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FORMULARIO DE INSCRIPCIN

1. DATOS PERSONALES APELLIDO NOMBRE


Indicar con una cruz Ttulo profesional Profesin, actividad, oficio o carrera Institucin/Empresa Direccin Ciudad de procedencia Cdigo Postal Telfono E-MAIL Provincia Pas Celular

Lic.

Prof.

Dr.

Sr.

Sra.

Srta.

Otro

2. PONENCIA ORAL O PSTER (en caso de ser ponente) Ttulo de la ponencia o pster 3. TIPO DE INSCRIPCIN
Indicar con una cruz la opcin de inscripcin
Coautores sin asistenc ia Coautores GAC, FAU / UNNE sin asistencia

General
Hasta el 31/7 Desde el 1/8

Socio GAC
Hasta el 31/7 Desde el 1/8

Docente FAU / UNE


Hasta el 31/7 Desde el 1/8

Estudia nte

Hasta el Congres o

Hasta el 31/7

Hasta el 31/7

$ 400

$ 450

$ 300

$ 350

$ 300

$ 350

$ 30

$ 200

$ 150

4. PAGO DE INSCRIPCIN
EFECTIVO TRANSFERENCIA EXTERIOR

TIPO DE PAGO

N____________________

ESCANEADO DE COMPROBANTE