SC POSTLICEALA FEG BRASOV

LUCRARE DE PRACTICA: AVORT INCOMPLET LUNA II

HAIDUCU CORINA AMG III B

Scurte consideratii istorice si etice

Avortul reprezinta poate cea mai paradoxala entitate din patologia obstetricala: - o serie de cupluri care au n antecedente avorturi spontane, infertilitate, avorturi habituale, boala abortiva si doresc maternitatea si fac eforturi deosebite, la indicatia clinicienilor, pentru obtinerea ei; - femei care nu si doresc sarcina la vrsta cnd calitatea biologica a oului este poate cea mai buna 20-30 ani recurg la avortul la cerere, interventie cu riscuri, chiar n mini experimentate, att aspiratia, ct si chiuretajul fiind manevre oarbe (perforatii, hemoragii, repetarea chiuretajului, infectii uterine si/sau salpingo-ovariene, sinechii, care conduc la sterilitate/ infertilitate ulterioara, adeseori definitiva) , cnd aceste cupluri doresc o sarcina este deja prea trziu; - femei cu boli grave la care sarcina este contraindicata (cardiovasculare, respiratorii, renale, diabet sever, lupus etc.) dar care dintr-o judecata fireasca, la care se adauga desigur frustarea si ignoranta si pun n pericol viata pentru mentinerea unei sarcini mult rvnite, riscurile fiind imense; - femei care nu doresc sarcina, ramn gravide foarte usor, recurg la diferite manopere abortive, cu consecinte dintre cele mai grave/mortale uneori (avortul provocat criminal, complicat) cnd foarte simplu ar putea apela la diferite metode contraceptive si/sau la avortul legal la cerere. Mentinerea unei sarcini, indiferent de circumstante este, n fond, o problema n primul rnd personala. Nici un individ, nici o entitate, nici o legislatie nu pot impune unei femei majore acceptiunea unei sarcini mpotriva vointei sale. Cel care considera ca este de datoria lui sa o faca trebuie sa cunoasca reproducerea umana, si nu numai att, sa tina cont de toate conditiile. Impunerea nseamna predominant obligatii fata de cei care nasc, cresc si dezvolta, fata de parinti, familie; a nu le acorda importanta, creditul si ajutorul cuvenit este mai grav dect a interzice si/sau a condamna avortul.

Generalitati

Avortul spontan reprezinta intreruperea spontana a sarcinii (printr-o cauza naturala, fara o interventie din afara) inainte de saptamana 20 de gestatie (eliminarea spontana a produsului de conceptie dupa saptamana 20 poarta denumirea de pierdere spontana in stadiul avansat al dezvoltarii sarcinii). Avorturile spontane au loc relativ frecvent, 1 din 4 femei gravide pierd sarcina. Pierderea produsului de conceptie in primul trimestru si inceputul celui de-al doilea trimestru, reprezinta 15- 25% din totalul sarcinilor diagnosticate clinic. De asemenea, avortul spontan in stadiul mic de dezvoltare este frecvent la femeile care nu stiu ca sunt insarcinate.

CAPITOLUL I

1.1

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE

ORGANELE GENITALE LA FEMEIE Organele genitale la femeie se afla asezate in excavatia pelviana.La ele deosebim, ca si la barbat, doua feluri de organe : orane genitale interne si organe genitale externe. ORGANELE GENITALE INTERNE Sunt reprezentate prin : ovare, trompe uterine, uter si vagin. Ovarul Ovarul este glanda sexuala femela, in care se produc elementele sexuale, numite ovule, si hormonii sexuaii femeli. Este un organ pereche (drept si stang). Asezare. Ovarele sunt asezate in micul bazin, de o parte si de alta a uterului si rectului, sub bifurcatiile arterelor iliace comune.

Configuratie externa. Ovarul are forma unei migdale, avind o lungime de 3-5 cm si o greutate de 4-8 g.La ferneia adulta are culoare rosiatica, iar pe suprafata prezinta cicatrice avind aspectul samburelui de piersica, Prezinta doua extremitati externa si interna - doua fete interna si externa doua margini anterioara (aderenta) si posterioara (libera), Raporturi. Are 0 directie putin oblica de sus in [os, avind urmatoarele raporturi : extremitatea externa se afla spre trompa, iar extremitatea intema spre uter ; fata interna priveste spre uter, iar fata externa este in raport cu peretele pelvian. Mijloace de fixare. Ovarul este mentinut in pozitie fiziologica prin : ligamentul utero ovarian, care il leaga prin polul inferior de uter, si ligamentul tuboovarian, care il leaga prin polul superior de pavilionul trompei (vezi fig. 487). Nu este acoperit de peritoneu, decat pe o portiune redusa. STRUCTURA OVARULUI Ovarul este acoperit cu un epiteliu simplu epiteliu ovarian, sub care se gaseste o tesatura conjunctiva, albugineea ovarului.Sub acest invelis se gaseste tesutul propriu al ovarului in care se pot distinge substanta corticalia si substanta mediulara. 1. Substanta corticala este asezata la partea periferica a ovarului, sub epiteliul ovarian si albuginee. Ea este formata dintr-un tesut conjunctiv, care poarta denumirea de stroma conjunctiva. In grosimea sa se afla niste vezicule, foliculii De Graaf. Foliculul este unitatea histo- functionala a ovarului. El se poate prezenta in stadii diferite de dezvolta- re. Forma initiala este foliculul primordial, care este format dintr-o celula centrala, numita ovocit si care reprezinta celula din care se va forma ovulul. In jurul ei sunt celule epiteliale, dispuse intr-un singur strat - celulele foliculare. Este de remarcat ca numarul foliculilor primordiali este apreciat la nou-nascuta si la copila intre 40 000 si 400 000. Dar Ioliculii degenereaza, astfel ca, in timpul vietii genitale, ajung la maturitate numai 300-400, cate unul in fiecare luna, timp de aproximativ 30 de ani, incepind de la pubertate. Foliculul primordial sufera o serie de transformari care privesc atat ovocitul, cat si celulele foliculare. Ovocitul sufera prima diviziune de maturatie, devenind ovocit de ordinul al Il-lea.

Celulele foliculare se divid si se dispun in mai multe straturi,formand, la periferia foliculului, membrana granularii. Intr-un stadiu mai avansat de dezvoltare se constata ca intre celulele membranei granulare apare o cavitate foliculara (antrul), in care se aduna lichidul folicular ce contine hormonul estrogen, numit foliculina (estradiolul); in felul acesta, membrana granulara este separata in doua straturi : unul in jurul ovocitului, care a fost impins excentric, iar celalalt la periferie ; un grup de celule, numit discul proliger, uneste cele doua straturi ale granularei. Celulele foliculare din jurul ovocitului se dispun radiar si formeaza coroana radiata, care da nastere membranei pelucide a ovulului. La periferia foliculului se dispun celule din stroma corticala si formeaza tecile foliculare : teaca interna, echivalenta glandei interstitiale a testiculului, este alcatuita din celuie glandulare si elaboreaza hormonul estrogen foliculina; teaca externa de natura conjunctiv-fibroasa, este asezata la periferia foliculului. Foliculul ajuns in aceasta stare se numeste folicul matur si are un diametru mai mare de 1 cm. Foliculul matur se apropie de suprafata ovarului, pe care i1 rupe si expulzeaza lichidul folicular si o data cu el si ovocitul ; aceasta eliminare se numeste ovulatie. Dupa expulzarea din folicul, ovocitul sufera a doua diviziune de maturatie si patrunde in trompa uterina, unde devine ovul fiind acum apt pentru fecundare. Dupa ce ovocitul a fost eliminat din foliculul matur, celulele tecii interne se inmultesc si patrund in interior, iar celulele granularei devin voluminoase, se incarca cu o substanta galbena si umplu cavitatea foliculului. Aceasta noua formatiune poarta numele de, corp galben: Corpul galben secreta hormonul progesteron, care se varsa direct in sange. Existenta corpului galben este strins legata de existenta oului, Daca ovulul a fost fecundat, incepand deci sarcina, corpul galben se dezvolta, atingind 2-3 cm in diametru, si ramane in stare de functionare 5-6 luni. Acest corp galben se numeste corp galben gravidic sau corp galben de sarcina. In a doua parte a sarcinii, - el incepe sa involueze, adica sa degenereze si se transf'orma intr-un corp fibros, corpus albicans. Daca ovulul nu a fost fecundat, corpul galben involueaza intr-un interval foarte scurt. de 11-12 zile - si poarta numele de corp galben'catamenial sau -menstrual.

Dezvoltarea foliculului si a ovulului se face sub influenta foliculo-stimulinei produsa de hipofiza, ' "Substanta corticala este partea cea mai importanta a' ovarului, pentru ca in ea se formeaza celulele reproducatoare si se produc hormonii sexuali, '. , 2. Substanta medulara' se .gaseste asezata in mijlocul ovarului si este inconjurata de substanta corticala. .Ea este formata dintr-un tesut conjunctivfibros, foarte bogat in vase sanguine si vase Iimfatice si din putine celule secretoare (endocrine)." De asemenea, se gasesc si unele fascicule de fibre musculare netede, precum si terminatii nervoase, Substanta medulara are rol in sustinerea si nutritia ovarului, precum si in secretia hormonala. , . Vascularizatie. Ovarul este vascularizat de :artera ovariana, ramura a aortei, si de artera uterina prin ramura ovariana. Venele formeaza initial o retea, bulbul ovarului care se aduna apoi intr-un pachet plexiform, plexul pampiniform. De la acesta, vena ovariana din ovarul stang se varsa in vena renala stanga, Iar cea din ovarul drept, ,direct in vena Cava inferioara. Limfaticele formeaza un plex subovarian, care se aduna in 5-6 trunchiuri care merg la ganglionii limfatici lombari, preaortici si lateroaortici din partea stanga Inervatie. Nervii ovarului vin din plexul renal si intermezenteric (aortic) si formeaza plexul ovarian. TROMPA UTERINA (Tuba uterina) Trompa uterina (trompa Fallope) este un organ pereche tubular, oviduct si spermatoduct, lung de 10-15 cm, asezat lateral de uter si in partea superioara a ligamentului larg . Ea are rol de conducere a ovulelor de la suprafata ovarului ptna in uter si a spermatozoizilor din uter in intampinarea ovarului - fecundarea avand loc in trompa. Trompa uterina este un conduct cilindric neregulat, prezentind o extremitate externa, si una interna, Extremitatea externa se prinde de ovar, prin ligamentul tuboovarian, iar extremitatea interna se continua cu corpul uterului.Extremitatea externa este orientata spre ovar .si este largita ca o palnie de unde numele de pavilion al trompei uterine sau infundibilul trompei uterine. Peretii pavilionului sunt adanc crestati, formind franjuri. Unul din Franjuri este mai lung si ajunge pina la extremitatea tubara a ovarului,

unde se fixeaza,el se numeste franjul ovarian sau pliul ovarian Richard. Franjul ovarian prezinta un jgheab,.care leaga ovarul cu pavilionul. In fundul pavilionului se afla orificiul abdominal al trompei.Aici se face legatura cu cavitatea peritoneala sau abdominala. Orificiul abdominal altrompei face legatura cu o portiune mai dilatata, ampula trompei. De aici, lumenul trompei se ingusteaza spre extremitatea interna formindistmul trompei uterine. Istmul se continua spre uter si trece partial prin peretele acestuia alcatuind portiunea uterinai' a trompei,care se deschide in cavitatea uterului prin orificiul uterin al trompei. STRUCTURA TROMPEI La exterior, trompa este invelita de tunica seroasa,care nu este altceva decat seroasa peritoneala. Sub tunica seroasa se gaseste un invelis conjunctiv,ce formeaza tunica adventice. Sub aceasta se afla tunica muscularii, formata din muschi netezi longitudinali, dispusi la exterior,si muschi circulari, dispusi in interior. Urmeaza apoi tunica submucoasei si tunica mucoasei. Tunica mucoasa este ciliata si formeaza multe cute in special in ampula, din care cauza acestei portiuni i se mai zice si labirint tubular. Epiteliul ciliat al mucoasei se prelungeste si pe franjuri. Ovulul eliminat din ovar si captat de pavilionul trompei inainteaza prin lumenul trompei spre uter, datorita miscarilor cililor si miscarilor peristaltice ale peretilor trompei. Vascularizatie. Trompa este vascularizata de artera tubara externa, ramura a arterei ovariene, si de artera tubara interna, ramura a arterei uterine. Venele tubare se indreapta spre venele ovariene si spre venele uterine. Limfaticele se aduna in formatiuni colectoare superficiale si fac legatura cu limfaticele ovariene. Inervatie. Nervii provin din plexul ovarian si din plexul hipogastric inferior. UTERUL (Uterus) Asezare. Uterul sau mitra este un organ cavitar nepereche,asezat In partea mediana a cavitatii pelviene, intre rect si vezica urinara. El are rolul sa primeasca din trompe ovulul fecundat (oul), sa-l hraneasca si sa-l expulzeze la sfarsitul sarcinii. Configuratia extema. Uterul are forma de para, cu portiunea mai mare in sus, iar cea mica in jos; a fost asemanat cu o plosca sau cu o mitra. Are o Iungime de 6-8 cm, variatia fiind in functie de faptul daca

o femeie a nascut sau nu, iar largimea este de 4 cm. Este turtit anteroposterior, astfel incit cavitatea uterina este virtuala. In morfologia externa a uterului observam : - o fata anterioara, orientata spre vezica urinara,si o fata posterioara orientata spre reet ~iansele intestinului subtire
- o margine laterala stinga si alta dreapta.

Uterul prezinta trei portiuni : - fundul uterului este portiunea superioara, mai larga ; - corpul este portiunea mijlocie ; - colul este portiunea inferioara, care se continua cu vaginul el proemina in vagin. Datorita modului de insertie a vaginului pe col,acesta prezinta doua portiuni :supravaginala asezata deasupra insertiei si vaginala asezata dedesubtul insertiei, avind aspectul unui bot de peste de aici denumirea, ce i se mai da si anume de "bot de lin" . In stare normala,corpul uterului este usor indoit pe col, determinind un unghi cu deschiderea inainte. Aeeasta a fost numita anteflexia fiziologica a uterului. In afara de aceasta, atunci cand organele vecine se gasesc destinse, iar vezica urinara este goala fundul se orienteazii anterior, corpul devine aproape orizontal, iar colul se indreapta posterior. Aceasta a fost numita anteversia fiziologicii a uterului. Deci pozitia normala a uterulul este de anteflexie si anteversie. Cavitatea uterina prezinta dilatatii si ingustari. Astfel, la nivelul fundului, cavitatea este mai larga, apoi se stramteaza cand ajunge la col, la nivelul orificiului intern al uterului, formind istmul, si se largeste din nou, la nivelul colului, determinind canalul cervical,lung de 2-3cm Canalul cervical se deschide in vagin prin orificiul extern al uterului. In cavitatea uterina, la limita dintre fund si corp se deschid de o parte si de alta, orificiile uterine ale trompelor. STRUCTURA UTERULUI Peretele uterului, gros cam de 1 cm, este format din trei tunici : Tuniea seroasa este invelisul peritoneal al uterului.Ea acopera cele doua fete,vezicala si intestinala, iar cand ajunge la margini, cele doua foite care o alcatuiesc se unesc si trec mai departe,in partile laterale ale uterului, formand ligamentele late. Ligamentele late cuprind, printre alte organe, trompele, care formeaza asa-zisa coama a ligamentelor late.

Tunica musculara este patura cea mai importantia a uterului.Uterul prin functia lui, este un organ muscular eu o musculatura puternic dezvoltata. Muschii constituienti sint netezi, dispusi in trei straturi,avand fibre incrucisate in arcuri spirale,care in timpul graviditatii se inmultesc si se hipertrofiaza pentru a putea suporta sarcina. Tunica mucoasa este formata dintr-un epiteliu cilindri:ciliat,corion si din glande tubulare. Glandele patrund pana in' musculatura si se numesc : glande uterine, acelea care se gasesc in corp, si glande cervicaie, acelea care se gasesc in canalul cervical. Ele produc o secretie (mucus) cu reactie alcalina.Mucusul secretat de glandele cerviocale este mai vascos.Mucoasa din corpul uterului este neteda, pe cand mucoasa cervicalaprezinta o serie de pliuri transversale, atat pe fata posterioara,cat si pe cea anterioara,numite pliuri sau plici palmate. Aceste pliuri sunt astfel dispuse incat proeminentele fetei anterioare intra, prin suprapu-nere,in santurile fetei posterioare. In timpul menstruatiei si sarcinii, mucoasa uterina sufera modificari importante. Astfel, in timpul menstruatiei,celulele corionului se inmultesc, mucoasa devenind mai ingrosata,vasele sanguine se dilata,in special capilerele venoase, si apasa asupra epiteliului, care se rupe si se exfoliaza in cea mai mare parte a lui,vasele plesnesc si ele si are loc scurgerea de sange, care dureaza 3-4 zile ,o data cu aceasta, se elimina si bucatelele de epiteliu exfoliat.Dupa aceasta urmeaza perioada de regenerare,care dureaza 5-10 zile. In aceasta perioada capilarele se ingusteaza, se formeaza altele noi si se reface epiteliul, prin inmultirea celulelor epiteliilor care au ramas neexfoliate si care constituie sursa de regenerare. Daca ovulul a fest fecundat, mucoasa uterina se ingroasa iar vasele si glandele se dilata. Mucoasa aceasta de sarcina, astfel modificata, a fost numita caduca sau decidua. Oul,ajuns la caduca,se fixeaza intr-o depresiune a acesteia nideaza.Caduca isi rasfrange marginile depresiunii si cuprinde,de jur imprejur, oul nidat.Aceasta portiune a caducei care acopera oul este numita caduca reflectata,iar suprafata de care s-a fixat oul se numeste caduca bazala. Ea va forma originea placentei.Restul mucoasei caduce,care captuseste cavitatea uterina, poarta denumirea de caducei adevarata. MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI

Pentru mentinerea in pozitie fizlologica a uterului, mijloacele de fixare pot sa fie impartite in:mijloace de suspensie si mijloace de sustinere. 1. Mijloacele de suspensie.Suspensia uterului este realizata prin peritoneu cu ligamentele late si prin ligamentele rotunde. Ligamentele late au luat nastere din cele doua foite peritoneale anterioara si posterioara (tunica seroasa)-care se prelungesc lateral de pe fetele uterului.Ele fixeaza uterul in partea centrala a micului bazin.Intre eIe,la nivelul ligamentului,se afla un tesut conjunctiv lax (parametro),musculatura neteda, artere, vene, vase limfatice si in partea superioara, trompa, care formeaza, coama sau aripioara superioara a ligamentului. Ligamentele rotunde se insereaza cu un capat pe marginea uterului, putin mai jos de locul de emergenta a trompelor. De aici ele se indreapta spre canalul inghinal, pe care-l strabat in toata lungimea acestuia. Dupa ce au iesit din canalul inghinal si au ajuns la vulva, se desfac intr-un manunchi de fibre conjunctive care se prind de spina pubisului si iradiaza divergent in labiile (buzele) mari si in muntele lui Venus. 2)Mijloacele de sustinere. Sustinerea uterului se face prin ligamentele uterosacrale si in special prin perineu si chinga ridicatorilor anali. Ligamentele uterosacrale se intind de la .partea superioara a coluIui uterin pana Ia fata pelviana a sacrului,desi fixat prin ligamentele amintite, uterul este un organ mobil,care se poate deplasa in toate directiile (inainte, inapoi, in sus si lateral). Aceasta mobilitate ii perrnite sa se mentina in pozitia fiziologica normala. Vascularizatia si inervatia uterului: Vascularizatie. Uterul este vascularizat de trei artere : artera uterna; care este artera principala, artera ovariana si artera ligamentului rotund- doua artere accesorii. Sangele venos se strange in doua plexuri venoase uterine, asezate de o parte si de alta a uterului. Acestea formeaza, la randul lor, trei cai venoase : venele uterine, plexul pampiniform si venele ligamentului rotund,care se varsa in vena utero-ovariana. Limfaticele se aduna in trunchiuri colectoare, care merg la ganglionii lomboaortici, iliaci externi si mijlocii, presacrali etc. Inevatie. Nervii uterului provin din plexul hipogastric inferior,

plexul utero ovarian, din a III-a si a IV-a pereche de nervi sacrali, precum si din simpaticul pelvian.
VAGINUL

Vaginul este organul de copulatie al ferneii. El are rolul de a primi penisul in actul sexual. Este un canal musculomembranos,turtit anteroposterior,lung de 8-12 cm si larg 2,5 cm. El este continuarea uterului,incepand de la colul uterin si terminindu-se la vulva, in vestibulul vaginal,fiind indreptat oblic in jos si inainte, determinind un unghi fata de uter. Raporturi. Prin fata posterioara vine in raport cu peretele anterior al rectului si cu fundul de sac peritoneal inferior (Douglas,prin fata anterioara vine in raport cu uretra si vezica urinara,iar in partea mijlocie cu muschii ridicatori anali care la acest nivel, constituie sfincterul superior al vaginului. Extremitatea superioara a vaginului se insereaza de jur imprejurul colului uterin, mai sus de orificiul extern al uterului. Intre extremitatea inferioara a colului si peretii vaginului, la acest nivel, se formeaza asa-numitul fund de sac vaginal. Fundul de sac vaginal are urmatoarele segmente: fundul de sac posterior, fundul de sac anterior si doua funduri de sac laterale. Extremitatea inferioara a vaginului se deschide in vestibulul vaginal sau vulva. La acest nivel,la femeia virgina se afla o membrana transversala, semilunara sau inelara, numita himen ,care prezinta un orificiu central ce permite scurgerea singelui menstrual,in stari patologice,acest orificiu poate lipsi.La prima copulatie sau in unele cazuri,abia la prima nastere,aceasta membrana se rupe. Resturile cicatrizate alcatuiesc carunculii himenali. STRUCTURA VAGINULUI.Peretii vaginului sunt mult mai subtiri decat ai uterului, avand o grosime de 0.3-0.4 cm.La exterior nu prezinta o tunica seroasa, aceasta gasindu-se numai la nivelul fundului de sac posterior. Ei sunt alcatuiti din :tunica musculara si tunica mucoasa Tunica musculara este alcatuita din muschi netezi slab dezvoltati (fibre longitudinale si circulare)la extremitatea inferioara,fibrele musculare circulare determina sfincterul inferior al vaginului. In interior se afla tunica mucoasa,care determina, atat pe peretele anterior, cat si pe cel posterior, niste cute transversale, crestele transversale ale vaginului.

Pe Iinia mediana a celor doi pereti vaginali,in lungul vaginului, se afla cate o creasta longitudinala, coloanele vaginului, de la care pornesccutele transversale amintite. La femeile multipare (care au nascut mai multi copii), precum si la o varsta mai inaintata, aceste cute dispar, mucoasa netezindu-se.
MIJLOACELE DE FIXAREA VAGINULUI

Ca si la uter, deosebim :mijloace de suspensie si mijloace desustinere. 1. Mijloacele de suspensie sunt realizate de continuitatea cu colul uterin, de legatarile cu vezica urinara, in special cu uretra, anterior si cu rectul, posterior. 2. Mijloacele de sustinere sunt reprezentate prin chinga muschilor ridicatori anali si prin perineu. Vascularizatia si inervatia vaginului Vascularizatie. Vaginul este vascularizat in cea mai mare parte de artera vaginala, ramura a arterei hipogastrice. In afara de aceasta mai primeste sange si prin ramuri ale arterei uterine, arterei vezicale inferioare, arterei hemoroidale mijlocii si ale arterei rusinoase interne. Sistemul venos este reprezentat prin doua plexuri vaginale, asezate de o parte si de alta a vaginului, si prin ateva vene care se deschid in vena hipogastrica.Limfaticele se aduna in colectoare,care sunt tributare ganglionilor iliac;externi, ganglionilor hipogastrici, sacrali si inghinali. Inervatie.Nervii vaginului provin de la plexul hipogastric inferior si de la nervul rusinos inten. ORGANELE GENITALE EXTERNE Organele genitale externe sunt situate la nivelul perineului. Ele sunt cunoscute sub denumirea de vulva si sunt reprezentate prin: formatiunile labiale, spatiul interlabial si aparatul erectil. FORMATIUNILE LABIALE Sunt niste pliuri ale pielii, care marginesc partile laterale ale vulvei. Ele sunt de doua feluri: labiile (buzele)mari si labiile' (buzele) mici. Labiile mari marginesc partile externe ale vulvei. Fata externa a lor este acoperita cu fire de par groase si rare;fata interna este o mucoasa umeda si lipsita de par.In fiecare labie mare se gaseste cate o glanda Bartholin care se deschide in vulva, Extremitatile labiilor mari se unesc pe linia mediana,formind comisurile vulvei:Comisura antenioara se afla spre simfiza pubiana si se continua cu o proeminenta rotunjita acoperita cu par: muntele Venus.Cornisura posterioara

numita si furculita,se afla la cateva centimetri de anus:Labiile mici (nimfele),sunt asezate inauntrul labiilor mari, fiind paralele cu acestea, mai scurte si mai groase.Fata vestibulara a lor este captusita de o mucoasa, prevazuta cu un mare numar de glande mici,care secreta un mucus. SPATIUL INTERLABIAL Spatiul dintre labiile mari poarta denumirea de deschidere vulvara, iar spatiul marginit de labiile mici determina vestibulul vaginului. In vestibulul vaginal deosebim doua zone: o zona anterioara si o Zona posterioara. In zona anterioara se observa deschiderea orificiu extern al uretrei.In zona posterioara se distinge orificiul vaginal cu himenul sau cu carunculii himenali. Tot aici, de o parte si de alta a orificiului vaginal, se deschid, prin doua orificii, canalele glandelor vulvovaginale(Bartholin). Secretia lor si a glandelor din labiile mici pastreaza umeda intrarea in vagin,facilitind intrarea penisului in vagin. APARATUL ERECTIL Este reprezentat prin clitoris si bulbii vaginului.Clitorisul este un organ nepereche, situat in partea anterosuperioara a vulvei. El este de forma cilindriea, fiind alcatuit din radacina, corp si gland.Corpul este format din doi corpi cavernosi,care prin extrernitatile lor posterioare, se prind de oasele pubiene si formeaza radacina clitorisului . Au o structura asemanatoare eu cea a corpilor cavernosi penieni, insa mai rudimentara,Glandul se gaseste in continuarea corpului si este acoperit de preput(capison),care este format din unirea extremitatilor anterioare ale labiilor mici.De pe aceste labii se formeaza doua cute indaratul clitorisului care converg catre el,dand nastere fraului clitoridian Clitorisul este capabil sa intre in erectie.Bulbii vaginului fac parte din aparatul erectil. Ei inconjura uretra si intrarea in vagin ,corespund bulbului corpului cavrnosruretrei de la barbat. Fata lor' interna vine in raport cu glandele Bartholin si cu vaginul. Vascularizatia este asigurata de arterele rusinoase externe si de arterele rusinoase interne (perineala superficiala, artera bulbara,artera cavernoasa si artera dorsala a clitorisului). Prezinta vene superficlale si profunde. Venele superficiale merg, prin venele rusinoase externe, la vena safena interna si, prin venele perineale, la venele rusinoase interne si la venele hipogastriee.Venele profunde isi au originea in formatiunile erectile si sunt tributare veneIor rusinoase interne. _

Limfaticele se aduna in colectoare superficiale si profunde, tributare ganglionilor inghinali, iliaci, profunzi, iliaci externi si hipogastrici. Inervatie. Nervii provin din nervul genitofemural, marele si micul abdominogenital, ramuri ale plexului lombar, si din nervul rusinos intern si micul sciatic. Inervatia organelor genitale la femeie: La femeie intalnim aceeasi inervatie,adica aceiasi centri si aceleasi cai aferente si eferente,ca si la barbat. .
REFLEXELE SEXUALE

Erectia.Prin acelasi mecanism ca la penis, clitorisul intra in erectie, o data cu intrarea in erectie a clitorisului, are loc si secretia glandelor Bartholin. Nervul pelvian Dupa excitatii tactile repetate ale clitorisului si mucoaselor genitale are loc declansarea orgasmului venerian, proces omolog ejacularii de la barbat.In urma orgasmului,corpul uterului se coboara si se indreapta anterior, iar colul se dilata usor, avantajand receptionarea spermei.

1.2 FIZIOLOGIA GLANDELOR GENITALE

Glandele genitale sunt glande cu secretie mixta. Ele indeplinesc atat o functie exocrina, prin formarea si eliminarea la exterior a gametilor, cat si o junctie endocrina prin producerea unor hormoni care sunt varsati in sange si care au o mare influenta asupra metabolismului si in aparitia caracterelor sexuale primare si secundare.Caracterele sexuale primare, la barbat sunt reprezentate prin testicule,penis, prostata si veziculele seminale,iar la femeie prin ovare, uter si vagin. Prin caractere sexuale secundare se inteleg particularitatile pe care le prezinta unele organe care, desi exista la ambe1e sexe, deosebesc barbatul de femeie. Caracterele sexuale secundare la femeie sunt : formele corpului, dezvoltarea glandelor mamare, laringele ramane in stadiul de dezvoltare infantilia (voce subtire), psihicul si comportarea. Hormonii sexuali sunt produsi de glandele genitale, testiculele siovarele, in care se afla elemente glandulare endocrine, alaturi de cele producatoare de gameti.

FUNCTIA ENDOCRINA A OVARULUI Pe langa functia de secretie externa (ovulatia = producerea de ovule), ovarul indeplineste si o importanta functie de glanda endocrina. Hormonii ovarieni influenteaza cresterea si nutritia organismului, precum si dezvoltarea si activitatea organelor genitale,avand un rol deosebit in reglarea vietii genitale a femeii. Influenta hormonilor sexuali se constata in urma extirparii, din anumite motive a ovarelor. Castrarea prepuberala.Daca ovarele au fost extirpate inainte de pubertate, organele genitale raman in stare infantila, par pubian si axilar nu mai apare, mamelele nu se dezvolta, menstruatia nu mai apare, libidoul sexual este diminuat si, de cele mai multe ori, lipseste grasimea, nu se mai depune in regiunea soldurilor si a mamelelor.De asemenea membrele se alungesc, din cauza intirzierii osificanii cartilajelor de crestere. Castrarea postpuberala.Daca ovarele au fost extirpate dupa pubertate, vaginul si uterul se atrofiaza,iar menstruatia se opreste. Grasimea se depoziteaza in mod excesiv pe solduri, coapse, abdomen si mamele, iritabilitatea este crescuta,se constata ameteli,valuri de caldura,vajaieli in urechi. Libidoul sexual se pastreaza insa diminuat. Aceasta ne dovedeste rolul scoartei cerebrale si al centrilor hipotalamici in activitatea sexuala. Hormonii ovarieni.Ovarul produce doua categori de hormoni:hormoni estrogeni si hormoni progestationali. Hormonii estrogeni sunt secretati de celulele interstitiale ale foliculilor. Se cunosc trei hormoni estrogeni:estradiolul, estriolul si estronul . Estradiolul are o structura steroida si este considerat ca hormonul estrogen primar,estriolul si estronul fiind forme derivate din acesta.Estronul sau foliculina este un produs metabolic al estradiolului si o forma de eliminare a estrogenilor. Se intalneste in sange, muschi etc.si este mai activ decat estriolul. Hormonii estrogeni mai sunt produsi de placenta,la femeia gravida, de corticosuprarenala si de testicul. Se presupune ca estrogenii iau parte in reactiile oxidoreductoare care au loc in organism. Hormonii progestationali sunt produsi de corpul galben. Dintre hormonii progestationali citam : progesteronul, pregnandiolul,

pregnantriorul etc. - Progesteronul reprezinta hormonul progestational primar, ceilalti fiind produsi metabolici si de eliminare ai acestuia. Progesteronul se intilneste in sange si mai poate fi produs de placenta, corticosuprarenala etc. EI are rol in pregatirea mucoasei uterine in a doua faza a ciclului menstrual, pentru nidarea ovulului. Daca ovulul a fost fecundat, tot el este acela care asigura dezvoltarea oului si formarea placentei. Reglarea secretiei interne a ovarului se face de centrii hipotalamici, pe cale neuroumorala, prin intermediul glandei hipofize.Aceasta produce hormonii gonadotropi si hormonul lactogen. Intre ovare si hipofiza sunt relatii de reciprocitate,intrucat si hormonii ovarieni influenteaza,la randul lor,secretia hipofizei,in ceea ce priveste producerea de hormoni gonadotropi ;o hipersecretie de hormoni ovarieni inhiba secretia de hormoni gonadotropi. ' Hormonii estrogeni influenteaza : dezvoltarea caracterelor sexuale primare si secundare, aparitia periodica a menstruatiei, dezvoltarea glandelor rnarnare, stimuleaza contractiile uterului, intervin in troficitatea pielii si a glandelor anexe, determina o vasodilatatie generalizata,foliculina este hipotensiva. Hormonii progestationai au ca actiune :oprirea menstruatiei,favorizarea nidarii oului si aduc modificari organismului.In graviditate (cresterea glandelor mamare)ei inhiba contractiile uterului. Atat hormonii estrogeni, cat si cei progestationali au o influenta deosebita asupra ciclului menstrual. CICLUL MENSTRUAL Este caracteristic primatelor (omul, maimutele antropoide si maimutele superioare).In ciclul menstrual,deosebim trei faze: 1. Faza menstruala sau menstruatia propriu-zisa apare in ultimele cinci zile ale ciclului menstrual. Endometrul degenereaza din cauza unei slabe irigatii sanguine si se exfoliaza, iar capilarele se rup si realizeaza hemoragia. Sangele menstrual este sarac in eritrocite diluat si bogat in: leucocite. 2. Faza proliferativa sau preovulatoare este cuprlnsa intre a 6-a si a 14-a zi a ciclului menstrual.In aceasta faza are loc refacerea epiteliului mucoasei uterine.

3. Faza progestationala sau secretoare,numita si perioada pregravidica,este cuprinsa intre a 15-a~a 28-a zi a ciclului menstrual.In aceasta faza,endometrul ajunge la o grosime de 4-5 mm,iar capilarele se dilata foarte mult,dand endometrului un aspect edematos. In felul acesta, endometrul este pregatit pentru fixarea ovulului. Daca ovulul a fost fecundat (celula-ou), dupa ce nideaza, se formeaza placenta; daca nu, atunci endometrul degenereaza si are loc expulzarea acestuia, o data cu hemoragia menstruala, Inainte de aceasta, mamelele se tumefiaza, devenind dureroase, si apar usoare tulburari psihice (iritabilitate, nervozitate, dureri de cap, depresiune etc.). Ansamblul semnelor premenstruale este cunoscut sub denumirea de

molimen menstrual.

CAPITOLUL II

AVORTUL INCOMPET LUNA a-II-a

2.1. DEFINI IE:

Avortul spontan reprezinta eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care se poate produce n primul trimestru de sarcina (85%) sau tardiv n trimestrul al II-lea (15%).

2.2. ETIOLOGIE
Cauzele avortului spontan in primul trimestru, sunt aproape intotdeauna anomalii cromozomiale survenite pe parcursul gametogenezei (formarii oului) sau fecundatiei. De obicei, avortul spontan determinat de o anomalie genetica/cromozomiala este un eveniment unic; nu este vorba de o anomalie ereditara care poate sa afecteze urmatoarea sarcina. In majoritatea cazurilor nu exista o explicatie limpede a pierderii sarcinii. Dupa saptamana 12 sau cand sunt detectate zgomotele cardiace, riscul de avort scade semnificativ.

a)

locale: - materne - uter hipoplazic

- malformatii uterine cangenitale - deviatii uterine ireductibile - rupturi de col sau cicatrici ale colului - tumori uterine maligne sau benigne - ovulare - malformatii si oprirea n ovulatie a embrionului - leziuni ale placentei( infarcte, dezlipiri precoce, insertii vicioase) b) generale: - infectii febrile acute - intoxicatii profesionale c) traumatisme si alte cauze - traumatism pe zona genitala si/sau abdominala

Mecanism de producere a unui avort spontan Uneori uterul gravid intra subit n contractii repetate si din ce n ce mai intense rezultnd expulzia oului dupa un travaliu mai mult sau mai putin lung. Alteori avortul ncepe prin dezlipirea progresiva a oului, apoi apar contractii expulzive. Sarcina se opreste n evolutie prin moartea embrionului sau fatului, iar dupa un timp de retentia acestuia( zile, saptamni, luni) se produce eliminarea oului mort. Expulzia oului se poate face n doua feluri:

 expulzia ntregului ou ntr-un singur timp, numit avort n TOTO( n cazul sarcinilor mai mici) expulzia embrionului sau a fatului ntr-un singur timp, iar restul oului n al doilea timp.

2.3. TABLOU CLINIC:

- disparitia semnelor subiective de sarcina metroragie dureri lombare sau abdomino-pelvien

Durata n care se efectueaza un avort spontan este variabila, de la o ora la 5-6 ore. De cele mai multe ori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine sau aderentei membranelor numit avort incomplet.

Dupa efectuarea avortului, uterul, involueaza, rapid si poate vindecat n 8-10 zile de la avort( pentru avorturile din primele trei luni de sarcina) si dupa 14-15 zile( pentru un avort de 5-6 luni). Dupa avort menstruatia revine n 4-6 saptamni. n cazul avorturilor trecute de 3 luni se observa o marire a snilor cu o secretie lactata redusa, care dispare n 5-10 zile de la avort.

2.4. ETAPE CLINICE:

Tabloul clinic al avortului spontan este caracteristic desfasurndu-se n etape succesive: amenintare de avort avort iminent( Ab incipient) avort n curs de efectuare avort incomplet efectuat avort retinut.

Amenintarea de avort se caracterizeaza prin: pierderi mici de snge rosu, care uneori poate persista zile sau saptamni;

contractii uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie si dureri suprasimfizare; de obicei sngerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai trziu;

 colul este lung, cu orificiul extern nchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei; vizionarea ecografica a sacului gestational si a ecoului embrionar.

Iminenta de avort se caracterizeaza prin: sngerare abundenta cu snge rosu uneori cheaguri; contractii uterine dureroase frecvente si intense; colul este cu orificiul deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Avortul n curs se caracterizeaza prin: sngerare abundenta sau moderata; contractii uterine dureroase frecvente si intense exprimate prin dureri colicative;

stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia n aria colului de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie. Avortul incomplet consta n eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare ramn n uter. Se caracterizeaza prin: sngerare abundenta cu cheaguri; dureri colicative de intensitate redusa; col cu orificiul extern deschis; uterul n dimensiuni mai mici dect durata amenoreei.

Sarcina nemaiputnd fi salvata pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune ca tratamentul obstetrical sa fie activ. I. Avort cu hemoragie abundenta: Indiferent de faza n care se afla parturienta, se impune evacuarea uterina de urgenta, sub protectia unei transfuzii de snge.La sarcini pna n luna a III-a exista mai multe posibilitati: Oul se afla n cavitatea uterina, fiind vorba de avort n curs; Oul s-a evacuat total din cavitatea uterina este avort complet; Oul s-a evacuat partial din cavitatea uterina este avortul incomplet;

A.

Oul se afla n cavitatea uterina. Colul este dilatat. Se patrunde cu un deget sau doua n uter n functie de gradul de dilatare si de vrsta sarcinii si se evacueaza digital continutul cavitatii. Daca placenta este mai aderenta sau evacuarea ei digitala ntmpina greutati se va proceda la un control instrumentar al cavitatii uterine. Colul este nchis sau dilatarea orificiului este numai amorsata. Evacuarea trebuie sa fie precedata de o dilatare instrumentara a canalului cervical. Orice manopera instrumentara trebuie sa fie precedata de examinarea bimanuala a uterului si de explorarea cavitatii uterine n ceea ce priveste dimensiunile sale si deviatiile axului uterin. Explorarea se face cu ajutorul histerometrului, ntroducndu-l blnd, pna n fundul uterin. Se constata astfel lungimea cavitatii exprimata n centimetri si directia axului uterin. Tehnica manoperei de evacuare instrumentara uterina comporta urmatorii timpi: dezinfectarea organelor genitale externe; punerea n evidenta a colului uterin prin doua valve; dezinfectarea vaginului, cu fundurile de sac si a colului uterin;

prinderea buzei anterioare a colului uterin cu o pensa cu doi dinti si tractiunea colului ct mai aproape de vulva, pentru a redresa o eventuala deviatie uterina; anestezierea interventiei prin injectarea lojelor parametrale cu o solutie de Novocaina sau Xilina 0,5% 20-40 cc.; verificarea dimensiunilor si axului cavitatii uterine prin histerometrie; dilatarea canalului cervical efectuata n axul determinat de histerometru.

Dilatarea se realizeaza progresiv cu dilatatoare Hegar, ncepnd cu numere mici progresnd cu numerele urmatoare mai mari. Gradul dilatarii va fi n raport cu vrsta sarcinii. Pentru luna a II-a dilatarea trebuie sa fie pna la Hegar nr. 12; n luna a III-a Hegare pna la nr. 16-18. pentru sarcini mai mari, numarul de Hegare este mai mare, pna la maximum 24. controlul instrumentar propriu-zis.

Dupa ce dilatarea instrumentara este efectuata se patrunde prudent cu chiureta n cavitatea uterina, conform datelor obtinute prin histerometrie n ceea ce priveste profunzimea si axul cavitatii. Se racleaza sistematic peretii cavitatii, apoi colturile. Evacuarea se ncepe cu chiurete mai mari si boante, apoi pentru colturi se continua cu chiurete mai mici si mai

ascutite. Dupa terminarea interventiei se injecteaza cte o fiola de Ergomet si Oxistin n scop hemostatic. B. Oul s-a evacuat- aparent- complet din cavitatea uterina.

Neavnd niciodata siguranta unei evacuari complete este prudent a efectua un control instrumental al cavitatii uterine, pentru a preveni o eventuala complicatie infectioasa post avort. Interventia se executa sub scutul unei antibioterapii profilactice. C. Oul a fost evacuat partial.

Este avortul incomplet, cu indicatie majora a celor mai numeroase controluri uterine digitale sau instrumentare ce se executa n cadrul avorturilor n general. Evacuarea instrumentara se efectueaza imediat si sub scutul unei antibioterapii profilactice. Daca ne aflam n fata unui col insuficient dilatat, nainte de orice manopera se va proceda la dilatarea canalului cervical cu dilatatoare Hegar pna la nr. 20 cel putin, pentru a permite introducerea a doua degete si prinderea unui picior, urmate de extractia fatului cu perforatia sau zdrobirea capului. Dupa ce fatul este extras, placenta se decoleaza si se extrage digital sau instrumentar. Cnd capul este situat jos, poate fi prins cu pensa de avort, zdrobit si extras cu restul fatului. Posibilitatile descrise sunt mai rare. n majoritatea cazurilor fatul se scoate n parti mai mari sau mai mici. Urmeaza extractia manuala sau instrumentara a placentei. n general, interventia este hemoragica, periculoasa, deci se va executa n extremis si de mini mai exersate.

D. Fatul este expulzat, placenta retinuta- avort incomplet. Este situatia cea mai frecventa. Dilatarea fiind buna, se intra cu usurinta digital n cavitatea uterina, se decoleaza si se extrage placenta. Se practica o injectie de Ergomet si Oxistin pentru hemostaza. Daca examinarea placentei nu ne da convingerea ca ea este complet evacuata, sau daca bolnava prezinta hemoragie, se impune un control instrumentar al cavitatii uterine, pentru eliminarea unui eventual rest placentar. II. Avort fara hemoragie abundenta:

1. La sarcini mici sub 3 luni Avortul se produce ntr-un singur timp, embrionul si placenta expulzndu-se concomitent. Este indicat a executa, imediat dupa expulzia oului, un control instrumentar al cavitatii uterine. 2. La sarcini de peste 3 luni Conduita consta n a urmari fazele avortului ca si la nasteri. Daca survin stagnari n evolutia dilatarii sau expulziei, este necesar sa se corecteze administrnd doze fractionate de Oxistin i.m. sau printr-o perfuzie glucozata ocitocica. Uterul avnd

volum mai mic si pereti mai contractati, controlul uterin digital sau instrumentar pentru eliminarea restului placentar se efectueaza fara dificultate. Dupa evacuare, se aplica injectie de Ergomet pentru asigurarea hemostazei. Prevenirea accidentelor de perforatie n cursul manoperelor intrauterine se realizeaza prin cunoasterea prealabila a exacta a dimensiunilor si deviatiilor uterine, prin examinarea bimanuala atenta si explorarea instrumentala a cavitatii uterine. La interventii intrauterine sa avem o grija deosebita, pentru a nu nfunda n cavitatea uterina instrumentele: chiureta, dilatatoarele peste dimensiunea aratata de histerometrie, precum si pentru a pastra un organ mare, cu peretii friabili lasndu-se usor perforat. Avortul retinut consta n retinerea produsului de conceptia mort n uter pentru o perioada de cteva saptamni( 4-8 saptamni sau mai mult). Se caracterizeaza prin: disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale; uterul nu creste n dimensiuni sau este mai mic dect vrsta amenoreei; sngerarea vaginala poate fi prezenta sau nu; oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut.

Avortul spontan recurent repetat sau habitual consta n trei sau mai multe avorturi spontan consecutive. 2.5.FACTORI DE RISC Pentru pierderea sarcinii sunt urmatorii: -varsta inaintata a mamei, peste 35 ani -istoric personal de avorturi spontane repetate (2-3) -consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen sau naproxen) in timpul conceptiei sau in fazele precoce ale sarcinii -consumul de alcool in timpul sarcinii -consumul droguri (cocaina) -fumatul -expunerea la substante chimice ca benzen, arsenic, formaldehida, inaintea sarcinii -consum de cafeina in timpul sarcinii -afectiuni ginecologice precum fibroame uterine sau alte anomalii ale uterului

-declansarea unor boli sau infectii dobandite in timpul sarcinii, de exemplu afectiuni autoimune -traumatisme fizice - contuzii abdominale -cauze imunologice, imunizari Rh -studii recente sugereaza implicarea carentei de acid folic in cresterea riscului de avort spontan.

Trei sau mai multe avorturi spontane repetate sunt neobisnuite la o femeie. Avorturile repetate (avort "habitual") sunt cauzate de existenta unei afectiuni medicale.

Alti factori de risc pentru avorturi spontane repetate: -sindromul ovarelor polichistice -istoric familial de avorturi spontane (pe linie maternal) -un control terapeutic prost al unei boli cronice (diabet zaharat sau boli autoimune) -anumite infectii virale sau bacteriene -sindromul antifosfolipidic (afectiune autoimuna) -anomalii structurale ale uterului (uter in forma de T), in 12-15 % din cazurile de avorturi repetate -istoric de fat malformat -accidente, raniri fizice -prelevare de vilozitati coriale (1 din 100 de cazuri) sau amniocenteza (1 din 200 de sarcini) -anomalii cromozomiale ale unui parinte. Sunt cunoscuti, de asemenea, cativa factori care nu cresc riscul de avort spontan precum: expunerea la campul monitorului de computer sau la camp electromagnetic, actul sexual sau exercitiul fizic. 2.6. SIMPTOME

Semnele si simptomele avortului includ:-sangerari vaginale mici sau abundente, care pot apare constant sau neregulat; desi sangerarea vaginala este primul semn de avort, acestea pot apare fiziologic in primele trei luni de sarcina; totusi, asocierea sangerarilor cu durerile abdominale (crampe) reprezinta primele semne de avort -durerea sub forma de crampe la nivel pelvin (in abdomenul inferior), durere abdominala sau durere surda lombara (de spate); durerea poate apare in primele ore sau zile dupa debutul sangerarii vaginale -cheaguri de sange sau eliminari de tesut fetal de culoare gri la nivel vaginal. Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul urmatoarelor examene: 2.7. INVESTIGATII -examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune in evidenta dilatia colului uterin sau a unor sangerari la nivelul vaginului -masurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umana) care pune diagnosticul de sarcina; nivelul HCG va fi masurat in decursul mai multor zile pentru a se determina daca sarcina mai este in evolutie -ecografia abdominala inferioara, poate da o imagine clara despre bunul mers al sarcinii: daca sacul amniotic este intact, daca fatul prezinta activitate cardiaca (daca sunt detectate bataile cardiace) si se poate estima varsta fetala. In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista cauzele si de pune in evidenta agentul patogen responsabil de producerea avortului: -detectarea serologica a anticorpilor antifosfolipidici -efectuarea cariotipului pentru evidentierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor -masurarea nivelelor de hormoni -histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice uterine. 2.8. TRATAMENT Nu exista o modalitate terapeutica prin care sa fie stopat avortul spontan in evolutie (in curs). In cazul in care nu sunt prezente simptome ale hemoragiei masive, febra, slabiciune sau alte semne de infectie, nu se poate schimba prin interventie cursul avortului. Avortul spontan este ceva natural si de aceea medicii iau o pozitie de expectativa. De obicei, dureaza cateva zile.

Daca durerile provocate de avort sunt insuportabile, sangerarea este abundenta sau eliminarea produsului de conceptie mort dureaza o perioada prea lunga, ginecologul va interveni prin chiuretaj (procedura prin care este eliminat continutul uterin). Tratamentul iminentei de avort sau a avortului incipient In caz de iminenta de avort spontan (amenintarea de avort) sau de avort incipient, procesul se poate remite spontan sau sub influenta tratamentului; incepand cu etapa avortului in evolutie, el este ireversibil. In cazul in care apar sangerari vaginale in cursul sarcinii, se recomanda urmatoarele masuri: -evitarea efortului fizic excesiv si repaus sexual (evitarea contactelor sexuale); unii medici recomanda repaus strict la pat, insa majoritatea studiilor arata ca prin aceasta nu se opreste cursul avortului -administrarea de progesteron poate fi utila in pastrarea sarcinii; insa prin aceasta metoda se intarzie doar desfasurarea avortului (progesteronul este eficient in prevenirea producerilor nasterilor premature in cazul sarcinilor cu risc) -evitarea administrarii AINS (antiinflamatoarelor nesteroidiene) de tipul Ibuprofenului. Acetaminofenul (paracetamolul) poate fi folosit ca analgezic. Tratamentul avortului incomplet Avortul incomplet reprezinta expulzia partiala a produsului de conceptie. In cazul avortului incomplet sau avortului in curs, optiunile terapeutice sunt urmatoarele: -expectativa vigilenta, in care se urmareste atent evolutia fireasca, fara sa se intervina terapeutic decat in cazul aparitiei complicatiilor -tratament medicamentos Mifepristone si/sau Misoprostol, care faciliteaza eliminarea avortonului -dilatatie si chiuretaj (D&C) procedura chirurgicala rapida prin care se realizeaza avortul produsului de conceptie.

Alte tratamente In cazul sangerarilor abundente se va efectua o analiza completa a sangelui si tratamentul anemiei daca aceasta e prezenta.

Daca mama prezinta Rh-negativ, dupa avort se va face imunizare anti-Rh (administrarea imunoglobulinei-anti D) care va conferi protectie in cazul unei sarcini ulterioare. In situatii extreme, precum hemoragii incontrolabile sau infectii severe care nu raspund la tratamentul antibiotic, se va realiza histerectomia (inlaturarea chirurgicala a uterului). Dupa avortul spontan Daca se doreste o noua sarcina se va cere sfatul medicului. Majoritatea medicilor sau a asistentelor-moase recamanda ca dupa avortul spontan sa se astepte instalarea unui nou ciclu menstrual inainte de a se incerca o noua sarcina. Sansa de a ramane insarcinata este mare chiar dupa 2-3 avorturi spontane. Dupa mai mult de 3 avorturi spontane repetate, trebuie cautate atent cauzele acestora. In 5070% din cazuri, nu s-a identificat nici o cauza evidenta in urma testarii. Studiile arata ca 6070% din cupluri cu avorturi spontane repetate inexplicabile, continua sa incerce sa aiba un copil fara sa faca tratament special. Cercetatorii arata ca un numar mic de cazuri de avorturi spontane sunt datorate incompatibilitatii de Rh materno-fetala (mama cu Rh negativ, fat cu Rh pozitiv): sistemul imunitar al mamei va reactiona, nerecunoscand hematiile Rh pozitive ale fatului ca fiind self, astfel ca va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand hematiile incriminate. Insa studiile de imunoterapie experimentala nu arata un beneficiu cert al imunoterapiei in aceste cazuri. 2.9 COMPLICATII Cele mai frecvente complicatii, intalnite in 4-10% dintre cazuri, sunt hemoragile abundente si complicatiile infectioase. Timp de 14 zile dupa avortul spontan, prezenta sangerarilor vaginale usoare sau moderate sunt normale; acestea trebuie sa alarmeze in cazul in care devin abundente, chiar daca acestea nu sunt insotite de tabloul clinic al socului hemoragic. Semnele de infectie includ: -febra, 38 0C sau mai mult -dureri sau crampe abdominale moderate sau severe -secretie vaginala urat mirositoare.

Revenirea fizica si emotionala dupa avortSus Revenirea fizica si emotionala dupa avortSus Reactiile emotionale negative (autoblamare, anxietate, tristete sau doliu) sunt normale dupa pierderea unei sarcini. Totusi, in cele mai multe cazuri avortul spontan este un eveniment care se produce natural si care nu poate fi inlaturat. Familiei care a suferit o astfel de pierdere, trebuie sa i se asigure suport emotional prin participarea la grupuri de suport, prin citirea unor materiale informative in care sunt descrise experiente similare ale altor cupluri, prin purtarea unor discutii cu prietenii sau cu preotul. De asemenea, medicul va raspunde tuturor nedumeririlor si preocuparilor in legatura cu avortul. Intensitatea si durata doliului variaza de la o femeie la alta, dar majoritatea revin la activitatea cotidiana la scurt timp dupa avort. In cazul in care simptomele de depresie se prelungesc mai mult de 2 saptamani este necesara vizita la medic. Dezechilibrele hormonale determinate de avort pot induce o simptomatologie asemanatoare depresiei post-partum. Chiar dupa cateva avorturi spontane, sansa de a duce la capat o sarcina normala nu este pierduta. Dupa un repaus de 6 saptamani (reinstalarea unui nou ciclu menstrual) se pot relua cu optimism incercarile de a avea un copil. Complicatiile avortului spontan sunt imediate si tardive, date de retentia totala sau partiala de resturi ovulare. Complicatiile imediate sunt: hemoragia infectiile

Hemoragia poate fi putin abundenta dar persistenta sau se poate instala brusc, poate fi abundenta n scurt timp ducnd la soc hemoragic. Infectiile sunt provocate de microbi din vagin ce infecteaza resturile ovulare ducnd la putrefierea lor, manifestata prin scurgeri vaginale hematice, purulente, urt mirositoare, avnd ca manifestare clinica febra si cresterea pulsului. Forma clinica cea mai frecventa a infectiei din avortul spontan este endometrita post avort. Complicatiile tardive ale avortului spontan sunt: metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri vaginale mucoase si uter marit n volum; anexita cronica si sterilitate secundara

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTEI CU AVORT INCOMPLET LUNA

3.1.ROLUL PROPRIU

3.1.1

ASIGURAREA CONDITIILOR DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR Scopul spitalizarii bolnavilor, in majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create conditii prielnice, necesare ridicarii fortei de aparare si regenerare a organismului si scoaterii Iui de sub eventualele influente nocive ale mediululinconjurator, Functiile intregului organism sunt controlate si dirijate de scoarta cerebrala. Activitatea sistemulul nervos central realizeaza unitatea indisolubila a organismului, precum si legaturila lui cu mediul inconjurator, prin excitatiile pornite de la terminatii nervoase intero- si exteroreceptive, precum si prin raspunsurile lui. Excitatiile pornite din mediul inconjurator pot actiona defavorabil asupra sistemului nervos central, atat prin numarul, cat si prin calitatea lor, ceea ce duce la suprasolicitarea si epuizarea celulelor corticale. Acestea, la randul lor, elibereaza centrele subcorticale de controlul scoartei cerebrale, dand nastere la cele mai variate tulburari in functiile organismului, care cu timpul pot duce la determinari anatomopatologice. Regimul terapeutic de protectie are scopul de a izola bolnavul de conditiile negative ale mediului inconjurator, care ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza scoarta cerebrala si de a forma un anturaj placut, cu actiune favorabila asupra sisternului nervos central si deci asupra organismului. Crearea conditiilor regimului terapeutic de protectie se incepe cu amplasarea si constructia spitalelor. Spitalele moderne se construiesc, dupa cum am mai aratat, in zonele oraselor ferite de zgomotul si de aerul viciat al cartierelor centrale, in mijlocul unor zoneverzi de protectie, bine intretinute. Aspectul exterior al acestor

cladiri trebuie sa inspire bolnavului incredere in munca care se duce la spital. Multi bolnavi suporta cu greu chiar si faptul ca sunt interniati in spital. Conditiile de mediu de aici le creeaza o oarecare tensiune nervoasa Saloanele sa fie cat mai mici, cu 2-4 paturi, iar paturile sa fie cat mai distantate, pentru ca bolnavii sa nu se deranjeze reciproc.. Mobilierul sa fie usor de curatat, dar estetic. Vesela, lenjeria, instrumentarul, precum si oricare obiect de inventar al sectiei trebuie sa fie in stare impecabila. Vasele sparte sau defecte, cu emailul crapat cestile, fara coada, oglinzile sparte trebuie indepartate din sectie Foile de observatie si de temperatura nu vor fi tinute in saloan . Obiceiul vechilor spitale, de a tine foaia de temperatura si tablita cu datele personale si diagnosticul bolnavului la capul patului, nu este bun. Foile bolnavului cuprinse intr-un dosar nu trebuie sa ajunga in mana bolnavului, pentru ca anumite adnotari, date de laborator etc., sa nu fie interpretate gresit. Indepartarea dosarului de bolnav cere tact, mult spirit de ingeniozitate din partea asistentei, caci ascunderea evidenta a continutului foilor are de obicei un efect si mai nefavorabil asupra bolnavilor. Exceptie de la aceasta regula admite doar in cazul bolnavilor supusi terapiei intensive, in cazul carora datele cuprinse in foaia speciala a acestor bolnavl trebuie sa stea in perrnanenta la dispozitia medicului. Starea generala a acestor bolnavi nu pune problema consultarii foii si interpretarii continutului acesteia de catre ei. Se vor inlatura toti excitantii auditivi, vizuali, olfactivi sau gustativi cu efecte negative asupra sisternului nervos. Astiel, se va duce o lupta perrnanenta si sustinuta impotriva zgomotului. Personalul trebuie sa poarte incaltaminte cu talpa de cauciuc. Picioarele meselor, scaunelor, ale noptierelor, vor fi prevazute cu garnituri din cauciuc, pentru a nu provoca zgomot cu ocazia mutarii lor dintr-un loc in altul. Usile vor fi unse pentru a nu scartii si de asemenea prevazute cu garnituri de cauciuc pentru a nu produce zgomot la inchidere. Trintitul usilor, lasarea robinetelor deschise, zgomotul in curtea spitalului, mai ales sub ferestrele bolnavilor si curatirea zgomotoasa a saloanelor in ore nepotrivite trebuie evitate. Personalul sectiei trebuie sa evite discutiile si distractiile in saloane si pe coridoarele sectiei, Convorbirile vor fi duse cu voce scazuta, dar in asa fel ca sa auda si bolnavul, caci altfel i se desteapta banuiala ca i se ascunde gravitatea bolii sale. Personalul administrativ care intra in sectie in interes de serviciu, pre cum si vizitatorii care vin la bolnavi vor fi instruiti de asistenta pentru a pastra o compor tare modesta, linistita, in sectie. Convorbirea la telefon se va face pe un ton scazut.

Se va inlatura din sfera vizuala a bolnavului tot ceea ce poate sa-i creeze impresii cu actiuni negativa asupra sistemului sau nervos. Astfel, bolnavul nu trebuie sa vada ranile, ulceratiile, piodermitele sau alte manifestari cutanate cind se desface pansamentul. Bolnavii nu trebuie sa vada rezultatele examinarilor radiologice, electrocardiografice sau de alta natura si citirea sau interpretarea lor nu trebuie discutata cu bolnavi . Crearea coniditiilor asemanatoare anturajului obisnuit al bolnavului presupune si lupta contra vicierii aerului din spitale cu substante medicamentoase si dezinfectante. Se vor inlatura complet din spitale dezinfectantels cu miros patrunzator si se vor inlocui cu cele fara miros. Sticlele cu medicamente volatile; cu miros patrunzator, vor fi tinute inchise. Plostile, pansamentele de pe plagi, puroiul evacuat trebuie indepartate imediat din salon. Colectarea urinii pentru determinari cantitative sau calitative trebuie facuta in afara salonului. Dupa utilizarea plostilor se va face totdeauna aerisirea salonului. Asistenta va indemna si pe bolnavi de a se respecta pe ei insisi,in sensul de a nu cere plosca in timpul mesei, in saloanele comune . Asistenta trebuie sa stie cum sa inlature frica din constiinta bolvului. Acesta trebuiesa priveasca cu 'incredere procedurile de tratament si mijlocul cel mai bun pentru obtinerea acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, exercitata cu instrumente bine intretinute care reduc durerea la minimum sau o inlatura complet. Linistirea bolnavului, pregatirea lui psihica, utilizarea anesteziei locale, unde se poate, mentinerea instrumentelor in stare perfecta de functionalitate (instrumente taioase, ascutite, mijloace de iluminat) sunt etape pregatitoare, obligatorii, ale oricarei interventii de explorare sau de tratament. Prin respectarea criteriilor de mai sus, precum si prin manuirea atenta si foarte fina a lor asistenta va putea sa castige increderea bolnavilor si sa intareasca convingerea lor in tratamentul primit. Regimul terapeutic de protectie tine seama de odihna pasiva si activa a bolnavilor ca mijloc terapeutic important. Patul trebuie aranjat dupa preferinta bolnavului, asigurindu-i acestuia pozitia cea mai comoda, daca boala lui nu contraindica acest lucru Pentru bolnavii in stare mai putin grava se vor asigura fotolii. , Se va respecta somnul bolnavului, care, prin inhibitia scoartei cerebrale, constituie un factor terapeutic important, Conditiilor create in spital trebuie sa asigure bolnavului un somn mai bun decat cel obisnuit

Pentru prelungirea sornnului fiziologic se introduce in programul de zi somnul de dupa masa, independent de programul obisnuit, somnul bolnavului trebuie respectat, prin amanarea curateniei sau a unor activitati administrative, pentru o ora mai tarzie. In orice caz nu se va trezi bolnavul, daca tratamentul prescris nu necesita acest lucru. Bolnavii spitalizati timp indelungat trebuie preocupati mai ales in perioada convalescentei. Preocuparea le reda increderea in vindecare si ajuta la recastigarea capacitatii lor de munca. In spitalele de ortopedie si traumatologie, precum si in instititutii de neuropsihiatrie, aceasta problema se rezolva in mod organizat. Asistenta isi va petrece timpul, in care nu are sarcini concrete de ingrijire in saloane, printre bolnavi, daca aceasta nu deranjeaza somnul bolnavilor. Este bine ca anumite activitati administrative sa fie de asemenea indeplinite in saloane. De multe ori simpla prezenta a asistentei are un afect binefacator asupra bolnavului si-l linisteste mai bine decit orice medicatie. Primirea bolnavului in sectie si initierea lui in regulamentul de ordine intrioara a spitalului. Bolnavul adus in sectie va fi dirijat intr-unul din saloane. Repartizarea lui va fi in functie de boala, gravitatea bolii si starea in care se gaseste, tinind seama atat de interesele bolnavului nou internat, cat si de intersele celorlalti bolnavi. Bolnavii inconstienti, comatosi, cu excitatii psihomotoarii, cei cu incontinenta de materii fecale si urina, precum si cei suspecti de boli infectioase vor fi repartizati in rezerve. Bolnavul trebuie primit cu tovarasie si repartizat imediat. El va fi. condus de asistenta in salon unde i se va arata patul. Cu aceasta ocazie, asistenta ii va prezenta colegii de camera creand de la bun inceput o atmosfera calda intre bolnavii vechi si bolnavul nou intrat. Pana la schimbarea patului, bolnavul va fi asezat intr-un fotoliu, cat mai comod. Dupa ce i s-a repartizat patul, inainte de a se culca bolnavul va fi initiat asupra regulamentului de ordine interioara al spitalului. I se vor arata locul si modul de functionare a robinetelor de apa al closetelor, amplasarea sufrageriei, modul de functionare al aparatelor de semnalizare obligatiile lui in timpul spitalizarii, drepturile lui, precum si raporturile pe care trebuie sa le aiba cu personalul sectiei, atragrndu-i-se atentia sa adreseze cu curaj toate cererile si plangerile asistentei sau medicului de salon. Dupa ce bolnavul a fost culcat in pat, asistenta Ii completeaza foaia de temperatura, ii masoara temperatura, ii ia pulsul si ii deterrnina greutatea corporala. Datele obtinute le noteaza in foaia de temperatura. Ea instiinteaza apoi

pe asistenta principala despre bolnavul nou-sosit, care va nota numele si datele personale ale bolnavului, impreuna cu diagnosticul de internare in registrul de internare al sectiei. Pentru asigurarea alimentelor necesare bolnavului pentru ziua respectiva, asistenta medicala completeaza foaia de alimentatie In ziua urmatoare, bolnavul figureaza in toate evidentele si bonurile de cerere ale sectiei. Pe baza prescriptiilor medicale, asistenta va pregati bolnavul pentru examinarile de laborator, atragandu-i atentia ca in dimineata urmatoare, pana la terminarea explorarilor planificate, sa nu manance si sa nu fumeze. Ea va trebui sa cunoasca perfect cele necesare pentru pregatirea bolnavului in vederea examinarilor de rutina. In acest scop, va pregati formularele de recoltare, rnentionand exact natura examinarilor cerute, precum si recipientele necesare pentru produsele recoltate. In sfirsit, asistenta va linisti si pe insotitorii bolnavului, asigurindu-i asupra ingrijirii de calitate de care bolnavul lor va beneficia in spital. Cu aceasta ocazie, asistenta va comunica insotitorilor si salonul in care a fost internat bolnavul si le va arata orarul vizitelor. Primirea bolnavului in sectie si initierea lui in obiceiurile sectiei reprezinta un moment hotarator in castigarea increderii bolnavului. Atitudinea asistentei trebuie sa fie principiala si tovaraseasca fata de bolnavi, independent de starea lor sociala. Dimpotriva ea trebuie sa acorde o mai mare atentie tocmai acelor bolnavi care necesita, fie prin gravitatea bolii lor, fie prin gradul lor mai scazut de cultura, o preocupare mai atenta si mai sistematica. Prin aceasta va reusi sa-si castige si increderea acelor bolnavi care au venit la spital cu neancredere

3.1.2.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EXAMINAREA CLINICA A PACIENTULUI

ASISTAREA EXAMINARII CLINlCE A BOLNAVULUI

Colaborarea la examinarea clinica a bolnavulul este una din sarcinile importante ale asistentei. Ajutorul acordat medicului si bolnavului in cursul examinarii clinice degreveaza pe acesta din urma de eforturi fizice, ii previne o serie de suferirite inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil intre bolnav si medic, face acesibila medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l si cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii bolnavului in stare grava la traumatismul examinarilor. In acest fel, ajutorul asistentei la examinarile clinice este indispensabil in cazul bolnavilor in stare grava : astenici, adinamici, somnolenti, inconstienti, imobilizati etc, si foarte utila in cazul tuturor bolnavilor. Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic medical sunt urrnatoarele : - pregatirea psihica a bolnavului ; ,- adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar; - dezbracarea si imbracarea bolnavului ; - aducerea bolnavulul in pozitiile adecvate examinarilor ; - asigurarea iluminatiei necesare la examinarile cavitatilor naturale; - deservirea medicului cu instrumente; - ferirea bolnavului de traumatisme si raceala ; - asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului. Pregatirea psihica a bolnavului se incadreaza in munca de educatie si de linistire pe care asistenta o duce cu bolnavul din momentul primirii lui in sectie. Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-l ajuta ; crearea climatului favorabil atitudinea tovaraseasca, constituie factorii irnportanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma exarminarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor cautind sa se reduca , la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manopere simple, ca : examiarea unei articulatii inflamate, palparea unui abdomen dureros etc. Bolnavul nu trebuie niciodata indus in eroare caci astfel va pierde increderea in noi. Daca insa cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea pe care i-am insuflat-o, va suporta mult mai usor suferintele . cauzate de diversele explorari, obtinind cooperarea lui activa in reusita si operativitatea examinarilor. Tinind seama de simtul pudorii, asistenta va izola patul bolnavului (In special la prima examinare), despartindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce Iinisteste pe multi bolnavi.

Aducerea bolnavului in poztia adecvata examinarii si sprijinirea lui usureaza mult, atat munca medicului cat si eforturile bolnavului. In cursul examinarii, pledurile si plapumile vor fi impaturite la capatul distal al patului. Asistenta va avea grija ca, inainte de inceperea examinarii, bolnavul sa-si goleasca vezica, pentru ca globul vezical sa nu induca in eroare pe examinat. Urina nu va fi aruncata pana la dispozitiile medicului, pentru ca la nevoie sa poata fi examinata 1a laborator. Examinarea se incepe prin luarea anamnezei. In acest timp,bolnavul va sta in pozitia cea mai comoda pentru el. La examenul obiectiv insa, el trebuie adus totdeauna in pozitiile cele mai adecvate observatiei. Astfel, inspectia generala se va face aducind bolnavul in decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajunge sa se intoarca pentru a putea fi observate si tegumente1e de pe fata posterioara a corpului. Examinarea organelor abdominale se face in decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului si membrelor inferioare indoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominala. In vederea acestui scop, se solicita bolnavul de a nu incorda muschii peretilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intrabdominale. Examinarea sistemului nervos va cere asistentei sa sustraga la nevoie atentia bolnavului de la incercarile medicului de punere in evidenta a reflexelor osteotendinoase. Mai departe, ea va ajuta bolnavul de a aduce membrele in pozitia adecvata Iuarii reflexelor. Cu ocazia cercetarii echilibrului si a motricitatii membrelor, ea va ajut bolnavul sa se scoale din pat si-l va sprijini in timpul miscarilor pe care medicul i le va cere. Pentru examenul ginecologic, bo1nava va fi culcata in pozitie ginecologica: in decubit dorsal, cu genunchii indoiti si coapsele indepartate. Aceasta pozitie poate fi realizata in patul bolnavei sau pe orice masa de examinare, insa pentru o examinare minutioasa sau interventii ale organele genitale feminine, se utilizeaza masa ginecologica care asigura o pozitie comoda,picioarele sprijinindu-se pe rezematoare speciale. masa fiind prevazuta cu un cadru basculant, poate fi inclinata la 30 Examinarea propriu-zisa trebuie sa fie precedata de golirea vezicii urinare si a rectului fie spontan fie prin sondaj sau clisma. Bolnava se acopera cu o invelitoare de flanela, lasand libere numai organele genitale externe si abdomenul. . Asistenta ajuta medicul la imbracarea manusilor sterile din cauciuc si solicita bolnava sa-si relaxeze musculatura peretilor abdomina1i prin respiratie adanca

Dupa efectuarea examenului digital, medicul va cere la nevoie valvel vaginale, cu care va indeparta peretii vaginali, in vederea crearii zibilitatii catre colul uterin si fundul de sac vaginal. Asistenta va prelua valvele vaginale, fixandu-le in pozitia ceruta, pana ce medicul va cerceta cu ajutorul tampoanelor, oglinzilor, sau altor instrumente, pertii vaginali, colul uterin si fundurile de sac ale vaginului. Dupa terminarea examinarii, asistenta va ajuta la indepartarea manusilor de cauciuc de pe mana medicului. Manusile impreuna cu instrumentele folsite vor fi depuse in tavita renala. Asigurarea iluminatiei necesare pentru iluminarea cavitatilor natural,precum si desevirea medicului cu instrumente cer o atentie deosebita din partea asistentei. Din acest motiv asistenta trebuie sa cunoasca bine cronologia unui examen clinic. Ea trbuie sa observe cu atentie miscarile medicului, pentru a putea prevedea necesitatile de instrumente si de ajutor manual, cu care poate contribui la momentul oportun la exminarea bolnavului. Bolnavul va fi ferit de raceala. Dezbracarea bolnavului pentru examinare se va face in camere incalzite la temperatura corespunzatoare. Se va evita circulatia cat timp bolnavul va fi dezbracat. Dupa terminarea examinarii clinice , bolnavul va fi asezat in pat. In pozitia preferata de el, daca specificul bolii nu impune o alta pozitie. PREGATIREA, ASISTAREA SI EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE SI PATOLOGICE PENTRU EXAMINARI DE LABORATOR

ALlMENTATIA BOLNAVULUI PRINCIPIILE GENERALE ALE ALIMENTATIEI BOLNAVILOR Una din cele mai importante probleme ale ingrijirii bolnavului este alimentatia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru sustinerea fortelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alirnentar adecvat pentru asigurarea conditiilor de vindecare si administrarea alimentelor pe cale naturala sau artificiala constituie sarcini elementare ale ingrijirii oricarui bolnav spitalizat sau tratat la domiciliu.

Alimentatia bolnavului urmareste : _ Sa acopere cheltuielile energetice de baza ale organismului, cele necesare cresterii (in cazul copiilor), cat si cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate. _ Sa asigure aportul de vitamine si saruri miner ale necesare desfasurarii normale a metabolismului, cresterii si celorlalte functii ale organismului. _ Sa favorizeze conditiile prielnice procesului de vindecare, crutand organele imbolnavite si asigurind un aport de substante necesare organismului. Alimentatia rationala este si un factor terapeutic important. Ea .poate influenta tabolul clinic al majoritatii bolilor, caracterul procesului patologic si ritmul evolutiei acestuia. Sa previna o evolutie nefavorabila in cazul unei imbolnaviri latente, sa impiedice transformarea bolilor acute in cronice, precum si aparitia recidivelor. _ Sa consolideze rezultatele terapeutice obtinute prin alte metode de tratament. 'I'inind seama de cele de mai sus, regimul dietetic al bo1navilor Trebuie astfel alcatuit, incat sa satisfaca, neecesitatile cantitative, cat si pe cele calitative ale organismului. ASIGURAREA NECESITATILOR CANTITATIVE ALE ORGANISMULUI Aportul cantitativ al substantelor alimentare necesare organismului este dirijat, in stare norrnala, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obisnuinta etc. In cazul bolnavilor, acesti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. Intr-o serie de boli, lipsa poftei de mancare este un simptom precoce si dominant sau setea poate fi exagerata in foarte multe cazuri. Bolnavii inconstienti, comatosi, precum si cei somnolenti sunt complet Iipsiti de senzatiile de sete si foame; ei nu-si pot dirija si asigura aportul necesar de alimente. De aceea, personalul care ingrijeste bolnavul are un ro1 foarte important in alimentarea 1ui. Aportul de substante alimentare trebuie asigurat pe baza necesitatilor reale de calorii ; in caz ca nu se asigura cantitatea necesara de alimente, organismul recurge la rezervele proprii tisulare. Necesitatile calorice ale unui bolnav adult variaza .intre 2 500 si 3 000 de calorii ; daca organismul este supus unui regim de foame, va consuma din tesuturile sale proprii circa 1 kg in 24 de ore, ceea ce se traduce printr-o slabire rapida in greutate, mascata eventual printr-o retentie exagerata de apa. Necesitatile calorice la bolnavul in repaus absolut la pat se apreciaza in jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.Astfel un bolnav cu greutatea corporala de 60 kg va avea nevoie de 1500 de calorii in 24 de ore. Necesitatile calorice ale copiilor sunt cu 20-30% mai mari, iar ale batrinilor cu 10-15%mai mici.

Accasta cantitate de substante a1imentare acopera cheltuielile metabolismului bazal. Necesitatile calorice ale bolnavilor febrili se maresc mult in raport cu metabolismul. Distructiile de tesuturi, produse sub influenta microorganismelor, ridica necesitatile calorice cu 10%. Fiecare grad de temperatura implica un aport energetic de inca 13%.Cheltuielile energetice care se mai pot adauga, de exemplu cele rezultate din starte de neliniste si agitatie, prin miscari involuntare, contractii, convulsii etc., ridica necesitatile energetice in functie de intensitatea lor cu inca 10-30%. Asigurarea aportului de substante , alimentare poate fi realizat numai prin calcularea exacta a necesitatilor. tinand seama de valoarea energetica a principiilor alimentare, care in cazul hidratilor de carbon si al proteinelor este de 4,1 calorii, iar in cazu grasimilor 9,3 calorii. ln vederea acestui scop asistenta trebuie la internare sa cantareasca bolnavul si sa controleze evolutia greutatii corporale in timpul sprtalizarii; - sa observe comportamentul bolnavului si sa aprecieze cheltuielile energetice in plus; - sa calculeze valorile calorice ale alimentelor pe baza de,tabele, care trebuie sa fie afisate in camera asistentelor, pentru a fi la indemana tuturor. Independent de felul regimului sau forma si consistenta alimentelor, el trebuie sa fie astfel alcatuit ca sa acopere necesitatile energetice in intregime, caci numai in acest fel se pot mentine fortele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare. SERVIREA MESElOR Servirea mesei bolnavilor ridica multe probleme in munca asistentei, caci modul in care bolnavul primeste alimentele are de multe ori aceeasi importanta ca si regimul propriti-zis. In legatura cu servirea meselor bolnavilor, asistenta va tine seama de urmatoarele : Orarul si repartizarea meselor au o deosebita importanta in alimentatia bolnavului. Intervalele dintre mese trebuie astfel stabilite, ca perioada de flamanzire din cursul noptii sa nu fie mai mare de 10 maximum 11 ore, iar in unele cazuri, unde starea bolnavului o impune, si mai putin. Din acest motiv este necesar ca micul dejun sa se serveasca dimineata cit mai devreme, iar ultima masa cat mai tarziu, dar totusi cu circa doua ore inaintea culcarii. In acest fel, considerind 8 ore de somn fiziologic pentru perioada de noapte, intervalul dintre

alimentatia de seara si cea de dimineata nu va intrece perioada perrnisa. Restul meselor se vor repartiza la intervale aproximativ egale Intre masa de dimineata si cea de seara, in functie de regulamentul interior al sectiei si legat de programul de tratament si de odihna a1bolnavilor. Orarul dealimentatie preconizat in sectie nu poate fi aplicat mecanic la toti bolnavii. Bolnavii in stare grava, febrili, vor fi alimentati in perioadele cand temperatura lor scade sau cand se amelioreaza durerile, adica in momentele cand se simt mai bine, indiferent de programul sectiei. Bolnavii febrili, adinamici, in stare grava, nu pot ingera deodata cantitatile obisnuite de alimente ; pentru a le administra totusi ratia zilnica, ei vor fi alimentati dupa un program special prin mese mici dar dese, repartizate in 24 de ore, atat ziua, cat si noaptea. Bolnavii cardiaci si cei cu sistem nervos labil suporta, de asemenea, greu o flamanzire mai lunga de 6 ore, ceea ce se va lua in consideratie la stabilirea orarului lor de alimentatie. Orarul de alimentatie face parte din programul sectiei, insa nu poate fi aplicat la toti bolnavii. Asistenta trebuie sa se acomodeze intereselor reale ale bolnavilor, individualizind la nevoie orarul si repartizarea meselor. Din acest motiv, ea trebuie sa rezerve pentru bolnavii problema alimentele necesare, pastrtndu-le la oficul de alimente in conditii adecvate Orarul de alimentatie al acestor bolnavi Trebuie consemnat in foaia de tratament, iar cantitatile consumate trebuie notate aparte. Mesele principale nu vor fi servite niciodata inainte aplicarii tratamentului. Orele de dupa pranz trebuie rezervate pentru odihna Caci in aceasta perioada procesul de digestie blocheaza energia organismului, prin angajarea unei mari cantitati de sange Ia nivelul organelor abdominale. In preajma interventiilor chirurgicale, a tubajelor gastro-duodenale, a deterrninarit metabolismului bazal inaintea Iaringoscopiilor, bronhoscopiilor si a altor proceduri de examinare si tratament, care ar putea declansa voma si in sfarsit, inaintea unor recoltari de produse biologice (hemograma, tablou sanguin, viteza de sedimentare a hematiilor etc.), bolnavul trebuie sa ramana nemancat. Asistenta trebuie sa consemneze acest lucru in condica de predare a serviciului si sa comunice verbal, atat bolnavului cat si asistentei care o schimba din serviciu.

2. Pregatirea servirii meselor. Alimentatia bolnavilor nu trebuie sa fie deranjata de nimic ; din acest motiv activitatea din sectie, recoltarile, tratamentele examinarile medicale si de laborator inclusiv vizita, trebuie terminate pana la ora meselor. Se va avea grija ca inainte de servirea meselor sa nu se execute tratamente dureroase sau suparatoare pentru bolnav. Se vor indeparta din salon factorii dezgustatori. Pentru aceasta, bolnavilor li se va oferi bazinetul cel putin cu jumatate de ora inaintea servirii mesei, pentru ca nu cumva sa deranjeze pofta de mancare a celorlalti bolnavi tocmai in timpul alimentatiei. Saloanele vor fi aerisite, puse in ordine, iar obiectele care ar putea deranja pofta de mancare a bolnavilor ca : scuipatoarele, urinarele, tavitele renale etc., vor fi acoperite sau scoase din salon. Bolnavii cu aspect neplacut sau cu piodermite intinse, ca .si cei care ar varsa in timpul alimentatiei, daca nu pot fi izolati in rezerve vor fi izolati de restul bolnavilor prin paravane. Se va da posibilitatea bolnavilor sa-si spele mainile; bolnavii in stare grava vor fi ajutati de asistenta sau infirmiera. Distribuirea alimentelor, trebuie facuta curat, estetic, operativ. Nu este bine sa se serveasca de odata toate felurile de alimente pe tava in fata bolnavului, ci pe rand in masura in care el termina, felul anterior.Vesela utilizata trebuie ridicata imediat. Ordinea de servire a mesei bolnavilor. Asistenta va distribui intai regimul comun, apoi regimurile tip si la urma va dispune aducerea a regimurilor individuale pentru bolnavii a caror alimentatie .terapeutica nu se incadreaza in nici unul dintre regimurile tip: Dupa ce bolnavii care se pot alimenta singuri au primit masa, asistenta se va ocupa pe rand de bolnavii care trebuie alimentati de ea; acestia mananca de obicei incet si reclama multa rabdare si perseverenta. Orarul de alimentatie al bolnavilor hraniti artificial trebuie fixat in afara programului de alimentatie al restului bolnavilor, pentru ca asistenta sa aiba posibilitatea de a se ocupa mai linistita si cu rabdare de ei, fie inainte, fie dupa terminarea distribuirii meselor in sectie. MODURILE DE ALIMENTARE A BOLNAVILOR Modul in care se face alimentarea bolnavului depinde de natura bolii de care acesta sufera precum si de starea lui generala. Alimentarea poate fi efectuata in trei feluri : a) alimentarea activa, cand bolnavii mananca singuri, fara ajutor,alimentele servite ; b) alimentarea pasiva, cand starea generala a bolnavilor nu le permite sa se alimenteze singuri si deci trebuie sa fie ajutati;

c) alimentarea artificiala, cand alimentele trebuie introduse in organismul bolnavului prin mijloace artificiale. Alimentarea activa. Bolnavii cu stare generala relativ buna si cu digestie pastrata se alimenteaza singuri. Daca starea lor o perrnite, ei se vor ridica din pat si se vor aseza la masa ca oamenii sanatosi. Bolnavii care nu se pot scula, dar se pot alimenta singuri,vor fi serviti la pat. In acest scop, ei vor fi asezati in pozitie sezand sau semisezand si mentinuti in aceasta pozitie cat mai comod, cu ajutorul rezematoarelor de pat si cu perne. Masa se serveste pe mese speciale rulante adaptate la patul bolnavului. Daca nu exista mesele amintite mai sus, bolnavul va consuma aIimentele de pe o tava asezata pe genunchi sau coapse, peste plapuma, ceea ce scade mult confortul alimentatiei Nu se va da niciodata farfuria in mana bolnavului. De asemenea, nu se va servi masa pe noptiera, pentru a nu-l obliga sa se intoarca si sa se rasuceasca pentru fiecare lingura de mancare, miscare cat se poate de incomoda pentru e1. Lenjeria de pat si de corp va fi aparata in toate cazurile cu un servet curat. Bolnavii care nu se pot ridica din pozitia orizontala si doresc sa se alimenteze activ, vor fi intorsi pe partea stanga pastrand mana dreapta libera ; sub cap li se va aseza o perna, iar in spate vor fi sprijiniti de perne sau suporturi. Tava cu mancare se asaza fie pe marginea patului pe un servet curat, fie pe o masuta de inaltime adecvata trasa langa pat. Bolnavul putandu-se servi numai de o singura mana, alimentele solide vor fi taiate de asistenta. Lichide1e vor fi baute din cani umplute pe jumatate sau din cani speciale, inchise pe jumatate in partea lor superioara si prevazute cu un cioc. In lipsa acestora, lichidele pot fi aspirate si prin tuburi de materiale plastice transparente, curate. Alimentarea pasiva. Bolnavii in stare grava, imobilizati, paralizati, adinamici, epuizati sau cei cu tulburari usoare de deglutitie vor fi alimentati de asistenta. Ei vor fi serviti numai dupa distribuirea alimentelor la restul bolnavilor, pentru ca asistenta sa aiba timpul necesar pentru aceasta. Acesti bolnavi sunt mai sensibili din acest motiv asistenta nu trebuie sa dea impresia ca se grabeste, caci aceasta lear putea diminua pofta de macare. Pe de alta parte acesti bolnavi obosesc destul de repede,de aceea ritmul alimentatiei trebuie sa fie mai incet cu pauze mai mari intre felurile servite. Bolnavul va fi asezat in pozitie semisezand sau, daca starea lui nu permite sa fie mobilizat,va ramane in pozitie orizontala, in decubit dorsal. Capul bolnavului trebuie sa fie usor ridicat si aplecat spre barbie,ceea ce usureaza actul deglutitiei.Sub barbia bolnavului se intinde un servet pentru a nu murdari lenjeria

de corp, iar patul se acopera cu un alt servet . Cu acesta se va sterge si barbia bolnavului, daca el se murdareste in timpul alimentatiei. Alimentele servite pe tava trebuie asezate in asa fel ca bolnavul sa vada ce mananca fie pe noptiera ,fie peste o masuta asezata peste bolnav, ca si in cazul alimentarii active. Asistenta se va aseza pe scaun langa pat sau .daca trebuie sa sprijine in acelasi timp si bolnavul atunci chiar la marginea patului, accentuand si prin aceasta ca timpul ei este rezervat nurnai pentru alimentarea lui. Pentru a putea lucra cu mana dreapta, asistenta va ocupa loc totdeauna in partea dreapta a bolnavului. Lichidele, inclusiv supa, vor fi admimstrate sub forma de bautura din vase semiumplute sau daca bolnavul nu se poate ridica din pozitie orizontala, din cani cu ciocuri. La folosirea acestor cani, la bolnavii adinamici in stare grav asistenta trebuie sa supravegheze debitul lichidului care curge in gura bonavului, pentru a nu-l incarca peste posibilitatea lui de deglutitie si-l impiedica sa inghita aer. Cu ocazia inghitirii lichidelor, asistenta va ridica usor cu o mana capul bolnavului, eventual impreuna cu perna, iar cu cealalta va tine vasul din care bea.Aplecarea exagerata a capului va impiedica inghitirea.

3.1.3 SUPRAVEGHERA PACIENTULUI

Supraveghera pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Observatia medicului este discontinua intermitenta el vede bolnavul numai la vizite sau cu ocazia aplicarii unor tratamete. In restul zilei, bolnavul se gaseste sub supraveghera asistentei, care trebuie sa culeaga toate datele relativ la starea generala si evolutia bolii sale. Asitenta trebuie sa raporteze medicului tot ce obsearva in cursul zilei la bolnav( observatii sistemice, metodice) Asistenta va urmari:comportamentul bolnavului, functiile vitale si vegetative ale organismului, aparitia unor manifestari patologice. Urmarirea comportamentului bolnavului

Pozitia bolnavulul in pat este determinata de gravitatea bolii.Daca starea bolnavului este mai putin grava,el isi pastreaza in pat o atitudine asemanatoare, cu cea a unei persoane sanatoase. Musculatura isi pastreaza tonicitatea sa normala pozitia fiind dirijata de miscarile sale active. Se spune ca bolnavul sta in pat in pozitie activa. Daca insa starea bolnavului este grava, el devine adinamic. musculatura isi pierde tonicitatea sa norrnala, iar pacientul nu mai este in stare sa execute miscari active, dand irnpresia ca este cazut in pat, pozitia Iui fiind determinata de legile gravi tatiei. Se spune ca sta in pat in pozitie pasiva. In afectiunile insotite de dureri, bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa, luand diferite pozitii fortate. Astfel, in caz de pleurita sau de fractura costala, bolnavul va sta pe partea sanatoasa, pentru a nu exagera durerile prin comprimarea partilor afectate. Pozitia bolnavului in pat poate fi deterrninata si de nevoia de a usura unele functii ale organismului. Astfel, in afectiunile care scot din functiune sau diminueaza mult respiratia unui plaman ca : pneumonie, pleurezie cu lichid abundent, pneumotorax etc., bolnavul sta culcat pe partea bolnava, pentru a putea compensa plamanul cu functia redusa prin miscari respiratorii mai ample ale partii indemne. Expresia fetei bolnavului poate trada gradul de inteligenta a bolnavului, precum si anumite stari psihice ca: durere, spaima, agitatie, depresiune, bucurie, indiferenta, oboseala etc. In unele boli, expresia fetei poate sa fie caracteristica. Astfel, fata este anxioasa si cianotica la bolnavii cu insuficienta circulatorie grava. In peritonita, ileus si alte afectiuni abdominale grave, fata este acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati cu cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa (fata peritoneala). In bolile infectioase grave, de multe ori fata bolnavului este congestionata, agitata, cu ochii sclipitori, alteori tradeaza o oboseala sau astenie grava. Expresia fetei poate sa se schimbe relativ repede in raport cu modificarea starii bolnavului; din acest motiv supavegherea fizionomiei bolnavului trebuie sa fie o preocupare permanenta a asistcntei. Starea psihica a bolnavului prezinta, de asemenea, un interes deosebit pentru asistenta. Ea se va orienta in primul rand daca bolnavul isi pastreaza cunostinta, daca este obnubilat sau complet inconstient. Dezorientarea in timp si in spatiu, iluziile si halucinatiile bolnavului pot fi observate prima data de asistenta. Cand bolnavii au cunostiinta tulburata privirea absents si stau in pat nemiscati, aceasta stare se intalneste in septicemii etc. poarta numele de stare tifica si denota gravitate extrema

Tulburarile de cunostinta sunt expresia unor stari foarte grave si ele trebuie imediat raportate medicului. Numarul afectiunilor care se manifesta prin tulburari de cunostinta este extrem de mare; din acest motiv, asistenta trebuie sa se orienteze usor printre diferitele forme ale acestor stari si trebuie sa cunoasca bolile unde poate fi asteptata instalarea unei tulburari de cunostinta (boli infectioase acute, intoxicatii cu alcool, morfina, cloralhidrat, barbiturice, uremie, insuficienta hepatica, diabet zaharat etc.). Pofta de mancare a bolnavului va fi, de asemenea, urrnarita de asistenta. Sunt bolnavi in stare grava care isi pastreaza pofta de mancare, iar altii dimpotriva au oroare fata de alimente. Asistenta va cauta sa afle daca lipsa apetitului este generala sau bolnavulare totusi anumite alimente preferate, sau daca refuzarea anumitor categorii de alimente nu se datoreste fricii (in temeiata sau neintemeiata) de a manca. Apetitul preferential poate sa se datoreze anumitor carente ale substantei respective din organism, ca de exemplu hidrati de carbon, saruri minerale (calciu la gravide) etc. De asernenea, refuzarea anumitor alimente poate avea si o valoare simptomatica foarte valoroasa pentru stabilirea diagnosticului. . Asistenta va urmari daca afirmatia bolnavului asupra lipsei poftei de mancare este sau nu reala. Somnu1 bolnavului trebuie, de asemenea, urmarit de asistenta, atit cantitativ, it ~i calitativ, precum ~i din punctul de vedere al orarului. Pentru stabilirea duratei somnului nu se va ghida niciodata dupa afirrnatiil b lnavilor care de cele mai ~~lte ori nu ~int multu~ rniti cu numarul or lor dorrnite. Pentru stabilirea duratei somnului este necesar ca 'a se adune numarul orelor dormite ziua si noaptea. Daca bolnavu1 doarme si ziua, se vor observa orele cind doarme.nnainte sau dupa alimentatie, in orele de dirnineata sau dupa masa e Sornnolenta care sc instaleaza imediat dupa alimentatie tradeaza Durerile semnalate de bo1navi trebuie sa fie sesizate si raportate medicului de asistenta. Din acest motiv, ori de cite ori bolnavul se plange de dureri, asistenta se va interesa de earacterul durerilor, durata si orarul lor, directia in care acestea iradiaza, precum si variatia lor cu ocazia unor acte fiziologice. Adesea, localizarea durerilor nu este usoara, ea putind fi uneori mai intensa in locurile iradiate decit la originea ei. Nu este admis

ca in eaz de dureri mari, cu localizare nesigura, asistenta sa incerce, prin palpari si alte manevre, localizarea durerilor. ConvulsiiIe si contractiile vor fi, de asemenea, urmarite de asistenta, deoarece pina la sosirea medicului ele pot sa dispara 9~ asistenta - singura martora vizuala ~ trebuie sa stie sa descrie 1n mod exact ceea ce a observat. Ea trebuie sa observe daca convulsiile sint generalizate sau Iocalizate, Daca sint localizate va observa daca se extind si daca sint uni- sau bilaterale. Este important sa stie durata acceselor, precum si numarul lor si le va nota intr-o rubrica speciala a foii de temperatura. Trebuie stiut daca accesele s-au produs in aparenta spontan, in tirnpul somnului sau sub influenta unei excitatii, eventual dupa enervare. De multe ori, bolnavul sesizeaza apropierea crizelor. Asistenta va urmari orice modificare in compor tarnentul bolnavului. Urmar irea trebuie facuta stiintif'ic si obiectiv, iar ohservatiile culese trebuie sa redea fidel tabloul patologic aparut. Supravegherea si notarea modificarrlor prod use in starea bolnavului, facute farapricepere si cunostinte obiective, fac imposibila asigurarea ingrijirii calitative a bolnavilor. URMARIREA FUNCTllLOR VITALE SI VEGETATIVE ALE ORGANISMULUI Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organisrnului este obligatorie In cursul oricarei boli, caci modificarea lor reflecta in mare masura starea generala a bolnavului, precum si evolutia si gravitatea bolii de care sufera. Totalizarea observatiilor asupra functiilor vital si vegetative se consernneaza in foaia de temperatura a bolnavului.

CAPITOLUL IV CAZUL I

PLAN DE INGIJIRE
4.1. CULEGEREA DATELOR Numele: S. Prenumele: I. Sex: f. Data nasterii: 7.01.1968. Varsta: 30 de ani. Domiciliu:Jud Brasov Loc de munca: somera. Alergii cunoscute: nu se stie alergica. Grupa .sanguina: 0 l-Rh pozitiv, Data internarii: 16.12.2010 Data intrarii in .legatura cu pacienta: 16.12.2010 DIAGNOSTIC CLINIC Avortincomplet luna a II-a. Stabilirea legaturii cu pacienta se face in momentul prezentarii la Serviciul de Internare la Sectia Ginecologie .. Pacienta vine insotita de sot, este adusa cu ambulanta Semne obiective Pacienta este palida, buze uscate, ameteste, merge aplecata in fata tinandu-se cu mainile de abdomen. La examenul medical efectuat de medicul ginecolog se constata pierderi exagerate de sange pe caile genitale, cu cheaguri, aparare musculara abdorninala. Semne subiective Pacienta acuza dureri in planseul pelvin de intensitate mare, cu senzatie de apasare si tenesme rectale. Sangereaza brusc pe cai genitale dupa ce a efectuat un efort fizic exagerat. Este internata in Sectia de Ginecologie unde continui culegerea datelor, Antecedente personale Fiziologice: - Menarha la 14 ani, ciclu regulat la 28 de zile, durata 4-5 zile, flux moderat, lara dureri; - Nasteri - 1 in 1998, la termen, sex femeiesc, gr. 3.200 grame; - Avorturi: 0. - UM: 10.10.2010 ANT heredo-colaterale:

- Sotul sanatos, fetita sanatoasa; - Viata de familie linistita, traieste impreuna cu familia intr-un apartament cu 2 camere;: Antecedente patologice - Nu a fost internata decat in momentul nasterii anterioare. Istoricul bolii In dimineata zilei de 16.12. s-a apucat sa spele rufe neavand masina de spalat, a recurs la spalarea manuala. In urma efortului a simtit dureri lomboabdominale si sangerare cu cheaguri pe cai genitale. Stiindu-se gravida, si-a anuntat sotul la serviciu,- acesta a chemat ambulanta de urgenta. Medicul de pe ambulanta decide transportarea la spital, Sectia Ginecologie Manifestari de dependenta: - Pierdere de sange dupa amenoree de doua luni, pe fond de
cina (cu cheaguri si in cantitate mare);

- Anemie; - Puls tahicardic, abea perceptibil, polipnee; - Tegumente palide; - Senzatie de lipotimie; - Agitatie; - Temere; - Facies palid, crispat. Diagnostic de nursing: Sangerare pe cai genitale cauzata de iminenta de avort in efortului fizic exagerat. Analize de laborator: - Hematii 3.200.000/mm3; - Hematocrit 33%; - Leucocite 5.900/mm3; - V.D.R.L.-negativ; - Glicemie = 85 mg%; - Fibrinogen 610 mg%; - Uree sanguina = 26 mg%; Tratament: 1. Ampicilina 8 capsule/zi cate 2 la 6 ore peros; 2. Ergomet 3 fiole/zi peros; 3. Calciu lactic 3 capsule/zi peros; 4. Perfuzie cu glucoza 10%-500 ml, Vit C 95 ml II fl.; 5. Mialgin Lfiola im.; 6. Atropina 1 fiola im. Din 17. 12. 1,2,3,4 7. Adrenostazin 1 fiola im.; 8. Algocalmin 3 fiolelzi;

9. Clorocalcin sol. 3 lingurite/zi. .. :.

Nevoile afectate A respira si a avea o buna respiratie

Simptome P=90b/min TA=100/56 mm/Hg Tegumente palide Inapetenta Deshidratare

Etiologie Sangerare pe cai genitale

Problema Alterarea ritmului cardiac si a circulatiei Alterarea nutritiei Hidratare neadecvata pin deficit Scurgeri vaginale neadecvate Intoleranta la activitate fizica Alterarea confortului

Grad de dep. D

A bea si a manca

Durere Durere

A elimina

Hemoragie uterina

Iminenta avort efort fizic exagerat durere subabdominale Scurgeri vaginale durere

A se misca si a avea o buna postura A dormi si a se odihni A se imbraca si a se dezbraca A mentine temperatura corpului in limite normale A fi curat,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele

Pozitie inadecvata Insomnie

D D I I

Stare de disconfort Prurit

Scurgeri vaginale

Deficit de autoingrijire Alterarea integritati tegumentelor si mucoaselor Anxietate

Scurgeri vaginale

A evita pericolele

Facies palid

Frica de interventie chirurgicala Anemie

Ameteala,senzatie lipotimie A comunica Inchidere in sine Neadaptare la situatie Neadaptare la situatie

Risc de accident Comunicare ineficienta la nivel afectiv Sentiment de culpatibilitate

D D

A actiona conform proprilor convingeri si valori si de a practica religia A fi preocupat in vederea realizari A se recreea

Auto-acuzare

Descurajare

Incapacitatea de a controla evenim.

Neliniste

D I

A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

anxietate

Cunostinte insuficiente

Deficit de cunostinta

CAZUL II

PLAN DE INGIJIRE
1. CULEGEREA DATELOR Numele: O Prenumele: I.L Sex: f. Data nasterii: 6.08.1975 Varsta: 36de ani. Domiciliu:Jud Brasov Loc de munca: casnica Alergii cunoscute: nu se stie alergica. Grupa .sanguina: AII-Rh pozitiv, Data internarii: 16.12.2010 Data intrarii in .legatura cu pacienta: 16.12.2010 DIAGNOSTIC CLINIC Avortincomplet luna a II-a. Stabilirea legaturii cu pacienta se face in momentul prezentarii la Serviciul de Internare la Sectia Ginecologie .. Pacienta vine neinsotita, este adusa cu ambulanta Semne obiective Pacienta este palida, temperatura ridicata T=39 C buze uscate, ameteste, merge aplecata in fata tinandu-se cu mainile de abdomen. La examenul medical efectuat de medicul ginecolog se constata pierderi exagerate de sange pe caile genitale, cu cheaguri, aparare musculara abdorninala, miros caracteristic. Semne subiective Pacienta acuza dureri in planseul pelvin de intensitate mare, cu senzatie de apasare si tenesme rectale. Sangereaza brusc pe cai genitale pe fondul unei inflamatii pelvine. Este internata in Sectia de Ginecologie unde continui culegerea datelor,

Antecedente personale Fiziologice: - Menarha la 16 ani, ciclu regulat la 28 de zile, durata 4-5 zile, flux moderat, fara dureri; - Nasteri - 3 in 1993,1998, 2010 la termen, sex femeiesc - Avorturi: 2 - UM: 3.10.2010 ANT heredo-colaterale: - Sotul sanatos, copii sanatosi - Viata de familie linistita, traieste impreuna cu familia intr-un apartament cu 2 camere;: Antecedente patologice - Nu a fost internata decat in momentul nasterilor anterioare. Istoricul bolii De cateva zile prezinta dureri, scurgeri albicioase cu miros urat In urma efortului a simtit dureri lomboabdominale si sangerare cu cheaguri pe cai genitale. Stiindu-se gravida, a chemat ambulanta de urgenta. Medicul de pe ambulanta decide transportarea la spital, Sectia Ginecologie Manifestari de dependenta: - Pierdere de sange dupa amenoree de doua luni, pe fond de cina (cu cheaguri si in cantitate mare); - Anemie; -Temperatura ridicata T=39C - Puls tahicardic, abea perceptibil, polipnee; - Tegumente palide; - Senzatie de lipotimie; - Agitatie; - Temere; - Facies palid, crispat. Diagnostic de nursing: Sangerare pe cai genitale cauzata de iminenta de avort in efortului fizic si infectie genitala. Analize de laborator: - Hematii 3.200.000/mm3; - Hematocrit 33%; - Leucocite 5.900/mm3; - V.D.R.L.-negativ; - Glicemie = 85 mg%; - Fibrinogen 610 mg%; - Uree sanguina = 26 mg%; Tratament;1. Ampicilina 8 capsule/zi cate 2 la 6 ore peros; 2. Ergomet 3 fiole/zi peros; 3. Calciu lactic 3 capsule/zi peros;

4. Perfuzie cu glucoza 10%-500 ml, Vit C 95 ml II fl.; 5. Mialgin Lfiola im.; 6. Atropina 1 fiola im. Din 17. 12. 1,2,3,4 7. Adrenostazin 1 fiola im.; 8. Algocalmin 3 fiolelzi; 9. Clorocalcin sol. 3 lingurite/zi. 10.Metronidazol 3 capsule/zi :.

Nevoie Afectat A respira si a avea o buna respiratie

Simtome P=90b/min TA=100/56 mm/Hg Polipnee R= 22 R/min

Etiologie Proces infectios

Problema Alterarea ritmului cardiac si a circulatiei

Grad de dependenta D

A bea si a manca

Inapetenta Deshidratare

Durere Durere

Alterarea nutritiei Hidratare neadecvata pin deficit Scurgeri vaginale neadecvate diaforeza Intoleranta la activitate fizica Alterarea confortului

A elimina

Hemoragie uterina

Iminenta avort Datorita procesului infectios durere subabdominale Scurgeri vaginale durere

A se misca si a avea o buna postura A dormi si a se odihni A se imbraca si a se dezbraca A mentine temperatura corpului in limite normale A fi curat,ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele

Transpiratii Pozitie inadecvata Insomnie

D D D I

Temperatura ridicata T=39 C Stare de disconfort Prurit

Proces infectios

hipertermie

Scurgeri vaginale

Deficit de autoingrijire Alterarea integritati tegumentelor si mucoaselor Anxietate

Scurgeri vaginale

A evita pericolele

Facies palid

Frica de interventie chirurgicala Proces patologic

Infecti i A comunica Inchidere in sine Neadaptare la situatie Neadaptare la situatie

Risc de complicati Comunicare ineficienta la nivel afectiv Sentiment de culpatibilitate

D D

A actiona conform proprilor convingeri si valori si de a practica religia A fi preocupat in vederea realizari

Auto-acuzare

Descurajare

Incapacitatea de a controla evenim.

Neliniste

A se recrea

A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

anxietate

Cunostinte insuficiente

Deficit de cunostinta

Tehnica recoltarii frotiului vaginal pentru diagnosticul citologic

Scopul: Clasificarea frotiului dupa metoda BABES-Papanicolau pentru depistarea starilor precanceroase sau a cancerelor incipiente de col uterin. . Materialul necesar: - De protectie: Manusi de cauciuc; - De executie: Lame de sticla curate, degresate 6 bucati; Ansa de platina sterila sau anse de unica folosinta din plastic sterile; Specul vaginal steril; Pensa portampon sterila; - Flacon solutie Lugol; - Flacon cu acid acetic glacial 3%; - Flacon cu nitrat de argint 5%; - Flacon cu alcool metilie pentru fix area frotiului pe lama; - Masa ginecologica, paravan, camp de unica folosinta; - Colposcop; - Casoleta eu tampoane de vata sterile; . - Creion dermatograf, vas colector cu solutie de cloramina lO% Pregatirea pacientei: - Pregdtirea psihica: Cu 24 de ore inainte de examen i se atrage atentia femeii sa nu efectueze irigatie vaginala, sa nu introduca ovule in vagin, sa nu aiba contact sexual; i se cere acceptul pentru colaborare, spunandu-i-se ca manevra nu este dureroasa si este foarte important sa se cunoasca natura celulelor exfoliate prin raclare. - Pregatirea fizicd: La ora 7 dimineata, dupa golirea vezicii prin mictiune spontana si eventuala defectare, pacienta isi va face toaleta organelor genitale se va prezenta la cabinetul de ginecologie (e bine sa fie dupa ciclu a patra, a cincea zi sau eventual menopauza). Tehnica de executare a manevrelor: - Respectand pudoarea si intimitatea pacientei este ajutata sa se dezbrace si sa se urce pe masa ginecologica pe care s-a pus campul de unica folosinta, din-hartie. - I. Se face spalarea mainilor, imbracarea manusilor. - II. Se pune colul in evidenta cu ajutorul spectului vaginal, fiind luminat de becul colposcopului - III. Cu ajutorul ansei de platina, sterila, se preleveaza secretie vaginal a din fundul de sac vaginal posterior, pentru frotiu, pe doua lame ce se noteaza cu numarul 1.

- IV. Se preleveaza frotiu din orificiul colului uterin pe alte doua lame si se noteaza cu numarul 2. - V. Se preleveaza frotiu de pe suprafata colului, eventual zona exocervicala lezata, pe alte doua lame, si se noteaza cu numarul 3. - Peste cele 6 lame se pune alcool metilic cate 1-2 picaturi pentru uscare. .Reorganizarea locului de munca - Dupa terminarea manevrelor, se scoate speculul prin insurubare,pentru micsorarea suprafetei, si se pune In vasul cu cloramina pentru anihilarea,germenilor. - Se aplica un torson la nivelul organelor genitale ale pacientei, pentru absorbtia solutiilor utilizate. Se ajuta sa se dea jos de pe masa ginecologica, se indeparteaza manusile de cauciuc, punandu-le intr-un alt vas cu solutie dezinfectanta. - Se intocmeste documentatia pentru laborator, cu date le pacientei. - Dupa uscare lamele se pun fata in fata, doua cate doua si se impacheteaza trecandu-se numele pacientei. Se due la laborator pentru examen citologic si Babes-Papanicolau, - Rezultatul este cornunicat pacientei dupa 48 de ore. Cu rezultatul buletinului de analiza se prezinta la medicul specialist ginecolog.

TEHNICA DE RECOLTARE A SECRETIEI CERVICO-VAGINALE PENTRU TESTUL BABES PAPANICOLAOU - METODA IN STRAT SUBTIRE PREGATIREA PACIENTEI Este aceeasi atat pentru metoda traditionala cat si pentru metoda in strat subtire. Pentru recoltarea probei citologice in vederea realizarii testului Babes Papanicolaou trebuie indeplinite mai multe conditii: absenta inflamatiei / hemoragiei cervico-vaginale abundente femeia nu trebuie sa fi primit recent medicatie locala sau sistemica, mai ales c se cunoaste efectul unor medicamente asupra mucoasei epiteliale (tetraciclina, digitala, etc.). Unele substante acide/bazice influenteaza indicele acidofil, altele influenteaza penetrarea colorantilor in celule nu trebuie sa existe un istoric recent (sub 6 saptamani) de terapie chirurgicala, termoterapie, radioterapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului pacienta nu trebuie sa fi avut contact

sexual in ultimele 48 de ore pacienta trebuie sa evite spalaturile locale cu 24 de ore inainte de recoltare Recoltarea probelor pentru alte teste din zona cervico vaginala (gonoree, chlamydia, cultura bacteriana din col-CCB ) inainte de recoltarea pentru testul Papanicolaou nu este recomandata. Aceste prelevari pot determina indepartare unor celule transformate malign sau cu leziuni premaligne astfel incat acestea nu pot sa mai fie depistate. pot apare rezultate fals negative. PERIOADA DE RECOLTARE Este aceeasi atat pentru metoda traditionala cat si pentru metoda in strat subtire. La femeile active sexual - imediat dupa inceperea vietii sexuale Consultatia prenatala Cel putin odata la 3-5 ani In afara perioadei menstruale, preferabil la mijlocul ciclului menstrual LOCUL DE PRELEVARE ( Este acelasi atat pentru metoda traditionala cat si pentru metoda in strat subtire) prelevare de la nivelul exocolului si endocolului cuprinzand si zona de transformare daca se evidentiaza leziuni in zona cervico-vaginala se recolteaza proba si din aceste leziuni si se precizeaza locul de unde s-a recoltat in fisa de insotire a probei. MATERIALE NECESARE PENTRU RECOLTAREA SECRETIEI CERVICALE o Specul ginecologic de diferite dimensiuni. Pot fi presterilizate si de unica folosinta sau pot fi metalice, sterilizabile. Acestea din urma trebuie sa fie foarte bine curatate dupa utilizare si sterilizate la autoclav pentru cel putin 15 minute la 121o C sau la etuva cu aer cald la 180o C pentru 120 minute. Dezinfectantii chimici nu sunt suficienti pentru prevenirea infectiilor. o Manusi chirurgicale de unica folosinta o Fixator citologic Se utilizeaza flacoane cu lichid fixator cu capac care inchide ermetic fixatorul. In raport cu producatorul unele lichide fixatoare contin aditivi care sa dizolve mucusul sau sa lizeze hematiile. Atentie! Se verifica daca fixatorul este in termenul de valabilitate o Fisa de insotire a probei o Instrumente de recoltare: Spatula - de lemn sau plastic, de unica folosinta sau reutilizabila.

Periuta cervicala (CytobrushR) cu peri transversali egali. Pentru femeile gravide nu se foloseste prelevarea endocervicala cu periuta cervicala (CytobrushR) Pensula citologica (Cervex-BrushR) cu peri lungitudinali inegali Pregatirea lamelor in cazul metodei in strat subire (in mediu lichid ) se realizeaza in laboratorul de citologie si nu la locul recoltarii. INTRODUCEREA SPECULULUI Se explica pacientei procedura si la ce sa se astepte. Se intreaba pacienta despre sanatate in general, daca a avut simptome ginecologice ca sangerari neregulate sau secretii genitale Se asigura ca femeia se aseaza confortabil pe masa ginecologica in pozitie de examinare pentru a vizualiza cervixul; se pozitioneaza lumina. Se alege cel mai mare specul care poate fi introdus cu usurinta si se incalzeste la temperatura corpului. Cu ajutorul degetului mare si a indexului se desfac labiile mari Se introduce speculul nelubrefiat, cu valvele inchise si orientate vertical, apasand in jos si inapoi, pe fata posterioara a vaginului. Dupa ce s-a introdus pe jumatate in vagin, se roteste in pozitie orizontala. Se poate incepe deschiderea valvelor pentru vizualizarea colului Din momentul in care colul este vizibil se opreste introducerea specului, marind progresiv deschiderea valvelor care se vor plasa in fundurile de sac vaginale anterior si posterior, evitandu-se lezarea colului.

RECOLTAREA SECRETIEI CERVICO-VAGINALE Este foarte important ca proba sa se recolteze corect la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice, zona unde apare cel mai frecvent transformarea maligna. Localizarea jonctiunii scuamocilindrice poate fi identificata prin modificarea culorii si texturii intre epiteliul cilindric si cel pavimentos. Epiteliul pavimentos apare roz pal, lucios si neted. Epiteliul cilindric apare mai rosu cu suprafata granulara. PRELEVAREA PROBEI DIN FOLOSIND SPATULA 1. Capatului curbat al spatulei se roteste 360o in jurul colului mentinand un contact strans cu suprafata ectocervicala. Se retrage spatula din vagin. 2. Se introduce capatul spatulei cu secretia in solutia de fixare si se invarteste de 10 ori. Se retrage spatula din flacon PRELEVAREA PROBEI DIN FOLOSIND PERIUTA ENDOCERVICALA CYTOBRUSHR 1. Se introduce periuta in endocervix numai cat se introduc toti peri in canalul endocervical se roteste usor 90-180o in aceeasi directie. Se scoate periuta cervicala 2. Se introduce periuta in flaconul cu fixator se spala si se apasa energic pe peretii flaconului de 10 ori. Se agita energic periuta in fixator pentru a ceda in lichid toate celulele lipite de perisori. Daca se vad zone de periuta cu material din proba, cu ajutorul unei spatule se preia materialul si se introduce in fixator. Daca periuta endocervicala are zona marcata pentru sectionare, se rupe varful periutei si se introduce in flaconul cu fixator. 3.RECOLTAREA PROBEI FOLOSIND PENSULA CERVICALA (CERVEX-BRUSH/R) Perii pensulei Cervex-BrushR sunt lungi si flexibili si se adapteaza ei insisi la anatomia cervixului. Acest instrument permite prelevarea atat a secretiei din zona endo cat si exocervicala cu o singura manevra. 1. Perii centrali ai pensulei Cervex-BrushR sunt inserati cu o presiune usoara in canalul endocervical in timp ce perii laterali sunt indoiti peste exocervix. Instrumentul, prins intre aratator si index, este rotit cu mana in sensul acelor de ceasornic de 5 ori, cu 360 . 2. Se introduce pensula in flaconul cu fixator se spala si se apasa energic pe peretii flaconului de 10 ori. Se agita energic pensula in fixator pentru a ceda in lichid toate celulele lipite de perisori. Daca se vad zone de periuta cu material din proba, cu ajutorul unei spatule se preia materialul si se introduce in fixator. 3. Daca pensula endocervicala are zona marcata pentru sectionare, se rupe varful periutei si se introduce in flaconul cu fixator.

Executarea frotiului in cazul metodei in strat subire (in mediu lichid ) se realizeaza in laboratorul de citologie si nu la locul recoltarii. Atentie! Nu se utilizeaza periuta cervicala la femeile insarcinate Daca nu se identifica jonctiunea scuamo-cilindrica se introduce capatul alungit al spatulei in ostium pentru a prelua celulele din zona de transformare aflata in interiorul canalului cervical se apasa ferm si se roteste 360o In cazul pacientelor care au histerectomie se utilizeaza spatula normala pentru a razui suprafata cutei vaginale din zona unde a fost colul. FIXAREA Secretia odata recoltata trebuie fixata imediat. Pentru aceasta se rupe varful periutei (pensulei) citologice si se introduce in flaconul cu lichid fixator. Se inchide flaconul apoi se agita usor. Fixarea frotiului este un moment critic in sensul ca fixarea trebuie sa se faca imediat, pentru a impiedica uscarea secretiei pe instrumentul de recoltat. Uscarea la aer va determina lipirea celulelor pe instrumentul de recoltat,

distrugerea detaliilor celulare si eozinofilia generalizata a elementelor celulare de pe lama. O alta metoda de fixare este prin spalarea pensulei /periutei. Se ia periuta/pensula cu secretia proaspat recoltata si se introduce cu partea cu proba integral in solutia fixatoare. Se agita energic in solutie de minim 10 ori. Apoi se retrage varful din flacon apasand cu perii pe peretii flaconului pentru ca surplusul de lichid sa se scurga inapoi in flacon. Daca se observa ca pe pensula/periuta au ramas resturi din proba se repeta operatia de spalare. Se pot desprinde cu o spatula resturile de proba car nu se desprind. IDENTIFICAREA PROBEI PE FLACON Pe flaconul cu capacul bine inchis se noteaza cu datele de identificare ale probei si datele de identificare a pacientei care trebuie sa coincida cu cele de pe fisa de insotire a probei. Se noteaza pe flacon numele pacientei, proba biologica recoltata, nr de inregistrare s.a. Orice corectare a datelor inscrise initial trebuie incercuita cu rosu pentru a se sti care este varianta corecta. Este preferabil sa se inscrie pe flacon si codul numeric personal. Sunt astfel doua elemente de identificare personala (numele si codul) care pot preveni orice greseala de identificare a pacientei. COMPLETAREA FISEI DE INSOTIRE Se completeaza fisa de insotire cu toate informatiile necesare. (Anexa. nr. 1. Model de fisa de insotire a probei biologice) VERIFICAREA SI PREGATIREA PENTRU TRANSPORT Flacoanele cu probele recoltate sunt verificate daca sunt inchise corect. Unele flacoane au semn atat pe capac cat si pe corpul flaconului care indica inchiderea corecta. Se verifica inca o data daca datele inscrise pe flacon coincid cu cele inscrise in fisa de insotire a fiecarui flacon. Se introduc in cutia de transport si sunt trimise la laboratorul de citologie. Pe plicul in care sunt transportate probele trebuie fie imprimat simbolul de risc biologic.

BIBLIOGRAFIE

Morariu Letitia Bazele teoretice si practice a ingrijirii omului sanator si bolnav Napoleon Onulesc - Riscul in chirurgia ginecologica Dr H.Ioachim I.C. Voiculescu C.Mozes Anatomie patologica si fiziopatologie Anatomia si fiziologia omului Tehnica ingrijirii bolnavului

Elena Dorobantu Ingrijiri Speciale acordate pacientilor de catre asistenti medicali Lucretia Titirca - Ghid de nursing