LA CRISIS DE MANA Se denomina mana a un estado de hiperexitacin de las funciones psquicas caracterizado por la exaltacin del humor y el desencadenamiento

de las pulsiones instintivoafectivas. La liberacin desordenada y excesiva de la energa se manifiesta por igual en los dominios psquico, psicomotor y neurovegetativo. Historia El termino mana no siempre ha designado el sndrome antes definido, sino que fue empleado en un sentido ms amplio, incluyendo el sinnimo de locura. El acceso manaco Se toma como modelo el acceso de mana franca aguda.

a) Circunstancias de aparicin: el acceso, generalmente, aparece entre los 20 y 50 aos en sujetos que presentan un biotipo pcnico y antecedentes similares en su familia. Finalmente, puede encontrarse una causa desencadenante, como por ejemplo una emocin. b) Formas de comienzo: su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva o por un estado premonitorio de exaltacin emocional de algunas horas o varios das. Ocurre a veces, que el enfermo pone a los que lo rodean en estado de alerta acerca de su prxima recada por un sntoma-seal que puede ser un comportamiento o ideas inslitas que inauguran cada nueva crisis. Otras veces, el inicio es brutal y sin prdromos (sin sntomas): la crisis irrumpe de golpe, sbitamente. El enfermo se siente invadido por un sentimiento eufrico de bienestar y facilidad, por una necesidad irresistible de actividad y movimiento. El insomnio es total. Las palabras se hacen cada vez ms abundantes y rpidas. Se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea trminos groseros, raros en l y que sorprenden a los que lo rodean. Fuma y bebe ms de lo habitual o manifiesta una excesiva excitacin sexual. c) Periodo de estado i) La presentacin: el porte del paciente es extravagante y desaliado, incluso a veces de desnuda. Su cara est animada, alegre o furiosa, los ojos brillantes. Habla sin cesar. En lo ms fuerte de su agitacin declama, canta, grita, vocifera y su voz enronquece. No obstante, el contacto con este enfermo es bastante fcil. No cesa de estar en movimiento; la agitacin puede llegar al estado de furor manaco, el enfermo revuelve todos los objetos de su habitacin, intenta romperlo todo y se vuelve grosero y desaseado. ii) Excitacin psquica y fuga de ideas: el maniaco da la impresin de una aceleracin de todos los procesos psquicos. Esta aceleracin del ritmo del pensamiento o taquipsiquia se manifiesta a travs de algunos trastornos caractersticos. - Aceleracin de las representaciones mentales. Una representacin, palabra, imagen, idea, recuerdo, tan pronto son evocados desaparecen del campo de la conciencia para ser reemplazados por otros. -La asociacin de ideas es rpida y superficial. Se establece por medio de conexiones verbales frgiles y automticas.

-La impotencia de la atencin se traduce por una permanente distraccin, debida a la dispersin de la atencin espontanea. La atencin voluntaria es casi imposible, pues el manaco no puede detenerse ni reflexionar. -Las percepciones no estn trastornadas fundamentalmente, y por lo general, el manaco percibe de manera normal el mundo exterior. No obstante, hay formas que son acompaadas de una profunda desestructuracin de la conciencia, puede llegarse a la desintegracin del acto perceptivo desde la percepcin deformada (ilusiones); pasando por los falsos reconocimientos, hasta la actividad alucinatoria. -La orientacin permanece correcta habitualmente. -La memoria participa de la excitacin psquica general. Los recueros son evocados en el curso de la crisis con gran lujo de detalles. La fijacin de los recuerdos en el curso de la crisis es muy deficitaria. -La imaginacin esta exaltada, y ello puede dar lugar a producciones imaginativas pseudodelirantes, con una ms profunda disolucin de la conciencia pueden observarse producciones subdelirantes, fabulaciones e ideas delirantes sobre temas de grandeza, reivindicacin, celos etc. -El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, frases rpidas y mal hilvanadas. Refleja de manera evidente toda la desorganizacin del pensamiento del manaco. Las desordenadas frases son adornadas con juegos de palabras, bromas, imitaciones. La fuga de ideas: es el sntoma principal de esta excitacin psquica. Es un aspecto fundamental de la volatilidad manaca. Se trata de una exaltacin del ser psquico en su totalidad, y es precisamente esta exaltacin la que hace brincar y saltar al manaco en una danza frentica, a la que arrastra la exuberancia de sus desenfrenadas tendencias instintivoafectivas. iii) La exaltacin del humor: el estado afectivo del manaco viene caracterizado por la expansividad y hipertimia. Estas se manifiestan a travs de la euforia y del optimismo. El manaco se siente admirablemente bien, infatigable, dichoso de vivir. Pero su tonalidad afectiva es inestable y as pasa rpidamente de la alegra a las lgrimas y de las lamentaciones a la clera. Se muestra irnico y custico, gusta ridiculizar, recrimina y denuncia. Puede descargarse a travs de manifestaciones de irritacin, violencias e incluso de una furiosa agresividad. Casi siempre existe una excitacin ertica. Pueden ser frases, gestos de coquetera o seduccin, pero tambin puede manifestarse a travs de actitudes groseras y obscenas, de exhibicionismo, masturbacin. iv) La excitacin psicomotriz y el juego: el manaco siente una necesidad imperiosa de actividad. Va y viene, estalla en carcajadas, aplaude, canta, baila. Los movimientos son inadaptados, desbordan si finalidad y suceden en un gran desorden. El rasgo dominante de esta actividad estril es el juego: el manaco representa escenas, improvisa escenarios, imita personajes. Todos los objetos se convierten en accesorios. A veces, la desordenada actividad de los manacos les impulsa a reacciones peligrosas y medicolegales. v) Sndrome orgnico: el estado orgnico se halla trastornado. El acceso manaco se acompaa de adelgazamiento y la recuperacin del peso se produce cuando se aproxima la curacin. Los trastornos del sueo son muy importantes. Parece como si la necesidad de dormir desapareciera casi totalmente sin ocasionar fatiga. El hambre y la sed estn aumentadas. El enfermo se muestra glotn y bebe grandes cantidades de lquidos. A veces la regulacin trmica esta perturbada; se observa resistencia al fro y a la fatiga; el pulso esta acelerado. La tensin arterial esta descendida, las secreciones aumentadas (saliva y sudoracin).

vi) Exmenes biolgicos: la tasa del colesterol sanguneo aumentada. La tasa de creatinina en la sangre esta descendida. Los prtidos totales del suero sanguneo siguen dentro de las constantes fisiolgicas, por el contrario, los exmenes de electroforesis en papel revelan una inversin de la relacin albmina/glodulinas en la mayora de los casos. d) Evolucin: la duracin actual de un acceso manaco vara entre algunas semanas y varios meses. Su terminacin se realiza de manera brutal o progresiva. La muerte es excepcional y solo sobreviene en las formas de mana confusa, emparentadas con el delirio agudo Formas clnicas La crisis de mana puede presentar mltiples formas clnicas, semiolgicas, evolutivas, etiolgicas y mixtas.

a) Formas semiolgicas i) La hipomana: se trata de un estado de agitacin que ha sido llamado forma benigna, atenuada, menor de excitacin manaca. Puede ser caracterizado de un modo descriptivo por un humor jovial, eufrico, una superabundancia de ideas y actividad. La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se expresa por una gran facilidad en la conversacin, y por una abundancia excesiva de la palabra y de los escritos. El sujeto pasa por vivo, espiritual, inteligente, brillante pero agresivo, irritable, autoritario, sarcstico. El hipomanaco est constantemente en actividad, siempre necesita hacer alguna cosa, no parece descansar nunca ni experimentar cansancio. Puede entregarse a excesos sexuales o a una agitacin tan desordenada que puede llegar a ponerse en situaciones delicadas. Un comportamiento as puede constituir un periodo de crisis, una forma menor de la mana aguda, el equivalente de un acceso manaco peridico, es el caso de los pequeos ciclotmicos que tienen accesos de excitacin que no sobrepasan nunca la amplitud de un estado hipomanaco. La mayor parte de las veces se trata de un estado habitual de exaltacin y de movilidad del humor, de hiperactividad ms frecuentemente embrollada que hace muy difcil la relacin con estos sujetos. ii) Mana delirante y alucinatoria: en el acceso manaco franco no existen delirio ni alucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con desestructuracin mas profunda de la conciencia se observan experiencias delirantes, caracterizadas por su movilidad, carcter cambiante y mnima organizacin; aborda temas como grandeza y podero. Se trata de fabulaciones inconsistentes, de un delirio verbal. La actividad alucinatoria, los sentimientos de influencia y de inspiracin profticas se presentan con frecuencia en esta experiencia delirante manaca. iii) Mana sobreaguda o furor manaco: se caracteriza por una agitacin con marcado oscurecimiento de la conciencia. Puede observarse rechazo de alimentos y signos cardacos graves de agotamiento, deshidratacin, hipertermia, etc., los cuales pueden confundirse con el cuadro del delirio agudo. iv) Estados mixtos maniacodepresivos: junto a los sntomas manacos se imbrican sntomas melanclicos. Esto es caracterstico de los estados mixtos, es comprensible si se tiene en cuenta que mana y melancola son los dos trminos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la conciencia. Yendo de los manacos a los ms melanclicos: mana acintica, mana depresiva, mana improductiva, estupor con elementos manacos, melancola agitada.

b) Formas evolutivas i) Las manas crnicas: la mana es tpicamente una crisis, pero a continuacin de una o varias crisis manacas se puede observar un comportamiento manaco crnico. Estas formas crnicas pueden evolucionar hacia: la curacin despus de varios aos, una cronicidad simple, una atenuacin con periodicidad de forma continua, una forma de delirio crnico, una evolucin demencial. Estas manas crnicas plantean el problema de su relacin con la hipomana constitucional. Esta se caracteriza por una permanente exaltacin intelectual, variaciones de humor, comportamiento activo y embrollado. ii) Evoluciones nuevas de las formas trataras por los neurolpticos: los accesos manacos ven transformarse su evolucin bajo la influencia de la quimioterapia. Se observan menos frecuentes las grandes crisis manacas y mas accesos de sintomatologa mas atenuada y recidivante. c) Formas etiolgicas El acceso de mana aguda es una psicosis endgena, que se integra en una entidad clnica denominada maniacodepresiva. En algunos casos, el acceso manaco parece derivar de factores etiolgicos, se trata entonces de manas sintomticas. i) Acceso manaco senil y presenil: los trastornos de la nutricin celular de origen vascular o las autointoxicaciones por insuficiencia de los diversos rganos pueden desencadenar accesos manacos ms o menos tpicos, los cuales pueden desaparecer o recidivar. ii) Acceso manaco txico: el alcohol, la cocana, anfetaminas, cortisona, pueden dar lugar a cuadros clnicos de mana. iii) Acceso manaco postraumtico: sobreviene despus de una fase de come y puede curarse o evolucionar hacia una demencia postraumtica progresiva. iv) Estados manacos en las afecciones del diencfalo y de la regin hipotalmica: se deben a los tumores de esta regin y se caracterizan por una alteracin hipertrmica del humor. Predominan la agresividad, clera, excitacin eufrica. v) Estados manacos en los sndromes endocrinos: han sido descriptos numerosos casos de mana (de la pubertad, de menopausia). La hiperfoliculinemia, la hiperluteinemia, el hipertiroidismo, las alteraciones hipofisarias y suprarrenales desencadenan frecuentemente sndromes de excitacin manaca. Diagnostico El diagnostico es, en general, fcil.

a) La confusin mental agitada: predominan la obnubilacin de conciencia, desorientacin, amnesia, onirismo y agitacin motriz. b) Los episodios de agitacin de los epilpticos: el cuadro clnico recuerda a veces el acceso manaco. Sin embargo, estos accesos paroxsticos tienen una duracin ms corta, y tanto el inicio como su resolucin son bruscos. c) La agitacin catatnica: existen hiperkinesias, actividad destructora y excitacin psicomotora estereotipada y amanerada. El paciente permanece hermtico, negativista. Resumen de los problemas psicopatolgicos La conciencia manaca, la existencia manaca es una modalidad regresiva global, cualitativamente irreductible a los conceptos cuantitativos de la concepcin clsica (rapidez del pensamiento,

excitacin, mecnica del humor, del biotono vital, hipermnesia, hipertimia, etc.). Se trata de una profunda modificacin de la estructura temporal de la vida psquica y se caracteriza por un desencadenamiento y un endiablado impulso de deseos desenfrenados u orgisticos. Los psicoanalistas han sealado la existencia de esta orga y este furor libidinal en el acceso manaco. Las necesidades y los deseos se hacen devoradores. La mana es, en este sentido, lo contrario de la melancola, ya que precipita al sujeto a la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar de la angustia. El anlisis estructural de Henry Ey: la crisis de mana comporta un aspecto regresivo o deficitario (negativo) y un aspecto positivo de liberacin de las instancias inferiores. La estructura negativa se caracteriza por: a) Trastornos de las funciones de sntesis. b) Alteracin de la lucidez. c) Destruccin temporal tica. La estructura positiva se caracteriza por: a) Un comportamiento de juego. b) La ficcin o fabulacin. c) La liberacin de pulsiones. El manaco se lanza a una especie de dilatacin de su existencia. Tratamiento En primer lugar, el problema es la hospitalizacin. En ciertas formas menores de excitacin manaca observadas precozmente, la hospitalizacin puede ser evitada.

a) Tratamiento a domicilio de un acceso de excitacin manaca simple En virtud de la eficiencia de las nuevas drogas neurolpticas y ms especialmente del grupo de las butirofenonas, es posible efectuar a domicilio un tratamiento de la excitacin manaca simple. El paciente debe ser lo suficientemente dcil como para aceptar el permanecer en su habitacin, guardar reposo, suprimir visitas, llamadas telefnicas, sustraerse a las excitaciones habituales. El haloperidol ser prescrito a dosis relativamente moderadas y fraccionadas. Por la noche se prescribir levomepromazina. Despus de la toma de medicamentos, el enfermo permanecer acostado durante una hora. Diariamente se tomaran el pulso, la temperatura y la tensin arterial. Es importante prescribir un rgimen alimenticio hipotxico, as como suprimir todos los excitantes. Deber vigilarse el funcionamiento intestinal. Si no es posible obtener la docilidad del enfermo o si no se observa una sedacin apreciable o una remisin progresiva del acceso, el tratamiento deber ser continuado en una clnico o medio hospitalario. b) Tratamiento en medio hospitalario i) Condiciones generales: un estado de excitacin manaca requiere la hospitalizacin, tanto para la prctica como para evitar las consecuencias que pueden resultar de los trastornos del comportamiento del paciente. En el traslado a un servicio especializado, algunas veces el enfermo admite sin dificultad el trasladarse a una clnica para reposar y curarse, la mayora de las veces se agita y rechaza el ser tratado. Una inyeccin intramuscular o la administracin de endovenosa permitirn el traslado. Una vez hospitalizado el enfermo, deber ser instalado en un ambiente de tranquilidad y bajo la observacin de un personal atento y competente. El paciente debe instalarse en una

habitacin aislada de todos los ruidos exteriores. Este aislamiento ser prescrito en el curso del periodo de excitacin y en las condiciones ms normales posibles. A partir del momento en que el paciente haya recobrado una relativa calma, se podr permitir que de un paseo y entable contacto con otros enfermos, pero si persiste la excitacin ser necesario sustraerle el contacto con los dems enfermos. ii) Farmacoterapia: seguidamente a la instalacin del paciente y a su examen clnico, se prescribir de urgencia la teraputica por los medicamentos psicodepresores. Estos son haloperidol, levomepromazina y la tioproperazina. El conjunto de estos medicamentos puede ser empleado a dosis ms o menos elevadas y durante una duracin de ms o menos larga, permitiendo as todas las tcnicas que van desde la sedacin simple a la cura neurolptica y a las diversas modalidades de curas de sueo. Su administracin ha de continuarse despus de la sedacin de la excitacin, con dosis de entretenimiento cuidadosamente determinadas y controladas a fin de prevenir recadas. iii) Teraputica de shock: los electroshocks tienen una accin dbil o inconstante sobre el acceso manaco. Para hacerlos ms eficaces se ha propuesto administrar dos o tres sesiones cada da. Los electroshocks son menos utilizados desde el uso de los neurolpticos. Con frecuencia el enfermo reacciona de manera favorable y rpida con varias sesiones, que ponen trmino a su crisis de mana. iv) Tratamiento etiolgico: cuando el sndrome manaco es sintomtico de una de las causas ya citadas, es evidente que debe tratarse esta causa (intoxicacin, tumores, etc.) con el tratamiento ideal.