HISTOLOGA CERVICOVAGINAL La vagina y el cuello uterino estn tapizados por un epitelio plano pavimentoso no queratinizante.

La porcin endocervical del crvix esta revestido por un epitelio columnar simple mucosecretor. El lugar anatmico de unin entre ambos epitelios, denominado zona de unin escamocolumnar o de transformacin, es asiento de constantes cambios proliferativos y de remodelacin. El epitelio escamoso que tapiza exocrvix y vagina est constituido por tres zonas o capas cuyas clulas comparten similares caractersticas citomorfolgicas. En la mujer sexualmente madura, se distinguen en el epitelio escamoso de revestimiento una capa basal y parabasal, un estrato intermedio y uno superficial. La capa ms profunda, en la que se presentan constantes cambios de tipo regenerativo, est constituida por clulas basales que representan la capa germinativa y que a travs de su alta actividad mittica contribuyen al crecimiento e integridad del epitelio. Las clulas de esta capa revelan ncleos grandes con nuclolos y cromocentros y presentan frecuentes figuras de mitosis. A medida que las clulas ms profundas maduran hacia la superficie, aumenta el citoplasma y el ncleo se reduce paulatinamente, volvindose picntico en las clulas superficiales. Este proceso de maduracin se lleva a cabo en un periodo de cuatros das, periodo que puede verse acortado por la influencia de estrgenos y prolongado por la progesterona, hormona capaz de inhibir la maduracin de los estratos intermedios y superficiales del epitelio provocando un aumento de la zona intermedia. Por accin de esta hormona, las clulas intermedias adquieren la capacidad de acumular glucgeno en su citoplasma. Las clulas superficiales e intermedias expresan citoqueratinas 1, 4, 5, 6, 13, 1 4 y 15 del catlogo de Moll mientras que la citoqueratina 19 es expresada por las clulas ms basales. El epitelio est separado del estroma subyacente por la membrana basal, representada por una banda acidfila que se contina a lo largo del epitelio endocervical y endometrial. Entre los componentes de la membrana basal se incluye una gran variedad de protenas complejas como laminina, colgeno tipos IV y V, fibronectina y proteoglicanos La mucosa endocervical est revestida por una sola hilera de clulas cilndricas mucosecretoras. El ncleo de estas clulas, localizado cerca de la membrana basal, es ovoide, vesicular, de contornos lisos, con un pequeo nuclolo. La cromatina es finamente reticular o granular. La mucosecrecin tiene funciones especficas y est regulada por estrgenos y progesterona, formando un tapn mucoide con efecto barrera que se cristaliza en el periodo ovulatorio para permitir el paso de los espermatozoides. Las clulas de reserva no son fcilmente visibles en las secciones histolgicas. Estas clulas se localizan por debajo del epitelio columnar y tienen la capacidad de multiplicarse y diferenciarse produciendo la denominada metaplasia escamosa.

DIAGNSTICO HORMONAL Con ciertas limitaciones, la citologa vaginal establece la situacin hormonal y la funcin ovrica desde la pubertad hasta la menopausia. Tambin puede ser utilizada para estimar la fecha de ovulacin, la disfuncin ovrica, la funcin placentaria y la respuesta y seguimiento de un tratamiento hormonal. La valoracin hormonal se basa en las influencias de las hormonas esteroides sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por tanto, sobre las clulas descamadas. Sobre el epitelio adulto, los estrgenos tienen una accin trfica de crecimiento y maduracin, propiciando extendidos citolgicos muy ricos en clulas superficiales picnticas, con tendencia a la eosinofilia, alcanzando cotas de hasta el 80%. El frotis es limpio, sin leucocitos ni lactobacilos. La progesterona posee una accin ms dbil sobre la maduracin que los estrgenos, manifestndose en el frotis por la descamacin de los estratos intermedios, caracterizados por clulas cianfilas, aumento de glucgeno intracitoplasmtico, tendencia al agrupa-miento y a las plegaduras citoplasmticas, junto con la aparicin de las denominadas clulas naviculares, observadas frecuentemente durante el embarazo. Para el diagnstico hormonal, la muestra debe obtenerse en el tercio medio de la pared lateral de la vagina, obtenindose un frotis limpio y representativo. No se considera adecuada la toma procedente del fondo de saco vaginal, general-mente contaminada, lo que dificulta la interpretacin citomorfolgica. No deben aparecer clulas glandulares ni de metaplasia que indican que la toma no pertenece a la cara lateral de la vagina. Para una correcta valoracin de la citologa hormonal es imprescindible una detallada informacin clnica: edad, da del ciclo menstrual en que se tom la muestra, duracin del ciclo, tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia, administracin hormonal y tipo de tratamiento. El mtodo de tincin ms adecuado es el de Papanicolaou, eficaz por s solo en la valoracin citohormonal, o puede acompaarse de otros mtodos como el recomendado por Rakoff o el examen con microscopa de contraste de fases. La evaluacin citohormonal es una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con patologa ginecolgica de base endocrina. A pesar de sus limitaciones y del exacto conocimiento actual de los valores de las hormonas esteroideas en sangre, la citologa sigue siendo una tcnica rpida, de bajo coste y relativamente fiable en la valoracin hormonal. NDICES DE VALORACIN HORMONAL Los ndices de valoracin hormonal tienen como funcin informar descriptivamente del hallazgo citolgico hormonal, indicando si la imagen es compatible con la historia clnica y la edad de la mujer. Los ndices de valoracin hormonal habitualmente utilizados son: ndice cariopicntico ndice de eosinofilia ndice de plegamiento ndice de agrupamiento ndice de maduracin Valor de maduracin NDICE CARIOPICNTICO (FERIN) Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la coloracin del citoplasma. Este ndice debe realizarse sobre un mnimo de 300 clulas. Uno de los mayores problemas en su evaluacin es la falta de reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.

NDICE DE EOSINOFILIA (LICHTWITZ) Porcentaje de clulas eosinfilas sin tomar en cuenta el aspecto del ncleo. Tambin debe establecerse sobre un mnimo de 300 clulas. El ndice de eosinofilia es el ms fcil de evaluar; sin embargo, el ndice puede estar artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijacin o tincin inadecuada, influencia vaginal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el ndice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja. NDICE DE PLEGAMIENTO (WIED) Relacin existente entre las clulas maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloracin ni el aspecto nuclear. Un alto ndice de plegamiento se relaciona con un bajo ndice cariopicntico y viceversa. El contenido de glucgeno citoplasmtico incrementa el plegamiento celular. NDICE DE AGRUPAMIENTO (WIED) Relacin de grupos de ms de cuatro clulas con respecto a las clulas aisladas o agrupaciones menores. Este ndice es siempre paralelo al de plegamiento e indica estmulo progesternico. NDICE DE MADURACIN (FROST) Porcentaje de clulas profundas (basales y parabasales), intermedias y superficiales. Se expresa en tres cifras consecutivas de izquierda a derecha, representando el porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales respectivamente. El ndice de maduracin de Frost es el de uso ms comn. Esencialmente, los patrones hormonales de maduracin estn constituidos slo por un tipo o dos de clulas: a) slo clulas parabasales, b) clulas parabasales o intermedias, c) solamente clulas intermedias, d) clulas intermedias y superficiales; y, slo de manera hipottica, e) solamente clulas superficiales. Las clulas superficiales siempre estn acompaadas por un porcentaje variable de clulas intermedias. VALOR DE MADURACIN (MEISELS) Se caracteriza por la asignacin de un determinado valor numrico a cada tipo de clula (superficial = 1; intermedia = 0,5; parabasal = 0). El porcentaje de cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas las cifras expresa el valor de maduracin, es de inters para el anlisis computarizado en citologa. NDICES DE VALORACIN HORMONAL EN CITOLOGA VAGINALAL ndice cariopicntico ndice de eosinofilia ndice de plegamiento ndice de agrupamiento ndice de maduracin
Porcentaje de clulas poligonales de ncleo picntico sin tener en cuenta la coloracin citoplasmtica Porcentaje de clulas eosinfilas sin tener en cuenta el aspecto nuclear Relacin entre clulas maduras plegadas y extendidas sin tener en cuenta la coloracin citoplsmica ni el aspecto nuclear Relacin de grupos de cuatro o ms clulas con respecto a las aisladas o grupos menores Porcentaje de clulas profundas, intermedias y superficiales en este orden

PATRONES HORMONALES FISIOLGICOS Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de modificaciones fisiolgicas en el transcurso de la vida. Estos cambios estn sujetos a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer. As podr objetivarse rasgos citolgicos caractersticos en la recin nacida, infancia, pubertad, madurez fisiolgica en sus distintas fases cclicas, embarazo, puerperio, lactancia y menopausia. Citologa vaginal de la recin nacida Se admite que a causa de los influjos hormonales maternos a los que se ve sometido el feto, la recin nacida presente en su vagina la accin hormonal; por lo tanto, las extensiones vaginales aparecern limpias y con abundantes clulas de tipo intermedio, de tamao grande, con abundante carga glucognica, de citoplasma cianfilo, algo parecidas a las clulas naviculares, con contornos no angulosos y pliegues. Los ncleos son de tamao mediano, raramente picnticos. Citologa vaginal de la infancia En el transcurso de la primera semana de vida, las extensiones comienzan a perder su limpieza caracterstica, debido a la presencia bacteriana y leucocitos. Alrededor del octavo da ya se nota un evidente cambio en la poblacin celular, puesto que predominan entonces las clulas profundas del epitelio y, por consiguiente, las extensiones se asemejan a las atrficas o de efecto carencial. Es posible observar alguna clula intermedia e incluso superficial, y no es raro hallar algunos eritrocitos, a causa de deprivacin hormonal. En la tercera semana, casi toda la extensin ha sido sustituida por clulas parabasales; lo que da una imagen tpica de frotis atrfico. El ndice de maduracin tender a 100/0/0. Toda la infancia transcurre con extensiones de estas caractersticas; cuando se aproxima la pubertad, el ndice de maduracin comenzar a desplazarse hacia el centro 70/30/0 y posteriormente ese desplazamiento tendr lugar hacia la derecha. Citologa vaginal de la pubertad Durante la pubertad se vuelve a instaurar un desarrollo epitelial y, por tanto, signos de la madurez citolgica, por lo que reaparecen clulas de estratos ms altos, en primer lugar clulas intermedias y, muy pronto, clulas de tipo superficial que en los primeros momentos sern cianfilas, pero llegarn a la eosinofilia. En esta etapa, el ndice de maduracin se traslada hacia la derecha antes de la menarqua, pueden encontrarse extendidos estrognicos sin variaciones hormonales hasta la aparicin de los ciclos ovulatorios. Este hecho se mantiene incluso durante los primeros ciclos menstruales que son anovulatorios, no observndose cambios cclicos ni indicios de actividad progesternica hasta el comienzo de la poca de madurez sexual, donde se advierten los caractersticos cambios cclicos hormonales. Citologa vaginal del ciclo sexual normal A partir de la instauracin de los ciclos bifsicos, ovulatorios, normales, la citologa vaginal estar representada tan slo por clulas superficiales e intermedias, los porcentajes de las cuales oscilan entre el 30 y el 70%. La nica excepcin es el perodo posparto, durante el cual

es fisiolgico que aparezcan clulas parabasales en la mujer madura normal. Durante la fase ovulatoria, el crescendo de las fases alcanzar 0/40/60. Antes de la menstruacin, los progestgenos alcanzan sus mximas concentraciones a causa de su oposicin al efecto estrognico, el ndice de maduracin se trasladar hasta la zona media (0/70/30). Durante la menstruacin descienden rpidamente estrgenos y progesterona, aunque con la nueva maduracin folicular los estrgenos volvern a actuar y producir un nuevo desplazamiento de ese ndice hacia la derecha. De manera resumida, los hallazgos citolgicos que caracterizan las diferentes fases de un ciclo normal de 28 das pueden esquematizarse de la siguiente manera: Fase menst rual (da 1 al 6): Durante los primeros cinco das del ciclo, contados desde el primer da de la menstruacin, el frotis es "sucio", conteniendo sangre con restos celulares y clulas inflamatorias, endometriales y estromales. Las clulas glandulares endometriales se disponen

(fig. 21 A). Las clulas estromales aparecen en conglomerados y con aspecto similar a histiocitos pequeos (fig. 21 B). Las clulas escamosas inicialmente agrupadas, plegadas y degeneradas, comienzan a partir
frecuentemente en grupos compactos, con escaso detalle nuclear del 4.-5. da a mostrarse menos agrupadas y con citoplasmas mejor conservados.

Fase posmenstrual (da 6 al 10): Durante los das 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente clulas escamosas superficiales y el ndice de maduracin puede alcanzar el 60%. Entre los das 6 y 8 hay una desaparicin gradual de la sangre y se pueden observar grupos compactos de clulas endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear (xodo). Fase ovulatoria (da 11 al 15): Los das 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy limpios, sin leucocitos ni flora bacteriana. Hay un claro predominio de clulas superficiales con amplios citoplasmas extendidos, acidfilos, con ocasionales grnulos de queratohialina alrededor del

ncleo y ncleos picnticos (figs. 2, 3, 4). Las clulas tienden a disponerse de manera aislada. Estos hallazgos adquieren su mximo desarrollo coincidiendo con la ovulacin. En ocasiones se pueden observar hemates (hemorragia microscpica intermenstrual o signo de Hartman) y cuando se acompaa de un discreto dolor abdominal es sugestivo de ovulacin. Justo antes o coincidiendo con la ovulacin hay abundante moco que cristaliza en forma de helecho y, ocasionalmente, se puede observar pequeas prominencias en los ncleos desnudos de las clulas endocervicales. Fase lutenica o secretora (da 16 al 28): La fase secretora comienza alrededor del da 16 del ciclo. En plena fase ltea predominan claramente las clulas intermedias de citoplasmas cianfilos, densos y plegados, que tienden a disponerse en conglomerados (figs. 7 , 8). No es raro observar ocasionales clulas naviculares. Cuando los niveles de progesterona empiezan a disminuir como consecuencia de la degeneracin del cuerpo lteo y comienza la aparicin de nuevos folculos en desarrollo, se aprecia una ligera accin estrognica. Por tanto, en esta fase el ndice picntico desciende hasta cifra del 10% aunque, por lo anteriormente expuesto, antes de la menstruacin es frecuente observar una pequea elevacin del ndice picntico y eosinoflico. Al final del ciclo o fase progestacional final, el frotis alberga clulas inflamatorias, gran cantidad de lactobacilos y citlisis que hacen difcil visualizar con detalle la celularidad. Citologa del embarazo Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del cuerpo lteo y despus, a principios del 4. mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrognica mantenida durante el primer trimestre disminuye gradualmente por el efecto de la progesterona producida por la placenta. Durante el primer trimestre, la imagen citolgica del embarazo normal prcticamente no vara de la fase secretora del ciclo menstrual o de la imagen citolgica secundaria a la administracin de progestgenos exgenos. En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de clulas intermedias dispuestas en grupos muy compactos y por una cantidad variable de clulas naviculares. La presencia de clulas naviculares no siempre es diagnstica de embarazo ya que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la menopausia y en situaciones que cursan con disminucin de estrgenos o aumento de progesterona. Teniendo en cuenta que las clulas naviculares e intermedias son ricas en glucgeno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por los bacilos de Dderlein, es lgico el alto porcentaje (aproximada-mente el 30%) de frotis citolticos durante la fase de estabilizacin (segundo y tercer trimestre) del embarazo. Cualquier cambio en la poblacin celular puede indicar un signo de alarma. As, un incremento en ms del 10% del ndice cariopicntico o eosinoflico aso-ciado a la desaparicin de las clulas naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se han observado cambios especficos en el frotis citolgico o se han expresado como extendidos inflamatorios, hemticos y, eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrfico durante el embarazo significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave repercusin fetal. Durante el embarazo, las clulas endocervicales pueden estar aumentadas en nmero, tamao y, ocasionalmente, los ncleos pueden ser granulares y prominentes. Alrededor de 10 das tras el parto, el patrn citolgico se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, seguido por el predominio de clulas parabasales

redondas u ovales. Los citoplasmas de estas clulas son cianfilos y contienen abundante glucgeno, los bordes citoplasmticos estn engrosados y los ncleos son grandes, de formas variables, en posicin excntrica y menos densa que los de las parabasales normales (clulas del post-parto). Despus de la segunda semana, las clulas postparto adquieren la apariencia de clulas parabasales normales. Estas clulas derivan de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia tras el nacimiento. Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas clulas y pueden observarse patrones muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos si el crvix se ha daado durante el parto. Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruacin, el patrn citolgico est dominado por las clulas parabasales. En general, el aspecto cclico de la citologa vaginal se recupera aproximadamente antes del cuarto mes despus del parto. Un patrn atrfico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones hormonales del postparto. Citologa de la menopausia En las extensiones que corresponden a esta etapa, no siempre se va a encontrar un frotis atrfico. Esto se debe a que por cierto tiempo continan las modificaciones cclicas del epitelio cervical debidas a estmulos hormonales que resultan suficientes para modificar el endometrio. A lo largo de la menopausia se dar un adelgazamiento progresivo del epitelio cervical, el cual llegar a ser como una fina pelcula. La estensin citolgica obtenida de este epitelio se acerca a un ndice de maduracin de 100/0/0. Los frotis muestran mltiples alteraciones de tipo degenerativo benigno como autlisis, carilisis, paraqueratosis, etc. La tendencia al apelotonamiento de las clulas parabasales produce la imagen caracterstica de placas "cohesin celular atrficas"