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Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

A mental health policy and plan is essential to coordinate all services and activities related to mental health. Without adequate policies and plans, mental disorders are likely to be treated in a inefficient and fragmented manner. (WHO, 2004)

2008

Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

MINISTRIO DA SADE AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAES DE PRODUTOS DIPRO Avenida Augusto Severo, 84 Glria CEP: 20021-040 Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) 2105-0000 Disque ANS: 0800 701 9656 Home Page: www.ans.gov.br

Ficha Catalogrfica

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Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil) Diretrizes Assistenciais para a Sade Mental na Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008. 75 p 1. Sade Suplementar 2. Sade Mental 3. Diretrizes Assistenciais

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Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Fausto Pereira dos Santos

Secretrio Executivo da ANS Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO


Alfredo Jos Monteiro Scaff

Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO


Martha Regina de Oliveira

Gerentes da Gerncia de Cobertura e Incorporao de Tecnologias em Sade GECIT/GGTAP/DIPRO


Karla Santa Cruz Coelho

Gerentes da Gerncia de Regulao e Avaliao da Ateno Sade GERAS/GGTAP/DIPRO


Andria Ribeiro Abib

ELABORAO TCNICA
Ana Paula Silva Cavalcante Bruna Alessandra Vale Delocco Jorge Lus Carvalho Ktia Audi Curci Luciana Massad Fonseca Rochele Alberto Santos Thiago Enrico Massi Werneck

ORGANIZAO E REVISO
Ana Paula Silva Cavalcante Luciana Massad Fonseca

APRESENTAO

Esta mais uma produo tcnica da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) que tem como objetivo qualificar a ateno sade no setor atravs da publicao de um conjunto de Diretrizes Assistenciais para a constituio, acompanhamento e monitoramento das aes em sade mental ofertadas pelas operadoras de planos privados de sade. Em consonncia com o conjunto de princpios que j vm sendo estabelecidos na Sade Suplementar pela ANS, este documento tambm convida as operadoras a implementarem programas especficos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na rea de Sade Mental. O documento Diretrizes Assistenciais para Sade Mental na Sade Suplementar um desdobramento de diversas aes que vm sendo empreendidas pela ANS que, desde 2006, passou a considerar a Sade Mental como uma das reas de Ateno Sade prioritrias para o setor. A mudana do Modelo de Ateno Sade Mental envolve a adoo de prticas integradas e articuladas que devem estar pautadas em alguns paradigmas importantes, tais como o respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; a priorizao da assistncia extra-hospitalar e a reduo das internaes hospitalares por meio da constituio de uma rede substitutiva de servios ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares; a multidisciplinaridade, a abordagem psicossocial; as polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas, a constituio de redes de assistncia articuladas e o estmulo reinsero social do portador de transtorno mental. A publicao destas Diretrizes constitui-se em uma das estratgias de induo para a reorganizao do modelo assistencial em sade mental na sade suplementar brasileira em consonncia com as Polticas empreendidas pelo Ministrio da Sade atravs de parcerias profcuas, respeitando-se as peculiaridades do setor. Este trabalho deve servir como um guia terico e tcnico para o estabelecimento de novos paradigmas para a ateno em sade mental suplementar, pautados nas recomendaes da Lei 10.216/01 e nos pressupostos da reforma psiquitrica brasileira, contribuindo para o respeito cidadania e a reintegrao social dos portadores de transtornos mentais. Fausto Pereira dos Santos DiretorPresidente da ANS

DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA EM SADE MENTAL NA SADE SUPLEMENTAR


I. Introduo i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade suplementar no Brasil II. Diretrizes Bsicas i. Objetivos e paradigmas ii. Linhas de Cuidado a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes e) Sade Mental de Idosos III. Promoo da Sade e Preveno de Doenas em sade Mental i. Programas Preveno de Especficos de Promoo da Sade e o acompanhamento de 44 27 30 39 44 7 9 14 16 18 18 23

Doenas

para

portadores de Transtornos Mentais a) Programas especficos para o acompanhamento de portadores de transtornos mentais graves e persistentes b) Programas especficos para o acompanhamento dos usurios de lcool e outras drogas c) Programas especficos para o acompanhamento de Crianas e Adolescentes d) Programas especficos para o acompanhamento de Idosos IV. Consideraes Finais V. ANEXO i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade Suplementar a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental (SIP) 59 57 59 59 47 52 46 45

b) Anlise dos dados da assistncia em sade mental Requerimento de Informaes (RI) c) Comentrios Finais VI. Bibliografia

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I. INTRODUO

Que loucura: ser cavaleiro andante ou segui-lo como escudeiro? De ns dois, quem o louco verdadeiro? O que, acordado, sonha doidamente? O que mesmo vendado, v o real e segue o sonho de um doido pelas bruxas embruxado. Carlos Drummond de Andrade (Quixote e Sancho, 1974).

Segundo o Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; mais de 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas e 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL, 2008). Dados fornecidos por estudo realizado pela Universidade de Harvard indicam que, das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003). Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28% de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida. Com pequenas variaes, sem significncia epidemiolgica, a

realidade descrita encontra equivalncia no Brasil (BRASIL, 2003). Alm disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001 apud BRASIL, 2003), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas,

independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo, sendo o mesmo observado no territrio brasileiro. Os transtornos mentais envolvem no apenas o setor sade, mas necessariamente vrios setores da sociedade como a educao, emprego, justia e assistncia social, entre outros. importante que exista um engajamento e um esforo conjunto entre o Estado, associaes de portadores de transtornos mentais, familiares e sociedade civil organizada,

no sentido de desenvolver diretrizes especficas e servios de sade nesta rea (FUNK; SARACENO, 2004). Quando se trata de aes voltadas para a ateno aos portadores de transtornos mentais, h a necessidade de envolvimento do conjunto da sociedade. No caso da sade suplementar brasileira, de importncia crucial um esforo conjunto entre os diversos atores (operadoras de planos de sade, prestadores de servios, beneficirios e o governo, atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS). Nessa direo, pela complexidade do objeto, segundo a Mental Health Policy, Plans And Programmes da Organizao Mundial de Sade OMS, um conjunto de diretrizes explcitas para a sade mental uma ferramenta essencial para a coordenao dos servios e das atividades relacionadas. Alm disso, a implementao dessas medidas pode ter um impacto significativo sobre a sade mental do conjunto da populao. Os resultados descritos na literatura incluem desde a melhoria na organizao e na qualidade dos servios at o aumento do compromisso dos usurios dos servios e dos seus familiares, bem como a melhoria de diversos indicadores de sade mental (WHO, 2004a). Ainda segundo a OMS (2004a), no campo da sade mental, elaborar, redigir e explicitar diretrizes muito importante por propiciar: A priorizao da rea da sade mental de acordo com a carga social e epidemiolgica que a questo exige; A elaborao de um plano geral para a rea; O estabelecimento de objetivos a serem alcanados, permitindo o planejamento de futuras aes; A implementao ou reestruturao de servios de sade mental; A identificao das possveis formas de financiamento para o setor; O estabelecimento claro dos papis e das responsabilidades dos diversos atores; e A facilitao de maior contato e entendimento entre os diversos rgos e entidades financiadoras da sade mental. Embora o Brasil tenha um sistema de sade composto por um mix pblico-privado, as diretrizes para o Sistema de Sade Brasileiro devem ser nicas, havendo a possibilidade da existncia de subsistemas especficos,

diferenciados principalmente pelo tipo de financiamento empregado. preceito constitucional que a prestao da assistncia sade livre iniciativa privada, entretanto, condicionada atuao reguladora do estado (BRASIL, 1988). Segundo o documento Diretrizes para um modelo de Assistncia Integral em Sade Mental no Brasil (Associao Brasileira de Psiquiatria ABP, 2006), a assistncia integral em sade mental deve contemplar a articulao entre os diversos servios, constituindo um sistema integrado de referncia e contrarreferncia. Para isto, fundamental a definio clara das funes de cada servio e os meios a serem adotados nos

procedimentos de referncia e contrarreferncia. Desse modo, dada a importncia epidemiolgica dos transtornos mentais, bem como a necessidade de aprimoramento e clareza de diretrizes para a sade mental no setor suplementar brasileiro, justifica-se a elaborao do presente documento e a implementao das diretrizes nele referidas, tendo como objetivo a produo do cuidado em sade, que garanta resultados positivos de acordo com necessidades dos beneficirios.

i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade suplementar no Brasil

O setor de sade suplementar, que atende atualmente em torno de 51 milhes de indivduos, funcionou at 1998 praticamente sem qualquer regulamentao, sendo comum, naquele contexto, que o tratamento das doenas mentais fosse contratualmente excludo da cobertura nos planos e seguros de assistncia sade. Com a aprovao da Lei 9.656/98, que estabeleceu a obrigatoriedade do atendimento pelos planos privados de assistncia sade a todas as doenas e problemas relacionados sade constantes da Classificao Internacional de Doenas (CID), da OMS, constituiu-se a base legal que permitiu a ateno aos portadores de transtornos mentais na Sade Suplementar. Alm disso, em 04/11/1998 a Resoluo CONSU n 11, elaborada pelo ento Conselho de Sade Suplementar regulamentou o disposto na Lei 9.656/98, estabelecendo as coberturas obrigatrias na rea de sade

mental de acordo com a segmentao contratada (ambulatorial, hospitalar ou a composio dos dois). Em sua introduo, a CONSU n 11 estabeleceu como pressuposto que no era suficiente a introduo da obrigatoriedade da cobertura a todos os transtornos psiquitricos,

ressaltando a importncia da adoo paralela de medidas que evitassem a estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos psiquitricos, em consonncia com as diretrizes preconizadas poca pelo Ministrio da Sade. As principais coberturas estabelecidas pela CONSU n11 foram: I - Para os planos ambulatoriais: 1. Atendimento s emergncias psiquitricas (includas as

tentativas de suicdio e autoagresses, objeto frequente de excluso de cobertura em contratos antigos); 2. Consultas psiquitricas; 3. Servios de apoio diagnstico; 4. Psicoterapia em situaes de crise, limitada a doze sesses por ano. II - Para os planos hospitalares: 1. Atendimento s emergncias psiquitricas (includas as

tentativas de suicdio e autoagresses, objeto frequente de excluso de cobertura em contratos antigos); 2. Internao em instituio hospitalar 3. Tratamento em regime de hospital-dia, de 180 dias por ano, para os diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 da CID 10; 4. Tratamento em regime de hospital-dia, de oito semanas por ano para os demais diagnsticos.

Embora tanto a Lei 9.656/98 quanto a Resoluo CONSU-11, poca de sua publicao, tenham sido bastante inovadoras para o campo da sade mental no setor suplementar brasileiro, nestes dez anos muito se avanou, do ponto de vista terico-prtico e jurdico, com o estabelecimento de novas diretrizes do MS, com a implantao de uma rede de servios substitutivos por todo o pas no Sistema nico de Sade SUS e, principalmente, com a promulgao da Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos

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das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental no Brasil. Outro marco importante foi a realizao, em dezembro de 2001, da III Conferncia Nacional de Sade Mental, que consolidou as mudanas em curso. Durante este perodo, diversas normas foram editadas pelo MS, detalhando diretrizes para o atendimento aos portadores de transtornos mentais no mbito do SUS, de acordo com as diretrizes que foram recomendadas pela referida conferncia (III CNSM, Relatrio Final, 2001 apud BRASIL, 2003). A atual Poltica de Sade Mental brasileira essencialmente baseada na Declarao de Caracas de dezembro de 1991 e se fundamenta em quatro pontos essenciais: a) garantia dos direitos civis dos portadores de transtornos mentais; b) descentralizao da rede de cuidados em sade mental; c) proteo dos pacientes em tratamento nos hospitais psiquitricos j existentes; e d) desenvolvimento de uma rede de servios em sade mental diversificada eficaz e eficiente (MATEUS et al., 2008). Os principais objetivos desta Poltica de Sade Mental elaborada pela coordenao de sade mental do MS esto descritos abaixo (BRASIL, 2008): Reduzir progressivamente os leitos psiquitricos; Qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar; Incluir as aes da sade mental na ateno bsica; e Implementar diretrizes de ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas. A Lei 10.216/01 assegura, logo no seu artigo primeiro, o direito cidadania dos portadores de transtornos mentais: Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra (Art. 1 da Lei 10.216/2001). Alm centralidade disso, ao a Lei redireciona o modelo assistencial, e ao dando

acompanhamento

extra-hospitalar

estmulo

reinsero social e familiar dos portadores de transtornos mentais, normatizando a prestao de assistncia em todo o territrio nacional.

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Aps a Lei 10.216/01, grande marco legal brasileiro para a rea de sade mental, todos os servios de ateno sade aos portadores de transtornos mentais no Brasil, sejam pblicos ou privados, esto obrigados legalmente a cumprir as normas por ela estabelecidas. Assim, no Brasil, por fora de lei, proibida toda forma de abuso e explorao aos portadores de transtornos mentais, inclusive enquanto estiverem em instituies de sade clnicas ou psiquitricas. O direito ao sigilo das informaes prestadas e o esclarecimento a respeito de sua doena e de seu tratamento tambm esto garantidos, independente do tipo de financiamento da assistncia prestada. Em relao ao redirecionamento do modelo assistencial, seis pontos da Lei 10.216/01 se destacam como prioritrios: 1. O tratamento deve ocorrer atravs dos meios menos invasivos possveis, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental (ambulatrios, consultrios, servios de ateno diria, etc);

2. O tratamento, em qualquer de suas modalidades, deve ter como finalidade permanente a reinsero social do paciente em seu meio;

3. O paciente deve receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento;

4. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados na Lei 10.216/01 e que no assegurem aos pacientes os direitos nela enumerados;

5. Quando

necessria,

internao

psiquitrica

somente

ser

realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos;

6. A internao s deve ser indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes e, quando imprescindvel, que seja estruturada de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo entre outros:

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Servios mdicos; Servios de assistncia social; Ateno psicolgica; Ateno em Terapia Ocupacional; Ateno de lazer assistido.

O tratamento aos portadores de transtornos mentais organizou-se historicamente por meio de um modelo baseado no asilamento e

afastamento do convvio social, por meio de internaes longas e repetidas em instituies com caractersticas manicomiais, fundamentado em uma abordagem estritamente farmacolgica que desconsiderava no apenas os aspectos psicossociais destes transtornos como tambm o direito cidadania de seus portadores. Segundo a Lei 10.216/01, tal modelo deve desaparecer, no apenas por mostrar-se ineficiente e iatrognico do ponto de vista teraputico, como tambm por basear-se em uma forma de atuao contrria aos direitos bsicos de qualquer cidado, estabelecidos pela legislao brasileira. Diante do descompasso entre as polticas de sade do MS para a Sade Mental, as determinaes da Lei 10.216/01 e o quadro atual da legislao vigente para a assistncia em sade mental da Sade

Suplementar, a ANS tomou a iniciativa de estabelecer e implementar estas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar, que faz parte de um conjunto de aes para a qualificao da assistncia sade no setor suplementar brasileiro. Desta forma, as operadoras se tornaro, verdadeiramente, gestoras de cuidado, adotando um novo paradigma para o modelo assistencial no campo da sade mental.

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II. DIRETRIZES BSICAS

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 2006 a populao brasileira era de 185.770.630 de habitantes, estimandose em cerca de 21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas), o total de pessoas que necessita ou vai necessitar de ateno e atendimento em algum tipo de servio de Sade Mental. (BRASIL, 2008, apud ABP, 2006). O Ministrio da Sade classifica os transtornos mentais em trs grandes grupos: transtornos mentais graves e persistentes; transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas; transtornos depressivos, ansiosos e alimentares. As presentes Diretrizes utilizam ainda outras duas categorias alm do modelo de classificao do MS anteriormente descrito, quais sejam: ateno sade mental da criana e do adolescente e ateno sade mental do idoso. Embora os transtornos que acometem crianas, adolescentes e idosos estejam includos em algum dos trs grupos descritos inicialmente, necessrio abordar a ateno a essas faixas etrias separadamente devido s suas especificidades. Assim, relacionadas: 1. Transtornos composto mentais cerca graves de 3% e persistentes: da populao grupo geral sero abordadas cinco Linhas de Cuidado abaixo

por

(aproximadamente 5,5 milhes de pessoas) que necessita de ateno e atendimento mais intenso e contnuo em servios de maior complexidade na rea de Sade Mental.

2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas: composto por cerca de 6% da populao. Este grupo tambm necessita de ateno especfica e atendimentos constantes. Estima-se que seja algo em torno de 11 milhes de pessoas no Brasil.

3. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares: este grupo, composto por aproximadamente 12% da populao,

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que necessita de algum atendimento em Sade Mental, seja ele contnuo ou eventual. o grupo que mais busca os servios extra-hospitalares e constitui-se numa das maiores causas de afastamento no trabalho. Necessita de acompanhamento

ambulatorial especfico perfazendo um total aproximado de 22 milhes de pessoas no Brasil.

4. Sade Mental de Crianas e adolescentes: composto por pessoas na faixa etria do nascimento aos 19 anos de idade. Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15% e 20% da populao.

5. Sade Mental de Idosos: grupo composto por pessoas na faixa etria acima de 60 anos de idade. Esta populao vem crescendo em todos os pases do mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento. Os transtornos mentais mais comuns nesta faixa etria so as demncias e a depresso. A doena de Alzheimer, um dos tipos mais comuns de demncia, possui uma prevalncia crescente com a idade, sendo de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos. A depresso no idoso to prevalente quanto a doena de Alzheimer (OPAS/OMS, 2005).

Assim, primeiro sero apresentados os Objetivos e Paradigmas estabelecidos por estas Diretrizes, os quais se aplicam s cinco linhas de cuidado, que sero descritas com mais detalhes logo em seguida:

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i. Objetivos e Paradigmas

Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de corresponsabilidade daquele que est se tratando (BRASIL, 2003).

Objetivo Geral:
A elaborao destas Diretrizes pretende qualificar a ateno sade mental na sade suplementar, fundamentando-se na noo de que o setor suplementar de sade tem como finalidade ser ambiente de produo de sade e de cuidado. Esta ao um desdobramento de diversas outras que j vm sendo empreendidas pela ANS, que desde 2006 passou a considerar a Sade Mental como uma das reas de Ateno Sade prioritrias para o setor. Desde ento, a ANS passou a coletar um maior nmero de dados sobre sade mental atravs do Sistema de Informaes de Produtos - SIP, o principal sistema de informao assistencial e tem buscado induzir a adoo de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas nesta rea pelas operadoras de planos privados de assistncia sade. O cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe uma postura de convivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer na perspectiva sujeito-sujeito e no na perspectiva sujeitoobjeto. Assim, as aes de cuidado devem ser vistas como um processo permanente de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem a vida humana (BOFF, 1999).

Objetivos Especficos: Os paradigmas, apresentados a seguir, tm como objetivo

estabelecer as bases para a assistncia sade mental na Sade Suplementar em todos os seus aspectos: 1) Estabelecimento das coberturas obrigatrias; 2) Modelo de ateno sade mental;

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3) Organizao segmentao

dos

fluxos no

assistenciais, setor (plano

em

cada

tipo

de

existente

ambulatorial;

plano os

hospitalar e a combinao entre os dois), para todos

transtornos mentais estabelecidos pela CID, organizados pelas Linhas de Cuidado.

Paradigmas: A ateno sade mental na sade suplementar deve ir alm da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os seguintes paradigmas: 1. Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; 2. Prioridade assistncia extra-hospitalar; 3. Reduo da ateno hospitalar por meio da substituio por servios ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares; 4. Utilizao de equipes multidisciplinares com profissionais de sade de vrias formaes em todos os nveis de ateno; 5. Abordagem psicossocial; 6. Polticas de Preveno ao uso e dependncia de Substncias Psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas, priorizando a Poltica de Reduo de Danos; 7. Aes em todos os nveis de ateno; 8. Rede articulada; 9. Busca ativa dos pacientes para evitar o abandono do tratamento; 10. Apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores; 11. Estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.

Estabelecidas as bases para a assistncia sade mental na Sade Suplementar, estas devem pautar as aes nos diversos nveis de ateno para cada uma das cinco linhas de cuidado estabelecidas: 1. transtornos graves e persistentes; 2. uso abusivo de lcool e outras drogas; 3. transtornos depressivos e ansiosos; 4. sade mental de crianas e adolescentes e 5. sade mental de idosos.

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ii. Linhas de Cuidado

Linhas de cuidado constituem-se em modelos matriciais de organizao da ateno sade que visam a integralidade do cuidado e conjugam aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas diversas

possibilidades de diagnstico e teraputica em todos nveis da ateno, como tambm uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006 apud BRASIL, 2007). Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, aos quais est associada imagem de uma linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu campo de necessidades. Quando a linha de cuidado bem desenhada, o esperado que ocorra um caminhar do usurio na rede de servios, que seja seguro, tranquilo, sem obstculos, garantindo a qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005).

a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes Em consonncia com o que dispe a Lei 10.216/01, as Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar concedem ateno especial aos portadores de transtornos psiquitricos graves e persistentes. Tal denominao, adotada pela ANS, tem tido preferncia na literatura em detrimento principalmente das antigas carter denominaes estigmatizante crnico que e

cronicidade,

pelo

estas

adquiriram (RIBEIRO, 2003). O termo Transtornos Graves e Persistentes tem sido adotado para uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e necessidades, por vezes, muito diferentes. uma definio que associa a durao dos problemas, o grau de sofrimento emocional, o nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas competncias sociais e o diagnstico psiquitrico (RIBEIRO, 2003).

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Grande parte deste grupo composto pelos transtornos psicticos. Em geral, o conjunto de transtornos psicticos representa um drama pessoal em potencial no curso de vida de um indivduo. Este grupo no inclui apenas a esquizofrenia e o transtorno esquizoafetivo, mas tambm as psicoses afetivas e atpicas e acarreta consequncias de longo alcance em vrios mbitos da vida destes indivduos (OMS, 2004b). As psicoses so desencadeadas principalmente no final da

adolescncia e incio da vida adulta (KAPLAN, SADOCK & GREBB, 1994 apud ABP, 2006). A esquizofrenia a principal condio designada como Transtorno Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre os distrbios graves em Sade Mental (cerca de aproximadamente 1% da populao sofre deste transtorno), como tambm por seu carter

estigmatizante, seu curso longo e persistente, bem como pelo grau de sofrimento que provoca justificando, desta forma, a ateno dada a esta linha de cuidado nestas Diretrizes. Dentro de um estudo sobre a carga global das doenas de 2000, a esquizofrenia foi considerada como responsvel por 2,8% dos anos perdidos at a morte (YLD) e por 1,1 anos de desabilitao ajustados por ano de vida DALYs1 (Murray et al., 2001 apud WHO, 2004b). Alm dos intensos custos pessoais e sociais, existem ainda custos econmicos significativos

associados esquizofrenia que, apesar da baixa incidncia, apresenta alta prevalncia. O Relatrio da OMS (World Health Report) de 2001 sobre a sade mundial (WHO, 2004b) estimou que o custo direto com a esquizofrenia nos EUA em 1991 foi de 19 bilhes de dlares. Na Austrlia, que dentre os pases desenvolvidos o que despende menos recursos com sade, o custo direto com a esquizofrenia em 2001 foi de 661 milhes de dlares australianos (1,2% dos recursos gastos com sade no pas) ou 18 mil dlares australianos por pessoa. (SANE, 2002 apud WHO, 2004b). Outro fator importante em relao aos transtornos graves e

persistentes o suicdio. De acordo com estatsticas da OMS, em 2001 aproximadamente 849.000 pessoas morreram devido ao suicdio ao redor
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Disability Adjusted Life Years (DALYs), uma metodologia introduzida na carga global de doena que considera a desabilitao e a cronicidade causada pelas doenas (Murray & Lopez, 1996). A DALY uma medida de falta de sade, que combina informaes sobre desabilidade e outros desfechos no fatais e morte prematura. Um DALY um ano de vida saudvel perdido. .

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do

mundo

(WHO,

2002).

Para

2020,

estima-se

que

ocorram

aproximadamente 1.2 milhes de suicdios (MURRAY and LOPEZ, 1996 apud WHO 2004b) e que 10 a 20 vezes mais pessoas tentaro cometer suicdio. Em muitos pases da Europa o nmero anual de suicdios j supera o nmero de mortes por acidente de trnsito (WHO, 2002). A incidncia de morte por suicdio aumenta com a idade, embora alguns estudos mais recentes demonstrem um alarmante aumento do comportamento suicida entre os jovens de 15 a 25 anos de idade (APTER, 2001 apud WHO, 2002). Os fatores de risco mais importantes so: a existncia de algum transtorno mental, principalmente a depresso e a esquizofrenia; estressores sociais passados ou recentes (problemas na infncia, abuso sexual ou psicolgico, desemprego, isolamento social e problemas econmicos importantes); suicdio entre familiares ou entre amigos, dificuldade de acesso a ajuda psicolgica e fcil acesso aos meios de cometer suicdio (WHO, 2002). Para que a ateno em sade aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes seja eficiente, o sistema de sade deve contar com uma rede articulada, adotar uma abordagem psicossocial, realizar busca ativa dos pacientes, buscar o apoio e a parceria com os familiares. Alm disso, essencial contar com equipes multidisciplinares compostas por profissionais de sade de vrias formaes, abandonando antigos

paradigmas que tm se mostrado ineficazes e pouco resolutivos ao longo do tempo, como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica, centrada na hospitalizao.

A ateno psicossocial

A viso de que o cuidado aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes deve ter o objetivo de produzir, atravs da ateno psicossocial, maior autonomia, qualidade de vida, aumento da capacidade de gerenciamento da prpria vida e melhora das relaes sociais tornou-se disseminada; no entanto, sobre tais termos pairam algumas controvrsias que aqui merecero esclarecimentos conceituais. Segundo Tenrio (2001), o campo da ateno psicossocial,

expresso que, em seu conjunto, designa um novo paradigma de cuidados

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em sade mental (...) o conjunto de dispositivos e instituies que fazem com que o cuidado em sade mental tenha uma incidncia efetiva no cotidiano das pessoas assistidas. Delgado (1997), um dos precursores da discusso sobre formas alternativas de abordagem aos portadores de transtornos mentais no Brasil, j na dcada de 1990 discutia o tema: necessrio tomar, como objeto de nossa interveno, o cliente em suas mltiplas interaes scio-econmicas e culturais; trata-se de ajudar o usurio em sua lida cotidiana por uma vida melhor. Isso envolve o alvio dos sintomas, o apoio e a orientao da famlia (...) Por isso, preferimos substituir os termos psiquitrico, psicolgico, psicanaltico, e dizer que a tarefa dos nossos servios a ateno psicossocial (DELGADO, 1997). A busca por maior autonomia ou pela autonomia possvel descrita por Goldberg (1994) como um dos resultados esperados da abordagem do paciente pela nova clnica, destacando que o termo autonomia, neste caso, diz respeito a uma autonomia possvel em relao aos

constrangimentos da doena (GOLDBERG, 1994). Esta autonomia possvel pode ter diferentes conotaes para cada um dos pacientes, no redutvel a modelos gerais: pode ser a capacidade de trabalhar e ganhar seu prprio dinheiro para alguns, para outros, a simples ida ao servio, sem a necessidade de um acompanhante ou mesmo a capacidade de reconhecer uma crise e de buscar ajuda, evitando uma internao, ou seja, as conquistas pessoais de cada pessoa, que s ela mesma, durante o seu processo de acompanhamento pode indicar (TENRIO, 2001). Assim, esclarece-se que o termo autonomia, como objetivo do acompanhamento em sade mental, no quer dizer a busca de

autossuficincia ou mesmo padres sociais previamente estabelecidos de independncia, como autocuidado ou independncia financeira,

desempenhos sociais, muitas vezes, valorizados ou esperados pela equipe de sade e no pelo indivduo portador de um transtorno mental. Como esclarece Roberto Tykanori, que coordenou o histrico

programa de Sade Mental em Santos - SP de 1989 a 1995, no se trata de confundir autonomia com autossuficincia ou independncia. Autonomia vista por ele como a capacidade de um indivduo gerar normas, ordens

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para a sua vida, conforme as diversas situaes que enfrente. (...) Dependentes somos todos; a questo dos usurios , antes, uma questo quantitativa: dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas. Esta situao de dependncia restrita/restritiva que diminui sua

autonomia. Somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas coisas podemos ser, pois isso amplia as nossas possibilidades de

estabelecer novas normas, novos ordenamentos para a vida. (TYKANORY, 1996 apud TENRO, 2001). Para Teixeira (1996), em psiquiatria a cura seria o prprio processo de tratamento. Esta conceituao vai ao encontro do que prope estas Diretrizes: o acompanhamento do paciente portador de transtorno mental deve ser entendido para alm do conceito tradicional de cura, como simples remisso de sintomas ou retorno normalidade. Ressalta-se ainda, que nestas Diretrizes se entende por Ateno Psicossocial a ateno integral ao portador de transtorno mental com a finalidade de dar suporte ao paciente na busca de uma autonomia possvel. A Ateno Psicossocial vista aqui como parte do que se costuma chamar de Clnica Ampliada, na qual o tratamento medicamentoso, a ateno psicolgica, o estmulo participao da famlia so essenciais e inter-relacionados. Desse modo, um conjunto de cuidados integrados e articulados imprescindvel como forma de apoio na gesto do bem estar e da qualidade de vida do paciente. (TENRIO, 2001). Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno, no reduzido simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o histrico), um dos pontos mais importantes na constituio desta forma de acompanhar o estar no mundo destas pessoas. (GOLDBERG, 1996); (LEAL, 1997), (DELGADO, 1997); (TENRIO, 2001). Desse modo, poder ser implantado um modelo assistencial que tenha a capacidade de operar na produo da sade e que possa produzir maior defesa da vida do usurio, maior controle dos riscos de adoecer ou de agravamento do problema, com o desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia do usurio com o seu modo de andar e estar no mundo (MERHY, 2004).

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Breves consideraes econmico-financeiras

Quando se trata de mudanas em qualquer forma de ateno no mercado da sade suplementar brasileira, a questo econmico-financeira torna-se um dos focos prioritrios de discusso. Na literatura internacional foram publicados estudos comparativos em relao ao custo entre a ateno hospitalar convencional e a ateno extra-hospitalar em sade mental, em 1990 e 1995, a partir do fechamento de dois hospitais psiquitricos britnicos. Os achados demonstraram que a ressocializao de pacientes de longa permanncia, incluindo-se gastos diretos e indiretos, era vantajosa em relao aos gastos com o tratamento hospitalar (KNAPP et al, 1995 apud RIBEIRO, 2003). Outro estudo mais recente de avaliao econmica do tratamento extra-hospitalar em sade mental, tambm citado no trabalho de Jos Mendes Ribeiro (2003), demonstrou que, aps o fechamento de um hospital psiquitrico em Sidney, na Austrlia, o custo com o tratamento

convencional hospitalar era duas vezes maior que o tratamento extrahospitalar (LAPSLEY et al, 2000 apud RIBEIRO, 2003). Desta forma, alm de toda a discusso at aqui apresentada, tambm os estudos econmico-financeiros so favorveis ao pressuposto de que necessrio o abandono de antigas prticas que tm se mostrado ineficazes e pouco resolutivas, como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica, centrada principalmente na hospitalizao e na

remisso dos sintomas produtivos, para a adoo de uma forma de atuao consonante com as diretrizes da poltica de sade mental brasileira de respeito aos direitos bsicos do ser humano, de no estigmatizao e de desinstitucionalizao dos portadores de transtornos mentais.

b) Transtornos Mentais decorrentes do uso de lcool e outras drogas Em relao ao consumo abusivo de substncias psicoativas, cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de todo o mundo as consomem independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo (OMS, 2001 apud BRASIL, 2003). O uso destas substncias tomou grandes propores individuais, sociais e de sade coletiva, uma vez que tem

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relao com vrios problemas relacionados sade. importante destacar que o MS preconiza, para tratamento dos usurios de lcool e outras drogas, aes integrais e articuladas de preveno, tratamento e

reabilitao. A reverso do modelo assistencial para o tratamento dos usurios de lcool e outras drogas, com o planejamento de aes voltadas para a ateno integral, tambm uma das prioridades destas Diretrizes para a Assistncia em Sade Mental na Sade Suplementar. Esta uma questo que atinge o conjunto da sociedade, portanto, necessrio que o setor suplementar do de sade tambm conte levando em com conta diretrizes a para o e

enfrentamento

problema,

diversidade

especificidade dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos prprios de adoecer e/ou representarem tal processo (PAIM, 1980 apud BRASIL, 2003). O MS lanou, em 2003, a Poltica para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras drogas no mbito do SUS. Assim, este um momento particularmente oportuno para elaborao de diretrizes de ateno aos usurios de lcool e outras drogas para a sade suplementar. As normas para a ateno aos usurios de lcool e outras drogas adotadas pela ANS nestas Diretrizes esto amparadas na poltica

estabelecida pelo MS, que tem se pautado na viso ampliada da poltica de reduo de danos. Entende-se, a partir da viso de reduo de danos, que a abstinncia no pode ser o nico objetivo a ser alcanado: Quando se trata lidar de com cuidar as de vidas humanas, com temos que,

necessariamente,

singularidades,

as

diferentes

possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento (BRASIL, 2003). A magnitude do problema do uso abusivo de drogas verificada nas ltimas dcadas ganhou propores to graves que hoje um desafio mundial. Este problema se reflete em vrios segmentos sociais devido sua

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relao com acidentes de trnsito e de trabalho, violncia domiciliar e crescimento da criminalidade (BRASIL, 2007). So apresentados a seguir dados referentes ao uso de lcool e outras drogas do ano de 2002, obtidos a partir do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas realizado pelo Centro Brasileiro de

Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID), ligado ao Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP (BRASIL, 2003).
Tabela 1

Tabela 2

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Em nosso meio, como se pode verificar nas tabelas acima, o uso de lcool tem uma prevalncia importante por ser uma droga lcita, de fcil acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, com importantes consequncias para a sade. (BRASIL, 2003). Segundo estudo da Universidade de Harvard sobre a carga global de doenas verificou-se que o lcool responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes do mundo e de 2,5% do total de anos vividos ajustados para a incapacidade, incluindo transtornos fsicos, como cirrose heptica e

miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de automvel e em indstrias (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003). alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas por crianas e adolescentes. Em um estudo tambm realizado pelo CEBRID sobre o uso indevido de drogas por estudantes em dez capitais brasileiras, ficou constatado que 19,5% dos estudantes faltaram escola aps beber, e que 11,5% brigaram sob o efeito do lcool.

Fatores de Risco e de Proteo Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e outras drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio, o ambiente escolar e familiar, etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito da comunidade, frequentemente no convvio com pares. H uma grande variabilidade de influncias que no podem ser reduzidas simplesmente a este ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim, consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003). Entre os Fatores individuais destacam-se como: 1) Fatores de Risco: baixa autoestima; falta de autocontrole; pouca assertividade; comportamento antissocial precoce; comorbidades (ex: Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade) e

vulnerabilidade social. 2) Fatores de Proteo: presena de habilidades sociais; flexibilidade; habilidades para resoluo de problemas; facilidade de cooperao; autonomia; responsabilidade; comunicabilidade e vinculao familiarafetiva.

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Entre os Fatores familiares destacam-se: 1) Fatores de Risco: uso de lcool e outras drogas pelos pais; isolamento social entre os membros da famlia; padro familiar disfuncional; falta do elemento paterno. 2) Fatores de Proteo: vinculao familiar; valores familiares;

compartilhamento de tarefas no lar; dilogo e contato entre os membros da famlia; regras e rotinas domsticas. Entre os Fatores das relaes interpessoais destacam-se: 1) Fatores de Risco: pares que usam drogas ou aprovam e valorizam o uso; rejeio sistemtica de regras prticas ou atividades

organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional). 2) Fatores de Proteo: pares que no usam lcool/drogas ou no aprovam e valorizam o uso e envolvimento em atividades

organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional).

c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares Segundo dados da ABP de 2006, dentre as pessoas que necessitam de algum atendimento em sade mental, esta categoria acomete cerca de 22 milhes de pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 12% da populao brasileira. Esse grupo um dos que mais cresce atualmente e, apesar de geralmente no necessitar de internaes, demanda servios extrahospitalares e responde por uma das maiores causas de afastamento no trabalho, necessitando de acompanhamento ambulatorial especfico (ABP, 2006). Apesar de eventualmente necessitarem de atendimento de urgncia e emergncia e, muito raramente, de uma curta internao, os portadores de transtornos depressivos, ansiosos e alimentares devem contar com ateno ambulatorial de qualidade, prioritariamente com mdico psiquiatra e psiclogo.

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Depresso Unipolar

A Depresso representa uma das mais prevalentes patologias psiquitricas, afetando cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo. Estima-se que em 2002, a depresso unipolar foi responsvel por 4,5% dos anos de vida vividos com alguma desabilitao (WHO, 2004b). A sua prevalncia na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens (BRASIL, 2006). A depresso unipolar a principal causa de desabilitao na Europa e estima-se que se torne a segunda colocada no ranking da carga de doena em 2020, responsvel por 5,7% dos anos vividos com alguma desabilitao, logo atrs da doena isqumica do corao. Isto significa que a depresso unipolar ser, sozinha, a responsvel por um tero de todas as causas de desabilitao por condies neuropsiquitricas no mundo (WHO, 2004b). O desencadeamento do quadro depressivo e suas recadas so influenciados por um conjunto abrangente e flexvel de fatores de risco e de proteo nos diversos estgios da vida. Podem ser de ordem biolgica, psicolgica, familiar ou social e esto distribudos de forma desigual nas populaes, sendo os mais comuns:

Fatores de Risco: depresso entre os pais, negligncia e abuso na

infncia, eventos estressantes de vida, etc

Fatores de Proteo: sensao de habilidade, autoestima, autoeficcia,

resistncia ao estresse e suporte social.

Transtornos Ansiosos

Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais prevalentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto espectro de condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio do estresse ps-traumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos transtornos ansiosos nos EUA em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes de dlares. Muitos transtornos ansiosos se iniciam ainda na infncia e

adolescncia - fases de vida de risco para tais patologias, mas no

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progridem necessariamente na fase adulta. (MAJCHER & POLLACK, 1996 apud WHO, 2004b). Os fatores de risco incluem pais com transtornos de ansiedade, vtimas de abuso infantil, acidentes, violncia, guerras e outros traumas, enquanto os fatores de proteo relatados so sentimento de autocontrole, autoestima e suporte social.

Transtornos Alimentares

Este tambm um conjunto de condies clnicas e as principais patologias so a anorexia nervosa, que ocorre em 0,5% e 1% e a bulimia nervosa que prevalente em 0,9% a 4,1% da populao adolescente e de adultos jovens do sexo feminino (American Psychiatric Association, 2000; KURTHET et al., 1995; SHISSLAK, CRAGO & ESTES, 1995; KEEL, LEON & FULKERSON, 2001 apud WHO, 2004b). Tem havido um aparente aumento destes transtornos nos ltimos 50 anos. Nos EUA, a anorexia nervosa a terceira condio crnica mais comum entre meninas na adolescncia, atrs apenas da obesidade e da asma. Entre as adolescentes, 5% a 15% utilizam mtodos de controle dietticos inadequados como induo de vmitos, uso de laxativos e diurticos (PHELPS & WILCZENSKI, 1993 apud WHO, 2004b). A anorexia tem incio geralmente entre os 14 e os 18 anos de idade, enquanto a bulimia mais comum iniciar-se na transio entre adolescncia e a vida adulta. Embora tanto a incidncia quanto a prevalncia destes transtornos seja baixa, as consequncias podem ser graves. Em geral, de 25% a 33% dos casos de anorexia e da bulimia (25 a 33%) evoluem para condies crnicas. comum a presena de comorbidades com o abuso de substncias psicoativas, depresso e ansiedade. Esses transtornos ocorrem principalmente entre atletas do sexo feminino, bailarinas e modelos. Os principais fatores de risco comportamentais para os transtornos alimentares so: dietas inadequadas, preocupaes excessivas com o peso e insatisfao com o corpo. Entre as influncias sociais e familiares, destaca-se a influncia de grupos de amigos e a super valorizao do corpo magro pela mdia. Fatores psicolgicos incluem ligaes emocionais

inseguras, abusos fsicos e sexuais, ameaas e intimidaes, autoestima baixa e dificuldades para lidar com conflitos.

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d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes

Sade mental em crianas e adolescentes pode ser conceituada como a capacidade de conseguir manter um nvel timo de funcionamento e bemestar psicolgico, alm de possuir um sentido de identidade e de autoestima, relacionamentos saudveis na famlia e nas relaes sociais. Alm disso, est relacionada com a capacidade de aprender, produzir e de enfrentar os desafios do desenvolvimento, alm de utilizar os recursos culturais para maximizar o seu crescimento, sendo um fator crucial para a sua participao ativa na vida social e econmica (DAWES et al., 1997 apud OMS, 2005). A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos cuidados sade. Para promover a melhoria nesse campo, necessrio desenvolver um conjunto de aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas, que considere os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos deste segmento populacional (BRASIL, 2006). A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta, caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais (BRASIL, 2006). A Ateno Sade do Adolescente tambm tem como caractersticas as aes e o enfoque preventivo e educativo (BRASIL, 2002). importante enfatizar o papel crucial da promoo da sade mental na infncia e adolescncia, assim como a construo de uma rede de cuidados e tratamento afinada s reais necessidades desta populao. Importam nas aes de promoo da sade mental, a reduo dos impactos dos fatores de risco e o reforo dos fatores de proteo, na famlia, nas escolas, nos servios de sade em geral e na comunidade. A carga associada aos transtornos mentais em crianas e adolescentes grande, agravada pelo forte estigma e pela discriminao que esto associados. Desse modo, essencial disponibilizar intervenes efetivas e apoio para os 20% de crianas e adolescentes que, estima-se, sofrem com problemas ou transtornos mentais. (OMS, 2005b). Em muitas situaes, os transtornos mentais so compreendidos de forma inadequada, e as crianas afetadas so erroneamente encaradas

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como no se esforando o suficiente ou como criadoras de problemas (OMS, 2005). A Poltica Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil aponta princpios norteadores para essa populao, que se baseiam em uma tica e em uma lgica do cuidado. Seguem alguns dos princpios que vm orientando a poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes no pas (BRASIL, 2005a): 1. A criana ou adolescente a ser cuidado um sujeito de direitos, dentre os quais, o direito a ser cuidado. responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu sintoma. preciso escutar as crianas e os jovens dos quais se trata, atento para no se tomar o que se diz desses sujeitos, como as demandas apresentadas por pais, familiares, professores, e outros. A noo de sujeito implica a noo de singularidade, que impede que esse cuidado se exera de forma homognea, massiva e indiferenciada (BRASIL, 2005a, p.11). 2. Acolhimento Universal: importante enfatizar que acolher, ouvir e reconhecer a legitimidade da procura j uma forma de cuidado, sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes encaminhamentos, segundo o caso (BRASIL, 2005a, p12), inclusive para o setor privado. Quando a demanda recebida e ouvida, faz-se necessrio dar uma resposta, e se for o caso, realizar o encaminhamento adequado e implicado. 3. O Encaminhamento implicado diz da responsabilidade de quem encaminha, na medida em que deve acompanhar o caso at seu novo destino, discutindo as condies de atendimento. 4. Construo Permanente da Rede. Com isto se quer afirmar que o servio no deve limitar suas aes e intervenes ao plano meramente tcnico (aes teraputicas, medicao, atividades diversas). Deve incluir o trabalho com os diversos servios e equipamentos do territrio, e assim, construir a rede, mesmo quando h ausncia de servios adequados ao caso. 5. O Territrio que o lugar psicossocial do sujeito. O conceito adotado pela Poltica de Sade Mental de Territrio ultrapassa

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o recorte regional ou geogrfico. O territrio onde a vida acontece, considerando as instncias pessoais e institucionais que atravessam a experincia do sujeito, incluindo sua casa, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a praa, a casa dos colegas e todas as outras, incluindo-se centralmente o prprio sujeito na construo do territrio (Ministrio da Sade, 2005, p.13). 6. A Intersetorialidade na ao do cuidado, um dos princpios norteadores da ateno em sade mental para crianas e adolescentes, pressupe o desenvolvimento de aes junto a todos os equipamentos do territrio, sejam de natureza clnica ou no, que estejam envolvidos na vida do sujeito a ser cuidado. A articulao intersetorial imprescindvel para que se alcance a integralidade do cuidado. Diante dos princpios apresentados, vale ressaltar que o Ministrio da Sade aponta para a necessidade de deslocar do lugar de referncia e de modelo de cuidado e de assistncia as instituies baseadas na ideologia do reparo, de carter excludente e isolacionista. Faz-se necessria a

articulao de novos dispositivos de cuidado, vinculados ao processo de desinstitucionalizao (BRASIL, 2005a. 14). Estudos de base populacional tm revelado uma prevalncia

abrangente de transtornos mentais neste segmento populacional em torno de 20%, em vrios pases e em diferentes culturas (BIRD, 1996; VERHULST, 1995 apud OMS, 2005). Entre os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia, que chegam a atingir entre 15% e 20% da populao, predominam os transtornos de comportamento disruptivo e transtornos emocionais (LAI, 2000 apud ABP, 2006). Seu cuidado depende no apenas do tratamento direcionado ao paciente, depende tambm das famlias envolvidas.

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A tabela abaixo mostra a prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes em alguns pases selecionados, incluindo o Brasil.
Tabela 3 Prevalncia de transtornos mentais na infncia e adolescncia por pases

Pas
Brasil Canad (Ontrio) Etipia Alemanha ndia Japo Espanha Sua EUA

Estudo
Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004 Offord et al., 1987.

Idade
714 416

Prevalncia
12.7 18.1

Tadesse et al., 1999 Weyerer et al., 1988 Indian Council of Medical Research Morita et al., 1993 Gomez-Beneyto et al., 1994 Steinhausen et al., 1998

1 -15 12 - 15 1 - 16 12 - 15 8, 11, 15 1 - 15

17.7 20.7 12.8 15.0 21.7 22.5 21.0

United States Department of Health 917 and Human Services, 1999

Fonte: Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans (WHO, 2005)

Em recente pesquisa realizada pela ABP em parceria com o IBOPE (ABP, 2008) foram realizadas 2002 entrevistas em 142 municpios brasileiros, estimando-se a prevalncia dos transtornos mentais mais comuns na infncia e na adolescncia (6 a 17 anos). Segundo a pesquisa, 12,6% das mes entrevistadas relataram ter um filho com sintomas de transtorno mental importante a ponto de necessitar tratamento ou auxlio especializado. O nmero equivale a cerca de 5 milhes de crianas. Ainda segundo essa pesquisa, a maior parte das crianas e adolescentes apresenta sintomas para mais de um transtorno mental. Mais de 3 milhes (8,7%) tm sinais de hiperatividade ou desateno; 7,8% possuem dificuldades com leitura, escrita e contas (sintomas que

correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7% tm sintomas de irritabilidade e comportamentos desafiadores e 6,4% apresentam

dificuldade de compreenso e atraso em relao a outras crianas da mesma idade (ABP, 2008). Sinais importantes 4,2% de das depresso crianas relataram e tambm apareceram Na rea em dos a

aproximadamente transtornos

adolescentes.

ansiosos,

5,9%

ansiedade

importante

com

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separao da figura de apego; 4,2% em situaes de exposio social e 3,9% em atividades rotineiras como deveres da escola, o futuro e a sade dos pais. Em relao questo do uso de substncias psicoativas, verificou-se que mais de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam problemas significativos com lcool e outras drogas. Na rea de problemas de conduta, como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas apresentaram problemas (ABP, 2008).
A tabela a seguir apresenta os principais achados da pesquisa (ABP, 2008):

No documento Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans, a OMS ressalta que, sem uma direo clara para a construo de uma diretriz para a sade mental de crianas e adolescentes, h o risco do sistema de sade tornar-se fragmentado, pouco efetivo, caro e inacessvel (OMS, 2005). Desse modo, necessrio abordar crianas e adolescentes enquanto populaes caractersticas, com universos prprios e

manifestaes comportamentais tpicas. A OMS (2005) destaca trs razes

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importantes para se desenvolver intervenes especficas para crianas e adolescentes: I como os transtornos da mentais e da ocorrem em certos estgios adolescncia, os programas do de

desenvolvimento

infncia

identificao e as intervenes para tais transtornos podem ser direcionados para os estgios em que estes costumam aparecer com maior

probabilidade; II - como h um alto grau de continuidade entre os transtornos da infncia e adolescncia e os da idade adulta, intervenes precoces poderiam prevenir ou reduzir a probabilidade de dano em longo prazo e III - intervenes efetivas reduzem a carga dos transtornos mentais sobre o indivduo e a famlia, reduzindo os custos para os sistemas de sade e comunidades. Uma interveno em sade mental entendida como um conjunto de atividades, disponveis a todas as faixas etrias, com o propsito de promover a sade mental e prevenir, tratar e reabilitar os transtornos mentais (OMS, 2005). Nesta Diretriz, foi escolhida a classificao de crianas e adolescentes utilizada pela OMS (2005): 1 - perodo pr-natal: da concepo ao nascimento; 2 infncia: do nascimento aos 09 anos; 3 adolescncia: dos 10 anos aos 19 anos. Enquanto h muito tempo j aceito que a sade fsica de um indivduo pode ser afetada por fatores como traumas, gentica, txicos e outras doenas, esta mesma noo apenas recentemente tem se estendido para a sade mental. Os transtornos mentais na infncia e adolescncia podem se manifestar de diversas formas. Atualmente, o entendimento de que transtornos mentais na infncia e adolescncia podem continuar na vida adulta j est estabelecido (OMS, 2005). Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta um estado de bem estar biopsicossocial, composto por elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos, escolares todos

desembocando, de maneira geral, naquilo que se costuma agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana (ABP, 2006). Crianas com pais portadores de transtornos mentais ou usurios de substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco

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para problemas psiquitricos. Filhos de pais com depresso tm 50% de risco de desenvolver um transtorno depressivo antes dos 20 anos (BEARDSLEE et al., 1988 apud WHO, 2004b). Esta transferncia

transgeracional, principalmente de depresso e transtornos ansiosos, atribuda ao resultado de interaes precoces entre fatores de risco genticos, biolgicos, psicolgicos e sociais (VAN DOESUM, HOSMAN &RIKSEN-WALRAVEN, in press apud WHO, 2004b). O estabelecimento de intervenes precoces voltadas para a ateno em sade mental de crianas e adolescentes oferece uma excelente oportunidade para a preveno em sade mental como um todo, uma vez que importante percentual de transtornos mentais em adultos tm o seu incio ou fases pr-mrbidas na infncia e adolescncia (KIM-COHEN e col., 2003). Estudo prospectivo longitudinal (2003) acompanhou uma coorte representativa de 1037 indivduos desde o nascimento at os 26 anos de idade. Foram feitos diagnsticos psiquitricos de acordo com o DSM aos 11, 13, 15, 18, 21 e 26 anos de idade. Dos casos definidos por meio de

entrevista diagnstica padronizada, 73,9% tinham recebido um diagnstico antes dos 18 anos de idade e 50% antes dos 15 anos de idade; dos casos em tratamento, 76,5% receberam um diagnstico antes dos 18 anos de idade e 57,5% antes dos 15 anos de idade e, dos casos que estavam recebendo tratamento intensivo em servios de sade mental, 77,9% receberam um diagnstico antes dos 18 anos de idade e 60,3% antes dos 15 anos de idade (Kim-Cohen e Col, 2003). Dados desta mesma pesquisa sugerem que transtornos mentais em adultos geralmente foram precedidos por seus correspondentes juvenis (por exemplo, ansiedade no adulto foi precedida por ansiedade juvenil), mas tambm por diferentes transtornos. Especificamente, ansiedade em adultos e esquizofrenia foram precedidos por uma ampla gama de transtornos juvenis. Entre os adultos portadores de transtornos mentais, de 25% a 60% dos casos tinham histria de distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio na infncia e/ou adolescncia. Muitos transtornos em adultos poderiam ser reenquadrados como extenses de transtornos na juventude. (KIM-COHEN e col., 2003).

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Adultos com esquizofrenia tiveram uma histria juvenil de mltiplos transtornos, tais como ansiedade, depresso, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade e distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio. Este achado consistente com as associaes previamente reportadas entre psicoses em adultos e sintomas internalizados e

externalizados na infncia. Um dos achados mais importantes do referido estudo foi que o distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio fez parte da histria de desenvolvimento de todos os transtornos

diagnosticados na fase adulta. Esses achados enfatizam a importncia de centrar esforos preventivos numa poca da vida cada vez mais precoce. (KIM-COHEN e col., 2003).

Estigma e Discriminao

consenso que todas as pessoas portadoras de transtornos mentais sofrem com discriminaes. Entretanto, as crianas e adolescentes sofrem ainda mais pela menor capacidade que possuem de autoproteo. Alm disso, as crianas pensam mais de forma dicotmica que os adultos sobre categorias como bem e mal ou sade e doena e, portanto, podem assumir mais facilmente rtulos inadequados e negativos. O estigma e a discriminao incluem preconceito, esteretipos, medo, embarao, raiva e rejeio, violao de direitos bsicos do ser humano e da liberdade, menores oportunidades de educao e perda dos direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais. (OMS, 2005). Enquanto os pais de crianas com doenas fsicas recebem frequentemente ajuda e suporte, pais com crianas com problemas mentais, ao contrrio, podem ser rejeitados (OMS, 2005). Nesta fase da vida, os indivduos podem ser influenciados por diversos fatores. Como o prprio termo biopsicossocial sugere, estes fatores podem coexistir em diversos mbitos da vida, destacando-se:

Fatores Biolgicos de Risco: exposio a txicos durante a gravidez (ex:

tabaco e lcool), predisposio gentica para transtornos psiquitricos, traumatismo craniano, hipxia ao nascer e outras complicaes ao nascer; infeco por HIV, desnutrio e outras doenas.

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Fatores Biolgicos de Proteo: desenvolvimento fsico apropriado, boa

sade fsica e bom desempenho intelectual.

Fatores Psicolgicos de Risco: transtornos de aprendizado, trao de

personalidade mal adaptativa, abuso ou negligncia fsica, emocional ou sexual, temperamento difcil.

Fatores Psicolgicos de Proteo: habilidade de aprender com as

experincias, boa autoestima, habilidade elevada para a resoluo de problemas e habilidades sociais. Considerando que nesta fase da vida h maior propenso a estigmas e discriminaes, os problemas mentais de crianas e adolescentes devem ser vistos em um contexto social mais amplo e, por variarem de acordo com os estgios de desenvolvimento, as intervenes devem ser sensveis a esses estgios e devem levar em considerao as diferenas sociais e culturais. As diretrizes para esta faixa etria devem contemplar, alm da promoo da sade e a preveno de doenas, o tratamento adequado das patologias. Assim, as aes e servios privados destinados ateno a crianas e adolescentes com transtornos mentais, ressalvadas as diferenas e misses dos servios pblicos e privados, devem levar em conta os princpios que vm orientando no pas a poltica pblica de sade mental para essa populao. Devem assim, poder contemplar: consultas por especialistas, leitos de suporte, servios-dia para casos de maior complexidade, servios residenciais teraputicos e outros. Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade para ateno sade mental da infncia e adolescncia (BRASIL, 2005) esta deve ser promovida a partir de uma rede de servios, que garanta os princpios preconizados pela reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Em relao aos servios de atendimento aos casos graves, segundo o Ministrio da Sade, o ponto central do sistema, a partir do qual se articulam as aes de cuidado, deve ser um servio aberto e de ateno integral que oferea um conjunto oficinas de e atividades, tais como infantis,

acompanhamento

teraputico,

brinquedotecas

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atendimento a familiares, atendimentos teraputicos individuais e grupais, entre outras. (BRASIL, 2005). Segundo a Diretriz da ABP (2006), na medida em que outros modelos teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o ndice de internaes diminui. Em ltimo caso, quando indicada internao, os pacientes devem ser acompanhados por um familiar para que seja preservado o vnculo familiar, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande importncia na diminuio do nmero de internaes bem como no ndice de reinternaes (ABP, 2006). O Ministrio da Sade recomenda que as internaes, quando necessrias, sejam realizadas preferencialmente em hospitais gerais, articulados com a rede de servios extra-hospitalares.

e) Sade Mental de Idosos A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) define

envelhecimento como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte (OPAS/OMS, 2005). Em todo o mundo, a proporo de pessoas com 60 anos ou mais est crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etria. Entre 1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223 %, ou em torno de 694 milhes, no nmero de pessoas mais velhas. Em 2025, existir um total de aproximadamente 1,2 bilhes de pessoas com mais de 60 anos, sendo 80% nos pases em desenvolvimento. At 2025, o Brasil ser o sexto pas do mundo em nmero de idosos (OPAS/OMS, 2005). Em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento, medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis e ativas so uma necessidade, no um luxo (OPAS/OMS, 2005). O quadro abaixo apresenta estimativa de rpido crescimento da populao de idosos (acima de 60 anos) nos pases em desenvolvimento at 2025.

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Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e o tratamento de certas doenas, e o segundo tratar o envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006). O maior desafio na ateno pessoa idosa conseguir contribuir para que, apesar das progressivas limitaes, o idoso possa redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que se considera o contexto familiar e social e se reconhecem as potencialidades de cada indivduo a despeito da idade. Portanto, parte das dificuldades destas pessoas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e limita. (BRASIL, 2007). Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65 anos de idade no Brasil, o tratamento das condies clnicas e psiquitricas dos idosos tem adquirido maior importncia e impacta do nos gastos com sade. Os idosos podem apresentar duas a trs doenas crnico-

degenerativas, o que demonstra que o cuidado em sade deve levar em conta as comorbidades mais frequentemente observadas: tabagismo,

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hipertenso arterial; DPOC; doenas pulmonares; quedas; dislipidemia; obesidade (VERAS et al, 2008). medida que avana a idade, significativo o aumento progressivo da prevalncia de transtornos degenerativo, mais acentuadamente os transtornos demenciais. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de Alzheimer (ABP, 2006). A depresso em idosos tem sido considerada como um dos quatro gigantes da geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces. Alm dos quadros de agitao e agressividade, a dependncia para atividades de vida diria nos idosos a principal causa de

institucionalizao, contribuindo para o aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade. Todos esses fatores demonstram a necessidade da estruturao de estratgias especficas para a ateno sade mental do idoso (ABP, 2006). Nas instituies de longa permanncia para idosos, cerca de 50% dos residentes so portadores de algum problema psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os mais comuns, seguidos por problemas

comportamentais e depresso (BRASIL, 2006). A equipe de profissionais envolvida na assistncia ao idoso deve incluir mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, e terapeutas ocupacionais, entre outros

enfermeiros,

assistentes

sociais

musicoterapeutas,

profissionais (ABP, 2006).

Demncia uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento de mltiplas funes corticais superiores, decorrentes de doena ou disfuno cerebral de natureza crnica progressiva, na qual ocorre perturbao de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O comprometimento das funes cognitivas usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da personalidade (BRASIL, 2006).

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Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais frequentemente de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado idade muito frequente. Um problema de memria deve ser considerado srio, quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como fazer coisas simples do cotidiano (BRASIL, 2007). A demncia uma das mais importantes doenas que acarretam declnio funcional progressivo e perda gradual da autonomia e da independncia entre os idosos. A incidncia e a prevalncia das demncias aumentam exponencialmente com a idade. (BRASIL, 2006g). Quanto preveno, recentes estudos tm apontado para a relevncia da preveno de traumas cranioenceflicos, hipertenso arterial sistlica e altos nveis de colesterol como forma de reduo dos riscos de demncias associadas a fatores vasculares. (WHO, 2004b). Os principais fatores de risco associados Doena de Alzheimer (DA), principal causa de demncia (BRASIL, 2006) so: idade (a incidncia dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade); histria familiar de DA; sndrome de Down; doena de Parkinson; trauma crnio-enceflico; mulheres aps menopausa (queda de estrgeno); hipotireoidismo;

exposio a alumnio e pesticidas; baixo nvel educacional; hipertenso; hipercolesterolemia; episdio prvio de depresso maior, particularmente com incio na terceira idade e distrbio cognitivo leve.

Depresso em Idosos a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio, sendo os idosos o grupo etrio que, com mais frequncia, se suicida. Costumam utilizar os meios mais letais, ainda que no se deva ignorar os chamados suicdios passivos (abandono de tratamento e recusa alimentar) (BRASIL, 2006). Como os sintomas depressivos podem ser confundidos com o envelhecimento, se a equipe de sade no estiver atenta para a identificao da sintomatologia ou a considere parte normal do processo de envelhecimento, o diagnstico passar despercebido. Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e subtratada nesta faixa etria. A depresso pode coexistir com a demncia

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em sua fase inicial. Um dos desafios para o profissional distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia (BRASIL, 2006). Os fatores de risco gerais incluem: antecedentes depressivos prvios; doena incapacitante e/ou dolorosa; abandono e/ou maus tratos;

institucionalizao; morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo; uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores, entre outros. (BRASIL, 2007). As condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa so, alm das j citadas: sexo masculino; solido; doena depressiva severa; insnia persistente; inquietao psicomotora importante; etilismo e

sentimentos de culpa excessiva. (BRASIL, 2007). Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual, psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo e atendimento famlia.

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III. PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS EM SADE MENTAL

A ANS tem com objetivo induzir uma mudana do modelo de ateno sade que vem sendo praticado no setor suplementar brasileiro, tendo como uma de suas estratgias o estmulo adoo, pelas operadoras de planos privados de sade, de prticas cuidadoras e integrais, com a implementao de programas de Promoo de Sade e Preveno de Riscos e Doenas. Estes programas tm sido estimulados em todas as reas de Ateno priorizadas pela Agncia: Sade da Criana e do Adolescente; Sade do Adulto e do Idoso; Sade da Mulher; Sade Mental e Sade Bucal. i. Programas Especficos para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Promoo da Sade Mental: As atividades de promoo da sade mental implicam na criao de condies ambientais e sociais que propiciem um desenvolvimento

psicolgico e psicofisiolgicos adequados. Tais iniciativas envolvem os indivduos em um processo positivo como melhora da qualidade de vida e reduo da distncia da expectativa de sade entre os indivduos e os grupos. Este processo deve ser construdo de forma participativa com as pessoas e para as pessoas. A preveno dos transtornos mentais pode ser considerada um dos resultados de uma estratgia ampla de promoo da sade mental (HOSMAN & JAN-LLOPIS 1999 apud, WHO, 2004b). Preveno de Transtornos Mentais: O objetivo da preveno de transtornos mentais a reduo da incidncia, prevalncia e recorrncia desses transtornos, o tempo perdido com sintomas ou a reduo das condies de risco, prevenindo ou impedindo recorrncias e diminuindo o impacto da doena sobre o indivduo, seus familiares e a sociedade (MRAZEK & HAGGERTY, 1994 apud WHO, 2004b).

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Tendo como paradigmas os conceitos de promoo e preveno descritos acima e considerando as linhas de cuidado priorizadas e j discutidas no item II, apresentamos a seguir sugestes da configurao dos programas especficos e as aes priorizadas em cada uma deles. A ANS considera como um Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas, um conjunto ordenado e sistematizado de aes de promoo da sade e preveno de doenas de mbito coletivo, direcionadas a um pblico-alvo especfico sob a coordenao de tcnicos vinculados diretamente ou de forma terceirizada operadora de plano de sade. Alm disso, um programa deve contar com um acompanhamento especfico dos seus participantes, bem como o monitoramento dos seus resultados atravs de indicadores de sade.

a) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes

A ao da ANS tem sido a de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos de sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronificao dos transtornos mentais graves e persistentes. Estes

programas tm como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, proporcionar a melhoria da qualidade de vida e das relaes familiares destes usurios, bem como estimular a reinsero social.

Aes sugeridas:

Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de programas especficos de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para manuteno do tratamento;

Construo de um sistema de informaes em sade mental para o monitoramento e avaliao da ateno sade prestada; Contar com equipe multidisciplinar; Grupos educativos e de apoio aos familiares;

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Grupos teraputicos e/ou operativos com pacientes; Busca ativa de pacientes que abandonam as consulta e/ou a medicao; Realizao de grupos de estmulo aos de pacientes para reinsero social; Grupos de Terapia Ocupacional e/ou Arteterapia; Programaes culturais e de lazer assistidas; Equipe qualificada nas emergncias psiquitricas, que devem ocorrer prioritariamente em Hospital Geral, para reduo de visitas em emergncia e aumento da adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria;

Acompanhamento Teraputico.

b. Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para o acompanhamento dos usurios de lcool e outras drogas

Por tratar-se de um problema de dimenses amplas, com grande repercusso social, profissional, familiar e pessoal, bem como diante da magnitude dos nmeros sobre o uso e abuso de lcool e outras drogas no mundo e particularmente no Brasil, a implantao de programas especficos para a preveno desta condio deve ser de uma prioridade das operadoras de planos privados de assistncia sade, que em seu conjunto assistem a cerca de 51 milhes de brasileiros. Estes Programas devem estar pautados na Poltica Ampliada do Ministrio da Sade de Reduo de Danos. Seguindo esta diretriz, a abstinncia no pode ser o nico objetivo a ser alcanado. Como aponta a Poltica do MS:

Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de corresponsabilidade


daquele que est se tratando (BRASIL, 2003). A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo (BRASIL, 2003c).

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Aes Sugeridas:

Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas para toda a populao beneficiria; Implementar programa de apoio e educao em sade para familiares e usurios; Implementar programa de apoio e educao em sade sobre lcool e drogas para adolescentes e seus familiares; Trabalhar com equipes multidisciplinares; Capacitar recursos humanos; Organizar tratamento especfico na ateno ambulatorial; Estabelecer programas especficos para alcoolismo e outras drogas em todos os nveis de ateno; Criar vnculos com outros setores sociais como Alcolicos Annimos AA; Implementar programas preventivos junto s empresas direcionados para os beneficirios de planos empresariais. Estimular, quando for o caso, a reinsero do paciente na famlia e na sociedade; Contar com equipe qualificada nas emergncias psiquitricas e clnicas, priorizando-se a qualificao da ateno emergncia em Hospital Geral, para reduo de visitas em emergncia e aumento da adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria.

c) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para o acompanhamento de crianas e adolescentes Segundo as Diretrizes do Ministrio da Sade para Ateno sade Mental da Infncia e Adolescncia (2005), esta deve ser promovida a partir de uma rede de servios que garanta os princpios preconizados pela reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 2005).

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De maneira geral, a ateno integral sade da criana e do adolescente se constitui em uma das maneiras de prevenir os transtornos mentais nesta faixa etria. O documento do MS Diretrizes de Ateno Sade da Criana do MS estabelece os seguintes eixos para a ateno integral sade da criana: 1. Nascimento saudvel 2. Ateno ao menor de 1 ano 3. Ateno s crianas acima de 1 ano

Alm disso, a

proteo

aos

direitos

humanos

de

crianas

adolescentes considerada a estratgia mais importante de preveno de transtornos mentais. As condies de vida adversas como abuso infantil, fsico, psicolgico ou sexual, violncia, discriminaes, pobreza, guerra, escolaridade, etc, tm um impacto significativo no desencadeamento de transtornos mentais (WHO, 2004b). Desse modo, os profissionais de sade devem estar atentos para detectar esse tipo de desrespeito criana ou adolescente nos servios de sade para que seja oferecido um encaminhamento cabvel. Um quinto dos adolescentes com menos de 18 anos sofrem com problemas do desenvolvimento, emocionais ou comportamentais; um em cada oito adolescentes sofre de algum transtorno mental. Entre crianas, a taxa de uma em cada cinco. (WHO, 2004b). Crianas de pais portadores de transtornos mentais ou usurios de substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco de desenvolver problemas mentais. Filhos de pais portadores de depresso tm um risco de aproximadamente 50% de desenvolver depresso aps os vinte anos de idade (BEARDSLEE et al., 1988 apud WHO, 2004b). Uma boa estratgia de preveno da depresso em crianas e adolescentes de risco centrar a abordagem em crianas cujos pais sofram de problemas depressivos. Em um estudo controlado randomizado foi aplicada terapia cognitiva em um grupo com 15 participantes. O mtodo foi usado para identificar e desafiar os padres negativos de pensamento e gerar ideias mais positivas e realistas. Atravs do estudo evidenciou-se uma menor incidncia de depresso no grupo experimental (9,3%) que no grupo

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controle (28, 8%) em 14 semanas de seguimento (CLARKE et al., 2001 apud WHO, 2004b). Os riscos individuais e familiares, bem como os fatores de proteo aos transtornos mentais podem ser de ordem biolgica, emocional, cognitiva, comportamental, interpessoal ou relacionadas ao contexto

familiar. Esses fatores podem ter impacto na sade mental das pessoas em perodos mais sensveis ao longo da vida e at mesmo ter impacto entre geraes. O abuso infantil e as condies precrias de vida, por exemplo, predispem depresso, ansiedade e abuso de drogas. Alm disso, o abuso infantil e pais portadores de transtornos mentais tambm predispem a depresso e ansiedade na vida adulta, assim como nas prximas geraes. Por outro lado, famlias com segurana nas relaes afetivas e com bom suporte social podem reduzir os riscos para transtornos mentais

(HOEFNAGELS, 2005; BEARDSLEE, SOLANTAUS & VAN DOESUM, 2005 apud WHO, 2004b). O comportamento de risco durante a gravidez e eventos estressores na infncia e adolescncia podem causar vulnerabilidades neuropsicolgicas (BROWN & STURGEON, 2005 apud WHO, 2004b). Alm disso, os problemas conjugais dos pais tambm podem predispor a problemas mentais nas crianas (SANDLER, AYERS & DAWSON-MCCLURE, 2005; DYER & HALFORD, 1998 apud WHO, 2004b). Algumas vezes, esses fatores predisponentes podem levar a uma sucesso de problemas como dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) entre crianas pequenas, problemas de comportamento na idade escolar, predispondo a problemas na adolescncia como uso de lcool e at depresso da vida adulta. Estes so apenas alguns exemplos do impacto que os fatores de risco e proteo de transtornos mentais podem ter na trajetria individual e familiar (WHO, 2004b). Assim, a ateno humanizada em todas as fases da infncia importante para prevenir e/ou tratar os transtornos mentais. Tornam-se relevantes: a ateno qualificada gestao e ao recm-nascido, a triagem neonatal e o incentivo ao aleitamento materno; o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, o estmulo alimentao saudvel, a orientao imunizao, a ateno a doenas prevalentes e sade bucal,

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a preveno de acidentes, maus-tratos, violncia, etc. Por fim, de grande importncia a ateno sade mental propriamente dita (BRASIL, 2005).

Aes sugeridas

Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada;

Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria;

Orientao aos familiares individual e em grupo; Realizar busca ativa de crianas faltosas ao acompanhamento proposto; Conhecer o nmero de crianas da carteira que apresentam transtornos mentais; Captar as crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a servios de U/E, etc.

Na organizao da ateno sade do adolescente devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: adequao dos servios de sade s necessidades especficas dos adolescentes; respeito s caractersticas socioeconmicas e culturais do adolescente e participao ativa dos adolescentes no planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na avaliao das aes (BRASIL, 2002). Princpios fundamentais na ateno aos adolescentes (BRASIL, 2002): tica: a relao entre o profissional de sade e os adolescentes deve ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade; Privacidade: os adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso desejem; Confidencialidade e sigilo: os adolescentes devem ter a garantia de que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a sua concordncia explcita.

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Os adolescentes devem ser informados sobre as situaes que requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para o prprio adolescente quanto para terceiros. Esses princpios levam em considerao que adolescentes so sujeitos capazes de tomar decises de forma responsvel.

Temas a serem abordados por grupos de adolescentes: Cidadania Projetos de vida, sonhos, autoestima; Participao juvenil; Direitos sexuais e direitos reprodutivos; Sexualidade e sade reprodutiva; Relaes de gnero; Crescimento e desenvolvimento; Relacionamentos sociais: famlia, escola, grupo de amigos; Corpo, autocuidado e autoconhecimento; Uso de lcool, tabaco e outras drogas; Violncia domstica e social; Cultura de paz; Esportes e nutrio; Trabalho.

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d) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para o acompanhamento ao idoso

A terceira idade foi tradicionalmente associada aposentadoria, doena e dependncia. As polticas e programas vinculados a este paradigma ultrapassado no refletem a realidade, pois, na verdade, a maioria das pessoas permanece independente na idade mais avanada. Especialmente nos pases em desenvolvimento, vrias pessoas acima de 60 anos continuam a participar da fora de trabalho (OPAS/OMS, 2005). Para que o envelhecimento seja uma experincia positiva, a OMS prope o termo envelhecimento ativo desde o final dos anos 1990, procurando transmitir uma mensagem mais abrangente do que o termo anterior, envelhecimento saudvel. Para definir este novo paradigma, conceitua Envelhecimento Saudvel como o processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e a expectativa de uma vida saudvel medida que as pessoas ficam mais velhas, inclusive aquelas que so frgeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados (OPAS/OMS, 2005). A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos direitos humanos das pessoas mais velhas e nos princpios de independncia, participao, dignidade, assistncia e autorrealizao

estabelecidos pela Organizao das Naes Unidas. Assim, o planejamento estratgico deixa de ter um enfoque baseado nas necessidades (que considera as pessoas mais velhas como alvos passivos) e passa ter uma abordagem baseada em direitos, o que permite o reconhecimento dos direitos dos mais velhos igualdade de oportunidades e tratamento em todos os aspectos da vida medida que envelhecem. Essa abordagem apoia a responsabilidade dos mais velhos no exerccio de sua participao nos processos polticos e em outros aspectos da vida em comunidade. Fatores determinantes relacionados aos sistemas de sade e servio social para promover o envelhecimento ativo necessitam de uma

perspectiva de curso de vida que vise promoo da sade, a preveno de

riscos e doenas e o acesso equitativo a cuidado primrio e de longo prazo de qualidade.

O Abuso e a Violncia contra os Idosos:

O abuso ao idoso uma violao dos direitos humanos e uma causa relevante de leses, doenas, perda de produtividade, isolamento e desespero. Entretanto, pouco denunciado em todas as culturas. Este um dos principais pontos a serem abordados nas estratgias para a promoo da sade dos idosos e na preveno de doenas, inclusive dos transtornos mentais. De acordo com a Rede Internacional para a Preveno do Abuso ao Idoso, este abuso um ato nico ou repetido, ou a falta de uma ao apropriada, que ocorre no mbito de qualquer relacionamento onde haja uma expectativa de confiana, que cause dano ou angstia a uma pessoa mais velha. (Action on Elder Abuse - 1995 [Ao para o Abuso de Idosos] apud OPAS/OMS, 2005). Os maus tratos contra idosos incluem tanto o abuso fsico, sexual, psicolgico e financeiro, quanto a negligncia. Os prprios idosos percebem o abuso como os seguintes fatores sociais: negligncia (excluso social e abandono), violao (dos direitos humanos, legais e mdicos) e privao (de escolhas, decises, status, dinheiro e respeito) (OMS/ INPEA 2002).

Fatores comportamentais determinantes para o envelhecimento ativo A adoo de estilos de vida saudveis e a participao ativa no cuidado da prpria sade so importantes em todos os estgios da vida. Um dos mitos do envelhecimento que tarde demais para se adotar esses estilos nos ltimos anos de vida. O envolvimento em atividades fsicas adequadas, alimentao

saudvel, a abstinncia do fumo e do lcool, e a utilizao correta de medicamentos podem prevenir doenas e o declnio funcional, aumentar a longevidade e a qualidade de vida do indivduo. necessrio incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam autonomia, habilidades cognitivas (como resolver problemas), comportamento voltado para o social e

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capacidade

para

lidar

de

maneira

eficaz

em

diferentes

situaes,

reconhecendo e explorando a experincia e o vigor dos idosos para ajudlos a melhorar seu bem estar psicolgico (BRASIL, 2006).

lcool e drogas Enquanto os idosos tendem a beber menos do que os jovens, as mudanas de metabolismo que acompanham o processo de envelhecimento aumentam a suscetibilidade dos mais velhos doenas relacionadas ao lcool, como desnutrio e doenas do pncreas, estmago e fgado. As pessoas idosas apresentam maior risco de leses e quedas devido ao consumo de lcool, assim como riscos potenciais associados mistura do lcool com fatores psicolgicos. Desse modo, importante determinar a extenso do uso de lcool e de drogas pelos indivduos conforme envelhecem, e implementar prticas e polticas para reduzir o uso imprprio e o abuso. Servios de sade mental: os servios de sade mental, que desempenham um papel crucial no envelhecimento ativo, devem ser uma parte integral na assistncia de longo prazo ao idoso. Deve-se dar uma ateno especial aos subdiagnsticos de doena mental (especialmente depresso) e s taxas de suicdio entre os idosos (OMS, 2001).

Aes importantes:

1. Devem ser oferecidos diversos tipos de servios de sade mental para as pessoas medida que envelhecem, que abordem desde a promoo de sade mental aos servios de tratamento para os portadores de transtornos mentais, reabilitao e reintegrao na comunidade, conforme necessrio. 2. Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido perda e ao isolamento social. 3. Fornecer cuidados de qualidade para idosos com demncia e outros problemas cognitivos e neurolgicos em sua prpria casa e em casas de repouso, quando apropriado. 4. Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de longo prazo.

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5. Eliminar a discriminao de idade nos sistemas de servios de sade. 6. Apoio integrado ao indivduo e famlia. 7. Estabelecer e manter padres apropriados de cuidados para as pessoas que esto envelhecendo atravs de diretrizes, educao e colaborao. 8. Prevenir a iatrognese (doenas e deficincias causadas pelo processo de diagnstico ou tratamento). 9. Estabelecer um sistema adequado para prevenir reaes de

medicamentosas comorbidades.

adversas

devido

frequente

presena

10. Orientar os familiares e/ou cuidadores em relao a opes de habitao para os idosos, que eliminem as barreiras fsicas para sua independncia e interdependncia dos familiares. 11. Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar. 12. Estimular os idosos a se tornar modelos de envelhecimento ativo e exemplos para os jovens. 13. Reconhecer e defender o papel importante e as responsabilidades dos avs. 12. Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar esteretipos negativos sobre o envelhecimento. 13. Respeitar os contextos e as influncias culturais; 14. Reconhecer a importncia das diferenas entre gneros; 15. Estimular o fortalecer o vnculo entre as geraes; 16. Respeitar e entender as questes ticas relacionadas sade e ao bem estar na velhice.

Ateno Domiciliar s Pessoas Idosas

Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta desta modalidade de ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum

55

nos planos privados de sade e, por este motivo, receber destaque na presente diretriz. A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o desenvolvimento e

adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua independncia e a preservao de sua autonomia. Desta forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a adaptao das funes do idoso de maneira a restabelecer sua

independncia e preservar sua autonomia. A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes. A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao domiciliar e a assistncia domiciliar.

56

IV - CONSIDERAES FINAIS:

Nesta publicao a ANS reuniu desde informaes epidemiolgicas e demogrficas, oriundas principalmente das bases de dados da prpria Agncia, do Ministrio da Sade e da OMS - at contribuies de diversos atores, como associaes de especialistas, pesquisadores e demais sujeitos envolvidos com a temtica da Sade Mental, sobretudo no mbito da Sade Suplementar. As reflexes aqui apresentadas trazem cena a necessidade de discutir o Modelo Assistencial da Sade Mental praticado no setor privado, luz dos princpios poltico-institucionais pautados pela regulamentao da assistncia Sade Mental no Brasil, no mbito da Lei 10.216/01, bem como dos preceitos fundamentados pelo Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, que apontaram para a necessidade de um modo de assistncia sade que seja produtor de cuidado e autonomia, resgatando a cidadania e garantindo a reincluso social dos portadores de transtornos mentais. No setor privado essa discusso perpassa desde o estabelecimento das coberturas obrigatrias, passando pela organizao dos fluxos

assistenciais em cada tipo de segmentao existente no setor para todos os transtornos mentais estabelecidos pela CID e organizados pelas linhas de cuidado, at a organizao de um dado modelo de ateno sade mental. Neste sentido, esta publicao visa contribuir para a superao de um modelo de ateno caracterizado pela discreta articulao, produo fragmentada do cuidado, centralidade do mdico psiquiatra e do

enfermeiro, uso incipiente do planejamento das aes e valorizao insuficiente dos dados epidemiolgicos. Busca-se, a partir de algumas assertivas, estabelecer novos paradigmas para a ateno sade mental no setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental, a reduo da ateno hospitalar, a utilizao de equipes multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os nveis de ateno, a adoo de polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas, a busca ativa dos pacientes evitando o abandono do tratamento, o apoio e medidas educativas aos familiares e/ou

cuidadores, dentre outras aes lanadas nestas diretrizes.

57

Por fim, trata-se ainda de um conjunto de orientaes tericoprticas que pretende subsidiar a implementao e o aprimoramento de um modo de cuidar pautado pelo respeito liberdade, autonomia e

singularidades dos sujeitos.

58

V. ANEXO i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade Suplementar A ANS, por meio do Sistema de Informaes de Produtos SIP, obtm dados assistenciais das operadoras de planos privados de assistncia sade desde 2002. Entretanto, apenas a partir de 2005 o SIP passou a colher uma srie de dados sobre a sade mental na sade suplementar, o que tem possibilitado um maior conhecimento por parte do rgo regulador sobre esta rea de ateno. Em 2007, a ANS, atravs da Gerncia Geral Tcnico Assistencial dos Produtos GGTAP, enviou um Requerimento de Informao RI a todas as operadoras de planos de sade, exceto s exclusivamente odontolgicas e s administradoras de planos de sade, com vistas a realizar um mapeamento mais amplo da assistncia sade mental prestada no setor. Os dados foram coletados a partir do preenchimento de planilha Excel, disponvel para download no stio da ANS, e transmitidos via Programa Transmissor de Arquivo - PPA. Foram recebidos 1.013 arquivos, dentre os quais 14 apresentaram problemas de leitura ou foram enviados fora do perodo solicitado, restando para anlise 999 questionrios. Assim, foi feito um diagnstico atravs da consolidao de alguns dados referentes assistncia aos portadores de transtornos mentais na sade suplementar informados ao SIP (Sistema de Informaes de Produtos) no perodo de 2005 a 2007 e do Requerimento de Informao RI. Segue abaixo o resultado desse diagnstico

a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental SIP A tabela 1, abaixo, relaciona os eventos em sade mental ao nmero de expostos para os anos de 2005, 2006 e 2007. Por sua vez, os grficos 1 e 2 apresentam, respectivamente, o nmero de consultas e de internaes psiquitricas informado ao SIP para o perodo analisado. Observa-se que a proporo de consultas psiquitricas por beneficirio vem aumentando discretamente ao longo dos anos.
Tabela 1: Consultas psiquitricas informadas ao SIP. Brasil, junho/2008.

59

TIPO DE ATENDIMENTO Consulta mdica com psiquiatra Expostos Consultas Proporo consulta psiq/beneficirio

2005

2006
2.344.183,00 34.065.666,25 0,06 (6%)

2007
2.581.314,00 36.998.158,82 0,07 (7%)

1.712.978,00 33.365.192,27 0,05 (5%) Fonte: Sistema de Informao de Produtos (SIP) junho/2008

Grfico 1: Nmero de consultas com psiquiatra informadas ao SIP

3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2005 2006 2007

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

Grfico 2: Nmero de internaes psiquitricas informadas ao SIP

100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2005 2006 2007


Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

60

No grfico 3, observamos que um nmero significativo (45%) das internaes psiquitricas, no ano de 2007, foram decorrentes de psicoses e neuroses graves, como esperado. A importncia desse grupo de patologias fica evidente quando se percebe que, sozinho, responsvel por

praticamente a metade dos casos de internao psiquitrica na sade suplementar. As outras internaes informadas, colhidas atravs do SIP (55%) se deveram a todas as outras causas psiquitricas. Infere-se da que necessrio qualificar o dado no sentido de esclarecer quais so as causas exatas desses outros 55% de internaes. Pode-se presumir que

possivelmente sejam decorrentes, principalmente, do uso de lcool e drogas. Sem desconsiderar a importncia de outros grupos de patologias como a depresso, os transtornos ansiosos e as demncias estes dados corroboram a necessidade de centralidade para a ateno s psicoses e neuroses graves e ao uso de lcool e drogas.

Grfico 3: Causas das internaes psiquitricas informadas ao SIP para o ano de 2007

45%

internaes psiquitricas por psicoses e neuroses graves outras internaes psiquitricas

55%

OBS. Este dado s passou a ser coletado a partir de 2007. Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

No grfico 4 apresentado o nmero de internaes em hospital-dia informado ao SIP para os anos de 2005 e 2006, cerca de 800.000. Em 2007, as informaes colhidas para este indicador foram refinadas, passando a dizer respeito ao nmero de pacientes recebendo tratamento em hospital-dia pela 1 vez no ano, desconsiderando os atendimentos repetidos para os mesmos beneficirios. Desta forma, o resultado de 2007

61

(144.637 internaes), bem inferior ao dos anos de 2005 e 2006, no pode ser comparado com o resultado dos anos anteriores. Grfico 4: Nmero de internaes em hospital-dia informadas ao SIP
800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2005
Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

2006

b.

Anlise

dos

dados

da

assistncia

em

sade

mental

Requerimento de Informaes (RI)

A partir da anlise dos resultados gerais da RI, percebe-se que a gama de informaes levantadas equivale quase totalidade dos

beneficirios, uma vez que as operadoras que responderam ao questionrio (1.013) so responsveis, em conjunto, pela cobertura de 97% dos beneficirios de planos de sade que, por fora de Lei, oferecem assistncia em sade mental (ou seja, deste total j foram excludas as

administradoras e as operadoras exclusivamente odontolgicas). Foram solicitadas informaes e de 1.204 operadoras das quais, (exceto 1.013

exclusivamente

odontolgicas

administradoras),

responderam ao questionrio e 191 no responderam. Dentre os 1.013 questionrios enviados, 14 tiveram problemas operacionais. Assim, 999 operadoras tiveram os seus dados analisados, cobrindo 38.876.692

beneficirios, o que corresponde a 97% do universo de interesse para o estudo.

62

Tabela 2: Participao das OPS no envio de respostas ao Requerimento de Informaes (R.I.) de Sade Mental

Total de OPS da amostra Nmero de operadoras que enviaram resposta ao requerimento de informaes Nmero de operadoras que no enviaram resposta ao requerimento de informaes Nmero de operadoras com questionrios analisados Nmero de beneficirios em OPS que responderam ao RI Nmero de beneficirios em OPS que no responderam ao RI Total do universo de beneficirios em operadoras de planos de sade (exceto exclusivamente odontolgicas e administradoras) Abrangncia da pesquisa (% de beneficirios cobertos)

1.204 1.013 191 999 38.876.692 1.117.959 39.994.651 97%

O grfico 5 abaixo apresenta a taxa de cobertura aos transtornos psiquitricos informada 15% pelas operadoras. Observa-se que

aproximadamente

destas

admitem no

oferecer cobertura aos

transtornos demenciais e cerca de 10% afirmam no oferecer atendimento aos usurios de lcool e outras drogas. Mesmo supondo que esses dados estejam associados a planos de sade anteriores Lei 9.656/98, quando no havia obrigatoriedade para esse tipo de cobertura, tal fato demonstra a importncia do estabelecimento de diretrizes para a assistncia aos idosos, que so a populao mais atingida pelas demncias e assistncia aos usurios de lcool e drogas. Grfico 5: Cobertura aos transtornos psiquitricos
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
transtornos mentais leves e moderados neuroses e psicoses graves transtornos relacionados ao uso de lcool e outras drogas demncias

NO SIM

63

No grfico 6 so apresentados os tipos de servios oferecidos pelas operadoras para garantir a assistncia aos portadores de transtornos mentais. Observa-se que a psicoterapia ambulatorial familiar e a

psicoterapia ambulatorial em grupo so as modalidades de atendimento menos oferecidas

Grfico 6: Servios oferecidos


urgncias/emergncias psiqui atendi multidisciplinar no amb atendi multidisciplinar na internao psiqui internao psiqui em hospital geral internao psiqui em hospital psiqui psicoterapia amb familiar psicoterapia amb em grupo psicoterapia ambulatorial individual consulta c/ mdico psiquiatra hospital-dia 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NO SIM

O grfico 7 apresenta a proporo de operadoras que oferecem atendimento multidisciplinar na internao psiquitrica e o grfico 7.1 lista diversos profissionais envolvidos com esta assistncia e apresenta a distribuio da oferta destes pelas operadoras. Vale destacar que a maior oferta na internao psiquitrica de mdicos psiquiatras e clnicos, enfermeiros e assistentes sociais.

Grfico 7: Oferta de atendimento multidisciplinar na internao psiquitrica

10%
sim no no respondeu

32%

58%

64

Grfico 7.1.: Composio da equipe multidisciplinar na internao psiquitrica

terapeuta ocupacional psiclogo profissional de educao fsica musicoterapeuta mdico psiquiatra mdico clnico enfermeiro assistente social

NO SIM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

O grfico 8 apresenta a proporo de operadoras que oferecem atendimento multidisciplinar no ambulatrio. Vale destacar que a maior oferta no ambulatrio tambm de mdicos psiquiatras e clnicos. Grfico 8: Oferta de atendimento multidisciplinar no ambulatrio

10% 37%
sim no no respondeu

53%

65

Grfico 8.1.: Composio da equipe multidisciplinar no ambulatrio

terapeuta ocupacional

psiclogo

profissional de educao fsica

m usicoterapeuta

m dico psiquiatra

SIM

NO

m dico clnico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

O grfico 9 apresenta a distribuio de oferta de profissionais no hospital-dia. Quando comparado s equipes da internao psiquitrica e do ambulatrio, a proporo de psiclogos e de terapeutas ocupacionais maior no hospital-dia.

Grfico 9: Composio da equipe multidisciplinar no hospital-dia


terapeuta ocupacional psiclogo profissional de educao fsica musicoterapeuta mdico psiquiatra mdico clnico enfermeiro assistente social

NO SIM

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

O grfico 10 apresenta a proporo de operadoras que realizam discusso de casos durante a internao psiquitrica, e o grfico 11 lista as diversas formas pelas quais tal discusso estaria assegurada e a distribuio

66

das

operadoras

entre

elas.

As

reunies

peridicas

de

equipe,

to

importantes para o acompanhamento de pacientes com transtornos mentais, ainda so a modalidade de discusso menos difundida entre as operadoras.

Grfico 10: Discusso de casos na internao psiquitrica


20%

sim no no respondeu
52% 28%

Grfico 11: Formas de discusso dos casos clnicos


100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
reunies perid equipe discus pontual de casos troca de inform em pront

SIM NO

A obteno correta de informaes essencial para o planejamento de aes e conhecimento do perfil epidemiolgico da populao assistida. O grfico 15 apresenta as formas de obteno das informaes enviadas ao SIP pelas operadoras. O dado mais relevante diz respeito quase inexistncia de programas especficos de gesto de cuidado em sade mental e a grande ocorrncia da obteno das informaes por meio das

67

guias de cobrana dos servios, que no so, em sua origem, documentos que visem responder a questes assistenciais. Pode-se inferir, portanto, a partir da forma de obteno mais comum dos dados assistenciais, que as caractersticas da populao com transtornos psiquitricos nos planos de sade sejam muito pouco conhecidas pelas operadoras. Grfico 12: Formas de obteno das informaes enviadas pelo SIP

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
cadast na operad cadast no prestad guia de cobrana de benefic em de benefic em do servio atend psiqui atend psiquI

SIM

NO

pront individualizados no prestad

programa espec gesto cuidado em sade mental

Um aspecto importante, relacionado organizao do cuidado, demonstrado pelo grfico 13, refere-se ao baixssimo oferecimento de programas voltados para o acompanhamento de egressos de internaes psiquitricas. No s a forma como o paciente entra na rede merece ateno, mas tambm a forma como a linha do cuidado desenhada apontam para a maior ou menor qualidade do cuidado. Um bom programa de egressos pode contribuir para a quebra do crculo vicioso das internaes repetidas. De acordo com os dados da RI, observa-se que na sade suplementar o oferecimento de programas especficos para egressos de internaes muito reduzido, sugerindo desarticulao da rede.

68

Grfico 13: Oferta de programas especficos para egressos de internaes psiquitricas

11%

8%

sim no no respondeu
81%

c. Comentrios Finais

Conforme pde ser observado a partir das anlises, os dados do SIP e o requerimento de informaes em sade mental contribuiu enormemente para o mapeamento da assistncia prestada aos portadores de transtornos mentais na sade suplementar pela ANS. Foi possvel elucidar diversos pontos da assistncia prestada, dentre os quais merecem destaque:

No

ano

de

2007

(45%)

das

internaes

psiquitricas

foram

decorrentes de psicoses e neuroses graves, ou seja, somente este grupo foi responsvel por praticamente a metade dos casos de internao psiquitrica na sade suplementar demonstrando a

importncia desse grupo de patologias;

Ainda no ano de 2007, 55% das internaes informadas se deveu a todas as outras causas psiquitricas, embora seja possvel supor que a maioria seja principalmente decorrente do uso de lcool e drogas, a impreciso do dado reflete a necessidade de qualific-lo para esclarecer quais so as causas exatas dessa outra metade das internaes;

69

Os dados sugerem que o modelo de ateno praticado parece ser pouco articulado; com fragmentao do cuidado; em torno

principalmente do mdico psiquiatra e do enfermeiro e com pouco planejamento das aes, alm da pouca importncia dada aos dados epidemiolgicos, como exemplificado abaixo pela:

Pouca oferta de psicoterapia em geral e particularmente psicoterapia ambulatorial familiar e em grupo, modalidades de atendimento comprovadamente eficazes no cuidado aos

portadores de transtornos mentais; Atendimento ambulatorial centrado na figura do mdico

psiquiatra, com pouca participao de outros profissionais; A equipe multidisciplinar, quando referida na internao, composta majoritariamente por profissionais cuja presena tradicional no hospital: mdicos; enfermeiros e assistentes sociais; As discusses dos casos so pontuais, baseadas na troca de informaes por pronturio; Grande utilizao das guias de pagamento de procedimentos como fonte de informaes sobre os beneficirios; Ausncia, em 92% das operadoras analisadas, de programas especficos para egressos de internaes psiquitricas o que aponta para a descontinuidade do cuidado aps a sada do paciente da internao e para a manuteno do revolving door, com ausncia de modalidades de atendimento que prestam assistncia extra-hospitalar intensiva.

70

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