Lactancia Materna

Este Manual es producto del trabajo colaborativo entre Unicef y Afacimera. Coordinacin general Dra.
Mara Luisa Ageitos, Unicef Textos originales Dra. Mnica Waisman, Sociedad Argentina de Pediatra Revisin de textos originales Dra. Diana Perriard, CEMIC (anatoma); Dra. Lilian Barrios, UNNE; Dr. Pedro Aramenda, Universidad Favaloro (fisiologa); Dra. Carmen Fernndez, UCES (qumica biolgica). Revisin de primera versin completa Dra. Laura Pascual, Docente de la 1ra. Ctedra de Biologa Celular, Histologa y Embriologa, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba. Integrante de la Fundacin CLACYD; Dra. Marcela Loiano, Prof. adjunta. Ctedra Histologa, Biologa Celular y Embriologa. Universidad Abierta Interamericana. Docente de la Unidad Acadmica II, Histologa, Biologa Celular, Embriologa y Gentica de la Universidad de Buenos Aires. Revisin de segunda versin, noviembre de 2002 J.C. Arvalo; S. Bluvstein; C. Markovsky; M. Pedemonte; M.L. Piuzzi; O. Politti; F. Serra; R. Sosa Trotti, Universidad Nacional del Nordeste Laura Pascual de Unia, Universidad Nacional de Crdoba Alejandra Mercado, Universidad Nacional del Comahue Mara Luisa Arrieta, Universidad Nacional La Plata N. Juarez; K. Rompato, Universidad Nacional de Formosa Hebe Patricia Rojo, Universidad Nacional de Tucumn Mara de los ngeles Zilli, Universidad Nacional de Rosario Silvia Noem Crcamo, Universidad Nacional de Lans Marta Julia Jimnez, Universidad Nacional de Salta L. Parrilla; I. Raffo de Maza, Universidad de Buenos Aires Eduardo Duro, Universidad de Morn Estela Iriarte, Universidad Adventista del Plata Marcela Loianno, Universidad Abierta Latinoamericana C. Fernndez; S. Gonzlez, Universidad UCES Dianna Periard, Instituto Universitario CEMIC Ester Mateluna,Universidad de Chile Mnica Waisman, Sociedad Argentina de Pediatra M.L. Ageitos; V. Valds, Unicef Amanda Galli, Afacimera Procesamiento didctico Lic. Amanda Galli Coordinacin editorial rea de Comunicacin. Unicef - Oficina de Argentina ISBN N: 987-9286-28-6 Diseo grfico Estudio Thisign La Sociedad Argentina de Pediatra y Fundasap han autorizado la reproduccin de los dibujos presentados por los humoristas en la Primera Muestra Argentina de Humor y Lactancia Materna. Se autoriza su reproduccin para fines docentes. Unicef - Oficina de Argentina Junn 1940, PB C1113AAX, Ciudad de Buenos Aires Mayo de 2003
L a c ta n c i a M at e r n a
Este curso est reconocido como materia optativa con un total de ............ horas curriculares.
Usted no tiene que concurrir a clase, en este material impreso se le ofrece toda la informacin necesaria.
Este Mdulo de Autoinstruccin est especialmente diseado para que usted pueda realizar el aprendizaje a su propio ritmo. Es decir que puede leer y realizar los ejercicios que se proponen segn su inters y disponibilidad de tiempo.
Si durante el estudio de los distintos captulos tuviese alguna dificultad, puede solicitar una consulta al instructor (colocar el nombre, telfono y e-mail del docente local responsable) .................. ..................................................................................................... Actividades presenciales de apoy el instructor le informar. o: Una vez que haya finalizado el estudio solicite al instructor la fecha para rendir una evaluacin final. La aprobacin de este examen es condicin necesaria para que este aprendizaje sea acreditado como uno de los Cursos Electivos de su carrera.
lactancia materna / 1
Ej e r c i c i o d e au t o e val uac i n
Antes de comenzar a estudiar un tema como lactancia materna es importante descubrir lo que cada uno ya sabe al respecto: como producto de los usos y costumbres familiares y tambin por lo que se ensea en las primeras materias de la carrera. Como una ayuda para esta tarea de darse cuenta de lo que sabe sobre lactancia materna le proponemos el siguiente ejercicio que tiene como propsito reconocer los conocimentos y opiniones que usted ya tiene sobre este tema.
A ] Cules son las costumbres en su familia en materia de alimentacin de los bebs? Puede agregar hojas si necesita ms espacio para responder.
Cul es la historia familiar? Qu decan sus abuelas al respecto? Su mam amamant a sus hijos? Sus hermanas y/o tas amamantaron a sus bebs?
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Cunto tiempo se mantiene la lactancia natural exclusiva? A qu edad se empieza con mamaderas de leche de vaca modificada o leches artificiales?
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Cules han sido, en su familia, las causas ms frecuentes por las que se interrumpi (en los primeros meses de vida del beb) la lactancia natural exclusiva? la madre tena que ir a trabajar el beb se quedaba con hambre porque la madre no tena suficiente leche la leche materna no era de buena calidad, leche dbil la madre tena problemas en los pezones otras causas Describirlas .............................................................................. .............................................................................................................
B ] Imaginemos una situacin: un grupo de compaeros de la facultad est charlando en el bar sobre los exmenes y las materias que tienen que cursar el prximo ao. Luisa, una estudiante que est embarazada como de siete meses, comenta que el prximo ao lectivo ella va a seguir cursando normalmente todas las materias que le tocan ya que ha decidido que no va a amamantar a su beb; desde el primer da empezar con leche artificial y se pondr una inyeccin para cortar la bajada de leche. Cules seran los comentarios- opiniones de los otros estudiantes? Escriba dos o tres frases que resuman las opiniones a favor y en contra sobre la decisin que ha tomado Luisa.
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C ] A continuacin figura una serie de afirmaciones respecto a la lactancia materna. Marque con una cruz, en las columnas de la derecha, lo que piensa en relacin a lo que se dice. No es un test de evaluacin (correcto - incorrecto) sino una exploracin de opiniones: cada uno dice lo que cree y todo es vlido.
Afirmaciones
no creo que sea as
no s
s, estoy de acuerdo
1.- La lactancia es la culminacin del ciclo reproductivo de todos los mamferos incluidos los humanos. 2.- La lactancia es una conducta puramente instintiva. 3.- El amamantamiento confiere beneficios fsicos y emocionales para la salud de la mujer. 4.- La produccin de leche depende de la frecuencia, intensidad y duracin del estmulo de la succin. 5.- La oxitocina entra en la circulacin antes y durante la succin del nio. 6.- Durante el primer ao de vida el crecimiento y desarrollo de los nios es independiente del tipo de leche con la que son alimentados. 7.- La composicin qumica de la leche materna se modifica a lo largo de la mamada y a lo largo de la lactancia.
Afirmaciones
no creo que sea as
no s
s, estoy de acuerdo
8.- El calostro tiene escaso valor energtico. 9.- Las protenas, carbohidratos y grasas de la leche materna brindan proteccin antiinfecciosa especfica. 10.- El recin nacido debe pasar 24 hs de ayuno antes de iniciar el amamantamiento. 11.- Los bebs alimentados con leche artificial tienen 4 veces ms riesgo de morir por neumona que los que reciben exclusivamente leche materna. 12.- La produccin, distribucin y la preparacin para el consumo de la leche artificial para bebs tiene impacto negativo en el medio ambiente (deterioro ecolgico).
Le sugerimos que al finalizar el estudio con este Mdulo de Autoinstruccin revise las respuestas sealadas y observe si se han producido cambios en su manera de pensar sobre lactancia materna. Pase a la pgina siguiente para comenzar este curso.
NDICE
Propsito del curso Objetivos generales Esquema conceptual del curso Introduccin Ejercicio N 1
6 6 7 9 16 19 22 23 25 28 31 34 36 41 44 45 47 53 55 61 63 65 68 69 71 73 83 87 95 97 100 101 103 109 111 131 137 145 153
Captulo i
Todo comienza antes de nacer Objetivos de aprendizaje Esquema conceptual Desarrollo de la glndula mamaria La mama adulta Modificaciones durante el embarazo y la lactancia Alteraciones ms frecuentes Ejercicio N 2 Produccin y consumo: un perfecto equilibrio Objetivos de aprendizaje Esquema conceptual Secrecin lctea Ejercico N 3 Succin Ejercicio N 4 Impacto de la lactancia en el organismo materno Un laboratorio de alta complejidad Objetivos de aprendizaje Esquema conceptual Doble funcin: nutricin e inmunidad Composicin qumica de la leche humana Ejercicio N 5 Componentes inmunitarios de la leche humana Ejercicio N 6 A pesar de todo Objetivos de aprendizaje Esquema conceptual Situaciones especiales que interfieren en la lactancia materna Ejercicio N 7 Anexo Anexo Anexo Anexo I: Claves de correccin II: Prolactina (PRL) III: Lactancia y fecundidad IV: Mecanismos celulares de la sntesis de leche humana
Captulo ii
Captulo iii
Captulo iv
Anexos
Lecturas recomendadas
Propsito del Curso

Este Curso ha sido pensado como una oportunidad para relacionar conceptos e integrar conocimientos adquiridos en los cursos de Anatoma, Histologa, Fisiologa y Qumica Biolgica. El tema que organiza todos los contenidos de este mdulo es la LECHE HUMANA. Se estima que, a escala mundial, la mejora en las prcticas de lactancia natural y la reduccin de la alimentacin con preparaciones para lactantes podra salvar un milln y medio de vidas infantiles por ao. En un futuro prximo, usted tendr como profesional de la salud, la responsabilidad de promover la lactancia materna. Para promover, proteger y apoyar la lactancia natural es necesario tener conocimientos sobre la anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, sobre la composicin de la leche humana y sobre la anatoma y fisiologa de la succin. Estos saberes constituyen la base cientfica necesaria para un manejo clnico adecuado.
Objetivos generales
El amamantamiento es un comportamiento complejo en el que se conjugan aspectos fisiolgicos, neurohormonales, bioqumicos, emocionales y socioculturales. Una lactancia exitosa depende en gran medida de conductas aprendidas. Comprender estas mltiples facetas es fundamental para brindar una atencin integral a la madre y al nio. En este mdulo se desarrollan las bases bioqumicas y anatomofisiolgicas. Se espera que al finalizar este curso, usted haya adquirido los conocimientos suficientes para: explicar los complejos procesos biolgicos implicados en la lactancia materna; identificar los componentes nutricionales e inmunolgicos de la leche humana; describir el impacto que tiene el amamantamiento en el organismo de la mujer; establecer las condiciones en las que la leche humana debe ser conservada para su uso diferido; recordar algunas condiciones que pueden interferir en la lactancia materna; mencionar algunas acciones que se pueden llevar a cabo para promover y proteger la lactancia materna.
leche humana
Desarrollo de la glndula mamaria
Secrecin lctea
Succin
Composicin qumica nutricin inmunidad
lactancia materna
Nutricin de la madre
Impacto en el organismo de la mujer
Conservacin de leche humana para uso diferido
Condiciones del nio y de la madre que pueden contraindicar la lactancia materna
DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA
Introduccin
La lactancia, como rasgo esencial de los mamferos y expresin de su proceso reproductivo, es una funcin extremadamente antigua y compleja, gracias a la cual muchas especies han logrado sobrevivir. Entre ellas, la especie humana. Desde la aparicin del hombre, hace uno o dos millones de aos, sus cras han sido amamantadas en forma exclusiva desde el nacimiento y por un tiempo prolongado. Este modelo de amamantamiento predomin hasta hace pocas generaciones, y an hoy puede observarse en comunidades tradicionales. En la sociedad urbana actual la situacin es muy diferente. Vastos sectores de nuestra aldea global no inician la lactancia natural o la abandonan demasiado pronto. La declinacin de la lactancia materna (LM) registrada en reas urbanas y periurbanas, se asocia con distintos hechos: la incorrecta suposicin de que para la mujer, trabajar y amamantar son incompatibles; la errnea creencia, difundida en la comunidad y entre los profesionales de salud, de que dar sucedneos1 es ms moderno y saludable; la fabricacin en gran escala de sucedneos industriales1 (leches de frmula, leches modificadas, etc.) y las prcticas poco ticas empleadas para su comercializacin;
1- Sucedneo de la leche materna: todo alimento comercializado o de otro modo presentado como sustitutivo parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para ese fin (Cdigo OMS).
la desaparicin del modelo de familia extendida, donde amamantar era lo natural y este saber se trasmita de generacin en generacin; el personal de salud frecuentemente carece de los conocimientos necesarios para ayudar a las madres a prevenir y solucionar problemas de lactancia.
La leche humana es un recurso natural renovable. La leche materna representa la ms eficiente conversin de sustratos diversos, aun de origen vegetal, en protenas, grasas e hidratos de carbono de alto valor biolgico. El uso de leche de vaca en lugar de leche materna se asocia con serios efectos ecolgicos.
Las mujeres en el mundo en desarrollo producen aproximadamente 20 millones de toneladas mtricas de leche por ao, lo cual representa ms del 10% del total de la leche fluida consumida en todo el mundo.
Si la tasa de leche materna descendiera, sera necesario incrementar sustancialmente el ganado vacuno para reemplazar este valioso recurso. El ganado vacuno consume pasturas y granos: slo en los EE.UU., cada vaca consume aproximadamente 7000 libras de grano y otros concentrados por ao. El uso de fertilizantes (nitratos) y pesticidas para producir esas pasturas aumenta el problema. Adems, el ganado contribuye a la polucin de la atmsfera, el suelo y el agua. Su metabolismo produce el 20% del total de la emisin anual de gas metano, un importante gas de invernadero. La alimentacin artificial consume agua para esterilizar biberones y preparar las frmulas y para lavar los utensilios. Se estima que un beb de tres meses alimentado con bibern requiere un litro de agua diario para la preparacin de su alimento, y otros dos litros para hervir biberones y tetinas. En la Argentina y en el mundo, el acceso a agua potable y segura dista mucho de estar resuelto. En muchas zonas del Gran Buenos Aires, por ejemplo, habra que excavar hasta 70 metros de profundidad para conseguir agua segura. Las napas ms superficiales estn contaminadas con filtraciones cloacales, desechos peligrosos, o contienen minerales dainos. La alimentacin artificial emplea combustibles en su preparacin, para la produccin de envases, biberones y tetinas y para el transporte. A nivel domstico, se precisa combustible para calentar/ hervir agua para las frmulas, esterilizar biberones y tetinas. Si se emplea madera como combustible, tal como sucede en los medios rurales, un nio alimentado con bibern consume, slo para hervir las preparaciones, aproximadamente 73kg de madera por ao. Si se emplean otros combustibles (carbn, electricidad, gas) tambin se consumen recursos naturales y se produce contaminacin ambiental.
La alimentacin artificial requiere materiales como latas, plstico, vidrio, goma, papel, para sus productos y envases. Los desechos de estos materiales son, en su mayora, no biodegradables. La proliferacin de frmulas y biberones listos para usar incrementa la basura a descartar. Muchos de estos materiales, una vez desechados, permanecen como agentes de contaminacin del suelo durante mucho tiempo; y si se los incinera, su combustin genera dioxinas altamente txicas.
Riesgos de enfermar y morir
Estudios epidemiolgicos realizados en pases con distinto nivel de desarrollo socioeconmico demuestran que los nios no amamantados tienen: 18 veces ms riesgo de enfermar de diarrea en el primer ao de vida.
Grfico 1
Riesgo de diarrea segn el mtodo de alimentacin

17.3
Bebs de 0-2 meses de edad
13.3
3.2 1.0
Slo leche materna
Leche materna y lquidos no nutritivos
Leche materna y suplementos nutritivos
Sin leche materna
Fuente: Popkins, Pediatrics, 1990. El estudio corresponde a la poblacin de Filipinas.
Asimismo, los estudios de C. Victora en Brasil demostraron que los nios sin lactancia natural tienen 4 veces ms riesgo de morir por neumona, comparados con los que reciben leche materna exclusiva.
Grfico 2
Riesgo de muerte por neumona segn el mtodo de alimentacin
Bebs entre los 8 das y los 12 meses de edad
3.9 3.3
2.1 1.2 1.0
Slo leche materna
Leche materna y de vaca
Leche materna y artificial
Slo leche de vaca
Slo leche artificial
Fuente: Popkins, Pediatrics, 1990. El estudio corresponde a la poblacin de Brasil.
La incidencia de todas las infecciones respiratorias es significativamente ms baja en los lactantes amamantados, y si se presenta la enfermedad, es ms leve. Los beneficios de la LM para la salud del nio se extienden a enfermedades que, en muchos casos, se presentan mucho ms all de la edad de la lactancia.
Cuadro 1
Beneficios de la leche humana para el mejoramiento de enfermedades en infantes y nios

Propiedades beneficiosas de la leche humana (LH)
Absorcin de zinc ms eficiente Propiedades antiinflamatorias Inhibe pasaje de antgenos potenciales Leucocitos, lactoferrina, propiedades inmunes Protege contra la atrofia de vellosidades Aumenta la resistencia e inmunidad Heces ms blandas Menor exposicin a las protenas de la leche de vaca Reducida exposicin a protenas heterlogas Falta de pptidos antgenos, ayuda a proteger contra enfermedad autoinmune Factores antiinfecciosos humorales y celulares Vaciamiento gstrico ms rpido, ph esofgico menor Baja carga de sodio y minerales Incierto. LH puede prevenir el espasmo pilrico y el edema No exposicin a protenas heterlogos Hormonas de la leche podran estimular la funcin testicular a cerrar el canal inguinal y promover el descenso testicular Mejor absorcin del hierro, no prdida sangunea por intestino Propiedades antiinflamatorias protegen contra enfermedad autoinmune Inhibidores de la proteasa (incluyendo antitripsina) protegen a nios con deficiencia de -1 antitripsina Patrones de succin fisiolgicos Proteccin contra enfermedades autoinmunes Factores inmunolgicos, macrfagos, osmolaridad de LH Anticuerpos, ausencia de irritacin proveniente de la leche de vaca IgA/IgG anticuerpos transmitidos por GALT y BALT Incierto. Posiblemente factores antiinfecciosos y antialrgicos Propiedades antibacterianas Propiedades antibacterianas Suficiencia de la vitamina E en LH
Enfermedad
Acrodermatitis enteroptica Apendicitis Enfemedad atpica (alergia, asma) Infecciones bacterianas, sepsis neonatal Enfermedad celaca Linfomas de la infancia Constipacin crnica Colitis Enfermedad de Crohn Diabetes tipo I Infeccin gastrointestinal Reflujo gastroesofgico Deshidratacin hipernatrmica Estenosis hipertrfica de ploro Eccema infantil Hernia inguinal Anemia por deficiencia de hierro Artritis reumatoidea juvenil Enfermedad heptica Maloclusin Esclerosis mltiple Enterocolitis necrotizante Otitis media Virus sincicial respiratorio Sndrome de muerte sbita Tonsilitis Infeccin del tracto urinario Anemia por deficencia de vitamina E
Fuente: J. Riordan y K. Auerbach, Breasfeedig and human lactation, 1998.
Lactancia y salud pblica

En la Argentina, con la firma del Compromiso Nacional en favor de la Madre y el Nio, en 1991 se estableci como meta en salud pblica lograr que el 60 % de los nios sea amamantado hasta el cuarto mes de vida. La norma actual del Ministerio de Salud de la Nacin, as como las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra y de la Sociedad Argentina de Pediatra, se basan en el criterio de OMS-UNICEF de promover la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida como recomendacin de salud pblica a nivel mundial; y mantener la LM con alimentacin complementaria oportuna hasta los 2 aos o ms.2 En 1997 el Programa Materno Infantil de la Provincia de Buenos Aires elabor y difundi la Encuesta Lacmat, que permite obtener datos sobre lactancia natural interrogando a la madre sobre cmo se ha alimentado el nio en las ltimas 24 hs. Las cifras disponibles, correspondientes a 11 provincias, permiten estimar la prevalencia de lactancia al 4 y 6 mes de vida.
Tabla 1
Prevalencia de lactancia natural

Lactancia exclusiva Lactancia predominante Lactancia completa Lactancia parcial Lactancia total Destete
Edad Meses
4 6
16,1% 3.7%
9,1% 3,0%
25,2% 6,7%
52,6% 65,0%
77,8% 71,9%
22,1% 28,1%
Fuente: Programas materno infantiles provinciales / Consolidado: Direccin Nacional Materno Infanto Juvenil.
La meta establecida en 1991 fue alcanzada. Se dice que la lactancia natural es: - exclusiva: si el nio ingiere slo leche materna (sin agua, ni jugos, ni t); - predominante: cuando recibe slo leche materna como alimento pero ingiere adems agua, jugos y/o t; - completa: corresponde a la suma de exclusiva y predominante, y es una categora epidemiolgica; - parcial: si el nio recibe leche materna y otros alimentos, incluyendo otras leches. Para lograr que los nios sean amamantados en forma exclusiva hasta el sexto mes de vida hay que suprimir la incorporacin anticipada de lquidos y otros alimentos.
2 Resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud- mayo 2001.
Desde hace tiempo se ha reconocido que ciertas normas y prcticas establecidas en los servicios de salud en cuanto a la atencin del embarazo, el parto y el recin nacido, interfieren directamente con la lactancia. A nivel mundial, OMS-UNICEF3 lanzaron en 1991 la estrategia Hospital Amigo de la Madre y del Nio, por la cual se evala y se distingue a los establecimientos que cumplen efectivamente los requisitos para lograr una feliz lactancia natural. Estos requisitos se conocen como los diez pasos para una lactancia materna exitosa.
Tabla 2
DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA
Todo servicio de maternidad y cuidado de recin nacidos debe: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tener una poltica de lactancia materna escrita que sea peridicamente comunicada al personal. Entrenar a todo el personal para implementar esta poltica. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejo de la lactancia materna. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora despus del parto. Ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia aun si se separan de sus bebs. No darle a los recin nacidos ningn alimento ni bebida que no sea leche materna. Hacerlo slo por indicacin mdica. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebs y sus madres estn juntos las 24 horas del da. Fomentar la lactancia materna a libre demanda, cada vez que se solicite. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succin a los bebs que estn siendo amamantados. Promover la creacin de grupos de apoyo a la lactancia materna y referir a las madres a stos.
Fuente: OMS-UNICEF.
En el Ministerio de Salud de la Nacin funciona desde 1993 una Comisin Asesora de Lactancia Materna que actualmente est trabajando para extender esta estrategia a los centros de salud y a los hospitales peditricos. En la Argentina, hasta la fecha 38 servicios de maternidad han sido reconocidos como Hospitales Amigos de la Madre y del Nio.
Responder el cuestionario que figura en la pgina siguiente le ayudar a fijar los conceptos principales.
3 OMS: Organizacin Mundial de la Salud / Unicef: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.
EJERCICIO N 1
Marque: - verdadero, si el enunciado es correcto - falso, si es incorrecto - no s, si tiene dudas
Enunciado 1.-Las condiciones de vida urbana y la incorporacin de la mujer al trabajo extradomiciliario hacen imposible una lactancia natural despus de los 60 das posparto. 2.- La lactancia materna depende exclusivamente de las costumbres familiares. Los servicios de salud no pueden influir en este asunto. 3.- Una de las razones por las que ha declinado el hbito de lactar al pecho es la produccin y comercializacin de leches artificiales. 4.- El apoyo a la lactancia materna es parte de las estrategias para lograr un desarrollo sustentable. 5.- La leche humana es un recurso natural no-renovable. 6.- En muchas regiones el agua potable es un recurso crtico. La alimentacin de un beb de tres meses con leche de frmula requiere un litro de agua diario para la preparacin de su alimento y otros dos litros para lavar y hervir los biberones. 7.- Para recuperar la lactancia materna es fundamental capacitar a los profesionales del equipo de salud.
verdadero
falso
no s
Enunciado
verdadero
falso
no s
8. -Ciertas prcticas en sala de partos y en la atencin de la purpera interfieren en la lactancia materna. 9. -La alimentacin de los bebs con sucedneos industriales (leche de frmula) usando bibern es la ms segura y saludable. 10.- La alimentacin artificial de los bebs requiere latas, plsticos, goma para sus productos y envases. La mayora de estos materiales no son biodegradables o sea que c ontrib uyen a la cont aminac in ambiental. 11.- En todas las regiones, la incidencia de las infecciones respiratorias es la misma en los lactantes amamantados que en los alimentados con leche de frmula. 12 .-Los nios alimentados con leche materna tienen el mismo riesgo de enfermar que los nios que reciben leches de fmula. 13. -Uno de los pasos para una lactancia materna exitosa es iniciar la lactancia despus de 24 horas del parto. 14.- Se debe iniciar el amamantamiento durante la primera hora despus del parto para lograr una lactancia natural exitosa. 15 .-La leche materna contiene, adems de los nutrientes, hormonas y enzimas propias de la especie.
Puede controlar sus respuestas en el Anexo 1 Claves de correccin. Pase a la pgina siguiente para empezar el Captulo N 1.
Objetivos de aprendizaje
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos suficientes para: caracterizar las tres etapas del desarrollo mamario: intrauterino, posnatal y puberal; describir la anatoma e histologa de la mama adulta; enumerar las modificaciones de la mama durante el embarazo y la lactancia; nombrar por lo menos dos alteraciones en el desarrollo mamario.
Glndula mamaria
Desarrollo
Intrauterino Posnatal Puberal
Modificaciones durante el embarazo y la lactancia
Alteraciones ms frecuentes
Parnquima y estroma Tejido subcutneo Piel
Irrigacin Drenaje linftico Inervacin
Desarrollo de la glndula mamaria

Antes del embarazo y la lactancia, la glndula mamaria humana evoluciona en tres etapas: intrauterina, posnatal y puberal.
Desarrollo intrauterino Al final de la cuarta semana, en la regin de la futura glndula aparece un rea ectodrmica engrosada y sobreelevada. Este ectodermo se invagina en el mesodermo subyacente, de manera que la superficie se aplana y por ltimo desciende por debajo del nivel de la epidermis circundante. El mesodermo en contacto con la invaginacin ectodrmica se condensa y sus elementos se disponen en capas concntricas, que luego dan origen al estroma glandular. La masa de clulas ectodrmicas forma una columna y crece hacia el mesodermo en prominencias que representan los futuros conductos glandulares. Estas prominencias se dividen y ramifican para constituir los futuros lbulos y lobulillos y ms tarde, los alvolos. A partir de la sexta semana de gestacin, se desarrolla como invaginaciones del ectodermo en el tejido mesodrmico subyacente. En el tercer trimestre, las luces de los conductos galactforos se permeabilizan y abren en una depresin epitelial. Como resultado de la proliferacin mesenquimatosa que forma el pezn y la arola, esta depresin se eleva (los pezones invertidos resultan de la ausencia de este proceso). Al final de la gestacin, la glndula mamaria fetal posee 15 a 25 conductos.
Tabla 3
Desarrollo embrionario de la gldula mamaria humana

Edad del embrin (das) 35 36 37 40 42 49 Longitud cabeza-nalgas del embrin (media, mm) 6 8 10 13 15 20
Estadio
Banda mamaria Lista mamaria Lnea mamaria Cresta mamaria Loma mamaria Botn mamario
Fuente: Modificado de B. L. Larson, editor, Lactatios, Ames. Iowa State University Press, 1985.
El desarrollo morfolgico del tejido mamario fetal en respuesta a los estmulos hormonales es similar al materno. Se produce proliferacin y preparacin de las clulas epiteliales y en el ltimo trimestre se advierten microvellosidades luminales acompaadas de protrusiones citoplasmticas grandes. Los senos galactforos aparecen antes del nacimiento como engrosamientos de los conductos en desarrollo. Durante la vida embrionaria, la diferenciacin es similar en ambos sexos.
Recin nacidos En los recin nacidos de ambos sexos puede obser varse un aumento del volumen mamario y una secrecin semejante a la leche (leche de brujas en la jerga popular) que se debe al estmulo de la mama infantil por las mismas hormonas que produce la placenta para preparar las mamas de la madre para la lactancia. Despus de este breve perodo secretor neonatal, el crecimiento mamario acompaa al corporal. Hasta el comienzo de la pubertad, las mamas de nias y varones son similares. En el tejido prepuberal predominan las yemas terminales y laterales y los lobulillos de tres a cinco yemas alveolares.
Cambios en la pubertad y adolescencia En las nias, la puesta en marcha del eje hipotalmico-hipofisario-ovrico, que se inicia a los 10-12 aos, promueve la proliferacin de los lobulillos de las yemas alveolares y aquellos poseedores de hasta 60 conductillos. Estos, ya epitelizados, forman alvolos por gemacin, merced al estmulo hormonal de la menarca.
Figura 1
Evolucin del pezn
A. Engrosamiento de la epidermis y formacin del botn primario. B. Crecimiento del botn hacia el mesnquima. C. Formacin de los botones secundarios slidos. D. Formacin del hoyo mamario y vacuolizacin de los botones para formar conductos epitelizados. E. Proliferacin de los conductos galactforos, formacin de la areola. Al principio, el pezn est invertido.
Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996. (Modificada de Weatherly-White RCA: Plastic surger y of the breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row).
El desarrollo de los conductos depende de los estrgenos, la hormona de crecimiento y el cortisol, mientras que en el de los alvolos tambin participan la progesterona y la prolactina. En todos los ciclos ovulatorios, la secrecin de progesterona se acompaa de cambios mamarios que culminan en la estructura adulta. Como consecuencia de este proceso de organognesis o mamognesis, el parnquima mamario y el tejido adiposo aumentan y la glndula alcanza su tamao definitivo. El tejido adiposo parece desempear un papel importante en el desarrollo del tejido glandular, actuando como reservorio de estrgenos. La accin hormonal responsable del crecimiento de la glndula, determina el tamao, la forma, la firmeza y la pigmentacin de la mama de la adolescente. La mama suele ser cnica o cupuliforme durante la adolescencia, se torna luego ms redondeada y es pndula en las multparas. La forma adulta del pezn y la arola se adquiere con el tiempo. Antes del primer embarazo el desarrollo alveolar es escaso.
Figura 2
Glndula mamaria de la infancia a la lactancia, con su correspondiente seccin y estructura histolgica
A, B y C. Desarrollo gradual de un sistema bien diferenciado de conductos, lobulillos y alvolos perifricos. D. Brote de conductos y desarrollo acelerado de los lobulillos y alveolos durante el embarazo. Hacia el final del mismo, las clulas glandulares comienzan a sintetizar activamente lpidos y protenas lcteas, de las que slo se liberan pequeas cantidades hacia la luz. E. Despus del parto, con la desaparicin de los esteroides sexuales lteos y placentarios, y del lactgeno placentario, la prolactina puede inducir la actividad secretoria plena de las clulas alveolares, y la liberacin de leche en alveolos y conductillos. A B C D E
Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996. (Modificada de Weatherly-White RCA: Plastic surger y of the breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row).
El desarrollo mamario en la mujer experimenta cambios estructurales acentuados, acordes con la edad y el estado funcional del aparato reproductor. El desarrollo mximo se alcanza antes de los 20 aos.
l a m a m a a d u lt a
Las mamas estn ubicadas en la regin anterior del trax, entre la tercera y sptima costillas, por delante del msculo pectoral mayor. Su prolongacin lateral alcanza la lnea axilar media. Las mamas miden alrededor de 10-12 cm de dimetro y el espesor en la parte central alcanza a 5-7 cm. En la mujer adulta no gestante, el peso es de alrededor de 200 g, pero se duplica durante el embarazo y triplica o cuadriplica en la lactancia. La forma y el tamao de las mamas son muy variables. El cuerpo de la mama incluye el parnquima y el estroma. El parnquima est formado por una estructura arborescente de 15 a 25 racimos glandulares o lbulos mamarios con sus respectivos conductos galactforos, que desembocan en el pezn en forma independiente. Los senos galactforos, situados por debajo de la arola, son dilataciones de los conductos galactforos. Cada lbulo se subdivide en 20 a 40 lobulillos y cada lobulillo, en 10 a 100 alvolos o unidades secretoras. Los alvolos estn constituidos por una capa de clulas secretoras que rodean la luz central, en la cual vuelcan su contenido. Los alvolos y conductos proximales estn rodeados por clulas mioepiteliales que se contraen por accin de la oxitocina (reflejo de eyeccin). La glndula mamaria en reposo es una estructura tubuloalveolar con 15 a 25 lbulos irregulares que convergen en el pezn. Cada lbulo posee un conducto galactforo (2-4 mm de dimetro) tapizado de epitelio escamoso estratificado. Los conductos, de trayecto anguloso e irregular, se abren en el pezn. Por debajo de la arola, los conductos muestran dilataciones locales (senos galactforos) y desembocan en el vrtice del pezn en un orificio de 0,4-0,7 mm. Los lbulos se subdivides en lobulillos; los ms pequeos son tbulos elongados, los conductos alveolares, recubiertos por pequeas evaginaciones saculares, los alvolos. El tejido interlobulllar es denso, con poca celularidad, abundantes fibras colgenas y contenido adiposo mnimo. En cambio el tejido intralobulillar es laxo y posibilita la distensibilidad. En la mujer adulta, los conductos y conductillos constan de dos tipos celulares principales - una hoja interna de clulas epiteliales y otra externa de clulas mioepiteliales - separadas del estroma por una membrana basal. Estos elementos, sus ubicaciones y estructuras, se visualizan con reactivos histoqumicos e inmunocitoqumicos. Las porciones secretoras de la glndula, los conductos alveolares y los alvolos, poseen clulas secretoras cuboides o cilndricas bajas, que se apoyan sobre la lmina basal y las clulas mioepiteliales. La epidermis del pezn y la arola contiene papilas drmicas largas, cuyos capilares irrigan la superficie y determinan su pigmentacin. La ereccin del pezn resulta de haces musculares lisos longitudinales dispuestos a lo largo de los conductos galactforos y anulares basales. Las glndulas de Montgomery, de estructura microscpica intermedia
entre las sudorparas y mamarias, se localizan en la arola. La periferia tambin revela glndulas sudorparas y sebceas. El estroma incluye tejido conectivo, tejido graso, vasos, nervios y linfticos. El tejido mamario est envuelto por la fascia pectoral superficial y fijado a sta y la piel por bandas fibrosas (ligamentos de Cooper). La porcin glandular est rodeada por tejido adiposo, que otorga a la mama su contorno suave y redondeado. Los msculos que sostienen la mama se insertan en las costillas, la clavcula y el hmero. La piel de las mamas incluye el pezn, la arola y la piel general. La piel es delgada, elstica y contiene vello, glndulas sebceas y sudorparas. El pezn puede ser pequeo o grande, protrctil o retrctil, plano o invertido. En el vrtice se observa la desembocadura de los conductos galactforos. Contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayora circulares, que se contraen por estimulacin tactil, trmica o sexual. El sistema muscular fibroelstico participa en la contraccin de la arola y la ereccin del pezn y contribuye al vaciamiento de los senos galactforos durante la lactancia.
Figura 3
Estructura de la musculatura lisa del pezn y la arola
Seccin sagital de la musculatura lisa del pezn y la arola, contraida durante la ereccin del pezn
Anillo muscular Arola Anillo muscular externo Anillo muscular externo Conductos y senos galactforos
Anillo muscular
Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996.
La inervacin del pezn es muy rica y consiste en terminaciones nerviosas sensitivas y corpsculos de Meissner en las papilas drmicas. El pezn esta rodeado por la arola, rea pigmentada circular de tamao variable. En el borde de la arola se aprecian los tubrculos de Morgagni (de Montgomery en la embarazada), en los que se abren las glndulas sebceas. Liberan una sustancia bacteriosttica que lubrica y protege la arola durante la gestacin y la lactancia; el olor de esta secrecin podra guiar la respuesta olfatoria del recin nacido y la pigmentacin de la arola podra ser un signo visual importante para el lactante.
La mama est irrigada por ramas de las arterias mamaria interna y lateral e intercostales, que forman una extensa red anastomtica. Los vasos de la regin del pezn y la arola son superficiales y contribuyen a su coloracin. Las venas desembocan en las venas mamaria interna y axilar. Durante el embarazo y la lactancia se comprueba aumento de la circulacin venosa superficial de la mama y la creacin de un crculo anastomtico alrededor de la arola y el pezn. El drenaje linftico es crucial en el cncer de mama, pero tambin tiene importancia en la lactancia. Los linfticos de la mama nacen en los capilares del tejido conectivo que rodea a las estructuras glandulares y se dirigen sobre todo hacia los ganglios axilares y paraesternales, dispuestos a lo largo de la arteria mamaria interna. Tambin llegan a los ganglios interpectorales y subclaviculares profundos y se comunican con los linfticos contralaterales y subdiafragmticos. La congestin venosa y linftica que acompaa al comienzo de la secrecin copiosa de leche en los primeros das despus del parto es fisiolgica dentro de ciertos lmites, pero requiere controles cuidadosos para evitar complicaciones. La prevencin consiste en amamantar con frecuencia suficiente y tcnica adecuada, recurriendo a la extraccin previa de leche, si es necesario, para facilitar la prendida del recin nacido. La inervacin mamaria proviene de ramas del segundo a sexto nervios intercostales, que poseen fibras motoras, sensitivas y autnomas. La inervacin somtica sensitiva cutnea deriva de los nervios supraclavicular e intercostales. La iner vacin motora autnoma est a cargo de fibras simpticas de los nervios intercostales, destinados al msculo liso de la arola y el pezn; adems, se observan fibras simpticas que acompaan a las arterias e inervan los vasos mamarios, produciendo vasoconstriccin. No existen fibras ni ganglios parasimpticos. La estimulacin de los receptores y fibras sensitivos del pezn y arola alcanza el hipotlamo a travs de la va aferente refleja e induce la sntesis de prolactina en la adenohipfisis y la liberacin de oxitocina por la neurohipfisis. La sensibilidad de la arola y el pezn parece recibir la influencia de factores endcrinos, de manera que se incrementa en ciertas fases del ciclo menstrual, durante el embarazo y sobre todo en el posparto inmediato. El pezn, como la crnea, posee terminaciones nerviosas amielnicas y, en consecuencia, es muy sensible.
Modificaciones durante e l e m b a ra z o y l a l a c ta n c i a
El embarazo y la lactancia se acompaan de cambios radicales. La actividad de la glndula mamaria depende de la interaccin de muchos factores nerviosos y endocrinos complejos. Algunos influyen en el desarrollo de la glndula mamaria hasta alcanzar el estado funcional (mamognesis), otros en el establecimiento de la secrecin lctea (lactognesis) y otros en el mantenimiento de la lactancia (galactopoyesis). Desde el comienzo del embarazo, la glndula se prepara para el ejercicio de su funcin especfica: amamantar al nio desde el momento del nacimiento. Entre la quinta y la octava semana del embarazo, el tamao y peso de las mamas aumentan, la pigmentacin del pezn y la arola se intensifican y las venas superficiales se dilatan. En la primera mitad de la gestacin predomina la proliferacin celular. El dimetro de la arola se acrecienta, las glndulas de Montgomery se hipertrofian y producen secrecin sebcea, con propiedades antibacterianas, lubricantes y odorferas. El pezn aumenta su protractilidad y sensibilidad; en muchas mujeres este es uno de los primeros sntomas de embarazo. A nivel del tejido glandular, la variacin de los niveles de hormonas circulantes provoca modificaciones acentuadas en los conductos, lobulillos y alvolos. Durante el primer trimestre se registra proliferacin considerable de los elementos epiteliales y el sistema canalicular, con gran actividad mittica y neoformacin de alvolos. Hacia el final del primer trimestre, el flujo sanguneo se eleva por dilatacin de vasos preexistentes y neoformacin de capilares perilobulillares. Despus de la semana 20, la proliferacin celular disminuye y predomina la actividad secretora, que prosigue hasta el final de la gestacin. En los ltimos estadios del embarazo los alvolos contienen una sustancia (precalostro) con clulas descamadas y leucocitos, rica en protenas y pobre en lpidos. Se constata acumulacin gradual de glbulos lipdicos en las clulas alveolares y el espacio central. En esa etapa, el volumen de la mama aumenta alrededor de 225 ml, por la intensa proliferacin glandular, la duplicacin del flujo sanguneo, el mayor depsito de lpidos y el precalostro. Hasta el momento del parto, los esteroides placentarios, en especial la progesterona, inhiben la secrecin de leche; por lo tanto, la retencin de restos placentarios puede disminuir la produccin lctea en el puerperio. Durante la lactancia, la glndula mamaria se caracteriza por el gran nmero de alvolos formados por clulas epiteliales cuboides y mioepiteliales. Los alvolos adyacentes slo estn separados por una capa delgada de tejido conectivo.
Figura 4
Histologa. Esquema que compara a las diferencias glandulares entre la mama inactiva y la lactante o activa
Fuente: Leslie P. Gartner. Ed. McGraww-Hill Interamericana. 1ra. ed. 1997.
Las clulas epiteliales y alveolares presecretoras se dividen y diferencian en alveolares secretoras en el tercer trimestre del embarazo. La estimulacin de la sntesis de ARN promueve la galactopoyesis y la secrecin apocrina de leche en los alvolos. El contenido nuclear de ADN y ARN se incrementa durante la gestacin y es mximo durante la lactancia. Los estudios anatomopatolgicos de mujeres que amamantan revelan hipertrofia e hiperplasia generalizada de los alvolos, con dilatacin de la luz central. Tambin se observa cierta ingurgitacin vascular. El citoplasma de las clulas epiteliales lactognicas muestra un retculo endoplsmico prominente, mitocondrias ovaladas grandes e hipertrofia del aparato de Golgi. El mioepitelio se distiende y adelgaza. Despus de la lactancia: si no se extrae la leche, la glndula mamaria se distiende mucho y la produccin declina en forma gradual. Este fenmeno se debe en parte a la ausencia del estmulo de la succin, que en condiciones normales inicia el reflejo neurohormonal que mantiene la secrecin de prolactina. Tambin se ha postulado la presencia de un pptido inhibidor presente en la leche residual. No obstante, el efecto ms relevante podra resultar de la compresin vascular, que reduce el flujo y dificulta la llegada de oxitocina al mioepitelio. El enfoque clnico inadecuado durante la lactancia, con horarios rgidos y mamadas espaciadas, tambin puede provocar descenso progresivo de la produccin por mecanismos similares. Los alvolos se encuentran muy distendidos y el epitelio, aplanado. La secrecin que permanece en los alvolos y conductos se reabsorbe. Se advierte colapso gradual de los alvolos y aumento del tejido conectivo perialveolar. Los elementos glandulares retornan a su estado de reposo. El tejido adiposo y los macrfagos se acrecientan. La glndula no reasume su configuracin previa, porque los alvolos no involucionan por completo y algunos persisten como cordones celulares epiteliales slidos y dispersos. En los primeros das siguientes al destete, el examen microscpico revela incremento de los procesos autofgicos y heterofgicos. Las enzimas lisosmicas aumentan y las dems disminuyen. Es probable que la evolucin del destete lento, que suele requerir 3 meses, difiera de la del abrupto, en el que se registra involucin acentuada en das o semanas.
A lt e r a c i o n e s m s f r e c u e n t e s
Las mamas de la mujer adulta se desarrollan a partir de una lnea de tejido glandular fetal. Esta lnea mamaria se extiende desde la axila hasta la ingle. La hipermastia es la presencia de glndulas mamarias accesorias, restos filogenticos de la cresta mamaria embrionaria. En ocasiones se encuentran glndulas supernumerarias en la regin urogenital, los muslos o el dorso. Las glndulas derivan del ectodermo, mientras que el estroma conectivo es mesodrmico. El tejido accesorio puede incluir la glndula, la arola y/o el pezn. Entre el 2 y el 6 % de las mujeres exhibe hipermastia.
Figura 5
Politelia
Posible localizacin de los pezones supernumerarios a lo largo de la "lnea de la leche". Puede haber pezones, arolas o tejido mamario ectpicos desde la ingle hasta la arola y cara interna del brazo. Pueden llegar a producir leche o sufrir cambios malignos.
Modificada de Weatherly-White RCA, Plactic surgery of the female breast, Hagerstown, Md, 1980, Harper & Row.
Cuadro 2
Malformaciones mamarias
Hipoplasia unilateral, contralateral normal Hipoplasia bilateral con asimetra Hiperplasia unilateral, contralateral normal Hiperplasia bilateral con asimetra Hipoplasia unilateral, hiperplasia contralateral Hipoplasia unilateral mamaria, torcica y pectoral (sndrome de Poland) Alteraciones adquiridas por traumatismos, quemaduras, radioterapia, toracocentesis en la infancia o biopsia antes de la adolescencia
Modificado de M.P. Osbourne, Breast development and anatomy. En J.R. Harrs, S. Hellman, I.C. Henderson et al., ed: Breast diseases. Philadelphia, Saunders, 1986.
La hipertelia es la presencia de pezn sin tejido glandular. Se postula una relacin entre la politelia (pezones supernumerarios) y alteraciones renales -por ej. agenesia renal, carcinoma de clulas renales, enfermedad obstructiva y riones supernumerarios- y segn otros autores malformaciones cardacas congnitas, estenosis pilrica y artrogriposis mltiple. La hiperadenia es la presencia de tejido mamario sin pezn. La distensin y secrecin de este tejido podra producir dolor en el puerperio. Para atenuarlo se prescriben analgsicos por va oral y fro local. Al cabo de pocos das, la actividad de las glndulas supernumerarias cesa. En la adolescencia y durante la menstruacin, el tejido mamario aberrante podra causar sntomas, en especial cuando se localiza en la axila. En las imgenes radiogrficas el tejido accesorio se asemeja al normal, pero est separado de l. Este tejido es una variante normal que difiere de la prolongacin axilar de Spence, extensin directa del tejido glandular principal. En la mamografa, el tejido accesorio se aprecia con ms claridad en las proyecciones oblicuas y craneocaudales. En algunos casos podra ser conveniente extirparlo. Si el tratamiento no se realiza antes del embarazo y la lactancia, la distensin y el dolor podran aumentar y progresar a mastitis u obligar a suspender la lactancia.
Para asegurar su aprendizaje le proponemos otro ejercicio.
EJERCICIO N 2
A] Cul de las opciones contiene la respuesta correcta?
1.- El cuerpo de la mama est formado por: 1. lbulos mamarios y conductos galactforos 2. tejido conectivo, tejido graso, vasos y nervios 3. piel, pezn y arola a) b) c) d) slo 3 es correcto slo 1 y 3 son correctos todos son correctos ninguno es correcto
2.- El parnquima est formado por: 1. lbulos mamarios o racimos glandulares con sus conductos galactforos 2. lbulos mamarios que se dividen, cada uno, en 20-40 lobulillos 3. lobulillos que se dividen, cada uno, en 10-100 alvolos o unidades secretoras 4. racimos glandulares, nervios y vasos linfticos a) slo 3 es correcta b) slo 2 y 3 son correctas c) slo 1, 2 y 3 son correctas d) todas son correctas
3.- La mama est irrigada por las ramas de las arterias: 1. torcica o mamaria interna 2. intercostales a) slo 1 es correcto b) slo 2 es correcto c) 1 y 2 son correctas d) ninguna es correcta
4.- Las venas de la mama desembocan en las venas: 1. torcica o mamaria interna 2. yugular externa 3. axilar a) slo 1 y 2 son correctas b) slo 1 y 3 son correctas c) todas son correctas d) ninguna es correcta
5.- Los vasos linfticos de la mama: a) nacen en los capilares del tejido conectivo que rodea las estructuras glandulares b) se dirigen hacia los ganglios axilares y paraesternales c) se comunican con los linfticos contralaterales y subdiafragmticos d) todos los puntos anteriores son correctos
6.- La inervacin mamaria proviene de ramas del: a) cuarto nervio intercostal b) quinto c) sexto d) todos los anteriores son correctos
7.- Los msculos que sostienen la mama se insertan en: a) las costillas b) la clavcula c) el hmero d) en todos los anteriores
8.- El flujo sanguneo se eleva por dilatacin de los vasos preexistentes y por neoformacin de capilares perilobulillares durante: a) el primer trimestre de embarazo b) el segundo trimestre de embarazo c) el tercer trimestre de embarazo d) las primeras 24 horas posparto
B] Establezca la correspondencia entre las estructuras que figuran en la columna de la izquierda y los elementos listados en la columna de la derecha. Coloque debajo de cada uno de los nmeros las letras que correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez.
Durante la pubertad el desarrollo del 1.- los conductos ...................................................
Depende de... a) Progesterona b) Oxitocina c) Noradrenalina d) Prolactina
2.- los alvolos ..................................................
e) Cortisol f) Estrgenos g) Hormona de crecimiento
C] Marque: - verdadero si est seguro de que el enunciado es correcto - falso si lo considera incorrecto - no s si tiene dudas
Enunciado 1.-El estroma conectivo es ectodrmico. 2.-Las glndulas derivan del mesodrmico. 3.-El crecimiento de la gldula mamaria contina durante todo el embarazo. 4.- El nivel de hormonas circulantes en el embarazo provoca importantes modificaciones en los conductos, lobulillos y alvolos. 5.- Durante el primer trimestre del embarazo la variacin del nivel de hormonas circulantes provoca una gran actividad mittica y neoformacin de alvolos. 6.- En los conductos se pueden observar dos tipos de clulas: epiteliales y mioepiteliales.
verdadero
falso
no s
Enunciado 7.- Antes del parto la progesterona inhibe la secrecin de leche. 8.- En las ltimas semanas del embarazo el volumen de las mamas aumenta por la duplicacin del flujo sanguneo y la presencia de precalostro en los alvolos. 9.- La secrecin que producen las glndulas de Montgomery tiene propiedades antibacterianas, lubricantes y odorferas.
verdadero
falso
no s
D] Establezca la correspondencia entre las alteraciones/malformaciones mencionadas en la columna de la izquierda y los enunciados que figuran en la columna de la derecha. Coloque debajo de cada uno de los nmeros las letras que correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez. 1.- hipertelia ......................................... 2.- hiperademia ......................................... 3.- hipomastia ......................................... 4.- politelia ......................................... 5.- hipermastia ......................................... a) ausencia de desarrollo mamario b) presencia de tejido mamario sin pezn c) restos filogenticos de la cresta mamaria embrionaria d) presencia de mamas accesorias supernumerarias e) presencia de pezn sin tejido glandular f) pezones supernumerarios g) tejido accesorio (glndula, arola y/o pezn)
Recuerde: puede comparar sus respuestas con las que figuran en las Claves de correccin en el Anexo I.
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos suficientes para:
explicar el mecanismo de control hormonal de la secrecin lctea; describir el desarrollo oral intrauterino; describir las caractersticas del espacio oral en el recin nacido y lactante; describir el mecanismo de la succin; mencionar las dos alteraciones ms frecuentes de la succin; explicar el impacto que tiene el amamantamiento en el organismo de la mujer.
fisiologa de la lactancia
Secrecin lctea
Succin
Desarrollo oral Adhesin boca-pecho Alteraciones ms frecuentes
Control hormonal
Impacto de la lactancia en la salud de la mujer

Amenorrea
Secrecin lctea
La lactancia es la culminacin del ciclo reproductivo de todos los mamferos. El recin nacido humano es el ms inmaduro y dependiente de todos los mamferos, excepto los marsupiales. La cra marsupial se engancha al nacer, al pezn de una glndula mamaria dentro de la bolsa, en la cual se amamanta y permanece hasta que es capaz de sobrevivir fuera. En el ser humano, la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir su funcin de alimentar al beb, continuando la funcin prenatal de la placenta. La glndula mamaria est plenamente preparada para la lactancia desde la semana 16, sin ninguna intervencin activa de la madre. Se mantiene inactiva por el equilibrio de las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la clula diana. En las primeras horas y das posparto, la mama responde a los cambios hormonales y al estmulo de la succin, produciendo y secretando leche.
Control hormonal
El control hormonal de la secrecin lctea transcurre en tres estados principales: mamognesis o crecimiento de la mama; lactognesis o inicio de la secrecin de leche; galactopoyesis o mantenimiento de la secrecin lctea ya establecida.
Mamognesis o crecimiento de la mama
Cuadro 3
Gestacin
PLACENTA, CUERPO LTEO

Lactgeno Placentario Humano (HPL) Estrgenos, Progesterona Estrgenos (Progesterona) HIPOTLAMO Inhibicin de la secrecin de las hormonas liberadoras de HGH y FSH-LH y depresin del factor inhibidor de la prolactina (PIF) MAMA Desarrollo de conductos, lobulillos y alveolos; establecimiento del epitelio alvelar presecretorio; la accin secretora de la prolactina es inhibida por los esteroides sexuales circulantes HPL (HCG) Estrgenos, Progesterona
PIF
ADENOHIPFISIS Aumento de la sntesis y liberacin de prolactina
PROLACTINA
HORMONAS METABLICAS DE SOPORTE Insulina, cortisol, hormonas tiridea y paratiroidea, hormona del crecimiento
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, 1974, Academic Press.
Las influencias hormonales durante la gestacin producen profundos cambios en la mama. Al comienzo del embarazo, las hormonas luteales y placentarias producen un marcado aumento de la gemacin y ramificacin de los conductos y de la formacin de lobulillos. El lactgeno placentario (HPL), la prolactina (PRL) y la gonadotrofina corinica contribuyen a este crecimiento acelerado. La gemacin de los conductos se ha atribuido a los estrgenos, y la formacin de lobulillos a la progesterona. ACTH y TSH se combinan sinrgicamente con progesterona para promover el crecimiento mamario.
La prolactina es indispensable para el completo desarrollo de los lobulillos y alvolos.
La prolactina, como otras hormonas proteicas, ejerce su accin a travs de receptores localizados en la superficie de las clulas alveolares. La induccin de la sntesis de leche requiere la divisin celular inducida por la insulina y la presencia de cortisol. La secrecin hipofisaria de prolactina es a su vez controlada por el antes llamado PIF y que hoy sabemos es dopamina. Desde el tercer mes de la gestacin aparece en los cinos una secrecin similar al calostro, estimulada por la prolactina de la hipfisis anterior y, hacia el segundo trimestre, por el lactgeno placentario. La efectividad del estmulo hormonal de la lactancia se demuestra por el hecho de que una madre que tiene un parto inmaduro tras 16 semanas de gestacin secreta calostro, incluso aunque haya tenido un nio inviable. La prolactina existe en tres formas heterognicas de diferente actividad biolgica. El monmero es la forma ms activa y abundante.
Lactognesis I: inicio de la secrecin de leche
Se han descrito dos estadios de la lactognesis. El estadio I se inicia unas doce semanas antes del parto y se caracteriza por el inicio de la capacidad de la glndula para segregar leche.
Durante el estadio I contina el aumento del tamao de la glndula mamaria, y el epitelio de los alvolos se diferencia en epitelio secretor.
Con el cierre de las uniones estrechas en las clulas del alvolo y por influencia del hipotlamo, las clulas alveolares responden sintetizando leche en su zona basal, donde se forman pequeas gotas que migran a travs de la membrana celular hacia los conductos alveolares para almacenarse. Las clulas secretoras altamente irrigadas extraen agua, carbohidratos, aminocidos, lpidos, vitaminas, minerales y numerosas otras sustancias de la sangre materna, convirtindolas en leche. Los depsitos de tejido adiposo acumulados durante el embarazo estn destinados a proveer sustratos para la sntesis de leche. Cuando la leche baja o incrementa rpidamente su volumen, provocando el llenado del pecho 3 a 4 das despus del nacimiento, el cierre de los complejos de unin entre las clulas alveolares evita el acceso directo del espacio extracelular hacia el lumen. El cierre de las uniones intercelulares en el epitelio alveolar, caracterstico de este estadio, precede al inicio de la secrecin copiosa de leche que se produce despus del parto (del segundo al octavo da).
L a c t o g n e s i s I I : b a j a d a de la l e c h e
Este estadio se inicia a continuacin de la expulsin de la placenta y es estimulado por la cada en los niveles de estrgenos y progesterona y el mantenimiento de los de prolactina. Bioqumicamente se inicia cuando los niveles plasmticos de alfa-lactalbmina alcanzan el mximo, coincidiendo con la bajada de la leche. El perodo posparto se caracteriza por niveles sricos elevados de prolactina, que es la hormona principal de la biosntesis de leche. Esta acta sinrgicamente con cortisol, insulina, hormona estimulante tiridea (TSH) y hormona liberadora de tirotrofina (TRH).
Si le interesa particularmente este tema de regulacin hormonal le sugerimos leer el Anexo II.
El estadio II incluye el aumento del flujo sanguneo y de la captacin de oxgeno y glucosa. Durante este estadio el volumen de leche se incrementa bruscamente entre las 36 y 96 horas posparto y luego se nivela.
Inicialmente la lactancia es regulada hormonalmente; luego, es regulada por la succin y la extraccin de leche.
Galactopoyesis: mantenimiento de la secrecin
La regulacin de la produccin de leche durante la lactancia establecida depende principalmente de la demanda del nio. La mama no es un contenedor pasivo de leche sino un rgano de activa produccin regulado ms por el nio que por hormonas.
La extraccin de leche de los pechos facilita su produccin continua; a la inversa, la falta de una adecuada extraccin tiende a limitar la sntesis; se piensa que existe un factor proteico presente en la leche residual que inhibe su produccin. En tanto se contine con la extraccin regular de leche del pecho, las clulas alveolares continuarn secretndola casi indefinidamente. El trabajo de las nodrizas, que amamantaban simultneamente y por largo tiempo a varios hijos ajenos, da cuenta de esta capacidad secretoria. La leche producida en los alvolos mamarios no fluye espontneamente, y por lo tanto no se encuentra disponible para el nio. Para que la leche fluya es necesaria la accin de la oxitocina. En respuesta a la succin, esta hormona liberada por la hipfisis posterior induce el reflejo de eyeccin lctea por contraccin de las clulas mioepiteliales que rodean los alvolos y conductillos proximales. En este reflejo interviene una va aferente nerviosa que se inicia en receptores tctiles localizados en el sistema canalicular distal: cuando los canalculos son dilatados mecnicamente o estirados por la succin, se desencadena la liberacin de oxitocina. Esta pasa a la circulacin y causa la contraccin de las clulas mioepiteliales, empujando la leche fuera de los alvolos hacia los conductos mamarios; el acortamiento de estos en respuesta a la oxitocina facilita el drenaje de leche hacia el pezn. Los niveles de oxitocina en sangre se elevan en un minuto de estimulacin del pecho, permanecen elevados durante la estimulacin, y regresan a niveles basales en los seis minutos posteriores al fin de la estimulacin del pezn. Este aumento y cada de los niveles de oxitocina contina en cada alimentacin durante el curso de la lactancia, aun si la madre amamanta por un perodo extenso. La hipfisis posterior contiene un depsito sorprendentemente grande de oxitocina (3.000-9.000 mU) si se compara con la cantidad requerida para desencadenar el reflejo de eyeccin (50-100 mU) Durante una mamada se producen varios reflejos eyectolcteos. Dado que el reflejo es simultneo para ambas mamas, es posible que gotee leche de un pecho mientras el nio succiona del otro lado. Al producirse dicho reflejo (bajada de la leche), el neonato cambia su ritmo de succin, de rpida a lenta, establecindose ciclos succin-deglucinrespiracin de un segundo cada uno. A travs de la oxitocina, estas vas aferentes estn tan bien establecidas que la eyeccin puede ocurrir cuando la madre simplemente piensa en el beb, o escucha su llanto. Hay reportes anecdticos de salida de leche espontnea en madres que haban destetado o que nunca haban amamantado. En contraste, el estrs o los trastornos nerviosos pueden potencialmente inhibir el reflejo de bajada y los niveles de prolactina, reduciendo la cantidad de leche disponible para el lactante. Es importante el apoyo familiar y la intervencin del mdico para tranquilizar a la madre. La sntesis de leche es un complejo interjuego del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal que es susceptible al estrs. Qumicamente, el estrs y el miedo provocan la liberacin de adrenalina a nivel de la glndula mamaria y noradrenalina en el sistema nervioso
central; ambas pueden potencialmente inhibir el reflejo de eyeccin lctea, pero esta inhibicin es reversible mediante tcnicas de relajacin.
Grfico 3
Control hormonal de la eyeccin de leche
Arcos aferentes Hipotlamo Factor inhibidor de la prolactina Hipfisis Oxitocina Oxitocina Arco reflejo directo Prolactina Succin Dilatacin cervical
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, 1974, Academic Press.
La oxitocina tiene otra importante funcin: la contraccin del tero materno. La contraccin uterina ayuda al control del sangrado posparto, con el consiguiente ahorro de Fe, y favorece la involucin del tero. El tero no slo se contrae durante el amamantamiento, sino que contina su contraccin rtmica hasta 20 minutos despus. Estos calambres pueden ser dolorosos en los primeros das posparto. Despus de completada la involucin, sin embargo, estas pulsaciones rtmicas pueden ser una fuente de placer para la madre. La oxitocina presenta tambin efectos sistmicos: importante dilatacin del lecho vascular perifrico e incremento del flujo sanguneo sin aumento de la presin arterial. Como resultado, el amamantamiento es acompaado por un aumento de la temperatura de la piel no muy distinto de una oleada de calor menopusica. Las nuevas madres a menudo pueden registrar una sensacin de plenitud mamaria, seguida de prurito, alfileres o pinchazos y un aumento de la sed mientras amamantan, que parece estar muy relacionado con el aumento de oxitocina en plasma.
Para fortalecer su aprendizaje le proponemos que verifique los conocimientos adquiridos con la lectura.
EJERCICIO N 3
A ] Mencione...
1.- Tres hormonas que producen el aumento de la gemacin, la ramificacin de los conductos y la formacin de los lobulillos. .........................................................................................................................
B ] Complete el espacio en blanco con las palabras que correspondan.
2.- ACTH y TSH se combinan sinrgicamente con .......................................... para promover el crecimiento mamario.
3.- La secrecin hipofisiaria de prolactina es controlada por ......................... .........................
4.- La prolactina ejerce su accin a travs de receptores localizados en la superficie de las .............................................................................................
5.- En el estadio I de la lactognesis, el epitelio de los alvolos se diferencia en epitelio ..............................................................................................................
6.- Las clulas secretoras altamente irrigadas extraen agua, carbohidratos, aminocidos, lpidos, vitaminas, minerales y otras sustancias de ................. ............................................... convirtindolas en leche.
7.- La principal hormona en la biosntesis de leche es la ..................................
8.- La bajada de la leche, despus del parto, es estimulada por la cada de los niveles de estrgenos y .............................................................................
9.- El perodo posparto se caracteriza por elevados niveles sricos de ........................................................................................................................
10.- La oxitocina liberada pasa a la circulacin y provoca la .......................... de las clulas mioepiteliales empujando la leche fuera de los alvolos.
11.- La sntesis de leche es un complejo interjuego del eje ..................... ........................................................................ que es muy sensible al estrs.
12.- El estrs y el miedo provocan la liberacin de ..................... a nivel de la glndula mamaria lo que, potencialmente, puede inhibir el reflejo de eyeccin lctea.
C] Marque la opcin correcta.
13.- A qu estadio corresponde el inicio de la secrecin de leche? a) lactognesis I b) lactognesis II c) mamognesis d) galactopoyesis
14.- En cul de los estadios se produce la bajada de leche? e) lactognesis I f) lactognesis II g) mamognesis h) galactopoyesis
15.- A qu estadio corresponde el mantenimiento de la secrecin lctea? i) lactognesis I j) lactognesis II k) mamognesis l) galactopoyesis
Sus respuestas son iguales a las que figuran en el Anexo I?
Succin
La boca del recin nacido y el pecho de la madre forman una perfecta unidad de succin, que trabaja armnicamente, extrayendo la leche y permitiendo que el beb la tome sin atorarse, en una perfecta adhesin boca-pecho. El acto de succionar provee al bebe de otros efectos: reduce la ansiedad, disminuye el ritmo cardaco y metablico, eleva el umbral del dolor. La succin no nutritiva, caracterizada por succin a salvas alternando con pausas, con mnima o ninguna ingesta, ha mostrado tener importancia en el neurodesarrollo, especialmente en los prematuros.
Desarrollo oral
En el embrin, las regiones farngea y oral se desarrollan a partir de las clulas de las crestas neurales aproximadamente cuando se produce el cierre del tubo neural, hacia el final de la cuarta semana. De all en ms el desarrollo se debe a la diferenciacin del tejido del endodermo, que posteriormente forma el tracto digestivo. Durante la gestacin, el feto es capaz de tragar fluido a las 11 semanas y presenta reflejo de succin a las 24 semanas. La respuesta de bsqueda y la conjuncin de la succin y la deglucin se establecen a las 32 semanas. Clsicamente se acepta que la coordinacin succin-deglucin-respiracin es efectiva desde las 34-35 semanas de edad gestacional. Sin embargo, prematuros estimulados por contacto piel a piel con su madre han mostrado coordinacin de este reflejo en forma ms anticipada.
La boca del recin nacido es verticalmente corta en comparacin con la del adulto. Hay tan poco espacio que cuando la boca est cerrada, la lengua est lateralmente en contacto con la enca y con el techo de la boca. Hay otras diferencias proporcionales en tamao y profundidad entre el crneo del beb y el adulto. La mandbula del beb es pequea y en cierta forma retrada. Mientras que el paladar duro del adulto est profundamente arqueado y situado en un plano ms alto en relacin a la base del crneo, el del nio es corto, ancho y apenas arqueado al nacimiento. Rugosidades transversales en el paladar duro ayudan al neonato a sostener el pecho durante la succin. La lengua del recin nacido ocupa completamente la pequea cavidad oral; la extensin y la direccin de sus movimientos son limitados. Los botones gustativos en la lengua (mayormente en el pice) estn presentes en el nacimiento, pero el neonato slo tiene una respuesta de succin aumentada frente al gusto dulce. Los labios del beb estn bien adaptados para efectuar un cierre hermtico alrededor del pecho. Estn parcialmente evertidos de modo que una pequea porcin de la mucosa oral sobresalga externamente; presentan diminutas eminencias en la superficie interna (eminencias de la pars vellosa) que facilitan la mantencin del pecho y la arola en su lugar. Durante el primer ao de vida, la mandbula crece hacia abajo, creando un espacio intraoral mayor. La lengua tambin desciende gradualmente. A la edad de cuatro o cinco aos, la lengua est unida directamente a la epiglotis de la laringe. El frenillo lingual es una membrana en la lnea media de la cara inferior de la lengua formado por una capa de mucosa que contribuye a sujetar la lengua al piso de la boca. Si el frenillo es demasiado corto como para que se produzca el movimiento libre de la lengua o si est situado como para permitir la extensin hacia adelante o hacia atrs, puede interferir con la capacidad de succin.
La epiglotis del beb yace justo debajo del paladar blando, a diferencia de la del adulto. Esto hace posible el movimiento de la comida lateralmente por fuera de la epiglotis para pasar directamente al esfago.
La epiglotis juega un rol importante impidiendo el pasaje hacia los pulmones durante la deglucin. Con su funcin de cierre asegura que la leche se dirija al esfago y no a la trquea. En relacin a una laringe adulta, la laringe del nio est mucho ms alta en la cavidad oral y ocupa un mayor espacio. Es corta y tiene forma de profundo embudo. Cuando el fluido pasa a travs de la boca, la laringe se eleva para que el fluido pueda dirigirse fcilmente hacia la faringe. El nio tiene almohadillas adiposas en ambas mejillas para facilitar la succin. Cada almohadilla es una capa circunscripta de tejido adiposo envuelta en su propia cpsula
de tejido conectivo fibroso, que se ubica entre los msculos buccinador y masetero. Se piensa que las almohadillas adiposas bucales proveen estabilidad a la succin y reducen la posibilidad de un colapso de las mejillas y el buccinador entre las encas. El colapso de las mejillas es ms factible en un beb prematuro que carece de la capa adiposa (incluyendo la de las mejillas) que da a los nacidos a trmino su caracterstica apariencia facial rolliza. Hacia la mitad del primer ao de vida el espacio oral se modifica. La cavidad oral se elonga verticalmente, el paladar y la epiglotis ya no estn en aposicin, la lengua comienza a elevarse y a adquirir un movimiento de adelante hacia atrs. Ahora es posible para el nio aceptar alimentos slidos sin sofocarse. Hacia los seis meses, los labios adquieren mayor funcionalidad, el sistema neurolgico madura, y el nio es capaz de hacer una variedad de sonidos.
Adhesin boca-pecho
La boca del recin nacido y el pecho de la madre forman una perfecta unidad de succin. La succin es un proceso pulstil, similar al peristaltismo del resto del tracto gastrointestinal. En este movimiento ondulante, segn estudios cinerradiogrficos, no se producen golpes o fricciones. La lengua no se desplaza a lo largo del pezn. No es la presin negativa de succin lo que hace salir la leche, sino la presin positiva de la lengua contra el pezn y la areola, junto con la eyeccin de la leche al aumentar la presin intramamaria. Lo caracterstico de la succin es que est codificada genticamente para ejercerse por un tiempo determinado, y posteriormente extinguirse en forma progresiva a medida que el nio adquiere nuevas habilidades para alimentarse. La forma precisa en la cual los bebs usan sus msculos orales y faciales para alimentarse eficientemente del pecho materno es informacin vital para los profesionales de la salud, porque algunos lactantes tienen dificultades iniciales para prenderse al pecho, y unos pocos continan con estas dificultades ms all de los primeros das. La posicin de la lengua del neonato es crtica para la alimentacin. Al estimular su reflejo de hociqueo y bsqueda, el neonato abre su boca grande, coloca su lengua en forma acanalada y la conserva en el piso de la boca. Esta posicin permite al nio prenderse al pezn y adosarse al pecho sin ayuda. Es importante notar que cuando llora, un neonato coloca la lengua contra el paladar, lo cual podra ser un reflejo de seguridad para prevenir la obstruccin de la va area durante la inspiracin. Forzar a un nio que llora a prenderse al pecho puede llevarlo a colocar su lengua contra el paladar, una respuesta defensiva que impide el amamantamiento.
Figura 6
Correcta adhesin boca-pecho
Fuente: WHO/CD/93.6
1. El pecho y la arola y el tejido de la mama subyacente son introducidos profundamente en la boca del nio; los labios y las mejillas del nio los sellan. Los labios rodean por fuera el pecho y se encuentran relajados. 2. El pice de la lengua se coloca sobrepasando la enca inferior, mientras que el resto de la lengua se adhiere a la arola. 3. Durante el amamantamiento, el pezn altamente elstico se elonga a dos o tres veces en su longitud formndose una tetilla dentro de la boca del nio. El pezn se extiende hacia atrs a nivel de la parte posterior de la lengua hasta la unin entre el paladar duro y el blando. En su base, el pezn es sostenido entre la enca superior y la lengua que cubre la enca inferior. Si la posicin al mamar es correcta, el pezn no debe entrar y salir de la boca del beb. 4. La mandbula mueve la lengua hacia arriba, comprimiendo la arola contra el borde alveolar del beb, lo cual provoca que la leche pase de los senos lactferos a la boca del nio. 5. El movimiento de la lengua durante la mamada es una onda peristltica; mientras la parte anterior se eleva, la parte posterior desciende y se retrae en movimientos peristlticos, formando una hendidura que canaliza la leche hacia la parte posterior de la cavidad oral donde estimula receptores para iniciar el reflejo de deglucin. Este movimiento hacia atrs crea una presin negativa que facilita la transferencia de leche desde el pecho a la boca del nio. 6. Si el volumen de leche tomado es suficiente para desencadenar la deglucin, la parte posterior de la lengua se eleva y presiona contra la pared posterior de la faringe. El paladar blando asciende y cierra el pasaje hacia la cavidad nasal. La laringe se desplaza hacia arriba y hacia adelante para impedir el pasaje a la trquea, impulsando la leche hacia el esfago, para luego retornar a su posicin previa. 7. El beb desciende la mandbula, los senos lactferos se recargan y comienza un nuevo ciclo. Se crea un ritmo por la secuencia de movimientos verticales de la mandbula y el descenso y elevacin de la lengua posterior. Cada secuencia de succin es seguida por una deglucin.
Si el recin nacido recibe lquido de una mamadera o usa un chupete, es altamente probable que se produzca una disfuncin motora oral, ya que debe adaptar su lengua a una posicin que le permita deglutir el lquido sin atragantarse. La lengua se ubica en posicin posterior para succionar slo el pezn del chupete, grabndose este error como un patrn anmalo de succin. Luego de esta experiencia el nio puede chupar el pecho de su madre con el mismo esquema errado de succin-deglucin, as se produce la llamada confusin de pezn.
A lt e r a c i o n e s m s f r e c u e n t e s de la succin
Disfuncin motora oral

Inmadurez, problemas neurolgicos transitorios o permanentes, dolor facial como consecuencia del uso de frceps o el uso de chupetes pueden ser causa de este trastorno en la succin. El diagnstico se basa en la evaluacin motora oral del recin nacido, que debe hacerse con el nio despierto, tranquilo y sin hambre.
Las caractersticas ms frecuentes de un nio con disfuncin motora oral pueden ser: a) Hipertona. El cuerpo del nio se encuentra en extensin, los labios tienden a invertirse, la lengua est abultada en el fondo de la boca. Muerde el pezn con las encas provocando dolor. La hipertona suele ser transitoria y cede en pocos das si se corrige poniendo al nio con su cuerpo flexionado, sentado enfrente de la madre, favoreciendo la relajacin facial. b) Hipotona. Es frecuente en los nios pretrmino, de bajo peso o con sndrome de Down. La flexin est disminuida en las extremidades y al sostener al nio por la cintura escapular ste tiende a deslizarse. La succin es dbil, la lengua se percibe plana y es fcil de retirar. Es conveniente que la madre sostenga el mentn del beb con el dedo ndice colocando al nio sentado. La madre necesita estimular sus pezones para aumentar la produccin y evacuacin lctea y completar el vaciamiento luego de la mamada, dndole al nio la leche extrada. c) Disfuncin motora oral secundaria a chupete o mamadera: el nio habituado al chupete empuja con su lengua el pezn fuera de la boca en lugar de comprimirlo contra el paladar, lo muerde sin obtener leche causando dolor a la madre.
Figura 7
Disfuncin motora oral
Fuente: WHO/CD/93.6
La correccin implica masajes con el dedo ndice con el pulpejo hacia arriba en la boca del nio, ejerciendo presin sobre la lengua y retirando el dedo paulatinamente; se repite hasta lograr que el nio envuelva el dedo y su lengua sobrepase la enca inferior. Mientras se logre reeducar la succin, se debe suministrar leche materna mediante un suplementador, vaso o cuchara.
Problemas anatmicos
de la b o c a d e l nio
El ms frecuente es la fisura labial y/o palatina, que es perfectamente compatible con la lactancia, ya que al mamar la leche es extrada por masaje y no por vaco. La madre puede colaborar comprimiendo la regin de la arola durante la mamada o efectuando una extraccin manual. Se debe sentar al nio en posicin muy vertical, ya que en decbito puede atorarse. Luego de una correccin quirrgica la fisiologa de la succin y la leche materna favorecen el cierre de las suturas.
Pase a la pgina siguiente para responder un cuestionario. Responder preguntas es una forma de verificar si ha comprendido lo ledo.
EJERCICIO N 4
A] Marque: - verdadero, si el enunciado es correcto - falso, si es incorrecto - no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
falso
no s
1.- En el embrin las regiones farngea y oral se desarrollan a partir de las clulas de las crestas neurales al final de la cuarta semana. 2.- La mucosa del tracto digestivo se desarrolla por la diferenciacin del tejido del ectodermo. 3.- La conjuncin de la succin y la deglucin se establece a las 32 semanas de vida intrauterina. 4.- El feto es capaz de tragar fluido al finalizar el tercer trimestre de gestacin. 5.- La coordinacin succin-deglucinrespiracin es efectiva alrededor de las 34 semanas de edad gestacional. 6.- Cuando se estimula el reflejo de bsqueda, el neonato coloca la lengua contra el paladar. 7.- Durante la succin, la base del pezn es sostenida entre la enca superior y la lengua que cubre la enca inferior. 8.- La boca del neonato y el pecho de la madre forman una unidad de succin. 9.- El pezn, la arola y el tejido subyacente permanecen dentro de la boca durante la mamada.
Enunciado 10.- Durante la mamada el movimiento de la lengua es una onda peristltica: mientras la parte anterior se eleva, la parte de atrs desciende. 11.- La succin tiene un ritmo creado por la secuencia de movimientos verticales de la mandbula y el descenso y elevacin de la lengua posterior. 12.-Cuando el beb desciende la mandbula, los senos lactferos se recargan y comienza un nuevo ciclo. 13- En la succin la presin positiva de la lengua contra el pezn y la arola es lo que hace salir la leche. 14.- El beb acostumbrado al chupete de la mamadera empuja con su lengua el pezn fuera de la boca en vez de comprimirlo contra el paladar. 15.- Las almohadillas adiposas en ambas mejillas facilitan la succin y reducen la posibilidad de un colapso de las mejillas y el buccinador entre las encas. 16.- Al aumentar la presin intramamaria se inhibe la eyeccin de leche. 17.- El paladar y la epiglotis estn en aposicin. 18.- En los bebs, la epiglotis yace justo debajo del paladar blando. 19- La epiglotis en su funcin de cierre asegura que la leche se dirija al esfago y no a la trquea. 20.-La succin est codificada genticamente para ejercerse por un tiempo determinado y luego extinguirse progresivamente.
verdadero
falso
no s
Compare sus respuestas con las del Anexo I.
Impacto de la lactancia en el organismo materno

Recuperacin posparto: la sensibilidad del tero a la oxitocina es mxima en el periparto. La secrecin de oxitocina desencadenada por la succin estimula la retraccin uterina en el puerperio, y disminuye el riesgo de hemorragia y anemia.
Recuperacin del peso pregestacional: los depsitos de grasa (promedio 4 kg) formados durante el embarazo como reser va energtica a emplear durante la lactancia se consumirn si amamanta, y volver a su peso pregestacional sin necesidad de dietas restrictivas.
Efecto sedante: la colecistoquinina materna liberada en respuesta a la succin induce sedacin y sueo. Adems, la prolactina y oxitocina afectan el estado de nimo y la conducta materna. Investigaciones sugieren que la oxitocina es tambin una hormona de vnculo, con consecuencias en las relaciones madre-hijo y madre-pareja.
Espaciamiento de los embarazos: si la madre permanece en amenorrea, la lactancia materna exclusiva a libre demanda, da y noche evita un nuevo embarazo durante los primeros 6 meses posparto, con una eficacia del 98%. El aumento del intervalo intergensico facilita la recuperacin de la mujer y disminuye la morbimortalidad materna.
La lactancia natural implica una compleja interrelacin entre la madre y el nio. Es un proceso bidireccional con efectos fsicos y emocionales en ambos, tanto en lo inmediato como a largo plazo. La cultura popular concibe al amamantamiento como una prctica saludable para el beb y un acto de amor desde la madre. Sin embargo, en los ltimos aos numerosas investigaciones aportan datos sobre efectos beneficiosos de la lactancia materna tambin para la salud de la madre.
Disminuye el riesgo de cncer de cuello uterino. Disminuye el riesgo de cncer de mama pre-menopasico. Disminuye el riesgo de cncer de endometrio. Disminuye el riesgo de cncer de ovarios. Disminuye el riesgo de artritis reumatoidea. Disminuye el riesgo de osteoporosis en la posmenopausia.
Si usted quiere ampliar este punto puede consultar el Anexo III: Lactancia y fecundidad.
leche humana
Tejido vivo cuya composicin se modifica segn circunstancias Doble funcin
Nutricin
- Necesidades nutricionales e inmunolgicas del nio - Composicin de la leche materna
Inmunidad
Calostro Leche de transicin Leche madura
Hidratos de carbono Lpidos Protenas Enzimas Hormonas Vitaminas Minerales
Componentes celulares Citoquinas e interfern Componentes antiinflamatorios Lisozima Lactoferrina Oligosacridos Lpidos
Leche pretrmino
Lactoferrina ejemplo de doble funcin nutricional e inmunolgica
Conservacin
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos suficientes para:
enumerar los componentes de la leche humana que corresponden a nutricin y a inmunidad; describir la composicin qumica de la leche humana sealando las principales diferencias con los sucedneos; explicar las variaciones del tenor graso durante una mamada y en los distintos momentos del da; enumerar las caractersticas de la leche pretrmino; analizar las relaciones existentes entre la nutricin de la madre y la capacidad para producir leche y amamantar; explicar los procedimientos y recaudos a tener en cuenta en la conservacin de leche humana para su uso diferido.
Doble funcin: nutricin e inmunidad

Los componentes de la leche materna, genricamente, cumplen ms de una funcin. Las protenas, los hidratos de carbono y las grasas, adems del aporte nutricional, cumplen funciones antiinfecciosas, inmunomoduladoras y otras acciones especficas. Esta caracterstica define la excelencia de la leche humana como tejido vivo y como diseo de la especie, lo cual la distingue de cualquier frmula producida industrialmente. La composicin de la leche humana se modifica de acuerdo con las circunstancias vitales de la madre y del nio. Vara durante una misma mamada, a lo largo del da, y a lo largo de la lactancia. El calostro se produce desde antes del parto hasta el quinto da posparto. Su volumen es pequeo (2 a 20 mL/mamada en los primeros 3 das) y cubre los requerimientos hdricos y energticos del recin nacido siempre que ste reciba entre 8 y 12 mamadas en 24 hs. Contiene algo ms de sodio, protenas (fundamentalmente IgA), cloro, vitaminas hidrosolubles y minerales que la leche madura, pero menos grasa y lactosa. Es rico tambin en linfocitos inmunocompetentes. La leche de transicin se produce entre la segunda y tercera semana posparto. Se caracteriza por un aumento de: volumen, lactosa, vitaminas, grasas y caloras; mientras disminuyen las protenas y el sodio. La leche madura se segrega en cantidad de 600 a 900 mL/da; su osmolaridad es 286 mOsm/L, semejante a la del plasma. Satisface los requerimientos de agua de un lactante sano, con lactancia a libre demanda, en cualquier tipo de clima.
Tabla 4
Mltiples funciones de los nutrientes mayores de la leche humana
Fuente: modificado de Margit Hamosh, Clin. Ped. NA 1/2001.
A partir del segundo trimestre de vida, los bebs que reciben leche materna exclusiva suelen ganar menos peso y ser ms delgados que los que se alimentan con frmula. De acuerdo con lo expresado por la Academia Americana de Pediatra y la Sociedad Argentina de Pediatra, el crecimiento mximo alcanzado por los nios con lactancia artificial no es necesariamente el crecimiento ptimo. El menor incremento de peso de los lactantes con lactancia materna exclusiva resulta de una mejor autorregulacin de la ingesta de energa, y no de dficit nutricional de la leche materna. Esta puede satisfacer por s sola los requerimientos de nutrientes durante los primeros 6 meses de edad, con la eventual excepcin de la vitamina D en ciertas poblaciones y del hierro en nios nacidos con reservas disminuidas, como los RNPT. Las curvas de crecimiento actualmente en uso se elaboraron sin tomar en cuenta el tipo de alimentacin de los bebs evaluados; adems se efectuaron en comunidades donde era infrecuente la lactancia materna ms all de los 3 meses. Evaluar el crecimiento fsico de lactantes amamantados con curvas establecidas sobre la base de poblaciones con diversa alimentacin puede llevar a sobrediagnosticar retraso de crecimiento en los nios con lactancia materna exclusiva. Actualmente la OMS est desarrollando un estudio multicntrico para confeccionar nuevas curvas sobre la base de nios con lactancia materna durante todo el primer ao de vida. Sus resultados se esperan para el 2004.
Composicin qumica de la leche humana

H i d r a t o s de c a r b o n o
La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche humana. Es un disacrido formado por glucosa y galactosa. La sntesis de lactosa es la que regula el volumen de leche producido, y es all donde se ejerce el efecto estimulante de la prolactina. La lactosa aporta: caloras; sustrato para la formacin de galactolpidos, indispensables para el desarrollo del sistema nervioso central; facilita la absorcin del calcio. Los oligosacridos, presentes en la leche humana en una concentracin 10 veces superior a la de la leche vacuna, estimulan el crecimiento del lactobacilus bfidus, flora intestinal saprfita que impide la adhesin de las bacterias a las clulas del epitelio intestinal, al competir por espacio y nutrientes. As, las propiedades defensivas de la leche humana no estn representadas slo por la presencia de anticuerpos, sino por la accin de nutrientes, enzimas, hormonas, que contribuyen a los mecanismos inmunitarios pasivos al tiempo que estimulan la maduracin del sistema inmunolgico propio del nio.
Lpidos
Son el componente ms variable de la leche y aportan el 50% de las caloras de la leche humana. El tenor graso de la leche (con un promedio de 4,5 g%) se regula por mecanismos hormonales. La leche del principio de la mamada (aproximadamente 33% del volumen total) es la previamente acumulada en los senos lactferos entre lactadas; es menos rica en grasa
(la famosa leche aguada que desalienta a las madres no bien asesoradas) y cumplira la funcin de calmar la sed del beb. Al continuar la succin, por efecto de los reflejos de prolactina y oxitocina, se produce y descarga la segunda leche o leche del final, que cuadruplica el tenor graso inicial. El tenor graso tambin presenta variaciones horarias, siendo ms elevado a media maana y ms bajo desde el atardecer hacia la noche. En relacin a los patrones de amamantamiento, estudios recientes sugieren que, a mayor frecuencia de mamadas, mayor es la ingesta de grasa por el lactante en cada toma. La composicin de cidos grasos de la leche humana es relativamente estable, con una proporcin de 42% de saturados y 57% de insaturados. Ms del 98% de las grasas se encuentra como triglicridos, con una alta proporcin de cidos grasos esenciales: el linoleico (18 : 2 6) y el linolnico (18 : 3 3), y otros de cadena an ms larga como el araquidnico (20:4 6) y docosahexanoico (DHA) (22 : 6 3). Estos ltimos no estn presentes en la leche de vaca ni pueden ser sintetizados en cantidad suficiente por el lactante. Tienen efectos probados en el aumento de fluidez de las membranas, lo cual posibilita el movimiento de protenas tanto en la superficie como en su interior, facilita la actividad de transportadores, bombas inicas y regula el paso de distintas molculas a travs de la bicapa fosfolipdica. El tejido visual tiene gran capacidad para fijar DHA. En la retina forma parte de los fotorreceptores de los conos y bastoncitos. Estas son las estructuras que asociadas a la rodopsina participan en la transformacin del estmulo luminoso en estmulo elctrico. La necesidad de estos componentes esenciales puede ser an ms crtica en los prematuros, cuya reserva intrauterina es incompleta al nacimiento. Mientras la concentracin de grasas totales en la leche humana no guarda relacin directa con la ingesta materna, el perfil de grasas s es influido por la dieta de la madre. Por ello, aunque no se afecte la lactancia, es conveniente asegurar a la madre lactante una nutricin adecuada para proteger sus reservas y su salud futura. La digestin y absorcin de las grasas de leche humana se ve favorecida por la presencia de enzimas en la misma leche. Sobresale la lipasa (no pancretica) que puede actuar favoreciendo la absorcin de grasas aun cuando la concentracin de sales biliares del recin nacido es baja. Se ve estimulada tambin por las sales biliares presentes en la leche. Otra particularidad de esta lipasa es la de no ser inhibida por la acidez gstrica y poder funcionar en el intestino del recin nacido durante varias horas. La leche materna provee, al mismo tiempo, el sustrato (triglicridos), la enzima para degradarlos (lipasa) y los cidos biliares. Los cidos grasos libres poseen actividad antivrica, antibacteriana y antiprotozoaria, adems de proveer energa.
Protenas
La concentracin de protenas de la leche humana (0.9g/100 mL) es la ms baja entre las especies de mamferos, en clara adaptacin a la propia modalidad de crecimiento.
La proporcin casena/protena del suero (40/60) es inversa a la de la leche de vaca (80/20). La protena del suero reconoce 5 componentes principales: alfa-lactalbmina, albmina srica, lactoferrina, inmunoglobulinas y lisozyma. Una parte de ellas, en especial las tres ltimas, no est disponible como nutriente sino que cumple funciones inmunolgicas. Ocho de los veinte aminocidos presentes en la leche humana son esenciales para el recin nacido y provienen del plasma materno. La taurina se encuentra en altas concentraciones en la leche humana y prcticamente ausente en la leche de vaca. Es necesaria para la conjugacin de los cidos biliares y, segn estudios recientes, cumple el rol de neurotransmisor en el cerebro y la retina. La carnitina es indispensable en el recin nacido para el catabolismo de los cidos grasos de cadena larga; su nivel en plasma de lactantes amamantados es superior al de aquellos que reciben frmulas. Es interesante sealar que la composicin de aminocidos se modifica desde la etapa calostral hacia la leche madura, siguiendo una secuencia de adaptacin funcional. Entre los componentes de la leche materna que pueden complementar o modificar las funciones fisiolgicas del neonato, se destacan las prostaglandinas E2 y F 2, cuyo tenor en leche humana es significativamente mayor que en el plasma adulto. Se les atribuye un papel importante en la motilidad intestinal, ayudando a la peristalsis fisiolgica y protegiendo la integridad de la mucosa. El factor de crecimiento epidrmico, no presente en las frmulas, es un pequeo polipptido mitgeno, con efectos comprobados en el crecimiento y maduracin de epitelios y tejidos del feto y del neonato, en especial la barrera mucosa intestinal.
Existe un complejo equilibrio entre las necesidades nutricionales e inmunolgicas del nio, la maduracin de sus mecanismos metablicos y la composicin de la leche materna.
Muchos de estos componentes no son destruidos por las enzimas digestivas y su accin se potencia al actuar en forma sinrgica; pero este sinergismo se altera cuando se agregan otros alimentos. Veamos un ejemplo.
En la leche humana slo el 75% del nitrgeno se encuentra en forma de protenas; el resto es N no proteico presente en la urea, aminocidos libres, nucletidos, pptidos, cidos nucleicos y carnitina. Varias de estas sustancias nitrogenadas cumplen funciones especficas. Otras pueden ser utilizadas por el nio para sintetizar protenas en ausencia de glicina, un aminocido ausente en la leche humana pero presente en la de vaca. Por lo cual, al agregar otras leches al nio amamantado se interfiere con este mecanismo de ptimo aprovechamiento de los nutrientes de la leche materna.
Otros componentes bioactivos

Hay ms de 20 enzimas activas en LH. El nivel de algunas de ellas es significativamente ms alto en el calostro que en la leche madura. Estas enzimas actan: en la propia glndula mamaria, facilitando los cambios fisiolgicos que ocurren en ella durante la lactancia; en el sistema digestivo del recin nacido, compensando su inmadurez; en el organismo del nio, estimulando el desarrollo de diversas funciones. Permanecen estables en la leche y aun en el intestino del beb. Se destacan la amilasa, la lipasa y la lisozima, de definida accin antibacteriana (cataliza la hidrlisis del enlace beta entre la N-acetil glucosamina y el cido N-acetil murmico en la pared celular de la bacteria) y otras.
Hormonas
En la leche pueden detectarse hormonas proteicas como la prolactina y hormonas esteroideas como los gestgenos, estrgenos y corticoides. Muchas de ellas actan en la glndula mamaria en el proceso de formacin y secrecin de la leche y luego, al ser excretadas en la misma, actan en el organismo del nio. Esto es posible porque la leche humana contiene formas glicosiladas de muchas hormonas, lo cual les confiere mayor estabilidad en el tracto digestivo del nio. Existen pruebas de que el tracto intestinal de los mamferos posee, durante la lactancia, la capacidad de absorber protenas de alto peso molecular conservando esencialmente sus caractersticas inmunolgicas. Se ha sugerido que existen tres fases en el desarrollo neuroendocrino: 1) placentaria; 2) lctea; 3) autnoma, siendo la fase lctea la de adaptacin a la vida extrauterina. La prolactina glicosilada materna presente en la leche humana influye, segn se postula, en el desarrollo de la regulacin endocrina de la prolactina propia del nio.
Vitaminas
La concentracin en la leche humana es adecuada para las necesidades del lactante sano; puede variar en relacin con la ingesta materna.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A: su concentracin es el doble en el calostro (560 UI/ 100 mL) que en la leche madura (280 UI/100 mL). Es adecuada para cubrir los requerimientos diarios. Vitamina D: sus niveles tambin son ms altos en calostro que en leche madura. Su contenido es genricamente bajo, pero de gran aprovechamiento por el nio debido a que ya existe una fraccin hidrosoluble que se procesa directamente en la piel en presencia de luz solar. Los recin nacidos pretr mino amamantados requieren suplementacin. Vitamina E: el nivel de tocoferol total en la leche madura se correlaciona con el contenido total de lpidos y de cido linoleico. El contenido en la leche humana cubre las necesidades del nio, excepto si la madre ingiere grandes cantidades de grasas poliinsaturadas sin aumento paralelo de vitamina E o si se trata de un prematuro. Vitamina K: la concentracin es mayor en calostro y leche de transicin que en leche madura. Esta variacin es adaptativa, ya que luego de 2 semanas la flora intestinal del nio amamantado produce cantidad suficiente de vitamina K. Se recomienda que todos los recin nacidos reciban 1mg de vitamina K al nacer, independientemente del tipo de lactancia, para prevenir la enfermedad hemorrgica primaria causada por el dficit transitorio de vitamina K.
Vitaminas hidrosolubles
cido flico: esencial para la eritropoyesis, su deficiencia produce anemia. En las madres con dficit (ej. las vegetarianas estrictas) la suplementacin aumenta los niveles en la leche. La ingesta prolongada de anticonceptivos orales puede disminuir su nivel plasmtico. Niacina, Tiamina, Riboflavina, Piridoxina, Cobalamina : son necesarias para el metabolismo de las protenas y la energa. El aprovechamiento en LH es alto por la presencia de un factor especfico de transferencia. Los anticonceptivos orales ingeridos a largo plazo pueden disminuir la piridoxina en la LH; a su vez, el exceso de piridoxina puede disminuir la produccin de leche por inhibicin de la prolactina.
Vitamina C: interviene en la formacin e integridad de los tejidos, es esencial para las sntesis de colgeno, aumenta la absorcin del hierro. Como otras vitaminas, su concentracin en LH puede variar en relacin con la dieta materna. Cuando la mujer recibe altas dosis de vitamina C su excrecin urinaria tambin aumenta, y los niveles en leche no superan los 150 mg/ L, lo que sugiere la existencia de un mecanismo regulador. La deficiencia de estas vitaminas en nios amamantados es, por otra parte, muy rara.
Minerales
La concentracin de la mayora de los minerales en leche humana no es afectada por la dieta materna. En el caso del calcio, sus niveles son mayores si la madre tiene adecuadas reservas en sus tejidos. La relacin Ca: P en la leche humana favorece la absorcin del calcio. La observacin clnica de mayor incidencia de anemia ferropnica en lactantes alimentados artificialmente con leches cuya concentracin de hierro es similar a la de leche humana, se explica por la alta biodisponibilidad del Fe de la leche humana. Se calcula que el 50% del Fe de la leche humana es absorbido, frente a un 4 a 19% de la leche de vaca. Aqu intervienen diversos factores: la mayor acidez del tracto gastrointestinal, la presencia de niveles adecuados de Cu y Zinc y de altos niveles de cido ascrbico facilitan la absorcin del Fe de la leche humana. La lactoferrina especfica es una glucoprotena capaz de transportar dos molculas de Fe. El contenido en Fe de esta protena vara aunque nunca est saturada. Los estudios sobre la funcin de la lactoferrina se han dirigido hacia su efecto antimicrobiano, que protege al recin nacido contra las infecciones gastrointestinales. Los microorganismos, para su replicacin y funcin, requieren de Fe. Como la lactoferrina no est saturada, produce la fijacin rpida de todo el Fe libre impidiendo el crecimiento bacteriano al dificultar la entrada del Fe en los microorganismos. La lactoferrina se encuentra en los granulocitos y se libera durante una infeccin bacteriana. Es un ejemplo paradigmtico de nutriente con doble funcin: nutricional de captacin y transporte de Fe e inmunolgica por competencia con las bacterias por la captacin de Fe. La cantidad de zinc en la leche humana es pequea pero suficiente, dada su gran biodisponibilidad, para cubrir las necesidades del lactante sin alterar la absorcin de hierro y cobre.
La Leche humana de pretrmino

Se considera recin nacido pretrmino (RNPT) a todo nio que nace con edad gestacional de 37 semanas o menos. Se clasifican como recin nacido de bajo peso todos los que pesan menos de 2500 g al nacer. Sobre 700.000 nacimientos anuales en el pas, aproximadamente 50.000 nios sern recin nacidos de bajo peso (RNBP). Dentro de este grupo, se diferencia al RN menor de 1500 g como de muy bajo peso. En los ltimos aos, gracias a progresos tecnolgicos y a la mejora del cuidado perinatal, se ha incrementado la sobrevida de este grupo de RN de alto riesgo. Los estudios sobre nutricin enteral del RNPT han enfocado clsicamente el efecto que diversos tipos de alimentacin poseen sobre el crecimiento del recin nacido, el aprovechamiento de nutrientes, las infecciones y otros aspectos de la morbimortalidad neonatal. Ms recientemente comenz a prestarse atencin al efecto de la nutricin neonatal sobre el desarrollo a largo plazo y la calidad de la sobrevida. Desde ese punto de vista, diversas cualidades de la leche humana adquieren inters: las protenas, carbohidratos y grasas de la LH, adems de su aporte nutricional brindan proteccin antiinfecciosa especfica para el ambiente de esa dada madre-hijo, estimulan la maduracin de los mecanismos digestivos e inmunitarios del beb y realizan muchas otras funciones especficas. La ptima biodisponibilidad de sus componentes permite el mejor aprovechamiento nutricional para un volumen dado. La leche de las madres de nios prematuros (leche de pretrmino) tiene algunas diferencias en su composicin con la leche de la madre del nio de trmino: mayor contenido de protenas y de sodio, discreta mayor cantidad de caloras y grasa, a favor de la leche de prtermino. La cantidad de calcio y fsforo es semejante en ambas leches, por lo cual en el prematuro debe ser suplementada. El mayor contenido proteico de la leche de pretrmino (1,8 a 2 g/ dl ) cubre las necesidades de nitrgeno durante las primeras dos a tres semanas. La protena del suero de leche humana es especialmente beneficiosa para el RNPT: contiene los 9 aminocidos esenciales para el ser humano y, adems, taurina, glicina, leucina y cistina, esenciales para el prematuro. El RNPT amamantado logra el perfil de aminocidos propio de la especie. Evidencias recientes sugieren que el factor de crecimiento epidrmico (EGF) presente en la leche humana se absorbe en el intestino del RNPT; contribuyendo al crecimiento y maduracin no slo del epitelio digestivo, sino tambin de otros tejidos. Resulta de especial inters lo referente a los cidos grasos de cadena larga. La leche
humana contiene acidos grasos de 20 y 22 carbonos (araquidnico y docosahexaenoico) ausentes en la leche de vaca. Son componentes de los fosfolpidos cerebrales, forman parte de la estructura de la retina y de la membrana del glbulo rojo, son precursores de las prostaglandinas. Si tenemos en cuenta que el cerebro est en perodo de crecimiento mximo en esta etapa, comprenderemos la importancia de estos componentes. La accin de la lipasa de la leche humana favorece la digestibilidad ptima de las grasas. El RNPT alimentado con LH de su madre, fresca y no tratada, absorbe el 90% de esas grasas, pero slo el 68% de los lpidos de las frmulas derivadas de leche de vaca. La leche humana representa una baja carga de solutos, beneficiosa para la inmadurez del sistema excretor del RNPT. De fundamental importancia es el beneficio emocional para la madre y para el vnculo madre-hijo-familia. Las madres de prematuros que son correctamente informadas, apoyadas y estimuladas para el contacto piel a piel con el beb y para la extraccin frecuente de su leche para alimentar al prematuro, pueden consolidar el vnculo con su hijo aun en las condiciones adversas de la internacin neonatal.
La lactancia es la culminacin del ciclo reproductivo, y para ello se prepara el organismo materno durante el embarazo. No slo desarrollando las mamas, sino acumulando energa y nutrientes. La historia nutricional de la mujer se inicia en su propia vida intrauterina. Una mujer que llega al embarazo luego de un perodo fetal, infantil y adolescente con dficit nutricional, puede dar a luz un nio con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) aunque tenga una alimentacin adecuada durante la gestacin. El estado nutricional materno tiene influencia limitada en su capacidad de producir leche y amamantar. Numerosos estudios a nivel mundial han demostrado que las mujeres son capaces de producir leche en cantidad y calidad suficiente, aunque su nutricin sea subptima. Sin embargo, si no se garantiza una ingesta adecuada durante el embarazo y la lactancia se comprometen los propios depsitos y reservas de nutrientes de la madre. En condiciones normales, la grasa comienza a acumularse desde el principio del embarazo para atender la necesidad de energa adicional en el posparto, principalmente en el proceso de lactancia. El costo energtico de la LM se calcula en 500-700 kcal/ da; una parte de ellas se obtiene de la dieta, y 200 kcal/da surgen del tejido adiposo. Una mujer que haya acumulado 4 kg de grasa (36.000 kcal), si amamanta en forma exclusiva durante los primeros 6 meses, y recibe alimentacin suficiente, consumir en ese lapso la energa reservada, recuperando en forma natural y progresiva su peso previo al embarazo.
Se ha comprobado que la eficiencia metablica materna aumenta durante la lactancia, permitiendo un mejor aprovechamiento de nutrientes. La tasa de conversin de energa de la dieta en energa lctea oscila en un 90-95%. Cuando la ingesta calrica es limitada, surgen mecanismos de ahorro energtico como la disminucin del metabolismo basal, de la termognesis en el msculo estriado o de la actividad fsica. El volumen de leche materna ingerida por los lactantes sanos vara ampliamente, con una media de 750-800 ml por da. En la lactancia establecida es la ingesta del nio la que regula la produccin. En los casos de desnutricin extrema o deshidratacin grave, el volumen puede verse afectado. La ingesta de lquidos por parte de la madre que amamanta no ha mostrado una relacin directa con el volumen de leche producido. Durante la lactancia actan mecanismos antidiurticos mediados por la oxitocina, que regulan el equilibrio osmtico de la leche mediante una cierta retencin hdrica en la madre. Si ella no ingiere suficiente lquido, concentrar su orina y sentir sed. El valor calrico de la leche humana oscila alrededor de las 75 kcal/100 ml en mujeres sanas. La principal fuente de energa son los lpidos y la composicin en cidos grasos de los triglicridos (98% del total de grasas de la leche humana), puede variar segn la dieta de la madre y la composicin de su grasa corporal. Los cidos grasos araquidnico (C 20:4) y docosa-hexaenoico (C22:6), que intervienen en la formacin de la sustancia gris, en la mielinizacin de las fibras nerviosas y en la maduracin de la retina, se forman a partir del linolico (C18:2) y linolnico (C18:3) respectivamente. Estos a su vez se obtienen de la dieta de la madre y se ven afectados por ella. Sin embargo, cualquier leche humana tiene proporciones significativas de estos cidos grasos poliinsaturados. La concentracin de colesterol y fosfolpidos no parece variar con la dieta.
Introduccin de alimentos c o m p l e m e n ta r i o s
Es beneficioso introducir otros alimentos antes de los 6 meses de edad? Existen pruebas firmes que demuestran que la alimentacin complementaria antes de los 6 meses se asocia con mayor morbilidad en poblaciones socialmente vulnerables. Los alimentos complementarios entre los 4 y los 6 meses suelen desplazar a la leche materna. Segn estudios realizados, su introduccin a esa edad no ofrece ventaja alguna en el crecimiento. Desde el punto de vista evolutivo, la maduracin de los mecanismos enzimticos para la digestin de sustancias heterlogas (por ejemplo, almidones), la eficacia de la funcin
renal para el manejo de mayores cargas de solutos, el desarrollo neuromuscular y psicomotor, ubican en el segundo semestre la oportunidad ideal para incorporar semislidos con densidad energtica adecuada y con capacidad del nio para ingerir volmenes suficientes en un tiempo razonable. Cuando se inicia la alimentacin complementaria se debe garantizar una densidad energtica igual o superior a la de la leche materna (65-75 kcal/100 ml), con aporte adecuado de protenas y Fe. Las primeras papillas deben ser de consistencia homognea, para no estimular el reflejo de extrusin. Destete: proceso que va desde que empieza el agregado de otros lquidos o alimentos (es decir, cuando finaliza la etapa de lactancia materna exclusiva) hasta el da en que transcurre la ltima mamada. El destete es un perodo de transicin en que el nio o la nia cambia paulatinamente su forma de alimentarse. Hasta cundo prolongar la lactancia materna? Es una cuestin que debe decidirse con criterio clnico enmarcado en el contexto sociocultural. Durante el segundo ao de vida la leche humana puede constituir una importante fuente de nutrientes y de proteccin inmunitaria. La recomendacin actual en la Argentina es lactancia materna exclusiva por 6 meses y luego inicio de la alimentacin complementaria con continuacin de la lactancia hasta los 2 aos o ms.
El siguiente ejercicio puede ser una ayuda para focalizar la atencin en los puntos ms importantes.
EJERCICIO N 5
A] Marque la respuesta correcta.
1.- Cules de las siguientes son razones que fundamentan la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida? 1.- eficacia de la funcin renal para el manejo de mayores cargas de solutos 2.- maduracin de los mecanismos enzimticos para la digestin de sustancias heterlogas 3.- la introduccin, entre los 4-6 meses de vida, de otros alimentos no ofrece ventajas en el crecimiento a) slo 1 es correcta b) slo 2 es correcta c) slo 2 y 3 son correctas d) 1, 2 y 3 son correctas
2.- Cules de los siguientes cidos grasos no estn presentes en la leche de vaca ni pueden ser sintetizados en cantidad suficiente por el lactante? a) DHA y araquidnico b) linoleico y linolnico c) DHA y linoleico d) DHA y linolnico
3.- Cul es el cido graso de la leche humana que, en la retina, forma parte de los fotoreceptores de los conos y bastoncitos, los que, junto con la rodopsina, participan en la transformacin del estmulo luminoso en estimulo elctrico? a) linoleico b) linolnico c) araquidnico d) docosahexanoico
4.- Los cidos grasos de cadena larga: 1.2.3.4.son componentes de los fosfolpidos cerebrales forman parte de la estructura de la retina son precursores de las prostaglandinas forman parte de la membrana del glbulo rojo a) slo 1 es correcto b) slo 4 es correcto c) slo 2 y 3 son correctos d) 1, 2, 3 y 4 son correctos
5.- El factor de crecimiento epidrmico (EGF): 1.- se encuentra en la leche humana 2.- se encuentra en las fmulas en la misma proporcin que en la leche humana 3.- interviene en la maduracin de epitelios y tejidos 4.- interviene en el crecimiento y desarrollo de la barrera mucosa intestinal a) slo 1, 3 y 4 son correctos b) slo 2 y 4 son correctos c) slo 1 y 3 son correctos d) slo 2 es correcto
B] Marque: - verdadero, si el enunciado es correcto - falso, si es incorrecto - no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
falso
no s
1.- La concentracin de protenas de la leche humana es la ms alta de todos los mamferos. 2.- Las prostaglandinas E2 y F2 , que se encuentran en la leche humana en cantidad significativamente mayor que en el plasma del adulto, tienen un papel importante en la motilidad intestinal ayudando a la peristalsis fisiolgica y protegiendo la integridad de la mucosa. 3.- La absorcin de Fe es la misma en nios amamantados y en nios que reciben leche de vaca o de soja.
Enunciado 4.- La lactoferrina es un ejemplo de componente de la leche humana que cumple doble funcin: nutricional (captacin y transporte de Fe) e inmunolgica (compite con las bacterias por la captacin de Fe). 5.- Existe una acomodacin entre la composicin de la leche materna y las necesidades nutricionales e inmunolgicas del beb. 6.- La concentracin de vitaminas en la leche humana puede variar en relacin a la ingesta materna. 7.- La concentracin de minerales en la leche humana no es afectada por la dieta materna. 8.- La concentracin de vitamina A, D y K es mayor en el calostro que en la leche madura. 9.- La composicin de la leche prtermino tiene algunas diferencias significativas con la leche materna de un recin nacido a trmino. 10.- Los cidos araquidnico y docosahexaenoico, presentes en la leche humana, pueden ser afectados por la dieta inadecuada de la madre. 11.- El crecimiento, aumento de peso, de los bebs que reciben exclusivamente leche materna es el mismo que el de los alimentados con fmula. 12.- En una misma mamada vara el tenor graso de la leche. Al final de la mamada (segunda leche) se cuadriplica el tenor graso inicial. 13.- Durante el da vara el tenor graso de la leche materna siendo ms elevado en horas de la maana.
verdadero
falso
no s
C] Establezca la correspondencia entre los componentes de la leche humana numerados en la columna de la izquierda y las caractersticas y funciones que figuran en la de la derecha. Coloque debajo de cada componente las letras que le correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez.
1.- lactosa ............................................
2.- oligosacridos ............................................
3.- lpidos ............................................
4.- protenas ............................................
5.- enzimas ............................................
6.- vitaminas ............................................
7.- minerales ............................................
a) hidrato de carbono b) aportan el 50% de las calorias c) contribuye a la formacin de galacto-lpidos indispensables para el desarrollo del sistema nervioso central d) facilita la absorcin de calcio e) son el componente ms variable de la leche humana f) 42% de cidos grasos saturados g) disacrido formado por glucosa y galactosa h) estimulan el crecimiento del lactobacilus bifidus i) 57% de cidos grasos insaturados j) presentes en la leche humana en una concentracin 10 veces superior a la de la leche de vaca k) la taurina se encuentra en altas concentraciones en la leche materna y practicamente ausente en la leche de vaca l) la composicin de aminocidos se modifica durante la lactancia (de calostro a leche madura) m) el nivel de carnitina en plasma de lactante amamantado es superior al de los bebs que son alimentados con fmulas n) tienen accin antibacteriana o) la concentracin en la leche humana puede variar en relacin con la ingesta materna p) la concentracin en la leche materna no es afectada por la dieta materna q) estimulan la maduracin de los mecanismos digestivos r) proteccin antiinfecciosa
Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo 1. Para profundizar este tema sugerimos la lectura del Anexo IV.
Componentes inmunitarios de la leche humana

Al nacer la cra humana es inmadura, tambin desde el punto de vista inmunolgico. Algunos de los factores que condicionan la mayor susceptibilidad del recin nacido a las infecciones bacterianas, virales y micticas son: menor nmero de precursores de granulocitos en mdula sea, lo cual lleva frecuentemente a la neutropenia en presencia de infeccin; menor quimiotaxis y menor adhesin de los neutrfilos a los sitios de infeccin (menor cantidad de molcula de adhesin Lselectina); deficiencia de los componentes precoces del sistema del complemento que actan en la quimiotaxis (C5a) y en la opsonizacin y fagocitosis (C3b); menor concentracin de IgA secretoria y lisozima en las mucosas; menor nmero de linfocitos T de memoria, disminucin de la funcin de los linfocitos T citotxicos, lo que hace al recin nacido ms susceptible a infecciones virales y/o intracelulares; menor capacidad de los linfocitos B de producir anticuerpos (ATC) contra antgenos polisacridos bacterianos; menor produccin de citoquinas llave de la respuesta inflamatoria (interleucina 4, interfern g). Durante la vida intrauterina, varios componentes, en especial IgG, son transferidos por va transplacentaria, confiriendo inmunidad pasiva al feto. Los prematuros nacen habiendo recibido menor transferencia de IgG, y con menor maduracin de su propio sistema inmune; por lo tanto, son inmunolgicamente ms vulnerables que los recin nacidos de trmino.
La proteccin conferida por el calostro y la leche humana se relaciona con: componentes celulares y solubles de la leche humana que poseen actividad inmunolgica y al mismo tiempo modulan el desarrollo del sistema inmune propio del recin nacido; menor riesgo de exposicin a patgenos de los que pueden contaminar frmulas, biberones u otros alimentos; menor exposicin a distintos tipos de molculas que pueden actuar como alergenos.
Los componentes de la leche humana que intervienen en la funcin inmunitaria son: componentes celulares agentes inmunomoduladores (citoquinas e interfern) sistema complemento componentes antiinflamatorios lisozima lactoferrina oligosacridos lpidos
Tabla 5
Componentes protectores en la leche materna

Funcin Actividad intiinfecciosa dirigida especfica de antgeno Antibacteriana, antiviral y antimicrobiana-toxina Estimulacin de la maduracin del sistema inmunitario del recin nacido Vase tabla anterior Aumentan maduracin linfocito T, actividad killer, reaccin ATC a ciertas vacunas, reparacin posdiarrea
Proteccin inmunitaria IgA,G,M, D,E Proteccin inespecfica
Nutrimentos mayores Nutrimentos menores Nucletidos Vitaminas A (betacaroteno) C (cido ascrbico) E (alfa-tocoferol) Enzimas Lipasa dependiente de sales biliares Catalasa Peroxidasa de glutation PAF: acetilhidrolasa Hormonas Prolactina Cortisol, tiroxina, insulina y factores de crecimiento Clulas Macrfagos,PMN y linfocitos
Antiinflamatoria (eliminacin de radicales de oxgeno)
Produccin de FFA con actividad antirpotozorica y antibacteriana Antiinflamatoria (degrada H2 O2) Antiinflamatoria (previene la peroxidacin lpida) Protege contra enterocolitis necrosante (hidrlisis de PAF)
Estimula el desarrollo de linfocitos B y T, afecta la diferenciacin del tejido linfoide intestinal Promueve la maduracin del intestino del recin nacido y el desarrollo del mecanismo intestinal de defensa de husped
Citocinas
Fagocitosis microbiana, produccin de linfocinas y citocinas, interaccin con otros agentes protectores y estimulacin de los mismos Funciones moduladoras y maduracin del sistema inmunitario
PAF= factor activador de plaquetas; PMN= polimorfonuclear; FFA= cidos grasos libres. Fuente: Margit Hamosh, Clin. Ped. NA 1/2001.
1.- Componentes celulares de la leche humana
La concentracin de clulas en LH es de 4.000/mm3, incluye: - macrfagos; - neutrfilos; - linfocitos; - clulas epiteliales. Macrfagos: son el tipo celular predominante en LH, constituyen casi el 90% de las clulas de la leche. Sus funciones abarcan: actividad fagoctica, participacin en citotoxicidad celular dependiente de ATC, formacin de clulas gigantes, produccin de componentes de complemento C3 y C4, regulacin de la funcin de la clula T, aumento de la sntesis de IgA e IgG por los linfocitos B del calostro, produccin de factor de crecimiento epidrmico, participacin en la sntesis y excrecin de lactoferrina, lisozyma, lactoperoxidasa y properdina. Neutrfilos: su funcin predominante es la proteccin del propio tejido mamario y no la transmisin de inmunocompetencia al RN. Ello explica su presencia decreciente en LH a medida que transcurre la lactancia y su aumento espectacular en presencia de inflamacin o infeccin mamaria. Los neutrfilos de LH tienen su funcin fagoctica y oxidativa normal, pero menor respuesta quimiotxica. Linfocitos: tanto los linfocitos T como los B estn presentes en LH. Se piensa que los linfocitos T pueden sensibilizar, inducir tolerancia inmunolgica o inducir reacciones tipo injerto versus husped. In vitro se ha demostrado proliferacin de linfocitos T de LH en respuesta al antgeno capsular K1 de E. Coli; esto no ocurre con los linfocitos T de sangre, lo que sugiere una particular inmunidad local de la glndula mamaria mediada por linfocitos T. Los linfocitos B de LH son activados por un antgeno detectado en un sitio del organismo materno distante de la glndula mamaria. El estmulo antignico libera citoquinas de clulas mononucleares (ejemplo: de las placas de Peyer del intestino), las cuales inducen a los linfocitos B a transformarse en clulas productoras de Ig A. Estas clulas activadas migran hacia el estroma de la glndula mamaria (homing celular), se diferencian en plasmocitos e inician la sntesis de Ig A especfica, produciendo por va humoral una inmunidad local sin respuesta sistmica en la madre. Este fenmeno de homing celular con clearence de linfocitos plasmticos y su concentracin en la mama, parece ser inducido por hormonas como prolactina, progesterona y estrgenos. Clulas epiteliales: aumentan su concentracin durante la lactancia. Se sabe que intervienen en la sntesis del componente secretorio de Ig A y de la casena de la leche humana.
2.-Agentes inmunomoduladores
Citoquinas: son polipptidos pluripotentes que actan en forma autocrina y paracrina por unin a receptores celulares especficos. La glndula mamaria regula su crecimiento, diferenciacin y funcin secretora en respuesta a las citoquinas. Su produccin es menor en recin nacidos que en adultos. Las citoquinas modulan el desarrollo del sistema inmune del recin nacido, estimulan los mecanismos de defensa, previenen la autoinmunidad. En la leche materna se encuentran citoquinas que aumentan (factor de necrosis tumoral, interleucina 1, interleucina 6, interleucina 8, interfern) o que suprimen (interleucina10) la respuesta inflamatoria. Tambin poseen efecto antiinflamatorio en el tracto gastrointestinal y respiratorio y favorecen la maduracin del tejido linfoide asociado a las mucosas (GALT y BALT). Interferon: se encuentra en calostro y en leche madura. Sus funciones estn en estudio. Se postula que confiere proteccin contra infecciones sin hiperactivar los linfocitos T; mejora la expresin de las molculas del complejo de histocompatibilidad; participa en el reconocimiento del antgeno por el linfocito; aumenta la funcin de los macrfagos; posee actividad antiviral y antitumoral, inhibe la produccin de IgE e interleucina 10.
3.- Inmunoglobulinas
Ig A: es la ms importante de las Ig en leche humana por su concentracin y actividad biolgica. Hay 5-6 veces ms IgA en la leche humana que en plasma. Su concentracin es mayor en leche pretrmino y en calostro y disminuye a medida que aumenta el volumen de secrecin lctea, por lo cual la cantidad absoluta ingerida por el lactante se mantiene estable. La disminucin de IgA en leche parece estar sincronizada con la produccin creciente de IgA en las mucosas del recin nacido Aunque se haba descrito el predominio de la IgA en el calostro y la leche humana, su importancia no fue plenamente apreciada hasta el descubrimiento de que la IgA es la inmunoglobulina predominante tambin en la secrecin mucosa de otras glndulas. Los datos conocidos sugieren que puede haber un considerable trfico de clulas entre los rganos secretores. As se afirma el concepto de un sistema de tejido linftico asociado a las mucosas (MALT), que incluye el intestino (GALT), el pulmn (BALT), la glndula mamaria, las glndulas salivales y lacrimales y el tracto genital. El concepto de MALT implica que la inmunizacin en un sitio puede ser un medio eficaz de producir inmunidad en lugares distantes.
Existen pruebas de que la glndula mamaria puede actuar como una extensin del tejido linftico asociado al intestino (GALT) y posiblemente del tejido linftico inmunocompetente asociado a los bronquios (BALT). La capacidad de las superficies epiteliales expuestas al ambiente externo para defenderse contra agentes extraos ha sido comprobada en el aparato gastrointestinal, genitourinario y respiratorio. La defensa comn es la IgA secretoria. El 70-75% de la IgA de la leche humana resiste la accin de las enzimas proteolticas y la degradacin cida, gracias a la pieza secretoria que estructura el dmero (2 molculas de IgA unidas por la pieza secretoria). Esta IgA secretoria que atraviesa intacta el intestino y aparece en las heces, interfiere con la adhenencia de bacterias (E.Coli, Shigella, V. Cholerae y muchas otras), impidiendo su crecimiento y contribuyendo a la instalacin de la flora intestinal normal, constituida mayoritariamente por lactobacilus bfidus. IgG e IgM: estn presentes en niveles menores que IgA, su concentracin permanece constante durante toda la lactancia. Tienen funciones complementarias con la de IgA en la proteccin de las mucosas respiratorias y gastrointestinal del RN. Participan de la fijacin del complemento y poseen actividad bactericida, funciones no ejercidas por la IgA. IgD e IgE: tambin se encuentran en la leche humana y podran tener acciones especficas semejantes a la de IgA.
4.- Sistema complemento
Todos sus componentes se encuentran en la leche humana, ejerciendo funciones de opsonizacin y lisis bacteriana, quimiotcticas y anafilcticas.
5.- Componentes antiinflamatorios
Estos componentes de leche humana incluyen antioxidantes (vitaminas A, C, E y enzimas como catalasa y peroxidasa); prostaglandinas; inhibidores enzimticos; factores de crecimiento que promueven la maduracin del intestino; citoquinas antiinflamatorias y otros. Muchas de estas acciones se han demostrado in vitro o en experimentacin animal. La ausencia de reaccin inflamatoria como respuesta inmunitaria a infecciones en los nios con lactancia materna y la baja prevalencia de enterocolitis necrotizante en prematuros alimentados con leche materna apoyan el concepto de una funcin antiinflamatoria de los componentes de la leche humana en especial en su etapa de calostro.
6.- Lisozima
Enzima secretada en la leche humana en cantidad inversamente proporcional a la producida por las mucosa del recin nacido. Accin antimicrobiana inespecfica, acta destruyendo la pared bacteriana. Tiene accin sinrgica con IgA secretoria versus E.Coli protegiendo la mucosa intestinal del recin nacido sin desencadenar respuesta inflamatoria importante ya que limita la quimiotaxia y la liberacin de radicales libres de O2 por los neutrfilos.
7.- Lactoferrina
Es una glicoprotena que se liga al Fe. Se encuentra insaturada y compite con las bacterias por los siderfilos que estas precisan para su metabolismo. Accin sinrgica con IgA secretoria, mostrando efecto bactericida mas all de su actividad de ligarse al Fe. En heces y orina de lactantes amamantados se encuentran fragmentos grandes de lactoferrina, lo cual sugiere que su accin se ejerce en el tracto gastro-intestinal y tambin en forma sistmica.
8.- Oligosacridos y glucoconjugados
Estos componentes de la leche humana actan como ligandos de microorganismos y virus y sus toxinas, inhibiendo la unin de microorganismos a las superficies epiteliales. Entre ellos se mencionan la mucina y la lactoadherina, presentes en la membrana del glbulo de grasa de la leche materna.
9.- Lpidos
El glbulo de grasa de la leche humana protege al lactante por dos mecanismos: - los glucoconjugados de su membrana actan como ligandos especficos bacterianos y virales; - los cidos grasos libres, producto digestivo de los triglicridos, poseen una accin ltica similar a un detergente sobre virus con envoltura, bacterias y protozoarios. La actividad versus Giardia Lamblia, por ejemplo, se relaciona directamente con la liberacin de cidos grasos libres por la lipasa dependiente de sales biliares propia de la leche humana.
Co ns e rvac i n d e la le c h e humana
Diversas circunstancias pueden hacer aconsejable la extraccin y conservacin de leche materna. Ejemplos frecuentes son el trabajo materno fuera del hogar, o enfermedades del nio o de la madre que obligan a la separacin o contraindican transitoriamente el amamantamiento. En los Servicios de Neonatologa, los recin nacidos prematuros o enfermos que no pueden amamantarse en forma directa, pueden recibir, por sonda naso u orogstrica, leche de su madre, extrada y conservada. Varios factores actan previniendo el crecimiento bacteriano durante el almacenamiento de leche humana. - La mayora de las protenas de LH se presentan en formas glicosiladas, lo cual las hace resistentes a la temperatura ambiente (15-38) por tiempos breves (4-24 hs). - Sus oligosacridos, lpidos y mucina tambin son resistentes a la temperatura. - Los triglicridos de LH se hidrolizan durante el almacenamiento a temperatura desde 20 a +38 . Esta hidrlisis de los triglicridos a cidos grasos libres no reduce el valor nutricional de la LH. Los cidos grasos liberados por la hidrlisis han mostrado una potente accin antibacteriana, antiprotozoaria y antiviral. - La lgA de LH ha demostrado permanecer estable durante la conservacin a +4 (refrigerador comn) durante 5 das, o a temperatura ambiente por 8 horas. - La LH fresca inhibe el crecimiento bacteriano (E. Coli Kl, estreptococo B), ms que la leche pasteurizada.
Adems, muchos componentes celulares y solubles de LH resisten intactos el paso por el tracto gastro-intestinal, debido a la escasa actividad pptica y produccin de cido clorhdrico propias de los primeros meses de vida. Los Bancos de Leche tuvieron gran desarrollo en las ltimas dcadas, a medida que se redescubra el valor de la leche materna para los recin nacidos prematuros o enfermos. Pero en estos ltimos aos se ha cambiado de actitud dada la preocupacin por la eventual transmisin vertical de infecciones a travs de la leche de mujeres donantes cuyo estado infectolgico se desconoce. En nuestro pas, la mayora de las maternidades emplean para cada recin nacido leche de su propia madre. De este modo la leche puede emplearse fresca, sin procesar. La extraccin puede ser manual o mecnica, bajo normas de higiene; los recipientes para almacenar la leche extrada deben estar estriles.
La leche almacenada pierde homogeneidad, se observa la formacin de tres diferentes capas: un precipitado en el fondo, una fase gruesa acuosa opalescente y una pelcula de grasa en la parte superior. El agitarla suavemente permite mezclarla y devolver a la leche su apariencia original. Otros pases, como Brasil, procesan y hasta liofilizan la leche de donante, permitiendo su transporte a travs de una red de Bancos de Leche Humana.
Lactancia y trabajo En caso de que la madre deba separarse de su hijo por trabajo, puede extraerse su propia leche para ser suministrada al nio y para mantener la produccin. La extraccin de leche frecuente, durante la jornada laboral permite la estimulacin permanente de la secrecin de prolactina. La tcnica de extraccin debe ensearse en forma precoz, as la mujer logra adquirir habilidad en el procedimiento y le resulta fcil realizarlo cuando vuelve al trabajo. Varios recursos facilitan la tarea de amamantar y trabajar: disponer de permiso posnatal, reducir y/o flexibilizar el horario de trabajo en forma transitoria; guarderas cercanas al lugar de trabajo; facilidades para llevar al nio al trabajo o permisos para ir a amamantarlo; tiempo y espacio adecuado para la extraccin de leche durante las horas de trabajo. La posibilidad de congelar la leche materna permite que la madre prepare una reserva de leche congelada en la etapa previa al retorno al trabajo. Para almacenar leche congelada, la madre puede juntarla durante el da y congelarla preferentemente en envases de plstico previamente lavados con agua y detergente y con tapa. Tanto la leche descongelada como la que se ha mantenido en el refrigerador necesita slo ser entibiada para drsela al nio. No debe hervir ya que el calor excesivo destruye enzimas y protenas. Lo ptimo es drsela al nio con vaso o cuchara para evitar que se modifique el patrn de succin establecido durante el amamantamiento. Diversos programas de apoyo a la lactancia para madres que trabajan han demostrado ser exitosos mostrando un adecuado crecimiento y desarrollo de nios amamantados exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses de vida. Esto se ha traducido en una menor incidencia de enfermedades y un menor ausentismo laboral. Es esencial para el xito de estos programas el apoyo del personal de salud, la familia, la empresa y toda la sociedad.
Responda el siguiente ejercicio para fijar los principales conceptos de este tema.
EJERCICIO N 6
Marque: - verdadero, si el enunciado es correcto - falso, si es incorrecto - no s, si tiene dudas
Enunciado
verdadero
falso
no s
1.- La IgA es transferida por va placentaria confiriendo inmunidad pasiva al feto. 2.- En la leche humana se encuentran citoquinas que modulan el desarrollo del sistema inmune del recin nacido y que previenen la autoinmunidad. 3.- El concepto de MALT significa que la inmunizacin en un sitio puede ser un medio eficaz de producir inmunidad en lugares distantes. 4.- El conc ept o d e M ALT expl ica la proteccin que la leche materna ejerce sobre el aparato respiratorio. 5.- En la leche humana se encuentran citoquinas que tienen efecto antiinflamatorio en el tracto respiratorio. 6.- La concentracin de IgA en la leche humana es menor que en el plasma. 7.- La disminucin de IgA en la leche de la madre est sincronizada con el aumento de IgA en las mucosas del recin nacido. 8.- La IgA secretoria atraviesa el intestino del recin nacido y aparece intacta en las heces. 9.-La concentracin de IgA en leche pretrmino es la misma que en leche madura. 10.- La IgA acta como bactericida.
Enunciado 11.- La lisozima es una enzima con accin antimicrobiana inespecfica que acta destruyendo la pared bacteriana. 12.- La lisozima es secretada en la leche m a t e r n a e n c a n t i d a d i n ve r s a m e n t e proporcional a la producida por las mucosas del recin nacido. 13.- La lactoferrina es una glicoprotena que se liga al Fe y compite con las bacterias por los siderfilos. 14.- Los cidos grasos libres ejercen una accin ltica sobre bacterias y protozoarios. 15.- En los Bancos de Leche se procesa, incluso se liofiliza, la leche de mujeres donantes. 16.- Los cidos grasos liberados por hidrlisis mantienen una potente accin antibacteriana, antiviral y antiprotozoaria. 17.- La IgA de la leche humana permanece estable durante 5 das si es conservada en un refrigerador comn. 18.- A temperatura ambiente, la leche fresca mantiene su accin bactericida durante 4 horas. 19.- La hidrlisis de los triglicridos no reduce el valor nutricional de la leche humana. 20.- La leche humana mantiene todo su valor biolgico si es congelada y luego hervida.
verdadero
falso
no s
Controle sus respuestas con las que figuran en el Anexo 1.
Despus de completar este captulo, usted tendr los conocimientos suficientes para: enumerar las condiciones del nio y/o de la madre que contraindican la lactancia materna; mencionar las sustancias txicas que pueden encontrarse en la leche humana por medicacin de la madre y/o contaminantes ambientales.
Situaciones especiales
Contraindicaciones
Condiciones del nio Condiciones de la madre
Contaminantes Ambientales
Medicacin Materna
Situaciones especiales que interfieren en la lactancia materna

Condiciones del nio
La galactosemia del nio contraindica en forma completa y permanente la leche materna, debido a su carencia de la enzima que metaboliza la galactosa. La fenilcetonuria es una condicin permanente que contraindica parcialmente el uso de leche materna ya que, a diferencia de las frmulas corrientes, la leche humana contiene niveles muy bajos de fenilalanina. Como consecuencia el nio que presenta esta patologa puede recibir leche materna como complemento a las frmulas especiales sin fenilalanina siempre que se monitoreen sus niveles plasmticos del aminocido. Lesiones orales del nio por herpes simple: es una contraindicacin transitoria y completa al amamantamiento mientras el nio presente las lesiones, por el riesgo de contagio a la madre. Ella puede extraer su leche y drsela al nio.
Condiciones de la madre
Existen casos de madres en cuya situacin personal la lactancia puede estar contraindicada en forma transitoria o permanente. Algunos ejemplos
son: madre en cuidados intensivos, psicosis, depresin severa, etctera. Estas situaciones deben considerarse cuidadosamente y velar por el bienestar de la madre y del nio en forma integral. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA-VIH) de la madre: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede pasar a travs de la leche de una mujer VIH o con SIDA y contagiar al nio si ste no se contagi durante la gestacin. En pases donde existen alternativas seguras para alimentar al lactante, el SIDA o la condicin de VIH de la madre es una contraindicacin al amamantamiento y a la leche materna. La recomendacin de la OMS, despus de la reunin de expertos en Ginebra en mayo de 1992, es la siguiente: La lactancia es un elemento crucial para la supervivencia infantil. El riesgo del nio de morir de SIDA debido al amamantamiento debe ser balanceado contra el riesgo de morir por otras causas si no es amamantado. Cncer: el que una madre portadora de un cncer activo amamante depender de su estado general y del tipo de tratamiento que est recibiendo. Las drogas utilizadas en la quimioterapia oncolgica pasan por la leche al nio y lo pueden daar. Amamantar despus de un cncer mamario tratado no significa un riesgo para la madre ni para el hijo. Lesin mamaria por herpes simple: puede constituir una contraindicacin parcial y transitoria al amamantamiento por la mama donde estn presentes las lesiones. Lo puede hacer por la mama sana, cubriendo la afectada y extrayendo la leche. Tuberculosis (TBC): puede constituir una contraindicacin transitoria al amamantamiento, pero no a la leche materna. El recin nacido de madre con TBC activa debe ser tratado profilcticamente con isoniacida. Puede recibir la leche de su madre, protegindolo del contacto de la va area de la madre (mascarilla), o separarlo hasta que las baciloscopas de la madre sean negativas y ella lo pueda amamantar. Varicela: el amamantamiento est contraindicado en forma transitoria si la madre se hace sintomtica en el perodo comprendido entre los 6 das antes y los 2 das despus del parto. La lactancia puede restablecerse cuando la madre deje de ser infectante. Esta enfermedad no constituye una contraindicacin a la leche materna. El recin nacido se debe tratar con aciclovir.
Medic a cin materna y l a c ta n c i a

Frente a la indicacin de un medicamento en una mujer que amamanta, hay dos modos de enfocar el problema: Podr amamantar una madre a quien se le indica tal o cual medicamento? Cul ser el medicamento ms apropiado para esta mujer que est amamantando? Hay que armonizar, y no contraponer, el cuidado de la salud de la madre y el nio, poniendo en prctica una visin integral. Una de las situaciones ms frecuentes de suspensin o contraindicacin inapropiada de la lactancia es la medicacin materna. Todos los medicamentos pasan a la leche en algn grado. La cantidad de droga excretada en la leche y su efecto dependen de diversos factores. Solubilidad en grasa de la droga. Tamao molecular. Nivel alcanzado en plasma materno. Binding con protenas en la circulacin materna. Biodisponibilidad por va oral en el nio y la madre. Vida media en los tejidos de la madre y el nio.
Estos conceptos farmacocinticos proveen un razonamiento para evaluar la penetracin de un frmaco en la leche materna y el grado de exposicin del nio.
Drogas que estn formalmente contraindicadas en las mujeres que amamantan:
antineoplsicos e inmunosupresores- radiofrmacos (suspensin temporaria); aspirina y salicilatos en altas dosis; sales de oro; ciertos antibiticos; cocana y otras sustancias de adiccin.
Otras drogas estn desaconsejadas porque pueden inhibir la lactancia o disminuir la produccin de leche: diurticos tiazdicos; anticonceptivos con estrgenos; anticolinrgicos; nicotina; antihistamnicos/ descongestivos.
Con respecto a los frmacos que actan sobre el SNC , la Academia Americana de Pediatra, en su actualizacin de septiembre de 2001 los clasifica como: Drogas cuyo efecto en el recin nacido se desconoce pero puede ser preocupante. Pueden causar sedacin e hiporreactividad en el nio, lo cual puede afectar su conducta alimentaria, particularmente en los primeros meses de vida. De ser imprescindible su uso, los posibles efectos deben ser monitoreados clnicamente y con dosajes en plasma. Muchos otros medicamentos de uso habitual (AINE, muchos ATB, insulina) son seguros para su uso en madres lactantes. Se puede aumentar esa seguridad si la madre lo toma a continuacin de una mamada y al comienzo de un perodo de sueo prolongado del beb. Actualmente se sabe que la mayora de esos medicamentos tienen escasos efectos sobre el beb amamantado. La dosis transferida por la leche es casi siempre demasiado baja para ser clnicamente relevante o tiene pobre biodisponibilidad para el nio. El profesional de salud debe revisar la informacin disponible sobre cada frmaco y su pasaje a la leche antes de indicar una suspensin de la lactancia, que puede acarrear profundos efectos en la madre y el nio. Existe al respecto abundante bibliografa. Las advertencias que, casi sin excepcin, los productores de medicamentos formulan acerca del uso durante la lactancia, se basan ms en resguardos judiciales que en razones farmacolgicas fundadas.
No constituyen contraindicacin a la lactancia
Infecciones frecuentes: cuando la madre presenta una infeccin, como resfro, gripe, diarrea, clera, fiebre tifoidea, amigdalitis, endometritis, etc., puede contagiar al nio durante el perodo de incubacin, a travs del contacto personal. Cuando el cuadro se hace evidente, ella ya est produciendo anticuerpos y stos pasan a la leche brindando al nio proteccin especfica contra esta infeccin. Hepatitis: la hepatitis A no es contraindicacin a la leche materna o al amamantamiento. La hepatitis B tampoco es una contraindicacin siempre que el recin nacido reciba la inmunoglobulina (HBIG) y la vacuna al nacer, y se revacune al mes y a los seis meses.
Epilepsia: no es contraindicacin a la lactancia o a la leche materna. Slo se debe estar atento a los efectos de la medicacin materna sobre el recin nacido. En ocasiones ste puede presentar somnolencia y alimentarse en forma insuficiente, por lo que debe ser controlado frecuentemente. Virus citomeglico (CMV): la infeccin de la madre por citomegalovirus no es una contraindicacin al amamantamiento ni a la leche de la madre.
C o n ta m i n a n t e s a m b i e n ta l e s
El problema de la contaminacin del ambiente abarca todo el planeta y es una de las mayores preocupaciones de nuestra poca. Hay que considerar que el riesgo de polucin existe para toda la poblacin y no slo para los bebes amamantados. Aunque numerosos contaminantes pueden aparecer en la leche humana, no existe evidencia de que daen al bebe amamantado, salvo que la exposicin sea muy intensa.
Pesticidas
Son bien conocidos los hidrocaburos clorados como el DDT y sus metabolitos. Estos compuestos aparecen en la leche porque se acumulan en los depsitos de grasa y se movilizan con ella. El tejido adiposo del adulto tiene una concentracin semejante a la de la leche.
Componentes halogenados, dioxinas, hexaclorobenceno y metales pesados como plomo y mercurio

Todos ellos tambin estn presentes en la leche de vaca y por lo tanto en las frmulas. En el caso del plomo, por ejemplo, la preparacin de frmula con agua contaminada ha mostrado ser una fuente de contaminacin.
La radioactividad est presente en la LH en niveles menores que en la de vaca

La necesidad de informacin sobre el pasaje a la leche de productos qumicos usados en el trabajo es un problema creciente. Hay grupos de mujeres con mayor riesgo de exposicin porque no se toman las debidas precauciones. Ejemplos: trabajo agrcola en el que se usan pesticidas; manipulacin intensa de pescado proveniente de aguas contaminadas; empresas de limpieza a seco, laboratorios fotogrficos, industrias qumicas.
Las mujeres lactantes pueden seguir ciertas pautas de seguridad para disminuir su exposicin al menos en su hogar: evitar alimentos ricos en grasa; evitar usar personalmente pesticidas en su casa o campo; lavar cuidadosamente y pelar vegetales antes de comerlos. El personal de salud puede colaborar informando a los padres que las frmulas comerciales pueden contener cantidades semejantes de contaminantes, y ensendoles mtodos para evitar la exposicin innecesaria.
Para fijar los conceptos principales le recomendamos el Ejercicio N 7.
EJERCICIO N 7
A] Marque con una cruz cul o cules de las siguientes situaciones implican contraindicacin de lactancia materna. epilepsia con medicacin cncer - tratamiento quimioterapia clera (madre) fiebre tifoidea (madre) gripe - automedicacin aspirina tuberculosis (madre) fenilcetonuria (nio) VIH-SIDA diabetes insulinodependiente adiccin a cocana hepatitis galactosemia (nio)
B] Escriba su respuesta. Mencione dos condiciones laborales de la mujer que signifiquen un riesgo para la lactancia materna.
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
C] Qu papel le corresponde al personal de salud en la promocin y proteccin de la lactancia materna? Mencione dos acciones o conductas a seguir.
....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
Compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo I.
anexo I
C l av e s d e c o r r e c c i n
Ejercicio 1
Lea cada una de los enunciados y marque verdadero o falso segn corresponda.
Enunciado 1.-Las condiciones de vida urbana y la incorporacin de la mujer al trabajo extradomiciliario hacen imposible una lactancia natural despus de los 60 das posparto. 2 . - La l ac t a nc i a ma t e rn a d e p e nd e exclusivamente de las costumbres familiares. Los servicios de salud no pueden influir en este asunto. 3.- Una de las razones por las que ha declinado el hbito de lactar al pecho es la produccin y comercializacin de leches artificiales.
verdadero
falso X
Enunciado 4.- El apoyo a la lactancia natural es parte de las estrategias para lograr un desarrollo sustentable. 5.- La leche humana es un recurso natural no-renovable. 6.- En muchas regiones el agua potable es un recurso crtico. La alimentacin de un bebe de tres meses con leche de frmula requiere un litro de agua diario para la preparacin de su alimento y otros dos litros para lavar y hervir los biberones. 7.- Para recuperar la lactancia materna es fundamental capacitar a los profesionales del equipo de salud. 8. -Ciertas prcticas en sala de partos y en la atencin de la purpera interfieren en la lactancia natural. 9. -La alimentacin de los bebs con sucedneos industriales (leche de frmula) usando bibern es la ms segura y saludable. 10.- La alimentacin artificial de los bebs requiere latas, plsticos, goma para sus productos y envases. La mayora de estos materiales no son biodegradables o sea que contribuyen a la contaminacin ambiental. 11.- En todas las regiones, la incidencia de las infecciones respiratorias es la misma en los lactantes amamantados que en los alimentados con leche de frmula. 12 .-Los nios alimentados con leche materna tienen el mismo riesgo de enfermar que los nios que reciben leches de fmula. 13. -Uno de los pasos para una lactancia materna exitosa es iniciar la lactancia despus de 24 horas del parto. 14.- Se debe iniciar el amamantamiento durante la primera hora despus del parto para lograr una lactancia natural exitosa. 15 .-La leche materna contiene, adems de los nutrientes, hormonas y enzimas propias de la especie.
verdadero X
falso
EJERCICIO N 2
A] Cul de las opciones contiene la respuesta correcta? 1- El cuerpo de la mama est formado por: 1. lbulos mamarios y conductos galactforos 2. tejido conectivo, tejido graso, vasos y nervios 3. piel, pezn y arola a) slo 3 es correcto b) slo 1 y 3 son correctos c) todos son correctos d) ninguno es correcto
2.- El parnquima est formado por: 1. lbulos mamarios o racimos glandulares con sus conductos galactforos 2. lbulos mamarios que se dividen, cada uno, en 20-40 lobulillos 3. lobulillos que se dividen, cada uno, en 10-100 alvolos o unidades secretoras 4. racimos glandulares, nervios y vasos linfticos a) slo 3 es correcta b) slo 2 y 3 son correctas c) slo 1, 2 y 3 son correctas d) todas son correctas
3.- La mama est irrigada por las ramas de las arterias: 1. torcica o mamaria interna 2. intercostales a) slo 1 es correcto b) slo 2 es correcto c) 1 y 2 son correctas d) ninguna es correcta
4.- Las venas de la mama desembocan en las venas: 1. torcica o mamaria interna 2. yugular externa 3. axilar a) slo 1 y 2 son correctas b) slo 1 y 3 son correctas c) todas son correctas d) ninguna es correcta
5.- Los vasos linfticos de la mama: a) nacen en los capilares del tejido conectivo que rodea las estructuras glandulares b) se dirigen hacia los ganglios axilares y paraesternales c) se comunican con los linfticos contralaterales y subdiafragmticos d) todos los puntos anteriores son correctos
6.- La inervacin mamaria proviene de ramas del: a) cuarto nervio intercostal b) quinto c) sexto d) todos los anteriores son correctos
7.- Los msculos que sostienen la mama se insertan en: a) las costillas b) la clavcula c) el hmero d) en todos los anteriores
8.- El flujo sanguneo se eleva por dilatacin de los vasos preexistentes y por neoformacin de capilares perilobulillares, durante: a) el primer trimestre b) el segundo trimestre c) el tercer trimestre d) las primeras 24 horas posparto
B] Establezca la correspondencia entre las estructuras que figuran en la columna de la izquierda y los elementos listados en la columna de la derecha. Coloque debajo de cada uno de los nmeros las letras que correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez. Durante la pubertad el desarrollo de 1.- los conductos .f-g-e Depende de a) Progesterona b) Oxitocina c) Noradrenalina d) Prolactina 2.- los acinos .a-d e) Cortisol f) Estrgenos g) Hormona de crecimiento
C] Marque verdadero o falso segn corresponda:
Enunciado 1.- El estroma conectivo es ectodrmico. 2.- Las glndulas derivan del mesodermo. 3.- El crecimiento de la gldula mamaria contina durante todo el embarazo. 4.- El nivel de hormonas circulantes en el embarazo provoca importantes modificaciones en los conductos, lobulillos y alvolos. 5.- Durante el primer trimestre del embarazo la variacin del nivel de hormonas circulantes provoca una gran actividad mittica y neoformacin de acinos. 6.- En los conductos se pueden observar dos tipos de clulas: epiteliales y mioepiteliales. 7.- Antes del parto la progesterona inhibe la secrecin de leche. 8.- En las ltimas semanas del embarazo el volumen de las mamas aumenta por la duplicacin del flujo sanguneo y la presencia de precalostro en los alvolos. 9.- La secrecin que producen las glndulas de Montgomery tiene propiedades antibacterianas, lubricantes y odorferas.
verdadero
falso X es mesodrmico X deriva del ectodermo
D] Establezca la correspondencia entre las alteraciones/malformaciones mencionadas en la columna de la izquierda y los enunciados que figuran en la columna de la derecha. Coloque debajo de cada uno de los nmeros las letras que correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez.
1.- hipertelia: e
a) ausencia de desarrollo mamario b) presencia de tejido mamario sin pezn
2.- hiperademia: b
c) restos filogenticos de la cresta mamaria embrionaria d) presencia de mamas accesorias supernumerarias e) presencia de pezn sin tejido grandular f) pezones supernumerarios
3.- hipomastia: a
4.- politelia: f
5.- hipermastia: d-c-g-
g) tejido accesorio (glndula, arola y/o pezn)
EJERCICIO N 3
A] Mencione... 1.- Las tres hormonas que producen el aumento de la gemacin, la ramificacin de los conductos y la formacin de los lobulillos. lactgeno placentario - prolactina - gonadotrofina corinica
B] Complete el espacio en blanco con las palabras que correspondan. 2.- ACTH y TSH se combinan sinrgicamente con progesterona para promover el crecimiento mamario. 3.- La secrecin hipofisiaria de prolactina es controlada por factor inhibidor hipotalmico ( PIF) 4.- La prolactina ejerce su accin a travs de receptores localizados en la superficie de las clulas alveolares. 5.- En el estado 1 de la lactognesis, el epitelio de los alvolos se diferencia en epitelio secretor 6.- Las clulas secretoras altamente irrigadas extraen agua, carbohidratos, aminocidos, lpidos, vitaminas, minerales y otras sustancias de la sangre materna convirtindolas en leche 7.- La principal hormona en la biosntesis de leche es la prolactina. 8.- La bajada de la leche , despus del parto, es estimulada por la cada de los niveles de estrgenos y progesterona y el mantenimiento de los niveles de prolactina. 9.- El perodo posparto se caracteriza por elevados niveles sricos de prolactina 10.- La oxitocina liberada pasa a la circulacin y provoca la contraccin de las clulas mioepiteliales empujando la leche fuera de los alvolos. 11.- La sntesis de leche es un complejo interjuego del eje hipotlamo - hipfiso - gonadal que es muy sensible al estrs. 12. -El estrs y el miedo provocan la liberacin de adrenalina a nivel de la glndula mamaria lo que, potencialmente, puede inhibir el reflejo de eyeccin lctea.
C] Marque la opcin correcta.
13.- A qu estadio corresponde el inicio de la secrecin de leche? a) lactognesis I b) lactognesis II c) mamognesis d) galactopoyesis
14.- En cul de los estadios se produce la bajada de leche? a) lactognesis I b) lactognesis II c) mamognesis d) galactopoyesis
15.- A qu estadio corresponde el mantenimiento de la secrecin lctea? a) lactognesis I b) lactognesis II c) mamognesis e) galactopoyesis
EJERCICIO N 4
Marque verdadero o falso segn corresponda:
Enunciado
verdadero
falso
1.- En el embrin las regiones farngea y oral se desarrollan a partir de las clulas de las crestas neurales al final de la cuarta semana. 2.- El tracto digestivo se desarrolla por la diferenciacin del tejido del ectodermo. 3.- La conjuncin de la succin y la deglucin se establece a las 32 semanas de vida intrauterina. 4.- El feto es capaz de tragar fluido al finalizar el tercer trimestre de gestacin.
X del endodermo X
X al finalizar el primer trimestre X
5.- La coordinacin succin-deglucinrespiracin es efectiva alrededor de las 34 semanas de edad gestacional. 6.- Cuando se estimula el reflejo de bsqueda, el neonato coloca la lengua contra el paladar.
X conserva la lengua en el piso de la boca- cuando llora es que la ubica contra el paladar X
7.- Durante la succin, la base del pezn es sostenida entre la enca superior y la lengua que cubre la enca inferior. 8.- La boca del neonato y el pecho de la madre forman una unidad de succin. 9.- El pezn, la arola y el tejido subyacente permanecen dentro de la boca durante la mamada.
Enunciado 10.- Durante la mamada el movimiento de la lengua es una onda peristltica: mientras la parte anterior se eleva, la parte de atrs desciende. 11.- La succin tiene un ritmo creado por la secuencia de movimientos verticales de la mandbula y el descenso y elevacin de la lengua posterior. 12.- Cuando el beb desciende la mandbula, los senos lactferos se recargan y comienza un nuevo ciclo. 13- En la succin la presin positiva de la lengua contra el pezn y la arola es lo que hace salir la leche. 14.- El beb acostumbrado al chupete de la mamadera empuja con su lengua el pezn fuera de la boca en vez de comprimirlo contra el paladar. 15.- Las almohadillas adiposas en ambas mejillas facilitan la succin y reducen la posibilidad de un colapso de las mejillas y el buccinador entre las encas. 16.- Al aumentar la presin intramamaria se inhibe la eyeccin de leche.
verdadero X
falso
X provoca la eyeccin de leche X
17.- El paladar y la epiglotis estn en aposicin. 18.- En los bebs, la epiglotis yace justo debajo del paladar blando. 19.- La epiglotis en su funcin de cierre asegura que la leche se dirija al esfago y no a la trquea. 20.-La succin est codificada genticamente para ejercerse por un tiempo determinado y luego extinguirse progresivamente.
EJERCICIO N5
A] Marque la respuesta correcta. 1.- Cules de las siguientes son razones que fundamentan la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida? 1.- eficacia de la funcin renal para el manejo de mayores cargas de solutos 2.- maduracin de los mecanismos enzimticos para la digestin de sustancias heterlogas 3.- la introduccin, entre los 4-6 meses de vida, de otros alimentos no ofrece ventajas en el crecimiento. a) slo 1 es correcta b) slo 2 es correcta c) slo 2 y 3 son correctas d) 1, 2 y 3 son correctas
2.- Cules de los siguientes cidos grasos no estn presentes en la leche de vaca ni pueden ser sintetizados en cantidad suficiente por el lactante? a) DHA y araquidnico b) linoleico y linolnico c) DHA y linoleico d) DHA y linolnico
3.- Cul es el cido graso de la leche humana que, en la retina, forma parte de los fotoreceptores de los conos y bastoncitos, los que, junto con la rodopsina, participan en la transformacin del estmulo luminoso en estimulo elctrico? a) linoleico b) linolnico c) araquidnico d) docosahexanoico
4.- Los cidos grasos de cadena larga: 1.2.3.4.son componentes de los fosfolpidos cerebrales forman parte de la estructura de la retina son precursores de las prostaglandinas forman parte de la membrana del glbulo rojo a) slo 1 es correcto b) slo 4 es correcto c) slo 2y 3 son correctos d) 1, 2, 3 y 4 son correctos
5.- El factor de crecimiento epidrmico (EGF): 1.- se encuentra en la leche humana 2.- se encuentra en las fmulas en la misma proporcin que en la leche humana 3.- interviene en la maduracin de epitelios y tejidos 4.- interviene en el crecimiento y desarrollo de la barrera mucosa intestinal a) slo 1-3 y 4 son correctos b) slo 2 y 4 son correctos c) slo 1 y 3 son correctos d) slo 2 es correcto
B] Marque: verdadero o falso segn corresponda.
Enunciado 1.- La concentracin de proteinas de la leche humana es la ms alta de todos los mamferos.
verdadero
falso X es la ms baja. La proporcin casena/protena (40/60) del suero es inversa a la leche de vaca (80/20)
2.- Las prostaglandinas E2 y F2 , que se encuentran en la leche humana en cantidad significativamente mayor que en el plasma del adulto, tienen un papel importante en la motilidad intestinal ayudando a la peristalsis fisiolgica y protegiendo la integridad de la mucosa. 3.- La absorcin de Fe es la misma en nios amamantados y en nios que reciben leche de vaca o de soja.
X los amamantados absorben 50% y los que reciben leche de vaca absorben entre 4 y 19% X
4.- La lactoferrina es un ejemplo de componente de la leche humana que cumple doble funcin: nutricional (captacin y transporte de Fe) e inmunolgica (compite con las bacterias por la captacin de Fe).
Enunciado 5.- Existe una acomodacin entre la composicin de la leche materna y las necesidades nutricionales e inmunolgicas del beb. 6.- La concentracin de vitaminas en la leche humana puede variar en relacin a la ingesta materna. 7.- La concentracin de minerales en la leche humana no es afectada por la dieta materna. 8.- La concentracin de vitamina A, D y K es mayor en el calostro que en la leche madura 9.- La composicin de la leche prtermino tiene algunas diferencias significativas con la leche materna de un recin nacido a trmino. 10.- Los cidos araquidnico y docosahexaenoico, presentes en la leche humana, pueden ser afectados por la dieta inadecuada de la madre. 11.- El crecimiento, aumento de peso, de los bebes que reciben exclusivamente leche materna es el mismo que el de los alimentados con frmula.
verdadero X
falso
X los bebs amamantados suelen ganar menos peso y ser mas delgados X
12.- En una misma mamada vara el tenor graso de la leche. Al final de la mamada (segunda leche) se cuadriplica el tenor graso inicial. 13.- Durante el da vara el tenor graso de la leche materna siendo ms elevado en horas de la maana.
C] Establezca la correspondencia entre los componentes de la leche humana numerados en la columna de la izquierda y las caractersticas y funciones que figuran en la de la derecha. Coloque debajo de cada componente las letras que le correspondan. Cada letra puede ser usada una, varias o ninguna vez.
1.- lactosa: a-c-d-g-.r-q
2.- oligosacridos: .a-j-h-r-q
3.- lpidos: b-e-f-i-r-q
4.- protenas: k-l-m-.r-q
5.- enzimas: n
6.- vitaminas: o
7.- minerales : p
a) hidrato de carbono b) aportan el 50% de las calorias c) contribuye a la formacin de galacto-lpidos indispensables para el desarrollo del sistema nervioso central d) facilita la absorcin de calcio e) son el componente ms variable de la leche humana f) 42% de cidos grasos saturados g) disacrido formado por glucosa y galactosa h) estimulan el crecimiento del lactobacilus bifidus i) 57% de cidos grasos insaturados j) presentes en la leche humana en una concentracin 10 veces superior a la de la leche de vaca k) la taurina se encuentra en altas concentraciones en la leche materna y practicamente ausente en la leche de vaca l) la composicin de aminoacidos se modifica durante la lactancia (de calostro a leche madura) m) el nivel de carnitina en plasma de lactante amamantado es superior al de los bebs que son alimentados con fmulas n) tienen accin antibacteriana o) la concentracin en la leche humana puede variar en relacin con la ingesta materna p) la concentracin en la leche materna no es afectada por la dieta materna q) estimulan la maduracin de los mecanismos digestivos r) proteccin antiinfecciosa
EJERCICIO N 6
Marque verdadero o falso segn corresponda.
Enunciado 1.- La IgA es transferida por va placentaria confiriendo inmunidad pasiva al feto.
verdadero
falso X es la IgG la que es transferida via placentaria
2.- En la leche humana se encuentran citoquinas que modulan el desarrollo del sistema inmune del recin nacido y que previenen la autoinmunidad. 3.- El concepto de MALT significa que la inmunizacin en un sitio puede ser un medio eficaz de producir inmunidad en lugares distantes. 4.- El conc ept o d e M ALT expl ica la proteccin que la leche materna ejerce sobre el aparato respiratorio. 5.- En la leche humana se encuentran citoquinas que tienen efecto antiinflamatorio en el tracto respiratorio. 6.- La concentracin de IgA en la leche humana es menor que en el plasma.
X es 5-6 veces mayor en leche que en plasma X
7.- La disminucin de IgA en la leche de la madre est sincronizada con el aumento de IgA en las mucosas del recin nacido. 8.- La IgA secretoria atraviesa el intestino del recin nacido y aparece intacta en las heces. 9.-La concentracin de IgA en leche pretrmino es la misma que en leche madura.
X en leche pretrmino y en calostro es mayor
Enunciado 10.- La IgA acta como bactericida.
verdadero
falso X IgG e IgM participan en la fijacin del complemento y poseen actividad bactericida
11.- La lisozima es una enzima con accin antimicrobiana inespecfica que acta destruyendo la pared bacteriana. 12.- La lisozima es secretada en la leche m a t e r n a e n c a n t i d a d i n ve r s a m e n t e proporcional a la producida por las mucosas del recin nacido. 13.- La lactoferrina es una glicoprotena que se liga al Fe y compite con las bacterias por los siderfilos. 14.- Los cidos grasos libres ejercen una accin ltica sobre bacterias y protozoarios. 15.- En los Bancos de Leche se procesa, incluso se liofiliza, la leche de mujeres donantes. 16.- Los cidos grasos liberados por hidrlisis mantienen una potente accin antibacteriana, antiviral y antiprotozoaria. 17.- La IgA de la leche humana permanece estable durante 5 das si es conservada en un refrigerador comn. 18.- A temperatura ambiente, la leche fresca mantiene su accin bactericida durante 4 horas.
X mantiene su accin bactericida durante 8 horas X
19.- La hidrlisis de los triglicridos no reduce el valor nutricional de la leche humana. 20.- La leche humana mantiene todo su valor biolgico si es congelada y luego hervida.
X el calor excesivo destruye enzimas y proteinas
EJERCICIO N 7
A] Marque con una cruz cul o cules de las siguientes situaciones implican contraindicacin de lactancia materna. epilepsia con medicacin X cncer - tratamiento quimioterapia clera (madre) fiebre tifoidea (madre) X aspirina en altas dosis tuberculosis (madre) fenilcetonuria (nio) X VIH-SIDA diabetes insulinodependiente X adiccin a cocana hepatitis X galactosemia (nio)
B] Escriba su respuesta. Menciones dos condiciones laborales de la mujer que signifiquen un riesgo para la lactancia materna. - exposicin a pesticidas - trabajo que implica la manipulacin de productos qumicos: laboratorio fotogrfico, tintoreras, etc.
C] Qu papel le corresponde al personal de salud en la promocin y proteccin de la lactancia materna? Mencione dos acciones o conductas a seguir.
- revisar la informacin disponible sobre frmacos y su pasaje a la leche antes de indicar la supresin de la lactancia materna - informar a todas las mujeres lactantes sobre el uso de aspirina, antihistamnicos, descongestivos, diurticos y anticonceptivos con estrgenos - analizar con las madres posibles estrategias para evitar la exposicin a productos qumicos - ensear a las madres cmo amamantar y mantener la lactancia cuando van a trabajar - NO indicar a un recin nacido ningn alimento ni bebida que no sea leche materna.
FELICITACIONES! Usted ha finalizado este Mdulo de Autoinstruccin. Consulte a su docente sobre fecha y modalidad del examen final MUCHA SUERTE!
anexo II
S i n p r o l a c t i n a n o h ay secrecin de leche
Durante el embarazo se produce un incremento (mediado por estrgenos) de hasta 10 o 20 veces en los niveles plasmticos de prolactina, desde el valor pregestacional normal de 10-25 ng/ml hasta el pico de 200-400 ng/ml al trmino de la gestacin. La prolactina juega un papel importante en el aumento de tamao de la glndula mamaria. Un grupo de hormonas peptdicas incluyendo angiotensina II, GnRH y ADH, estimulan la liberacin de prolactina, cuyos efectos lactognicos se regulan por la compleja interaccin de hormonas hipofisarias, ovricas, suprarrenales y pancreticas. Durante el embarazo la secrecin de leche se encuentra inhibida por los altos niveles de progesterona, que interfiere con la accin de la prolactina, a nivel del receptor en la clula alveolar. Luego que la mujer da a luz, estrgenos y progesterona caen rpidamente en el plasma materno, y la hipfisis anterior libera grandes cantidades de prolactina. Ya que el HPL compite con la prolactina por los receptores en la glndula mamaria, su cada en el posparto tambin promueve la accin de la PRL. Durante la galactopoyesis, el hipotlamo depende de la estimulacin del pezn y la extraccin de leche para que la secrecin lctea contine. Dichos estmulos provocan en el hipotlamo la inhibicin de la secrecin de PIF (dopamina); al descender el nivel de dopamina, se estimula la liberacin de PRL y la produccin de leche. La secrecin de PRL contina siendo controlada por el hipotlamo, y ese control es ampliamente inhibitorio: siempre que el puente entre hipotlamo e hipfisis se interrumpe, los niveles de PRL se elevan. Los niveles plasmticos de PRL se elevan y caen en proporcin a la frecuencia, intensidad y duracin del estmulo de succin. El nivel pico en respuesta a la succin es usualmente el doble del basal, y se alcanza a los 45 minutos de iniciada la mamada.
Durante la primera semana posparto, la PRL se reduce al 50% en las mujeres lactantes, y vuelve a los valores pre-embarazo en mujeres que no amamantan. Los niveles sricos de PRL: descienden paulatinamente, pero permanecen por encima de valores basales por todo el tiempo que dure la lactancia; son notablemente mayores por la noche que durante el da, por el ritmo circadiano de la hormona; son directamente proporcionales a la frecuencia de las mamadas. Clnicamente se ha establecido que son necesarias ms de 8 en 24 hs, para evitar la cada del nivel de PRL entre mamadas; aumentan ante la estimulacin de la glndula mamaria, especialmente por la succin, y no por efecto psicolgico de contacto con el nio; no se relacionan en el corto plazo con el rango de sntesis o disponibilidad de leche una vez que la LM est establecida. En cambio, la sntesis de leche es mayor cuando la mayor parte de la leche disponible fue removida del pecho; son mayores en mujeres amenorreicas que en aquellas que menstran, durante el primer ao posparto. El rol de PRL en la demora del retorno de la fertilidad es bien conocido. La PRL retarda el regreso de la ovulacin inhibiendo la respuesta del ovario a la FSH; no estn relacionados al grado de congestin mamaria posparto; pueden ser afectados por el cigarrillo y el alcohol.
La PRL est tambin presente en la leche materna. La liberacin de PRL en la secrecin intraalveolar de la mama contribuye al establecimiento y mantenimiento de la lactancia. Se cree que esta transmisin de PRL en la leche de inicio de la mamada, ms acuosa, tiene efecto sobre el intercambio electroltico y el fluido intestinal del recin nacido. La PRL en leche materna disminuye marcadamente pero se mantiene detectable en leche madura (aprox. 11 ng/ ml) hasta el destete.
Teora del receptor de PRL: de Carvalho y otros (1983) sugirieron que la alimentacin frecuente en la lactancia temprana estimula un ms rpido incremento en la produccin de leche porque la succin estimula el desarrollo de receptores a PRL en la glndula mamaria. De acuerdo con esta hiptesis, el nmero de receptores por clula se incrementa en la lactancia temprana para luego permanecer constante. Estos resultados son apoyados por estudios en animales.
Grfico 1
Control hormonal de la glndula mamaria en el posparto
Modificada de H. Vorherr, The breast, morphology, physiology and lactation, Nueva York, Academic Press, 1974.
Tambin se postula que las mujeres multparas tienen un nmero mucho mayor de receptores a PRL en la glndula mamaria. La importancia de este concepto radica en que el factor regulador en la produccin de leche no sera la cantidad de PRL srica, sino la cantidad de receptores a PRL en la glndula mamaria. Mayor cantidad de receptores podra resultar en una produccin de leche mayor a la adecuada, aun en presencia de niveles sricos bajos de PRL. Estos hallazgos ayudan a explicar por qu los hijos de madres multparas comienzan a aumentar de peso ms rpido que los hijos de madres primparas.
Lactgeno Placentario Humano (HPL)

Es sintetizado por la placenta y es activamente secretado a la circulacin materna desde el segundo mes de embarazo. Alcanza su mximo nivel (6 ng/ml) a su trmino. El rol de HPL en la lactognesis no est claro an; debido a que es producido en grandes cantidades, puede tener un efecto lactognico.
Cortisol
Acta sinrgicamente en el sistema mamario en presencia de PRL. La diferenciacin final de la clula epitelial alveolar en una clula madura productora de leche tiene lugar debido a la presencia de PRL pero slo despus de una previa exposicin a cortisol e insulina. Los glucocorticoides contribuyen a regular el transporte de agua a travs de la membrana celular durante la lactancia.
Hormona Estimulante Tiroidea (TSH)

Las hormonas tiroideas promueven el crecimiento mamario y la lactancia desempeando un rol ms permisivo que regulatorio. Dawood y otros (1981) determinaron un marcado y significativo aumento en plasma de TSH entre el tercer y quinto da posparto.
Factor Inhibidor de Prolactina (PIF)

Sustancia hipotalmica, la dopamina, inhibe la secrecin de PRL. La estimulacin del pezn suprime el PIF, provocando la elevacin de los niveles de PRL y la produccin de leche por la mama. Algunas drogas, como las fenotiazinas y los derivados de reserpina, incrementan la produccin de leche porque inhiben al PIF. Los frmacos y circunstancias que disminuyen las catecolaminas disminuyen tambin el PIF, causando un aumento de la prolactina.
Hormona Liberadora de Tirotrofina (TRH)

Se cree que la TRH eleva los niveles de TSH y PRL. Por tanto, puede contribuir a regular la secrecin de PRL. No ha podido demostrarse una influencia de TRH en la liberacin de PRL en respuesta al amamantamiento en el perodo posparto.
anexo III
L a c t a n c i a y Fe c u n d i d a d
Mecanismos hormonales de la amenorrea de la lactancia
Desde la Antigedad se conoce la relacin entre lactancia natural y espaciamiento de los embarazos. Las mujeres que amamantan a sus hijos tienen un perodo de amenorrea e infertilidad posparto ms prolongado. Este aumento del inter valo intergensico, naturalmente inducido por el amamantamiento, contribuye a disminuir la morbimortalidad materna y mejora la supervivencia infantil. En pases en desarrollo, donde otros mtodos anticonceptivos no siempre son accesibles, se calcula que la amenorrea prolongada por la lactancia evita ms embarazos que la suma de todos los dems mtodos. La lactancia materna retrasa el retorno de la fertilidad al demorar la ovulacin y la menstruacin. Aunque el complejo proceso fisiolgico involucrado an no es del todo conocido, se atribuye la amenorrea de la lactancia a una relacin alterada entre la funcin hipotlamo-hipofisaria y la secrecin de gonadotrofinas. Las gonadotrofinas estn bajas en todas las mujeres durante las primeras semanas del posparto, y el ovario les es refractario en esa etapa. El predominio de clulas productoras de prolactina en la hipfisis anterior puede ser causa de la menor actividad del eje hipfisis-ovario en el posparto. La respuesta de la hipfisis a la liberacin hipotalmica de hormona liberadora de gonadotrofinas (Gn RH) est disminuida. La involucin del miometrio y endometrio tambin contribuyen a la infertilidad. El tero est preparado para recibir una nueva gesta 6 semanas luego del parto; pasado ese lapso, hay que atribuir la infertilidad a factores extrauterinos.
Estudios en animales han demostrado que la succin intensa del pecho inhibe la secrecin de FSH y LH (hormona luteinizante). Est claro que la succin frecuente, que mantiene altos los niveles de prolactina, se relaciona con alteracin en la secrecin de LH y con amenorrea.
Figura 1
Amenorrea durante la lactancia
Posibles mecanismos de la amenorrea de la lactancia: 1) El impulso nervioso que proviene del pezn produce no solo un aumento de la prolactina, sino tambin (2) un cambio en la sensibilidad del hipotlamo a la retroalimentacin de los esteroides ovricos, y (3) los cambios en el Gn-Rh producen (4) cambios en la liberacin hipofisaria de LH y FSH. (5) La succin tambin puede estimular la liberacin de betaendorfinas, suprimiendo as la liberacin de hormona liberadora de gonadotropinas en el hipotlamo.
A partir de Winikoff B., Semenaro P., Zimmerman M., Contracepcin during breastfeeding: a clinicians source book, Nueva York, The Population Council, 1988.
Se sostiene que la interrupcin sostenida del ciclo menstrual durante la LM es consecuencia de la succin, ms que de la actividad secretoria de la mama. En el posparto temprano, se considera que 120 minutos de succin cada 24 hs (10-12 puestas al pecho) son necesarios para establecer la lactancia y suprimir la fertilidad. Se postulan dos vas posibles por las cuales la prolactina inhibe la ovulacin. Una, la pobre respuesta del eje hipotlamo-hipofisario a los esteroides ovricos en la mujer que lacta, lo cual lleva a una secrecin no pulstil de FSH y LH; lo cual resulta a su vez en actividad ovrica escasa o nula. La segunda, la menor respuesta ovrica a las gonadotrofinas, permaneciendo el ovario inactivo an con niveles de FSH y LH en lmites normales. Es posible que ambas funcionen conjuntamente. La succin tambin podra estimular, a nivel del hipotlamo, la liberacin de betaendorfinas inhibidoras de la descarga de GnRH, contribuyendo a la secrecin reducida de LH y a la falta de ovulacin. Con el retorno de las menstruaciones regulares, no se recupera de inmediato la fertilidad. Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios y con fase ltea anormal, sobre todo en las mujeres lactantes.
Prez y cols. observ que en 804 ciclos de 134 mujeres, fueron anovulatorios casi el 50% en mujeres con LM exclusiva, el 25% con LM parcial, y slo el 10% sin LM. En mujeres que amamantan en forma completa, es muy probable que la menstruacin preceda a la primera ovulacin posparto. En cambio si la lactancia es parcial o nula, es probable que la ovulacin anteceda a la regla, privando a la mujer de un indicador importante del retorno de su fertilidad. Por eso es importante distinguir entre la lactancia restringida, con horarios rgidos para las mamadas y/o la introduccin temprana de otros alimentos, y la lactancia irrestricta, da y noche, sin aadir otros alimentos hasta los 6 meses, tal como recomienda actualmente la OMS.
M t o d o l a c ta n c i a - a m e n o r r e a (MELA)
El Consenso de Bellaggio (1988) sobre LM como mtodo para regular la fecundidad estableci que una madre que amamanta en forma exclusiva o casi exclusiva y permanece en amenorrea, tiene una proteccin contra el embarazo superior al 98% durante los primeros 6 meses del posparto.
Grfico 1
Espaciamiento de los embarazos durante los primeros 6 meses
A partir de estos lineamientos se desarroll el MELA. Este algoritmo clnico resume tres parmetros que determinan el uso del amamantamiento como mtodo preventivo del embarazo: primeros 6 meses posparto; lactancia exclusiva o casi exclusiva; madre en amenorrea. Si la lactancia se mantiene con mamadas frecuentes da y noche ms all de los 6 meses, tambin se ha observado una reduccin de la fertilidad, pero sensiblemente menor. Por otra parte, si el beb usa un chupete, o recibe biberones, agua u otros alimentos, o si se modifican los horarios de mamadas por razones laborales o porque el nio hace una pausa nocturna prolongada, se reduce el efecto de LM como mtodo anticonceptivo. La aplicacin del MELA (hoy se emplea en ms de 30 pases) ayuda a incrementar las tasas de LM exclusiva. Al espaciarse los nacimientos, mejora la recuperacin nutricional de la madre, lo cual a su vez mejora la calidad del producto en futuras gestas. La mayor dificultad para el uso del mtodo en nuestro pas reside en: la corta duracin de la LM exclusiva y la precoz incorporacin de otros lquidos o alimentos, ya sea por mandatos culturales o por indicacin mdica; la falta de asesoramiento correcto a las madres sobre el MELA y otros mtodos compatibles con la LM. Es necesario brindar a las mujeres toda la informacin necesaria para poder emplear el MELA apropiadamente, y para poder iniciar el uso de otros mtodos cuando sea necesario.
Anticoncepcin durante l a l a c ta n c i a
La eficacia de la LM para asegurar la anticoncepcin disminuye con el tiempo posparto. Cuando las condiciones que fundamentan el uso del MELA no se cumplen, es el momento de recomendar otros mtodos que continen la proteccin y al mismo tiempo no interfieran con la lactancia. Aunque el DIU (dispositivo intrauterino) o las pldoras son efectivos para evitar el embarazo, algunas mujeres no pueden usarlos por razones ticas religiosas o mdicas. El profesional de salud debe tener la mayor informacin sobre todos los mtodos naturales, para poder ofrecer el mejor consejo.
Los mtodos no hormonales Constituyen la primera eleccin, ya que no ejercen efecto directo sobre la LM. Adems del MELA se incluyen aqu los medios fsicos o de barrera (incluyendo los dispositivos intrauterinos), qumicos, quirrgicos, temporales y de conducta. No influyen en la lactancia ni afectan el crecimiento del nio.
Los anticonceptivos hormonales de progestina nicamente No tienen efectos adversos sobre la lactancia o el crecimiento del nio, si bien existe poca informacin sobre su empleo en las primeras semanas del posparto en mujeres que lactan. Las formas inyectables producen niveles ms altos en la leche, con respecto a los comprimidos orales o los implantes.
Los anticonceptivos orales que combinan estrgenos y progesterona
No son recomendables durante la lactancia, porque pueden afectar la cantidad y calidad de la leche. Adems, estas hormonas aparecern en la leche y sern absorbidas por el beb, aunque en cantidades pequeas (menos del 1% de la dosis materna). Su efecto a largo plazo an no ha sido evaluado.
Amamantamiento y nuevo embarazo

Si una mujer que est amamantando se embaraza nuevamente, no es necesario que suspenda de inmediato la lactancia si el nio es an pequeo para ser destetado (menor de 6 meses). Salvo si existe amenaza de parto prematuro, o si la madre est muy desnutrida, no existe razn mdica que justifique la interrupcin de LM. Al comienzo del embarazo puede producirse una disminucin transitoria del volumen del leche por efecto hormonal. Si la madre lo desea, es posible dar el pecho durante el embarazo y luego amamantar a los 2 nios (lactancia en tndem). En general, si el nio es mayor de 6 meses, es ms conveniente destetarlo paulatinamente durante el nuevo embarazo.
anexo IV
Mecanismos celulares de sntesis de leche humana
la
La biosntesis de la leche tiene lugar en el interior de las clulas alveolares mamarias. Entre las clulas epiteliales de la glndula mamaria hay clulas madre y clulas alveolares altamente diferenciadas, que sintetizan y secretan activamente la leche. Una parte de ese volumen se sintetiza durante la mamada; su produccin es estimulada por la prolactina (PRL) La estructura diferenciada de la clula funcional se adquiere gradualmente durante el embarazo. Desde el comienzo de la lactancia, las clulas muestran sntesis y secrecin activa de protenas y grasas. Estn polarizadas, tienen abundante retculo endoplsmico rugoso (RER), y el aparato de Golgi est rodeado de numerosas mitocondrias. La superficie apical tiene microvellosidades, y la superficie basal posee numerosas ondulaciones para el transporte activo de materiales de la corriente sangunea a la clula. Los glbulos de grasa estn en el citoplasma y protruyen a travs de la membrana. El nmero y el tamao de las mitocondrias aumenta en las clulas epiteliales al comienzo de la lactancia. En esa etapa, cada mitocondria atraviesa un proceso de diferenciacin con gran expansin de la membrana interna y de la matriz. El citrato en la mitocondria es una fuente principal de carbono para la biosntesis de cidos grasos. La fraccin microsomal de la clula -incluye el aparato de Golgi, el retculo endoplasmtico y las membranas celulares- interviene en la sntesis de lpidos.
Metabolismo intermediario de la glndula mamaria

Los mecanismos identificados para la sntesis y secrecin de leche en el alvolo mamario incluyen cuatro grandes vas transcelulares y una paracelular. I. Exocitosis de las protenas lcteas y la lactosa en vesculas derivadas del A. de Golgi.
II. Secrecin de la grasa lctea en forma de glbulos de grasa. III. Secrecin de agua e iones a travs de la membrana apical. IV. Pinocitosis-exocitosis (transcitosis) de las inmunoglobulinas. V. Va paracelular para los componentes del plasma y los leucocitos.
Figura 1
Histologa
Lactosa Ca++, PO4 Citrato Protena lctea
Lpido Agua Cl, Na, K IgA
Representacin esquemtica de las vas transcelulares que participan en la secrecin de la leche. La casena, el lactato, el calcio y el citrato son empaquetados en vaculas que proceden del complejo de Golgi y que son liberadas por exocitosis. El agua y los iones difunden libremente a travs de la membrana celular. Las gotitas de lpido, envueltas en porciones desprendidas del plasmalema, se liberan segn una modalidad singular de secrecin apocrina. La inmunoglobulina captada en las superficies basal y laterales por endocitosis mediada por receptores, se transporta en vesculas pequeas a lo largo de la clula y se libera en la luz.
Reilustrado y modificado de M. C. Neville y cols. Lactation: Physiology, Metabolism and Breast-feeding. Nueva York, Plenum Press, 1983.
Carbohidratos
El principal carbohidrato en la mayora de las especies es la lactosa, un disacrido que slo se encuentra en la leche. Tambin se han identificado en la leche materna ms de 50 oligosacridos de diferente estructura. Uno de los monosacridos ms importantes es la glucosa. La glucosa es la principal fuente de energa y carbono para otras reacciones; es determinante para el volumen de leche producido y se usa tambin en la produccin de lactosa. La sntesis de la lactosa se realiza por la combinacin de glucosa y galactosa, esta ltima se origina de la glucosa-6-fosfato; luego interviene una molcula de UDP
como aceptor. La reaccin es catalizada por una galactosiltransferasa o lactosa sintetasa que une los residuos de glucosa y galactosa liberndose la molcula de UDP. La mayor parte de la glucosa intracelular proviene de la glucosa sangunea, cuya utilizacin por la madre aumenta en un 30% durante la lactancia establecida. La -lactalbmina, que es una protena especfica del suero lcteo, forma parte de la enzima lactosa sintetasa, que cataliza la sntesis de lactosa. Esta enzima es inhibida por la progesterona durante el embarazo. En ausencia de -lactalbmina, apenas se produce lactosa. Con la cada de los niveles de progesterona y estrgenos tras la expulsin de la placenta entra en accin la prolactina. Aumenta la sntesis de -lactalbmina y se producen grandes cantidades de lactosa a partir de la glucosa. La prolactina regula el comienzo de la sntesis de lactosa, provocando el inicio de la produccin precisamente cuando el beb la necesita. Varios aspectos de la sntesis de lactosa son an objeto de intensa investigacin. El mecanismo molecular de la sntesis de lactosa es activado por iones metlicos, el manganeso (Mn) y el calcio (Ca). La sntesis de lactosa tiene lugar dentro del aparato de Golgi. El comienzo de la secrecin abundante de leche depende del rpido aumento de la sntesis de lactosa. La lactosa sintetasa realiza el paso limitante en la sntesis de la lactosa. Aunque la progesterona, la tiroxina y las hormonas lactognicas son importantes en el control del proceso, no se sabe cmo acta cada una de ellas.
Lpidos
La sntesis de lpidos tiene lugar en el retculo endoplasmtico. Las clulas alveolares son capaces de sintetizar cidos grasos de cadena corta, que derivan principalmente del acetato. Los cidos grasos de cadena larga, presentes en la leche materna, provienen principalmente del plasma sanguneo. Los triglicridos provienen del plasma o son sintetizados a partir de la glucosa intracelular que se oxida a travs de la va de las pentosas. La sntesis de grasas a partir de carbohidratos desempea un papel predominante en la produccin de la leche materna. Dos enzimas aumentan notablemente tras el parto: la lipoproteinlipasa y la palmitoil-CoA L-glicerol-3-fosfato palmitoil transferasa. La lipasa acta en las paredes de los capilares para catalizar la liplisis y la captacin de glicerol en las clulas epiteliales. La transferasa cataliza el proceso de sntesis de glicridos a triglicridos. Se cree que el marcado ascenso de la lipasa y la transferasa es estimulado por la prolactina. El control hormonal de los precursores del glicerol, y la liberacin enzimtica de los cidos grasos que llevan a la formacin de triglicridos, se han asociado no slo con la prolactina, sino tambin con la insulina que estimula la captacin de glucosa en las clulas mamarias.
La esterificacin de los cidos grasos tiene lugar en el retculo endoplasmtico. Los triglicridos se acumulan luego en varias cisternas, formando glbulos de grasa. Los glbulos pequeos se encuentran en la base de la clula y coalescen en grandes glbulos que emigran hacia el pice de la clula, donde se rodean de membrana y protruyen hacia la luz. El pice de la clula forma abultamientos que contienen al glbulo de grasa, protenas y una pequea cantidad de citoplasma, y que se liberan en la luz por estrangulamiento. La membrana del glbulo de grasa contiene todas las enzimas plasmticas habituales. Los glbulos de grasa estn formados sobre todo por lpidos polares y fosfatidilcolina. La membrana de los glbulos de grasa en la leche materna tiene varias funciones. Para mantener la estabilidad de la emulsin de glbulos de grasa, se requiere una capa de sustancias bipolares en el lmite entre los glbulos y el resto de la leche. Los glbulos y su membrana son compartimientos de la emulsin de leche. Una vez en su lugar, los componentes de la membrana, que es el compartimiento fronterizo entre agua y aceite, son mantenidos en su lugar con mayor o menor firmeza por diversas fuerzas qumicas y elctricas. La membrana estabilizante acta como una barrera reactiva en la frontera entre el glbulo y el suero de la leche. Es el paso limitante para la captacin de enzimas y elementos traza, la liberacin controlada de los productos de la liplisis, la transferencia de sustancias polares al suero lcteo, el mantenimiento de la estabilidad de la emulsin al impedir la fusin de los glbulos y la disponibilidad de cidos grasos y colesterol para su absorcin micelar en el intestino delgado. Todas estas interacciones son dinmicas.
Protenas
La inmensa mayora de las protenas presentes en la leche normal son sintetizadas especficamente para la secrecin mamaria y no se han identificado en ningn otro lugar en la naturaleza. La produccin de protenas lcteas y enzimas mamarias es inducida por la prolactina y estimulada por la insulina y el cortisol, siguiendo la va general de todas las protenas bajo control gentico. La prolactina estimula la sntesis de RNA mensajero y de transferencia, unindose a los receptores de membrana de las clulas epiteliales. Se ha demostrado que la prolactina penetra en el citoplasma y aun en el ncleo de estas clulas. Las protenas recin sintetizadas son secretadas en la leche. La casena, la -lactalbmina y la -lactoglobulina se forman a partir de los aminocidos plasmticos en los ribosomas del retculo endoplasmtico, donde se condensan y aparecen como grnulos secretorios visibles que se mueven hacia el pice. Tras algunas modificaciones, las protenas pasan al aparato de Golgi, donde son
glicosiladas y fosforiladas y colocadas en vesculas secretorias. La -lactalbmina, una protena necesaria para la sntesis de lactosa por la enzima galactosil transferasa, est entre las protenas sintetizadas en la glndula mamaria. Las micelas de casena se forman con calcio dentro del aparato de Golgi, que aporta a la leche grandes cantidades de calcio, fosfato y protenas. La mayor parte de la casena est ligada de esta manera. Esta va I comienza en el RER, y las protenas son finalmente secretadas a la luz por exocitosis. En esta secrecin mercrina, la membrana celular queda intacta. Se han descrito casquetes de protenas que protruyen hacia la luz en el exterior de la membrana apical. Las protenas y la lactosa secretadas a la luz alveolar no pueden ser reabsorbidas. Es indispensable la presencia de glucocorticoides para la expresin del gen de la casena en presencia de prolactina. De hecho, el cortisol es el factor limitante de la expresin del gen de la casena.
Agua e iones
Sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fosfato, sulfato y citrato pasan la membrana de la clula alveolar en ambas direcciones. El agua tambin pasa en ambas direcciones, sobre todo desde las clulas alveolares pero tambin desde el fluido intersticial. El paso de agua desde el plasma depende de la cantidad de glucosa intracelular disponible para formar lactosa, responsable del efecto osmtico. La fase acuosa de la leche es isoosmtica con el plasma. Las concentraciones de sodio y cloro son inferiores a las plasmticas. La leche materna difiere de la de otras muchas especies en que los iones monovalentes estn en baja concentracin y la lactosa en elevada concentracin. La osmolaridad es constante e igual a la del plasma, de modo que cuanto ms lactosa, menos iones. Se supone que la concentracin de potasio se mantiene alta y la de sodio baja por accin de una bomba en la membrana basal. Los iones de sodio y potasio se distribuyen de acuerdo con el gradiente de potencial elctrico. La leche es elctricamente positiva respecto al fluido intracelular. La relacin entre sodio y potasio es de 1 a 3 tanto en la leche como en el fluido intracelular. La relacin entre infraestructura y funcin en la glndula mamaria cambia del embarazo a la lactancia. Las uniones celulares no slo mantienen juntas a las clulas, sino que permiten a los epitelios limitar su permeabilidad, permitiendo la coordinacin entre clulas y la coordinacin de actividades. Al inicio de la lactancia, el aumento de la firmeza de las uniones hermticas bloquea el movimiento paracelular de iones. As, estas sustancias se transportan en lo sucesivo a travs de las clulas, y es posible el mantenimiento y control de las altas concentraciones intracelulares de potasio y bajas de sodio. La firmeza de las uniones puede disminuir ante procesos inflamatorios (mastitis), aumentando el contenido de sodio en la secrecin lctea.
El citrato es el principal sistema buffer de la leche. Se forma dentro de la clula secretora, pero no est claro cmo se secreta. Se supone que el citrato y la lactosa se secretan por una va similar. La glndula mamaria es una excepcin entre las glndulas exocrinas, pues la velocidad de secrecin se frena y parte de la secrecin puede almacenarse en los conductos de la glndula. No parece haber un control nervioso directo de la secrecin. El parnquima de la glndula contiene tejido ductal adems del tejido secretorio. Las clulas ductales, sin embargo, son impermeables durante la lactancia a los principales iones de la leche, de modo que no pueden modificar la secrecin, en contraste con las clulas ductales de otras glndulas, como las sudorparas o salivales.
Enzimas
Algunas enzimas penetran en la leche del alvolo desde los capilares de la mama a travs del fluido intercelular. Otras provienen de la rotura de clulas secretoras mamarias. Las enzimas de la leche xantina oxidasa, aldolasa y fosfatasa alcalina estn contenidas en el glbulo de grasa, la membrana y el suero de la leche. La enzima ms importante, la lipasa, digiere los triglicridos. La leche materna contiene tanto enzimas proteolticas como inhibidores de la proteasas. La amilasa facilita la digestin de los polisacridos por el lactante. La sulfidril oxidasa cataliza la oxidacin de los grupos SH. La glutatin peroxidasa facilita la absorcin de selenio por el lactante. La lisozima y la peroxidasa son bactericidas.
Componentes celulares
La leche humana ha sido definida como un fluido vivo, y muchas antiguas culturas la llamaban sangre blanca. La leche materna contiene hasta unas 4.000 clulas por m1, de las cuales el 90% son leucocitos, que entran en la leche por la va paracelular (va V). El nmero de clulas es especialmente elevado en el calostro. Las clulas ms abundantes son los macrfagos, que secretan lisozima y lactoferrina. Tambin hay linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Los linfocitos producen IgA e interfern.
LECTURAS RECOMENDADAS
Propuesta Normativa Perinatal, Tomo III, Promocin, proteccin y apoyo de la lactancia materna. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin, Buenos Aires, 1996. Lawrence R. A. La lactancia materna, Mosby, Madrid, 1996. Sitios de consulta en Internet: www.dardemamar.net www.lalecheleague.org www.unicef.org/argentina www.sap.org.ar www.waba.org.ar www.fmed.uba.ar/ibfan

Lactancia Materna

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Este Manual es producto del trabajo colaborativo entre Unicef y Afacimera. Coordinacin general Dra.

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Propsito del Curso

Desarrollo de la glndula mamaria

Composicin qumica nutricin inmunidad

Impacto en el organismo de la mujer

Conservacin de leche humana para uso diferido

Condiciones del nio y de la madre que pueden contraindicar la lactancia materna

DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

Riesgos de enfermar y morir

Riesgo de diarrea segn el mtodo de alimentacin

Bebs de 0-2 meses de edad

Slo leche materna

Leche materna y lquidos no nutritivos

Leche materna y suplementos nutritivos

Sin leche materna

Fuente: Popkins, Pediatrics, 1990. El estudio corresponde a la poblacin de Filipinas.

Riesgo de muerte por neumona segn el mtodo de alimentacin

Bebs entre los 8 das y los 12 meses de edad

2.1 1.2 1.0

Slo leche materna

Leche materna y de vaca

Leche materna y artificial

Slo leche de vaca

Slo leche artificial

Fuente: Popkins, Pediatrics, 1990. El estudio corresponde a la poblacin de Brasil.

Beneficios de la leche humana para el mejoramiento de enfermedades en infantes y nios

Fuente: J. Riordan y K. Auerbach, Breasfeedig and human lactation, 1998.

Lactancia y salud pblica

Prevalencia de lactancia natural

2 Resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud- mayo 2001.

DIEZ PASOS PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

Marque: - verdadero, si el enunciado es correcto - falso, si es incorrecto - no s, si tiene dudas

Modificaciones durante el embarazo y la lactancia

Parnquima y estroma Tejido subcutneo Piel

Irrigacin Drenaje linftico Inervacin

Desarrollo de la glndula mamaria

Desarrollo embrionario de la gldula mamaria humana

Evolucin del pezn

Glndula mamaria de la infancia a la lactancia, con su correspondiente seccin y estructura histolgica

Estructura de la musculatura lisa del pezn y la arola

Fuente: Tomado de R.A. Lawrence, La lactancia materna, Madrid. Mosby, 1996.

Fuente: Leslie P. Gartner. Ed. McGraww-Hill Interamericana. 1ra. ed. 1997.

Para asegurar su aprendizaje le proponemos otro ejercicio.

A] Cul de las opciones contiene la respuesta correcta?

Durante la pubertad el desarrollo del 1.- los conductos ...................................................

Depende de... a) Progesterona b) Oxitocina c) Noradrenalina d) Prolactina

2.- los alvolos ..................................................

e) Cortisol f) Estrgenos g) Hormona de crecimiento

Impacto de la lactancia en la salud de la mujer

Mamognesis o crecimiento de la mama

PLACENTA, CUERPO LTEO

ADENOHIPFISIS Aumento de la sntesis y liberacin de prolactina

La prolactina es indispensable para el completo desarrollo de los lobulillos y alvolos.

Lactognesis I: inicio de la secrecin de leche

Galactopoyesis: mantenimiento de la secrecin

Control hormonal de la eyeccin de leche

B ] Complete el espacio en blanco con las palabras que correspondan.

3.- La secrecin hipofisiaria de prolactina es controlada por ......................... .........................

5.- En el estadio I de la lactognesis, el epitelio de los alvolos se diferencia en epitelio ..............................................................................................................

7.- La principal hormona en la biosntesis de leche es la ..................................

9.- El perodo posparto se caracteriza por elevados niveles sricos de ........................................................................................................................