METODOLOGA PARA LA PRESENTACIN DE CASOS CLINICOS PRESENTACIN DE CASO CLNICO Caso clnico es una descripcin concreta y precisa del

estado real de un paciente, que representa una situacin patolgica o trastorno inusual, de carcter excepcional y poco frecuente; que le confieren un inters disciplinar y/o instructivo o educativo, o le otorgan caracteres de problema clnico de difcil solucin. La presentacin del caso clnico puede abordar la problemtica de un paciente o de una serie de hasta cuatro pacientes, cuyo estado ha sido valorado, analizado e investigado previamente. CMO PRESENTAR EL CASO Tiempo de presentacin: 15 minutos Tiempo de discusin: 10 minutos Para la entrega por escrito: El caso clnico no debe superar las 1.500 palabras. Los estilos de presentacin deben seguir la siguiente estructura: NOMBRE DEL CASO De acuerdo a la patologa del caso clnico a presentar, se debe colocar el nombre o ttulo. AUTOR (ES) DEL CASO Nombre de las persona(s) que analiza y organiza el caso. El nmero de participantes no debe exceder de dos estudiantes. INTRODUCCIN AL CASO Breve descripcin sobre el caso. PRESENTACIN DEL CASO Debe contener informacin esencial a cerca de: Anamnesis Historial clnico del paciente. Datos relevantes: motivo antecedentes, cirugas, tratamientos previos al caso, Exploracin clnica Breve descripcin de los hallazgos clnicos y procedimientos realizados. Diagnstico de consulta, entre otros.

Presuntivo y/o Relacin de los posibles diagnsticos diferenciales. Tratamiento y evolucin Instauracin de terapia inicial. Primeras respuestas. Replanteamiento del diagnstico-tratamiento. Evolucin y resolucin.

Pruebas complementarias Descripcin de las pruebas complementarias y resultados.

RESULTADOS Breve descripcin de los resultados en conjunto. Diagnstico confirmado, razonamiento del diagnstico definitivo. DISCUSIN Y CONCLUSIONES Comentarios y conclusiones sobre los aspectos ms relevantes del caso. ELEMENTOS GRFICOS Se pueden adjuntar de 3 a 5 fotografas en papel, diapositiva o formato jpeg (resolucin mnima 300 puntos por pulgada y tamao mnimo 12 cm de ancho). Incluir el correspondiente pie de foto. Los elementos grficos pueden ser de diversas naturalezas: campos visuales, topografas, fotografas de los signos o de la patologa en el paciente, radiografas, ecografas, entre otras; incluso tablas/grficas comparativas. No se olvide anotar el nombre del caso clnico en las fotos y una corta descripcin de cada foto. EJEMPLO DE CASO CLNICO NOMBRE DEL CASO Blefaroconjuntivitis Alrgica de Contacto causada por Fenilefrina. (Fuente: ALCON JOURNAL) INTRODUCCIN AL CASO Diversos compuestos utilizados ampliamente en el campo de la Oftalmologa y de la Optometra como principios activos o aditivos conservantes incluidos en colirios, han sido descriptos como causantes de alergia ocular de contacto en pacientes expuestos. Se han comunicado casos y series de dermatoconjuntivitis alrgica de contacto tras la administracin tpica de neomicina, bacitracina o cloruro de benzalconio, utilizado como conservante en muchas especialidades farmacolgicas debido a su poder antibacteriano. Por lo tanto, es importante tener presente la posibilidad de inducir un cuadro clnico yatrognico

sobreaadido en forma de eczema alrgico de contacto agudo o de cronificar una queratoconjuntivitis o conjuntivitis que, inexplicablemente, no mejora o, incluso, empeora pese al tratamiento tpico. PRESENTACIN DEL CASO Un varn de 68 aos de edad fue remitido a consulta de Alergia por su oftalmlogo de zona para valoracin. Refera que, entre las 6 y 8 horas despus de haber sido sometido a una exploracin rutinaria de fondo de ojo, previa a la cual se le haba administrado un colirio cuyo nombre se desconoca, haba iniciado un cuadro clnico de prurito muy intenso en ambos ojos, prpados superiores e inferiores y piel anexa, as como blefaritis, intensa inyeccin conjuntival y epfora. Estos sntomas fueron mximos entre las 24 y 48 horas, causando un gran discomfort en el paciente. Las lesiones dermatoconjuntivales, bilaterales y simtricas, ofrecan un aspecto muy sugestivo de eczema propio de la zona anatmicadiagnsticandose dermatoconjuntivitis alrgica por contacto. Tras tratamiento con prednisona 30 mg/da durante 10 das y azelastina tpica oftlmica 0.05 % 1 gota/6 horas el cuadro se resolvi totalmente en 15-20 das. Al mes siguiente, el paciente fue citado de nuevo a consulta para estudio alergolgico. Asumiendo que el colirio administrado previamente a la exploracin de fondo de ojo fuera la causa del sndrome, se someti al paciente a un estudio de alergia con pruebas epicutneas de hipersensibilidad retardada. Para ello se aplic en la espalda del paciente una batera estndar de 24 alergenos de contacto (True-Test), una batera de midriticos utilizados comnmente en las consultas de Oftalmologa (atropina 1 %, ciclopentolato 1 %, fenilefrina 10 %, tropicamida 1 % y homatropina 1 %) y cloruro de benzalconio 0.1 %, todos ellos vehiculizados en vaselina. Se practic una primera lectura a las 48 horas de aplicados los parches y una segunda lectura a las 96 horas. RESULTADOS Segn indic el especialista, "tanto la primera lectura como la segunda mostraron una prueba epicutnea claramente positiva para fenilefrina 10 %, reflejada como eritema, edema y microvesculacin lo que, en los estndares internacionales del sistema de cruces correspondera como (+++). El resto de los contactantes no desencadenaron respuesta cutnea alguna. El mismo parche de fenilefrina testado en cinco individuos que sirvieron como controles no produjo reaccin cutnea, lo cual demuestra la especificidad de la prueba". "Tomado en su conjunto, las lesiones de dermatoconjuntivitis bilateral y simtrica, extraordinariamente pruriginosas, el periodo de latencia tan caracterstico entre la aplicacin del colirio y la aparicin de los primeros sntomas y, sobre todo, el parche epicutneo claramente positivo, dieron el diagnstico de dermatoconjuntivitis alrgica de contacto por fenilefrina". DISCUSIN Y CONCLUSIONES

La dermatitis alrgica de contacto es una enfermedad de origen inmunolgico mediada por una reaccin celular de hipersensibilidad retardada contra una sustancia extraa, generalmente un hapteno de bajo peso molecular (< 500 daltons). Aunque suele haber varios tipos celulares y mediadores proinflamatorios involucrados en su patogenia, lo ms notorio es una potente respuesta inmunolgica mediada por linfocitos del fenotipo TH1 productores de grandes cantidades de IL-2 y g-interfern (g-INF)". En el paciente, los sntomas aparecieron entre las 6-8 horas de aplicado el colirio de fenilefrina, siendo mximos entre las 24 y 48 horas, lo cual encaja perfectamente con el periodo de latencia de una reaccin de hipersensibilidad retardada tpica. Las lesiones de eczema agudo en piel laxa se caracterizan por un intenssimo prurito, eritema y edema, siendo poco frecuente la vesiculacin. Adems, la conjuntivitis suele ser severa y producir una gran desazn en el paciente. Por otro lado, la excelente respuesta a los corticoides sistmicos y/o tpicos es otra de las caractersticas de la dermatitis alrgica de contacto. La batera estndar de contactantes utilizada, detecta alrededor del 80 % de los casos de alergia cutnea de contacto. Sin embargo, es relativamente comn que los pacientes se sensibilicen a agentes no incluidos en estas series estndar. En esos casos, es necesario testar la sustancia problema en la piel de la espalda a concentraciones no irritativas y vehiculizadas en una sustancia idnea. En el estudio clnico, la concentracin de fenilefrina utilizada result ser no irritativa como demuestra el hecho de que en cinco controles no hubo respuesta cutnea a esta concentracin utilizando el mismo vehculo (vaselina). Cuando se desconoce el colirio midritico involucrado en la reaccin se recomienda testar una batera lo ms amplia posible de ciclopjicos ya que, aunque la fenilefrina es la ms sensibilizante, tambin se han descrito casos aislados de hipersensibilidad con el resto de midriticos. La importancia de hacer un correcto diagnstico etiolgico es obvia, puesto que la identificacin del agente causal, en este caso fenilefrina, permite prescindir de la misma en el futuro y, por lo tanto, evitar la recidiva de un cuadro clnico como la dermatoconjuntivitis alrgica de contacto que produce tanto desasosiego en el paciente que la sufre. Bibliografa Copernic. Estudio de Caso. Publicacin en lnea. Disponible desde Internet en: <http://cstl-csm.edu/biocases/english/English_methodhtm>. Con acceso el 27 de Febrero de 2006. Copernic. Arteologa Estudio de caso. Publicacin en lnea. Disponible desde Internet en: <http://www2.uiahfi/projects/metodi/>. Con acceso el 27 de Febrero de 2006. Copernic. Investigaciones. Publicacin en lnea. Disponible desde Internet en:<http:www.alconlabs.com/ar/aj/new/index.jhtml>. Con acceso el 27 de Febrero de 2006.

Copernic. El estudio de caso como metodologa de investigacin. Disponible desde Internet en: <http://www.cema.edu.ar/publicaciones/doc_trabajo.html>. Con acceso el 3 de Marzo de 2006. Copernic. Categora Estudio de Caso Clnico. Disponible desde Internet en: <www.premiosintervet.com/fcaso.htm>. Con acceso el 3 de Marzo de 2006.

Elaborado por: Yadira Gravini Zapata. Integrante del Grupo de Investigacin del Programa de Optometra.