve ser garantida a continuidade do tratamento, quer em ambulatrio, interveno na crise, internamento de curta durao, urgncia e articulao com os Cuidados Primrios e com a Rede de Cuidados Continuados de Sade Mental. A Lei de Sade Mental (Lei 36/98, de 24 Julho) e o Decreto-lei que a regulamenta (Dec. Lei 35/99, de Fevereiro), afirmam claramente, de acordo com as orientaes da OMS, que aos doentes que caream de reabilitao psicossocial, esta deve ser assegurada em estruturas residenciais, centros de dia, unidades de insero profissional, inseridos na comunidade, e adaptados ao seu grau de autonomia.
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Assim, as vertentes da reabilitao profissional (orientao vocacional, formao profissional, emprego apoiado, emprego protegido, empresas de insero), de reabilitao residencial (actividades da vida diria, relaes de grupo, gesto do dinheiro e do oramento domstico), e da participao social (utilizao de recursos da comunidade, actividades culturais e de lazer, empowerment, grupos de auto-ajuda, quer de utentes quer de famlias, suportes sociais no domiclio) tm necessariamente que ser desenvolvidas fora dos servios de sade e integradas na comunidade. Exigem por isso outros recursos e metodologias, e pressupem uma partilha das responsabilidades entre a sade mental e os outros sectores. Esta partilha de responsabilidades tem que ser negociada entre os intervenientes. Em Portugal existe j uma convergncia de esforos entre os Ministrios da Sade e do Trabalho e Solidariedade Social, que possibilitou medidas importantes que se dirigem especificamente aos doentes psiquitricos, entre outros grupos-alvo em situao de dependncia ou de desfavorecimento face ao mercado de trabalho, como: O Despacho Conjunto 407/98 que permitiu financiar unidades residenciais (Unidades de Vida Apoiada, Protegida e Autnoma), centros comunitrios (Fruns Scioocupacionais) e grupos de ajuda mtua. O Decreto-Lei n101/06, que cria a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, que um instrumento muito importante para a articulao das medidas de apoio s pessoas com problemas de sade mental, atravs da Rede de Cuidados Continuados Integrados para a Sade Mental. A Portaria 348-A/98 que cria as empresas de insero no mbito do Mercado Social de Emprego A partir de agora, a Rede de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental ser um instrumento precioso para regulamentar a participao financeira das reas da sade e da segurana social, permitindo assegurar o apoio residencial, ocupacional e domicilirio aos doentes com patologias graves que originam incapacidade ou dependncia. Alm destas medidas que se aplicam expressamente s pessoas com doenas mentais, existem diversos programas dirigidos s pessoas com deficincia, nos quais no est expressa a incluso deste grupo-alvo. A falta de clarificao sobre a incluso das pessoas com doenas mentais na designao de pessoas com deficincia, leva a que surjam dvidas na aplicao da legislao e das medidas dirigidas s pessoas com deficincia s pessoas com doenas mentais, criando situaes de excluso do acesso a programas e financiamentos, que afectam as organizaes ou projectos que se destinam a este grupo-alvo. So excepo as medidas de reabilitao profissional promovidas pelo Instituto de Emprego e Formao Profissional, que, desde o incio dos anos 90, esto abertas apresentao de projectos para pessoas com doenas mentais, sem que estejam expressamente referidas como grupo-alvo. Falta no entanto regulamentar e financiar o emprego apoiado como forma de integrao no mercado de trabalho que assegura o acompanhamento de todo o percurso da reabilitao profissional, e implica a sensibilizao das empresas para cooperar nesta medida.
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A possibilidade de acumulao de rendimentos de penses de invalidez parcial com trabalho a tempo parcial, recentemente legislada, dever aplicar-se s pessoas com doenas mentais, que muitas vezes tm dificuldades em suportar um horrio de trabalho completo, mas tm capacidades para o fazer a tempo parcial. O apoio residencial em habitao independente, largamente referido pelas organizaes de utentes e de famlias como soluo mais adequada em inmeras situaes, exigir negociaes com o Instituto Nacional de Habitao, as Autarquias e respectivos servios de habitao para disponibilizarem habitao de renda moderada, e dever ser conjugado com as Unidades de Apoio Domicilirio da Rede de Cuidados Continuados Integrados para a Sade Mental. Na rea da infncia e da adolescncia a articulao com os servios de segurana social ainda no deu os primeiros passos. Existe uma total ausncia de respostas sociais adequadas a crianas e jovens com perturbaes psiquitricas graves, que muitas vezes esto em situaes de abandono ou negligncia por parte de famlias desorganizadas ou disfuncionais, e constituem uma problemtica social grave que urge enfrentar, em articulao com a Segurana Social, as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco, os Tribunais de Famlia. As problemticas deste grupo so diferentes das dos adultos, e merecem uma ateno especfica para se compreender qual o tipo de estruturas e servios necessrios e qual a responsabilidade de cada sector envolvido. A articulao com os estabelecimentos de ensino, e de apoio social, escolas, creches, infantrios indispensvel, no s como forma de preveno, mas tambm para evitar que a criana ou o jovem seja marginalizado do percurso educativo regular, pondo em causa a sua futura integrao social. No que se refere ao financiamento existe uma orientao geral definida pela Lei 36/98 que refere no seu Artigo 3, 2 os encargos com os servios prestados no mbito da reabilitao e insero social, apoio residencial e reinsero profissional so comparticipados em termos a definir pelos membros do Governo responsveis pelas reas da sade, segurana social e emprego. Mas esta orientao geral carece de ser concretizada e regulamentada, sem o que no produzir quaisquer efeitos reais. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Regulamentao e financiamento do emprego apoiado
RESPONSABILIDADE
CNIPSAME, Instituto do Emprego e Formao Profissional, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social CNIPSAME, Instituto Nacional de Habitao CNIPSAME, Ministrios da Educao e do Trabalho e Solidariedade Social, e da Justia
CALENDRIO
INDICADOR
Publicao de diploma legal
2008-2010
Regulamentao e financiamento da habitao apoiada Cooperao com as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco
2008-2016
Parcerias com as Autarquias
2008-2016
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Articulao com a Rede de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental Aumento dos financiamentos s ONG que representam utentes e famlias, e aos grupos de auto-ajuda
CNIPSAME, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social, Ministrio da Sade CNIPSAME, Instituto Nacional para a Reabilitao, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social
2008-2010
3 Projectos-piloto em implementao Assegurar a actividade das Federaes que agregam associaes, e das associaes de utentes ou de famlias
2008-2010
As ONG que tm um papel representativo dos interesses de utentes e famlias mas que no prestam servios, no tm qualquer fonte de financiamento regular que permita a sua sobrevivncia e a sua participao ao nvel das polticas. Apenas uma Federao que agrega outras ONG (a FNERDM), beneficia de um escasso apoio financeiro atravs do Instituto Nacional para a Reabilitao. A participao destas organizaes na formulao das polticas uma das formas de garantir que a viso dos utilizadores dos servios tida em conta, contribuindo para o melhor conhecimento das necessidades e para a criao de servios adequados e acessveis. Constitui tambm uma estratgia de articulao entre o Estado e a sociedade civil.
7.2. Em actividades de preveno e promoo

Em 2006, a Comisso das Comunidades Europeias publicou um documento produzido pela Rede Europeia para a Promoo da Sade Mental e a Preveno das Perturbaes Mentais (European Communities,2006) que chama a ateno para a necessidade de intervir nestas duas reas, com o objectivo de reduzir os factores de risco e promover os factores de proteco, diminuir a incidncia e a prevalncia das doenas mentais, e tambm minimizar o impacto da doena nas pessoas, nas famlias e nas sociedades. Este documento refere como estratgias principais de promoo e preveno: 1. Programas para a primeira infncia, que incluem aconselhamento pr-natal, interveno precoce, formao parental, preveno da violncia domstica e do abuso infantil, intervenes familiares, resoluo de conflitos. Programas de educao sobre sade mental na idade escolar, sensibilizao de professores, preveno da violncia juvenil, aconselhamento para crianas e adolescentes com problemas especficos, preveno do abuso de drogas, programas de desenvolvimento pessoal e social, preveno do suicdio e das desordens alimentares. Polticas de emprego e de promoo da sade mental nos locais de trabalho, reduo e gesto dos factores de stress ligados ao trabalho e ao desemprego, reduo do absentismo por doena psquica. Programas de preveno da depresso (segunda causa de incapacidade na Unio Europeia) da ansiedade e do suicdio, linhas telefnicas de apoio para pessoas isoladas, restrio do acesso aos meios de suicdio, como armas, medicamentos e venenos, melhoria da estabilidade social e dos estilos de vida, e do acesso aos servios de emergncia psiquitrica. Polticas de luta contra a pobreza e a excluso social, medidas de apoio a famlias em risco social ou famlias multi-problemas, a pessoas sem-abrigo,
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avaliao do impacto das polticas sociais na sade mental, luta contra o estigma. Sensibilizao e informao em diversos sectores, como os cuidados primrios, as escolas, centros recreativos, locais de trabalho, servios abertos populao, programas na televiso e Internet, comunicao social em geral.
ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES

Cooperao entre os diversos sectores das polticas
RESPONSABILIDADE
CNIPSAME, Ministrios da Sade, da Educao, do Trabalho e Solidariedade Social
CALENDRI O
2008-2016
INDICADOR
Plataforma de Aco para a Preveno em Sade Mental Plano Nacional de Preveno do Suicdio Cooperao com o IDT Cooperao com as ONG e a Comisso para a Igualdade e para os Direitos das Mulheres Campanha Nacional Anti-estigma Cooperao com as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco Parceria com a Cmara Municipal de Lisboa
Preveno do suicdio e da CNIPSAME, Ministrio da Sade, depresso Cuidados Primrios de Sade Preveno do abuso lcool e das drogas Preveno domstica infantil do CNIPSAME, Instituto da Droga e Toxicodependncias
2008-2016 2008-2016
da violncia CNIPSAME, Ministrios da e do abuso Educao e do Trabalho e Solidariedade Social, ONG
2008-2016
Luta contra o estigma
CNIPSAME, comunicao social, ONG, utentes e famlias
2008-2010
Apoio a grupos vulnerveis CNIPSAME, Ministrio do Trabalho ou em risco social e Solidariedade Social
2008-2016
Luta contra a excluso CNIPSAME, Ministrio do Trabalho social dos sem-abrigo e Solidariedade Social, Autarquias
2008-2010
7.3. Na preveno e tratamento dos problemas associados ao abuso de lcool e drogas

Os problemas relacionados com o abuso e a dependncia de lcool e drogas constituem importantes problemas de sade pblica com mltiplas associaes com as perturbaes de sade mental. Os determinantes destas situaes so em grande parte os mesmos que os das doenas mentais. A comorbilidade entre doenas mentais e perturbaes ligadas com o abuso de lcool e drogas extremamente frequente. Os cuidados a problemas relacionados com o abuso e a dependncia de lcool e drogas so muitas vezes prestados a nvel dos servios de sade mental. Por estas razes, em muitos pases, sade mental, lcool e drogas so reas associadas a nvel da prestao de servios, ou pelo menos da sua organizao. Em Portugal, a rea do lcool esteve sempre muito ligada sade mental, existindo unidades especificamente dedicadas ao alcoolismo em muitos servios de sade mental e tendo os Centros Regionais de Alcoolismo estado sob a tutela da Direco de Servios de Sade Mental at muito recentemente. Com a integrao destes Centros Regionais de Alcoologia no Instituto da Droga e da Toxicodependncia (IDT) criou-se uma nova situao que urge clarificar, uma vez que, a
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partir de agora, os cuidados a nvel regional dependem do IDT, mas a nvel local no claro a quem cabe a responsabilidade de assegurar s populaes cuidados na rea do alcoolismo. A Comisso, aps discutir estes problemas com a Direco do IDT, considera ser indispensvel definir, a curto prazo, as responsabilidades dos diferentes intervenientes nesta matria, bem como os princpios que devem reger a cooperao entre os servios de sade mental e os servios do IDT. Recomenda-se ainda a participao dos psiquiatras do IDT na prestao de servios de urgncia psiquitrica. Esta medida justifica-se por trs razes: a) as situaes de urgncia relacionadas com o abuso de lcool e muitas das relacionadas com as toxicodependncias so de facto atendidas nas urgncias psiquitricas; b) no se afigura possvel o IDT assumir isoladamente o atendimento das situaes de urgncia nas reas de lcool e drogas; c) a escassez actual de psiquiatras nos servios de sade mental. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Definio dos princpios de colaborao entre os servios de sade mental e os servios do IDT Participao de mdicos psiquiatras do IDT na prestao de servios de urgncia psiquitrica
RESPONSABILIDADE
CNIPSAME , IDT
CALENDRIO
31 de Dezembro de 2007
INDICADORES
Documento com princpios acordados
CNIPSAME , IDT
Acordo negociado at Documento com 31 de Dezembro de acordo, proporo de 2007 psiquiatras do IDT includos nas escalas de Incio da participao urgncia at 31 de Maro de 2008
7.4. Na prestao de cuidados a grupos vulnerveis (pessoas sem abrigo, vtimas de violncia, outras)
A necessidade de assegurar cuidados especficos de sade mental a alguns grupos especialmente vulnerveis hoje aceite em todo o mundo. Entre estes grupos destacam-se as crianas, os idosos, os sem abrigo (SA)e as vtimas de violncia. As respostas propostas para os dois primeiros grupos encontram-se mencionadas noutras partes do Plano (ver 5. e Quadro 25, respectivamente). No que se refere s pessoas sem abrigo, trata-se de um grupo que comprovadamente apresenta uma elevada prevalncia de doenas mentais e que requer programas especialmente desenhados para as suas necessidades especficas. Alm de apresentarem uma morbilidade geral muito mais alta do que a populao em geral, deparam em regra com inmeras barreiras no acesso aos cuidados prestados pelos servios de sade habitualmente disponveis, sendo ainda vtimas frequentes de violncia e de abusos de vrios tipos. Em Portugal, no foi ainda realizado nenhum estudo de morbilidade psiquitrica com instrumentos estandardizados de diagnstico, nica forma de conhecer com rigor a verdadeira prevalncia de doenas psiquitricas. No entanto, um estudo realizado numa amostra de 511 SA da capital (Bento,1999) com base numa avaliao clnica, aponta para valores elevados de prevalncia (cerca de 90%).
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No que se refere especificamente aos cuidados de sade mental, est abundantemente comprovada a incapacidade dos servios psiquitricos tradicionais em responder as necessidades de cuidados dos SA. A excelente reviso dos tratamentos para os SA publicada pela WHO (2005), mostra que tanto a literatura Europeia como a Norte Americana so unnimes quanto necessidade de assegurar a existncia de programas baseados num case management activo, que garanta continuidade de cuidados e uma articulao adequada entre os cuidados psiquitricos e os servios sociais. Em Portugal, deram-se j alguns passos importantes no desenvolvimento de respostas especficas s necessidades de cuidados de sade mental dos SA. o caso da experincia da equipa de rua pluridisciplinar (Psiquiatra, assistente social e psiclogo), da Santa Casa da Misericrdia de Lisboa, que entre 1994 e 2002 observou mais de 1000 casos. Destacam-se dos seus objectivos o apoio aos SA na resoluo dos seus problemas de sade, o apoio na prospeco e integrao no alojamento, e a facilitao da ligao, articulao e cooperao com outros servios (Bento,1992). A Comisso considera que importa aproveitar e desenvolver estas experincias, integrando nas equipas responsveis pelas reas onde vivem geralmente os SA programas mais sistematizados para estes doentes. Numa primeira fase, sugere-se o desenvolvimento de um projecto piloto, susceptvel de extenso aps avaliao. No que se refere ao problema da Violncia Domstica (VD), em Portugal, cabe Estrutura de Misso contra a Violncia Domstica (EMCVD) assegurar a coordenao interministerial necessria ao combate violncia domstica, nomeadamente atravs da implementao do Plano Nacional contra a Violncia Domstica e promover a reflexo prospectiva e discusso pblica do tema da violncia domstica, tomando iniciativas que reforcem o envolvimento das entidades pblicas e da sociedade civil na preveno do fenmeno (ler mais em http://www.emcviolenciadomestica.com/html/index.asp). Visando cumprir este plano, a EMCVD refora a importncia de uma ligao estreita com a Sade. Entre outras medidas, neste mbito, salienta-se o desejo da criao de uma rede entre todos os organismos pblicos e privados que lidam com a VD, para que se estabeleam regras mnimas de atendimento, tendo em vista uma melhor resposta no mbito desta problemtica. A EMCVD e o Alto Comissariado da Sade organizaram em 6 de Junho de 2006 o encontro "Profissionais de Sade e Violncia Domstica". O objectivo que presidiu a este evento foi o de encontrar formas de prevenir e diagnosticar situaes de violncia domstica e, simultaneamente, delinear estratgias de interveno ao nvel local, a partir de experincias de boas prticas das Administraes Regionais de Sade (ARS) do nosso Pas, a par com a consequente discusso sobre as formas de articulao entre a Sade e outros sectores para apoio a vtimas de VD, sobre a formao especfica dos profissionais de sade para a deteco e encaminhamento de situaes deste tipo. O projecto apresentado pela ARS Centro (Grupo Violncia: Informao, Interveno, Investigao / Servio de Violncia Familiar no Hospital Sobral Cid) mereceram da parte dos tcnicos presentes uma apreciao muito positiva. Foi pontuada, relativamente ao Grupo Violncia, a importncia da aposta numa poltica efectiva de parcerias e iniciativas conjuntas de preveno e sensibilizao, tendo a criao do Servio de Violncia Familiar, no Hospital Sobral Cid (iniciativa do Grupo Violncia) sido considerado um exemplo de boas prticas.
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A Comisso considera que experincias como esta devem ser divulgadas e progressivamente integradas nas actividades comunitrias dos servios locais de sade mental. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Desenvolvimento de um projecto piloto para tratamento de pessoas Sem Abrigo
Integrao de projectos na rea da violncia domstica em equipas de sade mental comunitria
RESPONSABILIDADE
CNIPSAME
CALENDRIO
Projecto elaborado at 31/12/2008 e iniciado at 31/12/2010
Pelo menos 1 projecto em cada regio at 31/12/2008
INDICADOR
Projecto elaborado; nmero de projectos iniciados
Nmero de projectos
CNIPSAME, direces de servios de sade mental
7.5. Com o Ministrio da Justia

Um nmero significativo de problemas de sade mental exigem intervenes que envolvem a participao de servios de sade e de servios da justia. Nesta interface, registam-se actualmente problemas complexos que importa resolver com urgncia. Entre estes, destacam-se os seguintes: Prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a doentes inimputveis Prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a pessoas com doenas mentais que se encontram em estabelecimentos prisionais Elaborao de percias mdico-legais psiquitricas Prestao de cuidados mandatados por deciso judicial a pessoas com problemas de sade mental, nomeadamente crianas e jovens Em 31 de Dezembro de 2006 existiam em Portugal 260 doentes inimputveis internados (85 em estabelecimentos prisionais e 175 em estabelecimentos psiquitricos. Alguns dos servios onde esto internados estes doentes tm condies muito deficientes, prevendo-se o encerramento, por esta razo , das instalaes em StCruz do Bispo. A Comisso considera necessrio assegurar a existncia de trs servios no pas para estes doentes, localizados em Lisboa, Porto e Coimbra, devendo o seu desenvolvimento e funcionamento futuros ser definidos no mbito das negociaes em curso entre os Ministrios da Sade e da Justia, com o objectivo de estudar a possvel passagem dos servios de sade do Ministrio da Justia para o Ministrio da Sade. A prestao de cuidados de sade mental s pessoas que se encontram em estabelecimentos prisionais tem igualmente que ser envolvida nas negociaes em curso entre Justia e Sade. Embora faa sentido os servios locais prestarem estes cuidados, a verdade que, com a escassez de recursos da maioria destes servios, no se afigura possvel que eles possam assumir esta responsabilidade. A elaborao de percias mdico-legais psiquitricas tem vindo a tornar-se um problema cada vez mais complicado para os servios de sade mental. Face a um aumento crescente de solicitaes nesta rea, o tempo associado a estas actividades assume j uma proporo muito significativa do trabalho de psiquiatras, tudo levando a crer que esta tendncia se
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venha agravar no futuro. Alguns servios comeam a ter dificuldades em manter o apoio a consultas e outras actividades clnicas, tanto mais que as actividades mdico-legais, com as idas a tribunais, interferem com o planeamento do trabalho clnico. Relativamente prestao de cuidados mandatados por deciso judicial a pessoas com problemas de sade mental, nomeadamente crianas e jovens, trata-se igualmente de uma questo referida pelos responsveis dos servios como um problema que exige ser tomado em considerao. A Comisso considera que se torna assim, indispensvel, iniciar um processo de discusso com o Ministrio da Justia, de modo a que se possam encontrar solues para estes problemas. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES RESPONSABILIDADE CALENDRIO
Grupo criado at 31/03/2008. Propostas apresentadas at 31/12/08
INDICADOR
Propostas apresentadas
Criao de grupo de CNIPSAME, Ministrio da trabalho Sade Mental Justia Justia para elaborar propostas que respondam aos problemas relacionados com: 1- a prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a doentes inimputveis e a pessoas com doenas mentais que se encontram em estabelecimentos prisionais; 2 a elaborao de percias mdico-legais psiquitricas; 3 a prestao de cuidados mandatados por deciso judicial a pessoas com problemas de sade mental, nomeadamente crianas e jovens
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8. Legislao de sade mental e direitos humanos

As pessoas que sofrem de perturbaes mentais, em virtude da sua vulnerabilidade psicolgica e da situao de desvantagem social em que muitas vezes se encontram, so frequentemente vtimas de violaes sistemticas dos direitos e liberdades fundamentais, tais como tratamento cruel e desumano ou sujeio a condies de vida degradantes e indignas. Alm do sofrimento devido sua doena, tm ainda que enfrentar o estigma e a discriminao da sociedade. Este estigma manifesta-se por esteretipos, medo e rejeio, excluso social e negao dos direitos e liberdades bsicas, dos direitos civis, polticos, econmicos e sociais, e ainda por restries no acesso a cuidados de sade, a proteco social, a oportunidades de emprego. Existe vasta evidncia a nvel internacional de que os direitos mais frequentemente desrespeitados, principalmente no contexto dos hospitais psiquitricos, mas tambm nas comunidades onde vivem, incluem o direito a ser tratado com humanidade e respeito, o direito admisso voluntria numa instituio psiquitrica, o direito privacidade, a liberdade de comunicao com o exterior quando internado, o direito de votar, o direito a receber tratamento na comunidade e a dar consentimento informado ao tratamento, o direito a garantias judiciais, o direito ao trabalho, educao, a habitao independente ou protegida, proteco social, entre outros. Apesar de a importncia dos direitos humanos ter sido progressivamente reconhecida pela comunidade internacional nos ltimos 50 anos, a partir da Declarao Universal dos Direitos do Homem (1948), no existe at ao presente nenhuma declarao vinculativa referente aos direitos das pessoas com problemas mentais. Devido ao fenmeno da invisibilidade que est relacionado com o estigma que acompanha a doena mental, este assunto foi ignorado durante vrias dcadas. Em 1991 as Naes Unidas pronunciam-se sobre a necessidade de proteger as pessoas com doenas mentais em relao violao dos direitos humanos, definindo os Principes pour la Protection des Personnes Atteintes de Maladie Mentale et pour lAmlioration des Soins de Sant Mentale (1991). Estes princpios no so vinculativos, mas serviram de inspirao elaborao de legislao em muitos pases, entre os quais Portugal. De facto estabelecem, pela primeira vez, uma srie de direitos que devem no s ser reconhecidos como assegurados pelos governos de todos os pases, tais como: Direito a tratamento individualizado, prestado por profissionais qualificados, adaptado s necessidades de cada doente e respeitando a escolha do interessado; Direito reabilitao e reforo da autonomia todos os tratamentos devem visar o aumento das capacidades do doente; Direito independncia, integrao social e participao na comunidade; Direito a ser tratado em servios localizados na sua comunidade de residncia, e da forma menos restritiva possvel; Direito ao consentimento informado e recusa dos tratamentos; Direito proteco da sua dignidade nos servios onde tratado, o que inclui a privacidade, higiene, comunicao com o exterior, confidencialidade, visitas, alimentao e instalaes adequadas, actividades ocupacionais;
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Direito no discriminao em matrias legais, isto , a no ser privado dos seus direitos legais e civis, a no ser quando a sua incapacidade para os exercer seja declarada por um perito, atravs de um processo legal; Direito a ser protegido de tratamentos cruis ou degradantes, ou de experincias mdicas ou cientficas realizadas sem o seu consentimento, livre de qualquer coaco.
Em 2001 verificou-se um extraordinrio alargamento do interesse internacional pela sade mental, que resultou de diversos factores, tal como o reconhecimento do impacto das doenas mentais na sociedade, o desenvolvimento de novas formas de tratamento e interveno psicossocial, e ainda a crescente participao dos doentes e suas famlias. A OMS afirma: As polticas e programas de sade mental devem promover os seguintes direitos: igualdade e no discriminao; o direito privacidade; autonomia individual; integridade fsica; direito informao e participao; liberdade de religio, reunio e movimento. (WHO,2001). Afirma ainda que a legislao sobre sade mental de todos os pases deve garantir que a dignidade dos doentes seja preservada e os seus direitos fundamentais sejam protegidos. Em 2004 publicada pelo Conselho da Europa uma Recomendao do Comit de Ministros, relativa proteco dos direitos do homem e da dignidade das pessoas atingidas por perturbaes mentais, que define orientaes para os Estados Membros para assegurar o respeito por esses direitos. Em Portugal, a Lei de Sade Mental (Lei n. 36/98) trouxe avanos significativos nesta rea, definindo os direitos dos utentes dos servios de sade mental de acordo com os Princpios de 1991 e regulamentando o processo de internamento compulsivo. Tambm consagra o modelo comunitrio para a prestao de cuidados de sade mental, tal como esses Princpios consideram, como um direito das pessoas com doenas mentais, e prev a participao de organizaes de utentes e familiares no Conselho Nacional de Sade Mental. A legislao um instrumento de importncia fulcral para a defesa dos direitos das pessoas com problemas de sade mental e para a diminuio do estigma. Sem legislao especfica que permita combater os efeitos da discriminao, estas pessoas dificilmente podero aceder ao estatuto de cidadania a que justamente aspiram. A legislao portuguesa para a sade mental criada na ltima dcada mantm-se perfeitamente actualizada, j que contempla a generalidade das questes mais relevantes na rea da sade mental, e respeita no essencial as recomendaes internacionais mais actualizadas. No parece, portanto, justificar-se para j, a elaborao de uma nova lei de sade mental, mas sim regulamentar alguns aspectos da sua aplicao. Nomeadamente, urgente encontrar soluo para algumas questes que se arrastam h muito tempo, como a da gesto do patrimnio e das penses das pessoas residentes nos hospitais psiquitricos, Por outro lado o momento oportuno para promover legislao transversal, implicando diversos sectores das polticas, para assegurar a articulao intersectorial tal como foi referida no captulo anterior. A incluso das pessoas com doenas mentais nos grupos-alvo de legislao dirigida s pessoas com deficincia, nomeadamente a Lei 46/2006 dita da no discriminao, no est garantida, devendo ser objecto de uma adenda legal que salvaguarde os direitos dessas pessoas.
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O facto de Portugal ter assinado muito recentemente a Conveno Internacional dos Direitos Humanos significa um compromisso assumido para fazer respeitar e promover os direitos de todos os grupos que so objecto de discriminao, que no pode excluir as pessoas que tm problemas de sade mental. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES RESPONSABILIDADE CALENDRIO
INDICADOR
Proposta finalizada
Criao de um Grupo de CNIPSAME, Ministrio da Trabalho sobre Direitos Justia, Conselho Nacional Humanos e Sade Mental de Sade Mental e Associaes de Utentes e Familiares Proposta de adenda legal Lei 46/2006 como forma de discriminao positiva
CNIPSAME, Instituto 31 de Julho de 2008 Nacional para a Reabilitao
Proposta finalizada
9. Financiamento e gesto
Os servios de sade mental em Portugal tm um sistema de gesto e financiamento profundamente disfuncional e constrangedor do desenvolvimento de cuidados na comunidade.
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Os DPSM, no s no tm qualquer autonomia, capacidade de deciso e participao, como, na maioria dos casos, no dispem de um oramente prprio previamente definido e contratualizado. Como mostra a experincia de 15 anos, com este sistema de gesto totalmente impossvel cumprirem as funes que lhes esto atribudas. Os Hospitais psiquitricos, por seu lado, tm funcionado sem obedecer a qualquer linha orientadora, acabando por se desenvolver de uma forma que em muitos casos nada tem a ver com a sua verdadeira misso. A introduo de profundas mudanas no sistema de gesto e funcionamento dos servios de sade mental assim uma prioridade absoluta no momento presente. O estabelecimento de um oramento nacional para a sade mental constitui uma medida fundamental para a implementao das reformas que se propem neste plano. Sem este instrumento, ser muito difcil promover mudanas significativas num sistema com as caractersticas e a histria do sistema de sade mental. O estabelecimento de um modelo de financiamento baseado em princpios de contratualizao outra prioridade, sendo necessrio assegurar um oramento sectorial para os DPSM. Este modelo de financiamento dever tomar em considerao as especificidades dos cuidados de sade mental. No possvel manter um modelo centrado apenas nas linha de produo de internamento, consultas e urgncias que prevalece nos hospitais gerais e que est longe de reflectir as actividades realmente desenvolvidas pelos servios de sade mental. Tal como estabelece a lei, os DPSM devem passar a constituir verdadeiros Centros de Responsabilidade Finalmente, a Comisso considera que importa desenvolver e avaliar novas formas de gesto dos servios que permitam uma maior participao e responsabilidade de grupos de profissionais e de organizaes no governamentais. ACES PROPOSTAS ACTVIDADES RESPONSABILIDADE CALENDRIO
A partir de 2008
INDICADOR
Oramento
Estabelecer um oramento Ministrio da Sade nacional para a sade mental Passagem dos DPSM a Centros CNIPSAME, de Responsabilidade Administraes dos hospitais, direces dos DPSMs
Desenvolvimento de projectos CNIPSAME, ACSS inovadores de gesto de servios por grupos de profissionais ou organizaes no governamentais
3 a 5 experincias piloto Nmero de Centros at final de criados 2008.Passagem em 50% dos DPSMs em 31/12/2010 Passagem completada em 31/12/2012 3 a 5 experincias at Nmero de projectos 31/12/2008 lanados
10.
Sistema de Informao
O processo de recolha de informao, necessria caracterizao dos servios de sade mental, revelou-se tarefa de enorme dificuldade e de fiabilidade nem sempre comprovada.
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Desde logo porque a informao de produo prestada pelos hospitais, em particular os gerais, quer ao IGIF quer s ARSs, no mbito do processo de contratualizao, no permite que se conhea a actividade realizada por tcnicos no mdicos, identificar o internamento de evoluo prolongada, o volume de urgncias psiquitricas, a referenciao dos utentes e o seu encaminhamento aps alta e, de particular importncia, o nmero de utilizadores das estruturas de sade mental. Esta circunstncia veio confirmar os problemas que se colocam a uma gesto diferenciada rea da actividade dos servios gerais, reforando a convico de que devero ser procurados mecanismos de gesto intermdia que permitam, no s dar visibilidade, mas tambm operacionalizar, o aproveitamento dos recursos. Neste contexto de dificuldade foi-nos possvel aceder a alguma informao dos hospitais que possuem a aplicao SONHO, no entanto de recolha morosa e nem sempre suficientemente identificada. Em face disto, solicitmos a colaborao do IGIF no sentido de nos ajudar a elaborar uma proposta um sistema que permita recolher de forma eficaz a informao necessria, , sem ignorar as potencialidades das ferramentas j existentes.. A Comisso solicitou ao IGIF a extraco de dados dos vrios Servios de Psiquiatria dos Hospitais do SNS, conforme esquema indicado.
Sonho 1
Scripts para Extrao de dados
Sonho 2
Registos
Esta extraco de dados implicou que os scripts de pesquisa fossem corridos em todos os HospitaisSonho n. com Servios de Psiquiatria , compilados no IGIF e enviados para a Comisso que, posteriormente os tratou em folhas de clculo. Este trabalho moroso e obriga a interveno de um tcnico para ser efectuado, estando sempre condicionado a grandes alteraes, devido s diferentes agregaes de dados que a Comisso necessita para atingir os seus objectivos. Numa Sociedade que cada vez mais privilegia a informao como uma das suas preocupaes mais dominantes, a necessidade de existir numa organizao a infra-estrutura adequada para
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a sua recolha, armazenamento, processamento, representao e distribuio faz com que uma parcela aprecivel do esforo da organizao seja tomada por estas preocupaes. Assim e face s constantes solicitaes da Comisso e tendo em linha de conta que a informao para o indivduo traz vantagens para as organizaes, pois a sua complexidade implica a coordenao e interaco de um conjunto de indivduos e, a resposta a solicitaes que lhes so exteriores, com a exigncia de padres de qualidade cada vez mais elevados, prope-se a criao de um sistema de informao que proporcione os meios mais adequados, para suporte tomada de deciso e aco da CNIPSAME para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental, conforme esquema discriminado
Soluo Proposta
Viso Global
M dulo Gesto Doena Mdulo WEB
WE B Gestor
Gesto Dados,
Hospitai s
Modulo Integrad or
VPN - T CPPLUGI ...
A informao torna-se conhecimento quando contextualizada, relevante, autntica, e relacionvel com a experincia. Com base neste pensamento e baseado no esquema anterior pode-se criar um Sistema de Informao que sirva no s os intuitos da Comisso, mas tambm serem lanadas as bases para o estudo e o conhecimento da Sade Mental em Portugal com enfoque no s na doena mas, tambm no Doente.
Breve Descrio do Sistema: Mdulo Interface WEB

Tem por objectivo fornecer interfaces grficas para permitir aos utilizadores interagirem com o sistema Fornece uma interface de autenticao, para que os utilizadores possam ser categorizados pelos seu perfil Apresenta uma viso diferente da informao presente no sistema dependendo do perfil de utilizador que est a aceder ao sistema. (Exemplo: Um gestor de doena
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Descrio da Descrio da
WE B
Mdulo Relatrios Estatstica s
SONHO
Gestor Doente WE B
Mdulo Gesto de Perfis
D oent e
v informao estatstica e relatrios sobre a doena. O gestor do doente apenas v a informao respeitante aos doentes que esto presentes na unidade de sade a que pertence. etc.) Ter o tipo de interface comum nas interfaces WEB de forma a minimizar a formao dos utilizadores numa nova tecnologia.
Mdulo Integrao
responsvel por integrar com sistemas externos que possuam informao relevante para a gesto integrada da doena Faz uso de uma tecnologia de plugins por forma a permitir minimizar o esforo de integrao com novos sistemas. Existe um modelo de dados (ontologia) no sistema que estrutura e condiciona os dados a serem importados Abstrai as diversidades de comunicao e modelos de dados presentes nas entidades a integrar considerada, para todas as entidades, a possibilidade de elas poderem ser inseridas manualmente ou serem importadas a partir de sistemas externos
Mdulo Gesto de Perfis

Permite fazer a gesto dos perfis que iro aceder ao sistema A gesto dos perfis inclui a configurao da autorizao, autenticao e acesso dos utilizadores, condicionando a informao disponvel ao perfil do utilizador Exemplo: O Gestor do Doente o responsvel por uma unidade de sade onde o doente est a ser tratado, por isso, s ter acesso informao da sua unidade e aos doentes que se encontram associados mesma
Mdulo Gesto Doena

Tem por objectivo fornecer uma viso agregada da gesto da doena e permite a actualizao de um modelo de dados genrico com as entidades de informao da doena Outro objectivo deste mdulo maximizar a reutilizao das funcionalidades dos restantes mdulos numa perspectiva futura de evoluo da plataforma, tornando a arquitectura modular e maximizando assim o retorno do investimento
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11. Melhoria da Qualidade

O conceito de qualidade e as suas dimenses associadas (avaliao de qualidade, garantia de qualidade, melhoria contnua de qualidade) ocupam actualmente um lugar estratgico na planificao dos servios de sade em geral, e dos servios de psiquiatria e sade mental em particular. Tm sido vrios os organismos e instituies a debruarem-se sobre esta temtica, merecendo particular destaque a OMS (OMS,2003), o STAKES (Comisso Europeia,2001) e a OECD, os quais tm desenvolvido um trabalho relevante no desenvolvimento de metodologias de avaliao e na seleco de sistemas de indicadores especficos para a rea da sade mental. No nosso pas, merece particular destaque a contribuio do Conselho Nacional de Sade Mental, consubstanciada num documento intitulado Qualidade em Sade Mental: Promoo e Avaliao, de 2005, para o qual a Comisso remete os eventuais interessados nesta matria. De acordo com a OMS (2003), a implementao de um procedimento de avaliao de qualidade em sade mental pode ser decomposta em seis passos sucessivos: o o o o o o Identificao de polticas de melhoria da qualidade Elaborao de documentos normativos Desenvolvimento de procedimentos de acreditao (avaliao por agentes externos) Monitorizao dos servios de sade mental (avaliao por agentes internos) Integrao dos procedimentos de avaliao e garantia de qualidade na rotina dos servios. Reviso constante dos mecanismos de qualidade
O desenvolvimento de um processo desta natureza deve em primeiro lugar fundamentar-se nos diversos nveis e agentes implicados no planeamento e prestao de cuidados, uma vez que no possvel avaliar qualidade atravs de uma perspectiva nica ou isolada. O quadro em baixo ilustra de forma esquemtica os elementos envolvidos num sistema de avaliao de qualidade.
Nveis de avaliao de qualidade

Elementos-chave
Decisores polticos Populao
Dimenses em avaliao
Legislao, normas e regulamentao Recursos disponveis Acessibilidade aos servios Estado de sade mental (morbilidade geral) Recursos e adequao s necessidades Infra-estruturas Competncia tcnica Percias de comunicao Cobertura das necessidades Envolvimento no processo teraputico Outcome clnico e funcional Apoio aos familiares Satisfao com os servios
Servios de psiquiatria Profissionais (staff) Doentes e familiares
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Do ponto de vista metodolgico, a avaliao de qualidade baseia-se num ciclo contnuo em que se comparam resultados obtidos com resultados esperados, introduzindo modificaes, e reavaliando o impacto das mesmas. Este processo implica a existncia prvia de normas, critrios, padres e indicadores, e deve envolver dentro do possvel todos os elementos participantes no processo assistencial, sob pena de no ser efectivo (Xavier,2006). Esta necessidade de envolvimento aplica-se de forma muito clara aos utentes, cuja relao com o sistema de sade tem conhecido uma significativa transformao nas ltimas duas dcadas, evoluindo de um papel passivo e expectante para uma postura em que o doente/familiar tem cada vez mais informao, pede cada vez maior rapidez no atendimento e reclama um protagonismo crescente no planeamento e conduo do processo teraputico. Neste novo contexto de prestao de cuidados a satisfao do utente/familiar um elemento central, nomeadamente na criao e manuteno de alianas teraputicas, pelo que fundamental conhecer as caractersticas e especificidades do processo assistencial que so consideradas chave pelos utentes. Apesar das potencialidades do conceito de satisfao na avaliao de qualidade, quer como indicador de resultados (reflexo de expectativas, experincias anteriores, tipo de cuidados prestados pelos servios, etc.) quer como factor independente (e.g., influenciando a adeso ao projecto teraputico), a sua utilizao na rea da psiquiatria e sade mental foi alvo de alguma controvrsia no incio da dcada de 90 (Sheppard,1993), hoje em dia plenamente ultrapassada pela demonstrao em inmeros estudos da capacidade discriminativa dos indivduos com perturbaes psiquitricas graves acerca do seu prprio processo teraputico (Ruggeri,1996). Tomando em linha de conta a multiplicidade de nveis, dimenses e indicadores (estrutura, processo e resultados), bvio que o desenvolvimento e implementao de um processo de avaliao de qualidade que possa funcionar a nvel nacional obriga a um conjunto de opes por parte dos decisores, tais como: 1. Modelo de avaliao tem de ser simultaneamente desenvolvido um sistema de monitorizao dos servios, simples e flexvel, e um sistema de avaliao de mbito nacional. 2. Agente da avaliao independentemente dos procedimentos que desejavelmente devero ser implementados na rotina, necessria a existncia de procedimentos de avaliao efectuados por agentes externos (creditados para o efeito), tal como alis preconizado pela OMS. 3. mbito da avaliao de acordo com os conhecimentos cientficos actuais, a avaliao deve englobar no s as variveis de estrutura e de processo, como tambm de resultados. Isto implica a utilizao de metodologias e instrumentos de colheita de dados comuns nos diversos servios do pas. 4. Seleco de indicadores constitui uma das reas mais sensveis e problemticas na avaliao de qualidade em sade mental, estando entre outras coisas dependente da prpria qualidade dos sistemas de informao existentes nos servios de sade e nos organismos de gesto do Ministrio da Sade.
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5. A avaliao da satisfao de utentes e familiares deve fazer parte integrante de qualquer processo de avaliao de qualidade. No decurso da elaborao deste Plano, a Comisso desenhou um estudo em que foi efectuada uma avaliao de qualidade (estrutura e processo) em todos os servios de psiquiatria da rede pblica existentes no territrio continental, e ainda das Instituies geridas por Ordens Religiosas e pela Misericrdia do Porto (ver descrio mais detalhada em Anexos-Avaliao de Qualidade dos Servios de Sade Mental). Utilizando um instrumento da OMS (1994), que pelo facto de ter sido concebido para aplicao em contextos socio-econmicos dspares apresenta um nvel de exigncia de padres pouco elevado, as principais concluses do estudo foram as seguintes: o O nvel mdio de qualidade dos servios/departamentos do sector pblico encontrase na faixa inferior do razovel. o O nvel de qualidade nos dispositivos de ambulatrio inferior ao das unidades de internamento, isto num momento em que a tendncia de prestao de cuidados cada vez mais a inversa. o As reas mais crticas de incumprimento de critrios e padres de qualidade so as de recursos humanos (dotao, distribuio, composio multidisciplinar do staff) e de organizao administrativa. o Existem claras assimetrias no territrio continental, com particular destaque para as dificuldades e deficincias existentes na Regio do Alentejo. Para alm do valor intrnseco destes resultados, e do seu potencial como ponto de partida para a implementao de procedimentos de melhoria de qualidade, um dos aspectos mais importantes deste estudo foi a demonstrao da exequibilidade de um processo de avaliao de qualidade escala nacional, com custos insignificantes, e levado a cabo maioritariamente atravs das contribuies dos prprios profissionais das Instituies. Nestas circunstncias, levando em linha de conta i. a importncia da implementao de mtodos de avaliao, garantia e melhoria de qualidade nos servios de psiquiatria e sade mental, ii. a pouca expresso que tais mtodos tm na realidade portuguesa, iii. a existncia de instrumentos de avaliao abrangentes e efectivos e iv. a demonstrao da sua exequibilidade e baixo custo, a Comisso sugere as seguintes linhas de aco:
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ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES RESPONSABILIDADE CALENDRIO

At Junho de 2008
INDICADOR
Documento pronto
Desenvolvimento de uma CNIPSAME poltica de avaliao e garantia de qualidade (metodologia, seleco de indicadores, processo de implementao, recurso a entidades externas de avaliao)
Avaliao de qualidade Unidades Locais de Sade At Dezembro de dos servios nacionais, Mental 2008 abrangendo os vrios dispositivos de prestao Entidade externa de avaliao de cuidados e a rea de cumprimento de direitos dos doentes (atravs do recurso a instrumentos da OMS)
Proporo de Unidades em que o processo foi finalizado
Avaliao dos nveis de satisfao dos utentes dos servios de psiquiatria, englobando elementos quantitativos e qualitativos. Implementao de normas de tipo organizativo na actividade de rotina em todos os servios do pas (e.g. protocolo de recepo e acolhimento, direitos e deveres de utentes, informao genrica sobre os processos teraputicos)
CNIPSAME desenho do modelo de avaliao. Unidades Locais de Sade Mental - implementao CNIPSAME (coordenao da elaborao das normas e guidelines)
Aplicao dever ser Nvel mdio de de rotina. satisfao dos utentes dos servios de Anlise dever ser psiquiatria pelo menos anual. (diferenciando os vrios dispositivos). At Junho de 2008 Proporo de servios que tm um sistema de normas organizativas implementado.
Unidades Locais de Sade Mental (implementao)
Elaborao e implementao de normas CNIPSAME sobre programas teraputicos integrados para doentes com perturbaes psiquitricas graves, incluindo reabilitao, de acordo com a evidncia cientfica
At Junho de 2008
Normas produzidas e difundidas pelas Unidades. de Proporo de Unidades com normas implementadas
At Dezembro 2008
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12. Recursos Humanos

O investimento na rea de recursos humanos decisivo para o xito da reforma dos cuidados de sade mental. A anlise da situao actual neste domnio mostra que, no conjunto dos servios pblicos de sade mental, os recursos humanos so escassos, sobretudo em alguns grupos profissionais, encontram-se mal distribudos, e no tiveram, na maioria dos casos, formao suficiente nas tcnicas e nos modelos de interveno mais usados actualmente na prestao de cuidados a nvel da comunidade. O modelo de organizao de trabalho na maioria dos servios continua excessivamente centrado no mdico e nas intervenes intra-hospitalares. A participao de outros profissionais, como sejam psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais, tem vindo a aumentar pouco a pouco, mas continua ainda muito longe daquilo que a experincia demonstrou ser indispensvel nas equipas modernas de sade mental. Uma maior participao destes profissionais e uma melhor partilha de responsabilidades nas equipas de sade mental podem promover uma eficincia muito maior no trabalho destas equipas e, alm disso, minorar os efeitos da escassez de psiquiatras. Para superar estas dificuldades, importa, em primeiro lugar, redefinir os rcios recomendados para cada grupo profissional, tomando em considerao as caractersticas do trabalho das equipas de sade mental nos dias de hoje. Os rcios utilizados nos ltimos anos (DGS, 1995) no so aplicveis em todo o pas relativamente a alguns grupos profissionais (sobretudo psiquiatras e pedo-psiquiatras), por causa da escassez de profissionais existentes nestas categorias. Pelo contrario, relativamente a outros tcnicos (por exemplo, enfermeiros e psiclogos) em que no h escassez de profissionais, ser possvel e desejvel aumentar significativamente a sua participao nas equipas de sade mental. Recomenda-se assim que se tomem em considerao os rcios definidos em 1995 como orientao geral na organizao dos servios, mas com as adaptaes impostas pelas tendncias mais recentes que apontam para uma maior participao de enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras novas profisses relevantes para a sade mental. Importa, de seguida, estimar com rigor as necessidades futuras nos vrios grupos profissionais, com base nestes rcios . S com base nesta estimativa se poder planear a formao e as estratgias de contratao dos profissionais das vrias disciplinas. A formao e o treino so essenciais para que os servios disponham de profissionais cada vez mais habilitados a prestar cuidados de qualidade e a desenvolver os programas e as intervenes que melhor respondem s necessidades clnicas e psicossociais das pessoas com problemas de sade mental. Neste captulo, sero necessrias, por um lado, medidas que facilitem a formao em servio dos profissionais que tero um papel importante no desenvolvimento de novos servios, e, por outro, aces que promovam a introduo de mudanas na formao pr e ps graduada das vrias disciplinas, que permitam uma melhor preparao dos profissionais em aspectos essenciais dos cuidados de sade mental do futuro. Uma distribuio mais equitativa dos recursos humanos disponveis entre os grandes centros e a periferia s se poder atingir atravs da combinao de vrios tipos de medidas. Importa, fundamentalmente, interromper o ciclo criado no passado, em que constantemente se foram admitindo mais profissionais em alguns servios de Lisboa, Porto e Coimbra, com a
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justificao de que estes servios tm que compensar as insuficincias dos servios das outras regies do pas, impedindo-se assim que estes ltimos pudessem atrair alguns profissionais e superar as suas insuficincias. Para interromper este ciclo, h que, por um lado, restringir as entradas de novos profissionais em Lisboa, Porto e Coimbra aos casos em que estes novos profissionais fiquem claramente vinculados a Equipas Comunitrias dos Servios Locais descentralizados, e, por outro lado, criar mecanismos que facilitem a fixao de profissionais nos servios fora das trs principais cidades. Neste ponto, preciso ter a coragem de reconhecer que, com os recursos disponveis nos prximos anos, foroso fazer opes. Ou se interrompe a acumulao indefinida de profissionais nos servios de Lisboa, Porto e Coimbra, e se promove a fixao progressiva de profissionais em servios de outras cidades, ou os novos servios de sade mental descentralizados no tero qualquer possibilidade de funcionar em pleno. Este problema especialmente grave no caso dos psiquiatras, grupo profissional onde h uma maior escassez. Noutros grupos, nomeadamente psiclogos e enfermeiros, a situao muito mais fcil, dado o nmero considervel de profissionais destes grupos que podero estar interessados em obter um trabalho em servios de sade mental fora dos grandes centros. Para facilitar a fixao de profissionais nos locais onde existem maiores carncias, podem-se usar diferentes estratgias. Por um lado, tornar mais atractivo este trabalho, o que pode ser conseguido atravs de incentivos financeiros e da garantia de boas condies de trabalho. Por outro lado, atravs da vinculao precoce de profissionais a estes servios, na fase em que realizam o internato. o que interessar fazer-se, no caso dos mdicos aquando da colocao no internato, assegurando vinculao a um servio descentralizado sem prejuzo de se formalizar um compromisso de formao com um servio central que pode realizar alguns dos estgios do programa de formao do internato. O tratamento destas e outras questes relativas aos recursos humanos no dispensam a articulao com a ACSS e as ARS.
ACES PROPOSTAS ACTIVIDADE

Levantamento, por estabelecimento de sade, dos profissionais que esto a trabalhar em servios de sade mental ou com interveno em sade mental.
RESPONSABILIDADE
ACSS com a colaborao da CNIPSAME
CALENDRIO
At 31 de Julho de 2007
INDICADOR
Documento com levantamento
CNIPSAME em colaborao Definir o modelo de funcionamento das equipas dos com a ACSS servios de sade mental e as atribuies dos diferentes profissionais que integram estas equipas. Redefinir os rcios recomendados para cada grupo profissional
Documentos tcnicos
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Estimar as necessidades previsveis de profissionais de sade mental nos prximos 10 anos
Elaborar e implementar um plano de formao em servio para profissionais chave no desenvolvimento de novos servios de sade mental Acordar com as autoridades com competncia na matria, a introduo de mudanas na formao ps graduada dos diferentes grupos profissionais envolvidos na prestao de cuidados de sade mental que facilitem uma participao mais eficiente destes profissionais em servios e programas de base comunitria Elaborao de um plano de vagas de Internato de Psiquiatria e Pedo psiquiatria que tome em considerao a necessidade de se facilitar a fixao de mdicos aos servios menos centralizados, e, ao mesmo tempo, garantir uma formao slida dos novos psiquiatras. Restringir os novos contratos de profissionais nos servios de Lisboa, Porto e Coimbra a contratos explicitamente vinculados a Equipas de Sade Mental Comunitria (ESMC) Reforar os recursos humanos dos Servios Locais de Sade Mental mais perifricos, utilizando quando necessrio os mecanismos de mobilidade actualmente existentes Elaborar um novo modelo remuneratrio dos profissionais das ESMC, que inclua, alm de uma remunerao base, suplementos relacionados com a produtividade, bem como prmios relacionados com a complexidade e qualidade do trabalho desenvolvido.
Equipa de trabalho constituda pela CNIPSAME, a ACSS e as ARSs, com colaborao da Misso para os Cuidados Primrios e da Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados CNIPSAME com a colaborao da OMS, instituies de ensino do pas com especial competncia na matria e ACSS CNIPSAME e ACSS, em colaborao com as Ordens dos Mdicos e dos Enfermeiros, a Associao Pr Ordem dos Psiclogos, etc.
Documento tcnico
Entre 1/10/07 e 30/06/09
Documento tcnico
Acordo celebrado at 31 de Dezembro de 2007
Documento com acordos alcanados
ACSS em colaborao com CNIPSAME e ARSs.
31 de Julho de 2007
Documento tcnico
ACSS, ARSs e C. Administrao dos HP e Hospitais gerais de Lisboa, Porto e Coimbra
A partir de 1 de Maio de 2007
Contratos efectuados
ACSS, C. Administrao de HP e de hospitais gerais de Lisboa, Porto e Coimbra, C de Administrao dos servios perifricos em questo ACSS, CNIPSAME
At 31 de Dezembro de 2008
Nmero de profissionais
Documento tcnico
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13. Articulao com as Ordens Religiosas e Misericrdias

As Ordens Religiosas tm representado, no conjunto do sistema prestador de cuidados de sade mental em Portugal, uma parte muito significativa. A sua articulao com os servios do SNS est regulada por um acordo que vigora h mais de duas dcadas, o qual se revela, naturalmente, obsoleto. Ao longo dos ltimos anos, tem havido, da parte destas Instituies do sector social um esforo de mudana e de aproveitamento das oportunidades, escassas, que a legislao tem proporcionado, no sentido da reformulao do modelo assistencial vigente. Urge pois rever aquele acordo, visando encontrar uma frmula que, por um lado, se revele mais justa na retribuio dos servios prestados, diferenciando mais claramente os cuidados na doena aguda dos de longa durao (cuidados continuados) e, por outro, seja mais claro na forma de estabelecimento de relaes de cooperao assistencial, importando definir regras de referenciao entre os servios pblicos e os estabelecimentos dependentes dos Institutos das Ordens Religiosas. Nesse sentido, h que definir um modelo de financiamento que assente em programas concretos, ajustados ao tipo de doentes e de cuidados a que se apliquem e no em meras dirias ou capacidade instalada. Ser igualmente necessrio criar condies para que estas Instituies se possam integrar no processo de reconfigurao do modelo assistencial, garantindo-lhes o acesso aos programas de desinstitucionalizao que venham a ser criados. Com esse objectivo, prope-se a constituio de um grupo de trabalho que, num prazo limitado, apresente uma proposta concreta de reviso do acordo de 1983. Alm das Ordens Religiosas, tambm a Santa Casa da Misericrdia do Porto, que retomou h cinco anos atrs a gesto do Hospital do Conde de Ferreira, dando continuidade a perto de um sculo de actividade, tem sido um parceiro nesta rea da prestao de cuidados. Haver, pois, que encontrar um novo modelo de protocolo que obedea aos mesmos princpios definidos para as Ordens Religiosas e que enquadre a cooperao que tem existido com esta Instituio. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Constituio de um grupo de trabalho misto para elaborar uma proposta concreta de reviso do acordo de 1983. Definio de um protocolo de cooperao com as Ordens Religiosas
RESPONSABILIDADE
CNIPSAME
CALENDRIO
Proposta apresentada at 31 de Dezembro de 2007 At 31 de Maro de 2008 At 31 de Maro de 2008
INDICADOR
Documento c/proposta
CNIPSAME
Protocolo acordado
Definio de um protocolo de CNIPSAME cooperao com a Misericrdia do Porto
Protocolo acordado
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14. Investigao
Para alm do seu papel como ordenador estruturante do processo de pensamento cientfico, a investigao em sade tem como propsito ltimo fornecer a informao necessria para conhecer realidades, testar hipteses e fundamentar opes, sejam elas de natureza experimental, clnica ou organizativa. Apesar do notvel incremento verificado nos ltimos anos, decorrente da poltica de investimento de vrios organismos, nomeadamente da Fundao de Cincia e Tecnologia, Portugal continua a ocupar uma posio extremamente frgil no contexto geral da investigao internacional (Xavier,2002). No campo das Cincias da Sade, a consulta dos indicadores bibliomtricos nacionais (http://www.oces.mctes.pt) evidencia de forma cabal que a produtividade cientfica (eg. nmero de publicaes, nmero de citaes) muito mais expressiva na rea das cincias biomdicas bsicas do que na rea clnica, a qual apresenta um nmero relativamente escasso de publicaes em revistas com peer-review. Neste contexto, dificilmente a psiquiatria e sade mental poderiam ter uma posio de grande destaque no panorama da investigao cientfica em Portugal. O problema que mesmo dentro do contexto muito mais restrito da investigao em Medicina Clnica, a contribuio da psiquiatria e sade mental para a produo total de publicaes indexadas nesta rea muito escassa (Quadro 36), o que revela uma actividade cientfica diminuta, ideia reforada pelo facto da anlise evolutiva dos indicadores no revelar qualquer tendncia incremental robusta nos ltimos cinco anos. Naturalmente, basear uma avaliao da actividade cientfica exclusivamente na anlise de indicadores bibliomtricos pode ser considerado redutor, uma vez que exclui partida toda a produo que no est includa no sistema ISI. No entanto, este o modelo de avaliao e comparao de actividade cientfica mais seguido em todo o mundo, pelo que mesmo correndo riscos de no contabilizar determinados trabalhos cientficos (a denominada literatura cinzenta), a constatao obrigatria que a investigao cientfica portuguesa na rea da psiquiatria e sade mental pouco competitiva quer no mbito nacional, quer no mbito internacional. Quadro 36 - Publicaes indexadas em Psiquiatria e na rea global de Medicina Clnica
2000 Psiquiatria Medicina Clnica % produo total 14 528 2,7 2001 8 516 1,6 2002 10 744 1,3 2003 20 780 2,6 2004 26 806 3,2 2005* 14 798 1,8 Total 92 4172 3,2
Fonte- OCES - Produo Cientfica Portuguesa 1990-2005:Sries Estatsticas http://www.oces.mctes.pt/docs/ficheiros/seriesestatisticas90_05vfd.pdf *- valores provisrios, at Outubro de 2005
Dentro da anlise do sistema de servios de psiquiatria e sade mental efectuado neste relatrio atravs da aplicao do instrumento WHO-AIMS, a pesquisa das publicaes
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cientficas de investigadores/centros/unidades portugueses que constam no PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov /entrez/query/fcgi), referente ao perodo entre 2000 e 2006, permitiu identificar 132 publicaes (ver Anexo Publicaes). Este achado confirma os dados fornecidos pelo Observatrio da Cincia e Ensino Superior, e bem revelador da situao actual que enfrenta a actividade de investigao (dimenso, competitividade, qualidade) na rea da psiquiatria e sade mental em Portugal na sua generalidade, isto apesar da existncia de um nmero reduzido de Instituies com um nvel de publicaes de alta qualidade em termos de factores de impacto. Mas, mais importante ainda, a escassez de informao decorrente da pouca actividade de investigao nas reas de epidemiologia e avaliao de programas no tem contribudo para uma mais slida fundamentao das opes estratgicas de desenvolvimento e avaliao de programas teraputicos nas instituies psiquitricas portuguesas. Esta realidade est em franco contraste com a da maioria dos outros pases ocidentais industrializados, em que a investigao epidemiolgica e clnica est significativamente mais avanada que em Portugal, e com as recomendaes sobre investigao que constam do World Health Report 2001 (WHO, 2001) Dentro dos determinantes para esta situao encontram-se factores de diferente natureza, como a escassez de recursos humanos e consequente falta de tempo disponvel para a investigao, a insuficiente formao em metodologias de investigao, a pouca expresso numrica de redes de investigao inter-institucionais e, num outro plano, o reduzido financiamento directo. Embora uma parte significativa da investigao seja realizada em ambiente acadmico, com projectos seleccionados e desenvolvidos de forma obviamente autnoma, com recurso a bolsas, a Comisso considera que a prtica de investigao uma rea que deve ser fomentada, alargada a contextos no-acadmicos e difundida/disponibilizada ao maior nmero possvel de profissionais de psiquiatria e sade mental. ACES PROPOSTAS ACTIVIDADES
Levantamento regular e divulgao efectiva da produo cientfica na rea da psiquiatria e sade mental (e.g, website), realizada em Portugal ou com a participao de profissionais portugueses Criao de uma linha de financiamento para investigao em epidemiologia e em avaliao de programas de interveno integrada em psiquiatria e sade mental.
RESPONSABILIDADE
Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental
CALENDRIO
Levantamento efectuado durante os 3 primeiros meses de cada ano
INDICADOR
Apresentao da produo cientfica (indexada) de 2007 em website at 30 de Abril de 2008. A partir da, manter com regularidade anual
CNIPSAME e FCT
Negociao a ser efectuada at 31 de Maro de 2008
Acordo firmado
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Organizao de dois cursos modulares de curta durao (na rea de investigao clnica e na rea de avaliao de programas e servios), que possam ser efectuados em diversos pontos do pas, nomeadamente fora dos grandes centros urbanos, com dois objectivos: i. melhorar as competncias em metodologia de investigao e ii. fomentar a criao informal de redes de investigao entre diversos centros com interesses similares. Implementao de 3 a 5 projectos-piloto de avaliao de servios ou de efectividade de programas de interveno integrada (eg, perturbaes psicticas, ligao aos cuidados primrios de sade, suicdio, psiquiatria da infncia e adolescncia, etc). Estimular a prtica de investigao durante os Internatos Mdicos (psiquiatria, psiquiatria da infncia e adolescncia), atravs da criao de um estgio obrigatrio de investigao, realizado em instituio credenciada em Portugal ou no estrangeiro, com a durao mnima de 3 meses.
Promoo a cargo da CNIPSAME, com colaborao de profissionais/servios/ departamentos com experincia cientfica reconhecida
Organizao dos mdulos at 31 de Maro de 2008
Mdulos disponveis at 31 de Maro de 2008 Incio dos cursos em 2008
Promoo e seleco dos projectos (mediante candidatura) a cargo da CNIPSAME, com financiamento pblico (ver tb. quadro 25)
Elaborao e seleco at Junho de 2008
Seleco dos projectos terminada em 30/6/2008 Incio dos projectos em Julho de 2008
Colgios das Especialidades da Ordem dos Mdicos, em colaborao com os Departamentos Universitrios de Psiquiatria e Sade Mental.
At final de 2007
Incio em 2008, ou, se estatutariamente impossvel, na momento legalmente consignado para a reviso dos contedos dos Internatos.
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IV.
Recomendaes sobre medidas de implementao
A experincia obtida, tanto em Portugal, como em outros pases, mostra que a principal razo pela qual muitos dos processos de melhoria dos cuidados de sade mental no conseguem alcanar os objectivos pretendidos tem a ver com dificuldades de implementao. Na verdade, a implementao das reformas dos servios de sade mental , hoje em dia, um processo complexo, que envolve mudanas importantes a nvel de instalaes, distribuio e formao dos recursos humanos, desenvolvimento de novos mtodos de trabalho, afectao de recursos financeiros, etc. Sem uma base tcnica forte e sem um apoio politico decidido no possvel levar a bom termo estas mudanas. De acordo com as recomendaes da OMS nesta matria, importa assegurar, em primeiro lugar, a existncia de uma entidade que assuma a responsabilidade da coordenao da implementao do plano. No importa tanto o nome que venha a ter esta entidade, mas sim que tenha as competncias tcnicas indispensveis e possua o poder de deciso necessrio para efectivamente conduzir um processo de reforma que implica mudanas estruturais importantes. A Comisso considera, assim, que a criao de uma unidade, no mbito do Ministrio da Sade, que coordene a implementao do plano de sade mental em Portugal, a nvel a nacional, uma medida fundamental. Esta unidade, provisoriamente designada Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME), dever ter os meios necessrios para implementar o plano, com base num oramento nacional de sade mental. Por outro lado, cada Administrao Regional de Sade dever ter uma unidade ou equipa com a competncia tcnica indispensvel para a coordenao das aces de mbito regional. A divulgao do plano entre todas pessoas que, directa ou indirectamente, tm a ver com prestao de cuidados de sade mental essencial para promover um ampla participao na implementao do plano. Para este efeito, dever proceder-se a um larga distribuio do plano, entre profissionais, utentes, familiares, ONGs e outras entidades da comunidade. De modo a permitir a discusso do plano, devero organizar-se reunies dedicadas a este fim nos vrios servios de sade mental. Sugere-se tambm a organizao de uma conferncia nacional sobre o plano, com a participao de representantes das vrias associaes profissionais e cientficas de psiquiatria e sade mental do pas, bem como de peritos da OMS. Uma reunio deste tipo poderia certamente contribuir para promover a discusso dos aspectos cientficos e de sade pblica do plano, aspectos importantes que, no passado, no tm recebido a ateno que merecem. O xito da implementao do plano depende, em grande parte, da capacidade de liderana dos que tm a responsabilidade da organizao dos cuidados a nvel das ARSs, das direces dos servios e programas de sade mental. A Comisso prope, assim, que o Ministrio da Sade promova um programa nacional de formao de dirigentes em organizao e melhoria dos cuidados de sade mental, com a colaborao dos centros de formao com mais competncias neste domnio.
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O desenvolvimento de experincias de demonstrao outra estratgia de eficcia comprovada na implementao de reformas de servios. Importa, assim, promover experincias deste tipo nas reas de maior inovao: por exemplo, projectos de equipas e unidades de sade mental comunitria e projectos de cuidados continuados. H que considerar, finalmente, como assegurar o acompanhamento e avaliao da implementao do plano. Para alm da monitorizao regular do plano pela CNIPSAM, e do acompanhamento que o Conselho Nacional de Sade Mental dever fazer, no mbito das suas atribuies, a Comisso recomenda que se solicite OMS cooperao tcnica na avaliao da implementao do plano, pelo menos nos primeiros anos. A cooperao da OMS no s permitiria uma viso exterior e independente , como poderia ajudar a desenvolver entre ns metodologias actuais de avaliao de reformas de sade mental.
ACOES PROPOSTAS
ACTIVIDADES
Criao da Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME), Divulgao do plano entre profissionais, utentes, familiares, ONGs e outras entidades da comunidade Organizao de reunies dedicadas discusso do plano nos vrios dispositivos de sade mental do pas Organizao de uma conferncia nacional sobre o plano, com a participao de representantes das vrias associaes profissionais e cientficas de psiquiatria e sade mental do pas, bem como de peritos da OMS. Desenvolvimento de Programa nacional de formao de dirigentes em organizao e melhoria de servios de sade mental Desenvolvimento de experincias de demonstrao (projectos de equipas e unidades de sade mental comunitria e projectos de cuidados continuados) Avaliao exterior da implementao do plano pela OMS
RESPONSABILIDADE
Ministrio da Sade
CALENDRIO
30 de Junho de 2007
INDICADOR
Entidade criada
CNIPSAME
31 de Julho de 2007
CNIPSAME
Entre 1/10/07 31/04/08
Nmero de actividades de divulgao realizadas Nmero de reunies realizadas
CNIPSAME
Entre 15/09/07 e 30 11/07
Conferncia realizada
CNIPSAME, com a colaborao de universidades
Entre 1/10/07 30/06/09
Nmero de actividades de formao
CNIPSAME e servios de sade mental a determinar
A partir de 1/10/07
Nmero de projectos
Ministrio da Sade
Entre 1/10/07 30/09/12
Protocolo de cooperao com OMS, relatrios de avaliao
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V. LISTAGEM DE ACES PROPOSTAS

ACTIVIDADES RESPONSABILIDADE CALENDRIO INDICADOR
Desenvolvimento de servios locais de sade mental Medidas gerais

Definio dos princpios orientadores do funcionamento das Unidades e Equipas de Sade Mental Comunitria (USMC) e dos requisitos estruturais e humanos indispensveis para o seu desenvolvimento. Desenvolvimento e avaliao de experincias piloto nas vrias regies do pas, destinadas a testar a efectividade de USMC, que prestem cuidados a um sector geo-demogrfico determinado e incluam: 1- Programa integrado para Doentes Mentais Graves, com manejo de casos por terapeutas de referncia; 2- Programa de ligao com a Sade Familiar e apoio a perturbaes mentais comuns; 3- Programa de apoio a doentes idosos; 4-Programa de preveno nas reas da depresso e suicdio Organizao progressiva nos SLSM de Unidades ou Equipas de Sade Mental Comunitria (USMC), responsveis pelos cuidados prestados a sectores de cerca de 80,000 habitantes, de acordo com o nmero 2- a) do Decreto-Lei 35/99 Coordenao da Implementao do Plano Nacional de Sade Mental (CNIPSAME) 31/12/07 Documento tcnico terminado
Coordenao da Implementao do Plano Nacional de Sade Mental (CNIPSAME) + ARSs
31/12/2010
Nmero de experincias a funcionar Dados de actividade e custos
Coordenao da Implementao do Plano Nacional de Sade Mental (CNIPSAME) + ARSs
Entrada em funcionamento de 5 USMC at final de 2008. Criao de pelo menos uma USMC em todos os SLSM at final de 2012. Cobertura total at 2016
Unidades criadas
Desenvolvimento de servios locais de sade mental Planeamento Regional

Ver Quadros 27 a 31.
Reabilitao e desinstitucionalizao
Aprovao do Diploma sobre a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental (RNCCISM) Nomeao do Grupo Coordenador da Rede a nvel nacional Elaborao do Plano de Aco da Rede Lanamento de experincias piloto Ministros da Sade e do Trabalho e Solidariedade Social Ministros da Sade e do Trabalho e Solidariedade Social Grupo Coordenador da Rede a nvel nacional Grupo Coordenador da Rede a nvel nacional 30 de Junho de 2007 31 de Julho de 2007 31 de Dezembro de 2007 31 de Maro de 2008 Diploma aprovado Nomeao efectuada Plano elaborado Experincias iniciadas
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LISTAGEM DE ACES PROPOSTAS

ACTIVIDADES RESPONSABILIDADE
Ministrios da Sade e da Justia
CALENDRIO
INDICADOR
Desenvolvimento de Servios Regionais

Definio dos princpios orientadores do desenvolvimento e funcionamento das unidades para doentes inimputveis 31 Dezembro 2007 31 de Julho de 2008 31 de Julho de 2008 Incio imediato. Todas as Equipas com oramento prprio em 2008 At 31/12/2008 Documento terminado Documento terminado Plano terminado Nmero de equipas com oramento prprio. Actividades assitenciais. Nmero de doentes internados nos HPs de Coimbra Definio dos princpios orientadores do desenvolvimento e funcionamento das unidades para doentes difceis, para perturbaes do comportamento alimentar CNIPSAME e de internamento para idosos. Elaborao do plano de desenvolvimento das unidades regionais CNIPSAME
Hospitais Psiquitricos
Desenvolver os servios locais de sade mental assegurados pelos HPss, reforando a interveno comunitria Concentrar o internamento de doentes agudos em hospitais psiquitricos de Coimbra no HSC Administraes dos HPs
Administrao do C.H. PSM Sobral Cid
Transferir para os novos hospitais gerais os servios locais das respectivas reas de CNIPSAME, Administraes dos HP, influncia Administraes dos novos HP Concentrar as respostas prestadas por HPs em Lisboa, Porto e Coimbra num nico CNIPSAME, Administraes dos HPs hospital em cada cidade (HJM, HML e HSC) Transferir todos os servios locais de sade mental ainda dependentes de HPs para DPSM com base em hospitais gerais Reorganizar os espaos e reconverter os recursos dos HJM, HML e HSC, de modo a assegurar o funcionamento dos servios regionais de sade mental de base institucional previstos em Lisboa, Porto e Coimbra. Preparar a sada dos doentes a desinstitucionalizar CNIPSAME, Administraes dos HPs, Administraes dos novos HP Administraes dos HPs, CNIPSAME Coordenao da Rede de cuidados Continuados de sade mental
medida que forem sendo DPSMs criados criados At 31/12/2012 31/12/2016 Progressivamente, at 31/12/2016 Nmero de HPs em Lisboa e Coimbra DPSMs criados Servios regionais criados
De acordo com o ritmo de Nmero de doentes criao de estruturas dos desinstitucionalizados cuidados continuados
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Sade mental e Cuidados Primrios

Promover Aces de Formao / Sensibilizao dos CG na rea da SM Nos Centros Sade Departamentos de Psiquiatria / Unidades Locais de S Mental Anual, de 2007 em diante (em articulao com os vrios Centros de Sade da rea geogrfica) Dupla. 1. Departamentos de Psiquiatria / Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade Dupla. 1. Departamentos de Psiquiatria / Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade Dupla. 1. Departamentos de Psiquiatria / Unidades Locais de S Mental 2. Direco dos Centros de Sade Anual, de 2007 em diante N de sesses / ano / Unidade SM => 3 N de Reunies / ano / Unidade SM=> 2 (por cada conjunto de 4 CS envolvidos) Relatrio anual com anlise crtica e propostas de melhoria / Unidade de SM Relatrio anual / Unidade de SM: Indicadores base de Monitorizao da Procura, Tx Internamentos, Nosologia, etc)
Promover a Articulao com os CSP
Promover a Melhoria da Informao de Referenciao e de Retorno
Promover a Divulgao e Partilha de Informao sobre indicadores de SM na populao a cargo
2008 em diante
Articulao inter-sectorial na rea da Reabilitao e Integrao social

Regulamentao e financiamento do emprego apoiado Regulamentao e financiamento da habitao apoiada Cooperao com as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco Articulao com a Rede de Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental CNIPSAME, Instituto do Emprego e Formao Profissional, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social CNIPSAME, Instituto Nacional de Habitao CNIPSAME, Ministrios da Educao e do Trabalho e Solidariedade Social, e da Justia CNIPSAME, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social, Ministrio da Sade CNIPSAME, Instituto Nacional para a Reabilitao, Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social 2008-2010 2008-2016 Publicao de diploma legal Parcerias com as Autarquias
2008-2016 2008-2010 3 Projectos-piloto em implementao Assegurar a actividade das Federaes que agregam associaes, e das associaes de utentes ou de famlias
Aumento dos financiamentos s ONG que representam utentes e famlias, e aos grupos de auto-ajuda
2008-2010
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Articulao intersectorial na rea da Preveno/Promoo

Cooperao entre os diversos sectores das polticas CNIPSAME, Ministrios da Sade, da Educao, do Trabalho e Solidariedade Social 2008-2016 Plataforma de Aco para a Preveno em Sade Mental Plano Nacional de Preveno do Suicdio Cooperao com o IDT Cooperao com as ONG e a Comisso para a Igualdade e para os Direitos das Mulheres Campanha Nacional Antiestigma Cooperao com as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco Parceria com a Cmara Municipal de Lisboa Documento com princpios acordados Documento com acordo, proporo de psiquiatras do IDT includos nas escalas de urgncia
Preveno do suicdio e da depresso Preveno do abuso do lcool e das drogas
CNIPSAME, Ministrio da Sade, Cuidados 2008-2016 Primrios de Sade CNIPSAME, Instituto da Droga e Toxicodependncias 2008-2016
Preveno da violncia domstica e do abuso infantil
CNIPSAME, Ministrios da Educao e do 2008-2016 Trabalho e Solidariedade Social, ONG CNIPSAME, comunicao social, ONG, utentes e famlias CNIPSAME, Ministrio do Trabalho e Solidariedade Social CNIPSAME, Ministrio do Trabalho e Solidariedade Social, Autarquias 2008-2010
Luta contra o estigma Apoio a grupos vulnerveis ou em risco social Luta contra a excluso social dos sem-abrigo
2008-2016 2008-2010
Articulao com o IDT

Definio dos princpios de colaborao entre os servios de sade mental e os servios do IDT Participao de mdicos psiquiatras do IDT na prestao de servios de urgncia psiquitrica CNIPSAME , IDT 31 de Dezembro de 2007 Acordo negociado at 31 dembro de 2007 CNIPSAME , IDT Incio da participao at 31 de Maro de 2008
Cuidados para os Sem Abrigo e Vtimas de vilncia domstica

Desenvolvimento de um projecto piloto para tratamento de pessoas Sem Abrigo Integrao de projectos na rea da violncia domstica em equipas de sade mental comunitria CNIPSAME CNIPSAME, direces de servios de sade mental Projecto elaborado at Projecto elaborado; 31/12/2008 e iniciado at nmero de projectos 31/12/2010 iniciados Pelo menos 1 projecto em cada regio at Nmero de projectos 31/12/2008
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Articulao com a Justia

Criao de grupo de trabalho Sade mental Justia para elaborar propostas que respondam aos problemas relacionados com: 1- a prestao de cuidados de psiquiatria e sade mental a doentes inimputveis e a pessoas com doenas mentais que se encontram em estabelecimentos prisionais; CNIPSAME, Ministrio da Justia 2 a elaborao de percias mdico-legais psiquitricas; 3 a prestao de cuidados mandatados por deciso judicial a pessoas com problemas de sade mental, nomeadamente crianas e jovens Grupo criado at Propostas apresentadas 31/03/2008. Propostas apresentadas at 31/12/08
Legislao e direitos humanos

Criao de um Grupo de Trabalho sobre Direitos Humanos e Sade Mental Proposta de adenda legal Lei 46/2006 como forma de discriminao positiva CNIPSAME, Ministrio da Justia, Conselho Nacional de Sade Mental e Associaes de Utentes e Familiares CNIPSAME, Instituto Nacional para a Reabilitao Ministrio da Sade 31 de Dezembro de 2007 31 de Julho de 2008 Proposta finalizada Proposta finalizada
Financiamento e gesto
Estabelecer um oramento nacional para a sade mental A partir de 2008 Oramento 3 a 5 experincias piloto at final de 2008. CNIPSAME, Administraes dos hospitais, Passagem em 50% dos direces dos DPSMs DPSMs em 31/12/2010 Passagem completada em 31/12/2012 CNIPSAME, ACSS 3 a 5 experincias at 31/12/2008
Passagem dos DPSM a Centros de Responsabilidade
Nmero de Centros criados
Desenvolvimento de projectos inovadores de gesto de servios por grupos de profissionais ou organizaes no governamentais
Nmero de projectos lanados
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Melhoria da Qualidade
Desenvolvimento de uma poltica de avaliao e garantia de qualidade (metodologia, seleco de indicadores, processo de implementao, recurso a entidades externas de avaliao) Avaliao de qualidade dos servios nacionais, abrangendo os vrios dispositivos de prestao de cuidados e a rea de cumprimento de direitos dos doentes (atravs do recurso a instrumentos da OMS) CNIPSAME Unidades Locais de Sade Mental At Dezembro de 2008 Entidade externa de avaliao CNIPSAME desenho do modelo de avaliao. Unidades Locais de Sade Mental implementao CNIPSAME (coordenao da elaborao das normas e guidelines) At Junho de 2008 Unidades Locais de Sade Mental (implementao) At Junho de 2008 At Dezembro de 2008 Aplicao dever ser de rotina. Anlise dever ser pelo menos anual. At Junho de 2008 Documento pronto Proporo de Unidades em que o processo foi finalizado Nvel mdio de satisfao dos utentes dos servios de psiquiatria (diferenciando os vrios dispositivos). Proporo de servios que tm um sistema de normas organizativas implementado. Normas produzidas e difundidas pelas Unidades. Proporo de Unidades com normas implementadas
Avaliao dos nveis de satisfao dos utentes dos servios de psiquiatria, englobando elementos quantitativos e qualitativos.
Implementao de normas de tipo organizativo na actividade de rotina em todos os servios do pas (eg, protocolo de recepo e acolhimento, direitos e deveres de utentes, informao genrica sobre os processos teraputicos)
Elaborao e implementao de normas sobre programas teraputicos integrados para doentes com perturbaes psiquitricas graves, incluindo reabilitao, de acordo com a evidncia cientfica
Recursos humanos
Levantamento, por estabelecimento de sade, dos profissionais que esto a trabalhar em servios de sade mental ou com interveno em sade mental. ACSS com a colaborao da CNIPSAME At 31 de Julho de 2007 31 de Dezembro de 2007 Definir o modelo de funcionamento das equipas dos servios de sade mental e as atribuies dos diferentes profissionais que integram estas equipas. Redefinir os CNIPSAME em colaborao com a ACSS rcios recomendados para cada grupo profissional Estimar as necessidades previsveis de profissionais de sade mental nos prximos 10 anos
Equipa de trabalho constituda pela CNIPSAME, a ACSS e as ARSs, com colaborao da Misso para os Cuidados 31 de Dezembro de 2007 Primrios e da Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados
CNIPSAME com a colaborao da OMS, Elaborar e implementar um plano de formao em servio para profissionais chave instituies de ensino do pas com Entre 1/10/07 e 30/06/09 no desenvolvimento de novos servios de sade mental especial competncia na matria e ACSS
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Desenvolvimento de servios locais de sade mental Medidas gerais

Acordar com as autoridades com competncia na matria, a introduo de mudanas na formao ps graduada dos diferentes grupos profissionais envolvidos na prestao de cuidados de sade mental que facilitem uma participao mais eficiente destes profissionais em servios e programas de base comunitria Elaborao de um plano de vagas de Internato de Psiquiatria e Pedo psiquiatria que tome em considerao a necessidade de se facilitar a fixao de mdicos aos servios menos centralizados, e, ao mesmo tempo, garantir uma formao slida dos novos psiquiatras. Restringir os novos contratos de profissionais nos servios de Lisboa, Porto e Coimbra a contratos explicitamente vinculados a Equipas de Sade Mental Comunitria (ESMC) Reforar os recursos humanos dos Servios Locais de Sade Mental mais perifricos, utilizando quando necessrio os mecanismos de mobilidade actualmente existentes Elaborar um novo modelo remuneratrio dos profissionais das ESMC, que inclua, alm de uma remunerao base, suplementos relacionados com a produtividade, bem como prmios relacionados com a complexidade e qualidade do trabalho desenvolvido. Constituio de um grupo de trabalho misto para elaborar uma proposta concreta de reviso do acordo de 1983 com as Ordens Religiosas. Definio de um protocolo de cooperao com as Ordens Religiosas Definio de um protocolo de cooperao com a Misericrdia do Porto CNIPSAME e ACSS, em colaborao com as Ordens dos Mdicos e dos Acordo celebrado at 31 Enfermeiros, a Associao Pr Ordem dos de Dezembro de 2007 Psiclogos, etc. ACSS em colaborao com CNIPSAME e ARSs. 31 de JULHO DE 2007
ACSS, ARSs e C. Administrao dos HP e A partir de 1 de Maio de Hospitais gerais de Lisboa, Porto e 2007 Coimbra ACSS, C. Administrao de HP e de hospitais gerais de Lisboa, Porto e Coimbra, C de Administrao dos servios perifricos em questo ACSS, CNIPSAME At 31 de Dezembro de 2008
Articulao com as Ordens Religiosas e Misericrdia do Porto

CNIPSAME CNIPSAME CNIPSAME Proposta apresentada at 31 de Dezembo de 2007 At 31 de Maro de 2008 At 31 de Maro de 2008 Documento c/proposta Protocolo acordado Protocolo acordado
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Apresentao da produo cientfica (indexada) de 2007 em website at 30 de Abril de 2008. A partir da, manter com regularidade anual Criao de uma linha de financiamento para investigao em epidemiologia e em avaliao de programas de interveno integrada em psiquiatria e sade mental. Organizao de dois cursos modulares de curta durao (na rea de investigao clnica e na rea de avaliao de programas e servios), que possam ser efectuados em diversos pontos do pas, nomeadamente fora dos grandes centros urbanos, com dois objectivos: i. melhorar as competncias em metodologia de investigao e ii. fomentar a criao informal de redes de investigao entre diversos centros com interesses similares. Implementao de 3 a 5 projectos-piloto de avaliao de servios ou de efectividade de programas de interveno integrada (eg, perturbaes psicticas, ligao aos cuidados primrios de sade, suicdio, psiquiatria da infncia e adolescncia, etc). Estimular a prtica de investigao durante os Internatos Mdicos (psiquiatria, psiquiatria da infncia e adolescncia), atravs da criao de um estgio obrigatrio de investigao, realizado em instituio credenciada em Portugal ou no estrangeiro, com a durao mnima de 3 meses. CNIPSAME e FCT Negociao a ser efectuada at 31 de Maro Acordo firmado de 2008 Mdulos disponveis at 31 de Maro de 2008 Incio dos cursos em 2008 Seleco dos projectos terminada em 30/6/2008 Incio dos projectos em Julho de 2008 Incio em 2008, ou, se estatutariamente impossvel, na momento legalmente consignado para a reviso dos contedos dos Internatos.
Investigao
Levantamento regular e divulgao efectiva da produo cientfica na rea da psiquiatria e sade mental (eg, website), realizada em Portugal ou com a participao de profissionais portugueses Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental Levantamento efectuado durante os 3 primeiros meses de cada ano
Promoo a cargo da CNIPSAME, com colaborao de profissionais/servios/ departamentos com experincia cientfica reconhecida Promoo e seleco dos projectos (mediante candidatura) a cargo da CNIPSAME, com financiamento pblico (ver tb. quadro 25) Colgios das Especialidades da Ordem dos Mdicos, em colaborao com os Departamentos Universitrios de Psiquiatria e Sade Mental.
Organizao dos mdulos at 31 de Maro de 2008
Elaborao e seleco at Junho de 2008
At final de 2007
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Implementao e avaliao do plano de sade mental

Criao da Coordenao Nacional da Implementao do Plano de Sade Mental (CNIPSAME), Divulgao do plano entre profissionais, utentes, familiares, ONGs e outras entidades da comunidade Organizao de reunies dedicadas discusso do plano nos vrios dispositivos de sade mental do pas Organizao de uma conferncia nacional sobre o plano, com a participao de representantes das vrias associaes profissionais e cientficas de psiquiatria e sade mental do pas, bem como de peritos da OMS. Ministrio da Sade CNIPSAME CNIPSAME CNIPSAME 30 de Junho de 2007 31 de Julho de 2007 Entre 1/10/07 e 31/04/08 Entre 15/09/07 e 30 11/07 Entre 1/10/07 e 30/06/09 Entidade criada Nmero de actividades de divulgao realizadas Nmero de reunies realizadas Conferncia realizada Nmero de actividades de formao Nmero de projectos
Desenvolvimento de Programa nacional de formao de dirigentes em organizao CNIPSAME, com a colaborao de e melhoria de servios de sade mental universidades Desenvolvimento de experincias de demonstrao (projectos de equipas e unidades de sade mental comunitria e projectos de cuidados continuados) Avaliao exterior da implementao do plano pela OMS
CNIPSAME e servios de sade mental a A partir de 1/10/07 determinar Ministrio da Sade
Protocolo de cooperao Entre 1/10/07 e 30/09/12 com OMS, relatrios de avaliao
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Servios de Sade Mental em Portugal

Plano de Aco 2007 - 2016

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Relatrio da Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental

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2. Directores de Servio dos Servios e Departamentos de Psiquiatria e de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia

4. Focal-Points e colaboradores nos estudos (AIMS, Qualidade, Urgncias)

Dr. Bernardo Barahona Correa Dr. Bessa Peixoto

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Dr. Carlos Vieira

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Alunos da Faculdade de Cincias Mdicas UNL

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II. Anlise da situao em Portugal

4. SADE MENTAL EM PORTUGAL: RESUMO CRTICO

III. Plano de Reestruturao dos Servios de Sade Mental em Portugal

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137 139 148

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J.M. Caldas de Almeida

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1. SADE MENTAL: UMA PRIORIDADE DE SADE PBLICA

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1 - Evidncia cientfica da efectividade de servios comunitrios RESULTADOS

Desinstitucionalizao de doentes mentais graves (estudo TAPS)

Colocao de doentes graves em residncias na comunidade

Tratamento assertivo na comunidade de doentes mentais graves versus tratamento tradicional

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II. ANLISE DA SITUAO EM PORTUGAL

Sexo femin 40,7 27,6

> 65 anos 49,7 27,2

Fonte: Eurobarometer 2003

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2. POLTICAS, PLANOS E LEGISLAO DE SADE MENTAL: ANTECEDENTES E SITUAO ACTUAL

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47 45 92 532 50 582 584 44 628 62 1.364 255

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Horas afectas Urgencia

% Horas afectas Urgencia

86 23 109 56 27 83 114 23 137 8 7 344 6 350 206 138 6 350

37 4 41 27 10 37 50 6 56 1 135 135 72 63 135

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Horas afectas Urgencia

% Horas afectas Urgencia

0 7 7 96 23 119 384 68 452 0 0 578

0% 4% 0% 21% 30% 23% 25% 22% 25% 0%

o predomnio da actividade do internamento no total da actividade assistencial

TOTAL REGIO NORTE

TOTAL REGIO CENTRO

TOTAL REGIO LVT

TOTAL HOSPITAIS PSIQUITRICOS