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REQUERIMENTO Ao chefe da Setor de Segurana e Sade do Trabalhador SEGUR/SRTE/AM A empresa, abaixo identificada, solicita: ( ) Registro do Servio Especializado em Engenharia

a de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT.


OBSERVAES: Em caso de alterao de composio do SESMT, j registrado, prestar todas as informaes indicadas neste formulrio, mas enviar documentao apenas dos novos integrantes do servio. Destacar ou assinalar quem so os novos membros do SESMT.

Razo Social: CNPJ: Endereo: Bairro: CEP: Atividade desenvolvida:


NOME

CNAE: Cidade: FONE:


MEMBROS DO SESMT CPF: N DO PIS FUNO HORRIO DE TRABALHO

Devero ser anexados os documentos abaixo de todos os membros do SESMT, caso trate-se de registro, ou dos novos membros, caso trate-se de atualizao do servio. 1) cpia de ficha de registro de empregado constando horrio de trabalho, cargo e salrio; 2) comprovante de capacitao, conforme abaixo, de acordo com a funo:

Tcnico de Segurana do Trabalho: Cpia de carteira de Tcnico de Segurana do Trabalho ou de registro equivalente, emitido pelo MTE. Engenheiro de Segurana do Trabalho: cpia de carteira de engenheiro ou arquiteto ou de certificado de especializao emitido pelo CREA/AM, ou ainda cpia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especializao em Engenharia de Segurana no Trabalho. Mdico do Trabalho: cpia de carteira de mdico ou de certificado de especializao emitido pelo CRM/AM, ou ainda cpia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especializao em Medicina do Trabalho. Enfermeiro do Trabalho: cpia de carteira de enfermeiro ou de certificado de especializao emitido pelo COREN/AM, ou ainda de cpia de carteira profissional emitida pelo MTE, constando a especializao em Enfermagem do Trabalho. Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cpia de carteira de auxiliar de enfermagem do trabalho ou de certificao da capacitao emitida pelo COREN/AM, ou ainda de cpia de carteira emitida pelo MTE, constando a formao como Auxiliar de Enfermagem do Trabalho.

obrigatria a prestao de informaes conforme consta no verso, de acordo com o nmero de estabelecimentos em que a empresa mantiver empregados no Estado do Amazonas.

A empresa mantm empregados nos seguintes estabelecimentos no Amazonas: (Se for estabelecimento nico, dever constar esta informao).
ESTABELECIMENTO 1 Contato com: Fone:

CNPJ:

Atividade desenvolvida:

Endereo: Bairro: Cidade: Contratante (se for o caso): Nmero de empregados: Grau de risco da atividade desenvolvida: Turnos de trabalho:

CEP:

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 1: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 2: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 3: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 4: DE EMPREGADOS NO AMAZONAS: ____________________________________, ____/____/_____ __________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELAS INFORMAES IDENTIFICAO: