UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE TERAPIA FISICA EMPLEO DE TICS

NOMBRE: DENISSE PARRA GABRIELA BONILLA DANIELA MIRANDA

SEMESTRE: PRIMERO B

GANGLIN DE MUECA

El Ganglin es un Pseudoquiste o lesiones seudotumorales de aspecto qustico, presenta paredes delgadas constituidas por tejido fibroso, que aparece como ndulo bien definido, las cuales encierran una sustancia espesa, gelatinosa o mucoide denominada mucina, por lo general estn unidos a la cpsula articular o a la vaina tendinosa sinovial. Los quistes sinoviales por lo general son pequeos llegando a medir desde algunos milmetros hasta 1.5 2.5 cm aproximadamente, sin embargo el tamao puede llegar a cambiar es decir puede aumentar o reducir el mismo. Estos quistes se encuentran generalmente en la parte superior de la mueca, lado palmar o ltima articulacin del dedo, (quiste mucoso), y en la base de un dedo. Localizacin especfica en el carpo, y en la revisin bibliogrfica se encuentran slo 8 casos de presentacin bilateral.

Origen del ganglin Articulacin Radiocarpiana Entre Radio-hueso grande y radio escafoides Borde radial del ligamento radio-hueso grande Articulacin escafo-lunar Articulacin Medio carpiana Articulacin trapecio-escafoides No visualizados artroscpicamente

Casos 9 5 3 1 7 7 3

% 47 27 15 5 37 37 16

CARACTERISTICAS
Esta patologa predomina en mujeres en una relacin de 3:1, y el grupo etario mayormente afectado esta entre la segunda y tercera dcada de la vida (2,10). Los gangliones pueden ser artrosinoviales si provienen de las articulaciones o tenosinoviales si se forman en la vaina de los tendones, siendo los primeros mucho ms frecuentes Diferentes tipos de tratamiento se han descripto, tanto para los gangliones dorsales como palmares, como la inmovilizacin, masajes diarios, rupturas por compresin, aspiracin con y sin corticoides, tambin procedimientos quirrgicos tales como, suturas transfixiones, escisin (ganglionectomia), escisin mas capsulectoma mnima (9,11), siendo este ltimo procedimiento el mas predecible. La reseccin artroscpica para los gangliones del dorso de la mueca, ha mostrado su eficacia y confiabilidad en estadsticas recientes (6,8); el propsito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la reseccin artroscpica de los gangliones palmares de la articulacin radiocarpiana y medio carpiana del borde radial de la mueca. Este tipo de lesiones han recibido diferentes denominaciones segn su interpretacin patognica, como quiste seo subcondral, quiste seo

yuxtaarticular, ganglin intraseo, defectos qusticos ganglinicos del hueso o ganglin qustico.La lesin se caracteriza por ser qustica, benigna, yuxtaarticular y usualmente localizada en la regin subcondral adyacente, sin comunicacin con la articulacin. El origen de la formacin de los gangliones an no est definido. La teora propuesta por Mayer en 1950 y refrendada por Soren es que se trata de un proceso degenerativo cuyo contenido lquido representa el producto final de una degeneracin mixoide del colgeno del tejido conectivo (14). Angelides y Wallace (15) sostienen que el ganglin surge de la interface entre membrana sinovial y cpsula articular, a consecuencia de las demandas mecnicas a las que estn sometidas las estructuras cpsulo-ligamentarias de la articulacin. Los gangliones dorsales de la mueca tienen su origen en una porcin de la cpsula articular en contacto con el ligamento escafo-semilunar, y se establece una conexin con la articulacin a travs de un tortuoso conducto, que se comporta como un mecanismo valvular unidireccional que permite el paso del fluido rico en mucina y cido hialurnico hasta la luz del ganglin. El traumatismo, agudo o de repeticin, es argumentado como causal, pero pocas veces referido por los pacientes. Si el traumatismo puede conducir a una degeneracin mixoide o mucinosa del tejido conectivo peri articular es una cuestin no resuelta (13). Es posible, que el nico papel del traumatismo sea llamar la atencin del paciente sobre un ganglin preexistente (15). En resumen, la etiologa del ganglin aun es desconocida, siendo las hiptesis ms aceptadas las que explican la lesin como una herniacin sinovial o lesin degenerativa mixoide del tejido conectivo.

LOS SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor cuando est en desarrollo, no es visible, sobre todo en el dorso de la mueca, conocido como ganglin oculto. Tumoracin o masa, visible o palpable, que genera una incomodidad de tipo esttico.

 Signos y sntomas neurolgicos cuando se localiza en canales donde se puede comprimir un nervio perifrico, como el nervio cubital en el canal de Guyon de la mueca o en el canal cubital del codo.

DIAGNSTICO
El diagnstico de un quiste sinovial o ganglin usualmente se basa por donde est situado y que aspecto tiene. Su cirujano de mano puede recomendarle una radiografa para descartar lesiones en las articulaciones vecinas. 1. Dolor a la palpacin en la regin dorsal de la mueca correspondiente al espacio escafo-lunar. 2. Maniobra de la extensin digital resistida positiva.

3. Maniobra del resalto del escafoides (test de Watson5) positiva para dolor y resalto. Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo observador y se reportaron datos sobre grupo etario, sexo, antecedente traumtico, prctica de deportes y momento de aparicin de los sntomas. El promedio de edad fue de 19 arios variando de 13 a 25 aos, de los 14 pacientes 13 fueron de sexo femenino. Once pacientes practicaban activamente deportes que involucraban el miembro superior: deportes con raquetas o paletas en 5 casos (tenis, squash o similar), natacin estilo mariposa en 2 casos, artes marciales en 2 pacientes, 1 Vley y el restante bsquet. Al momento de la consulta todos los pacientes llevaban por lo menos 6 meses de la aparicin de los sntomas, con un promedio de 14 meses. En el examen fsico se constat en todos los pacientes:

Dolor localizado puntualmente en la regin escafo-lunar dorsal de la mueca. Maniobra de la extensin digital resistida: con la mueca flexionada pasivamente, el examinador resiste la extensin activa de los dedos, generalmente el tercero, haciendo presin sobre la segunda falange. Maniobra del resalto escafoides (test de Watson) durante la desviacin radial de la mueca, el escafoides adopta una posicin de flexin, y se extiende durante la desviacin cubital. En una mueca sana, cuando el examinador apoya su pulgar sobre el tubrculo del escafoides siente una presin producida por la flexin del escafoides al solicitarle al paciente que haga desviacin radial. En cambio, si los ligamentos periescafoideos se encuentran laxos, con dicha presin el polo proximal se desplaza dorsalmente fuera de la fosa escafoides y por sobre el borde dorsal del radio. Cuando el examinador deja de presionar, el escafoides retorna a su posicin anatmica y se siente un resalto o click de reduccin.

Clnicamente se manifiesta en adultos de 41 aos de edad media por dolor e impotencia funcional en relacin con la intensidad de

ste. En las ltimas dcadas se han publicado en la literatura mdica de lengua inglesa algunos informes de casos con localizacin especfica en el carpo, y en la revisin bibliogrfica se encuentran slo 8 casos de presentacin bilateral.

TRATAMIENTO
El tratamiento de un quiste sinovial o ganglin podra ser simplemente la observacin de cualquier cambio. Sin embargo, si el quiste es doloroso, limita la actividad, o su apariencia es inaceptable al paciente, se podra recomendar otro tratamiento. El tratamiento podra incluir la eliminacin del fluido del quiste aspirndolo con una aguja y/o el uso de una frula o splint para evitar el movimiento. Si estos tratamientos no quirrgicos fallan, su cirujano de mano podra recomendarle una ciruga para eliminar el quiste. El objetivo de la ciruga es el eliminar el origen del quiste. Esto podra requerir la extraccin de un trozo de cpsula articular o de vaina tend nea cercana al ganglin. Si el ganglin es extrado de la mueca, es posible recomendar una frula o splint para el perodo post operatorio. Algunos pacientes pueden sentir dolor, molestias e inflamacin en el sitio de la ciruga, algn tiempo ms prolongado que otros, pero la actividad completa puede ser reasumida una vez que ceden las molestias. An cuando la ciruga ofrece los mejores resultados de xito en la extraccin de los gangliones, estos quistes pueden recurrir.

TCNICA QUIRRGICA
El paciente es colocado en decbito dorsal con el brazo en abduccin y codo en 90 grados de flexin. La anestesia fue regional endovenosa o bloqueo axilar y se utiliza una torre de traccin para distender la mueca. En la articulacin radio carpiana se utilizo el portal 6R para la observacin y el 3-4 para la instrumentacin, en tanto en la articulacin medio carpiana elegimos el portal medio carpiano radial para la observacin y el trapecio metacarpiano medial para la instrumentacin. En primer lugar realizamos la observacin sin lquido agregado ya que la presin positiva que este genera podra ocultar el origen del ganglin. Una vez identificado este se procede a realizar una pequea sinovectoma del rea involucrada de 5 a 6 mm cuadrados con minishaver o con radiofrecuencia sobre el espesor de la cpsula o los ligamentos, ahora si con la utilizacin de fluidos. Si el origen del ganglin no pudiera ser confirmado por visin directa, la presin externa de la masa sugiere claramente la localizacin articular por un abombamiento de la cpsula, sitio en el cual se realizara la sinovectoma, confirmndose luego por la brusca entrada de material gelatinoso a la articulacin y la desaparicin de la masa externa. Luego de la ciruga se utiliza una inmovilizacin por diez das.

Figura 1: Aspecto clnico del ganglin palmar del borde radial de la mueca (flecha

Fig ura 2: Ima

gen de resonancia nuclear magntica mostrando ganglin palmar de mueca.

Figura 1 - Imagen macroscpica de un ganglin y seccin teida con tricrmico de Masson donde se observa la presencia de varias cavidades rodeadas de tejido fibrtico

CASOS CLNICO
Paciente de 55 aos de edad, raza mestiza, sexo femenino, de profesin oficinista, que acudi a nuestra consulta despus de llevar 3 meses con tratamiento por una sinovitis de la mueca, dolorosa. A pesar del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (piroxicam e indometacina), inmovilizacin de hasta 15 das con frula ante braquial y aplicacin de fisioterapia, se mantuvo el cuadro clnico inicial. Al examen fsico se detect un aumento de volumen difuso en el dorso de la mueca, sobre la zona del hueso grande y base del tercer metacarpiano, y dolor con la palpacin. Los estudios hematolgicos y hemoqumicos resultaron normales. En el estudio radiogrfico que se le indic se observ una imagen osteoltica, de bordes esclerticos bien definidos, a nivel central del hueso grande de la mueca izquierda, de 0,5 x 0,45 cm (figura 1), en tanto que la mueca derecha era normal al compararla imagino lgicamente. Se le indic un ultrasonido de partes blandas del carpo (figura 2), que document la presencia de un ganglin de partes blandas o sinovioma.

Se decidi continuar estudiando dicha lesin y se realiz una gammagrafa sea con 99Tc MDP, en la que se observ una marcada captacin del radiofrmaco en ambos carpos de forma global. Se coordin realizar una resonancia magntica (figura 3), que document en los cortes sagitales T1, T2 axiales en T2 la presencia de un defecto seo en el hueso grande, de apariencia qustica y de 0,6 cm de dimetro. La lesin fue resecada por una va de abordaje dorsal, se practic un curetaje del quiste y se obtuvo un material mucoide gelatinoso similar al que se observa en los gangliones de partes blandas Al cabo de los 6 meses de seguimiento la paciente no presentaba sntomas. No se detectaron alteraciones incapacitantes en la movilidad global de la mueca

BIBLIOGRAFAS

http://www.revistaartroscopia.com.ar/index.php?option=com_content &view=article&id=125%3Areseccion-artroscopica-de-los-ganglionespalmares-del-borde-radial-de-la-muneca&catid=31%3Avolumen-10numero-1&Itemid=11 http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cirugiaortopedica-traumatologia-129/ganglion-intraoseo-bilateral-semilunara-proposito-un-13007191-notas-clinicas-1999 http://www.aatd.org.ar/revista_aatd/1999_n1/1999_n1_art5.htm http://www.conganat.org/10congreso/trabajo.asp?id_trabajo=1846&ti po=1 http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00462 www.nlm.nih.gov/.../ganglioncystsspanish/htm/index.htm www.assh.org/.../Pages/QuisteSinovialesoGangliones.aspx www.foothealthfacts.org/Content.aspx?id=1532 www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007455.htm