CAPITOLO 2 ANAMNESI

DEFINIZIONE- Raccolta ordinata di informazioni sulla storia medica del paziente e sui motivi che lhanno portato dal medico. 1. ANAMNESI FAMILIARE Gli obiettivi di questa indagine sono: Svelare un'ereditariet patologica. Accertare una fonte familiare di contagio(es. tubercolosi, epatite ecc.). Riconoscere situazioni anormali nellambiente familiare(scarsa alimentazione). 2. ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA Nascita, allattamento e primi atti dellinfanzia il parto avviene normalmente al 9 mese di gravidanza con un parto normale,detto parto eutocico,invece se insorgono difficolt nellespletamento del feto si parla di parto distocico che pu portare ad una anossia cerebrale con gravi conseguenze. La prematurit, cio la nascita prima dei 9 mesi,pu essere un rischio per il feto. Lallattamento pu essere materno, baliatico(da una balia) o artificiale Nei primi atti dellinfanzia si vede lepoca nella quale il bambino ha messo i denti (dentizione),i primi passi(deambulazione),le prime parole(fonazione). Si vede anche lo sviluppo staturale e il profitto scolastico. Pubert indica linizio della maturazione sessuale con acquisizione dei caratteri sessuali secondari, pi precoce nelle femmine. Il menarca esprime la comparsa della prima mestruazione che avviene intorno ai 12-13 anni, ma varia tanto. La regolarit dei flussi mestruali fornisce informazioni molto utili. Servizio militare Matrimonio e gravidanze domande sul numero delle gravidanze, sulle modalit dei parti, eventuali aborti,comparsa della montata lattea ecc. Menopausa la cessazione dei flussi mestruali con comparsa di manifestazioni vasomotorie e nervose. Abitudini alimentari e voluttuarie eccessiva alimentazione abuso di alcool, il fumo 3. ANAMNESI LAVORATIVA Patologia da lavoro da inalazione di polveri le pneumoconiosi che provocano fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria.(es. silicosi, antracosi,asbestosi) Patologia da lavoro industriale intossicazione chimica da metalli come mercurio, cadmio, cromo e da cancerogeni chimici. Patologia da lavoro agricolo Patologia da lavoro medico diverse infezioni. 4. ANAMNESI PATOLOGICA Anamnesi patologica remota raccoglie in ordine cronologico le malattie, le operazioni chirurgiche ed i traumi sofferti in passato dal paziente. Lanamnesi medica individua le malattie che hanno lasciato un'immunit assoluta e cosi non si possono pi manifestare. Lanamnesi chirurgica individua alcuni disturbi dovuti alla ablazione chirurgica come sindromi da gastroresezione e il domani doloroso del colecistectomizzato. Anamnesi patologica prossima chiarire i motivi che hanno portato il paziente dal medico e si possono essere subiettivi o sintomi, obiettivi o segni.

Anamnesi farmacologia

FUNZIONI BIOLOGICHE E SINTOMI

1. SONNO- una delle pi importanti funzioni ritmiche dellorganismo. Nel ritmo sonno-veglia
interessato il sistema reticolare attivatore dove una sua attivazione porta uno stato di veglia ed un suo affaticamento porta allo stato di sonno. Durante il sonno si realizzano per 3-4 volte le fasi REM(rapid eye moviment) che si accompagnano con un rilassamento muscolare e diminuzione della pressione arteriosa(PA).La serotonina ha un ruolo essenziale nel mantenimento del sonno, invece le catecolamine(noradrenalina e dopamina) del stato di veglia. I disturbi del sonno comprendono: Insonnia - che pu essere primitiva dovuto o a una deficienza dei centri diencefalomesencefalici o ad un esaltamento della eccitabilit della corteccia cerebrale come da abuso di alcune sostanze(caffeina, teobromina) e negli stati di fatica fisica e mentale. Linsonnia fatale una malattia autosomica dominante(AD). Le insonnie secondarie sono determinate da un anormale apporto sensitivo-sensoriale al talamo. Ipersonnia sono gli stati di esaltamento della funzione ipnica e in casi pi gravi si parla di letargia. Nella narcolessia(sindrome di Gelineau) il sonno si istituisce durante lesecuzione di azioni volontarie. Molte malattie che portano a deperimento dellorganismo si accompagnano con ipersonnia(diabete mellito, cachessia) o molte encefaliti nei stadi pi avanzati. Inversione del ritmo sonno-veglia molto frequente nelle encefaliti. Sonno parziale se c una dissociazione fra sonno psichico e muscolare come nel caso quando il paziente cammina dormendo(sonnambulismo) o sveglio ma in stato di completo rilassamento muscolare(cataplessia).

2. SETE regola lassunzione dei liquidi e si manifesta per limpoverimento in acqua delle cellule.
Lassunzione di grandi quantit di acqua si chiama polidipsia e pu essere primitiva dovuta a disfunzione dei centri cerebrali di controllo o secondaria dovuto a un deficiente contenuto dacqua nelle cellule ed un aumento della pressione osmotica dovuta a diminuita ingestione di liquidi o un aumento delle perdite di acqua a causa di sudorazione profusa, vomiti e diarree profuse,profusa emorragia,poliuria(diabete insipido,diabete mellito,morbo di Addison).

3. FAME- le sensazioni di fame e saziet sono condizionati dai centri ipotalamici sensibili al livello
di glucosio nel sangue. Lipoglicemia stimola tali centri che evocano le contrazioni gastriche da fame. Esagerate contrazioni gastriche come nelle gastriti ipersecretive o ulcere gastro-duodenale determinano un fastidioso senso di fame. I disturbi della fame comprendono: Iperoressia o bulimia - Lesaltato senso di fame pu essere conseguenza di ipoglicemia (iperplasia o tumori del pancreas endocrino), lesioni nervose centrali (encefaliti, meningiti, tumori dellipotalamo o dellipofisi),cause psichiche o psichiatriche. A un'iperoressia che si accompagna a uno stato consuntivo due sono le condizioni da considerare:leccessiva perdita di materiali energetici (diabete mellito con glicosuria massiva)e lesaltazione dei processi ossidativi (ipertiroidismo nel Basedow e negli adenomi tossici) Anoressia - La diminuzione del senso di fame (disappetenza) pu verificarsi per cause banali non patologiche. Lanoressia la perdita totale del senso di fame che pu manifestarsi a causa di un carcinoma gastrico (anoressia per cibi carnei), anemia ipocromica essenziale,anemia perniciosa(per atrofia gastrica),cirrosi epatica,distruzione dellipofisi(morbo di Simmonds) e cause psicologiche(anoressia mentale).

4. DIURESI la quantit di urina eliminata nelle 24 ore che in condizioni normali si aggira sui 1000-1200 ml. La diuresi regolata dal flusso ematico renale(1,2 l/min), dal filtrato glomerulare e dal riassorbimento tubulare idrico. Le alterazioni quantitative della diuresi comprendono: Poliuria si intende una diuresi superiore ai 2 litri nelle 24 ore. La poliuria pu essere fisiologica dovuto a ingestione di liquidi(diminuisce la secrezione di ADH), esposizione al freddo,consumo eccessivo di birra che consente cosi leliminazione di acqua in eccesso rispetto al fabbisogno. Il peso specifico dellurina molto basso. La poliuria patologica pu essere dovuto a cause prerenali come nel diabete mellito(diuresi osmotica),diabete insipido e riassorbimento di grandi versamenti sierosi;a cause renali come nella fase di guarigione della gromerulonefrite acuta,fase poliurica dellinsufficienza renale cronica e insufficienza tubulare;a cause extrarenali come nella poliuria dei cardiaci in fase di riassorbimento degli edemi. Oliguria si intende una diminuzione della diuresi al di sotto di 1 l nelle 24 ore. Loliguria pu essere fisiologica dovuto a scarsa introduzione di liquidi o eccessiva sudorazione (aumenta la secrezione di ADH). In questi casi la densit delle urine sar elevata in quanto il rene concentrer in un ridotto volume le scorie ed i soluti da eliminare. Loliguria patologica dovuta a cause prerenali come insufficienza,cirrosi epatica in fase ascetica,diarree profuse,occlusioni intestinali;a cause renali come riduzione del filtrato(gromerulonefrite acuta),ostruzione dei tubuli(sindrome da schiacciamento,trasfusioni incongrue),eccessivo riassorbimento tubulare(tubulonefrosi acute,vascolari,tossiche); a cause postrenali come per ostruzione delle vie urinarie da calcoli, tumori e flogosi. Anuria si intende la totale soppressione della secrezione renale di urina o lemissione di pochi ml nelle 24 ore. Tutte le condizioni che provocano oliguria possono determinare anche anuria. 5. MINZIONE latto fisiologico che porta alla eliminazione dellurina dalla vescica. I fisiologici 1200-1500 ml che costituiscono la diuresi totale giornaliera sono eliminati di norma nel corso di 3-5 minzioni (frequenza maggiore nel bambino).Le alterazioni della minzione comprendono: Ritenzione urinaria - impossibilit alla minzione dovuta ad un ostacolo vescicale o uretrale oppure a deficiente contrattilit del muscolo detrusore. Si distingue una ritenzione acuta che dolorosa, dovuta a un calcolo che si impegna nelluretra,lurina ritenuta distende le pareti e determina cosi un senso di peso e dolore,spasmo dello sfintere,paresi del detrusore; ritenzione cronica che si istituisce lentamente come nellipertrofia prostatica, neoplasie vescicali,tumori delluretra,tumori della prostata,cause nervose. Lostacolo alla minzione pu essere dovuto a cause meccaniche(neoplasie,calcoli) e cause nervose. Stimolo efficace per linizio della minzione la distensione vescicale che attiva le vie simpatiche del sacrale che vanno al midollo con le radici L1 e L2 e cosi vengono trasmesse al cervello che poi manda segnali per il rilascio dello sfintere vescicale. Incontinenza urinaria lemissione involontaria di urina dovuta a lesioni organiche dello sfintere vescicale (interventi chirurgici, traumi,prolasso vaginale) e lesioni del sistema nervoso (sclerosi multipla,tumori midollari,ictus cerebrale ecc.). Lenuresi notturna una particolare variet di incontinenza che si verifica pi spesso nei bambini. Pollachiuria laumento di frequenza dello stimolo ad urinare (8-10 volte/d) ed ogni minzione costituita da piccole quantit di urina, dovuta a colica renale da calcoli,cistiti e cistopieliti,papillomi e carcinomi vescicali,ipertrofia prostatica,tumori degli organi contigui. Nicturia la condizione in cui la quantit di urine emessa durante la notte supera quella emessa durante il giorno. Costituisce un importante e precoce sintomo dellinsufficienza cardio-circolatoria: durante il riposo aumenta il flusso ematico renale, aumenta il filtrato glomerulare, aumenta la produzione di urina,ma compare anche nellipertrofia prostatica.

Disuria una generica difficolt alla minzione. La minzione imperiosa uno stimolo irresistibile a urinare, che spinge il soggetto a soddisfare immediatamente la necessit, pena lemissione involontaria dellurina (cistiti, compressioni estrinseche della vescica, malattie del midollo).Lemissione ritardata dellurina dovuto ad una anormale condizione dello sfintere e getto corto e privo di forza (il paziente si bagna le scarpe) caratteristico nellipertrofia prostatica. Stranguria lemissione dolorosa dellurina dovuta a uretriti,cistiti,tumori della vescica. Si distingue una stranguria iniziale che precede lemissione dellurina(cistiti) e una stranguria terminale che si manifesta alla fine della minzione. Ematuria la perdita di sangue con le urine. Si distinguono ematurie macroscopiche come uretrali(cateterismi indaginosi, cistoscopie),vescicali (cistiti, poliposi, neoplasie, calcoli),renali (nefrolitiasi,neoplasie,Tbc,glomerulonefriti acute) e ematurie microscopiche che sono evidenti solo allesame del sedimento urinario dovuto a stesse cause. Emoglobinuria la perdita di Hb con le urine in corso di crisi emolitiche.

6. ALVO la funzione fisiologica dellevacuazione delle feci. Normalmente nelladulto la defecazione avviene una volta nelle 24 ore e permette lespulsione di una quantit di feci pari a 120150 gr. Il ritmo della defecazione strettamente personale. Le variazioni dellalvo comprendono: Occlusione o ileo indica larresto della funzione alvina con mancata emissione di feci e gas. Si distingue un ileo meccanico dovuto ad un'ostruzione del lume intestinale che rende la peristalsi impotente alla progressione delle feci e dei gas per ostacoli intrinseci (tumori intestinali,fecalomi,calcoli voluminosi,parassiti) o ostacoli estrinseci (tumori endoaddominali,aderenze,ernie,volvoli) e un ileo paralitico(dinamico):determinato dalla paralisi riflessa della muscolatura liscia(peritoniti,traumi,trombosi delle arterie mesenteriche,sequele di interventi chirurgici).Nellileo lalvo chiuso a feci e gas con meteorismo,il dolore addominale e il vomito orientano bene la diagnosi. Stipsi - evacuazione poco frequente e ritardate di feci scarse, molto consistenti dovuto a alimentazione incongrua(dieta povera di residui di cellulosa), condizionamenti psichici (ambientali),abuso di lassativi (esaurimento delleccitabilit del tubo intestinale),megacolon congenito (morbo di Hirschsprung),stenosi intestinali,malattie organiche del midollo spinale (distruzione del parasimpatico sacrale).Si dividono in stitichezze coliche(difetto di progressione nel colon) e dichezie(anormale accumulo di feci nel retto). Diarrea laumento del numero delle scariche di feci poltacee, semiliquide o acquose dovute a una irritazione tossica o tossicoinfettiva del tubo digerente (gastroenterite, enterocolite),allergie intestinali (iperemia ed edema della parete intestinale),anormalit dei processi digestivi (insufficienza pancreatica, morbo celiaco),processi infiammatori intestinali cronici(morbo di Crohn,rettocolite ulcerosa,tubercolosi intestinale,malattia diverticolare),processi neoplastici(tumori dellintestino tenue,tumori del retto,poliposi del colon).La dissenteria si differenzia dalla diarrea per lemissione di materiale patologico quasi sempre acquoso (disidratazione) dovuto a dissenteria bacillare, amebica, colera, avvelenamenti con cibi guasti, alimenti contaminati da stafilococchi, salmonella, arsenico o fosforo. Emorragie digestive che comprendono : Ematemesi - sangue emesso con il vomito (varici esofagee, ulcere e neoplasie gastriche e duodenali),enterorragia - abbondante perdita di sangue rosso vivo attraverso lano (ulcera duodenale, infarto intestinale, rettocolite ulcerosa) rettorragia - modesta perdita di sangue dallano (emorroidi, neoplasie del retto),melenaemissione di materiale fecale di colore nerastro contenente sangue parzialmente digerito.

7. VOMITO una rapida e forzata espulsione del contenuto gastrico attraverso la bocca. Ha una fase prodromica che comprende scialorrea, sudorazione,pallore,tachicardia e poi bradicardia e una fase espulsiva che comprende il rilasciamento della muscolatura dellesofago e del cardias, contrazioni vigorose del diaframma e dei muscoli addominali e chiusura della glottide per impedire il passaggio del materiale nelle vie aeree. Nella maggior parte dei casi proceduto dalla nausea una sensazione sgradevole di imminenza del vomito,invece il vomito a bocca di barile si manifesta senza nausea. In base ai caratteri del materiale vomitato si distinguono in vomito alimentare (stenosi piloriche), acquoso (vomito degli ulcerosi),biliare(occlusione intestinale),emorragico (ematemesi), caffeano (sangue nerastro parzialmente digerito),fecaloide (materiale fecale, occlusioni intestinali basse) ed dovuto a: Stenosi od occlusione come nella stenosi pilorica, neoplasie gastriche,occlusioni intestinali. Riflesso dovuto ad irritazione meccanica o chimica(indigestione, ubriachezza,ingestione di cibi guasti,gastriti tossiche) ma anche malattie acute e croniche(peritoniti localizzate o generalizzate,coliche renali e biliari) e stimolazione del nervo vestibolare come labirintiti e chinetosi (mal di mare, di aereo, di macchina). Centrale dovuto a stimolazione chimica del centro del vomito dalla apomorfina, digitale, uremia,acidosi metabolica,insufficienza epatica o a sollecitazioni meccaniche del centro da edema cerebrale,tumori,traumi,idrocefalo Iperemesi gravidica dovuto alla gravidanza che si accompagna con nausea e vomito nei primi 3-4 mesi. 8. SINGHIOZZO consiste in una convulsa e repentina inspirazione che determina una brusca negativit della pressione intratoracica con rumorosa chiusura dellepiglottide. E un atto riflesso delle vie vagali e si osserva nelle pleuriti diaframmatiche, ascessi sub frenici, peritoniti ecc. 9. STARNUTO un atto involontario determinato da un'irritazione meccanica o chimica della mucosa nasale. Pu essere conseguenza di una banale inalazione di polveri irritanti, una rinite acuta o allergica. 10. TOSSE un atto riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei. Preceduta da una veloce e profonda inspirazione, la tosse si manifesta con una rapida espirazione a glottide chiusa. Ha come arco afferente il nervo vago. Si pu distinguere una: Tosse umida presenza di un processo infiammatorio catarrale o purulento a livello dei bronchi o polmoni come nel caso di una bronchite,bronchiectasie,ascesso polmonare,polmonite. La tosse si pu presentare con vomito, con emottisi o con escreato schiumoso(edema polmonare acuto). Tosse secca dove latto riflesso non si accompagna ad espettorazione dovuta a inalazione di polveri,penetrazione di corpi estranei,laringite,stenosi mitralica,neoplasia della laringe, pleurite,pericardite. Tosse inane dovuto ad una tosse senza escreato a cause dellestrema debolezza dei muscoli espiratori(cachessia, miopatia,neuropatia). 11. DISPNEA esprime una condizione di difficolt respiratoria i cui elemento soggettivo la fame daria. La respirazione regolata dal centro respiratorio bulbare e comprende una fase inspiratoria attiva con contrazione del diaframma e muscoli intercostali che espandono il polmone ed una fase espiratoria passiva dovuto alla elasticit della gabbia toracica. 12. SOSPIRO una lenta, prolungata e profonda inspirazione accompagnata da un restringimento delle corde vocali.

13. CARDIOPALMO la sensazione subiettiva del battito cardiaco. Larteriopalmo la sensazione del battito di determinate arterie(carotidi e aorta addominale) dovuto ad un aumento della pressione arteriosa differenziale. Il cardiopalmo dovuto a tachicardia (ipertiroidismi, feocromocitoma,tachicardie parossistiche),aumento della gittata sistolica(insufficienza aortica), ipertrofia cardiaca(del ventricolo sn da insufficienza mitralica, ipertensione o del ventricolo dx da cardiopatie congenite). 14. DOLORE una sgradevole e complessa sensazione che origina per una stimolazione chimica o fisica di recettori specifici o per un'irritazione delle vie o dei centri deputati alla sensibilit dolorifica. I recettori del dolore sono distribuiti con densit variabile nelle zone algogene,cio nei distretti del corpo dotati di sensibilit dolorosa. Gli impulsi dolorifici attraverso le fibre sensitive raggiungono i gangli radicolari poi va nelle corna posteriori del midollo dove si incrociano e con il fascio spinotalamico vanno al talamo e alla fine alla corteccia fronto-parietale. Dolori a topografia tronculare dovuto a situazione algogene che interessano un tronco nervoso periferico e la zona superficiale dolente non coincide con un dermatomero ma con il territorio corrispondente al nervo colpito (nevralgie dove possibile dimostrare la dolorabilit alla pressione dei punti di emergenza del tronco nervoso- punti di Valleix). La causalgia una sindrome dolorosa che si manifesta dopo lesione traumatica di un nervo. Dolori a topografia radicolare dovuto a situazioni algogene che interessano 1 o pi radici spinali posteriori(nevralgia sciatica dovuto a compressione della radice spinale per una ernia discale ,+ alla manovra di Lasegue- flessione degli arti inferiori estesi sul tronco eseguita su paziente supino) Dolore talamico dopo un ictus cerebrale si pu manifestare un dolore spontaneo alla met controlaterale del corpo in associazione a coreo-atetosi post emiplegica. Dolore degli arti possono essere di origine ossea se il processo morboso interessa il periostio(periostiti, osteomi,malattia di Paget),di origine articolare(pioartro,artriti acute,osteoartrosi),di origine muscolare(miositi,fibrositi),di origine vascolare(occlusioni arteriose acute di un arto,varici profonde,tromboflebiti). Dolore toracico pu essere un dolore parietale come nelle nevralgie intercostali, fratture costali,sindrome di Tietze(tumefazione di alcune articolazioni condrocostali) e i dolori dorsali da osteoporosi,osteomalacia ecc. Ma pu essere anche un dolore viscerale come il dolore tracheo-bronchiale(bruciore retrosternale nella tracheobronchite acuta),il dolore pleurico che di tipo puntorio- dolore epicritico,si accentua con gli atti respiratorie con la tosse e come dolore riferito viene percepito in sede sottomammaria e nei dermatomeri C4-C5 e T8T11(pleura diaframmatica).Il dolore cardiaco di tipo radicolare si manifesta in caso di pericarditi, miocarditi,angina,infarto del miocardio, percepito nella regione precordiale e si irradia alla spalla sn,alle parti mediali del braccio,dellavambraccio e mano sn,alla regione laterale del collo ma anche allepigastrio. Dolore addominale pu essere evocato da un'anomala distensione dei visceri cavi,da stiramento dei meso,da irritazione del peritoneo parietale. Pu essere un dolore di origine peritoneale che si presenta in zone epicritiche al di sopra del viscere dolente e in una zona di elezione allepigastrio.(appendicite acuta-dolore nella fossa iliaca dx);di origine gastrica e intestinale come nella ulcera peptica(dolore epigastrico dopo 1-2h i pasti,invece nellulcera duodenale il dolore viene prima dei pasti) e la pirosi(bruciore allestremit inf. dello sterno dovuto a rigurgito gastroesofageo);di origine epato-biliare dove il dolore da distensione del fegato(fegato da stasi) e della colecisti(idrope) si avverte nellipocondrio dx e spalla dx(C4C5),invece la colica biliare esordisce dopo i pasti nellipocondrio dx e met dellepigastrio e si irradia lungo la base dellemitorace;di origine splenica da distensione della milza(splenomegalia) e si avverte nellipocondrio sn;di origine renale dove nella colica renale il dolore avvertito nella loggia renale e si irradia in avanti e in basso verso la regione

inguinale. La colica si associa a nausea,vomito,bradicardia,stranguria e disuria;di origine genitale(coito,priapismo,ejaculaione dolorosa). 15. CEFALEA o mal di testa dovuta a differenti modalit di interessamento delle strutture algogene del capo. Cefalee di origine pericranica stimolazione di strutture allesterno del cranio. Cefalee rinogene dovuta a sinusite acuta e cronica. Cefalee oculari dovuto a glaucoma,vizi di rifrazione,cheratite erpetica. Cefalee nevralgiche nevralgia trigeminale idiopatica o dopo herpes zoster. Cefalee di origine articolare nella sindrome di Costen dovuta a disfunzione dellarticolazione temporo-mandibolare. Cefalee di origine cranica iperostosi frontale interna, mielosa. Cefalee di origine vascolare cefalea di Horton nella arterite a cellule giganti. Cefalee di origine muscolo-tensiva cefalea da tensione. Cefalee da origine endocranica dovuta a ipertensione endocranica(meningiti,ematomi, idrocefalo),ipotensione endocranica(post rachicentesi) e da malattie cerebrovascolari (ipertensione,feocromocitoma). 16. EMICRANIA dolore localizzato nella met dx o sn del capo e si distingue in : Emicrania vasomotoria esordisce dopo la pubert,di pi nelle femmine ed composta da 2 tappe una crisi preceduta da unaura e la crisi di emicrania dovuta a vasodilatazione cerebrale. Emicrania istaminica si manifesta a crisi ricorrenti ed scataneta dallalcol,istamina. Emicrania allergica

CAPITOLO 3

ESAME OBIETTIVO GENERALE

1. TEMPERATURA Luomo appartiene agli omeotermi e presenta in condizioni normali una temperatura corporea che oscilla sui 37 C ed regolata dai centri ipotalamici termoregolatori i quali di fronte a una variazione ipertermica rispondono con vasodilatazione cutanea e sudorazione,tachipnea e tachicardia,invece in caso di variazione ipotermica avremo una vasocostrizione cutanea,aumento dei processi metabolici e intensa attivit muscolare involontaria(brividi). La temperatura corporea misurata con il termometro clinico e la temp. ascellare e inguinale oscillano fra i 36 C e i 37 C,invece la temp. rettale e orale sono 0.3-0.5 C pi alte. Si parla di febbre quando la temp. ascellare supera i 37 C e di iperpiressia se superano i 40 C. Il monitoraggio della temperatura corporea pu essere visualizzato nel tempo graficamente attraverso la curva termica. A seconda dell'andamento di quest'ultima si identificano diverse tipologie di febbre che sono pi frequentemente legate a determinati quadri patologici. Febbre remittente - quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura si abbassa senza raggiungere valori normali come nelle infezioni batteriche e virali.

Febbre intermittente - quando tra un rialzo termico ed il successivo la temperatura torna su valori normali come nella sepsi,ascessi,peritonite,infezioni batteriche (tipica

della malaria terziana) Febbre continua - quando la temperatura si mantiene costantemente al di sopra della norma con oscillazioni non superiori a 0.5 come nella sesta malattia,tifo. Ci sono degli sottotipi ai fini diagnostici come la febbre ricorrente(periodi di febbre continua di 3-4 giorni che si alternano a intervalli di apiressia-spirochetosi);febbre intermittente biquotidiana(leshmanie,gonococco),terziaria(p.vivax),quaternaria(p.malaria),quintana(ricketsie); febbre ondulante(fasi di incremento e decremento della temp. Iperpiressia con apiressiabrucellosi,tifo,linfoma di Hodgkin). La risoluzione della febbre pu avvenire per crisi cio brusca caduta con sudorazione profusa o per lisi cio lenta e progressiva diminuzione. I sintomi che accompagnano la febbre sono il brivido,la sudorazione,tachicardia(10 pulsazioni per ogni grado). La febbricola una febbre intermittente che non supera i 37.5-37.8 C e pu essere conseguenza di lesioni tubercolari,adenomesenterite, focolai settici tonsillari ecc. 2. FACIES in condizioni normali la facies d utili precisazioni sulla costituzione individuale, su determinate tendenze e sul carattere. La facies composita quella di una persona in perfetto equilibrio fisico e mentale. Le modificazioni della facies comprendono: 1-Facies acondroplasica sproporzione fra il capo ed il volto con fronte sporgente e convessa e radice del naso infossata. 2-Facies acromegalica dovuta allanormale accrescimento delle ossa facciali come mandibola con diradamento dei denti,naso grosso e tozzo e labbra tumide.

F.ACROMEGALICA Facies adenoidea con coane nasali ristrette e labbro superiore sporgente.

3-

4-Facies leonina quando il morbo di Paget interessa la volta cranica che diventa grande,la faccia assume un profilo triangolare. 5-Facies ippocratica dovuta a disidratazione estrema(peritoniti), caratterizzata da occhi cerchiati ed incavati,labbra aride,naso affilato 6-Facies nefritica imbibizione edematosa del volto,di pi nelle palpebre.

7-Facies mixedematosa tumefazione del volto che porta allinfossamento dei bulbi oculari. 8-Facies lunaris nel morbo di Cushing con volto rotondeggiante e colore rosso-

cianotico F.CUSHINGOIDE 9-Facies sclerodermia volto levigato amimico,senza rughe e ristringimento della rima labiale. Tutte sono facce dovuto ad alterazioni: scheletriche(2),neuromuscolari(9,miastenia,tetanica),oculari(f.basedowiana),dei tessuti superficiali 5,7,8),del colorito della cute(f. mitralica).

F.BASEDOWIANA 3. DECUBITO si intende la posizione che il paziente assume nel letto. Il decubito indifferente quello di una persona normale che ne letto assume qualsiasi posizione,il decubito preferito quello che il malato preferisce perch ne trae sollievo e il decubito obbligato quello che il malato deve mantenere per non avere dolore come il decubito supino obbligato in caso di situazioni dolorose vertebrali(fratture,ernia discale) e processi infiammatori acuti peritoneali;il decubito laterale preferito in caso di pleurite e ascessi polmonari;il decubito ortopnoico in caso di insufficienza congestizia sn a causa della dispnea dove il paziente si mette seduto per evitare la dispnea;la posizione di Blechman con ginocchia flesse e tronco piegato con pericardite

essudativa;laccovacciamento(squatting)che da segno di patologia cianotica ( accorciamento per ridurre la superficie corporea) nella tetralogia di Fallot;la posizione a cana di fucile in caso di meningite(gambe e coscia flesse) un decubito laterale obbligato. Lopistotono, lortotono, lemprostotono e il pleurostotono sono atteggiamenti obbligati di origine muscolare dove il paziente si presenta rigido con concavit dorsale,ventrale,laterale. L'astasia la impossibilit di mantenere la stazione eretta(paralitica,cerebellare,extrapiramidale). La disbasia una deambulazione anormale dovuto ad alterazioni degli organi di movimento ,da alterata regolazione. Nervosa e muscolare e

dovuto da a cause psichiche.

OPISTOTONO

SQUATTING 4. PSICHE E SENSORIO la coscienza vigile quando le relazioni della vita di relazione sono conservate, obnubilata quando i processi mentali sono lenti e confusi ed perduta quando si realizza larresto globale di tutte le funzioni della vita di relazione. La lipotimia un improvviso malessere associato a pallore,sudorazione fredda,ipoacusia(diminuizione mono o bilaterale della capacit uditiva) ed acufeni(suono o rumore che origina al di fuori dellapp.uditivo,soggettiva perch udibile solo dal sogetto). La sincope un'improvvisa perdita di coscienza di breve durata e che comprendono sincopi ipossiche(vasodepressive, cardiogene),ipoglicemiche,epilettiche ed isteriche. Il coma una prolungata perdita della coscienza. 5. STATO DI NUTRIZIONE La valutazione dello stato di nutrizione deve considerare molti aspetti come il peso rapportato alla statura,lo sviluppo del pannicolo adiposo sottocutaneo e lo sviluppo delle masse muscolari( 50% del peso nei maschi e 36% nelle femmine). Calcolo del peso ideale : 1 . Maschi - 48 Kg per i primi 150 cm + 2,7 Kg ogni 2,5 cm in pi 2 . Femmine - 45 Kg per i primi 150 cm + 2,3 Kg ogni 2,5 cm in pi. Lindice di massa corporea (IMC) la misura del grasso corporeo in base al peso e allaltezza. Si applica ad entrambi i sessi. IMC = Peso corporeo in kg/altezza in m, cosi in base dellIMC si possono distinguere i pazienti in sottopeso(< 18.5),normopeso(18.5 24.9),soprappeso(25 -29.9), obesit(30 40),grande obesit (> 40). Le alterazioni del peso comprendono: Obesit un eccesso ponderale da accumulo di adipe, rispetto ai valori fisiologici correlati ai valori individuali e si pu distinguere una obesit androide (collo, spalle, tronco),ginoide (fianchi, cosce, addome, mammelle) o mista ed dovuta a varie cause, nellobesit essenziale(la pi comune) determinata da esaltata funzione dei centri dellappetito (iperoressia), nella sindrome di Cushing o a lesioni congenite o acquisite del sistema ipotalamo-ipofisario (distrofia adiposo-genitale, craniofaringiomi, adenoma ipofisario ecc.). Magrezza un deficit ponderale da riduzione dei depositi adiposi e delle masse muscolari, che pu giungere fino alla cachessia causata da magrezza costituzionale (condizione di alcuni individui sotto il peso fisiologico, ma sono in salute),ridotto senso di fame (anoressia psichica, lesioni encefaliche),carenze alimentari che possono essere primarie(protratto deficit alimentare) o secondarie(sindromi da malassorbimento, da maldigestione),turbe endocrine(tireotossicosi, diabete scompensato).malattie consuntive(neoplasie, tbc, aterosclerosi generalizzata, cirrosi avanzata, malattie croniche).

CARATTERISTICHE DELLA CUTE aCOLORITO :pu essere espressione dello stato di sanguinamento(quantit e qualit del sangue circolante nei capillari superficiali.e le alterazioni possono essere distrettuali o generalizzati : PALLORE: presente in tt gli stati anemici,si accompagna con colorazione delle mucose visibili(colorito giallognolo ecc).e c anche colorito pallido senza interessamento delle mucose per: pallore emotivo,freddo. ROSSO : causato da aumento deiR e e di Hb per vasodilatazione transitoria(emozione,caldo) o

permanente(alcolismo)

POLIGLOBULIA

CIANOSI : colore violaceo della cute per Hb ridotta o Hb non ossidate > 5 gr/dl (valore normale fino a 2.5)nel sangue capillare.(NB.la cianosi si manifesta in base alla Hb ridotta per cui mentre nelle poliglobulie la soglia per raggiungerla bassa,nelle anemie severe la cianosi potrebbe non manifestarsi per Hb ridotta non raggiunta la soglia.) Si verifica per difetto di ossigenazione(insuff.cardiaca o resp.)o per mescolanza di sangue arterioso e venoso(difetti cardiaci congeniti) In base alle cause si dividono in : C.CENTRALE : ridotta saturazione di ossigeno con estremit calde che si suddividono in : 1-CARDIACHE-malformazioni cardiache che determinano shunt dx-->sx : sangue venoso in circolo. (mano piedi volto) 2-POLMONARI-condizioni che non permettono una normale ossigenazione del sangue negli alveoli polmonari(es riduzione di O2 inspirata ,patologie ostruttive delle alte e basse vie.) PERIFERICHE ovvero da rallentamento del circolo periferico con aumentata estrazione dei tessuti di O2,es.scompenso cardiaco dx. In base alla distribuzione si distinguono in: GENERALIZZATE-se tt il sangue contiene elevata quantit di Hb ridotta. Puo dipendereda una ridotta capacit di Hb di legare O2( es.poliglobulia,metaemodlobinemia : quando nella molecola di Hb il Fe ossidato da Fe a Fe si ossida e perde la sua funzione di legare reversibilmente lO2 e perde anche la funzione del trasporto dellO2.

DISTRETTUALI-da stasi del sangue generalmente del sistema venoso(ES.COMPRESSIONE,TROMBOSI)NB. associata ad altri segni come edema,alterazionE

della temp.cutanea,dolore ecc

C.LOCALIZZATA

E dalla pigmentazione : IPOPIGMENTAZIONE es albinismo(diffusa),vitiligine(a chiazze)o IPERPIGMENTAZIONE :melaninica(colorito nerastro della cute per abnorme deposizione di melanina es.nel morbo di Adison : ipocorticosurrenalismo )o da deposito di sostanze( ecchimosi : da stravasi di sangue, emocromatosi : da accumulo di emosiderina, ittero : accumulo di bilirubina)

M. di Adison

Albinismo

Vitiligine ITTERO (fai dalle slight) b-STATO DI UMIDIT e TURGORE , SOLLEVABILIT IN PLICHElo stato ditono di elasticit della cute si apprezza sollevando la cute in piccole pliche. Variazioni patologiche: IPERTROFIA-(callosit, elefantiasi,mixedema)ATROFIA (strie cutanee o smagliature)SCLEROSI(indurimento o anelasticit cm nella sclerodermia)

c-lesioni della cute

PRIMITIVE-(costituiscono la manifestazione iniziale di uneffetto morboso: eritema macula, pupula ,ponfo bolla,flittene ,nodulo,vescica,squama, SECONDARIE-(conseguenza di un processo morboso):erosione , ragade,ulcera,piaga,cicatrice,gaangrena.

Eritema Papula d-stato delle appendici cutanee

Squama

ulcera

Sist.PILIFEROvalutazione della rappresentazione(ipertricosi,alopecia)e della distribuzione(androide,ginoide) Unghiepossibili alterazione per tube vescicolari o nervose(unghie a vetrino di orologio o a bacchetta di tamburo) 6. EDEMI Ledema un anormale accumulo di acqua negli spazi interstiziali,invece lanasarca un edema generalizzato con versamento trasudatizio nelle grandi cavit sieros e(pleure, pericardio). Edema generalizzato laccumulo di liquido sar pi notevole a livello del sottocute. La distribuzione non uniforme ma sar pi evidente nei tessuti con distensibilit maggiore(palpebre) e dove opera di pi la forza di gravit(arti inferiori) Esercitando con il dito una pressione sulle zone edematose si lascia un impronte la fovea. Le cause che portano a edema sono diverse come ostacolo allo scarico del cuore dx(pericarditi croniche),scompenso cardiaco congestizia,alterazione del bilancio dei liquidi con maggior ritenzione idrosalina(sindrome nefrosica) e abbassamento della pressione oncotica (proteinuria per danno renale,mancata sintesi per danno epatico). Edema distrettuale gli edemi distrettuali da stasi venosa decorrono con dilatazione venosa e cianosi. Possiamo avere edema a uno dei 4 arti per occlusione trombotica della vena principale di scarico;edema a mantellina che interessa gli arti superiori,il volto ed dovuto a difficolt di scarica della vena cava superiore nellatrio dx;edema alla met inferiore del corpo con epatomegalia e ascite dovuto a un ostacolo alla vena cava inferiore;edema di Quincke che interessa il volto dovuto a difetto congenito dellinibitore del complemento(angioedema ereditario). Linfedema un edema duro per proliferazione connettivale reattiva del tessuto sottocutaneo. Mixedema un'infiltrazione liquida dei tessuti contenente mucoproteine in elevata percentuale ed dovuto a una grave insufficienza funzionale della tiroid 7. SISTEMA NERVOSO Lorganizzazione del sistema nervoso fondata su 4 elementi che sono il Neurone motore centrale (I neurone) Neurone motore periferico (II neurone) Sistema extrapiramidale Sistema cerebellare

I disturbi deficitari della motilit volontaria prendono il nome di ipocinesie e paresi o paralisi a seconda della gravit. Nella paresi il movimento volontario e del tutto abolito. Paresi centrali sono paresi spastiche e in loro il deficit della motilit volontaria si associa ad un aumento del tono dei muscoli colpiti ed una mancanza di grave compromissione del loro trofismo. Paresi periferiche sono paresi flaccide e in loro il deficit della motilit volontaria si associa a perdita del tono dei muscoli colpiti e a grave compromissione del loro trofismo. I riflessi sono rappresentati da contrazione muscolare involontaria provocata dalla stimolazione di una determinata struttura sensitiva. Lalterazione una spia preziosa per pensare ad una lesione del neurone motore centrale (esaltamento) o periferico (diminuzione-assenza). Si dividono in riflessi: Propriocettivi (tendinei) - monosimpatici con un proprio centro spinale, vengono eccitati dalla percussione con un martelletto sul tendine di un muscolo. Esterocettivi (superficiali) - polisimpatici, vengono eccitati da una stimolazione della cute con una punta smussa (riflessi addominali, cremasterico) della mucosa pezzetto di cotone (riflesso corneale),interruzione arco diastalico: areflessia La paralisi un'interruzione o distruzione delle vie di moto in qualsiasi punto del loro percorso o in qualunque loro struttura. Hanno caratteri diversi a seconda che la via di moto interrotta sia il I neurone (piramidale), II neurone (periferico). Linterruzione del primo neurone centrale provoca perdita dei movimenti volontari degli arti controlaterali alla lesione cerebrale;aumento del tono muscolare (paralisi spastica);esaltazione dei riflessi propriocettivi stesso lato paralisi (trofismo dei muscoli conservato);positivit al segno di Babinski (estensione dorsale lenta dellalluce allo strisciamento di una punta smussa allesterno della pianta del piede). Linterruzione del neurone periferico provoca:paralisi omolaterale;perdita del tono muscolare (paralisi flaccida);deficit del trofismo (muscoli atrofici); abolizione dei riflessi propriocettivi. Per esempio la paralisi del paio dei nervi cranici(oculomotore) dar una ptosi palpebrale e strabismo divergente(gli unici movimenti consentiti allocchio sono quelli di rotazione esterna ad opera del nervo abducente e parziale rotazione verso lalto ad opera del nervo patetico);paralisi del nervo abducente(VIII paio) provoca strabismo convergente(impossibilit di ruotare il bulbo oculare verso lesterno) e diplopia;paralisi del nervo ipoglosso (XII paio) provoca paralisi della met omolaterale della lingua con evidente atrofia ed eventuali movimenti fibrillari,la lingua se sporta viene deviata verso il lato malato per il prevalere del muscolo genioglosso del lato sano. La paresi una lesione del motoneurone centrale non grave da provocare paralisi e il deficit piramidale evidenziato con prove di Mingazzini per gli arti superiori e inferiori(arti superiori estesi -in caso di deficit piramidale si osserva graduale abbassamento arto paretico;arti inferiori sollevati discosti,flessi e paralleli in caso di deficit piramidale si osserva graduale abbassamento gamba paretica)e le due prove di Barr per gli arti inferiori(paziente prono sul letto con le gambe flesse ad angolo retto sulle cosce. Dopo qualche secondo la gamba paretica si abbassa. Se il paziente invitato a flettere con forza le gambe sulle cosce (Barr II) l'iperflessione possibile solo dal lato sano) Lesioni extrapiramidali - sono lesioni a carico di centri o vie extrapiramidali e comportano l'istituzione di caratteristiche manifestazioni motorie (corea, atetosi, ballismo, spasmi di torsione, tics, tremori) associate o meno ad alterazioni del tono muscolare. Corea sono contrazioni muscolari involontarie improvvise, rapide, disordinate, senza scopo, variabili, che determinano movimenti a grande raggio degli arti, contorsioni del tronco e improvvise smorfie con rotazione dei globi oculari. Atetosi sono lenti, tentacolari ed interessano prevalentemente le estremit distali, pur potendosi estendere a tutto larto ed al tronco,si manifestano su uno sfondo di ipertonia muscolare in cerebropatie spastiche. Ballismo sono ampi, squassanti, spesso localizzati ad un emisoma (emiballismo) sono correlati ad alterazioni organiche del corpo di Luys.

 Spasmi movimenti involontari lenti, energici e persistenti di un gruppo di muscoli,che comportano una fissazione del segmento interessato in determinata posizione. Tics movimenti improvvisi, involontari, passibili di inibizione volontaria sia pure con sforzo e riproducono un movimento stereotipato. Tremore - Il tremore statico a piccole scosse(emozioni,feocromocitoma, ipertiroidismo) che non riconosce una causa extrapiramidale e il tremore statico a grandi scosse, tipico nel morbo di Parkinson, di origine extrapiramidale,presente a riposo, cessa con il sonno, interessa gli arti superiori ed il capo. Lesioni cerebellari sono lesioni a livello del cervelletto come l'atassia che un disturbo per il quale un determinato atto motorio si realizza senza larmonia e la precisione fisiologica. Possiamo avere un'atassia spinale che un atassia tabetica dovuta a un difetto di informazioni propriocettive da recettori osteotendinei ed una atassia cerebellare dovuta ad un difetto di coordinazione muscolare da parte del cervelletto. Per indicare se latassia e spinale o cerebellare si fa la prova di Romberg(stazione eretta a occhi aperti e poi a occhi chiusi,se latassia spinale il paziente cadr a terra).

ESAME OBIETTIVO DEL TORACE

1. RESPIRO La funzione respiratoria ha lo scopo di far giungere alle cellule lO2 necessario e di allontanare la CO2 e comprende una fase polmonare,una fase ematica e una tissutale. Latto del respiro composto di due fasi la inspirazione sostenuta dalla contrazione dei muscoli intercostali e del diaframma, una fase attiva;la espirazione che un atto passivo dovuto alla elasticit del polmone. A riposo gli atti respiratori(frequenza) sono 16-20/min. La bradipnea dovuta a encefalopatia ipertensiva,meningite e in alcune intossicazioni esogene,invece la tachipnea pu essere correlata a fatica,stati emozionali,ipersecrezione di catecolamine,dolore,ipertiroidismo. 2. DISPNEA una spiacevole sensazione subiettiva di difficolt nella respirazione,cosi nella dispnea inspiratoria che richiede lazione di muscoli ausiliari del respirazione;la dispnea espiratoria che richiede lazione dei muscoli intercostali interni;dispnea mista dovuta a cause polmonari e cardiache;dispnea da sforzo e la dispnea a riposo. La dispnea pu essere provocata da diverse cause come da : Alterazioni dellaria atmosferica che si osserva in alta montagna dovuta a diminuzione della pressione parziale di O2 ed accompagnata da tachipnea e poliglobulia. Alterazioni del centro respiratorio dovuto ad un'anormale sollecitazione meccanica(traumi cranici) o chimica(ipercapnia,ipossia). Di origine muscolare osservata nella miastenia e nelle miopatie croniche. Alterazioni dellapparato respiratorio dovuta ad un'insufficienza respiratoria di tipo ostruttivo(asma bronchiale,enfisema) o restrittivo(polmoniti,atelettasia). Alterazioni dellapparato cardiovascolare dovuta ad un'insufficienza cardiaca (insuf. del ventricolo sn) dove il cuore sn non in grado di emettere il sangue che giunge attraverso le vene polmonari.

SEMEIOTICA FISICA DEL TORACE

1. ISPEZIONE Il torace delimitato in alto dalla linea cervico-toracica(dal giugulo allapofisi spinosa della VII cervicale passando sopra la clavicola),in basso dalla linea toracoaddominale(dallappendice xifoide seguendo il perimetro della gabbia toracica fino allapofisi spinosa della XII vertebra dorsale)e lateralmente dalle due linee omo-brachiali. Per indicare con precisione un punto qualsiasi sul torace sono state immaginate delle linee di repere verticali e orizzontali.

Fig1-Linee ascellari anteriore(4),media(5) Fig2-Linea angolo scapolare(7) e linea spondiloidea(8) e posteriore(6) Per l'identificazione degli spazi intercostali si trova langolo di Luis formato dallunione del manubrio con il corpo dello sterno e si inserisce la II costa,cosi identifichiamo lo II spazio intercostale e si procede verso il basso contando gli altri spazi intercostale. Posteriormente possiamo trovare lapofisi della VII vertebra cervicale(vertebra prominente).Rientrano nei limiti della norma il torace allungato(maggior evidenza delle fossette di Morheinham e scapola alata);torace picnico(prevalenza del diametro trasversale sul quello longitudinale);torace atletico( ampio).

Fig3-Linea mediosternale(1),parasternale(2)e emiclaveare(3)

Reg. sottoclaveare Reg. mammaria

Reg. ipocondriaca

Fig4-Visione posteriore. Le regioni

Fig5 Visione anteriore. Le regioni

Nella ispezione possiamo osservare diverse alterazioni della:

Morfologia della gabbia toracica dove le pi importanti sono caratterizzate da deviazioni del rachide, soprattutto in senso latero-laterale(scoliosi),in senso anteriore(lordosi) e posteriore(cifosi),patologia dello sterno(pectus excavatum- torace imbutiforme). Alterazioni della dinamica respiratoria che comprendono dilatazioni toraciche come asimmetria della dinamica respiratoria per processi patologici pleuro-parenchimali monolaterali(versamento pleurico,pneumotorace spontaneo,enfisema);retrazioni toracica(toracoplastica,pneumonectomia,fibrotorace);ectasie venose toraciche;edemi toracici circoscritti(edema a mantellina nelle sindromi mediastiniche)

2. PALPAZIONE si palpa il torace e si apprezza : Temperatura Eventuale presenza di enfisema sottocutaneo si pu apprezzare una sensazione di crepititio(di neve asciutta) dovuto a traumi(ferite,fratture costali). Punti dolorosi come i punti di Valleix e i punti frenici. Espansibilit si valuta poggiando le mani a piatto sulle regioni sovraclaveari con i pollici nelle linee paravertebrali e un emitorace pu espandersi con ritardo rispetto al controlaterale (respiro obliquo) o pu espandersi meno(respiro asimmetrico). Fremito vocale tattile quella sensazione vibratoria che si apprezza sulla parete toracica ed dovuto alle vibrazioni delle corde vocali che si trasmettono agli alveoli polmonari.

Fig6 1. fvt normale;2. diminuzione fvt per infezione laringea;3.dim fvt per enfisema;4.aum per addensamento polmonare;5. abolizione fvt per occlusione bronchiale;6. abolizione fvt per versamento pleurico.

3. PERCUSSIONE il suono chiaro polmonare il rumore evocato con la percussione di un torace normale,lintensit del suono correlata allampiezza delle vibrazioni. Si parla di suono ipofonetico od ottuso quando ridotta l'ampiezza delle vibrazioni e si parla di suono di suono iperfonetico quando lampiezza superiore,invece il suono timpanico(suono musicale che si ottiene percuotendo lo stomaco o lintestino) si sente solo in alcuni casi come pneumotorace o caverne. La percussione pu essere immediata che esercitata senza interposizione di un dito che funga da plessimetro e viene utilizzata sulla clavicola(alterazioni degli apici polmonari) e sul torace,invece la percussione mediata digito-digitale e pu essere una percussione topografica superficiale(delimitare i confini) o profonda(cambiamenti di struttura).

Fig7 Campi di Kronig che si delimitano procedendo con la percussione medialmente e il suono chiaro polmonare ci dice se lapice aerato in modo normale.

Fig8 Decorso dei margini polmonari

Il margine anteriore del polmone dx si dirige in basso,raggiunge la linea mediosternale e continua

fino alla quarta costa,il margine anteriore del polmone sn allaltezza della quarta costa si porta lateralmente e descrive un ampia curva(lincisura cardiaca). Lo spostamento verso dx o sn dei margini polmonari anteriori si pu avere per masse mediastiniche,versamento pleurico,atelettasia se avviene da un solo lato laumento delle dimensioni del cuore la causa principale. I margini posteriori seguono un decorso rettilineo lungo la linea parasternale fino allXI costa. Lo spostamento verso lalto dei campi polmonari inferiori si ha nei versamenti pleurici, fibrosi polmonare, innalzamento del diaframma. Lo spostamento verso il basso dei campi polmonari tipico dellenfisema polmonare. Tale segno si accompagna una riduzione, fino alla scomparsa dellaia di ottusit assoluta del cuore. possibile, con la percussione evidenziare lescursione dei margini polmonari tra massima espirazione e massima inspirazione. Lenfisema causa di ipomobilit dei margini polmonari cos come laumento di volume del contenuto addominale, le lesioni del nervo frenico e i versamenti pleurici. Nellemitorace sinistro, anteriormente, si trova larea di Traube che una zona di timpanismo(che segna a dx il confine gastro-epatico,gastro-cardiaco,in alto il confine gastro- polmonare, a sn il confine gastro-splenico e in basso il confine gastro-colico). La scomparsa dellarea di Traube causata da aumento delle dimensioni del cuore, della milza e del lobo sinistro del fegato o per versamento pleurico sinistro. Le principali cause che portano a iperfonesi cio cambiamento del suono chiaro polmonare sono il pneumotorace, lenfisema polmonare e le grandi caverne,invece portano ad ipofonesi e ottusit(lottusit pu essere apicale,basilare o lobare)i versamenti e ispessimenti pleurici,atelettasia polmonare,gli addensamenti polmonari(polmoniti,edema) e linfiltrazione da processi neoplastici. Fig9. 1. Linea di Damoiseau-Ellis (limite superiore del versamento). 2. Triangolo di Grocco (sub-ottusit dovuta allo spostamento del mediastino). 3 .Triangolo di Garland (iperfonesi da enfisema relativo)

No fvt,ipofonesi e murmure vescicolare assente

Perch si realizzi la linea di Damoiseau-Ellis il versamento deve essere essudativa. Al di sopra della linea si realizza la distensione degli alveoli responsabile di un'iperfonesi timpanica detta skodismo. 4. AUSCULTAZIONE Il suono si origina in due settori distinti producendo rumori caratteristici: il primo comprende il laringe,la trachea e i bronchi e d origine al soffio bronchiale e il secondo comprende gli alveoli polmonari e d origine alle murmure vescicolare. I due fenomeni coesistono,ma fisiologicamente si riesce ad apprezzare solo il murmure vescicolare(mv). Alterazioni del MV si pu avere per :difficile trasmissione per abbondante tessuto adiposo(obesi);ostacoli alla espansione della gabbia toracica(malattie nervose e muscolari);diminuzione della distensibilit del parenchima polmonare. La presenza del soffio bronchiale attesta che il passaggio dellaria attraverso i

bronchi conservata,mentre abolita la ventilazione alveolare e questo pu essere dovuto a polmonite,tubercolosi,caverne,versamenti pleurici e pneumotorace(in caso di collasso polmonare totale avremo il silenzio polmonare).

Fig10 Punti di esplorazione con il fonendoscopio

Fig11 1. Normale(il soffio bronchiale coperto dal rumore del dispiegamento alveolare: M.V.). 2. Soffio bronchiale in caso di polmonite (lalveolo non si dispiega e si ascolta il soffio bronchiale). 3. Soffio bronchiale attenuato in caso di pleurite (lalveolo non si distende e il soffio giunge attenuato dallo spessore del liquido)

Oltre il soffio bronchiale esistono altri tipi di rumori bronchiali che possono essere secchi come i ronchi(rumore profondo a bassa frequenza- caratteristico dei bronchiti),i sibili(rumore sibilante

prolungata -caratteristico asma bronchiale),fischi; e umidi come i rantoli a grandi,medie,piccole bolle(polmoniti) e i crepiti(rantoli crepitanti tipici delle fasi iniziali e di risoluzione delle polmoniti); rumori pleurici(sfregamenti da pleuriti con scarso essudato, in genere TBC) . A volte sincroni con il polso in caso di pericarditi consensuali (sfregamenti pleuro-pericardici) .

ESAME OBIETTIVO DEL CUORE

1. ISPEZIONE Il cuore occupa la parte mediana della cavit toracica,ha la forma di un cono appiattito in senso antero-posteriore. Si possono distinguere una faccia anteriore superiore(sterno costale)formata da vena cava superiore,aorta e atrio,ventricolo dx. e una faccia posteriore inferiore (diaframmatica). La regione precordiale quella zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla proiezione del cuore e dei grossi vasi e in condizioni normali si pu apprezzare solo litto della punta che il ritmico sollevamento che si osserva al V spazio intercostale sn lungo la linea emiclaveare che interessa una superficie di circa 2 cm che avviene durante la sistole dei ventricoli. Litto della punta pu fornire la segnalazione di alcune variazioni della frequenza cardiaca(tachicardie parossistiche);se non visibile pu essere indice di versamento pericardio,enfisema polmonare,miocarditi e infarto,invece pi evidente nella insufficienza mitralica,nei vizi aortici e nella ipertensione arteriosa(tutte portano a ipertrofia ventricolare sn). Oltre allitto della punta si possono osservare altre pulsazioni come una pulsazione epigastrica in caso di ipertrofia ventricolare dx o un rientramento sistolico alla punta dovuta a mediastino pericarditi. 2. PALPAZIONE si palpa con il paziente supino o in decubito laterale. Fig12 Palpazione dellitto della punta

3. PERCUSSIONE nella percussione del cuore si distinguono unaia di ottusit relativa che ci informa sulle dimensioni dellorgano cominciando dallitto della punta,si fa la delimitazione del margine dx e si delimita la cupola epatica,langolo epato-cardiaco di Ebstein(che retto ed acuto e diventa ottuso in caso di versamenti pericardici),poi il margine sn(II-V spazio). La presenza del margine cardiaco segnalata dal cambiamento di suono da chiaro polmonare a sub-ottuso. Esiste pure unaia di ottusit assoluta che corrisponde a quella zona del cuore non coperta dal margine anteriore del polmone. Un ingrandimento dellaia assoluta si osserva nei versamenti pericardici invece la scomparsa si vede nellenfisema polmonare e nel pneumotorace sn.

Fig13 Aia di ottusit cardiaca

Fig14 Misure normali

4. AUSCULTAZIONE si fa a livello dei focolai clinici di auscultazione che non corrispondono con i focolai anatomici(eccetto quello polmonare).

Fig15 Focolai di auscultazione dove: A Focolaio aortico sulla linea parasternale dx,II spazio intercostale P Focolaio polmonare presso la linea parasternale sn,II spazio intercostale. T Focolaio tricuspidale a livello del V spazio interc. in zona medio-sternale. M Focolaio mitralico presso litto della punta.

(c anche il focolaio di Erb- III o IV spazio intercostale sulla parasternale sn dove si sentono meglio i soffi da insufficienza cardiaca)

I TONI CARDIACI lauscultazione del cuore offre a considerare per ogni battito la successione di due toni: I tono che precede di 0.1 s il battito del polso,ha intensit maggiore del II tono ed ha una durata di 0.08-0.15 s e il II tono che pi breve. La piccola pausa(silenzio sistolico) lintervallo di tempo tra I e II tono e corrisponde alla sistole,invece la grande pausa(silenzio diastolico) lintervallo tra II e I tono e corrisponde alla diastole.

Fig16 Toni cardiaci Le fasi della emodinamica del cuore comprende dopo lo svuotamento dei ventricoli,la pressione intraventricolare cade a zero e lincremento della pressione atriale si determina lapertura delle valvole atrioventricolari(mitrale e tricuspidale) e comincia cosi il riempimento rapido ventricolare che viene seguito dal riempimento lento e poi dalla contrazione atriale(presistole)il riempimento completo dei ventricoli e chiusura delle valvole atrioventricolari che segna linizio della contrazione ventricolare che fa aumentare la pressione intraventricolare che diventa pi grande della pressione polmonare e aortica e ci comporta lapertura delle valvole semilunari. Alla fine della contrazione si ha la chiusura delle valvole e segue il rilasciamento diastolico. Il I tono corrisponde alla chiusura delle valvole atrioventricolari(prima componente principale) e dalla apertura delle valvole semilunari(seconda componente),invece il II tono corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (prima componente)e apertura delle valvole AV. La piccola pausa corrisponde alla sistole (contrazione ventricolare),la grande pausa alla diastole(rilasciamento e riempimento dei ventricoli). Avremo una diminuzione della intensit dei toni cardiaci in uguale misura I e II tono nel versamento pericardico,nellenfisema polmonare e nella polisarcia(strato adiposo), ma anche una insufficienza miocardia determina una diminuzione dellintensit dei toni dove il I tono diventa uguale al II e assumono un carattere sordo(parafonia). Ma se alla debolezza dei toni si associa una tachicardia che porta un'equidistanza dei toni possiamo ascoltare il ritmo pendolare o embriocardio. Un'accentuazione dei toni si pu avere in soggetti magri e in caso di tachicardie,invece una accentuazione solo del I tono mitralico e si ha nei vizi della valvola mitralica e una accentuazione del II tono aortico si pu avere per ipertensione arteriosa o sclerosi della valvola nei aortiti(segno di Allnari) e del II tono polmonare nellipertensione arteriosa polmonare(in tutti i casi si deve tener conto della presenza o non di protesi valvolari che producono toni di chiusura e apertura). Si parla di sdoppiamento,quando un tono percepito come due componenti ben distinti,cosi lo sdoppiamento del I tono non associato ad alterazioni cardiache anche se nei blocchi di branca comune,invece lo sdoppiamento del II tono si apprezza nellipertensione polmonare,vizi mitralici,cardiopatie congenite e blocco di branca dx. I ritmi di galoppo un ritmo a tre tempi,cosi il III tono corrisponde al riempimento rapido dei ventricoli in protodiastole e un aumento di intensit corrisponde al galoppo

ventricolare,invece il IV tono corrisponde alla presistole(contrazione atriale) e un aumento di intensit corrisponde al galoppo atriale. Il ritmo di treno un ritmo a 4 tempi e tutti questi ritmi corrispondono a compromissione grave del miocardio ventricolare(miocarditi,infarto,ipertrofia del VS). Fig17 Altri tipi di rumori cardiaci 1. Click di eiezione-si tratta di un rumore di alta frequenza,intensit sonora che viene molto precocemente dopo il primo tono. E legato allapertura brusca della valvola aortica stenotica. 2. Schiocco dapertura della mitrale: rumore diastolico udibile in corso di stenosi mitralica, seguito da rullio. 3.Clicks meso-sistolici presenti in corso di prolasso della mitrale sono dovuti allentrata in tensione delle corde eccessivamente lunghe o in soprannumero. 4. Rumori delle valvole meccaniche le biglie (non si impiantano pi), i dischi o le alette delle valvole meccaniche produconodei rumori quando si aprono e quando si chiudono

SOFFI CARDIACI sono rumori patologici di elevata periodicit che si localizzano nella piccola pausa,grande pausa o entrambe. Lintensit dei soffi cardiaci molto variabile(soffi dolci,aspri e forti). I soffi possono essere distinti in base alla loro intensit,una graduazione clinica proposta da Freeman e Levine(Grado I molto lieve,non viene udito subito dopo adeguata concentrazione,pu anche non essere udito;Grado II viene generalmente udito;Grado III viene sicuramente udito; Grado IV moderatamente intenso e si associa ad un fremito;Grado V e VI molto intenso). Del soffio cardiaco si deve precisare la cronologia(soffio olosistolico- occupa tutta la sistole;olodiastolico occupa tutta la diastole;protosistolico e protodiastolico occupa la prima parte mesosistolico e mesodiastolico occupa la parte intermedia;telesistolico e telediastolico occupa la parte terminale),il focolaio di elettivo ascolto(mitralici,tricuspidali,aortici e polmonari) e le linee di propagazione. Fig18 Zona di irradiazione

Fig19 Tipi di soffi cardiaci Soffi mitralici possono essere soffi sistolici dovuti ad una insufficienza mitralica ed un soffio olosistolico(pu generare anche un fremito sistolico evidenziabile con la palpazione) che si propaga verso il focolaio polmonare e lascella sn;soffi diastolici dovuto a una stenosi mitralica che pu essere olodiastolico o con rinforzi protodiastolico,ha le caratteristiche di un rullio presistolico,per accentuare il soffio basta fare la manovra di Azoulay(sollevamento passivo dei arti inferiori,si accentua per aumento del ritorno venoso), si apprezza il claquement di chiusura(rinforzo I tono) e di apertura della valvola mitralica; si pu apprezzare anche il doppio soffio mitralico dovuto a un doppio vizio valvolare ma anche a dilatazione dellatrio sn o ipertrofia del ventricolo sn. Soffi tricuspidali possono essere sistolici dovuti a un'insufficienza tricuspidale (postumo di endocardite). Il rigurgito ventricolo-atriale determiner un polso giugulare ed epatico,questo soffio pu essere conseguenza anche di una ipertrofia del VD o AD;soffio diastolico per una stenosi pi apprezzabile con la manovra di Carvalho(il paziente respira lentamente e profondamente e si fa lauscultazione durante linspirazione).

Soffi aortici possono essere soffi sistolici dovuti a una stenosi aortica(soffio rude di V grado,palpabile con fremito sistolico e si propaga nei vasi del collo),stenosi sub-aortica e ectasia della aorta ascendente(soffio debole ma seguito da un rinforzo del II tono- segno di Allbutt);i soffi diastolici dovuti ad insufficienza aortica e possono essere di caratteristiche diverse come il soffio di va e vieni(soffio sistolico rude e diastolico dolce,perch raramente si ascolta un soffio diastolico isolato);soffio a clessidra. Per la diagnosi di insufficienza aortica si deve vedere la sintomatologia dovuta al reflusso aorto-ventricolare(aumento della pressione arteriosa e polso celere polso di Corrigan) e tutti i segni dovuti allalterazione periferica(danza delle carotidi-segno di De Musset,polso capillare di Quincke,colpo di pistola,doppio soffio di Durosiez- nella arteria femorale e fenomeno di Hill e Flack ipersfigmia degli arti inferiori). Soffi polmonari possono essere sistolici dovuto a stenosi polmonare(dovuta a postumo di endocardite,molto raro;trilogia,tetralogia,pentalogia di Fallot che sono alterazioni congenite),stenosi infundibolare e ectasia dellarteria polmonare. Sfregamenti pericardici sono rumori di breve durata dovuti a depositi fibrinoso tra i due foglietti pericardici e la frizione provoca i rumori.

Fig20 Insufficienza aortica

POLSO La palpazione del polso fornisce dati di valore pratico sulle funzioni dellapparato circolatorio. Come sappiamo le caratteristiche del polso sono legate a : a) Frequenza cardiaca b) Energia di contrazione del cuore c) Condizioni locali Sono definiti polsi tutti i siti anatomici ove possibile palpare, ascoltare e a volte osservare rami arteriosi. Le arterie palpabili sono le seguenti: Arteria temporale superficiale si pu osservare anteriormente e superiormente al dotto uditivo esterno, in corrispondenza della tempia, pu avere un percorso serpiginoso. La sua tumefazione dolorosa il sintomo principale dellarterite temporale di Horton, malattia autoimmune. Carotide comune (alla biforcazione) - Si apprezza al di sotto dellangolo mandibolare, e al di sotto del capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. Posizionando le ultime quattro dita a martello sul margine del muscolo, si preme con delicatezza in direzione del piano osseo muscolare laterale alla trachea. In genere lultimo polso che s perde anche in caso di grave aritmia. Lascoltazione pu mettere in evidenza soffi di provenienza sia cardiaca che da stenosi della biforcazione. Succlavia - possibile apprezzarla nella fossa sopraclaveare. La posizione delle mani quella corretta. Anche a questo livello possibile apprezzare soffi di provenienza cardiaca o vascolare. Brachiale - lungo il margine mediale del muscolo bicipite ( il punto in cui si inserisce lo stetoscopio durante la misurazione della pressione arteriosa) Radiale - sulla faccia laterale dellepifisi distale del radio, si apprezza utilizzando le ultime quattro dita della mano destra. Femorale (comune e superficiale) - Si pu seguire il decorso dellarteria femorale subito al di sotto del legamento inguinale dove da origine ai suoi due rami principali: la femorale superficiale che si prolunga poi nella poplitea e a livello di gamba nelle tibiali e la femorale profonda destinata a dare rami muscolari e anse anastomotiche per la femorale superficiale. Si apprezza in alto al triangolo di Scarpa e distalmente,prima che si insinui nel canale di Hunter o canale degli adduttori(il canale ha per parete inferiore i tendini del muscolo adduttore magno e successivamente, passa in un anello tendineo di questo muscolo per portarsi posteriormente al femore). Poplitea - per un breve tratto scorre ricoperta dalla sola cute e sottocute e a contatto con il piano osseo dellepifisi distale del femore. in questo punto che possibile apprezzare il suo pulsare. Tibiale posteriore si apprezza posteriormente al malleolo mediale. Pedidia o dorsale del piede corrisponde alla regione dorsale mediana del piede. La frequenza del polso variabile,va da 130-140 battiti/min,nel bambino 90-100 e nelladulto 60-80 La tachisfigmia un aumento del polso oltre gli 80 battiti/min e le principali cause sono la febbre (dove c un aumento di 8 pulsazioni per ogni grado),ipertiroidismo,embolia polmonare,miocarditi, pericarditi e insufficienza cardiaca. La bradisfigmia dovuta a stimolazione del vago,shock e disturbi di conduzione seno-atriale e atrio-ventricolare. ELETTROCARDIOGRAMMA Normalmente le concentrazioni intra- ed extra-cellulari di ioni attivi, come Na+, K+, Ca+2, Mg+2, Cl-, determinano una differenza di carica elettrica ai due lati della membrana cellulare. Tale differenza viene definita potenziale di membrana. Nelle cellule nervose e muscolari tale potenziale pu essere di due tipi:

Di riposo in condizioni di riposo ciascun miocita polarizzato e il potenziale di riposo di -50/-95mV.Allinterno della cellula sono maggiori le concentrazioni di ioni K+, rispetto allesterno, dove maggiore la concentrazione di Na+. Di azione consiste nella rapida modificazione delle cariche elettriche a livello della membrana cellulare. Con lapertura di canali a livello della membrana, gli ioni Na+ e Ca+2 entrano nel citoplasma, mentre ioni K+ fuoriescono.

Nodo seno-atriale Nodo atrio-ventricolare

Fig21 Attivit elettrica del cuore

Fascio di His

Fibre di Purkinje Potenziale dazione del nodo SA

Dopo la depolarizzazione della membrana dovuta al potenziale dazione avviene la ripolarizzazione che composta da diverse fasi. Nella fase 1, detta ripolarizzazione rapida precoce, si verifica una corrente di ioni K+ in uscita dalla cellula, che tuttavia si arresta quasi subito. Nella fase 2, detta del plateau, la conduttanza della membrana ai vari ioni cade su valori piuttosto bassi; il potenziale rimane intorno a 0 mV . Nella fase 3, detta ripolarizzazione tardiva, si verifica lattivazione delle correnti di ioni K+ in uscita dalla cellula, a cinetica rapida e lenta, che riportano il potenziale su valori negativi iniziali. La sommatoria dei potenziali di membrana di tutte le cellule miocardiche d luogo allattivit elettrica cardiaca. La registrazione dellattivit elettrica cardiaca mediante elettrodi posti sulla cute, prende il nome di ElettroCardioGrafia (ECG).

Fig22 - 1. Onda P - depolarizzazione atri 2. Complesso QRS depolarizzazione ventricoli 3. Onda T Ripolarizzazione ventricoli Gli intervalli 1. intervallo PQ (0.12-0.2 s) 2. intervallo QRS (< di 0.1 s) 3. intervallo QT (0.35-0.45 s)

Fig23 ECG normale con 12 derivazioni

DERIVAZIONI abbiamo le derivazioni standard di Einthoven che sono bipolari e sono D1 (braccio dx-braccio sn),D2(braccio dx-gamba sn) e D3(braccio sn-gamba sn). Pi tardi sono state introdotte le derivazioni unipolari secondo Goldberger che sono aVR(braccio dx),aVL(braccio sn) e aVF(gamba sn) e le derivazioni precordiali come V1( IV spazio intercostale dx lungo la linea marginale dello sterno),V2( IV spazio sn),V3(tra V2 e V4),V4 (itto della punta),V5( V spazio sulla ascellare anteriore) e V6 (stesso livello di V4 sulla ascellare media).

Fig24 Normale ECG

Fig25 Derivazioni unipolari e bipolari

Fig26 ECG normale con 12 derivazioni

Fig26 Generazione della onda P

Fig27 Generazione di QRS(tratto R)

Fig28 Generazione QRS

Fig29 Generazione QRS(tratto S)

Fig30 Generazione onda T

Fig31 Sintesi attivit elettrica del cuore

Fig32 Battiti atipici

Fig33 Variazioni della conduzione AV

ESAME OBIETTIVO ADDOME

1. SEMEIOTICA GENERALE DELLADDOME Laddome delimitato in alto dal diaframma, posteriormente dalle cinque vertebre lombari,lateralmente e un avanti dalla parete addominale che costituita (dallinterno verso lesterno) dal peritoneo parietale dai muscoli(retto,obliquo esterno ed interno) e dal pannicolo adiposo sottocutaneo. La parete delladdome viene suddivisa in 9 zone dalle 2 linee emiclaveari,linea sottocostale(unisce parti pi declivi dellarcata costale) e linea bicrestoiliaca(che unisce le 2 spine iliache anteriori superiori) e queste zone sono: In alto ipocondrio dx,epigastrio,ipocondrio sn Al centro fianco dx,mesogastrio,fianco sn In basso regione iliaca dx,ipogastrio,regione iliaca sn

Fig34 Divisione topografica delladdome

La proiezione dei visceri la seguente:fegato(ipocondrio dx e parte dellepigastrio),milza (ipocondrio sn),stomaco(ipocondrio sn e epigastrio),duodeno(epigastrio e regione ombelicale come una C a concavit rivolta verso sn dove la 1 e 2 porzione si trova nellepigastrio e la 3 porzione nel mesogastrio),pancreas(epigastrio e la coda nel ipocondrio sn),intestino tenue(mesogastrio e in parte nellipogastrio),cieco e appendice vermiforme(regione iliaca dx),colon(ascendente fianco dx, traverso-limite tra epi e mesogastrio,discendente-fianco sn,sigma-ipogastrio e fossa iliaca sn),reni (si proiettano anteriormente nei due ipocondri).

SEDE SUPERIORE DESTRA fegato colecisti duodeno pancreas (testa) rene destro flessura epatica colon

SEDE SUPERIORE SINISTRA stomaco milza rene sinistro pancreas(corpo -coda) flessura splenica

SEDE INFERIORE DESTRA intestino cieco appendice tuba e ovaio

SEDE INFERIORE SINISTRA sigma tuba e ovaio

M. Ferri - Metodologia V

Fig35 Proiezione degli visceri A. ISPEZIONE che comprende lispezione della : 1. Forma che pu essere piana;globosa-la parete addominale protrude in avanti dovuta ad obesit,meteorismo-normale aumento dei gas nel tubo digestivo,pneumoperitoneo-raccolta di gas libero allinterno della cavit addominale,ascite; batraciano-a causa di ascite;avvallatosalienza delle arcate costali dovuto a cachessia e peritonite acuta. 2. Presenza di reticoli venosi superficiali che possono essere di tipo portale puro -dovuto a ipertensione portale e localizzato in sede periombelicale con corrente dal basso verso lalto;di tipo portacava -dovuto a ipertensione portale,cirrosi con reticolo a forma di caput medusae e associato a varici esofagee,splenomegalia,emorroidi;di tipo cava da stasi localizzato alla porzione inferiore delladdome con corrente dallalto verso il basso dovuto a ristagno della vena cava inferiore per scompenso congestizia e ascite;di tipo cava-cava -dovuto a occlusione della vena cava inferiore cosi il sangue fa vie collaterali superficiali e profondi. 3. Movimento in rapporto con gli atti respiratori la respirazione addominale negli uomini e toracica nelle donne 4. Presenza di cicatrici da pregressi interventi chirurgici 5. Cicatrice ombelicale che pu essere normointroflessa o estroflessa 6. Presenza di ernie,prominenze locali e movimenti peristaltici visibili. B. PALPAZIONE serve a valutare la trattabilit,valutare eventuali punti dolorosi,apprezzare la forma degli organi endoaddominali e formazioni patologiche,eseguire le manovre semeiologiche tipiche di organi e apparati. Laddome trattabile,quando la mano a piatto si approfonda verso il basso senza provocare dolore n resistenza della parete addominale,se questo non avviene si dice che laddome difeso, su tutti i quadranti o in uno particolare causata da una peritonite generalizzata o circoscritta. Viene eseguita usando le dita della mano a piatto cominciando con una palpazione superficiale e poi profonda.

Fig36 Punti di dolorabilit addominale 1 Punto epigastrico 2 Punto colecistico(segno di Murphy) 3 Triangolo di pancreatico duodenale di Chauffard 4 Punto appendicolare di Mac Burney 5 Punto appendicolare di Lanz 6 Punto uretrale medio 7 Punto uretrale inferiore 8 Punto gluteo di Brun 9 Punto uretrale superiore(di Bazin)

Punto Colecistico situato in corrispondenza dellincontro del margine sterno del muscolo retto con larco costale dx (X costa). Disporre le punte delle dita della mano destra in prossimit del punto cistico affondandole leggermente dallavanti allindietro e dal basso allalto, invitando il paziente ad eseguire una profonda inspirazione con abbassamento del diaframma. Area di Traube delimitata medialmente dal margine della piccola ala del fegato e lapice cardiaco, superiormente dal margine inferiore del polmone inferiormente dellarcata costale, lateralmente dalla milza. Corrisponde alla bolla gastrica. Si riduce nella splenomegalia, nel versamento pleurico nelle cardiomegalie. Punto Pancreatico situato in corrispondenza dellincontro della bisettrice dellangolo formato dalla linea xifo-ombelicale con lombelicale traversa, con il margine esterno del muscolo retto dx. Area Pancreatico -Coledocica (Chauffard-Rivet) - quel area corrispondente alla parte media di quello spazio compreso tra la xifo-ombelicale e la bisettrice dellangolo formato dalla ombelicale traversa e la xifo-ombelicale. E dolente alla pressione nelle affezioni coledociche.

- Punti dolorosi appendicolari Punto di Mac Burney in corrispondenza dellincontro del terzo medio col terzo distale che congiunge lombelico con la spina iliaca anteriore superiore (linea spino-ombelicale). Punto di Lanz - allunione del terzo medio con terzo laterale della linea bisiliaca. Punto di Morris- sulla linea spino-ombelicale dx a 4 cm dallombelico. Segno di Blumberg - dolore pi vivo quando si rilascia improvvisamente la pressione esercitata con la mano ( indice di partecipazione della sierosa allinfiammazione appendicolare e peritonite). Segno di Rovsing - dolore della fossa iliaca dx con la pressione esercitata dal basso verso lalto in corrispondenza del colon discendente dovuto a brusca distensione del cieco con conseguente stiramento delle strutture circostanti in stato di flogosi per limprovviso aumento del contenuto gassoso. Punto di Brun - punto doloroso gluteo a met fra inizio della fessura interglutea e la spina iliaca - Punti dolorosi ureterali posteriore superiore.

Punto ureterale superiore allincrocio della ombelicale traversa col margine esterno del m. retto (punto paraombelicale di Bazin); Punto uretrale medio allincontro con la bisiliaca con la verticale innalzata sul lato del pube, dal punto di unione del terzo medio con il terzo mediale del legamento di Poupart (punto di Tourneux); Punto uretrale inferiore si rileva con lesplorazione rettale nelluomo e lesplorazione vaginale nella donna premendo sul punto di sbocco degli ureteri in vescica. Intrapubico di Bazy al disopra del pube a 2-3 cm dalla linea mediana.

- Manovre semeiologiche Manovra di Murphy si dispongono le punte della dita della mano dx nel punto cistico e si affondano dallavanti e verso lalto,il paziente respira e il dolore far cessare latto respiratorio, positivo in caso di colecistiti acute e croniche e litiasi della colecisti. Dolorabilit del triangolo di Chauffard che dolorabile nellulcera duodenale,pancreatiti e litiasi del coledoco. Segno di Courvoisier-Terrier - concomitanza di ittero e colecisti distendibile dovuto a colelitiasi o carcinoma della testa del pancreas. Manovra di Giordano consiste nella percussione della regione lombare eseguita con la mano a taglio e d dolorabilit in caso di calcolosi renale,invece la dolorabilit dei punti ureterali dimostra una calcolosi delluretere. Segno del fiotto in caso di ascite C. PERCUSSIONE il suono che si ottiene un suono timpanico diffuso su tutto laddome e si chiama timpanismo entero-colico ed aumentato nel meteorismo e diminuito nelle formazioni addominali parenchimali,nellascite,versamenti e fecalomi o occlusioni intestinali alte. D. ASCOLTAZIONE pu consentire lapprezzamento del borborigma,un rumore idroaereo dovuto alla peristalsi e pu essere accentuata dovuto a sub-occlusioni intestinali e diarrea; diminuita fino al silenzio (peristalsi assente) nellileo dinamico,peritoniti,neurologico,nellileo meccanico di lunga durata e a seguito di intervento chirurgico addominale. Si possono apprezzare anche rumori vascolari dovuti ad aneurismi dellaorta addominale o stenosi dellarteria renale.

FEGATO
Il fegato situato nella parte superiore della cavit addominale,inferiormente al diaframma che lo ricopre come un ampia cupola e superiormente allo stomaco e alla massa intestinale,occupa tutto lipocondrio dx,parte dellepigastrio e la parte pi craniale dellipocondrio sn. E mantenuto in sede dalla vena cava inferiore e dal legamento rotondo. Del fegato si devono considerare una faccia anteriore superiore convessa(in rapporto con il diaframma),una faccia posteriore inferiore concava(in rapporto post. con il surrene,rene e pancreas, anter. con lo stomaco,il duodeno e il colon) un margine anteriore e un margine posteriore.

Fig37 Limite superiore e margine inferiore del fegato

EPATOMEGALIE che possono essere a fegato molle dolente dovuto a fegato da stasi acuta per insufficienza cardiaca,pericardite acuta e indolente per statosi epatica,diabete;a fegato duro con superficie regolare(fegato da stasi cronica,ittero emolitico,amiloidosi),con superficie irregolare a piccoli noduli(cirrosi) o a grossi noduli(metastasi dal fegato) 1. ISPEZIONE 2. PALPAZIONE normalmente il margine anteriore non si apprezza in quanto non deborda molto dallarcata costale. La palpazione va condotta procedendo dalla fossa iliaca dx verso lalto. La palpazione in corrispondenza dellarcata costale deve essere condotta in condizioni di respirazione profonda. Nei casi patologici il margine del fegato pu essere: sottile, tagliente, arrotondato, dentellato, frastagliato, irregolare, bernoccoluto, di consistenza lignea, elastica, molle. Indicare leventuale dolorabilit. 3. PERCUSSIONE - Occorre delimitare il margine superiore del fegato (che in condizioni normali si trova a livello del IV spazio intercostale) e linferiore (in corrispondenza dellarcata costale), per rilevare se il fegato ingrandito o ptosico. La scomparsa dellarea di ottusit assoluta del fegato indica la comparsa di aria o gas nella cavit peritoneale.

MILZA
1. ISPEZIONE 2. PALPAZIONE il paziente in decubito laterale dx. La palpazione va condotta partendo sempre dal basso verso lalto come per il fegato. A livello della arcata costale si pu attuare la manovra ad uncino oppure la superficie palmare delle dita della mano destra esercita una lieve pressione sul quadrante addominale sinistro, al fine di percepire la discesa della milza, quando il paziente inspira profondamente. 3. PERCUSSIONE il polo superiore allVIII-IX spazio intercostale, il polo inferiore sul margine inferiore della XI costa. Anche in questo caso la percussione va fatta con il paziente in decubito laterale dx.

Fig38 Proiezione della milza

Fig39 Splenomegalia