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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

ENOXAPARINA VERSUS DALTEPARINA Parecer dezembro/2009

Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

I Elaborao Final: Dezembro/2009.

II Origem: CT de MBE da Unimed Federao-SC. Responsveis Tcnicos pela Avaliao: Drs. lvaro Koenig e Carlos Augusto Cardim de Oliveira.

Reviso: CT Nacional de MBE, Unimed do Brasil. Responsveis Tcnicos: Luiz Henrique P. Furlan, Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Alexandre Pagnoncelli, Silvana M Bruschi Kelles, Claudia Regina de O. Cantanheda e Jurimar Alonso.

III Tema: Profilaxia e tratamento de tromboembolismo com diferentes heparinas de baixo peso molecular.

IV Especialidades Envolvidas: Clnica mdica, clnicas cirrgicas, medicina intensiva, auditoria mdica e de enfermagem

V Questo Clnica:

Parte 1: A dalteparina efetiva na profilaxia e tratamento de tromboembolismo em pacientes clnicos e cirrgicos? Parte 2: A dalteparina apresenta perfil de segurana adequado? Parte 3: Em comparao com a enoxaparina a dalteparina apresenta as mesmas efetividade antitrombtica e segurana ?

VI Enfoque; Preveno e tratamento:

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1. Resumo Introduo Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so derivadas da heparina no fracionada atravs de processo de despolimerizao qumica ou enzimtica, resultando em fragmentos com peso molecular entre 3000 a 6500 daltons. Todas HBPM possuem atividade mais pronunciada sobre o fator Xa que sobre a trombina e so

preferencialmente excretadas por via renal. Os principais representantes das heparinas de baixo peso molecular so a enoxaparina, dalteparina, certoparina, nadroparina e tinzaparina. Objetivos O objetivo da reviso comparar a efetividade e segurana da dalteparina em relao enoxaparina para poder proporcionar ao prescritor e s comisses de padronizao de medicamentos dos hospitais do sistema Unimed informaes pertinentes que os auxiliem na escolha racional entre as heparinas de baixo peso molecular. Mtodos Busca em bases de dados para ensaios controlados e revises sistemticas. Ensaios clnicos no-randomizados e estudos de coorte foram permitidos na anlise de segurana. Resultados No foram encontradas diferenas significativas entre a enoxaparina e a dalteparina quanto a efetividade na tromboprofilaxia e nem quanto segurana. Os estudos sobre a segurana da dalteparina mostram que ela apresenta o mesmo perfil de segurana das heparinas de baixo peso molecular como grupo. Os estudos da dalteparina na tromboprofilaxia em pacientes com sndrome coronariana aguda mostram resultados conflitantes, gerando incertezas quanto sua indicao nesta situao clnica. Recomendao A dalteparina efetiva e segura na tromboprofilaxia em pacientes cirrgicos e clnicos. (Recomendao de Grau A) Na profilaxia de tromboembolismo em pacientes com sndrome coronariana aguda a dalteparina mostra efeitos contraditrios e no deve ser usada. (Recomendao grau A)
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VII - Introduo: Cenrio clnico: Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so derivadas da heparina no fracionada atravs de processo de despolimerizao qumica ou enzimtica, resultando em fragmentos com peso molecular entre 3000 a 6500 daltons. Os diferentes mtodos de despolimerizao so responsveis pelas diferenas em suas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas. Todas HBPM possuem atividade mais pronunciada sobre o fator Xa que sobre a trombina e so

preferencialmente excretadas por via renal. Os principais representantes das heparinas de baixo peso molecular so a enoxaparina, dalteparina, certoparina, nadroparina e tinzaparina. A enoxaparina a HBPM com mais vasta experincia de uso em nosso meio. O objetivo da reviso comparar a efetividade e segurana da dalteparina em relao enoxaparina para poder proporcionar ao prescritor e s comisses de padronizao de medicamentos dos hospitais do sistema Unimed informaes pertinentes que os auxiliem na escolha racional entre as heparinas de baixo peso molecular.

Descrio da tecnologia a ser avaliada: Dalteparina: Fragmin (dalteparina sdica) contm dalteparina sdica, uma heparina de baixo peso molecular, com propriedades antitrombticas, que possui peso molecular mdio de 5000 daltons. O efeito antitrombtico da dalteparina sdica devido sua capacidade de potencializar a inibio do Fator Xa e da trombina. A dalteparina sdica de modo geral, possui uma capacidade relativamente maior de potencializar a inibio do fator Xa que de prolongar o tempo de coagulao plasmtica (TTPA). A dalteparina sdica possui um efeito relativamente menor na funo plaquetria e adeso plaquetria do que a heparina no-fracionada e, desse modo, exerce um efeito pequeno na hemostasia primria. Pensa-se que algumas das propriedades antitrombticas da dalteparina sdica sejam mediadas pelo efeito na parede vascular
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ou

sistema

fibrinoltico.

Fragmin

(dalteparina

sdica)

indicado

na

tromboprofilaxia em cirurgias1.

Enoxaparina: Clexane (enoxaparina sdica) uma soluo aquosa estril contendo sdio

enoxaparina, uma heparina de baixo peso molecular. O pH da injeo de 5,5 a 7,5. Enoxaparina sdica obtida pela despolimerizao alcalina de benzilo heparina derivados de mucosa intestinal suna2. Est indicado nas seguintes condies: - tratamento da trombose venosa profunda j estabelecida com ou sem embolia pulmonar; - profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas associadas cirurgia ortopdica ou cirurgia geral; - profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas em pacientes acamados, devido a doenas agudas incluindo insuficincia cardaca, insuficincia respiratria, infeces graves e doenas reumticas; - preveno da coagulao do circuito de circulao extracorprea durante a hemodilise; - tratamento da angina instvel e infarto do miocrdio sem onda Q, administrado concomitantemente ao cido acetilsaliclico3.

VIII - Metodologia: Pergunta Estruturada PICO Populao: Pacientes de qualquer idade com fatores de risco para

tromboembolismo venoso ou com trombose venosa j instalada. Interveno: dalteparina Comparao: enoxaparina ou heparina no-fracionada Desfecho: Tratamento de trombose venosa ou preveno de TVP em cirurgia geral, cirurgia ortopdica, pacientes clnicos graves e pacientes com sndrome coronariana aguda.

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Palavras-chaves: Dalteparin; enoxaparin; low molecular weight heparin, deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism.

Fontes: Foram pesquisadas fontes primrias (PubMed, Lilacs) e fontes secundrias (Uptodate, biblioteca Cochrane, centros ATS, Tripdatabase) no perodo de 1990 a setembro 2009

Critrios de incluso: Para a avaliao de eficcia foram includos apenas metanlises e ensaios clnicos randomizados e comparativos. Ensaios clnicos norandomizados e estudos de coorte foram permitidos na anlise de segurana.

Populao Includa: adultos de qualquer idade e sexo O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s

informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente. Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 200117 Grau de Nvel de Recomenda Evidncia o Reviso Sistemtica (com 1A homogeneidade) Reviso Sistemtica (com homogeneidade) Preveno Etiologia Diagnstico Tratamento/

de Ensaios Clnicos Controlados e de Estudos Diagnsticos nvel 1 A 1B RandomizadosControlado e Ensaio Clnico Randomizado com Intervalo de Critriovalidada, com bom padro de Coorte referncia Critrio Diagnstico

Confiana Estreito Resultados Teraputicos do tipo testado em um Especificidade Sensibilidade e nico centro clnico 1C tudo ou nada B 2A Reviso Sistemtica (com homogeneidade) prximas de 100% Reviso Sistemtica (com homogeneidade)

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Estudo de Coorte (incluindo 2B Ensaio Clnico Randomizado de Menor Observao de Resultados 2C Teraputicos (outcomes research) Reviso Sistemtica (com homogeneidade)

Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico

3A

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) Seleo no consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de

3B

Estudo Caso-Controle forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte Estudo caso-controle; ou padro de ou

4 Caso-Controle de menor qualidade)

referncia pobre ou no independente Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias

5 bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

IX Principais estudos encontrados

9.1. Dalteparina na profilaxia de TVP em cirurgia abdominal:

Heerey A, Suri S. Cost effectiveness of dalteparin for preventing venous thromboembolism in abdominal surgery. Pharmacoeconomics 2005; 23(9):927-9445.

Estudo de custo-utilidade comparando dalteparina com heparina nofracionada na preveno de TVP em pacientes idosos submetidos cirurgia abdominal de grande porte. A simulao foi realizada atravs do modelo de Markov e a perspectiva foi a do sistema de sade americano. Os dados de efetividade foram sintetizados a partir de ensaios clnicos publicados. Foram considerados apenas os

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custos diretos. Os resultados de efetividade para dalteparina 5000U, 2500U e HNF foram semelhantes entre os grupos: Taxa de TVP proximal: 1,2%; 1,7% e 1,7%. Taxa de TVP distal: 4,9%; 8,2% e 4,8%. Taxa de TEP: 0,4%; 0,4% e 1,0%. Taxa de mortalidade por TVP nos primeiros 30 dias: 0,1%; 0,1% e 0,2%. O custo incremental por QALY foi de $9,310 com dalteparina 2,500 U versus HNF, $21,779 com dalteparina 5,000 U versus HNF e $23,799 com dalteparina 5,000 U versus dalteparina 2,500 U.

Observao dos revisores: Estudo com boa qualidade metodolgica. Dalteparina mostra maior custo que heparina no fracionada e a efetividade foi semelhante.

Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jrgensen P, Nielsen J D, Horn A, Mohn AC, Smod L, Olsen B on behalf of the FAME Investigators. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006; 4: 2384906.

Ensaio clnico randomizado comparou a tromboprofilaxia prolongada (7 a 28 dias) com dalteparina versus placebo no ps-operatrio de cirurgias abdominais de grande porte. Foram includos 427 pacientes dos quais 343 conseguiram ter venografia realizada no 28 dia de ps-operatrio. Nos primeiros sete dias de ps-operatrio todos os pacientes receberam dalteparina 5000U/dia quando, ento, foram randomizados para continuao com dalteparina ou placebo at 28 dias. A profilaxia prolongada, em comparao com a profilaxia curta de apenas uma semana, reduziu significativamente o risco de TVP (7,3% x 16,3 p=0,013) sem aumentar o risco de hemorragias.

Observao dos revisores:


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ECR de boa qualidade metodolgica. As perdas foram adequadamente descritas e comparadas entre os grupos. O estudo foi financiado pelo fabricante Nvel de evidncia 1B.

9.2. Dalteparina na profilaxia TVP em cirurgia ortopdica:

Lapidus

LJ

et

al. Prolonged

thromboprophylaxis

with

dalteparin

during

immobilization after ankle fracture surgery. Acta Orthop 2007;78(4):528-357.

O estudo randomizado e aberto de Lapidus (2007) comparou a eficcia de dalteparina em relao ao placebo na preveno de trombose venosa profunda tardia em pacientes em ps-operatrio de correo cirrgica de fratura de tornozelo. Foram includos 136 pacientes em cada grupo. Nos primeiros seis dias de ps-operatrio todos os pacientes receberam dalteparina 5000U SC em dose nica diria. A partir do stimo dia at o quadragsimo quinto dia, os pacientes foram randomizados para dalteparina 5000U ou placebo. Diagnstico de TVP foi feito por venografia. Os desfechos foram avaliados em apenas 197 pacientes (101 e 97). Os autores declararam ter usado anlise por inteno de tratar. Aps seguimento de seis semanas, o risco de TVP foi semelhante em ambos os grupos indicando a ausncia de benefcio da dalteparina para profilaxia de TVP tardia nestes pacientes.

Observao dos revisores: No parece haver benefcio com a profilaxia prolongada de trombose em cirurgias ortopdicas de menor porte. Estes achados devem ser avaliados com cautela em funo das falhas metodolgicas do estudo. Nvel de evidncia 1C

Lassen MR et al. Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty-the Danish Prolonged Prophylaxis (DaPP) Study. Thromb Res. 1998 Mar 15;89(6):281-78.

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Ensaio clnico randomizado duplo-cego comparou a eficcia e segurana da dalteparina com placebo na preveno de TVP em pacientes submetidos artroplastia total de quadril. O estudo foi executado em duas fases. Na primeira fase, aberta, todos os pacientes receberam dalteparina 5000UI, em dose nica diria, durante os primeiros 7 dias de ps-operatrio. Na segunda fase, os pacientes foram randomizados para receber dalteparina ou placebo durante 4 semanas. Os desfechos avaliados foram TVP proximal ou distal confirmada por venografia. O diagnstico de imagem foi realizado por trs radiologistas cegados para a interveno. Aps 35 dias de psoperatrio o grupo da dalteparina apresentou risco significativamente menor de TVP em comparao com placebo (4,4% x 11,8%; p = 0,03). O risco de hemorragias foi semelhante entre os grupos

Observao dos revisores: Os detalhes no descritos sobre a alocao dos pacientes e as perdas > 20% enfraquecem a validade interna deste estudo. Nvel de evidncia 1B

9.3. Dalteparina na profilaxia TVP em pacientes clnicos

Leizorovicz A et al for the PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004; 110:874-99.

O estudo PREVENT comparou dalteparina 5000UI em dose nica diria contra placebo na preveno de trombose venosa profunda e mortalidade em pacientes clnicos agudamente doentes. A dalteparina foi administrada por via subcutnea em dose nica diria por 14 dias. Os desfechos foram medidos aps 21 e 90 dias. Foram includos 3706 pacientes adultos dos quais 3198 foram analisados. A dalteparina reduziu significativamente a incidncia de trombose venosa profunda nas primeiras trs semanas RR 0,49 (IC 95 0,32-0,74) RAR= 2,15 NNT= 47. Este benefcio no foi mantido aps 90 dias. A profilaxia com dalteparina no teve efeito sobre a mortalidade e nem sobre a taxa de embolia pulmonar. O risco de hemorragia significativa foi 0,49% x 0,16% - NNH:300.
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Observao dos revisores: Ensaio clnico randomizado com boa qualidade metodolgica. Financiado pelo fabricante. Nvel de evidncia 1B

9.4. Dalteparina na profilaxia TVP em pacientes com sndrome coronariana aguda:

Klein W et al. Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin With Unfractionated Heparin Acutely and With Placebo for 6 Weeks in the Management of Unstable Coronary Artery Disease: Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease

Study(FRIC).Circulation 1997; 96(1): 61-6810.

Neste ensaio clnico randomizado multicntrico a dalteparina foi comparada heparina no fracionada na fase aguda da angina instvel (at 6 dias) e com placebo entre 7 e 45 dias. A comparao com a heparina no fracionada foi aberta (n= 731 x 751) enquanto a segunda fase do estudo foi duplo-cega (n= 567 x 565). A anlise foi feita por inteno de tratar. Os desfechos analisados foram morte, IAM e angina recorrente. Na comparao com heparina no-fracionada, o grupo da dalteparina apresentou maior mortalidade (RR 3,37 IC95% 1,01-11,24; p=0,05) e taxas

semelhantes de IAM e angina. Na comparao com placebo, durante o tratamento de manuteno at 45 dias no houve diferena nos desfechos entre os grupos.

Observao dos revisores: ECR com qualidade metodolgica adequada. Financiado pelo fabricante. Nvel de evidncia 1B.

Fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease (FRISC II) Investigators. Long-tem low-molecular mass heparin in unstable coronaryartery disease: The FRISC II prospective, randomized, multicentre study. Lancet 1999; 354:701-711.

No estudo FRISC II, randomizado, duplo-cego e multicntrico foram comparadas dalteparina e heparina no fracionada na preveno de morte e IAM em
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pacientes com doena coronariana instvel. Foram includos 2105 pacientes com tratamento no invasivo, os quais foram seguidos por 3 e 6 meses para desfechos de morte, IAM e revascularizao. Aps um ms, o desfecho de morte + IAM, apresentou reduo absoluta de risco de 2,8% NNT:36 -p=0,002). Este benefcio no foi mantido nas avaliaes de seguimento aos 3 e 6 meses. O aumento no risco de hemorragias graves foi de 1,8% (NNH=56).

Observao dos revisores: Estudo de boa qualidade metodolgica. Nvel de evidncia 1B

9.5. Estudos comparativos enoxaparina x dalteparina

Chiou-Tan FY, Garza H, Chan KT, Parsons KC, Donovan WH, Robertson CS, Holmes SA, Graves DE, Rintala DH: Comparison of dalteparin and enoxaparin for deep venous thrombosis prophylaxis in patients with spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 2003;82:67868512.

Ensaio clnico randomizado aberto comparando a eficcia, segurana e tolerabilidade da enoxaparina e dalteparina em pacientes com trauma raquimedular. Enoxaparina 30mg SC 2 x por dia (n=45) ou Dalteparina 5000u SC 1x ao dia (n=50) TRM total profilaxia por 3 meses e TRM parcial profilaxia por 2 meses. No houve diferena significativa na taxa de trombose venosa profunda (6% vs 4%) e na de sangramentos (2% vs 4%).

Observao dos revisores: Estudo de baixa qualidade metodolgica. Financiado pelo fabricante da dalteparina. Nvel de evidncia 2B

Shafiq N, Malhotra S, Pandhi P, Sharma N, Bhalla A, Grover A . A Randomized Controlled Clinical Trial to Evaluate the Efficacy, Safety, Cost-Effectiveness and Effect on PAI-1 Levels of the Three Low-Molecular-Weight Heparins Enoxaparin,
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Nadroparin and Dalteparin. The ESCAPe-END Study. Pharmacology 2006;78:136 14313.

Neste ECR com avaliao cegada dos desfechos, anlise por inteno de tratar e seguimento de 30 dias foram comparadas a eficcia, segurana e custo-efetividade da enoxaparina x nadroparina x dalteparina no tratamento de pacientes com angina instvel. Os desfechos avaliados aps 30 dias de seguimento foram: morte de causa cardiovascular, IAM, angina recorrente, necessidade de interveno, ocorrncia de hemorragias maiores e menores e avaliao de custo-efetividade. Foram includos 50 pacientes adultos em cada grupo. Aps 30 dias no foram observadas diferenas entre as diferentes HBPM nos desfechos de eficcia e segurana. Observao dos revisores: Estudo com boa qualidade metodolgica. A relao de custo-efetividade entre as diferentes HBPM de difcil transposio para o nosso meio. Nvel de evidncia 1B.

zdemir M, Erdem G, Trkoglu S, Cemri M, Timurkaynak T et al. Head-to-Head Comparison of Two Different Low-Molecular-Weight Heparins in Acute Coronary Syndrome.A Single Center Experience. Jpn Heart J 2002; 43: 433-44214. Ensaio clnico randomizado comparou eficcia antitrombtica e a segurana da enoxaparina x dalteparina na fase precoce (primeiros cinco dias) da sndrome coronariana aguda angina instvel e infarto sem onda Q. Foram avaliados 142 pacientes para os desfechos: Morte, IAM ou angina recorrente. As intervenes foram: Dalteparina 120U/kg SC 2xdia durante 5 dias Enoxaparina 1mg/kg SC 2xdia durante 5 dias. Aps 5 dias no houve diferena no risco de morte, IAM ou angina recorrente entre os 2 grupos. O risco de hemorragia grave tambm foi semelhante.

Observao dos revisores:

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Randomizao e alocao no descritas. Sem clculo amostral. Seguimento curto. Financiado pelo fabricante. - Nvel de evidncia 2B

Janni W, Bergauer F, Rjosk D, Lohscheidt K, Hagena FW. Prospective randomized study comparing the effectiveness and tolerance of various low-molecular-weight heparins in high risk patients. Zentralbl Chir. 2001 Jan;126(1):32-815.

Ensaio clnico randomizado com 188 pacientes submetidos artroplastia de joelho ou quadril ou a cirurgia de coluna vertebral. Foram comparadas a eficcia e segurana da certoparina, dalteparina e enoxaparina. Os desfechos avaliados foram as incidncias de trombose venosa profunda e de hemorragias no ps-operatrio intrahospitalar. No houve diferena nas taxas de TVP e de hemorragias entre as diferentes heparinas de baixo peso molecular.

Observao dos revisores: Apenas o resumo foi avaliado, a ntegra do artigo est em lngua alem. Sem descrio da randomizao, alocao, clculo de amostra e anlise por inteno de tratar. Nvel de evidncia 2B

9.6. Segurana da dalteparina

Douketis J, et al for the canadian critical care trials groups. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically iII patients with severe renal insufficiency with the lowmolecular-weight heparin dalteparin. An assessment of safety and

pharmacodynamics: The DIRECT study. Arch Int Med 2008;168(16):1805-12 16.

O estudo DIRECT17, no randomizado e no comparativo avaliou desfechos farmacodinmicos e de segurana da dalteparina em pacientes com insuficincia renal
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internados em unidades de terapia intensiva. Foram excludos pacientes com cirurgias grandes h menos de 3 meses, gestantes e plaquetopnicos. A dalteparina foi administrada por via subcutnea, em dose nica diria de 5000UI. Foram avaliados: nveis sricos de anti-Xa, incidncia de TVP diagnosticada por ultrasson e sangramentos durante a permanncia na UTI. As taxas de trombose venosa profunda e de sangramento foram similares ao de estudos anteriores. Os parmetros farmacodinmicos mostraram no haver acmulo de anti-Xa com o uso de dalteparina em pacientes crticos com clearance creatinina < 30,0 ml/min. Observao dos revisores: Ensaio clnico no comparativo nvel de evidncia 4

Lim W, Cook DJ, Crowther MA. Safety and efficacy of low molecular weight heparins for hemodialysis in patients with end-stage renal failure: a meta- analysis of randomized trials. J Am Soc Nephrol 2004;15(12):3192-20617.

Em metanlise, Lim W. e cols. avaliaram a segurana das heparinas de baixo peso molecular em comparao com dialisados. A maioria dos estudos includos apresentava baixa qualidade metodolgica alm de significativa heterogeneidade de resultados. A taxa de hemorragias leves e graves foi semelhante com a heparina no fracionada e as de baixo peso molecular. No foi possvel avaliar as diferentes heparinas de baixo peso entre si. a heparina no fracionada em pacientes

Observao dos revisores: Metanlise de estudos com baixa qualidade metodolgicaNvel de evidncia 1C.

Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-Analysis: Low- MolecularWeight Heparin and Bleeding in Patients with Severe Renal Insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144:673-68418.

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Metanlise com 18 estudos, incluindo ensaios clnicos randomizados e estudos observacionais que avaliou a segurana das HBPM em pacientes com diferentes graus de insuficincia renal (clearance creatinina> ou 30 mL/min). Em 12 estudos envolvendo 4971 pacientes, as HBPM estiveram associadas a um aumento significativo no risco de hemorragias, que foram maiores em pacientes com clearance creatinina 30 mL/min comparado com os pacientes com clearance creatinina >30 mL/min (5,0% vs. 2,4%; OR 2,25 [IC95% 1,19 a 4,27]; P 0,013). Em anlise individualizada de cada HBPM, o risco de sangramentos maiores foi aumentado quando foi usada dose teraputica de enoxaparina (8,3% vs. 2,4%; OR 3,88 [IC95% 1,78 8,45). Quando houve ajuste emprico da dose de enoxaparina este aumento de risco no foi mais observado (0,9% vs. 1,9%; OR 0,58 [IC95% 0,09 3,78]; P = 0,23 para

heterogeneidade). Apenas um estudo sobre a dalteparina foi includo na metanlise.

Observao dos revisores: Metanlise com boa qualidade metodolgica Nvel de evidncia 1A.

9.7. Recomendaes de centros de ATS internacionais

Midlands Therapeutics Review and advisory committee. Dalteparin for the prevention and treatment of thromboembolism. Disponvel em: www.mtrac.co.uk19. Em avaliao de tecnologia sanitria inglesa (MTRAC) a dalteparina descrita como tendo evidncia clara de eficcia na preveno e tratamento de TVP e recomendada para tal uso.

Douketis J, Geerts B, Kahn S. The Thrombosis Interest Group of Canada. Prevention of Deep Vein Thrombosis in medical patients. Disponvel em:

www.tigc.org/eguidelines/DeepVeinThrombosis.htm 20. Nesta recomendao canadense as opes farmacolgicas para a profilaxia de trombose venosa profunda incluem a heparina no fracionada , as heparinas de baixo peso molecular enoxaparina, dalteparina e tinzaparina e o fondaparinoux. Todos os

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anticoagulantes citados so considerados de eficcia semelhante para a profilaxia de TVP em pacientes clnicos de risco.

9.8. Indicaes de uso por bula A dalteparina e a enoxaparina so indicadas para a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP ) nos pacientes submetidos cirurgia de substituio do quadril, nos pacientes submetidos a cirurgia abdominal e nos pacientes com risco de complicaes tromboemblicas devidas a restrio expressiva de mobilidade durante a doena aguda2,4. Alm disto a enoxaparina est indicada para a profilaxia de complicaes isqumicas de angina instvel e sem onda Q no infarto do miocrdio; no tratamento da elevao da onda ST no infarto agudo do miocrdio; no tratamento subseqente de interveno percutnea coronariana; no tratamento hospitalar da trombose venosa aguda, com ou sem embolia pulmonar e no tratamento ambulatorial da TVP aguda sem embolia pulmonar2. A dalteparina tambm est indicada na profilaxia de complicaes isqumicas de angina instvel e sem onda Q no infarto do miocrdio, porm quando administrado concomitantemente terapia com aspirina4.

X. Concluses:

Os estudos comparativos da dalteparina com enoxaparina foram conduzidos para diferentes cenrios clnicos. Os estudos encontrados apresentam grande heterogeneidade na qualidade metodolgica. No foram encontradas diferenas significativas entre a enoxaparina e a dalteparina quanto a efetividade na tromboprofilaxia e nem quanto segurana. Os estudos sobre a segurana da dalteparina mostram que ela apresenta o mesmo perfil de segurana das heparinas de baixo peso molecular como grupo. A maior segurana da dalteparina em pacientes com insuficincia renal no consegue ser comprovada com os estudos disponveis.

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A dalteparina constitui uma opo de agente antitrombtico em diversos pases como Reino Unido e Canad. No Brasil ela est registrada na ANVISA e indicada para tromboprofilaxia em cirurgias.

XI. Recomendaes:

Dalteparina efetiva na tromboprofilaxia em cirurgias abdominais de grande porte.

Dalteparina efetiva na reduo de eventos tromboemblicos em pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas de grande porte.

A dalteparina mostrou-se efetiva na reduo do risco de tromboembolismo venoso em pacientes clnicos com doena aguda grave e com fatores de risco para TVP.

Os estudos da dalteparina na tromboprofilaxia em pacientes com sndrome coronariana aguda mostram resultados conflitantes, gerando incertezas quanto sua indicao nesta situao clnica.

Os estudos disponveis mostram equivalncia teraputica entre dalteparina e enoxaparina

A dalteparina apresenta perfil de segurana igual s outras heparinas de baixo peso molecular.

XII. Recomendao final:

A dalteparina efetiva e segura na tromboprofilaxia em pacientes cirrgicos e clnicos. (Recomendao de Grau A) Na profilaxia de tromboembolismo em pacientes com sndrome coronariana aguda a dalteparina mostra efeitos contraditrios e no deve ser usada. (Recomendao grau A)

XIII - Referncias bibliogrficas:


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