4.

5 FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR SISTMICA No modelo assistencial do PSF, a famlia o objeto da ateno, pois um modelo que considera o ambiente no qual o usurio vive, interage e elabora a luta pela melhoria das condies de vida. Acrescido a isso, ressalta-se entender que as relaes familiares e os servios de sade esto inseridos em determinantes sociais, polticos e econmicos. Apenas a interveno e recuperao fsica no tem respondido plenamente s necessidades de sade, pois estas demandam uma ateno que considera a integralidade do ser humano, a qualidade de vida e a promoo da sade (ROCHA, et al, 2002, p. 710). A teroria sistmica avalia o processo sade-doena alm da ptica biolgica, buscando informaes sobre como as interaes do meio familiar e da comunidade podem influenciar neste processo, pois segundo esta teoria, todos fazem parte de um sistema que se rege por regras de homeostase e de desenvolvimento, buscando um ponto de equilbrio entre a manuteno do sitema e seu crescimento (WAGNER et al, 2004). Considerando esse modelo terico, o conhecimento sobre o meio no qual o paciente est envolvido nos fornece uma base importante para o nosso trabalho, sendo que o levantamento de dados sobre uma famlia, nos permite uma melhor estrutura para selecionar e focalizar a adequada proposta de mudana na busca do equilbrio desse sistema (MINUCHIN, 1990, p. 101). O acesso vivel a informaes sobre esses sistemas, obtido atravs de algumas ferramentas, como genograma, ecomapa, ciclo de vida e o F.I.R.O. 4.4.1 Genograma Dentro deste contexto que transcende o biolgico, torna-se relevante o conhecimento dos papis e funcionamento dos familiares em torno de uma doena, algo que o genograma pode viabilizar (MC DANIEL et al, 1994, p. 134 ). Ele um diagrama que detalha a estrutura e o histrico familiar, traz informaes sobre os papis de seus membros e das outras geraes. Isso facilita a demonstrao, tanto para a equipe de sade como para a prpria famlia, dos padres de repetio e dos riscos de adoecer mais prevalentes no grupo em estudo (ROCHA, et al, 2002, p. 710; WAGNER, et al, 2004), identifica tambm comportamentos familiares que so aprendidos e transmitidos para outras geraes, trazendo informaes vitais

para o enfermeiro avaliar e planejar intervenes preventivas de doenas e promoo de sade (FRANCES, et al, 2000, p. 148). O uso do genograma justifica-se em uma avaliao qualitativa de um usurio do servio de sade pois uma ferramenta valiosa para obter informaes sobre o funcionamento das dimenses familiares, como comunicao, interelaes e equilbrio familiar. O genograma pode ser associado a uma outra ferramenta que o ecomapa. 4.4.2 Ecomapa O ecomapa familiar associa-se ao genograma, pois mostra os relacionamentos exteriores a famlia e como ocorrem essas interaes. Segundo BETZ (1994, p. 45), ele serve para verificar as foras das redes familiares possibilitando visualizar se a famlia tem ou no uma estrutura de suporte durante momentos de crises. Isso pode ser mais esmiuado por SLUZKI (1997) apud SOARES (2003, p.137), que destaca como funo da rede social; a presena de companhia de outras pessoas, apoio emocional, guia congnitivo ou de conselhos e ajuda material. Um mapa destas relaes entre famlia e comunidade deve ser composto, segundo SOARES (2003 p. 137), pelas relaes de traballho ou escola, amizades, servios comunitrios/religiosos. Uma ilustrao melhor disso feita por BETZ et al, (1994, p.47), propondo a seleo de uma unidade familiar a ser estudada, representada pelo genograma e sendo circulada, unindo-se posteriormente, atravs de linhas similares as expostas no genograma, a outras unidades ciruladas que interagem com a famlia, como o exemplo a seguir:

FIGURA 02 REPRESENTAO GRFICA DO ECOMAPA

Fonte:Adaptado de BETZ, L.C., HUNSBERGER, M.M., WRIGHT, S. Family-centered: nursing

care of children.Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2nd. ed., 1994, p. 47.

Com isso torna-se mais vivel compreender o meio no qual a famlia estabelece suas interaes, sendo um recurso essencial para avaliar as competncias ou disfunes familiares. O ecomapa pode nos auxiliar a identificar estados de risco que podem interferir na vida familiar, tais como situaes de pobreza, violncia e baixo nvel educacional, que limitam as

oportunidades de desenvolvimento de uma famlia, prejudicando a qualidade das relaes entre seus membros, dificultando, por exemplo, a responsividade dos pais as necessidades dos filhos, pois estes pais j esto afetados pelas suas prrprias dificuldades geradas pelo seu meio ambiente (CECCONELLO; KOLLER, 2003, p. 517). 4.4.3 Ciclo de Vida Identificar situaes onde o surgimento de disfunes mais freqente, com essa finalidade que estudamos o Ciclo de Vida. Em momentos de transio onde a famlia desafiada a re-estruturar-se, uma nova fonte de estresse cresce, possibilitando o surgimento de doenas (WILSON, 1996, p. 38). Ou seja, transpor etapas, seja no ambiente individual ou familiar pressupe dificuldades, tenses, complicaes, oriundas da crise da mudana (CERVENY, et al, 1997, p. 23). Famlias no so estticas, esto sempre expostas a influncias de seu nicho e da sociedade, e essas influncias pressionam a mudanas, e mudanas pedem adaptaes, assim como os organismos vivos, o sistema familiar tem a tendncia para ambos, evoluo e conservao (MINUCHIN; FISHMAN, 1990, p. 30). A sada dos filhos de casa, o casamento, nascimento, velhice, morte, so eventos que pedem novos re-arranjos na estrutura familiar, geram o desequilbrio na rotina deste organismo vivo que a famlia. A anlise do Ciclo de Vida permite auxiliar a famlia na compreenso das tarefas que devem ser cumpridas para atravessar estas transies (WILSON, 1996, p. 38). Isso ocorre porque cada fase do Ciclo acarreta uma reao diferente entre os membros da famlia, e alm disso a sociedade na qual ela vive tambm influencia na reao apresentada. Um exemplo a percepo heterognea da adolescncia: para alguns povos o prenuncio do casamento e da maternidade, para outros...uma total dependncia da famlia de origem. (CERVENY; et al,, 1997, p. 22-26). As autoras ainda citam que o ciclo vital pode ser dividido em trs critrios, citando Falicov: mudanas no tamanho da famlia, mudanas na composio por idades e mudanas na posio profissional (CERVENY et al, 1997, p. 25-26). Alm desses trs critrios o Ciclo Vital estudado na forma clssica nas seguintes etapas: sair de casa; compromisso com o seu parceiro, aprender a viver junto, filhos pequenos, vivendo com um adolescente, a sada dos filhos: o ninho vazio, aposentadoria e velhice. (CERVENY et al, 1997, p. 25-26; WILSON, 1996, p. 38)

4.4.3.1 Saindo de casa Seguindo o Ciclo de Vida Familiar, como o delineado inicialmente, pautado no padro norte-americano, temos como um dos eventos precipitadores de mudana a sada do jovem solteiro de casa, exigindo como processo emocional de transio a auto-aceitao de responsabilidade emocional e financeira, segundo Carter e McGoldrick. Ainda segundo as autoras, as seguintes mudanas so exigidas para o desenvolvimento familiar; diferenciao deste jovem quanto famlia de origem; autoestabelecimento em relao ao trabalho e idependncia financeira e elaborao de relacionamentos ntimos com adultos em situao semelhantes (CARTER; McGOLDRICK, M, 1995, p. 17 ). 4.4.3.2 Novo casal ou aprendendo a viver junto Formar o casal, aprender a viver junto, o que caracteriza essa fase. As mudanas adaptativas para essa fase incluem o ajuste dos relacionamentos com famlias ampliadas e amigos para a incluso do parceiro(a) e formao do sistema marital (CARTER; McGOLDRICK, 1995, p. 17 ). A constituio da nova famlia implica em vnculo de apego e cumplicidade, alm da independncia e autonomia emocional uma tarefa difcil no ciclo vital, em decorrncia das interferncias das histrias de crena, percepo de mundo e expectativas de cada um, e quando ocorre a perda da individualidade h o medo de que esses membros percam suas identidades, precipitando a falha do nascimento emocional da famlia (CERVENY, BERTHOUD, . et al, 1997, p. 56-57 ). 4.4.3.3 Filhos pequenos A aceitao de novos membros na famlia, um processo emocional importante nesse perodo, e para tal os cnjuges devem criar o espao para o novo membro, agrupar-se ao restante da famlia para a incluso dos papis de pais e avs e a unio do casal na educao dos filhos, nas tarefas financeiras e domsticas (CARTER; McGOLDRICK, 1995, p. 17). O processo de nascimento emocional e psicolgico do beb no coincide com seu

nascimento biolgico, ns nascemos na infncia dos nossos pais, quando eles vivenciam, de sua ptica de crianas, o significado do papel de pais e filhos (CERVENY et al, 1997, p. 61). Conhecer mais detalhadamente a fase do Ciclo no qual a famlia esta inserida e como ela a vivencia, implica em conhecer a bagagem anterior dos membros, pois essa influenciar seu presente e futuro. 4.4.3.4 Adolescncia A adolescncia exige mudanas estruturais e renegociaes de papis nas famlias, envolvendo pelo menos 3 geraes de parentes, alm disso o adolescente nesta fase busca maior autonomia e independncia (CERVENY et al, 1997, p. 90). H a necessidade da flexibiliao das fronteiras familiares, visando a incluso da independncia dos filhos e fragilidade dos avs, definindo o processo emocional de transio (CERVENY et al, 1997, p. 90). Nesta fase as alteraes adaptativas exigidas incluem uma nova abordagem nas questes conjugais e profissionais do meio da vida; direcionar o olhar para o cuidado das geraes mais velhas e rearranjos nos relacionamentos progenitor-filho para permitir ao adolescente articular-se no sistema familiar (CARTER; McGOLDRICK, 1995, p. 17,). Ao atender famlias que vivenciam esse perodo, precisamos auxili-las a mudarem adequadamente o auto-conceito, devido ao choque de geraes e necessidade de espao para o crescimento da nova gerao, atentando para manuteno do ambiente da famlia. 4.4.3.5 Sada dos filhos e o Ninho vazio Para essa fase, o processo emocional de transio inclui aceitar vrias sadas e entradas no sistema, exigindo a renegociao conjugal do casal; tratar os filhos adultos como reais adultos; enfrentar dificuldades com o luto dos pais (avs) e realinhar relacionamentos visando a incluso de parentes por afinidade e netos (CARTER; McGOLDRICK, 1995, p. 17). 4.4.3.6 Aposentadoria e Velhice Nessa fase tardia da vida, o processo emocional de transio de aceitar a coliso de fronteiras e estruturas necessrias para a

geraes, exigindo como mudanas adaptativas o apoio de na formao de um papel mais central da gerao intermediria; a manuteno do funcionamento e os interesses do casal ou prprio diante do declnio fisiolgico, lidar com perdas de pessoas prximas e com a proximidade de prpria e necessidade de ampliar o espao para a sabedoria e experincia ds idosos, apoiando a gerao mais velha sem funcionar exclusivamente em torno dela. (CARTER; McGOLDRICK, 1995, p. 17). 4.4.4 F.I.R.O. O F.I.R.O. (Fundamental Interpersonal Relations Orientations) um modelo de estudo de grupos em um determinado sistema social, desenvolvido inicialmente por Schultz e adaptado por Doherty e Colangelo para terapia familiar e estudos de famlias (WILSON. et al, p. 43, 1996). Este instrumento viabiliza a vizualizao da organizao e crenas que delineam o grupamento, suas linhas de poder e a a forma como os sentimentos so compartilhados (WAGNER et al., 2004). Em uma famlia as relaes entre seus membros se d atravs de papis que cada um assume, e esse papis exercem influncias no sistema. O F.I.R.O nos auxilia a ter uma compreenso mais ampla sobre esse fenmeno, poi ele avalia o grupo nas dimenses de incluso, controle e intimidade (DANES et al, 2002, p. 32), sendo que a dimenso da incluso de membros e territrio-fronteira a prioritria para este tema, seguida de controle e intimidade. Segundo DOHERTY, (1991, apud DANE et al, 2002, p. 32-33) essas dimenses so definidas da seguinte forma: - Incluso: concerne a interao dos membros, organizao e suas ligaes, referindose a quem pertence ou no a esse sistema (quem est dentro, quem est fora). Apresenta 3 subcategorias; estrutura (papis e laos entre geraes), conectividade e meios de compartilhar; - Controle: quem exerce influncia); - Intimidade: refere-se as interaes dos membros e como mostram-se as trocas interpessoais. Essas relaes podem ser demonstradas tambm de forma grfica, utilizando alguns influencia e poder no sistema.Dividido em controle dominante (influncia unilateral), reativo (contrapor influncia) e colaborativo(divide

smbolos como os que foram expostos anteriormente no genograma, associados a reas circuladas representando os subsistemas e sistemas familiares. Os subsistemas so compreendidos como uma pequena parte que compe o sistema famliar, como me-filha, marido-esposa, irmo-irm, etc. (WRIGHT et al, 2002, p. 10 ). Segundo as mesmas autoras a representao fica da seguinte forma:

FIGURA 03 REPRESENTAO GRFICA DAS RELAES FAMILIARES

FONTE: adaptado de WRIGHT, L.M., LEAHEY, M.ROCA. Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. So Paulo: Roca, 2002, p. 10

Dentro do crculo maior esto as pessoas que compe a famlia e as linhas representam as relaes entre os membros do sistemas. Uma linha contnua e grossa pode indicar intimidade, enquanto que a linha pontilhada j mostra afastamento, menor intimidade. A linha tortuosa, de relacionamento conflituoso, pode receber a indicao por escrito do controle exercido por um membro em relao a outro, sendo um controle reativo ou autoritrio. Um controle colaborativo pode ser indicado pelo traado forte e contnuo. O(s) membro(s) excluso(s) pode ser representado com um traado pontilhado separando-o do restante do sistema (WRIGHT et al, 1994, p. 298). Compreender esses padres facilita a aceitao do grupo de uma determinada interveno profissional, direcionando as aes profissionais conforme o papel que um membro exerce dentro da famlia. 5 RESULTADOS