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OUT / NOV 2009 n 52

Dicas de radiologia convencional no quadril


Introduo
A radiologia convencional continua tendo papel fundamental no aparelho locomotor, particularmente no quadril. Permite uma boa avaliao do arcabouo sseo, quanto s textura e morfologia, o que contribui na identificao e caracterizao de deformidades (congnitas ou adquiridas), fraturas, eroses marginais e leses sseas focais. indispensvel na avaliao da interlinha articular, permitindo tambm a identificao dos sinais associados artrose como cistos subcondrais, osteocondensao subcondral e osteofitose marginal. Mostram alteraes nas partes moles como entesfitos, calcificaes e ossificaes; bem como sinais indiretos de derrame articular e efeitos de massa.

Radiografia da Bacia
Oferece uma boa avaliao do esqueleto pelviano e permite estudo comparativo dos quadris, deve ser realizada sempre que possvel. A incidncia utilizada a anteroposterior (AP), em decbito dorsal ou em posio ortosttica, esta ltima quando se quer avaliar a esttica da bacia ou realizar uma coxometria. O raio incidente direcionado na linha mediana, logo acima da snfise pbica, e os ps so rodados internamente cerca de 15 a 20 com o objetivo de corrigir o ngulo de anteverso dos colos para possibilitar anlise adequada dos colos e de sua juno com as cabeas femorais. Nesta radiografia, a poro mediana da juno sacrococcgea situa-se no mesmo eixo vertical da snfise pbica, distando 2 a 5 cm dela; os trocnteres maiores no devem estar superpostos aos colos femorais e os trocnteres menores devem ser visveis, mas no salientes (Fig. 1).
A B

Fig. 3: Retroverso acetabular (cross over sign). Note o cruzamento das linhas anterior e posterior do acetbulo bilateralmente denotando uma retroverso acetabular. Seta maior: parede anterior. Seta menor: parede posterior.

Fig 1. A e B: Posicionamento correto de uma radiografia de quadril. Raio centrado na snfise pbica e membros inferiores em rotao interna. C: A juno sacrococcgea encontra-se localizada na linha mdia e os pequenos trocnteres no podem ser proeminentes, o que indicaria rotao externa dos membros. B

Fig. 4. Radiografias da mesma bacia realizadas com diferentes graus de inclinao sacral. A) Inclinao sacral reduzida. Note a pequena distncia entre a juno sacrococcgea(*) e a snfise pbica. Neste caso existe uma subestimao da verso acetabular. Seta branca: parede anterior. Seta preta: parede posterior. B) Inclinao sacral acentuada. Neste caso, a verso acetabular hiperestimada, dando origem a falso positivo de retroverso acetabular. Note o cross over sign criado bilateralmente. Portanto, quando se quer avaliar a verso acetabular, deve-se verificar o posicionamento da juno sacrococcgea.

Quadril AP
Realizada com o mesmo posicionamento da radiografia da bacia, porm com o raio incidente dirigido para a articulao, o que permite uma avaliao mais detalhada das estruturas sseas e da interlinha articular. Nesta incidncia identifica-se apenas a interlinha articular superior do quadril e no a sua poro ntero-superior (zona de carga) que afetada precocemente na artrose, fato que reduz a sensibilidade do mtodo em casos iniciais. A interlinha articular aumenta de medial para lateral, proporcionalmente espessura da cartilagem hialina, que mais espessa em seu segmento mais externo (Fig. 5). A perda do gradiente da interlinha articular um indicativo de osteoartrose. No entanto, no estudo de Lequesne no existia gradiente em 9% dos indivduos normais, e mesmo gradiente inverso em 6% de indivduos assintomticos. Assim, a perda deste gradiente nesta incidncia no suficiente para o diagnstico de artrose, sendo necessria a pesquisa de ostefitos e/ou de modificao do tecido sseo esponjoso subcondral (osteocondensao e cistos subcondrais), e/ou confirmao de reduo da interlinha nas incidncias de falso perfil ou de contra-falso perfil de Lequesne.

A C

Na anlise da cobertura acetabular excessiva global, quando a linha da fossa acetabular toca a linha ilioisquitica denomina-se coxa profunda, e quando a cabea femoral ultrapassa a linha ilioisquitica denomina-se protruso acetabular (Fig. 2). A identificao de uma cobertura acetabular excessiva focal mais complexa. Sabemos que o acetbulo normal apresenta-se antevertido e, portanto, a sua borda anterior projetada medialmente em relao posterior; alm disso, a borda acetabular posterior encontrase projetada prximo ao centro da cabea femoral. Quando houver uma cobertura anterior excessiva (retroverso acetabular), a borda acetabular anterior encontra-se lateralmente borda posterior em seu segmento superior e medialmente a ela no segmento inferior, este entrecruzamento de linhas conhecido como cross-over sign (Fig. 3). J na presena de uma parede posterior proeminente, a borda posterior do acetbulo projetada lateralmente ao centro da cabea femoral (posterior wall sign). Sendo a parede posterior hipoplsica, frequentemente associada retroverso, a borda posterior do acetbulo encontra-se projetada medialmente ao centro da cabea femoral. As referncias acima devem ser avaliadas na radiografia da bacia bem posicionada e no no RX do quadril, pois o raio central focado na articulao conduz a falsos diagnsticos de parede posterior e profundidade acetabular excessivos (Fig. 4).

Fig. 5. A e B. Note que o posicionamento da radiografia do quadril o mesmo da radiografia de bacia, porm o raio centrado na articulao coxofemoral e no na snfise pbica. Esta incidncia

(C) permite uma melhor avaliao das estruturas sseas e da interlinha articular superior. Observe que a interlinha articular aumenta de dentro para fora, o que ocorre em cerca de 85% das pessoas normais. Esta incidncia no permite a avaliao das interlinhas articulares anterior e posterior.

Fig. 2: Coxa profunda (A): a fossa acetabular atinge a linha lioisquitica, mas a cabea femoral no. Protruso acetabular (B): a cabea femoral atinge a linha lioisquitica.

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Continuao Falso Perfil de Lequesne
Permite avaliar o grau de cobertura anterior do acetbulo e a interlinha articular de maneira global com carga, incluindo seus segmentos ntero-superior e posterior. Deve sempre ser realizada na suspeita de artrose (principalmente em quadros iniciais) e displasia. chamada de falso perfil, pois no corresponde ao perfil verdadeiro do acetbulo, mas ao perfil da cabea e do fmur proximal. realizada em posio ortosttica com o dorso do paciente formando um ngulo de cerca de 65 com o filme. A interlinha articular nesta incidncia aumenta de posterior para anterior, j que a cartilagem mais espessa anteriormente (rea de maior carga). Este aumento progressivo da espessura da interlinha articular tambm decorrente do efeito de magnificao. A perda deste gradiente indica reduo do espao articular (Fig. 6). Deve ser analisada de forma comparativa (Fig.7).

Fig. 9. Perfil de Ducroquet. A e B) Posicionamento para obteno da radiografia, a mobilidade do quadril deve estar preservada. C) Esta incidncia permite uma boa avaliao da transio da cabea com o colo femoral, mas somente em seu segmento anterior. Permite tambm a avaliao da anteverso do colo femoral.

Fig. 6. Falso perfil de Lequesne. A) Posicionamento para obteno da radiografia de falso perfil (ortostase). B) Radiografia normal: interlinha articular aumenta de posterior para anterior. Em uma radiografia bem feita o trocnter maior projetado sobre o colo. C) Reduo da interlinha articular em seu segmento anterosuperior, com perda do gradiente habitual visto na figura B.

Fig. 10. Perfil de Dunn. A e B) Posicionamento para obteno desta incidncia. C) Permite a avaliao da poro anterosuperolateral da transio cabea/colo femoral. D) Impacto tipo Came: modificao morfolgica no contorno anterosuperolateral da transio da cabea/colo femoral com proeminncia ssea nesta regio.

Fig. 7. A) Radiografia de quadril AP: desproporo entre a reduo da interlinha articular e a osteofitose marginal. Observa-se, ainda, aumento da cobertura acetabular. B) Radiografia em falso perfil de Lequesne do mesmo indivduo: aqui fica evidente a acentuada reduo da interlinha articular em seu segmento posterior, proporcional osteofitose marginal.

Perfil Cirrgico de Arcelin (Cross-Table)


Assim como na incidncia de Ducroquet, o colo femoral visto em perfil, permitindo uma boa avaliao do colo e da poro anterior da transio cabea-colo femoral. realizada em decbito dorsal com flexo do quadril contralateral e raios horizontais ascendentes em direo face interna da raiz da coxa que se quer avaliar em um ngulo de cerca de 45. Nesta incidncia no necessria uma boa mobilizao do paciente, o que frequentemente ocorre em casos traumticos. usualmente utilizada no centro cirrgico para a anlise do alinhamento colo/cabea femoral e avaliao do trajeto do material de osteossntese (Fig. 11).

Pode-se avaliar o quadril contralateral, o chamado contra-perfil de Lequesne, que permite uma boa avaliao da interlinha articular ntero-interna (Fig. 8).

Fig. 8 Contra falso perfil de Lequesne (direita-D) e perfil de Lequesne (esquerda-E). Note os diferentes segmentos da interlinha articular avaliados nestas incidncias. Na primeira avalia-se o segmento anteroinferior (setas brancas), enquanto, na segunda, avalia-se o anterosuperior (setas pretas) e o posteroinferior (cabeas de seta).

Perfil de Ducroquet e Dunn


O perfil de Ducroquet realizado em decbito dorsal com flexo de 90 da coxa e abduo de 45 com raio incidente direcionado na articulao coxofemoral, portanto necessria uma boa mobilidade do paciente. O ilaco identificado de forma semelhante radiografia AP e o colo femoral visto em perfil. Esta incidncia permite uma boa avaliao da poro anterior da transio cabea-colo femoral. Uma outra utilidade a avaliao da anteverso do colo femoral (Fig. 9). Uma variao desta incidncia o perfil de Dunn, que realizado com flexo de 45 e abduo de 20. Nesta incidncia avalia-se o segmento ntero-superior da transio cabea-colo, local mais frequente da perda do sulco habitual entre o colo e a cabea femoral, relacionado etiologia do impacto femoroacetabular do tipo came (Fig. 10).
B Fig. 11. Perfil de Arcelin (Cross-Table). A) No h mobilizao do quadril radiografado, mas do contralateral. B) Esta incidncia permite boa avaliao do colo e da poro anterior da transio cabea/colo femoral. Para obteno de imagens com qualidade suficiente para o diagnstico, deve-se utilizar tcnica apurada e de difcil realizao.

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Concluso Perfil uretral
Adquirida com o paciente em decbito dorsal oblquo com inclinao de cerca de 45 para o lado a ser radiografado. O membro do lado que se quer avaliar semifletido e encontra-se adjacente mesa e o do lado oposto estendido, sendo o raio direcionado raiz da coxa. Esta incidncia corresponde a um perfil verdadeiro do segmento proximal do fmur, permitindo uma boa avaliao do fundo acetabular, da cabea femoral e da difise proximal do fmur. O colo no identificado, pois se sobrepe ao trocnter maior (Fig. 12). Esta talvez seja a radiografia em perfil mais realizada em nosso meio, no adequada para a avaliao da interlinha articular, pois as superfcies ceflica e acetabular no apresentam conexo funcional e no se encontram justapostas na rea de carga. Permite a avaliao do componente femoral das prteses de quadril. a incidncia indicada para a anlise da cortical subcondral e do tecido sseo esponjoso subcondral na deteco de fraturas subcondrais por insuficincia e/ou osteonecrose, que podem levar perda da esfericidade da cabea femoral.

Concluso
A indicao, a forma e a sequncia de uma investigao radiolgica complementar deve ser definida pelo quadro clnico-evolutivo e pelas hipteses diagnsticas. Diante de um quadril doloroso no adulto, o estudo radiogrfico fundamental, devendo-se realizar as incidncias de bacia AP e de falso perfil de Lequesne bilateralmente. Outras incidncias radiogrficas s devero ser utilizadas se houver necessidade de uma resposta especfica, como as incidncias de Ducroquet e Dunn para avaliao da transio cabea-colo femoral na suspeita de impacto femoroacetabular. O RX convencional deve, tambm, ser o mtodo de escolha para acompanhar a evoluo de uma artropatia, pois um mtodo disponvel, reprodutvel, rpido e com excelente relao custo/benefcio. Informaes adicionais sobre alteraes morfolgicas do quadril relacionadas a osteoartrose podero ser encontradas na rea de download cientfico da Di Diagnstico por Imagem (www.di-virtual.com.br).

Referncias Bibliogrficas
1. Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B. Imagerie de la Hanche : Quel examen choisir ? J Radiol 2001; 82:373-83. 2. Le Breton C, Sobotka A, MBapp P, Korzec J, Bigot JM, Carette MF. Imagerie de la Hanche Normale et Pathologique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 30-450-A-10, 2002. 3. Chevrot A, Gires F, Valle C, Wybier M, Siala M, Pallardy G. Imagerie de la Hanche: Radiographies Conventioonnelles. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris) 30450-B10-12, 1988. 4. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular Impingement: Radiographic Diagnosis What the Radiologist Should Know. AJR 2007; 188:15401552. 5. Drap JL, Bard H, Migaud H, Cohen H, Vuillemin-Bodaghi V, Cotten A. Bassin et Hanche. Sauramps medical, 287-296, 377-400, 2007.

6. Ganz R, Parvizi J, Siebenrock KA. Femoroacetabular Impingement: a cause for osteoartritis of hip. Clin. Orthop. 2003; 417:112-20. 7. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage. J Bone Joint Surg. 2005; 87b:1012-18. 8. Davies M, Cassar-Pucillino V, Darby A. Subchondral insufficiency fractures of the femoral head. Eur Radiol 2004; 14(2):201-207.

Autores
Fig. 12. Perfil uretral. A e B) Posicionamento para obteno desta incidncia. C) Permite boa avaliao da cabea femoral, mas inadequada para a avaliao da interlinha articular. C

Alpio Gomes Ormond Filho Marco Tlio Gonzalez Carlos Homsi Xavier M.G.R.G. Stump
Mdicos Radiologistas do Grupo de Msculo Esqueltico da DI Diagnstico por Imagem Hospital Alemo Oswaldo Cruz e Hospital do Corao.

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