ARRITMIAS CARDIACAS

CARDIAC COMITE DE ARRITMIAS CARDIAC A S

Algoritmos para el abordaje prctico, diagnstico y teraputica de las arritmias cardacas. Parte II: arritmias ventriculares
JOSE L. SERRA, JOSE LUIS VELARDE, JORGE GARGUICHEVICH por el COMITE DE ARRITMIAS 2002-2003 DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA

El Comit de Arritmias de la F EDERACIN ARGENTINA DE CARDIOLOGA correspondiente al perodo 2002-2003 elabor una serie de algoritmos para el diagnstico y tratamiento de las arritmias cardacas con el objeto de ofrecer al cardilogo o clnico tratante una orientacin general que le permita realizar un abordaje rpido y prctico de las mismas. En este nmero de la Revista se incluyen algoritmos referidos al diagnstico y tratamiento de la extrasistolia ventricular aislada y de diferentes taquiarritmias ventriculares. Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 96-100

Aproximacin teraputica a la extrasistolia ventricular y a la taquicardia ventricular no sostenida 1. Es fundamental determinar si existe o no cardiopata frente a un paciente que presenta extrasstoles ventriculares (EV) y/o episodios de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). Se define como TVNS a 3 o ms latidos ectpicos ventriculares consecutivos y de hasta un mximo de 30 segundos de duracin. 2. Con un examen clnico normal, y siendo tambin normales el ECG de base, la Rx de trax y el ecocardiograma bidimensional, se puede considerar a dicha persona como portadora de una arritmia ventricular sin cardiopata. Parte de la evaluacin de estos pacientes incluye una ergometra en la cual es muy habitual que la arritmia ventricular disminuya o desaparezca con el esfuerzo. Si en la ergometra, frente al esfuerzo, la EV se convierte en episodios de TVNS o incluso de TV sostenida, y sin evidencias de isquemia en la misma, se debera realizar una ventriculografa radioisotpica izquierda y derecha y/o una resonancia magntica nuclear para descartar miocardiopatas ocultas en la evaluacin inicial. Si estos estudios son normales, los betabloqueantes suelen ser eficaces para controlar dichas taquicardias durante el esfuerzo. Recordar que habitualmente estas personas son
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jvenes, sin otras patologas, y muy frecuentemente asintomticos, en cuyo caso corresponde educarlos sobre la benignidad de la arritmia y no iniciar teraputica alguna. Si la extrasistolia provoca sntomas, y de no ser tolerados, puede intentarse tratamiento con betabloqueantes, en primer lugar, y con antiarrtmicos del grupo IC en segundo trmino. Pueden considerarse como alternativas, frente al fracaso de lo anterior, la ablacin por radiofrecuencia o la amiodarona. 3. En el caso de que estas arritmias se presenten con cardiopata, el concepto a tener en consideracin es que son habitualmente expresiones de dicha patologa. En esta situacin, el tratamiento se orienta a la prevencin primaria de la muerte sbita (MS). Tener presente que es fundamental tratar ptimamente la enfermedad de base pues esto ha demostrado disminuir la incidencia de MS. El algoritmo propuesto es solamente orientador y es objeto de controversias. En sujetos con fraccin de eyeccin (FE) superior al 35% no est probado que la amiodarona mejore francamente la sobrevida. Cuando la FE es inferior al 35% est ms presente la posibilidad de arritmia ventricular maligna. En la cardiopata isqumica, el estudio electrofisiolgico (EEF) es considerado como un predictor de mayor riesgo en caso de ser positivo (induccin de TV monomorfa sostenida). En estos casos, los estudios existentes muestran la superioriRevista de la Federacin Argentina de Cardiologa

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ALGORITMOS

dad del cardiodesfibrilador implantable (CDI) sobre el tratamiento ptimo de la cardiopata subyacente y sobre la amiodarona para la prevencin primaria de la MS. El problema, an no resuelto, de los elevadsimos costos que supone esta preven-

cin primaria con CDI en caso de aplicarse a toda esta poblacin es el de una estratificacin ms especfica para delinear con ms precisin quines son los que se beneficiaran con el CDI en mayor medida.

ALGORITMO DE TERAPEUTICA DE LA EXTRASISTOLIA VENTRICULAR (EV) Y DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA (TVNS) Definicin TVNS: tres o ms latidos ectpicos ventriculares consecutivos, hasta un mximo de 30 segundos de duracin. Pueden ser monomorfas o polimorfas. APROXIMACION TERAPEUTICA

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TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (TVS) Definicin. Episodio de taquicardia ventricular (TV) que se prolonga por ms de 30 segundos o que requiere cardioversin (CV) por descompensacin hemodinmica. Clasificacin. Segn la morfologa se clasifica en: I. Monomorfa (TVMS) II. Polimorfa (TVP) I. TVMS A. Sin cardiopata TV de ventrculo derecho (VD). Esencialmente de tracto de salida del VD-TSVD: imagen de BRI con eje frontal inferior a la derecha. TV idioptica de ventrculo izquierdo (VI). Esencialmente septal o fascicular: imagen de BRD con hemibloqueo anterior izquierdo. B. Con cardiopata Isqumica crnica. Dilatada idioptica. Chagsica.
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Otras. II. TVP A. En diversas cardiomiopatas Isquemia aguda. Catecolaminrgica. Sndrome de Brugada. B. Sndrome de QT largo Congnito. Adquirido. CONDUCTA FRENTE AL EPISODIO AGUDO I. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida 1. Aproximacin diagnstica Hacer lo posible para obtener ECG en las 12 derivaciones. Es til para el diagnstico diferencial y para las evaluaciones posteriores. El diagnstico diferencial debe hacerse con la taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) con QRS ancho, que puede presentarse por bloqueo de rama preexistente, por bloqueo de rama taquicardia-dependiente o por taquicardia antidrmica en Wolff-Parkinson-White (WPW).
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ALGORITMOS

Favorece el diagnstico de TPSV: imagen tpica de bloqueo de rama derecha o izquierda. Favorece el diagnstico de TV: imagen atpica de bloqueo de rama derecha o izquierda; concordancia en las 6 precordiales (QRS positivo o negativo en las 6 derivaciones).

Hace diagnstico de TV: disociacin V-A con mayor frecuencia ventricular que auricular; latidos de captura supraventricular y/o latidos de fusin.

2. Tratamiento

Posteriormente a la reversin, tratar cardiopata de base, trastornos hidroelectrolticos que puedan detectarse, compensar la posible insuficiencia cardaca, etc. Podra recomendarse no continuar, en caso de

haberlo iniciado, el tratamiento con amiodarona por ms de 24 horas, salvo episodios de tormenta elctrica, para poder, en caso de ser necesario, realizar una evaluacin posterior libre de dicho frmaco.

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II. Taquicardia ventricular polimorfa

ADENDA Dosis de frmacos Xilocana. Bolo inicial: 1-1,5 mg/kg. Siguientes: 0,50-0,75 mg/kg cada 5-10 minutos. Total en bolo 3 mg/kg. Mantenimiento: 2 a 4 mg/min (30-50 microgramos/kg/min). Amiodarona. Bolo: 150 mg en no menos de 10 minutos. Mantenimiento: 1 mg/min por 6 horas; luego 0,5 mg/min por 18 horas. Adenosina. De 6 a 18 mg EV, EV rpido, va venosa lo ms central posible. Verapamilo. De 5 a 10 mg EV, lento. Betabloqueante EV disponible. Esmolol (diluido): dosis de carga 0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de infusin a 0,05 mg/kg durante 5 minutos. Si no responde reiterar dosis de carga. Bibliografa
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