Seminario de Habilitacin Profesional Depresin y Estructuras de Personalidad

Supervisora Docente: Angela Farrn Supervisora de Terreno: Alejandra Mosso Alumna: Francisca Quiroga

ndice
Presentacinpag.3 Introduccin.....pag.4 Desarrollo.pag.11 Conclusiones y Discusin... pag.20 Reflexin sobre el propio proceso de aprendizaje a partir del trabajo realizado..pag.23

Referencias Bibliogrficas.pag.24

Presentacin

El presente trabajo es una revisin bibliogrfica sobre las principales conceptualizaciones tericas que posee el enfoque psicoanaltico sobre las frecuentes preocupaciones y caractersticas que poseen los pacientes que presentan cuadros depresivos,

especficamente lo propuesto por Sidney Blatt (1998). A su vez, lo anteriormente descrito se intentar ligar con los aportes realizados por Otto Kernberg (1987) y el anlisis estructural de la personalidad, buscando ser un aporte a la realizacin de procesos de psicodiagnsticos, favoreciendo la identificacin de caractersticas principales, conflictos y comprensin de los pacientes que presentan episodios depresivos.

Palabras clave: Depresin, Estructuras de personalidad, Psicodiagnostico .

This work is a literature review on the main theoretical conceptualizations that possess the psychoanalytic about the concerns and characteristic that has patients with depressive symptoms, specifically proposed by Sidney Blatt. Tried at the same time described above is to flirt with the contributions made by Otto Kernberg and structural analysis of the personality, seeking to be a contribution to the process of psicodiagnostics, favoring the identification of key features, conflicts and understanding of patients with depressive episodes.

Keywords: Depression, Personality Structure, Psychodiagnostic,

Introduccin
El trabajo presentado a continuacin, surge con el propsito de lograr satisfacer una necesidad detectada en el Servicio de Psicologa Integral de la Universidad del Desarrollo (S.P.I), lugar donde realic mi prctica clnica. El tema a abordar es estructuras de personalidad y depresin. El inters por abordar este tema, se inicia debido a un pedido del centro de prctica de realizar un aporte al convenio realizado entre el servicio y el centro mdico Dial Medica, sucursal mdica de la isapre Colmena. Dicho convenio consiste en la realizacin de evaluaciones psicodiagnsticas a pacientes que se encuentran en el plan Auge, Ges - Depresin, que no han respondido de la manera esperada al tratamiento psiquitrico y psicolgico recibido, que se

encuentra contemplado en la canasta de prestaciones indicada por las Garantas Explcitas en Salud (GES). Por lo tanto, el objetivo de las evaluaciones psicodiagnsticas, es clarificar dudas y sugerir lneas de intervencin acorde a las necesidades del paciente evaluado. Qu es el Auge, Ges-Depresin?

El sistema de Garantas Explcitas en Salud (Auge) es un mecanismo que permite al Estado chileno otorgar prestaciones especficas en mbitos prioritarios para las personas y la salud pblica nacional (Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Recuperado 25

de Agosto de 2011 de www.minsal.cl)

El plan Ges-Depresin es un conjunto de prestaciones otorgadas a los pacientes que poseen 15 aos o ms, que poseen un diagnostico de depresin. Las prestaciones entregadas a los beneficiarios se incluyen dentro del plan AUGE-Salud Mental. El

tratamiento contempla acceso a la consulta con psiclogo y otros profesionales de salud mental, terapia de grupo y medicamentos segn prescripcin mdica (Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Recuperado 25 de Agosto de 2011 de www.minsal.cl)

Qu es el psicodiagnostico? Por qu es importante?

El psicodiagnstico es un proceso en el cual se explora lo que le sucede al evaluado desde un punto de vista psicolgico, comprendiendo las diversas aristas de su funcionamiento. Se busca explorar para conocer y conocer para comprender, para posteriormente disear estrategias de intervencin que se ajusten a la realidad propia de cada individuo o grupo (Rapaport & Tapia, 2008).

La exploracin y contrastacin de las hiptesis que irn surgiendo a lo largo del proceso, son un aspecto fundamental para realizar un psicodiagnstico. Lo importante es poder pesquisar signos que puedan ser incorporados en hiptesis diagnsticas, que a su vez permitan explorar otros signos a contrastar, y vayan configurando juicios clnicos rigurosos. (Rapaport &Tapia, 2008)

El proceso de psicodiagnostico en

los pacientes que poseen depresin es de suma

importancia para lograr una descripcin, comprensin, prediccin y definicin de estrategias de intervencin que se ajusten a las necesidades de los pacientes evaluados y les permitan lograr una mejora sintomtica, mejorar su calidad de vida y disminuir riesgos suicidas.

El objetivo general de este trabajo, es realizar una revisin bibliogrfica sobre las diversas manifestaciones que poseen los cuadros depresivos segn la estructura de personalidad que se encuentra a la base, sus principales caractersticas, preocupaciones y sntomas.

La idea es favorecer la identificacin de indicadores que pudieran otorgar hiptesis diagnosticas de los pacientes evaluados, por lo tanto, se intentara ligar lo propuesto por Sidney Blatt (1998) respecto a las caractersticas de la depresin anaclitica e introyectiva con los criterios de anlisis estructural expuestos por Otto Kernberg. (1987)

Qu es la Depresin?

La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Los sntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el nimo, en el pensamiento y en la actividad. Los cambios anmicos Incluyen tristeza y/o irritabilidad, con una prdida de inters en actividades hasta entonces queridas. Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente y en autocritica. (Minsal, 2009)

De acuerdo con el Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV. Tr (2002) las caractersticas esenciales de un episodio depresivo mayor es un periodo de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas las actividades. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de triste. El sujeto tambin debe experimentar al menos otros cuatro sntomas de una lista que incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la actividad psicomotora; falta de energa; sentimientos de infravaloracin o culpa, dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. A continuacin se especifican los Criterios DSM-IV-Tr (2002) para el episodio depresivo mayor. A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable

2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada da 5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o prdida de energa casi cada da 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autor reproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Adems de los episodios depresivos, existe el trastorno depresivo mayor, este, segn el DSM-IV-Tr (2002), se caracteriza por presentar un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos. El trastorno depresivo mayor se asocia a una mortalidad alta y a una serie de consecuencias negativas en la calidad de vida de quienes la padecen, dentro de estas, destacan las muertes producto de suicidio, ocurriendo en un 15% de los casos segn estudios realizados. Adems, se estima que los individuos que padecen enfermedades mdicas crnicas o graves presentaran un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo mayor. Segn lo descrito en el DSM-IV, hasta un 20%-25% de los sujetos con determinadas enfermedades medicas (ej.: diabetes, infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales) presentarn un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su enfermedad medica.

El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo es variable, pero hasta en los casos leves suele haber un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Si la incapacidad es grave, el sujeto puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar. El deterioro puede llegar a ser tan intenso, que incluso, en casos extremos, el sujeto puede ser incapaz de cuidar de s mismo o de mantener una mnima higiene personal (Asociacin Psiquitrica Americana, 2002). Prevalencia

Estimaciones hechas por la Organizacin Mundial de la Salud el ao 2002 mostraron que 154 millones de personas en el mundo sufren de depresin y que la carga que representan las enfermedades depresivas est aumentando. Se estima que para el ao 2020 la depresin ocupara el segundo lugar en la carga global de enfermedades. (Minsal, 2009) Se estima que en Chile la prevalencia de trastornos depresivos en la poblacin general mayor de 15 aos es de 7,5% a 10 % , siendo dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres, a su vez, se estima que un 30% de las personas consultantes en el nivel primario de atencin sufren cuadros depresivos.

Respecto a lo anterior, se estima que menos del 35% de las personas con depresin detectada, reciben tratamiento efectivo en el nivel primario de atencin. De este porcentaje, se estima que menos del 20% de las personas en tratamiento lo continan por ms de 4 semanas (considerando que el tratamiento debe prolongarse como mnimo 6 meses.). En relacin al suicidio, se estima que un 60% de los suicidios informados ocurren en relacin con un trastorno depresivo (Minsal, 2009) Adems de los sntomas, la depresin puede aumentar la disposicin de las personas hacia otras enfermedades y el dolor fsico. Asimismo, genera una serie de costos dentro de los cuales se describen costos directos e indirectos, entendindose como directos los frmacos requeridos y psicoterapia, entre otros y los costos indirectos: la utilizacin de servicios de salud, ausentismo laboral, disminucin de productividad en el trabajo y muertes prematuras por suicidio, los cuales poseen una serie de repercusiones tanto a nivel familiar como social. (Minsal, Divap & Disap , 2000).

El diagnstico descriptivo de este tipo de psicopatologa se ve enriquecido, con los aportes de la perspectiva psicoanaltica sobre el anlisis estructural y con la compresin psicodinamica de los conflictos principales que presentan los pacientes evaluados,

El anlisis estructural de la personalidad propuesto por Otto Kernberg (1987) se utiliza para describir la relacin entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de organizacin del funcionamiento mental.

Este autor propone la existencia de 3 organizaciones estructurales: neurtica, limite y psictica de la personalidad. Plantea que en cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. (Kernberg, 1987)

Segn Kernberg (1987) los distintos tipos de organizacin estructural se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente, particularmente respecto a su grado de integracin de la identidad, los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea y su capacidad para la prueba de realidad.

Por lo tanto, las caractersticas estructurales predominantes del paciente, presentaran diferentes manifestaciones sintomticas de sus cuadros depresivos y pronsticos. Por ende, se intentara asociar e integrar los sntomas de los episodios y trastornos depresivos, con las diversas manifestaciones que presentan estos segn la estructura de personalidad que poseen a la base, incluyendo, a su vez, las principales caracterizaciones desde la perspectiva psicoanaltica desarrolladas por Sidney Blatt. La finalidad es aportar con la creacin de un documento que permita clarificar dudas diagnosticas y ser una herramienta til para los psiclogos en formacin.

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Desarrollo
La depresin conlleva gran sufrimiento a la persona que la padece y generalmente

tambin a los que conviven con ella. Interfiere con el desarrollo normal ocasionando problemas en el mbito laboral, acadmico y social.

Segn la Gua Clnica para la atencin primaria de depresin, desarrollada por el Minsal (2009), los factores de riesgo psicosociales asociados al inicio o mantencin de un trastorno depresivo serian los siguientes: Presencia de enfermedad fsica o dolor crnico, discapacidad fsica o psquica personal o de un familiar, abuso de alcohol y/o drogas, conflicto familiar severo, vivir solo (a), haber tenido un parto reciente o vivir con un hijo menor de 6 aos, tener escasa participacin y apoyo en red social, haber perdido a la madre antes de los 11 aos, poseer una

separacin conyugal durante el ltimo ao, haber perdido el trabajo durante los ltimos 6 meses, la muerte de algn familiar durante los ltimos 6 meses, tener algn conflicto laboral severo que afecte la autoestima, presentar antecedentes de suicidio en la familia y finalmente haber tenido un episodio depresivo anterior.

Por lo tanto, el nmero de factores de riesgo que acumule una persona ser un indicador til para alertar al equipo de intervencin respecto a dificultades previsibles en el tratamiento y permitir focalizar estrategias de apoyo psicosocial especficas e intensivas para las personas con mayor nivel de riesgo. (Minsal, Divap & Disap ,2000).

Continuando con lo anterior, entre los factores ambientales que contribuyen a la aparicin de depresin se encuentra la prdida de un ser querido, problemas en una relacin personal, problemas econmicos, un cambio significativo en la vida o cualquier situacin estresante. Adems, se estima, que aproximadamente una tercera parte de las personas con cualquier tipo de trastorno depresivo presentan dependencia al alcohol u otras drogas. (Minsal, 2009)

Adems de los factores ambientales, ciertos factores psicolgicos y sociales se asocian al desarrollo de una depresin. Las personas con ciertas caractersticas tales como pesimismo, baja autoestima, sensacin de falta de control sobre las circunstancias de la vida, tendencia a la preocupacin excesiva, son ms propensas a padecer depresin.

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A su vez, resulta importante mencionar que dentro de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de una depresin, se encuentra la historia de eventos biogrficos traumticos sufridos en las primeras etapas de la vida, siendo el abuso sexual infantil un factor de riesgo de suma importancia, debido a que puede predisponer a una depresin a travs de la desregulacin del eje hipotlamo hipofisario adrenal, en etapas del desarrollo donde hay mayor sensibilidad para la desregulacin (Minsal, 2009).

En Chile, las mujeres presentan un mayor riego de desarrollar depresin, factores como el nivel educacional, la combinacin mujer y pobreza, una escasa red social de apoyo, el nmero de hijos menor de 15 aos y las condiciones laborales se relacionaran con un mayor riesgo de depresin en la mujer chilena. (Minsal, 2009).

Por otra parte, la depresin en el hombre, tendera a manifestarse con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser ms difcil de reconocerse. A su vez, el alcohol y las drogas enmascaran la depresin en el hombre ms comnmente que en la mujer. Igualmente, el hbito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascararla tambin (Minsal, 2009).

Respecto a las diferencias de sexo anteriormente descritas, es importante sealar que en Chile los estereotipos de gnero tienden a indicar que las mujeres tienen mayor propensin a los problemas emocionales y los hombres a los problemas con el alcohol. Por lo tanto, estas creencias, suponen un obstculo a la hora de solicitar ayuda utilizando las vas normales. Manifestndose como resistencias de los hombres a consultar y en un incremento de las dificultades en el momento de identificar depresiones enmascaradas por la droga y el alcohol, constituyendo una barrera para la identificacin y tratamiento adecuado de este trastorno mental. (Minsal, 2009)

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Suicidio y Depresin

Los episodios y trastornos depresivos presentan una serie de consecuencias, dentro de las ms graves se encuentran la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. Siendo el riesgo de suicidio especialmente alto para los sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativa de suicidios previos, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias.

Segn lo descrito en el DSM-IV (2002) los motivos para el suicidio de una persona que presenta un episodio o trastorno depresivo, pueden incluir el deseo de rendirse ante lo que es percibido como obstculos insalvables o un intenso deseo de acabar con un estado emocional enormemente doloroso que es percibido como interminable. Comprensin psicodinamica de la depresin

Freud (1917 en Gabbard, 2002) explic el marcado auto desprecio, comn en los pacientes depresivos, como resultado del enojo vuelto hacia adentro. Segn este autor , la rabia es dirigida hacia adentro porque el paciente se ha identificado con el objeto perdido. En 1923, Freud observ que esa introyeccin era la nica forma que tena el yo para renunciar a un objeto. En el yo y el ello, postul que los pacientes melanclicos tienen un sper yo severo, al que relacion con la culpa de haber mostrado agresin con los seres amados. (Gabbard, 2002) Para Klein, (1940/1975 en Gabbard, 2002) los pacientes depresivos estn

desesperadamente preocupados por haber destruido a los objetos buenos amados dentro de ellos como resultado de su propia voracidad y destructividad. Como consecuencia de esa destruccin, se sentiran perseguidos por los objetos malos mientras anhelan los objetos buenos, en otras palabras, pueden sentirse desvalorizados porque perciben que han cambiado a sus padres buenos internos en perseguidores como resultado de sus fantasas e impulsos destructivos. Segn Grinberg (1988) en la depresin el yo se encuentra paralizado porque se siente incapaz de enfrentarse con el peligro; en ocasiones el deseo de vivir se encuentra remplazado por el deseo de morir por considerarse impotente para superar el riesgo de la amenaza.

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Depresin Introyectiva y Anaclitica

Sidney Blatt (1998), desde la perspectiva psicoanaltica, propone una aproximacin terica sobre la depresin, describiendo dos tipos de depresin, segn sus caractersticas y conflictos principales: depresin anaclitica y depresin introyectiva. Segn este autor, los pacientes con depresin anaclitica o dependiente se caracterizaran por presentar sentimientos de soledad, indefensin y debilidad. Tenderan a presentar miedos intensos y crnicos a ser abandonados, a ser dejados sin proteccin y sin cuidado. Presentando profundos anhelos de ser amados, cuidados y protegidos.

Los pacientes con depresin anaclitica manifestaran tales caractersticas debido a que presentaran poca internalizacin de las experiencias de gratificacin y/o de las cualidades de los individuos que proveyeron de satisfaccin, por ende, valoraran a los otros, primariamente proveen. Este tipo de pacientes tenderan a presentar elevados miedos y aprensiones frente a la separacin y prdidas de objeto, usualmente enfrentndolas de forma primitiva, negando o buscando de manera desesperada sustitutos inmediatos. (Blatt, 1998l) por el cuidado, el confort y la satisfaccin inmediata que les

Por el contrario, los pacientes con depresin

introyectiva

autocrtica,

se

caracterizaran por presentar sentimientos de falta de vala, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos, tenderan a exponerse constantemente a un auto escrutinio, presentando un temor crnico a la crtica y a la prdida de la aprobacin de los otros significativos. Esforzndose de manera excesiva por sus logros, a menudo siendo muy competitivos y trabajadores, exigindose mucho, consiguiendo frecuentemente grandes logros, pero con escasa satisfaccin duradera. Los pacientes con estas caractersticas, a causa de su intensa competitividad, tambin pueden ser crticos con los otros y atacarlos. Tendiendo a mantener la aprobacin y reconocimiento mediante la sobrecompensacin, (Blatt, 1998).

Los individuos anacliticamente deprimidos a menudo expresan su depresin mediante quejas somticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupacin de los otros.

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Tendiendo a presentar, a menudo gestos suicidas por sobredosis de la medicacin antidepresiva prescrita. Por otra parte, los pacientes que presentan depresin introyectiva, tienden a estar enfocados en problemas de autovaloracin, autoestima, fracaso y culpa. Presentando, a su vez, un riesgo considerable de cometer serios intentos suicidas. La necesidad de tener xito, de evitar la crtica pblica y la aparicin de un defecto fuerza a algunos individuos a trabajar incesantemente para lograr triunfar. Sin embargo, constantemente serian vulnerables a la crtica de los otros y a sentimientos de fracaso debido al no logro de sus objetivos. (Blatt, 1998)

Segn Freud (1914 en Blatt, 1998) este sper yo, severo, punitivo puede ser una fuerza conductora para el logro, pero tambin puede derivar en que los logros sean seguidos por una satisfaccin escasa, implicando una marcada vulnerabilidad a experiencias de fracaso y crtica, incrementando la susceptibilidad a la depresin y suicidio.

Debido a la imperante necesidad de mantener una imagen personal y pblica de fuerza y perfeccin, estos individuos, estaran constantemente tratando de ponerse a prueba, evalundose a si mismo y sintindose juzgados por el resto, siendo especialmente

vulnerables a cualquier implicacin de fracaso o critica, presentando dificultades para recurrir a otros y pedir ayuda. (Blatt, 1998)

Continuando con la caracterizacin y descripcin de los dos tipos de depresin mencionados, es importante sealar que la depresin anaclitica se caracteriza por una elevada vulnerabilidad a las rupturas de las relaciones interpersonales, manifestndose, en un principio, como sentimientos disforicos de abandono, perdida y soledad, Los pacientes con este tipo de depresin se caracterizan por presentar elevador sentimientos de indefensin, soledad y debilidad relacionados con temores crnicos a ser abandonados y desprotegidos. (Gabbard, 2002) A su vez, los pacientes con depresin introyectiva, por su parte, manifestaran una elevada vulnerabilidad a las frustraciones. Durante los episodios depresivos presentaran sentimientos disfricos de culpa, fracaso, sentimientos de disminucin, y un sentido de prdida de autonoma y control, presentando sentimientos de falta de meritos, fracaso, inferioridad ,culpa, temor crnico a la crtica y desaprobacin de los otros. (Gabbard, 2002) .

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Estructuras de Personalidad

Segn Kernberg (1987) la organizacin estructural de cada individuo desarrolla la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones directas de la enfermedad, siendo, por lo tanto, la matriz en la cual se desarrollan los sntomas.

Debido a que las estructuras de personalidad son la matriz subyacente en la cual se desarrollan los sntomas, los conceptos estructurales resultan especialmente tiles para el anlisis de las estructuras intrapsiquicas predominantes y sus conflictos.

Segn este autor, los tipos de organizacin estructural se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente respecto a los siguientes criterios: su grado de integracin de la identidad, los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea y su capacidad para la prueba de realidad.

La estructura de la personalidad neurtica, a diferencia de la estructura limite y psictica, presenta una identidad integrada. A su vez, presenta una organizacin defensiva que se centra en la represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Por su parte, las estructuras limite y psicticas se encuentran en pacientes que muestran una predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. Respecto a la prueba de realidad, es importante mencionar que esta se encuentra conservada en la organizacin neurtica y lmite, pero est gravemente deteriorada en la psictica. (Kernberg 1987) Respecto a la identidad, en la organizacin lmite de la personalidad, hay suficiente diferenciacin de las representaciones del si mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de una clara delimitacin entre el si mismo y los otros (fronteras del yo), por el contario, en la organizacin psictica existira una falta de diferenciacin entre las representaciones del si mismo y de los objetos. A diferencia de la estructura limite y psictica, en la organizacin neurtica todas las imgenes del si mismo, buenas y malas, han sido integradas en un si mismo, las

imgenes buenas y malas de los otros pueden integrarse en conceptos comprensivos de los dems. En la organizacin limite, dicha integracin falla, apareciendo las representaciones del s mismo y de los objetos como mltiples y contradictorias.

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En estos pacientes, la difusin de identidad, se representa por un concepto pobremente integrado del si mismo y de los otros significativos, reflejando una experiencia subjetiva de vacio crnico, auto percepciones discordantes y conductas contradictorias que no se pueden integrar de una forma emocionalmente significativa, percepciones inspidas y empobrecidas de los dems. En las entrevistas, la difusin de identidad, aparece en la incapacidad del paciente para transmitir interacciones significativas con otros, ocasionando que el entrevistador no logre empatizar emocionalmente con la concepcin del paciente con respecto a si mismo y de otros en tales interacciones. La falta de integracin de los aspectos buenos y malos de la realidad del si mismo y de los dems, se debe a la predominancia de una agresin grave temprana activada en estos pacientes. La disociacin de las representaciones buenas o malas del si mismo y de los objetos, protege al amor y la bondad de la contaminacin por el odio y la maldad. (Kernberg, 1987)

Otro criterio til para diferenciar la organizacin lmite de la personalidad de la neurosis, se refiere a la presencia o ausencia de manifestaciones no especificas de debilidad yoica, especficamente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de

sublimacin. Adems, el grado y calidad de integracin del sper yo es una caracterstica estructural adicional importante para diferenciar la organizacin neurtica de la limite. (Kernberg, 1987)

A su vez, la calidad de las relaciones objetales, es un criterio cualitativo para identificar el tipo de organizacin de personalidad. La estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes, el grado de dedicacin, inters, empata, entendimiento y la capacidad para mantener una relacin cuando es invadida por el conflicto o la frustracin. Asimismo, la calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integracin de la identidad, lo cual incluye la continuidad temporal del concepto del paciente sobre si mismo y los dems. En la organizacin lmite de la personalidad, la continuidad temporal se pierde, presentando dificultades para una evaluacin realista a lo largo del tiempo de s mismos y de los dems. Las relaciones a largo plazo de los pacientes limite se caracterizan por una

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percepcin distorsionada de las mismas, tienden a fracasar en el logro de una empata real, sus relaciones son caticas o huecas, a su vez, sus relaciones ntimas estn contaminadas por su tpica condensacin de los conflictos.

En el mbito clnico, la calidad de las relaciones objetales del paciente puede aparecer en la interaccin con el entrevistador, apareciendo una relacin bloqueada, distorsionada, vaca y catica. En el caso de la organizacin psictica, donde la prueba de la realidad se ha perdido, pueden darse distorsiones aun mas grave. (Kernberg 1987)

Continuando con lo anterior, los sntomas y rasgos patolgicos del carcter del paciente no son criterios estructurales, sin embargo, permiten guiar al clnico hacia estos. En los pacientes de organizacin lmite, los sntomas descritos a continuacin son particularmente importantes: Segn Kernberg (1987) estos pacientes tienden a presentar una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante, a su vez, tienden a presentar varios sntomas neurticos, dentro de los cuales destacan: fobias mltiples (en especial aquellas que imponen restricciones graves a la vida diaria), sntomas obsesivo-compulsivo (pensamiento y accin sobrevaluados), sntomas mltiples de conversin (especialmente si son crnicos), reacciones disociativas e hipocondriasis.

En el mbito sexual, presentan tendencias sexuales perversas polimorfas, mostrando una desviacin sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. En tanto ms caticas y mltiples las fantasas y acciones perversas y ms inestables las relaciones objtales conectadas con estas interacciones, mas debiera considerarse la presencia de una organizacin lmite de la personalidad. Las formas bizarras de perversin, en especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o substitucin primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin) son tambin indicadores de una organizacin lmite de la personalidad subyacente.

Otro sntoma particularmente importante son las adicciones por impulso, en los cuales la emisin repetitiva y crnica de un impulso gratifica necesidades instintivas. Se incluyen en esta dimensin, el alcoholismo, drogadiccin, cleptomana y ciertas formas de obesidad psicognica.

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Respecto a los trastornos del carcter, se ha visto que muchas personalidades infantil y narcisistas tpicas presentan una organizacin limite subyacente, a su vez, las personalidades antisocial. Por el contrario, desde un punto de vista clnico, la personalidad histrica tpica, no tiene estructura lmite, lo mismo ocurre con la personalidad depresiva y la personalidad obsesivo compulsiva (Kernberg ,1987)

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Conclusiones y discusin

Al iniciar el trabajo expuesto, pensaba que los tipos de depresin propuesto por Sidney Blatt serian fcilmente ligables con el anlisis estructural de la personalidad desarrollado por Otto Kernberg. Sin embargo, al realizar la revisin bibliogrfica de ambos autores, me he dado cuenta que si bien no es posible establecer una relacin causal entre ambos, es viable proponer ciertas orientaciones diagnsticas de acuerdo a las caractersticas del cuadro depresivo y su posible organizacin estructural.

Por lo tanto, de acuerdo con lo revisado, considero que no es posible realizar un anlisis estructural utilizando exclusivamente las caracterizaciones de los distintos tipos de depresin propuestos por Sidney Blatt. Ni a su vez, tener la certeza que un paciente que presente una depresin introyectiva tenga necesariamente una estructura neurtica o un paciente que presente una depresin anaclitica tenga una estructura limite. Sin embargo, considero que algunas caractersticas de la depresin introyectiva se asocian con conflictos y particularidades propias de los pacientes con una organizacin neurtica a la base de su personalidad , y que algunas caractersticas de los pacientes con depresin anaclitica se asocian con temticas de las personas con una organizacin limite a la base de su personalidad.

Los pacientes con depresin anaclitica se caracterizan por presentar sentimientos de soledad, indefensin y debilidad. Tienden a presentar miedos intensos y crnicos a ser abandonados, a ser dejados sin proteccin y sin cuidado. Segn Blatt los pacientes con depresin anaclitica manifestaran tales caractersticas debido a que presentaran poca internalizacin de las experiencias de gratificacin, por ende, valoraran a los otros primariamente por el cuidado, el confort y la satisfaccin inmediata que les otorgan Este tipo de pacientes tenderan a presentar elevados miedos y aprensiones frente a la separacin y perdidas de objeto, usualmente enfrentndolas de forma primitiva, negando o buscando de manera desesperada sustitutos inmediatos.

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Las caracterizaciones de la depresin anaclitica se pueden asociar a algunas de las caractersticas que presenta la organizacin lmite de personalidad. Una de estas caractersticas es la utilizacin de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisin. A su vez, la poca internalizacin de experiencias de gratificacin de los pacientes con depresin anaclitica los lleva a valorar a los otros primariamente por el cuidado, el confort y la satisfaccin inmediata que les otorgan, por lo tanto, creo que la calidad de las relaciones del paciente con los otros significantes se focaliza en la obtencin de satisfaccin inmediata, sin un desarrollo adecuado de dedicacin y empata. Y como la calidad de las relaciones objetales es en gran parte dependiente de la integracin de la identidad, podra hipotetizar que este tipo de paciente tiende a presentar una identidad ms bien difusa. Los pacientes con depresin anaclitica se caracterizan por presentar sentimientos de soledad e indefensin, miedos intensos y crnicos a ser abandonados y ser dejados sin cuidado. Estas caractersticas se pueden asociar a los sentimientos crnicos de vaco de los pacientes con organizacin limite, con su baja tolerancia a la ansiedad y frustracin y con la presencia de ansiedad crnica libre y flotante.

Segn Kernberg la personalidad depresiva y la personalidad obsesivo compulsiva se asocian a organizacin de personalidad neurtica. A su vez, la depresin introyectiva se caracteriza por la necesidad de mantener una imagen personal y publica de fuerza y perfeccin, siendo especialmente vulnerables a cualquier implicacin de fracaso o critica, presentando dificultades para recurrir a otros y pedir ayuda, lo cual se asocia a un sper yo severo, caracterstico de los estilos de personalidad obsesivo y depresivo. Por lo tanto, se puede hipotetizar que los pacientes que presentan una depresin introyectiva tienden a presentar una organizacin de personalidad neurtica, debido al tipo de preocupaciones, caractersticas y principales conflictos que manifiestan.

Resulta importante mencionar que la idea es otorgar ciertos lineamientos sobre posibles hiptesis de diagnostico estructural frente a cuadros depresivos que cumplan con caractersticas de la clasificacin realizada por Sidney Blatt, sin embargo, considero que para hacer un anlisis estructural es de suma importancia evaluar en los pacientes de manera exhaustiva los diversos criterios y caractersticas que incluye cada una de las estructuras propuestas por Otto Kernberg.

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Continuando con las conclusiones, creo que describir y comprender las principales caractersticas y conflictos que presentan los pacientes diagnosticados con depresin permite elaborar un plan de intervencin que se adecue a las necesidades del evaluado. Debido a que un paciente con estructura limtrofe, en el cual predominan sus dificultades en el mbito de la personalidad, posee distintos focos en su tratamiento contra la depresin que un paciente con estructura neurtica.

Finalmente, es importante mencionar que el Ges no considera el tratamiento de la psicopatologa asociada a poblemas en el desarrollo de la personalidad, por ende, el identificar las caractersticas y conflictos predominantes que presentan los pacientes

diagnosticados con depresin, implica discriminar que pacientes acceden a las prestaciones del plan Auge Ges-Depresin y cuales no.

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Reflexin sobre el propio proceso de aprendizaje a partir del trabajo realizado

Despus de haber revisado una serie de bibliografa, integrado los conocimientos adquiridos durante mi proceso de prctica clnica y reflexionado sobre el tema desarrollado en el seminario, considero que es sumamente relevante y esencial una buena entrevista clnica para descubrir los sntomas y caractersticas de un episodio o trastorno depresivo. Creo que el realizar un buen proceso psicodiagnostico es clave para poder realizar intervenciones que permitan lograr mejoras sintomticas y cambios psquicos.

A su vez, considerando que la informacin puede verse comprometida por las dificultades de los pacientes para concentrarse, enlentecimiento, minimizacin de los sntomas y fallas en la memoria, creo que la informacin de otras fuentes cercanas al paciente puede ser sumamente relevante para clarificar el curso del episodio o trastorno depresivo.

Pienso que es de suma importancia que el psiclogo tratante asuma una postura de compromiso y responsabilidad, en la cual se busque conocer para comprender, sin juzgar ni condenar el comportamiento del otro. Adems, creo pertinente el diseo de estrategias de intervencin efectivas que se ajusten a las realidades y necesidades de los pacientes evaluados. Sin olvidar que el mayor objetivo de un psicolgico clnico es ofrecer una relacin de ayuda que le permita al paciente poder sentirse mejor y as mejorar su calidad de vida.

Respecto al anlisis estructural propuesto por Kernberg, creo que los criterios estructurales pueden enriquecer mucho los proceso psicodiagnosticos y aumentar la precisin del diagnostico en casos difciles de clasificar .Pienso que el anlisis estructural favorece la comprensin de los conflictos y dificultades principales que presentan los pacientes evaluados, beneficiando la realizacin de diagnsticos diferenciales eleccin de plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente. y la

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Sugerencias y lineamientos

Los episodios y trastornos depresivos son un importante problema en el mbito de la salud mundial, producen sufrimiento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas.

Muchos de los pacientes que la padecen patologas

no consultan a especialistas

o bien sus

no son reconocidas ni tratadas adecuadamente, conduciendo a cuadros

recurrentes o de evolucin crnica, por lo tanto, creo que es de suma importancia el realizar intervenciones que permitan disminuir los factores de riesgo de esta enfermedad, favorecer la disminucin del impacto de estos factores, educar a la poblacin sobre sus sntomas, los tratamientos requeridos y concientizar sobre sus implicancias.

Adems, creo pertinente que los profesionales de la salud mental puedan ir cada vez adquiriendo mayores conocimientos y destrezas que permitan una deteccin precoz e intervenciones adecuadas al funcionamiento particular de los pacientes que la padecen, para as poder disminuir su frecuencia y el impacto que esta patologa posee en la calidad de vida de la poblacin.

Asimismo, considero que otro alineamiento importante sobre esta temtica es favorecer la generacin de estrategias que permitan mejorar la adherencia a los tratamientos, debido a que considero realmente preocupante que segn datos del Ministerios de Salud menos del 35% de las personas con depresin detectada, reciban tratamiento efectivo en el nivel primario de atencin, adems que de este porcentaje se estime que menos del 20% de las personas en tratamiento lo continen por ms de 4 semanas.

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Referencias Bibliogrficas

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