FRACTURAS EXPUESTAS

Fracturas expuestas
Es la comunicacin de los fragmentos seos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos

HISTORIA

Hipcrates puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubri la relacin entre la enfermedad y las condiciones precarias del medio.

Principio bsico de Hipcrates, se centra en el poder de cicatrizacin de la naturaleza, en las fracturas abiertas utiliz cinco medidas de tratamiento:

Antisepsia

Vendaje

Reduccin

Colocacinfrula

Traccin

Historia

En el Renacimiento se lograron pocos progresos en ciruga. Galeno afirmo que la coccin o supuracin era fundamental para la cicatrizacin de la herida. Teodorico de Salerno ( 1205-1295) se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su poca el mtodo seco simple para el cuidado de las heridas

Ambrosio Par
Hizo ligaduras de grandes vasos en las amputaciones . Propuso el lavado de heridas, que difiere del mtodo clsico.

``Uno de los principales medios para curar heridas es conservarlas bien limpias
Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin amputacin.

En el siglo XV Leonardo da Vinci proporciono un empuje al desarrollo de las habilidades quirrgicas. En el siglo XVIII Joseph de Sault fue el primero en definir el desbridamiento como una incisin profunda dentro de la herida realizada para su exploracin y proporcionar drenaje.

Joseph Lister(1867), publico 11 casos de fracturas abiertas tratadas con compresas con cido frnico.
El tratamiento inclua:
Desbridamiento. Uso de soluciones antispticas.

Durante la primera guerra mundial Winnette Orr, tuvo que tratar las fracturas abiertas y luego transportarlos a USA por lo que utilizo un vendaje de yeso en la extremidad, directamente sobre la herida.

Criterios para el tratamiento de fracturas expuestas segn Dr. Orr

Desbridamiento primario completo. Reduccin primaria. Inmovilizacin completa. Colocacin de un drenaje por debajo del vendaje de yeso.

Curacin.

Dr. Hampton
Durante la segunda guerra mundial utilizo el mtodo

de fijacin interna diferida. Esquematiz la ventajas y desventajas de la fijacin interna:

Ventajas
Proporciona alineacin anatmica

Desventajas
Aumenta el traumatismo dentro de la herida durante la ciruga Desgarro vascular de la cortical del hueso

Evita manipulaciones repetidas Facilita cuidados posteriores Facilita movilizacin articular precoz

 Gustilo y Anderson
En 1976 establecieron una gua para el

tratamiento de las fracturas abiertas:

Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia

Se insiste en el desbridamiento completo e irrigacin copiosa

Se administra antibiticos por va parenteral antes, durante y despus de la ciruga Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el cierre diferido en los de tipo III Fijacin interna primaria y reparacin vascular Fijacin externa esqueltica e inmovilizacin

RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados 2.- Existe dao variable a tejidos blandos y compromiso seo. 3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%. 4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirrgica.

Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por: Grmenes de la piel Grmenes del medio ambiente Factores a considerar en el riesgo de infeccin: Tiempo (8 horas) Extensin y compromiso

Sitio ms comn es la pierna (90%) Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

MECANISMOS
DIRECTO
Sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) INDIRECTO Cuando el hueso se desplaza y rompe piel

Clasificacin
Permite comparar los resultados en publicaciones cientficas. Sirve de gua para el pronostico de la lesin. Establece mtodos de tratamiento. Es objetiva, fcilmente comprensible y permite comparaciones. La ms utilizada es la de Gustilo-Anderson.

clasificacin
Factores Criticos:

Grado de lesin de tejidos blandos.

Mecanismo de lesin, incluyendo el nivel de energa. Grado de contaminacin bacteriana. Grado de compromiso seo.

Segn el tiempo transcurrido se clasifican

Evolucin < 8h Herida pequeas Sin contusin grave a partes blandas

Recientes

Tardas o infectadas

Evolucin >8h Heridas altamente infectadas Gran destruccin a partes blandas

CLASIFICACION DE MESS

 Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990

Se diseo para predecir la probabilidad de amputacin en funcin de cuatro criterios:

A- Lesin sea y de partes blandas. B- Isquemia C- Estado hemodinmico

D- Edad
Una puntacin >7 predijo con precisin la

amputacin en el 100% de los miembros

Categoria a evaluar

Situacion Baja energia Moderada energia Alta energia Muy alta energia

Puntaje asignado 1 2 3 4

ENERGIA IMPLICADA EN LESION DE PARTES ESQUELETICAS O BLANDAS ISQUEMIA

Pulso dbiles o ausentes,perfusion normal Sin pulso,parestesias, disminucin del llendao capilar Frialdad,paralisis, insensibilidad

1* 2* 3* 0 1 2 0 1 2

SHOCK

Presion sistolica siempre > a 90 mmHg. Hipotension transitoria. Hipotension persistente.

EDAD

<30 aos
30-50 aos

Clasificacin de Gustilo-Anderson

Fue en 1976 cuando se public su primera clasificacin. Distingua tres grados:I,II y III Considerando:
tamao de la herida el grado de lesin o contaminacin de los tejidos blandos el tipo de fractura

Posteriormente Gustilo et al. , en 1984, subdividieron el grado III en tres subtipos basados:
en el grado de contaminacin el grado de despegamiento peristico la necesidad de revascularizacin del miembro

Clasificacin De Fracturas Expuestas GustiloAnderson

Grado I Grado II GradoIII

IIIA
IIIB
IIIB1

IIIB2

IIIC

GRADO I
Trauma de baja energa. Herida de 1 cm puntiforme.

Herida causada desde adentro hacia afuera

Nivel de contaminacin bacteriana mnimo. Escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.) Fractura de trazo simple, transversa u oblicua

Grado I

GRADO Ii
Traumatismo de mediana energa Herida cutnea 1-5 cm Producida de fuera hacia dentro

Con contusin de partes blandas

Sin perdida de musculo ni hueso

Fractura conminuta moderada

Grado II

Grado III
Traumatismo de alta energa Herida 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesin muscular, vascular y nerviosa. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas.

Gustilo y Anderson

III A : Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas Cobertura de hueso con periostio. Incluye fracturas segmentarias o con conminucion severa.

III B:
Lesin extensa de partes blandas con Perdida del periostio y gran exposicin sea, se asocia a contaminacin masiva.

Caudle y Stern : Grado III B

III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolucin.

III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro

de la primera semana de evolucin.

Gustilo y Anderson

III C:
Fractura expuesta asociada con lesin arterial que requiere reparacin o amputacin. Frecuencia de amputaciones IIIc 25 90% .

 D: amputacin traumtica

Fracturas Expuestas
Tipo Mecanismo Herida Compromiso de partes blandas Fractura Nivel de contaminacin

Baja energa

1 cm, Escaso Producida por espcula sea (desde dentro hacia fuera)

Rasgo simple, mnima conminacin

Bajo

II

Moderada energa

1cm producida de fuera a dentro

Moderado, dao muscular que requiere desbridamiento mnimo a moderado.

Moderada conminacin

Moderado

III

Alta energa

5 cm producida de fuera a dentro

Severo, extenso dao muscular

Gran conminacin

Alto

FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III

Fx.
Segmentaria por accidentes agrcolas

Lesiones

Fx.

Abierta ocurrida en agua de ros o lagos contaminados

Lesiones

por arma de fuego

Fx. con lesin Neurovascular Amputaciones traumticas F.E. F.E.

con ms de 8 horas de evolucin por lesiones en catstrofes naturales o heridas de guerra.

Diagnostico
La mayora es fcil de diagnosticar a la vista, usualmente se observa una laceracin sangrante sobre o cerca de la fractura En otros casos, se observa el hueso expuesto por la perdida de tejidos blandos.

DIAGNOSTICO
PARA QUE SEA COMPLETO:
Anamnesis.
Cuando? Donde? Como?
Examen fsico

Signos vitales, Segmentario Localizado en el segmento fracturado

Evaluacin vascular Examen Radiolgico Otros Exmenes.

EVALUACION VASCULAR
En ingles las 5 P:
pain Pallor

Pulselessness
Paresthesia paralysis

PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE

PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A REALIZAR

dos vas endovenosas. Radiografa de trax y aparato locomotor. Anlisis de sangre y orina completos. Tipo sanguneos.

gases en sangre y creatinina serica.

Tiempo de protombina y tromboplastina. Electrolitos sericos.

Tratamiento

Urgencia no derivable

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Prevenir la Infeccin.(mas importante)

Consolidacin de la fractura.

Restaurar la funcin de la extremidad.

Principios del tratamiento de fracturas expuestas

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirrgica. Completa evaluacin inicial Antibioticoterapia. Desbridamiento. Estabilizacin de la Fractura Cierre apropiado de la herida Injerto precoz con hueso esponjoso Rehabilitacin de la extremidad Rehabilitacin psicolgica del paciente

Terapia Antibiotica

Los principales patgenos son:

Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%) Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%). Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo vara con la gravedad de la fractura: Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos

Terapia antibitica
A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin. El riesgo de infeccin depende de la gravedad de la lesin de las partes blandas:
I 0 2%
II 2 7% III 10 25%.

IIIa 10 50% IIIb 25 50% IIIc Mayor o igual al 50%.

Tratamiento Antibitico
Cefalosporinas
En heridas contaminadas de tierra por posible

contaminacin con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibiticos mas de 3 das a menos que la herida se

infecte.

Reiniciar tratamiento antibitico en:

Cierre primario o secundario de la herida.
Practica de reduccin abierta y fijacin interna. En caso de cambio de la fijacin interna o externa.

Profilaxis antitetnica

Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar refuerzo con Toxoide. Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.

Desbridamiento
Es la eliminacin de los tejidos no viables o desvitalizados( msculos, tendones, fascias y piel) OBJETIVOS : Remocin de material extrao Remocin de tejido no viable ( Quitar medio de cultivo al germen)

Intervencin quirrgica
En Quirfano: Retirar Apsitos, Toma de cultivo, Rasurado de piel, Irrigacin con suero fisiolgico:
Tipo I con 2 litros, Tipo II y III con 5 10 litros.

(Desbridamiento).

Fase Asptica:

Desbridamiento:
1.

PIEL: Debe asegurarse la eliminacin de toda la piel no viable y macerada

2.

Fascia y tendn: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada.

Msculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully): Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color

3.

4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estn desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.

Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml. El desbridamiento y la irrigacin debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas

 El

germen no es nada. Lo importante es el terreno o medio ambiente en el que este crece.

Luis Pasteur

Amputacion:
En lesiones complejas de las extremidades la amputacin debe ser tenida en cuenta como una opcion:
Lesin vascular severa.

Lesin neurolgica severa.

Gangrena Gaseosa.

CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLO- LANGE

ABSOLUTOS

RELATIVOS Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin

Tipo IIIC con prdida total neurologica Tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminucin sea segmentaria Gangrena Gaseosa

Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado

Severo aplastamiento

Estabilizacin de la

fractura

Preservar la integridad de los tejidos blandos,

msculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables.

Facilitar el cuidado de la herida Proporcionar al paciente comodidad durante

su movilizacin
articulacin.

Permitir movilizacin precoz de la

Mantener el alineamiento de la fractura

durante las manipulaciones de la extremidad afectada.

Considerar:
Magnitud de la herida Perdida de la piel Riesgo de infeccin Lesiones asociadas

Perdida sea

Falta de consolidacin de una fractura infectada

El hecho es que la infeccin no es causa de falta de consolidacin. Si se produce falta de consolidacin, esta no es debida a la infeccin, sino a la inmovilizacin inadecuada, que es causada por la infeccin. Sir Reginald Watson Jones

ESTABILIZACION RIGIDA
1. Promueve unin sea de la fractura.
2. Facilita el manejo de los tejidos blandos. 3. Efecto profilctico sobre la infeccin.

Estabilizadores:

Osteosntesis Fijadores Externos Traccin Esqueltica

Osteosintesis

Traumatismos
mltiples

Extremidad
flotante.

Lesin arterial. Fracturas

intraarticulares.

Osteosintesis

Fijacin Externa
Se usan en fracturas

expuestas con prdida de masa sea o infeccin Politraumatizados con compromiso de conciencia Evita el trauma quirrgico, preservando el flujo vascular

Fijacin Externa
Fijacin Externa
Ventajas Desventajas
Colocacin lejos del sitio de la lesin de tej. Blandos. Estabilizacin rgida de la fractura. Permite movilizacin articular. Permite realizar procedimientos posteriores

Indicaciones

Traccin Esqueltica

Se utiliza cuando

no hay otro medio de estabilizacin

Cobertura de la Herida
Cierre Primario ( Fractura tipo I y II )

Cierre primario diferido

Cierre secundario (Fracturas tipo II y III)

Cobertura de la Herida
TIPOS: 1. Cierre primario en las fracturas abiertas:
INDICACIONES Fracturas de tipo I. Cierre de la herida sin tensin. No existen evidencias de contaminacin. Ausencia de tejido necrotico. Herida no ha permanecido abierta mas de 8 horas.

Cierre primario diferido

INDICACIONES
Cierre de una fractura

abierta entre los tres y los diez das siguientes, aparezca o no tejido de granulacin.

Primero debe

establecerse desde el punto de vista clnico que no existe infeccin.

LESION GRADO II

HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Cierre secundario
El cierre secundario se puede realizar mediante:
Injerto de piel

Cicatrizacin por segunda intencin

Mtodo de colgajo o transferencia libre

compuesta.

Cierre secundario

Injerto seo en la fractura expuesta

En el momento del cierre

primario diferido (3-10 das).

Entre los 6-12 semanas

posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.

Cuando en una fractura abierta

tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.

Injerto precoz de hueso esponjoso

Siempre y cuando no exista infeccin. Buen tejido de granulacin presente.

Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad

de la fractura.

Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infeccin.

REHABILITACION PSICOLOGICA DEL PACIENTE.

Complicaciones
Lesin Vascular Lesin neurolgica Gangrena Gaseosa Infeccin Partes Blandas Osteomielitis Pseudoartrosis Retardo de consolidacin Consolidacin Viciosa Atrofia Muscular Rigidez Articular

Frecuencia Infecccin
Grado I : 1%. Grado II : 9%. Grado III : 24%.

El grado III : Grado IIIa : 4%. Grado IIIb : 52%. Grado IIIb : 42%.

Pseudoartrosis

Pronstico de fracturas expuestas

Depende de:

Cantidad de tejidos blandos

desvitalizados.
Tipo de contaminacin bacteriana.

Caso Clnico
Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en

pierna izquierda. Lesin 10X5 cm., en regin medial de pierna, con hueso fracciones de hueso visible. LESION GRADO II

Cierre parcial de herida con malla protectora.

Movimiento completo y consolidacin de fractura

Pensar es el trabajo ms difcil que existe. Quiz esa sea la razn por la que haya tan pocas personas que lo practiquen. Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense .

Memphis belle (B-17)1943