LESIN DE LCA

INDICE ndice.. 2 Introduccin.. ............ 3 Anatoma de la rodilla........4-5 Biomecnica.......6-8 Mecanismo de la lesin......9-10 Epidemiologa...11 Cuadro clnico.......12 Diagnostico......12-13 Tratamiento..14-17 Complicaciones18-19 Tratamiento kinsico....20-28 Conclusin.......29 Referencias..30

Introduccin

La funcin normal de la rodilla depende en gran medida del ligamento cruzado anterior (LCA), siendo fundamental en la estabilidad y en el equilibrio tanto esttico como dinmico de esa articulacin para la obtencin de bipedestacin y marcha. La rotura de este ligamento se considera como una de las causas principales de alteracin en la funcin de la rodilla, representando al 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla y producindose el 75% durante actividades deportivas. Esta lesin da como sintomatologa inestabilidad progresiva, que puede llevar a dao de otras estructuras tales como meniscos y cartlago articular. Estas razones son las que hoy en da fundamentan el uso de la ciruga de reconstruccin de este ligamento en la gran mayora de los casos, para evitar posibles consecuencias an ms nefastas. En el presente trabajo se explorarn las tcnicas de reconstruccin ms usadas en Chile y sus resultados en el tiempo, dando cuenta de las principales complicaciones y cuidados que se deben asumir al momento de realizarlas. En general el xito del tratamiento y de la reanudacin a las actividades deportivas est dado en gran medida por un buen proceso de rehabilitacin. Por esta razn se expondr una pauta de rehabilitacin basada en varias pautas y autores, y que van en relacin a la rehabilitacin post-quirrgica de esta lesin. Es importante que el proceso de rehabilitacin comience inmediatamente o lo ms pronto posible luego de la lesin o rotura.

Anatoma de la Rodilla

La rodilla corresponde a una estructura biarticular, compuesta de dos articulaciones dentro de una misma cpsula (la articulacin fmoro-rotuliana que corresponde a una trclea) y la articulacin fmoro-tibial, que corresponde a una condlea).

Articulacin fmoro-tibial: Est formada por los cndilos femorales, las mesetas tibiales o cavidades glenoideas, los meniscos y los ligamentos que unen a stos ltimos con las cavidades glenoideas (ligamentos menisco rotuliano lateral e interno). Los tendones poplteo y semimembranoso ayudan tambin a fijar los meniscos.

Los meniscos son estructuras que aumentan la concavidad de las cavidades glenoideas y las superficies de apoyo, produciendo as un mejor reparto de las presiones. Articulacin fmoro-rotuliana: Est formada por las carillas articulares posteriores de la rtula y por la trclea femoral. Estabilizadores de la articulacin: Relacin sea: En general provee de poca estabilidad, ya que las estructuras seas por si solas son poco congruentes. Son los meniscos los que entregan mayor congruencia articular. Capsula articular: La cpsula, la membrana sinovial, el cuerpo adiposo infrarotuliano, y los refuerzos capsulares (tendn rotuliano, aponeurosis femoral, expansin cuadricipital, aletas rotulianas o retinculos interno y externo) son elementos pasivos que le confieren estabilidad a la articulacin. Ligamentos colaterales: Corresponden a elementos estabilizadores pasivos extraarticulares. Ligamento colateral interno (LLI) Ligamento colateral externo (LLE) intra-

Ligamentos cruzados: Corresponden a elementos estabilizadores pasivos articulares.

Ligamento cruzado anterior (LCA) Ligamento cruzado posterior (LCP)

Inserciones tendneas: Corresponden a elementos estabilizadores activos de la articulacin. Los tendones que estabilizan la articulacin son el semitendinoso, semimembranoso, bceps femoral, poplteo, cudriceps, tensor de la fascia lata y sartorio.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Cudriceps Fmur Rtula Ligamento colateral externo Menisco lateral Peron Tibia Ligamento cruzado posterior Ligamento colateral medial Ligamento cruzado anterior

Biomecnica de la Rodilla

La rodilla permite varias funciones, en primer lugar provee estabilidad a la carga de peso, en segundo lugar permite la movilidad de la extremidad inferior en el espacio y en tercer lugar es capaz de transmitir fuerzas desde el cuerpo y muslo a la pierna. Dadas sus caractersticas anatmica, la articulacin fmoro-tibial permite movimientos de flexin y extensin, adems de movimientos de rotacin interna y externa, siempre y cuando la rodilla se encuentre en flexin. Por su parte, la articulacin patelo-femoral permite movimientos de ascenso y descenso de la patela (con la extensin y flexin respectivamente), adems de un movimiento accesorio llamado shift medial y lateral que corresponde a un pequeo movimiento hacia los lados. Al realizar flexin de rodilla la tibia rota externo y la patela desciende. Al realizar extensin en cambio, la tibia rota interno y la patela asciende. La posicin de loose packed de rodilla corresponde a una leve flexin (alrededor de 10), mientras que la posicin de closed packed corresponde a una completa extensin de rodilla, en donde tanto cpsula como ligamentos se encuentran tensos y existe un mayor contacto seo. Elementos estabilizadores pasivos: Ligamento cruzado anterior: Va desde la parte anterior de la meseta tibial (justo por delante de la espina) hasta la cara interna del cndilo externo del fmur. Es oblicuo hacia arriba, atrs y afuera. Posee dos fascculos: Pstero-externo que se tensa en toda la flexin y Anterointerno e intermedio que se tensan desde los 0-20 y sobre los 60, por lo tanto su rango de proteccin va entre los 20 y los 60. Es responsable del deslizamiento condilar hacia adelante asociado a una rodadura hacia atrs en la flexin. Se encuentra altamente vascularizado e inervado por el nervio citico poplteo interno.

 Es la principal estructura que evita la traslacin anterior de la tibia y secundariamente la rotacin de esta en tensin varo y valgo, adems de la hiperextensin. Proporciona el 90% de la estabilidad a la rodilla. Ligamento cruzado posterior: Va desde la superficie posterior de la tibia a la cara interna del cndilo interno del fmur. Se dirige hacia arriba, adelante y adentro. Se tensa en mxima flexin. Es responsable del deslazamiento condilar haca atrs asociado a rodadura hacia adelante en extensin. Evita el desplazamiento posterior de la tibia. Ligamento colateral interno: Va desde el epicndilo interno hasta la parte inferior de la meseta tibial. Tiene dos bandas (una vertical y una oblicua) y posee unin con el menisco interno. Se tensa en extensin y protege del valgo excesivo. Ligamento colateral externo: Va desde el epicndilo lateral a la cabeza de la fbula. Tiene una sola banda vertical. Se tensa en extensin y protege del varo excesivo. La cpsula articular y sus refuerzos permiten tambin dar estabilidad a la articulacin. Elementos estabilizadores activos: Cudriceps: Evita que la tibia se vaya hacia atrs Isquiotibiales: Evitan que la tibia se vaya hacia adelante Pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto interno): Evitan que la tibia se vaya hacia lateral. Tensor de la fascia lata/banda iliotibial: Evita que la tibia se vaya hacia medial. Amplitud de movimiento:

 Flexin: 0-140 Extensin: 0-(-5) Rotacin interna: 30 Rotacin externa: 40 El end-feel en la extensin es firme, capsular, dado por todos los elementos pasivos ya nombrados. El end-feel en la extensin es blando, dado por los isquiotibiales y trceps sural.

Mecanismo de la lesin

La lesin ligamentosa o esguince, corresponde a una distencin o estiramiento excesivo de un ligamento, pudiendo llegar inclusive a su ruptura completa. Los esguinces se dividen en tres grados: Grado I: Se comprometen menos de un 25% de las fibras. Solo hay distencin. Grado II: Se comprometen entre un 25-75% de las fibras. Existe ruptura. Grado III: Se comprometen sobre un 75% de las fibras. Puede haber ruptura total o avulsin de la insercin sea. Los esguinces son las lesiones de rodilla ms frecuentes. Los mecanismos usuales de produccin son la rotacin del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensin y flexin exagerada de la rodilla y la aplicacin con suficiente fuerza en un lado de la articulacin, para distender y romper el ligamento opuesto. Mecanismos lesionales simples: Son aquellos en los cuales las fuerzas que actan sobre la rodilla siguen una sola direccin. Lesin del LCP: Choque frontal sobre la rodilla flexionada Lesin del LCA: Hiperextensin de la rodilla. Ocurre en casos de patadas al vaco o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensin y el pie fijo en el suelo. Lesin de LCP o LCA: Hiperflexin de la rodilla al caer de altura con la rodilla flexionada. Mecanismos lesionales combinados: Son aquellos en los que las fuerzas siguen varias direcciones. Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado y rotacin externa: El pie queda fijo al suelo, mientras la pierna gira externamente con la rodilla flexionada en unos 30. En este tipo de mecanismo suele haber lesin del LCI, rotura del menisco interno y rotura del LCA. Este conjunto de lesiones se llama Triada de ODonogue o Triada infeliz. Si este mecanismo fuese an ms grave podra lesionarse tambin el LCP. Mecanismo con rodilla en semiflexin, varo forzado y rotacin interna: Provoca una lesin del LCA, LCL y menisco externo.

 Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado: Provoca una lesin del LCI y secundariamente del LCA o del LCP. Mecanismo con rodilla en extensin y varo forzado: Provoca una lesin del LCL, LCP y LCA. En general, el mecanismo de rotura del LCA corresponde a una mezcla de situaciones, pero suelen relacionarse a cambios bruscos en la direccin de la rodilla al desacelerar violentamente.

Epidemiologa

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La lesin de LCA corresponde al 85% de las lesiones ligamentosas de rodilla. Suelen lesionarse sujetos jvenes (entre 16 y 40 aos) que realizan actividad fsica y cada da se hace ms frecuente en mujeres, aumentando la incidencia de un 10 a un 40% en los ltimos 10 aos. Las mujeres adems tienen una mayor propensin a lesionarse, dadas sus caractersticas anatmicas (mayor laxitud articular y una pelvis ms ancha que condiciona una rotacin externa de la tibia). Se produce con ms frecuencia en deportes de contacto, como futbol y rugby, especialmente cuando hay un golpe directo sobre la rodilla o cuando esta es sometida a un estrs excesivo que abre la articulacin. Puede lesionarse tambin con giros (pivoteos o cambios de direccin) con el pie anclado al piso o al saltar y caer en hiper-extensin de rodillas (en deportes como basquetbol o voleibol por ejemplo).

Cuadro clnico

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Los sntomas de la lesin del LCA son dolor generalizado en la rodilla, asociado con inflamacin, edema, inestabilidad, sensacin de bloqueos y un chasquido (al momento que se rompe o lesiona). Diagnstico El diagnstico se realiza a partir del cuadro clnico, observando signos y sntomas que se acerquen a una lesin ligamentosa. Es importante averiguar el mecanismo que produjo la lesin, mediante una buena anamnesis. Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis (en caso de haber lesin de ligamentos cruzados) o sin derrame (en caso de haber lesin de ligamentos colaterales). El dolor puede acentuarse en los puntos de insercin de los ligamentos o en el punto de ruptura. Al realizar pruebas ortopdicas, ser positiva la prueba de cajn anterior y la prueba de Lachman (Gold Estndar para probar el LCA, con una sensibilidad del 95%). Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift. La prueba de cajn anterior solo ser positiva en etapas ms crnicas de la lesin, no en etapas agudas. Para probar el LCP se realiza la prueba de cajn posterior, mientras que para los colaterales se realizan bostezos en varo y valgo (con flexin de 30). El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los ligamentos. El estudio radiolgico dinmico en varo y o valgo forzado, ser de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos colaterales, obtenindose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. El mejor estudio con imgenes para poder diagnosticar esta lesin es la Resonancia magntica nuclear, que tiene entre un 95-100% de sensibilidad.

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El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales. Sin embargo es clnico, y se confirma con imgenes.

Prueba de Lachman

Prueba de cajn anterior

Prueba de Pivot Shift

RNM Lesin LCA

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Tratamiento El tratamiento para la lesin de LCA puede ser ortopdico o quirrgico. La estrategia que se utilice va a depender del criterio mdico, del tiempo de evolucin, edad, nivel y tipo de actividad, grado de inestabilidad, lesiones asociadas, capacidad de cumplir con un programa de rehabilitacin, etc. Actualmente se decide operar siempre las roturas (incluso aisladas) de LCA en pacientes jvenes. En el resto de los pacientes se recomienda operar tambin para evitar el posible desarrollo de una artrosis secundaria debido a inestabilidad permanente en la articulacin. Por otra parte, el dejar una articulacin inestable, deja una traslacin y una rotacin anormal de la tibia, pudiendo lesionar meniscos y cartlago. Solo en casos de una rodilla estable, en un paciente con baja actividad (en general mayor) o con antecedentes de artrosis de rodilla) puede no operarse. El tratamiento quirrgico consiste en reemplazar el LCA lesionado con un nuevo ligamento. Generalmente se utiliza tejido donante del mismo sujeto, como por ejemplo parte de la banda iliotibial, parte del semitendinoso, del grcil o del tendn patelar. En caso de que existan lesiones mltiples, se puede obtener tejidos de un donante cadavrico (aloinjertos) o bien utilizar materiales sintticos. El problema con los materiales sintticos son las complicaciones posteriores, tales como el rechazo al material y la resistencia ms deficiente en comparacin con las otras tcnicas, por lo que ya no se utiliza. Los aloinjertos se utilizan poco en Chile, ya que tienen un alto costo, pero se utilizan bastante en otros pases como EEUU, ya que se sugiere que son altamente seguros a pesar de ser tejido donante. Otros estudios sin embargo sealan que a pesar de tener resultados clnicos similares a un autoinjerto, su alto costo y la posibilidad de transmisin de enfermedades y probables complicaciones autoinmunes la hacen una tcnica menos til. El elemento que se utilizar para reconstruir el ligamento se selecciona tomando en cuenta las propiedades biomecnicas de este, la facilidad de su obtencin, la seguridad de la fijacin y la morbilidad del sitio donante. En general los tejidos que ms se utilizan para la reconstruccin corresponden a: Tendn patelar (Tcnica hueso-tendn-hueso): Se saca parte de la rtula, la mitad del tercio del tendn patelar y parte de la tuberosidad de la tibia. Logra un elemento

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bastante adecuado para la reconstruccin, pero trae con el tiempo dolor anterior de la rodilla y puede causar disfuncin patelo-femoral. El paciente tambin queda con dolor posterior al sitio de la insercin. El abordaje para sacar el tendn donante es bastante amplio, quedando una cicatriz ms grande. Ventaja: Es 1,6 veces ms resistente que el ligamento cruzado anterior Desventaja: Produce bastante dolor post-operatorio

Tendn del semitendinoso: Se realiza una pequea incisin medial mucho ms esttica que en la tcnica anterior (tiene una sola va de acceso), y adems permite obtener un tendn bastante bueno y resistente. Ventaja: No causa mayor dao ni morbilidad del mecanismo extensor, sus propiedades viscoelsticas asemejan las del ligamento original, tiene una fcil y precisa adaptacin dentro del tnel, ocupando una mxima rea transversal. Desventaja: No es tan resistente como el ligamento cruzado anterior (70% de resistencia). Semitendinoso + grcil: Juntos conforman una plasta muy consistente llamada Plasta en cuatro bandas ya que ambos tendones se pliegan sobre s mismos. Forman un ligamento bastante ms grueso que ofrece una resistencia mayor al 100% de la que entrega el LCA. Adems el sacar estos tendones no causa grandes trastornos biomecnicos en la funcin y actividad de la rodilla. Otros tejidos menos utilizados: Banda iliotibial: En general solo se usa como refuerzo extra-articular. Brinda un 50% de resistencia en comparacin con el LCA

El procedimiento se realiza mediante artroscopa. Se obtiene el tejido donante, se reseca el remanente del LCA y se prepara el sitio para realizar el procedimiento. Se realizan dos o tres incisiones, se practica un tnel tibial y un tnel femoral ubicado anatmicamente en el mismo lugar donde sola insertarse el LCA. Luego se realiza la fijacin del ligamento con tornillos interferenciales de titanio (uno en cada extremo del injerto) o con tornillos bioabsorbibles. El procedimiento dura aproximadamente una hora.

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Inconvenientes de cada tcnica: HTH: Rotura del tendn DPF Tendinitis rotuliana Artrosis rotuliana ST-G Lesin nervio safeno Rotura del tendn Alteraciones de la funcin de la pata de ganso

En general se habla de muy buenos resultados a partir de esta tcnica, sin embargo existen reportes de malos resultados en la fijacin con tornillos debido a necrosis del tendn e inestabilidad por la prdida de la fijacin.

Evolucin histolgica de la plasta: El tejido donante autlogo una vez implantado en general llega con muy pocas clulas vivas. Sin embargo existe una rpida invasin celular y vascular en las 4-8 semanas siguientes. A las seis semanas existe evidencia de que la plasta se fija al hueso, mientras que a los seis meses se completa la vascularizacin y se observan algunas fibras nerviosas. La plasta contina su maduracin hasta el ao. Se puede concluir de esto que hasta la 6 semana la plasta es muy vulnerable, por lo que hay que evitar forzarla. A las 12 semana tiene una vascularizacin y celularidad prcticamente normal y a los seis meses tiene terminaciones nerviosas. A partir de los 12 meses ya no sigue madurando.

Resultados post-operatorios:

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Para ambas tcnicas existe una alteracin en la propiocepcin de la rodilla, que est dada por nociceptores y mecanorreceptores como Ruffini y Pacini que se encuentran principalmente en el LCA, LCP y meniscos, adems del OTG y el huso muscular. Estos propioceptores forman un mecanismo de control en la ejecucin del movimiento, el cual se afecta con la lesin del LCA, ya que muchos mecanorreceptores y conexiones nerviosas no son restauradas. Esto trae como consecuencia una alteracin sensorial y motora derivada de sta, como lo es la inhibicin muscular del bceps, semitendinoso y semimembranoso. El tipo de injerto es un aspecto importante en la funcionalidad que se alcance luego de la ciruga. El injerto HTH afecta el aparato extensor de la rodilla, mientras que el injerto ST-G presenta menos efectos secundarios. A pesar de todos los pro y contras que se pueden encontrar en una tcnica u otra, segn un estudio realizado en la Universidad de Chile el ao 2005, donde se llev a cabo un seguimiento de 37 pacientes con reconstruccin de LCA del Hospital de la Universidad de Chile (16 operados con injerto HTH y 21 operados con injerto ST-G). Para el seguimiento se compar el estado funcional entre ambos grupos, el dolor y el nivel de actividad previa a la lesin y despus de esta. Los resultados arrojados tras este estudio fue que no hubo diferencias significativas en ninguna de estas variables a los 6 meses post lesin ni a los 12 meses post lesin. Si se vio una diferencia significativa a los 9 meses, en donde el grupo operado con injerto ST-G logr una mayor funcionalidad que el grupo HTH. Como conclusin no existe una verdadera diferencia para el resultado final con una u otra tcnica por lo que depende de las caractersticas propias del paciente y el criterio del mdico sobre cual utilizar.

Injerto H-T-H

Injerto ST-G

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Complicaciones Complicaciones pre-operatorias: Existen factores importantes a considerar previo a la ciruga para la eleccin del injerto, tales como la edad del paciente, si tiene o no lesiones ligamentosas previas, si tiene o no lesin previa del mecanismo extensor, injertos previos o cicatrices quirrgicas previas. Por otro lado existen factores radiolgicos que pueden complicar la ciruga, tales como fisis abierta, patela alta/baja, artrosis patelo-femoral, patela hipoplsica, etc. Complicaciones intra-operatorias Las complicaciones dentro del pabelln pueden estar dadas por el injerto a utilizar, existiendo problemas tanto del injerto (fracturas de patela, laceracin del injerto o ruptura de la sutura en el caso del injerto H-T-H o seccin prematura del tendn, lesin del nervio safeno, lesin de LCM o un tendn muy delgado en el caso del injerto Hamstring). Pueden existir tambin complicaciones con la apertura del tnel femoral o tibial o con la fijacin del injerto. Otras complicaciones son las lesiones asociadas, tales como una lesin del menisco lateral, un injerto muy delgado, hueso osteoportico, etc. Complicaciones post-operatorias Infeccin TVP por la inmovlizacin Artrofibrosis Distrofia simptico refleja Avulsin del tendn del cudriceps o rtula (injertos HTH) Prdida del movimiento Elongacin del tendn Dolores patelo-femorales (DPF) Debilidad del cudriceps

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Artritis sptica post- reconstruccin (0,14-1,7%) Prdida de extensin luego de la reconstruccin. Es una de las complicaciones ms comunes, en la cual existe una contractura en flexin de la articulacin. Esto puede ser por la posicin no anatmica del injerto, por inmovilizacin en flexin (30), por reconstruccin aguda, por inadecuada rehabilitacin, por artrofibrosis, por ligamento bien ubicado pero con demasiada tensin, etc. La tensin ideal del ligamento debe estar entre 20 y 90 N.

Lesin del cclope (1-10%) Corresponde a un ndulo fibroso que se forma anterior al injerto, es de causa multifactorial, causa mayores problemas que la inestabilidad inicial, se recomienda extirpacin artroscpica.

Sndrome compartimental, por la extravasacin de lquido dada por la artroscopa Lesiones neurovasculares por el edema o la compresin de algn elemento quirrgico

Complicaciones del sitio dador

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Tratamiento Kinsico Fase pre-operatoria: Los objetivos de esta fase tienen que ver con la disminucin de la inflamacin, evitar el dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relacin del paciente con el equipo tratante. Para tratar el dolor se utiliza crioterapia y de manera frecuente AINES. Ya superada la inflamacin y el dolor, se inicia la movilizacin de la extremidad para disminuir o prevenir la prdida del arco de movimiento. Es importante tener en cuenta que el cudriceps, debido a la infamacin e inmovilizacin, pierde alrededor del 30% de su fuerza dentro de la primera semana. Esto debe ser evitado, con el fin de mejorar las condiciones fsicas y funcionales al momento de ingresar al programa de rehabilitacin (quirrgico o conservador). El paciente con lesin del LCA presenta algunas modificaciones biomecnicas: Alteracin de la marcha en semi-flexin, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibiales (aumento de la fuerza y prolongacin de la accin muscular). Alteracin del torque flexo-extensor en fase de apoyo Deterioro muscular del cudriceps, que lleva a compensaciones estticas y dinmicas para estabilizar la articulacin. Limitacin de la extensin y rotacin de rodilla, con sobrecarga y posible dao del cartlago y meniscos articulares. Disminucin de la propiocepcin, kinestesia y alteracin del reclutamiento muscular (cudriceps e isquiotibiales). Los ejercicios isomtricos son de gran utilidad en esta etapa, y presentan un menor riesgo de continuar lesionando el tejido. El riesgo de dao articular y meniscal es mnimo, sobre todo si se compara con ejercicios dinmicos/isotnicos, en cambio los beneficios en ganancia de fuerza y tropismo muscular son similares.

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Es fundamental que en esta etapa el paciente adopte estilos de vida que disminuyan o desaparezcan las actividades del alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote (giros, cambios de direccin, aceleracin, desaceleracin, etc.)

Fase post-operatoria: Existen algunos aspectos claves a considerar para que exista una recuperacin acelerada de la plasta de LCA. Esto contempla un inicio prematuro de la deambulacin, para soportar el peso corporal, lo que favorece la compresin y movimiento cartilaginoso, facilita la reorganizacin del colgeno y proporciona a los tejidos seos y partes blandas de la rodilla la capacidad para responder a las cargas fisiolgicas normales. Otra cosa importante es recuperar lo antes posible los ltimos grados de extensin de la rodilla, que se pierden con frecuencia. La fase post quirrgica se subdivide en tres sub-fases: 1. Fase post-quirrgica I o de recuperacin temprana Alcanza las primeras 2-4 semanas post-operatorias. El objetivo fundamental es completar la extensin y recuperar el control muscular. La recuperacin del arco de movilidad se extiende hasta las primeras dos semanas luego de la intervencin. En esta fase es importante el manejo del dolor y el control de la inflamacin para poder lograr los objetivos posteriores. El control de la inflamacin y el dolor promueve el control neuromuscular y la activacin del cudriceps, lo cual ayuda a mantener la extensin de la rodilla y facilita la deambulacin. Es fundamental adems el poder trabajar sobre el injerto para mejorar su funcin e ir reincorporando al paciente a actividades ms estresantes. Las cargas axiales provocan alineamiento de las clulas y favorecen la cicatrizacin. Es frecuente el uso de crioterapia, AINES e incluso de narcticos, con el fin de controlar el dolor y la inflamacin. La recuperacin del arco de movimiento es el aspecto ms importante, por lo que la movilizacin temprana luego de la reconstruccin ayuda a disminuir el dolor,

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disminuye los cambios adversos al cartlago articular, favorece la nutricin articular, promueve la cicatrizacin y previene la contraccin de la cpsula. Se plantea lograr una extensin completa y una flexin de 90 en la primera semana post-ciruga. Este arco se incrementa con ejercicios activos y pasivos progresivos. Existe tambin la utilizacin de un sistema de movilizacin pasiva, que se utilizan de manera continua por 4-6 horas al da durante las primeras 2-3 semanas, para luego pasar a un uso discontinuo. Sin embargo, algunos estudios dicen que el costo/beneficio de este sistema no justifica su uso. En pacientes que no logren la extensin completa en las primeras dos semanas, se deben aplicar maniobras ms agresivas, tales como colgar la extremidad en posicin prona, hacer presin manual o aplicar estiramiento forzado de la articulacin. Lo mismo, pero a la inversa, se realiza cuando existe un dficit en la flexin (siempre cuidando el lmite de los 90). En caso de continuar con dolor e inflamacin, los mtodos antes mencionados se pueden seguir administrando. El apoyo progresivo facilita la recuperacin del cudriceps y disminuye el dolor en la regin anterior de la articulacin, adems mejora la fuerza, el grado de confianza del paciente y la consecuente normalizacin en su patrn de marcha. El apoyo temprano es aun un tema que se debate. Algunos autores promueven el apoyo de 1/3 del peso con ayuda de muletas durante los primeros das y un apoyo total hacia los 4-7 das. Sin embargo otros autores no estn de acuerdo, argumentando que el apoyo temprano ocasiona una traslacin anterior de la tibia. Hay autores que promueven el uso de rodilleras, para proporcionar seguridad en la marcha, cuando hay dolor o inflamacin con actividades de la vida diaria, si el desplazamiento de la tibia supera los 5mm, cuando existe una debilidad muscular objetiva (mayor del 30% para el cudriceps o del 20% en los isquiotibiales) o bien cuando el propio paciente lo solicita. Ms del 10% de los pacientes recibe una rodillera funcional con rotacin luego de la reconstruccin de LCA. Algunos protocolos utilizan inmovilizadores durante 24 horas, retirando su aplicacin durante la terapia fsica y progresando en su retirada segn los avances de la funcin muscular, y sustituyndolos por rodilleras

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funcionales que limitan grados de movilidad segn las pautas del programa de rehabilitacin. Algunos estudios sugieren haber encontrado pocas diferencias en cuanto a la estabilidad de la rodilla en pacientes que estuvieron inmovilizados versus los que tuvieron una recuperacin del ROM temprana. El trabajo de propiocepcin se inicia en la primera semana, utilizando levantamiento de un peso y aprovechando el inicio del apoyo.

2. Fase post-quirrgica II o intermedia Etapa que va entre la 6 y la 10 semana. An existe algo de debilidad en el injerto. Los objetivos para esta etapa son completar el arco de movimiento alcanzando la flexin e hiperextensin, fortalecer la musculatura del miembro afectado, mejorar la propiocepcin y recuperar el patrn de marcha. El fortalecimiento muscular es un aspecto fundamental de esta fase. La debilidad muscular es comn en lesiones tanto agudas como crnicas y en este ltimo caso podra acompaarse de hipotrofia. Es por esto que en la lesin de LCA se precisa de un trabajo especfico de fortalecimiento muscular. Para iniciar este trabajo, se necesita una estabilidad articular, resultante del equilibrio esttico y dinmico de las estructuras, de la propiocepcin y de la coordinacin. Se ha demostrado que las cargas que inciden sobre el tejido conectivo son beneficiosas para la plasticidad y remodelacin biolgica de los tejidos. Por otro lado se ha visto tambin que las cargas mecnicas que actan sobre el tejido del injerto pueden facilitar su cicatrizacin (siempre y cuando esta carga no sea excesiva y cause rotura). Se debe evaluar y garantizar la seguridad del injerto, ya que este puede tener un fallo hasta los 8 meses despus de la reconstruccin. Sin embargo se ha demostrado que estos fallos ocurren cuando se producen situaciones biomecnicas distintas a las normales, independientemente del tipo de injerto. A medida que se gana ROM, se ha visto que las tcnicas de fortalecimiento que utilicen contraccin concntrica y excntrica de forma combinada o simultnea son ms efectivas que las que utilizan una sola.

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Los isquiotibiales y el cudriceps son los grupos musculares primordiales a la hora de fortalecer, ya que la estabilidad de la rodilla depende principalmente de ellos, adems los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, ya que su contraccin disminuye la tensin en el injerto, brindando una proteccin activa contra el desplazamiento anterior de la tibia. En este sentido el cudriceps no se considera como protector, ya que su contraccin en rangos de 0-75 provoca traslacin anterior de la tibia sobre el fmur. Por su parte los gastrocnemios producen traslacin posterior del fmur, flexiona la rodilla y comprime la articulacin. La contraccin de ambos msculos genera un incremento en la tensin del injerto. Otro tema que se debate es si los ejercicios deben ser en cadena cintica cerrada (CCC) o cadena cintica abierta (CCA). Los ejercicios en CCA causan una sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulacin, generada por fuerzas encontradas sobre la articulacin. Los ejercicios en CCC generan fuerzas de tipo axial sobre la articulacin, causando sobrecarga vertical. Estos ltimos son los ms indicados y seguros (tericamente) para esta etapa, ya que la co-contraccin muscular durante su ejecucin aumenta la estabilidad de la articulacin y protege al injerto de las fuerzas transversales de desplazamiento anterior. Los ejercicios en CCC reproducen mejor la biomecnica normal, estimulando adems propiocepcin y funcionalidad, y minimizando el estrs fmoro-patelar y las fuerzas transversales sobre la articulacin. Sin embargo algunos estudios dicen que no hay mayor diferencia entre hacer ejercicios en CCC solamente o combinarlos con ejercicios en CCA. Claro que estos ltimos estn indicados mayormente en la etapa siguiente. En esta fase se debe insistir con ejercicios propioceptivos, ya que muchos autores afirman que el LCA tiene una funcin propioceptiva importante dentro de la articulacin. El entrenamiento neuromuscular mejora el sistema nervioso para generar contracciones rpidas y ptimas contribuyendo a una mejor coordinacin y reaprendizaje de patrones de movimiento. Los ejercicios en CCC favorecen el logro de estos objetivos.

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En un comienzo los ejercicios deben ser estticos, enfatizando la co-contraccin de la musculatura alrededor de la articulacin. Cuando el paciente ya puede cargar todo el peso se inician ejercicios como caminar de punta o dar pasos de lado. Posteriormente se pueden ir agregando varias texturas como base de soporte. El balance, el trabajo sobre un platillo y el entrenamiento de la estabilidad comienzan al final de esta fase. Es posible conseguir una mayor estimulacin bloqueando los estmulos visuales, con el fin de obligar al sistema vestibular y propioceptivo a mantener el balance articular. Se han realizado estudios sobre la utilidad de inyectar cido hialurnico intraarticular, en donde se ha visto que han tenido una mayor velocidad en la ganancia de fuerza muscular y en el comienzo de la deambulacin a partir de la 8 semana.

3. Fase post-quirrgica III o fase progresiva funcional El objetivo principal es recuperar y/o mejorar las cualidades fsico-deportivas bsicas (flexibilidad, fuerza mxima, resistencia) que permitan iniciar la carrera y abordar ejercicios funcionales especficos para cada actividad o deporte (corresponde a la fase de transicin a sus actividades deportivas normales). Esta fase se inicia a los 2-3 meses post-reconstruccin, ya que en este momento el injerto responde a las fuerzas de tensin para remodelarse y someterse al proceso de incorporacin funcional. Los ejercicios de flexibilidad forman parte importante de esta etapa, utilizando por ejemplo la tcnica de contraccin-relajacin-contraccin antagonista (FNP). Se recomiendan de 4-7 repeticiones estticas con una duracin de 30-40 segundos cada fase, en dos sesiones por da. El trabajo de fortalecimiento muscular sigue siendo de gran importancia en esta etapa, usando ejercicios en contraccin excntrica y concntrica de manera simultnea. Los ejercicios en CCC pueden no ser suficientes para aumentar la fuerza del cudriceps, por lo que se recomienda alternarlos con ejercicios en CCA. Con esta pauta los deportistas suelen regresar a su actividad deportiva dos meses, antes que los que hacen solamente ejercicios en CCC. Los ejercicios con mquinas, tales como la mesa de cudriceps se prescriben con una frecuencia mnima de 2-3

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sesiones, 3-5 series por sesin y 8-12 repeticiones por serie. El tiempo de descanso por serie vara de 2-4 minutos. La carga o intensidad se sita entre el 60-80% del 1RM (mxima carga para una repeticin), las cargas deben ser progresivas (resistencia progresiva) pero manteniendo una intensidad relativa. La recuperacin de la resistencia aerbica tambin constituye un objetivo en esta etapa. Los tipos de actividades que se realizan para cumplir con este objetivo son aquellas que involucran grandes masas musculares y que se realizan a intensidad moderada (natacin, carrera, ciclismo). En cuanto a la propiocepcin, su rehabilitacin se divide en tres sub-fases: Primera fase: Aumentar la dificultad de los ejercicios. Los pasos de lado se realizan en punta y/o con rotacin de los pies en 90. Se introducen actividades unipodales y con resistencia en el pie no involucrado. Se agregan actividades de desbalance en extremidades inferiores y coordinativas en extremidades superiores. Segunda fase: se aumenta la dificultad en ejercicios con apoyo unipodal (diferentes superficies). Tercera fase: se introduce la carrera en lnea recta, luego carrera hacia atrs o con esfuerzos sub-mximos laterales.

4. Fase de entrenamiento funcional Es la fase ms prxima al retorno de la actividad fsica y deportiva. Se inicia a las 16 semanas de la ciruga. Se considera una fase de preparacin especfica para el retorno completo al deporte. Uno de los principales objetivos es conseguir la permanencia o estabilidad en un solo pie. La carrera debe ir progresando en tiempo, distancia y frecuencia semanal. El paciente debe estar consiente en el reconocimiento de dolor o inflamacin en casos de sobrecarga. Se inician los ejercicios pliomtricos, que utilizan una fase inicial de contraccin concntrica, seguida de otra de contraccin excntrica. Para iniciar estos ejercicios se pueden subir y bajar escalones pequeos mediante saltos con ambas extremidades. Finalmente se debe aplicar una rutina que contemple cambios de ritmo y direccin.

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5. Fase de retorno al ejercicio fsico o al deporte Esta fase ocurre alrededor de los 6 meses luego de la lesin. Para actividades concretas existen datos con rangos amplios, por ejemplo en regreso a la carrera vara entre los 3-12 meses (4,3 meses en promedio) mientras que el salto tarda alrededor de 6 meses en promedio. Para los deportes de bajo impacto la media de recuperacin es de 5 meses (rangos entre 3-9 meses). La reincorporacin de deportes de impacto medio se produce a los 5,8 meses (rangos entre 4-9 meses). Por ltimo, para los deportes de alto impacto, el tiempo medio estimado es de 8,1 meses (rangos de 4-18 meses). En resumen, se concluye que alrededor de los 2-3 meses el paciente podr iniciar la carrera y a los 6 meses podr iniciar sus actividades deportivas (en promedio). No se disponen de estudios suficientes que establezcan si una tcnica u otra puedan anticipar o retrasar el retorno a las actividades deportivas. Recomendaciones para el retorno a la actividad deportiva: Es importante siempre la seguridad del paciente, sobre todo en actividades extenuantes o de alto impacto. La valoracin de cada paciente debe hacerse mediante pruebas funcionales. Las ms utilizadas son el salto a distancia con una sola pierna, el triple salto a distancia con una sola pierna y la prueba de salto vertical. Una de las pruebas que ms se utiliza es la del salto a distancia con un solo pie, y es habitual encontrar en ella a los 6 meses un dficit entre un 8-18% de la extremidad operada con respecto a la sana. En general se considera inadmisible regresar a la actividad deportiva con un dficit sobre el 15% de la fuerza muscular isocintica, ni tampoco con un dficit mayor al 10% en la prueba de salto a distancia con un pie. Por lo tanto para regresar a la actividad deportiva se requiere una fuerza isocintica entre un 85-90% de fuerza de isquiotibiales y un 85-95% del cudriceps en la extremidad rehabilitada con respecto a la extremidad sana. Se realiza una prueba de estabilidad esttica para valorando el desplazamiento anterior de la rodilla mediante un artrmetro. Algunos estudios indican que un 30% de los pacientes operados quedan con 3mm o ms de desplazamiento. Se indica que un desplazamiento

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menor a 5mm se considera seguro para permitir al paciente retornar a su actividad deportiva. Un individuo que complete con xito las pruebas funcionales, obtenga resultados negativos o incluso presente alguna prueba aislada en el lmite inferior de la normalidad, puede iniciar gradualmente su prctica deportiva.

Modificaciones del protocolo 1. Reconstruccin del LCA + ligamento colateral lateral: Evitar ejercicios que pongan en tensin el ligamento colateral lateral 2. Reconstruccin del LCA + ligamento colateral medial: Evitar ejercicios que pongan en tensin el ligamento colateral medial 3. Reconstruccin del LCA+ reparacin menisco: Durante seis semanas no realizar ejercicios que flexionen la rodilla ms de 90.

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Conclusin La rotura del LCA es una lesin bastante frecuente, que afecta de manera importante la estabilidad de la articulacin de la rodilla. Su reconstruccin es fundamental, por lo que la ciruga reconstructiva se realiza a casi todos los pacientes. Dentro de las tcnicas ms utilizadas (H-T-H y ST-G) hay discordancia entre autores, ya que hay estudios que sugieren una por sobre la otra y otros que dicen lo contrario. Lo que s est claro, es que los resultados a largo plazo entre una otra tcnica son en general bastante similares, dando buenos resultados a la mayor parte de los pacientes. La rehabilitacin de esta lesin es fundamental, y a pesar de que existen algunas diferencias entre protocolos o pautas de rehabilitacin, es posible consensar que la movilidad precoz de la articulacin es recomendable para una pronta recuperacin, adems de la carga de peso en periodos tempranos (siempre respetando los tiempos de reparacin y de fijacin del injerto). El manejo del dolor y la inflamacin es como en la mayora de las lesiones, un punto primordial en la primera etapa, ya que permitir el alcance de los objetivos ya descritos. En cuanto al ejercicio, se recomienda en un comienzo ejercicios en cadena cintica cerrada, para luego irlos combinando con ejercicio en cadena cintica abierta. La propiocepcin es otro punto importante al momento del plan de rehabilitacin, debido a que el LCA es un elemento altamente propioceptivo, por lo que no se debe dejar de lado este punto. El trabajo propioceptivo (como todo trabajo) debe ser progresivo. Finalmente, el compromiso del paciente con el proceso de rehabilitacin es lo ms importante para el xito de la recuperacin del mismo.

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Referencias 1. Revista internacional mdica de las ciencias de la actividad fsica y el deporte vol. 8 - nmero 29 - marzo 2008 - ISSN: 1577-0354 2. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=82 3. http://www.biolaster.com/traumatologia/rodilla/eleccion_plastia_LCA 4. http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_ 42.html 5. http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/ligamento-cruzado-anterior

6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21594690 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20949884

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