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PATOLOGA HUMANA
NDICE GENERAL
I.
INTRODUCCIN.....3
II.
III.
IV.
V. VI. VII.
Hace tan poco tiempo como en 1965 muchos pacientes con insuficiencia renal crnica progresaban hasta los estadios finales de la enfermedad y luego moran. La mortalidad elevada se asociaba con las limitaciones del tratamiento de la nefropata y con el costo enorme el tratamiento que se efectuaba en este momento. En 1972 el gobierno comenz a solventar la dilisis y el trasplante a travs de un programa de cobertura del Medicare. Los avances tecnolgicos en la terapia de reemplazo renal (dilisis y trasplante) mejoraron la evolucin de los pacientes con insuficiencia renal. Se calcula que la cantidad de pacientes tratados con dilisis y trasplante aument desde 340.000 en 1999 hasta 651.000 en 2010.
III.
ESTADIOS EVOLUTIVOS
Esta enfermedad se asocia con prdida de las clulas renales y con deterioro progresivo de la filtracin glomerular, de la capacidad de reabsorcin tubular y de las funciones endocrinas de los riones. Se caracteriza as por la disminucin de la VFG, que refleja una reduccin proporcional de la cantidad de nefronas funcionantes. Por lo general, la insuficiencia renal crnica progresa en cuatro fases: disminucin de la reserva renal, insuficiencia renal, falla renal y nefropata terminal. Los signos y los sntomas de insuficiencia renal crnica aparecen en forma gradual y no se evidencian hasta que la enfermedad esta bastante avanzada. Esto se debe a la gran capacidad compensadora de los riones. Cuando se destruyen estructuras renales, las nefronas remanentes desarrollan una hipertrofia estructural y funcional y aumentan su funcin para compensar la prdida de las otras nefronas.
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal representa una disminucin de la VFG hasta un 20 a un 50% del valor normal. En el proceso cada una de estas nefronas remanentes debe filtrar ms partculas de soluto provenientes de la sangre. Como las partculas de soluto son activas desde el punto de vista osmtico producen una prdida adicional de agua a travs de la orina. Uno de los primeros sntomas de la insuficiencia renal es la isostenuria o poliuria, con orina casi isotnica con respecto al plasma. Durante este estadio comienza a desarrollarse azoemia, anemia e hipertensin. Es importante controlar la presin arterial as como la glucemia en los pacientes con diabetes. Se recomienda dejar de fumar, en particular en los pacientes con nefropata diabtica. Tambin se debe tener una dieta restringida en protenas ya que as se suele producir menos sntomas urmicos y enlentece la progresin de la falla renal. Las pocas nefronas remanentes que constituyen la reserva funcional de los riones pueden alterarse con facilidad lo que ocasiona la progresin rpida hacia la falla renal.
Balance de potasio
Produccin de eritropoyina
Activacin de la vitamina D
Eliminacin de fosfato
Hipocalcemia
Edema Uremia
Acidosis
Trastornos de la piel
Maniferstaciones gastrointestinales
Manifestacion es Neuronales
Disfuncio n sexual
Ostiodistrofias
Tambin llamada ostetis fibrosa,se caracteriza por un aumento de la reabsorcin de hueso,hiperparatiroidismo secundario, alteracin en el metabolismo de la vitamina D, alteracin en la regulacin de los factores de crecimiento y de los inhibidores locales. Se observa un aumento en la actividad y la cantidad de los osteoclastos. En estadios avanzando se pueden formar quistes, osteitis fibrosa qustica. 2.- Osteodistrofia con recambio bajo: Se observa una disminucin en la cantidad de osteoclastos y una reduccin en la actividad de los osteoblastos, intercambio enlentecido y acumulacin de la matriz osea no mineralizada, existen dos formas:Osteomalacia y osteodistrofiaadinamica. a) Osteomalacia: Se aprecia una disminucin en la velocidad de disminucin del hueso, muchas factores contribuyen, como: la disminucin de los niveles 25(OH) vitamina D3, la intoxicacin por aluminio, la cual se esta corrigiendo actualmente.
b) Osteodistrofia adinmica: Se caracteriza por una escasa cantidad de osteoblastosy una cantidad normal o disminuida de osteoclastos, existe una disminucin importante del remodelado seo y las superficies seas se tornan hipocelulares, tambin existe un aumento de las fracturas, es mas frecuente en pacientes con NT que no presentan hiperparatiroidismos secundario los que reciben una cantidad excesiva de Ca o vitamina D.
Trastornos Hematolgicos Anemia. La anemia crnica es la alteracin hematolgica ms importante que se asocia con la
insuficiencia renal. La anemia recin se desarrolla cuando la VFG disminuye por debajo de 40 mL/minuto y se detecta en la mayora de los pacientes con NT23. Los nefrlogos definen una anemia como significativa desde el punto de vista clnico cuando el nivel de hemoglobina disminuye por debajo de 10 g/dL y el hematocrito es menor de 30% en ausencia de tratamiento con eritropoyetina 24. Un anlisis de los pacientes que comenzaban a someterse a dilisis realizado en los Estados Unidos hall que el 67% tena un hematocrito menor de 30% y que el 51% tena un hematocrito menor de 28%.25 En los rones se produce la mayor cantidad de la hormona eritropoyetina, que controla la produccin de glbulos rojos. En la insuficiencia renal, la produccin de eritropoyetina suele ser insuficiente para estimular una produccin adecuada de glbulos rojos en la mdula sea. La acumulacin de toxinas urmicas inhibe en forma adicional la produccin de glbulos rojos en la mdula sea y las clulas desarrolladas tienen una vida media mas corta. El hierro es esencial para la eritropoyesis. Muchos pacientes sometidos a hemodilisis de mantenimiento tambin sufren deficiencias de hierro debido a la obtencin de muestras de sangre y a la prdida accidental de sangre durante la dilisis. Otras causas de deficiencia de hierro son la anorexia y las restricciones dietticas que limitan la ingesca. Cuando no se trata la anemia produce o contribuye al desarrollo de debilidad, cansancio, depresin, insomnio y disminucin de la funcin cognitiva. Adems, ha surgido una preocupacin creciente en torno de los efectos fisiolgicos de la anemia sobre la funcin cardiovascular. La anemia asociada con la insuficiencia renal produce la disminucin de la viscosidad de la sangre y un aumento compensador de la frecuencia cardiaca. La reduccin de la viscosidad de la sangre cambien exacerba la vasodilatacin perifrica y contribuye a la reduccin de la resistencia vascular. El volumen minuto cardiaco aumenta en forma compensadora para mantener la perfusin de los tejidos. Los estudios ecocardiogrficos realizados despus del comienzo de la dilisis crnica demostraron la dilatacin ventricular con hipertrofia compensadora del ventrculo
Trastornos cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular es la causa ms importante de muerte en los pacientes con NT. La mortalidad global asociada con la enfermedad cardiovascular en los pacientes con insuficiencia renal es 30 veces mayor que la de la poblacin general. Incluso despus de estratificar a la poblacin de acuerdo con la edad, la incidencia de enfermedad cardiovascular permanece 10 a 20 veces mayor en los pacientes con NT en comparacin con la poblacin general.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Hipertensin. La hipertensin suele ser una manifestacin temprana de la insuficiencia
renal crnica. Los mecanismos que producen hipertensin en la NT son muchos y consisten en el aumento del volumen vascular y de la resistencia vascular perifrica, la disminucin de la concentracin de prostaglandinas renales vasodilatadoras y el incremento de la actividad de! sistema renina-angiotensina. Se demostr que la identificacin temprana y el tratamiento intensivo de la hipertensin enlentecen la velocidad de alteracin de la funcin renal en muchos tipos de nefropatas. El tratamiento implica la restriccin de sal y de agua y la administracin de antihipertensivos para controlar la presin arterial. Muchos pacientes con insuficiencia renal deben tomar varios antihipertensivos para lograr ese control.
Trastornos gastrointestinales
La anorexia, las nuseas y los vmitos son frecuentes en los pacientes con uremia, as como un gusto metlico en la boca que disminuye ms an el apetito. Las nuseas durante la maana son comunes. Se pueden desarrollar lceras y hemorragias provenientes de la mucosa gastrointestinal y con frecuencia el paciente experimenta hipo. Una causa posible de las nuseas y los vmitos es la descomposicin de la urea por la flora intestinal que produce una
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Disfuncin sexual
La etiologa de la disfuncin sexual es incierta tanto en los varones como en las mujeres con insuficiencia renal crnica. Es probable que las causas sean muchas y que el trastorno se deba a la presencia de niveles elevados de toxinas urmicas, a la neuropata, a la alteracin de la funcin endocrina, a factores psicolgicos y a frmacos. A menudo hay alteraciones de las respuestas sexuales fisiolgicas, de la capacidad reproductiva y de la libido. En hasta el 56% de los hombres sometidos a dilisis se desarrolla impotencia. Con frecuencia se observa la alteracin de las hormonas hipofisarias y gonadales, como la disminucin de los niveles de testosterona y el aumento de los niveles de prolactina y de hormona luteinizante, as como dificultades erctiles y disminucin de los recuentos espermticos. La prdida de la libido puede ser consecuencia de la anemia crnica y de la disminucin de los niveles de testosterona. Se emplearon varios frmacos, como la testosterona exgena y la bromocriptina, en un intento por normalizar los niveles hormonales. La alteracin de la funcin sexual en las mujeres se caracteriza por niveles anormales de progesterona, de hormona luteinizante y de prolactina. Se describieron disminucin de la fertilidad, anomalas menstruales, disminucin de la lubricacin vaginal y diversos problemas orgsmicos. La amenorrea es frecuente en las mujeres sometidas a dilisis.
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V. VI.
Desde mediados de la dcada de 1980 cada vez ms ancianos son aceptados en los programas diseados para el tratamiento debido a NT. En 1998 el 20,6% de los pacientes en tratamiento debido a NT tena entre 65 74 aos y el 12,9% tena ms de 75 aos. En estos pacientes la presentacin y la evolucin de la insuficiencia renal puede modificarse debido a los cambios renales relacionados con la edad y las enfermedades concurrentes. El envejecimiento normal se asocia con una disminucin de la VFG y, luego, con una reduccin de la regulacin homeosttica en condiciones de estrs. Esta reduccin de la VFG determina que los ancianos sean ms susceptibles a los efectos perjudiciales de los frmacos nefrotoxicos, como los medios de contraste radiolgico. La disminucin de la VFG relacionada con el envejecimiento no se relaciona con un aumento paralelo de la concentracin srica de creatinina porque este nivel proviene del metabolismo muscular y en los ancianos disminuye mucho a causa de la reduccin de la masa muscular y de otros cambios asociados. La evaluacin de la funcin renal en ancianos comprende la medicin del cleareance de creatinina junto con un nivel
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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA VII. BIBLIOGRAFIA PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. Robbins y Cotran. Octava edicin, capitulo
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