Você está na página 1de 4

CONSILIUL LOCAL AL ORAULUI SIRET

DIRECIA DE ASISTEN SOCIAL


Nr. ________ din ________2012

VIZAT,
PRIMAR, Adrian POPOIU

ANCHETA SOCIAL
a) Data evalurii: .
Scopul efecturii anchetei sociale: stabilirea statutului si al contextului social in care persoana traieste;
I. PERSOANA EVALUAT
NUME________________________________________PRENUME ________________________________
ADRESA: str.________________________nr._____bl._____sc._____ ap. _________
LOCALITATEA_____SIRET______ JUDE ____SUCEAVA_____, SECTOR__________
COD POTAL___725500____TELEFON___________________________FAX ___________________
E-MAIL________________________________ PROFESIA _______________________________________
OCUPAIA______________________________________________________________________________
STUDII: fr ; primare ; gimnaziale ; medii ; superioare ;
C.N./C.P./B.I./C.I.: Seria ___ nr. _______ Eliberat de: __________ la data __________ Valabilitate: _________
CNP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S A A L L Z Z N N N N N C;
RELIGIA____________________________
CERTIFICAT DE NCADRARE N GRAD DE HANDICAP (anterior) nr. ________ din _______
Grad ____________________ Cod handicap____________
Valabilitatea certificatului: data de revizuire_____________
Medic familie / curant (nume i prenume) ___dr._____________________________
Adresa
SIRET
; Telefon..........................;
STAREA CIVIL: necstorit ; cstorit ; vduv de la data ; divorat de la data ..; desprit n
fapt ; altele:..
COPII: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Nume
Prenume
C.N.P.

Adresa

Telefon

II. REPREZENTANT LEGAL


NUME_______________________ __________PRENUME _______________________________________
CALITATEA: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,

Locul i data naterii ____________________________________________ Vrsta_____________________


Adresa __________________________________________________________________________________
Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ___________________e-mail_______________

1. AUTONOMIA I STATUSUL FUNCIONAL AL PERSOANEI:


ACTIVITI DE BAZ DE ZI CU ZI:
Igiena corporal

Fr ajutor

mbrcat/dezbrcat

Autonom

Necesit ngrijire/ajutor
parial
integral
Dependent de alta persoan
parial
integral

Servire i hrnire

Singur

Igiena corporala

Fr probleme

Mobilizarea

Singur

Necesit ajutor
parial
permanent

Necesit ajutor/ngrijire
parial
permanent
Cu dispozitive
Baston
Cadru

Dispozitive utilizate la deplasare Fr dispozitive

Deplasare n interiorul locuinei


Deplasare n exteriorul locuinei
Utilizarea mijloacelor de comunicare
(telefon/alarm/sonerie)

Necesit ajutor
parial
integral
Incontinen
ocazional

Singur
Singur
Singur

Scaun rulant
Cadru
Altele .....................................
Necesit ajutor
Imobilizat la pat
Necesit ajutor parial
Depinde de alii
Necesit ajutor
Depinde de alii

ACTIVITI INSTRUMENTALE:
Prepararea hranei/ Hrnirea

Singur

Activiti gospodreti
(curenie camer, splat haine, vase, etc.)

Singur

Gestionarea propriilor venituri


Efectuarea de cumprturi
Conformarea la recomandrile medicale
Utilizare mijloace de transport
Participare la activiti pe timp liber
(asculta radio, vizioneaza TV, citete, etc.)

tie
Singur
Singur
Singur

Necesit ajutor:
Depinde de alii
la preparare
la servire
La activiti uoare se descurc:
Este incapabil
total
parial
Necesit ajutor
Este incapabil
Necesit ajutor
Depinde de alii
Necesit dozare i pregtire
Depinde de alii
Numai nsoit
Activiti realizate:
1. ...........................................
spontan
2. ...........................................
antrenat
3. ...........................................
Nu poate/ Este indiferent
4. ...........................................

Mod de realizarea
Isi poate aduce aminte si indeplini o secventa de instructiuni ( o lista de cumparaturi, etc)
a instructiunilor
Isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu ( un mesaj de la locul de munca)
Poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc

2. EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:


Acuitate vizual

Acuitate vizual complet


Distinge fee , obiecte de dimensiuni mari;
Cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole)
Cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)
Comunicarea
Vorbeste bine si iteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil sa ofere informatii exacte
Unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai) dar foloseste
un limbaj care poate fi inteles
Dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine
Se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice
Nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume
Orientare
Fr probleme
Dezorientare:
n spaiu
n timp
fa de alte persoane
Memorie
Pastrata
Afectata partial
Afectata in totatlitate
Probleme comportamentale :

Persoana evaluata se raneste singura


Agresiune fizica fata de altii

Actiuni exagerate

Distruge obiecte
Are nevoie de multa atentie

III. EVALUARE SOCIAL


A. LOCUIN
Cas ; apartament la bloc ; alte situaii ..,
Situaie juridic a locuintei (proprietate personala, etc.)...
SITUAT LA: parter ; etaj ; acces lift . Se compune din: nr. camere __; buctrie ; baie ; du ; wc ; situat n
interior /n
exterior .
NCLZIRE: fr ; central ; cu lemne/crbuni ; gaze ; cu combustibil lichid
AP CURENT: da ; rece /cald ; alte situaii _____________________.
CONDIII DE LOCUIT: Luminozitate: adecvat /neadecvat

;
Umiditate: adecvat /igrasie

.
IGIEN: adecvat /neadecvat

.
DOTRI: aragaz /main

de gtit /frigider

/main

de splat / radio / televizor /aspirator

.
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
B. REEA DE FAMILIE:
triete singur
cu so/soie
cu copii
cu alte rude
cu alte persoane
una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav ; cu dizabiliti/handicap ; dependent de alcool
este ajutat de familie: da ; cu bani ; cu mncare ; activiti de menaj
nu ;
relaiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fr relaii ;
exist risc de neglijare: da ; nu (dac da, specificai):
exista risc de abuzare: da ; nu (dac da, specificai)..:
Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (nume si prenume, grad de
rudenie, adresa, telefon);
Atentie!!! Va fi mentionata persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei evaluate;
PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA:
NUME_______________________ PRENUME ______________________________
CALITATEA: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,

Locul i data naterii __________________________________ Vrsta ____________


Adresa _______________________________________________________________
Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ____________________
e-mail_________________________
C. REEA DE PRIETENI, VECINI:
are relaii cu prietenii, vecinii: da ; nu ; relaii de ntrajutorare ;
relaiile sunt: permanente ; ocazionale .
este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi ; activiti de menaj ; deplasare n exterior
particip la: activiti ale comunitii ; activiti recreative

comunitatea i ofer un anumit suport: da ; nu .


Dac da, specificai: _________________________________

D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE:


venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se traseaz
linie):
pensie de asigurri sociale de stat __________________________________
pensie pentru agricultori _________________________________________
pensie I.O.V.R. ________________________________________________
indemnizaie pentru persoan cu handicap ___________________________
pensie de urma ________________________________________________
alocaie de stat pentru copii _______________________________________
alte venituri _____________________sursa__________________________
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
C. REZULTATELE EVALUARII:
Tratamentul i ngrijirea socio-medicala se pot realiza la domiciliul persoanei :
da
nu
Dac nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................
Nevoile identificate : 1. ..................... ;
2. ..................... ; etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate : 1. ..................... ;
2. ..................... ; etc.
CONCLUZII SI RECOMANDARI:
.................................................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................................
.
Asistent social: ___________________
Semntur :

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privitoare la declaraiile neadevrate,
subsemnatul (a) ___________________________________ n calitate de solicitant al anchetei sociale
confirm c cele declarate de mine sunt reale.

Data ,
_____________

Semntura,
________________
4