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INDICE Prlogo......................................................................................................................... Prefacio........................................................................................................................ Consulta prenatal......................................................................................................... Embarazo de alto riesgo............................................................................................... Embarazo cronolgicamente prolongado.................................................................... Aborto......................................................................................................................... Aborto sptico............................................................................................................. Mola Hidatiforme....................................................................................................... Feto Muerto retenido.................................................................................................. Embarazo ectpico..................................................................................................... Rotura prematura de membranas................................................................................ Hemorragia de la segunda mitad del embarazo......................................................... Induccin del parto..................................................................................................... Hidramnios................................................................................................................. Rotura uterina............................................................................................................. Inversin uterina......................................................................................................... Prolapso del cordn.................................................................................................... Endometritis............................................................................................................... Mastitis Aguda........................................................................................................... Tromboflebitis........................................................................................................... Hiperemesis gravdica............................................................................................... Toxemia gravdica..................................................................................................... Anemia y Embarazo.................................................................................................. Infeccin urinaria y embarazo.................................................................................. Insoinmunizacin Rh................................................................................................ Diabetes y embarazo................................................................................................ Cardiopata y Embarazo.......................................................................................... Coagulacin intravascular diseminada..................................................................... Rubeola y embarazo................................................................................................. Sfilis y embarazo.................................................................................................... Toxoplasmosis y embarazo..................................................................................... Sida y embarazo...................................................................................................... Episiotoma.............................................................................................................. Indicaciones de revisin uterina.............................................................................. Aplicacin de forceps.............................................................................................. Versin por maniobras internas.............................................................................. Indicaciones para cesreas...................................................................................... Pautas sobre ligadura de trompas.......................................................................... Indicaciones de histerectoma............................................................................... Fetotomas ............................................................................................................ Bibliografa........................................................................................................... 3 4 5 8 9 11 12 15 18 20 22 24 28 31 33 35 37 38 40 41 43 45 51 55 57 61 65 69 71 73 79 80 82 83 84 85 86 87 89 90 91

Prlogo

A nivel de la prctica mdica, sobre todo, en la obstetricia, los procedimientos y pautas a seguir en las diferentes patologas que afectan a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio; se encuentran dispersos en diferentes textos, revistas y artculos mdicos, lo cual hace difcil y poco prctico tomar decisiones precisas y oportunas ante una situacin de emergencia que ponga en riesgo la vida de la madre y/ o el producto de la concepcin. En la dcada de los aos setenta, "el maestro", Dr. NarcisoLopez Risso, jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Central de Maracay. Estado Aragua, mostr un constante inters en reunir en un texto nico las diferentes pautas y procedimientos obsttricos con la finalidad de unir criterios bsicos de mdicos y estudiantes de medicina que laboraban en su departamento Normas de Obstetricia nace en el ao 1976, con la autora del Dr. Ramn Graff Rojas, coordinador, para ese entonces, del curso de post grado de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Central de Maracay, bajo la orientacin y gua de "l Maestro", quien en vida vio sus sueos hechos realidad. Este texto, incluye conceptos, procedimientos y conductas que permiten a profesionales de la medicina, enfermera y estudiantes; unificar criterios a seguir ante las diferentes patologas que pongan en riesgo la vida materno y/o fetal. Estas normas no pretenden ser invariables e inflexibles, ni tienen como finalidad sustituir a los textos clsicos de la especialidad, es una gua de orientacin preventiva y curativa para ayudar a mejorar la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

PREFACIO

Despus de muchos aos, aparece una nueva edicin de Normas de Obstetricia, corregida, aumentada y actualizada segn la evolucin de la medicina actual. Quienes conocen la ediciones anteriores se darn cuenta de los cambios que ha tenido esta obra y la utilidad prctica que significa para los mdicos gineco-obsttras, estudiantes y enfermeras del departamento de Ginecoga y Obstetricia de los diferentes hospitales y universidades del pas, en las indicaciones que deben seguir en la atencin de la mujer, durante su embarazo, parto y alumbramiento. Tengo la esperanza de esta nueva edicin, sea tan til como la de aos anteriores para todos aquellos, profesionales, estudiante y enfermeras que tengan relacin con la atencin de la mujer embarazada que requieran una gua fcil y sencilla de pautas y procedimientos que les permita brindar una adecuada y eficiente prctica profesional.

Dr. Ramn Graff Rojas

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CONSULTA PRENATAL L consulta prenatal tiene como finalidad la atencin de la mujer embarazada, mediante la aplicacin de principios bsicos, mtodos y tcnicas con el objeto de fomentar , proteger y recuperar la salud de la madre y la de su futuro hijo. Un buen control prenatal debe reunir las siguientes caractersticas: identificar la condiciones materno fetal, los factores de riesgo preexistentes, edad del embarazo. Orientacin educativa de la madre con relacin al embarazo, el parto y la lactancia. El control prenatal debe ser: 1. Precoz: debe realizarse antes del quinto mes de gestacin 2. Peridico: cada 30 das, hasta el sptimo u octavo mes y luego cada 15 das hasta el trmino del embarazo. 3. Integral: que cumpla acciones de fomento, proteccin y recuperacin de la salud fsica y mental de la madre y del feto. 4. Extenso: que abarque un porcentaje de poblacin tal, que sea capaz de modificar las tasas de morbi mortalidad materna y perinatal. NORMAS DE ATENCIN DEL EMBARAZO Primera consulta: 1. Anamnesis: historia clnica completa, haciendo nfasis en aquellos antecedentes personales, familiares o hereditarios que jueguen un papel importante en el pronstico de la evolucin del embarazo, parto y salud del nio.} 2. Antecedentes hereditarios que pongan en evidencia predisposicin mrbida y enfermedades que puedan transmitirse: sfilis, diabetes, intoxicaciones crnicas, malformaciones , taras mentales, etc. 3. Antecedentes personales pasados o actuales que en una u otra forma representen peligro en la normal evolucin del embarazo actual: infecciones, endocrinos, patologas neurolgicas, psiquitricas, obsttricas, etc. 4. Antecedentes obsttricos: nmero de gestaciones, paridad, peso de fetos anteriores, caractersticas de partos anteriores, intervenciones obsttricas o quirrgicas. 5. Examen clnico de rganos y sistemas que permitan descartar cualquier patologa existente 6. Exmenes complementarios: 6.1. Citologa vaginal

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6.2. Laboratorio: Hematologa completa 6.3. Grupo sanguneo y Rh (D y Du) 6.4. Glicemia 6.5. VDRL 6.6. Toxoplasmosis (IgG y IgM) 6.7. HIV 7. Ecografa abdominal y plvica: para descartar alguna patologa materna asociada, determinacin de la edad gestacional, embarazo mltiple, condiciones del embrin o feto. Volumen de lquido amnitico y localizacin de la placenta 8. Examen odontolgico 9. Examen Obsttrico 9.1 Peso, Talla 9.2. Tensin arterial 9.3. Ecografia plvica para determinar el valor del desarrollo embrionario: dimetro ceflico, torxico y abdominal, longitud del fmur. Movimientos activos, latidos cardacos, situacin, posicin, presentacin. Caractersticas del lquido amnitico, grado de madurez placentaria. Consulta sucesivas: 1. Curva de peso 2. Tensin arterial 3. Valoracin del desarrollo fetal: dimetros ceflicos y longitud del fmur 4. Interrogar sobre signos y sntomas que ponga en evidencia alguna patologa en su embarazo actual 5. Control de laboratorio segn lo amerite el caso. Ultima consulta: 1. Determinacin de las condiciones fsicas y psquicas de la madre 2. Ecografa plvica para determinar grado de madurez y desarrollo fetal. Volumen y caractersticas del lquido amnitico. Grado de madurez placentaria. 3. Examen vaginal para evaluar capacidad plvica, estado del cuello uterino, grado de encaje de la presentacin. 4. Radiopelvimetra: para determinar capacidad plvica con relacin al tamao del feto. Valoracin del estado nutricional y alimentario 1. La dieta debe cubrir las caloras necesarias y debe ser completa: protenas, grasas, carbohidratos, agua, minerales y vitaminas.

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2. Prevenir el aumento excesivo de peso, no mayor de 9 a 11 kgs durante todo el embarazo. 3. Vitaminas y minerales: Calcio: 2gr/da Hierro: 12 a 15 mg/da Acido flico: 2mg/da Vitamina C: 100 a 150mg/da Vitamina D: 500 UI/da Vitamina B: 1.5-2mg/da Higiene personal, normas de vida, integracin familiar 1. Orientacin y educacin de la mujer con relacin a su embarazo y parto, importancia del control prenatal y cuidados del recin nacido. 2. Evitar ropas ajustadas que interfiera con la respiracin normal y los movimientos 3. Evitar las actividades fsicas que ocasionen fatiga (deportes violentos, viajes prolongados, levantar objetos pesados) 4. Actividad sexual permitida hasta el final del embarazo, siempre y cuando lo desee o tolere la paciente y que no existan sangrados, prdidas lquidas o dolor. 5. descanso de 10 horas diarias 6. Higiene fsica y mental: baos diarios, aseo bucal, aseo de mamas y pezones, lectura orientadora con relacin al embarazo, parto, lactancia .cuidados del recin nacido. 7. Eliminar hbitos de alcohol y tabaco Valoracin del estado Inmunitario 1. Vacunas sin peligros para el embarazo, recomendadas despus del quinto mes de gestacin: Antitetnica, Antipoliomielitica. 2. Vacunas potencialmente peligrosas para el embrin y el feto: antivarilica, antiamarlica y contra la rubola. 3. Vacunas de prescripcin excepcional en el curso de la gestacin: anticoqueluche, antidisentrica, BCG (no se aconseja durante la gestacin). Antidiftrica, antirrabica (solo en caso de contaminacin cierta) EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El embarazo de alto riesgo es aquel, en el cual la madre y el feto tienen un aumento significativo de las posibilidades de muerte, bien sea antes o despus del parto, o de posterior incapacidad. Es decir que conlleva a un incremento de la morbi- mortalidad materno fetal. En este caso, la madre puede tener un serio problema de salud, un trastorno obsttrico, un ambiente social pobre o ser biolgicamente disminuida; factores todos que predisponen a la muerte peri natal. Las mujeres que son propensas a una mayor incidencia de morbilidad o mortalidad peri -natal deben ser identificadas y especialmente controladas durante el embarazo. Identificacin de las mujeres de alto riesgo durante el embarazo o el parto

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1. Antecedentes obsttricos y ginecolgicos: ms de cinco partos, embarazo mltiple, presentacin viciosa, trabajos de partos prolongados, embarazo prolongados, cesreas anteriores, abortadora habitual, prematuridad, malformaciones fetales, muertes fetales repetidas, ciruga uterina significativa, citologa anormal, cncer ginecolgico y en general. 2. Antecedentes mdicos: enfermedad hipertensiva, nefropatas, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedades tiroidea, sensibilizacin a factor Rh, y grupo ABO. TBC, desnutricin grave, alcoholismo, enfermedades neurolgicas, epilepsia, en enfermedades psiquitricas. 3. Causas maternas y feto placentarias actuales : Toxemia gravdica, hemorragia durante el segundo y tercer trimestre, embarazo mltiples. malformaciones fetales, presentaciones distcicas, rubola, toxoplasmosis, sfilis, anemia, 4. Estados diversos(raza, socio culturales y econmicos): embarazo accidental, paternidad irresponsable, adolescente embarazada, estado socio-econmico muy bajo, analfabeta, enfermedades sanguneas como la drepanocitemia que se observan en la raza negra. 5. Habitos: fumar, consumo de drogas o la ingestin prologadas de ciertos frmacos 7. disposicin de servicios de salud materna de buena calidad La mujeres con embarazo de alto riesgo, requieren prontamente, segn sea el caso, de servicios de varias disciplinas mdicas: Obstetricia, medicina internas, cardiologa, endocrinologa, neonatlogos, genetistas, nutrologos,

EMBARAZO CRONOLOGICAMENTE PROLONGADO Se considera embarazo cronolgicamente prolongado, aquel que se excede en 10 das de la fecha probable de parto. Catalogar un embarazo como prolongado, es incluirlo en el grupo de alto riesgo, lo que indica un serio pronstico, que exige vigilancia extrema del embarazo, parto y del recin nacido, ya que se producen alteraciones anatmicas y funcionales en la placenta que originan insuficiencia placentaria y por consiguiente hipoxia fetal Este cuadro repercute seriamente sobre el parto por cuanto en muchas circunstancias obliga a inducciones en condiciones no ptimas, a practicar mayor nmero de cesreas, y en conjunto a un aumento de parto quirrgico, lo que naturalmente aumenta la morbilidad y mortalidad fetal. Valoracin del embarazo 1. Precisar fecha de ltima regla 2. Evaluacin obsttrica de la madre y del feto 3. Tacto: determinar madurez de cuello uterino 4. Monitoreo fetal: prueba de esfuerzo, signos de insuficiencia placentaria 5. Estudio de ndice de madurez fetal

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5.1 Estudio radiolgico para determinar la presencia de ncleo de osificacin de la tibia y distal del fmur. 5.2. Ultrasonido: cefalometria fetal, medicin seriada del dimetro biparietal, correlacin intima entre el dimetro biparietal mayor de 8.7 y el peso fetal 2.500gr 5.3. Anlisis del lquido amnitico: aspecto, coloracin y consistencia. Presencia de meconio Proporcin lecitina esfingomielina mayor de 2/1 Test de Clements: positivo a partir de la dilucin Clulas naranjas: mayor de 20% (mtodo de azul del Nilo) Creatinina: cifras de 2mg% o ms Bilirrubina: cifras menores de 0.2mg% Conducta: 1. Ante un caso simple de prolongacin del embarazo sin signos de insuficiencia placentaria, ni afectacin fetal, la actuacin variar segn las condiciones del cuello. 1.1 Si hay ndice de inductibilidad muy bueno y han pasado los diez das del la FPP, lo sensato es la induccin. 1.2. Pero si las condiciones del cuello no son de madurez, es aconsejable esperar tres o cuatro das ms en lo que se repetirn los controles de exploracin clnica, monitoreo fetal, prueba de esfuerzo, amnioscopia y anlisis del lquido amnitico. 2. Cuando a la prolongacin cronolgica se le aaden signos que hacen pensar en inicio de insuficiencia placentaria, aunque no haya evidencia de afectacin fetal; estaremos ante un caso de indicacin de induccin y monitoreo fetal continuo. 3. Si la insuficiencia placentaria se ha instaurado ya con toda evidencia y repercute sobre el feto, con el consabido peligro que esto representa, se impone la interrupcin rpida de la gestacin y muy probablemente la conducta ms eficaz ser la operacin cesrea. proximal existiendo mayor de

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ABORTO El aborto, consiste en la extraccin o expulsin de la concepcin antes de la viabilidad fetal, o sea, de la capacidad del feto de sobrevivir fuera del vientre materno. En Venezuela se considera actualmente lmite para hablar de aborto las 24 semanas de gestacin. El aborto puede ser espontneo o provocado. Segn su evolucin, el aborto se clasifica en: amenaza de aborto, aborto en evolucin, aborto inevitable y aborto incompleto. A. Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital con o sin contractilidad uterina y sin modificaciones del cuello uterino Evaluacin y conducta 1. Examen plvico con ultrasonido y examen vaginal con espculo 2. hematologa completa y tipiaje 3. Pruebas inmunolgicas y de ultrasonido para diagnstico de vida fetal. 4. Sedacin de la paciente si existe intranquilidad 5. Restriccin de la actividad fsica y sexual 6. Inhibidores de la contractilidad uterina 7. Indicacin de antihemorrgicos si esta existiera 8. Tratamiento hormonal con progesterona 9. Control con ttulos de gonadotrofinas corinicas B. Aborto en evolucin: Presencia de hemorragia genital persistente, contracciones uterinas y cuello uterino permeable en su orificio externo y parte de su trayecto. Evaluacin y conducta: 1. Hospitalizacin inmediata 2. Solucin fisiolgica intravenosa con inhibidores uterinos 3. Otras conductas similar a la amenaza de aborto C. Aborto inevitable: Sangramiento genital persistente sin expulsin del producto, contracciones uterinas dolorosas, dilatacin del cuello y tacto de partes ovulares. Conducta: 1. 2. 3. 4. Rotura artificial de membranas Estimulacin oxitcica (10, 20 o 30 unidades)en solucin fisiolgica. Sedacin de la paciente Legrado uterino al expulsar el producto.

D. Aborto incompleto: Expulsin incompleta del producto de la concepcin, persistencia de sangrado genital, cuello permeable o no. Conducta: legrado instrumental.

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ABORTO SPTICO Se considera aborto sptico, todo aquel aborto espontneo o provocado, en cualquiera de sus etapas; que presente aisladamente o en combinacin, los siguiente elementos clnicos: 1,.Perdida por genitales de sangre o restos ovulares ftidos o no, con signos de infeccin pelviana (induracin, dolor, calor y distensin abdominal). 2. Fiebre de 38 C o ms, con o sin escalofros, sin lmite de tiempo para sudoracin y sin causa uterina aparente, anotada en cualquier momento de su evolucin. Es conveniente indagar el tipo de fiebre antes de su ingreso y si realiz automedicacin con antipirticos o antibiticos. 3. Antecedentes de maniobras abortivas, difciles de poner en evidencia en la mayora de los casos. Actuar con el criterio de que todo aborto febril es un aborto provocado mientras no se demuestre lo contrario. 4. leucocitosis de 115.000 o ms, con neutrofilia y desviacin del hemogramaa la izquierda. En algunos casos la frmula y el contaje blanco son normales. En caso de leucopenia es ndice de gravedad del cuadro clnico. Conducta 1. Hospitalizacin inmediata 2. Historia y examen fsico completo: tempertura, tensin arterial, pulso, coloracin de piel, palidez de mucosas, edemas de miembros inferiores, distensin y sensibilidad abdominal, hepatomegalia. 3. Examen cardiopulmonar y neurolgico 4. Examen ginecolgico: Inspeccin: vulva, vagina, fondos de sacos y cuello uterino Especulo: buscando laceraciones, perforaciones, quemaduras, cuerpo extraos y restos ovulares. Tacto: apreciando caractersticas de: vagina, cuello, cuerpo uterino, anexos y fondo de saco de Douglas. 5. Ecografa plvica: aspecto del tero y anexos, contenido intrauterino, presencia o no de restos ovulares, ocupacin de fondo de saco de Douglas. Buscando presencia de cuerpos extraos en cavidad uterina o plvica. 6. Clasificar segn la gravedad del proceso infeccioso 6.1. Grado I: limitado a la cavidad uterina 6.2 Grado II. Extendido a anexos, tejido celular para uterino y peritoneo pelviano 6.3 Grado III. Presencia de por lo menos uno de los cuadros siguientes: peritonitis, septicemia, septicopioemia, insuficiencia renal aguda, tromboflebitis pelviana, coagulacin intravascular diseminada complicada o no con hemlisis intravascular o estado de shock de intensidad variable.

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Tratamiento: 1. Los abortos spticos grado I y II sern recluidos en la sala de abortos spticos bajo el cuidado y vigilancia del equipo obsttrico de guardia, asesorado por el internista, nefrlogo y hematlogo; cuando lo amerite el caso. 2. Los abortos spticos grado III sern hospitalizados en el servicio de terapia intensiva, cuyos especialistas seguirn la evolucin y tratamiento del paciente. La conducta obsttrica estar bajo responsabilidad del equipo obsttrico de guardia. En el tratamiento de estos pacientes debemos esforzarnos por: 1. Conservar el gasto cardaco y perfusin tisular adecuado para eliminar la acidosis metablica. 2. Eliminar lo antes posible el foco infeccioso que est produciendo la endotoxina 3. Mantener las condiciones ptimas a la paciente mediante el tratamiento de sostn dando tiempo a su recuperacin satisfactoria. Medidas de emergencia ante el shock sptico 1. Colocacin del cateter percutaneo a travs de subclavia, yugular o vena mediana antecubital (o bien mediante flebotoma antecubital) hasta que el mismo quede colocado en vena cava superior o aurcula derecha, lo que permite obtener sangre venosa para exmenes, estimar la presin venosa central y administrar lquidos y medicamentos. 2. Colocar sonda de Foley en vejiga para medir diuresis (ptima 30cc o ms por hora) 3. Intubacin nasogstrica si es necesaria 4. Mantener permeables vas areas, intubacin endotraqueal si es necesaria 5. Oxigenoterapia si existe disnea o cianosis 6. Hidratacin: infusin de 2000 a 3000 cc de solucin de Dextrosa al 5%, alternando con glucosalino en 24 horas. 7. Control de lquidos ingeridos o administrados , tensin arterial y presin venosa central (cada hora). 8. Sangre completa o concentrado globular segn el caso 9. Corregir desequilibrio electroltico y cido bsico. Infusin de bicarbonato de sodio y/o de potasio si es necesario. 10. Corticosteroides: hemosuccinato de hidrocortisona (Solucortef): 1 a 2gr EV en 24 horas o fosfato de dexametasona (Decadrn) de 40 a 120 mg EV en 24 horas si el shock persiste. 11. Vasopresores: No deber usarse si la frecuencia cardaca es mayor de 110/min, o si existe irritabilidad miocrdica (contracciones prematuras ventriculares). 12. Digitalizacin si existen signos de insuficiencia cardiaca, cuidando hacerlo en presencia de insuficiencia renal aguda, lo que podra inducir intoxicacin digitlica.

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13. Manitol: 12, 5 gramos EV en caso de disminuir la diuresis por debajo de 20 cc por hora y con el fin de prevenir una insuficiencia renal aguda irreversible. No debe darse si la paciente esta deshidratada o con PVC baja. Medidas generales 1. Reposo absoluto en cama 2. Dieta absoluta 3. Control de temperatura, tensin arterial y pulso, cada media hora durante las primeras cuatro horas, luego cada hora las siguientes ocho horas. En adelante cada dos horas. 4. Control riguroso de balance lquido 5. Ex abdominal o ecografa plvica buscando cuerpos extraos en tero o en cavidad abdominal, o colecciones gaseosas libres. plvica o

6. Oxitocina: para mantener la contractilidad, hemostasia uterina y estimular la evacuacin de los restos ovulares. 7. sedantes o narcticos 8. Laboratorio: 8.1. Hematologa completa y tipiaje. 8.2. Examen de orina, urocultivo y antibiograma. 8.3. Urea y creatinina, 8.4. Electrolitos sricos, 8.5. Gasometra (pH, PO2, PCO2, BE), 8.6. Glicemia. 8.7. Cultivo endocervical o endometrial, hemocultivo 8.8. Examen toxicolgico de orina 8.9. Estudio de coagulacin: tiempo de sangra y coagulacin, fibringeno, recuento plaquetario, estudio de fibrinolisinas. Vigilancia peridica de la f ormacin y calidad del cogulo. Tratamiento 1. Antibioterapia de eleccin segn el cultivo endometrial o endocervical 2. Toxoide tetnico: o.5cc IM 3. Legrado uterino por aspiracin es el ms recomendable por ser menos traumtico y menos riesgoso en la diseminacin de la infeccin. 4. En caso de usar cureta semicortante o roma, se recomienda enfriar el proceso de 6 a 12 horas con antibioterapia previa. Cuando los tres parmetros(PCV, diuresis y presin arterial) no mejoran a pesar del tratamiento, se practicar histerectoma total y salpingo-ooforectomia bilateral.

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MOLA HIDATIDIFORME Es la enfermedad ms frecuente del trofoblasto que se caracteriza por: 1) degeneracin edematosa o qustica del estroma de las vellosidades coriales, proliferacin del trofoblasto, ausencia de vascularizacin y de elementos fetales. 2) secrecin de grandes cantidades de subunidad beta de gonadotrofinas corinica humana. Sntomas y signos 1. Sangramiento genital 2. Altura uterina mayor para la fecha de amenorrea 3. Expulsin de vesculas 4. Signos y sntomas de hiperemesis y toxemia gravidica 5. Presencia de ovarios poliqusticos o quiste de ovario (luteoma) 6. Ausencia de actividad cardaca o movimientos fetales 7. Signos de hipertiroidismo Exmenes complementarios: 1. Histeroscopia: ausencia del saco ovular y del embrin, presencia de vesculas 2. Ultrasonido: moteado difuso en cavidad uterina, presencia de vesculas, ausencia de saco ovular, lquido amnitico y embrin. 3. Radiografa: ausencia de esqueleto fetal 4. Molagrafa: imagen en pana de abeja o comedillo de polilla Resultado del laboratorio 1. Elevacin marcada de las gonadotrofinas corinicas 2. Aumento de las transaminasas glutmico oxaloactico Conducta 1. 2. 3. 4. Corregir el desequilibrio electroltico y prdidas sanguneas Realizar hematologa completa, formula y contaje blanco, tipiaje y estudio de coagulacin. Tratamiento del cuadro toxmico Oxitocina: 50 unidades en sol de Dextrosa al 5% en goteo intravenoso, logrando reducir el tamao uterino y la consistencia del miometrio; condiciones favorables para el legrado por aspiracin. 5. Vaciado por aspiracin del tero, debe realizarse con sumo cuidado para evitar perforacin uterina. El material recogido debe fraccionarse en cuatro frascos y enviado al servicio de Anatoma Patolgica. 6. Evitar la retencin de restos post legrado, no solo por su potencialidad maligna, sino, por la persistencia durante semanas o meses de las gonadotrofinas corionicas. 7. Las pacientes mayores de 35 aos, con el nmero de hijos deseados, debe considerarse la Histerectoma con la mola in situ, dado el mayor peligro de potencialidad maligna en este grupo.

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QUIMIOTERAPIA PROFILCTICA Antes de iniciar el tratamiento con Metrotexate deben seguirse las recomendaciones siguientes: 1. Asegurarse de la correccin del desequilibrio electroltico, prdida sangunea y control de la toxemia. 2. Informar a la paciente de su enfermedad 3. Evaluacin de la funcin renal y heptica 4. No iniciar tratamiento en caso de: hemoglobina menor de 10gr%, leucocitos menor de 2000, plaquetas menor de 100.000; o cuando algunas de las pruebas renales o hepticas se encuentren alteradas. 5. En caso de infeccin, realizar cultivo y antibioterapia (evitar aquellos antibiticos que supriman la mdula sea o sean hepatotxicos). 6. Satisfechas todas estas medidas proceder administrar quimioterapia 6.1. Metrotexate: 5mg BID o TID durante 5 a 7 das hasta totalizar 70 a 75mg, 6.2. Actinomicina D: IV. 7 a 12 microgramos por kg/p/da. 6.3. Durante el tratamiento debe vigilarse estrictamente los signos clnicos o de laboratorio de toxicidad de la quimioterapia, tales como: erupciones cutneas, calambres abdominales, dolores generalizados flebitis local, estreimiento, difusin vesical, anorexia. 6.4. Suspender el tratamiento ante la presencia de: leucocitos menos 2000, plaquetas menos de 100.000 y elevacin de las transaminasas, Fosfatasas alcalinas y bilurrubina. CONTROL POST TRATAMIENTO 1. Indicar a la paciente los riesgos del no cumplimiento de las indicaciones mdicas de control post tratamiento 2. indicar mtodo anticonceptivo(pldoras o DIU) durante un ao o dos 3. Examen ginecolgico semanal hasta observar buena involucin uterina y luego cada tres meses hasta el ao. 4. Estudio radiolgico o ultrasonido mensual durante seis meses y luego cada tres meses hasta el ao. 5. Determinacin de ttulos de gonadotrofinas corinicas, semanal durante los dos primeros meses, luego mensual hasta el sexto mes, y luego cada tres meses hasta el ao 6. Si pasado los treinta das de la evacuacin de la Mola, se aprecia: sub involucin uterina, sangrado genital y ttulos positivos de gonadotrifinas; se recomienda:

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6.1. Examen ginecolgico 6.2. Examen radiolgico pulmonar 6.3. Legrado uterino biopsia Si el legrado revela tejido molar y exmenes posteriores hay remisin , proceder como en el primer caso . 7. Si persiste el sangramiento, subinvolucin uterina y ttulos altos de gonadotrofinas corinicas con presencia o no de metastasis, se practica quimioterapia e histerectoma total

FETO MUERTO RETENIDO Se denomina as, a los casos en que se produce la muerte del producto de la concepcin, bien sea en etapa ovular, embrionaria o fetal; quedando retenido in tero por un lapso no menor de 4 a 6 semanas. Diagnstico A. Primera mitad del embarazo 1. Desaparicin de los signos y sntomas de la gestacin 2. tero no acorde con fecha de amenorrea 3. Prdidas lquidas por genitales de color oscuro 4. Pruebas biolgicas e inmunolgicas del embarazo negativas.

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B. Segunda mitad del embarazo 1. Cese del crecimiento uterino 2. Desaparicin de los latido cardacos 3. Ausencia de movimientos activos del feto 4. Prdidas lquidas por genitales de color oscuro o vinoso} 5. Crepitacin de los huesos del crneo fetal (signo de Negri) 6. Secrecin lctea 7. Percepcin intensa de los latidos articos abdominales de la madre (signos de Boero) Exmenes complementarios: 1. Ultrasonido: ausencia de latido cardaco, movimientos fetales 2. Estudio radiolgico: signos de muerte fetal Cabalgamiento, asimetra y achatamiento de los huesos del craneo Angulacin exagerada de la columba vertebral Colapso de las paredes toxcicas Existen de burbujas de aire en corazn y grandes vasos mediastinales Halo pericraneal 3. Colpocitologa y Urocitrograma: realizada en forma seriada Aumento del ndice eosinfilos y cariopicntico Aumento de clulas superficiales y desaparicin de clulas naviculares 4. Dosificacin de Estriol y Pregnandiol: Estriol: Eliminacin de 3mg en 24 horas Pregnandiol: cifras menores de 5mg en 24 horas 5. Amniocentesis: liquido de color rojo vinoso o meconial espeso (muerte reciente) Ecocardiografia fetal: ausencia de latidos cardiacos y de movimientos fetales 6. Ecocardiografa Doppler: ausencia de flujo sanguneo a travs de las cavidades y vlvulas del corazn. Conducta: 1. En embarazo menores de 13 semanas est indicado el legrado instrumental en cuanto se confirme el diagnstico. 2. En embarazo mayores de 14 semanas o ms, confirmado el diagnstico de muerte fetal se decidir la interrupcin inmediata en las siguientes condiciones: 2.1Alteraciones del estado psquico de la paciente 2.2.Complicaciones del estado general, procesos txicos e infecciosos 2.3.Domicilio lejano, lo cual impide un control eficiente de la paciente 2.4.Correccin de cifras de fibringeno si se encuentran bajas

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2.5. Membranas amniticas rotas

3. Puede mantenerse un perodo de espera ya que se considera que: dejado a su evolucin espontanea, el 95% de los fetos sern expulsados en las primeras cuatro semanas. 4. La induccin inmediata una vez hecho el diagnstico se acompaa de alta incidencia de fracaso y complicaciones. 5. Antes de iniciar el vaciamiento o legrado instrumental debe realizarse previamente: 5.1. Estudio completo de coagulacin y correccin de los mismos 5.2. Rotura artificial de membranas. En caso de que el cuello se encuentre cerrado, colocar un tallo de laminaria o sonda de Foley intracervical 5.3.Oxitcicos: altas dosis 50 a 100 unidades en 500cc de dextrosa al 5% a 20 g/min 5.4. Reducir al mnimo las intervenciones durante el perodo expulsivo 5.5. Antibioterapia en caso de infeccin 5.6. Vigilar sangramiento y suprimir la secrecin lctea durante el puerperio EMBARAZO ECTPICO Se entiende por embarazo ectpico, la nidacin y el desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina. Diagnstico A. No complicado Amenorrea de corta duracin o trastornos menstruales como hipo u oligomenorrea, sangramiento escaso e irregular. Clnica: 1. Dolor casi constante en hipogastrio o en una de las fosas iliacas 2. Al examen ginecolgico se aprecia: tero con modificaciones gravdicas, altura no acorde con fecha de amenorrea y doloroso a la movilizacin. Masa tumoral anexial y dolor a nivel de fondo de saco de Douglas. 3. Pruebas inmunolgicas de embarazo generalmente positivas 4. Al legrado uterino biopsia: ausencia de restos ovulares y vellosidades coriales, presencia de reaccin decidual, puede encontrase el fenmeno de Arias Stella 5. Ecografa plvica o transvaginal para precisar el diagnstico y la localizacin del gestacional. saco

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B. Complicado o roto Adems de los sntomas antes mencionados se presentan: 1. Metrorragia 2. Dolor tipo clico o agudo, desgarrantes y angustioso, localizado en hipogastrio o fosas iliacas. El dolor puede irradiarse hacia hombro derecho 3. Mareo, lipotimias o estado de shock 4. Signos de irritacin peritoneal, nauseas, vmitos, tenesmo recto-vesical 5. Signos de hemorragia interna, anemia aguda 6. Abdomen globuloso, distendido, dolor a la palpacin , signos Blumberg positivo 7. Signo de Proost: abombamiento y dolor intenso al tacto del fondo de saco de Douglas. Conducta: 1. Hospitalizacin inmediata 2. Profilaxis del shock o tratamiento si lo existiese 3. Tipiaje, hemoglobina y hematocrito 4. Transfusin sangunea de acuerdo al volumen perdido 5. Tacto vaginal bajo anestesia en pabelln, precisando caractersticas uterinas, fondos de sacos y masas tumorales anexiales. 6. Puncin del Douglas, en caso de negatividad y sospecha de embarazo ectpico roto, practicar puncin abdominal. 7. Legrado uterino biopsia 8. Laparotoma y salpingectoma con reseccin de la porcin intrauterina de la trompa 9. Esterilizacin de la otra trompa, considerando el nmero de hijos, deseos de nuevos embarazos y condiciones anatmicas y funcionales de sta. 10. En caso de embarazo ectpico abdominal, extraer el feto y dejar la placenta en su sitio. 11.. En el embarazo ectpico ovrico, si las condiciones lo permiten, la intervencin debe ser conservadora con reseccin parcial de tejido ovrico.

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solucin de continuidad en las membranas corioamniticas y la salida espontnea de lquido amnitico por el canal vaginal antes del inicio del trabajo de parto. Diagnstico 1. Anamnesis 2. No hacer tacto vaginal 3. Examen vaginal con especulo: observar el aspecto del lquido que ocupa vaginal o que fluye por el orificio cervical. Hacer presin sobre el fondo uterino para producir salida del lquido amnitico 4. Tomar muestra de lquido para realizar pruebas que confirmen el diagnstico 4.1. Papel de tornazol 4.2. Test de cristalizacin del LA 4.3. Citologa del lquido 4. 4. Concentracin de creatinina en el fluido vaginal: valores superiores a 0.1mg/dl es un marcador confiable como mtodo de diagnstico de RPM. Conducta: 1. De comprobarse la RPM, ingresarla a la sala de trabajo y evaluacin del caso por | el especialista de guardia. 2. Si se considera que el embarazo no ha llegado a su termino y no existen signos de infeccin, remitirla al servicio y no usar antibiticos preventivos. Monitoreo fetal 3. En caso de que el embarazo est a termino o tenga ms de 36 semanas de evolucin, seguir las siguientes indicaciones:

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3.1. Induccin con oxitcicos 3.2. Control de temperatura cada 4 horas 3.3. Evitar tactos repetidos 4. Ante la presencia de RPM y signos clnicos de infeccin en la madre (fiebre de 38 C o ms, lquido amnitico ftido) an no existiendo viabilidad fetal, seguir las siguientes indicaciones: 4.1. Induccin inmediata del parto con oxitcicos 4.2. Usar antibiticos, preferiblemente de amplio espectro 4.3. Ubicar el recin nacido en rea estril y avisar al servicio de pediatra 4.4.Vigilancia estricta de la madre.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO La hemorragia en la segunda mitad del embarazo, es un signo de mal pronstico perinatal y un alto riesgo para la vida de la madre. Las causas ms frecuentes de esta patologa son: placenta previa, desprendimiento normo placentario y amenaza de parto prematuro. Evaluacin y conducta A. Contraindicadas todas las maniobras o exploraciones fuera del rea hospitalaria B. Mejorar las condiciones generales de la paciente y enviarla lo antes posible al hospital C. Una vez admitida la paciente en el hospital realizar: 1. Historia clnica completa y examen fsico integral 2. Avisar al especialista de guardia quien seguir la evolucin y decidir la conducta apropiada al caso. 3. Indicar preparacin de pabelln antes de iniciar cualquier exploracin vaginal de la paciente, la cual debe ser hecha por el mdico especialista. 4. Vigilancia estricta y profilaxis del shock 5. Ecografa abdominal y plvico para precisar: localizacin de la placenta, signos de hemorragia placentaria y actividad fetal. 6. Exploracin abdominal prudente: fondo uterino, irritabilidad y contractilidad uterina, tonos cardacos fetales. 7. Exploracin vaginal con espculo, evitando maniobras bruscas que incrementen la hemorragia. 8 Laboratorio: Hematologa completa y tipiaje, Estudio de coagulacin: fibrinogeno, recuento de plaquetas. tiempo de Protrombina, tiempo de sangra y coagulacin. 9. Flebotoma y presin venosa central 10. Perfusin de lquidos 11.Reemplazar la sangre prdida

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12. Decidir conducta al mejorar las condiciones generales de la paciente, tomando en cuenta: estado general materno, grado de sangramiento, estado y viabilidad fetal y grado de dilatacin del cuello uterino 13. Toda paciente que curse con parto por va vaginal debe realizarse revisin uterina. PLACENTA PREVIA

Es la implantacin de la placenta en relacin con el segmento uterino inferior y el orificio cervical interno. Se distinguen tres grados: A. Placenta previa marginal: cuando parte de la placenta se inserta en el segmento inferior y se extiende hasta el borde del orificio interno, sin recubrirlo. B. Placenta previa parcial: cuando el borde placentario alcanza el orificio cervical interno o lo rebaza. C: Placenta previa total: cuando la placenta cubre totalmente el orificio cervical interno. Diagnstico: 1. Hemorragia indolora, sangre roja y rutilante, cada vez ms frecuentes e intensas, casi siempre externa y desvinculada de todo esfuerzo. 2. La gravedad del estado general depende exclusivamente de la intensidad de la hemorragia. 3. Examen abdominal: tero blando, indoloro, se delimitan bien las partes fetales, presentacin alta, frecuentemente viciosa. Latidos fetales, salvo aquellos casos de anemia aguda que ocasionan sufrimiento o muerte fetal. 4. Tacto: se perciben mamelones placentarios y presentacin fetal alta. 5. Ultrasonido plvico: se aprecia localizacin baja de la placenta. Conducta: 1. La placenta previa oclusiva total o parcial que cursen con hemorragia intensa o repetida, bien sea durante el embarazo o parto, se indicar cesrea inmediata por indicacin materna, sin tener en cuenta el estado fetal ni edad gestacional. Quedan proscritos los antiguos mtodos de Braxton Hick, Willet, balones, etc. 2. En cualquier tipo de localizacin placentaria y ante las siguientes condiciones: Ausencia de trabajo de parto, cese espontneo de la hemorragia, feto vivo no viable, buen estado general materno; se recomienda las medidas siguientes hasta lograr aceptable viabilidad fetal.

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2.1. Reposo absoluto en cama 2.2. Vigilancia del estado general materno y sangrado vaginal 2.3. Evitar toda maniobra de exploracin vaginal 3. En las placentas previa marginal (parcial o totalmente oclusiva) que curse con hemorragia, se intentar cohibirla con: ruptura amplia de membranas para que descienda el polo fetal y uso de oxitcicos (si es necesario), sin importar estado fetal y edad estacional. 4. Ante la persistencia de la hemorragia y signos de sufrimiento fetal(feto viable) la indicacin es cesrea inmediata. 5. Toda paciente con placenta de insercin baja y cuyo parto se deje evolucionar por va vaginal, se recomienda: 5.1. Ruptura artificial de membranas 5.2. Uso de oxitcicos(si lo amerita) 5.3. Control de signos vitales cada media hora. 5.4. Vigilancia de sangramiento 5.5. Oxigenacin 5.6.Frceps profilctico 5.7.Revisin uterina post parto.

DESPRENDIMIENTO NORMO PLACENTARIO Es el desprendimiento parcial o total de la placenta de su insercin uterina, antes de la expulsin fetal. Comprende los siguientes grados: Diagnstico 1.Desprendimiento placentario leve: 1.1. Sangramiento escaso o nulo 1.2. tero de consistencia normal o ligera hipertona o polisistolia 1.3. No existe compromiso el bienestar fetal 1.4. Antecedentes de gestosis o traumas 1.5. Estado general materno conservado 1.6. Estudio de coagulacin: fibringeno mayor de 15mg%

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1.7. Estudio del cogulo firme y sin lisis 1.8. Diagnstico al examen placentario 2. Desprendimiento placentario moderado 2.1. Hemorragia genital externa moderada o interna con crecimiento uterino 2.2. Hipertona uterina, irritabilidad miometrial, dolor a la palpacin abdominal 2.3. Sufrimiento fetal o muerte en algunos casos 2.4. Hipotensin moderada, taquicardia 2.5. Fibringeno entre 120 y 150mg% 2.6. Coagulacin normal, pero hay lisis del coagulo alas 1 o 2 horas 3. Desprendimiento placentario severo 3.1. Hemorragia interna, externa o ambas 3.2. tero de consistencia leosa 3.3. Foco fetal no audible, muerte fetal 3.4. Signos de shock materno 3.5. Dolor a la palpacin abdominal 3.6. Fibringeno menor de 100mg% 3.7. La sangre puede o no coagular, si lo hace hay lisis antes de la hora. Conducta A. Medidas generales: 1. Todas las indicadas para las hemorragias en la segunda mitad del embarazo. 2. Coagulograma repetido, tanta veces como sea necesario 3. En caso de presentar trastorno de coagulacin (ver conducta) 4. Intercosulta con el hematlogo 5. Revisin uterina post alumbramiento B. Tratamiento Obsttrico 1. Evacuacin inmediata del tero por la va ms segura 2. En todos los casos, independientemente, del estado del cuello uterino, estado fetal y edad gestacional; practicar amniorrexis. 3. Con feto vivo viable y sin inminencia de parto inmediato, la indicacin es cesrea inmediata. 4. Con feto muerto o vivo no viable, cuando cabe contar con parto en ms de 6 horas o que no surtan efectos las medidas inductoras del parto, la indicacin es cesrea inmediata. 5. En todos los dems casos se dejar evolucionar el parto por va vaginal, realizando ruptura amplia de membranas y usando estimulacin oxitcica.

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INDUCCIN DEL PARTO Es el procedimiento tcnico dirigido a desencadenar un trabajo de parto o reproducir un parto fisiolgico. Est indicada cuando existen complicaciones maternas o fetales que ponen en riesgo la continuidad del embarazo. Indicaciones 1. Diabetes tipo I 2. Nefropatas 3. Pre-eclampsia 4. hipertensin arterial crnica 5. Colestsis intra heptica 6. Neumopatas 7. Rotura prematura de membranas 8. Embarazo prolongado 9. Corioamniotitis 10. Retardo del crecimiento fetal intrauterino 11. Muerte fetal Mtodos

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A. Decolacin de membranas: se realiza en el embarazo a trmino con cuello borrado y dilatacin mayor de 2cm, sin existencia de contra indicaciones enunciadas en la rotura artificial. B. Rotura Artificial de membranas Indicaciones: 1. Previamente el cuello debe estar borrado y con dilatacin mayor de 2cm 2. Parto normal y presentacin ceflica 3. Existencia de anomalas en las contracciones uterinas 4. Desprendimiento prematuro de placenta 5. Presentacin previa de placenta(marginal o parcial) 6. Antes de la aplicacin de frceps 7. Induccin con oxitcicos 8. Polihidrmnios. Contraindicaciones: 1. Presentaciones viciosas 2. Parto Prematuro 3. Procbito de cordn o miembro, con dilatacin incompleta 4. Vasa previa 5. Infeccin vaginal activa 6. Lesiones ginecolgicas que contra indiquen el parto vaginal C. Uso de Oxitcina Indicaciones: similares para la rotura artificial de membranas Contraindicaciones relativas 1. Sospecha de estrechez plvica o DFP 2. Cesrea anterior 3. tero inferiorizado por otras intervenciones quirrgicas 4. Embarazos mltiples 5. Ceflicas deflejadas 6. Multpara con 5 o ms partos Contraindicaciones absolutas: 1. Dos a ms cesreas anteriores 2. Situacin transversa 3. Condiciones ginecolgicas que contraindiquen parto vaginal Tcnica: En la induccin del parto o estimulacin de las contracciones uterina, la oxitcina de eleccin ser el Syntocinon, por carecer de efecto vasopresor y tener ligera accin antidurtica.

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Solo debe aplicarse en perfusin intravenosa gota a gota y nunca por inyeccin rpida subcutnea, intramuscular o intravenosa. La dosis capaz de provocar la contraccin uterina vara segn la paciente y la edad de gestacin. La dosis ideal para obtener respuesta en embarazo de 20 semanas es de 32mU/min, a las 30 semanas es de 16mU/min y a trmino es de 4mU/min Cuando el embarazo est a trmino la dosis inicial ser 2,5 unidades en 500cc de Dextrosa al 5%, a una velocidad de perfusin de 10mU/min (20 gotas/min). 1. Cuello permeable: 1.1.Primigestas y multparas (menos de 5 partos) debe realizarse: decolacin de membranas, ruptura artificial de membranas y uso de oxitcicos. 1.2. Multiparas (ms de cinco partos), gemelar, ceflicas deflejadas, cesarea anterior o sospecha de DFP, seguir las siguientes indicaciones: ruptura artificial de membranas y dosis baja de oxitcicos (1 unidad en 500cc de solucin Dextrosa al 5%. Una vez i niciado el trabajo de parto, suspender el goteo 2. Cuello cerrado: 2.1Ruptura artificial de membranas bajo analgesia con Meperidina o anestesia superficial (Pentothal sdico). 2.2. Oxitcicos. 2.3 Tallo de laminaria intracervical durante 24 horas en caso de dificultad de romper las membranas 2.4. Misoprostol: tabletas de 50 microgramos cada 8 horas por va intravaginal o 100 microgramos cada 12 horas. Precauciones durante la induccin con Oxitcicos Tanto la indicacin como la vigilancia de la venoclisis ser responsabilidad del especialista o del residente del ltimo ao, ya que el uso de oxitcicos en manos inexpertas constituye un grave peligro tanto para la madre como para el feto. 1.Es indispensable la vigilancia estricta del goteo, respuesta uterina (tono intensidad y frecuencia de las contracciones ), as como tambin de la frecuencia cardiaca fetal. 2. No permitir ms de tres contracciones por cada 10 minutos, durante la primera fase del perodo de dilatacin (hasta 5cm), ni ms de 4 o 5 contracciones al final de este o en el perodo expulsivo. 3.Si la respuesta uterina no es adecuada, puede aumentarse la administracin de oxitcicos, ms de 10mU/min puede provocar hipoxia fetal y nop debe administrase ms de 16mU/min. 4. Una vez que la induccin ha tenido xito y la evolucin del trabajo de parto es satisfactoria, la necesidad de oxitcicos es menor, por lo tanto debe regularse el goteo.

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5. En caso de gestaciones menores de 18semanas, se recomienda altas concentraciones de oxitcicos: 30 udes en 500cc de solucin de Dextrosa al 5% y asociada con otros mtodos ( sonda intracervical o misoprostol intravaginal) D. Prostaglandinas: Misoprostol: es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1 que se utiliza como inductor de parto. La dosis recomendada es: 50 microgramos intra vaginal cada seis u ocho horas colocado en el fondo de saco vaginal posterior. Requisitos previo: 1. Amnioscopia con lquido amnitico claro 2. Monitoreo fetal 3. tero sin cicatrices 4. Buena proporcin cfalo plvica por estimacin clnica y ecogrfica

HIDRAMNIOS Es el aumento exagerado del volumen de lquido amnitico superior a los dos litros. Sntomas y signos A. Hidramnios agudo: 1. Es precoz, manifestndose entre el cuarto al sexto mes de gestacin 2. Es rpido, abundante y estrepitoso en sus sntomas 3. Existe gran repercusin al estado general de la paciente 4. Presencia de signos cardiopulmonares como disea y taquicardia 5. Dolores lumboadminales, irradiados hacia muslos y base del trax 6. Paciente angustiada e inquieta 7. Edema suprapbico y en miembros inferiores 8. Sobre distensin uterina, desproporcionada con la edad gestacional 9. Piel del abdomen tensa, lisa y recorrida por una circulacin venosa colateral 10. Peloteo fetal y latidos cardacos fetales poco audible Al tacto: distensin del segmento uterino, membranas muy tensas e imposibilidad de percibir polo fetal. B. Hidramnios crnico: 1. Es tardo, manifestndose en los tres ltimos meses del embarazo 2. Es incidioso, sin manifestaciones funcionales al comienzo 3. Es progresivo y evoluciona con lentitud y se grava lentamente 4. El volumen de lquido amnitico es moderado

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5. Los signos funcionales y generales son mnimos Conducta 1. Hospitalizacin inmediata 2. Mejorar el estado general de la paciente 3. Ecografia abdomino plvica: determinacin de la presentacin, nmeros de fetos, malformaciones fetales y existencia de procbito de cordn o procidencia de cordn. 4. Rx abdomen 5. Tratamiento de la toxemia si existiese 6. Investigar patologa asociada: diabetes, sfilis, incompatibilidad RH y ABO En caso de Hidrmnios agudo: Interrupcin inmediata de la gestacin (salvo aquellos casos de feto valioso, sin malformaciones y prximo a la viabilidad). Dependiendo de las condiciones maternas puede recurrirse a la amniocntesis evacuadora hasta lograr la viabilidad fetal. En caso de Hidramnios crnico: ante el diagnstico de malformacin fetal, enfermedad materna, signos de toxemia o sntomas severos con repercusin al estado general; se recomienda interrupcin inmediata. 1. Si el hidramnios no cursa con el cuadro clnico arriba mencionado, se procurar que el embarazo llegue lo ms cerca posible al trmino para luego proceder a su interrupcin. 2. Si aparecen signos de compresin, practicar amniocentesis, extrayndose no ms de 200 cc de lquido amnitico por vez, evitando la descompresin brusca y permitiendo la salida del lquido amnitico lentamente. 3. En caso de inercia uterina, administrar oxitcicos bajo estricta vigilancia mdica 4. Estar alerta ante cualquier signos de DPP 5. Vigilancia y atencin cuidadosa del parto 6. Buscar signos de insuficiencia cardiaca o de shock que puedan aparecer en el post parto 7. Revisin de cavidad uterina post alumbramiento 8. Administracin de Methergin IM, u oxitcicos en venoclisis post alumbramiento, para evitar atona uterina 9. Una vez sucedido el parto, pasarla a sala de trabajo de parto, vigilancia durante seis horas con control de signos vitales y sangramiento vaginal. ROTURA UTERINA

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Es una accidente del embarazo, o ms frecuentemente del parto, traumtica, espontnea con graves repercusiones sobre la madre y el feto. Se encuentra asociada generalmente con cicatrices uterinas anteriores, induccin del parto, multiparidad, fetos voluminosos, desproporcin cefalo plvicas, malformaciones uterinas, maniobras uterinas riesgosas, legrados uterinos, acretismo placentario, etc. Existe dos tipos de roturas uterinas. A. Rotura del segmento uterino inferior 1. Completa: cuando la solucin de continuidad abarca todas las partes de tero 2. Incompleta: cuando el peritoneo permanece indemne sobre el desgarro de las capas musculares. B. Rotura del cuerpo uterino: se suceden generalmente durante el embarazo y son completas. Signos y Sntomas: A. Inminencia de rotura uterina: 1. Paciente inquieta, agitada y angustiada 2. Acentuada intensidad de las contracciones uterina 3. tero sensible a la palpacin 4. Distensin del segmento uterino y ascenso del anillo de Bandl (signo de Bandl) 5.Ligamentos redondos tensos, sensibles y engrosados (signo de Frommel) 6.Feto difcilmente palpable, sufrimiento o muerte fetal B. Rotura consumada: 1. Dolor agudo a nivel de abdomen 2. Cese repentino de las contracciones uterinas 3. Inercia absoluta, la paciente experimenta una falsa mejora 4. Dolor a la palpacin a nivel a nivel de la rotura 5. Ausencia de foco fetal, feto muerto 6. Al tacto: elevacin de la presentacin 7. Hemorragia externa o interna aguda y progresiva 8. Anemia Aguda y shock 9. Las roturas incompletas el cuadro no es tan florido y el feto se encuentra in tero

Conducta: A. Preventiva: 1. Diagnstico precoz de la desproporcin feto plvica y presentaciones viciosas 2. Vigilancia estricta durante el embarazo y parto de las grandes multpara, embarazo mltiples, polihidramnios, cicatrices uterinas anteriores.

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3. Ceirse estrictamente a las condiciones e indicaciones de versiones internas, frceps, gran extraccin podlica y embriotomas. B. Quirrgica 1. Hospitalizacin inmediata 2. Recuperacin hemodinmica 3. Ultrasonido de emergencia 4. Inminencia de rotura uterina: aplicar inhibidores de la contractilidad y cesrea 5. Rotura uterina consumada: intervencin quirrgica 5.1. Extraccin del feto y placenta 5.2. Revisin de vejiga y recto 5.3. Histerorrafia: si la rotura es pequea, asegure buena hemostasia y no exista sepsis. 5.4. Esterilizacin quirrgica en caso de pacientes con hijos 5.5. Histerectoma total: en todos aquellos casos de rotura anfractuosa o infectada. Salvo en los casos de gravedad extrema de la paciente, dificultad para controlar el shock y poco experiencia del operador se har subtotal.

INVERSIN UTERINA La inversin uterina es una complicacin infrecuente, pero muy grave, que se sucede durante el alumbramiento y que se asocia con una importante hemorragia y shock. Clasificacin: A. Incompletas: 1. Inversin de la zona de insercin placentaria

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2. Inversin total del cuerpo uterino que ocupa el segmento inferior (no invaginado), pudiendo asomar por el canal del cuello. 2. Inversin total del cuerpo uterino y del segmento inferior, franquea el orificio externo del cuello y se encuentra en vagina (cuello y vagina no invertido). B. Completas: Cuando la inversin comprende tambin cuello y vagina Sntomas y Signos: 1. Los casos leves pueden pasar inadvertidos 2. Los casos graves presentan dolor intenso en epigastrio 3. Depresin o desaparicin del tero a la palpacin abdominal 4. En las formas incompletas solo el tacto vaginal permite percibir el tero invertido. 5.En las formas completas se aprecia fuera de la vagina: cuerpo, cuello y paredes vaginales, pudiendo estar adherida la placenta. 6. Hemorragia intensa 7. Shock Conducta: A. Preventiva: Correcta atencin del perodo de alumbramiento, evitando tracciones del cordn B. Curativa: Si la correccin es manual, seguir las siguientes indicaciones 1. Correccin del shock 2. Anestesia profunda con buena relajacin 3. Si la inversin es reciente , la placenta se encuentra adherida y el cuello lo permite debe realizarse la restitucin uterina sin desprender la placenta, en caso contrario proceder a su desprendimiento. 4. La reposicin del tero a su lugar debe realizarse lentamente en forma central o lateral. 5. Una vez lograda la reposicin correcta, mantener la mano in tero hasta comprobar la recuperacin de la contractilidad. 6. Mantener goteo oxitcicos

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7. Vigilancia estricta 8. Si la inversin uterina es irreversible debe realizarse su reposicin quirrgica por va abdominal. 9.Si el tero est infectado o gangrenado, si existen lesiones necrticas, persiste el sangramiento y atona uterina, est indicada la histerectoma y antibioterapia preventiva.

PROLAPSO DE CORDON Se define cuando el cordn umbilical sobre pasa a la presentacin , ubicndose por delante de ella. Se puede presentar con las membranas intactas (prcubito de cordn) o cuando las membranas se encuentran rotas (procidencia de cordn); en ambos casos est en peligro la vida del feto por interrupcin del flujo sanguneo. Conducta 1. No hacer amniotomas en presentaciones anormales o altas 2. Al romper las membranas, permitir la salida del lquido amnitico lentamente y gradual, manteniendo los dedos en la vagina 3. Hecho el diagnstico de prolapso de cordn, valorar estado y vitalidad fetal Feto vivo: 1. Colocar la paciente en posicin genupectoral o Trendelemburg

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2. Introducir los dedos en vagina y levantar la presentacin, evitando as la compresin del cordn. 3. Administrar inhibidores de la contractilidad uterina 4. Si el cordn esta en vagina o fuera de sta, protegerlos con compresas humedad estriles. 5. En ningn caso reintroducir el cordn a tero 6. Oxigenoterapia 7. Si el feto es viable la indicacin es cesrea inmediata, excepto cuando a) Presentacin ceflica, en tercer plano y con dilatacin completa, donde pueda hacerse un parto instrumental (frceps) b) Presentacin podlica, dilatacin completa y que rena condiciones para una extraccin podlica. 8. Todo procbito de cordn con feto viable es indicacin de cesrea. Feto muerto: La indicacin es parto vaginal, a menos que existan otras causas obsttricas que lo contraindiquen. ENDOMETRITIS La endometritis es la infeccin ms frecuente del endometrio durante el puerperio Sntomas y signos 1. Se inicia generalmente entre el tercero al quinto da del puerperio, con fiebre de 39 a 40 C, acompaado de escalofro. 2. Loquios generalmente alterados, abundantes, achocolatados y ftidos 3. Utero subinvolucionado, blando, doloroso espontneamente o al tacto 4. Toque al estado general: astenia, anorexia, insomnio, malestar general Conducta A. Preventiva: Durante la gestacin: 1. Atender el estado nutricional de la paciente 2. Eliminar cualquier foco infeccioso preexistente

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Durante el parto: 1. Observar estrictamente las normas de asepsia y antisepsia 2. Evitar la prolongacin del parto 3. Evitar los tactos repetidos 4. Reparar correctamente las heridas del tracto genital Durante el alumbramiento: 1. Evitar las maniobras innecesarias o que favorezcan la retencin de anexos . 2. Revisin uterina, cuello y vagina, solo cuando haya indicacin precisa 3. Suturar o reparar correctamente los desgarros y episiotoma 4. Aseo perineal diario. B. Curativa 1. Reposo absoluto 2. Hidratacin si es necesaria 3. Laboratorio: hematologa completa, frmula y contable blanco 1. Cultivo y antibiograma de secrecin cervical 2. Frotis de la secrecin y coloracin de Gram 3. Analgsicos y antipirticos 4. Methergn: oral: 0.125 o 0.250 mg o intramuscular:0.1 a 02mg /TID 5. Antibiticos segn el cultivo y antibiograma. Iniciar antes segn el Gram

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MASTITIS AGUDA Es la inflamacin de la glndula mamaria, de aparicin entre la segunda y tercera semana del puerperio o en los primeros meses de lactancia o el destete, generalmente originada por una grieta en el pezn, infectada comnmente por Streptococos, Estafilococos y menos frecuentes por colibacilos y anaerobios. Sntomas y signos 1. Fiebre sobre 38C y dolor espontneo que se agudiza 2. Congestin intensa del seno afectado con dolor e induracin a la palpacin 3. Presencia de pus en la leche 4. Cuando el absceso se constituye, el dolor se hace ms intenso y lancinante 5. La temperatura permanece elevada sobre 39 6.Presencia de enrojecimiento y edema cutneo 7. La palpacin descubre la dureza de la mama y el dolor selectivo Tratamiento 1. Suspender la lactancia o extraccin de la leche 2. Dostinex: 1mg dividida en cuatro dosis por dos das 3. .Analgsicos y antipirticos 4. .Calor hmedo y sostn adecuado de la mama 5. Drenaje quirrgico una vez formado el absceso 6. Cultivo y antibiograma de la secrecin 7. Antibiticos (penicilina, cefalosporina)

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TROMBOFLEBITIS La tromboflebitis es la presencia de trombos dentro de las venas, que ocasionan una obstruccin del flujo sanguneo a travs de ellas, estando implicada una inflamacin de la vena afectada. La gravedad de la tromboflebitis se debe a las posibles complicaciones que acarrean. Esta puede afectar a las venas superficiales o a las venas profundas, siendo este ltimo cuadro el que tiene mayor riesgo de complicaciones. Tromboflebitis superficial: se observa ms en pacientes multpara portadoras de varices en los miembros inferiores. Algunas veces cursa asintomtica, otra veces cursa con dolor local y aumento de la temperatura en el miembro afectada, con o sin evidencia de edema. Conducta: 1. Realizarse ultrasonido Doppler con el objeto de localizar el sitio de la trombosis y gravedad de la afectacin. 2. Anti-inflamatorios no esteroideos (tipo aspirina) 3.Calor local 4.Elevacin de las piernas con las rodillas ligeramente flexionadas 5. Deambulacin y ejercicios activos o pasivos. Tromboflebitis profunda A. Tromboflebitis femoral: 1. Puede iniciarse con sntomas funcionales pelvianos (trastornos de la miccin, meteorismo, estreimiento). En las extremidades (hormigueo, calor local,, calambres musculares y sensacin de pesadez en las piernas). En el trax: puede ser indicio de una embolia pulmonar verdadera, poniendo de manifiesto una flebitis ignorada. 2. Hacia el dcimo, a veces, el vigsimo del puerperio se presenta un aumento sbito de la temperatura (39 -39.5 C), a veces, con escalofro inicial. 3. Dolor en una de las piernas o provocado por la palpacin de los trayectos venosos o por dorsiflexin del pi (signo de Homan). A veces se aprecia como un cordn duro en la porcin superior del muslo. 4. Tensin de las masas musculares de la pantorrilla 5. Fenmenos vasomotores, aumento del calor local y a veces, cianosis de los dedos del pi.

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6. Edema del miembro inferior afectado. B. Tromboflebitis plvica 1. Escalofros intensos y repetidos 2. Fiebre que presenta grandes fluctuaciones, aumenta hasta 40 C y luego se reduce sbitamente. 3. La exploracin plvica proporciona pocos datos. 4. Son comunes las complicaciones pulmonares, considerndose de suma gravedad Conducta Medidas preventiva: las medidas ms eficaces son las adoptadas durante el parto. 1. Evitar los partos prolongados 2. Prevenir los desgarros 3. Reducir al mnimo las intervenciones obsttricas 4. Prevencin de las hemorragias post parto 5. Movilizacin precoz del puerperio Tratamiento: 1. Reposo en cama con elevacin de los miembros inferiores 2. Antibiticos 3. Sujecin firme del miembro afectado con vendas o medias elsticas, solo se suprimir cuando el edema no recurra despus de estar sin sujecin. 4. Anticoagulantes: 50mg de Heparina IV cada 4 a 6 horas, o 200 a 400mg, en perfusin continua durante 24 horas. Vigilar tratamiento mediante: tiempo de coagulacin (dos veces por da) que debe estar comprendido entre 15 a 30 minutos. 5. Tratamiento de los fenmenos vasomotores con infiltracin del simptico lumbar con Novocana al 1%. 6. Antinflamatorios: Fenilbutazona , cortisona, o sus derivados 7. El tratamiento quirrgico (ligadura de la vena principal en una parte prxima al trombo) podra estar indicado ante la presencia de tromboflebitis supurada, embolia pulmonar o ante la necesidad de suprimir los anticoagulantes por hemorragia. HIPERMESIS GRAVIDICA La hiperemesis gravdica es la presencia de nauseas y vmitos persistentes sin causa conocida, que aparecen desde el inicio del embarazo y que llevan a cuadros de deshidratacin.

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Sntomas y signos: 1. Nuseas severas. 2. Vmitos persistentes y excesivos. 3. Prdida de peso de 5 kg o ms en un perodo de 1-2 semanas. 4. Mareos o desmayo. 5. Signos de deshidratacin: miccin poco frecuente, palidez y resequedad de piel y mucosas, perdida de electrolitos(sodio y potasio). 6. Elevacin del hematocrito, urea y creatinina por hemoconcentracin. 7. Ictericia. Conducta A. Ambulatorio 1.Psicoterapia de apoyo 2.Antiemticos: Drammine, Metocloropramida 3. Vitaminas del complejo B (tiamina y piridoxina) 4.Dieta: carbohidratos y protenas, tres veces al da en pequeas cantidades. 5.Anticidos. B. Hospitalizacin: Cuando no haya respondido al tratamiento ambulatorio o cuando se presenten las siguientes condiciones: signos de deshidratacin, prdida de peso mayor del 5%, Pulso de 120 o ms, temperatura elevada, acetonuria, aumento de la densidad de la orina y oliguria; seguir las siguientes indicaciones 1. Dieta absoluta durante 24 o 48 horas 2. Psicoterapia de apoyo 3. Peso al ingreso y diariamente 4. Medir diuresis y densidad de la orina diariamente 5. Hematologa completa, orina, urea y creatinina 6. Hidratacin intravenosa: adminitrar de 2.500 a 3.000 cc de solucin Dextrosa al 5%, alternando con glucosalino de acuerdo a la prdidas lquidas. Si el flujo urinario es mayor de 800 cc se emplear Cloruro de Potasio a la dosis de 30 a 60 mEq diario (20mEq por cada 1000 cc de vmito) 7. Antiemticos: va parenteral Metoclopramida: 10mg IM TID Dimenhidrinato (Dramamine): 1cc IM cada 4 a 6 horas |

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8. Vitaminas del complejo B: 1 o 2cc intramuscular 9. Sedacin: en caso de necesidad del uso de sedantes para tranquilizar a la paciente, es necesario tener en cuenta los riegos sobre el feto. 10. Pasadas las 24 horas, si han cedido las vmitos, iniciar tolerancia oral con pequeas cantidades de alimentos blandos, teniendo en cuenta el gusto y preferencia de la paciente. Los casos rebeldes al tratamiento o recadas, requieren tratamiento psiquitrico. Si los vmitos aparecen despus del tercer mes o se mantienen despus del tratamiento correcto, investigar la existencia de alguna patologa asociada : infeccin urinaria, Mola, afeccin orgnica del tracto digestivo o alguna psicopata.

TOXEMIA GRAVIDICA Es un sndrome observado a partir de las 24 semanas de embarazo, durante el parto y el puerperio y que se caracteriza por: hipertensin, proteinuria, edema, con sin convulsiones, y/o coma. Clasificacin: 1. Pre -eclampsia : Leve y severa 2. Eclampsia: convulsiva y comatosa Preclampsia leve

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Sntomas y signos Hipertensin arterial entre 140/90 hasta 160/110 Proteinuria de 0.3gr a 3gr en 24 horas Edema en miembros inferiores, a veces, en manos y cara Aumento de peso, mayor de 500gr por semana. De sumo cuidado los aumentos sbitos Fondo de ojo normal o vaso espasmo discreto Medidas preventivas 1. Consulta prenatal precoz, en forma adecuada y regular 2. Educacin de la paciente con relacin a su embarazo y orientacin en cuanto a los signos precoces de toxemia gravdica y los riesgos que esto acarrea. 3. Insistir en antecedentes personales y familiares predisponentes a dicha patologa, estar alerta ante ellos. 4. Recomendar medidas higinicas, dietticas y de actividad fsica que las mantenga en optimas condiciones de salud. 5. Dieta hiperproteica, pobre en grasa y glcidos 6. Suplementos vitamnicos y minerales 7. Evitar el aumento de peso por encima de los lmites normales. 8. Evacuacin intestinal diaria 9. Reposo fsico de 10 horas diarias, suprimir los ejercicios o esfuerzos fsicos excesivos y prolongados. 10. Ayuda psicolgica con relacin a sus temores al embarazo y al parto Conducta A. Ambulatoria Lo recomendables es su hospitalizacin, sin embargo, podra tratarse ambulatoriamente siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones Conocimiento por parte de la paciente de los riesgos de esta patologa Cumplimiento estricto de las medidas preventivas y las indicaciones mdicas Asistencia regular a la consulta prenatal y cuando lo indique el mdico 1. Reposo en cama, con limitacin de la actividad 2. Dieta rica en protenas, pobre en grasas, glcidos y sal 3. Control prenatal semanal segn la evolucin del caso 4. Laboratorio: Hematologa completa, frmula y contaje blanco, glicemia Funcionamiento renal: urea , creatinina, cido rico. Electrolitos: Na, K y Ca

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5. Determinacin calcio en orina: cuya disminucin tiene un valor pronstico de aparicin de toxemia en 88% de los casos Tratamiento mdico: 1. Sedacin: estar atento a los riesgos fetales. 2. Diurticos (Tiazidas: 50mg/dia o Furosemidas:40mg/dia 3. Hipotensores: solo en aquellos casos que exista hipertensin primaria El no cumplimientos de las medidas arriba mencionadas o deterioro del estado general de la paciente amerita urgente hospitalizacin. B. Hospitalizacin: Toda paciente pre-eclmptica debe ser atendida en un centro hospitalario de mayores recursos. Debe seguir las siguiente recomendaciones: 1. Reposo absoluto en cama, habitacin confortable, buena ventilacin, silente y poca luz. 2. Limitacin de las visitas de los familiares 3. Dieta rica en proteinas, pobre en grasas, glcidos y sal. 4. Suplementos de vitaminas y minerales 5. Control de signos vitales cada seis horas 6. Control de lquidos ingeridos y eliminados en 24 horas 7. Control de peso diario en ayunas 8. Evacuacin intestinal diariamente 9. Exmenes de laboratorio: 9.1. Hematologa completa. glicemia 9.2. Funcionamiento renal: urea, creatinina, cido rico, 9.3. Urocultivo y antibiograma. 9.4. El Hematocrito y cido rico repetirlo cuantas veces sea necesario por su valor pronstico. 9.5. Pruebas funcionales hepticas 9.6. Estudios de coagulacin 10. Fondo de ojo, una o dos veces por semana 11. Evaluacin obsttrica diaria: dimetros ceflicos, presentacin y posicin 12. Evaluacin del bienestar fetal mediante: ultrasonido, amniocentesis, estriol urinario y monitoreo fetal.

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Tratamiento mdico: Diurticos: Tiazidas 50mg/ da. Furosemida:40mg/da Hipotensores: Conducta obsttrica: si cumpliendo estrictamente el tratamiento mdico, no se aprecian signos de mejora y el embarazo es mayor de 36semanas, se procede a la induccin del parto. Si el embarazo es menor de 36 semanas, la induccin puede demorrarse hasta lograr la viabilidad fetal, siempre y cuando sea posible controlar la toxemia. Preclampsia severa A la trada sintomtica de: hipertensin, albuminuria y edema; se le aaden sntomas y signos gastrointestinales, visuales y neurolgicos. Sntomas y Signos 1. Hipertensin arterial mayor de 160/110 2. Edema muy marcado, suele extenderse a cara, manos y miembros inferiores, pudiendo llegar a la anasarca. 3. Albuminuria 3gr o ms en 24 horas 4. Aumento excesivo de peso, ms de 1kg por semana 5. Fondo de ojo: Espasmos de las arterias retinianas 5.1.Signo de Gun 5.2. Edema de papila y exudados. 5.3. Si aumenta la gravedad se presentan: Hemorragia retiniana y desprendimiento de retina. 6. Fenmenos neurolgicos: cefalea, mareos, insomnio o somnolencia. 7. Sntomas sensoriales: vrtigos, zumbidos de odo, alteraciones del olfato y gusto, moscas volantes, centelleos, diplopas, escotomas, amaurosis.etc. 8. Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, hematemesis e ictericia. 9. Resultados del laboratorio: 9.1. Hemoconcentracin (de valor pronstico) 9.2. Aumento del cido rico (de valor pronstico) 9.3. Hipoproteinemia, con inversin del ndice A/G 9.4. Aumento de la urea y creatinina en caso de dao renal 9.5. Aumento del cido lctico, ocasionando acidosis metablica 9.6. Disminucin de la reserva alcalina

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9.7. Elevacin del fsforo con elevacin del ndice P/Ca 9.8. Elevacin de las transaminasas (ndice de dao heptico) 9.9. Disminucin del C02 de la sangre y la capacidad de combinacin del mismo. 9.10. Hipocloremia cuando el edema es severo 9.11. Alteraciones del tiempo de coagulacin

| Conducta general

1. Hospitalizacin inmediata 2. Todas las medidas tomadas para la pre-eclampsia leve 3. Tener a mano , equipo de emergencia (traqueotoma, intubacin, aspiracin, protector lingual, oxigenacin) 4. Exmenes de laboratorio a solicitar: 4.1. Todos los indicados para la pre-eclapsia leve 4.2. Estudios de coagulacin 4.3. Determinacin de electrolitos sricos 4.4. Electroforesis de proteinas 4.5. Transaminasas 4.6.Reserva alcalina 4.7.Bilirrubina total y fraccionada 5. Sonda vesical permanente para medir diuresis cada hora 6. Control estricto de lquidos ingeridos y eliminados 7. Control, de signos vitales cada hora 8. Vigilancia de frecuencia cardiaca, respiratoria y reflejos Tratamiento mdico: |1. Diurticos: Tiazidas 50mg va oral BID, Furosemida: 40mg BID, VO 2. Hipotensores: Hidralazina 5mg IV lento, cada 20 minutos hasta un mximo de tres dosis, luego continuar con perfusin continua de 3-10mgr/hora. Lobetalol: 50mg IV lenta en un minuto, luego c/5minutos hasta un mximo de 200mg. 3. Sulfato de magnesio: dosis inicial 2 a 4gr EV, en 5 a 10 minuto, Dosis de mantenimiento:5gr en 500cc de Dextrosa al 5% pasando 1gr c/hora. No se recomienda dosis mayores de 20 a 25 gramos en 24 horas Buscar signos de intoxicacin de los frmacos indicados (arreflexia, bradipnea, bradicardia y diuresis menor de 25cc en una hora. En caso de presentar signos o sntomas de intoxicacin: suspender la administracin de sulfato de magnesio y administrar Gluconato de calcio al l0%, una ampolla de 10cc endovenosa lentamente; repetirla cada hora hasta que desaparezcan los signos de intoxicacin. No administrar ms de 8 ampolla de Gluconato de Calcio en 24 horas.

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Tratamiento Obsttrico: mejorar las condiciones generales de la paciente y proceder a la induccin del parto sin tomar en cuenta la edad gestacional y viabilidad fetal ECLAMPSIA Es un cuadro clnico caracterizado por: convulsiones y/o coma, que se presenta en las pacientes gestantes mayor de 24 semanas de evolucin, durante el parto o en las primeras 48 horas del puerperio. Conducta general: A. Todas las pacientes que cursen con eclampsia pasaran a la unidad de cuidados intensivos cuyos especialistas seguirn la evolucin y tratamiento mdico del caso. Es responsabilidad del equipo obsttrico de guardia la evaluacin y tratamiento obsttrico a seguir. B. Aquellas pacientes eclmpticas que por algn motivo tenga que permanecer en la sala de trabajo de parto, debe contar con asesoramiento de los especialistas de unidad de cuidados intensivos, internista y nefrlogo. 1. Recluirla en habitacin aislada de ruidos y otros estmulos externos 2. Mantener permeables las vas reas 3. Oxigenoterapia 4. Proteccin contra traumatismos y mordedura de la lengua 5. Venoclisis 6. Dieta absoluta 7. Control de lquido ingeridos y eliminados 8. Catter vesical permanente para medir diuresis 9. Fondo de ojo 10. Control de tensin arterial 11. Control de frecuencia cardiaca, respiratoria y reflejos 12. Electrocardiograma 13. Rx de torax 14. Exmenes de laboratorio:*. Hb y Hto, contaje y formula blanca, glicemia *. Estudio de coagulacin *. Funcionamiento renal: urea, creatinina y cido rico *. Transaminasas *. Electrolitos sricos *. Equilibrio cido base Tratamiento mdico 1.Sulfato de magnesio: similar para la pre eclampsia grave 2. Diurticos: en aquellos casos donde exista edema generalizado 3. Hipotensores: similar para la pre eclapsia grave cuando exista peligro de ACV

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Tratamiento Obsttrico: interrupcin del embarazo cuando lo permita el estado materno, estabilizacin de la tensin arterial y pasadas 12 horas despus de la ltima convulsin. Feto vivo y viable: cesrea. Feto muerto o no viable: parto vaginal

ANEMIA Y EMBARAZO Se considera una gestante anmica, cuando los valores de Hemoglobina y Hematocrito estn por debajo de 10 u 11 gr% y 30 a 33% respectivamente.

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La consecuencia ms grave de la gestante anmica, es su incapacidad para soportar una hemorragia importante, ser susceptible a sufrir de toxemia y de infecciones Los nios nacidos de madres anmicas por lo general sufren en conjunto de mayor morbilidad y mortalidad perinatal La anemia puede originar: 1. Insuficiencia intrauterina, adoptando la forma de muerte fetal in tero a causa de perfusin placentaria y oxigenacin inadecuada. 2. Sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, originando asfixia intraparto y muerte al momento del nacimiento 3. Parto prematuros y nios de bajo peso Sntomas y signos: 1. Fatiga al menor esfuerzo 2. Palpitaciones 3. Somnolencia 4. Taquicardia, 5. Palidez cutneo mucosa 6. sudoracin 7. Dificultad para respirar. Exmenes de laboratorio a solicitar: 1. Hemoglobina y hematocrito, recuente de hemates, leucocitos y plaquetas 2. Determinacin: VCM, HCM, CCMH 3. Alteraciones morfolgicas de los hemates: forma, tamao, coloracin y presencia de formas jvenes 4. Mielograma: para reconocer sus caracteres normales(normoblastos) o modificados (megaloblastos. 5. Dosificacin de hierro 6. Dosificacin de protenas plasmticas 7. Dosificacin de bilirrubina indirecta Anemia ferropenica Es la causa ms frecuente de anemia durante el embarazo, oscilando en un 90%, se caracteriza por la disminucin o ausencia de los depsitos de hierro, baja concentracin de hierro srico, baja saturacin de transferrina y niveles muy bajo de hamoglobina y hematocrito.

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Sntomas y signos: 1. Puede estar asintomtica o apreciarse por la saturacin de la hemoglobina 2. Cardiovascular: fatiga, debilidad , disnea de esfuerzos y palpitaciones, soplos 3. Piel y mucosas: palidez, fragilidad de uas y cabellos, glositis 4. SNC: irritabilidad, labilidad emocional, cefalea, parestesias, aumento de la sensibilidad al fro,.trastornos del suelo y de la alimentacin. Resultados del laboratorio: 1. Anemia hipocrmica y microcitica (VCM menor de 80 micras cbicas, HCM menor de 30microgramos y HCCM menor de 30%) 2. Frotis de sangre: micrcitos, hipocrmicos y poiquiloctosis 3. Concentracin de hierro srico: menor de 40 microgramos . 4. Aumento de la capacidad de fijacin del hierro srico, al doble o triple de lo normal. (normal 200 a 300 microgramos%). 5. Mdula sea con reservas ferruginosas bajas o ausentes. Eitropoyesis normoblstica Tratamiento: 1. Un ingreso diario normal de 8 a 12 mg de hierro diettico deber ser suficientes para cubrir las demandas del embarazo 2. Como preventivo durante el embarazo es preferible un preparado polivitamnico que contenga aproximadamente 60 mgr de hierro elemental. 3. La anemia ferropenica puede corregirse con la terapia horal: si tenemos en cuenta que solo el 20% de la dosis oral es absorbida, es recomendable sumistrar entre 0.2-03 de sulfato, gluconato o fumarato ferroso tres veces al da. La administracin de estos compuestos se har hasta la recuperacin total de los valores normales, y se continan por seis o siete semanas para repletar los depsitos de hierro. 4. La terapia parenteral, solo, est indicada cuando exista intolerancia oral, dificultad en la absorcin, trastornos gastrointestinales que contraindiquen su uso ora, o bien, cuando no exista respuesta al tratamiento oral adecuado. Clculos de la dosis administrar: (Hb normal Hb del paciente)x 0.255 = a la de hierro administrar. Dosificacin: 50 a 100mg IM diaria, interdiaria o una o dos veces por semana, hasta suministrar una dosis total de 500mg.

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5. Concentrado globular o sangre: solo, cuando deseamos corregir una anemia severa, estando inminente el parto o bien la paciente sera sometida a una intervencin quirrgica. Anemia Megaloblstica La anemia megaloblstica durante el embarazo se origina por la deficiencia de vitamina B12 y cido flico, siendo esta ltima, la mas frecuente en la paciente gestante. Generalmente, son pacientes multparas, con embarazos sucesivos repetidos y de condiciones socio econmicas muy deficientes. Se puede manifestar en forma sbita o lenta y generalmente en el tercer trimestre y puerperio. Sntomas y signos: 1. La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depsitos hepticos de B12. 2. Suelen presentar debilidad, anorexia y prdida de peso 3. Cardiovascular: Disnea, palpitaciones y anginas de esfuerzo. 4. Digestivos: vmitos prolongados y excesivos,, diarrea y glositis. 5. SNC: trastornos neurolgicos menores o mayores segn sea por deficiencia de acido flico o vitamina B12. 6. Hepato- esplenomegalia en un tercio de los casos, 7. Piel y mucosas: palidez cutneo mucosas, prpuras cutneas , hemorragias de las mucosas y retiniana. Resultados del laboratorio: 1. Anemia macroctica 2. Mdula sea hiperplsica con eritropoyesis de tipo megaloblstico 3. Puede haber leucopenia y trombocitopenia 4. Aumento de la concentracin de bilirrubina indirecta en sangre 5. Concentracin de hierro srico normal o elevado 6. Vitamina B12 srica con valores menor de 150 pg/ml

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7. Deficiencia de cido metilmanlico en suero es una prueba muy sensible para determinar la deficiencia de vitamina B12. Tratamiento. 1. Acido flico: 5 a 15mg/dia, asociado con vitamina B12 y cido ascrbico, pudiendo llegar a 100mg /da en casos severos. 2. Vitamina B12: 30 microgramos IM tres veces al da durante la primera semana, luego, una vez por semana hasta que se ha normalizado la hematologa. Mantenimiento de 60 microgramos cada 4 semanas.

INFECCION URINARIA La infeccin urinaria constituye la causa ms frecuente de infecciones durante el embarazo. Los microorganismos frecuentemente involucrados son: la Escherichia coli, Klebsiella ssp, Preteus mirabilis. Otras bacterias que pueden estar presentes son: Streptococcus y Staphylococcus coagulasa negativo. Del 2 al 10% de las gestantes cursan con bacteriuria asintoamatica, que de no tratarse podran evolucionar a una pielonefritis aguda y sus complicaciones de sepsis generalizada. que aumenta el riesgo materno y fetal. Sntomas y signos A. Bacteriuria asintomtica: es la presencia de ms de 100.000 UFC/ml en orina, en ausencia de sntomas. B. Cistitis: se caracteriza por presencia de: disuria, polaquiuria, urgencia para orinar, dolor supra pbico, fetidez de la orina y presencia o no de hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto urinario superior. C. Pielonefritis: 1. Disuria rapidamente progresiva, polaquiuria y tenesmo vesical 2. Fiebre con escalofros, hematuria 3. Dolor en flanco y dorso lumbar del lado afectado. Puo percusin positiva o puntos ureterales dolorosos.

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4. En algunos casos puede desarrollarse anorexia, anemia, palidez cutneo mucosas e ictericia 5. El shock sptico es una rara complicacin 6. La infeccin urinaria puede acompaarse de irritabilidad uterina, aborto, parto prematuro y muerte fetal. Resultados del laboratorio: 1. Anlisis de orina: muestra limpia (mitad del chorro) o por cateterismo puede demostrar ms de dos leucocitos por campo y/o hemates por campo 2. Presencia de bacterias en el sedimento 3. Si hay piuria, sin grmenes identificables en el sedimento, debe sospecharse la tuberculosis y efectuar las pruebas especiales para el bacilo tuberculoso. 4. Urocultivo: identificando as de 100.000 colonias por campo 5. Leucocitosis: hasta 25.000, con muchas formas inmaduras y elevacin del ndice de sedimentacin Tratamiento: Ambulatorio: 1. Eliminar los focos de infeccin : amigdalistis, cervicitis, vaginitis, etc. 2. Control peridico de la orina. 3. Bacteriuria asintomtica: menos de 10.000 colonias/campo observacin y control mensual. 4. Bacteriuria asintomtica: ms de 10.000 colonias y menos de 100.000, tratamiento con el antibiticos especfico segn el antibiograma, durante 10 a 15 das, con nuevo control a los 15 das de terminado el tratamiento 5. Bacteriuria asintomtico: ms de 100.000 colonias/campo, usar el antibitico especfico Durante 15 das seguidos, seguido de control a los 15 das de terminar el tratamiento 6. Si la infeccin no cede al tratamiento o es recurrente, persiste la bacteriuria y el estado general de la paciente est afectado, se recomienda su hospitalizacin Hospitalario 1. Debe evitarse los traumatismos, sondeos y otras maniobras durante el embarazo, parto y puerperio. 2. Reposo absoluto 3. Hidratacin y mantener balance electroltico 4. Corregir anemia 5. Analgsico y antipirticos 6. Acidificacin de la orina 7. Hematologa completa, contaje y frmula blanca.

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8. Funcionalismo renal: urea, cido rico y creatinina 9. Orina y urocultivo 10. Farmacoterapia: Usar antibiticos segn el antibiograma y que sean menos nocivos para el feto: aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, carboxipenicilinas, monobactmicos. 11.Induccin del parto con feto viable: si la embarazada continua seriamente afectada y no responde al tratamiento. Indicado. Control durante post parto y el puerperio. ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL La isoinmunizacin es consecuencia del paso de eritrocitos extraos al torrente sanguneo de la madre, durante el embarazo y parto, o bien, por transfusiones sanguneas, con la consiguiente produccin de anticuerpos maternos como respuesta a los glbulos rojos Rh positivo o la presencia de antgenos extraos a los propios. Diagnstico: 1. Antecedentes de transfusiones anteriores, abortos, fetos muertos, prematuros, amniocntesis, exanguino transfusiones e ictericia en nios anteriores. 2. Madre Rh negativa y padre Rh D o Du positivo 3. Esposo Rh negativo, con antecedentes de enfermedades hemolticas, solicitar genotipo. 4. Madre Rh positivo y antecedentes de enfermedades hemolticas, no debidas ABO, pedir genotipo. 5. Toda paciente Rh negativa debe considerarse de alto riesgo y est indicado el examen sistemtico del suero para buscar anticuerpos anti Rh. 5.1 Coomb indirecto: indicarlo durante el primer trimestre, a las 28, 30 y 38 semanas de gestacin. Si el resultado es negativo esperar el parto e indicar Cooms directo al recin nacido. 5.2 Si el Coombs indirecto es positivo en cualquiera de las determinaciones anteriores, estamos ante una isoinmunizacin, por lo cual debe indicarse anlisis cuantitativo para precisar los ttulos de anticuerpos. 5.3. La determinacin debe ser seriada, una mensual hasta el sexto mes y luego cada das hasta el noveno mes. 15

5.4 Valores menores de 1/32 se consideran formas leves, sin embargo, algunos ttulos altos pueden ser residuales de embarazos anteriores. 5.5 Curva ascendente de anticuerpos: feto Rh positivo afectado 5.6 Curva en meseta: feto Rh negativo o Rh positivo, no afectado

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5.7 Curva descendente: Uniforme feto no afectado. Brusco, tras ascenso progresivo, indica mal pronstico Es importante recordar que las mujeres Rh positivo, pueden presentar anticuerpos contra otros antgenos del complejo Rh, pudindose generar enfermedades hemolticas del feto y del neonato. Entre las pacientes Rh (+) cabe definir un grupo de alto riesgo, aquellas que han recibido transfusiones, que han tenido nios con ictericia, mortinatos o muertes neonatales inexplicables. Amniocentesis y estudio del lquido amnitico. 1. Est indicada o justificada cuando existe riesgo de enfermedad hemoltica con probabilidad de muerte fetal. 2. La primera estimacin del lquido amnitico se efecta entre las 28 y 32 semanas de gestacin, la siguiente entre las 33 y 35 semanas, segn los resultados de la primera. Si es necesario un tercer anlisis debe realizarse entre las 37 y 38 semanas de gestacin. 3. Cuando existe antecedente de isoinmunizacin en embarazos anteriores, se practica la primera amniocentesis entre las 23 y 24 semanas de embarazo si se tiene mente la transfusin intrauterina. Investigaciones complementarias a realizar: 1. Turbidez y color del lquido amnitico 2. Bilirrubina: mayor de 0.03mg % indica feto afectado 3. Citologa del LA: ms de 20% de clulas anaranjadas indica feto maduro 4. Funcionamiento placentario: menos de 8mg de estriol urinario en 24 horas Indica afectacin importante del feto 5. El estudio radiolgico y la ecografia nos orienta en cuando a madurez y diagnstico de Hidrops fetalis. Tratamiento: A. Preventivo: 1. Evitar hemoterapia incompatible a toda mujer Rh negativa 2. Evitar patologas que ocasionen daos placentarios 3. Evitar el embarazo prolongado 4. No forzar dinmica uterina en las inducciones del parto 5. No hacer amniocentesis innecesarias y cuidado de no herir la placenta 6. Lograr en lo posible parto y alumbramiento normal 7. Reducir al mximo las intervenciones quirrgica 8. No utilizar maniobras durante o despus del alumbramiento 9. Pinzamiento inmediato del cordn al producirse la expulsin del feto.

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10. Tomar 10cc de sangre en dos tubos de ensayos: uno sin anticoagulante para estudio inmunolgico (grupo, Rh y Coombs directo). Otros con anticoagulante para determinar bilirrubina, hematologa y frotis sanguneo. B. Globulina anti D: Debe administrase inmunoglobulina D en la semana 28 de gestacin y en el posparto inmediato, lo cual reduce la incidencia del riesgo isoinmunizacin. La administracin de inmunoglobulina anti D es recomendada para todas las mujeres Dnegativas despus de un aborto 1. Madre no sensibilizadas: Administrar 300ug de globulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos: 1. A las 28 semanas de embarazo y las 24 a 72 horas del posparto, si el nio es Rh (+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del nio. Si la gammaglobulina no se administra a las 24 a72 horas posparto, puede administrarse en el puerperio hasta la 4 semanas. 2.. Si presenta aborto o amenaza de aborto, ectpico o mola hidatiforme. 3.. Si se realiza amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis de inmunoglobulina debe repetirse cada vez que se efectu un muevo procedimiento. 4.. En caso de hemorragia de la segunda mitad del embarazo, realizar test de Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. Madres sensibilizadas 1. Determinar nmero de partos previos, antecedentes de administracin de globulina antiD, antecedentes de mortalidad fetal atribuible a hemlisis. 2. Antecedentes de transfusiones previas y exanguinotransfusiones o fototerapia de recin nacidos. 3. Ultrasonografia Dopler para determinar la anemia fetal a travs de la velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal (ACM), valores superiores a 1.5 mltiplos del promedio indican anemia.. 4. Realizar seguimiento semanal con doppler fetal, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a las 36 semanas de evolucin del embarazo

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5. Una vez se identifica el feto anmico y el estudio del lquido amnitico permite prever la muerte fetal antes de lograr la viabilidad fetal, ante esta situacin, el paso siguiente es la transfusin intrauterina. Conducta Obsttrica La fecha de extraccin est regida por los anlisis del Lquido amnitico, pero debe recordarse, que la extraccin del producto de la concepcin antes de las 35 semanas, produce nacimiento de un nio con pocas probabilidades de llevar una vida sana, por lo cual no se justifica su extraccin antes de dicha fecha. La finalidad del tratamiento es diferir la extraccin la ms posible, de modo que sea compatible con la vida intrauterina y extrauterina.

DIABETES Y EMBARAZO

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La diabetes es una enfermedad en la cual el organismo no puede producir suficiente insulina o no puede usar la insulina adecuadamente. La estante diabtica tiene mayor probabilidades de tener complicaciones durante el embarazo y el parto, tales como: alteraciones de la columna vertebral, cardiovasculares, urinario, reproductivo y digestivo. Igualmente recin nacidos con dificultad respiratoria, hipoglucmicos e ictericia. Nios de gran tamao y peso, que dificulta el parto vaginal y aumenta la incidencia de cesreas. Diagnostico: Sndrome prediabtico 1. Antecedentes familiares de diabetes 2. Obesidad 3. Partos anteriores con feto gigante 4. Abortadora habitual, mortinatos y partos prematuros 5. Polihidramnios 6. Recin nacidos con membrana hialina 7. Glucosuria inexplicable durante la gestacin o curva hiperglicmica sospechosa 8. Diabetes pregestacional: Conocida y diagnosticada antes de la gestacin, comprende: Tipo I (insulino dependiente o juvenil) tipo II (estable del adulto, obesos) 9.Diabetes gestacional: Es aquella que se inicia o se descubre por primera vez durante la gestacin. Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones: Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg/dl. Glicemia >/= 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) Objetivos ante una gestante diabtica 1. Asegurar la supervivencia materna 2. Compensar la diabetes, evitando, no solo la hiperglicemia y acidosis, sino tambin la hipoglicemia. 3. Evitar los aumentos excesivos de peso que la lleven a la obesidad 4. Evitar o prvenir la exagerada retencin hidrosalina, edemas y gestosis 5. Prevenir el hidramnios 6. Prevenir las complicaciones infecciosas frecuentes 7. Impedir la muerte fetal intrauterina 8. Asegurar la supervivencia del recin nacido.

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Asistencia de la gestante diabtica A. Durante el embarazo: 1. Consulta prenatal eficiente, haciendo nfasis en los antecedente y hallazgos clnicos. 2. Ante una gestante diabtica, es indispensable el control con el mdico internista, endocrinlogo y especialista en nutricin. 3. Hospitalizar a la paciente si se presume complicacin mdica u obsttrica y al decidir la fecha de interrupcin del embarazo. 4. Control cuidadoso del rgimen alimentario, restriccin del sodio y suplementos de vitaminas y minerales. 5. Exmenes de laboratorio: glicemia seriada, orina, hematologa completa, reserva alcalina y funcionalismo heptico y renal. 6. Valorizacin del bienestar fetal 6.1. Estudio del lquido amnitico para analizar madurez fetal 6.2. Indice seriado de excrecin de estriol en 24 horas, es el dato ms fidedigno del bienestar fetal (excepto en aquellas diabticas con dao renal grave). El descenso del estriol urinario a partir de los valores normales anteriores, es de mal pronstico. 6.3. Determinacin de las fosfatas alcalinas: cifras superiores a los valores normales sugiere insuficiencia placentaria. Los aumentos bruscos sobre cifras ya elevadas, precede a la muerte fetal en dos o tres semanas. 6.4. Estimacin de Diaminooxidasas (DAO) del plasma: el aumento creciente indica peligro de muerte fetal. 6.5. Lactgeno placentario: cifras menores de 4microgramos /cc despus de las 30 semanas, indica peligro de muerte fetal 6.6. Prueba de Oxitcina y vigilancia fetal por monitoreo: til cuando se tiene duda clnica del bienestar fetal, al ingresar la paciente para trabajo de parto y para comprobar rpidamente que se necesita extraccin. 6.7. Control peridico, frecuente del crecimiento fetal, movimientos y latidos cardacos fetal. Tratamiento durante el embarazo 1. Insulina: consulta con el endocrinlogo para la administracin de insulina y su control posterior.

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2. Diurticos: si la dieta no impide el edema. Furosemida, diario por tres das y suspenderlo por tres das. Repetir el ciclo si es necesario. 3. Si la paciente est bien controlada y no tiene complicaciones obsttricas, ingresarla una o dos semanas antes de la fecha prevista de interrupcin del embarazo. En caso de existir alguna complicacin mdica u obsttrica ingresarla ms temprano. 4. Fijar la fecha de interrupcin del embarazo entre las 36 y 38semanas 5. Ante cualquier complicacin : infeccin, toxemia, sufrimiento fetal; interrupcin antes de las 36semanas. Tratamiento obsttrico: A. Parto vaginal 1. Antes de decidir la interrupcin del embarazo, realizar evaluacin de madurez fetal, presentacin, situacin y capacidad de pelvis materna. 2. Control de glicemia en ayunas. Niveles superiores a 160mg%, posponer induccin hasta compensar la paciente. 3. El da de la induccin o del parto, suspender la administracin de insulina lenta y administrar insulina cristalina simple, segn el esquema de Benedict c/4horas Ladrillo: 20 unidades Naranja 15 unidades Amarillo 10 unidades Verde azul 5 o 0 unidades 4. Administrar Dextrosa al 5% de 2000 a 3000 cc en 24 horas, si fuese necesario 5. La va del parto recomendable es la vaginal si no existen contraindicaciones obsttricas y si hay un buen control de la diabetes. Es este caso proceder de la siguiente manera: 5.1. Ruptura artificial de membranas 5.2.Oxitocina en perfusin intravenosa en solucin de dextrosa al 5% 5.3. Monitoreo fetal 5.4. Evitar la prolongacin de la induccin y el trabajo de parto 5.5. Abreviar perodo expulsivo (frceps profilctico) 5.6. En el post parto y puerperio, reducir a la mitad la insulina lenta y se indica una dieta normal calculada , continuando el esquema del Benedict B. Cesrea en los siguientes casos: 1. Primigesta aosa 2. Feto valioso ( si no existen hijos vivos)

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3. Gestosis grave 4. Presentacin distcica 5. Descensos bruscos de estriol y pregnandiol 6. Diabetes mal compensada 7. Ante cualquier complicacin durante el trabajo de parto 8. Cesreas anteriores Suspender administracin de insulina 24 horas antes de la cesrea En el post operatorio, aplicar insulina segn el esquema de Benedict. Pasar venoclisis de solucin de solucin dextrosa al 5%

CARDIOPATA Y EMBARAZO En la mujeres embarazadas ocurren cambios fisiolgicos durante el transcurso de su gestacin, del parto y el alumbramiento, entre estos cambios estn: aumento del volumen plasmtico, el incremento de frecuencia cardiaca, del gasto cardaco y un descenso de la resistencia perifrica. Igualmente, durante hay cambios como consecuencia del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. En el alumbramiento hay un brusco retorno venoso y un incremento de la resistencia vascular sistmica. En vista de estos cambios fisiolgicos, el mayor riesgo para una gestante cardipata se presentan entre las 20 a 24 semanas de gestacin, durante el parto y en el alumbramiento. La gestante cardipata est expuesta a complicaciones que ponen en peligro su propia vida y la del feto. El retardo del crecimiento, el parto prematuro, hemorragia intracraneal y mortinatos son las principales complicaciones fetales que se suceden en las madres cardipatas. Sntomas y signos 1. Soplo diastlico o sistlico (grado III o ms)

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2. Cardiomegalia inequvoca y/o aumento del algunas cavidades cardiacas o de los troncos arteriales y venosos demostrados con ecocardiogramas 3. Trastornos acentuado del ritmo cardiaco 4. Signos , sntomas o antecedentes de insuficiencia cardiaca. Clasificacin: Grado I. Grado II Grado III Sin disminucin de la actividad fsica. Las actividades fsicas usuales no. producen sntomas ni signos. Ligera disminucin de la actividad fsica, no hay molestias en reposo. La actividad fsica usual produce fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso. Marcada disminucin de la actividad fsica. No hay molestia en reposo. Una actividad menor que la habitual aparece fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso.

Grado IV. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad fsica sin molestias Pueden aparecer sntomas y signos de insuficiencia cardiaca o coronaria an en reposo, que aumentan con el menor esfuerzo fsico. Conducta: A. Durante el embarazo 1. El mayor peligro de la cardipata embarazada radica en la insuficiencia cardiaca congestiva, lo que incrementa la tasa de mortalidad materno fetal . En vista de ello es importante remitirla a un centro especializado para ser evaluada con frecuencia, incluyendo controles ecocardiograficos frecuentes. 2. Debe seguirse siempre el criterio funcional y no anatmico: sin no hay manifestaciones ni antecedentes de insuficiencia cardiaca (Grado I y II) debe continuar su embarazo. Si pertenece al Grado III, pero tampoco cuenta con manifestaciones de insuficiencia cardiaca presente o pasada, seguir el mismo criterio anterior. La gran mayora de las pacientes pertenecientes a este grupo con un tratamiento adecuado puede sobrellevar su embarazo hasta el trmino. Las pacientes Grado IV, a pesar del deterioro de su capacidad funcional no deben someterse a interrupcin del embarazo hasta haberse beneficiado con reposo, digitalizacin y diurticos. Si con el tratamiento mejoran sus condiciones y se encuadra en el grupo I y II podra considerarse mantener el embarazo con hospitalizacin hasta el trmino y bajo rigurosa vigilancia del especialista. 3. El aborto teraputico, solo, est indicado en las insuficiencias cardiacas congestivas irreductibles al tratamiento, cardipatas Grado IV que no mejoran a pesar del tratamiento.

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En las cardipatas grado III y IV con fibrilacin auricular si se indica la interrupcin del embarazo, debe realizarse antes de las 20 semanas, ya que posteriormente comienza la curva de sobre carga cardiaca, lo que hara este procedimiento ms peligroso que el tratamiento mdico. 4. Examen cardiolgico cada dos semanas o menos, con la finalidad de diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia cardiaca y sus causas precipitantes ( infeccin, anemia y arritmias). 5. Toda paciente cardipata embarazada debe hospitalizarse una semana o dos, antes de la fecha probable de parto para observacin y tratamiento adecuado. 6. Las pacientes cardipatas I y II, relativamente, requieren escasa restriccin de su actividad fsica, aunque se le indicar reposo cada da, algo ms de lo corriente. No deben realizar tareas de esfuerzo. Las cardipatas Grado III debe tener limitacin estricta de la actividad fsica, se indicar perodos diurnos de descanso. Las cardipatas Grado IV deben estar hospitalizadas. Tratamiento mdico: La mayora de los frmacos cardiovasculares cruzan la barrera placentaria y exponen al feto a sus efectos farmacolgicos. Algunos medicamentos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato. Los cambios fisiolgicos durante el embarazo y los riesgos maternos fetales en la mujer cardipata deben ser tomados en cuenta para ajustar la dosis farmacolgica y sopesar los beneficios del uso de estos frmacos y sus riesgos en la madre y el nio. 1. Dieta: Evitar el incremento de peso mas de 7kg durante el embarazo. Restringir el sodio 2. Correccin de enfermedades asociadas: anemia, infeccin, diabetes, etc. 3. Betabloqueadores estn indicados como uso profilctico de las arritmias cardacas. 4. Diurticos: indicados en las cardiopatas moderadas y severas, las que tengan rpido aumento de peso, signos de congestin venosa, retencin de lquidos, sobre todo, un edema cardiaco declarado. 5. Digitlicos: la digitalizacin rpida de la cardipata embarazada, suele reservarse para el tratamiento de urgencia del edema agudo del pulmn. En todos los dems casos de insuficiencia cardiaca durante el embarazo debera recurrirse a la digitalizacin oral. La conveniencia de digitalizacin preventiva en pacientes con cardiopatas orgnicas que no muestren signos claros de insuficiencia, es controvertida. B. Durante el parto 1. El parto vaginal es el ms adecuado 2. Las cardipatas compensadas, la induccin ser por causa obsttricas. En las descompensadas se har caso omiso del embarazo y se tratar la descompensacin. 3. La conducta general en el primer perodo del parto no vara con relacin a la paciente sana.

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4. Se indica sedacin por va intramuscular cada 3 horas, comenzando cuando tenga 3 cm de dilatacin 5. La oxigenoterapia es de gran utilidad en las pacientes que pudiesen presentar dificultad respiratoria importante. 6. Frceps profilctico: para acortar el perodo expulsivo, evitando los traumatismos 7. Cesrea: indicada si existe causa obsttrica, para ello, la paciente debe estar en el mejor estado de compensacin de posible. 8. Anestesia: queda a eleccin del anestesilogo, en estrecha relacin con el cardilogo y obstetra. C: Durante el alumbramiento y puerperio: 1. Las maniobras durante el alumbramiento se harn de acuerdo a la prctica corriente. 2. Las condiciones de extraccin manual de la placenta no son alteradas por el estado cardiaco 3. La posibilidad de hemorragia post parto como causa de inercia uterina se tratar con oxitcicos por goteo intravenoso. Si se requiere sangre, debe administrase concentrado globular para evitar la sobre carga cardiaca. 4. Vigilancia estricta en las primeras 48 horas del post parto. De presentarse signos de IC, se har digitalizacin rpida y otras medidas de sostn. 5. Se recomienda el uso de antibitico profilcticos en aquellas pacientes en laas cuales se han realizado maniobras, que a criterio mdico, sean potencialmente infecciosas. 6. Movilizacin temprana para prevenir el tromboembolismo. 7. La digitalizacin preventiva (mtodo controvertido) mejor reservarlas para las cardipatas grado III y IV. 8. La lactancia implica un recambio adicional significativo en las demandas cardiovasculares y metablicas, no recomendndose en las cardipatas grado III y IV. 9. Evitar nuevos embarazo, aconsejando mtodos anticonceptivos eficaces. En las cardipatas grados III y IV, est indicada la esterilizacin quirrgica.

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COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Es una alteracin fisiopatolgica sistmica y trombohemorrgica que se acompaa de alteraciones de los factores de coagulaciones asociado con fallo o dao orgnico. Las causas obsttricas que originan la coagulacin intravascular diseminada son: 1. Desprendimiento normo placentario 2. Mola hidatiforme 3. Toxemia gravdica 4.Embolia del lquido amnitico 5. Feto muerto retenido 6.Aborto sptico 7. Septicemia 8. Interrupcin del embarazo por el mtodo de Aburel (inyeccin intramnitica de solucin salina hipertnica). Sntomas y signos: 1. Aparicin de prpuras y petequias, a veces, cianosis distal 2. Hemorragias cuyo grado es proporcional a las anomalas del mecanismo hemosttico, especialmente, el grado de hipofibrinogenemia y trombocitopenia. 3. Frecuentemente hay oliguria acompaada de hematuria, que indica la presencia de microtrombos en los capilares glomerulares. 4. A veces se encuentra la combinacin de hemorragia local y formacin de microtrombos en diversos rganos (glndulas suprarrenales, pncreas y sistema digestivo), dando lugar a pancreatitis e insuficiencia suprarrenal. 5. Las pruebas de laboratorio ms rpidas e informativas de CID son: medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), tiempo de protrombina, concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario. Resultados de los exmenes de laboratorio 1. Tiempo de sangra y coagulacin prolongado 2. Trombocitopenia 3. Deplecin del fibringeno circulante (hipofibrinogenemia) 4. Disminucin de los factores de coagulacin del plasma (V y VIII) 5. Prolongacin parcial del tiempo de protrombina

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6. Aumento de los productos de degradacin del fibringeno y fibrina por intesificacin de la actividad fibrinoltica secundaria. 7. Escasa retraccin del coagulo 8. Alteraciones de la adhesividad y aglomeracin de plaquetas. Conducta: 1. La eliminacin del factor desencadenante del CID mejora rpidamente el cuadro clnico 2. En la paciente sptica, la erradicacin del foco de infeccin, la administracin de antibiticos, el control hemodinmico y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar. 3. Disminuir o prevenir las complicaciones de trombosis y hemorragia que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinlisis. 4.Catter venoso para terapia de reposicin de lquidos y medir la presin venosa central 5.Sonda de Foley permanente para medir diuresis 6. Reposicin de lquidos: sangre fresca completa y solucin acuosa salina (Riger lactato) en cantidades adecuadas que restablezcan y mantengan el debito cardiaco y una buena perfusin de los tejidos. Fibringeno: administrar en caso de estar por debajo de 150mg% Heparina: es til cuando existe evidencia clnica de trombosis, sin embargo, puede incrementar los riesgos de hemorragia. Mientras se espera los resultados del laboratorio, se puede realizar el TEST DEL COAGULO, una prueba sencilla que nos hace una determinacin aproximada del grado de hipofibrinogenemia. Consiste en la extraccin de 5cc de sangre mediante puncin venosa, se coloca en un tubo de ensayo y se espera su coagulacin normal a los 10 minutos. COAGULO Ausencia total Desintegracin fcil Coagulo frgil con tendencia A la desintegracin Normal que vuelve a disolverse a las pocas horas LISIS 0000 Completa a los 60min Parcial a las a las 2 horas A las 2 o 3 horas FIBRINOGENO mg/% 60mg, o menos 50 a 100mg % 100 a 150mg % Actividad fibrinlitica aumentad

RUBEOLA Y EMBARAZO

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La rubola es una enfermedad viral que ocasiona lesiones fetales si es contrada por una mujer gestante antes de las 20 semanas. Alrededor del 25 por ciento de los nios cuyas madres contrajeron rubola durante el primer trimestre del embarazo presentan el sndrome congnito de rubola que se manifiesta por ceguera, prdida de la audicin, defectos cardiacos y trastornos cerebrales. No existe correlacin aparente entre la gravedad de la enfermedad en la madre y la accin teratgena del virus, incluso, puede haber dao fetal sin enfermedad manifiesta de la madre. La infeccin por rubola genera la produccin de anticuerpos IgG e IGM. Los anticuerpos IgM desaparecen en pocas semanas, mientras que la IgG perdura toda la vida. Sntomas y signos: 1. Fiebre ligera y malestar general, coincidiendo con la erupcin 2. Linfoadenopata cervical posterior y retro auricular. 3. Erupcin maculo ppulas fina en cara , tronco y extremidades 4. Leucopenia 5. Raramente artropatas y/o encefalitis 6. Positividad en los ttulos de anticuerpos IgM e IgG 7. La viremia durante la embriognesis y sobre todo durante el embarazo avanzado, puede producir signos y sntomas de infeccin persiste al nacimiento. Tratamiento preventivo: 1. Vacunacin contra la rubola a todas las nias antes de la pubertad 2. La existencia de una embarazada en mbito familiar contraindica el uso de la vacuna, por el terico efecto del virus atenuado. 3. Vacunacin de las mujeres susceptibles, no embarazadas (sin anticuerpos) o exposicin ex profeso a la infeccin en un lapso no menor de dos meses antes de embarazarse. 4. La gammaglobulina no previene la rubola, aunque puede encubrir la evidencia de la enfermedad (rubola subclnica) suficiente para ocasionar complicaciones congnitas. Conducta 1. Aislamiento y alivio sintomtico 2. Determinacin de los ttulos de anticuerpos: IgG(positivo) y IgM (negativo), indica proteccin por vacunacin o por infeccin antigua. No realizar ms determinaciones. 3. La positividad de anticuerpos IgG y de IgM especfica en la madre, hace sospechar de infeccin reciente, sin embargo, debe tomarse en cuenta que 3.1.La IgM puede tener reacciones cruzadas entre rubola y otros virus, por tanto es necesario confirmar su presencia, siendo la tcnica de ELISA la que tiene mejor especificidad y sensibilidad.

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3.2. La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a ttulos bajos y durante poco tiempo. 3.3. la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses en algunos casos. 4. Infeccin congnita. 4.1.Determinacin durante el embarazo: anticuerpos IgM especficos en la sangre fetal con resultado positivo, indica infeccin del feto, si no existe contaminacin con la sangre materna. Su mxima confiabilidad se logra sobre las 22 semanas. El estudio de ARN viral en lquido amnitico o sangre fetal es una prueba alternativa para el diagnstico de infeccin del feto. 4.2.Determinacin despus del nacimiento: presencia de anticuerpos IgM especfico en sangre durante los primeros das despus del nacimiento y persistencia de los anticuerpos IgG por ms de ocho meses despus del nacimiento. Deteccin de ARN del virus en una muestra de sangre del recin nacido.

SIFILIS Y EMBARAZO La sfilis es una enfermedad infecto contagiosa con afectacin sistmica causada por el microorganismo Treponema pallidum. Se considera como una emergencia sanitaria el diagnostico y tratamiento de la sfilis en la mujer embarazada. La sfilis no tratada en la mujer gestante, ocasiona abortos, partos prematuros, mortinatos, recin nacidos con sfilis activa o latente y malformaciones. Sfilis primaria: se caracteriza por la presencia de ppula que evoluciona hacia el chancro nico o mltiples, que se localiza comnmente en los genitales externos, pero tambin, en cuello uterino, boca y zona peri anal y se acompaa de linfoadenopatas regional. El chancro cura espontneamente al cabo de tres a seis semanas sin dejar lesin residual.

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El treponema puede identificarse mediante el microscopio con campo oscuro o por la deteccin del antgeno o la presencia de anticuerpos que aparecen en las cuatro primeras semanas de la aparicin del chancro. Sfilis secundaria: Se inicia entre dos y ocho semanas despus de la aparicin del chancro, con o sin la presencia del chancro. Se produce la infiltracin del treponema en todos los rganos y tejidos con mltiples manifestaciones clnicas: presencia de exantema maculopapular en cualquier parte del cuerpo, fiebre, faringitis, dolores articulares. linfoadenopatas generalizada, afectacin del SNC, gastrointestinal, renal, huesos, etc. Sfilis latente: Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida. La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en cualquier rgano). Diagnostico: Antecedentes personales sifilticos (chancros u tras enfermedades venreas), abortos, recin nacidos con complicaciones, prematuros, mortinatos, recin nacidos con sfilis activa o latente, malformaciones, etc. Signos o sntomas subjetivos de sfilis: lesiones cutneo mucosas, alopecia, adenopatas, especialmente inguinales , supreepitrocleares y cervicales posteriores. Lesiones ulcerosas, ppulas o cicatrices en genitales externos o cuello uterino. Frotis de vaginal o cerviz, para investigar gonococos Examen en fresco: con microscopa de campo oscuro, es la tcnica de diagnstico ms eficaz en la etapa primaria, secundaria y congnita precoz. Pruebas serolgicas no treponmicas: 1. VDRL, NO REACTIVO: en el primer trimestre del embarazo, repetir en el sptimo mes. Si la mujer tiene mayor riesgo de exposicin al contagio, repetir antes, varias veces. 2. VDRL REACTIVO: realizar el cuantitativo, descartando una falso reactivo.. Si hay divergencia entre la reactividad serolgica y los datos clnicos, o bien, duda por la reactividad de los bajos ttulos, se debe pedir pruebas serolgicas especficas. Pruebas realizadas con muestras tomadas de la lesin: 1.Inmunofluorescencia directa (DFA-TP): es la tincin con anticuerpos fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en frotis tomados de lesiones sospechosas 2. Inmunofluorescente (DFAT-TP): materiales obtenidos por biopsia de las lesiones utiliza un anticuerpo monoclonal muy especfico.

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Pruebas treponmicas especficas. Utilizan antgeno treponmico especfico 1. Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes) 2. Hemaglutinacin: TPHA y MHA-TP 3. ELISA de anticuerpos treponmicos. 4. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponmico. 5. Prueba de inmovilizacin de T. pallidum (TPI). Pruebas para la neurosfilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y sntomas neurolgicos. Es recomendable para aquellos pacientes sifilticos no tratados de duracin desconocida o mayor de un ao Clasificacin de la Sfilis 1. Sfilis adquirida reciente sintomtica (SARS): si se trata de un chancro o secundarismo sifiltico. 2. Sfilis adquirida reciente latente (SARL): si no hay lesiones manifiestas, pero el VDRL REACTIVO, atribuible a sfilis y esta infeccin tiene una evolucin menor de 4 aos. Si ningn dato permite ubicar el comienzo de la enfermedad, se considera como SARL a la mujer menor de 35 aos de edad. 3. Sfilis adquirida tarda latente (SATL): si el comienzo de la enfermedad tiene ms de 4 aos, o cuando no se pueda descubrir el inicio de la infeccin, pero la mujer es mayor de 35 aos, sin lesiones manifiestas y VDRL REACTIVO atribuible a sfilis. 4. Sfilis adquirida tarda sintomtica (SATS), si hay lesiones del terciarismo lutico, si existen lesiones cardiovasculares (SATS)cv. Si hay lesiones nerviosas (SATS)n 5. Sfilis Congnita: 5.1. Sfilis congnita tarda latente ( SCTL), no existen lesiones manifiestas 5.2. Sfilis congnita tarda sintomtica (SCTS), existen lesiones manifiestas, la mayora de las veces nerviosas, excepcionalmente cardiovasculares Los datos de las embarazadas sifilticas diagnosticados en los Servicios y Centro maternos infantiles o cualquier otro centro clnico; deben enviarse con esta clasificacin al Centro Antivenreo. Tratamiento:

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Sfilis SARS, SATL o SCTL: Penicilina G benztina 2..400.000 UI intramuscular, dosis inicial y luego 2 dosis de 1.200.000 con intervalo de 3 das, hasta un total de 4.800.000 UI. Sfilis SATS o SCTS: cardiovascular: se agregar una dosis al esquema anterior de 1.200.000 UI con igual intervalo, dosis total 6.000.000 UI. Sfilis SATS o SCTS: nervios: se agregar, con los mismos intervalos 1.200.000 UI. Hasta completar una dosis total de 8.400.000 UI En pacientes alrgicas a la penicilina debe usarse: Eritromicina: 500mg cada 6 horas por 15 das. Dosis total de 30gr. Embarazada con SATS O SCTS, se dar una dosis total de 40gr Doxiciclina: 100mg oral por 21 das. Controles post tratamiento: 1. La embarazada sifiltica tratada necesitar de controles subsecuentes al tratamiento clnico y serolgico mensual. 2. El examen clnico servir para la investigacin de alguna recidiva manifiesta de la enfermedad: cutneo mucosa o visceral, desde el chancro hasta la neurosifilis. 2.1. En piel de labios vulvares mayores, perineo, ano, surcos sub mamarios de senos colgantes, cara interna de los muslos, axilas, espacios interdigitales , surco nasogeniano y ombligo) buscando erupciones y condilomas planos. 2.2. En las mucosas de genitales , cuello uterino, labios, cavidad bucal, lengua, cara internas de las mejillas; se buscarn placas, ppulas, erosiones, ulceras y condlomas planos. 2.3. En la faringe (faringitis folicular o granulosa) y la laringe (rubicundez, edema o disfona). 3. Exploracin clnica cardiovascular y del sistema nervioso (reflejos tendinosos y pupilares) 4. Los embarazos protegen a la mujer del terciarismo lutico, pero las lesiones cutneo mucosas tiende a ser ms exuberantes. 5. Control serolgico mensual de la gestante sifiltica tratada. 5.1. VDRL cuantitativo: la tendencia es a disminuir los ttulos, 5.2. VDRL cuantitativo: ttulos en aumento (2DIL): repetirlos 5.3. VDRL cualitativo en continuo ascenso: recidiva serologica que precede a la clnica y como nuevos brotes espiroquetmicos que pueden infectar o reinfectar al feto 6. Las recidivas (o recada), serolgica es formal indicacin de repetir el tratamiento (sin inscribir otra vez a la mujer como sifiltica)

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SFILIS CONGENITA El feto se contamina durante la vida intrauterina a partir de la madre sifiltica durante un brote transitorio de septicemia treponmica . Mientras mas reciente es la enfermedad de la madre hay mayor probabilidad de infeccin fetal, pero la posibilidad de infeccin fetal nunca se elimina por antigua que sea la enfermedad de la madre. Durante las primeras 16 semanas de gestacin, el feto est protegido de la transmisin lutica, debido a que los treponemas de la circulacin materna no pueden atravesar la barrera placentaria por las capas de clulas cilndricas de Langhans, de la placenta primitiva, pero despus de las 16 semanas, estas capas celulares se empiezan atrofiarse hasta su desaparicin total hacia el sexto mes del embarazo. Normas y procedimiento para la atencin de la madre y el nio Las enfermedades venreas se consideran una emergencia, especialmente la sfilis prenatal y la sfilis congenita. El tratamiento efectuado en las primeras 16 semanas de gestacicin, equivales tratar la sfilis en la madre y prevenir la sfilis congnita; realizado despus equivale al tratamiento de la madre y del feto in utero. Se debe realizar a toda embarazada un examen serolgico El tratamiento oportuno de la embarazada sifiltica previene la sfilis congnita en un 100%, aplicado antes del cuatro mes del embarazo el feto no llega a infectarse.

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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO La toxoplasmosis es una infeccin parasitaria ampliamente extendida en el mundo y transmitida verticalmente por el Toxoplasma Gondii. La infeccin contrada por una mujer gestante puede poner en peligro la salud de su futuro hijo. Las consecuencias de la toxoplasmosis y la infeccin del feto viene dado por la edad del embarazo, trastornos de la permeabilidad placentaria, intensidad de la parasitemia y el estado inmunolgico de la mujer. Las investigaciones sugieren que cuando una madre contrae la infeccin durante el primer trimestre del embarazo, un 15% de los fetos tambin se infectan, en comparacin con el 30% durante el segundo trimestre y el 60% durante el tercer trimestre, sin embargo, cuanto ms cerca del comienzo del embarazo est la infeccin, ms grave son las lesiones en el feto. Sntomas y signos: 1. En la madre, los sntomas de la enfermedad pasan desapercibidos, o bien, tienden a semejarse a un proceso gripal. 2. Los fetos infectados por toxoplasma tienen altas posibilidad de muerte fetal, abortos, malformaciones congnitas. 3. Los nios nacidos de madres infectadas por toxoplasma pueden desarrollar prdidas de la audicin, hidrocefalia, ictericia, hepatoesplenomegalia; algunos mueren a los pocos das, otros sobreviven con retraso mental, trastornos del aprendizaje o convulsiones. Diagnstico 1. Antecedentes de abortos, fetos muertos, mortinatos y nios con malformaciones congnitas 2. La presencia de anticuerpos indica que la mujer est infectada o que ya ha tenido la infeccin. 3. La ausencia o negatividad de anticuerpos en la mujer embarazada la expone a contraer la infeccin si queda expuesta al parsito. 4. La ecografa es un mtodo muy til en el diagnstico de toxoplasmosis y debe solicitarse, despus de la semana 30 de gestacin, para investigar compromiso fetal: hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, aumento del grosor placentario, ascitis, microcefalia, hepatomegalia, calcificaciones hepticas e hidrops fetal. 5. El diagnstico serolgico de toxoplasmosis se determina por la presencia de anticuerpos especficos IgG y IGM.

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5.1 Ttulo positivo de IgG es suficiente para establecer que la paciente ha estado infectada. Se detectan en la segunda semana de la infeccin, alcanzan su mximo a las ocho semanas, y luego, disminuyen lentamente a lo largos de los meses y aos, pero los ttulos se mantienen bajos toda la vida. 5.2 Los ttulos IgM aparecen entre las primera y segunda semana de la infeccin y disminuyen progresivamente hasta desaparecer. Son sugestivos de enfermedad activa. Prevensin: La embarazada seronegativa es la ms expuesta a contraer la infeccin, por lo que se debe hacer un seguimiento estrecho al menos mensual para valorar la posibilidad de una seroconversin durante la gestacin. Evitar: la ingestin de carne cruda y el contacto con las heces y orinas de los gatos. Tratamiento: 1. Antes de la semana 20 de gestacin, por los peligros de teratognesis, se preferir el uso de Espiramicina a la dosis 500mg/6horas durante 30 o 60das, desde el momento en el cual se hace el diagnstico. 2. Despus de las 20 semanas de embarazo: Sulfadiazina y Pirimetamina: 4 a 6gr/dia, administrar cido flico 5 a 20 mg/da

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SIDA Y EMBARAZO

El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad producida por el VIH, el cual penetra al organismo a travs de la sangre, el semen y los fluidos vaginales, una vez incorporado ataca el sistema inmunolgico. La madre infectada puede trasmitir el virus a su cra durante el embarazo, el parto y lactancia. Los factores de riesgo de transmisin del VIH al feto dependen de la salud general de la gestante, el grado de infeccin presente, la existencia de otras enfermedades, la ruptura prematura de membranas, la lactancia, el consumo de drogas durante la gestacin, los cuidados prenatales y el oportuno tratamiento que reciba. Conducta A. Prevencin: 1. Evitar toda fuente de infeccin, antes y durante el embarazo, tales como agujas, mquinas de afeitar u otros elementos contaminados con la sangre de una persona infectada. 2. No tener relaciones sexuales o protegerse de las mismas con preservativos si sospecha que la pareja est infectado de VIH u otras enfermedades de transmisin sexual. 3. Durante el embarazo y el parto, evitar procedimientos invasivos (amnicentesis, anlisis de la sangre del cordn, muestra de la placenta y rotura de la bolsa amnitica que permitan la infeccin del feto o el recin nacido. Estos procedimientos no estn totalmente contraindicados pero debe ser muy riguroso en las gestantes seropositivas. 4. El diagnstico durante el nacimiento se hace con medicin directa del virus (carga viral, presencia de antgenos. La deteccin de anticuerpos puede dar lugar a equvocos puesto que los nios pueden tenerlos porque hayan pasado desde la madre, sin que esto signifique que estn infectados. La presencia de virus en la sangre se considera diagnstica de infeccin 5. Evitar el amamantamiento en las madres seropositivas. 6. Recuentos de clulas CD4+ y de la carga viral, para poder as evaluar la actividad del virus del VIH durante el embarazo. Una disminucin de los CD4+ sin aumento de la carga viral no indicar un cambio de tratamiento inmediato sino observacin ya que se puede tratar del proceso normal del embarazo y no de una reactivacin de la enfermedad. 7. Repetir los anlisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para observar modificaciones que permita cambiar el tratamiento que la gestante est recibiendo. B. Tratamiento mdico 1. Todas las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan accin contra el virus de la inmunodeficiencia. Ningn tratamiento elimina por completo el riesgo a la infeccin, no existe ningn procedimiento para diagnosticar al feto antes de que nazca

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2. Las embarazadas infectadas y que tengan tratamiento para el VIH, deben continuarlo durante todo el embarazo, con ajustes en la dosis segn indicacin del especialista. 3. Si durante el primer trimestre de embarazo la madre es infectada debe recibir tratamiento, aunque en algunos casos puede posponerse hasta el segundo trimestre, tiempo en que los riesgos de los frmacos son menores para el feto 4. Los frmacos antivirales administrados durante el embarazo pueden reducir el riesgo de transmisin del virus al feto. 5. Zidovudina (AZT. Es el nico frmaco aprobado para el uso durante el embarazo. Se indica a la madre por va oral durante todo el embarazo, intravenoso en el momento del parto y en gotas al recin nacido durante sus seis primeras semanas de vida. 6. Una prueba seropositiva en el segundo o tercer trimestre es indicacin de tratamiento en forma inmediata. El tratamiento reduce el riesgo de infeccin en el recin nacido. 7. La gestante infectadas que recibe tratamiento, si cursa el primer trimestre del embarazo, no debe interrumpir el frmaco antiviral, se corre el riesgo de agravar la enfermedad de la madre, incrementar la carga viral y mayor contagio fetal. Mantenerlo podra aumentar las probabilidades de malformaciones fetales. . C: Tratamiento Obsttrico: La decisin entre parto natural o cesrea electiva de deja criterio mdico, pero cumpliendo con las precauciones debidas. 1. En el parto vaginal como en la cesrea hay contacto del feto y el recin nacido con la sangre de la madre, que en muchos casos es la causa del contagio. 2. La cesrea electiva, es una buena opcin, lo cual evita la rotura de las membranas, algo que incrementa el riesgo de transmisin.

EPISIOTOMA Es la incisin o incisiones quirrgicas a nivel del perin y vagina con el objeto de ampliar el orificio vulvar y permitir el paso fcil del feto, evitando con ello, desgarros perineales, compresin del presentacin fetal y el alargamiento del segundo perodo del parto. Tipos de episiotoma: 1. Media lateral u oblicua: produce buena ampliacin del orificio vulvar. Es la ms recomendable para personal en formacin.

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2. Media: produce mayor ampliacin del orificio vulvar, pero no debe realizarla personal con poca experiencia. Indicaciones: 1. Primigestas 2. Multpara a quien se trate de evitar desgarros perineales 3. Presentacin pelviana 4. Parto prematuro 5. En la aplicacin del frcep 6. Cuando se desea aligerar el perodo expulsivo 7. Fetos voluminosos Tcnica: 1. Esperar la distensin del perin por la presentacin del feto 2. Realizar antisepsia local 3. Anestesia local o pudenda con Novocana al 1 o 2% 4. Incisin quirrgica con tijeras 4.1. Oblicua: en ngulo de 45 grado con lnea media 4.2. Mediana: siguiendo la lnea media. No recomendable en perin corto, fetos voluminosos, desprendimiento OS y la gran extraccin pdalica. 5. Episiorafia luego de la extraccin placentaria, usando Cagut crmico 000 y 00 haciendo afrontamiento adecuado en tres planos 5.1 Mucosa vaginal: puntos continuo con cagut crmico 000 5.2 Muscular y piel : punto separados con cagut crmico 00 6. Revisin del recto 7. En caso de desgarro del esfnter anal (ver tcnica) REVISIN UTERINA

La revisin uterina, consiste en realizar una breve intervencin despus del parto o el alumbramiento que suele tener una duracin de pocos minutos, pero que es necesaria para precisar la indemnidad del tero, cuello y vagina, bien, para limpiar completamente la cavidad uterina de los posibles restos de placenta y anexos fetales. Esta operacin, debe realizarse con anestesia general. Indicaciones: 1. Grandes multparas

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2. Sangramiento anormal por alumbramiento 3. Parto instrumental o realizado con maniobras 4. Cesrea anterior y otras intervenciones sobre el tero 5. Partos precipitados o prolongados 6. Atona uterina 7. Shock 8. Sospecha o existencia de retencin de placenta y membranas 9. Sospecha o existencia de malformaciones o masas tumorales uterina 10. Sobre distensin uterina(Hidramnios, feto voluminoso, embarazos. mltiples) 11. Parto prematuro 12. Parto podlico 13. Uso de Oxitcicos 14. Corioamnititis 15. Toxemias 16. Placenta previa, Desprendimiento normo placentarios y malformaciones placentarias

APLICACIN DEL FRCEPS El frceps es un instrumento destinado a tomar la cabeza del feto y hacer que cumpla los tiempos del mecanismo del parto al mximo en condiciones fisiolgicas. Condiciones para su aplicacin: 1. Sala de parto en condiciones quirrgicas ptimas 2. Paciente en posicin de litotoma 3. Anestesia regional o general 4. Vejiga y recto vacos 5. Feto vivo o muerto reciente 6. Pelvis clnica y radiolgicamente suficiente 7. Conocimiento del tipo de pelvis 8. Conocimiento del frceps a utilizar y su modo de emplearlo 9. Dilatacin completa o completable 10. Membranas rotas 11.Conocimiento de la variedad de posicin 12. Cabeza encajada por debajo del segundo plano de Hodges 13. Episiotoma amplia.

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Indicaciones del frceps: A. Maternas: 1. Enfermedades renales y hepticas 2. Cardiopatas 3. Afectacin broncopulmonar 4. Hemorragia del tercer trimestre 5. Agotamiento materno 6. Intervenciones previas sobre el utero 7.Fiebre intraparto B. Fetales: 1. Procidencia del cordn con dilatacin completa 2. Perodo Expulsivo prolongado 3. Sufrimiento fetal 4. Prematuridad 5. Trabajo de parto prolongado 6. Presentaciones viciosas 7. Distocia de rotacin 8. Cabeza ltima VERSIN POR MANIOBRAS INTERNAS

Consiste en la transformacin de una presentacin ceflica o de hombros, en una pelviana, mediante maniobras internas, que concluyen con la extraccin del feto en esta ltima presentacin. Condiciones: 1. Ausencia de retraccin uterina 2. Dilatacin completa 3. Pelvis suficiente 4. Membranas integras, rotas recientemente 5. Anestesia profunda Indicaciones: Situacin transversa del segundo feto gemelar Tcnica: 1. Vejiga y recto vacos 2. Anestesia general profunda 3. Introduccin de la mano in tero y aprehensin de o ambos pies, guiarlo y colocarlo en presentacin pelviana, previa rotura de membranas.

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4. Episiotoma amplia 5. Alumbramiento espontneo 6. Revisin uterina, cuello y vagina, ante posible rotura o desgarro 7. Atencin inmediata del recin nacido por el pediatra

INDICACION DE CESAREA

Causas maternas: 1.Distocia del canal seo: estrechez plvica y desproporcin feto plvica 2. Distocias del canal blando: 2.1. Rigidez o aglutinacin de cuello que no puede ser corregido 2.2. Cura operatoria de fstula vesical y rectovaginal 2.3. Cura operatoria de prolapso 3. Distocias de la actividad uterina que no cedan con la terapia adecuada 4. Cicatrices anteriores (miomectomas, histerorrafias, cesreas anteriores, pexis, etc) 5. Tumores previos 6. Pacientes diabticas ante cualquier complicacin 7. Toxemia grave que no ceda al tratamiento 8. Primigesta aosa con dos o ms aos de esterilidad involuntaria 9. Abortadora habitual sin hijos vivos 10. Primigesta con presentacin podlica 11. Fracaso de induccin del parto 12. Fracaso de prueba de trabajo de parto 13. Corioamnititis Causas fetales: 1. Presentaciones viciosas 2. Gemelar con primer feto en transversa 3. Sufrimiento fetal agudo 4. Muerte materna reciente (cesrea post morten)

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Causas anexiales: 1. Placenta previa oclusiva total o parcial 2. Desprendimiento normo placentario moderado o grave con feto vivo viable o ante cualquier complicacin 3. Procbito y procidencia de cordn con feto vivo o viable 4. Corioamniotitis ESTERILIZACIN QUIRRGICA Indicaciones: 1. En la cuarta cesrea: excepto, cuando las condiciones anatmicas sean favorables y la paciente no tenga ms de un hijo vivo, adems del que nace en esta cuarta cesrea. 2. En la tercera cesrea: 2.1. Si todos los hijos estn vivos, son de sexos diferentes y el actual nace en buenas condiciones, habindolo exigido la paciente. 2.2. Cuando las condiciones anatmicas no sean favorables para un intervencin ulterior y la paciente tenga tres hijos vivos, an de sexos iguales. 3. Multpara: con ms de seis hijos vivos y las condiciones econmicos y sociales sean precarias y la paciente lo exija. 4. Patologas mdicas: enfermedades cardiovasculares, renales, pulmonares neoplsicas, etc Por indicacin del mdico tratante. 5. Despus de la miomectoma intramural o rotura uterina extensa que ponga en peligro la integridad del tero en un prximo embarazo o parto, dejndolo a criterio del obstetra. Reglamentos: 1. Es obligatorio tener la autorizacin escrita y firmada por la paciente y si es posible por el marido., exceptuando aquellos casos de extrema urgencia (ruptura uterina, shock, etc.) que ameritan la esterilizacin sin consulta previa. En estos casos, obtener de la paciente la conformidad de la conducta tomada. 2. La autorizacin debe ser firmada en la misma historia clnica de la paciente. Cuando se haya hecho en hoja separada, anexarla debidamente a la historia clnica. 3. La indicacin escrita de esterilizacin hecha por el mdico tratante , se anexar a la historia y se solicitar la conformidad de la paciente.

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4. Toda esterilizacin que no sea practicada por los jefes de servicios o por el jefe del grupo de la residencia, deber llevar constancia de la autorizacin de aquellos, excepto, en los casos de urgencia en que ser pedida posteriormente. 5. El cirujano al escribir la tcnica de la intervencin en la historia mdica, deber en prrafo aparte, dar todos los detalles referente a la indicacin de la esterilizacin. 6. En aquellos casos en que la esterilizacin sea de absoluta necesidad y la paciente se opone a ella, tratar de persuadirla y obtener su aceptacin, en caso de negacin a la ligadura, no practicarla y dejar constancia por escrito en la historia. 7. Cuando todas las condiciones sean favorables para otra intervencin y la paciente deseare de una vez la esterilizacin, tratar de disuadirla, de no tener xito, no realizar la ligadura. 8. En la ejecucin de la tcnica de Madlener, si las condiciones anatmicas lo permiten, dejar lo ms largo posible al cabo proximal, en caso de una futura salpingoplastia. 9. Los casos de ligaduras por indicaciones socio econmicas debern ser discutidos y aprobados por el equipo de servicio que acta, previo estudio e informe del Servicio Social y de la consulta de Planificacin Familiar.

INDICACIONES DE HISTERECTOMIA

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Es la extraccin quirrgica del tero, a travs del abdomen o de la vagina. Es total cuando incluye la extraccin del cuerpo y cuello uterino, siendo sta, la ms comnmente realizada. Y es parcial cuando de extraje solamente el cuerpo y se conserva el cuello. En la histerectoma, puede o no conservarse los anexos (ovarios y trompas). Indicaciones: 1. Rotura uterina extensa 2. Hemorragias uterinas por coagulopatas, que no cedan al tratamiento mdico 3.Diagnostico de Mola, en una mujer multpara y mayor de 35 aos 4. Hemorragia uterina post parto que no ceda al tratamiento 5. Coriocarcinoma, coriadenoma destruens 6. Fibromas uterinos grandes, mltiples que cursen con hemorragia, necrobiosis supurados o que ocasionen sntomas de compresin. 7. Endometriosis en mujeres de edad avanzada y multparas 8. Tuberculosis plvica que curse con distorsin de las estructuras anexiales, previo tratamiento mdico de tres a cuatro meses. 9. Embarazo con carcinoma de cuello, ovario y vagina 10. Hematomas infiltrantes y voluminosos luego de cesreas 11. Placenta acreta, percreta e increta 12. Utero de Couvelaire que curse con atona uterina y no ceda con oxitcicos 13. Cicatrices anormales por intervenciones previas a nivel de tero 14. Inversin del tero que curse con necrosis uterina 15. Endometritis puerperal que no ceda al tratamiento 16. Aborto sptico que no ceda al tratamiento adecuado 17. Embarazo ectpico intersticial FETOTOMIAS Consiste en practicar intervenciones sobre el feto ( craneotomas, craneoclasia, basiotripsia, detroncaciones, etc) que tienen como finalidad reducir el volumen fetal, destruyendo su integridad y facilitando su extraccin. Indicaciones:

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1. Feto muerto: ante estrechez plvica, desproporcin feto plvica, presentaciones viciosas (frente, cara) y retencin de cabeza ltima. 2. Malformaciones congnitas (hidrocefalia, anencefalia y otras monstruosidades) Condiciones: 1. Feto muerto 2. Dilatacin completa o completable 3. Membranas rotas 4. Vejiga y recto vacos 5. Presentacin fija o encajada

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DERECHOS DE AUTOR Derechos de autor registrado en la oficina Subalterna de Registro Del Segundo Circuito del Distrito Girardot en la Ciudad de Maracay Estado Aragua. Venezuela el da 21 de Marzo de 1977, quedando agregado al cuaderno de comprobante bajo el 692 Folio 774 al 857

Prohibido la reproduccin parcial o total sin la autorizacin del autor

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