ICTERICIA OBSTRUCTIVA - Patologa Benigna -

Grados Vitonera

Revisin anatmica
Vias biliares IH Vias biliares EH
Heptico derecho Heptico izquierdo: Ms largo y capacidad de dilatacin

La via biliar principal: 1 a 4 cm de largo y 4mm de . Coldoco: Entre 7 a 11cm de largo y 5 a 10mm de .

Enfermedad de Vas biliares

Ictericia obstructiva

FISIOPATOLOGIA

COLESTASIS

Incremento de bilirrubinas directas

Etiologa
Obstructiva
Coledocolitiasis (80%) Estenosis primarias y secundarias

Autoinmunes:
Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria

Compresiva:
Tumores circundantes Hidatidosis heptica

Congnitas
Atresia biliar primaria Enfermedad de Caroli Quistes coledocianos

Inflamatorias
Sd. De Mirizzi Pancreatitis/ Estenosis papilar Odditis

Infecciosas:
Ascaris Opistorchis

Traumticas
Iatrognicas Traumatismos directos

Otras:
Colestasis intraheptica benigna recurrente

COLEDOCOLITIASIS

Introduccin
Incidencia del 10.4%. Ms frecuente en mayores de 60 aos y en mujeres (55.6%). FR la edad y peso.(1) Del 100% de colelitiasis, 10% se asocian con coledocolitiasis 5% de coledocolitiasis no presentan colelitiasis. Litiasis primaria Formacin de novo.
(Estasis biliar)
Litiasis secundaria 96%

1. Rev Gastroenterol Peru. 2011 Oct;31(4):324-9

Clculos de novo
Clculos primarios (4%):
60% de colesterol 40% pigmentarios

Reconoce por:
2 aos post colecistectomia Clculos de diferente tipo

Fisiopatologa:
Estasis:
Estenosis de conducto Bilis litgena Edema de papila de Vater

Clnica
Diferentes comportamientos:
Asintomtico, dolor abdominal, colangitis, pancreatitis, hiperbilirrubinemia, absceso heptico o hepatopatia crnica. Efecto de vlvula.

Segn estudio peruano: dolor abdominal en el 94.4% de pacientes. 11.1% debutaron con pancreatitis y 30.6% con colangitis. Sntomas dependen de: Velocidad de instalacin y grado de la obstruccin.
1. Rev Gastroenterol Peru. 2011 Oct;31(4):324-9

Clnica
El 75% de las coledocolitiasis se har sintomtica. Comportamiento:
Pasar al duodeno Permanecer asintomtico Efecto de vlvula Enclavamiento en coldoco distal

Signos y sntomas
Clico biliar / epigstrico Ictericia Escalofrios Fiebre Coluria Hipocolia Acolia Prurito Naseas y vmitos Courvosier terrier

Diagnstico
Con la evaluacin clnica hay una sobrediagnstico de colestasis extraheptica. Laboratorio:
1/3 de pacientes valores normales Es usual leukocytosis of 15,000/L. Hiperbilirrubinemia despus de 24 hrs de iniciado los sntomas FAL vuelve a valor normal despus de 1 a 2 semanas.
Sens. 90% para detectar dilatacin. Sens. 30% para deteccin de clculos. Sugiere con firmeza el dx:
Presencia de clculo biliares Ictericia y dolor clico Coldoco > 8mm

Ecografa: Examen de primera linea.

Diagnstico
TAC
Permite una mejor visualizacin de nivel de obstruccin y de rganos circundantes. Colangiografa:
El mtodo ms eficaz es la colangiografa transheptica o retrgrada endoscpica.

Colangiorresonancia
Alternativa no invasiva de CPRE Sens. de 95%, Espec. de 89%, VPP de 91% y VPN de 97%. Disminuye sensibilidad (64%) en clculos < 3mm Revisin de 1078 CPREs:
Se hubiera reducido a un 7% el # de pacientes que requeriran ambas exploraciones. Se podra haber evitado el 81% de CPRE y un 1.8% de complic.

CPRE
Considerado como GOLD ESTNDAR
Sens. 90% Especif. 98%

Permite teraputica. Se observan complicaciones en un 5% El xito de la papilotoma endoscpica con extraccin del clculo en manos expertas es de aprox 92%.

Manejo

Manejo

Manejo

TRATAMIENTO
Con vescula
Esquema ms empleado: Esfinterotoma endoscpica seguida de colecistectoma laparoscpica. Colecistectomia ms coledocotomia clsica

Sin vescula
Extraccin endoscpica: CPRE Coledocotomia por va clsica.

TRATAMIENTO
Coledocoscopia:
No recomendable:
Un cstico tortuoso, con valvas obstructivas Unin con el coldoco baja Litiasis mayor de 4-7 mm cuando hay > de 4 clculos.

Equipo
Dilatadores Coledocoscopio de 2.8 o 3.5 mm. Cesta de Dormia Cmara y un monitor independientes

Logros
Limpieza de va biliar: 63% (transcstico) vs 93.3% (coledocotoma) Visualizacin de la va biliar: 59% (transcstico) vs 100% (coledocotoma)

Cuando explorar la va biliar?

Vara con la clnica que presenta el paciente. Herramientas diagnsticas disponibles. Cuando no se logra el dx preop:
Colangiografa intraoperatoria Ultrasonido lap.

Cmo realizar la exploracin de la va biliar?

La tendencia debe ser iniciar la exploracin va transcstica, y si esta no resulta seguir con la coledocotoma laparoscpica. El intento transcstico es aplicable en el 85% de los casos, con xito entre el 85-95%.
REQUISITOS

Cuando convertir a ciruga abierta?

Cstico no permeable y coldoco fino < 8 mm. Coldoco no abordable por ciruga laparoscpica (sin buena visin, grasa). Mltiples clculos. Inexperiencia del equipo quirrgico en ciruga laparoscpica de va biliar. No disponibilidad de instrumental y equipamiento.

INFECCIOSAS

Ascaridiasis en la via biliar

Infestacin parasitaria de la va biliar. Lo ms frecuente: Ascaris lumbricoides Desde el duodeno los parsitos puede entrar al coldoco produciendo:
Obstruccin biliar Colecistitis aguda Colangitis Abscesos hepticos. Pancreatitis Pileflebitis

ECOGRAFIA, MTODO MS TIL PARA DIAGNSTICO

Tratamiento Ascaridiasis
En el 80% hay eliminacin espontnea. Se necesita tratamiento conservador:
Antihelminticos:
Albendazol, mebendazol, palmoato de pirantel

CPRE til cuando:

Complicacin Deterioro clnico Falla del tto mdico (posterior a 1 semana)

CIRUGA, cuando falla CPRE.

Hidatidosis Biliar
La rotura de un quiste hidatdico a la va biliar ocurre en un 5-25%. Complicacin ms frecuente de la hidatidosis heptica. Cuando existe liberacin de material hidatdico al rbol biliar a travs de un trayecto fistuloso, la CPRE es obligatoria, ANTES DE LA CIRUGA: Asegurar la extraccin Identificar la fstula Disminuir la presin intra via biliar.

TRAUMTICAS

Injuria de va biliar
la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 % Lesin quirrgica como la obstruccin (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal) seccin parcial o total de la va biliar Colecistectomia (80%) Entre 3 a 4 veces ms frect. durante la colecistectoma laparoscpica que la abierta

Injuria de va biliar
Causas:
Vinculadas a la disposicin anatmica. Condicionadas por la patologa local: colecistitis aguda, lipomatosis, vescula escleroatrfica, sindrome de Mirizzi, etc. Factores tcnicos puros: confundir la va biliar principal con el conducto cstico.

Injuria de va biliar
La mxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomas (2,2%), para descender a un mnimo en el nmero 50 (0,1%)

CLASIFICACIN DE BISMUTH

Sindrome de Mirizzi
Alteraciones de la unin cstico-coledociana por procesos inf. secundarios a litiasis. complicacin de la litiasis vesicular de larga evolucin y ocurre en 0,7 a 1,4% Clasificacin de Csendes (grados I-IV)

Sindrome de Mirizzi
Clnica: DOLOR, ICTERICIA, COLURIA Y FIEBRE. Los datos aportados por el laboratorio y por la ecografa no suelen ser especficos. Estudio ms adecuado: CPRE Decisin teraputica de acuerdo a tipo:
I: Colecistectomia II: Colecistectomia ms plastias III y IV: Derivacin hepatoyeyunal

 GRACIAS