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ISSN: 1989-6247
Recibido: 30-11-2009 Aceptado: 27-02-2010

PERFIL DE DIABTICOS AMPUTADOS DE MEMBRO INFERIOR ATENDIDO NO SERVIO DE FISIOTERAPIA DO CENTRO DE REABILITAO E READAPTAO Dr. HENRIQUE SANTILLO CRER

PROFILE OF THE AMPUTATED PATIENT OF MMII CARRIER OF DIABETES MELLITUS TYPE 2, TAKEN CARE OF IN THE SERVICE OF FISIOTERAPIA OF THE CENTRO DE REABILITAO E READAPTAO DR. HENRIQUE SANTILLO CRER

Autor: Pires, S.R.; Sandoval, R.A. Institucin: Pontifcia Universidade Catlica de Gois, PUC-Gois, Goinia, Brasil.
rasterapia@ig.com.br

Resumen: O trabalho teve como objetivo verificar o perfil do paciente amputado de MMII portador de diabetes mellitus tipo 2, atendido no servio de Fisioterapia do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo CRER. Foram analisados todos os pronturios de amputados atendidos pelo CRER, entre os anos de 2003 a 2005, totalizando quarenta e trs amputaes devido diabetes. Dos quarenta e trs diabticos amputados 26 eram do sexo feminino (60,46%) e 17 do sexo masculino (39,44%). Verificou-se 2 pacientes (4,65%) de 35 45 anos, 6 pacientes (13,95%) de 46 55 anos, 13 pacientes (30,23%) de 56 65 anos, 15 pacientes (34,88%) de 66 75 e 7 pacientes (16,27%) de 76 85 anos. Os nveis de amputaes foram 13 amputaes transtibiais direita (30,23%), 15 amputaes transtibiais esquerda (34,88%), 4 amputaes transfemorais direita (9,30%), 9 amputaes transfemorais esquerda
Pires, S.R.; Sandoval, R.A. (2010). Perfil de diabticos amputados de membro inferior 213 atendido no servio de fisioterapia do centro de reabilitao e readaptao Dr. Henrique Santillo Crer. Trances, 2(4):213-224

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ISSN: 1989-6247 (20,93%), 2 em metatarsofalangeana direita (4,65%), 01 amputao tarsometatarso direita (2,32%) ,01 amputao de Lisfranc direita (2,32%) e 2 amputaes de Choppard direita (4,65%). Este estudo contribui para que haja uma tomada de conscincia da complexidade de uma assistncia integral ao p do indivduo portador de DM com a esperana de sensibilizar todas as pessoas direta ou indiretamente ligadas com o referido trabalho afim de alcanar um dia a reduo na taxa de amputaes de membros inferiores em nosso meio. Palabras Clave: diabetes mellitus, p diabtico, amputao, fisioterapia. Abstract: The work had as objective to verify the profile of the amputated patient of MMII carrier of diabetes mellitus type 2, taken care of in the service of Fisioterapia of the Centro de Reabilitao e readaptao Dr. Enrique Santillo - CRER. The amputated handbooks of taken care of CRER had been analyzed all, enter the years of 2003 the 2005, totalizing forty and three amputations due diabetes. Of the forty and three diabetic ones amputated 26 they were of feminine sex (60.46%) and 17 of the masculine sex (39.44%). One verified 2 patients (4.65%) of 35 to the 45 years, 6 patients (13.95%) of 46 to the 55 years, 13 patients (30.23%) of 56 to the 65 years, 15 patients (34.88%) of 66 to the 75 and 7 patients (16.27%) of 76 to the 85 years. The levels of amputations had been 13 transtibiais amputations to the right (30.23%), 15 transtibiais amputations to the left (34.88%), 4 transfemorais amputations to the right (9.30%), 9 transfemorais amputations to the left (20.93%), 2 in metatarsofalangeana to the right (4.65%), 01 amputation tarsometatarso to the right (2.32%), 01 amputation of Lisfranc to the right (2.32%) and 2 amputations of Choppard to the right (4.65%). This study it contributes so that it has a taking of conscience of the complexity of an integral assistance to the foot of the carrying individual of DM with the hope to sensetize all the indirectly on people direct or with the related similar work to reach one day the reduction in the tax of amputations of inferior members in our way. Key words: diabetes mellitus, diabetic foot, amputation, fisioterapia.
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ISSN: 1989-6247 INTRODUO O Diabetes mellitus um distrbio crnico e complexo caracterizado por comprometimento do metabolismo da glicose e de outras substncias produtoras de energia, associado a uma variedade de complicaes em rgos essenciais para a manuteno da vida (BRASILEIRO, 2004). O aumento da glicose circulante no sangue ocorre, na maioria das vezes, por diminuio de insulina ou por dificuldade na produo deste hormnio. A insulina o principal responsvel pelo aproveitamento e metabolizao da glicose pelas clulas do organismo, com finalidade de gerar energia. A insulina produzida pelo pncreas e sua falta ou ao deficiente acarreta modificaes importantes no metabolismo das protenas, das gorduras, sais minerais, gua corporal, e principalmente da glicose. A origem mais freqente familiar, atravs da transmisso gentica. Mas o incio do diabetes, em geral, requer associao dos fatores genticos com fatores ambientais e com o estilo de vida da pessoa. Entre os mais conhecidos encontramos a obesidade, o sedentarismo e as infeces (Yamamoto; KAWAKUBO, 2004). O diabetes no gentico pode surgir aps destruio das clulas betas pancreticas, produtoras e secretoras de insulina, como por exemplo no alcoolismo crnico que pode causar pancreatite crnica (Yamamoto; KAWAKUBO, 2004). O tipo 1 mais comum na criana e juventude, e em geral necessita de insulina para sua sobrevivncia. J o tipo 2 aparece mais aps os 40 anos de idade e em cerca de 90% das vezes a pessoa obesa. O diabetes tipo 2 cerca de 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exerccio fsico. Outras vezes vai necessitar de medicamento orais e por fim, a combinao destes com o insulina. O diabete que aparece na gravidez classificado em separado como diabetes gestacional ou da gravidez (Yamamoto; KAWAKUBO, 2004).

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ISSN: 1989-6247 Estima-se que, globalmente, sua prevalncia seja em torno de 120 milhes de indivduos, e que entre 4 a 10 destes desenvolvem problemas no p. No Brasil um estudo multicntrico realizado em nove capitais encontrou uma prevalncia de 7,6% entre pessoas de 30 a 69 anos de idade, sendo que destas, quase a metade ainda desconhecia ser portadora da doena, e aproximadamente 25% dos diabticos previamente diagnosticados no realizam qualquer tipo de tratamento. A analisa atravs de projees estima que, entre 1995 e 2025, o nmero de indivduos diabticos crescer em 42% nos pases industrializados e 170% nos pases em desenvolvimento (BRASILEIRO, 2004). A diabetes constitui um importante problema da sade pblica, devido a elevadas prevalncias e morbimortalidade, alm do risco de desenvolvimento de complicaes crnicas incapacitantes e do alto custo econmico, gerado pelo tratamento e pela reduo da capacidade de trabalho de indivduos em idade produtiva (BRASILEIRO, 2004). Com o avano da abordagem geral do indivduo portador de diabetes mellitus, houve o aumento da sobrevida do portador da doena, e com isso, as complicaes passaram a ser constatadas com maior freqncia (LOPES, 2006). Muitas das complicaes clnicas do diabetes podem ser relacionadas a alteraes na funo e estrutura vascular, com conseqncia leso do rgo irrigado e morte. Em relao s suas complicaes crnicas, o p diabtico constitui a causa mais freqente de complicaes, com uma alta taxa de amputao (BRASILEIRO, 2004). A leso no p do paciente portador de DM resulta da presena de dois ou mais fatores de risco associados. Na maioria dos pacientes, a neuropatia perifrica tem um papel central: mais de 50% dos pacientes diabticos tipo 2 apresenta neuropatia e ps em risco (LOPES, 2006). A neuropatia leva a uma insensibilidade (perda da sensao protetora) e subseqentemente, deformidade do p, com possibilidade de uma marcha
Pires, S.R.; Sandoval, R.A. (2010). Perfil de diabticos amputados de membro inferior 216 atendido no servio de fisioterapia do centro de reabilitao e readaptao Dr. Henrique Santillo Crer. Trances, 2(4):213-224

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ISSN: 1989-6247 anormal. A neuropatia torna o paciente vulnervel a pequenos traumas (motivados, por exemplo, pelo uso de sapatos inadequados ou por leses da pele ao caminhar descalo), que podem precipitar uma lcera (LOPES, 2006). A neuropatia pode-se apresentar de trs formas: 01) motora, caracterizada por alterao da arquitetura do p que desloca os stios de presso; 02) autonmica, em que h disfunes simpticas, resultando em desidrose e alterao da microcirculao; 03) sensorial, na qual se observa perda da sensao protetora de presso, calor e propriocepo. A neuropatia torna o paciente vulnervel a pequenos traumas que podem precipitar uma lcera, que por sua vez pode evoluir para uma amputao, caso no tratado de forma adequada (BRASILEIRO, 2004). A deformidade do p e a mobilidade articular limitada podem resultar em carga biomecnica anormal do p, com formao de hiperqueratose (calo), que culmina com alterao da integridade da pele (lcera). Com a ausncia de dor, o paciente continua caminhando, o que prejudica a cicatrizao (LOPES, 2006). De qualquer forma, deve ficar claro que os procedimentos para a amputao de MMII um ato de restaurao de um rgo enfermo e no uma mutilao (Luccia, 2002). As amputaes podem acometer as demais dimenses do membro inferior (MI), variando de forma ascendente das as articulaes interfalangianas do p at o quadril, porm importante que o mdico deixe um coto com comprimento residual propcio protetisao e elimine os possveis causadores de complicaes (Luccia, 2002). Entre as principais causas de complicaes no coto esto deiscncia de suturas, edemas, dor fantasma, ulcerao do coto, infeces, retrao da cicatriz neuromas e espcula ssea (CARVALHO, 2003). A percepo da sensao fantasma, na maioria das vezes, pode apresentar-se como a de um membro normal e indolor. No entanto alguns referem ao membro como deformado. Em casos de percepo dolorosa do membro
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ISSN: 1989-6247 fantasma, a dor pode apresentar-se em membro fantasma normal ou deformado, variando de leve a moderada, tolervel, respondendo de forma satisfatria a teraputica fsica e medicamentosa (CARVALHO, 2003). Nessa conjuntura, fundamental um trabalho integrado dos diversos tipos de profissionais envolvidos na reabilitao do paciente para estimular e valorizar a capacidade residual da pessoa atingida e assim buscar uma recuperao total (Luccia, 2002). O fisioterapeuta desempenha um papel fundamental na reabilitao destes indivduos, e o inicio precoce do tratamento apropriado influencia os resultados eventuais da reabilitao (CARVALHO, 2003). O fisioterapeuta deve-se preocupar com as condies do coto e as condies fsicas do paciente, para evitar eventuais complicaes (CARVALHO, 2003). As condies do coto a serem avaliadas sero a formao da cicatriz, a presena de neuromas, o comprimento do coto, a presena de contraturas e deformidades, presena de espculas sseas, infeces ou inflamaes relacionadas (CARVALHO, 2003). As condies do paciente a serem avaliadas sero idade, grau de fora muscular, equilbrio, peso corporal, opo prpria, cognitivo adequado, patologias associada e demais fatores limitantes (PEDRINELLI, 2004). O encaixe das prteses evoluram muito nos ltimos anos. As resinas substituram os encaixes de madeira e, mais recente os materiais termoplsticos esto substituindo as resinas (PEDRINELLI, 2004). Cada nvel de amputao exige um tipo de encaixe apropriado, deste modo as prteses so elaboradas a partir de moldes do membro residual, sendo assim o copo de encaixe individual (Luccia, 2002). O encaixe mais utilizado para amputao ao nvel transfemoral do tipo Quadriltero, um encaixe que apresenta dimenses em forma de quadrado com a medida mdio-lateral mais larga que a dimenso antero-posterior, a descarga de peso ocorre no apoio isquitico, sua sustentao feita por
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ISSN: 1989-6247 presso impedindo assim a queda da prtese no momento de balano. No caso de amputao ao nvel transtibial o encaixe mais utilizado o modelo KBM onde e a descarga de peso ocorre no tendo patelar e a sustentao feita pelo envolvimento dos cndilos com compresso acima dos mesmos (Luccia, 2002). A participao do fisioterapeuta inicia-se no ps operatrio com as devidas orientaes, enfaixamento para promover retorno venoso dificultado pela ausncia do membro, posicionamento evitando encurtamentos musculares ou deformidades e auxiliando no processo de cicatrizao e analgesia com a utilizao de recursos termoeletroterpicos como laser, TENS e gelo (PEDRINELLI, 2004). Em um segundo momento a atuao do fisioterapeuta baseia-se na dessensibilizao do coto, visando assim a diminuio das sensaes fantasma, dor e sensibilidade ao contato, que pode ocorrer com a utilizao de artefatos como esponjas, bolas texturizadas, massas teraputicas, turbilho, massagens manuais, gelo ou recursos eletroterpicos (PEDRINELLI, 2004). Em terceiro lugar o tratamento focaliza o fortalecimento do MI amputado, preparando esse coto para a utilizao da prtese, utilizando-se de tornozeleiras atados ao coto, thera-band como forma de resistncia, alongamentos realizados de forma passiva manual, com auxilio de posicionamento ou ainda pesos, e treino de equilbrio, utilizado-se de cama elstica, bolsas com gua ou ar, balancim ou ainda nenhum artefato (PEDRINELLI, 2004). Aps a preparao do coto para a protetizao, inicia-se o treino com a prtese. O treino consiste inicialmente em treino de descarga de peso com ps paralelos promovendo uma aceitao e integrao com a prtese, seguido da posio de passo permitindo descarga de peso em direo e posio diferente, progredindo para o treino do passo visando a locomoo e o controle, que pode utilizar obstculos ou step, terminando com o treino de marcha, inicialmente assistido e posteriormente livre, aps o condicionamento para uma
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ISSN: 1989-6247 marcha independente inicia-se um treino de marcha com rampas, degraus e solo irregular estimulando e capacitando o indivduo a enfrentar o obstculos do ambiente esterno. Durante esse processo o fisioterapeuta deve realizar as devida correes a fim de evitar futuras compensaes durante a marcha ou leses. (PEDRINELLI, 2004). A respeito destas informaes caracterizou-se como importante a coleta das devidas informaes do perfil do paciente diabtico atendido no servio de fisioterapia do CRER, uma instituio recm criada na cidade de Goinia, que atende a comunidade carente visando a reabilitao funcional, tentando assim proporcionar aos mesmos, quando necessitados, uma melhora na qualidade de vida de acordo com o que a Organizao Mundial de Sade (OMS) determina como sendo sade o bem estar fsico, mental e social. O diabetes mellitus (DM) est associado a uma variedade de complicaes em rgos essenciais para a manuteno da vida. Calcula-se que, em 2025, possam existir 11 milhes de diabticos em todo o pas, o que representa um aumento de mais de 100% em relao aos atuais 5 milhes de diabticos existentes no ano de 2000. Estima-se que 40% a 45% de todos os amputados de membro inferior so diabticos. Devido aos crescentes ndices de pessoas portadoras de diabetes mellitus esse trabalho justifica-se como forma de caracterizao do perfil do paciente amputado de membros inferiores (MMII) portador de diabetes mellitus, esclarecendo assim as intercorrncias que o acomete bem como a formas de preveno e tratamento. Este trabalho teve como objetivo verificar o perfil do paciente amputado de MMII portador de diabetes mellitus tipo 2, atendido no servio de Fisioterapia do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo CRER.

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ISSN: 1989-6247 CASUSTICA E MTODOS O trabalho tem carter descritivo transversal retrospectivo. Esta pesquisa realizou-se no Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo CRER, para o qual foi encaminhado um pedido de acesso aos arquivos da instituio. A amostra consiste de 43 pacientes com diagnstico de diabetes atendidos pelo servio de fisioterapia do CRER entre os anos de 2003 a 2005 e que possuem amputaes de MMII motivadas pela patologia de base. A coleta de dados realizou-se atravs da consulta de pronturios utilizando uma ficha de catalogao contendo: nome; idade; sexo e nvel de amputao.

RESULTADOS Foram analisados todos os pronturios de amputados atendidos pelo CRER, entre os anos de 2003 a 2005, totalizando duzentos e cinqenta e dois pronturios, sendo que destes, quarenta e trs (17,2%) apresentavam amputaes devido diabetes. Dos quarenta e trs diabticos amputados 26 eram do sexo feminino (60,46%) e 17 do sexo masculino (39,44%). Dividindo por faixa etria verificou-se que de 35 45 anos, 2 pacientes (4,65%), de 46 55 anos, 6 pacientes (13,95%), de 56 65anos, 13 pacientes (30,23%), de 66 75, 15 pacientes (34,88%) e de 76 85, 7 pacientes (16,27%). Em relao ao nvel de amputao verificou-se que, 13 foram amputaes transtibiais direita (30,23%), 15 foram amputaes transtibiais esquerda (34,88%), 4 foram amputaes transfemorais direita (9,30%), 9 foram amputaes transfemorais esquerda (20,93%), 2 foram em metatarsofalangeana direita (4,65%), 01 foi amputao tarsometatarso direita (2,32%) ,01 amputao de Lisfranc direita (2,32%) e 2 foram amputaes de Chopart direita (4,65%).
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ISSN: 1989-6247 DISCUSSO De acordo com Brasileiro (2004), o p diabtico foi mais prevalente em indivduos do sexo masculino sendo 58,9% e do sexo feminino foram 41,1% o que descorda do nosso achado, visto que as mulheres apresentaram maior porcentagem, sendo igual a 60,46% e os homens com porcentagem igual a 39,44%. Quanto distribuio etria, a maioria, 60,8% dos pacientes tinha entre 51 e 70 anos, enquanto 17,8% dos pacientes tinham entre 31 e 50 anos, 17,8% dos pacientes tinham idade superior a 70 anos e apenas 3,6% tinham menos de 30 anos, dados compatveis com este estudo. Foram realizadas amputaes em 71,4% dos casos, sendo que, destes, 55% foram do tipo menor (distal ao tornozelo) e 45% foram do tipo maior (proximal ao tornozelo), considerando que o nosso estudo teve como critrio de incluso pacientes amputados, os dados encontrados no so compatveis j que a maior porcentagem foi encontrado nas amputaes proximais ao tornozelo, sendo 30,23% transtibiais direita, 34,88% transtibiais esquerda, 4,65% tarsometatarso direita, 2,32% metatarsofalangeana direita, 2,32%

amputao de Lisfranc direita e 4,65% amputaes de Choppard direita, e em porcentagem menor amputaes distais ao tornozelo, 9,30% sendo transfemorais direita e 20,93% transfemorais esquerda. Concordando com esse estudo Lopes (2006) declara que um estudo realizado pelo Ministrio da Sade revelou uma prevalncia de 7,8% de diabticos na faixa etria de 30 a 69 anos na populao baiana. A literatura revela um percentual que varia de 15% a 19% de diagnstico de diabetes ao tempo da interveno cirrgica. Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% das amputaes de MMII no-traumtica so realizadas em pacientes portadores de diabetes, respectivamente.

Pires, S.R.; Sandoval, R.A. (2010). Perfil de diabticos amputados de membro inferior 222 atendido no servio de fisioterapia do centro de reabilitao e readaptao Dr. Henrique Santillo Crer. Trances, 2(4):213-224

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ISSN: 1989-6247 CONCLUSO Este estudo contribui para que haja uma tomada de conscincia da complexidade de uma assistncia integral ao p do indivduo portador de DM, assim como temos plena conscincia de que se pode trabalhar nesta rea iniciando com o que est ao nosso alcance, de forma simples, ou at mesmo nos casos mais graves intervindo com um trabalho de reabilitao utilizando bases consistentes, e com a esperana de sensibilizar todas as pessoas direta ou indiretamente ligadas com o referido trabalho afim de alcanar um dia a reduo na taxa de amputaes de membros inferiores em nosso meio.

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Pires, S.R.; Sandoval, R.A. (2010). Perfil de diabticos amputados de membro inferior 223 atendido no servio de fisioterapia do centro de reabilitao e readaptao Dr. Henrique Santillo Crer. Trances, 2(4):213-224

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ISSN: 1989-6247 school.net/tomoni/pdf/tomoni_p.pdf. Acessado em: 01 de agosto de 2006.

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