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Colgio Ideal Sucesso/ Escola Tcnica de Enfermagem. Professor: Dr. Maicon de Araujo Nogueira. Enfermeiro.

Especialista em Enfermagem em Urgncia e Emergncia. Disciplina: Assistncia de Enfermagem ao Paciente Grave. Belm-Pa/Junho de 2012. Atuao da Enfermagem no atendimento inicial em Urgncia e Emergncia Parada cardiorrespiratria (PCR) Diariamente, muitas pessoas so atendidas em servios de ateno s urgncias. So homens, mulheres, crianas, jovens e idosos com os mais variados problemas de sade e nveis de gravidade. Nesse cenrio, necessrio que voc esteja capacitado para agir com segurana tcnica, tendo-se conhecimento dos protocolos que norteiam o atendimento de urgncia. Alm do conhecimento, a ateno um aspecto fundamental para quem trabalha nos servios dessa natureza, pois uma situao de emergncia pode se instalar de forma insidiosa. Por exemplo, nem sempre uma emergncia sangrante que nos impacta porque visvel mais grave do que o caso de uma pessoa com angina pectoris que, quieta, aguarda pelo atendimento. Essa e muitas outras situaes tm o fator tempo como determinante no prognstico do cliente; quanto mais rpido e qualificado o atendimento, maiores sero as chances de sobrevida e de se prevenir sequelas. Contudo, lembramos que a rapidez no atendimento no significa, em hiptese nenhuma, negligenciar os princpios de segurana do paciente e de si prprio. A organizao do atendimento por meio de protocolos especficos facilita o trabalho da equipe assistencial. Esses protocolos so tambm denominados algoritmos. Os mtodos de atendimento aceitos internacionalmente esto de acordo com as Diretrizes da American Heart Association (AHA), ltima atualizao publicada em outubro de 2010, que estabelece protocolos para o Suporte Bsico de Vida (BLS), Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS) e Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS). A ateno vtima de trauma delineada nas orientaes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) em cooperao com o Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies. Obs: Foi publicada, em outubro de 2010, Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 enfatizando as principais alteraes para a Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergncia (ACE). Observe que os protocolos foram concebidos partindo da premissa de que as leses mais crticas, sob ponto de vista de risco de morte, so aquelas que devem ser tratadas prioritariamente. Isso nos parece bvio, no? Entretanto, no momento em que temos uma situao de emergncia nossa frente, verificamos o quanto importante a definio de um mtodo, de um caminho que direcione as nossas aes, pois temos a convico de que cada segundo tempo precioso para a pessoa que est sendo atendida. O mtodo nos auxilia a organizar as etapas do atendimento, evitando desperdcio de tempo, material e energia da equipe assistencial. De acordo com as Diretrizes AHA 2010, para RCP e ACE recomenda-se a alterao da sequncia de procedimentos A-B-C

(via area, respirao, compresses torcicas) para C-A-B (compresses torcicas, via area, respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). Parada cardiorrespiratria (PCR) Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), nas ltimas dcadas, as doenas cardiovasculares (DCV) tem sido a primeira causa de morte no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que 250 mil pessoas morrem por ano em decorrncia das doenas coronarianas antes de chegar ao hospital. No Brasil, 300 mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares (LADEIRA, 2009). As doenas do aparelho circulatrio representam a principal causa de bito (32%) no pas e as doenas isqumicas do corao so responsveis por 80% dos episdios de morte sbita. Frente a essa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Portaria GM/MS n 2.420, em 9 de novembro de 2004, constituindo um grupo tcnico (GT) com a finalidade de avaliar e recomendar estratgias de interveno do SUS para abordagem da morte sbita. Dentre todas as situaes que caracterizam risco de morte iminente, nenhuma emergncia supera a prioridade do atendimento da PCR. Esta definida como a cessao abrupta das funes cardacas, respiratrias e cerebrais. comprovada pela ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral), de movimentos respiratrios (apneia) ou respirao agnica (gasping), inconscincia que ocorre de oito a 12 segundos aps a PCR e midrase completa em menos de trs minutos. Obs: Em pediatria a maioria das paradas cardiorrespiratrias (PCRs) asfixica e no PCR primria sbita. Possveis fatores que predispem PCR:

A parada cardaca sbita (PCS) acontece de forma inesperada, nos mais variados locais como feiras-livres, supermercados, estaes de metr, aeroportos, clnicas mdicas, consultrios odontolgicos e, inclusive, nos hospitais. A deteco e tratamento precoce das PCR fator determinante para assegurar a sobrevivncia, evitando o comprometimento neurolgico causado pela falta de oxigenao cerebral, resultando em sequelas graves irreversveis. Este evento, na maioria das vezes, ocorre fora do ambiente hospitalar e geralmente presenciado pela famlia, colegas de trabalho ou por pessoas desconhecidas, que no possuem conhecimento sobre as aes bsicas para manuteno da vida, que poderiam ser aplicadas at a chegada do atendimento prhospitalar (APH). Para que o socorro possa ser prestado de maneira sistematizada ao

cliente com parada cardaca sbita, a AHA 2010 desenvolveu a cadeia de sobrevivncia, constituda pela sequncia de aes: 1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do servio de emergncia/urgncia (ligue 192 ou 193); 2. RCP precoce, com nfase nas compresses torcicas; 3. Rpida desfibrilao; 4. Suporte avanado de vida eficaz; 5. Cuidados ps-RCP integrados.

Cadeia de sobrevivncia de ACE Adulto (AHA 2010)

Cada elo da cadeia deve ser seguido corretamente para melhorar a taxa de sobrevida de pessoas acometidas pela parada cardaca. Veja que o primeiro elo da cadeia de sobrevivncia reconhecer inconscincia ou respirao inadequada (gasping) e acionar o Servio Mdico de Emergncia (SME), fazendo ligao telefnica para 192 ou 193. Lembre-se que a segurana da cena no deve ser negligenciada, pois, dependendo do local, pode representar perigo para a pessoa que prestar o socorro e para o cliente. O SBV o segundo elo da cadeia de sobrevivncia e deve ser iniciado no atendimento pr-hospitalar com a RCP precoce com nfase nas compresses torcicas de alta qualidade. No terceiro elo indica-se a realizao da desfibrilao, mantendo as manobras de RCP. O quarto elo destaca-se pelos cuidados da equipe de SAV do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Finalmente, os cuidados ps-PCR integrados fazem parte do quinto elo da cadeia de sobrevivncia e os principais objetivos so: otimizar a funo cardiopulmonar, melhorando a perfuso dos rgos; transferir o cliente para continuidade do cuidado; identificar e tratar as causas reversveis; induzir hipotermia para otimizar a recuperao neurolgica; evitar ventilao excessiva. Lembre-se que os protocolos de atendimento realizados de forma sistematizada, baseados no mtodo mnemnico C-A-B orientam as manobras de SBV. O objetivo garantir a boa oxigenao cerebral, realizando manobras de compresses torcicas e ventilao, que devem ser imediatamente iniciadas e realizadas at a chegada do SAV. A sequncia de eventos de uma PCR nos leva a melhor compreenso das aes que so necessrias para sua reverso. H trs fases que caracterizam a PCR: Fase Eltrica: perodo que se estende do momento da parada cardaca at os cinco minutos subsequentes. A desfibrilao imediata o tratamento ideal quando possvel. Fase Circulatria ou Hemodinmica: dura de cinco a aproximadamente 15 minutos ps-parada cardaca. Nesta fase, a RCP muito importante para manuteno da presso de perfuso coronariana e cerebral por meio de compresses torcicas externas fortes e rpidas, numa frequncia de, no mnimo, 100 por minuto. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Caso voc encontre situao de PCR nessa fase, importante priorizar a RCP com 30 compresses torcicas

externas para duas ventilaes por cerca de 2 minutos. As interrupes devem ser evitadas, pois comprometem a perfuso coronariana e cerebral. Estudos baseados em evidncias mostram que, se utilizado em primeiro lugar o DEA nesta fase, o cliente tem menor chance de sobreviver. Fase Metablica: estende-se de 10 a 15 minutos aps a PCR. Nesta fase, a eficcia da desfibrilao imediata e RCP diminuem drasticamente. Nesse estgio, o cliente se beneficiaria com a induo da hipotermia teraputica temperatura entre 32C a 34C por 12 a 24 horas, que promoveria possivelmente a melhora no fornecimento de oxignio cerebral. Recomenda-se iniciar at 6 horas aps a PCR, com o objetivo de melhorar o prognstico neurolgico e a sobrevida do cliente. Sistematizando a assistncia em PCR Suporte bsico de vida para profissionais de sade. O principal objetivo instituir as condies mnimas necessrias para recuperar ou manter a oxigenao e a perfuso cerebral; consiste no reconhecimento da PCR e realizao de procedimentos para a RCP. Com as alteraes das Diretrizes da AHA em 2010, a sequncia A-B-C, passa a ser C-A-B. C Circulao - Adulto Voc dever suspeitar de PCR se o paciente no responder ou apresentar respirao anormal (gasping); verifique pulso carotdeo ou femoral em at 10 segundos; caso no sinta o pulso inicie manobras de RCP colocando a pessoa em uma superfcie plana e rgida e use o DEA/DAE (desfibrilador externo automtico), se disponvel. Manter a frequncia de 30 compresses para duas ventilaes; com um ou dois profissionais atuando nas manobras de RCP. Realizar revezamento entre massageadores a cada dois minutos ou a cada cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes. As compresses sero realizadas colocando-se a regio hipotenar de uma das mos na linha mamilar sobre o osso esterno, e a outra mo apoiada sobre o dorso da primeira. As compresses devem ser rpidas e fortes, sendo exercidas com o peso do corpo sobre os braos e mos, a uma amplitude de compresso de no mnimo 5 cm em adulto.

Posicionamento correto das mos para realizao da compresso torcica no adulto.

Posicionamento correto dos braos para compresses torcicas no adulto.

O trax deve retornar para a prxima compresso torcica, permitindo o esvaziamento das cmaras cardacas.

Assim que houver uma via area avanada colocada, as compresses torcicas podero ser contnuas, a uma frequncia mnima de 100/minuto (AHA, 2010). Caso a parada cardiorrespiratria seja testemunhada, ou seja, tenha ocorrido a menos de 4 minutos, iniciar RCP e, se o desfibrilador externo automtico (DEA) for disponibilizado, utiliz-lo imediatamente. Caso voc encontre o cliente inconsciente e no saiba ao certo por quanto tempo ele est nesta condio, realize 2 minutos de RCP ou cinco ciclos de 30 compresses/duas ventilaes, para depois utilizar o DEA. Atendimento realizado em equipe, enquanto se instala o DEA outro mantm a RCP. Uma vez instalado, interromper a RCP para a anlise do ritmo pelo DEA. C- Circulao Beb e criana Em beb ou criana que no responde e no apresenta respirao (ou apenas com gasping), verifique o pulso (braquial em beb e carotdeo ou femoral em criana) em at 10 segundos; caso no o sinta ou estiver inseguro em relao a isso inicie as compresses torcicas. Caso o profissional de sade no detecte com rapidez o pulso a RCP deve ser iniciada. Menos nfase colocada verificao do pulso, pois dados

adicionais sugerem que os profissionais de sade no podem determinar com rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso (AHA, 2010). A responsividade em beb avaliada tocando-se o membro inferior. Na realizao de RCP com um profissional iniciar com 30 compresses e em seguida duas ventilaes; com dois profissionais, realizar 15 compresses e em seguida duas ventilaes. Manter essa proporo at a colocao da via area avanada. Compresses torcicas eficazes exigem a aplicao de fora capazes de comprimir o trax no mnimo um tero da dimenso anteroposterior do trax, que corresponde, cerca de 4 cm na maioria dos bebs e 5 cm na maioria das crianas.

A - Vias areas (VA) Iniciam-se as manobras de abertura das vias areas. Se no houver suspeita de trauma cervical, realizada por meio da hiperextenso do pescoo. Se houver histrico de trauma associado efetuar a manobra de Chin Lift (trao do queixo/mento). Observe se h evidncias de rudos como roncos e estridores. Verifique se h sangue na boca, dentes quebrados, dentaduras soltas, presena de contedo gstrico ou corpo estranho. Caso identifique qualquer problema, necessrio corrigi-lo. Lembre-se que a principal causa de obstruo das vias areas em pessoa inconsciente a queda da lngua. Utilize uma cnula orofarngea, se necessrio, para manter a permeabilidade das vias areas.

B ventilao O procedimento ver, ouvir, sentir se h respirao foi removido das etapas do algoritmo de SBV (AHA, 2010). Aps a primeira srie de compresses torcicas iniciais, a via area aberta e so aplicadas duas ventilaes. Lembre-se que a utilizao da bolsa-valva-mscara sempre a melhor indicao; escolha o tamanho do dispositivo adequado para melhor abordagem de vias areas, relembrando princpios bsicos. As ventilaes com via area avanada por profissionais de sade podem ser feitas na proporo uma a cada seis a oito segundos (oito a 10 ventilaes/min). importante que se verifique a elevao do trax.

D- Desfibrilao O desfibrilador externo automtico (DEA) utilizado no SBV por profissionais habilitados, e pode ser operado por pessoa leiga treinada. Tem como funo analisar o ritmo cardaco, reconhecer ritmo chocvel e orientar o usurio como proceder. A desfibrilao a aplicao de uma corrente eltrica sobre o msculo cardaco, por um curto perodo de tempo, para cessar o ritmo anormal. indicado para fibrilao ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV). Ao ser aplicada, a corrente eltrica causa uma assistolia momentnea, propiciando que o marca-passo natural do corao reassuma as atividades. Quando houver a repolarizao das clulas, o marca-passo dever assumir o comando do corao. Logo aps a desfibrilao, reiniciar imediatamente cinco ciclos de 30 compresses para duas ventilaes por um perodo de aproximadamente dois minutos de RCP; assim, voc ajudar o corao a organizar seu ritmo. Para desfibrilao, utilizamos dois tipos de energia: a monofsica e a bifsica. Pelo uso de energia monofsica, o fluxo de corrente passa pelo corao em uma nica direo, geralmente utilizada em aparelhos mais antigos, sendo recomendada a utilizao de 360 joules. Na bifsica, o fluxo de energia aplicado em duas fases: a corrente se move em uma direo por um milissegundos e, ento, passa atravs do corao uma segunda vez no sentido oposto, sendo recomendada a utilizao de 120 a 200 joules. O DEA um aparelho computadorizado, que fixado por ps adesivas no trax desnudo do paciente sem pulso. Ele fornece mensagem sonora e visual que orienta o manuseio assim que ligado. Nesse momento, mantenha-se afastado do cliente; aguarde a anlise do ritmo; aplique o choque, se recomendado; e reinicie imediatamente RCP por 2 minutos ou cinco ciclos de 30 compresses e duas ventilaes. Para utilizar o DEA, observar se h pelos no trax; havendo, realizar tricotomia e limpar os pelos;

secar o trax se estiver molhado. Em cliente portador de marca-passo ou cardioversordesfibrilador implantado (CDI), as ps autoadesivas devem ser colocadas distantes do dispositivo implantado, porm a preocupao com o posicionamento preciso das ps em relao a um dispositivo mdico implantado no deve retardar a tentativa de desfibrilao. Em clientes que utilizam adesivo de medicao, remov-lo e limpar o local. O DEA no deve ser utilizado na presena de gua, portanto, em atendimentos em piscinas, lago e outros, retirar o cliente da gua antes do procedimento. Se o cliente apresentar melhora do quadro clnico, deve ser mantido em posio de recuperao. As ps autoadesivas no devem ser retiradas at que o SAV assuma a continuidade do tratamento. Aps o uso devem ser descartadas. Suporte Avanado de Vida (SAV) Consiste na utilizao de dispositivos invasivos para as vias areas, insero de cateter venoso e utilizao de drogas vasoativas. Embora nessa etapa os recursos tcnicos e materiais sejam muito maiores, o SBV fundamental para o atendimento da PCR. Fique atento s diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE; o algoritmo convencional de SAV para PCR foi racionalizado para privilegiar a importncia da RCP de alta qualidade, isto , compresses fortes e rpidas, minimizar as interrupes nas compresses e evitar ventilar excessivante o paciente. Cuidados ps-reanimao Como tcnico de enfermagem, lembre que os cuidados ps-reanimao tm por objetivo assegurar a melhor recuperao do cliente. Seu estado exige monitoramento contnuo, com avaliao sendo realizada segundo o mtodo C-A-B, at que seja efetivada sua transferncia do servio de urgncia para a UTI. Na fase de psreanimao, destacam-se os cuidados relacionados : vias areas e ventilao; monitorizao cardaca; verificao de oximetria de pulso; verificao de acesso venoso; controle de infuso de volume, drogas vasoativas e antiarrtmicas; controle de glicemia; sonda nasogstrica e cateter vesical de demora; controle dos sinais vitais; monitorizao e registro de parmetros hemodinmicos. As Diretrizes da AHA 2010 recomendam um sistema abrangente, estruturado para receber a vtima ps-PCR, de modo a assegurar aporte cardiopulmonar e neurolgico, hipotermia teraputica e intervenes percutneas. Aps a estabilizao do paciente, o enfermeiro providenciar a transferncia para UTI ou hemodinmica de forma adequada e segura. Durante o transporte, necessria a reavaliao constante para a manuteno de vias areas prvias, da ventilao mecnica e de infuso de drogas vasoativas e antiarrtmicas. A oximetria deve ser monitorada para evitar problemas hemodinmicos, ofertar oxignio mantendo a saturao de oxignio > ou = a 94% (AHA, 2010). Lembre-se da importncia de ter disponvel a maleta de emergncia com medicamentos e insumos, bolsa-valva-mscara, entre outros.

REFERNCIAS AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart Association (AHA) 2010 para RCP e ACE. Disponvel em: http://www.saude.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/neu-pdf/novasdiretrizes.pdf acesso 20/07/2012. FORTES et al. Curso de especializao profissional de nvel tcnico em enfermagem livro do aluno: urgncia e emergncia. Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo. Coordenao tcnica pedaggica. Fundao do Desenvolvimento Administrativo. FUNDAP. So Paulo. 1 edio. 2010.