Alteraciones en el mecanismo de reconocimiento del sistema inmune: inmunodeficiencias, autoinmunidad e hipersensibilidad

(Tema 4)

Alteraciones en el mecanismo de reconocimiento del sistema inmune: inmune: Inmunodeficiencias, autoinmunidad e hipersensibilidad. (Parte 2)
4.4 Alteraciones del sistema inmune: Inmunodeficiencias
Inmunodeficiencias por clulas T, B y mixtas Disfunciones del sistema fagoctico Inmunodeficiencias por neoplasias Pruebas de laboratorio

4.5 Prdida de la autotolerancia: Enfermedades autoinmunes. autotolerancia:

Tolerancia central y perifrica Enfermedades autoinmunes. Autoanticuerpos y linfocitos T autorreactivos Diagnstico de laboratorio de una enfermedad autoinmune

4.6 Reacciones de hipersensibilidad.

Diagnstico analtico de la hipersensibilidad tipo I. Alergias Hipersensibilidad tipo II. Anemias hemolticas por reaccin inmune. Diagnstico analtico. inmune. Hipersensibilidad tipo III. Identificacin de la existencia y depsitos de complejos antgeno depsitos anticuerpo. Hipersensibilidad tipo IV. El test de proliferacin linfocitaria. Expresin de marcadores de linfocitaria. activacin linfocitaria. linfocitaria.

Principales alteraciones del sistema inmune:

No funcionamiento: Inmunodeficiencias Prdida de la capacidad de distinguir lo propio de lo no propio: Reacciones autoinmunes Reaccin desproporcionada: Hipersensibilidad

INMUNODEFICIENCIAS

PRIMARIAS: La deficiencia es la causa de la enfermedad PRIMARIAS Hereditarias Adquiridas

SECUNDARIAS: La deficiencia es el resultado de otra enfermedad o tratamiento farmacolgico.

Inmunodeficiencias Primarias:
Inmunidad mediada por clulas T (10%) Inmunidad mediada por clulas B (50%) Mixtas (20%) Inmunidad inespecfica (fagocitos/clulas NK) (18%) Complemento (2%)

Inmunodeficiencias asociadas a la inmunidad mediada por clulas T

1. Aplasia tmica congnita (sndrome de diGeorge)

Anormalidad del desarrollo embrionario (3er y 4 arco farngeo) No es gentica, alteracin casual del cromosoma 22q11 Linfocitopenia T (aplasia tmica) Con frecuencia hipoparatiroidismo asociado Inmunidad celular muy deprimida Linfocitos B y niveles normales de Ig. Sin embargo, hay falta de respuesta tras una inmunizacin.

Inmunodeficiencias asociadas a la inmunidad mediada por clulas T

2. Deficiencia funcional de clulas T sin linfocitopenia

Nmero de clulas T normales, pero no funcionales Recesiva autosmica Grupo heterogneo de alteraciones que afectan a los receptores de membrana (CD3, ZAP 70, Tirosina Kinasa).

Inmunodeficiencias asociadas a clulas B 1. Agamaglobulinemia infantil asociada al cromosoma X

(enfermedad de Bruton; 1/100.000)

Cursa como una agamaglobulinemia de todos los subtipos Incapacidad de los pre-linfocitos B de madurar a linfocitos B Ausencia de linfocitos B maduros y clulas plasmticas Infecciones bacterianas recurrentes Tratamiento con administracin iv de gammaglobulina humana

Inmunodeficiencias asociadas a clulas B

2. Hipogamaglobulinemia transitoria del recin nacido (clulas
T-helper)

En nios prematuros hay un deficiencia de IgG si, cuando han desaparecido las maternas, no son capaces de sintetizarlas. En ocasiones los niveles de IgM pueden ser normales Es consecuencia de una deficiencia en la funcin (o en el nmero) de clulas TH El nmero de clulas B circulantes es normal

Inmunodeficiencias asociadas a clulas B 3. Deficiencias en la produccin de anticuerpos

produccin de IgA por linfocitos B

IgA: la ms comn (1/800), debida a una deficiente IgA

IgM: rara IgG: muy infrecuente

Inmunodeficiencias mixtas Inmunodeficiencia combinada severa:

Grupo heterogneo de patologas que aparece en el periodo neonatal Ausencia de timo y ganglios y tejidos linfticos perifricos Ausencia de linfocitos T y/o B (T-B+; T-B-; T+B+) Mltiples causas (ausencia de receptores de membrana, mecanismos de transduccin Vulnerabilidad a todo tipo de patgenos incluidos los oportunistas Evolucin espontnea desfavorable. Muerte en 1-2 aos nico tratamiento posible transplante de mdula sea

Disfunciones sistema fagoctico

1) Deficiencia adhesin leucocitaria (LAD)

LAD (I) : recesiva; cromosoma 21; Defecto en la expresin de integrina. La adhesin y migracin de los leucocitos est seriamente disminuida. LAD (II) : deficiencias en selectinas con lo que no se produce el fenmeno de rolling sobre el endotelio de los vasos

Disfunciones sistema fagoctico 2) Deficiencias en la fagocitosis

Sndrome de Chdiak-Higashi: presencia de lisosomas gigantes, Chdiak- Higashi: que se observan en neutrfilos, clulas NK. Hay una defectiva degranulacin de los lisosomas al fusionarse con los fagosomas lo que resulta en una mermada capacidad de destruccin de las bacterias fagocitadas. Granulomatosis crnica: se ve afectada la capacidad de matar crnica los microorganismos fagocitados por neutrfilos y monocitos. Mutaciones en la NADPH oxidasa, G6PDH, citocromo b, impiden el burst oxidativo. Formacin de granulomas,

Vulnerabilidad de pacientes inmunodeficientes a patgenos

Hongos Bacterias Piognas Micobacteria Pneumocystis Carinii Otros hongos Virus Giardia lamblia Parsitos Toxoplasma gondii Cryptosporidium, isospora

SCID Hipoplasia tmica Agammaglobulinemia ligada a X Inmunodeficiencia variable comn Deficiencia complemento Defectos en la fagocitosis

+ + + + +

+ + -

+ -

+ + -

+ + -

+ + -

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

1. Diana clulas T helper 2. Monitorizacin del ratio T4/T8 3. Vulnerabilidad creciente a infecciones oportunsticas (pneumocystis carinii) y tumores (sarcoma de Kaposi, cncer cuello tero, linfoma de Burkitt de clulas B). 4. Curso clnico: Infeccin aguda: Descenso transitorio de T4, respuesta humoral y de Tc Fase crnica latente: descenso gradual de T4 Crisis: infecciones oportunistas

Neoplasias del Sistema Inmune 1) Clulas B: B

Linfoma de Burkitt Leucemia linfoblstica aguda de clulas B Plasmacitomas (Mieloma mltiple, macroglobulinemia de
Waldestrm, Albuminuria de Bence-Jones

2) Clulas T

Leucemia linfoblstica aguda de clulas T Leucemia/linfoma de clulas T adultas

3) Linfoma de Hodgkin

Clula progenitora

Leucemias agudas linfticas

Linfosarcoma Linfocito B

m IgD m IgM m IgM s IgM

Leucemia crnica linftica

Macroglobulinemia de Waldenstrm Clula plasmtica inmadura

Mieloma

m IgM+IgG s IgM+IgG

m: membrana s: soluble

Clula plasmtica IgG o IgA

Diagnstico de una inmunodeficiencia:

Generales
Historia clnica Analtica bsica: frmula, recuento, velocidad Cuantificacin de Ig en suero

Especficas
Valoracin funcional inmunidad celular Valoracin inmunidad humoral Valoracin funcin fagoctica

Pruebas generales a) Historia clnica

Infecciones recurrentes Patgenos oportunistas

b) analtica bsica
Frmula, recuento, velocidad. Proteinograma Contenido de inmunoglobulinas

FORMULA LEUCOCITARIA
Leucocitos 1. Neutrfilos
Cayados Segmentados

4,3 - 10,0 x 103/l 1,8 - 7,7 x 103/l

0 - 0,7 x 103/l 1,8 - 7 x 103 /l

100% 39%
3% 56%

2. 3. 4. 5.

Monocitos Eosinfilos Basfilos Linfocitos

0,2 0,0 0,0 1,0

0,8 0,45 0,2 4,8

x103 /l x103/l x103/l x103/l

1% 2,7% 0,5% 3,4%

Frmula linfocitaria
Linfocitos B Linfocitos T T-Helper T-Supresor CD4/CD8 70 210 (5 15%) 750 1350 (68 82%) 500 900 (35 55%) 220 580 (20 36%) >2

Protena (Densitometra)
Protenas IgG IgA IgM IgD

+
Albmina

Movilidad electrofortica

Las inmunoglobulinas se encuentran en la regin de las gammaglobulinas

Proteinograma de suero normal (N) y patolgico (P), mostrando una hipergamaglobulinemia

Principales alteraciones del proteinograma (III): (paraproteinemias)

1 2 IgA IgG IgG Waldestrm (IgM)

Abundancia relativa de las inmunoglobulina en el plasma humano

IgA IgG IgD

IgM

IgE
Isotipo
Concentracin en suero (mg/dl)

IgG
1200

IgA
200

IgM
120

IgD
3

IgE
0,05

IgG conejo contra protenas humanas

Suero paciente

Suero normal

La inmunoelectroforesis permite revelar la ausencia de isotipos de inmunoglobulinas. En el ejemplo se observa claramente las ausencias, en el suero de un paciente con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (XLA). Muestras de suero de un paciente control y de un paciente con infecciones bacterianas recidivantes debidas a ausencia de produccin de anticuerpos, como indica la falta de gammaglobulinas, son separadas por electroforesis en un porta cubierto por gel agar.

Ensayos para evaluar la funcin de los linfocitos

1.

Respuesta a estmulos mitognicos (concanavalina, fitohemaglutinina).

2. Marcadores de membrana (citometra de flujo). 3. Estimulacin sntesis de Ig en linfocitos B (ELISA).

Ensayos para evaluar la funcin fagoctica

1.

Fagocitosis de partculas de ltex fluorescentes

Prdida de la capacidad de distinguir lo propio de lo no propio:

Reacciones autoinmunes

Maduracin y seleccin de las clulas T en el timo Slo las clulas que expresan TcR y reconocen MHC-I/II sobreviven (seleccin positiva) Slo las clulas que no reconocen antgenos propios sobreviven (seleccin negativa) Menos del 2% de los linfocitos que atraviesan el timo sobreviven

Cmo nos hacemos tolerantes a antgenos que no se expresan en el timo?

Protenas que se expresan en la mayor parte de los tejidos tambin se expresan en el timo Las clulas T que expresan TcR que reconocen a estos antgenos son abortadas en el timo Algunas clulas o tejidos con funciones muy especializadas poseen antgenos que no expresan en el timo. Cmo entonces nos hacemos tolerantes frente a ellas? Las clulas T sufren tambin un proceso de induccin a la tolerancia en otros tejidos adems del timo: tolerancia perifrica o anergia

Induccin perifrica de la autotolerancia

Timo

Tejidos perifricos

Anergia
Antgenos propios

El reconocimiento de autoantgenos no expresados en el timo se bloquea por mecanismos de anergia

La falta de co-estimulacin, como inductor de la anergia co-

Presentacin de un antgeno extrao Seal 1 + 2 Respuesta

Clula epitelial presentando antgenos propios. Seal 1 Induccin de anergia

Clula epitelial presentando antgenos propios. La clula T es anrgica a la estimulacin. Falta de respuesta antgenodependiente

Los linfocitos B autorreactivos son suprimidos (apoptosis) o inactivados (anergia)

Enfermedades autoinmunes 1) Mediadas por autoanticuerpos - Myastemia gravis

Anemia hemoltica autoinmune Prpura trombocitopnica idioptica Enfermedad de Graves (TSH) Enfermedad de Addison Sndrome de Goodpasture (colgeno IV) Fiebre reumatoide Pnfigo vulgar

2) Mediadas por inmunocomplejos

- Lupus sistmico eritematoso

Enfermedades autoinmunes

3) Mediadas por clulas Tc autorreactivas

- Esclerosis mltiple - Diabetes tipo 1 (insulino-dependiente) - Tiroiditis de Hashimoto - Enfermedad de Addison - Artritis reumatoide - Vitligo

Caractersticas de las enfermedades autoinmunes

Pueden aparecer bruscamente tras un proceso inmunolgico no relacionado (por ejemplo infeccin vrica). Respuesta mediada bien por clulas Tc o por anticuerpos dirigidos contra antgenos propios Destruccin de clulas propias, o depsitos de inmunocomplejos Recurrentes, de evolucin crnica Responden, en parte a inmunosupresores

Vitligo

Enfermedad de Addison

Autoanticuerpos dirigidos contra la cpsula suprarrenal Dramtico descenso del cortisol Notable aumento de ACTH Efectos melanotrficos de la ACTH que comparte una similitus estructural con la hormona -melanotropina

Diagnostico de laboratorio de las enfermedades autoinmunes

Anticuerpos: inmunofluorescencia Inmunocomplejos: suero + inmunofluorescencia Clulas T autorreactivas: histologa

Fundamento de la inmunofluorescencia

Recubrimiento con Ag

Suero paciente

Lavado

2 Ac especfico marcado

Lavado

Luz UV

Anticuerpos anti-msculo estriado

Anticuerpos anti-glomrulo renal

Anticuerpos anti-nucleares

Anticuerpos antimitocondriales

Reaccin desproporcionada frente a antgenos:

Hipersensibilidad

Las reacciones de hipersensibilidad

Etapas en el desarrollo de una hipersensibilidad tipo I

Fase de sensibilizacin Fase de activacin Fase de desencadenamiento

Respuesta tarda (5 horas)

Respuesta inmediata (20 min)

1:10 1:102 1:103 1:104

Los niveles de IgE aparecen elevados en muchas enfermedades alrgicas

IgE (ng/ml)

de Fie l h br en e o

Respuestas inflamatorias en los bronquios de los pacientes asmticos asmticos

Ec at ze p ma ic o

Co nt

Ri ni t

A sm a

ro l

is

1. Broncoconstriccin

(respuesta inmediata)

(reaccin tarda y respuesta inflamatoria crnica)

2. Infiltracin celular

Tests Diagnsticos
Sangre: Suero: IgE totales y especficas Marcadores de inflamacin Citologa: Eosinofilia, basofilia Test cutneos Prick test Test intracutneos Test de provocacin Bronquial, nasal, conjuntival conjunctival con extracto del Alergeno Doble ciego alergeno/placebo

Anamnesis medical history

Estado general Otras enfermedades Predisposicin familiar Sntomas Historia de la enfermedad Exposicin a alergenos e irritantes

Exposicin ambiental Exposicin controlada dietas

subjetivas

objetivas

Tests diagnsticos de laboratorio

TEST TECNICA
VALORES

IgE total

1) Inmunodifusin radial 2) ELISA 3) RIA 1) RAST ("RadioAllergoSorbentTest " radioinmunoensayo) 2) ELISA 1) Fluorescencia histamina de 2) RIA

cualitativo

IgE especfica

semi-cuantitativo

Liberacin de histamina de basfilos

semi-cuantitativo

Fundamento del test RAST

("Radio-AllergoSorbentTest) ("R adio- llergoS orbentT est)

Recubrimiento con alergeno

Suero paciente

Lavado

Anticuerpo anti-IgE marcado

Lavado

Medida emisin

Test de Prausnitz-Knster (1921) Prausnitz-

Suero

Individuo sospechoso de alergia

Individuo no sensibilizado

Sensibilizacin local

Test de prick
Fundamento: Cuando un alergeno se introduce, en un individuo previamente sensibilizado, las molculas de IgE en la superficie de los mastocitos, al unirse al antgeno provocan una degranulacin de estos, lo que determina una cascada de eventos quimiotcticos, vasodilatacin local y cambios cutneos perceptibles Procedimiento Cara flexora de ambos antebrazos, limpiar con alcohol. Marcar crculos en la piel con el nmero de alergenos a estudiar ms uno para el control positivo y negativo. Aplicar el alergeno. Sobre la gotita se hace una pequea puncin (1mm) con el objetivo de asegurar la penetracin a la epidermis. Esta tcnica previene la posibilidad de complicaciones (shock anafilctico) en pacientes muy atpicos, Control positivo con Histamina y negativo suero fisiolgico. Esperar 15 minutos y medir el halo de la reaccin. Reaccin positiva si el jalo 3 mm mayor que el control negativo. Pueden haber reacciones tardas!!! Asegurarse no se estn consumiendo antialrgicos.

Comparacin del test prick con el test intradrmico

Prick test Simplicidad Velocidad Interpretacin de reacciones positivas y negativas Disconfort Falsos positivos Falsos negativos Reproducibilidad Sensibilidad Especificidad Deteccin de IgE Deteccin de IgG Seguridad Test en nios +++ ++++ ++++ + Raro Posible +++ +++ ++++ S ? ++++ S Test intradrmico ++ ++ ++ +++ Posible Raro ++++ ++++ +++ S S ++ Dificultoso

Pruebas cutneas para la deteccin de la alergia

(patch test) test)

Pacientes Alrgicos IgE-dependientes y no dependientes

Hiperreactividad Sensibilizacin

Hiperreactividad No IgE-dependiente

Hiperreactividad alrgica IgE-dependiente

Prevalencia de alergia IgE y no-IgE dependiente (hiperreactividad) segn la edad IgE-dependiente prevalencia no IgE-dependiente

10

20

30

40

50

60

70

Edad (aos)