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2005 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Srie B. Textos Bsicos de Sade 1 edio 2005 tiragem: 2.000 exemplares Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Anlise de Situao e Sade ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1. andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Instituies promotoras Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli / CLAVES / ENSP / FIOCRUZ Organizao Edinilsa Ramos de Souza e Maria Ceclia de Souza Minayo Reviso tcnico-cientca Maria Ceclia de Souza Minayo Consultores tcnicos Maria do Socorro Alves Lemos, Carlos Felipe Almeida DOliveira, Cludia Arajo de Lima, Fernando Toms Acosta, Tnia Loes, Vilma Pinheiro Gawryszewski, Miguel Malo Colaborao Deborah Carvalho Malta, Eugnia Maria Silveira Rodrigues, Valter Chaves Costa, Vilma Pinheiro Gawryszewski Produo editorial Capa: Fabiano Camilo Projeto Grco: Fabiano Camilo e Lcia Saldanha Diagramao: Lcia Saldanha Normalizao: Gabriela Leito e Vanessa Kelly Reviso: Llian Assuno Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 340 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-0977-X 1. Violncia. 2. Problemas sociais. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WA 308
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0580

Sumrio

Apresentao Introduo

5 7

1 2 3 4

Violncia: um problema para a sade dos brasileiro


Maria Ceclia de Souza Minayo

Anexo I 34

Violncias envolvendo crianas no Brasil: um plural estruturado e estruturante


Suely Ferreira Deslandes, Simone Gonalves de Assis, Nilton Csar dos Santos

43

Anexo II | 68

Violncia na adolescncia: sementes e frutos de uma sociedade desigual


Simone Gonalves de Assis, Suely Ferreira Deslandes, Nilton Csar dos Santos

79

Anexo III | 106

Violncia contra a mulher: uma questo transnacional e transcultural das relaes de gnero
Romeu Gomes, Maria Ceclia de Souza Minayo, Cludio Felipe Ribeiro da Silva

117

Anexo IV | 135

5 6

Violncia contra idosos: possvel prevenir


Maria Ceclia de Souza Minayo, Edinilsa Ramos de Souza

141

Anexo V | 166

Violncia interpessoal: homicdios e agresses


Edinilsa Ramos de Souza, Maria Luiza Carvalho de Lima, Joo Paulo Costa da Veiga

171

Anexo VI | 198

7 8 9 10

Suicdio: violncia auto-inigida


Maria Ceclia de Souza Minayo

205

Anexo VII | 234

Violncia no trabalho
Carlos Minayo Gmez

241

Anexo VIII | 272

Violncia no trnsito: expresso da violncia social


Edinilsa Ramos de Souza, Maria Ceclia de Souza Minayo, Juaci Vitria Malaquias

279

Anexo IX | 300

Qualidade da informao sobre acidentes e violncias


Kathie Njaine, Ana Cristina Reis

313

Anexo X | 334

Apresentao
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade apresentam o livro Impacto da violncia na sade dos brasileiros, uma parceria com o Centro Latino Americano de Estudos da Violncia e Sade Jorge Careli/Claves/ENSP/Fiocruz. Esta publicao marca nosso compromisso com o tema da violncia, no marco das recomendaes do Informe Mundial da OMS (2002) sobre violncia e Sade, mostrando a importncia da produo contnua e oportuna de conhecimentos cientcos com o propsito de subsidiar o estabelecimento de polticas pblicas para o seu enfrentamento. O livro sistematiza informaes sobre acidentes e violncias a partir dos bancos de dados existentes, o Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e o de Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e procura reetir mais amplamente sobre o contexto no qual a violncia pode se desenvolver. Os resultados aqui apresentados mostram a relevncia do problema no Brasil, uma vez que a maior ameaa vida dos jovens em nosso Pas, na atualidade, no so as doenas, mas sim a violncia. Ao contextualizar o problema, busca avanar na compreenso dos seus determinantes sociais, analisando sua freqncia e distribuio em grupos populacionais, identicando os fatores de risco que podem auxiliar na denio de medidas preventivas e na atuao dos gestores. Com esta publicao rearmamos o reconhecimento da violncia como um problema de sade pblica, embora no especco da rea da Sade, uma vez que resultado de uma complexa interao de diversos fatores, que podem ser individuais, sociais, econmicos, culturais, dentre outros. Por isso, a sua abordagem deve ser interdisciplinar, apoiada no avano dos conhecimentos cientcos e na superao das desigualdades, implicando na articulao da segurana, da sade e do desenvolvimento social, devendo ser enfrentada pelos diversos setores da sociedade e do Estado. Por m, pretende-se que os resultados aqui apresentados possam contribuir para o debate pblico que se trava hoje na sociedade sobre esta questo, bem como para o levantamento de novas questes e caminhos.

Jarbas Barbosa da Silva Jnior Secretrio de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Horacio Toro Ocampo Representante do Brasil da Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
Brasil adentra o sculo e o milnio com mais um grave desao de Sade Pblica: a violncia. Com o objetivo de disponibilizar informaes, promover e facilitar a discusso sobre a questo, o Ministrio da Sade por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade e em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade e o Centro Latino Americano de Estudos da Violncia e Sade Jorge Careli/Fundao Oswaldo Cruz da Escola Nacional de Sade Pblica, introduz esta publicao. Foram priorizados temas relevantes para o estabelecimento de polticas pblicas, haja vista no ser possvel abordar todas as nuances que a violncia possa assumir. Destacam-se a anlise da morbimortalidade por acidentes e violncias a partir dos bancos de dados ociais e, outrossim, iniciativas para o seu enfrentamento. O captulo que inaugura o livro, Violncia um problema de sade para os brasileiros, busca conceituar a violncia, reconhecendo a complexidade a os limites existentes para o alcance do propsito. Apresenta, ainda, as diferentes formas e naturezas que a violncia tem assumido. No captulo seguinte, Violncias envolvendo crianas no Brasil, os autores pretendem denir a violncia contra a criana e em que medida a violao dos seus direitos compromete o desenvolvimento da sua condio cidad. So abordadas as diculdades enfrentadas por aquelas que crescem nos estratos menos favorecidos da sociedade brasileira, particularmente quando submetidas ao trabalho ilegal. Apresentam, tambm, uma reviso da literatura sobre a questo da violncia famlia. O captulo Violncia na adolescncia sementes e frutos de uma sociedade desigual trata dos fatores e da magnitude das mortes no segmento populacional mais vitimados pela violncia. Os autores mapeiam as diversas formas de violncias que envolvem os adolescentes, discutindo algumas iniciativas para o seu enfrentamento. Tambm so abordados os aspectos das desigualdades existentes na sociedade, que podem favorecer a chamada cultura de violncia, o papel da escola e do trabalho na vida do adolescente; e fornecem dados sobre a violncia juvenil. A discusso sobre violncia de gnero, no captulo Violncia contra a Mulher, desenvolve uma questo de Sade Pblica e de violao dos direitos humanos, qual acrescenta exemplos das formas mais habituais de maus tratos e abusos para com as mulheres no Pas. O aumento da esperana de vida do brasileiro levou a um aumento proporcional da sua populao idosa e mostrou a necessidade de discutir as suas questes especcas. Em Violncia contra idosos: possvel prevenir?, os autores se dedicam tarefa de compreender a situao de violncia nesse momento conclusivo da vida. Para tanto, denem conceitos e realizam uma ampla reviso bibliogrca das questes pertinentes a esse grupo, que no cresce apenas em nmeros, mas, principalmente, na qualidade de vida e de sade na importncia da sua ateno e promoo.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Em Violncia interpessoal, homicdios e agresses, apresenta-se um detalhado panorama epidemiolgico desse agravo. Algumas hipteses so levantadas para explicar o aumento observado nas taxas de homicdios na sociedade brasileira, nas ltimas dcadas. Um segundo enfoque do tema, igualmente relevante, encontra-se no desao de construir programas de interveno no contexto social brasileiro. Apesar de, ainda nesse contexto, os suicdios representarem, proporcionalmente, uma pequena parcela do total de causas externas, constituem uma grande preocupao para a rea da Sade no plano internacional, merecendo um captulo especial: Suicdio, violncia autoiningida, em que se discute o problema da subnoticao de casos e vrios modelos explicativos, tanto para os casos fatais quanto para os no fatais. A violncia nas relaes e no ambiente de trabalho o tema do captulo Violncia no trabalho, que prov o leitor de uma valiosa anlise epidemiolgica sobre a questo ao contextualizar as informaes disponveis sobre o assunto. Foram consultadas diversas fontes relacionadas ao processo sade-doena do trabalhador, com vistas a superar alguns dos problemas de obteno e compatibilidade dos dados apontados pelos estudiosos do assunto. O captulo Violncia no Trnsito traz uma reexo sobre as conseqncias para a sade de um processo de urbanizao no planejado; entre elas, a morbimortalidade por leses causadas no trnsito. Demonstra, ainda, como a Organizao Mundial da Sade (OMS) pautou o problema, e as estratgias denidas pelo governo brasileiro para o seu enfrentamento; e discute os fatores determinantes e de risco para mais essa forma de violncia. O ltimo captulo, Qualidade da Informao sobre Acidentes e Violncias, prope-se a uma anlise crtica do processo de construo da informao sobre acidentes e violncias para a Sade Pblica, a partir da gerao dos dados, sua sistematizao, disseminao e uso cientco, social e estratgico. Destacam-se, ademais, os papeis destinados ao Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e ao Sistema de Informao Hospitalar (SIH). O trabalho de reunio de estudos ans ao assunto reete o entendimento da instituio de que a violncia deve ser analisada, assistida e prevenida de maneira interdisciplinar, envolvendo os diversos setores governamentais em suas trs esferas federal, estadual e municipal , os setores no governamentais organizados e demais expresses da conscincia da sociedade civil. Entre instituies, autoridades e tcnicos que colaboraram com este projeto e so merecedores de agradecimentos sinceros, encontram-se, especialmente, aos autores dos estudos que motivaram os relatos apresentados nesta oportuna e valiosa publicao.

Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis Departamento de Anlise de Situao de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

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Maria Ceclia de Souza Minayo

Violncia um problema para a sade dos brasileiros

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo

Em sua origem e manifestaes, a violncia um fenmeno sociohistrico e acompanha toda a experincia da humanidade. Portanto, ela no , em si, uma questo de sade pblica. Transforma-se em problema para a rea, porm, porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e tratamento, formulao de polticas especcas e organizao de prticas e de servios peculiares ao setor. Como lembra um dos importantes documentos da Organizao Pan-Americana da Sade:
A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em muitos pases (...). O setor Sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social (ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE, 1994, p. 5).

Como problema social, a presena da violncia lembrada desde o mito de origem bblico que se inicia com uma disputa fratricida e a morte de Abel por Caim, evidenciando-se a convivncia da sociedade humana com as perenes disputas de poder, com os dios e com a vontade de aniquilamento de uns pelos outros. Atualmente a OMS revela em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade que todo ano, mais de um milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses no fatais (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002, p.3), por causas violentas. S Brasil, na dcada de 90, ou seja, num espao de dez anos, mais de um millho de pessoas morreram por violncias e acidentes e dessas, cerca de 400 mil faleceram por homicdios (MINAYO, SOUZA, 2003). Tanto no mundo como aqui no Pas, os bitos inigidos por outros ou auto-inigidos constituem srio problema social e tm intensas repercusses na sade pessoal e coletiva. Os danos, as leses, os traumas e as mortes causados por acidentes e violncias correspondem a altos custos emocionais e sociais e com aparatos de segurana pblica. Causam prejuzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos danos mentais e emocionais incalculveis que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. Ao sistema de sade, as conseqncias da violncia, dentre outros aspectos, se evidenciam no aumento de gastos com emergncia, assistncia e reabilitao, muito mais custosos que a maioria dos procedimentos mdicos convencionais. Clculos estimam que cerca de 3,3% do PIB brasileiro so gastos com os custos diretos da violncia, cifra que sobe para 10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos (BRICEO-LEN, 2002). Esse autor comenta, falando da Amrica Latina como um todo, reporta-se a dados do Banco Interamericano de Desenvolvimento segundo o qual, os danos e as transferncias de recursos que se aqui se processam por causa da violncia atingem a 14,2% do PIB da regio e equivalem a 168 milhes de dlares. Para se ter idia do signicado da cifra dos custos diretos da violncia no Pas (3,3% do PIB) ela trs vezes maior do que o Pas investe em Cincia e Tecnologia.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

No entanto, a violncia tambm d lucro. Primeiramente, parte das mortes e leses que hoje ocorrem no mundo por essa causa se devem a aes criminosas como trco ilegal de armas, de drogas e de outras mercadorias, organizadas internacionalmente e lucrativas, para as quais, os aparatos violentos garantem e agregam valor. Atualmente, alm de representantes de muitos segmentos da sociedade participarem, de alguma forma, da criminalidade globalizada, oresce aqui no Brasil uma poderosa forma de comercializao dos sentimentos de insegurana da populao: construo de condomnios com inmeros dispositivos tcnicos que encarecem seus custos e os tornam segregados; blindagem de carros; servios de segurana patrimonial e pessoal; produo de grades e de armas, dentre outros. Vrios autores tm mostrado que o incremento da violncia vem modicando a paisagem e a arquitetura das grandes cidades brasileiras (SOUZA, 1995, 1996, 1999). Essas mudanas privilegiam os mais ricos que se isolam em parasos ctcios, como se fosse possvel no se expor realidade conituosa das grandes metrpoles, marcadas pelo acirramento da questo social, sobretudo, do desemprego, da persistncia das desigualdades e dos anseios frustrados da juventude que demanda oportunidades de vida e de consumo. bem verdade que as expresses da violncia que ocorrem hoje no Brasil so muito mais complexas do que a questo social, como se ver a seguir. No entanto, sobre as condies e as circunstncias da escassez de oportunidades e perspectivas sobretudo no caso da juventude bombardeada pelos apelos de consumo e pela falta de reconhecimento e de chances sociais que se constri o crescimento das taxas de criminalidade e das conseqncias da violncia, particularmente, nas regies metropolitanas. A seguir, se apresentam algumas informaes quanticadas sobre a magnitude das violncias noticadas no Brasil. Os dados referentes morbimortalidade por acidentes e violncias em capitais, unidades federativas e aglomeradas para o Pas, apresentados neste livro, compondo textos, grcos e tabelas, foram extrados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM/Datasus/ MS) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/Datasus/MS) e construdos estatisticamente pela equipe do Claves1. Utilizaram-se os cdigos da Classicao Internacional de Doenas (CID): 9 reviso: E800 a E999 e 10 reviso: V01 a Y98. As informaes referentes populao residente, base de clculo das taxas, correspondem aos dados estimados pelo IBGE, disponibilizados na home page do Datasus/MS. Os nmeros de bitos e internaes e as taxas de mortalidade e de morbidade forma calculados considerando-se os registros com informaes ignoradas de sexo e faixa etria, mesmo quando a tabela ou grco apresenta dados discriminados por essas variveis.

As informaes sobre morbimortalidade por violncias, apresentadas neste texto, foram construdas pelo estatstico Joo Paulo Costa da Veiga. Ele elaborou o Banco de Dados que deu suporte discusso, realizando recortes necessrios nos bancos do SIM e AIH, do Datasus e construindo cruzamentos utilizados na anlise apresentada.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Nos ltimos 20 anos, os homicdios no Brasil tiveram crescimento proporcional de mais de 200%: passaram de 13.601, no ano de 1980, para 45.343, em 2000. O mais elevado incremento do fenmeno se deu nos anos 80. Na dcada de 90, o nmero de mortos continuou alto e se elevando, embora com menos intensidade: de 1991 para 2000 a diferena foi de 47%. Em 2000, os homicdios corresponderam a 38,3% do total das mortes por causas externas no Brasil, conrmando-se tendncia de acirramento (SOUZA et al., 2003). Cerca de 70% deles foram cometidos com armas de fogo cujo uso aumentou intensamente nesse perodo. Em 1991, 50,3% (15.460) deles ocorreram por armas de fogo; no ano 2000, esse percentual subiu para 68%, correspondendo ao bito 30.855 pessoas. A maior parte das vtimas de mortes e dos traumatizados so homens, com taxas de 44/100.000, comparadas com as de 3,9/100.000 para mulheres, numa razo de 12/1. Cerca de 70% de todos os homicdios ocorreram, nesses ltimos 20 anos, nas faixas etrias de 10 a 39 anos, mais de 83% deles em jovens do sexo masculino, em sua maioria, pobres e vivendo nas periferias das grandes cidades (SOUZA et al., 2003). Embora as causas complexas da violncia precisem ser analisadas em seus componentes sociohistricos, econmicos, culturais e subjetivos, preciso lembrar que suas conseqncias afetam a sade individual e coletiva e os servios do setor. As unidades de servios, antes muito mais orientadas para as enfermidades de origem biomdica, so hoje chamadas para dar respostas s vtimas de leses e traumas fsicos e emocionais, devendo equipar-se para isso.

Grco 1: Mortalidade proporcional por causas externas segundo subgrupos especcos. Brasil, 1991 e 2000
0,0 acidentes de trabalho 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

queda acidental

submerso/sufocao

outros acidentes

homicdio

suicdio

leso ig. Acid./inten.

leso ig. Acid./inten.


1991 10,3

suicdio
5,1

homicdio
30,1

outros acidentes
12,5

submerso/sufoca o
8,0

queda acidental
4,6

acidentes de trabalho
27,9

2000

10,1

5,7

38,3

9,4

6,7

3,6

25,0

Fonte: SIM/Datasus

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Grco 2: Taxa de mortalidade por causas externas segundo sexo. Brasil, 1991 e 2000

Fonte: SIM/Datasus

No caso brasileiro, algumas informaes sobre o impacto da violncia sobre a vida e a morte dos brasileiros ressaltam a dimenso desse tema no quadro complexo dos problemas sociais. As mortes por violncias, juntamente com as provocadas por acidentes que, na Classicao da OMS recebem o nome genrico de causas externas, ocupam o segundo lugar no perl da mortalidade geral, sendo a primeira causa de bitos nas faixas etrias de 5 a 49 anos. Cerca de 1.118.651 pessoas morreram por essas causas de 1991 a 2000. Dessas, 369.068 pessoas foram a bito por homicdios; 62.480, por suicdio e 309.212, por acidentes e violncias no trnsito e nos transportes. As taxas de mortes por causas externas tiveram forte incremento na dcada de 80 e permaneceram elevadas mas estveis nos anos 90: 69,5/100.000, em 1991, e 69,7/100.000 habitantes, em 2000). No entanto, no interior das subcausas h mudanas importantes. Sobe o peso dos homicdios: 20,9/100.000 habitantes, em 1991, e 26,7/100.000 habitantes, em 2000; aumenta a taxa de suicdios: 3,5/100.000 e 4,00/100.000 respectivamente; diminuem os ndices de mortes no trnsito, 19,4/100.000 para 17,5/100.000 e de outros acidentes, de 8,7/100.000 para 6,5/100.000. Cerca de 84% de toda a mortalidade por acidentes e violncias em 2000, correspondendo perda de 99.474 pessoas, ocorreram na populao masculina onde as taxas agregadas so de 119,0/100.000 habitantes. No grupo feminino morreram 18.810 vtimas, numa proporo de 15,9% e 21,8/100.000 habitantes. No ano 2000, chegaram aos servios pblicos de sade 693.961 pessoas buscando tratamento hospitalar para leses e traumas provenientes de acidentes e violncias. Esses agravos ocuparam o 7 lugar no conjunto das internaes, incluindo-se o captulo que contabiliza internaes por gravidez. Retirando-se essa rubrica, as causas externas sobem para o 6.o. lugar. O custo mdio de tratamento de pessoas feridas, traumatizadas ou lesionadas por acidentes e violncias foi de R$ 5O6,52 (quinhentos e seis reais e cinqenta e dois centavos), bem acima do R$ 403,38 (quatrocentos e trs reais e trinta e oito centavos), que correspondem ao custo mdio das internaes em geral.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Violncias e acidentes, ao lado de enfermidades crnicas e degenerativas conguram, na atualidade, um novo perl no quadro dos problemas de sade do Pas, em que se ressalta o peso do estilo de vida, das condies sociais e ambientais e da maiorlongevidade.

1. Conceituando violncia
Fenmeno de causalidade complexa
A violncia no uma, mltipla. De origem latina, o vocbulo vem da palavra vis que quer dizer fora e se refere s noes de constrangimento e de uso da superioridade fsica sobre o outro. No seu sentido material o termo parece neutro, mas quem analisa os eventos violentos descobre que eles se referem a conitos de autoridade, a lutas pelo poder e a vontade de domnio, de posse e de aniquilamento do outro ou de seus bens. Suas manifestaes so aprovadas ou desaprovadas, lcitas ou ilcitas segundo normas sociais mantidas por usos e costumes naturalizados ou por aparatos legais da sociedade. Mutante, a violncia designa, pois de acordo com pocas, locais e circunstncias realidades muito diferentes. H violncias toleradas e h violncias condenadas. Como adverte Chesnais, introduzindo sua obra clssica sobre 200 anos de histria da violncia na Europa:
O leitor deste livro ter a impresso de entrar num universo fragmentado, disparatado e sem grande unidade. Mas, a prpria violncia que se apresenta como um fenmeno pulverizado, atingindo a vida privada e a vida pblica em todos os seus aspectos, os mais visveis e os mais secretos (CHESNAIS, 1981, p. 11).

Encerrar a noo de violncia numa denio xa e simples expor-se a reduzi-la, a compreender mal sua evoluo e sua especicidade histrica. Como lembra o lsofo Domenach, introduzindo os registros de um seminrio da Unesco sobre o mesmo tema, em 1981:
Suas formas mais atrozes e mais condenveis geralmente ocultam outras situaes menos escandalosas, por se encontrarem prolongadas no tempo e protegidas por ideologias ou instituies de aparncia respeitvel. A violncia de indivduos e grupos tem que ser correlacionada com a do Estado. A dos conitos, com a da ordem (Domenach, 1981, p. 40).

A maior parte das diculdades para conceituar a violncia vem do fato dela ser um fenmeno da ordem do vivido e cujas manifestaes provocam ou so provocados por uma forte carga emocional de quem a comete, de quem a sofre e de quem a presencia. Por isso, para entender sua dinmica na realidade brasileira importante compreender a viso que a sociedade projeta sobre o tema, recorrendo-se losoa popular e ao ponto de vista erudito. Os eventos violentos sempre passam pelo julgamento moral da sociedade. Senso comum: violncia como crime, corrupo e pecado. A violncia dominante na conscincia contempornea a criminal e delinqencial. Esse tipo de fenmeno nunca teve a tolerncia social, uma vez que ele fere, antes de tudo, a moral fundamental de todas as culturas. Colocando o termo no plural, Chesnais (1981) distingue no imaginrio social atual, trs denies de violncias que contemplam tanto o mbito individual quanto o coletivo: no centro de tudo, a violncia fsica, que atinge diretamente

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

a integridade corporal e que pode ser traduzida nos homicdios, agresses, violaes, roubos a mo armada; a violncia econmica que consiste no desrespeito e apropriao, contra a vontade dos donos ou de forma agressiva, de algo de sua propriedade e de seus bens. Em terceiro lugar, a violncia moral e simblica, aquela que trata da dominao cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando os direitos do outro. Interpretando uma pesquisa de opinio realizada com a populao carioca em 1994, pela Rede Globo de Televiso, Luiz Eduardo Soares e Leandro Piquet Carneiro encontraram nos critrios populares quatro nomes para a violncia: crime, pecado, corrupo e misria (1996). Pecado o nome da violncia interpretada pelo cdigo religioso, expressando a natureza ambivalente ou passvel de perverso da prpria condio humana. Corrupo o nome da violncia que contm a moralidade deteriorada e a traio dos valores. Misria o nome da violncia, lida pela tica poltica, que a enxerga embutida nas causas e conseqncias da ordem social vigente marcada pela desigualdade e excluso. Crime o nome da violncia reduzida delinqncia. Em ambos os estudos, as relevncias so dadas para o sentido moral, econmico e criminoso dos atos violentos e seu atentado vida e integridade social e pessoal. Existe algo mais constante na histria humana que os fenmenos classicados acima? Isso leva a concluir que, na estrutura do pensamento popular, existe a certeza de que a violncia parte e resultante das relaes, da comunicao e da vida social. Viso erudita: violncia interiorizada na conscincia, negao de direitos, instrumento de poder e portadora de especicidade histrica. Filsofos e cientistas tambm tm contribudo para pensar o assunto. Domenach (1981), um dos grandes pensadores sobre o tema, sublinha a idia de que a violncia est inscrita e arraigada no s nas relaes sociais, mas principalmente, construda no interior das conscincias e das subjetividades. Portanto, esse fenmeno no pode ser tratado apenas como uma fora exterior aos indivduos e aos grupos. Sua viso se projeta na direo contrria ao senso comum que costuma coloc-la como um fenmeno sempre produzido pelo outro:
demasiado fcil e inecaz condenar a violncia como um fenmeno exterior, e inclusive, como algo estranho ao ser humano, quando, na verdade ela o acompanha, incessantemente, at na articulao de seu discurso e na armao mesma da evidncia racional (DOMENACH, 1981, p. 37).

Falando das diculdades de denies e de julgamento de valor o autor continua: estou convencido de que intil buscar uma resposta categrica na losoa ou na moral, ao problema que a violncia levanta. Por seu aspecto ontolgico, ela no pode ser dissociada da condio humana (DOMENACH, 1981, p. 38). Domenach refora a idia de que, sobretudo, ela no pode ser analisada nem tratada fora da sociedade que a produz em sua especicidade interna e em sua particularidade histrica. Domenach (1981) e Chesnais (1981) defendem que a percepo negativa e condenatria das vrias formas de violncia um passo muito positivo alcanado pela humanidade. Tal compreenso acompanha o progresso do esprito democrtico. a partir do momento em que cada pessoa se considera e considerada cidad que a sociedade reconhece seu direito liberdade e felicidade e que a violncia passa a ser um fenmeno relacionado ao emprego ilegtimo da fora fsica, moral ou poltica contra a vontade do outro.

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A associao da percepo da violncia como um fenmeno negativo maior conscincia de liberdade e aos direitos humanos, no caso brasileiro, contra qualquer evidncia emprica, um fato positivo. Isso pode signicar, a par da conscincia da intensicao das manifestaes do fenmeno (o que real), o crescimento e a ampliao da democracia e dos processos de reconhecimento social (ADORNO, 1995; BURKE, 1995; CHESNAIS, 1981). Exatamente, o nal dos anos 70 e o incio da dcada de 80 coincidem com os processos de abertura democrtica no pas e de crescimento dos movimentos em prol dos direitos civis e sociais e da emancipao da mulher, da criana, dos negros e de outros grupos excludos. Arendt (1994), que possui uma das mais vigorosas reexes sobre o tema, considera a violncia um meio e um instrumento para a conquista do poder. Mas no a confunde com o poder. Pelo contrrio, ressalta que s existe violncia quando h incapacidade de argumentao e de convencimento de quem o detm. Arendt (1990), no v positividade na violncia, como outros lsofos ou tericos parecem enxergar. E expressa isso de forma contundente na obra em que analisa o nazismo e o estalinismo, evidenciando as formas de crueldade que se expressaram nas experincias polticas totalitrias (1990). Por isso, na construo de sua argumentao, reage aos autores que promovem uma viso teleolgica da violncia. Por exemplo, manifesta-se contra a viso de Engels (1981) que a valoriza como um acelerador do desenvolvimento econmico. Questiona como ingnuo e simplicador, o pensamento de Fanon (1961), que a considera como a vingana dos deserdados. E no concorda nem com Sorel (1992) que a dene como o mito necessrio para a mudana da sociedade burguesa desigual para uma sociedade igualitria de base popular; e nem com Sartre (1980) que a analisa como inevitvel no universo da escassez e da necessidade. Freud (1980), igualmente, apresenta e representa vrias interpretaes da violncia, em diferentes etapas de seu pensamento. Em seus primeiros escritos, esse pensador a associa agressividade instintiva do ser humano, o que o inclinaria a fazer sofrer e a matar seu semelhante. Num segundo momento, dene-a como instrumento para arbitrar conitos de interesse, sendo, portanto, um princpio geral da ao humana frente a situaes competitivas. Numa terceira etapa, avana para a idia de construo de identidade de interesses. dessa identidade, segundo o autor, que surgem os vnculos emocionais entre os membros da comunidade humana, levando-os a preferirem a civilizao, o dilogo e a convivncia pacca, ao uso puro e simples da fora fsica para se impor. Os conitos de interesse nas sociedades modernas, a partir de ento, passam a ser mediados pelo direito e pela lei; e a comunidade de interesses, pela identidade e pela busca do bem coletivo. O tipo de violncia que, neste momento histrico especco, que invade o imaginrio e a opinio pblica brasileira, conforme teoriza Michel Wieviorka (1997), tem caractersticas ps-modernas. Suas manifestaes so mltiplas, mas se tornam particularmente relevantes nas formas criminais e delinqncias. Por isso, mesmo seus tipos mais tradicionais e seculares, como as agresses e abusos intrafamiliares e comunitrios conservam suas caractersticas, mas so subsumidas pelas expresses mais hegemnicas. Ou seja, a violncia de cunho coletivo, tal como se expressa hoje nas grandes cidades brasileiras constitui-se, primordialmente, como condio de manuteno de negcios ilegais, freqentemente de origem globalizada e que se beneciam das fa cilidades ge-

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radas pelas revolucionrias transformaes nos modos de produo de riqueza e dos aparatos tcnico-informacionais e comunicacionais. Tem base econmica. Sua forma de gesto , ao mesmo tempo, internacionalizada, capilarizada e em rede, funcional promoo de uma veloz circulao nanceira, de produtos e de pessoas, sombra da desregulamentao dos estados nacionais e nos interstcios da ausncia de regulao internacional (CASTELLS, 1999). Verdadeiras guerrilhas urbanas dos anos 90, as das gangues de narcotracantes, por exemplo, apiam-se em poderosos sistemas de circulao e troca de produtos ilegais como drogas e armas e de lavagem do dinheiro. Portanto, preciso ressaltar que no mundo da delinqncia ps-moderna, a forma mais hegemnica da violncia coletiva no Brasil, segue a mesma lgica da globalizao e se realiza em conluio com a legalidade. Wieviorka (1997) congura esse tipo de delinqncia utilizando os termos infra-poltica e meta-poltica, para explicar que ela se aproveita da crise de poder dos estados nacionais e deseja cada vez mais o seu enfraquecimento (infra-poltica), ou se transforma na prpria poltica de alguns estados nacionais (meta-poltica). Exemplicando a forma de agir do crime globalizado Soares tambm fala do trco de drogas:
Em seu aspecto de atacado, o trco uma articulao sub-reptcia de malhas internacionais, para as quais concorrem competncias administrativas sosticadas, conhecimento de equipamentos de ltima gerao, acesso a lnguas diversas e conhecimento de dinmicas do sistema nanceiro internacional (SOARES, 2002, p. 42).

Em resumo, a promiscuidade entre legalidade-ilegalidade, o carter altamente lucrativo dos crimes e sua organizao em rede conguram os fatores determinantes das formas ps-modernas de violncia que, no Brasil, so responsveis pelo aumento das mortes por homicdio e as taxas de criminalidade nos ltimos 25 anos. Um dos pontos mais perversos da delinqncia organizada a forma de incluso dos pobres nos seus lucrativos negcios. Eles se engajam nesses projetos e entram nos conitos, no front dos combates como uma opo de mercado de trabalho, visando a status, ao acesso a bens econmicos e ao consumo. bvio que existe um ato subjetivo na entrada de qualquer uma pessoa no mundo do crime. Mas isso se d numa conjuntura de crescente desemprego e excluso social, cultural e moral de grupos populacionais inteiros, pari passu com a exacerbao do apelo ao consumo, fenmeno relacionado reestruturao produtiva, exacerbao da acumulao capitalista e ausncia de nfase por parte dos governos, na questo social. No desprezvel tambm o embricamento dessas situaes macroeconmicas e sociais com o surgimento de novas subjetividades marcadas pela secularizao, pela perda de valor das hierarquias tradicionais e da autoridade familiar e comunitria. Por se inclurem como a ponta do iceberg dos negcios ilegais, (sobretudo, de drogas e armas) principalmente os jovens pobres que se apontam a esse tipo de atividade, tm que se fazer presentes e visveis, conquistar territrios e defender espaos, aes que realizam com disciplina militar, rgida hierarquia e sob o controle de poderosas armas de fogo. Do ponto de vista das relaes de poder, essa populao includa pelo crime e excluda do mercado de trabalho legal, reproduz o que existe de mais autoritrio e cruel nas estruturas de poder da sociedade brasileira.

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Zaluar (2002) lembra que, no mercado de varejo do narcotrco, a arma d status aos jovens, ao mesmo tempo em que mudanas na organizao vicinal afrouxaram o controle social informal, tradicionalmente exercido pelos mais velhos sobre os mais novos. E Soares (2002) argumenta que so duas moedas usadas nessa seduo dos jovens para o crime: a material e a simblica. A primeira trivial, diz o autor. A segunda fundamental e freqentemente subestimada pelos agentes responsveis pela formulao de polticas de segurana:
Quando o trco oferece ao menino uma arma, d a ele no apenas um instrumento de operao econmica, mas um instrumento de constituio subjetiva de armao de si mesmo, de recuperao de sua visibilidade, de imposio de sua presena social (SOARES, 2002, p. 43).

A violncia que o jovem pobre e das periferias urbanas reproduz a partir de sua entrada no crime organizado, tem relao com a violncia do no-reconhecimento que o acompanha desde o nascimento. Continua Soares,
Esse menino pobre das metrpoles brasileiras, que no encontrou acolhimento na estrutura familiar, tambm no foi acolhido pela escola ou pela comunidade, a sociedade passa por ele como se ele fosse transparente, como se ele no tivesse nenhuma densidade ontolgica, antropolgica ou sequer, humana. Quando porta uma arma adquire presena, torna-se capaz de paralisar o interlocutor pelo medo, de fazer que o transeunte pare na frente dele, reconhecendo-o anal, como um sujeito (SOARES, 2002, p. 43).

Cruz Neto e Moreira (2001), Assis (1999), Assis e Constantino (2001), Minayo (1994; 2001; 2002) e Minayo e Souza (1997; 1999; 2003) aprofundam a intricada relao entre individualidade, subjetividade e circunstncias sociais herdadas e fortemente inuentes, lembrando que sempre existe o espao de opo dos sujeitos, mas que, por outro lado, os possveis sociais (Sartre, 1980) so muito limitados para os jovens dos quais se fala nesta reexo. Assim, pode-se concluir que as formas de delinqncia organizada no Brasil, classicadas pela OMS na categoria de violncia coletiva (e que a populao reconhece como a prpria violncia), presentes nos ltimos 25 anos no Brasil, so subprodutos da esfera poltica: denunciam o m de uma poca desenvolvimentista e a decomposio dos sistemas sociais e dos aparatos formais que consolidaram o estado nacional. Enunciam, tambm, a exacerbao de novas formas de sociabilidade, construdas com ingredientes que fazem parte de uma emergente ideologia dominante: a que mescla o consumismo com o hedonismo, o individualismo com o egocntrico e o imediatismo. Tais valores (contra-valores?) dicilmente podero ser contidos pelas instituies de segurana pblica, como se acreditava nas origens do Estado Moderno, quando a elas foi conferido o monoplio da violncia em nome da sociedade, para superar a tradio ento vigente de fazer justia pelas prprias mos (BURKE, 1995; CHESNAIS, 1981). Nem a losoa popular nem os lsofos eruditos tm uma ltima palavra sobre o signicado da violncia. Muita gente defende um pensamento pragmtico sobre o tema: a violncia boa ou m, positiva ou negativa, segundo as foras histricas que a sustentam. Exemplos esto a, em pleno incio do sculo XXI, quando vrios chefes de estado continuam a justicar conitos polticos e guerras no mundo em nome da civilizao e da paz e quando pais e mes continuam abusando fsica e emocionalmente dos lhos por tradicionais e seculares razes ditas pedaggicas.

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2. Viso do setor sade


A viso do setor sade sobre o tema da violncia tem duas vertentes: uma explicativa, partindo de uma reexo losca e terica; outra operacional que se fundamenta na constatao nos transtornos biolgicos, emocionais e fsicos que sua dinmica provoca no bem estar e na qualidade de vida das pessoas. Entre as instituies nacionais e internacionais h, cada vez mais, um consenso em torno do que Agudelo vem repetindo em vrios de seus estudos: a violncia representa um risco para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima (1990, 1997). Ou seja, em geral o setor sade e seus prossionais consideram as manifestaes da violncia como negativas para a sociedade e para os indivduos. Para a Organizao Mundial de Sade, em seu recente Relatrio sobre o assunto, a violncia constitui o o uso da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, decincia de desenvolvimento ou privao (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002, p. 5). Quando a OMS divulgou essa denio em 2002, o Ministrio da Sade do Brasil j havia publicado, ocialmente (Portaria MS/GM n 737 de 16/5/2001) um documento denominado Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias introduzindo um conceito mais ou menos semelhante ao da OMS: consideram-se como violncias, aes realizadas por indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam danos fsicos, emocionais e espirituais a si prprios e aos outros (BRASIL, 2001, p. 7). Nos dois textos est implcito o carter operacional das denies e reconhecido o sentido de intencionalidade da violncia. No entanto, em ambos faltou mencionar, explicitamente, a negao e a omisso de cuidados, de socorro e de solidariedade, como formas de violncia. Esses dois pontos merecem comentrios. A questo da intencionalidade situa a violncia em seu sentido eminentemente humano, pois s os humanos, antropolgica e convencionalmente, possuem intencionalidade em seus atos ou omisses. Ressaltando o seu lugar nas relaes sociais, desde o nvel subjetivo, a microesfera da famlia at o mbito macrosocial e global, a idia de intencionalidade mostra que a violncia um fenmeno histrico, portanto, realizado pelas pessoas dentro de sua cultura, podendo ser reconhecido como tal, analisado e superado. Mencionar negligncia e omisso explicitamente como formas de violncia um passo fundamental para se desnaturalizar processos estruturais e atitudes de poder que se expressam em ausncia de proteo e cuidados, dentre outras situaes, responsveis pela perenidade de hbitos econmicos, polticos, culturais e crueldades que aniquilam os outros ou diminuem suas possibilidades de crescer e se desenvolver. O Relatrio da OMS (2002) no trata dos acidentes que, na Classicao Internacional das Doenas est dentro da mesma categoria violncia na rubrica causas externas. A se incluem os agravos e mortes auto-inigidos ou hetero-inigidos. No presente documento, tambm os chamados acidentes sero considerados. O Ministrio da Sade dene que acidente o evento no-intencional e evitvel, causador de mortes ou leses fsicas e emocionais, no ambiente domstico ou nos outros ambientes sociais como o do trabalho,

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o do trnsito, o da escola, o do esporte e do lazer (BRASIL, 2001, p. 8). Esse guia institucional encontra uma associao entre acidente e violncia dizendo que aquele se apresenta, tambm, sob formas de agresses heterogneas quanto ao tipo e s repercusses. Tendo em vista diculdades para se estabelecer, com preciso, o carter de intencionalidade tanto dos eventos violentos quanto dos acidentes, a sua classicao comporta sempre um grau de impreciso. Por exemplo, h inmeros casos em que pessoas usam o carro para matar algum ou para se suicidar: como esse ato deveria ser categorizado? Algum que acidenta pessoas no trnsito por dirigir embriagada, no tem intencionalidade na causa originria de sua ao? Um operrio que cai de um andaime inseguro: a negligncia da empresa ou dele prprio, poder ser considerada sem-intencionalidade? Nos estudos cientcos da rea da sade h pelo menos trs correntes que buscam explicar a violncia. (1) De um lado, esto os que sustentam a idia de que ela resultante de necessidades biolgicas. (2) De outro lado, h tambm autores que explicam-na a partir, exclusivamente, do arbtrio dos sujeitos, como se os resultados socialmente visveis dependessem da soma dos comportamentos individuais, ou se a violncia fosse resultante de doena mental ou estivesse vinculada a determinadas concepes morais e religiosas. (3) Em terceiro lugar, existem alguns que tratam o mbito social como o ambiente dominante na produo e na vitimizao da violncia, onde tomam corpo e se transformam os fatores biolgicos e emocionais. No caso das explicaes biolgicas, vrios so os autores que analisam as propenses dos indivduos para a agresso ou para o crime. Seus estudos tm origem nas descobertas de Konrad Lorenz (1979). Consideram que o comportamento violento uma resultante dos condicionamentos biogenticos, sendo, portanto, um fenmeno inerente natureza humana. Em diferentes textos sociolgicos e da rea da sade, no entanto, se elaboram crticas nfase excessiva na concepo biologicista (MINAYO et al,1990; MINAYO & SOUZA, 1997, 1999). Esse tema foi particularmente tratado pela Unesco num seminrio em Paris no ano de 1980, e suas importantes reexes esto registradas no livro La Violncia y sus causas (1981). Nessa obra, dois autores, Laborit (1981) e Klineberg (1981) discorreram sobre o tema. Laborit desenvolveu a idia de que nos sistemas hipercomplexos no se encontram causas de uma ao, pois a causalidade j no pode ser concebida de modo linear (causa-efeito) de acordo com a interpretao do determinismo do nal do sculo XIX. Hoje deve ser considerada a ntima relao entre o que inato e o que aprendido socialmente. O autor trabalha sobre dois temas centrais; as bases neurosiolgicas e bioqumicas dos comportamentos fundamentais e a signicao funcional dos centros nervosos superiores. Trata de forma particular a questo da agressividade predatria, inata, motivada pela fome e da agressividade de competio. Essa se apia na aprendizagem da graticao, na busca de dominao e no estabelecimento de hierarquias, como um comportamento adquirido, vinculado ao acesso a objetos graticantes. E, igualmente, analisa a agressividade defensiva, comportamento inato, provocado por um estmulo doloroso, que chega a ser comportamento adquirido quando recompensado ou gera punio. No nal de sua exposio conclui Laborit:
Com exceo da agressividade predatria que, caberia perguntar se deveria continuar includa no marco dos comportamentos agressivos prprios do ser humano, os demais tipos

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de comportamento agressivo so, ou o resultado de aprendizagem, e, portanto, suscetveis de serem transformados pela sociocultura, ou ento, constituem uma resposta elementar a um estmulo doloroso (LABORIT, 1981, p. 66).

A partir da psicologia social, Klineberg (1981) discute a hiptese da teoria da frustrao-agresso como explicao da violncia. Resumindo seu pensamento, diz o autor que vrios especialistas concordam que a frustrao aumenta a probabilidade do comportamento violento, mas essa no uma concluso simples, pois so muitos os fatores que contribuem tambm para isso. Os estudos sobre participao em conitos ou sobre comportamentos violentos mostram que os que assim agem tm que possuir um certo grau de controle sobre o prprio destino. E, ao contrrio, a sensao de impotncia costuma gerar apatia e submisso. Em seguida o autor evidencia outras categorias (que em geral combinam a presena de fatores sociais e biolgicos) que contribuem para diferenciaes, na probabilidade de aes de violncia individual e coletiva: idade e sexo: universalmente os homens cometem mais violncia que as mulheres e os jovens mais que outros grupos etrios. O autor no deixa de chamar ateno para o fato de que fatores culturais desempenham papel importante na congurao do problema: o machismo e a relao inter-machos, por exemplo. Aponta, tambm, a questo tnica, racial e de classe, para dizer que nada comprova que os negros so geneticamente mais violentos que os brancos e que os pobres, mais que os ricos. O fator de dominao poltica, econmica e social muito mais explicativo que o carter biolgico das diferenas, segundo o autor. A questo da aglomerao demogrca tambm lembrada e comparada s situaes, em laboratrio, do ajuntamento excessivo de animais, gerando a destruio entre eles. Mas Klineberg fala do risco das extrapolaes que tm sido feitas em relao exploso populacional, pois historicamente, no h provas de que elas geram violncia. Klineberg (1981), nalmente, comenta uma grande pesquisa realizada por Wolfang e Ferracuti (1967), ressalvando que a investigao havia sido feita 15 anos atrs. Os estudiosos aplicaram teste de personalidade em sujeitos que cometeram homicdios. Segundos os prprios autores, os resultados no so conclusivos. Entre as caractersticas de personalidade que aparecem com regularidade guram o egocentrismo, a falta de controle emocional, a propenso a ser explosivo, a imaturidade e a incapacidade de estabelecer contatos sociais duradouros, pouca sensibilidade para com os outros e a forte necessidade de graticao imediata de seus impulsos. Dir-se-ia que essa listagem apresenta uma combinao de caractersticas de personalidade, de formao e de educao. Para complicar mais as diculdades encontradas para delimitar o lugar de cada fator numa carreira no mercado da violncia, cita-se o extenso e complexo trabalho emprico realizado por Assis (1999), analisando os mais profundos aspectos biopsicosociais e as mais sutis diferenas entre jovens infratores e seus irmos no infratores de duas cidades brasileiras: Rio de Janeiro e Recife. A autora passa por toda a discusso terica clssica que ora privilegia o social e ora os componentes individuais na origem da personalidade delinqente. E conclui que,
Os principais fatores de risco associados situao de infrator so: consumo de drogas, crculo de amigos, tipos de lazer violento, baixa auto-estima, falta de reconhecimento de limites entre certo e errado, fraco vnculo afetivo com a famlia e com a escola, e sofrer ou ter sofrido violncia por parte dos pais (ASSIS, 1999, p. 201).

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Mas acrescenta que h uma rede social de antecedentes que propiciam uma cultura de violncia, como a existncia ou no de pessoas com comportamento delinqente na famlia, violncia entre os pais e irmos e violncia na comunidade. Do ponto de vista das diferenas individuais o estudo revela entre os infratores: comportamento imediatista e nervoso, valente e aventureiro; rebeldia em relao aos problemas da vida; diculdade de controlar a agressividade; diculdade de empatia com o outro; baixa auto-estima. Assis tece comentrios sobre o que considera uma linha tnue relativa s diculdades das condies e estilo de vida, separando os irmos infratores e os no-infratores. Por outro lado, do ponto de vista biolgico a investigao evidencia o quanto problemtico demonstrar diferenas herdadas, uma vez que se trata de pesquisa sobre irmos. Um bilogo brasileiro, Flores (2002) recentemente retomou o assunto da determinao biolgica do comportamento violento, luz dos avanos da gentica. O autor questiona o repdio dos pesquisadores da rea de Sade coletiva em reconhecer as teorias biolgicas como explicao para a violncia. Flores parte do princpio de que a contribuio da biologia, da gentica do comportamento e da psicologia evolutiva no tem sido bem compreendida pelos cientistas sociais que analisam o fenmeno. Diz ele:
Genes no so a matria bruta da evoluo; comportamentos, por serem fentipos, o so. Comportamentos selecionam genes e no o contrrio. um equvoco assumir que a teoria evolutiva enfatiza o controle biolgico do comportamento. Ao contrrio, ela explica como os fatores ambientais e culturais moldam, no s a evoluo do crebro, mas tambm o seu desenvolvimento em cada indivduo (FLORES, 2002, p. 198).

O autor relaciona a gentica criminalidade violenta pela mediao do conceito de transtorno de personalidade anti-social. Esse tipo de transtorno, para Flores seria um problema crnico, que tem incio na segunda dcada da vida, caracterizado, em sua verso mais profunda, por ausncia de culpa, vergonha, remorso, pobreza de relaes afetivas, incapacidade de aprender com a experincia e insensibilidade social. Fundamenta seu pensamento num trabalho de campo com 560 jovens gachos com mais de 14 anos, vivendo em regime de privao da liberdade, para os quais, em 40% dos casos houve diagnstico de problema mental. Esse ndice atingiu 90% dos que tinham 19 e 20 anos. O trabalho desse autor reabre, no Brasil, a discusso sobre a presena dos fatores biolgicos na construo da violncia em outro patamar: a biologia sendo recongurada e culturalizada pelo comportamento e pelo ambiente social. Diz Flores que Reine & Liu (1998) identicaram uma combinao explosiva para a emergncia de comportamentos violentos quando se renem (a) fragilidades biolgicas, estimadas pela presena de problemas neurolgicos, atraso no desenvolvimento psicomotor e complicaes de parto, e (b) ambiente familiar inadequado e (c) histria familiar positiva para a criminalidade (2002). As teorias biologicistas, no entanto, no podem ser excessivamente ressaltadas, pois levam ao reducionismo poltico. Todo o conhecimento j desenvolvido pela sociologia e pela psicologia criminal demonstra serem as pessoas das classes subalternas muito mais facilmente apreendidas em delitos, do que as das classes dominantes. E o prprio Laborit (1981, p. 62) bilogo citado anteriormente, arma que:

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Essa agressividade fundamental, que permite aos dominantes conquistarem e conservarem sua posio de domnio est to perfeitamente ritualizada e institucionalizada que deixou de ser manifesta. Ela adotou o aspecto do direito, da justia e da ausncia de agressividade, a ponto de se permitir, freqentemente, prosso de f humanista, de piedade, de mansido, ao mesmo tempo em que estigmatiza as exploses brutais de violncia dos dominados.

Considera-se, pois, um vcio do pensamento e um vis de classe, acreditar que os pobres so biologicamente mais propensos ao crime por serem mais apanhados em infraes, do que os ricos. O fato de mais de 90% dos apenados brasileiros serem pessoas das camadas populares e de baixa escolaridade no pode ser um argumento para armar que todos esto l por doena mental. O psiclogo social Venthecourt (1990) analisando uma rebelio social na Venezuela, provocada por aumento do custo de vida e dos preos dos transportes pblicos, comenta que a maioria dos delinqentes de seu pas assim o , no por problemas psicopatolgicos, mas por razes sociais: pela falta mais cabal de oportunidade de se constituir como cidad. O autor faz uma distino entre o baixo percentual de pessoas com psicopatologias que levam ao crime e a maioria de infratores criados pelas condies adversas da vida. Lembrando que no apenas a criminalidade e a delinqncia que conguram a violncia, ressalta-se que seria difcil explicar uma srie de suas manifestaes, como as que ocorrem vitimando crianas, mulheres e idosos, com argumentos biolgicos. Sabe-se que o ptrio poder, no primeiro caso; a viso patriarcal que alimenta o machismo, no segundo; e desinvestimento e rechao dos mais velhos por razes polticas e micropolticas, so muito mais fortes que as diferenciaes biolgicas de idade, de sexo e de decrepitude. Em resumo, todos os exemplos acima chamam ateno para o Embricamento entre os aspectos biolgicos e sociais na construo de tipos de personalidade e subjetividades, inclusive as que se consideram violentas. Porm, o lcus de expresso dessas subjetividades o contexto histrico-social, em que as particularidades biolgicas encontram as idiossincrasias de cada um e se redenem nas condies emocionais e socioculturais. A reexo desenvolvida acima no torna a tarefa dos prossionais de sade mais fcil. Ao contrrio, mostra a necessidade de trabalharem no s com modelos epidemiolgicos, mas de inclurem a compreenso cada vez mais especca dos fatores e dos contextos na abordagem dos comportamentos, das aes e dos processos violentos. Igualmente, torna-se fundamental aprofundar a importncia e o papel da subjetividade e das determinaes sociais nas escolhas de possibilidades, por menores que sejam as opes dos indivduos. As explicaes biolgicas, em seu sentido mais restrito, como sendo as determinantes dos comportamentos violentos, s podem ser aceitas nos casos patolgicos, nos quais os indivduos devem ser avaliados com instrumentos compreensivos especcos.

Tipologia da violncia
Neste documento a tipologia proposta para classicao da violncia acompanha o Relatrio Mundial da OMS (2002) que categoriza o fenmeno a partir de suas manifestaes empricas:
violncia dirigida contra si-mesmo (auto-inigida); violncia interpessoal; violncia coletiva.

Por violncias auto-inigidas se entendem os comportamentos suicidas e os autoabusos. No primeiro caso a tipologia contempla suicdio, ideao suicida e tentativas de suicdio. O conceito de auto-abuso nomeia as agresses a si prprio e as automutilaes.

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As violncias interpessoais so classicadas em dois mbitos: o intrafamiliar e o comunitrio. Por violncia intrafamiliar se entende a que ocorre entre os parceiros ntimos e entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no unicamente. Inclui as vrias formas de agresso contra crianas, contra a mulher ou o homem e contra os idosos. Considera-se que a violncia intrafamiliar , em geral, uma forma de comunicao entre as pessoas e, quando numa famlia se detecta um tipo de abuso, com freqncia, ali existe, rotineiramente, uma inter-relao que expressa de vrias formas de violncia. A violncia comunitria denida como aquela que ocorre no ambiente social em geral, entre conhecidos e desconhecidos. Consideram-se suas vrias expresses como violncia juvenil, agresses fsicas, estupros, ataques sexuais e inclusive, a violncia institucional que ocorre, por exemplo, em escolas, locais de trabalho, prises e asilos. Por violncias coletivas se entendem os atos violentos que acontecem nos mbitos macro-sociais, polticos e econmicos e caracterizam a dominao de grupos e do Estado. Nessa categoria, do ponto de vista social, se incluem os crimes cometidos por grupos organizados, atos terroristas, crimes de multides. No campo poltico, esto as guerras e os processos de aniquilamento de determinados povos e naes por outros. A classicao de violncia coletiva contempla tambm ataques econmicos entre grupos e naes, geralmente motivados por intenes e interesses de dominao. classicao criada pelo Relatrio da OMS (2002) acrescenta-se um tipo de violncia que aqui se denomina estrutural. Essa categoria se refere aos processos sociais, polticos e econmicos que reproduzem e cronicam a fome, a misria e as desigualdades sociais, de gnero, de etnia e mantm o domnio adultocntrico sobre crianas e adolescentes. Difcil de ser quanticado, aparentemente, sem sujeitos, a violncia estrutural se perpetua nos processos histricos, se repete e se naturaliza na cultura e responsvel por privilgios e formas de dominao. A maioria dos tipos de violncia citados anteriormente tem sua base na violncia estrutural.

Natureza da violncia
Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser classicada em quatro modalidades de expresso que tambm so denominadas abusos ou maus-tratos2: fsica, psicolgica, sexual e envolvendo abandono, negligncia ou privao de cuidados. O termo abuso fsico signica o uso da fora para produzir injrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem (BRASIL, 2001); A categoria abuso psicolgico nomeia agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou ainda, isol-la do convvio social (BRASIL, 2001);

Os termos violncias, abusos, maus-tratos no necessariamente signicam a mesma coisa. H inclusive vrias discusses tericas a respeito, pois cada um deles carrega uma carga ideolgica e histrica especca. No entanto, para os efeitos prticos e de divulgao que este documento tem, os termos sero utilizados como sinnimos e indiscriminadamente.

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A classicao abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo sexual que ocorre nas relaes hetero ou homossexual e visa a estimular a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e prticas erticas, pornogrcas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Por negligncia ou abandono se entende a ausncia, a recusa ou a desero de cuidados necessrios a algum que deveria receber ateno e cuidados. Todas as tipologias descritas no item anterior comportam as classicaes distribudas no que aqui se considera natureza da violncia.

3. Abordagens da magnitude e dos sentidos da violncia


O Relatrio da OMS prope um modelo ecolgico de explicao das razes da violncia (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). O primeiro nvel busca identicar os fatores biolgicos e pessoais que cada pessoa porta em seu comportamento, concentrando-se nas caractersticas que aumentam a possibilidade do indivduo ser vtima ou perpetrador de violncia. No segundo nvel, so nomeados os fatores relacionais, evidenciando-se as interaes sociais, nos mbitos mais prximos dos companheiros, dos colegas, dos parceiros ntimos, dos membros da famlia, e sua inuncia na vitimizao ou na perpetrao da violncia. No caso dos jovens, o documento rearma a importncia dos amigos como incentivadores de atividades delinqncias e criminosas. Em terceiro lugar so colocados os fatores comunitrios e sua inuncia na dinmica da violncia. Nesses contextos comunitrios so nomeados os locais de trabalho, a escola e a vizinhana e como problemas, os altos nveis de desemprego, a presena de trco de drogas e de armas e componentes de ordem relacional, como o isolamento social em que vivem determinadas famlias. Em quarto lugar, o modelo ecolgico enfatiza os fatores sociais mais amplos que contextualizam os ndices de violncia. Citam-se: normas culturais que justicam a violncia como forma de resolver conitos; atitudes que consideram a opo pelo suicdio como um direito de escolha individual; machismo e cultura adultocntrica; normas que validam o uso abusivo da fora pela polcia; normas que apiam conitos polticos. O texto fala ainda das polticas de educao, sade, econmicas e sociais que contribuem para manter desigualdades, ou seja, a forma mais perversa de violncia estrutural, e lembra que, dentro de uma perspectiva de desenvolvimento humano, so diferentes os elementos que inuenciam a vitimizao ou a perpetrao de violncia nas vrias faixas etrias. Assumindo a proposta ecolgica, o presente documento d nfase ao sentido dinmico da produo da violncia, cuja interpretao se adeqa teoria da causalidade complexa em que todas as coisas so causadas e causadoras e em que se evidenciam a retroalimentao entre os fatores e a reexividade dos fenmenos. Por isso, a tnica reexiva e metodolgica proposta a do imbricamento dos mbitos biolgico, subjetivo e social. Portanto, para se conseguir dimensionar e compreender o impacto da violncia sobre a sade, fazem-se imprescindveis estudos interdisciplinares, que trabalhem com

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abordagens de triangulao de mtodos e incluam uma viso quantitativa e qualitativa do fenmeno. No basta quanticar os mortos, os feridos, as vtimas e os agressores. Pois, eles fazem parte de uma realidade histrica e cultural e possuem razes subjetivas, como extensamente j se mencionou anteriormente. Saber a magnitude do fenmeno e seus sentidos pr-requisito para a formulao de programas de promoo e de preveno propostos pelo setor Sade. Do ponto de vista quantitativo importante produzir conhecimento sobre: a magnitude dos fenmenos em suas dimenses traduzidas em morbidade e mortalidade; as diferenciaes internas e as circunstncias das fatalidades, dos traumas e das leses que constituem as conseqncias da violncia; os fatores que aumentam o risco de vitimizao; os fatores que contribuem para a perpetrao dos crimes e agresses; a especicao demogrca e ambiental dos eventos; as conguraes de cunho local das expresses de violncias que permitam a atuao por prioridades. a triangulao de dados epidemiolgicos com informaes histricas, culturais e subjetivas de cunho qualitativo. Do ponto de vista qualitativo fundamental criar: a compreenso do momento histrico vivido pelo pas e pelas regies dentro do pas, uma vez que a violncia costuma ser um termmetro muito importante para medir as expresses dos conitos, dos projetos, das crises e das expectativas sociais. Embora a violncia seja um fenmeno permanente na histria da humanidade, suas formas de manifestao so diferentes no tempo e no espao; a compreenso da dinmica dos contextos locais, culturais e das razes subjetivas com que as tipologias de violncia se expressam. a articulao das informaes compreensivas com dados quantitativos sobre os fenmenos, buscando responder a questes da prtica; a integrao da multiplicidade de atores cidados e institucionais na busca de formulao de polticas que afetem direta ou indiretamente a promoo de polticas e propostas e ao.

Sobre a disponibilidade e qualidade das informaes


Para tornar plausvel as comparaes entre pases, a OMS, em seu Cdigo Internacional das Doenas (CID), criou categorias para classicar os eventos violentos e os acidentes a serem noticados. Essa classicao se encontra nos cdigos E-800 a E-999, na 9 reviso da CID e nos V01 a Y98 na 10 reviso. As principais fontes ociais de informao sobre violncias e acidentes no Brasil so: o boletim de ocorrncia policial (BO); o boletim do Departamento Nacional de Estrada de Rodagem (DNER); a comunicao de acidente de trabalho (CAT); o sistema de informaes hospitalares (SIH/SUS); o sistema de informao de mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS) e o sistema nacional de informaes txico-farmacolgicas (Sinitox). Cada vez que ocorre um evento violento no Pas, seu registro passa ou deveria passar, basicamente, pelas instituies e servios mostrados no uxograma abaixo:

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EVENTO VIOLENTO Servio de Sade


Estatsticas (hospitalar/ ambulatorial) Declarao de bito (DO)

Delegacia de Polcia
Boletim de ocorrncia policial

Outras Estatstica
Instituies governamentais, no governamentais e imprensa

Instituto Mdico-Legal
Laudo mdico e DO

Polcia Civil
Estatsticas

Polcia Militar
Estatsticas

G. Bombeiros
Estatsticas

Secretaria de Segurana Pblica


Estatsticas ociais
Fonte: SOUZA, E.R. (2002)

Secretarias Estadual e Municipal de Sade


Estatsticas ociais

Como se pode constatar, portanto que, quando chega a se constituir em estatstica ocial ( preciso no se esquecer de que muitos fatos no alcanam o conhecimento pblico), a informao de um evento violento passa por vrias mos e percorre diversas instituies, estando condicionada a problemas de idiossincrasia e nalidades dessas entidades, a questes ideolgicas das pessoas que noticam e aos que procedem noticao e s diculdades ou facilidades tecnolgicas e operacionais dos vrios sistemas e fontes. Tendo em vista que toda informao cientca veiculada sobre o assunto no est isenta de problemas ideolgicos e de diculdades operacionais, pode-se dizer que os dados existentes no Ministrio da Sade e que so tambm repassados OMS para serem consolidados e comparados internacionalmente, no constituem uma verdade absoluta, so uma construo social. Embora exista por parte do Ministrio e da maior parte das Secretarias Estaduais e Municipais uma busca insistente de melhorar a qualidade dos dados, do ponto de vista acadmico, sua validade e conabilidade so temas de preocupao. Na medida em que os pesquisadores operam no campo terico e emprico, devem estar sempre atentos a como so geradas, coletadas, tratadas, organizadas, armazenadas, interpretadas e disseminadas as informaes. No basta, pois, ter um banco de dados e produzir anlises estatsticas tecnicamente perfeitas a partir dele, sem se perguntar sobre a qualidade do que est a armazenado. O primeiro problema de dedignidade surge no ato de apreenso e de compreenso do fenmeno da violncia. A se cruzam elementos ideolgicos com sistemticas operacionais. Ideologicamente, a prpria sociedade d nfase a determinados tipos de violncia e outros so deixados de lado ou so quase invisveis, como j se referiu na introduo. Por exemplo, os roubos, as leses corporais, os homicdios so muito mais evidenciados do que as violncias que ocorrem na famlia, que as discriminaes raciais e de gnero e que os crimes de trnsito (MINAYO, SOUZA, 1999; CHESNAIS,

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1981). A violncia psicolgica muito difcil de ser dimensionada. Igualmente, no Brasil e no mundo, razes de tabus e preconceitos levam a que os suicdios e tentativas de comet-los sejam intensamente subnoticados (MINAYO, SOUZA, 2003; SOUZA et al., 2003; CASSORLA, SMEKE, 1994). E nas prprias unidades de sade, os prossionais tendem a produzir informaes apenas sobre as leses e traumas que tratam sem se perguntar pelo fato ou razo bsica que as causou. Por outro lado, preciso ressaltar que, embora imperfeitas, o conjunto de fontes de informao e os esforos importantes que tm sido realizados para sua compatibilizao so o bastante para a produo de polticas de mbito nacional, pois apresentam indicadores de magnitude, de fatores de risco, de grupos mais vulnerveis e de tendncias, ainda que imperfeitos (MINAYO, SOUZA, 2003). Um grande passo operacional deveria ser dado, no sentido de investir nos estudos operacionais para a atuao nos espaos locais (as violncias no so abstraes) e para conhecer em profundidade os contextos e a dinmica da violncia em sua especicidade, para que se possa estabelecer prioridades e agir intersetorialmente com apoio da sociedade civil.

4. Elementos para atuao da rea de sade


A busca de aprofundamento sobre o sentido do fenmeno da violncia, malgrado o campo nebuloso de sua denio, intrnseco s mltiplas formas de sua manifestao, permite alguns consensos importantes: A violncia no se resume s delinqncias. Suas formas culturalmente naturalizadas de agresses intrafamiliares, interpessoais, de discriminaes raciais ou contra grupos especcos como homossexuais, de abusos e de dominao contra crianas, mulheres, idosos, decientes fsicos constituem um ambiente scio-cultural adverso e, freqentemente, portador de excluso e de leses fsicas e emocionais. Todas essas formas so potencializadoras da violncia social difusa e ampla e se alimentam dela. fato demonstrado pela realidade histrica de que existem no Brasil regies e cidades onde as taxas de violncia so mais elevadas que em outras, sejam quais forem os tipos de manifestao do fenmeno. Portanto, a congurao espacial precisa ser includa e articulada com especicidades histricas, sociais e culturais, visando a aes de promoo e de preveno. A violncia no uma fatalidade nem uma abstrao. fruto de observao e de pesquisas que as diferentes formas de violncia se articulam criando uma expresso cultural naturalizada nas relaes e nos comportamentos, atitudes e prticas. sem consistncia terica qualquer proposta de viso positivista que proponha acabar com a violncia num toque de mgica ou de autoritarismo, devendo ela, portanto, ser sempre analisada como um fenmeno de expresso e parte constitutiva dos processos histricos complexos, nos quais possvel intervir. o carter eminentemente humano da violncia, que organiza, de forma complexa, as condies sociais e as especicidades mentais e genticas com que se manifesta. E por serem humanas, suas expresses incluem signicado e intencionalidade. Tem consistncia a idia de causalidade complexa da violncia, com nfase no imbricamento dos fatores histricos, contextuais, estruturais, culturais, conjunturais, interpessoais, mentais e biolgicos. Considera-se que sempre existiro elementos gerais e especicidades nas formas de apresentao e de reproduo desse fenmeno.

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muito mais profcuo, para efeitos de anlise, trabalhar com a proposta de que existem violncias em lugar de violncia. Elas apresentam manifestaes particulares e geralmente se encontram articuladas, umas potencializando outras. importante investir no conhecimento especco e emprico dos problemas, levando em conta tempo, espao, grupos atingidos, gravidade e representao, para compreender e para agir: em sendo um fenmeno humano-histrico, a violncia est a para dramatizar causas, traz-las opinio pblica e, incomodamente, propor e exigir mudanas. Porm, a compreenso de cada parte precisa ser articulada ao todo. No caso brasileiro, sobretudo nas regies metropolitanas e nos grandes centros urbanos, a violncia coletiva tende a vicejar persistente e vigorosamente na sua expresso instrumental, como recurso usado por muitas pessoas e grupos para conquistar mercados de bens e de poder. De um lado, ela manifesta o sentido de defasagem entre a oferta de condies e a escassez de espaos para um elevado percentual de indivduos. E tambm vocaliza demandas subjetivas de pessoas e grupos no contemplados na direo das novas formas de desenvolvimento. Ela , por isso tambm, uma forma de vocalizao dos sujeitos no reconhecidos, rejeitados e marcados pela excluso e pela discriminao social. A chamada violncia tradicional, aquela que ressalta os conitos comuns entre os cidados, as frustraes das paixes entre gneros, os furtos provocados pela fome, necessidade ou vcio, tudo isso que continua a existir, tem seu espao, ao mesmo tempo, subsumido e potencializado pelos gritos de um novo momento histrico, no ainda de todo claro e compreendido para ser enfrentado pelas foras polticas (novas foras polticas) renovadoras. Neste documento, no se compartilha com o imaginrio da inevitabilidade e da falta de controle que freqentemente evidenciado pela opinio pblica em relao ao fenmeno da violncia. O presente e o futuro so criaes humanas, com o barro das circunstncias ao seu alcance. Neste texto a violncia entendida como um fenmeno social que afeta a sade e frente ao qual o setor tem um papel especco e complementar. As diretrizes aqui colocadas se fundamentam no documento de Poltica Nacional de Reduo da morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001, p. 25-38): Incentivo promoo adoo de comportamentos e de ambientes seguros e saudveis, mobilizando-se a sociedade, em especial a mdia e os setores de educao e reforando-se estratgias intersetoriais; Monitorizao da ocorrncia de acidentes e violncias por meio do estabelecimento de aes padronizadas de vigilncia epidemiolgica que incluam: ampliao da abrangncia dos sistemas de informao para que incorporem dados de atendimento dos pronto-socorros e dos ambulatrios; promoo da qualidade e padronizao das informaes; Sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar, prevendo-se a ampliao e implantao desse tipo servio (quando for o caso), da padronizao das normas e da criao de um sistema nacional de informaes relativas a esses servios; Assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas de violncia buscando-se uma articulao do setor sade com as reas jurdicas e de segurana, desde os programas de ateno bsica como o de Sade da Famlia at os servios ambulatoriais, emergenciais e hospitalares;

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Estruturao e consolidao do atendimento voltado para a recuperao e a reabilitao, hoje bastante escasso e salvo raras excees, precrio. A operacionalizao dessa diretriz compreende a elaborao de normas relativas recuperao e reabilitao, em nvel nacional, e ao aparelhamento das unidades de sade para o adequado atendimento aos pacientes; Capacitao dos prossionais do setor para serem capazes, tcnica e humanamente, de cuidarem das necessidades decorrentes da demanda que o problema das violncias e dos acidentes est criando. Destacam-se como urgentes: treinamento para a melhoria da qualidade da informao; para o diagnstico dos eventos; para as aes de preveno e de vigilncia epidemiolgica; Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas interdisciplinares, estratgicas, operacionais e avaliativas.

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Referncias Bibliogrficas
ADORNO, S. A violncia na sociedade brasileira: um painel inconcluso de uma democracia no consolidada. Sociedade e Estado, [S.l.], v. 10, n. 2, p. 299-242, 1995. AGUDELO, S. F. La violncia: un problema de salud publica que se agraba en la regin. Boletin Epidemiolgico de la OPS, [S.l.], v. 11, p. 01-07, 1990.
. Violncia, cidadania e sade pblica. In: BARRETO, M. L. et al. (Org.). Equida-

de e Sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. p. 39-62. ARENDT, H. Sobre a violncia. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1994.
. Origens do totalitarismo. So Paulo: Companhia das Letras, 1990.

ASSIS, S. G. Traando caminhos em uma sociedade violenta: a vida de jovens no infratores e de seus irmos no infratores. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1999. ASSIS, S. G; CONSTANTINO P. Filhas do mundo: infrao juvenil feminina no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 737 de 16/05/01. Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 96, Seo 1E, 18 maio, 2001. BRICEO-LEN, R. (Org.). Violencia, sociedad y justicia en Amrica Latina. Buenos Aires: Clacso, 2002. BURKE, P. Violncia social e civilizao. Braudel Papers, [S.l.], v. 12, p. 1-8, 1995. CASSORLA, R. M.; SMEKE, E. L. M. Auto-destruio humana. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 61-73, 1994. CASTELLS, M. Fim do milnio: a era da informao. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1999. CHESNAIS, J. C. Histoire de la violence en Occident de 1800 nos jours. Paris: Robert Laffont ditor, 1981. CRUZ NETO, O.; MOREIRA, M.R. Nem inocentes e nem heris. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001. DOMENACH, J. M. La violencia. In: UNESCO (Org.). La violencia y sus causas. Paris, 1981. p. 33-45. ENGELS, F. Teoria da violncia. In: PAULO NETTO, Jos (Org). Engels. So Paulo: tica, 1981. p. 146-188.

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FANON, F. The wretched of the earth. New York: Grove Press, 1961. FLORES, R.Z. A biologia na violncia. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 7, n. 1, p. 197202, 2002. FREUD, S. Por que a guerra? In:. Obras completas. Rio de Janeiro: Imago, 1980. v. 22. p. 241-259. KLINEBERG, O. Las causas de la violncia desde uma perspectiva scio-psicolgica. In: UNESCO (Org.). Las violencias y sus causas. Paris, 1981. p. 123-138. LABORIT, H. Mecanismos biolgicos y sociolgicos de la agresividad. In: UNESCO (Org.). La violencia y sus causas. Paris, 1981. p. 47-68. LORENZ, K. A agresso: uma histria natural do mal. Lisboa: Moraes, 1979. MINAYO, M. C. S. A violncia social sob a perspectiva da Sade Pblica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 7-18, 1994. Suplemento 1.
. Por que ter medo se o futuro a morte?. In: CRUZ NETO, O.; MOREIRA, M. R. Nem inocentes e nem heris. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001. p. 3-10. Prefcio. . Violncia como construo social: reetindo o pensamento dos jovens. In: FUN-

DAO DE AMPARO PESQUISA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO; ACADEMIA BRASILEIRA DE CINCIAS (Org.). Drama social. Rio de Janeiro, 2002. p. 143-157. MINAYO, M. C .S.; SOUZA, E. R. Violncia e Sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva. Histria, Cincias, Sade, [S.l.], v. 4, n. 3, p. 513-531, 1997.
. possvel prevenir a violncia? Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 4, n. 1, p. 7-24,

1999. MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infra-poltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R.; ASSIS, S. G. Bibliograa comentada da brasileira produo cientca sobre violncia e sade. Rio de Janeiro: CLAVES, 1990. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Braslia: OMS/OPAS, 2002. ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Violncia y salud: resolucin no XIX. Washington, 1994. REINE, A.; LIU, I. H. Biological predispositions to violence and their implications for treatment and prevention. Psychology, crime and law, v. 4, n. 104-125,1998. SARTRE, J. P. Questo de mtodo. In:. Sartre. So Paulo: Abril Cultural, 1980. p. 70-92. (Coleo Pensadores).

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SOARES, L. E. Perspectiva de implantao de uma Poltica Nacional de Segurana Pblica e de Combate Violncia. In: BRASIL. Cmara dos Deputados. Coordenao de Publicaes. Violncia urbana e segurana pblica. Braslia, 2002. p. 40-46. SOARES, L. E.; CARNEIRO, L. P. Os quatro nomes da violncia: um estudo sobre ticas populares e cultura poltica. In: SOARES, L. E. (Org.). Violncia e poltica no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Relume-Dumar/Iser, 1996. p. 13-58. SOUZA, E. R. Processos, sistemas e mtodos de informao em acidentes e violncias no mbito da sade pblica. In: MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F. (Org.). Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. p. 255-273. SOUZA, E. R. et al. Anlise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: dcadas de 80 e 90. In: MINAYO, M. C. S; SOUZA, E. R (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. p. 83-108. SOUZA, M. J. L. O narcotrco no Rio de Janeiro, sua territorialidade e a dialtica entre ordem e desordem. Cadernos de Geocincias - IBGE, [S.l.], v. 13, n. 161-171, 1995.
. O trco no Rio de Janeiro e seus efeitos negativos sobre o desenvolvimento scio-espacial. Cadernos do IPPUR/UFRJ, [S.l.], v. 8, n. 25-38, 1996. . O trco de drogas no Rio de Janeiro e seus impactos scio-espaciais. Rio de Janeiro: [s. n.], 1999. Mimeografado.

SOREL, G. Reexes sobre a violncia. So Paulo: Martins Fontes, 1992. VETHENCOURT, J. L. Psicologia de la violencia. Gaceta de la Asociacin de Profesores de la Universidad de Venezuela, [S.l.], v.11, p. 5-10, 1990. WIEVIORKA, M. O. O novo paradigma da violncia. Tempo Social, [S.l.], v. 9, n. 1, p. 5-42, 1997. WOLFANG, M. E. & FERRACUTI, F. The subculture of violence. Londres: Tavistock, 1967. ZALUAR, A. Diagnstico da violncia urbana no Brasil. In: BRASIL. Cmara dos deputados. Coordenao de publicaes. Violncia urbana e segurana pblica. Braslia, 2002. p. 18-19.

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Anexo 1

Tabela 1. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar segundo causas externas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia
N % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

N 1.423 1.517 6.452 232 8.591 1.093 1.464 7.963 1.991 9.458 1.437 2.327 5.661 3.259 2.334 7.866 11.905 964 17.522 33.940 7.677 903 7.526 4.585 2.031 5.538 8.122

% 0,9 0,9 3,9 0,1 5,2 0,7 0,9 4,9 1,2 5,8 0,9 1,4 3,5 2,0 1,4 4,8 7,3 0,6 10,7 20,7 4,7 0,6 4,6 2,8 1,2 3,4 5,0

Taxa 4,3 6,0 4,6 1,2 6,7 3,9 10,7 9,2 2,8 4,4 2,0 3,9 4,0 4,1 5,1 3,2 5,3 3,3 3,0 3,3 4,8 2,6 5,5 6,9 4,2 5,1 4,0

Custo 369,07 363,67 557,32 413,04 444,14 344,73 385,98 265,35 420,27 546,84 431,71 513,85 579,14 535,12 503,63 638,07 673,19 607,35 732,58 689,05 727,42 708,84 544,04 592,08 526,83 582,04 517,05

T.M.P. 7,2 7,1 6,1 10,7 3,5 6,6 2,9 2,8 5,3 5,4 5,0 5,7 6,5 4,3 4,1 5,1 5,5 6,2 10,8 5,7 4,2 6,9 6,0 5,5 6,5 4,6 7,9

T.M.H. 2,3 2,0 2,6 2,6 2,0 1,8 1,5 1,1 1,6 2,8 3,8 4,0 5,7 5,3 2,6 4,8 3,8 5,9 5,1 3,7 2,7 2,9 3,0 2,7 4,2 2,6 3,3

= Nmero de internaes. = Proporo entre Capitais. = Taxa de internao por mil hab. = Custo total por cada internao em reais. = Tempo Mdio de Permanncia. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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36 Feminino T.M.P. 3,9 3,6 4,5 4,9 5,1 5,2 5,8 6,0 6,9 5,1 2,8 208.810 2,4 6,6 50.013 6,2 728,78 500,98 4,0 18.564 2,9 518,16 3,5 21.977 2,2 470,54 5,0 5,2 6,6 5,0 3,1 24.796 1,9 444,76 4,6 1,8 1,9 2,2 4,2 2,2 2,7 13.028 1,9 443,90 4,5 1,7 2,7 14.632 1,8 437,53 4,4 1,8 74.070 64.508 108.464 79.511 52.987 92.796 693.961 2,2 14.221 1,6 427,02 4,4 1,8 63.627 3,5 4,6 4,7 4,3 4,1 4,2 6,4 4,1 0,6 13.748 1,6 377,87 3,9 0,9 54.206 3,1 0,8 37.831 2,3 362,68 3,8 0,8 103.792 3,2 365,20 375,76 478,74 522,59 512,31 509,65 520,89 543,53 706,04 506,52 T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. 3,9 3,7 4,5 4,8 5,0 5,1 5,6 5,7 6,7 5,0 Total T.M.H. 0,8 0,7 2,1 2,6 2,5 2,8 3,1 3,4 5,3 2,6 Custo 375,05 493,62 529,62 540,13 557,22 679,45

Tabela 2. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por causas externas segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000

Faixas Etrias

Masculino

Taxa

0-9

65.961

3,9

366,65

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

10 - 14

40.458

4,6

15 - 19

49.406

5,5

20 - 24

59.438

7,4

543,53

25 - 29

51.475

7,6

30 - 39

83.668

6,8

528,89

40 - 49

57.533

6,2

50 - 59

34.422

5,7

60 +

42.783

6,5

Total

485.144

5,8

508,90

N = Nmero de internaes. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

Tabela 3. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar segundo causas externas especcas. Brasil, 2000 N
114.395 270.841 10.996 2.558 152.858 9.312 34.132 23.464 9.554 628.110 100,0 1,5 3,7 0,14 0,06 3,70 5,4 0,20 1,5 0,05 24,3 0,90 475,02 321,62 663,75 423,86 625,07 516,45 0,4 0,02 362,90 1,8 0,06 705,30 43,1 1,60 467,59 4,3 7,9 4,1 4,9 3,9 6,0 5,2 7,1 5,0 18,2 0,67 654,60 6,1

Causas Externas

Taxa

Custo

T.M.P.

T.M.H.
4,3 1,6 4,1 2,2 2,4 3,2 5,4 2,3 3,0 2,6

Acidente de transporte

Queda Acidental

Queimadura

Submerso/Sufocao

Outros Acidentes

Leso Autoprovocada

Agresso

Leso Ign Acid/Intenc

Outras CE

Total

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

N= Nmero de internaes. % = Proporo por Causa Especca. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

37

4. Mortalidade por causas externas segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
1992 5.966 3.155 9.776 13.800 12.781 19.247 12.078 7.573 10.872 95.248 100.527 104.209 111.118 115.855 116.482 11.889 11.920 12.421 12.987 13.218 7.945 7.936 8.678 8.914 9.148 12.672 13.011 14.473 15.483 15.427 20.583 21.161 22.823 24.327 24.142 23.181 15.091 8.857 13.184 114.336 13.079 13.635 14.487 14.701 14.898 14.977 14.341 15.326 16.237 16.790 17.289 17.366 10.457 11.473 12.172 12.447 12.887 13.011 13.092 17.562 14.505 23.217 15.178 8.649 13.448 114.121 3.404 3.674 3.677 3.818 3.483 3.122 2.978 6.157 6.073 6.150 6.388 5.990 5.547 5.492 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 5.423 3.016 13.485 18.604 14.599 23.204 15.514 8.915 13.439 116.199

38 1992 18,0 18,5 63,5 100,8 101,4 90,8 82,2 77,7 97,2 66,7 68,5 108,1 82,2 88,2 97,3 98,7 89,4 81,0 106,9 69,8 100,4 103,2 102,6 108,1 67,7 73,2 76,6 113,0 108,2 105,0 98,1 87,4 110,0 73,7 19,4 20,7 20,4 17,6 17,1 17,1 1993 1994 1995 1996 20,0 21,8 74,6 116,5 113,4 104,5 92,8 83,2 104,7 75,9 1997 18,4 19,6 76,0 118,0 112,9 102,0 91,0 84,2 105,2 74,9 1998 16,8 17,3 75,7 116,8 111,9 96,6 87,9 80,5 103,8 72,7 1999 16,4 16,3 75,2 116,5 106,9 95,4 87,2 77,7 104,7 71,3 2000 16,5 17,4 75,2 115,3 105,4 91,7 80,5 71,3 92,5 69,7

Faixas Etrias

1991

0-9

6.017

10 - 14

3.185

15 - 19

10.408

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

20 - 24

14.572

25 - 29

13.492

30 - 39

20.070

40 - 49

12.245

50 - 59

7.713

60 +

11.185

Total

98.887

Tabela 5. Taxas de mortalidade por causas externas segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

Faixas Etrias

1991

0-9

17,7

10 - 14

18,7

15 - 19

69,3

20 - 24

107,4

25 - 29

106,8

30 - 39

97,8

40 - 49

87,7

50 - 59

82,0

60 +

104,3

Total

69,5

Tabela 6. Mortalidade por causas externas segundo faixas e trias e sexo. Brasil, 2000
Masculino % 62,3 68,6 86,5 90,9 90,6 88,6 86,7 83,5 66,1 84,0 119,0 18.609 16,0 136,0 4.552 33,9 56,9 21,8 124,0 1.471 16,5 22,6 144,1 2.057 13,3 20,7 166,7 2.654 11,4 20,5 23.195 15.508 8.913 13.436 116.165 194,0 1.373 9,4 19,5 14.594 210,1 1.693 9,1 20,9 18.601 129,3 1.817 13,5 20,4 13.483 23,6 947 31,4 11,0 3.016 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 20,2 2.045 37,7 12,6 5.419 100,0 Taxa N % Taxa N % Feminino Total Taxa 16,5 17,4 75,2 115,3 105,4 91,7 80,5 71,3 92,5 69,7

Faixas Etrias

0-9

3.374

10 - 14

2.069

15 - 19

11.666

20 - 24

16.908

25 - 29

13.221

30 - 39

20.541

40 - 49

13.451

50 - 59

7.442

60 +

8.884

Total

97.556

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

39

Tabela 7. Taxas de mortalidade por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
1992 109,4 127,4 82,1 106,0 68,9 92,8 76,0 59,6 46,8 55,2 53,4 56,2 91,9 80,9 147,4 77,8 67,6 90,7 108,5 89,0 80,6 57,3 72,5 86,7 86,2 82,8 84,5 92,4 94,5 82,9 83,9 65,2 69,1 89,6 78,3 89,5 97,5 71,6 78,3 86,3 89,1 90,4 94,3 116,4 118,2 114,7 108,2 88,4 75,7 71,5 99,5 89,9 110,1 102,3 124,1 126,5 130,7 66,2 66,8 70,9 82,1 89,7 67,7 78,6 122,1 98,5 86,4 76,9 74,1 116,2 120,1 113,9 84,7 81,5 74,3 113,5 103,8 89,0 95,3 87,7 88,1 90,7 93,8 106,2 93,9 103,1 107,7 62,2 67,4 84,2 80,8 57,6 118,7 76,6 68,6 81,5 79,0 137,1 113,1 107,0 83,3 75,9 77,5 104,4 93,0 83,4 86,0 54,0 56,2 70,7 68,3 68,7 60,5 60,0 81,2 76,8 73,9 53,5 50,1 55,9 52,9 53,7 57,4 52,9 66,9 69,4 65,3 62,6 58,5 57,4 54,2 58,8 126,0 73,6 78,9 81,1 78,5 127,1 110,8 104,7 70,8 64,3 68,0 78,2 108,6 77,9 82,4 56,8 92,7 101,3 59,2 59,3 58,7 102,1 126,9 119,3 123,6 93,6 98,0 47,2 48,5 44,5 64,4 70,0 66,4 96,9 117,3 104,6 129,3 117,7 141,7 60,6 109,8 59,9 53,4 53,8 64,7 52,1 69,0 107,9 66,5 88,7 72,0 69,8 121,2 103,3 111,3 69,2 62,4 63,8 81,9 107,3 83,8 80,3 74,7 88,3 92,8 85,5 88,2 89,1 75,5 148,9 123,0 123,5 114,8 102,7 109,4 96,8 69,4 108,8 104,0 63,7 93,1 86,4 102,4 123,6 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 137,5 89,3 72,7 119,7 51,1 93,2 88,8 53,8 63,2 63,3 60,2 65,1 107,4 72,6 83,9 63,9 68,6 98,5 95,3 98,9 74,0 64,6 67,8 80,0 110,1 73,3 77,8

40

Capitais

1991

Porto Velho

119,6

Rio Branco

107,9

Manaus

89,6

Boa Vista

116,5

Belm

70,6

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Macap

86,2

Palmas

28,8

So Lus

68,6

Teresina

41,4

Fortaleza

59,6

Natal

66,1

Joo Pessoa

61,1

Recife

107,1

Macei

87,6

Aracaju

72,3

Salvador

79,9

Belo Horizonte

70,8

Vitria

132,2

Rio de Janeiro

113,0

So Paulo

97,0

Curitiba

83,1

Florianpolis

59,1

Porto Alegre

77,5

Campo Grande

80,0

Cuiab

90,1

Goinia

88,3

Braslia

91,0

Tabela 8. Mortalidade por causas externas segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Masculino % 85,6 85,0 85,5 84,6 85,0 90,9 82,8 81,2 84,1 84,5 80,1 88,9 85,8 85,8 85,3 82,3 80,7 86,8 82,1 86,7 81,5 69,2 81,3 84,0 87,0 83,8 84,5 118,0 138,2 196,5 128,6 136,9 92,3 125,6 179,9 166,5 999 1.370 217 68 173 85 69 130 247 181,2 38 117,1 297 111,7 276 152,9 57 14,7 17,7 19,3 13,2 17,9 13,3 18,5 30,8 18,7 16,0 13,0 16,3 15,5 132,0 82 14,2 198,1 217 14,2 123,8 43 11,1 102,3 85 19,9 114,2 210 15,5 18,4 22,5 13,5 28,5 19,5 23,2 21,3 25,1 24,6 32,1 25,1 26,3 38,5 23,9 24,9 27,8 22,7 23,1 113,3 72 15,9 18,9 93,5 88 18,8 19,0 146,9 21 17,2 30,6 172,2 24 9,1 16,7 264 122 468 452 1.355 427 389 1.528 579 387 1.561 1.535 288 5.576 10.315 1.173 221 923 531 532 800 1.590 91,4 98 15,0 14,6 654 202,3 37 15,4 36,9 240 127,5 148 14,5 20,5 1.022 155,8 34 15,0 26,2 226 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 235,7 66 14,4 39,3 459 100,0 Taxa N % Taxa N % Feminino Total Taxa 137,5 89,3 72,7 119,7 51,1 93,2 88,8 53,8 63,2 63,3 60,2 65,1 107,4 72,6 83,9 63,9 68,6 98,5 95,3 98,9 74,0 64,6 67,8 80,0 110,1 73,3 77,8

Capitais

Porto Velho

393

Rio Branco

192

Manaus

874

Boa Vista

203

Belm

556

Macap

240

Palmas

101

So Lus

380

Teresina

380

Fortaleza

1.145

Natal

342

Joo Pessoa

346

Recife

1.311

Macei

497

Aracaju

330

Salvador

1.285

Belo Horizonte

1.238

Vitria

250

Rio de Janeiro

4.577

So Paulo

8.945

Curitiba

956

Florianpolis

153

Porto Alegre

750

Campo Grande

446

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Cuiab

463

Goinia

670

41

Braslia

1.343

2
Suely Ferreira Deslandes Simone Gonalves de Assis Nilton Csar dos Santos

Violncia envolvendo crianas no Brasil um plural estruturado e estruturante

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
A violncia contra crianas no Brasil assume vrias faces e nuances. Dentre as muitas tentativas de denio de um conceito para esse fenmeno (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, 1998; BRASIL, 2001; KRUG et al., 2002) pode-se dizer que ela se apresenta de forma individual ou coletiva, interpessoal ou mediada por estruturas sociais. Fala-se de violncias num plural ampliado que inclui desde as que so decorrncias histricas das polticas e modelos econmicos, capazes de produzir excluso e segregao social, trazendo conseqncias para uma cidadania precria, at as formas culturalmente arraigadas e banalizadas. Independentemente dos termos usados para nome-la, a violncia contra as crianas est representada em toda ao ou omisso capaz de provocar leses, danos e transtornos a seu desenvolvimento integral. Tais eventos geralmente envolvem uma relao assimtrica e desigual de poder manifestada pela fora fsica, pelo poder econmico ou poltico, pela dominao e opresso familiar ou geracional. Esse fenmeno se congura tambm de forma estrutural na aplicao de polticas educacionais, sanitrias ou econmicas que mantm as condies que impedem ou no promovem o seu crescimento e desenvolvimento. Por mais que se tente mapear todas as manifestaes de violncia contra crianas, tal esforo seria sempre incompleto, pois medida que se avana na construo da conscincia social acerca dos seus direitos, no conhecimento cientco sobre as conseqncias de certos atos e processos, acaba-se por identicar novas formas de violncia a serem enfrentadas. Assim, sem a pretenso de descrever todas as suas formas, enumeram-se aqui as expresses de violncia que mais tm aglutinado o debate e a mobilizao social para seu enfrentamento. Neste captulo destacam-se as violncias contra crianas de 0 a 9 anos, segundo fases do desenvolvimento e da sociabilidade da criana. Priorizam-se a primeira infncia (0 a 6 anos) e a fase imediatamente posterior (7 a 9 anos). A infncia uma fase da vida extremamente delicada e importante, requerendo grandes investimentos afetivos e de suporte social. Os cuidados prestados criana pela famlia, por outros grupos sociais e instituies inuenciaro sobremaneira sua possibilidade de sobrevivncia e de qualidade de vida. Serviro tambm como um espelho de valores no qual ela vai se mirando e formando suas idias sobre si e sobre o mundo. A experincia de vida de crianas de estratos mais pobres ilustra como se pode comear a sofrer violncias desde o nascimento ou mesmo antes dele. O direito ao acesso e utilizao de um atendimento de pr-natal de qualidade e a referncia de um servio pblico para dar a luz, condies mnimas para garantir um parto seguro, ainda no so uma realidade para todos. Em 2000, menos da metade das gestantes (45,9%) tiveram sete ou mais consultas de pr-natal (BRASIL, 2004). So muito elevadas as taxas de mortalidade materna. Atualmente, taxas brasileiras so ainda muito altas, atingindo a cifra de 45,8 mortes por cem mil no ano de 2000 (BRASIL, 2004). Nesse mesmo perodo, o Chile teve taxas de 23/100.000 e a Argentina 41/100.000, ambos pases com taxas de fecundidade semelhantes s brasileiras (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, 2003). Assim, milhares de crianas ao nascer j sofrem uma perda absolutamente irreparvel e, em muitos casos, evitveis.

44

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Inegveis avanos foram registrados quanto diminuio da mortalidade infantil no Pas. Se em 1989 a taxa era de 52 crianas mortas antes de completarem um ano por mil nascidas vidas, 11 anos depois essa taxa caiu a 28,3 (BRASIL, 2004). Contudo, o direito identidade civil, ou seja, de ter sua certido de nascimento, ainda no possvel para todos os bebs. Segundo dados do Unicef (2003), referindo-se a estimativas de 1996, a cada ano cerca de um milho de crianas no so registradas no primeiro ano de vida, sendo-lhes negado o direito fundamental a nome e nacionalidade, dicultando-lhes o acesso a servios de sade e educao. O registro realizado nas maternidades tem sido sugerido para a minimizao desse problema. Alm das diculdades vivenciadas j no nascimento, boa parte das meninas e meninos brasileiros enfrenta as agruras da pobreza com conseqncias para o seu desenvolvimento infantil. Mais da metade das crianas de 0 a 4 anos pertenciam, em 1999, a famlias com rendimento familiar per capita abaixo da linha de pobreza (54,5% das crianas). Dentre as de 5 a 9 anos, no mesmo ano, a metade vivia em famlias nessa situao (50,3%) (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO apud ROCHA, 2003). Uma vez que as crianas so as mais vulnerveis, torna-se, portanto, evidente a necessidade prioritria de polticas de superao da pobreza e de redistribuio de renda, visando a atender famlias onde se encontram meninos e meninas de 0 a 9 anos e, especialmente, as que tm lhos na fase pr-escolar (ROCHA, 2003). O nvel de escolarizao de crianas de 5 a 9 anos tambm desigualmente distribudo, pois cresce medida que aumenta a faixa de rendimento das famlias a que pertencem (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Quando se considera a questo racial e tnica, as desigualdades educacionais tornam-se ainda mais evidentes. Os afrodescendentes, em todas as faixas de idade, possuem menor escolaridade que a populao branca. Segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE, 2004), em 1999, considerando-se a mdia de anos de estudo para pessoas de 10 anos ou mais, havia uma mdia de 6,6 anos para os de cor de pele branca e 4,6 para os de pele preta e parda (designao do IBGE). Dentre as crianas de 0 a 6 anos, a precariedade de acesso evidente para todos, mas nota-se signicativa diferena, pois 31,9% das brancas e apenas 23,5% das negras conseguem entrar na escola (OLIVEIRA, 2002). A Pesquisa Nacional de Amostragem por Domiclios (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004) aponta que existe uma conscincia maior do problema no Pas e existem progressos mostrados no percurso de 1992 a 2001. Considerando-se a parcela de crianas entre 5 e 6 anos que no freqentava a escola, houve uma diminuio de 46,1% para 23,8%. Dados do Inep/MEC (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, 2001) apontam que 21% das crianas brasileiras estavam matriculadas na pr-escola no ano de 1999 e somente 3,4% estavam matriculadas em creches. O acesso a creches pblicas e de qualidade um direito garantido por lei ainda no efetivado no Pas Embora se constatem altas taxas de escolarizao entre crianas de 7 a 14 anos (95,4% em 1999), apenas 59% das que comeam o Ensino Fundamental (1 a 8 sries) completam os oito anos de estudo e somente 27,3% dos adolescentes de 14 anos cursam a srie adequada, correspondente a sua idade (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, [20--?.]), indicando que falta de qualidade do ensino e vnculos entre criana-famlia-escola precisam ser efetivamente melhorados.

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As formas histricas e culturalmente naturalizadas de discriminao racial e tnica conduzem a profundas desigualdades, marcas inequvocas da violncia estrutural. Estudo de Oliveira (2002), sob os auspcios da Organizao Pan-Americana da Sade, revela que a populao negra brasileira apresenta indicadores de sade mais decitrios que a populao branca. A expectativa de vida inferior em seis anos. A violncia contra crianas se apresenta tambm sob a forma de explorao de sua fora de trabalho. Muitas, desde a mais tenra idade, desempenham jornada de trabalho extenuante, em condies aviltantes e recebendo remunerao escassa, quando essa remunerao ocorre. Muitas delas complementam a renda familiar, assumindo atribuies de proviso que tpica dos adultos. Nesse processo, tm sua infncia e sua escolarizao prejudicada, seu tempo ldico expropriado, sofrem seqelas nutricionais, envelhecimento precoce e tm seu desenvolvimento comprometido (SILVA, 2003). Segundo dados do IBGE, o nvel de ocupao de crianas e adolescentes vem diminuindo graas ao esforo das iniciativas governamentais e da sociedade. Considerando o perodo de 1992 para 2001, a populao de 5 a 9 anos ocupada passou de 3,7 para 1,8%. Contudo, esse pequeno percentual expressava, em nmeros absolutos, 296.705 crianas que trabalhavam nessa faixa de idade, em 2001 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Sabe-se ainda que tal situao no elmente dimensionada, ocultando formas de explorao do trabalho infantil fora e dentro de casa. Uma das manifestaes mais vis de violncia contra crianas a que se expressa na forma de explorao sexual comercial. Poucos so os dados existentes sobre o fenmeno. Estudo recente feito pelo Centro de Referncia, Estudos e Aes sobre Crianas e Adolescentes (LEAL; LEAL, 2002) identicou a existncia de 241 rotas de trco de mulheres, crianas e adolescentes. Destas, 110 eram intermunicipais e interestaduais e 131 internacionais. Das rotas nacionais, a maioria era especializada no trco de adolescentes, mas foram registradas 26 especcas de explorao de crianas. Segundo estimativas da Comisso Parlamentar Mista de Inqurito (CPI da Explorao Sexual), infere-se que boa parte dos clientes das crianas exploradas sexualmente formada por turistas, especialmente estrangeiros, constituindo a chamada rede de turismo sexual (GOMES, 2004).

1. Violncia familiar: a face oculta e banalizada da violncia


A violncia contra crianas est profundamente arraigada na cultura familiar brasileira. A chamada violncia familiar ou violncia domstica que se expressa nas formas de agresso fsica, abuso sexual, negligncia, abuso psicolgico e sndrome de Mnchausen por procurao (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000) vitimiza milhes de crianas todos os anos. Sabe-se que a magnitude desse fenmeno extremamente ampliada e sendo a maior responsvel pelos casos de violncia interpessoal contra crianas. Uma anlise da produo bibliogrca nacional da dcada de 90 sobre o tema (ASSIS; CONSTANTINO, 2003) mostra que a temtica dos maus-tratos correspondeu maior produo cientca referente violncia contra crianas e adolescentes na rea da Sade Pblica. Inicialmente tratada academicamente por prossionais de medicina, psicologia, servio social e enfermagem, outras reas da sade recentemente se agregaram aos estudos do tema, como o caso da odontologia e da fonoaudiologia. Foram

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mais de cem publicaes, vindo, a seguir, a abordagem de temas como meninos e meninas de rua e jovens em conito com a lei. A delimitao da violncia domstica enquanto problema histrico-cultural e anlises sobre servios de atendimento so temticas que se destacam nas teses, nas dissertaes e nos artigos. A violncia familiar se conrma como tendncia para publicaes na primeira dcada dos anos 2000, reetindo, ao mesmo tempo, maior conscincia social e acadmica sobre o problema e os crescentes desaos colocados aos prossionais de sade. Apesar do desenvolvimento acadmico do tema, raras so as estatsticas de abrangncia nacional. Pesquisa por amostragem nacional, publicada pelo IBGE em 1989, apontou o domiclio como local mais freqente para a ocorrncia de agresses fsicas na infncia e adolescncia, situao que constatada em todas as investigaes de mbito local. Esse foi um trabalho pioneiro que no se repetiu. Assim, os nicos dados nacionais existentes, do ano de 1988, mostram que cerca de 200.000 crianas e adolescentes declararam terem sofrido agresso fsica, dentre o total de um milho de queixosos de todas as idades. Em 80% dos casos, os agressores eram parentes e conhecidos. Dentre as meninas, a agresso se dava na prpria residncia em 35% dos casos e contra os meninos, em 19%. Visando ao monitoramento da violao de direitos das crianas e dos adolescentes no Pas, o Sistema de Informao para a Infncia e Adolescncia (Sipia), do Ministrio da Justia, compila as estatsticas de 1.635 conselhos tutelares, distribudos em 15 estados brasileiros. Esse precioso servio funciona desde fevereiro de 2003 e contabilizou 174.851 noticaes de violaes, no perodo de 1999 a 2004. Segundo seus registros, o direito mais violado o da convivncia familiar e comunitria, correspondendo a 87.579 registros (51%), ressaltando-se as categorias de inadequao do convvio familiar e ausncia deste convvio. Verica-se que os principais agentes violadores so a me e o pai, informao que reiterada em todas as investigaes de mbito local. Em seguida, vem a violao do direito liberdade, ao respeito e dignidade, concentrando 25% das ocorrncias, destacando-se as categorias atos atentatrios ao exerccio da cidadania e violncia fsica, psicolgica e sexual (BRASIL, 2004a). Alguns estudos regionais trazem valiosas contribuies para ajudar a dimensionar o problema. Estatsticas das noticaes feitas por prossionais de sade, compiladas pela Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (OLIVEIRA, 2004), revelam que no perodo de 2000 a 2002 foram registrados 3.103 casos de maus-tratos. Destes, a maioria foi por negligncia e abandono, vindo, logo a seguir, as agresses fsicas, o abuso sexual e o abuso psicolgico. Considerando-se todos os tipos, a me aparece como a principal agente da agresso (56,6%), exceto nos casos de abuso sexual que guram os desconhecidos (33,7%) e o pai (22,9%) como os principais responsveis. De todas as noticaes, 1.948 foram contra crianas de 0 a 9 anos, sendo vtimas 905 meninos e 1.043 meninas. Considerando apenas as crianas menores de 1 ano, as estatsticas indicam 522 registros para essa faixa etria, assinalando uma predominncia de agresso aos meninos, 296 contra 226 referentes a meninas. Em survey que investigou 1.600 pessoas com 16 anos ou mais de idade, em dez capitais das cinco regies brasileiras no ano de 1999, 14% dos entrevistados armavam ter apanhado quase todos os dias quando eram crianas. Cintos e varas eram os objetos escolhidos pelos agressores para perpetrao dos maus-tratos. No extremo oposto, apenas 20% deles disseram nunca terem apanhado dos pais quando crianas. Esses

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dados divergem entre as capitais, deixando antever hbitos culturais distintos: pessoas de Porto Velho/RO, Goinia/GO e Salvador/BA sobressaem pela informao do uso mais regular de castigos corporais e de punio fsica na famlia (CARDIA, 1999). So tambm os moradores dessas cidades que mais concordam com a armativa de que os pais tm o direito de corrigir os lhos como bem entendem. Esses dados coincidem com a maioria dos estudos da rea que mostram as agresses fsicas como prticas disciplinares habituais na cultura brasileira, sendo consideradas pela populao como estratgias naturais e necessrias ao processo educativo (CENTEVILLE, 1997; GONALVES, 2003). Um inqurito epidemiolgico realizado com 1.685 estudantes de escolas pblicas e particulares do Municpio de So Gonalo/RJ, em 2002, conrma a alta prevalncia de violncia familiar: 14,6% sofreram violncia fsica severa desferida pelo pai e pela me; 11,8% testemunharam ou vivenciaram violncia sexual na famlia; 48% relataram sofrer violncia psicolgica de pessoas signicativas. Extrapolando-se esses dados para a populao estudantil do municpio, observa-se que 7.700 adolescentes convivem com violncia fsica severa de seus pais, 6.258 tiveram contato com alguma forma de abuso sexual na famlia e que 25.458 alunos vivenciam um clima emocional tenso em seus lares. Esse estudo encontrou tambm correlao estatisticamente signicativa entre sofrer violncia familiar e ser vtima de violncia na comunidade e na escola, alm de maior auto-relato de transgresso de normas sociais no caso das vtimas de violncia na infncia (ASSIS; AVANCI, 2004). A despeito da relevncia da violncia familiar no Pas e da obrigatoriedade de noticao de casos conrmados ou suspeitos por parte de prossionais de sade e de educao, prevista no Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei n 8.069, 13/7/90), as formas de registro sistemtico ainda so escassas. Uma interferncia positiva, nesse sentido, foi realizada pelo Ministrio de Sade, tornando a noticao de maus-tratos compulsria (BRASIL, 2002). E vrias secretarias de sade tm buscado organizar e compilar seus dados (Municpio e Estado do Rio de Janeiro, Curitiba e Paran, Recife, dentre outros), buscando tornar mais especcas as informaes e a possibilidade de atuao. Na medida em que no h estudos atualizados de base nacional, sempre importante distinguir entre noticar o fato e a realidade dos fatos. Hoje, no Brasil, uma unidade municipal ou estadual que melhor notique, registre e trate suas informaes no pode se confundir crendo que o espao social onde atua mais violento comparativamente a outros lugares onde as estatsticas no so conveis, e, sim, seu esforo tem de ser visto como o primeiro passo para uma poltica sria de enfrentamento da questo. O debate sobre a importncia da noticao e a necessidade de tom-la como ao desencadeadora de apoio institucional para as famlias ainda constitui uma grande tarefa de substituir a arraigada concepo de noticao como denncia policial. Os prossionais de sade paulatinamente vo vencendo temores e noes pessimistas de que no adianta noticar se nada de efetivo e ecaz ser feito. A capacitao de prossionais para a deteco e para o atendimento s vtimas de violncia domstica e de seus familiares vem crescendo em todo o Pas. Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, hospitais e ambulatrios tm criado mecanismos prprios de atuao, assumindo a capacitao prossional como forma de promover uma ateno especializada e adequada. Muitas organizaes no-governamentais tambm atuam nessa direo. Algumas delas, historicamente, lideraram as aes de preveno da violncia contra a criana e o adolescente no Pas.

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Em contrapartida, os prossionais que j atuam de forma cotidiana nos servios de sade, noticando casos e atendendo as famlias, se deparam com considerveis problemas e empecilhos dada a precria existncia e articulao com os servios de retaguarda (outros servios, projetos e programas dos setores de Bem-Estar Social, de Sade e de Justia) e com os prprios conselhos tutelares rgo estratgico no Sistema de Garantia de Direitos no Pas (SILVA, 2001). Infelizmente, mesmo com uma lei to avanada como o ECA, as redes de ateno bsica s vtimas ainda so precrias ou inexistentes, levando a que o primeiro e o ltimo passos de um processo de atendimento se reduzam ao tratamento das leses (se so fsicas) e denncia. A histria do enfrentamento da violncia familiar no Brasil recente. A fase de estabelecimento do conceito teve incio na dcada de 80, mas ainda se faz necessria ampla sensibilizao, face dimenso continental e diversidade de conhecimentos nos diferentes grupos regionais e culturais. A criao e a disseminao de servios tiveram maior destaque na dcada de 90, embora no alcancem o Pas como um todo. Ainda h muitssimo a ser realizado, especialmente no que se refere sua integrao em rede com postura forte e atuante. Merece ainda destaque a precariedade de servios nacionais que se dediquem ao atendimento da unidade familiar como um todo e ao autor da agresso. Essa viso sistmica permitiria uma atuao mais adequada frente aos problemas. A priorizao de uma interveno que tome a famlia como foco da ateno ainda um ideal a ser conquistado, pois as limitaes estruturais e econmicas, aliadas a uma cultura individualista, restringem o mbito da interveno a favor da criana e da me, quando realizada (DESLANDES; ASSIS, 2003).

2. Os acidentes: fatalidades ou negligncia?


Muitos acidentes que acontecem com crianas poderiam ser classicados como violncias, na medida em que houvesse uma investigao sria sobre sua conotao fortuita e casual: todos os acidentes so acidentais? O Ministrio da Sade responde: em maior ou menor grau, so perfeitamente previsveis e prevenveis (BRASIL, 2001, p. 8). Como se ver a seguir, a partir dos dados de morbimortalidade na dcada de 90, os acidentes de transporte no Brasil representaram a mais signicativa parcela dos registros de bitos por causas externas na faixa de 0 a 9 anos, com uma mdia de 1.917 mortes anuais. Estimativas apontam que 300.000 crianas morrem anualmente no mundo em decorrncia de acidentes de trnsito; 25.000 apenas nos Estados Unidos (ROBERTS; DIGIUSEPPI, 1999; RAMENOFSKY, 1984). Nos meios urbanos, os indivduos participam diariamente da dinmica do trnsito e as crianas em idade escolar caminham ou so transportadas pelo menos duas vezes ao dia no trajeto casa-escola. Levando-se em conta o desenvolvimento infantil at os 4 anos, as crianas apresentam diculdade de localizao exata de sons, sua viso perifrica restrita, apresentam diculdades de julgamento de distncia, tendem distrao, precisam de mais tempo para processar informaes. Alm disso, possuem pequena estatura, dicultando serem vistas pelos motoristas. Na fase de 5 a 9 anos j possuem maior compreenso dos riscos, no entanto, tm diculdade de quantic-los, de avaliar velocidade e distncia de veculos (PIRITO & Waksman, 2003). Assim, crianas menores de 10 anos devem estar sempre

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acompanhadas por adultos quando expostas ao trnsito. As mais velhas necessitam ser supervisionadas e orientadas. As crianas muito pequenas (0 a 4 anos) geralmente so atropeladas no colo de seus pais ou nas imediaes de sua casa (na garagem ou cercanias). Certamente esse tipo de acidente envolve a responsabilidade dos pais no cuidado dos lhos, mas pode, tambm, evidenciar atitude negligente do motorista que dirige de forma desatenta ou sob efeito de lcool ou outras substncias. Isso ocorre nas colises de veculos em que h negligncia de motoristas no transporte da criana, quando as determinaes do Cdigo Brasileiro de Trnsito no so cumpridas ou h uso inadequado do equipamento de segurana, por exemplo, cadeirinha de beb (Pirito & Waksman, 2003). Estudo sobre atendimentos pr-hospitalares realizados em Londrina/PR, em 1998, mostra que 29,4% das crianas menores de 15 anos que sofreram traumas no trnsito eram ocupantes de carros de passeio e 2,7% de caminhonetes, caminhes e nibus; 28,8% eram pedestres; 23,4% eram ciclistas e 13,9% motociclistas. A supremacia das vtimas masculinas ocorreu entre os pedestres, ciclistas e motociliclistas; nas colises h discreta supremacia feminina e 60,2% das crianas vtimas no usavam cinto de segurana (BASSO, 2000). Alm da responsabilidade individual dos cuidadores das crianas e dos motoristas, a segurana no trnsito tambm constitui responsabilidade social das montadoras de carros, das empreiteiras de obras, dos empresrios de nibus, do poder pblico, das autoridades de trnsito, das comunidades, dos motoristas e pedestres (DESLANDES; SILVA, 2000). Outra importante fonte de agravos sade nos primeiros anos de vida so os acidentes domsticos, muito freqentes uma vez que as crianas passam a maior parte de seu tempo em casa. Faz parte de seu desenvolvimento a inquietao por conhecer o ambiente que a rodeia, experimentando limites e sensaes, adquirindo habilidades e capacidades e expandindo seu campo de interaes. Contudo, em geral, os ambientes so organizados para adultos, indiferentes s necessidades e aos riscos para aqueles que medem menos de um metro (MACIEL, 2003) e no sabem discernir os perigos a que esto expostos. As crianas menores de 1 ano demandam uma vigilncia de tempo integral. Necessitam tambm do que se denomina proteo passiva, isto , a criao de um ambiente que permita evitar eventuais acidentes. o caso da colocao de grades ou redes nas janelas, de portes nas escadas, de mveis sem quinas, de dispositivo de proteo nas tomadas e outros. As maiores (de 1 a 5 anos) possuem mais autonomia, mas requerem superviso constante, precisando receber orientao para administrarem gradativamente os riscos (MACIEL, 2003). No caso dos acidentes domsticos, ateno especial deve ser dada a dois grandes dispositivos causadores de mortes, leses e traumas: o fogo e os produtos domissanitrios. Queimaduras em crianas no primeiro caso e grande incidncia de envenenamentos no segundo so freqentemente registrados. Provocam mortes e leses, o que tem a ver, quase sempre, com negligncia de seus cuidadores. Surgem, portanto, dois pontos para reexo. O primeiro : como discernir acidentes domsticos das aes de negligncia e mesmo de agresses fsicas explcitas do que seja violncia familiar? Estudos revelam que, em muitas situaes, a famlia declara como acidente eventos em que crianas so alvo de violncias (DESLANDES, 2002). Para esses casos, h uma srie de procedimentos a m de se estabelecer um diagnstico diferenciado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000). H ainda

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a possibilidade do acidente ser fruto de atitude negligente quando representa apenas um dos eventos dentre os muitos que se seguem omisso dos cuidados. Cabe ento questionar, por exemplo, com qual suporte mes, sobretudo as das classes populares que trabalham fora, contam efetivamente para cuidar de seus lhos pequenos. A maior oferta de creches e de ateno pr-escolar certamente inuenciariam na reduo dos ndices de acidentes domsticos na faixa de 0 a 3 e mesmo entre as de 4 a 6 anos, uma vez que os cuidados especializados permitiriam me trabalhar, minorando condies de pobreza e permitindo-lhe repartir cuidados com outros lhos. Alm desses benefcios, a ateno especializada das creches estimula o desenvolvimento infantil. A divulgao sobre preveno de acidentes tambm constitui tarefa da sociedade, especialmente das instituies ligadas sade. Nesse sentido, destaca-se a atuao da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) que h anos vem criando campanhas, alertando e capacitando seus prossionais para a tarefa de preveno e de promoo de ambientes seguros. Acidentes domsticos e de trnsito na infncia no podem ser vistos unicamente como eventos imprevisveis ou fatalidades do destino.

3. A violncia evidenciada e oculta nas estatsticas de mortalidade


A violncia e os acidentes so avaliados nas estatsticas de sade por meio da categoria causas externas (Classicao Internacional de Doenas/ CID 9.a reviso E-950.0 a E959.9 e CID 10.a reviso X-60 a X-84). Opta-se neste texto por trabalhar separadamente a morbimortalidade de menores de 1 ano e faixa etria subseqente (1 a 9 anos), como j foi referido. Ao longo do texto apenas sero comentados os pontos mais relevantes; nos anexos, ao nal do livro, podero ser encontradas estatsticas mais detalhadas sobre: Mortalidade por causas externas no perodo de 1991 a 2000 (segundo local de residncia da criana) para o Brasil e capitais. O nmero de bitos extrado do Sistema de Informao sobre Mortalidade/Datasus/MS; a populao residente utilizada para clculo das taxas das faixas etrias, oriunda de dados estimados pelo IBGE, captada na home page do Datasus/MS. As taxas de mortalidade para a faixa de menores de 1ano, calculadas por 1.000 () e para crianas de 1 a 9 anos por 100.000 habitantes. A exemplo de vrios autores (VICTORA et al., 1994; COSTA et al., 2003), utiliza-se a populao de menores de 1 ano como denominador dos coecientes de mortalidade infantil face impreciso e s diculdades na obteno da estimativa de nascidos vivos para todo o perodo e para o Pas. Alguns indicadores para se avaliar correlao da mortalidade com nvel socioeconmico foram extrados do Datasus/MS e do ndice de Desenvolvimento Humano/IDH (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO; INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA E APLICADA, 2003); M orbidade por internaes por acidentes e violncias no ano 2000 no Brasil e capitais. As informaes foram extradas do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/Datasus/MS). A mortalidade de crianas menores de 1 ano por todas as causas de morte caiu ao longo da dcada de 90. Em 1991, morreram 86.969 crianas no Brasil, o que correspondia a uma taxa de mortalidade infantil de 27,2 . Em 2000, esse nmero desceu para 68.108 e taxa para 21,2. O clculo da mortalidade infantil proporcional comprova essa queda:

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em 1991, 10,8% de todas as mortes ocorridas no Brasil se davam antes da criana completar 1 ano de idade. Em 2000, esse percentual caiu para 7,2%. Informaes sobre as capitais brasileiras apontam como essa reduo foi signicativa, especialmente na dcada de 80: 22,7% das mortes naquele ano ocorriam at 1 ano de vida (COSTA et al., 2003). A mortalidade infantil no Brasil vem decrescendo desde a dcada de 60 do sculo XX (Simes, 1996). Nos anos 80, o principal fator responsvel pela queda foi a reduo da fecundidade e, nos anos 90, sobressaram, mais intensamente, outros elementos relacionados ateno em sade, a exemplo da terapia de reidratao oral e melhoria da cobertura vacinal. Outros avanos sociais, como a melhoria das condies de saneamento, tambm tm contribudo para esse quadro. Compreender os limites da inuncia da desigualdade social e das crises econmicas sobre a mortalidade infantil tem sido alvo de vrios trabalhos, que apontam para seus efeitos sobre grupos vulnerveis, imprimindo ritmo de decrscimo diferenciado (COSTA et al, 2001, 2003; VICTORA et al., 1994). Nessa fase da vida, a criana extremamente vulnervel, o que repercute nos indicadores de condies de vida e sade. A criana pequena alvo de adversidades ainda no tero materno, dependendo substancialmente das condies de vida que sua famlia possui e da assistncia que a sociedade lhe prov. A mortalidade de crianas to pequenas por causas externas manteve-se baixa e estvel em toda a dcada (taxas de 0,4), como seria de esperar. Essa tendncia vem sendo encontrada em vrios estudos (BARROS et al, 2001; COSTA et al., 2003). H, contudo, importante oscilao entre as capitais brasileiras, sobressaindo Curitiba e Porto Alegre com taxas duas vezes maiores que a do Brasil (1,2 e 1, respectivamente). Goinia e Manaus se destacam pela menor gravidade do problema (taxas de 0,1). No h como saber com exatido as razes para essa diferenciao, pois fatores como qualidade da informao e tipo de assistncia mdica e hospitalar oferecidos so to importantes quanto as diferentes conjunturas sociais, econmicas e culturais de cada capital e regio do Pas. Em toda a fase da infncia e adolescncia, apenas na faixa de menores de 1 ano que as causas externas no ocupam posio de destaque, vindo em toda a dcada a reboque de outros eventos. Utilizando-se o ano 2000 como exemplo, as mortes originadas no perodo perinatal e as anomalias congnitas foram responsveis por 65,1% dos bitos, seguidas pelos decorrentes de sintomas, sinais e afeces mal denidas que indicam a m qualidade da informao (12,3%). A seguir, esto as doenas infecciosas (7,9%), respiratrias (6,9%) e os acidentes e violncias, responsveis por 1.237 bitos em 2000 (1,8%), ocupando persistentemente a stima colocao na mortalidade proporcional dessa faixa etria no perodo. Considerando-se toda a dcada de 90, ocorreram 12.897 bitos em menores de 1 ano por acidentes e violncias, resultando numa estatstica para o Brasil de 3,5 mortes dirias. Por serem reduzidas as taxas de mortalidade por causas externas nessa faixa de idade, o grco 1 mostra o nmero absoluto de bitos por violncia e acidentes mais importantes na dcada. Destaca-se a relevncia das mortes por submerso e sufocao, compreendendo 55% dos bitos ocorridos em todo o perodo (670 mortes em 2000 com taxa de 0,2). Ao longo da dcada, cerca de 70% dessas mortes se deveram a inalao e ingesto de contedo gstrico e de alimentos. Riscos no especicados respirao so tambm

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importantes, embora a impreciso contida nesse grupo diculte o esclarecimento. Baseando-se nos dados do ano 2000, 67,7% das mortes decorreram de inalaes; 24,3% indicam riscos no especicados respirao, 6,4% foram por afogamentos e 1,6%, por sufocaes e estrangulamentos acidentais na cama. A natureza acidental, assumida pelos servios de sade quando se produz uma noticao pode, algumas vezes, estar ocultando situaes de maus-tratos e negligncia, como mostra o clssico estudo que incluiu busca ativa, realizado por Mello Jorge (1988).

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

Grco 1 Mortalidade de crianas menores de 1 ano por principais tipos de Causas Externas. Brasil, 1991 a 2000

1991
103

1992
124

1993
146

1994
122

1995
151

1996
154

1997
159

1998
133

1999
143

2000
89

Acid. de transporte

Submerso/Sufocao

611

666

686

759

774

824

746

699

622

670

Outros Acidentes

151

116

125

117

90

118

98

94

124

79

Homicdio

67

65

81

83

91

83

79

84

85

69

Leso Ign Acid/Intenc

96

87

115

119

104

127

110

168

140

185

egoria outros acidentes no permite uma compreenso mais aprofundada do que est contido nela, pois a maioria dos bitos est descrita como exposio acidental a outros fatores e a fatores no especicados; outros poucos bitos so descritos como exposio corrente eltrica e radiao, a foras inanimadas e a contato com fonte de calor. A despeito do elevado percentual de acidentes de transporte de crianas menores de 1 ano que no especicam o tipo de ocorrncia (36,3% em 2000), nota-se, ao longo da dcada, que o principal evento noticado ocorreu quando o beb era ocupante de carro de passeio (37,4% dos bitos no ano 2000). bitos de menores de 1 ano na situao de pedestre aconteceram em 17,6% das situaes. Na dcada, morreram 771 crianas brasileiras menores de 1 ano por homicdio. Verica-se uma oscilao no nmero absoluto de bitos: 67 em 1991, valores prximos a 85 entre 1994 a 1999 e 69 no ano 2000. A estimativa total possivelmente est subestimada, face ao elevado nmero de mortes cuja intencionalidade ou acidentalidade indenida (1.258). Em 2000, ocorreram 185 bitos e a taxa de mortalidade foi de 0,1. Estudos nacionais tm demonstrado o grau signicativo de desinformao sobre as mortes ocorridas na infncia: grande parte dos bitos classicados nesse grupo de leses ignoradas , na verdade, provocado por acidentes de trnsito e homicdios (JORGE, 1990; SOUZA, 1991).

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Os tipos de homicdios cometidos contra crianas to pequenas variam segundo a faixa etria e o ano. Em 1991, 53,7% deles no especicavam o modo de ocorrncia, denotando m qualidade da informao. Em 2000, esse percentual caiu para 14% dos bitos. Os estrangulamentos ocupam o primeiro lugar. As mortes decorrentes de maus-tratos dividem com os estrangulamentos esse lugar de destaque (21,1% cada), denotando crescimento no perodo. Todavia h certamente uma subnoticao relevante na dcada, apesar das taxas de mortes por maus-tratos e negligncia passarem de 8 para 15 entre 1991 e 2000. Vale apontar que, em 2000, 9,9% dos homicdios de menores de 1 ano foram perpetrados por arma de fogo e 9,9% por arma branca. H diculdades na identicao dos homicdios de crianas. O clssico estudo de Mello Jorge no qual a autora efetuou visitas domiciliares a famlias com histria prvia de bitos infantis comprovou no s problemas de esclarecimentos de causas, mas tambm a subestimao de duas vezes nas taxas para crianas de 0 a 5 anos no Municpio de So Paulo (JORGE, 1988). Certamente, essa fragilidade das estatsticas

Grco 2 Mortalidade de crianas menores de 1 ano por Causas Externas e principais tipos segundo sexo. Brasil, 2000
Total C. Externas

Acid. de transporte

Submerso/Sufocao

Outros Acidentes

Leso Ign Acid/Intenc

Homicdio

Queimadura

Queimadura
Feminino 0,6

Homicdio
0,6

Leso Ign Acid/Intenc


0,9

Outros Acidentes
1,3

Submerso/Sufo cao
2,5

Acid. de transporte
3,8

Total C. Externas
9,6

Masculino

0,8

0,9

1,3

2,1

5,5

6,0

16,6

de mortalidade reete no apenas problemas tcnicos de registro, mas tambm diculdades culturais e um grau de impunidade quanto a situaes que propiciam ocultamento de crimes tambm por familiares. No grco 2, pode-se vericar a distribuio dos bitos segundo sexo no ano 2000. H no Pas uma discreta diferenciao entre a possibilidade de morrer por causas externas segundo o sexo (1,3 menino: 1 menina): para cada mil mortes 0,4 so de meninos e 0,3 so de meninas. Apenas no caso dos homicdios a razo de sexo exatamente igual. Em nmeros absolutos, destaca-se que no ano 2000 morreram 700 garotos e 522 garotas menores de 1 ano por causas externas.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

A mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por todas as causas foi se reduzindo ao longo da dcada de 90, passando de 71,3 por cem mil habitantes em 1991 para 56 em 2000, o que se deve sobretudo queda das doenas respiratrias, infecciosas e parasitrias, alm de um leve decrscimo dos acidentes e das violncias. As violncias e os acidentes se destacam em toda a dcada de 90 como a principal causa de bito, atingindo 46.281 crianas no perodo, equivalendo a cerca de 13 crianas mortas a cada dia ao longo de dez anos. Embora houvesse uma leve queda na taxa, de 15,8 para 14,1 por cem mil habitantes na dcada, os nmeros da violncia que vitimam crianas so muitos elevados: no ano 2000 morreram 4.198 entre 1 e 9 anos.

8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0


Acid. de transporte
Queimadura
Submerso/Sufocao
Outros Acidentes
Homicdio Leso Ign Acid/Intenc

Grco 3 Mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil, 1991 a 2000

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

6,5
0,9
4,0
2,1
0,6 0,8

6,4
0,8
4,0
2,1
0,6 1,0

5,9
0,8
4,0
2,3
0,6 1,0

5,6
0,7
3,9
2,0
0,5 1,2

5,8
0,7
3,9
1,8
0,6 1,0

6,8
0,8
4,3
2,2
0,8 1,1

5,9
0,7
3,9
1,7
0,6 0,9

5,3
0,7
3,8
1,4
0,8 1,2

5,1
0,6
3,7
1,7
0,7 1,0

4,9
0,7
4,0
1,7
0,7 1,1

Entretanto, a taxa brasileira de mortalidade registra importantes diferenas regionais. No ano 2000, trs capitais se destacaram pelas mais elevadas taxas de mortes de crianas dessa faixa etria: Palmas/TO (46,9 por cem mil), Rio Branco/AC e Porto Velho/RO (37,1 e 30,5, respectivamente). No extremo oposto, esto Vitria/ES e Belm/PA, com taxas de 7,9 por cem mil. No grco 3, observam-se as taxas de mortalidade segundo os principais tipos de violncias e acidentes na dcada de 90. Conforme vericado, as mortes decorrentes de acidentes de transporte e submerso e sufocao preponderam, seguidas pelos outros, em sua maioria no especicados, decorrentes de exposio a corrente eltrica, a irradiao e a foras mecnicas inanimadas. No perodo houve 2.242 bitos por queimaduras. O grco 3 mostra uma visvel tendncia de declnio dos acidentes de transporte na dcada, com as taxas caindo de 6,5 para 4,9 por cem mil habitantes. Foram 17.855 mortes de crianas ao longo dos dez anos, com cinco mortes dirias na faixa etria de 1 a 9 anos de idade.

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Ilustram-se os principais tipos de acidentes de transporte ocorridos na dcada pelos dados de 1998: dentre as 1.580 mortes no grupo de 1 a 9 anos por acidentes de transporte, 57,2% foram de pedestres e 10,9% de ocupantes de veculo automotor, especialmente carros de passeio. Diversos autores conrmam que entre as crianas traumatizadas por acidentes de transporte h predomnio de atropelamentos. Morrem mais meninos que meninas (BASSO, 2000; RAMENOFSKY, 1984). Os bitos por submerso e sufocao se mantiveram estveis na faixa de 1 a 9 anos durante a dcada de 90 (taxas em torno de 4 por cem mil), somando-se 12.064 o que corresponde a 3,3 crianas mortas diariamente. Discriminando-se melhor a causa desses bitos, verica-se que elas se distinguem das que ocorrem entre menores de 1 ano. Tomando-se como exemplo os tipos de submerso e sufocao especicados no ano de 1998, observa-se a predominncia desses eventos entre as crianas mais velhas (86% dos 1.119 bitos); 7,2% das mortes se deveram a inalao ou a ingesto de contedo gstrico, alimentos ou objetos; 2,1%, ocorreram em conseqncia de desmoronamentos e 0,6%, de estrangulamentos ou sufocaes acidentais. Provavelmente, a maior autonomia infantil e o contato com grandes colees de gua respondem pela mudana do perl. Todavia, permanece a questo da invisibilidade e da diculdade no estabelecimento de limites entre acidentes, negligncia e maus-tratos. Na dcada de 90, morreram 2.013 crianas brasileiras na faixa de 1 a 9 anos por homicdios. Houve um aumento durante o perodo: 172 mortes (taxa de 0,6 por cem mil) em 1991 e 220 (taxa de 0,7 por cem mil) em 2000. As armas de fogo so o meio mais comumente utilizado pelos agressores: no incio do perodo, elas eram o dispositivo usado em 38% dos homicdios das crianas dessa faixa etria e em 48% em 2000. Outros meios tambm registrados para a morte de crianas so os objetos cortantes e penetrantes. Outros bitos ocorreram por estrangulamentos, ataques com fogo e chamas e maus-tratos e negligncias. No conjunto s foram noticados seis casos de homicdio por maus-tratos em 1991 e 13 em 2000, contrariando a relevncia dada pela literatura nacional existente sobre o tema. muito relevante que os gestores de sade e tcnicos estejam atentos para a subnoticao ou os mascaramentos das causas e dos meios usados para o cometimento de homicdios de crianas. Do total de meninos e meninas nessa faixa etria, 3.202 crianas vieram a falecer no perodo por leses cuja acidentalidade ou intencionalidade so desconhecidas, evidenciando-se a subestimao das informaes. Trabalho realizado em creches da rede pblica municipal do Municpio de So Paulo, entre 1995 e 1999 (VICO, 2001), abordou as mortes de crianas de 0 e 6 anos matriculadas nos estabelecimentos. A pesquisa evidencia o tnue limite entre acidentes e violncias na infncia. Detalhes como o fato de que nas mortes por queimaduras ou por quedas de janelas no havia nenhum adulto na moradia no momento do acidente, falam muito mais alto do que a crueza dos nmeros. Do total de 223 crianas mortas no perodo, 13,5% foram vtimas de acidentes e violncias. No grco 4, possvel visualizar as taxas de mortalidade por acidentes e violncias de crianas entre 1 e 9 anos, segundo o sexo. A sobremortalidade masculina nessa faixa etria signicativa: no ano 2000, a razo de bitos dos meninos era de 1,7 em relao s meninas.

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Grco 4
Total C. Externas

Acid. de transporte

Submerso/Sufocao

Outros Acidentes

Mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por Causas Externas e principais tipos de segundo sexo. Brasil, 1991 a 2000

Leso Ign Acid/Intenc

Homicdio

Queimadura

Queimadura
Feminino 0,6

Homicdio
0,6

Leso Ign Acid/Intenc


0,9

Outros Acidentes
1,3

Submerso/Suf ocao
2,5

Acid. de transporte
3,8

Total C. Externas
9,6

Masculino

0,8

0,9

1,3

2,1

5,5

6,0

16,6

Buscou-se, neste trabalho, aferir a associao entre a mortalidade de crianas entre 1 e 9 anos de idade por causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que avaliam o nvel socioeconmico. Efetua-se uma anlise por meio do coeciente de correlao de Pearson (nvel de signicncia de 5%). Optou-se pela faixa etria mais velha por ser nela que a mortalidade por acidentes e violncias se expressa de forma mais evidente. Observa-se correlao signicativa com alguns importantes indicadores. As capitais com maiores taxas de mortalidade de crianas por acidentes e violncias so aquelas que possuem menores taxas de esperana de vida ao nascer, pior grau de urbanizao, menor renda per capita familiar, mdia mais baixa de anos de estudo e pior ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), especialmente quando se correlacionam longevidade e renda. Observa-se, tambm, correlao entre as cidades com mais elevadas taxas de mortalidade por causas externas e as que tm maior percentual de domiclios com mais de duas pessoas e maior razo de dependncia (maior percentual de pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos).

4. Morbidade por violncia e seu custo econmico


A mortalidade por causas externas reete apenas a superfcie de um iceberg. Os acidentes e as violncias no fatais respondem pela parte menos visvel e numericamente mais signicativa. Embora no se conhea exatamente o montante dessa diferena, no que se refere violncia contra crianas e adolescentes, um estudo especco realizado nos EUA (BARANCIK; CRAMER, 1985) sugere que, para cada morte por traumas, ocorreriam 45 hospitalizaes, 1.300 seriam atendidos em servios de emergncia e 2.600 dariam entrada em ambulatrios ou seriam tratados em casa. No Brasil, houve 5.452 mortes infantis at 9 anos decorrentes de acidentes e violncias no ano 2000. A nica estatstica de morbidade por causas externas disponvel no Pas refere

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um total de 95.542 crianas (de 0 a 9 anos) internadas, por esse motivo, na rede prpria ou conveniada ao Sistema nico de Sade (excetuando-se o atendimento de emergncia hospitalar) no ano 2000. Esse dado parcial pois exclui todos as consultas ambulatoriais realizadas nos servios pblicos, alm de todos os atendimentos efetuados em rede privada. Considerando-se as informaes existentes, para cada morte de crianas, por causas externas, h cerca de 18 internaes hospitalares no SUS, excludos os atendimentos emergenciais. A taxa de internao de menores de 1 ano por acidentes e violncias foi de 2,1 no ano 2000, gerando um custo total de R$ 3.127.800,70. Um estudo sobre morbimortalidade hospitalar realizado em 1986, em Ribeiro Preto/SP, cidade de elevado padro socioeconmico, encontrou coeciente mais elevado, correspondendo a 5,6 internaes de crianas menores de 1 ano por mil habitantes, inc.luindo-se a rede pblica e a privada (REZENDE, 1990). A taxa de internao por causas externas na faixa de 1 a 9 anos mais elevada, 3, originando um custo total de R$ 32.171.316,94. Contudo, as crianas mais novas permaneceram em mdia 5,2 dias internadas, enquanto o grupo com mais idade cou hospitalizado, em mdia, cerca de 3,8 dias. Algumas capitais se destacam quanto ao nmero de internaes: Vitria/ES teve o maior tempo de permanncia com a mdia de 14,4 dias para menores de 1 ano e 10,8 para os de 1 a 9 anos. Campo Grande/MS teve padro similar com 9,2 dias para menores de 1 ano. Palmas/TO tem perl oposto: apresenta a mdia de 3 e 1,7 dias, respectivamente. A qualidade da informao em cada municpio, a diversidade dos subgrupos de causas e a gravidade das leses contribuem para essas diferenas regionais, como j dito reiteradamente. Os meninos menores de 1 ano nas capitais brasileiras cam mais tempo internados que as meninas dessa idade (5,1 dias versus 4,8). Na fase de 1 a 9 anos, o tempo mdio de permanncia no hospital similar, 4,2 e 4,1 dias, respectivamente. A taxa de mortalidade hospitalar maior entre crianas menores de 1 ano do que entre as mais velhas (2,4 bitos por cem internaes contra 0,7). Recife/PE e Macei/AL possuem taxas preocupantes: 11,1 e 15,4 mortes em menores de 1 ano por cem internaes, respectivamente. Cuiab/MT lidera o grupo com 16,7 mortes por cem internaes. O custo mdio das internaes por acidentes e violncias maior entre as crianas mais novas. Duas capitais se distanciam das demais pelo elevado custo dos tratamentos, especialmente entre menores de 1 ano: Vitria/ES (R$ 1.289,23) e Campo Grande/MS (R$ 1.198,46). Ambas apresentam elevado tempo mdio de permanncia hospitalar. Boa Vista/RR, no oposto, contabiliza o menor custo, para o mesmo grupo: R$ 234,09. Na faixa entre 1 e 9 anos, o custo nas capitais oscila entre R$ 219,80 (So Lus/MA) e R$ 953,88 (Vitria/ES). Os dados de internao hospitalar nos servios pblicos brasileiros permitem anlises limitadas sobre o custo social e econmico do adoecer. Estudos com crianas hospitalizadas vm demonstrando que as desigualdades sociais, epidemiolgicas e assistenciais distinguem a qualidade dos atendimentos (FOSTER, 1984; ROCHA, 1981). Barros (1981) constatou que crianas no-pagantes da rede hospitalar de Ribeiro Preto/SP, no ano de 1981, morriam trs vezes mais que as internadas em rede particular de sade. A multiplicidade e a contundncia de tantos dados estatsticos no so capazes de dimensionar o sofrimento humano, a dor moral e fsica da discriminao, sentida e vivida por crianas mais pobres. A frieza das estatsticas no permite avaliar claramente a experincia de no ter o que comer, o que vestir, de no ter acesso a escolas

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de qualidade e de ter negado at o direito de brincar. Milhares delas convivem com a precariedade dos cuidados sade e o desemprego dos pais, atingindo sua auto-estima, dignidade e cidadania. Muitas meninas e meninos so submetidos precocemente a jornadas de trabalho extenuantes, o que lhes rouba a infncia. E, no limite da tolerncia humana, outras so exploradas como objetos sexuais.

5. Iniciativas para o enfrentamento da violncia contra crianas


Nesta seo se apresentam algumas iniciativas de enfrentamento de vrios problemas descritos acima. Destacam-se as que tratam da formulao de polticas e orientao de aes no mbito nacional ou macrorregional. Essa opo possui limitaes, uma vez que no se contemplam as experincias locais, existentes em grande nmero em muitos municpios, produzindo efeitos favorveis cidadania das crianas. A opo pelo recorte das formulaes no prescinde da compreenso de que o enfrentamento da violncia contra a criana s pode ser feito se a sociedade reunir mltiplos esforos, congregando setores e criando redes de ateno, principalmente em mbito local. A rea de Sade tem sido um setor bastante sensvel e importante nas suas propostas de ao. Tem produzido, nos ltimos anos, agendas de trabalho e programas, alm de estar presente nas articulaes com outros setores governamentais e da sociedade em geral. Em 2001, com apoio de vrios pesquisadores e prossionais que atuam na prtica assistencial, foi lanada, ocialmente, a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Apoiando-se na perspectiva de promoo de ambientes seguros e da qualidade de vida, prope tambm ampla articulao interna do setor para o atendimento das vtimas, para o monitoramento das situaes de risco, para a capacitao dos prossionais e para o apoio ao desenvolvimento de pesquisas (BRASIL, 2001). No ano seguinte, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a, 2002), tambm com o apoio de especialistas, lanou duas importantes publicaes. O primeiro um guia terico-prtico (Violncia Intrafamiliar. Orientaes para a prtica em servio) oferecendo instrumentos para capacitar e apoiar os prossionais que atuam nos servios. O segundo, intitulado Noticao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes pelos Prossionais de Sade. Um Passo a mais na Cidadania em Sade, raticando o que determina o Estatuto da Criana e do Adolescente, tornou compulsria para toda a rede de sade, a noticao aos conselhos tutelares e s Secretarias Municipais de Sade quaisquer formas de violncias contra crianas e adolescentes. Essa diretriz, quando devidamente implementada, tem permitido uma intensicao da assistncia e dos registros de base nacional dos casos de maus-tratos. Outra atuao de mbito nacional tem sido a Campanha Nacional de Preveno a Acidentes e Violncias na Infncia e Adolescncia promovida, de forma contnua desde 1998, pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Tal iniciativa tem visado a sensibilizar e a informar a sociedade, a capacitar pediatras e demais prossionais de sade que assistem crianas e adolescentes sobre a preveno das causas externas. O perodo de 1998 a 2000 teve como eixo de sensibilizao, a preveno dos acidentes, sintetizado no lema acidentes so evitveis, que por perto. No perodo seguinte foi trabalhado o eixo da violncia, a partir do mote publicitrio Violncia covardia. As marcas cam na sociedade. Nesse percurso, foram publicados dois importantes documentos. O primeiro intitulado Passaporte para a Segurana e o segundo, realizado em parceria com o Ministrio da Justia, Ministrio da Sade e

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Fundao Oswaldo Cruz, denominado Guia de Atuao Frente aos Maus-Tratos na Infncia e na Adolescncia, distribudo para todos os pediatras do Pas e demais prossionais da rea da Sade. Essa campanha, por sempre acompanhada de orientaes, seminrios e outras formas de sensibilizao, tem tido grande xito em todos os estados onde existe a contribuio imprescindvel das sociedades regionais de pediatria. A despeito dos esforos nacionais para enfrentar o problema da violncia familiar, h ainda um longo caminho a ser percorrido. No Pas, h uma lacuna signicativa quanto ao foco da ateno, que ainda recai mais sobre a criana e menos sobre o ncleo familiar. A famlia costuma ser compreendida apenas como a me, mais presente durante os atendimentos dos servios de sade. Mesmo nesses casos, a interveno com foco sobre a me, costuma ter uma ateno apenas social ou jurdica. Estudos longitudinais vm comprovando que programas de preveno efetuados para famlias na fase de pr-natal, ps-natal e primeira infncia dos lhos mostram os melhores resultados no apenas para a reduo da violncia nesse mbito, mas tambm para a reduo de comportamento anti-social e de desordens de conduta na adolescncia, para a melhoria da qualidade de cuidado dos pais com os lhos e para a integrao da famlia comunidade mais ampla e sociedade. Programas com esse foco pretendem atingir a famlia como um todo, costumam ter carter extensivo e continuado e mostram melhor custo-benefcio at duas dcadas depois que as aes de preveno tenham sido realizadas. Os mais bem-sucedidos so os que incluem visitas domiciliares associadas a programas pr-escolares (SCHERMAN, 1998; NUTTAL et al., 1998). Hoje no Brasil, desenvolvem-se aes de proteo infantil e de preveno de maustratos semelhantes s que so produzidas h dcadas nos pases com maior grau de desenvolvimento econmico. Contudo, o escopo de atuao ainda est localizado em cidades de maior urbanizao; a abrangncia ainda restrita e voltada para pequena parcela da populao de menor poder aquisitivo; o grau de amadurecimento ainda muito preliminar; a avaliao dos programas praticamente inexistente; e a conscincia social sobre preveno em nvel familiar ainda incipiente. Uma outra grande distino nacional a severa lacuna da atuao em rede, sendo comum a ausncia de integrao entre as instituies e os servios de atendimento. Um importante programa existente no Brasil promete ser muito efetivo no enfrentamento da violncia durante a infncia: o Programa Sade da Famlia (PSF), criado em 1993 pelo Ministrio da Sade e que hoje atende a 13 milhes de pessoas em seus locais de moradia (AMPLIAO..., 2004). Essa proposta toma a famlia, e no o indivduo, como a referncia para as prticas de sade, intervindo ativa e preventivamente num enfoque comunitrio. Prope-se a mudar o modelo hospitalocntrico vigente ainda no Pas. Embora a equipe, composta por mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios, esteja em contato muito prximo com as famlias, h ainda muitas diculdades para lidar com a questo da violncia nesse mbito, exigindo-se uma formao orientada para esse problema (CAVALCANTI, 2002). Alguns outros servios nacionais atendem a populao em elevado risco social e as vtimas de violncia e tambm efetuam visitas domiciliares. Entretanto, muitas vezes, essas visitas so mais um artifcio para coleta e troca de informaes do que um programa efetivamente voltado para mudana de hbitos e comportamentos familiares.

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Um estudo que investigou as estratgias de atendimento empregadas por dez servios brasileiros de ateno s famlias em situao de violncia ressaltou que a recorrncia do atendimento domiciliar e comunitrio ainda incipiente no Pas, a despeito das muitas vantagens dessa estratgia que permite conhecer o cotidiano da famlia, provendo uma interveno mais sistmica (DESLANDES; ASSIS, 2003). Vrias experincias internacionais ocorridas na ltima dcada, especialmente na Europa e EUA, destacam a importncia do atendimento ao grupo familiar e promover o seu empoderamento, estimulando as capacidades nele existentes. H uma constatao de que os pais tm capacidade para identicar o que melhor para a famlia, respeitando e apoiando os valores dessa instituio, promovendo sua auto-estima e o resgate ou mesmo a construo do seu papel protetor e cuidador. Essa forma de atuao tem sido, aos poucos, incorporada por vrios servios nacionais, embora ainda de forma dispersa e desigual (DESLANDES; ASSIS, 2003). Cabe lembrar que as vrias formas de atendimento de sade oferecido s crianas vtimas de violncias e suas famlias precisam de uma integrao com a ateno jurdica, especialmente com as promotorias pblicas, delegacias especializadas, varas da justia, conselhos tutelares ou mesmo instituies ligadas s universidades que prestam servio de advocacia. A articulao com instituies de assistncia social voltadas para o acompanhamento e adoo de crianas abrigadas ou para a insero das crianas em famlias acolhedoras e guardis tambm so essenciais. Programas sociais de gerao de renda, tais como o Bolsa Famlia, Bolsa Escola ou Primeiro Emprego, tambm so estratgias que devem ser levadas em considerao quando se trata de apoiar as famlias vtimas de violncia e em situao de vulnerabilidade social. O movimento pela eliminao do trabalho infantil teve importante marco em 1994 quando foi fundado, no Pas, o Frum pela Erradicao do Trabalho Infantil, reunindo rgos internacionais como o Fundo das Naes Unidas (Unicef) e a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), alm de outras 46 organizaes intra-governamentais (ministrios da Justia, da Educao, da Sade, do Trabalho, das Relaes Exteriores) e dezenas de no-governamentais (dentre elas, o Conselho Nacional de Direitos da Criana e do Adolescente). Esse frum lanou, em 2000, o documento Diretrizes para a Formulao de uma Poltica Nacional de Combate ao Trabalho Infantil em que consolida orientaes para atuao em todo o Pas e a serem implantadas tambm pelos pases que raticam as Convenes Internacionais da OIT de nmeros 138 (sobre idade mnima para admisso em emprego) e 182 (que proscreve as piores formas de trabalho infantil). A poltica nacional ancora-se em seis diretrizes (CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA CRIANA E DO ADOLESCENTE, 2000): 1) integrao e sistematizao de dados sobre o trabalho infantil (sugesto para o desenvolvimento de linhas de pesquisas, metodologias e a qualicao do registro); 2) anlise do arcabouo jurdico relativo ao trabalho infantil (divulgao dos direitos da criana e dos adolescentes, aperfeioamento da legislao nesse sentido, denncia quando os direitos so violados); 3) promoo da articulao institucional quadripartite (proposio de uma ao conjunta entre governo, organizaes de trabalhadores, de empregadores e organizaes no-governamentais); 4) garantia de escola pblica gratuita e de qualidade para todas as crianas e adolescentes (considerado um dos eixos centrais para a erradicao do trabalho infantil); 5) implementao dos efetivos de controle e scalizao do trabalho infantil (articulao entre Ministrio Pblico, entidades sindi-

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cais e Ministrio do Trabalho com os Grupos Especiais de Combate ao Trabalho Infantil e Proteo ao Trabalhador Adolescente/Gectipas), atuantes em cada estado da federao; 6) melhoria da renda familiar e promoo do desenvolvimento local integrado e sustentvel (sugesto de iniciativas, tais como microcrdito, crdito popular, acesso a terra, valorizao do trabalho no campo, incentivo a empreendimentos associativos, programas de renda mnima e de bolsa escola, gerao de alternativas de ocupao e de mercado. Criado em 1996, o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti) atende crianas e adolescentes na faixa etria compreendida entre 7 e 15 anos em atividades descritas na categoria de trabalho infantil perigoso, penoso, insalubre ou degradante. As famlias em que h crianas trabalhando, tanto em rea urbana como rural, tm direito a uma bolsa mensal que propicia um mnimo de condies de sobrevivncia. A idia apoi-las para que abram mo do salrio ou da remunerao infantil e coloquem os lhos na escola e participem de programas de promoo. Segundo dados ociais, desde a implantao foram atendidas 810 mil crianas, em 2.601 cidades de todo o Pas (BRASIL, 2004b). Propostas como estas tm um grande potencial de impacto em curto prazo na realidade local, sendo essencial que no haja descontinuidades do repasse de tais verbas s famlias, sob pena das crianas retornarem s jornadas anteriormente abandonadas. Isso envolveria um agravante simblico adicional, pois saberiam que esto perdendo mais uma vez o direito bsico escola, alimentao e prpria infncia. Contudo, tais valiosas iniciativas no podem prescindir das mudanas estruturais, viabilizadas por polticas e modelos de integrao e valorizao do trabalho rural, de garantia ao direito da terra e de gerao de renda e emprego para as famlias em situao de pobreza. Como respostas da sociedade brasileira forma vil de explorao do trabalho infantil sob a face da explorao sexual comercial e s outras situaes de violncia sexual, destaca-se o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil e a Comisso Parlamentar Mista de Inqurito (CPMI) da explorao Sexual. Na dcada de 90, assinala-se importante mobilizao social em torno da defesa dos direitos de crianas e adolescentes e do repdio violncia sexual (sob as formas da explorao sexual infanto-juvenil e do abuso sexual familiar e extrafamiliar). O Plano Nacional veio atender ao compromisso do governo brasileiro com a agenda do I Congresso Mundial Contra Explorao Sexual Comercial de Crianas, realizado em Estocolmo. Promulgado em 2002, esse documento contou, para sua elaborao, com a participao de 130 instituies governamentais e no-governamentais, num amplo arco de alianas. O plano apresenta seis eixos estratgicos (BRASIL, 2002a): 1) anlise da situao; 2) mobilizao e articulao (fortalecer as articulaes existentes da sociedade civil e governos para o combate violncia sexual; 3) defesa e responsabilizao (atualizao da legislao sobre crimes sexuais; expanso da rede jurdico-policial); 4) atendimento s crianas e aos adolescentes vtimas; 5) preveno; 6) fortalecimento do protagonismo juvenil. Foi institudo tambm pelo plano um frum nacional a m de monitorar e avaliar as aes desenvolvidas. O Conselho Nacional dos Direitos da Infncia e Adolescncia e os Conselhos Municipais e Estaduais de Direitos so as instncias centrais de deliberao, controle e acompanhamento.

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Em junho de 2003, foi instaurada a CPMI da Explorao Sexual, com o papel de apurar fatos e denncias, bem como de divulgar e conscientizar a sociedade sobre o problema. Sua durao prevista de um ano (at junho de 2004), j tendo percorrido mais de 14 estados. Apenas nos cinco meses iniciais de investigao, recebeu, em 2003, 600 denncias de todo o Pas. Apresenta como frentes de atuao a investigao e a represso s redes de explorao sexual, a criao de leis mais atualizadas sobre o problema, bem como a promoo da conscientizao pblica por meio de eventos e campanhas. Todas as importantes iniciativas mencionadas agregam a mobilizao de centenas de organizaes (governamentais e no-governamentais, nacionais e estrangeiras) e de milhares de indivduos que buscam construir uma sociedade com justia social e que respeite os direitos de crianas e adolescentes. O Pas registra avanos nas leis, nas normas, nas diretrizes. Mas, de conhecimento geral que toda e qualquer poltica para no car restrita ao papel e para que se torne realidade depende da na alquimia entre presso popular e internacional, vontade poltica, conscientizao e mobilizao social. E no menos importante, precisa contar, de forma imprescindvel, com o engajamento dos prossionais e tcnicos que atuam como servidores pblicos ou como membros de outros tipos de organizao. Agradecimento: Dra. Rachel Niskier, pela gentileza na busca das estatsticas.

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Referncias Bibliogrficas
AMPAMPLIAO do Programa sade da famlia. In: O SETOR em notcias. Disponvel em: <http://www.hospitalar.com/arquivo_not/not1020.html>. Acesso em: 21 fev. 2004. ASSIS, S. G.; CONSTANTINO, P. Violncia contra crianas e adolescentes: o grande investimento da comunidade acadmica na dcada de 90. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. p. 163-198. ASSIS, S. G.; AVANCI, J. Q. Labirinto de espelhos: a formao da auto-estima na adolescncia. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2004. BARANCIK, J. I.; CRAMER, C. F. Northeastern Ohio trauma study: overview and issues. Public Health Report, v. 100, p. 563-565, 1985. BARROS, M. B. A. Morbidade e mortalidade hospitalar de crianas menores de um ano em Ribeiro Preto/SP - 1975. Revista de Sade Pblica, v. 15, p. 308-320, 1981. BARROS, M. D. A.; XIMENES, R.; LIMA, M. L. C. Mortalidade por causas externas em crianas e adolescentes: tendncias de 1979 a 1995. Revista de Sade Pblica, v. 35, p. 142-149, 2001. BASSO, M. R. Acidentes de transporte terrestre em Londrina: anlise das vtimas menores de 15 anos. Dissertao (Mestrado em Medicina)Departamento de Medicina Interna, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2000. BRASIL. Ministrio da Assistncia e Promoo Social. Trajetria do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil. [S.l.], 2004b. Disponvel em: <http://www.assistenciasocial.gov.br>. Acesso em: 12 fev. 2004.
. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n.o 737 de 16/05/01. Poltica nacional

de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 96, Seo 1E, 18 maio, 2001.
. Ministrio da Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para a prtica em servio. Braslia, 2001a. . Ministrio da Sade. Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos prossionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade. Braslia, 2002. . Ministrio da Sade. Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual infantojuvenil. Braslia, 2002a. . Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS (DATASUS). In-

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formaes de sade: estatsticas vitais. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br>. Acesso em: 10 fev. 2004.
. Ministrio da Justia. Direitos humanos. Disponvel em: <http://www2.mj.gov.

br/sipia>. Acesso em: 01 mar. 2004a. CARDIA, N. Pesquisa sobre atitudes, normas culturais e valores em relao a violncia em 10 capitais brasileiras. Braslia: Ministrio da Justia/Secretaria de Estado dos Direitos Humanos, 1999. CAVALCANTI, M. L. A abordagem da violncia intrafamiliar no Programa Mdico de Famlia: diculdades e potencialidades. Tese (Doutorado)Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2002. CENTEVILLE, M. Incidncia e tipos mais freqentes de castigos aplicados pelos pais ou responsveis a escolares da cidade de Campinas. Pediatria Moderna, v. 33, p. 99105, 1997. CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA CRIANA E DO ADOLESCENTE (CONANDA). Diretrizes para Formao de uma Poltica Nacional de Combate ao Trabalho Infantil. Braslia, 2000. COSTA, M. C. N.; PAIM, J. S.; SILVA, L. M. V. Mortalidade infantil e condies de vida: a reproduo das desigualdades sociais em sade na dcada de 90. Cadernos de Sade Pblica, v. 17, p. 555-567, 2001. COSTA, M. C. N. et al. Mortalidade infantil no Brasil em perodos recentes de crise econmica. Revista de Sade Pblica, v. 37, p. 399-706, 2003. DESLANDES, S. F. Frgeis deuses: prossionais de emergncia entre os danos da violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2002. DESLANDES, S. F.; SILVA, C. M. F. P. Anlise da morbidade hospitalar por acidentes de trnsito. Revista de Sade Pblica, v. 34, p. 367-372, 2000. DESLANDES, S. F.; ASSIS, S. G. (Coord.). Famlias - parceiras ou usurias eventuais?: anlise de servios de ateno a famlias com dinmica de violncia domstica contra crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: UNICEF/FIOCRUZ/CLAVES, 2003. Relatrio de pesquisa. FOSTER, A. C. Hospitalizaes e classes sociais. Tese (Doutorado em Medicina Social) Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade So Paulo, Ribeiro Preto, 1984. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (UNICEF). A infncia brasileira nos anos 90. Braslia, 1998.
. Situao mundial da infncia, 2001. Braslia: UNICEF, 2001.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

. Situao mundial da infncia, 2003. Braslia: UNICEF, 2003. . Acesso e permanncia para todos no ensino fundamental de qualidade. Braslia, [20--?]. Folheto.

GOMES, P. S. O que a CPMI da Explorao Sexual. Disponvel em: <http://www.senado.gov.br/web/senador/PatriciaSaboyaGomes>. Acesso em: 11 fev. 2004. GONALVES, H. S. Infncia e violncia no Brasil. Rio de Janeiro: FAPERJ/NAU, 2003. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Crianas e adolescentes: indicadores sociais. Rio de Janeiro, 1989.
. Trabalho Infantil. In: PESQUISA Nacional por Amostra de Domiclios-2001. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 11 fev. 2004.

JORGE, M. H. P. MELLO. Investigao sobre a mortalidade por acidentes e violncias na infncia. Tese (Livre Docncia)Universidade de So Paulo, So Paulo, 1988. KRUG E. G. et al. Relatrio Mundial sobre violncia e Sade. Genebra: Organizao Mundial de Sade, 2002. LEAL, M. L.; LEAL, M. F. Pesquisa sobre trco de mulheres, crianas e adolescentes para ns de explorao sexual comercialPESTRAF. Braslia: CECRIA, 2002. MACIEL, W. Acidentes domsticos. In: WAKSMAN, R. D.; GIKAA, R. M. C. (Org.). Segurana na Infncia e Adolescncia. So Paulo: Atheneu, 2003. p. 41-46.
. Situao atual das estatsticas ociais relativas mortalidade por causas exter-

nas. Revista de Sade Pblica, v. 24, p. 217-23, 1990. NUTTAL, C.; GOLDBLATT, P.; LEWIS C. Reducing offending: an assessment of research on ways of dealing with offending behavior. London: Home Ofce, 1998. OLIVEIRA, F. Sade da populao negra: Brasil, ano 2001. Braslia: Organizao PanAmericana da Sade, 2002. OLIVEIRA, A. C. Anlise do processo de noticao compulsria de maus-tratos/abuso sexual contra crianas e adolescentes no mbito da SES/RJ 2000 a 2002. Rio de Janeiro, 2004. Mimeografado. PIRITO, R. M. B. K.; WAKSMAN, R. D. Trnsito e transporte. In: WAKSMAN, R. D.; GIKAA, R. M. C. (Org.). Segurana na infncia e adolescncia. So Paulo: Atheneu, 2003. p. 97-112 PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD); INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA E APLICADA (IPEA). Atlas do desenvolvimento humano no Brasil. [S.l.]:PNUD/IPEA, 2003.

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RAMENOFSKY, M. L. Maximum survival in pediatric trauma: the ideal system. J. Trauma, [S.l.], v. 24, p. 818-823, 1984. REZENDE, C. H. A. Estudo da morbimortalidade hospitalar de crianas menores de um ano. Dissertao (Mestrado em Medicina Social) Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade So Paulo, Ribeiro Preto, 1990. ROBERTS, I.; DIGIUSEPPI, C. Injury prevention. Arch. Dis. Child., London, v. 81, p. 200-201, 1999. ROCHA, J. S. YAZLLE. Padres de morbidade hospitalar: consideraes para uma poltica de assistncia mdico-hospitalar. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 14, p. 5864, 1981. ROCHA, S. Pobreza no Brasil: anal do que se trata?. Rio de Janeiro: FGV, 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP); BRASIL. Ministrio da Justia; BRASIL. Fundao Oswaldo Cruz. Guia de atuao frente aos maus-tratos na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: SBP, 2000. SCHERMAN, L. W. Prevention crime: what works, what doesnt, whats promising: a report to the United States Congress. Washington: National Institute of Justice, 1998. SILVA, K. H. Noticaes de maus-tratos contra crianas e adolescentes da rede municipal de sade do Rio de Janeiro aos Conselhos Tutelares: uma relao em construo. Dissertao (Mestrado)Instituto Fernandes Figueiras, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. SILVA, M. R. Trama doce-amarga: (explorao do) trabalho infantil e cultura ldica. Iju, SP: Uniju, Hucitec, 2003. SIMES, C.C. Transio da mortalidade e condicionantes da mortalidade infantil. In: PERNAMBUCO (Governo). Secretaria de Estado da Sade. Mortalidade infantil em Pernambuco 1980-1991: geograa, magnitude e signicados. Recife, 1996. SOUZA, E.R. Violncia velada e revelada: estudo epidemiolgico da mortalidade por causas externas em Duque de Caxias/Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1991. VICO, E. S. R. Estudo da mortalidade de crianas usurias de creches no municpio de So Paulo. Dissertao (Mestrado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade So Paulo, So Paulo, 2001. VICTORA, C. G.; GRASSI, P. R.; SCHMIDT, A. M. Situao de sade da criana em rea da regio sul do Brasil, 1980-1992: tendncias temporais e distribuio espacial. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 28, p. 423-432, 1994.

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Anexo 2

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Tabela 9. Mortalidade de crianas por causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 2 3 5 2 4 3 0 6 3 9 3 3 11 3 2 13 14 0 38 81 31 3 21 3 3 2 26

Menor 1 ano
N 0,7 1,0 1,7 0,7 1,4 1,0 0,0 2,0 1,0 3,1 1,0 1,0 3,7 1,0 0,7 4,4 4,8 0,0 12,9 27,6 10,5 1,0 7,1 1,0 1,0 0,7 8,8 % Taxa* 0,3 0,5 0,1 0,4 0,2 0,4 0,0 0,4 0,2 0,2 0,2 0,3 0,5 0,2 0,2 0,3 0,4 0,0 0,4 0,5 1,2 0,6 1,0 0,3 0,4 0,1 0,6 21 20 66 13 17 19 13 29 22 41 20 10 29 28 14 55 41 3 82 165 34 6 27 18 22 28 71 N

1 a 9 anos
% 2,3 2,2 7,2 1,4 1,9 2,1 1,4 3,2 2,4 4,5 2,2 1,1 3,2 3,1 1,5 6,0 4,5 0,3 9,0 18,1 3,7 0,7 3,0 2,0 2,4 3,1 7,8 Taxa** 30,5 37,1 22,9 28,9 7,9 29,4 46,9 19,3 17,9 11,1 17,2 10,4 13,4 19,4 19,0 14,8 12,9 7,4 10,3 10,8 14,5 12,7 14,6 16,2 27,2 17,1 20,2

(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes. (**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

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Tabela 10. Mortalidade de crianas por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
Masculino 1-9 anos Taxa( )
1 2 3

70 Feminino Menor 1 ano Taxa( ) 37,1 51,8 26,0 39,3 8,2 42,7 42,5 26,3 20,9 15,4 28,8 14,4 15,4 25,9 26,8 17,9 10,6 14,5 13,1 12,5 15,9 12,5 19,1 17,7 31,7 25,2 27,6 6 28 4 8 5 7 9 9 12 3 3 12 9 4 21 24 0 29 68 15 3 9 8 9 7 22 0 3 1 3 0 0 3 2 5 2 2 4 2 0 8 6 0 18 29 8 2 9 0 1 1 11 0,0 2,5 0,8 2,5 0,0 0,0 2,5 1,7 4,1 1,7 1,7 3,3 1,7 0,0 6,6 5,0 0,0 14,9 24,0 6,6 1,7 7,4 0,0 0,8 0,8 9,1 0,0 0,2 0,4 0,3 0,0 0,0 0,4 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3 0,3 0,0 0,4 0,3 0,0 0,4 0,3 0,6 0,8 0,9 0,0 0,2 0,1 0,5 1 0,8 0,3 8 2,3 1,8 8,2 1,2 2,3 1,5 2,0 2,6 2,6 3,5 0,9 0,9 3,5 2,6 1,2 6,1 7,0 0,0 8,5 19,9 4,4 0,9 2,6 2,3 2,6 2,0 6,4 N % Taxa( ) N % 1-9 anos Taxa(4) 23,6 22,4 19,6 18,1 7,5 15,6 51,4 12,1 14,9 6,6 5,2 6,4 11,3 12,7 11,0 11,5 15,3 0,0 7,4 9,0 13,1 12,9 9,9 14,6 22,6 8,7 12,7 % 0,0 1,7 1,2 0,6 0,6 1,7 0,0 1,7 0,6 2,3 0,6 0,6 4,1 0,6 1,2 2,9 4,7 0,0 11,6 30,2 13,4 0,6 7,0 1,7 1,2 0,6 8,7 1,0 0,1 0,4 0,1 0,8 0,0 0,3 0,1 0,2 0,2 0,2 0,6 0,1 0,5 0,2 0,4 0,0 0,4 0,6 1,8 0,4 1,1 0,5 0,5 0,1 0,7 14 38 9 9 14 6 20 13 29 17 7 17 19 10 34 17 3 53 97 19 3 18 10 13 21 49 2,4 6,6 1,6 1,6 2,4 1,0 3,5 2,3 5,1 3,0 1,2 3,0 3,3 1,7 5,9 3,0 0,5 9,3 17,0 3,3 0,5 3,1 1,7 2,3 3,7 8,6 0,0 13 2,3 N %

Capitais

Menor 1 ano

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Porto Velho

Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

3 2 1 1 3 0 3 1 4 1 1 7 1 2 5 8 0 20 52 23 1 12 3 2 1 15

(1) Taxa de mortalidade por mil homens. (2) Taxa de mortalidade por cem mil homens. (3) Taxa de mortalidade por mil mulheres. (4) Taxa de mortalidade por cem mil mulheres.

Tabela 11. Mortalidade de crianas menores de 1 ano por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000
1991 N 103 7 3 10 9 43 45 8 774 90 0 7 0 0,0 1 119 0,0 1294 0,4 0 1317 0,0 0,0 0,0 0,4 91 0 104 0 1335 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 118 0 8 0 85 0 127 0 1458 0,2 825 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 10 0,0 0,0 53 0,0 50 5 802 100 1 8 0 81 0 127 0 1420 0,0 47 0,0 46 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 24 0,0 18 0,0 30 52 11 8 686 125 0 14 0 81 0 115 0 0,0 0,0 0,0 83 0,0 0 0,0 0,0 10 0,0 0,0 0 0,0 0,0 117 0,0 0,2 759 0,2 0,0 7 0,0 611 151 0 15 0 67 0 96 0 0,4 1219 0,4 0,0 0 0,0 0,0 87 0,0 0,0 0 0,0 0,0 65 0,0 0,0 0 0,0 0,0 12 0,0 0,0 0 0,0 0,0 116 0,0 0,2 666 0,2 0,0 16 0,0 0,0 57 0,0 55 0,0 51 0,0 0,0 42 0,0 26 0,0 26 0,0 0,0 14 0,0 17 0,0 11 0,0 28 50 38 4 700 95 0 8 0 85 0 169 0 1326 0,0 4 0,0 4 0,0 5 0,0 7 0,0 1 0,0 6 0,0 1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 16 0,0 17 0,0 6 0,0 6 0,0 4 0,0 8 0,0 10 0,0 4 2 25 55 43 7 622 124 1 3 0 87 0 140 0 0,4 1257 0,0 124 0,0 146 0,0 122 0,0 151 0,0 156 0,1 168 0,1 138 0,0 144 Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 N 91 10 0 25 37 44 13 670 79 0 4 0 71 0 185 0 1229 Taxa* 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,4

Causas Externas

Acidente de transporte

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Queda acidental

Queimadura

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/ medicamentos

Suicdio

Homicdio

Interveno legal

Leso ign. acid/intencional

Operao de guerra

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Total

1156

71

N - nmero de bitos.. (*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.

Tabela 12. Mortalidade de crianas de 1 a 9 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000
1992
N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N

72 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1.910 53 6 9 171 225 81 1.194 631 2 12 2 179 0 295 0 0,0 0 0,0 0 1,0 325 1,0 395 0,0 0 0,0 0 0,0 1,2 0,0 0,6 200 0,6 172 0,5 196 1 340 0 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 0,6 0,0 1,0 0,0 0,0 16 0,1 11 0,0 11 0,0 11 4 234 0 317 0 0,0 1 0,0 3 0,0 2 0,0 5 2,1 743 2,3 647 2,0 589 1,8 631 2,2 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 1,1 0,0 4,0 1.256 4,0 1.254 3,9 1.257 3,9 1.247 4,3 1.188 530 1 10 2 203 1 283 0 0,3 49 0,2 64 0,2 60 0,2 69 0,2 62 0,2 4,0 1,8 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 1,0 0,0 0,8 238 0,8 214 0,7 237 0,7 234 0,8 221 0,8 0,6 124 0,4 129 0,4 182 0,6 163 0,6 174 0,6 179 205 46 1.119 427 3 8 3 224 0 361 0 0,0 13 0,0 20 0,1 7 0,0 10 0,0 17 0,1 18 0,1 0,6 0,7 0,2 3,8 1,4 0,0 0,0 0,0 0,8 0,0 1,2 0,0 0,0 6 0,0 1 0,0 5 0,0 3 0,0 0 0,0 2 0,0 2 24 181 189 60 1.129 508 4 11 5 213 0 316 0 0,2 59 0,2 40 0,1 44 0,1 40 0,1 44 0,1 56 0,2 44 0,1 0,0 0,1 0,6 0,6 0,2 3,7 1,7 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 1,0 0,0 6,4 1.857 5,9 1.808 5,6 1.897 5,8 1.966 6,8 1.834 6,2 1.580 5,3 1.553 5,1 1.455 32 2 20 169 205 50 1.200 499 7 7 1 220 0 331 0 4,9 0,1 0,0 0,1 0,6 0,7 0,2 4,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 1,1 0,0

Causas Externas

1991

Taxa*

Taxa*

1.995

6,5

50

0,2

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

0,0

Acidente de transporte Envenenamento acidental Prestao cuidados mdicos Complicaes tardias

0,0

Queda acidental

168

0,5

Queimadura

274

0,9

72

0,2

Fatores naturais/ ambientais Submerso/ Sufocao

1.220

4,0

Outros acidentes

643

2,1

Seqelas de causas externas

0,0

Efeitos adversos Drogas/ medicam

20

0,1

Suicdio

0,0

Homicdio

172

0,6

0,0

239

0,8

Interveno legal Leso ign acid/ intencional Operao de guerra

0,0

Total

4.863 15,8 4.770 16,0 4.888 15,5 4.759 14,8 4.829 14,8 4.934 17,1

4.570 15,5 4.231 14,2 4.239 14,0 4.198 14,1

(*) Taxa de mortalidade por cem mul habitantes.

Tabela 13. Mortalidade de crianas por principais causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Menor 1 Masculino N 51 6 0 10 7 109 121 32 831 0,0 0,0 0,4 0,0 34 0 0,1 0,0 100,0 0,4 76 0 522 6,5 0,0 14,6 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3 311 3 5 1 134 0 201 0 2.674 26 19 7 387 49 0 2 0 34 0 109 0 700 0,0 15,6 0,0 0,0 4,9 0,0 0,0 0,0 0 0,3 0,0 2 0,0 0,0 0 0,0 7,0 0,0 30 5,7 55,3 0,2 283 54,2 0,2 1,0 0,0 5 1,0 0,0 2,7 0,0 25 4,8 0,0 3,7 0,0 11 2,1 0,0 1,4 0,0 15 2,9 0,0 0,3 4,1 4,5 1,2 31,1 11,6 0,1 0,2 0,0 5,0 0,0 7,5 0,0 100,0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,9 0,0 4 0,8 0,0 14 0,5 0,1 0,0 0,0 0,7 0,8 0,2 5,5 2,1 0,0 0,0 0,0 0,9 0,0 1,3 0,0 17,7 7,3 0,0 37 7,1 0,0 904 33,8 6,0 % Taxa* N % Taxa* N % Taxa** N 551 18 1 13 60 84 18 369 188 4 2 0 86 0 129 0 1.523 Feminino Masculino 1-9 anos Feminino % 36,2 1,2 0,1 0,9 3,9 5,5 1,2 24,2 12,3 0,3 0,1 0,0 5,6 0,0 8,5 0,0 100,0 Taxa** 3,8 0,1 0,0 0,1 0,4 0,6 0,1 2,5 1,3 0,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,9 0,0 10,4

Causas Externas

Acidente de transporte

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Queda acidental

Queimadura

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicamentosas

Suicdio

Homicdio

Interveno legal

Leso ignorada acid/intencional

Operao de guerra

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Total

73

(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes. (**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

74 Menor de 1 ano % 1,2 0,7 4,2 0,2 2,9 0,6 0,5 4,5 1,6 2,2 0,5 2,5 4,2 0,7 2,2 4,3 8,7 0,5 11,0 20,9 6,2 1,0 6,3 1,4 0,7 3,4 6,8 2,8 2,1 2,1 0,7 2,1 1,3 2,4 4,6 2,0 1,0 0,6 4,2 3,1 0,8 4,6 1,8 4,3 2,1 2,2 2,1 4,3 3,4 5,2 2,2 1,4 3,3 2,9 249,34 289,56 467,60 234,09 302,10 300,78 400,12 239,75 463,93 471,99 394,03 452,62 662,37 586,91 407,62 709,11 631,42 1289,23 708,20 410,94 469,80 266,94 286,33 1198,46 648,21 444,44 441,77 4,3 4,1 5,0 9,3 2,4 7,2 3,0 3,1 5,0 5,2 9,3 4,1 5,6 4,5 3,1 3,4 4,7 14,4 +9,7 4,8 3,1 1,6 3,1 9,2 4,7 3,1 4,9 4,8 0,0 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 1,3 3,7 2,6 0,0 0,0 11,1 15,4 2,6 1,3 4,6 0,0 5,2 1,7 2,8 0,0 2,7 8,0 16,7 3,4 0,9 225 179 781 27 1.170 122 278 1.432 228 720 158 393 617 296 346 1.098 1.059 61 1.780 3.671 1.095 136 754 707 214 559 946 1,2 0,9 4,1 0,1 6,1 0,6 1,5 7,5 1,2 3,8 0,8 2,1 3,2 1,6 1,8 5,8 5,6 0,3 9,3 19,3 5,7 0,7 4,0 3,7 1,1 2,9 5,0 3,3 3,3 2,7 0,6 5,4 1,9 10,0 9,5 1,9 1,9 1,4 4,1 2,9 2,1 4,7 2,9 3,3 1,5 2,2 2,4 4,7 2,9 4,1 6,3 2,6 3,4 2,7 313,99 290,98 424,06 243,03 347,15 324,22 278,06 219,80 362,32 504,89 330,76 353,40 485,44 467,82 427,35 630,34 513,74 953,88 468,67 394,65 517,02 482,05 298,85 425,19 408,72 379,42 370,71 6,3 6,9 5,3 6,0 2,9 6,6 1,7 1,9 4,4 5,0 4,6 3,7 4,5 4,1 3,1 4,1 4,3 10,8 6,3 3,9 3,6 4,5 4,4 3,8 4,9 3,3 5,2 Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) 1 a 9 anos TMH(4) 0,4 0,6 1,5 3,7 0,3 0,8 1,1 0,1 0,4 2,6 2,5 1,0 1,3 2,0 0,3 0,9 1,1 1,6 0,9 1,0 0,4 2,2 0,3 0,1 2,3 0,7 1,1

Tabela 14. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de crianas por causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

21 13 72 4 50 10 8 78 27 39 8 44 72 13 38 75 151 9 191 362 108 17 110 25 12 59 118

(1) Taxa de internao por mil habitantes. (2) Custo mdio em reais. (3) Tempo mdio de permanncia em dias. (4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.

Tabela 15. Internaes de crianas por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
Masculino Menor 1 ano N 12 7 47 3 29 5 6 38 16 22 5 23 43 6 26 50 88 7 112 195 67 10 67 12 8 30 67 1,2 0,7 4,7 0,3 2,9 0,5 0,6 3,8 1,6 2,2 0,5 2,3 4,3 0,6 2,6 5,0 8,8 0,7 11,2 19,5 6,7 1,0 6,7 1,2 0,8 3,0 6,7 3,1 2,2 2,7 1,1 2,3 1,3 3,6 4,4 2,3 1,1 0,8 4,4 3,6 0,7 6,2 2,3 4,9 3,1 2,5 2,2 5,2 3,9 6,2 2,0 1,8 3,3 3,2 141 110 519 16 761 77 171 920 130 476 103 251 398 209 217 688 690 44 1.212 2.405 637 85 477 454 136 328 592 1,2 0,9 4,2 0,1 6,2 0,6 1,4 7,5 1,1 3,9 0,8 2,0 3,2 1,7 1,8 5,6 5,6 0,4 9,9 19,6 5,2 0,7 3,9 3,7 1,1 2,7 4,8 4,0 4,1 3,6 0,7 6,9 2,4 12,1 12,1 2,1 2,5 1,7 5,2 3,6 2,8 5,8 3,6 4,3 2,1 3,0 3,1 5,3 3,5 5,1 8,0 3,3 3,9 3,3 9 6 25 1 21 5 2 40 11 17 3 21 29 7 12 25 63 2 79 167 41 7 43 13 4 29 51 1,2 0,8 3,4 0,1 2,9 0,7 0,3 5,5 1,5 2,3 0,4 2,9 4,0 1,0 1,6 3,4 8,6 0,3 10,8 22,8 5,6 1,0 5,9 1,8 0,5 4,0 7,0 2,4 2,0 1,5 0,4 1,8 1,4 1,2 4,8 1,6 0,9 0,5 4,1 2,5 0,9 3,0 1,2 3,6 1,0 1,8 1,9 3,3 2,8 4,2 2,3 1,0 3,3 2,5 84 69 262 11 409 45 107 512 98 244 55 142 219 87 129 410 369 17 568 1.266 458 51 277 253 78 231 354 % Taxa N % Taxa N % Taxa* N 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos % 1,2 1,0 3,9 0,2 6,0 0,7 1,6 7,5 1,4 3,6 0,8 2,1 3,2 1,3 1,9 6,0 5,4 0,2 8,3 18,6 6,7 0,7 4,1 3,7 1,1 3,4 5,2 Taxa* 2,5 2,6 1,8 0,5 3,8 1,4 7,9 6,9 1,6 1,3 1,0 3,0 2,1 1,2 3,6 2,2 2,3 0,9 1,5 1,7 4,0 2,2 3,0 4,6 2,0 2,9 Feminino

Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

2,0

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

N= N de internaes.

% = Proporo por faixa etria.

75

Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.

76 Menor 1 ano N 769 218 5 154 3.137 224 329 68 1.181 71 52 45 206 0 288 1 6.748 100,0 2,1 0,0 0,0 4,3 0,1 429,09 40,38 463,52 0,0 0,0 0,00 3,1 0,1 543,65 5,1 0,0 5,7 1,0 5,2 0,7 0,0 199,46 2,9 0,8 0,0 137,91 2,6 0,0 2,2 5,3 0,0 2,8 0,0 2,4 1,1 0,0 401,88 5,6 1,4 17,5 0,4 618,02 5,7 2,6 1,0 0,0 327,70 3,4 5,9 662 15.426 511 353 621 1.552 7 3.632 3 88.794 4,9 0,1 369,35 4,7 0,9 5.313 6,0 0,7 17,4 0,6 0,4 0,7 1,7 0,0 4,1 0,0 100,0 3,3 0,1 774,10 8,1 5,4 2.830 3,2 46,5 1,0 332,16 4,5 1,2 42.090 47,4 2,3 0,0 1365,69 9,5 5,2 1.282 1,4 0,0 1,4 0,1 0,2 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 3,0 0,1 0,0 328,69 6,6 0,0 49 0,1 0,0 3,2 0,1 234,79 3,1 3,2 2.295 2,6 0,1 180,56 254,58 487,07 297,41 698,64 309,79 289,92 458,11 330,48 166,67 289,09 475,10 268,72 318,92 388,87 362,31 11,4 0,2 644,09 6,1 4,9 12.168 13,7 0,4 444,97 % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) % Taxa(1) TMH(4) N Custo(2) TMP(3) 4,6 2,7 3,4 4,5 3,0 7,0 3,5 3,0 4,8 5,2 2,7 3,1 6,3 2,3 3,9 4,0 3,8 1 a 9 anos TMH(4) 1,6 0,4 0,0 0,6 0,2 1,4 0,7 2,9 0,7 0,6 0,6 1,3 1,8 14,3 0,5 0,0 0,7

Tabela 16. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de crianas por causas externas especcas, segundo faixas etrias. Brasil, 2000

Causas Externas

Acidente de transporte

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Quedas acidentais

Queimaduras

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicam

Suicdio

Homicdios

Intervenes legais

Leses ign acid/Intenc

Operaes de guerra

Total

(1) Taxa de internao por mil habitantes. (2) Custo mdio em Reais. (3) Tempo mdio de permanncia em dias. (4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.

Tabela 17. Internaes de crianas por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Masculino Menor 1 ano N % 11,6 2,8 0,1 2,2 46,8 3,0 5,0 1,0 17,8 1,0 0,7 0,7 2,9 0,0 4,4 0,0 100,0 0,0 2,4 0,1 0,0 2 2.258 3 56.988 0,1 993 0,0 378 0,7 1,7 0,0 4,0 0,0 100,0 0,0 182 0,3 0,0 303 0,5 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 3,8 0,4 9.711 17,0 0,6 0,0 401 0,7 0,0 28 493 31 24 19 94 0 118 1 2.875 0,1 3.404 6,0 0,2 137 0,1 1.762 3,1 0,1 108 3,8 4,8 1,0 17,1 1,1 0,8 0,7 3,3 0,0 4,1 0,0 100,0 1,1 27.524 48,3 1,8 1.326 46,1 0,1 817 1,4 0,1 67 2,3 0,0 21 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,1 0,1 0,0 0,3 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 1,8 0,1 1.253 2,2 0,1 111 3,9 0,1 0,3 7.976 14,0 0,5 318 11,1 0,2 4.192 1.042 28 465 14.566 1.068 1.909 261 5.715 208 171 243 559 5 1.374 0 31.806 Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N 451 107 5 87 1.811 116 192 40 688 40 28 26 112 0 170 0 3.873 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos % 13,2 3,3 0,1 1,5 45,8 3,4 6,0 0,8 18,0 0,7 0,5 0,8 1,8 0,0 4,3 0,0 100,0 Taxa* 0,3 0,1 0,0 0,0 1,0 0,1 0,1 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 2,2 Feminino

Causas Externas

Acidente de transporte

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Quedas acidentais

Queimaduras

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicam

Suicdio

Homicdios

Intervenes legais

Leses ignorados acidentes/Intencionais

Operaes de guerra

Total

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

N= Nmero de internaes. % = Proporo por faixa etria. Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.

77

3
Simone Gonalves de Assis Suely Ferreira Deslandes Nilton Csar dos Santos

Violncia na adolescncia sementes e frutos de uma sociedade desigual

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
A adolescncia vista em diversas culturas e pocas como importante momento de domnio das regras e dos valores da vida social, de ganho de autonomia, de maturao fsica e psquica e de gradativa incorporao de papis sociais do mundo adulto. Independentemente das diversas nuances e singularidades transculturais e histricas que possam existir nessa etapa da existncia, pode-se considerar que, atualmente, a adolescncia uma fase extremamente especial do desenvolvimento humano. Nesse perodo, o adolescente vai construindo uma imagem de si e vrias competncias cognitivas e socioculturais rumo insero nas relaes da sociabilidade adulta. A delimitao dessa fase da vida no efetivamente mensurvel pela quantidade de anos. Todavia, tentativas de categorizao so realizadas, a exemplo da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)/Organizao Mundial da Sade (OMS) (1990) e Ministrio da Sade (1989) que a delimitam entre os 10 e os 19 anos e a juventude dos 15 aos 24 anos. J para o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) a adolescncia abrange a fase dos 12 aos 18 anos de idade. Adolescncia e juventude so construtos recentemente incorporados na histria da humanidade, compreendidos como fases especiais para a insero dos indivduos num patamar de autonomia psicossocial e de adaptao sociedade. So conceitos tericos e ao mesmo tempo fazem parte da delimitao poltica do curso da vida, compreendendo vrias realidades. Logo, h que se falar das adolescncias e juventudes brasileiras, marcadas por determinaes genticas, biolgicas, sociais, culturais, econmicas, familiares, ou ainda, com especicidades prprias da realidade particular de cada indivduo ou grupo social (LUZ; SILVA, 1999). Eis o desao que se impe para toda sociedade contempornea: a garantia de realizao do potencial das novas geraes. O quadro de extrema desigualdade existente na sociedade brasileira ameaa fortemente a realizao do potencial dos jovens. Crianas e adolescentes compem a faixa etria mais atingida pela desigualdade social e econmica (Henriques, 2001). Como se ver ao longo do texto, tambm esto muito fragilizados pelas desigualdades raciais e de gnero. , portanto, a adolescncia o perodo da vida em que as sementes plantadas para criar o futuro nacional j comeam a perder vigor e potencialidade, prejudicando a grandeza histrica e cultural do Pas. Partindo dessas colocaes, compreendem-se as diferentes formas de violncia como graves obstculos ao pleno desenvolvimento dos 35 milhes de adolescentes entre 10 e 19 anos no Pas (sejam as formas em que so vtimas, sejam as situaes em que so os autores). E justamente nesse grupo (que no ano 2000 correspondeu a 21% da populao brasileira) que as manifestaes da violncia provocam mais impacto. So os adolescentes e jovens os que mais morrem por agresses e tambm so os mais apontados como autores de agresses no Pas e na Amrica Latina (KRUG et al., 2002). A dialtica letal do matar e morrer abrevia a expectativa de vida, reduz o potencial produtivo da populao, representa custos (diretos e indiretos) considerveis para as famlias e para o sistema de sade e compromete qualquer projeto de qualidade de vida.

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Neste captulo busca-se mapear as diversas formas de violncia que envolvem os adolescentes na ampla faixa dos 10 aos 19 anos. Analisa-se a expresso da morbimortalidade das causas externas no Brasil nessas faixas de idade na dcada de 90 e discutem-se algumas iniciativas de enfrentamento e a promoo de formas de sociabilidade identicadas como componentes da cultura de paz. Comea-se por revelar as chamadas formas estruturais da violncia, muitas vezes ocultas numa fachada de inevitabilidade histrica da pobreza, da desigualdade, da ineccia da garantia de direitos, tornando invisveis os mecanismos, interesses e privilgios que agem para a construo e perpetuao de tais quadros de excluso e segregao. Dados recentes (1999) nos indicam que vivendo em situao de pobreza havia 45,9% dos brasileiros de 10 a 14 anos e 37,5% dos adolescentes de 15 a 19 anos (ROCHA, 2003). absolutamente desnecessrio invocar o que a pobreza em nveis extremos signica em termos de privaes e de conseqncias funestas ao desenvolvimento fsico e intelectual das pessoas. Sem cair em nenhum determinismo, apenas lembra-se aqui o que vem sendo discutido h dcadas, de que por detrs de supostas incapacidades escolares, baixa competitividade para o mercado formal e de outras atribuies de incompetncias sociais h uma histrica (e atual) negao de oportunidades aos jovens das classes populares. Quando lhes so dadas chances mostram-se criativos, inteligentes e competentes. Tambm ainda hoje convive-se com a idia preconceituosa de que a pobreza uma triste fatalidade e que sua existncia independe da vontade das pessoas e das sociedades. Mas, no verdade: ela antes de tudo produzida e reproduzida socialmente e seu enfrentamento responsabilidade de governos e sociedades. A questo racial se destaca ao se falar da pobreza no Brasil. Henriques (2001) apresenta ndices que comprovam a sobre-representao da pobreza na infncia e adolescncia negras. Na dcada de 90, houve mais crianas e adolescentes negros pobres do que seus pares brancos ou mesmo que os adultos, independente da cor da pele. Esse autor comenta ainda sobre o embranquecimento da riqueza e do bem-estar no Pas: os negros so 70% da populao mais pobre (10% com menor rendimento); em contrapartida, representam apenas 15% do grupo mais rico do Pas que constitui 10% da populao. Apesar dos grandes avanos da escolarizao da populao brasileira, h uma correlao inegvel entre pobreza e analfabetismo. Dos brasileiros de 10 a 19 anos analfabetos, 77,7% estavam abaixo da linha de pobreza (ROCHA, 2003). Em 2002, ainda havia 635.902 analfabetos entre 10 e 14 anos, 268.372 entre os adolescentes de 15 a 17 anos e 14.384.386 acima de 18 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Analisando-se em termos percentuais importante reconhecer o investimento das polticas pblicas no enfrentamento dessa grave violncia contra as novas geraes, pois constituem baixos percentuais em relao ao total da populao nas referidas faixas etrias (3,8% entre 10 e 14 e 2,6% entre 15 e 17). Contudo, os nmeros e as propores no ocultam os milhares de adolescentes completamente excludos das inmeras formas de interao social e de vivncias pessoais mediadas pelo domnio da leitura e escrita. A desigualdade na escolarizao se faz evidente especialmente entre os negros. Dados da dcada de 90 indicam que a escolaridade desses jovens na faixa dos 25 anos foi de 6,1 anos de estudo; entre os brancos eleva-se para 8,4, com um diferencial de 2,3 anos (HENRIQUES, 2001).

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Com a obrigatoriedade do ensino para todos entre 7 e 14 anos, em 2002, o Pas atingiu altas taxas de escolarizao nessa faixa (96,9%). Contudo, tais ndices vo decrescendo para as faixas etrias subseqentes 81,5% entre 15 e 17 anos e apenas 34,0% entre os jovens de 18 a 24 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Tais dados evidenciam a eccia de polticas que visam oferta universal de escolarizao entre os mais novos, todavia ainda so necessrios investimentos para garantir a permanncia deles nas escolas. E, mesmo entre os de 7 a 14 anos, a quem se garante o estudo elementar, preciso lembrar que a qualidade do ensino no uma questo menor na construo de slidas competncias sociais, tico-morais e cognitivas. A qualidade do ensino vem sendo preocupao constante da sociedade. Pesquisa realizada no Rio de Janeiro com 914 escolares (MINAYO et al., 1999) revela que a maioria dos alunos da escola pblica considera que a qualidade do ensino que recebem regular ou ruim (55,2% da rede pblica), contra 47,2% que fazem tal avaliao na rede privada. A discusso qualitativa dessa pesquisa, feita por meio de grupos focais, revela que os alunos reclamam da ausncia e da insucincia de certos contedos, tais como ingls e informtica, considerados diferenciais no mercado de trabalho e se ressentem tambm do estado precrio de conservao do prdio, mobilirio e falta de recursos das escolas pblicas. A escola, reconhecida como um espao primordial de socializao e preparao de crianas e adolescentes para a vida, tambm pode ser um lcus de violncia. Pode ignorar as habilidades e competncias das crianas e jovens das classes populares, impondo-lhes um conjunto de atitudes, comportamentos e racionalidades das classes dominantes, fazendo-os crer que so incapazes de aprender (BOURDIEU; PASSERON, 1978), constituindo a o polissmico campo da violncia simblica. Pode permitir ou se omitir diante de agresses e humilhaes de alunos praticadas por funcionrios, professores ou por seus pares. Essa ltima forma, reconhecida pelo conceito de bullying, caracterizada por comportamentos prepotentes e agressivos, tais como colocar apelidos, ofender, humilhar, discriminar, intimidar, perseguir, assediar, aterrorizar, agredir, roubar e quebrar pertences, podendo ocasionar perda de interesse ou medo de freqentar a escola (www.bullying.com.br). Pesquisa realizada pela Associao Brasileira de Proteo Infncia em 11 escolas do Rio de Janeiro, com o apoio da Petrobrs, envolvendo 5.875 alunos de 5.a a 8.a sries do Ensino Fundamental revela o envolvimento de 40,5% deles nessa prtica: 16,9% como alvos, 10,9% como alvos e autores e 12,7% como autores (BULLYING, 2004). Esse comportamento agressivo engloba aes diretas (agresso fsica ou sexual) e indiretas (agresses emocionais: impor apelidos, insultos, atitudes preconceituosas) que encobrem uma relao desigual de poder. Habitualmente ocorre sem motivao evidente, sendo de carter intencional e repetido, provocando dor e angstia (LOPES NETO, 2003). Essa forma de violncia pode estar associada a abandono da escola, baixo rendimento na aprendizagem, suicdio e mesmo reaes violentas, como se viu nos EUA, quando jovens constantemente humilhados pelos colegas promoveram um extermnio em massa de estudantes. Dados oriundos de um survey realizado em dez capitais brasileiras mostram a convivncia das escolas com a violncia, seja dos prprios estudantes seja a social: 17% dos jovens de 16 a 24 anos entrevistados disseram que eram humilhados dentro da escola com palavras de baixo calo; 12% receberam oferta de drogas no espao escolar; 6% sofreram agresso fsica e 5% sentem a necessidade de andar armado na escola (CARDIA, 1999).

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Outra pesquisa realizada em So Paulo, em 1999, com 710 estudantes mostra que cerca de 70% deles j foram vtimas na escola de pelo menos um destes atos: furto de pequenos objetos ou quantias, ameaas de agresso e a destruio proposital de seus pertences. Do total dos alunos entrevistados, 16% armaram j terem deixado de ir escola por se sentirem inseguros. Destes, a maioria morava em comunidades de grande ndice de criminalidade. Essa cultura do que alguns autores chamam que incivilidades geralmente no tratada com ateno pelos educadores, pouco sendo feito para inibir tais atos, afetando o sentimento de segurana e rendimento escolar dos alunos (KAHN, 2001). Pesquisa domiciliar feita com 914 adolescentes moradores na Cidade do Rio de Janeiro (MINAYO et al., 1999) revela que 55,8% dos jovens de estratos A e B e 44,8% dos estratos C, D e E mencionam episdios de violncia verbal na suas escolas. As agresses fsicas foram mencionadas por 28,2% dos alunos dos estratos mais altos e 23,3% dos estratos baixos. O uso de drogas na escola foi citado por 25,7% e 17,5%, respectivamente. A agresso sexual tambm foi citada por 4,5% e 3,7% dos alunos pertencentes aos respectivos estratos. A violncia funciona como fonte de absentismo nas escolas (KAHN, 2001). Mas, sabese tambm que boa parcela dos adolescentes que deixaram de estudar foi pela premncia de ter de trabalhar para colaborar (ou mesmo garantir) o sustento familiar. Constata-se que a utilizao de crianas e adolescentes para o trabalho mal remunerado, pois lhes so pagas quantias irrisrias ou embutidas no pagamento do trabalho de seus pais, diminui os custos da produo e permite maior competitividade no mercado de exportaes (CAMPOS, 2002). Segundo dados da pesquisa sobre trabalho infanto-juvenil, realizada pelo IBGE como suplemento da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA , 2004), as crianas e os adolescentes que trabalham apresentam nveis menores de escolarizao do que os que no trabalham. A taxa de escolarizao das pessoas de 5 a 17 anos que trabalham atinge 80,3% contra 91,1% entre os que no trabalham. No entanto, digno de nota que os percentuais de crianas e adolescentes que trabalham vm diminuindo. Em 1992, havia 20,4% entre os mais novos (10 a 14 anos) e 47% entre os adolescentes de 15 a 17 anos. Em 2001, esses percentuais caem para 11,6% e 31,5%, respectivamente. Isso reete o investimento de polticas pblicas para a oferta de bolsas visando ao ingresso e permanncia na escola. Dentre esses programas, destacou-se o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti) que, no ano de 2001, atendeu a 749.353 crianas e adolescentes (BRASIL, 2004). Todavia, esse decrscimo desigual na populao: a velocidade da reduo do trabalho infantil foi maior entre brancos em toda a dcada de 90 (HENRIQUES, 2001). A questo do trabalho entre adolescentes e jovens contm diferenas signicativas de abordagem que devem ser lembradas. O Brasil signatrio da Conveno 138 da Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Nesse documento se considera que a idade mnima para admisso em emprego no deve ser inferior idade de concluso da escolaridade compulsria, isto , no pode ser inferior a 15 anos. Antes desse perodo considera-se o trabalho uma forma de explorao infantil, devendo todo pas membro no qual vigore a conveno se comprometer a erradic-lo (BRASIL et al., 2002). Na fase de 14 a 16 anos, o Estatuto da Criana e do Adolescente prev a possibilidade de trabalho apenas na condio de aprendiz, como trabalho educativo. Uma forma de

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visualizar a desigualdade expressa nas condies de trabalho no Pas foi apontada por Henriques (2001), ao informar que 20% de crianas e adolescentes negros de 10 a 14 anos, no ano de 1999, participam do mercado de trabalho no Brasil em relao a 13% de brancos dessa faixa etria. Em relao ao trabalho do adolescente de 16 a 18 anos, a Recomendao 146 da OIT preconiza: iguais salrios para as mesmas atividades; rigorosa limitao da jornada de trabalho, sendo proibidas horas extras e resguardado o tempo das atividades escolares e do lazer; concesso de frias; garantia de seguridade social e manuteno de padres de segurana, sade e instruo. A Conveno 182, tambm da OIT, dene as piores formas de trabalho, a serem banidas: trabalho escravo ou servil. E as que nunca deveriam ser realizadas por menores de 18 anos: atividades de prostituio ou pornograa, atividades ilcitas e quaisquer atividades que por sua natureza ou condies em que so realizadas podem ser prejudiciais sade, segurana ou moral. No mesmo sentido, a Portaria Governamental n.o 6, assinada em 2001 pela Secretaria de Inspeo do Trabalho, determina a proibio de participao de menores de 18 anos em 81 formas de trabalho consideradas perigosas e insalubres (BRASIL et al., 2002). Assim, o trabalho infantil proibido e o trabalho de adolescentes deve ser rigorosamente acompanhado. Contudo, a despeito das muitas iniciativas nesse sentido, ainda so vigentes valores tradicionais de aceitao e valorizao dessas atividades desde muito cedo, sobretudo no universo da produo familiar agrria e das chamadas atividades domsticas (CAMPOS, 2002). A oferta de trabalho aos jovens abre um vasto debate sobre as conseqncias da globalizao e as muitas decincias de oportunidades de emprego, mesmo para os jovens de classe mdia e com alto nvel de escolaridade. A reestruturao produtiva em escala mundial foi capaz de modicar a relao entre Estado e mercado, de produzir um apelo sem precedentes ao consumo e, ao mesmo tempo, reduzir dramaticamente os postos de trabalho. Dessa maneira, a insero no mercado formal de trabalho tornouse para muitos jovens uma realidade inacessvel e a dura realidade do subemprego tem se apresentado como sada para muitos dos provedores familiares. Vale tambm lembrar que as opes de emprego so ainda mais limitadas para os jovens negros e as taxas de desempregos nesse grupo so mais elevadas que entre jovens de cor da pele branca (HENRIQUES, 2001). Considerando a explorao sexual como violncia e uma das piores formas de trabalho imposto a adolescentes e a muitos jovens, pesquisa indica que o trco de pessoas para ns sexuais envolve predominantemente mulheres jovens (entre 15 e 25 anos) e afrodescendentes (LEAL; LEAL, 2002). Foram identicadas 110 rotas nacionais desse tipo de trco no Brasil. Dessas, envolvendo adolescentes havia 80,5% das rotas municipais e 97% das rotas interestaduais. As meninas vtimas geralmente so oriundas de famlias muito pobres, com histrias de violncia domstica, experincias anteriores de violncia sexual (intra ou extrafamiliar) e moradoras de municpios de baixo desenvolvimento socioeconmico. As redes de aliciamento internacional envolvem empresas de entretenimento, do mercado da moda, agncias de emprego e de casamento, rede de tele-sexo, indstria do turismo, rmas de agenciamento para projetos de desenvolvimento e infra-estrutura (assentamento agrcola, construo e obras pblicas, etc.). As adolescentes jovens e mulheres vo a cata de ofertas vantajosas de

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emprego e salrios, mas muitas so escravizadas, tm seus documentos e seu dinheiro arbitrariamente conscados, so induzidas a tornarem-se dependentes de drogas e proibidas de manterem contato com a famlia. Tudo isso prejudica enormemente seu desenvolvimento e crescimento saudvel. A explorao do turismo sexual tambm tem sido amplamente denunciada no Pas, em todas as regies, especialmente no Nordeste. So alguns dos fatores favorveis a esse tipo de comrcio a pauperizao das famlias, a impunidade e o apelo ao consumo. Relato de ONG (CASA RENASCER, 2001), atuante no combate explorao sexual, revela que esse comrcio aumenta no vero, especialmente em cidades do litoral das regies Norte, Nordeste e Sudeste e mobiliza complexa rede de atores (aliciadores, guias de turismo, taxistas, recepcionistas de hotis). Os clientes potenciais so europeus, argentinos e americanos em busca de aventuras erticas em paisagens exticas, sintetizadas pelo trinmio sex-sea-sun. O servio nacional de Disque-Denncia para prevenir abuso e explorao sexual de crianas e adolescentes, sob a coordenao da Secretaria Especial de Direitos Humanos, teve seu incio de funcionamento em maio de 2003. At 3/3/2004 contabilizaramse 5.106 noticaes. Essas esto distribudas entre 1.545 relativas a abuso sexual, 717, a explorao sexual comercial e 2.844 a maus-tratos*. A violncia familiar, como j foi mencionado em outro captulo que trata das violncias contra crianas, cria uma condio de grande vulnerabilidade tambm para os adolescentes e jovens. Esse fenmeno mundial e est presente em famlias de todas as classes sociais, de diferentes credos e religies e em distintas nacionalidades. Contudo, seus efeitos vo interagir com os vrios nveis de incluso na cidadania, aparatos de promoo dos direitos e proteo existentes em cada sociedade. Entre adolescentes brasileiros um problema extremamente importante, estando na origem de fatos lastimveis como a sada do lar por parte de crianas e adolescentes que vo viver nas ruas dos centros urbanos (Minayo, 1992; Moraes, 1994; Menezes & Brasil, 1998), explorao sexual (Felizardo et al, 2003; Gonalves, 2003), formas vis de trabalho (Minayo, 1992), dependncia de drogas (Schenker e Minayo, 2003), suicdio (Mioto, 1994) e infraes juvenis (Assis, 1999; Assis & Constantino, 2001; Krug et al, 2002). Alm desta enorme gama de funestas possibilidades, a violncia intrafamiliar por si uma vivncia que pode deixar seqelas fsicas e, sobretudo, profundas marcas psquicas. Sua magnitude ainda no dimensionada em termos nacionais, felizmente, vem mobilizando vrios estados e municpios para melhorar a noticao dos casos e o atendimento s famlias. Outra forma de vitimizao que atinge intensamente a vida dos adolescentes a violncia na comunidade, pois eles so alvos privilegiados dos maus tratos que ocorrem prximos ao domiclio. Estudo em capitais brasileiras mostra que jovens de 16-24 anos testemunham duas vezes mais violncias comunitrias que os adultos. Um total de

* Dados obtidos por meio de informao pessoal com responsvel pelas estatsticas da instituio.

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52% dos jovens entrevistados presenciou cenas de agresso fsica em suas localidades; 42% assistiram a cenas de compra e venda de drogas; 19% j viram uma pessoa levar tiros de arma de fogo e 18% presenciaram algum ser morto (Cardia, 1999). Alm de serem atingidos indiretamente, so mais afetados diretamente pela violncia no bairro em que moram que os adultos que ali vivem: agresses verbais com palavras de baixo calo foram relatadas por 29% dos jovens; 17% receberam oferta para consumo de drogas; 12% sofreram agresso fsica; 16% tiveram parentes ameaados de morte; e 10% sofreram agresso/maltrato ou foram ameaados de extorso policial (Cardia, 1999). A violncia policial tambm atinge fortemente a juventude. Adolescentes de classe mdia moradores da cidade do Rio de Janeiro deram nota 3 e os de classe popular nota 3,5 para a polcia, em pesquisa domiciliar realizada em 1999. Os sentimentos que a polcia desperta nos jovens so de medo, desconana, desrespeito, ameaas, torturas, extorso, abuso de poder, independentemente do estrato social desses garotos (Minayo et al, 1999). Os jovens so reconhecidos como vtimas preferenciais para a violncia. Cardia (1999) informa que so freqentemente vtimas e testemunhas, alm de conhecerem mais os agressores, que a faixa etria mais velha. A proximidade tamanha, a ponto de 48% dos jovens das capitais brasileiras entrevistadas terem colegas que espancaram outras pessoas; 36% colegas que andam armados; e 14% amigos que mataram outras pessoas. De toda essa violncia comunitria, sobressai o fato de que, na populao, jovens so os que mais relatam perda de amigos e parentes e mudanas de bairro por problemas de violncia. Nesse cenrio de amplo espectro de violncia estrutural e de signicativas formas de violncia familiar, escolar, comunitria e social, aponta-se e destaca-se o problema dos adolescentes e jovens que se encontram em conito com a lei.

1. Violncia juvenil: autores e porta-vozes de uma cultura da violncia


Uma reviso da produo nacional da rea da Sade Pblica no Brasil mostra que a violncia juvenil vem recebendo abordagem diferenciada na produo nacional nas duas ltimas dcadas do sculo XX. Nos anos 80, se privilegiavam diagnsticos e consideraes sociolgicas sobre delinqncia juvenil e seus possveis sinnimos, tais como marginalidade, criminalidade, infrao, pequenos bandidos e menor. Na dcada de 90, a rea da Sade Pblica se destaca, tomando como referncia a entrada no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) no cenrio nacional. Os adolescentes agora denominados como autores de atos infracionais ou indivduos em conito com a lei, recebem status de sujeitos plenos de direitos. Na rea da Sade Pblica, passam a ser investigados sob outros prismas, tais como a busca da motivao para o cometimento do ato infracional, consumo drogas e insero no trco de drogas, medicalizao e psiquiatrizao da violncia juvenil (ASSIS; CONSTANTINO, 2003). A complexicao do debate no Pas acompanha tendncia internacional que concebe que a violncia juvenil no pode ser compreendida isoladamente. Exaustiva reviso bibliogrca feita pela OMS (KRUG et al., 2002) indica vrios comportamentos e diversas situaes de risco relacionadas violncia juvenil, tais como participao constante em brigas, porte de armas, cultivo da masculinidade violenta, inuncia de lcool e outras drogas. possvel organizar tais fatores em diversos nveis que, atuando de forma sinrgica, aumentariam a vulnerabilidade para a delinqncia:

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a) Individual: caractersticas biolgicas, tais como ter danos neurolgicos sutis; caractersticas psicolgicas como impulsividade, hiperatividade, precrio controle diante de frustraes, decincia de ateno e incapacidade de planejamento e xao de metas; b) Relacional: maus-tratos familiares, passar a infncia em famlia com grandes conitos e vnculos afetivos decientes, ter famlia monoparental e no contar com suporte social comunitrio; sofrer inuncia de amigos delinqentes; c) Comunitrio: comunidade com altos ndices de criminalidade, com a existncia de gangues, drogas e armas de fogo, que possuam baixo capital social, isto , baixa credibilidade nas instituies sociais; d) Social: mudanas sciodemogrcas no planejadas como imigrao e urbanizao desordenada, desigualdade de renda, insatisfao com o governo e com a atuao da polcia, normas culturais que apontem a violncia como forma de resolver conitos e diferenas e que valorizem escolhas oportunistas. Fatores situacionais tambm propiciam a ocorrncia de violncia juvenil, tais como locais desprotegidos ou situaes de vulnerabilidade, a exemplo do fcil acesso a armas e drogas. O consumo de substncias psicoativas, a convivncia com pessoas que consomem drogas e a proximidade da juventude com o trco de drogas, embora no seja tema focalizado com o destaque que merece no presente texto, tem profundo impacto na situao de violncia enfrentada pelos jovens brasileiros em geral e no apenas pelos que esto em situao de mais vulnerabilidade, como o caso dos adolescentes em conito com a lei. Dados de janeiro de 2004 do Ministrio da Justia refere a existncia de 39.578 adolescentes em situao de conito com a lei cumprindo medida no sistema socioeducativo brasileiro. Desse total, 47% esto cumprindo liberdade assistida; 24% medida de internao; 19% prestao de servios comunidade; 7% internao provisria e apenas 3% cumprem medida socioeducativa de semiliberdade, indicando que essa medida que necessita de apoio comunitrio em meio aberto ainda muito pouco utilizada (BRASIL, 2004). Essas medidas socioeducativas predominam no cenrio do atendimento aos autores de atos infracionais desde o incio da dcada de 90. Entre setembro/outubro de 2002, o Ministrio da Justia em conjunto com o Ipea realizou um mapeamento nacional das unidades de internao de privao de liberdade que oferece importantes dados sobre o perl dos 9.555 adolescentes entre 12 e 20 anos de idade em situao de privao de liberdade, internados nas 190 instituies existentes no Pas (SILVA; GUERESI, 2003). Observa-se, nesse ano, uma relao de trs adolescentes privados de liberdade para cada dez mil. Essa realidade distinta segundo capitais brasileiras, com algumas se destacando pelo excessivo nmero de internados, a exemplo de Amap (taxa de 8,4 para cada dez mil) e Acre (7,4 por dez mil). Nessa ltima cidade percebe-se que a internao freqentemente uma medida indicada para delitos leves, contrariando o que reza o ECA. As referidas estatsticas esto subestimadas pela ausncia da informao de 30% dos adolescentes privados de liberdade de So Paulo e metade dos municpios gachos. O perl desses adolescentes expe claramente a situao de desigualdade a que os jovens esto sujeitos desde o nascimento. Do total de adolescentes internados, 94% so homens; 76% tinham entre 16 e 18 anos; 60% so afrodescendentes; 87% no haviam concludo o Ensino Fundamental e 6% eram analfabetos; 51% estavam fora da escola ao praticar a infrao e 66% viviam em famlias com rendimento inferior a dois salrios mnimos.

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O consumo de drogas muito alto entre os que esto internados (86%), dividindo-se entre o uso de maconha (67,1%), lcool (32,4%), cocana (31,3%) e inalantes (22,6%). Esses ndices so bem mais elevados se comparados a estudos que mensuram o consumo de substncias entre escolares brasileiros (CENTRO BRASILEIRO DE INFORMAES SOBRE DROGAS PSICOTRPICAS, 1997). Os tipos de delitos mais cometidos pelos adolescentes privados de liberdade so roubo (29,6%), homicdio (18,6%), furto (14%) e trco de drogas (8,7%). Esse ltimo tipo de delito est praticamente concentrado em poucos estados brasileiros (Rio de Janeiro e So Paulo respondem por 73% das internaes; Paran, Pernambuco e Mato Grosso do Sul por 17%). No Brasil, variada a formao de grupos juvenis para o cometimento de transgresses. Nas reas em que o trco de drogas proeminente, predominam os interesses econmicos de cada boca de fumo. Em outros locais, os jovens se agregam mais em funo do seu bairro e dos interesses comuns aos grupos de cada localidade (ASSIS, 1999). Essas diferenas poderiam se encaixar dentro do que Zaluar (1997) dene como quadrilhas e galeras. As primeiras costumam ter hierarquia bem denida e possuir pequeno nmero de pessoas que se organizam com a nalidade de desenvolver atividades ilegais para o enriquecimento de seus membros. J as galeras se caracterizariam por serem organizaes sem chea instituda, regras explicitadas e rituais de iniciao, geralmente com estreita relao com os bairros em que vivem, que se renem mais para atividades recreativas sem, contudo, excluir a violncia de seu repertrio de sociabilidade. Uma das formas de agrupamento em galeras se d entre jovens de classe mdia. Sejam eles de Braslia, como os que queimaram vivo um ndio, ou de outras cidades metropolitanas, como os lutadores de artes marciais que cultivam gestos e atitudes agressivas, colecionando episdios de violncia, numa cultura em que a pedagogia da briga e os valores machistas se mostram profundamente arraigados (MINAYO et al., 1999). Uma rea em que se nota claramente a importncia da clivagem socioeconmica sobre a juventude a da institucionalizao dos que esto em conito com a lei, no momento em que so privados de liberdade. A desumanidade no atendimento vem sendo denunciada por estudiosos e prossionais que lidam nessas instituies. No ano de 2002, constatava-se dcit de vagas para cumprimento de todos os tipos de medida socioeducativa no Pas, variando de 697 vagas para cumprimento de medida de semiliberdade at 1.499 para cumprimento de internao e 1.488 de internao provisria (SILVA; GUERESI, 2003). Esse dcit numrico que se cristaliza em superpopulao na instituio apenas um aspecto do elevado grau de humilhao, agresses e expropriao de direitos a que est sujeita a comunidade que nessas instituies vive e trabalha (LIMA, 1993; PEREIRA, 1993; VOLPI, 1997; ALTO, 1990; SILVA, 1997). O perl das unidades de internao existente no ano de 2002 mostra que, em 71% das unidades, o ambiente fsico no adequado s necessidades da proposta pedaggica, existindo, em mdia, 25 adolescentes por quarto; em alguns casos, 60 adolescentes coabitam o mesmo espao. As condies de insalubridade so freqentes. Embora 99% das unidades ofeream Ensino Fundamental e 63 % Ensino Mdio, a qualidade de ensino questionada, bem como a ausncia de certicao (em algumas unidades). O problema da capacitao insuciente dos educadores para lidar com a clientela de adolescentes ponto fundamental. Embora 85% dos estabelecimentos reram realizar aes prossionalizantes, comum que essas atividades estejam associadas lgica da puni-

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o. A maioria das unidades busca atendimento nos servios de sade pblica locais (94%), ao que ca comprometida pela diculdade no translado dos adolescentes para fora das instituies de internao. Mais da metade delas no realiza apoio ao egresso (53%), questo fundamental para reduzir a probabilidade de reincidncia, conforme vericado em avaliaes de programas de preveno (SILVA; GUERESI, 2003). Estudos revelam que um atendimento embasado em estratgias punitivas tem impacto limitado na preveno da violncia, podendo eventualmente contribuir para o seu aumento, especialmente se essa ateno estiver em desacordo com o que preconiza a lei e deseja a comunidade (SHERMAN, 1997). Mesmo aps 14 anos de implementao do ECA, continua precria a participao nogovernamental no atendimento essa populao. Embora se saiba que a situao vem melhorando ano aps ano, dados de 1997 indicam que 92% das medidas eram implementadas apenas pelo poder pblico; 2% por instituies no-governamentais e 1% em relao de parceria (BRASIL, 1998). Vrios estudos demonstram que o perl socioeconmico dos adolescentes que entram em conito com a lei similar ao dos que morrem por homicdios, principal tipo de causa externa que vitimiza adolescentes. Essa similaridade indica que ambos os tipos de violncia ocorrem no grupo social de mais baixa renda. Fatores como baixo nvel socioeconmico e reduzido grau de instruo e freqncia escolar, ocupaes de baixa qualicao e consumo de drogas lcitas e ilcitas so freqentes em ambos os grupos (FALBO NETO, 1999; CENTRO DE ARTICULAO DE POPULAES MARGINALIZADAS, 1993; ASSIS, 1999; ADORNO, 1999). Menos da metade dos adolescentes que faleceram por homicdios estavam estudando, especialmente os mais velhos; dentre os que esto inseridos em atividades formais e foram mortos por arma de fogo, predominam as ocupaes da indstria de transformao e construo civil, atividades que reetem padro socioeconmico mais baixo. (SZWARCWALD; LEAL, 1998; ORLANDI, 2000). Ao mesmo tempo, dentre os jovens que reincidem nos atos infracionais, predominam os que no esto trabalhando e estudando e os que provm de famlias com rendas inferiores a trs salrios mnimos (BRANDO, 2000).

2. Repercusso das mltiplas violncias na mortalidade de adolescentes


A categoria causas externas, utilizada nas estatsticas de sade, abrange todos os acidentes e violncias (Classicao Internacional de Doenas/CID 9.a reviso E-950.0 a E-959.9 e CID 10.a reviso X60 a X84). Tem relevncia fundamental na adolescncia, especialmente entre os mais velhos; por essa razo, os dados so apresentados distinguindo-se duas faixas: 10 a 14 anos e 15 a 19 anos. O dados se referem a uma dcada, de 1991 a 2000, para o Brasil e capitais. O total dos bitos segundo local de residncia foi extrado do Sistema de Informao sobre Mortalidade/Datasus/MS e a populao residente utilizada para clculo das taxas provm de dados estimados pelo IBGE, captada na home page do datasus/MS. As taxas de mortalidade foram calculadas para cem mil habitantes. Foram empregados alguns indicadores para avaliar a existncia de correlao da mortalidade com nvel socioeconmico, extrados do Datasus/MS, e do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO HUMANO, 2003).

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Para investigao da morbidade por internaes por acidentes e violncias no Brasil e capitais, foi analisado o ano 2000, face ao excessivo tamanho dessa base de dados, extrada do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/Datasus/MS). Estatsticas mais detalhadas podero ser consultadas nos anexos. Ao longo do texto apresentam-se apenas algumas snteses e dados mais relevantes. A mortalidade de adolescentes e jovens por causas externas ascendeu no Brasil, na dcada de 90, comportamento que vem sendo vericado por vrios autores em diversas cidades (BARROS, 1999; ORLANDI, 2000; VERMELHO, 1994; PAIVA, 1997). Entretanto, a ascenso da violncia tem razes mais antigas. Estudo que compara a mortalidade de jovens de 15 a 24 anos nas cidades de Rio de Janeiro e So Paulo, desde 1930 at 1991, aponta que esse crescimento se constatou entre os coecientes de mortalidade do ano de 1950 para o de 1960 na primeira cidade e de 1960 para 1970 na capital paulista (VERMELHO; JORGE, 1996). O padro de mortalidade se altera medida que o adolescente ca mais velho. Entre 10 e 14 anos os nveis se mantm relativamente estveis, com taxas de mortalidade agregadas para o Brasil alternando de 18,7 por cem mil habitantes em 1991 para 17,4 em 2000, num total de 33.260 mortes no perodo. Na faixa etria de 15 a 19 anos, morreram 117.775 jovens por causas externas na dcada, ressaltando-se crescimento de 8,7% (passando de 69,2 para 75,2 por cem mil habitantes). A relevncia das causas externas se fundamenta no apenas pelas mortes de 151.350 adolescentes brasileiros na dcada de 90 (com a absurda marca de 41 adolescentes mortos por dia ao longo de toda a dcada), mas tambm pelo fato de ser a primeira entre todas as causas de morte nesse grupo, ano aps ano. Em 2000, foi responsvel por 3.016 bitos (47,9% do total) na faixa etria de 10 a 14 anos e 13.485 (70%) entre 15 e 24 anos. O perl de mortalidade entre os grupos etrios diferenciado. Entre os adolescentes de 10 a 14 anos, conforme se pode vericar no grco 1, predominam ao longo da dcada as mortes decorrentes de acidentes de transporte, com 12.274 bitos no perodo. Diariamente morreram aproximadamente trs adolescentes por essa causa. Nota-se ntido decrscimo nas taxas de mortalidade: passam de 7,2 para 5,6 por cem mil habitantes na dcada. Os atropelamentos de pedestres predominam, sendo responsvel por 40% dos 973 bitos por acidentes de transporte ocorridos no ano 2000. Os acidentes no especicados so muito freqentes ao longo da dcada, indicando diculdade em se estabelecer com segurana a causa que motivou o acidente (29,9% em 2000). So seguidos pelos acidentes de jovens nas condies de ocupantes de veculos (17,9%) e como ciclistas e motociclistas (8,3%). O decrscimo da mortalidade por acidentes de trnsito vem sendo comentado em estudos nacionais, apontando fatores relevantes para a reduo dessa tendncia, como a aplicao do Cdigo de Trnsito Brasileiro de 1998, a maior utilizao de cinto de segurana e a melhoria da qualidade na produo dos carros nacionais pela competio com os estrangeiros (ORLANDI, 2000; JORGE 1988).

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9,0 8,0 7,0 6,0

Grco 1 Mortalidade de jovens de 10 a 14 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil, 1991 a 2000

Taxa

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

1991
7,2

1992
7,0

1993
7,1

1994
7,7

1995
8,0

1996
8,4

1997
6,8

1998
6,0

1999
5,7

2000
5,6

Acid. de transporte

Submerso/Sufocao

4,6

4,2

4,6

5,1

4,5

4,9

4,6

4,0

3,6

3,9

Outros Acidentes

1,9

2,5

2,5

2,4

2,3

2,5

1,7

1,4

1,8

1,8

Homicdio Leso Ign Acid/Intenc

2,2 1,1

2,0 1,4

2,2 1,6

2,1 1,8

2,7 1,4

2,9 1,4

2,5 1,0

2,6 1,8

2,7 1,3

3,2 1,5

As mortes por submerso e por sufocao so a segunda causa de morte nessa faixa de idade, com 7.768 mortes na dcada. As taxas passam de 4,6 para 3,9 por cem mil habitantes do incio ao nal da dcada, com oscilaes no perodo. A maioria das mortes desse grupo devida a afogamentos e submerses (95% dos bitos no ano de 1998). Os outros acidentes esto, em sua maioria, no especicados; mas h tambm um nmero signicativo de bitos decorrentes de acidentes com corrente eltrica, radiao e foras mecnicas inanimadas. Os homicdios seguem, em ordem de importncia, como causa de morte. No perodo investigado, morreram 4.386 adolescentes (em mdia um por dia), com taxas crescentes: passam de 2,2 para 3,2 por cem mil ao longo dos dez anos investigados. Essas taxas podem estar subestimadas, face ao nmero de mortes (2.507 na dcada) que so decorrentes de leses ignoradas se acidental ou intencionalmente inigidas (taxas crescem de 1,1 para 1,5 por cem mil na dcada). No ano 2000, 17% dessas mortes sem intencionalidade atribuda foram provocadas por armas de fogo. Autores reiteram que as leses ignoradas so geralmente decorrentes de acidentes de trnsito e homicdios (SOUZA, 1991; JORGE, 1990). Apenas no ano 2000 vieram a bito no Brasil 562 adolescentes entre 10 e 14 anos por homicdios, 66% deles provocados pela utilizao de armas de fogo. Vale apontar que no ano de 1991 era menor o percentual de bitos de adolescentes provocado por arma de fogo (49,5%), apontando para maior disseminao e acesso dessas armas na sociedade brasileira. Homicdios praticados com objetos cortantes e contundentes so responsveis por 10,5% dos bitos em 2000, seguidos pelos estrangulamentos (3,9%). A falta de informao sobre o mecanismo da morte cai signicativamente no perodo, chegando a 10% de homicdios no especicados (era 31,3% em 1991), denotando melhoria da qualidade da informao existente das estatsticas de sade.

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O registro de mortes provocadas por maus-tratos e negligncia nmo: um bito em 1991 e quatro em 2000. Esse sub-registro no surpreende, pois autores tm demonstrado srios problemas, envolvendo a informao dada pela famlia, a capacidade de escuta e o registro dos prossionais de sade e policiais (JORGE, 1988; VICO, 2001) . No grco 2, pode-se vericar as causas externas distribudas segundo o sexo. A sobremortalidade masculina j evidente: morreram 2,2 adolescentes do sexo masculino por causas externas em 2000 para uma adolescente do sexo feminino. Essa sobremortalidade menor para os acidentes de trnsito (1,9: 1) e maior em relao aos homicdios (2,6: 1).
Grco 2 Mortalidade de jovens de 10 a 14 anos por principais tipos de Causas Externas segundo sexo. Brasil, 1991 a 2000

H grande diferena quanto mortalidade por causas externas entre adolescentes de 10 a 14 anos entre as capitais brasileiras. Porto Velho/RO, Palmas/TO, Macap/AP, Rio Branco/AC e Boa Vista/RR, capitais localizadas na Regio Norte, se destacam com taxas bem superiores (entre 31,7 e 38,2 por cem mil) s observadas para o Brasil, que so de 17,4 por cem mil. Entre as capitais com menores taxas esto algumas das regies Nordeste e Centro-Oeste: Macei/AL, Salvador/BA, Fortaleza/CE, Natal/RN e Cuiab/MT (oscilando entre 12,5 e 15,6 por cem mil). Contando apenas o ano 2000, morreram 13.485 adolescentes entre 15 e 19 anos de idade por causas externas. Esse crescimento deu-se, especialmente, pela elevao da mortalidade por homicdios: em 1991, morreram 4.066 adolescentes (taxa de 27,1 por cem mil habitantes); em 2000, esse nmero se elevou para 7.271 (taxa de 40,5 por cem mil), vericando-se um crescimento de 49,5% (grco 3). Considerando-se toda a dcada de 90, 51.967 bitos de adolescentes foram devidos a homicdios.

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Grco 3 Mortalidade de jovens de 15 a 19 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil, 1991 a 2000

Setenta e quatro por cento dos homicdios ocorridos em 2000 foram causados pela utilizao de armas de fogo. Em 1991, o percentual era de 55,7%. Objetos cortantes e contundentes so responsveis por 9,5% no ano mais recente. Quatro casos de bitos de adolescentes entre 15 e 19 anos foram decorrentes de negligncia e maus-tratos em 2000; nenhum caso havia sido noticado em 1991. Reduziram-se, na dcada, as mortes decorrentes de acidentes de transporte (16,7 para 14,7 por cem mil habitantes), tendncia especialmente observada nos ltimos anos. Embora seja elevada a desinformao sobre o tipo de acidente ocorrido (37,9% em 2000), relevante a mortalidade de adolescentes ocupantes de veculos automotores de quatro rodas (22,2%) e pedestres (20,4%), seguidos pelos acidentes com ciclistas e motociclistas (17,7%). Tambm se constatou declnio, ao longo dos anos, para os bitos decorrentes de submerso e sufocao, em que as taxas passaram de 7,6 para 5,6 por cem mil habitantes e, para os provocados por afogamentos e outros acidentes que baixaram de 6,7 para 4,2 por cem mil. Igualmente se reduziram as leses ignoradas se acidental ou intencionalmente cometidas, de 6,8 para 5,8 por cem mil. As mortes por essas leses, embora declinantes no perodo, foram responsveis por 10.360 bitos mal identicados, sugerindo uma inao da mortalidade por acidentes e especialmente por homicdios. Cerca de 40% dos homicdios que ocorreram no ano 2000 nesse grupo de idade foram provocados por armas de fogo. A sobremortalidade masculina nessa faixa etria bem maior que a observada entre adolescentes de 10 a 14 anos: morrem 6,4 rapazes de 15 a 19 anos para cada moa da mesma idade por causas externas, com taxas respectivas de 129,3 e 20,4 por cem mil entre as garotas. A supremacia masculina ainda mais intensa em algumas capitais a exemplo de So Paulo, em que morrem 10,7 rapazes de 15 a 19 anos para cada moa.

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Grco 4

Mortalidade de jovens de 15 a 19 anos por principais tipos de Causas Externas. Brasil, 1991 a 2000

Vrias capitais possuem taxas de mortalidade por causas externas bem superiores s encontradas para o Brasil, que foi de 75,2 por cem mil em 2000. Destacam-se capitais espalhadas por quatro regies do Pas: So Paulo/SP (153,1 por cem mil), Recife/PE (152,5 por cem mil), Rio de Janeiro/RJ e Boa Vista/RR (145,4 por cem mil), Cuiab/ MT (142,1 por cem mil) e Macap (136,7 por cem mil). Algumas outras capitais apresentam perl oposto, possuindo taxas inferiores nacional, a exemplo de Florianpolis (45,9 por cem mil), So Lus/MA (50,4 por cem mil), Salvador/BA (60,3 por cem mil), Teresina/PI (61,9 por cem mil) e Natal/RN (67,2 por cem mil). Vale lembrar que estados como Maranho e Piau so tradicionalmente reconhecidos pelo elevado sub-registro de bitos (JORGE, 1998). Embora os suicdios no ocupem destaque numrico entre as demais causas de violentas de morte, vale a pena ressaltar que na dcada faleceram 6.154 adolescentes por essa causa (quase dois por dia ao longo da dcada). Souza (2003) refere o crescimento das taxas de suicdios entre jovens de 15 a 24 anos ao consolidar a mortalidade de nove capitais brasileiras no perodo de 1979 a 1995, principalmente decorrentes da utilizao de armas de fogo. O tema dos suicdios, por sua relevncia, ser destacado em captulo parte. Analisando-se a correlao entre a mortalidade de adolescentes (10 a 19 anos) por causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que avaliam o nvel socioeconmico (coeciente de correlao de Pearson nvel de signicncia de 5%), constata-se que apenas o indicador razo de dependncia (maior percentual de pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos, consideradas economicamente menos produtivas) se mostrou correlacionado com as taxas de mortalidade por causas externas de adolescentes nas capitais brasileiras. As capitais com maiores taxas so as que possuem mais pessoas economicamente no produtivas. No se observou correlao com outros indicadores sociodemogrcos, tais como: esperana de vida ao nascer, grau de urbanizao, renda per capita familiar, taxa de alfabetizao, nmero de pessoas por domiclio, anos de estudo e ndice de Desenvolvimento Humano (IDH).

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3. Reexos da violncia nos dados de morbidade


A sociedade brasileira desconhece a relao entre a mortalidade e a morbidade por causas externas, em funo de decincias das estatsticas nacionais, especialmente as referentes morbidade. Considerando-se a relao entre os 16.501 bitos de adolescentes ocorridos no Brasil decorrentes de acidentes e violncias no ano 2000 e as 108.824 internaes hospitalares na rede prpria conveniada do Sistema nico de Sade (SUS) excetuando o atendimento de emergncia hospitalar nesse mesmo ano houve sete internaes hospitalares no SUS para cada bito ocorrido. Esse dado, parcial, exclui tambm todos as consultas ambulatoriais realizadas nos servios pblicos alm de todos os atendimentos efetuados em rede privada. Estudos internacionais revelam que, para cada morte de jovem por homicdio, existem 20 a 40 casos de violncia no fatais que chegam a receber tratamento hospitalar. Em alguns pases, essa relao ainda maior, a exemplo de Israel, cuja taxa de mortalidade por homicdios em jovens de 18 anos de 1,3 por cem mil entre habitantes do sexo masculino e 0,4 por cem mil entre mulheres. A taxa de tratamento emergencial por leses violentas nos servios de sade desse pas de 196 por cem mil, dando uma relao de uma morte para 151 atendimentos emergenciais (KRUG et al., 2002). A explicao para essa agrante diferena entre morbidade e mortalidade por violncia ainda insipiente, podendo estar calcada em vrios fatores, como gravidade das leses, presteza e qualidade do atendimento e do registro das informaes. O custo total da internao de adolescentes na rede hospitalar pblica brasileira (excetuando os atendimentos emergenciais) em decorrncia de acidentes e violncias no ano 2000 foi de 48 milhes de reais. Estudos demonstram a relevncia do gasto com internaes hospitalares por causas externas no Pas e representam aproximadamente 8% dos dispndios em relao s demais causas de bitos. Por outro lado, o gasto-dia com acidentes e violncias cerca de 6% superior mdia geral das demais internaes (SOUZA, 2003). O custo econmico social de uma internao de jovens entre 15 e 24 anos tem sido destacado, embora dados especcos para as hospitalizaes decorrentes de acidentes e violncias no sejam muito estudados. Travassos e Lebro (1998), analisaram que internaes hospitalares em setores de clnicas mdica e cirrgica, obstetrcia e pediatria de adolescentes entre 15 e 19 anos de idade tiveram um custo total de 201 milhes de dlares em 1995, originando oito milhes de dias afastados do cotidiano familiar, escolar, social e prossional. Mesmo que esse dado no se restrinja s causas externas, servem para ilustrar o custo que a sociedade paga, em grande parte, por falta de preveno e por inconscincia quanto aos agravos prevenveis. Certamente que se fosse possvel acrescer os atendimentos emergenciais e ambulatoriais, esse valor seria muitssimo superior. A taxa de internao para o Pas de 2,9 por mil habitantes () na faixa de 10 a 14 anos e de 4,5 entre adolescentes mais velhos. Duas capitais se destacam por possurem mais elevadas taxas de internao de adolescentes: Palmas/TO e So Lus/MA. Ambas capitais possuem taxas superiores a 10 na faixa etria de 10 a 14 anos e acima de 7,4 entre adolescentes mais velhos. Em 2000, 50.361 adolescentes de 10 a 14 anos se internaram na rede pblica de sade. Os meninos hospitalizaram-se com freqncia muito superior s meninas (37.707 internaes,

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taxa de 4,3; 12.654 e 1,5, respectivamente). Os jovens nessa faixa de idade cam, em mdia, 3,7 dias internados. Os meninos permanecem mais tempo que as meninas dessa idade (4,3 dias versus 1,5). Algumas capitais se destacam pelo elevado tempo de permanncia: Vitria, Rio de Janeiro e Braslia (entre 6,6 e 6,9 dias). Boa Vista informa em mdia 11 dias de internao de jovens de 10 a 14 anos, decorrentes de acidentes e violncias. A Taxa de Mortalidade Hospitalar (TMH) nessa faixa etria de 0,7 bitos por cada cem internaes. Observando-se os tipos de causas externas, algumas tm TMH mais elevada: em 2000, ocorreram 3,6 mortes decorrentes de prestao de cuidados mdicos para cada cem internaes; 2,7 mortes por cem internaes hospitalares conseqentes a homicdios, submerses e sufocaes e ainda 1,9 bitos por cem internaes provenientes de acidentes de transporte. Algumas capitais se sobressaem por elevadas taxas de mortalidade hospitalar por causas externas na faixa etria estudada. Florianpolis/SC uma delas, com 3,3 mortes por cem internaes. Porto Velho/RO e Salvador/BA seguem em ordem decrescente de importncia, com 2,7 e 2,1 bitos por cem internaes. O custo mdio do atendimento pblico de sade oferecido s vtimas de R$ 382,49. Esse custo passa por variaes segundo os tipos de causas externas. Dentre os de custo mais elevado, esto: queimaduras (R$ 694,26), tentativas de homicdios (R$ 527,36), acidentes de transporte (R$ 503,34) e tratamento das seqelas de acidentes e violncias (R$ 518,76). Dentre as capitais brasileiras, Vitria/ES apresenta o maior custo mdio para o atendimento nessa faixa etria: R$ 611,46. A capital onde o custo menor So Lus/MA (R$195,84). Vrios fatores podem explicar as variaes encontradas entre as cidades, tais como gravidade das leses, diversidade dos subgrupos de causas, organizao e resolutividade da rede de ateno em sade, alm da qualidade da informao gerada em cada municpio. Os adolescentes mais velhos (15 a 19 anos) foram responsveis por 58.463 internaes. A predominncia de rapazes ainda maior que a observada na faixa etria mais nova: so 45.511 internaes do sexo masculino (taxa de 5) e 12.952 do sexo feminino (1,5). Os adolescentes mais velhos cam mais tempo internados por causas externas que os mais novos (4,5 dias). A permanncia hospitalar dos rapazes dessa faixa etria ainda maior que a vericada para os adolescentes mais jovens: cam em mdia cinco dias internados enquanto as meninas cam apenas 1,5. O tempo mdio de internao observado entre os adolescentes do sexo masculino se aproxima signicativamente do encontrado para adultos internados por agresso. A Taxa de Mortalidade Hospitalar dos adolescentes mais velhos 2,1 bitos por cem internaes superior vericada para os pares mais novos. Contribuem para essa mortalidade hospitalar principalmente as queimaduras, as submerses, as sufocaes e os homicdios (cada causa com taxa de cinco bitos por cem internaes). As internaes decorrentes de acidentes de transporte so responsveis por 3,5 bitos por cem internaes. Joo Pessoa/PB, Salvador/BA e Boa Vista/RR possuem taxas preocupantes: 3,8, 3,6 e 3,6 mortes por cem hospitalizaes, respectivamente. O custo mdio das internaes por causas externas tambm maior entre os adolescentes mais velhos R$ 491,47. Os tipos de acidentes e violncia com mais elevado custo so os homicdios (R$ 708,19), seguidos pelos acidentes de transporte (R$ 643,30), queimaduras (R$ 601,86), intervenes legais (R$ 542,87), tratamento de seqelas (R$ 528,26) e complicaes tardias de acidentes e violncias (R$ 527,58). Algumas capitais

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se destacam pelo elevado custo mdio do atendimento oferecido: Florianpolis/SC (R$ 896,68), Curitiba/PR (R$ 690,28), So Paulo/SP (R$ 681,58), Belo Horizonte/MG (R$ 667,52), Goinia/GO (R$ 615,00) e Manaus/AM (R$ 602,63).

4. Iniciativas e referncias de promoo dos direitos e enfrentamento da violncia


Tendo em vista a magnitude que os bitos por agresses representam no perl da morbimortalidade dos jovens nos ltimos anos, opta-se por destacar trs reas em que vm ocorrendo iniciativas nacionais ou regionais signicativas, apresentando potencial contribuio para a transformao do quadro de violncia na escola, no trabalho e infrao juvenil. Abordam-se, inicialmente, algumas iniciativas cujo foco a insero e a integrao de adolescentes e jovens na escola. Nota-se nessas atuaes a valorizao dessa instituio como: importante promotora da cultura da paz; promotora, ao lado da famlia, do desenvolvimento de crianas e adolescentes; minimizadora da vulnerabilidade a diversas formas de violncias; e, ainda, instrumento essencial para a promoo de cidadania e incluso social. A partir de 1999, o governo federal tomou a preveno da violncia nas escolas como um dos eixos de atuao. Com esse propsito foi criada uma campanha nacional, intitulada Educao para a Paz, ampliando os horizontes de vrias outras frentes tais como o Se Liga Galera, Projeto Paz, Sou da Paz, dentre tantas outras em diversas capitais (KAHN, 2001). Em seguida, foi criado o Instituto Sou da Paz que se aliou ao Instituto Latino-Americano das Naes Unidas para a Preveno do Delito e Tratamento do Delinqente (Ilanud) a m de dar seqncia campanha. Todas essas iniciativas declaram o objetivo de aumentar as aes voltadas resoluo de conitos e de convivncia pela discusso, pelo dilogo e pela tolerncia. A proposta de incluir o jovem como protagonista das aes, valorizando seu potencial mobilizador, tomando-o a partir de suas muitas capacidades e habilidades. Os vrios atores consideram importante etapa de trabalho a promoo de amplo debate e sensibilizao da comunidade escolar sobre o problema da violncia e sobre os direitos humanos (GUIMARES, 2001). Constatam, tal como pesquisa do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade (MINAYO et al., 1999), que inexistem ou so frgeis os grmios estudantis, vistos, anos atrs, como importante meio de promover experincias de organizao, de desenvolvimento de conscincia crtica e de cidadania entre os jovens. Tambm a Unesco lanou um programa denominado Escolas de Paz, que oferece a jovens de escolas situadas em regies de elevada vulnerabilidade social, em vrios estados do Pas, oportunidades de acesso cultura, ao esporte, arte e ao lazer. Utiliza como estratgia a abertura de escolas nos nais de semana, buscando congregar tambm a comunidade e a famlia, visando a estimular o convvio social (ABRAMOVAY, 2001). Com a experincia originada neste trabalho, recentemente a Unesco divulgou os atributos de escolas inovadoras que se destacam nacionalmente pela existncia de: bom clima, destacando-se a capacidade relacional entre os componentes da comunidade escolar; gesto inovadora, aberta e exvel a mudanas; valorizao de todos os componentes da comunidade escolar; exerccio do dilogo; trabalho coletivo; participao da famlia e comunidade nas atividades escolares; ressignicao do espao fsico da escola; incremento da sociabilidade e a construo do sentido de pertencimento (ABRAMOVAY, 2003).

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Os atributos positivos encontrados em escolas do Pas conrmam outra pesquisa realizada em sete pases da Amrica Latina, tambm pela Unesco (2002). Estudando uma amostra das que se localizavam em reas vulnerveis, cujos alunos apresentavam rendimento acadmico elevado em matemtica, encontrou que o diferencial no estava nos investimentos tecnolgicos e sim na forma de gesto dinmica e voltada para a inovao, em processos pedaggicos centrados na idia de protagonismo juvenil, na presena signicativa dos pais, na real existncia de uma comunidade escolar, nos processos de aprendizagem orientados ao trabalho em equipe, na existncia de nexos signicativos entre docentes e diretores, numa autoridade escolar compartilhada e na liderana dos diretores. A comunidade afetada positivamente por escolas com tal perl e acaba por se integrar, oferecendo apoio. Os problemas escolares e comunitrios continuam existindo, mas so administrados e administrveis pelo clima colaborativo que existe. Os programas de preveno violncia nas escolas norte-americanas apontam resultados similares (SHERMAN et al., 1997). Um estudo que faz a avaliao dessas propostas mostra aqueles que tm bons resultados no apenas pela reduo da violncia escolar, mas tambm porque cooperam com o bom rendimento acadmico e crescimento moral dos adolescentes. So eles: a) programas voltados para aumentar a capacidade da escola de se abrir sociedade, iniciar e sustentar transformaes na escola e na comunidade ao redor; b) programas que envolvem a famlia e a comunidade de forma participativa na gesto escolar; c) programas direcionados melhoria de relacionamento entre alunos tendo como base a tica e a cidadania, fundamentados em aprendizado de limites, resoluo de conitos, aumento da competncia escolar e social e modicao de comportamentos; d) programas que valorizam e capacitam educadores para a preveno da violncia na escola e e) programas de apoio educao pr-escolar. Mesquita Neto et al. (2004), apresentando 109 programas de preveno aos crimes e violncia em desenvolvimento no Brasil, relatam que 13 esto centrados na escola e outros 18 desenvolvem intervenes relacionadas com o espao escolar, de forma integrada a aes em outras esferas, especialmente com a comunidade. muito freqente a oferta de atividades extracurriculares, seguida por outras que priorizam a democratizao do espao escolar, o estmulo ao protagonismo juvenil e debatem o consumo de drogas. Nesses programas percebe-se que h uma viso mais global de que no se enfrenta a violncia nas escolas apenas com medidas estritas de segurana e sim com estratgia de integrao de toda a comunidade escolar. A promoo da escolarizao e da maior permanncia nas escolas entre adolescentes e jovens em situao de risco social e a proviso de apoio econmico a suas famlias tambm constituem um dos temas importantes para a preveno violncia decorrente das condies de trabalho juvenil, sendo um dos eixos prioritrios do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti). A permanncia na escola tambm mencionada como estratgia fundamental no Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil. No discurso das duas polticas tambm se reconhece a importncia do fortalecimento dos vnculos familiares e a necessidade de se dar suporte para que os pais possam exercer melhor seu papel de proteo dos lhos.

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Autores (CAMPOS, 2002; SILVA, 2003) apontam que o trabalho infantil, seja ele realizado no mbito do lar ou fora dele, na absoluta maioria dos casos acontece sob a administrao das famlias. Os pais, pelas necessidades econmicas, por entenderem que a insero em atividades laborais fortalece e enobrece o carter ou por desejarem ganhos adicionais, so os responsveis pela insero de crianas e adolescentes no trabalho. Dessa forma, entende-se que qualquer ao de eliminao do trabalho infanto-juvenil deve ter como estratgia atingir as famlias com programas de renda ou de mudana cultural. Vale a pena ressaltar que a recente reduo e regulamentao do trabalho juvenil vem alcanando xito no Pas, devendo ser enaltecida a integrao da sociedade civil por meio da ao de ONG e empresas com os esforos governamentais. A desaadora questo da preveno da infrao juvenil tem ocupado vrios autores internacionais. A OMS (KRUG et al., 2002), a partir de exaustiva pesquisa sobre as iniciativas que j passaram por alguma avaliao e mostraram alguma efetividade de resultados, indica: a) estratgias individuais: programas de desenvolvimento social para reduzir comportamento anti-social e agressivo, visando ao controle da ira, modicao de comportamentos, reexo moral e melhora de aptides sociais. Outras iniciativas que ainda necessitariam de avaliao mais rigorosa seriam os programas para preveno de gravidez precoce, de reforo escolar, de apoio para jovens mais vulnerveis continuar os estudos de nvel mdio e superior e de orientao vocacional; b) estratgias relacionais: programas de apoio a famlias em situao de risco baseados em visitas comunitrias, especialmente durante a primeira infncia; de educao para a criao de crianas e manejo de relaes familiares; programas com mentores, ou seja, com adultos que podem ser professores, vizinhos ou conselheiros que constituiriam referncia para a orientao e conduta juvenil; orientao teraputica para famlias e jovens; c) estratgias comunitrias: programas de polcia comunitria; de reduo da disponibilidade de bebidas alcolicas; de atividades extracurriculares, tais como esportes, recreao e artes; d) estratgias sociais: programas de gerao de emprego e de reduo da concentrao da pobreza nas zonas urbanas; de reduo de circulao e de acesso a armas de fogo. Outras estratgias ainda no foram devidamente avaliadas, tais como: campanhas contra violncia, controle de exposio de atos violentos na mdia; aes de melhoria do sistema judicirio e aparato policial; de reduo de desigualdades sociais e reformas educacionais. Cabe lembrar que idealmente os programas deveriam agir de forma integrada, atuando junto ao jovem por meio de vrios mbitos de inuncia: individual, familiar, comunitria e social. No Brasil, h muito ainda que se fazer para melhorar o sistema de justia e o atendimento aos adolescentes em conito com a lei. Ainda poucos municpios desenvolvem programas voltados para aplicao e execuo de medidas socioeducativas em meio aberto (liberdade assistida e prestao de servios comunidade) a exemplo de Santo ngelo/RS, Boa Vista/RR, Recife/PE, Belo Horizonte/MG e recentemente So Paulo. A municipalizao desse atendimento, se feita na comunidade de residncia dos adolescentes, pode permitir a integrao e melhor atuao das instituies que oferecem

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esses servios com as comunidade e famlias de origem dos jovens. Nessa esfera de ateno, ca mais fcil realizar um atendimento integrado, congregando acompanhamento jurdico, atendimento individual e em grupo e famlia, insero em cursos prossionalizantes, estgios e pagamento de bolsas, visitas domiciliares, insero do adolescente e da famlia na rede de servios, atividades culturais e artsticas, e encaminhamento escola (MESQUITA NETO et al., 2004). Menos ainda feito no atendimento ao jovem privado de liberdade, dicultando a meno de iniciativas positivas a esse respeito. Espera-se uma mudana no paradigma do atendimento socioeducativo oferecido aos jovens em situao de restrio de liberdade, tornando-se efetivamente comprometido com a preveno e no apenas com a represso, marca que at hoje predomina nas atividades realizadas em parcela substancial dos servios existentes. Programas de preveno violncia avaliados nos EUA e na Inglaterra mostram que os organizados com enfoque na represso e imposio de medo no demonstram resultados para reduzir a ocorrncia de infraes. Do exemplos dos efeitos negativos dos campos militares, dos programas em instituies carcerrias ou psiquitricas e do tratamento em tribunais para adultos (SHERMAN et al., 1997; NUTTALL et al., 1998). Os programas mais efetivos nesses pases reduzem a reincidncia em torno de 46% quando comparados com os que atendem grupos de infratores em instituies sem programas preventivos. Tm como metas: mudanas comportamentais e orientao de habilidades dos jovens, intervenes clnicas familiares e programas em que o sistema de justia atua em conjunto com a comunidade. A situao dos adolescentes em conito com a lei estarrece o Pas, especialmente pelos efeitos emocionais que causa na populao e menos pelo quantitativo que alcana. Uma sociedade que v seus adolescentes comprometidos a tal ponto com a violncia estremece ao perceber que o que atinge essas sementes de vida compromete o ideal de futuro. H que se lembrar, entretanto, que a sociedade brasileira pode interferir minorando os efeitos da violncia sobre a infncia e juventude. Torna-se vital integrar esforos da populao, da sociedade em geral e do governo para se mudar o curso da desigualdade que acomete tantas vidas juvenis hoje fadadas a matar e a morrer. Trata-se de empunhar com vivas cores a histrica bandeira que clama outro ideal de vida e de construo de uma sociedade melhor e mais justa. Tais demandas so to antigas quanto atuais e urgentes.

Agradecimentos: Dra. Rachel Niskier pela ajuda na obteno de estatsticas e Isabela Gomes da Fonseca pelo apoio estatstico.

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Referncias Bibliogrficas
ABRAMOVAY, M. Escolas de paz. Braslia: UNESCO, 2001.
. Escolas inovadoras: experincias bem-sucedidas em escolas pblicas. Braslia:

UNESCO, 2003. ADORNO, S. O adolescente na criminalidade urbana em So Paulo. Braslia: Ministrio da Justia/Secretaria de Estado dos Direitos Humanos, 1999. ALTO, S. Infncias perdidas: o cotidiano dos internatos-priso. Rio de Janeiro: Xenon, 1990. ASSIS, S. G. Traando caminhos em uma sociedade violenta: a vida dos jovens infratores e de seus irmos no infratores. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. ASSIS, S. G.; CONSTANTINO, P. Filhas do mundo: a infrao juvenil feminina no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2001.
. Violncia contra crianas e adolescentes: o grande investimento da comunida-

de acadmica na dcada de 90. In: MINAYO , M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 163-198 BARROS, M. D. A. Mortalidade por causas externas em crianas e adolescentes no Recife: anlise de tendncia na srie temporal de 1979 a 1995 e uma avaliao do sistema de informao de mortalidade. 1999. Dissertao (Mestrado)Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife, 1999. BOURDIEU, P.; PASSERON, J. C. La reproduction. Paris: ditions de Minuit, 1978. BRANDO, J. R. M. Adolescentes infratores em So Paulo: retrato da excluso social?. 2000.Dissertao (Mestrado em Sade Materno-Infantil)Departamento de Sade Materno-infantil, Faculdade de Sade Pblica, Universidade So Paulo So Paulo, 2000. BRASIL. Ministrio da Assistncia e Promoo Social. Trajetria do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil. [Braslia, 2004?]. Disponvel em: http://www.assistenciasoccial.gov.br. Acesso em: 12/02/04.
. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade.

Programa Sade do Adolescente: bases programticas. Braslia, 1989.


. Ministrio da Justia. Levantamento estatstico do nmero de adolescentes cumprindo medidas scio-educativas no Brasil: janeiro de 2004. Disponvel em: http://presidencia.gov.br/sedh. Acesso em: 10/03/04.

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. Ministrio da Justia. Departamento da Criana e do Adolescente. Atendimento ao adolescente em conito com a lei: reexes para uma prtica qualicada. Braslia, 1998. . Ministrio da Justia. Secretaria de Estado dos Direitos Humanos. Departamento da Criana e do Adolescente. Conselho Nacional de Direitos da Criana e do Adolescente. Estatuto da Criana e do Adolescente: Edio Especial 12 anos. Braslia, 2002.

BULLYING: a agresso silenciosa que cresce nas escolas. Jornal O Globo, Rio de Janeiro, Seo Rio, p. 29, 15 fev. 2004. CAMPOS, M. S. A construo cotidiana da violncia contra a criana e o adolescente: analise do trabalho infanto-juvenil em suas relaes com a famlia e o ambiente domestico. In: BARROS, M. N. F.; SUGUIHIRO, V. L. T. (Org.). I Seminrio sobre violncia contra a criana e o adolescente. Londrina: Ed. UEL, 2002. p.17-38 CARDIA, N. Pesquisa sobre atitudes, normas culturais e valores em relao a violncia em 10 capitais brasileiras. Braslia: Ministrio da Justia/Secretaria de Estado dos Direitos Humanos, 1999. CASA RENASCER. Explorao e turismo sexual contra crianas e adolescentes. Natal: Caderno Renascer, 2001. CENTRO BRASILEIRO DE INFORMAES SOBRE DROGAS PSICOTRPICAS (CEBRID). IV levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras. So Paulo: CEBRID, 1997. CENTRO DE ARTICULAO DE POPULAES MARGINALIZADAS (CEAP). Pesquisa sobre extermnio. Rio de Janeiro: Ceap, 1993. Mimeografado. FALBO NETO, G. H. Fatores de risco para homicdio em crianas e adolescentes da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil. 1999. Tese (Doutorado)Departamento de Medicina Materno Infantil, Universidade de Trieste, Trieste, Itlia, 1999. FELIZARDO, D.; ZRCHER, E.; MELO, K. De medo e sombra: abuso sexual contra crianas e adolescentes. Natal: AS Editores, 2003. GONALVES, H.S. Infncia e violncia no Brasil. Rio de Janeiro: FAPERJ/NAU, 2003. GUIMARES, L. Uma escola sem violncia. Revista do ILANUD, [S.l.], v. 18, p. 7-18, 2001. HENRIQUES, R. Desigualdade racial no Brasil: evoluo das condies de vida na dcada de 90. Rio de Janeiro: IPEA, 2001. (Textos para discusso, n. 807). INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Trabalho infantil. In: . Pesquisa nacional por amostra de domiclios-2001. Disponvel em: http:// www.ibge.gov.br. Acesso em: 11 fev. 2004.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

KAHN, T. Paz nas escolas. Revista do ILANUD, [S.l.], v. 8, p. 19-48, 2001. KRUG, E. G. et al. Relatrio mundial sobre violncia e Sade. Genebra: Organizao Mundial de Sade, 2002. LEAL, M. L.; LEAL, M. F. Pesquisa sobre trco de mulheres, crianas e adolescentes para ns de explorao sexual comercial - PESTRAF. Braslia: CECRIA, 2002. LIMA, L. A. O estigma do abandono: estudo epidemiolgico de uma populao de crianas e adolescentes internados na Colnia Juliano Moreira vindos diretamente da FUNABEM. 1993. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1993. LOPES NETO, A. A. Bullying: comportamento agressivo entre estudantes. In: EISENSTEIN, E.; LIDCHI, V. G. Abusos e proteo de crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: CEIIAS/IPSCAN, 2003. p. 28-35 LUZ, M.T.M.; SILVA, R.C. Vulnerabilidade e adolescncias. In: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Polticas de Sade. Cadernos Juventude, sade e desenvolvimento. Braslia/DF: Ministrio da Sade, 1999. v.1. p.93-96 JORGE, M.H.P. MELLO. Investigao sobre a mortalidade por acidentes e violncias na infncia. Tese (Livre Docncia). So Paulo: Universidade de So Paulo, 1988.
. Situao atual das estatsticas ociais relativas mortalidade por causas exter-

nas. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 24, p. 217-23, 1990.


. Como morrem nossos jovens. In: BERQU, E. Jovens acontecendo nas trilhas das

polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 209-292 MENEZES, D. M. A.; BRASIL, K. C. T. Dimenses psquicas sociais da criana e do adolescente em situao de rua. Psicologia Reexo/Crtica, [S.l.], v. 11, 1998. Disponvel em: <http: www.psicologia.ufrgs.br/revista> MESQUITA NETO, P. et al. Relatrio sobre a preveno do crime e da violncia e a promoo da segurana pblica no Brasil: projeto arquitetura institucional do Sistema nico de Segurana Pblica. Braslia: Ministrio da Justia/Senasp/Pnud/Firjan, 2004. MINAYO, M. C. S. Meninos e meninas de rua: expresso paradigmtica anti-ecolgica da violncia social brasileira. Rio de Janeiro: CLAVES, 1992. MINAYO, M. C. S. et al. Fala galera: juventude, violncia e cidadania na cidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Garamond, 1999. MIOTO, R. C. T. Famlias de jovens que tentam suicdio. 1994. Tese (Doutorado)Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1994. MORAES, P. F. Meninas de rua: procura-se uma sada!. 1994. Dissertao (Mestrado) Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1994

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NUTTAL, C., GOLDBLATT, P.; LEWIS, C. Reducing offending: an assessment of research on ways of dealing with offending behavior. London: Home Ofce, 1998. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS PARA A EDUCAO, CINCIA E CULTURA (UNESCO). Estudio cualitativo de escuelas com resultados destacables em siete pases latinoamericanos. Santiago de Chile: UNESCO, 2002. ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). O marco integral da sade do adolescente e seu cuidado. Washington, 1990. Mimeografado. ORLANDI, M. H. F. Mortalidade de adolescentes e jovens no municpio de Maring/PR: magnitude e tendncias. 2000. Dissertao (Mestrado em Sade Materno Infantil) Departamento de Sade Materno Infantil, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000. PAIVA, A. M. C. G. Violncia em menores em Fortaleza nos anos 80. Dissertao (Mestrado)Universidade Federal do Cear, Fortaleza, 1997. PEREIRA, G. M. M. G. A ilha do diabo: instituio e poder - anlise de suas representaes pelas internas no Educandrio Santos Dumont. 1993. Dissertao (Mestrado)Instituto de Servio Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1993. PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO HUMANO (PNUD). Relatrio de desenvolvimento humano 2003: objetivos de desenvolvimento do milnio um pacto entre naes para eliminar a pobreza humana. Queluz, Portugal: PNUD, 2003. PROGRAMA de reduo de comportamento agressivo entre estudantes. [S.l.: s.n., 2004?].Disponvel em: <http://www.bullying.com.br >. Acesso em 27 fev. 2004. ROCHA, S. Pobreza no Brasil: anal do que se trata?. Rio de Janeiro: FGV, 2003. SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S. A implicao da famlia no uso abusivo de drogas: uma reviso crtica. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 8, n. 1, p. 299-306, 2003. SCHERMAN, L. W. et al. Prevention crime: what works, what doesnt, whats promising: a report to the United States Congress. Washington: National Institute of Justice, 1997. SILVA, E. R. A.; GUERESI, S. Adolescentes em conito com a lei: situao do atendimento institucional no Brasil. Braslia: IPEA, 2003. (Textos para Discusso, n. 979). SILVA, M. R. Trama doce-amarga: (explorao do) trabalho infantil e cultura ldica. Iju, SP: Uniju/Hucitec, 2003. SILVA, R. Os lhos do governo: a formao da identidade criminosa em crianas rfs e abandonadas. So Paulo: tica, 1997. SOUZA, E. R. Violncia velada e revelada: estudo epidemiolgico da mortalidade por causas externas em Duque de Caxias/Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,. Rio de Janeiro, 1991.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

. Impacto da violncia no Brasil e alguns pases das Amricas. In: CONGRESSO LATINO AMERICANO DE CINCIAS SOCIAIS EM SADE, 7., Angra dos Reis, 2003. [Anais...]. Rio de Janeiro: [s.n.], 2003.

SZWARCWALD, C. L.; LEAL, M. C. Sobrevivncia ameaada de jovens brasileiros: a dimenso das armas de fogo. In: BERQU, E. Jovens acontecendo nas trilhas das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 363-396 TRAVASSOS, C.; LEBRO, M. L. Morbidade hospitalar nos jovens. In: BERQU, E. Jovens acontecendo nas trilhas das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 165-198 VERMELHO, L. L. Mortalidade de jovens: anlise do perodo de 1930 a 1991 - a transio epidemiolgica para a violncia. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1994. VERMELHO, L. L.; JORGE, M.H.P. MELLO. Mortalidade de jovens: perodo 1930-1991. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 30, p. 329-31, 1996. VICO, E. S. R. Estudo da mortalidade de crianas usurias de creches no municpio de So Paulo. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Faculdade de Sade Pblica, Universidade So Paulo, So Paulo, 2001. VOLPI, M. (Org.). O adolescente e o ato infracional. So Paulo: Cortez, 1997. ZALUAR, A. Gangues, galeras e quadrilhas: globalizao, juventude e violncia. In: VIANNA, H. (Org.). Galeras cariocas: territrios de conitos e encontros culturais. Rio de Janeiro: UFRJ, 1997. p. 17-57

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Anexo 3

Tabela 18. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
10 a 14 anos N Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 15 9 37 7 23 11 5 23 21 32 11 11 38 10 11 30 38 5 107 192 31 8 19 19 8 20 51 % 1,9 1,1 4,7 0,9 2,9 1,4 0,6 2,9 2,7 4,0 1,4 1,4 4,8 1,3 1,4 3,8 4,8 0,6 13,5 24,2 3,9 1,0 2,4 2,4 1,0 2,5 6,4 Taxa* 38,2 31,8 25,3 31,7 18,4 32,9 35,3 23,6 26,1 14,6 15,2 18,6 28,6 12,5 23,9 13,4 20,0 19,2 24,2 21,7 22,8 27,2 17,7 28,9 15,6 20,3 26,7 N 50 31 141 34 108 47 13 56 54 167 53 69 222 84 49 170 182 31 735 1520 137 16 90 65 78 102 223 15 a 19 anos % 1,1 0,7 3,1 0,8 2,4 1,0 0,3 1,2 1,2 3,7 1,2 1,5 4,9 1,9 1,1 3,8 4,0 0,7 16,2 33,6 3,0 0,4 2,0 1,4 1,7 2,3 4,9 Taxa* 131,9 104,5 85,9 145,4 73,5 136,7 79,7 50,4 61,9 70,8 67,2 105,7 152,5 97,0 92,2 60,3 82,0 101,0 145,4 153,1 89,3 45,9 71,9 93,5 142,1 86,4 99,0

Capitais

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

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107

Tabela 19. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
Masculino 10 a 14 anos % 1,7 1,3 3,5 0,6 1,9 1,5 0,7 3,2 3,2 4,1 1,9 0,7 4,1 1,5 1,5 4,7 4,7 0,4 13,4 26,9 3,9 0,6 2,2 2,4 0,7 2,8 6,0 45,4 49,9 26,2 27,1 16,2 48,0 57,6 36,0 42,6 20,1 28,0 13,5 32,9 20,1 34,9 22,3 26,2 15,1 32,3 32,4 30,6 19,9 21,9 38,8 15,5 30,3 33,6 41 26 121 31 98 43 11 49 50 143 47 64 200 69 45 152 155 27 677 1.390 121 10 83 56 73 86 194 1,0 0,6 3,0 0,8 2,4 1,1 0,3 1,2 1,2 3,5 1,2 1,6 4,9 1,7 1,1 3,7 3,8 0,7 16,7 34,2 3,0 0,2 2,0 1,4 1,8 2,1 4,8 215,5 181,0 153,4 273,2 139,9 259,5 146,3 96,0 121,4 127,2 123,1 202,6 279,4 164,9 176,4 110,8 142,7 179,3 269,8 285,7 159,2 57,4 132,1 162,6 271,0 151,0 180,4 6 2 18 4 13 3 1 6 4 10 1 7 16 2 3 5 13 3 35 48 10 5 7 6 4 5 19 2,3 0,8 7,0 1,6 5,1 1,2 0,4 2,3 1,6 3,9 0,4 2,7 6,3 0,8 1,2 2,0 5,1 1,2 13,7 18,8 3,9 2,0 2,7 2,3 1,6 2,0 7,4 30,8 14,0 24,4 36,3 20,5 17,9 13,9 12,0 9,9 9,1 2,7 23,7 24,3 5,0 13,0 4,5 13,7 23,6 15,9 10,9 14,9 34,8 13,3 18,6 15,8 10,2 19,9 9 5 20 3 10 4 2 7 4 24 6 5 22 15 4 18 27 4 58 130 16 6 7 9 5 16 29 Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % 1,9 1,1 4,3 0,6 2,2 0,9 0,4 1,5 0,9 5,2 1,3 1,1 4,7 3,2 0,9 3,9 5,8 0,9 12,5 28,0 3,4 1,3 1,5 1,9 1,1 3,4 6,2 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos Taxa* 47,7 32,7 23,5 24,9 13,0 22,5 22,7 11,7 8,7 19,5 14,8 14,8 29,8 33,5 14,5 12,4 23,8 25,6 22,8 25,7 20,7 34,4 11,2 25,7 17,9 26,2 24,6 Feminino

108

Capitais

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

9 7 19 3 10 8 4 17 17 22 10 4 22 8 8 25 25 2 72 144 21 3 12 13 4 15 32

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 20. Mortalidade de adolescentes de 10 a 14 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000
1992 N 1.196 12 1 7 89 30 32 713 420 1 6 73 337 0 238 0 0,0 0 0,0 1,4 276 1,6 326 0 0,0 0 0,0 0 2,0 377 2,2 366 2,1 0,0 1,8 0,0 0,4 82 0,5 93 0,5 72 479 1 249 0 0,0 8 0,0 6 0,0 5 0,0 0,4 2,7 0,0 1,4 0,0 0,0 3 0,0 3 0,0 7 0,0 1 5 116 513 0 241 0 2,5 443 2,5 428 2,4 421 2,3 432 4,2 810 4,6 901 5,1 818 4,5 863 4,9 2,5 0,0 0,0 0,7 2,9 0,0 1,4 0,0 0,2 34 0,2 31 0,2 16 0,1 29 0,2 21 820 304 3 4 102 438 0 181 0 0,2 28 0,2 44 0,2 39 0,2 27 0,2 27 0,2 0,1 4,6 1,7 0,0 0,0 0,6 2,5 0,0 1,0 0,0 0,5 70 0,4 91 0,5 122 0,7 103 0,6 100 0,6 105 35 24 726 260 3 2 94 461 0 316 1 0,0 8 0,0 5 0,0 1 0,0 4 0,0 6 0,0 8 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 0,0 0,6 0,2 0,1 4,0 1,4 0,0 0,0 0,5 2,6 0,0 1,8 0,0 0,1 11 0,1 10 0,1 13 0,1 9 0,1 5 0,0 7 0,0 8 0 5 89 27 15 655 327 4 2 83 485 0 233 0 7,0 1.253 7,1 1.370 7,7 1.434 8,0 1.474 8,4 1.219 6,8 1.079 6,0 1.045 5,7 0,0 0,0 0,0 0,5 0,1 0,1 3,6 1,8 0,0 0,0 0,5 2,7 0,0 1,3 0,0 Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 N 973 3 1 9 73 19 29 685 313 1 7 83 562 0 258 0 Taxa* 5,6 0,0 0,0 0,1 0,4 0,1 0,2 3,9 1,8 0,0 0,0 0,5 3,2 0,0 1,5 0,0

Causas Externas

1991

Taxa*

7,2

0,0

0,0

0,0

Acidente de 1.231 transporte Envenenamento 7 acidental Prestao cui2 dados mdicos Complicaes 6 tardias Queda 127 acidental

0,7

Queimadura

38

0,2

30

0,2

777

4,6

332

1,9

0,0

Fatores naturais/ ambientais Submerso/ sufocao Outros acidentes Seqelas de causas externas Efeitos adversos/drogas/ medicam Suicdio

0,0

76

0,4

Homicdio

368

2,2

0,0

189

1,1

Interveno legal Leso ign acid/ intenc Operao de guerra

0,0

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Total

3.185 18,7 3.155 18,5 3.404 19,4 3.674 20,7 3.677 20,4 3.818 21,8 3.231 18,2 3.122 17,3 2.978 16,3 3.016 17,4

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

109

Tabela 21. Mortalidade de adolescentes de 15 a 19 anos por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000
1992
N 2.351 16 1 10 150 32 48 1.121 886 9 5 410 3.582 5 1.150 0 0,0 0 0,0 7,5 1.191 7,7 1.264 0 0,0 2 0,0 3 0,0 8,1 0,0 23,3 4.124 26,7 4.547 29,0 2,7 487 3,2 551 3,5 557 5.156 5 996 0 0,0 8 0,1 11 0,1 11 0,1 3,5 32,4 0,0 6,3 0,0 0,1 4 0,0 5 0,0 7 0,0 4 7 630 5.338 4 863 0 12.440 5,8 841 5,4 872 5,6 969 6,1 885 5,3 0,0 0,0 3,8 32,0 0,0 5,2 0,0 7,3 1.106 7,2 1.217 7,8 1.171 7,4 1.151 6,9 0,3 49 0,3 32 0,2 33 0,2 52 0,3 35 1.216 766 6 7 559 4.913 3 688 0 0,2 55 0,4 50 0,3 53 0,3 54 0,3 51 0,3 0,2 7,2 4,5 0,0 0,0 3,3 29,0 0,0 4,1 0,0 1,0 85 0,6 129 0,8 228 1,4 184 1,1 148 0,9 143 58 25 1.096 656 4 6 604 6.404 3 1.199 0 0,1 4 0,0 12 0,1 7 0,0 14 0,1 12 0,1 13 0,1 0,8 0,3 0,1 6,4 3,8 0,0 0,0 3,5 37,3 0,0 7,0 0,0 0,0 0 0,0 5 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 2 0,0 1 11 152 46 36 1.057 920 7 0 546 6.566 6 949 0 0,1 17 0,1 24 0,2 38 0,2 22 0,1 25 0,1 30 0,2 19 15,3 2.484 16,1 2.751 17,6 2.941 18,5 3.231 19,4 3.032 17,9 2.768 16,1 2.776 15,9 0,1 0,0 0,1 0,9 0,3 0,2 6,1 5,3 0,0 0,0 3,1 37,7 0,0 5,4 0,0 Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N Taxa* N 2.633 23 2 14 110 36 38 1.008 746 12 6 524 7.271 23 1.039 0

110 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000


Taxa* 14,7 0,1 0,0 0,1 0,6 0,2 0,2 5,6 4,2 0,1 0,0 2,9 40,5 0,1 5,8 0,0 74,6 11.461 67,6 13.011 75,7 13.092 75,2 13.485 75,2 0,2 0,0 0,1 0,9 0,3 0,3 7,6 6,7 0,0 0,0 2,7 0,0 6,8 0,0 63,5 10.457 67,7 11.473 73,2 12.172 76,6

Causas Externas

1991

Taxa*

Acidente de transporte

2.502

16,7

Envenenamento acidental

31

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Queda acidental

138

Queimadura

47

Fatores naturais/ ambientais

38

Submerso/sufocao

1.136

Outros acidentes

999

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos Drogas/medicam

Suicdio

412

Homicdio

4.066

27,1

Interveno legal

Leso ign acid/intenc

1.021

Operao de guerra

Total

10.408 69,3 9.776

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 22. Mortalidade de adolescentes por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
10-14 anos Masculino N 638 1 1 5 58 14 26 463 230 0 4 41 406 0 182 0 2.069 100,0 0,0 0,0 23,6 8,8 2,1 0,0 0,0 0 76 0 947 19,6 4,6 156 2,0 0,5 42 4,4 16,5 0,0 8,0 0,0 100,0 0,2 0,0 3 0,3 0,0 0,0 1 0,1 0,0 0,0 0,5 1,8 0,0 0,9 0,0 11,0 11,1 2,6 83 8,8 1,0 22,4 5,3 222 23,4 2,6 884 630 11 3 343 6679 23 896 0 11.666 1,3 0,3 3 0,3 0,0 31 0,7 0,2 5 0,5 0,1 23 0,2 0,3 7,6 5,4 0,1 0,0 2,9 57,3 0,2 7,7 0,0 100,0 2,8 0,7 15 1,6 0,2 98 0,8 0,2 0,1 4 0,4 0,0 11 0,1 0,1 1,1 0,3 0,3 9,8 7,0 0,1 0,0 3,8 74,1 0,3 9,9 0,0 129,3 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0,0 0,0 2 0,2 0,0 11 0,1 0,1 11 1 3 12 13 7 124 116 1 3 181 592 0 143 0 1.817 30,8 7,3 335 35,4 3,9 2022 17,3 22,4 610 % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % 33,6 0,6 0,1 0,2 0,7 0,7 0,4 6,8 6,4 0,1 0,2 10,0 32,6 0,0 7,9 0,0 100,0 Feminino Masculino Feminino Taxa* 6,8 0,1 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 1,4 1,3 0,0 0,0 2,0 6,6 0,0 1,6 0,0 20,4 15-19 anos

Causas Externas

Acidente de transporte

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Queda acidental

Queimadura

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicam

Suicdio

Homicdio

Interveno legal

Leso ign acid/intenc

Operao de guerra

Total

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

111

112 10-14 anos N


1 2 3 4

Tabela 23. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes por causas externas, segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
15 a 19 anos TMP( ) 5,3 5,1 5,2 11 2,5 5,9 2,1 1,6 4,6 4,4 3,6 4,9 4,6 4,8 3,4 3,8 4,6 6,9 6,6 4,6 3 4,7 5,2 3,5 5,5 4 6,8 2,7 0,9 0,2 0 0,6 1,1 0,7 0,2 0 0,7 1,3 1,1 1,9 1,2 1,4 2,1 1,9 0 1,9 1,8 0,6 3,3 1,9 1 1,6 0,4 1,9 150 193 915 28 945 151 142 817 186 915 136 209 437 325 201 779 1.123 71 1.218 3.059 658 61 691 452 171 527 692 1 1,3 6 0,2 6,2 1 0,9 5,4 1,2 6 0,9 1,4 2,9 2,1 1,3 5,1 7,4 0,5 8 20,1 4,3 0,4 4,5 3 1,1 3,5 4,5 4 6,5 5,6 1,2 6,4 4,4 8,7 7,4 2,1 3,9 1,7 3,2 3 3,8 3,8 2,8 5,1 2,3 2,4 3,1 4,3 1,7 5,5 6,5 3,1 4,5 3,1 393,06 354,82 602,63 419,1 449,17 374,05 409,02 263,36 421,85 510,04 412,12 521,24 590,6 598,9 559,28 595,31 667,52 424,5 599,52 681,58 690,28 896,68 459,68 522,51 562,67 615 465,78 5,8 7,2 5,5 8,6 3,5 5,1 3,2 2,3 4,6 4,5 5,3 4,2 5,6 4 4,8 4,6 5 4,3 8,8 5,2 3,4 9,5 5,3 4,4 5,7 4,3 8,5 TMH( ) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) 3,3 1,6 1,9 3,6 1,9 3,3 0,7 0,5 2,7 2,7 2,9 3,8 5 7,7 2 3,6 4 2,8 2,9 3,3 2,4 3,3 3,3 2,4 2,3 2,3 2,5

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Capitais % 1 1 4 0,1 7,6 0,9 1,3 9,1 1,6 5,6 0,7 1,8 3,8 2,4 1,3 4,4 6 0,5 9,4 17,7 4,8 0,6 2,9 3,7 1,1 2,5 4 2,8 3,8 3 0,6 6,6 2,8 10,2 10,1 2,1 2,7 1,1 3,2 3,1 3,2 3 2,1 3,4 2,2 2,3 2,2 3,8 2,1 2,9 6,1 2,4 2,7 2,3 306,81 314,39 491,5 433,33 356,66 311,47 283,41 195,84 365,72 472,04 350,58 468,91 503,71 440,82 447,39 531,34 559,14 611,46 527,4 511,72 496,41 502,53 398,94 416,62 529,32 484,1 429,09 Taxa( ) Custo( ) 111 107 431 13 824 93 145 980 169 601 76 189 414 258 140 479 648 57 1.012 1.912 520 61 314 403 122 270 430

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

(1) Taxa de internao por mil habitantes. (2) Custo mdio em reais. (3) Tempo mdio de permanncia em dias. (4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.

Tabela 24. Internaes de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
Masculino 10 a 14 anos % 1 1 4,1 0,2 7,7 0,9 1,3 9,3 1,5 5,7 0,7 1,6 4 2,5 1,3 4,4 6,2 0,5 9 17,7 5 0,5 3 3,7 1,1 2,5 3,9 5,6 4,6 1,2 10 4,2 15,5 16 3 4,2 1,6 4,4 4,8 5 4,5 3,2 5,3 3,1 3,3 3,2 5,9 2,8 4,4 9 3,4 4,1 119 150 776 21 765 115 115 648 145 697 101 163 344 271 146 551 884 60 900 2.413 504 47 554 364 125 406 1 1,3 6,5 0,2 6,4 1 1 5,4 1,2 5,8 0,8 1,4 2,9 2,3 1,2 4,6 7,4 0,5 7,5 20,2 4,2 0,4 4,6 3,1 1 3,4 6,3 10,4 9,8 1,9 10,9 6,9 15,3 12,7 3,5 6,2 2,6 5,2 4,8 6,5 5,7 4 8,1 4 3,6 5 6,6 2,7 8,8 10,6 4,6 7,1 34 29 101 0 205 23 37 226 48 137 19 57 92 57 37 123 145 16 286 483 115 19 75 103 33 69 1,3 1,1 3,8 0 7,6 0,9 1,4 8,4 1,8 5,1 0,7 2,1 3,4 2,1 1,4 4,6 5,4 0,6 10,6 18 4,3 0,7 2,8 3,8 1,2 2,6 1,7 2 1,4 0 3,2 1,4 5,1 4,5 1,2 1,2 0,5 1,9 1,4 1,4 1,6 1,1 1,5 1,3 1,3 1,1 1,7 1,3 1,4 3,2 1,3 1,4 31 43 139 7 180 36 27 169 41 218 35 46 93 54 55 228 239 11 318 646 154 14 137 88 46 121 Taxa N % Taxa N % Taxa N % 0,9 1,3 4,2 0,2 5,4 1,1 0,8 5,1 1,2 6,6 1,1 1,4 2,8 1,6 1,7 6,9 7,2 0,3 9,6 19,4 4,6 0,4 4,1 2,6 1,4 3,6 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos Taxa 1,6 2,8 1,6 0,6 2,3 2 3,1 2,8 0,9 1,8 0,9 1,4 1,3 1,2 2 1,6 2,1 0,7 1,2 1,3 2 0,8 2,2 2,5 1,6 2 Feminino

Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia

77 78 330 13 619 70 108 754 121 464 57 132 322 201 103 356 503 41 726 1.429 405 42 239 300 89 201

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Braslia

309

3,8

3,2

544

4,6

5,1

121

4,5

1,3

148

4,5

1,3

N= Nmero de internaes. % = Proporo por faixa etria. Taxa = Taxa de internao por mil habitantes.

113

114 10 a 14 anos N 8.310 561 28 720 25.389 909 3.313 150 6.814 391 124 462 1.280 1 1.907 2 50.361 100,0 2,9 0,0 0,0 3,8 0,1 337,20 369,81 382,49 0,0 0,0 108,25 2,5 0,1 527,36 5,5 2,0 3,8 4,0 3,7 0,9 0,0 329,83 3,4 0,2 0,0 164,57 3,1 0,8 1,9 2,7 0,0 0,4 0,0 0,7 0,8 0,0 518,76 6,0 0,8 13,5 0,4 414,73 4,2 0,7 9.005 532 171 1.122 5.040 7 2.193 3 58.463 0,3 0,0 342,62 4,4 2,7 179 6,6 0,2 299,72 3,3 0,4 3.478 5,9 0,3 15,4 0,9 0,3 1,9 8,6 0,0 3,8 0,0 100,0 1,8 0,1 694,26 7,7 1,3 807 1,4 50,4 1,5 331,59 3,0 0,2 21.462 36,7 1,2 0,0 0,2 0,0 0,5 0,0 0,0 0,1 0,3 0,0 0,1 0,0 3,3 1,4 0,0 467,40 5,0 0,4 1.089 1,9 0,1 0,1 0,0 262,45 4,9 3,6 50 0,1 0,0 1,1 0,0 216,27 3,2 1,1 851 1,5 0,0 200,48 337,12 527,58 400,95 601,86 406,89 463,62 474,36 528,26 187,13 304,91 708,19 542,87 390,23 549,93 491,47 16,5 0,5 503,34 4,7 1,9 12.474 21,3 0,7 643,30 % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) N % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) 5,5 2,9 5,7 5,3 3,7 6,0 3,6 5,2 4,5 6,5 3,4 3,2 6,1 4,4 4,5 4,7 4,5 15 a 19 anos TMH(4) 3,5 2,0 0,0 1,1 0,7 5,0 1,1 5,0 2,4 1,1 1,2 1,7 5,0 0,0 1,8 0,0 2,1

Tabela 25. Distribuio das internaes, custo, tempo mdio de permanncia e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes por principais tipos de causas externas, segundo faixas etrias. Brasil, 2000

Tipos de Causas Externas

Acidente de transporte

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Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Quedas acidentais

Queimaduras

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicam

Suicdio

Homicdios

Intervenes legais

Leses ign acid/intenc

Operaes de guerra

Total

(1) Taxa de internao por mil habitantes. (2) Custo mdio em Reais. (3) Tempo mdio de permanncia em dias. (4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internaes.

Tabela 26. Internaes de adolescentes por causas externas especcas, segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Masculino 10 a 14 anos N 6.099 253 20 471 19.670 683 2.410 105 5.082 262 50 225 969 1 1.405 2 37.707 100,0 0,0 0,0 4,3 3,7 0,2 0,0 0,0 6 1.604 2 45.511 2,6 0,1 4.413 9,7 0,0 3,5 0,0 100,0 0,6 0,0 511 1,1 0,1 0,0 60 0,1 0,0 0,1 0,5 0,0 0,2 0,0 5,0 0,7 0,0 366 0,8 0,0 13,5 0,6 7.160 15,7 0,8 1.732 129 74 237 311 0 502 0 12.654 0,3 0,0 134 0,3 0,0 45 6,4 0,3 2.679 5,9 0,3 903 7,1 0,4 13,7 1,0 0,6 1,9 2,5 0,0 4,0 0,0 100,0 1,8 0,1 572 1,3 0,1 226 1,8 52,2 2,2 17.269 37,9 1,9 5.719 45,2 0,7 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 1,5 1,2 0,1 709 1,6 0,1 249 2,0 0,0 0,1 0,0 26 0,1 0,0 8 0,1 0,0 24 380 4.193 235 799 45 1.845 166 111 611 627 1 589 1 12.952 0,7 0,0 357 0,8 0,0 308 2,4 0,0 494 3,8 0,2 2,9 32,4 1,8 6,2 0,3 14,2 1,3 0,9 4,7 4,8 0,0 4,5 0,0 100,0 16,2 0,7 9.643 21,2 1,1 2.211 17,5 0,3 2.831 21,9 % Taxa* N % Taxa* N % Taxa* N % 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos Taxa* 0,3 0,1 0,0 0,0 0,5 0,0 0,1 0,0 0,2 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 1,5 Feminino

Causas Externas

Acidente de transporte

Envenenamento acidental

Prestao cuidados mdicos

Complicaes tardias

Quedas acidentais

Queimaduras

Fatores naturais/ambientais

Submerso/sufocao

Outros acidentes

Seqelas de causas externas

Efeitos adversos drogas/medicam

Suicdio

Homicdios

Intervenes legais

Leses ign acid/intenc

Operaes de guerra

Total

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(*) Taxa de internao por mil habitantes.

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4
Romeu Gomes Maria Ceclia de Souza Minayo Cludio Felipe Ribeiro da Silva

Violncia contra a mulher uma questo transnacional e transcultural das relaes de gnero

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Introduo
Gnero, categoria estruturante
A forma contempornea de se ampliar o foco da discusso da violncia contra a mulher consiste em compreender tal temtica como uma das formas de violncia de gnero. O termo gnero tem ligao direta com o feminismo e est vinculado, conceitual e politicamente, com o movimento de mulheres contra a secular opresso patriarcal que as tem impedido de oferecer sociedade sua contribuio peculiar. Gnero diz respeito a relaes de poder e distino entre atributos culturais atribudos a cada um dos sexos e suas peculiaridades biolgicas. Para Safoti (2002), gnero o sexo socialmente modelado, ou seja, as caractersticas tidas como masculinas e femininas so ensinadas desde o bero e tomadas como verdadeiras, pela sua repetio cultural. Essas caractersticas socialmente atribudas se fundam na hierarquia e na desigualdade de lugares sexuados (SAFFIOTI; ALMEIDA, 1995). A violncia de gnero abrange a que praticada por homens contra mulheres, por mulheres contra homens, entre homens e entre mulheres. Reetir sobre a relao violncia-gnero importante para indicar no apenas o envolvimento de mulheres e homens como vtimas e autores/as, mas tambm o seu envolvimento como sujeitos que buscam armar, mediante a violncia, suas identidades masculinas e femininas (SUREZ; BANDEIRA, 1999, p. 16). Mesmo considerando que a mulher possa vir a ser agente de violncia na sua relao com o homem, culturalmente, na sociedade brasileira e no mundo, em geral, ela a vtima preferencial (SAFFIOTI, 2002; KRUG et al., 2002). A violncia contra a mulher constitui uma questo de sade pblica, alm de ser uma violao explcita dos direitos humanos. Estima-se que esse problema cause mais mortes s mulheres de 15 a 44 anos que o cncer, a malria, os acidentes de trnsito e as guerras. Suas vrias formas de opresso, de dominao e de crueldade incluem assassinatos, estupros, abusos fsicos, sexuais e emocionais, prostituio forada, mutilao genital, violncia racial e outras. Os perpetradores costumam ser parceiros, familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do Estado (SCHRAIBER et al., 2002). Na base de tais situaes aqui descritas, esto arraigados modelos culturais (GIFFIN, 1994; HEISE et al., 1994; SCHRAIBER et al., 2002), pois a violncia contra a mulher, vista a partir das relaes de gnero, distingue um tipo de dominao, de opresso e de crueldade nas relaes entre homens e mulheres, estruturalmente construdo, reproduzido na cotidianidade e subjetivamente assumido pelas mulheres, atravessando classes sociais, raas, etnias e faixas etrias (MINAYO, 1994). Os abusos e preconceitos contra as mulheres se fundam no dualismo hierrquico de origem grega que privilegia a mente. Essa atribuio ao homem da representao da razo e da lgica um padro cultural milenar. Paralelamente, a representao da mulher acumula preconceitos contra o corpo e a matria, pois, o feminino descrito como o lcus da corporalidade, da emoo, das coisas efmeras, cclicas e a atribuio de cuidados na esfera privada. Como caractersticas do masculino, so citados: conhecimento, razo, controle, objetividade, estabilidade e atuao na esfera pblica (WILSHIRE, 1997).

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A visibilidade da violncia contra a mulher, entendida como uma expresso da violncia de gnero, deve muito de sua fora ao movimento feminista que, junto com a politizao da questo ambiental, constitui o mais importante movimento social do sculo XX. A partir da segunda metade desse sculo, sua estratgia de ao se centrou na desconstruo das seculares razes culturais da inferioridade feminina e do patriarcalismo, nas denncias das diversas formas de violncia, nas tentativas de modicar as leis que mantinham a dominao masculina e na construo de novas bases de relao, protagonizada por mudanas de atitudes e de prticas nas relaes interpessoais. A vitimizao da mulher no espao conjugal, por exemplo, foi um dos maiores alvos da atuao do movimento feminista, que nos ltimos 50 anos vem buscando desnaturalizar os abusos, os maus-tratos e as expresses de opresso. Assim, problemas que, at ento, permaneciam como segredos do mbito privado em briga de marido e mulher, ningum mete a colher passaram a ter visibilidade social. A expresso gnero, portanto, tornou-se relevante para se compreender a interao e a cumplicidade com que se constroem as relaes entre homens e mulheres, ambos marcados por uma cultura machista e patriarcal (GOMES, 2003). Em resumo, as relaes violentas entre homens e mulheres devem ser vistas como parte das relaes sociais em geral, focalizando-se as diferenas culturais atribudas aos gneros masculino e feminino (TAVARES, 2000). Nessa denio, h o reconhecimento de que, nas relaes interpessoais, os homens raramente so agredidos por membros de sua famlia. J as mulheres tanto so vtimas de maus-tratos cometidos por estranhos como por conhecidos e parentes (PITANGUY, 2003).

1. Violncia contra a mulher: realidade transnacional e transcultural


Para denir a violncia contra a mulher, usa-se aqui uma denio do Programa para Tecnologia Apropriada em Sade (PATH) que resume um conjunto de conceituaes hoje vigentes: qualquer ato de violncia baseada no gnero que resulta, ou que provavelmente resultar em dano fsico, sexual, emocional ou sofrimento para as mulheres, incluindo ameaas, coeres ou privao arbitrria da liberdade, seja na vida pblica ou privada (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA EM SADE, 2002, p. 1). O movimento Marcha Mundial das Mulheres (2004), no documento que servir de base de discusso do Frum Social Mundial, mostra, em primeiro lugar, a universalidade desse tipo de violncia no mundo, armando que a todo minuto mulheres so abusadas, humilhadas, agredidas, violadas, espancadas, exploradas, mortas, na maioria das vezes, por homens que esto bem prximos a elas. A violncia contra mulheres, em maioria, se exprime na esfera privada, embora, mostram as feministas, o mbito privado poltico tambm. Por exemplo, manifesta-se no seio da famlia com a violao incestuosa, com as mutilaes genitais, com o infanticdio, com a preferncia pelo lho homem, com os casamentos forados. Dentro do casamento, expressa-se na relao por meio do estupro conjugal, pelas pancadas, pelo controle psicolgico, pelo proxenetismo, pelo crime de honra ou, s vezes, pelo assassinato da esposa. No domnio pblico, a violncia se manifesta pelo assdio sexual e moral no trabalho, pelas agresses sexuais, pelo estupro coletivo, pelo trco sexual, pelo uso da mulher na pornograa, pelo proxenetismo organizado, pela escravido e pelas esterilizaes

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foradas, dentre outras. Todas essas expresses, lembra o referido documento, freqentemente, so toleradas, silenciadas, desculpadas pela dependncia das mulheres em relao aos homens ou por explicaes psicologizantes inaceitveis, tais como: os homens so incapazes de controlar seus instintos, os estupradores so doentes mentais, as mulheres gostam de homens agressivos. Mas, a violncia contra a mulher tambm provoca a sua morte, seja por razes conjugais, sexuais ou culturais. Por exemplo, so conhecidos internacionalmente os assassinatos de recm-nascidas na China e os crimes de honra em Marrocos e na Jordnia. Mas, na sociedade brasileira os homicdios tambm ocorrem, como se ver a seguir, seja pela exacerbao da relao conjugal, seja por outros motivos que as incluem no mbito da violncia social mais ampla. Os termos utilizados para caracterizar as vrias formas de violncia contra a mulher, no Brasil, encontram-se devidamente tratados na parte introdutria deste livro onde se denem os conceitos de violncia fsica, sexual, psicolgica e negligncias. O que se acrescenta a seguir so exemplos que ocorrem na realidade do Pas e devem ser vistos como as formas mais habituais de maus-tratos e abusos que vitimam as mulheres.

Violncia Sexual
Forar relaes sexuais quando a mulher est com alguma doena, colocando sua sade em risco. Forar relaes sexuais, em geral. Estuprar e assediar sexualmente. Exibir do desempenho masculino. Produzir gestos e atitudes obscenos, no trato com as mulheres. Discriminar a mulher por sua opo sexual.

Violncia Fsica
Agredir deixando marcas como hematomas, cortes, arranhes, manchas e fraturas. Quebrar seus objetos, utenslios e mveis. Rasgar suas roupas. Esconder ou rasgar seus pertences e documentos. Trancar a mulher em casa.

Violncia Psicolgica:
Humilhar e ameaar, sobretudo diante de lhos e lhas. Impedir de trabalhar fora, de ter sua liberdade nanceira e de sair. Deixar o cuidado e a responsabilidade do cuidado e da educao dos lhos e das lhas s para a mulher. Ameaar de espancamento e de morte. Privar de afeto, de assistncia e de cuidados quando a mulher est doente ou grvida. Ignorar e criticar por meio de ironias e piadas. Ofender e menosprezar a seu corpo.

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Insinuar que tem amante para demonstrar desprezo. Ofender a moral de sua famlia. Desrespeitar seu trabalho de cuidado com a famlia ou fora de casa. Criticar de forma despectiva e permanentemente sua atuao como me e mulher. Usar linguagem ofensiva.

Violncia social
Oferecer menor salrio que ao homem, para o mesmo trabalho. Discriminar por atributos de gnero ou por aparncia. Assediar sexualmente. Exigir atestado de laqueadura ou negativo de gravidez para emprego. Promover e explorar a prostituio e o turismo sexual de meninas e de adultas.

2. Mortes violentas de mulheres no Brasil


A violncia com desfecho fatal cometida contra as mulheres, em nvel mundial, tem apresentado menor impacto quando comparada com a que vitimiza o sexo masculino. Em 2000, no mundo inteiro, cinco milhes de pessoas morreram por causas externas, sendo que a mortalidade masculina foi duas vezes mais alta do que a feminina. Entretanto, em algumas regies, as taxas de mortes femininas por suicdio e queimaduras so mais elevadas do que as mortes masculinas. Na China, por exemplo, as taxas de suicdio feminino chegam a ser duas vezes maior do que as do masculino (SOUZA et al., 2003). Como se pode ver no grco 1, no Brasil, comparando as taxas de mortalidade por causas externas por gnero, as masculinas so superiores e crescem numa velocidade muito maior. Em 1991, as taxas masculinas eram de 113,83 por cem mil e, em 2000, 118,94 por cem mil. J as que se referem s mulheres, no mesmo perodo, passaram de 22,78 para 21,81 por cem mil mulheres, respectivamente.

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Grco 1 Taxas de mortalidade por causas externas segundo gnero. Brasil, 1991 a 2000

Fonte: SIM/Datasus

Apesar de serem muito menos elevadas, as taxas de mortalidade feminina no perodo de 1990 a 2000, na faixa dos 15 a 24 anos, tiveram um crescimento relativo um pouco maior do que as masculinas. Em 1990, cerca de 60% dos bitos masculinos ocorridos nessa faixa etria se relacionavam s causas violentas e, em 2000, passaram a representar 70%, havendo um incremento de 15%. J no conjunto de bitos femininos nessa mesma faixa etria, as causas violentas passaram de 28,9% para 33,5%, signicando um aumento relativo de 16% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2002). Na tabela 1, pode-se vericar que as taxas de mortalidade feminina por causas externas oscilaram ao longo da dcada, sendo 22,78 em 1991, elevando-se para 26,50 em 1996 e chegando a 21,81 em 2000. Quando se analisam as violncias por causas especcas, tomando-se como referncia o incio e trmino da dcada, observa-se que apesar de os acidentes de transporte continuarem sendo a principal causa violenta de bitos de mulheres, essa forma de vitimizao veio perdendo fora para os homicdios que aumentaram no perodo.

Tabela 1. Taxas de mortalidade feminina por causas externas especcas. Brasil, 1991 a 2000
Causa externa Acidente Transporte Afogamento Demais causas Homicdio Leses ignoradas Queda Suicdio Total
Fonte: SIM/Datasus

1991 8,42 2,06 2,79 3,67 2,21 2,03 1,61 22,78

1992 7,75 2,16 2,38 3,19 2,47 1,97 1,57 21,48

1993 8,03 2,23 2,72 3,42 2,83 1,93 1,55 22,72

1994 8,45 2,27 2,53 3,64 2,63 1,97 1,67 23,17

1995 9,05 2,31 2,46 4,21 2,16 2,06 1,78 24,04

1996 9,59 2,49 4,46 4,62 2,28 1,30 1,77 26,50

1997 8,94 2,12 4,14 4,43 1,98 1,34 1,76 24,70

1998 7,72 2,02 3,57 4,27 2,69 1,64 1,78 23,68

1999 7,22 1,84 3,99 4,26 2,24 1,54 1,48 22,56

2000 6,60 1,83 3,46 4,34 2,53 1,46 1,60 21,81

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Comparando-se os dados por capitais brasileiras, constata-se que, durante o perodo, a mortalidade feminina por causas externas foi bem desigual. Os homicdios apresentaram as maiores taxas em 1991 em Boa Vista, Rio Branco e Recife, com 12,03, 9,05 e 8,92 por cem mil mulheres, respectivamente. J em 2000, Boa Vista continuou a ter o primeiro lugar nas taxas de homicdios cometidos contra mulheres, 10,97; seguiram-se Porto Velho e Recife, ambas capitais com taxa de 10,12 por cem mil. Em 1991, Florianpolis era a capital com menor taxa de homicdio feminino (0,76) e, em 2000, esse lugar passou a ser ocupado por Natal com taxa de 0,26 por cem mil. Em geral, os homens morrem mais por causas externas do que as mulheres. No entanto, dependendo da faixa etria e da causa especca, podem ser constadas especicidades entre os gneros, apontando uma maior vitimizao feminina em determinados casos. A tabela 2 ilustra essas especicidades, ocorridas no ano de 2000. Os dados dessa tabela apontam que: (a) os homicdios representam a primeira causa externa de mortes masculinas e a segunda causa externa de mortes femininas; (b) os homens morreram por acidentes de transportes quatro vezes mais do que as mulheres; (c) os acidentes de transportes foram a principal causa externa de mortes femininas; (d) tanto os homicdios masculinos quanto os femininos aumentaram do incio para o nal da dcada; (e) os suicdios e os acidentes de transporte tiveram mais peso nos bitos femininos do que nos masculinos em todas as faixas etrias, exceto nos grupos de 0 a 4 e de 60 ou mais anos; (f) os homicdios tiveram maior importncia para os homens em todas as faixas, exceto na de 0 a 4 anos; (g) o afogamento mais importante para os homens do que para as mulheres nas faixas etrias de 0 a 4 e de 5 a 14 anos.

Tabela 2. Mortalidade proporcional por causas externas especcas segundo faixas etrias e gnero. Brasil, 2000
Causa Externa Acidente de transporte Afogamento Demais causas Homicdio Leses ignoradas Queda Suicdio Total
Fonte: SIM/Datasus

0-4a M 20,9 40,8 18,1 5,0 11,3 3,8 0,0 F 18,6 39,1 21,5 5,5 11,9 3,4 0,0 M

5-14a F 40,7 21,3 13,5 12,2 7,4 2,5 2,5

15-29a M 19,4 5,1 6,5 56,1 8,0 1,0 3,9 F 33,1 4,8 8,8 33,7 8,7 0,8 10,1

30-44a M 26,2 4,8 9,0 41,8 9,5 2,6 6,1 F 32,9 3,7 11,2 30,0 10,6 1,2 10,4

45-59a M 30,5 5,1 12,0 27,9 11,3 4,6 8,6 F 34,8 4,1 17,7 17,0 11,8 3,3 11,2 M

60+a F 23,0 4,9 25,8 4,3 15,9 22,0 4,0 100,0

34,2 25,0 14,7 13,9 7,7 3,4 1,2

29,8 4,9 18,3 13,4 12,7 11,6 9,2

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Comparados por faixa etria, em 2000, a proporo de homicdios masculinos no conjunto da mortalidade por acidentes e violncias era de 5,0% na faixa de 0 a 4 anos de idade e seu maior percentual no grupo de 15 a 29 anos de idade (56,1%). J os femininos, dentro dos mesmos parmetros, corresponderam a 5,5% e 33,7%. Tanto em 1991 quanto em 2000, mais meninas de 0 a 4 anos de idade foram assassinadas do que meninos dessa faixa etria, numa proporo de 4,9% para 4,5% e 5,5% para 5,0%, respectivamente.

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Nas relaes entre autoria de homicdios e vtimas, tambm as diferenas de gneros se destacam. Dados de 1995 e 1996 apontam que, nos homicdios masculinos, o percentual dos que demonstravam uma relao de anidade entre vtima e acusado como agressor foi de 35,60% e 39,34%, respectivamente. J em relao aos assassinatos de mulheres esse percentual foi bem superior, com 66,04% e 72,28%, respectivamente, durante o mesmo perodo (BARSTED, 1998). Durante a dcada, em algumas capitais, os assassinatos de mulheres tiveram um sensvel crescimento. As trs que mais destacaram por esse tipo de crime foram Boa Vista, Cuiab e Palmas, com elevao de 178,8%, 128,3% e 65,6%, respectivamente. Em algumas capitais brasileiras o assassinato foi a primeira causa violenta de morte de mulheres. o caso, em 2000, de Recife, onde os homicdios atingiram a taxa de 10,12 por cem mil mulheres; de So Paulo, 7,64 por cem mil; So Lus, 3,45 por cem mil e Salvador, 2,09 por cem mil. Identicam-se correlaes positivas entre as taxas de mortalidade feminina por causas externas e indicadores socioeconmicos relacionados alfabetizao (R=0,38), renda (R=0,41) e pobreza (R=0,47), com signicncia de 0,05. Esses achados merecem uma reexo. Primeiramente, chama ateno o fato das correlaes encontradas serem fracas. Alm disso, cabe observar que os dados se referem a capitais. Talvez por isso, nesses espaos, onde o ndice de alfabetizao mais ou menos homogneo e costuma ser elevado, tenha sido encontrada a mais fraca correlao dessa varivel com a mortalidade feminina. Por outro lado, no caso brasileiro, as capitais que apresentam maior dinamismo econmico seriam tambm aquelas em que se observa maior desigualdade econmica, ou seja, concentram pessoas com renda mais elevada ao mesmo tempo em que so plos atrativos para uma populao carente que a busca condies de sobrevivncia. Essa seria uma hiptese para explicar as correlaes observadas entre maiores renda e pobreza e taxas de mortalidade feminina por causas externas mais elevadas. J no que se refere ao indicador razo de dependncia4 (R= -0,41), observou-se uma correlao negativa, ou seja, quanto menor a razo de dependncia maior a taxa de mortalidade. Em outras palavras, as taxas de mortalidade feminina por causas externas so maiores quanto menor for o grupo de pessoas inativas (crianas e idosos). Nesses dados sobre as capitais brasileiras, o que pode estar ocorrendo que a violncia fatal sobre as mulheres seria maior onde as unidades familiares fossem, em mdia, menores, o que uma caracterstica das grandes metrpoles do Pas.

Razo de dependncia a proporo de pessoas que vivem em famlias nas quais a razo entre os inativos (membros com idade de at 14 anos e de 65 anos ou mais) e os ativos (membros com idade entre 15 e 64 anos) maior que 75%.

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4. Extenso e conseqncia da violncia para a vida e a sade das mulheres


Os maus-tratos e abusos cometidos contra as mulheres brasileiras apresentam uma extenso signicativa. Pesquisa (FUNDAO PERSEU ABRAMO, 2004), realizada com 2.502 mulheres em 187 municpios de 24 estados das cinco macrorregies brasileiras, apontou que uma em cada cinco mulheres brasileiras (19%) declarou espontaneamente que sofreu violncia por parte de algum homem. Quando incentivadas para citarem algum tipo de agresso, 43% informaram que foram agredidas por homens. Outro dado signicativo do estudo ressalta que um tero das mulheres (33%) admite j ter sido vtima, em algum momento de sua vida. No conjunto das entrevistadas, 11% declararam ter sofrido espancamento com cortes, marcas ou fraturas e 8% foram ameaadas por armas de fogo. A partir dos dados, a pesquisa fez uma projeo da taxa de espancamento (11%) para o universo investigado (61,5 milhes), indicando que pelo menos 6,8 milhes de mulheres foram espancadas. O marido ou parceiro foi o agressor freqentemente apontado numa variao de 53% e 70% das ocorrncias em qualquer modalidade de violncia pesquisada, excetuando-se o assdio. Constatou-se, tambm, que as mulheres raramente fazem denncias pblicas e, em quase todos os casos de violncia, mais de 50% no procuram ajuda. Outra faceta do problema apontada pelo estudo de Leal & Leal (2002). Trata-se do trco de mulheres adultas, adolescente e crianas para ns de explorao sexual comercial. Esse estudo demonstrou que h uma associao entre os abusos sofridos anteriormente tanto no interior da famlia quanto fora dela e a opresso do trco. Num conjunto de 219 de casos noticados e estudados, 98 mulheres tinham idade especicada e 121 eram apenas citadas como mulheres e adolescentes. Das que possuam idade declarada, 53% eram adultas e 47%, adolescentes. No comrcio de trco, os homens aparecem como os principais aliciadores e recrutadores. As autoras chamam a ateno para o fato de que, apesar do trco de mulheres ser um fenmeno em expanso no Pas, pouco se saber sobre o nmero de vtimas envolvidas e a dinmica das redes que o mantm. Especicamente em relao explorao sexual de crianas e adolescentes, a existncia de meninas prostitudas no Pas, com diferentes caractersticas regionais, tambm se desponta como uma das formas mais perversas da violncia cometida contra a mulher. Tal explorao se ancora na comercializao do corpo como coero ou escravido ou para atender s necessidades bsicas de sobrevivncia (GOMES et al., 1999, p. 171), revelando, dentre outros nveis de dominao, os de ordem adultocntrica, masculina e econmica. A maior conscincia de seus direitos e o aprimoramento dos registros vm fazendo com que a violncia cometida contra a mulher adquira maior visibilidade na sociedade brasileira. Destacam-se, por exemplo, estudos de ocorrncias registradas nas Delegacias Especializadas de Natal, Fortaleza, Salvador e Joo Pessoa, no perodo de 1987 a 1997 (AMARAL, 2002): as denncias que, em 1990, foram 12.951, em 1997, chegaram a 22.585, observando-se uma importante elevao no processo de noticaes.

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Como em todos os estudos brasileiros sobre o tema, os resultados do trabalho de Amaral (2002) revelam um quadro tpico de violncia intrafamiliar com as seguintes caractersticas: a maioria das vtimas com idade entre 15 e 45 anos; possuindo algum vnculo afetivo com o agressor; sem renda prpria; com baixo grau de instruo (Ensino Fundamental incompleto) e morando em bairros perifricos daquelas capitais. O estudo concluiu que do total de registros de maus-tratos fsicos, cujos agressores so maridos ou companheiros, poucos tiveram encaminhamento jurdico, indicando que a sociedade ainda no internalizou esse tipo de violncia como passvel de penalidade (AMARAL, 2002). Junto concluso desse estudo, no pode ser desconsiderado o fato de que o no encaminhamento jurdico tambm revela que, em alguns casos, as mulheres no desejam penalizar os seus maridos ou companheiros com medo de que sejam presos. Em outros casos, com base em Muniz (1996), observam-se que as solicitaes feitas s DEAMs demandam solues distintas das que so oferecidas pelo uso da lgica do mundo jurdico formal. A autora citada, em seu estudo realizado em DEAMs do Rio de Janeiro, observa que nessas delegacias so comuns os mecanismos de resoluo de conitos com uma dinmica exvel, reversvel e extremamente seletiva. Nesse sentido, em momentos, a autoridade policial exerce um papel de mediao para se encontrar um tipo de resoluo demandado pela clientela dessas delegacias. Nesse cenrio, observa-se que
na maior parte dos casos atendidos os litigantes encontram-se enredados em densas vinculaes, isto , em relaes mltiplas onde a continuidade dessas mesmas relaes, sejam elas estruturalmente conituosas ou harmnicas, se impe como um valor que parece ultrapassar as razes imediatas da denncia (MUNIZ, 1996, p. 151).

Estudos do ISER (2003), tendo como campo emprico Delegacias Distritais e Delegacias Especiais de Atendimento a Mulher do Rio de Janeiro (DEAMs), mostraram que as denncias cresceram 68,1% no perodo de 1991 a 1999. Essa pesquisa assinalou um aumento de noticaes de ameaas, estupros e leses corporais dolosas, da ordem de 256,6%, 65,0% e 35,0%, respectivamente. claro que est ocorrendo expressiva mudana no comportamento das mulheres vtimas e da sociedade, trazendo a pblico um problema antes tratado como do mbito privado. Especicamente em relao violncia sexual, a Secretaria de Segurana do Estado do Rio de Janeiro apresenta um diagnstico preliminar (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004), baseado em registros das delegacias brasileiras. Nesse documento, so registrados limites atribudos ao fato de as estatsticas nacionais sobre o assunto serem pouco detalhadas e ao fato de os crimes sexuais serem particularmente subnoticados. O referido diagnstico revela que, entre os anos 1999 e 2000, 54.176 pessoas foram vtimas de estupro e de atentado violento ao pudor. Dentre esses dados, destacam-se 30.003 estupros noticados por mulheres. As taxas de estupro foram de 9,22 por cem mil habitantes e 8,78 por cem mil, nos anos de 1999 e 2000, respectivamente. As de atentado violento ao pudor, no mesmo perodo, corresponderam a 6,76 por cem mil e 7,13 por cem mil nos mesmos anos estudados. As vtimas de estupros so mulheres de todas idades, enquanto as de atentado violento ao pudor so, predominantemente, crianas e adolescentes. Em relao ao Estado do Rio de Janeiro, o diagnstico em questo apresenta uma srie histrica de registros relativos a estupro e atentado ao pudor, permitindo uma anlise mais aprofundada do que no caso nacional. Especicamente no que se refere a registros

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de estupro, predominantemente cometido contra mulheres, as noticaes cresceram de 1991 (com 886 registros) at 1999 (com 1.571 registros) e tiveram uma leve queda at 2001 (com 1.364 registros). No caso dos atentados violentos ao pudor, o total de vtimas em 1991 foi de 473, passando para 1.770 em 2001. O percentual de mulheres vtimas desse atentado foi crescendo ao longo do perodo, passando de 21,4% em 1991 para 75,3% em 2001 no conjunto das vtimas (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004). O crescimento dos registros de estupros e atentados violentos contra o pudor no signica necessariamente um aumento de casos ocorridos no Estado do Rio de Janeiro. Como o prprio diagnstico (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004) menciona, o aumento das noticaes desses crimes se explicam, em parte, pela melhoria no registro de informaes, sobretudo nas Delegacias Especializadas de Atendimento a Mulher (DEAMs). Mesmo levando em conta tal observao, no se pode desconsiderar que o aumento de registros tambm pode ser traduzido pela melhor visibilidade desses crimes no mbito social. Quando se levam em considerao os tipos de violncias por gnero das vtimas, encontram-se diferenas signicativas. Os dados da Polcia Civil do Estado do Rio de Janeiro para o ano de 1999 revelam que, dos homicdios dolosos, 81,1% eram homens, 8,4% mulheres e em 10,5% no havia informao do sexo. Em relao s queixas por leses dolosas, 59,3% eram de mulheres, 35,7%, de homens e em 5,0% dos casos no havia informao (INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS RELIGIOSOS, 2003). Esses dados indicam que os homens so mais atingidos pela violncia fatal em geral cometida pelos prprios homens e as mulheres so as maiores vtimas de leses, abusos e maus-tratos, perpetrados por homens. Estudos de Schraiber et al (2002), tomando como base um servio de ateno primria em So Paulo, bastante revelador do que se pode detectar nessas unidades. Os autores assinalaram 34,1% de leses e queixas de violncia fsica e de 36,6% quando essas so somadas violncia sexual no mbito familiar por parte das usurias. Parcela considervel das vtimas (21,3%) eram mulheres grvidas. A maioria dos abusos cometida por parceiros, ex-parceiros e outros familiares. Os autores observam que a violncia de que se queixam as mulheres costuma se apresentar de forma severa e repetitiva, atingindo sua face, seu pescoo e seus braos, principalmente. O mesmo estudo revela que uma em cinco mulheres admitiu ter medo de algum prximo a ela e uma em trs delas viviam em situao endmica de violncia interfamiliar. Segundo a pesquisa, porm, apenas 55% das que sofreram agresses fsicas reconheceram tais abusos como violncia, o que revela, em si, ainda um longo caminho a percorrer na conscincia de seus direitos. Os dados de internaes do Datasus que utilizam a classicao da CID, leses e envenenamento por gnero, revelam, ao contrrio do quadro de denncias aos rgos de segurana pblica, uma diminuio das leses e traumas associados violncia, entre 1995 a 2000. Ao contrrio, as internaes masculinas por essas causas chegam a ser mais do que o dobro das femininas. As taxas de internao por acidentes e violncias eram de 6,48 por mil, para homens e 3,01 para mulheres. Em 2000, ambas caram para 5,80 e 2,42, respectivamente. O decrscimo foi de 10,4% e de 19,6%, apontando para uma diminuio maior das internaes femininas. Levando-se em conta as taxas de internao por todas as causas por um maior perodo de anlise que vai de 1984 a 2000, verica-se o aumento das taxas por acidentes e violncias (18,9%). As taxas de internao para mil habitantes passaram de 3,4 em 1984

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para 4,1 internaes em 2000. Ressalta-se ainda que o incio dos anos 90 concentrou as taxas mais elevadas de todo o perodo analisado (MINAYO et al, 2003, 110). Anlises de Minayo et al. (2003) ressaltam que, em 2000, no Brasil: (a) os homens internaram mais do que as mulheres, representando cerca de 70% do total; (b) a capital que apresentou a maior taxa Belm (6,7 internaes por mil habitantes) e a menor, Natal (2 internaes por mil habitantes); (c) nas faixas etrias acima de 60 anos, houve maior nmero de internaes femininas do que masculinas, com as propores de 7,2% e 6,2%, respectivamente; (d) as hospitalizaes concentraram-se nas faixas etrias de at 29 anos, diminuindo at a faixa de 59 anos e voltando a crescer no grupo de 60 anos ou mais; (e) dentre as principais causas de internao do grupo das leses e envenenamentos, os traumatismos representaram 83,2% do total. As informaes sobre hospitalizaes, no entanto, no do conta do mal profundo que os abusos e maus-tratos causam sade das mulheres. As conseqncias, sejam quais forem as circunstncias e formas de violncia sofridas, em primeiro lugar, manifestamse em forma de vergonha e culpabilidade. Vergonha do que sofreram, como invaso de sua intimidade, negao de seu livre arbtrio e de sua integridade. Culpabilidade, por constatar que nunca foram capazes de resistir sucientemente. As marcas desse sofrimento moral aparecem logo no corpo, na sade, trazendo seqelas no s fsicas, mas tambm evidenciando vrios tipos de associao, somatizao e prejuzo mental. Uma delas a persistncia de dores que se cronicam sem diagnstico de leses, como mostra a pesquisa de Almeida (2001). Esse estudo mostrou que mais de 90,1% de mulheres com dores crnicas, atendidas por um centro especco para a ateno a esse problema no Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/RJ, sofreram ou ainda sofriam violncia fsica intrafamiliar e 46,2% delas tinham sido ou ainda eram vtimas de violncia sexual. Os mdicos que as atendem nunca haviam se atentado para os estragos da violncia sobre a sade. Tambm Minayo et al (2003a) e Cavalcante e Minayo (2004) observaram, num estudo qualitativo que usou a tcnica de autpsia psicossocial, uma sinergia muito elevada entre violncia contra a mulher e tentativas e ideao suicida. Mas, os problemas so ainda mais vastos: atingem-nas emocionalmente por meio da perda de auto-estima, provocando depresso, fobias, pesadelos, crises de angstia, psicoses, medo de relaes sexuais, dentre outros. Heise et al (1994) ressalta, por meio de comparaes internacionais, que cerca de 35% das queixas das mulheres aos servios de sade esto associadas a algum tipo de violncia.

5. Violncia estrutural e desigualdade racial e social


No que concerne violncia estrutural, verica-se que, em algumas situaes, as mulheres so mais atingidas do que os homens. Os dados do IBGE (2002a) revelam que, apesar das mulheres serem a maioria no Pas, terem uma escolaridade maior do que a dos homens, assumirem cada vez mais a liderana das famlias e desempenharem papis importantes na sociedade brasileira, sua renda continua sendo menor do que a masculina. Embora, ao longo da dcada, essa desigualdade tenha diminudo, seu rendimento ainda menor: em 1991, equivalia a 63,1% e, em 2000, a 71,5% do que os homens recebiam. As mulheres, alm de receberem menos do que os homens, tambm exercem dupla jornada, acumulando tarefas domsticas. Segundo IBGE (2002b), a parcela feminina

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que trabalhava s em afazeres domsticos correspondia, em 1992, a 90% do conjunto de mulheres ocupadas, passando para 93,6% em 2000. J entre os homens que trabalhavam, esse percentual subiu de 35,8% para 51,2%, em 1992 e 1999, respectivamente. Os dados revelam tanto diferenas quanto desigualdades entre homens e mulheres. Estudo sobre a produo bibliogrca brasileira no campo da Sade revela que, na dcada de 90, a violncia contra a mulher passou a ser explicada, majoritariamente, a partir da perspectiva de gnero, como parte das relaes de dominao e de desigualdades entre elas e os homens (GOMES, 2003). Embora constituam uma cultura socialmente generalizada, as desigualdades de gnero assumem tonalidades diferenciadas quando relacionadas classe, etnia e raa, evidenciando uma dramaticidade especca, quando so analisadas a partir das variveis assinaladas (BARSTED, 2004). No entanto, nem sempre se consegue apoiar essa discusso a partir de informaes precisas. Oliveira (2003) chama ateno para a diculdade de se dimensionar a magnitude da violncia contra a mulher, no Brasil, a partir da perspectiva racial. A autora observa que no h dados que possibilitem traar um quadro sobre a violncia especca contra as mulheres negras (OLIVEIRA, 2003, p. 180). No entanto, quando se situam as desigualdades como produto de fatores estruturais, possvel constatar diferenas signicativas na combinao das variveis raa e gnero. O estudo de Henriques (2001) evidencia com clareza tais diferenas, baseando suas anlises em Pesquisas Nacionais de Amostras Domiciliares (Pnad) do IBGE, realizadas nos anos 90. Em tais inquritos, o quesito cor escolhido pelo entrevistado oscila entre as opes branca, preta, amarela, parda e indgena. Henriques (2001) considera como populao negra ou afro-brasileira a que declara cor parda e preta. Independentemente de sexo, nesse estudo, observa-se uma composio da pobreza que aponta para excluso racial. Os negros em 1999 representavam 45% da populao brasileira, mas correspondem a 64% da populao pobre e 69% da populao indigente. Os brancos, por sua vez, so 54% da populao total, mas somente 36% dos pobres e 31% dos indigentes (HENRIQUES, 2001, p. 9). A partir do estudo que privilegiou a desigualdade como a categoria central, o autor conclui que: (a) h uma imensa desigualdade de oportunidades que penaliza a populao negra, fazendo que a pobreza no esteja democraticamente distribuda entre as raas; (b) os brancos so mais ricos e desiguais em oportunidades e (c) os negros so mais igualmente pobres. Henriques (2001) chama ateno tambm para o fato de estar havendo um embranquecimento da riqueza nacional: no conjunto dos 10% mais pobres do Pas, 70% so negros, enquanto que, nos 10% mais ricos, somente 15% so negros. As desigualdades entre brancos e negros tambm podem ser observadas na escolaridade mdia da populao adulta. Os dados relativos aos anos de estudo, em 1999, apontam para: (a) um diferencial entre brancos e negros de 2,3 anos; (b) uma taxa maior de analfabetismo em negros com mais de 15 anos, com 19,8% contra 8,3% dos brancos com a mesma faixa etria; (c) um maior percentual de analfabetos funcionais de negros com menos de quatro anos de estudo (46,9%) em relao aos brancos na mesma situao (26,4%); (d) uma diferena signicativa entre negros e brancos no conjunto dos adultos que no completaram o Ensino Fundamental, 7,3% contra 57,4%.

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Combinando-se a anlise das desigualdades raciais com as variveis gnero e anos de estudo, pode ser observado seu impacto na participao do mercado de trabalho. No perodo de 1992 a 1999, as diferenas entre as mulheres se acirraram, penalizando mais as negras, enquanto as diferenas entre homens apontaram, no mesmo perodo, vantagens relativas dos negros. Apesar de tanto as mulheres brancas quanto as negras terem aumentado suas taxas de participao no mercado de trabalho, entre 1992 e 1999, a melhoria relativa das brancas signicativamente superior a das negras. J entre os homens, a taxa de participao dos homens negros cresceu mais que a dos brancos em toda a srie. A desagregao por raa revela que, nos anos 90, h uma ampliao das diferenas entre as mulheres, penalizando as negras, e uma reduo dessas diferenas entre os homens (HENRIQUES, 2001). A violncia presente nas relaes de gnero traz perdas para o ser masculino, uma vez que o gnero, enquanto construo histrico-social, tanto pode ser considerado como fator estruturante das relaes entre homens e mulheres, quanto pode ser visto como um fator determinante do adoecer e da morte da populao masculina e feminina. O padro da masculinidade vigente tende a contribuir para que os homens adotem comportamentos de risco, transformando-se nas principais vtimas da mortalidade por causas externas. Esse o mesmo modelo que impera na dominao sobre as mulheres e se expressa nos atos violentos fsicos e simblicos cometidos contra elas (REDES HUMANIZADAS DE ATENDIMENTO S MULHERES AGREDIDAS SEXUALMENTE, 2003). A construo da masculinidade como fator da violncia prejudica tanto a mulher quanto os homens, como mostra o documento Violncia Intrafamiliar: Orientao para a Prtica em Servio (BRASIL, 2002), chamando a ateno para a necessidade de se rever o mito de que a mulher o nico ser prejudicado pela cultura machista. As idias de Bourdieu (1999) podem ser utilizadas para melhor explicar essa armao, uma vez que tal autor observa que, no cenrio da dominao masculina, as vtimas no so apenas as mulheres. Nele, os homens tambm esto aprisionados, sem que se percebam como vtimas da representao dominante. Assim, o que tido como um privilgio masculino tambm pode ser uma cilada, fazendo com que o ser masculino, em tenso e contenso permanentes, seja a todo o momento testado em situaes em que virilidade e violncia se mesclam num espao que est fora de todas as ternuras e de todos os enternecimentos desvirilizantes do amor (BOURDIEU, 1999, p. 66). 6. Preveno da violncia contra a mulher e papel da rea de sade No nal dos anos 70 e incio dos 80, no Brasil, a problemtica da violncia contra a mulher, trazida a pblico e politizada pelo movimento feminista ganhou expressividade. Uma das conquistas dos grupos de militncia dessa causa foi a criao de servios como das Delegacias Especializadas no Atendimento s Mulheres (DEAMs), as casasabrigo e os centros de referncia multiprossionais que tm enfocado, principalmente, a violncia fsica e sexual cometidas por parceiros, ex-parceiros e companheiros. Especicamente em relao s DEAMs, tidas como experincia indita em todo mundo, essas delegacias podem ser consideradas como um passo importante na direo do reconhecimento pblico da violncia domstica presente na sociedade brasileira. Elas vm contribuindo, decisivamente, par a explicitao e ordenao de uma demanda que antes encontrava-se dispersa e oculta (MUNIZ, 1996, p. 133).

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O movimento feminista tambm trouxe inuncias para o campo da Sade. Uma de suas repercusses nesse campo foi a criao do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (Paism) em 1983, concebido como um modelo assistencial capaz de atender s necessidades globais da sade feminina (CAVALCANTI, 2004, p. 48). Segundo Costa (2001), o Paism, que na representao desse movimento seria um programa feito por mulheres e para mulheres, cou restrito ao planejamento familiar. No entanto, em alguns locais do Pas, os princpios desse programa ensejaram a ampliao desse foco de abrangncia. No Municpio do Rio de Janeiro/RJ, por exemplo, a violncia sexual tornou-se um dos seus temas centrais e, por conta disso, servios de referncia na ateno s mulheres vtimas de violncia foram implantados, possibilitando a capacitao de prossionais, a produo de materiais educativos e a realizao de eventos voltados para a interveno e a preveno frente violncia cometida contra a mulher (CAVALCANTI, 2004). O que Surez e Bandeira (2002) observam a respeito das DEAMs pode ser aplicado a todos os outros servios, embora apresentem imperfeies, expressam um espao pblico para os discursos acerca dos direitos das mulheres e de seu tratamento eqitativo, no caso de denncias das diversas situaes de violncia. No caso da sade, todas as atividades que vm sendo desenvolvidas levam em conta algumas premissas: (1) existem, internacionalmente, denies e medidas que j se tornaram consensos em convenes e acordos mundiais: elas devem constituir-se em parmetro das intervenes a favor das mulheres; (2) o Pas atravessado por uma ampla diversidade cultural e isso, em princpio, exige a adequao cultural das medidas a serem adotadas; (3) as aes especcas da rea s conseguiro alcanar xito se forem planejadas e executadas a partir de uma articulao intersetorial e, sobretudo, com a estreita colaborao de instituies civis voltadas para a defesa dos direitos das mulheres. A experincia mostra que alguns princpios podem guiar o encaminhamento de solues para os problemas de maus-tratos e para a promoo dos direitos das mulheres. O Ministrio da Sade, por meio do documento Violncia Intrafamiliar: Orientao para a Prtica em Servio (BRASIL, 2002), prope medidas evidenciadas como ecazes por todos e todas que vm convergindo na losoa de trabalho, no diagnstico dos problemas e na construo de propostas de encaminhamento: promover a organizao de grupos de mulheres com a nalidade de trabalhar as questes de gnero, poder, violncia, fortalecimento da autonomia e formas alternativas de resoluo de conitos; facilitar o acesso a uma rede de apoio social (trabalho, moradia, etc.), buscando incluir a mulher e elevar sua condio de cidadania; promover grupos de homens com a nalidade de propiciar a discusso sobre a violncia, relaes de gnero, fortalecimento da auto-estima e formas alternativas de resoluo de conitos (BRASIL, 2002, p. 54). Sabe-se que grande parte das aes citadas no documento do Ministrio da Sade pressupe capacitao dos prossionais de sade, a partir de trs princpios fundamentais: (a) mudana de atitudes, vencendo preconceitos em relao naturalizao da violncia de gnero (Paula, 1995); (b) busca de formas ecazes de diagnosticar a ocorrncia da violncia (Bergamo, 1998): e (c) no-reduo da ateno ao trato das leses e traumas, atitude corrente dentro da tica biomdica (CORRA, 2000; SCHRAIBER; DOLIVEIRA, 1999).

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Para atingir os objetivos de superao da violncia de gnero e em particular contra as mulheres, preciso que os prossionais de sade, em suas atividades cotidianas de atendimento, desenvolvam tcnicas de abordagem que ultrapassem o cuidado com as leses: (a) aprendam a fazer perguntas e a dar resposta a tal situao; (b) estejam preparados para ajudar as vtimas de violncia com tratamento e referncia adequados e (c) desenvolvam aes de encaminhamento, buscando eccia dos tratamentos, em conjunto com outros setores (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA EM SADE, 2002). fundamental assinalar que o enfrentamento da violncia de gnero no pode prescindir, no setor Sade, da preveno primria que costuma ser obscurecida pela importncia de diversos programas que, compreensivelmente, procuram lidar com as conseqncias imediatas e inmeras da violncia (KRUG et al, 2002, p. 112). Hoje, a inexo do modelo assistencial para o paradigma da Sade da Famlia, torna os programas desse tipo de crucial importncia para a democratizao das relaes de gnero e para a preveno da violncia contra a mulher (CAVALCANTI; MINAYO, 2004). Os investimentos do setor deve m traduzir-se, principalmente, na promoo de condies que facilitem o desenvolvimento de interaes pessoais mais justas e de reconhecimento dos mritos e da contribuio feminina para a sociedade:
A base para esse ambiente deve ser a nova gerao das crianas que devem crescer com melhores capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral, em lidar com os relacionamentos e resolver seus conitos internos, com maiores oportunidades para seu futuro e com noes mais adequadas sobre como os homens e mulheres podem se relacionar e compartilhar o poder (KRUG et al, 2002, p.112).

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Referncias Bibliogrficas
AMARAL, C. C. G. Violncia em delegacias da mulher no Nordeste. In: CORRA, M. (Org.). Gnero & cidadania. Campinas: Unicamp, 2002. p. 112-142 ALMEIDA, A. P. F. A dor como pedido de socorro: investigao de histria em mulheres com queixa de dor. 2001. Dissertao (Mestrado em Sade da Criana e da Mulher) Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. BARSTED, L. A. L. Uma vida sem violncia um direito nosso. Braslia: Ministrio da Justia/ONU, 1998.
. Gnero e desigualdades. Rio de Janeiro: CEPIA [200-?]. Disponvel em: <http://

www.cepia.org.br>. Acesso em: 01 jan 2004. BERGAMO, W. Perl da vtima de estupro em cidades de pequeno porte do Estado de So Paulo. 1998. Dissertao (Mestrado)Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 1998. BOURDIEU, P. A dominao masculina. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Violncia intrafamiliar: orientao para prticas em servios. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Srie Cadernos de Ateno Bsica, n. 8). CAVALCANTE, F. G.; MINAYO, M. C. S. Organizadores psquicos e suicdio: retrato de uma autpsia psicossocial. In: PRADO, M. C. C. A. (Org.). O mosaico da violncia: a perverso da vida cotidiana. So Paulo: Vetor Editora, 2004. p. 371-431 CAVALCANTI, L. F. Aes da assistncia pr-natal voltadas para a preveno da violncia sexual: representao e prticas dos prossionais de sade. 2004. Tese (Doutorado em Sade da Criana e da Mulher)Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004. CAVALCANTI, M. L. T.; MINAYO, M. C. S. Abordagem da violncia intrafamiliar no Programa Mdico de Famlia: diculdades e potencialidades. In: BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (Org.). Pesquisa qualitativa de servios de sade. Petrpolis: Vozes, 2004. p. 480-517 CORRA, M. S. M. Vivncia de mulheres em condies de violncia conjugal. 2000. Dissertao (Mestrado)Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2000. COSTA, S. G. Sade, gnero e representaes sociais. In: MURARO, R. M.; PUPPIN, A. B. (Org.). Mulher, gnero e sociedade. Rio de Janeiro: Relume Dumar/FAPERJ, 2001. p. 112-123 FUNDAO PERSEU ABRAMO. A mulher brasileira nos espaos pblico e privado. So Paulo: [s.n., 200-?]. Disponvel em: http://www.fpabramo.org.br. Acesso em: 20 fev. 2004.

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GIFFIN, K. Violncia de gnero, sexualidade e sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 146-155, 1994. Suplemento 1. GOMES, R. A mulher em situaes de violncia sob a tica da sade. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003, pp. 199-222. GOMES, R.; MINAYO, M. C. S.; FONTOURA, M. H. A. A prostituio infantil sob a tica da sociedade e da sade. Revista Sade Pblica, [S.l.], v. 33, n. 2, p. 171-179, 1999. HEISE, L.; PITANGUY, J.; GERMAIN, A. Violence against women: the hidden health burden. Washington: The World Bank, 1994. HENRIQUES, R. Desigualdade racial no Brasil: evoluo das condies de vida na dcada de 90. Rio de Janeiro/Braslia: IPEA, 2001. (Texto para Discusso, n. 807). Disponvel em: <http://www.ipea.gov.br>. Acesso em: 01 jan. 2004. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Estatstica do registro civil. Rio de Janeiro: IBGE, 2002. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/presidencia/notcias>. Acesso em: 01 jan. 2004.
. IBGE divulga indicadores sociais sobre a mulher. Rio de Janeiro: IBGE, 2002a. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/presidencia/notcias>. Acesso em: 01 jan. 2004. . Censo Demogrco 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2002b. Disponvel em: <http:// www.ibge.gov.br/presidencia/notcias>. Acesso em: 01 jan. 2004.

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDOS RELIGIOSOS (ISER). Indicadores de violncia e acidentes no Rio de Janeiro. Disponvel em: <http://www.iser.org.br>. Acesso em: 30 dez. 2003. KRUG, E.G. et al. Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra: Organizao Mundial da Sade, 2002. LEAL, M. L.; LEAL, M. F. Pesquisa sobre trco de mulheres, crianas e adolescentes para ns de explorao sexual comercial. Braslia: CECRIA, 2002. MARCHA MUNDIAL DE MULHERES. A violncia contra as mulheres. [S.l.: s.n, 200-?]. Disponvel: <http://www.sof.org.br/marchamulheres>. Acesso em: 19 set. 2004. MINAYO, M. C. S. Inequality, violence and ecology in Brazil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, p. 241-250, 1994. MINAYO, M. C. S.; CAVALCANTE, F. G.; SOUZA, E. R. A eloqncia do gesto nal. Rio de Janeiro: CLAVES, 2003a. Relatrio de Pesquisa. MINAYO, M. C. S. et al. Anlise da morbidade hospitalar por leses e envenenamento no Brasil em 2000. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 109- 129 MUNIZ, J. Os direitos dos outros e outros direitos: um estudo sobre a negociao de conitos nas DEAMs/RJ. In: SOARES, L. E. et al. Violncia e poltica no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Relume Dumar/ISER, 1996. p. 125-164

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OLIVEIRA, F. Sade da populao negra: Brasil ano 2001. Braslia: Organizao PanAmericana da Sade, 2003. PAULA, R. F. Fatores predisponentes para violncia fsica contra esposas. Neurobiologia, [S.l.], v. 2, n. 58, p. 57-64, 1995. PITANGUY, J. A questo de gnero no Brasil. Braslia: Banco Mundial, 2003. PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA EM SADE (PATH). OutLook, [S.l.], v.20, n. 1, 2002. Disponvel em: <http://www.benfam.org.br>. Acesso em: 03 jan. 2004. REDES HUMANIZADAS DE ATENDIMENTO S MULHERES AGREDIDAS SEXUALMENTE (RHAMAS). Violncia de gnero e sade da mulher. [S.l.: s.n., 200-?]. Disponvel em: <http://www.rhamas.org.br/violenciagen>. Acesso em: 30 jan. 2003. RIO DE JANEIRO (Governo). Secretaria de Estado de Segurana. Violncia sexual: diagnstico preliminar. Disponvel em: <http//www.novapolicia.rj.gov.br/SeguranaMulher>. Acesso em: 20 jul. 2004. SAFFIOTI, H. I. B. Violncia contra a mulher e violncia domstica. In: BRUSCHINI, C.; UNBERHAUM, S. G. (Org.). Gnero, democracia e sociedade brasileira. So Paulo: Fundao Carlos Chagas/Editora 34, 2002. p. 321-338 SAFFIOTI, H.; ALMEIDA, S. S. Violncia de gnero, poder e impotncia. Rio de Janeiro: Revinter, 1995. SCHRAIBER, L. B.; DOLIVEIRA, A. F. P. L. Violncia contra mulheres: interfaces com a sade. Interface - Comunicao, Sade, Educao, [S.l.], v. 3, n. 5, p. 11-26, 1999. SCHRAIBER, L. B et al. Violncia contra a mulher: estudo em uma unidade de ateno primria sade. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 36, n. 4, p. 470-47, 2002. SOUZA, E. R. et al. Anlise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: dcadas de 80 e 90. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 83-107 SUREZ, M.; BANDEIRA, L. Introduo violncia, gnero e crime no Distrito Federal. In: . (Org.). Violncia, gnero e crime no Distrito Federal. Braslia: Paralelo 15/ Editora Universidade de Braslia, 1999. p. 431-496
. A politizao da violncia contra a mulher e o fortalecimento da cidadania. In: BRUSCHINI, C.; UNBERHAUM, S. G. (Org.). Gnero, democracia e sociedade brasileira. So Paulo: Fundao Carlos Chagas/Editora 34, 2002. p. 295-320

TAVARES, D. M. C. Violncia domstica: uma questo de sade pblica. 2000. Dissertao (Mestrado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000. WILSHIRE, D. Os usos do mito, da imagem e do corpo da mulher na re-imaginao do conhecimento. In: JAGGAR, A. M.; BORDO, S. R. (Org.). Gnero, corpo e conhecimento. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1997. p. 35-42.

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Anexo 4

Tabela 27. Morbidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia Internaes 367 404 1425 47 2538 259 396 2416 610 2780 390 725 1751 960 811 2400 3333 280 6242 9960 2538 280 2240 1237 548 1591 2362 % 0,75 0,83 2,91 0,10 5,19 0,53 0,81 4,94 1,25 5,69 0,80 1,48 3,58 1,96 1,66 4,91 6,82 0,57 12,77 20,37 5,19 0,57 4,58 2,53 1,12 3,25 4,83 Taxa 2,19 3,11 1,98 0,47 3,77 1,80 5,77 5,21 1,60 2,44 1,03 2,28 2,30 2,28 3,30 1,86 2,82 1,81 2,01 1,82 3,07 1,59 3,09 3,63 2,21 2,78 2,21 TMP 6,5 5,4 5,9 10,5 3,2 5,6 2,9 3 5,5 5,3 5,1 5,9 6,1 4,1 4 4,8 5,2 5,9 11,1 5,6 4,1 5,9 6 5,7 6,2 4,4 7,9 1,38 1,93 0,76 1,08 1,80 1,73 2,82 4,28 4,11 4,17 1,97 3,00 2,94 3,21 4,73 2,74 1,97 4,29 2,99 2,75 4,20 1,95 2,54 TMH 2,18 1,49 2,88 Custo mdio 348,05 322,09 524,17 372,12 424,45 291,82 371,93 247,1 396,64 541,57 464,76 498,22 540,26 497,29 501,77 583,38 605,26 568,58 780,7 696,81 679,25 757,31 584,08 593,77 528,39 540,74 502,76

Taxa de internao por mil habitantes. TMP - Tempo Mdio de Permanncia. TMH - Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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Tabela 28. Taxas de mortalidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 1991 40,25 28,15 25,12 36,10 23,84 37,38 8,85 28,76 14,02 22,66 24,66 20,94 37,57 36,67 22,91 22,86 31,67 42,45 34,75 30,22 38,37 22,00 34,73 28,69 34,25 31,77 35,55 1992 41,19 32,79 25,20 28,86 25,71 25,51 29,53 16,30 16,86 17,49 23,11 20,20 30,89 35,11 56,84 27,08 31,75 38,60 32,14 25,98 34,56 29,26 30,16 37,04 25,55 31,27 33,16 1993 36,26 34,44 24,65 25,77 16,13 47,41 9,05 19,27 21,40 21,90 21,08 20,86 38,66 33,39 28,16 24,52 31,88 41,78 37,20 28,27 43,59 37,02 26,07 30,13 28,50 35,99 35,29 1994 32,90 55,58 27,27 38,96 17,48 39,66 48,76 18,75 16,79 20,93 22,76 23,81 28,69 26,75 40,41 27,75 31,61 37,62 38,43 27,74 38,11 34,33 31,57 37,45 23,25 37,96 36,53 1995 14,59 32,12 29,79 27,44 14,73 31,31 65,42 22,69 21,15 21,86 26,11 31,55 32,72 30,19 34,99 24,06 30,73 45,26 36,56 31,24 32,99 32,43 34,24 40,53 30,24 43,76 38,62 1996 42,05 33,45 25,02 53,63 25,53 44,65 21,24 23,18 18,88 24,76 24,34 25,53 34,17 29,51 25,02 25,08 34,22 46,32 43,40 31,86 37,04 32,18 32,80 41,72 36,64 32,25 36,71 1997 24,62 35,12 25,40 32,84 26,66 30,36 12,26 23,27 13,75 20,89 22,77 15,63 28,50 19,47 24,22 26,30 34,11 39,64 38,01 30,03 34,53 40,17 29,82 36,36 32,45 31,08 28,87 1998 33,41 24,34 28,10 33,24 24,09 31,41 14,69 20,72 19,58 16,36 16,89 12,40 31,98 24,39 27,76 24,15 34,23 39,42 37,20 26,81 25,33 29,94 29,07 21,90 31,98 27,44 27,88 1999 30,28 17,40 20,75 50,41 19,82 31,59 25,00 19,38 14,09 19,97 19,09 16,65 24,96 20,89 26,58 24,25 30,53 30,10 33,12 27,22 26,37 26,84 23,45 25,89 30,24 30,64 27,32 2000 39,30 26,19 20,54 36,91 14,58 16,67 30,60 18,98 18,94 18,43 22,49 13,50 28,51 19,47 23,20 21,35 25,14 24,62 32,12 25,08 26,26 38,50 23,87 24,93 27,85 22,73 23,09

Tabela 29. Mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 1374 1812 4904 3514 2159 3665 17428 1992 1417 1636 4502 3407 2190 3581 16733 1993 1469 1887 4799 3608 2220 4090 18073 1994 1422 2005 5208 3737 2277 3980 18629 1995 1543 2007 5421 4147 2457 4053 19628 1996 1596 2015 5735 4399 2635 4297 20677 1997 1504 1768 5209 4202 2586 4363 19632 1998 1397 1711 5236 3884 2412 4415 19055 1999 1400 1574 4860 3838 2363 4424 18459 2000 1337 1656 4883 3789 2393 4552 18610

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Tabela 30. Taxas de mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 16,88 10,63 23,49 24,24 27,01 63,28 23,44 1992 17,84 9,72 21,36 22,63 26,21 59,16 22,22 1993 17,54 10,76 22,32 24,17 27,03 68,81 23,63 1994 16,74 11,27 23,88 24,69 27,34 66,06 24,01 1995 17,91 11,13 24,53 27,03 29,12 66,42 24,96 1996 20,76 12,03 25,83 26,37 28,17 63,73 26,04 1997 19,23 10,39 23,07 24,77 27,24 63,86 24,32 1998 17,62 9,92 22,87 22,59 25,10 63,90 23,30 1999 17,41 9,00 20,93 22,02 24,29 63,34 22,27 2000 16,61 9,91 20,30 20,59 21,73 56,88 21,58

Tabela 31. Mortalidade feminina por homicdios, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 61 140 1200 782 274 153 2610 1992 72 119 1011 720 251 134 2307 1993 65 127 1104 808 252 166 2522 1994 57 158 1203 875 261 167 2721 1995 81 175 1420 1042 295 169 3182 1996 87 198 1577 1128 356 174 3520 1997 72 181 1525 1080 392 198 3448 1998 75 180 1564 1031 336 159 3345 1999 78 173 1556 1086 355 185 3433 2000 74 202 1643 1138 407 197 3661

Tabela 32. Taxas de mortalidade feminina por homicdios, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 0,75 0,82 5,75 5,39 3,43 2,64 3,51 1992 0,91 0,71 4,80 4,78 3,00 2,21 3,06 1993 0,78 0,72 5,14 5,41 3,07 2,79 3,30 1994 0,67 0,89 5,52 5,78 3,13 2,77 3,51 1995 0,94 0,97 6,42 6,79 3,50 2,77 4,05 1996 1,13 1,18 7,10 6,76 3,81 2,58 4,43 1997 0,92 1,06 6,75 6,37 4,13 2,90 4,27 1998 0,95 1,04 6,83 6,00 3,50 2,30 4,09 1999 0,97 0,99 6,70 6,23 3,65 2,65 4,14 2000 0,92 1,21 6,83 6,18 3,70 2,46 4,25

Tabela 33. Mortalidade feminina por suicdio, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 0 35 440 305 204 208 1192 1992 0 36 423 354 221 142 1176 1993 0 31 464 335 198 158 1186 1994 0 46 526 343 228 148 1291 1995 0 36 491 427 256 189 1399 1996 1 50 500 405 254 187 1397 1997 0 54 460 439 283 178 1414 1998 0 47 528 413 278 179 1445 1999 1 37 405 380 244 159 1226 2000 0 42 492 394 269 182 1379

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Tabela 34. Taxas de mortalidade feminina por suicdio, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 0,00 0,21 2,11 2,10 2,55 3,59 1,60 1992 0,00 0,21 2,01 2,35 2,64 2,35 1,56 1993 0,00 0,18 2,16 2,24 2,41 2,66 1,55 1994 0,00 0,26 2,41 2,27 2,74 2,46 1,66 1995 0,00 0,20 2,22 2,78 3,03 3,10 1,78 1996 0,01 0,30 2,25 2,43 2,72 2,77 1,76 1997 0,00 0,32 2,04 2,59 2,98 2,61 1,75 1998 0,00 0,27 2,31 2,40 2,89 2,59 1,77 1999 0,01 0,21 1,74 2,18 2,51 2,28 1,48 2000 0,00 0,25 2,05 2,14 2,44 2,27 1,60

Tabela 35. Mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 336 898 1780 1229 885 1043 6171 1992 341 735 1658 1186 859 969 5748 1993 327 880 1772 1234 879 1019 6111 1994 315 880 1969 1377 949 1023 6513 1995 363 969 2001 1443 1051 1210 7037 1996 366 966 2202 1611 1110 1286 7541 1997 384 808 2014 1552 1070 1313 7141 1998 317 717 1826 1283 956 1170 6269 1999 337 664 1661 1263 936 1100 5961 2000 250 674 1616 1247 832 1048 5667

Tabela 36. Taxas de mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60+ Total 1991 4,13 5,27 8,53 8,48 11,07 18,01 8,30 1992 4,29 4,37 7,87 7,88 10,28 16,01 7,63 1993 3,90 5,02 8,24 8,27 10,70 17,14 7,99 1994 3,71 4,95 9,03 9,10 11,40 16,98 8,40 1995 4,21 5,37 9,05 9,41 12,46 19,83 8,95 1996 4,76 5,77 9,92 9,66 11,87 19,07 9,50 1997 4,91 4,75 8,92 9,15 11,27 19,22 8,85 1998 4,00 4,16 7,97 7,46 9,95 16,93 7,66 1999 4,19 3,80 7,15 7,25 9,62 15,75 7,19 2000 3,11 4,03 6,72 6,78 7,56 13,10 6,57

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Maria Ceclia de Souza Minayo Edinilsa Ramos de Souza

Violncia contra idosos possvel prevenir

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Introduo
A violncia contra o idoso faz parte da violncia social, ou seja, no Brasil e no mundo, ela se expressa nas formas como a sociedade organiza suas relaes de classe, de gnero, de etnias e de grupos etrios e de como o poder exercido nas esferas macro e micropolticas e institucionais. Nesse caso concreto, as relaes no interior da instituio familiar tm relevncia peculiar. Este texto pretende contribuir para a compreenso da situao de violncia que boa parte dos idosos brasileiros vivencia. Ele se organiza em dois sentidos: apresenta uma anlise exploratria sobre os dados de morbidade e de mortalidade por violncia desse grupo populacional e discute a dimenso do problema de forma compreensiva, a partir de vrias fontes de denncia e de estudos nacionais cotejados com a bibliograa internacional. Busca enfatizar uma viso ampliada das principais questes consideradas universais e especicar o que ocorre na realidade nacional. Tendo em vista as diferentes interpretaes sobre o ponto de corte relativo a quando se comea a ser velho e entendendo esse limite como uma deciso arbitrria, neste texto, considera-se como idosa a populao brasileira de 60 anos ou mais. Esse parmetro bastante usado internacionalmente, sobretudo para estudos epidemiolgicos. As violncias contra pessoas mais velhas aqui sero vistas sob trs aspectos: demogrcos, socioantropolgicos e epidemiolgicos. Do ponto de vista demogrco, deve-se situar o recente interesse sobre o tema vinculado ao acelerado crescimento nas propores de idosos em quase todos os pases do mundo. Esse fenmeno quantitativo coloca vrios dilemas para todas as sociedades e seus governos, dentre eles, a necessidade de recongurao dos ciclos de vida e de seus respectivos papis, hoje bastante estereotipados e das polticas sociais que lhes dizem respeito. Embora mudanas sociais ocorram com muita lentido, o fenmeno do aumento da expectativa de vida em todo o mundo e a presena indiscutvel dos idosos nos mais diferentes espaos sociais repercutem nas suas formas de interao com os outros grupos etrios e nas expresses de suas necessidades (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2003). O caso brasileiro paradigmtico: dobrou-se o nvel de esperana de vida ao nascer da populao em relativamente poucas dcadas, numa velocidade muito maior que a dos pases europeus, os quais levaram cerca de 140 anos para envelhecer. De 1991 a 2000, a populao brasileira com mais de 60 anos aumentou duas vezes e meia (35%) do que a populao mais jovem (14%). Em termos absolutos isso signica um incremento de 3,8 milhes de idosos num perodo de dez anos (LIMA-COSTA et al, 2002). Em 2000, essa populao representava 9% do total dos habitantes do Pas, correspondendo a 14 milhes de habitantes. Pelo menos, uma pessoa idosa se encontra hoje em 26% dos lares brasileiros. A grande diferena do Brasil em relao realidade europia, por exemplo, que l o incremento maior ocorre na populao acima de 80 anos, enquanto aqui a que mais cresce est na faixa de 60 a 69 anos.

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Internacionalmente e tambm no Brasil, a populao idosa no homognea nem do ponto de vista da distribuio de renda e nem por faixas etrias. As heterogeneidades internas ao grupo signicam riscos diferenciados de vitimizao pela violncia. No Pas, apenas 25% das pessoas acima de 60 anos ganham trs salrios mnimos ou mais. Isso evidencia que cerca de 75% pobre, existindo uma boa parcela na faixa de miserabilidade, necessitando, portanto, de assistncia dos servios pblicos. Em relao idade, o grupo dos que tm de 60 a 69 congura o que tradicionalmente se denomina terceira idade: nele h menos pessoas fsica e mentalmente dependentes, maior nmero delas ainda possui capacidade e atividade laboral e, geralmente, desse segmento at 75 anos que surgem as denncias de maus-tratos e violncias, uma vez que dispe de mais autonomia e condies de buscar ajuda. Acima dessa faixa, os velhos sentem muito mais diculdade de reagir a agresses fsicas, econmicas e psicolgicas. O segmento dos idosos de 70 a 80 anos atualmente congura a chamada quarta idade e, freqentemente, se usa a classicao quinta idade para a populao acima de 80 anos (PEIXOTO, 2000). O crescimento do grupo da quarta e da quinta idades, uma realidade presente, exige uma preparao adequada do Pas para atender com maior especicidade suas necessidades de sade e de assistncia, assim como ateno especca para a preveno das vrias formas de violncia. Antropolgica e culturalmente a violncia contra os idosos uma questo pautada pela modernidade (assim como a violncia social em geral), quando os direitos individuais, sociais e de segmentos especcos passam a compor as exigncias da cidadania e os cdigos legais. a partir desse momento histrico que, no Brasil e em toda a sociedade ocidental, a idade cronolgica em suas diferentes etapas ressignicada como um princpio norteador de novos direitos e deveres. Isso quer dizer que a infncia, a adolescncia, a vida adulta e a velhice nunca constituram apenas propriedades biolgicas. Pelo contrrio, o processo biolgico, que real e pode ser reconhecido por sinais externos do corpo, apropriado e elaborado simbolicamente por todas as sociedades, em rituais que denem, nas fronteiras etrias, um sentido poltico e organizador do sistema social (MINAYO, COIMBRA JNIOR., 2002, p.14). Geralmente, nos diferentes contextos histricos, h uma atribuio de poderes para cada ciclo da vida e, em quase todas as sociedades, se observa um desinvestimento poltico e social na pessoa do idoso. A maioria das culturas tende a separar os velhos e a segreg-los e, real ou simbolicamente, a desejar sua morte. Portanto, no verdadeira a crena, freqentemente veiculada, de que os antigos tratavam de forma melhor seus idosos, cultuando sua presena na comunidade. Isso pode ter ocorrido em alguma cultura especca, assim como hoje acontece tambm. Porm, essa idia de um passado idlico no encontra respaldo em nenhum estudo cientco comparativo. Uma pesquisa antropolgica realizada por Rifotis (2000) sobre diferentes etnias africanas mostra como, nessas tribos onde impera uma rgida diviso de funes etrias, a inteno de aniquilamento poltico dos velhos ritualizada. Numa determinada fase da vida, os velhos so levados para morrer em cavernas distantes dos seus povoados. Nas sociedades ocidentais, o desejo social de morte dos idosos se expressa, sobretudo, nos conitos intergeracionais, nas vrias formas de violncia fsica e emocional e nas negligncias de cuidados. As manifestaes culturais e simblicas desse desejo de se liberar dos mais velhos se diferenciam no tempo, por classes, por etnias e por gnero. No caso brasileiro, os maus-tratos e abusos so os mais variados. Cometidos em grande

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maioria pelas famlias, eles vo desde os castigos em crcere privado, abandono material, apropriao indbita de bens, pertences e objetos, sobretudo das suas prprias residncias, coaes, ameaas e mortes. Das instituies pblicas e privadas de proteo e da sociedade em geral, os idosos se queixam de maus-tratos, desrespeito e negligncias. Muitos abusos sobre esse segmento da populao, hoje no Pas, so agravados pela situao de desemprego, levando a que o grupo familiar se apodere dos parcos benefcios de sua aposentadoria, relegando o idoso a uma vida de pobreza, de dependncia ou de internao em asilos para indigentes. Nos asilos, freqentemente eles padecem de isolamento social, problemas de sade no atendidos e de desnutrio (GUERRA et al, 2000). Os estudos do passado e do presente mostram, no entanto, que, ao perceberem que seu destino ser a morte (RIFFIOTTIS, 2000) ou o ostracismo, os velhos no se conformam, buscando restabelecer seu lugar na diviso de poder e de prestgio social. Tais expectativas se explicitam de forma universal como revela o clssico estudo do antroplogo Leo Simmons (1945). Esse autor fez uma vasta pesquisa com velhos em 71 sociedades indgenas, buscando levantar o que esperavam, em sua velhice, das suas tribos de origem. Tal investigao, ainda no replicada, mostra que em todos os grupos pesquisados, os seguintes desejos foram encontrados: viver o mximo possvel; terminar a vida de forma digna e sem sofrimento; encontrar ajuda e proteo para a sua progressiva diminuio de capacidades; continuar a participar das decises da comunidade; prolongar ao mximo, conquistas e prerrogativas sociais, como propriedades, autoridade e respeito. Hoje, em todo o mundo e tambm no Brasil, os idosos continuam a mostrar seus anseios de viver saudavelmente, de contribuir com a sociedade, de participar ativamente nas esferas polticas, econmicas, culturais e de defender seus direitos, exigindo reconhecimento, proteo e espao de atuao (UCHOA et al, 2002; MOTTA, 2002; BARROS, 2000; MINAYO, COIMBRA JNIOR, 2002, 2002a; MINAYO, SOUZA, 2003). Apesar de ainda insucientes para expressar suas demandas, movimentos de aposentados e de terceira idade esto se organizando, dando visibilidade aos problemas que lhes dizem respeito e buscando espao de protagonismo, ao e ateno. Esse fenmeno de mobilizao sinaliza para a sociedade brasileira que os idosos no querem ser apenas objeto de polticas, querem poder pensar, dizer o que pensam, ter seus direitos respeitados e contribuir com a fora de sua experincia e de sua sabedoria acumulada. Do ponto de vista epidemiolgico, a violncia contra os idosos um fenmeno de noticao recente no mundo e no Brasil. A vitimizao dos velhos, no entanto, um fenmeno cultural de razes seculares e suas manifestaes, facilmente reconhecidas, desde as mais antigas estatsticas epidemiolgicas. Nesse momento histrico, a quantidade crescente de idosos oferece um clima de publicizao e de politizao das informaes sobre maus-tratos e abusos de que so vtimas, tornando-as um tema obrigatrio da pauta de questes sociais, como j foi comentado. Pela primeira vez, em 1975, esse problema foi descrito em revistas cientcas britnicas como espancamento de avs (BAKER, 1975). No Brasil, a questo comeou a ganhar visibilidade na dcada de 90 (MACHADO et al 1997, 2001; MACHADO, 2002; SOUZA et al, 1998; MENEZES, 1999; SOUZA et al, 2002; MINAYO, SOUZA, 2003), bem depois que a preocupao com a qualidade de vida dos idosos entrou na agenda da sade pblica brasileira (VERAS, 1994). Essa contextualizao fundamental por vrios motivos, dentre os quais, para relativizar a crena de que os abusos e os maus-tratos esto

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aumentando. Tal idia, freqentemente transmitida pela mdia e reproduzida pelo senso comum, no encontra respaldo, pois no h dados consolidados que permitam fazer sries histricas e produzir comparaes. As tentativas de sistematizao, realizadas nos ltimos anos permitem apenas apontar algumas tendncias, assim mesmo nos casos de morte e das leses e traumas que exigiram internaes. Por isso, ainda que as informaes quantitativas e circunstanciadas aumentem muito, a partir de agora, por causa da obrigatoriedade da noticao de maus-tratos prevista a partir do Estatuto do Idoso (Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003), recentemente aprovado, o que se poder comprovar que a magnitude de tal fenmeno muito mais extensa do que se previa. A epidemiologia evidencia os indicadores com os quais o sistema de sade mede a magnitude das violncias que ocorrem no cotidiano da vida privada, no espao pblico e no interior das instituies e que se transformam em informaes quanticveis. Ou seja, sua reexo parte dos resultantes da violncia que provocam leses, traumas e mortes e que chegam a ser noticadas pelo sistema de sade. Seus limites so dados por vrios fatores: a vontade ou a conscincia de tornar pblicos os abusos e maustratos de forma que sejam relatados s autoridades de sade ou de segurana pelas vtimas, pelos agressores ou por terceiros e, tambm, a capacidade e a sensibilidade dos operadores de noticao e de cuidados para noticarem a causas bsicas dos traumas, leses e mortes e no apenas os sinais visveis da vitimizao. Por depender dessas circunstncias cruciais, as informaes epidemiolgicas precisam ser sempre relativizadas, sobretudo quando se referem magnitude do problema. Nos estudos epidemiolgicos, o conceito no qual as violncias se incluem causas externas. No entanto, as duas expresses no se equivalem. Causas externas uma categoria estabelecida pela Organizao Mundial da Sade para se referir s resultantes das agresses e dos acidentes, dos traumas e das leses. Violncia uma noo referente aos processos, s relaes sociais interpessoais, de grupos, de classes, de gnero ou objetivadas em instituies, quando empregam diferentes formas, mtodos e meios de aniquilamento de outrem, ou de sua coao direta ou indireta, causando-lhes danos fsicos, mentais e morais. As violncias contra idosos so, tambm, denominadas maus-tratos e abusos. Neste texto, os trs termos sero usados dentro do mesmo sentido, embora vrios estudos procedam a distines relativas a cada um deles. Esse conjunto de expresses se refere a abusos fsicos, psicolgicos e sexuais; a abandono, negligncias, abusos nanceiros e autonegligncias.

1. Denio de termos
Assim como em muitos pases do mundo, no caso brasileiro, as violncias contra a gerao idosa se conguram a partir de uma forma de trat-la e represent-la, cujo sentido se pode resumir nos termos descartvel e peso social. Essa discriminao tem vrios focos de expresso e de reproduo. A natureza da violncia que sofre a populao idosa coincide com a violncia social que a sociedade brasileira vivencia e produz nas suas relaes e introjeta na sua cultura. Ela se manifesta como:

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(a) violncia estrutural, aquela que ocorre pela desigualdade social e naturalizada nas manifestaes de pobreza, de misria e de discriminao; (b) violncia interpessoal nas formas de comunicao e de interao cotidianas e (c) na violncia institucional, maneira privilegiada de reproduo das relaes assimtricas de poder, de domnio, de menosprezo e de discriminao. Na cotidianeidade, as marcas estruturais so a base naturalizada de atualizao das vrias formas de violncia que se expressam entre e intra-classes e segmentos sociais. Nas instituies, as burocracias que se investem da cultura do poder sob a forma da impessoalidade, reproduzem e atualizam, nos atos e nas relaes, as discriminaes e os esteretipos que mantm a violncia. No caso dos idosos, dicilmente se observa a violncia da resistncia por parte deles, muito freqente em grupos dependentes e dominados. Existem idosos violentos e nas delegacias especializadas para atende-los h tambm queixas e denncias contra eles. Porm suas reaes em muito menor proporo do que os agravos que sofrem, se devem sua fragilidade frente ao poder dos adultos que comandam a sociedade. Trata-se da mesma fragilidade que os torna particularmente mais pobres e miserveis entre os pobres e miserveis e vtimas de abusos fsicos, psicolgicos e negligncias.
Internacionalmente e no Brasil, algumas categorias, que se mencionam a seguir, tm sido usadas para classicar os diferentes tipos de violncia, dos quais os idosos so vtimas. Abuso fsico, maus-tratos fsicos ou violncia fsica so expresses que se referem ao uso da fora fsica para compelir os idosos a fazerem o que no desejam, para feri-los, provocar-lhes dor, incapacidade ou morte. Abuso psicolgico, violncia psicolgica ou maus-tratos psicolgicos correspondem a agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar os idosos, humilh-los, restringir sua liberdade ou isol-los do convvio social. Abuso sexual e violncia sexual so termos que se referem ao ato ou jogo sexual de carter homo ou heterorrelacional que utilizam pessoas idosas visando a obter excitao, relao sexual ou prticas erticas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Abandono uma forma de violncia que se manifesta pela ausncia ou desero dos responsveis governamentais, institucionais ou familiares de prestarem socorro a uma pessoa idosa que necessite de proteo. Negligncia se refere recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios aos idosos, por parte dos responsveis familiares ou institucionais. A negligncia uma das formas de violncia contra os idosos mais presente no Pas. Ela se manifesta, freqentemente, associada a outras formas de violncia que geram leses e traumas fsicos, emocionais e sociais para a pessoa idosa, em particular, para as que se encontram em situao de mltipla dependncia ou incapacidade. Abuso nanceiro e econmico consiste na explorao imprpria ou ilegal dos idosos ou ao uso no consentido por eles de seus recursos nanceiros e patrimoniais. Esse tipo de violncia ocorre, sobretudo, no mbito familiar. Autonegligncia diz respeito conduta da pessoa idosa que ameaa sua prpria sade ou segurana pela recusa de prover cuidados necessrios a si mesma.

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A classicao e a conceituao aqui descritas esto ocializadas no documento de Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias do Ministrio da Sade (2001).

2. Mortalidade e morbidade de idosos por causas violentas no Brasil


Os dados quantitativos sobre a mortalidade e a morbidade da populao idosa brasileira, aqui referidos1, dizem respeito ao perodo de 1991 a 2000 e tiveram como fonte os bancos do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM), do Ministrio da Sade (no caso dos bitos) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) a partir da Autorizao de Internao Hospitalar (no caso da morbidade). A causa bsica das mortes foi avaliada segundo a 9 reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID 9), para o perodo de 1991 at 1995; e de acordo com a 10 reviso, a partir de ento. Na 9, o grupo das chamadas causas externas abrange os cdigos E-800 a E-900 do captulo suplementar; e na, 10, so categorizadas nos cdigos V-01 a Y-98, comportando os homicdios, os suicdios e os bitos por acidentes em geral. A morbidade est classicada no captulo XIX da CID 10, referindo-se a leses por violncias, acidentes e envenenamentos. Os dados a seguir apresentados abrangem o Pas e as capitais brasileiras e esto classicados por sexo e faixa etria. Dentre as principais causas de bito de idosos no Brasil, no perodo de 1991 a 1998, as violncias e os acidentes representaram 3,5% da mortalidade geral, ocupando, nesse conjunto, o sexto lugar. Os dados indicam tendncia de queda desse tipo de bito desde ento. J, em 1998, signicaram 3,2% (MINAYO, SOUZA, 2003) e, em 2000, 2,8%, ocupando o sexto lugar na mortalidade geral nas faixas etrias que correspondem a 60 anos ou mais. No conjunto dos bitos, as doenas do aparelho circulatrio, as neoplasias, as enfermidades respiratrias, as digestivas e as endcrinas ocupam os cinco primeiros lugares. Em 2000, morreram 13.436 idosos, dos quais 8.884 (66,12%) homens e 4.552 (33,87%) mulheres, por acidentes e violncias no Pas, signicando, por dia, cerca de 37 bitos. As taxas de mortalidade por acidentes e violncias que vitimaram os idosos caram de 104,2 por cem mil, em 1991, para 92,4 por cem mil, em 2000. Nesse ltimo ano, corresponderam a 136 por cem mil bitos de homens e 56,9 por cem mil de mulheres, conrmando um padro brasileiro e internacional que evidencia maior risco de mortalidade por causas violentas para as pessoas do sexo masculino tambm na velhice. Os fatores considerados acidentais so os que mais tm pesado no conjunto da mortalidade por causas externas, embora tambm apresentem tendncia a diminuir. Os acidentes de transportes e as quedas, em 1991, somavam 54,6% e, em 2000, 39,40% de todas as mortes.

Os dados de morbimortalidade apresentados no texto foram construdos pelo estatstico mestrando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social da ENCE/IBGE, Cludio Felipe Ribeiro da Silva. Ele elaborou o banco de dados que deu suporte ao presente captulo, realizando os recortes necessrios nos bancos do SIM e AHI, do Datasus, construindo as freqncias e cruzamentos necessrios anlise apresentada.

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Grco 1. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo. Brasil, 1991 a 2000
200,0

150,0

100,0

50,0

0,0
Masc
Fem Total

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

152,2
63,3 104,2

142,0
59,2 97,2

153,9
68,8 107,9

154,3
66,1 106,6

160,6
66,4 109,7

153,3
63,7 104,6

154,3
63,9 105,1

151,1
63,9 103,7

153,9
63,3 104,6

136,0
56,9 92,4

FONTE: SIM/Datasus

Grco 2. Taxas de mortalidade por causas externas especcas em idosos. Brasil, 1991 a 2000
40 35 30 25 20 15 10 5 0

1991
33,29

1992
29,40

1993
31,10

1994
31,64

1995
35,72

1996
34,47

1997
34,09

1998
30,76

1999
29,56

2000
25,41

Ac. de Transporte

Afogamento

4,64

4,49

5,46

5,61

5,60

6,61

5,70

5,20

5,04

4,54

Demais causas

13,35

12,26

15,01

13,62

12,09

24,56

25,05

20,19

24,82

19,28

Homicidio

10,04

8,61

9,67

9,43

10,52

10,15

9,96

9,96

10,72

9,57

Leses ignoradas

9,91

11,33

13,92

12,24

9,69

9,29

8,89

12,38

11,47

12,75

Quedas

20,77

19,51

19,90

20,76

21,35

12,54

13,70

17,23

15,88

13,99

Suicidio
FONTE: SIM/Datasus

7,49

6,37

6,61

7,34

8,15

7,11

7,82

8,06

7,19

6,87

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Essas duas causas fazem um ponto de conuncia entre violncias e acidentes, pois as quedas que ocorrem e vitimam pessoas idosas podem ser atribudas a vrios fatores: fragilidade fsica, uso de medicamentos que podem provocar algum tipo de alterao no equilbrio, na viso ou presena de enfermidades como osteoporose. Mas, costumam tambm estar associadas omisso e negligncia dos que deveriam prestar assistncia ou da comunidade em que vivem. Nas residncias, onde a maioria dos idosos sofre quedas, freqentemente, no h, por parte das famlias, o cuidado de colocar dispositivos em banheiros, nos pisos e ao lado do leito, ou a preocupao de melhorar a iluminao desses ambientes, por exemplo, o que poderia evitar ou reduzir boa parte das ocorrncias. Nas instituies para idosos, eles so, tambm, vtimas de negligncia, no mesmo sentido. E, nas ruas, sobretudo nas travessias, seus passos mais lentos e suas diculdades de responder com prontido aos sinais so freqentes causas de atropelamentos e quedas quando no h compreenso e respeito de motoristas e transeuntes em relao s limitaes que sofrem e ao apoio que lhes poderia ser oferecido. No trnsito, os idosos no Brasil passam por uma combinao de desvantagens: diculdades de movimentos, prprias da idade, se somam a muita falta de respeito e mesmo a violncias impingidas por motoristas. Uma das grandes queixas dos idosos se refere s longas esperas nos pontos de nibus e aos arranques desferidos por motoristas que no os esperam acomodarem-se em assentos. Estudo qualitativo realizado por Machado (2002) mostra que uma das formas de violncia social e relacional da qual as pessoas mais velhas mais se ressentem no Rio de Janeiro a forma como so tratadas nas travessias e nos transportes pblicos, tornando o privilgio da gratuidade do passe, a que tm direito por lei nos meios de transporte, em humilhao e discriminao. Portanto, as mortes, as leses e os traumas provocados pelos meios de transporte e pelas quedas, dicilmente podem ser atribudos apenas a causas acidentais. Pelo contrrio, precisam ser includos em qualquer poltica pblica que busque superar as violncias cometidas contra idosos. H algumas diferenciaes importantes por fraes de idade e por sexo na vitimizao por acidentes de transporte. Por exemplo, em 2000, no grupo de 60 a 69 anos morreram mais mulheres (37,2%) que homens (31,8%). A partir dos 70 anos, o quadro se inverte. Os homens de 70 a 79 anos correspondem a 31% e as mulheres, a 27,1%. A partir de 80 e mais anos, 22,3% dos bitos foram de homens e 9,8% de mulheres. Nas mortes por quedas, as mulheres sempre cam em desvantagem e os riscos crescem a com a idade: foram 8,9% das mortes por causas externas, em 2000, para o grupo de 60 a 69 anos e 33,6%, para as mulheres com 80 anos ou mais. Alm dos acidentes de transporte e as quedas, os homicdios tm alta signicncia na vitimizao dos idosos. Essas trs causas especcas juntas representaram 62,30% do total dos bitos dos homens idosos e 69% das mortes de mulheres idosas, por causas externas, em 1991, e 54,84% e 49,30%, respectivamente, em 2000. Embora continuando elevada, a diminuio dos percentuais devidos a esses trs fatores no total das mortes por violncias e acidentes em idosos no ano de 2000 se pode atribuir piora na qualidade das informaes quando comparadas s de 1991: aumentaram as mortes classicadas como demais causas de 14,5% para 20,19% e as leses ignoradas de 9,1% para 12,38% do incio para o nal da dcada.

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A ocorrncia de vitimizao por homicdios em idosos segue o padro brasileiro dos outros grupos etrios, quando observado a partir da perspectiva de gnero, morrem mais homens que mulheres. H tambm diferenciaes por estratos de idade: 18,0 por cem mil homens para 7,0 por cem mil mulheres na faixa de 60 a 69 anos. No ano 2000, nas faixas de 70 a 79, as taxas foram 10,2 por cem mil homens e 4,9 por cem mil mulheres e, respectivamente, nos grupos de 80 anos ou mais, 6,2 por cem mil e 2,0 por cem mil. Tambm so elevadas as taxas de suicdio de idosos, muito mais signicativas do que a mdia para a populao brasileira. Enquanto para o Brasil em todas as idades as taxas foram de 3,5 por cem mil em 1991 e de 4,00 por cem mil em 2000, para o grupo acima de 60 anos, elas sobem para 7,49 por cem mil em 1991 e 6,87 por cem mil em 2000. Como nos homicdios, os homens se suicidam mais, embora haja diferenciaes de comportamento nos estratos etrios. No conjunto das causas externas em 2000, as propores dos suicdios foram de 9,7% para homens e 7,6% para mulheres nos estratos de 60 a 69 anos; de 10,0% para 4,5%, respectivamente, no grupo de 70 a 79 anos e de 6,4% para 1,0% na faixa de 80 anos e mais. Analisando-se de forma desagregada por capitais brasileiras, as dez, nas quais foram mais elevadas as taxas de mortes violentas de idosos no ano 2000, foram, pela ordem: Porto Velho com 272,29 por cem mil habitantes; Boa Vista, 194,58 por cem mil; Cuiab, 138,69 por cem mil; Campo Grande, 136,89 por cem mil; Palmas, 134,37 por cem mil; Macap, 127,79 por cem mil; Rio de Janeiro,125,73 por cem mil; Braslia, 124,96 por cem mil; Natal, 120,85 por cem mil; Salvador, 116,34 por cem mil. Dentre as dez menos violentas, no mesmo ano, caram Joo Pessoa, com 65,75 mortes por cem mil habitantes; Belm, com 72,02 por cem mil; Rio Branco, com 80,03 por cem mil; Porto Alegre, com 81,60 por cem mil; Aracaj, com 86,52 por cem mil; Manaus, com 86,72 por cem mil; Florianpolis, 86,76 por cem mil; Macei, com 89,11 por cem mil; So Lus, com 90,88 por cem mil; Curitiba, com 95,05 por cem mil. As outras capitais esto em posio intermediria.
Grco 3.
Porto Velho 0 50 100 150 200 250 272,29 194,58 138,69 136,89 134,37 127,59 125,73 124,96 120,85 116,34 114,75 112,88 110,27 108,59 97,28 96,28 95,05 92,45 90,88 89,11 86,76 86,72 86,52 83,63 81,60 80,03 72,02 65,75 300 350

Taxas de mortalidade por causas externas em idosos. Capitais Brasileiras, 2000

Boa Vista Cuiab Campo Grande Palmas Macap Rio de Janeiro Braslia Natal Salvador Vitria Goinia Teresina Recife Belo Horizonte So Paulo Curitiba Brasil So Lus Macei Florianpolis Manaus Aracaju Fortaleza Porto Alegre Rio Branco Belm Joo Pessoa

FONTE: SIM/Datasus

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Algumas especicidades precisam ser assinaladas, tomando por base o ano 2000. Em Florianpolis e em Natal, no foi noticado nenhum homicdio. Em algumas outras, as taxas esto muito abaixo da mdia nacional: Salvador, 1,82 por cem mil; Belm, 3,8 por cem mil; Joo Pessoa, 4,11 por cem mil e Curitiba, 5,99 por cem mil. Algumas capitais apresentam taxas de acidentes de transporte tambm bastante baixas comparativamente: Salvador, 9,09 por cem mil; So Paulo, 11,52 por cem mil; Natal, 14,22 por cem mil e So Lus, 16,16 por cem mil. No foi noticada nenhuma morte por queda em Palmas; e proporcionalmente as taxas so baixas em Fortaleza, 4,99 por cem mil; em Rio Branco, 7,28 por cem mil; em So Paulo, 8,08 por cem mil; em Joo Pessoa, 8,22 por cem mil e em Natal, 8,89 por cem mil. No que tange aos suicdios, esto bastante abaixo da mdia nacional: Boa Vista, Belm, Macap, Palmas, Natal, Joo Pessoa, Macei, Salvador, Vitria e Cuiab, todas com taxas de 0,6 por cem mil. Foram muito elevadas as taxas de mortes de idosos devidas a acidentes de transporte no ano 2000 em Porto Velho, 136,15 por cem mil; em Boa Vista, 80,80 por cem mil e em Palmas, 80,62 por cem mil. No mesmo ano, as taxas de homicdios se apresentaram muito mais altas que a mdia do Pas em Cuiab, 54,75 por cem mil, Porto Velho, 34,04 por cem mil; em Palmas, 26,87 por cem mil; em Boa Vista, 25,94 por cem mil e em Macap, 25,52 por cem mil. Nos bitos por quedas, destacaram-se Vitria com taxas de 61,20 por cem mil; Porto Velho, 54,46 por cem mil e Rio de Janeiro, 40,71 por cem mil. Em relao aos suicdios, em 2000, foram mais elevadas as taxas em Terezina (18,0 por cem mil); Campo Grande (14,5 por cem mil); Porto Alegre (12,5 por cem mil) em Florianpolis (10,4 por cem mil) e em Belm (13,0 por cem mil). Em todos os subgrupos de causas externas, menos em suicdios, evidencia-se a situao de Porto Velho como a capital mais violenta para os idosos, fato que merece especial ateno dos gestores pblicos. No Brasil, as informaes sobre morbidade provocada por causas violentas em idosos ainda so pouco consistentes, fato observado tambm na literatura internacional que ressalta a subnoticao em todo o mundo. preciso ressaltar mais uma vez que os nicos dados nacionais sobre o assunto correspondem, apenas, aos agravos que chegam aos hospitais do SUS. Esse , tambm, um problema internacional citado por alguns autores, como Chavez (2002), que, realizando investigaes com trabalho de campo e busca ativa, estimaram que cerca de 70% das leses e dos traumas sofridos pelos velhos no comparecem s estatsticas. Considerando essa limitao, entende-se que as noticaes existentes no permitem informaes conclusivas sobre a magnitude da morbidade por violncia. Apenas ajudam a perceber a gravidade dos problemas e observar onde devem ser realizados investimentos de preveno e de cuidados por parte do sistema de sade e das polticas sociais de proteo. A anlise do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS revela que no ano 2000 foram realizadas 92.796 internaes por violncias e acidentes, sendo que 52,1% se deveram a quedas; e 19,1%, a acidentes de transporte e trnsito, sobretudo a atropelamentos; 3,0%, a agresses e 0,8% a leses autoprovocadas. Desse conjunto, 63,2% causaram fraturas; 19,7%, leses traumticas; 6,3%, ferimentos; 3,5%, luxaes; e 3,1%, amputaes. Numa classicao por sexo, mais mulheres (50.013) utilizaram os servios de sade por motivo dos problemas em pauta, do que os homens (42.783), pesando na internao feminina a incidncia maior de quedas. Por estratos de idade e sexo, a procura dos servios hospitalares foi maior entre os homens de 60 a 69 anos (52,28%), que so logo ultrapassados pelas mulheres a partir de 70 anos. Eles congu-

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raram 43,58% da demanda, na faixa de 70 a 79 anos e 34,55%, no grupo de 80 anos ou mais, quando se comparam s mulheres. O custo mdio das internaes hospitalares de idosos por causas relacionadas a acidentes e violncias em 2000 foi de R$ 706,04 e o tempo mdio de internao era de 6,7 dias. Essas cifras esto muito acima dos R$ 516,45 de custo mdio e por cicno dias de internao, valores estimados para a populao de todas as idades, vtima de violncias e acidentes. Tambm a mortalidade hospitalar muito mais elevada entre idosos (5,29 por cem mil) do que na populao em geral, 2,6 por cem mil das vtimas que se internaram por essas causas. Alm dos dados hospitalares, os registros policiais dos diferentes estados brasileiros mostram que pessoas idosas so vtimas de seqestros, roubos, assaltos, invaso de domiclio, roubo de propriedade e de veculos, em proporo menor, mas da mesma forma que outros grupos populacionais (SOUZA et al, 2001). Alguns estudos nacionais e internacionais (PAYNE et al., 1992; SOUZA et al., 1998; SOUZA, et al., 2001) referem que, enquanto os acidentes de trnsito e de transporte so a primeira causa externa especca de mortes de idosos, quedas so o principal tipo de agravo que leva internao desse grupo populacional e o mais importante motivo pelo qual os velhos procuram os servios de emergncia. Freqentemente, as leses e os traumas provocados por quedas em pessoas idosas ocorrem em casa, entre o quarto e o banheiro, ou nas vias pblicas, nas travessias das ruas, ao subir nos nibus ou ao se locomoverem dentro deles. Associam-se, na maioria das vezes, a enfermidades, como osteoporose, instabilidade visual e postural tpicas da idade e negligncias em prover proteo aos idosos (SOUZA et al., 1998, 2001; MINAYO, 2003). Esses autores ressaltam a existncia de uma razo de trs quedas no fatais para cada queda fatal. Observam que a elevada relao entre bitos e leses tambm costuma ser uma expresso de vrios tipos concomitantes de maus-tratos por parte dos familiares ou dos cuidadores, dentro dos lares ou nas instituies de abrigo. Um tero do grupo acima de 60 anos que vive em casa e a metade dos que vivem em instituies sofrem pelo menos uma queda anual. A fratura de colo de fmur a principal causa de hospitalizao e metade dos idosos que sofrem esse tipo de leso falece dentro de um ano. Grande parte dos que sobrevivem ca totalmente dependente dos cuidados de outras pessoas. Isso representa altos custos nanceiros e sociais (SIJUWADE, 1995; KLEINSCHIMDT,1997).

3. Anlise compreensiva da violncia contra os idosos


Por mais que impressione a magnitude dos nmeros relativos aos 13.436 idosos mortos por violncias e acidentes (cerca de 37 pessoas por dia!) em 2000 e os 92.796 que foram internados por leses e envenenamentos no mesmo perodo, a violncia contra os idosos muito mais intensa, muito mais disseminada e muito mais presente na sociedade brasileira que os referidos nmeros revelam. Pois, como j foi dito, os registros de morte e de morbidade por causas externas se referem, exclusivamente, aos casos de leses, traumas ou fatalidades que chegam aos servios de sade ou de segurana pblica, constituindo-se, assim, a ponta do iceberg de uma cultura relacional de dominao, de conitos intergeracionais ou de negligncias familiares ou institucionais.

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A partir da literatura internacional, conclui-se que a violncia contra a populao idosa tambm problema universal. Estudos de diferentes culturas e de cunho comparativo entre pases tm demonstrado que pessoas de todos os status socioeconmicos, etnias e religies so vulnerveis aos maus-tratos que ocorrem de vrias formas: fsica, sexual, emocional e nanceira. Freqentemente, uma pessoa de idade sofre, ao mesmo tempo, vrios tipos de maus-tratos, como mostram Wolf (1995); Chavez (2002) e Menezes (1999). Todos os pesquisadores que tm analisado arquivos de Emergncias Hospitalares e de Institutos Mdico-Legais comprovam a existncia de aes violentas contra idosos, como bases de leses e traumas fsicos, mentais e emocionais (CHAVEZ, 2002; PAVLIK et al. 2001; MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), dentre outros. Freqentemente, a violncia estrutural, a violncia institucional e a violncia familiar das quais os velhos so vtimas ocorrem simultaneamente, pois os velhos so, assim como crianas e adolescentes, um grupo muito vulnervel, sobretudo nos casos de mltiplas dependncias e incapacidades (RAMOS, 2002). Pela ordem de relevncia, importante assinalar que os abusos econmicos e nanceiros, hoje no Pas, no s expressam e sintetizam a simultaneidade das vrias formas de violncia, mas tambm quem os comete, consciente ou inconscientemente, decreta a morte e a excluso social do idoso. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, consolidando dados da Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso, comprova que mais de 60% das queixas desse grupo polcia se refere a disputas dos familiares pela posse de seus bens ou por diculdades nanceiras das famlias em arcar com a sua manuteno (INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS, 2004). A mesma relevncia foi observada por Costa e Chaves no estudo das denncias na Delegacia de Belo Horizonte que tambm atende aos idosos. Os abusos analisados pelo Instituto Brasileiro de Cincias Criminais IBCCRIM (2004) geralmente so cometidos, principalmente, por familiares, nas tentativas de forar procuraes que lhes dem acesso a bens patrimoniais dos velhos; na realizao de vendas de bens e imveis sem o seu consentimento; por meio da expulso deles do seu tradicional espao fsico e social do lar ou por seu connamento em algum aposento mnimo em residncias que por direito lhes pertencem, dentre outras formas de coao. As tentativas dos lhos e outros parentes so, quase sempre, de se apossar de bens, objetos e rendas, sem o consentimento dos idosos (SILVA, 2004). As queixas de abuso econmico e nanceiro se associam a vrias formas de maus-tratos fsicos e psicolgicos que produzem leses, traumas ou at a morte. Mas, no apenas a partir das famlias que os abusos econmicos e nanceiros contra idosos se realizam. Eles esto presentes tambm nas relaes do prprio Estado, frustrando expectativa de direitos ou se omitindo na garantia dos mesmos, como ocorre, freqentemente, nos trmites de aposentadorias e penses e, sobretudo, nas demoras de concesso ou correo de benefcios devidos, mesmo quando, a Lei n 8.842 (BRASIL, 1994), desde 1994, lhe garanta prioridade no atendimento em rgos pblicos e privados, dos prestadores de servios e nas necessidades assistenciais. Nas delegacias de ateno e proteo ao idoso e nos ncleos de atendimento do Ministrio Pblico, uma das solicitaes mais reincidentes que os agentes colaborem na soluo de problemas com aposentadorias e penses.

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Diferentes formas de violncia econmica e nanceira combinada com discriminaes e maus-tratos so praticadas tambm por empresas, sobretudo, por bancos e lojas. Os campees das queixas dos idosos e de seus familiares so os planos de sade por aumentos abusivos e por negativas de nanciamento de determinados servios essenciais. Os velhos so vtimas tambm de estelionatrios e de vrias modalidades de abuso nanceiro cometidos por criminosos que tripudiam sobre sua vulnerabilidade fsica e econmica em agncias bancrias, caixas eletrnicos, nas lojas, nas ruas, nas travessias ou nos transportes. Os policiais das delegacias de proteo ao idoso assinalam a freqncia de suas queixas sobre roubo de cartes, cheques, dinheiro e objetos de forma violenta ou sorrateira. A violncia estrutural rene os aspectos resultantes da desigualdade social, da penria provocada pela pobreza e pela misria e a discriminao que se expressa de mltiplas formas. No Brasil, apenas 25% dos idosos aposentados vivem com trs salrios mnimos ou mais. Portanto, a maioria deles pobre e miservel, fazendo parte de famlias pobres e miserveis. Embora a questo social seja um problema muito mais amplo do que o que aige os mais velhos, eles so o grupo mais vulnervel (junto com as crianas) por causa das limitaes impostas pela idade, pelas injunes das histrias de perdas e por problemas de sade e de dependncia, situaes que na velhice so extremamente agravadas. Estudos de Lima-Costa et al. (2002a) analisam essa questo evidenciando as diculdades de acesso aos servios de sade e os problemas de desnutrio, e Silva (2004) se refere, particularmente, ao desamparo e ao abandono que vivenciam em asilos e nas ruas. Silva (2004) lembra que h centenas de idosos dormindo nas caladas e debaixo dos viadutos: A oferta de vagas em albergues muito inferior demanda (SILVA, 2004, p. 2). bem verdade que h um esforo governamental para criar uma institucionalizao do Estatuto do Idoso e oferecer condies mnimas de sobrevivncia para os mais desvalidos. Contudo, a maioria das leis e das polticas formuladas ainda est no terreno das palavras. A violncia institucional que, em geral, tambm ocorre em todo o mundo, no Brasil ocupa um captulo muito especial nas formas de abuso aos idosos. Ela se realiza como uma forma de agresso poltica, cometida pelo estado, em nvel macrossocial e, de maneira mais especca, nas instituies pblicas de prestao de servios e nas pblicas e privadas de longa permanncia dos idosos. O aparato do Estado um grande regulador do curso da vida e, no caso brasileiro, a posio dos governos em relao aos velhos contraditria. De um lado, existem muitas leis a favor deles. Numa recente publicao que abrange informaes sobre atos legislativos de 1917 a 2001, Barroso (2001) compilou 53 leis, decretos, resolues e portarias, dispositivos nos quais os idosos so mencionados como sujeito de direitos e de proteo social. Atualmente, est em elaborao um Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia contra os Idosos. No entanto, direta ou indiretamente, os mesmos governos, que promulgam o reconhecimento de direitos e concedem benefcios, acusam o idoso pelo custo insustentvel da Previdncia Social no Brasil, falham na implementao de polticas que lhes dizem respeito e se omitem, na prtica, de viabilizar os instrumentos de aplicao das leis e das polticas de proteo que ele mesmo cria. No nvel das instituies de prestao de servios, as de sade e previdncia social (as que, em termos gerais, congurariam a seguridade social) so campes de queixas e reclamaes, pois so exercidas por uma burocracia impessoal, que reproduz uma cultura de discriminao por classe, de gnero e de idade, causando imenso sofrimento

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maioria dos idosos, pobres e sem condies de optarem por outros servios. Muitos idosos verbalizam a idia de que ser aposentado signica ser maltratado pelo sistema social de assistncia pblica. As longas las que demandam a falta de comunicao ou a comunicao confusa e a ausncia de uma relao pessoal e capaz de ser compreendida por quem precisa dos cuidados constituem uma forma de violncia das quais os idosos mais se queixam. Numa nota tcnica para a Cmara dos Deputados, Malagutti (2003, p. 3) assim se refere: o servio de sade pblica o principal pesadelo desse contingente, que tambm o mais penalizado pelos preos absurdos dos planos de sade. Uma terceira forma de expresso relevante da violncia institucional ocorre nas relaes e formas de tratamento que as entidades (asilos e clnicas) de longa permanncia mantm com os idosos. Ali, freqentemente, se perpetuam abusos, maus-tratos e negligncias que chegam a produzir mortes, incapacitaes e a acirrar processos mentais de depresso e demncia. Orientado para scalizar casas de repouso, o Grupo de Atuao Especial de Proteo ao Idoso (Gaepi) do Ministrio Pblico de So Paulo fechou 48 desses estabelecimentos entre 1994 a 1997 e Silva (2004, p. 3) ressalta que existem muitos idosos abandonados em hospitais e asilo quanto mais renda tem o idoso, mais a famlia tem pressa em coloc-lo em algum asilo para dispor de seus bens. Hoje, h no Pas quase 500.000 idosos internados em asilos e clnicas. Um caso que chama ateno para a sinergia que efetua entre as violncias estrutural, institucional e familiar no Brasil e serve como referncia do que ocorre de forma menos noticiada o da Clnica Santa Genoveva no Rio de Janeiro, na qual morreram 156 pacientes, em 1996, em conseqncia de problemas nutricionais e de falhas na assistncia mdica. A anlise dos dados de internao hospitalar nessa clnica, realizada por Guerra et al (2000), revelou que o excesso de mortalidade vericada nesse ano j vinha ocorrendo desde 1993 e poderia ter sido detectado e talvez at prevenido se as informaes houvessem sido devidamente avaliadas pelas instncias pblicas de scalizao. Nesse caso paradigmtico, a violncia institucional da clnica que pode ser qualicada como negligncia e abandono se aliou negligncia e lenincia do poder pblico e ao abandono e ao descaso das famlias para com seus parentes idosos doentes e indefesos. Nas crnicas que se seguiram denncia do excesso de mortos, evidenciou-se que a maioria dos velhos no recebia visitas de parentes e alguns que compareciam clnica, de vez em quando, no tinham coragem de denunciar a violncia que presenciavam por medo de ter que levar seu familiar de volta para a casa (SOUZA et al., 2002). Em muitos asilos e clnicas, mesmo nos estabelecimentos pblicos ou conveniados com o Estado, freqentemente, as pessoas so maltratadas, despersonalizadas, destitudas de qualquer poder e vontade, faltando-lhes alimentao, higiene e cuidados mdicos adequados. Idosos so vistos, em muitos casos, como ocupantes de um leito a mais para ns de consecuo de nanciamento pblico. Infelizmente, embora seja um problema pblico e notrio, os desmandos das clnicas e asilos no esto devidamente dimensionados, pois faltam investigaes sobre a magnitude e a complexidade do fenmeno e, principalmente, quase inexiste a necessria vigilncia e scalizao desses estabelecimentos, como observam Guerra et al. (2000), a no ser quando ocorre um escndalo ou alguma denncia intensamente alardeada pela imprensa (SOUZA et al., 2002). Embora a famlia deva ser classicada como instituio e, portanto, o correto seria tratar a violncia que ocorre na sua dinmica como institucional, pela relevncia do seu espao no tema aqui tratado, ela ser analisada com especicidade.

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A violncia familiar contra idosos um problema nacional e internacional. Pesquisas feitas em vrias partes do mundo revelam que cerca de dois teros dos agressores so lhos e cnjuges (REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON, SCHAFFER, 2001). So particularmente relevantes os abusos e as negligncias que se perpetuam por choque de geraes, por problemas de espao fsico, por diculdades nanceiras que costumam se somar a um imaginrio social que considera a velhice como decadncia e os idosos como passado e descartveis (MINAYO, COIMBRA JNIOR, 2002; DEBERT, 1999). Todos os estudos ressaltam a relevncia de tocar nesse tema, pelo fato de que os cuidados com a pessoa idosa continuam a ser, na maioria das sociedades, responsabilidade das famlias. A violncia familiar enfatizada na maioria dos estudos internacionais como a mais freqente forma de abuso contra os idosos. Chavez (2002) e Kleinschmidt (1997) mostram que 90% dos casos de violncia e de negligncia contra as pessoas acima de 60 anos ocorrem nos lares. Para o Brasil, essa armao seria prematura, pois as pesquisas existentes no permitem explicitar a proporo em que incidem os abusos dos parentes prximos, os que ocorrem fora dos lares e dentro das instituies na congurao desse fenmeno. No entanto, ainda que no haja pesquisas sobre a magnitude nacional do problema e nem das diferenciaes das formas de sua manifestao, estudos focalizados comprovam a gravidade da violncia familiar contra idosos no Pas. possvel dizer que as agresses e negligncias esto presentes e conguram um srio problema social. Numa consolidao de dados da Delegacia de Proteo ao Idoso em So Paulo, o Instituto Brasileiro de Cincias Criminais, tendo como base 1.500 noticaes feitas no perodo de 1991 a 1998, comprovou que 40% das queixas dos velhos so contra lhos, netos ou cnjuges e outros 7% se referem a outros parentes. Cerca de 13% das denncias so de agresso fsica e mais de 60% por abusos econmicos dos familiares ou por recusa a dar-lhes proteo como j foi mencionado (INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS, 2004). Outra sistematizao de dados importante que evidencia os problemas a realizado por Costa e Chaves (2003) a partir da Delegacia Especializada de Proteo ao Idoso de Belo Horizonte. Foram analisados 1.388 casos registrados nos Termos Circunstanciados de Ocorrncia (TCO) relativos aos idosos, vtimas de violncia, no perodo de 1998 a 2001. Do total, 1.007 (72,5%) das vtimas que deram queixa eram mulheres e 381 (27,5%) eram homens, rearmando-se a tese de que, no Brasil e em muitas outras sociedades, elas so mais vitimizadas que seus companheiros. Dos agressores, os lhos correspondem a 45,3% do total, vindo a seguir, companheiros e cnjuges, 15,4% e noras e genros, 8,2%. Nesses trs anos analisados, constata-se, tambm, elevado percentual de denncias de violncias praticadas por vizinhos (12,2%), sobretudo, relacionadas a questes econmicas como pagamento de aluguel. Das vrias formas de abuso, as principais, correspondendo a cerca de 40%, so queixas sobre ameaas e perturbaes da tranqilidade. As ameaas esto relacionadas, principalmente a violncia sexual e a abusos econmicos. Nesse ltimo caso, acompanhando o que ocorre em So Paulo, as denncias se referem a tentativas de apropriao dos bens do idoso ou a abandono material cometido contra ele. O documento evidencia que a maioria das violncias fsicas cometidas pelos lhos est associada ao alcoolismo: deles prprios ou dos pais idosos (COSTA, CHAVES, 2003). Wolf (1995), em reviso de vrias pesquisas canadenses, ressaltou que, em seu pas, os abusos mais freqentes so os de origem nanceira (12,5%); as agresses verbais (1,4%) e as agresses fsicas (0,5%).

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Apesar de escassos estudos nacionais (MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), assim como os internacionais (ANETZBERGER et al., 1994; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995), evidenciam que existe um perl do abusador familiar: por ordem de freqncia costumam ser, em primeiro lugar, os lhos homens mais que as lhas; em segundo lugar, noras e genros e, em terceiro, o cnjuge. Sanmartin et al. (2001), numa amostra de 307 idosos espanhis maltratados e acima de 70 anos, encontraram o seguinte perl de agressores: 57% eram lhos e lhas; 23% eram genros e noras: 8%, um dos cnjuges. Anetzberger et al. (1994) tambm evidenciaram como principais agressores lhos homens em 56,5% das ocorrncias e lhos homens solteiros com idade menor que 49 anos em 78,3% dos casos, num estudo qualitativo realizado com abusadores e no-abusadores, nos Estados Unidos. A caracterizao do agressor foi mais aprofundada por alguns investigadores brasileiros e estrangeiros que se perguntaram pelas situaes de risco que os idosos vivenciam nos lares. Encontraram, como principais, as seguintes: o agressor viver na mesma casa que a vtima; o fato de lhos serem dependentes nanceiramente de seus pais de idade avanada; ou os idosos dependerem da famlia de seus lhos para sua manuteno e sobrevivncia; abuso de lcool e drogas pelos lhos, por outros adultos da casa ou pelo prprio idoso; haver na famlia ambiente e vnculos frouxos, pouco comunicativos e pouco afetivos; isolamento social dos familiares e da pessoa de idade avanada; o idoso ter sido ou ser uma pessoa agressiva nas relaes com seus familiares; haver histria de violncia na famlia; os cuidadores terem sido vtimas de violncia domstica; padecerem de depresso ou de qualquer tipo de sofrimento mental ou psiquitrico (MENEZES, 1999; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995; SANMARTIN et al., 2001; COSTA, CHAVES, 2002; REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON, SCHAFFER, 2001; LACHS et al., 1998; ANETZBERGER et al., 1994). Dentre todos os fatores, a maioria dos estudiosos ressalta a forte associao entre maus-tratos aos velhos e dependncia qumica. Segundo Anetzberger et al. (1994), 50% dos abusadores entrevistados por seu grupo tinham problemas com bebidas alcolicas. Esses autores e Chavez (2002) assinalam que os agressores fsicos e emocionais dos idosos usam lcool e drogas numa proporo trs vezes mais elevada que os noabusadores. Isso foi tambm assinalado no estudo de Costa e Chaves (2003). Alguns pesquisadores vm desmisticando a idia de que os cuidadores familiares seriam os maiores agressores e que as situaes de maus-tratos e negligncias tenderiam a piorar com a multiplicidade de dependncias do idoso e com o tempo exigido de ateno e dedicao a ele. Ora, Kleinschmidt (1997) e Reay e Browne (2001) constataram que essa relao, sem dvida estressante, s se transforma em violenta quando o cuidador se isola socialmente; quando sofre depresso ou problemas psiquitricos; quando so frouxos os laos afetivos entre o idoso e ele; ou quando quem assiste ao idoso foi vtima de violncia praticada por essa pessoa. Dizem Williamson e Schaffer (2001) que anlises multivariadas sugerem ser a qualidade da relao pr-enfermidade ou anterior ao estado de dependncia do idoso ao cuidador, o principal fator que determina a forma positiva ou negativa como este ltimo percebe seu trabalho (como castigo ou como ato de dedicao amorosa). Essa atitude preditiva de estados de depresso e de possveis comportamentos violentos. Nesse sentido, muito ilustrativo o trabalho de Caldas (2002), em que, por meio de uma abordagem fenomenolgica, ouve e interpreta a tica dos cuidadores sobre o impacto em suas pessoas e em suas famlias, da convivncia com idosos em processo de demncia. A autora mostra um movimento de adaptao

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dos cuidadores situao de estresse emocional e fsico, nos casos em que se dedicam a idosos com problemas demenciais. Mas, alerta tambm para a necessidade de que o cuidador seja cuidado, a m de que no sucumba aos desgastes inevitveis, mesmo quando a relao entre ele e a pessoa a quem se dedica seja amorosa. No que concerne especicidade de gnero, todas as investigaes mostram que, no interior da casa, as mulheres, proporcionalmente, so mais abusadas que os homens; e ao invs, na rua, eles so as vtimas preferenciais. De ambos os sexos, os idosos mais vulnerveis so os dependentes fsica ou mentalmente, sobretudo quando apresentam dcits cognitivos, alteraes no sono, incontinncia, diculdades de locomoo, necessitando, assim, de cuidados intensivos em suas atividades da vida diria. Concomitantemente, as conseqncias dos maus-tratos provocam, nos idosos, experincias de depresso, desesperana, alienao, desordem ps-traumtica, sentimentos de culpa e negao das ocorrncias e situaes que os vitimam (MENEZES, 1999; MINAYO, 2002, 2003; WOLF, 1995).

4. Concluses
A nova legislao garante: o envelhecimento um direito personalssimo. Como pessoa humana e sujeito de direitos civis, aos velhos brasileiros so assegurados respeito, liberdade e dignidade. Existem hoje, no Pas, sucientes dispositivos legais para o enfrentamento da violncia contra o idoso. Ningum pode duvidar que o Estatuto do Idoso um excelente dispositivo legal, por meio do qual, a sociedade d um passo decisivo no reconhecimento da cidadania desse grupo social, do seu protagonismo e de sua contribuio passada e atual. Ao aprovar essa lei, os brasileiros redeniram o lugar do idoso no ciclo da vida comunitria, chamando-o a se integrar na esfera poltica, no mundo do trabalho, na produo da cultura e da vida social. O Plano de Ao de Enfrentamento da Violncia contra a Pessoa Idosa, em elaborao pela Secretaria Nacional de Direitos Humanos, aprofunda e focaliza as diretrizes para atuao do poder pblico nos casos de abusos, maus-tratos e negligncias contra idosos, responsveis por provocar-lhes mortes, leses, traumas e muito sofrimento fsico e emocional. O documento da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias do Ministrio da Sade (2001) tambm prev aes concretas do setor para a proteo e preveno dos abusos contra os velhos no Pas. Esses dois textos, junto com o Estatuto do Idoso, mostram a viso positiva de um pas que, nos prximos anos, ter uma das maiores populaes acima de 60 anos no mundo. Existem, tambm, j em ao alguns dispositivos pblicos de proteo dos idosos, vtimas de violncias: os Conselhos Nacionais e locais de Direitos dos Idosos, os SOSIdoso; os Ligue-Idoso e muitos outros. So algumas iniciativas prticas e pontuais que poderiam ser, dentro das condies de cada lugar, replicadas. Por exemplo, tm cumprido um papel importante as Delegacias Especializadas de Atendimento e Proteo aos Idosos (as denominaes dessas unidades variam) como as implantadas em So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, e mais recentemente, em Joo Pessoa. No mesmo sentido, foi importante a criao de setores especcos nas delegacias comuns de Braslia. Os ncleos de atendimento do Ministrio Pblico e das Defensorias Pblicas, como os de So Paulo, Rio de Janeiro e Braslia, tambm tm cumprido um papel de

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defesa de direitos desse grupo social, sobretudo, para os estratos de baixa renda, para a populao de rua e miserveis e em relao aos desmandos de asilos e clnicas. Em So Paulo, desde o incio de 2004, tornou-se obrigatria a noticao pelos prossionais de sade ao Conselho Municipal do Idoso dos casos de violncia contra idosos, incluindo-se a gravidade da leso, a idade do agressor e do idoso, a relao existente entre os dois e, dentre outros, dados sobre a condio social da pessoa. Todas essas iniciativas implantadas em vrios estados do Pas evidenciam uma ampliao da conscincia social a respeito da fragilidade social dos idosos brasileiros e a necessidade de lhes garantir direitos e proteo. No entanto, existe uma imensa distncia entre as leis e portarias e sua implementao, no Brasil. Como dizem os humanistas, ns somos nossos prprios atos. O estatuto que prev um pas generoso com os seus velhos no tem a correspondncia, na prtica, na destinao de recursos nem de instrumentos de atuao e de responsabilizao dos atores pblicos para cumprir e scalizar a universalizao dos benefcios e o enfrentamento das violncias estruturais, institucionais e sociais de que eles so vtimas. bem verdade que muitas transformaes previstas por esses dispositivos so do mbito dos hbitos, dos usos e dos costumes. Portanto, remetem a mudanas culturais que ocorrem lentamente. No entanto, mesmo essas necessitam da interveno poltica e social para que se acelerem e s acontecero, como lembra o estatuto, com a garantia da participao dos atores sociais interessados, os prprios idosos. Citam-se aqui algumas urgncias para as quais os gestores pblicos e a sociedade deveriam estar atentos, levando-se em conta os diferentes espaos de vitimizao: mbito familiar, instituies pblicas de prestao de servios, asilos e clnicas de longa permanncia e contextos comunitrios e sociais. Do ponto de vista governamental, muito importante que se promova ampla divulgao do Estatuto do Idoso, que consagra o reconhecimento de seus direitos, de seu protagonismo e de sua importncia. O maior antdoto da violncia a cidadania. fundamental, tambm, a implantao de servios especcos de denncia contra violncia, como os SOS, assim como os mecanismos de encaminhamento e de soluo dos problemas, que possam lhes dar proteo e punam os agressores. De nada adiantaria acumular denncias que, no mximo, dariam visibilidade ao problema, sem implantar servios que possam responder aos apelos dos idosos. Portanto, fundamental garantir que todos os movimentos de sensibilizao e de conscientizao sejam associados a medidas de coibio de abusos e maus-tratos. Ainda no mbito governamental, merece ser destacada a necessidade de implantao de um sistema de creditao e de scalizao dos asilos e clnicas, tendo em vista que quase 500.000 brasileiros hoje vivem nessas instituies. preciso superar a negligncia do poder pblico que, na maioria das vezes, nancia e no sabe nem a qualidade dos servios prestados, nem a magnitude e a profundidade dos problemas que ocorrem ali e dos quais so vtimas principalmente os idosos pobres e abandonados por suas famlias. Sendo os acidentes e as violncias no trnsito a primeira causa externa especca de morte nesse grupo etrio, preciso ter em conta a alta relevncia de preparar melhor os dispositivos e sinais nas ruas e nas travessias nas cidades. de extrema importncia promover campanhas educativas, colocar contedos sobre os direitos dos idosos nas escolas de formao de motoristas, mobilizar os empresrios do

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setor e punir os agressores, institucionais e individuais, que os desrespeitam e os penalizam nos transportes pblicos. Diminuir as mortes de idosos provocadas por violncias no trnsito uma meta que certamente pode ser cumprida sem grande dispndio de recursos nanceiros, se houver vontade poltica e determinao dos gestores em assumi-la. As quedas so a primeira causa externa especca de internao de idosos. Em 2000, elas corresponderam a 51,2% de todas as formas de acidentes e violncias responsveis pela internao dessas pessoas, como j foi descrito. Na incidncia das leses e dos traumas resultantes, vrios intervenientes provm das fragilidades e enfermidades fsicas associadas idade. Mas, outros so devidos a negligncias e abusos contra esse grupo etrio. Volta-se novamente aos espaos das ruas, necessidade de educar e sensibilizar motoristas e pedestres para as diculdades que os idosos apresentam nas travessias, por causa de seus movimentos mais lentos, de seus problemas visuais e de audio, dentre outros. Assim como preciso exigir de condutores e cobradores que respeitem e protejam os que precisam e tm direito de usar os transportes pblicos. Mas, a maioria das quedas ocorre nos lares, no trajeto da cama para o banheiro, nesse compartimento da casa, e, com menor incidncia, nas outras dependncias. Existem cuidados especcos que as famlias precisam conhecer e que as indstrias de construo civil, a partir de agora, tero que levar em conta. Dos mais comuns, so os pisos antiderrapantes, retirada de tapetes, iluminao adequada, dispositivos de apoio nos banheiros e em outros locais das casas onde os velhos circulam. Essa outra meta que deveria fazer parte das campanhas do poder pblico para atingir diretamente os lares. Embora campanhas publicitrias tenham efeito duvidoso quando realizadas isoladamente, importante usar esse instrumento ou outras formas criativas de comunicao para sensibilizar as famlias sobre o irreversvel envelhecimento da populao e os cuidados necessrios para que essas pessoas sejam respeitadas, vivam com dignidade e possam colaborar de forma concreta com a realizao da famlia. Caso contrrio, como lembra Ecla Bosi, a velhice desgastada, ao retrair suas mos cheias de dons, torna-se uma ferida no grupo (BOSI,1983, p. 41). importante criar no setor Sade a conscincia da urgncia que um idoso requer na prestao de servios. Seja na ateno primria, seja nas emergncias, nas reas de tratamento e de reabilitao, a lei da prioridade precisa ser respeitada. uma violncia inconcebvel o uso da lgica burocrtica e impessoal da marcao de atendimento para espaos de trs, seis meses ou mais para pessoas cujos problemas de sofrimento fsico ou mental aigem a elas e suas famlias, em situaes em que, na maioria das vezes, esses cidados no tm condies nanceiras de optar por outras alternativas. Exemplos mltiplos de insensibilidade e de desrespeito so noticados nos rgos que recebem denncias, evidenciando que os servios pblicos de sade (junto com os planos de sade) e de previdncia so os que provocam maiores sofrimentos aos idosos pela forma com que os atendem ou negligenciam sua ateno. preciso estabelecer tambm uma meta que promova a transformao da atuao desses dois setores que compem a seguridade social. necessria uma revoluo na maneira tradicional e impessoal de tratar os velhos brasileiros. Aqui tambm no so necessrias grandes somas de recurso nanceiro e, sim, exigncias, incentivos e conscientizao, pois se sabe que difcil mudar estruturas e mentalidade. No caso dos atendimentos dos resultantes dos acidentes e violncias, estudos mostram que existe muito pouco envolvimento das equipes de sade para irem alm

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dos problemas fsicos que os idosos apresentam nas demandas aos servios. Isso acontece mesmo quando, nos diagnsticos, ca evidente a existncia de violncias como causa bsica das ocorrncias. A lgica que dene o no-envolvimento costuma ser a considerao do problema dos maus-tratos como sendo do mbito privado ou da segurana pblica, portanto, fora da competncia da medicina. Um texto de Hirsch e Loewy (2001) escrito especialmente para mdicos, alerta-os para a necessidade de melhorarem seu diagnstico em casos de maus-tratos, ensinando-lhes a reconhecerem alguns sinais. Dizem que preciso prestar ateno aparncia desse cliente; ao fato de que procure seguidamente seus cuidados para o mesmo diagnstico; a suas repetidas ausncias s consultas agendadas; aos sinais fsicos suspeitos; e s explicaes improvveis de familiares para determinadas leses e traumas. Concluem instruindo os mdicos para, no caso de observarem a ocorrncia de abusos ou negligncias, providenciarem um monitoramento mais cuidadoso. Recomendam visitas domiciliares peridicas dos servios do hospital nos casos de suspeita e, se for o caso, que os prossionais ou a direo do estabelecimento de sade denunciem s autoridades competentes a existncia dos maus-tratos, para que se tomem providncia relativas proteo da pessoa e penalizao dos abusadores. A Poltica de Reduo de Acidentes e Violncias busca comprometer os prossionais de sade com a noticao da causa bsica e com a denncia de maustratos. Atingir a meta do engajamento ativo dos estabelecimentos e dos prossionais em todos os nveis dos servios com a preveno da violncia e proteo dos mais velhos deve fazer parte de um plano de sensibilizao e de ao do setor. Pelo fato da famlia ser, no Brasil e no mundo, o lcus privilegiado de moradia e de cuidado dos idosos de todas as classes sociais, preciso investir muito na sua competncia para abrig-los com respeito e dignidade, respeit-los e proteg-los. Embora possa parecer, primeira vista, essa no uma tarefa natural. Prova das diculdades o fato de que nesse espao que ocorre a maioria das violncias fsicas, psicolgicas, econmicas e sexuais. Todas as formas de abuso, principalmente os econmicos (os campees das queixas), precisam ser coibidos e, para isso, as instncias pblicas necessitam se equipar e ter capacidade de dar respostas. Mas, no so apenas os aspectos negativos que devem ser focalizados. Na medida em que a maioria dos idosos brasileiros pobre, vivendo em famlias pobres, a universalizao dos auxlios pecunirios e a instituio de servios sociais e de sade que atinjam os domiclios precisam ser, desde j, tratadas como aes prioritrias dos governos. No caso das famlias com idosos dependentes e enfermos, o setor Sade est devendo ao Pas uma ao eciente e ecaz de formao e de apoio a cuidadores (KARSCH, 2003), para que esses, sobretudo os das famlias de baixa renda, no sucumbam ou cometam violncias pelo desespero da falta de recursos tcnicos e nanceiros que a prtica do cuidado exige deles. Como prev o estatuto, todas as formas de aumentar o respeito, todas as polticas pblicas voltadas para sua proteo, cuidado e qualidade de vida precisam considerar a participao dos idosos, grupo social que desponta como ator fundamental na trama das organizaes sociais do sculo XXI. Ricos ou pobres, ativos ou com algum tipo de dependncia, muitos sustentam famlias, dirigem instituies e movimentam um grande mercado de servios que vai do turismo, ao lazer, cultura, aos produtos farmacuticos ou estticos e assistncia mdica e social. Amar, respeitar e contar com os idosos condio de uma sociedade inclusiva e saudvel.

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Referncias Bibliogrficas
AANETZBERGER, G. J.; KORBIN, J. E.; AUSTIN, C. Alcoholism and elder abuse. Journal of Interpersonal Violence, [S.l.], v. 9, n. 2, p. 184-193, 1994. BAKER, A. A. Granny-battering. Modern Geriatrics, [S.l.], v. 5, p. 20-24, 1975. BARROS, M. M. L. Velhice ou terceira idade?: estudos antropolgicos sobre identidade, memria e poltica. Rio de Janeiro: FGV, 2000. BARROSO, C.T.B. (Org.). O idoso no Direito Positivo Brasileiro. Braslia: Ministrio da Justia, 2001. BOSI, E. Memria e sociedade. So Paulo: T.A. Queiroz Editor, 1983. BRASIL. Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispe sobre a poltica nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio, p. 77, 5 jan. 1994.
. Lei n 10.741, de 1o de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d

outras providncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 192, 3 out. 2003.


. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 737 de 16/05/01. Poltica nacional

de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 96, Seo 1E, 18 maio, 2001. CALDAS, C. P. O idoso em processo de demncia: o impacto na famlia. In: MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR, C. E. (Org.). Antropologia, sade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 51-72 CHAVEZ, N. Violence against elderly. [S.l.: s.n, 200-?]. Disponvel em: <http://www. health.org/referrals/resguides.asp>. Acesso em: 22 out. 2002. COSTA, P. L.; CHAVES, P. G. S. A vivncia afetiva e a violncia domstica contra os idosos. Belo Horizonte, 2003. Mimeografado. DEBERT, G. A reinveno da velhice. So Paulo: EDUSP, 1999. GUERRA, H. L. et al. A morte dos idosos na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro: um excesso de mortalidade que o sistema pblico de sade poderia ter evitado. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2, p. 545-551, 2000. HIRCH, C. H.; LOEWY, R. The management of elder mistreatment: the physicianss role. Wien klin wochenschr, [S.l.], v. 113, n. 10, p. 384-392, 2001. INSTITUTO BRASILEIRO DE CINCIAS CRIMINAIS (IBCCRIM). Ncleo de Pesqui-

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sa. O idoso em perigo. [S.l.: s.n., 200-?]. Disponvel em: <http://www.www.ibccrim. com.br/pesquisa>. Acesso em: 08 fev. 2004. KARSCH, U. Dependend seniors: families and caregivers. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 861-866, 2003. KLEINSCHIMIDT, K. C. Elder abuse: a review. Annals of Emergency Medicine, [S.l.], v. 30, n. 4, p. 463-472, 1997. LASCHS, M. S. et al. The mortality of elder mistreatment. Journal of the American Medical Association, [S.l.], v. 280, n. 5, p. 428-432, 1998. LIMA-COSTA, M. F.; BARRETO, S.; GIATTI, L. Is the health of older and younger adult in Brazil similarly affected by socioeconomic circumstances?: a study using data from national household survey Pnad/98. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 7, n. 4, p. 13-824, 2002. LIMA-COSTA, M.F et al. Situao scio-econmica e sade entre brasileiros idosos em comparao aos mais jovens. In: WORKSHOP ON SOCIAL AND GENDER INEQUALITIES IN HEALTH AMONG THE ELDERLY IN BRAZIL, 1., 2002, Ouro Preto. [Anais...] Ouro Preto: [s.n.], 2002a. p. 49-69 MACHADO, L. Vozes Ignoradas: percepes sobre violncia contra idosos. In: WORKSHOP ON SOCIAL AND GENDER INEQUALITIES IN HEALTH AMONG THE ELDERLY IN BRAZIL, 1., 2002, Ouro Preto. [Anais...] Ouro Preto: [s.n.], 2002. p. 97-102. MACHADO, L. et al. Elder abuse: a new challenge in Brazil. In: WORLD CONGRESS ON GERONTOLOGY, 16., 1997, Adelaide, Austrlia. [Anais...]. Adelaide, [s.n.], 1997. MALAGUTTI, A.O. Delegacia do idoso no mbito da segurana pblica. Braslia: Cmara dos Deputados, 2003. Nota tcnica. MENEZES, M.R. Da violncia revelada violncia silenciada. 1999. Tese (Doutorado) Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 1999. MINAYO, M.C.S. Preveno de acidentes e violncias contra idosos: uma meta necessria. In: WORKSHOP ON SOCIAL AND GENDER INEQUALITIES IN HEALTH AMONG THE ELDERLY IN BRAZIL, 1., 2002, Ouro Preto. [Anais...] Ouro Preto: [s.n.], 2002. p. 103-110.
. Violncia contra idosos no Brasil: relevncia para um velho problema. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 783-791, 2003.

MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR., C. E. Antropologia, envelhecimento e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002.
. Entre a liberdade e a dependncia: reexes sobre o fenmeno social do envelhecimento. In: MINAYO, M.C.S. & COIMBRA Jr., C.E. (Orgs.). Antropologia, envelhecimento e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002a. p.11-24

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MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. As mltiplas mensagens da violncia contra idosos. In: . (Org.). Violncia sobre o olhar da sade: a infra-poltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.223-242 MOTTA, A. B. Envelhecimento e sentimento do corpo. In: MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR, C. E. (Org.). Antropologia, sade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 37-50. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS (ONU). Plano de ao internacional para o envelhecimento. Braslia: Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2003. ORTMAMN, C. et al. Fatal neglect of the elderly. Journal of Legal Medicine, [S.l.], v. 114, n. 3, p. 191-193, 2001. PAVLIK, V. N. et al. Quantifying the problem of abuse and neglect in adults: analysis of statewide database. American Journal of Geriatric Society, [S.l.], v. 49, n. 1, p. 45-48, 2001. PAYNE, F. J. et al. Falls Among the elderly: a Community Prevention Program. American Journal of Public Health, v. 82, n. 6, p. 892-894, 1992. PEIXOTO, C. Entre os estigmas e a compaixo e os termos classicatrios: velho, velhote, idoso, terceira idade. In: BARROS, M. M. L. (Org.). Velhice ou terceira idade?: estudos antropolgicos sobre identidade, memria e poltica. Rio de Janeiro: FGV, 2000. p. 69-84. RAMOS, L.R. Envelhecimento populacional: um desao para o envelhecimento em sade. In: WORKSHOP ON SOCIAL AND GENDER INEQUALITIES IN HEALTH AMONG THE ELDERLY IN BRAZIL, 1., 2002, Ouro Preto. [Anais...] Ouro Preto: [s.n.], 2002. p. 85-96. REAY, A. M.; BROWNE, K. D. Risk factor characteristics in carers who physically abuse or neglect their elderly dependants. Aging Mental Health, [S.l.], v. 5, n. 1, p. 5662, 2001. RIFFIOTIS, T. O ciclo vital contemplado: a dinmica dos sistemas etrios em sociedades negro-africanas. In: BARROS, M. M. L. (Org.). Velhice ou terceira idade?: estudos antropolgicos sobre identidade, memria e poltica. Rio de Janeiro: FGV, 2000. p. 27-35. SANMARTIN, R. et al. Violncia domstica: prevalncia de sospecha de maltrato a ancianos. Atencin primria, [S.l.], v. 27, n. 5, p. 331-334, 2001. SIJUWADE, P. O. Cross-cultural perspective on Elder abuse as a family dilemma. Social Behavior and Personality, [S.l.], v. 23, n. 3, p. 247-251,1995. SILVA, J. E. Disputa por bens gera violncia a idoso. A Notcia, Joinville, 12 set. 2000. Disponvel em <http://an.uol.com.br/2000/set/12/0pai.htm>. Acesso em: 05 fev. 2004. SIMMONS, L. W. The role of the aged in primitive society. New Heaven: Yale University Press, 1945.

164

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

SOUZA, E. R. et al. O Idoso sob o olhar do outro. In: MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR, C. E. (Org.). Antropologia, sade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 191-209. SOUZA, E. R.; MINAYO, M. C. S.; SILVA. Mortalidade por causas externas em idosos no Brasil, Estados e Regies Metropolitanas. Boletim CLAVES/CENEPI, [S.l.], n.1, 2001. SOUZA, E. R.; FORTUNA, F. F. P.; PEREIRA, M. C. Extremo da vida sob a mira da violncia: mortalidade de idosos no Estado do Rio de Janeiro. Gerontologia, [S.l.], v. 6, n. 2, p. 66-73,1998. UCHOA, E. et al. Envelhecimento e sade: experincia e construo cultural. In: MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR, C. E. (Org.). Antropologia, sade e envelhecimento. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p.25-36. VERAS, R.P. Pas jovem com cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 1994. WILLIANSON, G. M.; SHAFFER, D. R. Relationship quality and potentially harmful behaviors by spousal caregivers: how we were then, how we are now - the family relationship in late life project. Psychology Aging, [S.l.], v. 16, n. 2, p. 217-226, 2001. WOLF, R. S. Maltrato en ancianos. In: ANZOLA PEREZ, E. (Org.). Atencin de los ancianos: un desao para los noventa. Washington: OPAS, 1995. p.35-42.

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Anexo 5

Tabela 37. Distribuio proporcional das internaes hospitalares em idosos por causas externas segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 60 a 69 70 a 79 80+ Total Homens N 21764 13434 7585 42783 % 50,9 31,4 17,7 100 N 18257 17389 14367 50013 Mulheres % 36,5 34,8 28,7 100

Tabela 38 - Taxas de mortalidade por causas externas em idosos. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 1991 194,91 153,33 135,11 213,81 114,05 162,21 0,00 145,07 81,12 98,48 182,16 89,09 130,76 193,68 155,65 127,44 144,67 232,76 136,62 126,17 152,20 91,12 128,53 207,55 182,91 179,45 211,82 1992 282,17 150,94 137,42 162,67 85,40 84,47 128,87 124,31 87,21 90,37 144,49 103,25 113,11 160,35 279,20 119,88 146,63 199,60 127,64 115,96 160,16 83,41 116,69 161,23 175,95 166,16 181,67 1993 149,09 113,26 122,21 192,83 72,01 149,09 0,00 85,52 92,24 117,24 108,39 97,86 162,33 153,71 132,68 113,31 149,18 219,98 158,56 128,69 165,17 123,11 109,93 154,99 200,82 200,02 189,28 1994 248,47 121,09 123,84 203,06 69,05 250,40 196,66 112,43 113,04 99,83 88,53 139,92 134,35 143,62 245,04 141,17 140,90 185,49 150,95 115,57 164,98 106,14 124,68 171,06 174,22 206,30 210,50 1995 184,26 138,53 175,21 195,07 71,55 128,32 289,86 130,33 105,46 118,51 109,55 114,59 127,43 118,75 178,78 113,25 142,00 172,45 150,45 115,23 131,45 134,52 110,56 232,53 174,14 229,39 213,81 1996 70,75 109,75 115,52 284,80 113,11 148,11 101,06 102,00 102,41 98,82 111,06 96,42 145,93 123,09 185,97 138,58 136,92 157,58 164,78 113,65 149,77 69,70 103,64 204,22 136,39 133,48 193,06 1997 138,83 160,75 127,72 214,09 103,50 107,62 131,29 108,79 105,87 117,18 134,18 48,31 134,32 114,70 84,28 153,18 155,24 165,75 145,42 120,01 124,23 174,02 97,34 200,67 138,66 142,19 176,92 1998 153,79 170,03 134,11 1999 218,43 119,11 110,27 2000 272,29 80,03 86,72 194,58 72,02 127,59 134,37 90,88 110,27 83,63 120,85 65,75 108,59 89,11 86,52 116,34 97,28 114,75 125,59 96,28 95,05 86,76 81,60 136,89 138,69 112,88 124,96 167

278,26 186,50 100,99 164,42 196,70 136,50 111,85 91,57 109,43 71,10 129,92 131,47 95,91 127,81 142,81 110,94 104,81 116,81 115,92 74,42 118,78 121,75

104,95 128,69 143,36 165,53 173,98 144,14 108,08 151,49 136,13 173,03 151,58 112,76

108,86 121,39 113,12 100,91 107,30 86,54

133,80 152,37 177,67 164,98 131,76 157,19 157,78 145,29

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Tabela 39. Mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 5164 3470 2538 11172 1992 5033 3388 2445 10866 1993 5379 3765 2728 11872 1994 5350 3677 2865 11892 1995 5652 3876 2869 12397 1996 5998 3980 2989 12967 1997 5958 4156 3096 13210 1998 5852 4039 3281 13172 1999 5906 4149 3384 13439 2000 5821 4150 3465 13436

Tabela 40. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 80,52 109,11 104,19 1992 75,86 101,78 97,15 1993 81,72 115,44 1994 80,18 111,23 1995 83,62 115,75 241,27 1996 83,04 106,94 205,61 1997 81,36 110,24 210,34 1998 79,01 106,00 220,61 1999 78,85 107,73 225,23 2000 71,14 91,78 189,13 92,43

224,67 200,34 235,52 244,03

107,91 106,64 109,74 104,58 105,13 103,68 104,63

Tabela 41. Mortalidade por homicdios em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 682 258 136 1076 1992 652 234 76 962 1993 693 273 96 1062 1994 665 275 111 1051 1995 770 280 135 1185 1996 818 295 142 1255 1997 788 343 119 1250 1998 838 307 119 1264 1999 890 339 145 1374 2000 906 348 137 1391

Tabela 42. Taxas mortalidade por homicdios em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 10,63 8,11 12,04 10,03 1992 9,83 7,03 6,23 8,60 1993 10,53 8,37 8,29 9,65 1994 9,97 8,32 9,45 9,42 1995 11,39 8,36 11,35 10,49 1996 11,32 7,93 9,77 10,12 1997 10,76 9,10 8,08 9,95 1998 11,31 8,06 8,00 9,95 1999 11,88 8,80 9,65 10,70 2000 11,07 7,70 7,48 9,57

Tabela 43. Mortalidade por suicdio em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 455 260 88 803 1992 401 230 81 712 1993 383 260 84 727 1994 436 281 102 819 1995 508 303 110 921 1996 487 292 103 882 1997 547 311 124 982 1998 566 309 147 1022 1999 515 284 125 924 2000 539 336 124 999

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Tabela 44. Taxas de mortalidade por suicdio em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 7,10 8,18 7,79 7,49 1992 6,04 6,91 6,64 6,37 1993 5,82 7,97 7,25 6,61 1994 6,53 8,50 8,69 7,34 1995 7,52 9,05 9,25 8,15 1996 6,74 7,85 7,09 7,11 1997 7,47 8,25 8,42 7,82 1998 7,64 8,11 9,88 8,04 1999 6,88 7,37 8,32 7,19 2000 6,59 7,43 6,77 6,87

Tabela 45. Taxas de mortalidade por acidente de trnsito em idosos, segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total 1991 29,22 38,21 42,14 33,25 1992 27,04 33,01 32,28 29,39 1993 28,44 34,83 35,48 31,08 1994 28,34 34,58 41,40 31,56 1995 31,28 40,79 46,17 35,67 1996 31,73 36,73 42,03 34,44 1997 31,12 37,85 39,13 34,08 1998 28,02 33,72 36,58 30,73 1999 26,54 32,85 36,14 29,55 2000 23,44 27,22 29,69 25,41

Tabela 46. Mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total Masculino 4520 2733 1631 8884 Feminino 1301 1417 1834 4552

Tabela 47. Proporo de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+
Total 100,0

Masculino 50,9 30,8 18,4


100,0

Feminino 28,6 31,1 40,3

Tabela 48. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 60-69 70-79 80+ Total Masculino 119,18 135,98 223,01 135,97 Feminino 29,64 56,41 166,61 56,88

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Edinilsa Ramos de Souza Maria Luiza Carvalho de Lima Joo Paulo Costa da Veiga

Violncia interpessoal homicdios e agresses

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
Na maioria das sociedades contemporneas, o crescimento da violncia vem sendo objeto de reexo de pesquisadores da sade coletiva. As mais diversas teorias explicativas e tcnicas metodolgicas tm sido utilizadas na perspectiva de esclarecer o problema em termos de sua magnitude e impacto de sua prevalncia e incidncia. Parte-se do princpio de que preciso compreender seus determinantes em nvel coletivo e subjetivo e identicar grupos e populaes de risco, contribuindo assim para o controle dos processos e dinmicas geradoras do fenmeno, considerado por alguns como a epidemia da modernidade. Estimativas da Organizao Mundial da Sade para o ano 2000 mostram que 1,6 milhes de pessoas, no mundo inteiro, morreram como resultado da violncia. Destas, 10% foram a bito por violncia interpessoal (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE apud SOUZA et al., 2003). A OMS (2002) revela que, nos pases da frica e das Amricas, a mortalidade por homicdio quase trs vezes maior que as taxas de suicdio, enquanto, na Europa e sudeste da sia, os ndices de suicdio ultrapassam em duas vezes os de homicdios. A taxa estimada de suicdio para 2000 foi de 19,1 por cem mil habitantes e a de homicdio, 8,4 por cem mil na regio europia. No sudeste da sia, h uma elevada taxa de suicdio de 12 por cem mil habitantes, enquanto a de homicdio de 5,8 por cem mil. No Pacco Ocidental, as taxas de suicdio chegam a ser seis vezes mais elevadas que as de homicdio. As taxas de mortalidade por violncia no Brasil, entre 1990 e 2000, esto mais prximas s da Colmbia (pas que enfrenta h vrios anos graves crises sociais e conitos por causas polticas e do narcotrco) e s da regio africana, cujos pases, na sua maioria, apresentam alto dcit social. Nesses ltimos, a violncia social, como em vrios pases da Amrica Latina, constitui grave problema da contemporaneidade. O objetivo deste texto efetuar uma reexo sobre homicdios e agresses. Ou seja, sobre a violncia interpessoal que se expressa na forma de atentado contra a vida do outro, a violncia heteroinigida. Nele apresentado um perl epidemiolgico do problema, visando a identicar reas de maior risco, grupos populacionais mais vulnerveis e fatores que contribuem para sua incidncia e prevalncia no Pas. Realizase um esforo de compreenso das determinaes e circunstncias dessa forma de violncia na realidade brasileira e, nalmente, discutem-se medidas preventivas.

1. Limitaes nas informaes sobre homicdios


Na dcada de 80, os homicdios eram responsveis por 19% das mortes por causas externas no Brasil. Essa proporo alcanou os 30% na dcada de 90 (JORGE; GOTLIEB, 2000; MINAYO et al., 2001, 2003) e 38,3% em 2000. Estudos mostram que para cada homicdio de jovem h 20 ou 40 vtimas, nesse grupo social, sofrendo agresses e outras violncias no fatais e recebendo tratamento hospitalar (MINAYO et al., 2003a).

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Os dados gerais assinalados anteriormente, no entanto, podem estar subestimados por causa de vrias limitaes na construo das informaes sobre homicdios. No Brasil, de acordo com o art. 262 do Cdigo do Processo Penal, todas as mortes suspeitas ou decorrentes de causas externas devem ter a declarao de bito fornecida por perito legista aps necropsia (JORGE et al., 2002). Ocorre que o esclarecimento da causa bsica do bito1 nem sempre feito corretamente em alguns estados e capitais do Pas. So vrias as hipteses que buscam explicar os motivos dessa ausncia de esclarecimento. Uma delas se refere s precrias condies de trabalho hoje existentes nos Institutos Mdicos-Legais (IML) do Pas, o que diculta ou mesmo impede a realizao de necropsias adequadas. Outra, diz respeito falta de integrao entre os diferentes setores da polcia. Geralmente essa descoordenao interrompe o uxo de informao que gerado entre a noticao da ocorrncia do bito pela delegacia de polcia, o envio do corpo para necropsia e de materiais (cartuchos de balas, frascos de remdios, etc.) e formulrios elucidativos para os outros setores especializados do IML. Existem ainda questes de ordem cultural que interferem em decises pessoais, como o incmodo que o mdico atestante sente ao ter que se apresentar para depor nos processos judiciais, no caso de haver declarado um bito por homicdio ou por ter que atestar uma morte por suicdio quando discorda, por motivos loscos ou religiosos, que algum possa ter atentado contra a prpria vida. Essas questes so bastante complexas, pois envolvem instituies de diferentes setores da sociedade e com distintos interesses no esclarecimento da causa da morte. Tcnicos da sade precisam da causa bsica esclarecida para identicar o perl epidemiolgico da mortalidade do Pas e, assim, fundamentar medidas e aes de preveno. Por sua vez, mdicos-legistas do IML (que uma instituio ligada ao setor de segurana pblica) alegam que no podem determinar a causa da morte, pois isso signica denir sua causa jurdica antes que sejam concludas todas as investigaes. Como tais investigaes, em geral, avanam muito vagarosamente ou sequer so feitas, as mortes por acidentes e violncia do Pas cam sem o devido esclarecimento (MINAYO; SOUZA, 1993). No que se refere morbidade, no existem sistemas nacionais de registro voltados para os atendimentos s causas externas em nvel ambulatorial. O conhecimento que se tem est limitado s internaes hospitalares (portanto, aos casos mais graves), para as quais existe um conhecido sub-registro do tipo especco de problema que gerou a hospitalizao, tendo em vista que apenas se notica a natureza da leso, objeto do cuidado mdico. Os efeitos de tais falhas na descrio das informaes sobre homicdios so bastante nefastos do ponto de vista epidemiolgico, gerando o sub-registro da mortalidade e o desconhecimento das circunstncias da morbidade, o que prejudica o planejamento de medidas preventivas no setor Sade, na rea de Segurana ou no uso de informaes por quaisquer grupos sociais.

A Organizao Mundial de Sade dene como causa bsica a doena que iniciou a sucesso de eventos e levou diretamente morte ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal.

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Portanto, preciso relativizar as informaes aqui apresentadas e entend-las como uma aproximao realidade que, em alguns locais do Pas, ser mais dedigna do que em outros.

2. Panorama epidemiolgico dos homicdios e agresses no Brasil


O nmero de homicdios no Brasil, registrados pelo Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM), passou de 30.745 em 1991 para 45.343 em 2000. Isso representa um aumento de 50,2%, bem superior ao incremento da populao que foi de 15,6% no mesmo perodo. Na dcada de 90, houve 369.068 homicdios. As mortes masculinas apresentaram um crescimento ntido e gradual ao longo dos anos. Representaram, em mdia, 91,2% do total, com taxa mdia de 43,3 por cem mil habitantes, tendo crescido 28,8% no perodo. A chance de ocorrer um homicdio no sexo masculino, em 2000, foi 11 vezes maior do que no sexo feminino (grco 1). J as mulheres constituram em mdia 8,7% desses eventos fatais, com taxa mdia de 4 por cem mil e crescimento de 16,2%, no mesmo ano. Para o conjunto da populao, a taxa mdia entre 1991 e 2000 foi de 23,4 e o incremento foi de 27,8%. O crescimento dos homicdios foi da ordem de 48% na faixa dos 15 aos 24 anos. A sobremortalidade masculina encontrada no Brasil segue um padro internacional, embora a sua magnitude seja maior do que a dos Estados Unidos, por exemplo, pas em que a criminalidade violenta tambm bastante elevada. Nesse pas, em 1996, os homens tinham uma chance de 3,6 vezes maior do que as mulheres de serem vtimas de homicdio (WAISELFISZ, 2000). O homicdio foi a causa que mais contribuiu para o crescimento da mortalidade por violncias e acidentes no Pas. No perodo de 1980 a 1996, as mortes por essa causa cresceram 102% e, a partir da dcada de 80, ultrapassaram o nmero de bitos por acidentes de trnsito (JORGE et al., 1997; PAIM et al., 1999; MINAYO, 1990; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1999). Isso se pode ver para o ano 2000, por exemplo, em que os homicdios representaram 34,3% dos acidentes e violncias, e a mortalidade no trnsito, 25,6%. Em quatro das cinco regies do Pas, eles foram a principal causa externa de bito, com exceo da Regio Sul, onde os acidentes de trnsito ocuparam a primeira posio. Quando se considera a distribuio das taxas de homicdio, por sexo e faixa etria (grco 2), observa-se maior incidncia na faixa etria jovem, dos 15 aos 39 anos, sendo a fase crtica dos 20 aos 24 anos de idade. Ao longo do perodo analisado, foram 60.147 homicdios na faixa dos 0 aos 19 anos e 139.523 na faixa dos 20 aos 29 anos. A magnitude desses nmeros explica a baixa na pirmide populacional observada no ltimo censo demogrco em relao populao masculina jovem. Essa defasagem na proporo entre homens e mulheres um fenmeno tpico de pases em guerra. As altas taxas de homicdio explicam ainda o pequeno ganho em esperana de vida por parte da populao masculina quando comparada populao feminina.

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60

Grco 1. Taxas de mortalidade por homicdio segundo sexo.Brasil, 1991 a 2000

50

40

30

20

10

0
Masculino
Feminino Total

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

36,6
3,7 20,9

35,4
3,2 19,1

37,3
3,4 20,2

39,1
3,6 21,2

43,9
4,2 23,8

45,4
4,6 24,8

46,9
4,4 25,4

48,1
4,3 25,9

48,7
4,3 26,2

49,7
4,3 26,7

FONTE: SIM/Datasus

A sobremortalidade masculina por homicdios sobressai exatamente a partir da faixa dos 15 aos 19 anos (JORGE, 1998; SOUZA et al., 1997), indicando, fortemente, questes culturais nos papis de gnero que impelem os adolescentes homens a assumirem atitudes e comportamentos de maior exposio e vulnerabilidade (MINAYO, 1990). Em 2000, 38,1% das mortes de jovens de 15 a 24 anos de idade se deveram a essa causa. Esse impressionante salto na magnitude da mortalidade por homicdio a partir dos 15 anos pode ser exemplicado nas taxas para o ano 2000: elas so de 3,2 por cem mil habitantes na faixa dos 10 aos 14 anos, e sobem para 40,5 na faixa etria seguinte, evidenciando, nesse grupo, um risco 12,7 vezes maior de morte. Em vrios estados, como So Paulo, Pernambuco e Rio de Janeiro, os homicdios foram causa de mais da metade dos bitos juvenis durante esse mesmo ano. Tal situao ainda mais grave nas capitais onde a maioria das mortes juvenis (44,4%) resultante de homicdios.
140 120 100 80 60 40 20 0
Masculino
Feminino Total

Grco 2. Taxas de mortalidade por homicdio segundo faixa etria e sexo. Brasil, 2000

0-09

10-14

15-19

20-24

25-29

30-39

40-49

50-59

60 e +

1
0,7 0,9

4,6
1,8 3,2

74,1
6,6 40,5

119,7
7,3 63,3

104,1
6,6 54,6

73,7
6,5 39,2

48,6
5,1 26,2

30,6
3 16,3

18,3
2,5 9,6

FONTE: SIM/Datasus

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Examinando-se a evoluo das taxas de homicdio por faixa etria no Brasil, no perodo de 1991 a 2000, constata-se que houve crescimento em todos os grupamentos etrios. Apesar dos adultos jovens de 20 a 39 anos apresentarem a maior magnitude, nos segmentos de adolescentes de 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos que ocorreram maior crescimento. Quando comparado o ano de 1991 ao de 2000, no primeiro grupo o aumento foi de 45,5% e de 49,4% no segundo (grco 3). Nesse mesmo perodo, o homicdio constituiu a primeira causa externa de morte em Pernambuco, Alagoas, Paraba e Sergipe na Regio Nordeste; em todos os estados da Regio Norte, exceto em Tocantins. No entanto, nesse ltimo, se registra, na dcada, o maior incremento da taxa de mortalidade por arma de fogo da regio (110%), passando de 5,2 para 11 por cem mil habitantes. O homicdio tambm ocupou o primeiro lugar na mortalidade por causas externas no Rio de Janeiro, em So Paulo e no Esprito Santo, na Regio Sudeste, e em todos os estados da Regio Centro-Oeste, com exceo de Gois, onde se apresenta na segunda posio, abaixo dos acidentes de trnsito. Foi, tambm, a segunda causa externa de morte no Rio Grande do Sul e a terceira no Paran, em Santa Catarina e em Minas Gerais (PERES, 2004).

Grco 3. Taxas de mortalidade por homicdio segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000

70

60

50

40

30

20

10

0
0-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60 e +

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

0,7
2,2
27,1
44,4
43,7
34,6
24,6
17,1
10

0,7
2
23,3
41
38,9
30,8
22,2
15,5
8,6

0,8
2,2
26,7
43,3
40,1
34,1
24,1
16,1
9,7

0,7
2,1
29
47,9
42,8
34,8
25,1
16
9,4

0,8
2,7
32,4
51,8
47,1
38,6
28,5
18,2
10,5

1
2,9
32
54,5
50,6
39,3
26,8
17,5
10,1

0,9
2,8
34,5
57,4
51,7
39,3
27,2
17,8
10

0,9
2,6
37,3
59,7
53,9
38,6
27
17,2
10

0,9
2,7
37,7
61
53,7
39,7
27,7
17,9
10,7

0,9
3,2
40,5
63,3
54,6
39,2
26,2
16,3
9,6

FONTE: SIM/Datasus

Comparando-se os coecientes de homicdio por cem mil habitantes entre as diferentes capitais do Brasil (grco 4), observa-se que as maiores taxas foram registradas nas capitais das regies Sudeste (47,7) e Centro-Oeste (39,6), sendo as mesmas 39,9% e 16,1% maiores, respectivamente, do que a taxa do conjunto de capitais do Pas na ltima dcada. Nessas ltimas, a taxa mdia foi de 34,1 por cem mil habitantes. Nas regies Nordeste e Sul, as taxas mdias de homicdio so inferiores mdia das capitais do Brasil, sendo 19,1% e 39,3%, respectivamente. Esses dados reetem diferenciais intra-regionais e sugerem indagaes sobre a dinmica especca das manifestaes da violncia na sociedade brasileira segundo reas geogrcas.

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Em Pernambuco, por exemplo, as taxas de homicdios revelaram um crescimento diferenciado na capital e no seu entorno, entre as dcadas de 80 e 90. Nos anos 80, houve crescimento mais elevado (390%) nas taxas de morte por essa causa em Recife; j na dcada de 90, o maior incremento ocorreu na regio metropolitana (68,5%), sugerindo um processo de interiorizao e de exacerbao da violncia (LIMA et al., 2002).
100

Grco 4. Taxas mdias de homicdios nas capitais das regies do Brasil e diferenas em relao taxa mdia da regio, 2000

80

60

40

20

-20

-40

-60

Brasil
65,7

Norte
69,7

Nordeste
54,7

Sudeste
93,3

Sul
39,1

Centro-Oeste
75,6

Tx Masc

Dif Mdia

6,1

-16,7

42

-40,5

15,1

Tx Fem

5,2

6,1

3,9

6,7

4,2

5,9

Dif Mdia

17,3

-25

28,8

-19,2

13,9

Tx Total

34,1

37,4

27,6

47,7

20,7

39,6

Dif Mdia

9,7

-19,1

39,9

-39,3

16,1

FONTE: SIM/Datasus

Estudo de Waiselsz (2000), considerando exclusivamente as capitais dos estados, revelou que, nesses complexos espaos sociais, o aumento do nmero de homicdios muito mais relevante que o ocorrido no Pas como um todo. Os dados aqui analisados tambm comprovam essa importncia das capitais na produo da violncia interpessoal que tem como resultado a morte. Em 1991, a proporo de homicdios nas capitais era de 32,4% em relao ao conjunto das causas externas, passando para 47,8% em 2000. Isso representou um aumento de 47,5% na dcada contra 27,2% para todo o Pas. A intensicao dos homicdios em algumas de suas capitais elevou em 90,6% as taxas de mortalidade por essa causa na Regio Nordeste ao longo da dcada. Esse crescimento nas capitais do Centro-Oeste tambm reetiu no aumento das taxas gerais da regio em 75,7% no perodo, e, no mesmo sentido, na Regio Sul, isso signicou 67,5% de incremento. As capitais com as maiores taxas de homicdio em 2000 foram: Porto Velho, Recife, Vitria, Cuiab, So Paulo e Rio de Janeiro. Diferente dos estados cujas posies relativas na dcada passaram por poucas alteraes, nas capitais observa-se uma movimentao intensa e mudanas signicativas, que podem indicar transformaes nos focos dinmicos da violncia que, pelas evidncias empricas detectadas, localizamse principalmente nas grandes reas urbanas. O maior crescimento e concentrao dos homicdios entre adolescentes e adultos jovens, no Brasil, faz que essa seja a principal causa de anos potenciais de vida perdidos (APVP), o que corresponde a uma mdia de 30 a 40 anos em relao expectativa de vida (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998).

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As variaes no perl das principais causas de APVP nas grandes regies do Pas, em 1997, com exceo da Regio Sul, revelam que os homicdios apresentam as maiores taxas (BRASIL, 2000), constituindo um indicador sensvel dos nveis de violncia e mesmo da qualidade de vida da populao brasileira. Portanto, ademais de seus aspectos sociais, a magnitude e a evoluo crescente dos homicdios evidenciam esse fenmeno como um dos principais problemas de sade pblica. O impacto da violncia social no Pas tambm se faz sentir nos atendimentos dos servios de sade s suas formas no letais. Assim, considerando a rede prpria e conveniada do Sistema nico de Sade (SUS) e excluindo os atendimentos nas emergncias hospitalares, o Brasil teve, no ano de 2000, 34.132 internaes hospitalares por agresses, o que corresponde a 5,4% de todas as hospitalizaes por causas externas e uma taxa de internao de 0,20 por mil habitantes. Dessas, 7,1% foram de crianas menores de 14 anos; 35,2% de jovens de 15 aos 24 anos; 37,1% de adultos jovens na faixa dos 25 aos 39 anos; 16,6% no grupo dos 40 aos 59 anos e, nalmente, 4% no grupo de pessoas com 60 anos ou mais. O sexo masculino respondeu por 84,5% das hospitalizaes. Tais dados reetem o mesmo padro da violncia por homicdio, ou seja, so os homens adolescentes e adultos jovens os que sofrem mais leses e traumas, sejam eles fatais ou no. O tempo mdio de permanncia das pessoas em internaes por agresso, no ano 2000, foi de seis dias para o conjunto da populao, 6,1 para homens e 5,6 dias para mulheres. Essa mdia de permanncia mais longa do que as observadas nas grandes regies do Pas para todas as leses e envenenamentos cujo tempo mdio mais elevado foi de 5,6 dias no Centro-Oeste. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 5,4 por cem internaes para o total da populao, 5,7 entre os homens e de 3,8 na populao feminina. De modo geral, a partir dos 30 anos de idade essa taxa foi crescente em ambos os sexos e na populao como um todo. Os trs principais meios de perpetrar agresso que levaram internao so: (a) arma de fogo, com a taxa de 0,067 por mil habitantes e a proporo de 33,2% de todas as hospitalizaes; (b) objetos cortantes e penetrantes, com taxa de 0,053 e a proporo de 26,4%; e (c) fora fsica, 0,030 e 14,8%, respectivamente. As agresses por arma de fogo foram responsveis pela causa de internao com maior taxa de mortalidade hospitalar (9,7 por cem internaes) e o maior custo (R$ 892,38). Esse custo 34,4% mais elevado que o devido a todas as outras formas de agresso. Tal o grau de letalidade e gravidade dos danos provocados por armas de fogo que os mdicos brasileiros dos servios de emergncia hospitalar acabaram por se especializar em atendimentos tpicos de situaes de confronto blico. No ano 2000, duas capitais, Palmas e Vitria, se evidenciaram por ter as mais elevadas taxas de internao hospitalar por agresso (3,81 e 1,53 por mil habitantes, respectivamente). So Lus (0,00), Recife (0,01), Boa Vista (0,02) e Belm (0,07) apresentaram as menores taxas. Em Recife e no Rio de Janeiro, localizaram-se os mais elevados tempos mdios de permanncia hospitalar (15,3 e 16,7 dias, respectivamente). Em Macei e Cuiab, ocorreram as maiores taxas de mortalidade hospitalar por agresso (11,2 e 18 por cem internaes). guisa de comparao, a regio que apresentou a mais elevada mortalidade hospitalar por todas as leses e envenenamentos do Pas, em 2000, foi o Nordeste com a taxa de 2,6 por cem internaes, o que representa um valor bem abaixo dos observados nas internaes por agresso em algumas capitais (MINAYO; SOUZA, 2002).

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O custo mdico total com hospitalizao por agresso, em 2000, chegou a R$ 663,75. Para os homens, esses valores foram maiores (R$ 687,54) e, para as mulheres, os atendimentos custaram R$ 534,45. importante ressaltar que os custos das internaes por leses e envenenamentos em geral no Brasil, em 2000, corresponderam a R$ 505,52, sendo 28,5% mais elevado que o das internaes por todas as outras causas que corresponderam a R$ 393,27. Porm, eles foram inferiores aos valores com os cuidados referentes ao tratamento das leses e dos traumas por agresses. As informaes sobre internaes, analisadas neste texto, propiciam algumas indagaes e reexes. Uma a curiosa situao de Recife que possui as mais elevadas taxas de mortalidade por violncia no Pas e baixas taxas de internao por essa causa. Isso pode estar indicando a intensidade e severidade com que as agresses so cometidas, levando morte imediata sem que as vtimas sequer cheguem a receber cuidados mdicos. A hiptese acerca da gravidade das agresses reforada pelos dados que mostram elevado tempo mdio de permanncia das vtimas nos hospitais dessa capital. Outro ponto importante seria indagar porque Curitiba (R$ 1.359,28) e em seguida Belo Horizonte (R$ 994,67) apresentam os maiores custos de internao por agresso. Uma hiptese, dentre outras, aponta que essa informao reete padres diferenciados de atendimento nessas capitais. Outra a subestimao dos custos com as hospitalizaes por causas violentas em outros lugares, pois sabe-se que eles so muito mais elevados do que o das internaes por outros problemas (MINAYO; SOUZA, 2002). importante ressaltar que, alm dos custos mdicos, existem outros de extrema relevncia que raramente so considerados e calculados: os relacionados perda de produo, aos processos judiciais, aos benefcios previdencirios, ao resgate e remoo das vtimas, aos danos ao mobilirio pblico e propriedade de terceiros, ao atendimento policial e de segurana pblica e privada e ao impacto nas relaes e na economia familiar. Pelos aspectos mdicos e todos os outros, conclui-se que a violncia interpessoal impacta dramaticamente a populao brasileira e sobrecarrega o setor Sade com uma crescente demanda por atendimento.

3. Arma de fogo: o grande fator de risco para o crescimento dos ndices de violncia interpessoal
De acordo com documento da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001), estima-se que 2,3 milhes de mortes violentas no mundo envolveram armas de fogo, vrias centenas de milhares tendo como resultado homicdios e suicdios, alm dos bitos em conitos blicos. Atualmente, no se pode falar de homicdio sem que venha tona o envolvimento e a contribuio das armas de fogo que constituem um dos maiores mercados da economia global. Os dados sugerem que acima de 60% dos que ocorreram em reas urbanas foram cometidos com o uso desses aparatos, o que induz os especialistas a consider-los o mais relevante fator de risco para a morte violenta. A partir de informaes sobre 52 pases com rendas alta e mdia, estima-se que cerca de 115.000 pessoas morreram por ferimentos causados por arma de fogo em um dos anos da dcada de 90. Desses bitos, 79.000 (69%) foram homicdios e mais de 80% das mortes vitimaram homens, principalmente nas faixas de 15 aos 44 anos de idade.

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As escassas informaes acumuladas no Brasil no permitem calcular o nmero de pessoas que sofrem violncia no fatal pelo uso de armas de fogo. Nos Estados Unidos, para cada pessoa ferida e morta por esse meio, calcula-se que haja outras trs tratadas com ferimentos no fatais provocadas por elas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Ainda de acordo com o documento da Organizao Mundial da Sade, existem diferenas na associao entre violncia e armas de fogo nos pases. Por exemplo: nos Estados Unidos e Canad a maioria das mortes por esse meio so os suicdios, enquanto no Brasil, no Mxico, na Colmbia e na Albnia seu uso principal ocorre na perpetrao de homicdios. As propores e taxas de homicdios com o emprego de armas de fogo variam de acordo com o nvel de renda da populao, sendo mais elevada nos grupos de baixa renda. Nos anos 90, as armas de fogo mataram quase o mesmo nmero de pessoas que os acidentes de trnsito no Brasil2: Foram registrados 15.460 homicdios por arma de fogo em 1991 e 30.855 em 2000. Em termos proporcionais, o uso desses instrumentos nesses eventos fatais passou de 50,3% em 1991 para 68% em 2000, as taxas tendo crescido de 10,5 para 18,2 por cem mil habitantes. A contribuio das armas de fogo nas mortes por homicdio foi maior no Nordeste (sobretudo em Pernambuco) e no Sudeste do Pas (especialmente no Rio de Janeiro), onde ultrapassaram os acidentes de trnsito. A grande importncia desses instrumentos na dinmica da violncia interpessoal pode ser percebida, sobretudo, nos homicdios e nos bitos que ocorrem em confrontos em que se associa a ao policial (interveno legal). Na dcada de 90, o homicdio foi a principal causa de morte por arma de fogo no Pas, nas cinco regies e em todos os estados, considerandose tanto o sexo masculino como o feminino. Nesse perodo, 82,2% das mortes por arma de fogo ocorridas no Brasil foram homicdios, apenas 4,8% suicdios e 2% acidentes. Por essa razo, destacam-se os dados de mortalidade relativos s armas de fogo neste trabalho, tendo em vista que elas conformam o perl dos homicdios no Pas. No Amap, na Paraba, em Pernambuco, em Alagoas, no Esprito Santo e no Distrito Federal, a proporo de homicdios com arma de fogo foi superior a 90%. Em 17 dos 27 estados brasileiros, a maior parte desses crimes foi cometida pelo uso desse meio. Sete dos dez estados onde elas no predominaram situam-se nas regies Norte e Nordeste. A diferena na contribuio das armas de fogo no quadro da violncia reete as diferentes dinmicas sociais e culturais do Pas. As regies Norte e Nordeste possuem extensas reas rurais onde vivem indgenas e agricultores. A, tradicionalmente, os meios para atuar nos conitos so armas brancas de uso nas atividades cotidianas, por isso de muito fcil acesso. No Pas, o crescimento da taxa de mortalidade por armas de fogo, em todos os eventos fatais, foi de 38%, passando de 14 por cem mil habitantes em 1991, para 19,4 por cem mil habitantes em 2000. O incremento se deu em quatro das cinco grandes regies do Pas, sendo exceo a Regio Norte. As mais altas taxas encontram-se no Sudeste e Centro-Oeste.
2

Os dados relativos ao Brasil utilizados nesta seo foram quase todos extrados do relatrio da pesquisa realizada por Peres (2004), no Ncleo de Estudos da Violncia (NEV), da Universidade de So Paulo, em convnio com a Organizao Mundial e Pan-americana da Sade, o Small Arms survey, tendo o apoio do Ministrio da Sade do Brasil para sua publicao. Essa publicao se encontra em prelo. As autoras agradecem a Peres a disponiblizao de seu trabalho.

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Analisando-se as vtimas, existem diferenciais em termos de gnero e idade. O incremento maior foi em relao aos jovens nas faixas dos 15 aos 19 e dos 20 aos 29 anos. Esse crescimento na populao masculina foi de 45% em todas as faixas de idade; de 66,8% nos grupos de 15 a 19 anos; de 50,6% no segmento de 20 a 29 anos e de 28,5% no de 30 a 39 anos. A taxa de mortes por esse meio reetiu-se tambm na populao feminina, a elevao foi de 28,4% para todas as idades e de 42% na faixa dos 15 aos 19 anos; de 15,2% no grupo de 20 a 29 e 45% no segmento de 30 a 39 anos. Apesar do incremento de uso desse meio no homicdio de mulheres, a chance de um homem de 20 a 29 anos morrer por arma de fogo quase 20 vezes maior que a de uma pessoa do sexo feminino na mesma idade. Foi crescente a proporo de mortes por arma de fogo em quatro das grandes regies do Brasil, com exceo da Norte. No Nordeste e no Sudeste, as mortes por arma de fogo superaram as relativas aos acidentes de trnsito. O maior incremento da contribuio proporcional dessa causa foi no Centro-Oeste (56,5%) e no Sudeste (56,6%). A populao de 15 aos 19 anos foi o grupo que mais contribuiu para esse crescimento, sobretudo no Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, quando comparado aos demais grupos de idade. Quando se analisa a mortalidade por arma de fogo segundo os estados brasileiros, encontram-se o Maranho e o Piau com as mais baixas taxas do Nordeste, no excedendo a 5 por cem mil no total da populao. Pernambuco, de 1991 a 1996, era o segundo estado com maiores taxas do Pas, ultrapassado apenas pelo Rio de Janeiro. A partir de 1997, passou a ocupar a primeira posio com taxas superiores a 40 por cem mil. Mas tambm no Rio de Janeiro, no Esprito Santo e em So Paulo a mortalidade por arma de fogo cresceu no perodo. O Rio de Janeiro apresenta a mais elevada taxa da Regio Sudeste, cujos valores alcanam os 40 por cem mil bitos por esse meio. No entanto, So Paulo apresentou o maior incremento da regio (146%): suas taxas passaram de 10,5 para 25,8 por cem mil. Na regio Sul, o Rio Grande do Sul lidera tendo as taxas mais altas. No Centro-Oeste, elas cresceram em todos os estados, porm, com mais intensidade no Mato Grosso (incremento de 371%), passando de 6,1 para 28,9. O Distrito Federal possua as maiores taxas no incio do perodo e continua a apresentar elevadas taxas na populao masculina, ao longo do tempo. Entre 1991 e 2000, as taxas de mortalidade por arma de fogo do Rio de Janeiro e de Pernambuco permaneceram no primeiro e segundo lugares em relao s dos demais estados. O Esprito Santo passou do sexto para o terceiro. Impressionante foi o aumento no Estado do Mato Grosso: sua posio na classicao passou do 20 para o quarto lugar e So Paulo subiu do 15 para o quinto lugar. Em contrapartida, o Rio Grande do Sul caiu da oitava para a 12 posio e o Acre passou do quarto lugar para o 20 lugar. Quando se analisam as capitais, observa-se que a proporo de mortes por arma de fogo cresceu em 22 das 26 capitais. Em 12 delas, a proporo foi mais elevada do que a observada para o Brasil. Considerando o conjunto da populao, Cuiab apresentou o maior crescimento proporcional, passando de 5,8% para 49%, ou seja, houve um incremento de 746%. Em quatro capitais, Joo Pessoa, Macei, Belo Horizonte e So Paulo, o incremento foi maior que 150%. Em Porto Alegre e Campo Grande, foi maior que 100%. Em Recife, armas de fogo foram responsveis por 60% de todas as mortes violentas em 2000.

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As taxas de mortalidade por armas de fogo cresceram em 19 das 26 capitais e decresceram em apenas sete (Rio Branco, Manaus, Belm, So Lus, Salvador, Rio de Janeiro e Goinia). Na populao masculina, elas cresceram em 19 capitais e, na populao feminina, elas incrementaram em 14 dessas cidades. O maior incremento da taxa de mortalidade ocorreu em Cuiab (690%), que tambm teve a mais signicativa mudana. Dentre as demais capitais, essa cidade situou-se na segunda posio em 2000, quando sequer aparecia no conjunto das cidades com mortes por essa causa em 1991. Palmas tambm apresentou elevado incremento (208%). Recife e Vitria apresentam as maiores taxas no perodo de 1991 a 2000. O mesmo pode ser dito do Rio de Janeiro. Em Recife as taxas so hoje superiores a 55 por 100 mil habitantes desde 1997, sendo a mais alta em 1998 (67,6/100.000), sobretudo no grupo etrio dos 20 aos 29 anos em que chegaram a superar os 300/100.000, sendo as mais altas do pas nessa faixa de idade. Cuiab apresentou a segunda maior taxa (6,1 por 100 mil hab. em 1991, e 48,4 em 2000) e o Rio de Janeiro a terceira, diminuindo de 48,5 para 43,4 no perodo. Vitria a quarta capital com taxas elevadas, especialmente de 1994 a 1999 quando se situou no segundo posto do pas (68,4/100.000). Em seguida aparecem Porto Velho com a quinta maior taxa (35,4/100.000 em 2000) e So Paulo em sexta posio, com 165% de incremento em suas taxas. O impacto da morbimortalidade violenta, ceifando a vida de pessoas to jovens, no psiquismo e na vida de seus familiares, amigos e conhecidos ainda precisa ser mais e melhor investigado. Certamente, os jovens antes habituados dor da perda de pessoas idosas, como seus avs, por exemplo, atualmente esto convivendo com a perda de parentes e amigos de sua mesma gerao. O sofrimento provocado por essa experincia, assim como o signicado da morte e o valor dado vida, certamente passam por transformaes, inuenciando sua conscincia de mundo. importante ressaltar que a distribuio da morbimortalidade por violncia interpessoal alm de apresentar diferenciais por gnero e faixa etria, tambm passa por inuncias tnicas e de classe social. Vrios autores j apontaram que as vtimas preferenciais so homens e jovens, so negros ou descendentes dessa raa ou etnia; moradores das reas perifricas e pobres das grandes cidades. Em geral possuem baixo ou nenhum grau de escolaridade e de qualicao prossional (Minayo & Souza, 1993). Constituem, portanto, uma parcela da populao que se encontra excluda da participao e das decises socioeconmicas e polticas da sociedade e, por isso mesmo, suas mortes no geram indignao. Ao contrrio, costumam ser justicadas pelo esteretipo, ideologicamente criado, de que esse perl corresponde ao do bandido brasileiro.

4. Diferenciaes internas da congurao dos homicdios no Brasil


Ao tentar articular os processos determinantes aos dados do panorama epidemiolgico, observa-se que o problema dos homicdios e das mortes por arma de fogo, apesar de fazerem parte da realidade social brasileira, em geral, apresenta especicidades quanto a sua evoluo e magnitude entre as regies, estados e capitais do Pas.

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Os homicdios e as mortes por armas de fogo, bem como as internaes nos servios de sade do Pas por agresses, predominam em alguns estados, como Pernambuco, Rio de Janeiro, Esprito Santo e So Paulo, e em capitais, como Recife, Vitria e Rio de Janeiro. Nesses locais, sobretudo a populao jovem mais vulnervel e vive sob maior risco de vir a ser ferida ou morrer por esses agravos. Embora sob as mesmas determinaes macrossociais, econmicas, polticas e culturais, existem singularidades conjunturais e nas dinmicas que geram esses processos de violncia nas diversas regies, estados e capitais brasileiros que no podem ser explicados de forma generalista ou unicausal. Primeiro, porque essas unidades de anlise so bastante heterogneas do ponto de vista de sua realidade socioeconmica, poltica e cultural. Isso pode ser observado a partir da queda dos homicdios na Regio Norte e, no entanto, elevados ndices serem encontrados em Porto Velho e Palmas (cidades situadas nessa regio). Segundo, porque cada uma dessas reas do Pas possui dinmicas e redes causais prprias que no podem ser reduzidas a uma nica explicao. Desse modo, os homicdios que ocorrem na Regio Norte, por exemplo, possuem especicidades completamente diferentes das que ocorrem na Regio Sudeste. Da mesma forma, a dinmica do conjunto da Regio Norte no explica o crescimento dos homicdios em Porto Velho e em Palmas, cidades de fronteira que possuem, dentre outras caractersticas, complexos e graves problemas ligados ocupao recente e desativao de reas de garimpo. Esses elementos geraram, em pocas ureas de extrao mineral, a migrao de elevadas parcelas de populao masculina que, atualmente, se encontram desempregadas. So regies onde ocorrem tambm srios conitos pela disputa de terras. As situaes da Regio Norte, certamente, diferem das observadas no Nordeste, mais precisamente no Estado de Pernambuco, onde, de acordo com Lima (2003), o grande pano de fundo para a elevao dos ndices de homicdio, alm da pobreza relativa e extrema misria que ocorrem no interior do estado, a questo do plantio de maconha (SOUZA, 1995a; BRASIL, 1997), negcio altamente lucrativo defendido por armas. Sem contar os problemas de rixas antigas de famlias em determinadas cidades do interior, que persistem provocando homicdios e intimidaes. Continuando com o exemplo de Pernambuco, onde as taxas de homicdio so muito elevadas, Lima (2003) mostra que so diferentes as dinmicas que incrementam as taxas no interior do estado e as que geram mortes violentas em Recife e em sua regio metropolitana. Nessas reas mais urbanizadas de Pernambuco, mesmo quando parte dos homicdios esteja ligada ao narcotrco, existem outros fatores atuando como a formao de gangues de jovens, a existncia de grupos de extermnio, a persistncia da criminalidade comum, como latrocnio, dentre outras modalidades. Na Regio Sudeste, onde esto trs das maiores taxas de homicdio do Brasil, cada estado apresenta sua especicidade, mas vrios estudos apontam para a determinao do narcotrco na gerao de boa parte dos homicdios. Diferente de Pernambuco, na Regio Sudeste, onde h a maior circulao da riqueza do Pas, as mortes violentas associadas ao narcotrco ocorrem no comrcio varejista de maconha e cocana (BAPTISTA et al., 2000). Grande parte dos homicdios acontecem em confrontos de grupos pelo controle dos pontos de distribuio e venda dessas drogas e das guangues com policiais.

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Diferente dos estados e capitais da Regio Sudeste, concentradora de riqueza e detentora das maiores taxas de homicdios, as menores taxas de homicdio esto em Maranho e Piau, estados pobres e com pouco dinamismo econmico. bem verdade que a m qualidade das informaes geradas nesses estados podem estar contribuindo para subestimar a dimenso dos homicdios e das outras formas de violncia. A Regio Centro-Oeste apresentou, junto com o Sudeste, as maiores taxas de homicdio do Pas. No Centro-Oeste, sobressai, nessa questo, o Estado de Mato Grosso e sua capital, Cuiab. Essa ltima destaca-se pelos maiores incrementos nas taxas de mortalidade por homicdio na dcada. O pressuposto para esse fato relevante tambm a dinmica do narcotrco, pois essa rea serve como corredor para essa atividade criminosa. Por fazer fronteira com pases vizinhos produtores de cocana, alguns municpios da Regio Centro-Oeste so usados como rota para transportar drogas para a Regio Sudeste (onde se situam os principais aeroportos internacionais do Pas), que da seguem para vrios pases do mundo. Portanto, preciso entender a onda crescente de homicdios e outras violncias no contexto das desigualdades sociais e do crime organizado e globalizado no Brasil, mas tambm preciso considerar diversidades, particularidades e caractersticas econmicas, polticas e culturais das regies, estados e municpios.

5. Contexto explicativo dos homicdios no caso brasileiro


O aumento dos homicdios nas ltimas dcadas caracteriza, em termos de indicadores epidemiolgicos, o estado endmico de violncia que a sociedade brasileira ao longo de mais de duas dcadas vem sofrendo. Socioculturalmente evidenciam-se mudanas nas formas de relacionamentos, nos valores (sobretudo no que se refere ao valor da vida humana) e na percepo de mundo, exigindo-se uma reexo aprofundada sobre o sentido desse fenmeno. Neste texto levantam-se algumas hipteses explicativas que s podem ser aceitas se pensadas de forma inter-relacionada e dentro de uma viso de causalidade complexa.

(1) Aumento de homicdios e violncia estrutural o incremento dos homicdios parece reetir o aprofundamento da violncia estrutural, decorrente de fatores macroeconmicos, macropolticos e macrossociais que afetam toda a dinmica da estrutura e do tecido social. As imensas desigualdades estruturais e sociais, inamovveis h mais de 30 anos, acirradas pelas elevadas taxas de desemprego dos anos 90; a perda de poder aquisitivo da populao ao longo dos ltimos 20 anos, deteriorando a qualidade e as condies de vida; as diculdades de acesso a servios pblicos, como hospital, escola e de justia; a elevada densidade domiciliar; a ineccia das instituies de segurana e de justia; e o crescimento do mercado ilegal de drogas e de organizaes criminosas so apontados por muitos estudiosos (PINHEIRO, 1995) como importantes determinantes relacionados ao crescimento da violncia em geral e dos homicdios em particular no Brasil (MINAYO, 2003).
Reete tambm transformaes microssociais, inter-relacionais e subjetivas. Padilla (2003), analisando os efeitos da violncia estrutural na sade mental de rapazes de setores urbanos pobres do Peru, aponta para as intrincadas relaes entre aspectos sociais e individuais no

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equilbrio psquico, no sentimento de bem-estar e na participao da vida comunitria. Assim, segundo o autor, quando a necessidade de subsistncia est pouco satisfeita, todas as outras necessidades acabam bloqueadas. Para ele, o desemprego crnico que na realidade brasileira se expressa pela quase impossibilidade do jovem vir a se inserir no mercado de trabalho perturba totalmente o sistema de provimento social das necessidades fundamentais das pessoas, fazendo-as se sentirem cada vez menos protegidas, gerando crises familiares e sentimentos de culpa que podem destruir as relaes afetivas primordiais. A falta de participao d lugar a sentimentos de isolamento e marginalizao e a diminuio da auto-estima provoca crises de identidade. Dessa forma, diz:
Enfrentar s as conseqncias mais visveis e imediatas da pobreza e da sade, quando estas j produziram efeitos mais profundos em outras dimenses humanas, impossibilitando a participao sustentada dos sujeitos na busca de sadas que resolvam seus problemas, resulta num paliativo e no numa soluo integral (PADILLA, 2003, p. 310).

As pesquisas que abordam os homicdios no Brasil so, na maioria, de cunho quantitativo e os fatores causais mais estudados so variveis sociais, demogrcas e econmicas das vtimas, na tentativa de explicar as diferenas entre taxas por cidades, por reas metropolitanas e por estados. Os resultados desses estudos tm apontado uma relao dos homicdios com as condies de vida, destacando-se a signicncia dos indicadores de desigualdade social, embora essa relao nunca possa ser compreendida de forma unvoca e linear (BARATA et al., 1998; BARATA; RIBEIRO, 2000; BEATO FILHO, 1998; LIMA; XIMENES, 1998; MACEDO, 2001; SANTOS, 1999; SZWARCWALD et al, 1999a; SZWARCWALD; CASTILHO, 1998; CRUZ, 1996; NAJAR, 1997; ZALUAR et al., 1994; PARKER, 1989; PAIM et al., 1999; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1999). Alguns autores chamam a ateno para a associao dos homicdios com o trco de drogas (BEATO FILHO; REIS, 2000; BEATO FILHO, 2001; SZWARCWALD et al, 1999; BAPTISTA et al., 2000; MISSE, 1999). Os estudiosos que analisam a associao entre desigualdade de renda e violncia e homicdios (KAPLAN et al., 1996; SMITH, 1996; KAWACHI et al, 1997; BLAU; BLAU, 1982; MESSNER, 1982) apontam tambm a concomitante falta de investimento em polticas sociais nos pases em desenvolvimento e com grande concentrao de renda, como o caso do Brasil. Chamam ateno para uma certa sinergia entre elevadas taxas de homicdios, educao pblica de baixa qualidade, capacidade prossional dos jovens inadequada, programas de assistncia sade insucientes e situao habitacional precria da populao pobre. Ou seja, marcam a fora da violncia estrutural. A esse respeito Minayo (2003) ressalta que j existe consenso de que educao e sade caminham juntas e que o fato de ter nascido numa famlia com grau educacional mais elevado implica em atitudes preventivas e em maior probabilidade de hbitos saudveis. Desigualdades na educao contribuem para a gerao de desigualdades na sade e vice-versa. Ainda segundo essa autora, os ndices de criminalidade, crescentes nas grandes cidades nos ltimos 20 anos, indicam que essa deteriorao social est fortemente vinculada ao quadro de persistncia da pobreza, do desemprego e da desigualdade. Concordando com ela, vrios autores tm sugerido a criao do indicador de criminalidade para medir a situao de desenvolvimento das regies.

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Alguns pesquisadores entendem que a desigualdade de renda tem efeito sobre a qualidade de vida, aumentando o nvel de frustrao e de estresse, promovendo um clima de tenso social, ruptura de laos familiares e uma dinmica complexa de fenmenos sociais disruptivos, dentre os quais, comportamentos auto e heterodestrutivos, crescimento de criminalidade e abuso de lcool e drogas ilcitas (WALLACE et al., 1996; LESTER, 1990). Trabalho realizado por Szwarcwald et al. (1999) vericou que a taxa de homicdios foi o indicador de sade que mais se correlacionou aos nveis de desigualdade de renda no Brasil, demonstrando que a questo da violncia urbana entre os jovens brasileiros no pode estar dissociada dessa aguda disparidade presente na sociedade. Fica, portanto, evidente que a informalidade, a precariedade do trabalho e o desemprego em massa e de longa durao, inscritos na lgica das profundas transformaes do modelo econmico e da reestruturao produtiva, vem apresentando conseqncias sociais para o Brasil, dentre as quais, o aumento da exacerbao social, a potencializao de atividades ilegais e das taxas de homicdio. Alguns estudos como os de Carneiro (2000); Hennington (2002); Mangas (2003); Meirelles (1998) Iulianelli (2004) e Minayo-Gmez & Thedim-Costa (2000) vm mostrando tambm, no Pas, forte sinergia entre os ndices de violncia no trabalho e a mortalidade por homicdios, evidenciando-se a deteriorao dos mecanismos tradicionais de sociabilidade.

(2) Associao entre contrabando de armas, trco de drogas e homicdios no contexto de incremento dos homicdios nos ltimos 20 anos, dois novos fatores vm contribuindo para o fenmeno: o crime organizado em torno do trco de drogas e o comrcio ilegal de armas. Essa relao se consolidou e se ramicou na metade da dcada de 80 com a disseminao da cocana, droga altamente rentvel, o que ca visvel nos dados citados anteriormente (MINAYO, 1994; ZALUAR, 1999; MISSE, 1999).
O Brasil se inseriu no uxo do narcotrco, respondendo tanto a estmulos de mercado, em sua dimenso transnacional e global, como a fatores e circunstncias de ordem local. As caractersticas estruturais do narcotrco, no Pas, desenvolveram-se a partir do nal dos anos 70 e vrios pontos do territrio nacional vm sendo usados para trnsito de txicos produzidos em pases da Amrica do Sul em via para os outros continentes. Essa caracterstica de abrigar uma atividade-meio em relao ao processo produtivo o trnsito de drogas fez que grupos nacionais, atuantes dos negcios do narcotrco, permanecessem vinculados s estruturas e organizaes nas duas pontas: com produtores e com consumidores. A vizinhana com produtores de cocana (Colmbia e Bolvia) e a existncia de infra-estrutura de transportes e de comunicaes zeram do Brasil uma rota privilegiada de entorpecentes. Mas, h vrios outros fatores estruturais e conjunturais que vm contribuindo para o orescimento dessas atividades no Pas: a fragilidade dos aparatos do estado, a insegurana das fronteiras e, sobretudo, uma endmica corrupo que contamina as estruturas de gesto do Estado, sob o lapso deixado pelo lento e mau funcionamento do sistema judicirio. A facilidade de absoro do dinheiro proveniente de atividades ilcitas mostra a falta de mecanismos regulatrios ecazes de controle do sistema nanceiro, dentre outros. Os jovens pobres, as maiores vtimas de homicdios, quando se inserem nos mecanismos de distribuio das drogas proibidas, aderem a um tipo de mercado varejista ilegal que lhes propicia dinheiro mais abundante e mais fcil, reconhecimento entre os pares e acesso ao consumo de bens, situao a que dicilmente teriam acesso pelas vias legais, por causa do desemprego estrutural e conjuntural, de sua baixa qualica-

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o prossional e da forte queda dos salrios no mercado formal de trabalho (MINAYO, 2003). Esse fenmeno incide, sobretudo, entre os que vivem nas periferias urbanas (PROCPIO, 1999), que, mesmo sendo poucos se comparados aos que trabalham, estudam e tentam viver legalmente, provocam um clima de desordem urbana e de medo na populao em geral. Vrios estudiosos mostram que os militantes do comrcio varejista de drogas defendido por armas no costumam viver mais que 25 anos. O homicdio que, no Brasil de 30 anos atrs, estava mais relacionado a causas passionais (DELLASOPPA et al., 1999) dramatiza outros problemas sem vencer os antigos. Continuam a existir, em algumas regies, esquadres da morte e de justiceiros que, pelas prprias mos, tentam limpar a sociedade, cometendo crimes hediondos. Tambm boa proporo dos homicdios, moda antiga, acontece por causas banais, na vida cotidiana rotineira, por um tipo de violncia exercida nas atividades de lazer, em locais onde o consumo de lcool maior, como o caso dos bares, dos jogos de futebol e dos bailes sobretudo os instalados nas periferias das reas metropolitanas (SOUZA, 1995). Os armamentos pesados necessrios para garantir qualquer tipo de atividade ilegal vm acompanhando os movimentos do mercado varejista de drogas, caracterizados pelo domnio de gangues que brigam entre si para tomar os territrios umas das outras. A constatao da expanso generalizada da mortalidade por armas de fogo indica que se devem enfocar os motivos da proliferao de armas nas mos da populao. Tal situao remete ao aumento do contrabando propiciado por um mercado internacional em expanso e diz respeito exacerbao das formas de soluo de conito pela fora. Dentre os fatores culturais e morais que facilitam os homicdios e toda a dinmica social da violncia a eles associada encontra-se a impunidade geral em relao s vrias formas de delinqncia e contravenes, passando sociedade a idia de que o crime compensa. Essa situao endmica persiste em relao a infraes polticas e econmicas, cometidas por pessoas inuentes e das classes mais favorecidas, assim como em relao a crimes de tracantes de drogas, de banqueiros do bicho e dos que cometem chacinas em que, quase sempre, existe a presena ou o conluio de policiais (BERCOVICH et al.,1998). Por isso, preciso levar em conta problemas de inecincia na rea de Segurana Pblica e o comportamento truculento de muitos policiais civis e militares (o que congura falhas na formao oferecida pelas corporaes) do contexto de crescimento dos homicdios no Pas (PINHEIRO, 1993).

(3) Mudanas demogrcas que inuenciam outra hiptese explicativa para o crescimento da violncia e dos homicdios no Brasil se relaciona a mudanas demogrcas, em particular, chamada onda jovem, resultando, nos ltimos anos, numa sociedade com a presena de um nmero de adolescentes e jovens como nunca antes ocorrido. Os jovens so, pela psicologia da idade, irrequietos, rebeldes e transgressores. Os estudos demogrcos mais recentes revelam uma curva de maior representao de pessoas nas faixas etrias entre 12 e 24 anos nos ltimos anos e nas faixas de 15 a 29 anos que se concentram os homicdios. A juventude pressiona a sociedade por mercado de trabalho, por vagas em escolas e universidades, por qualicao prossional, pela insero na cidadania, no mercado de consumo e seus anseios coincidem com uma crise sem precedentes de oportunidades, de decadncia salarial e de inadequao ou de inexistncia de polticas sociais adequadas. A falta de resposta e a fraqueza do Estado, sobretudo para os grupos sociais em que as famlias no tm condies econmicas para prover a insero dos jovens na sociedade, freqentemente, fazem com que sua

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formao educacional e sua identidade quem totalmente prejudicadas. Para alguns, as gangues lhes parecem soluo para o reconhecimento no grupo e para lhes prover consumo fcil (SOARES, 2002). (4) Mudanas culturais tambm devem ser associadas ao fenmeno. o caso das fortes transformaes de valores que leva ao uso da violncia como forma de resoluo dos conitos pela populao: a excluso dos direitos de cidadania confrontada com estmulos de consumo, a falta de garantia de direitos civis e sociais, mudanas profundas nos padres comportamentais e relacionais, inclusive de gnero, tudo isso marcado por uma secularizao cada vez mais presente e por forte impacto dos meios de comunicao social.
No entanto, nenhum fator por si s explica a tragdia social dos homicdios. Eles ocorrem numa conjuno de circunstncias, em que elementos estruturais, conjunturais, sociais, microssociais e subjetivos se potencializam.

6. O desao da construo de programas de interveno


As propostas de preveno da violncia no mundo e no Brasil tm priorizado ora a sade pblica, ora a segurana pblica na sua abordagem (RATTON JNIOR, 1996). Minayo & Souza (1999) citam em seu estudo: possvel prevenir a violncia? as propostas de Cali na Colmbia, de Nova Iorque e do Rio de Janeiro, que colocam seu foco na segurana pblica e a do Center Disease Control and Prevetion (CDC) americano que centra suas aes na rea de Sade Coletiva. No Brasil, a aprovao de uma Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2001) e a proposta do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade (Conasems) criando a Rede Gandhi pela Paz (2004) foram as mais recentes iniciativas que colocaram o tema da violncia na agenda do setor. Alm dessas, existem no Pas os programas especcos dirigidos preveno de abusos e maus-tratos mulher, ao idoso, s crianas e aos adolescentes, nos diferentes nveis de gesto do setor Sade. Entendendo que a violncia se produz dentro da sociedade (CHESNAIS, 1981; BURKE, 1995; MINAYO, 1994; 2003) e se nutre de fatos polticos, econmicos e culturais especcos, o setor Sade, ao se aproximar do tema da violncia, no pode enfrent-lo como um objeto prprio. Pelo contrrio, precisa considerar a violncia como um problema de toda a sociedade e abord-la em interao com os diferentes setores, como a rea da Justia, da Segurana, da Educao e com os movimentos sociais. No entanto, existem tarefas especcas da rea da Sade que no podem ser negligenciadas (MINAYO; SOUZA, 1999). Alguns autores, como Fernandes apud Peres (2004), caindo na tentao de medicalizar os processos sociais, consideram que o modelo mdico do contgio pode ser til para guiar medidas preventivas relacionadas ao veculo-agente, hospedeiro e ambiente. A arma de fogo seria um agente de contgio em um processo social dinmico no qual novos signicados para o comportamento so disseminados por meio de contato e comunicao entre hspedes suscetveis. Segundo os autores, o signicado da arma e do comportamento violento pela idia da disseminao pode ser explicado por trs diferentes processos que incluem medo (no sentido de autodefesa), comportamento (valor simblico dado ao instrumento) e identidade violenta (que tem necessidade

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estratgica de se potencializar) e como componente da formao da identidade. Contudo, considera-se esse modelo do contgio absolutamente imprprio, inadequado e insuciente para atuao do setor Sade e para explicar toda a complexidade de um problema to grave como a violncia e o crescimento das taxas de homicdio. Por tudo o que foi exposto no presente trabalho, o setor Sade, mesmo cumprindo um papel peculiar, precisa considerar os elos da rede causal desse agravo sade na sociedade, para realizar propostas de interveno. Mas, preciso ter em conta que existe muito que pode ser feito com referncia preveno, ateno e reabilitao das vtimas diretas e indiretas das agresses letais e no letais. Para isso, preciso que o tema se inclua como uma das prioridades, desde os Programas Sade da Famlia at os nveis hierrquicos da ateno mdica, e, tambm, seja includo na formao bsica e continuada dos prossionais de sade. preciso destacar as diculdades que ainda hoje persistem do ponto de vista da implantao de polticas especcas no Pas, por causa das intrincadas relaes que essa iniciativa envolve. O maior obstculo de todos, vencidas as barreiras da formulao, cultural: conseguir a articulao de setores fundamentais da sociedade. o caso, por exemplo, das necessrias interaes entre o setor Sade, a rea de Educao, os programas de desenvolvimento social e de segurana pblica. Uma interveno social capaz de prevenir a violncia, a criminalidade e o nmero de homicdios deve ter metas em curto e longo prazos, tais como polticas, programas e aes que objetivem mudanas estruturais, socioculturais, econmicas e subjetivas capazes de alterar as condies que favorecem esses fenmenos. Mas, desde j preciso agir: se a violncia histrica, ela depende da ao humana que a transforme em cidadania. Algumas medidas preventivas precisam ser realizadas visando a reduzir a violncia estrutural e as complexas causas que geram os homicdios: (1) aumentar a vigilncia sobre as fronteiras e aeroportos para coibir a entrada e sada de drogas e armas; (2) realizar campanhas de desarmamento da sociedade civil; (3) investir na formao dos policiais dando nfase ao respeito dos direitos humanos, articulao com as comunidades e s tcnicas de investigao que desestimulem confrontos responsveis por tantas mortes deles e de civis3; (4) identicar e policiar os locais de comrcio de drogas; (5) apoiar os ncleos familiares por meio de abordagens teraputicas, no

No Rio de Janeiro, vem sendo implantada a experincia do Grupamento de Policiamento em reas Especiais, que atua em dilogo com a comunidade visando a proteg-la, em favelas onde intenso o comrcio de drogas e existe presena de gangues ligadas ao trco. Esta ainda uma experincia que precisa ser avaliada. Em Belo Horizonte, foi implementado um programa denominado Fica Vivo, que consiste no desenvolvimento de estratgias de interveno com objetivo de reduzir a incidncia de homicdios por meio da metodologia de soluo de problemas e tem a parceria de vrios rgos de proteo social (Beato Filho et al., 2003). Ambos programas esto sendo desenvolvidos em parceria com diversas instituies e esto apontando boa capacidade de responder aos problemas que se associam ao fenmeno dos homicdios.

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caso dos usurios de drogas, dentro de uma viso de reduo de danos; (6) difundir informaes sobre consumo de drogas e oferta de tratamento para os dependentes; (7) implementar polticas integradas que focalizem os direitos bsicos de moradia, educao, prossionalizao dos jovens, acesso ao trabalho, segurana alimentar e renda mnima e acesso ao lazer; (8) criar alternativas culturais que estimulem o protagonismo juvenil; (9) incentivar, pela mdia, imagens, normas e valores de resoluo de conitos pelo dilogo; e (10) desestimular o uso de lcool pela populao. Essas aes integradas possibilitam a mediao entre as macropolticas estruturais e as polticas pblicas que geram cidadania e promovem incluso social. Em pases que adotaram medidas adequadas de interveno social, alm da reduo da delinqncia e do nmero de crimes, com vantagens para a taxa de integrao social e qualidade de vida, houve vrios outros benefcios para os governos: mais emprego; menos meninos e meninas de rua; menor demanda pelo sistema de Justia Criminal, menos gastos com assistncia social e com sade. Portanto, olhar como possvel a preveno da violncia e, particularmente, dos homicdios , hoje, para o Brasil, desao sua capacidade de construo de uma proposta em que toda a sociedade se envolva e se mobilize: instituies pblicas, entidades da sociedade civil, empresrios pblicos e privados.

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Referncias Bibliogrficas
BAENINGER, R. Juventude e movimentos migratrios no Brasil. In: COMISSO NACIONAL DE POPULAO E DESENVOLVIMENTO (CNPD). Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia, 1998. p. 21-70. BAPTISTA, M. et al. Estudo global sobre o mercado ilegal de drogas no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: NEPAD/CLAVES, 2000. Relatrio de pesquisa. BARATA, R. B. et al. Intra-urban differentials in death rates from homicide in the city of So Paulo, Brazil, 1988-1994. Social Science Medicine, [S.l.], v. 47, p.19-23, 1998. BARATA, R. B.; RIBEIRO, M. C. S. A. Relao entre homicdios e indicadores econmicos em So Paulo, Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica, [S.l.], v. 7, p. 118-124, 2000. BEATO FILHO, C. C. Determinantes da criminalidade em Minas Gerais. Revista Brasileira de Cincias Sociais, [S.l.], v. 13, p. 74-87, 1998.
. Conglomerados de homicdios e o trco de drogas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, de 1995 a 1999. Cadernos de Sade Pblica, 17: 1163-1171, 2001.

BEATO FILHO, C. C.; REIS, I. A. A desigualdade, desenvolvimento scio-econmico e crime. In: HENRIQUES, R. (Org.). Desigualdade e pobreza no Brasil. Rio de Janeiro: IPEA, 2000. p.385-403. BEATO FILHO, C. C. et al. Programa Fica Vivo: aes simples, resultados efetivos. Informativo do Centro de Estudos de Criminalidade e Segurana Pblica. [S.l.: s.n., 200-?]. Disponvel em: <http://www.crisp.ufmg.br>. Acesso em: 10 fev. 2003. BERCOVICH, A. M.; DELLASOPPA, E. E.; ARRIAGA, E. J'aduste, mais je ne corrige pas: jovens, violncia e demograa no Brasil: algumas reexes a partir dos indicadores de violncia. In: COMISSO NACIONAL DE POPULAO E DESENVOLVIMENTO (CNPD). Jovens acontecendo na trilha das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 293-317. BLAU, J. R.; BLAU, P. M. The cost of inequality: metropolitan structure and violent crime. American Sociological Review, [S.l.], v. 47, p. 114-129, 1982. BRASIL. Cmara dos Deputados. Comisso Externa. Violncia no Polgono da Maconha. Braslia, 1997. Relatrio do Deputado Fernando Ferro. BRASIL. Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Estudos epidemiolgicos. Braslia, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 34, p. 427-430, 2000a.

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191

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 737 de 16/05/01. Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 96, Seo 1E, 18 maio, 2001.

BURKE, P. Violncia social e civilizao. Braudel Papers, [S.l.], v. 12, p. 1-8, 1995. CARNEIRO, S. A. M. Trabalho e violncia: relao de proximidade: violncia a trabalhadores durante a jornada de trabalho, na Zona Norte de So Paulo, em 1998. 2000. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000. CRUZ, O. G. Homicdios no Estado do Rio de Janeiro: anlise da distribuio espacial e sua evoluo. 1996. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1996. CHESNAIS, J. C. Histoire de la violence em occident de 1800 a nos jours. Paris: Robert Laffont diteur, 1981. DELLASOPPA, E.; BERCOVICH A. M.; ARRIAGA, E. Violncia, direitos civis e demograa no Brasil na dcada de 80: o caso da rea metropolitana do Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Cincias Sociais, [S.l.], v. 14, p. 155-176, 1999. HENNINGTON, E. A. Sade e trabalho: mortalidade e violncia no municpio de Campinas. 2002. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva)Faculdade de Medicina, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2002. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Mortes violentas: um panorama dos homicdios no Brasil. Rio de Janeiro, 1999. IULIANELLI, J. A. S. O sistema das drogas: estrutura produtiva e usos e costumes. Koinonia, n. 3. Disponvel em: <http://www.koinonia.org.br/narco/artigos.htm>. Acesso em: 19 fev. 2004. KAPLAN, G. A. et al. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potencial pathways. British Medical Journal, [S.l.], v. 312, p. 9991003, 1996. KAWACHI, I. Social capital income inequality and mortality. American Journal of Public Health, [S.l.], v. 87, p. 1491-1498, 1997. LESTER, D. Suicide, homicide and the quality of life in various countries. Acta Psychiatric Scandinavica, [S.l.], v. 81, p. 332-334, 1990. LIMA, M. L. C. A trajetria dos homicdios no estado de Pernambuco: uma abordagem epidemiolgica nas duas ltimas dcadas do sculo XX. 2003. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2003.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

LIMA, M. L. C.; XIMENES, R. Violncia e morte: diferenciais da mortalidade por causas externas no espao urbano do Recife, 1991. Cadernos de Sade Pblica, [S.l.], v.14, p. 829-840, 1998. LIMA, M. L. C. et al. Evoluo de homicdios em Pernambuco: anlise por rea geogrca, de 1980 a 1998. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 36, p. 462-469, 2002. MACEDO, A. C. Violncia e desigualdade social: mortalidade por homicdios e condies de vida em Salvador, Brasil. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 35, p. 515-522, 2001. MANGAS, R. M. N. Acidentes fatais e desproteo social na construo civil no Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2003. MEIRELLES, Z. V. Vida e trabalho de adolescentes no narcotrco numa favela do Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1998. JORGE, M. H. P. MELLO. Como morrem nossos jovens. In: COMISSO NACIONAL DE POPULAO E DESENVOLVIMENTO (CNPD). Jovens acontecendo nas trilhas das polticas pblicas. Braslia: CNPD, 1998. p. 209-289 JORGE, M. H. P. MELLO; GAWRYSZEWSKY, V. P.; LATORRE, R. O. Anlise dos dados de mortalidade. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 31, p. 5-25, 1997. JORGE, M. H. P. MELLO; GOTLIEB, S. L. D. As condies de sade no Brasil: retrospecto de 1979 a 1995. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000. JORGE, M. H. P. MELLO; GOTLIEB, S. L. D.; LAURENTI, R. O sistema de informaes de mortalidade: problemas e propostas para o seus enfrentamento II: mortes por causas externas. Revista Brasileira de Epidemiologia, [S.l.], v. 5, p. 212-223, 2002. MESSNER, S. F. Poverty, inequality, and the urban homicide rate. Criminology, [S.l.], v. 20, p. 103-114, 1982. MINAYO, M. C. S. A violncia na adolescncia: um problema de sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 6, p. 278-292, 1990.
(Coord.). Bibliograa comentada da produo cientca brasileira sobre violncia e sade. Rio de Janeiro: ENSP, 1990a. . Inequality, violence and ecology in Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 241-250, 1994. . A violncia dramatiza causas. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.23-48

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

193

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

. Os mltiplos tentculos da desigualdade na Amrica Latina. In: CCERES, C.; CUETO, M.; RAMOS, M.; VALLENAS, S. (Coord.). La salud como derecho ciudadano: perspectivas y propuestas desde Amrica Latina. Peru: Fondo Editorial, 2003a. p. 19-32.

MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. Violncia para todos. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 9, p. 65-78, 1993.
. possvel prevenir a violncia?: reexes a partir do campo da sade pblica. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 4, p. 7-32, 1999. (Coord.). Anlise da morbidade hospitalar por leses e envenenamentos no Brasil

em 2000. Rio de Janeiro: CLAVES, 2002. Relatrio de pesquisa. MINAYO, M. C.; SOUZA, E. R.; SILVA, C. M. F. P. Perl de mortalidade por causas externas no Brasil: uma anlise temporal das dcadas de 80 e 90. Rio de Janeiro: CLAVES, 2001. Relatrio de pesquisa. MINAYO, M.C. et al. Anlise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: dcadas de 80 e 90. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 83-85.
. Anlise da morbidade hospitalar por leses e envenenamentos no Brasil em 2000. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003a. p. 109-129.

MINAYO-GMEZ, C.; THEDIM-COSTA, S. M. F. Estratgias de investigacin relacionadas com la violencia y la precarizacin del trabajo. In: BRICEO-LEN, R.; MINAYO, M. C. S.; COIMBRA JNIOR, C. E. A. (Coord.). Salud y equidad: una mirada desde las ciencias sociales. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. p. 273-284. MISSE, M. O movimento: a estruturao das redes do trco no Rio de Janeiro: reconstituio e anlise. Rio de Janeiro: [s.n.], 1999. Mimeografado. NAJAR, A. L. Desigualdades sociais e anlise espacial: uma aplicao para o municpio do Rio de Janeiro utilizando sistemas de informaes geogrcas. 1997. Tese (Doutorado)Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1997. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra, 2002. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS); ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). A sade no Brasil. Braslia, 1998. PADILLA, M. A. R. Salud mental y violencia estructural en varones de sectores urbanos pobres. In: CCERES, C. et al. (Coord.). La salud como derecho ciudadano: perspectivas y propuestas desde Amrica Latina. Peru: Fondo Editorial, 2003. p. 309-318.

194

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

PAIM, J. S. et. Distribuio espacial de violncia por causas externas em Salvador (Bahia), Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica, [S.l.], v. 6, p. 321-332, 1999. PARKER, R. N. Poverty, subculture of violence, and type of homicide. Social Forces, [S.l.], v. 67, p. 983-1007, 1989. PERES, M. F. T. Mortalidade por armas de fogo no Brasil: 1991 - 2000. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. No prelo. PINHEIRO, P. S. (Org.). Crime, violncia e poder. So Paulo: Brasiliense, 1993.
. Direitos humanos no ano que passou: avanos e continuidades. In: NCLEO DE ESTUDOS DE VIOLNCIA (Org.). Os direitos humanos nos Brasil. So Paulo: NEVI/ USP, 1995. p.5-18.

PROCPIO, A. O Brasil no mundo das drogas. Petrpolis: Vozes, 1999. RATTON JNIOR, J. L. A. Violncia e crime no Brasil contemporneo: homicdios e polticas de segurana pblica na dcada de 80. Braslia: Cidade Grca e Editora, 1996. RIBEIRO, A. M. M. Sociologia do narcotrco na Amrica Latina e a questo camponesa. In: RIBEIRO, A. M. M.; IULIANELLI, J. A. S. (Org.). Narcotrco e a violncia no campo. Rio de Janeiro: DP&A, 2000. p. 23-59. SANTOS, S. M. Homicdios em Porto Alegre,1996: anlise ecolgica de sua distribuio e contexto scioespacial. 1999. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. SMITH, G. D. Income inequality and mortality: why are they related? British Medical Journal, [S.l.], v. 312, p. 987-998, 1996. SOARES, L. E. Perspectiva de implantao de uma Poltica Nacional de Segurana Pblica e de Combate Violncia. In: BRASIL. Cmara dos Deputados. Coordenao de Publicaes. Violncia urbana e segurana pblica. Braslia, 2002. p. 40-46. SOUZA, E. R. Homicdio: metfora de uma nao autofgica. 1995. Tese (Doutorado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro:, 1995.
. Enfrentar a violncia, um desao para o Estado. In: Seminrio Enfrentar a violncia, um desao para o Estado. Pernambuco: Secretaria de Sade do Estado de Pernambuco, 1995a. Mimeografado.

SOUZA, E. R.; ASSIS, S. G.; SILVA, C. M. F. P. Violncia no municpio do Rio de Janeiro: reas de risco e tendncias da mortalidade entre adolescentes de 10 a 19 anos. Revista Panamericana Sade Pblica, [S.l.], v. 1, p. 389-398, 1997. SOUZA E.R. et al. Tendncias da produo cientca brasileira sobre violncia e acidentes na dcada de 90. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org). Violncia sob o

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195

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 49-81 SZWARCWALD, C. L.; CASTILHO, E. Mortalidade por armas de fogo no Estado do Rio de Janeiro, Brasil: uma anlise espacial. Revista Panamericana de Salud Pblica, [S.l.], v. 4, p. 161-170, 1998. SZWARCWALD, C. L. et al. Desigualdade de renda e situao de sade: o caso do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, p. 15-28, 1999.
. Income inequality and homicide rates in Rio de Janeiro, Brasil. American Jour-

nal Public Health, [S.l.], v. 89, p. 845-850, 1999a. WAISELFISZ , J. Mapa da violncia II: os jovens do Brasil. Braslia: UNESCO, 2000. WALLACE, R.; FULLILOVE, M. T.; FISHER, A. J. AIDS, violence and behavioral coding: information theory, risk behavior and dynamic process on core-group sociogeographic networks. Social Science and Medicine, [S.l.], v. 43, p. 339-352, 1996. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Small arms and global health: injuries violence prevention department, non-communicable diseases and mental health. Geneva: WHO, 2001. ZALUAR, A. A globalizao do crime e os limites da explicao local. In: SANTOS, J. V. T. (Org.). Violncias no tempo da globalizao. So Paulo: Hucitec, 1999. p. 91-100. ZALUAR, A.; NORONHA, J. C.; ALBUQUERQUE, C. Violncia: pobreza ou fraqueza institucional? Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 213-217, 1994.

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Anexo 6

Tabela 49. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por agresses. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia N 312 296 937 4 95 385 523 0 114 1.092 503 76 9 944 326 1.681 2.720 446 609 2.108 305 70 1.213 80 50 832 589 % 1,9 1,8 5,7 0,0 0,6 2,4 3,2 0,0 0,7 6,7 3,1 0,5 0,1 5,8 2,0 10,3 16,7 2,7 3,7 12,9 1,9 0,4 7,4 0,5 0,3 5,1 3,6 Taxa 0,93 1,17 0,67 0,02 0,07 1,36 3,81 0,00 0,16 0,51 0,71 0,13 0,01 1,18 0,71 0,69 1,22 1,53 0,10 0,20 0,19 0,20 0,89 0,12 0,10 0,76 0,29 Custo 474,09 373,18 664,57 702,61 506,96 396,01 396,74 0,00 512,50 771,90 399,85 555,91 566,33 948,64 872,28 882,68 994,67 600,03 627,29 935,77 1.359,28 636,44 424,28 606,14 690,96 909,11 605,52 T.M.P. 6,2 7,9 6,0 8,3 3,5 6,6 3,3 0,0 4,6 6,4 6,8 7,1 15,3 7,3 5,5 6,4 7,3 6,0 16,7 5,5 5,0 7,5 5,6 6,4 10,0 5,7 10,5 T.M.H. 1,9 1,0 2,7 0,0 0,0 1,6 1,5 0,0 5,3 6,6 6,6 2,6 0,0 11,2 5,2 8,6 6,1 9,2 9,4 8,6 8,9 5,7 2,1 5,0 18,0 5,5 5,1

N = Nmero de internaes. % = Proporo de internaes entre as capitais. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reias. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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Tabela 50. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por agresses segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Feminino T.M.P. 6,3 5,2 6,1 6,0 6,0 6,0 6,2 6,2 6,5 6,1 5,7 5.304 0,06 534,45 5,6 8,8 475 0,06 559,66 6,6 7,1 310 0,05 472,74 5,6 4,8 7,4 3,8 6,6 621 0,06 505,71 5,2 2,7 5,6 977 0,08 522,22 5,2 2,7 7.144 3.948 1.769 1.622 34.132 5,9 603 0,09 556,46 6,5 4,5 5.138 5,9 758 0,09 559,64 5,3 3,6 6.652 0,41 0,37 0,28 0,20 0,14 0,11 0,20 5,2 611 0,07 609,49 5,2 4,1 4.877 0,27 2,7 305 0,04 499,94 5,3 2,6 1.251 0,07 1,8 644 0,04 486,75 5,9 3,0 1.731 0,05 482,71 512,68 703,43 698,35 692,29 668,49 658,42 643,30 636,35 663,75 T.M.H. N Taxa Custo T.M.P. T.M.H. N Taxa Custo Total T.M.P. 6,2 5,2 6,0 5,9 6,1 5,9 6,1 6,1 6,5 6,0 T.M.H. 2,3 2,7 5,1 5,6 5,7 5,2 6,0 6,7 8,4 5,4

Faixas Etrias Custo

Masculino

Taxa

0-9 516,79 716,89 716,19 710,35 691,66

1.087

0,06

480,32

10 - 14

946

0,11

15 - 19

4.266

0,47

20 - 24

5.894

0,73

25 - 29

4.535

0,67

30 - 39

6.167

0,50

40 - 49

3.327

0,36

686,92

50 - 59 668,12

1.459

0,24

679,54

60 +

1.147

0,18

Total

28.828

0,34

687,54

N = Nmero de internaes. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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200 N 737 14 11 11.326 576 9.023 2.912 5.046 427 2.270 1.790 34.132 100,0 5,2 0,011 0,201 6,7 0,013 1,3 0,003 14,8 0,030 8,5 0,017 498,15 508,14 476,63 548,51 497,09 663,75 26,4 0,053 610,69 1,7 0,003 718,63 33,2 0,067 892,38 0,0 0,000 610,05 12,5 7,3 8,5 4,9 5,3 5,1 5,2 5,3 7,7 6,0 0,0 0,000 388,10 5,5 2,2 0,004 351,01 3,6 % Taxa Custo T.M.P. T.M.H. 1,9 0,0 9,1 9,7 4,2 2,8 4,2 3,8 3,7 4,1 2,0 5,4

Tabela 51. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por agresses segundo sub-grupos especcos. Brasil, 2000

Sub-grupos Especcos

Envenenamento / corroso

Estrangulamento

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Afogamento

Arma de fogo

Queimadura / exploso

Objeto cortante/penetrante

Objeto contundente

Fora fsica

Negligncia / maus-tratos

No especicados

Demais tipos

Total

N = Nmero de internaes. % = Proporo por Causa Especca. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

Tabela 52. Mortalidade por homicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
1991 239 368 4.066 6.025 5.528 7.110 3.440 1.611 1.077 29.464 26.939 29.356 31.321 35.265 37.318 963 1.064 1.052 1.188 1.258 1.507 1.556 1.568 1.807 1.876 1.931 1.251 38.959 3.266 3.465 3.649 4.206 4.466 4.603 6.530 7.210 7.456 8.399 9.144 9.301 4.906 5.228 5.647 6.306 6.558 6.814 7.218 9.265 4.634 1.890 1.265 40.315 5.609 6.056 6.782 7.443 7.848 8.415 8.870 3.582 4.124 4.547 5.156 5.338 5.855 6.404 337 377 366 479 513 506 461 485 6.566 9.199 7.291 9.651 4.814 1.994 1.377 41.675 239 276 254 281 317 283 308 298 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 289 562 7.271 10.223 7.557 9.922 5.043 2.034 1.391 44.292

Faixas Etrias

0-9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 +

Total

Tabela 53. Taxas de mortalidade por homicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
1991 0,7 2,2 27,1 44,4 43,7 34,6 24,6 17,1 10,0 20,9 15,5 8,6 19,1 22,2 30,8 38,9 40,1 34,1 24,1 16,1 9,7 20,2 41,0 43,3 23,3 26,7 2,0 2,2 2,1 29,0 47,9 42,8 34,8 25,1 16,0 9,4 21,2 0,7 0,8 0,7 1992 1993 1994 1995 0,8 2,7 32,4 51,8 47,1 38,6 28,5 18,2 10,5 23,8 1996 1,0 2,9 32,0 54,5 50,6 39,3 26,8 17,5 10,1 24,8 1997 0,9 2,8 34,5 57,4 51,7 39,3 27,2 17,8 10,0 25,4 1998 0,9 2,6 37,3 59,7 53,9 38,6 27,0 17,2 10,0 25,9 1999 0,9 2,7 37,7 61,0 53,7 39,7 27,7 17,9 10,7 26,2 2000 0,9 3,2 40,5 63,3 54,6 39,2 26,2 16,3 9,6 26,7

Faixas Etrias

0-9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 39

40 - 49

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50 - 59

60 +

201

Total

Tabela 54. Mortalidade por homicdios segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 0-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 + Total N 168 406 6.679 9.634 7.092 9.075 4.535 1.836 1.194 40.619 Masculino % Taxa 58,3 1,0 72,2 4,6 91,9 74,1 94,2 119,7 93,9 104,1 91,5 73,7 90,0 48,6 90,3 30,6 85,8 18,3 91,7 49,7 N 120 156 592 588 463 841 506 198 197 3.661 Feminino % 41,7 27,8 8,1 5,8 6,1 8,5 10,0 9,7 14,2 8,3 Taxa 0,7 1,8 6,6 7,3 6,6 6,5 5,1 3,0 2,5 4,3 N 288 562 7.271 10.222 7.555 9.916 5.041 2.034 1.391 44.280 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Taxa 0,9 3,2 40,5 63,3 54,6 39,2 26,2 16,3 9,6 26,7

Tabela 55. Taxas de mortalidade por homicdios. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 202 1991 53,9 47,1 37,7 38,8 25,9 22,8 8,2 26,6 9,0 17,1 14,0 16,5 54,2 32,7 22,9 1,9 13,9 53,7 28,2 43,7 11,8 5,1 19,9 23,2 12,4 22,1 30,5 1992 45,6 50,6 31,5 42,5 25,7 34,9 14,1 21,9 7,9 15,6 10,2 18,5 43,6 31,4 53,6 9,4 12,3 35,0 16,6 39,6 13,2 4,3 22,2 25,4 7,6 18,5 25,8 1993 40,1 52,6 29,0 33,1 13,9 28,4 8,4 17,1 9,4 19,0 14,6 22,6 51,2 32,3 26,8 32,2 12,8 52,7 27,3 38,9 15,8 7,1 13,5 21,4 9,2 19,8 33,1 1994 37,9 38,5 32,2 39,5 18,5 49,9 16,5 18,4 8,4 19,2 13,9 20,7 43,4 32,1 39,9 37,5 11,5 61,8 30,6 45,3 16,6 5,2 18,2 25,0 6,0 21,3 32,6 1995 19,4 39,2 33,7 39,7 15,3 50,2 20,3 24,2 10,4 26,6 16,5 32,2 51,0 40,4 23,4 27,1 16,2 62,3 44,5 53,0 18,6 8,4 21,6 32,1 30,7 23,8 36,1 1996 29,9 35,0 34,4 52,6 18,9 59,3 9,3 21,1 11,3 22,2 14,8 33,7 53,0 41,3 20,6 34,3 16,1 54,9 53,6 55,6 18,0 9,6 22,3 40,3 39,0 20,1 33,8 1997 32,3 35,8 35,1 34,6 21,4 47,0 7,0 20,0 14,5 24,7 14,5 27,4 73,6 31,3 15,2 36,8 17,8 77,0 53,7 54,7 22,1 11,3 27,9 40,1 50,1 17,1 32,7 1998 52,2 37,6 40,0 54,0 23,8 49,0 12,7 15,0 16,2 19,6 14,4 28,3 81,5 26,6 13,6 14,0 22,0 73,9 52,7 59,3 18,8 9,0 23,4 34,7 70,2 16,3 32,9 1999 54,9 15,4 35,2 56,2 14,2 60,9 19,7 11,9 12,4 21,3 7,8 33,0 65,7 25,9 24,5 7,2 22,7 80,6 46,5 66,7 22,4 9,9 24,9 29,7 63,0 23,7 33,4 2000 60,7 35,2 32,4 46,4 21,9 43,4 21,8 14,9 20,3 24,3 6,7 31,9 67,4 37,9 33,6 11,8 28,2 54,4 49,5 58,5 21,1 11,1 30,0 37,2 65,6 22,2 33,5

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Tabela 56. Mortalidade por homicdios segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia Masculino N 186 79 428 82 263 119 27 114 136 473 47 180 882 279 147 262 565 149 2.683 5.685 314 30 368 225 296 215 644 % 91,6 88,8 93,9 88,2 93,6 96,7 90,0 87,7 93,8 91,1 97,9 94,2 92,0 92,4 94,8 90,7 89,5 93,7 92,5 93,2 93,7 78,9 90,2 91,1 93,4 88,5 94,0 Taxa 111,6 64,1 62,4 81,7 43,2 85,4 39,3 28,1 40,6 47,2 14,1 64,4 133,3 74,1 68,1 22,8 53,4 108,0 97,6 114,3 41,3 18,1 57,9 69,7 125,7 41,3 65,6 N 17 10 28 11 18 4 3 16 9 46 1 11 77 23 8 27 66 10 217 417 21 8 40 22 21 28 41 Feminino % 8,4 11,2 6,1 11,8 6,4 3,3 10,0 12,3 6,2 8,9 2,1 5,8 8,0 7,6 5,2 9,3 10,5 6,3 7,5 6,8 6,3 21,1 9,8 8,9 6,6 11,5 6,0 Taxa 10,1 7,7 3,9 11,0 2,7 2,8 4,4 3,5 2,4 4,0 0,3 3,5 10,1 5,5 3,3 2,1 5,6 6,5 7,0 7,6 2,5 4,5 5,5 6,5 8,5 4,9 3,8 N 203 89 456 93 281 123 30 130 145 519 48 191 959 302 155 289 631 159 2.900 6.102 335 38 408 247 317 243 685 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Taxa 60,7 35,2 32,4 46,4 21,9 43,4 21,8 14,9 20,3 24,3 6,7 31,9 67,4 37,9 33,6 11,8 28,2 54,4 49,5 58,5 21,1 11,1 30,0 37,2 65,6 22,2 33,5

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Maria Ceclia de Souza Minayo

Suicdio violncia auto-inigida

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
A violncia auto-inglida ocupa um lugar prioritrio na pauta dos problemas sociais que provocam impacto sobre a sade pblica no mundo. Segundo informaes da OMS, estima-se que se suicidaram 815 mil pessoas no ano de 2000, o que representa uma taxa de mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada cem mil, uma pessoa a cada 40 segundos, diz o documento, referindo-se aos pases que noticam esse evento (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002, p.183). No conjunto das auto-agresses, as auto-inigidas so a principal causa de mortes em vrios pases. Dos 15 aos 44 anos, as leses e os traumas auto-inigidos so, hoje, a quarta causa de bitos no perl geral de mortalidade e a sexta maior, como origem de problemas de sade e de incapacitaes fsicas no mundo. O caso brasileiro difere bastante da situao internacional. As taxas de mortalidade por suicdio, embora apresentem pequeno crescimento ao passar de 3,5 por cem mil habitantes em 1991 para 4,0 por cem mil em 2000, no so to signicativas, quando comparadas internamente com os ndices de homicdio e externamente com as taxas de vrios pases da Europa e os da Amrica do Norte, embora estejam elevadas em algumas cidades brasileiras e se incrementando na populao jovem masculina. A tentativa de analisar os suicdios efetivados ou tentados ser sempre uma ousadia de interpretao, embora digam os que os estudam que no corpo do suicida encontra-se uma melodia para ser ouvida. Seu silncio um pedido para que ouamos uma histria cujo acorde necessrio e nal um corpo sem vida (ALVES, 1991, p.12). Entende-se, pois, que as mensagens dos gestos autodestrutivos digam respeito s coisas vividas e deixadas no mundo existencial. Sua compreenso exige atingir o sentido dos no-ditos, recusas em descrev-los, as subnoticaes e os medos de enfrentar o assunto. A pergunta-chave sobre o tema tabu : por que nem todos sucumbem ao sofrimento, parte inerente do existir? Por que a maioria faz da dor uma escada para se transcender? Por que alguns sucumbem dizendo no? Filsofos, socilogos, antroplogos, psicanalistas, mdicos falam da complexidade do assunto e com eles e com os fatos que se busca dialogar. O suicdio um fenmeno humano complexo e, por existir em todas as sociedades j conhecidas e estudadas, tambm universal. Sua interpretao histrica tem passado por vrios olhares, desde o senso comum que o considera um desvio de comportamento, a religio catlica que sempre o julgou uma afronta a Deus, negando sepultura crist aos que morrem por essa causa; a maioria das teorias contemporneas que o compreendem como fruto de doenas mentais e algumas correntes loscas que o entendem, em extremo, como ato de suprema liberdade. Desde a obra clssica de Durkheim (1982, p. 16), O Suicdio, escrito no nal do sculo XIX, que assim o deniu: todo caso de morte que resulte, direta ou indiretamente de um ato positivo ou negativo, praticado pela prpria vtima, sabedora de que devia produzir esse resultado, esse assunto passou a fazer parte das reexes cientcas. Esse autor e tambm Chesnais (1981) consideram que os mesmos impulsos agressivos esto presentes nos atos homicidas e suicidas.

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1. Denies sobre Violncias Auto-inigidas


As violncias auto-inigidas se referem ao comportamento suicida e s diversas formas de automutilao. Sua descrio leva em conta desde pensamentos autodestruidores, planos para se ferir ou se matar at a realizao do ato de dar cabo vida. Suicdio tambm chamado tecnicamente comportamento suicida fatal o resultado de um ato deliberadamente empreendido e executado com pleno conhecimento ou previso de seu desenlace. Na sua denio, a intencionalidade de dar cabo vida por quem o comete o elemento-chave (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002). Tentativa de suicdio ou comportamento suicida no-fatal nomeia os atos cometidos por indivduos que pretendem se matar, mas cujo desfecho no resulta em bito. Ideao suicida se refere aos vrios graus de intensidade do pensamento de se matar. H quem, como Cassorla (1991), que acrescente uma nova categoria: suicdio inconsciente, para designar os casos dos indivduos que se colocam em situaes de risco fatal, enfrentando certos estilos de vida autodestrutivos ou mesmo provocando doenas em si mesmo. O Relatrio Sobre Violncia da OMS (2002) distingue tambm trs tipos de automutilao, ato que consiste na destruio direta e deliberada de parte do corpo ainda que sem inteno de se matar. Apesar de quem se automutila no pretender dar cabo vida, esse tipo de ao envolve fatores prximos ao comportamento suicida, pois, losocamente, o corpo um todo, no devendo, voluntariamente, serem retiradas partes dele. Do ponto de vista biotico, a automutilao fere a dignidade humana, mais que a realiza (ELLIOT, 2000). Psicologicamente esse fenmeno tem sido interpretado como um refgio para os que sofrem fortes dores emocionais, sendo-lhes mais facilmente suportvel a dor fsica que a depresso, a irritabilidade intensa e as frustraes (BRUNO, 1997). Nos 194 sites existentes hoje, no http://dir.group.yahoo.com (28/1/2004), h grupos que se automutilam e que hoje so conhecidos como wannabes, o tom das discusses de extremo desconforto com sua situao atual no mundo, desconforto esse expresso em sentimentos de aprisionamento num corpo que no corresponde a sua verdadeira identidade. Automutilao grave o ato de cegarse ou cortar dedos, mos, braos, ps, pernas ou genitlia. Automutilao estereotipada designa os gestos repetidos de se machucar, tais como bater a cabea, morder-se, arrancar cabelos, efetuar cortes em partes do corpo. Automutilao supercial ou moderada distingue-se das categorias anteriores por seu menor grau de gravidade: arranhar-se, queimar-se levemente, enar agulha na pele, por exemplo. Neste documento, a automutilao no ser tratada, pois no existem informaes especcas sobre o tema nos Sistemas de Informao Brasileiro Sobre Mortalidade e Sobre Morbidade.

2. Anlise Quantitativa dos Suicdios e das Tentativas de Suicdio


Relativizando os dados
fundamental comear a descrio dos dados sobre suicdio e tentativas de suicdio no Brasil, buscando relativizar as informaes disponveis. Todos os estudiosos brasileiros que trabalham com o tema so unnimes em mostrar que os nmeros reais so muito mais elevados do que os noticados nas fontes ociais, pois h vrios motivos que levam as pessoas a deturparem as informaes. Essa discrepncia se deve ao fato

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desse tipo de evento ser profundamente marcado por interferncias de ordem cultural, religiosa e moral, alm da indisponibilidade das informaes nos servios que lidam com registros dos suicdios e das tentativas. Numa reviso sobre o fenmeno do suicdio, Minayo (1998) assinala o peso dos fatores socioculturais na subnoticao dos casos de suicdio consumados, mostrando que, no Brasil, um pas de forte inuncia da cultura judaico-crist: (a) freqentemente os familiares tentam esconder, negociam com quem notica, revelando as diculdades microssociais que o lidar com esse fato revela; (b) num nvel mais amplo, a sociedade tambm costuma car perplexa com esse tipo de evento, dicultando um conhecimento menos envolvido em preconceitos, em sentimentos de culpa frente pessoa suicida, na estigmatizao da famlia e do sujeito que se suicidou; (3) alm disso, a subnoticao tambm ocorre por inadequao dos registros; por preenchimento impreciso dos instrumentos de captao de dados; pela existncia de cemitrios clandestinos e por destruio de cadveres. Outro empecilho a diculdade de diferenciar algumas formas de suicdio ou de tentativas de outras que provocam mortes ou leses, como, por exemplo, os acidentes de trnsito, que por vezes camuam atos de autodestruio. O indivduo autodestrutivo, freqentemente, usa como forma de se matar jogar o carro contra um poste ou se jogar na frente de um veculo, sendo muito difcil constatar a que se deve o fato pretensamente acidental. H, ainda, circunstncias em que o suicdio pode ser confundido com morte natural, por exemplo, no caso da pessoa morrer por deixar de se alimentar, deliberadamente. Esse comportamento mais comum entre idosos e bastante relatado nas ocorrncias de doenas ou quando um dos cnjuges, depois de longos anos de convivncia, morre, deixando o outro sem maiores expectativas de continuar a viver (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002). Assim, freqentemente, o conhecimento sobre esse tema permanece como uma informao de mbito privado. No que tange s tentativas, acrescenta-se a todos os problemas j citados o fato de que a maioria das ocorrncias no chega ao conhecimento das autoridades de sade. E quando chegam s unidades de assistncia, os registros elaborados nas emergncias hospitalares ou nos pronto-socorros costumam assinalar apenas a causa secundria, ou seja, a leso ou o trauma decorrente das tentativas que exigiram cuidados mdicos, o que torna as informaes pouco conveis. Exemplo disso, pode-se constatar num estudo de caso abrangendo as ocorrncias da dcada de 90, numa cidade do interior de Minas Gerais, com populao estimada em cem mil habitantes, em que se constatam elevadas taxas de suicdio e de tentativas. Minayo (2003), a partir de busca ativa, observa notrias discrepncias entre as vrias fontes de informao tanto sobre os atos consumados como sobre os que apenas provocaram leses e traumas. O setor Sade foi o que pior informou. Houve uma discrepncia de 117% para menos em relao aos registros de morte por essa causa, quando comparadas as informaes do Sistema nico de Sade (SUS) e as do cartrio local. Quanto s tentativas, os registros no Sistema de Internao Hospitalar (SIH/SUS) dessa cidade assinalaram apenas duas internaes no perodo, enquanto os dados da Polcia Militar, para o mesmo intervalo de tempo, informaram 539 casos. Esse estudo local um exemplo de que qualquer busca ativa, com certeza, mostraria muito mais ocorrncias tanto de suicdios como de tentativas no Pas.

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No entanto, a subnoticao e as discrepncias das fontes de informao no so novidade e nem um problema s do Brasil. Alm de vrios autores, a OMS, no Relatrio Mundial Sobre Violncia e Sade, ressalta que a maioria dos pases no possui dados conveis sobre o assunto. Estudos citados nesse documento mostram que, internacionalmente, apenas cerca de 25% dos que cometem suicdio buscam cuidados em hospitais pblicos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002).

Sobre Suicdios
No ano de 2000, cerca de 815 mil pessoas se suicidaram no mundo inteiro. Um percentual muito mais elevado tentou se matar, demandando cuidados mdicos e psicolgicos (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). Os mais altos ndices, segundo dados dos pases que relatam seus bitos Organizao Mundial da Sade (OMS), esto nas regies do leste europeu, com taxas de 51,6 mortes por cem mil habitantes na Litunia; 43,1 na Rssia; e 41,5 em Belarus. As taxas menores so encontradas nos pases latino-americanos e em algumas regies da sia. Na frica, ainda so muito imprecisas e escassas as informaes sobre o fenmeno, prejudicando qualquer tentativa comparativa. Do Brasil, as informaes a seguir descritas contemplam a dcada de 90 e se referem aos anos de 1991 a 2000 para mortalidade1. Esses dados foram extrados do Sistema de Informao Sobre Mortalidade (SIM)/Datasus/MS. As informaes sobre morbidade se referem apenas ao ano 2000, tendo sido extradas do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)/Datasus/MS. Utilizaram-se os cdigos da Classicao Internacional de Doenas (CID) 9 reviso (E-950.0 a E-959.9) e 10 reviso (X-60 a X-84). As informaes referentes populao residente utilizada para clculo das taxas corresponderam aos dados estimados pelo IBGE, extrados da home page do Datasus/MS. As taxas de mortalidade e de internao foram calculadas por cem mil habitantes e se referem ao Pas, aos estados, s capitais e foram classicadas pelas variveis sexo, idade e meios utilizados para perpetrao ou tentativas de suicdio. Proporcionalmente, os suicdios tm representado 0,6% do total de bitos dos brasileiros e 5,6% das mortes por causas externas. As taxas de suicdio no Pas vm apresentando, na dcada, um crescimento de 7,8%, passando de 3,5 por cem mil em 1991 a 4,0 por cem mil em 2000. Essa elevao est distribuda entre as faixas etrias de 20 a 49 anos e, sobretudo, nos grupos masculinos, os mesmos nos quais, nos ltimos 20 anos, houve um crescimento de 115% das taxas de homicdio (SOUZA et al, 2002). No entanto, em relao aos suicdios, durante a dcada h um movimento oscilante e os ndices mais elevados se encontram nos anos de 1997 e 1998. Nesses dez anos, o Pas perdeu 62.480 pessoas que se auto-inigiram a morte, uma cifra impressionante, mas, de longe, muito inferior s das 369.068 pessoas que foram a bito por homicdios.

As informaes de morbimortalidade referentes a suicdios e tentativas foram construdas pelo estatstico Joo Paulo Costa da Veiga, pesquisador-bolsista do Claves. Ele elaborou o Banco de Dados que deu suporte ao presente captulo, realizando os recortes necessrios nos bancos do SIM e AIH, do DATASUS e construindo as freqncias e cruzamentos utilizados na anlise apresentada.

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Grco 1 Taxas de Mortalidade* por Suicdios. Brasil, 1991 a 2000


5

1991 3,5

1992 3,5

1993 3,7

1994 3,9

1995 4,2

1996 4,3

1997 4,3

1998 4,3

1999 4,0

2000 4,0

Mortalidade

bitos por 100.000 habitantes Fonte: SIM/DATASUS

A idade tem sido um marcador importante na epidemiologia do suicdio. Na maioria dos pases do mundo, o risco da morte auto-inigida aumenta com o envelhecimento. Pessoas de 75 anos ou mais apresentam uma vulnerabilidade triplicada em relao s pessoas mais jovens, em vrias partes da Europa (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002; CHESNAIS, 1981). Esse fato pode ser constatado, sem tanta nfase, na distribuio etria no Brasil. Por um cruzamento das taxas por faixas etrias, o grupo mais vulnervel o dos idosos de 60 anos ou mais com 6,9 mortes por cem mil. A partir dele, segue-se uma escala que diminui com o decrscimo da idade: 6,7 por cem mil no grupo de 50 a 59 anos; 6,5 por cem mil no de 40 a 49; 5,8 por cem mil no de 30 a 39; 5,5 por cem mil no de 25 a 29 anos; 5,3 por cem mil no de 20 a 24 anos; 2,9 por cem mil no de 15 a 19 anos; 0,5 no de 10 a 14 anos e 0,0 por cem mil de 0 a 9 anos. Chama ateno, no caso brasileiro, primeiro uma certa estabilidade na distribuio por faixa etria em toda a dcada de 90: os grupos de 20 a 49 anos correspondiam a 62,5% do total dos suicidas em 1991 e a 63,8% em 2000. Os maiores de 50 anos eram e continuam sendo 27% do total. Nas faixas de 0 a 19 anos, houve uma pequena diminuio de 9,5% para 8,7% entre 1991 e 2000. Numa distribuio proporcional das mortes auto-inigidas, tomando-se por base o ano de 2000, primeiro vem a populao na faixa etria de 30 a 39 anos com 21,5% do total. Na dcada, nesse grupo h uma oscilao para mais, 22,8% em 1997 e para menos, 21,1% em 1999. Em segundo lugar, vm os de 40 a 49 anos, a faixa que revela a elevao mais signicativa nos dez anos estudados, passando de 15,3% para 18,4% do incio para o nal da dcada, um crescimento progressivo e consistente no perodo de 8,2%. Esses dados, de certa forma, concordam e se diferenciam do Relatrio da Organizao Mundial da Sade que mostra tendncia de aumento das taxas de suicdio em pessoas com menos de 45 anos. Aqui o perodo se amplia at 49 anos. O documento da OMS assinala essa tendncia em pases como o Canad, a Austrlia, a Nova Zelndia, o Kuwait, o Equador, as Guianas, o Reino Unido.

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Grco 2
60+ 50-59 40-49 30-39 25-29 20-24 15-19 10-14 0-9 0
0-9 Faixas Etrias 0,0

Taxas de Mortalidade* por Suicdios segundo Faixas Etrias. Brasil, 2000

1
10-14 0,5

2
15-19 2,9

3
20-24 5,3

4 Taxas
25-29 5,5

5
30-39 5,8 40-49 6,5

6
50-59 6,7

7
60+ 6,8

bitos por 100.000 habitantes Fonte: SIM/DATASUS

Em terceira posio, proporcionalmente, est a populao de 60 anos ou mais com 14,7% dos bitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em toda a dcada. Em quarto lugar vm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%: em quinto, os de 50 a 59 anos, com 12,3% e logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os grupos de 15 a 19 anos correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do conjunto. Nas faixas citadas acima, neste pargrafo, a situao estvel quando se considera a proporcionalidade. Nas idades de 0 a 9 anos no foram noticados suicdios em 2000 e em toda a dcada, apenas em 1996 e 1999, esse grupo entra nas estatsticas com a proporo de 0,1%. Em terceira posio, proporcionalmente, est a populao de 60 anos ou mais com 14,7% dos bitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em toda a dcada. Em quarto lugar vm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%; em quinto, os de 50 a 59 anos, com 12,3% e, logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os grupos de 15 a 19 anos correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do conjunto. Nas faixas citadas anteriormente, neste pargrafo, a situao estvel quando se considera a proporcionalidade. Nas idades de 0 a 9 anos, no foram noticados suicdios em 2000 e, em toda a dcada, apenas em 1996 e 1999 esse grupo entra nas estatsticas com a proporo de 0,1%. Olhando-se as informaes por sexo no mundo, da mesma forma que no caso dos homicdios, os homens se matam mais que as mulheres: as taxas para a populao masculina so de 24 por cem mil habitantes e 6,8 por cem mil para o sexo feminino (BRASIL, 2002). No caso brasileiro, inclusive se observa um crescimento real e proporcional do primeiro grupo sobre o segundo, do incio para o nal da dcada de 90. Em 1991, houve 3.978 suicdios de homens, 76,8% do total e 1.199 de mulheres, correspondendo a 23,1%. O grupo masculino terminou a dcada com 5.397 suicidas (79,6%) e o feminino com 1.381, ou seja, observa-se um crescimento de auto-extermnio entre as mulheres, em termos absolutos, mas comparativamente menor (20,4%) do que entre os homens.

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Os suicdios no Brasil so cometidos prioritariamente por enforcamento, o que correspondia, em nmeros absolutos, a 2.403 (46,4%) do total em 1991 e a 3.488 (51,5%) do total em 2000, evidenciando-se a persistncia do mtodo preferencial para se matar. Em segundo lugar, vem o uso de armas de fogo (19,6%) e, em terceiro, o envenenamento por drogas e medicamentos. Essas trs estratgias para se auto-inigir a morte so mais ou menos constantes e persistentes em toda a dcada. Em 1991, correspondiam a 78% dos mecanismos e, em 2000, a 84,4%. Enquanto os estudos sobre homicdios revelam o crescimento do emprego das armas de fogo como instrumento principal de produzir a morte em terceiros, no caso dos suicdios, o que cresce o uso do enforcamento e do envenenamento. As armas, como mecanismo de autodestruio, apresentam um leve aumento de 1993 a 1998 e depois o seu uso torna a cair, o que sugere um perl diferente entre os dois grupos que morrem por violncia no Brasil.

Grco 3
Distribuio Proporcional de mortalidade por suicdios. Brasil, 1991 e 2000
Mascuiino 76,8%

1991 N = 5.177

2000 N = 6.778

Masculino 79,6%

Feminino 20,4%

Feminino 23,2%

Mascuiino

Feminino

Mascuiino

Feminino

Fonte: SIM/Datasus

Deve-se agregar a essas informaes, as formas diferenciadas de se registrarem os laudos pelos Institutos Mdicos-Legais: nos casos dos enforcamentos e armas de fogos, so emitidas declaraes de bitos com o laudo pericial; j os laudos periciais dos casos suspeitos de intoxicaes exgenas e envenenamentos necessitam de exames toxicolgicos. Isso leva mais tempo para produzir resultados, implicando em declaraes de bitos por causas indeterminadas, uma vez que a suspeita no permite ao legista a determinao da causa da morte. A maioria dos servios no faz a correo dos atestados quando os exames toxicolgicos esto prontos. So necessrios estudos para que essas informaes possam ser melhor qualicadas. Analisando os nmeros, as propores e as taxas de suicdio nas capitais brasileiras possvel diferenciar seus pers de magnitude. As taxas das seguintes capitais, em 2000, esto

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bem acima do que a mdia para o Pas: em 1.o lugar est Boa Vista com 8,0 por cem mil, situao que se mantm elevada durante toda a dcada. A segunda posio de Rio Branco que apresenta um movimento oscilante: sobe a 9,2 em 1993, desce a 2,7 em 1999 e ca em 7,1 por cem mil no ano 2000. Em terceiro lugar, vem Porto Alegre que, embora tenha taxas discrepantes durante a dcada, ressalta uma tendncia de crescimento: 4,0 por cem mil em 1991 e 7,1 por cem mil em 2000. No quarto lugar, est Goinia que tambm revela uma elevao progressiva nas taxas, passando de 2,9 por cem mil em 1991 a 6,7 por cem mil em 2000. No quinto, posiciona-se Florianpolis que parte de uma base de 2,3 por cem mil (muito inferior do Pas que era, ento, 3,5 por cem mil) em 1991, tem um pico de 10 por cem mil em 1998 e chega a 6,4 por cem mil em 2000. Em oposio, os ndices menos elevados so, em ordem crescente, primeiro de Salvador com 0,6/100.000. Suas taxas, na dcada oscilam entre 0,1/100.000 (1991) a 0,9/100.000 em 1993 e 1996. Na segunda posio est Natal com 0,8/100.000; em terceira, Joo Pessoa com 1,3/100.000; e em quarta, Macei com 1,5/100.000. As trs mostram tendncia decrescente: a primeira comeou a dcada com taxas de 3,6/100.000, a segunda, com 2,4/100.000 e a terceira, com 2,5. Em quinto lugar vem o Rio de Janeiro, que ao contrrio das trs citadas anteriormente, vem de 1,1/100.000 em 1991 e chega a 2,5 em 2000. digno de nota o crescimento das taxas de suicdio em algumas outras capitais que cam numa posio intermediria em relao situao do Brasil: Teresina sai de uma posio de 1,5 por cem mil em 1991, tem picos de 5,2 e 5,7 em 1996 e 1998, respectivamente, e chega em 2000 com taxa de 3,8 por cem mil. Campo Grande parte de uma base de 2,3 por cem mil em 1991, suas taxas se elevam para 7,1 em 1993; 7,3 em 1995; 7,8 em 1996 e chega ao nal da dcada com 5,3 por cem mil. Cuiab, embora exiba ndices relativamente baixos, tambm aponta no sentido do incremento: sai de

Salvador Natal Joo Pessoa Macei Rio de Janeiro Aracaju So Lus Cuiab Fortaleza Belm Curitiba So Paulo Teresina Porto Velho Belo Horizonte Recife BRASIL Vitria Braslia Manaus Macap Palmas Campo Grande Florianpolis Goinia Rio Branco Porto Alegre Boa Vista 0

0,6 0,8 1,3 1,5 2,5 2,6 2,9 2,9 3,4 3,4 3,5 3,7 3,8 3,9 3,9 3,9 4,0 4,1 4,2 4,5 4,6 5,1 5,3 6,4 6,7 7,1 7,1 8,0 2 4 6 8 10

Grco 4
Taxas de Mortalidade* por Suicdios. Capitais, 2000

*bitos por 100.000 habitantes Fonte: SIM/Datasus

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0,5 por cem mil em 1991, tem picos de 4,8 em 1995 e 6,2 em 1996 e chega ao nal da dcada com 2,9 por cem mil. As informaes permitem perceber, por outro lado, uma tendncia a queda nas taxas de algumas outras metrpoles. Por exemplo, Braslia parte de 5,7 por cem mil em 1991, tem as taxas mais elevadas em 1995, 1996, 1997: 6,0, 6,5, 6,2, respectivamente, e chega em 2000 com 4,2 por cem mil. Vitria sai de 7,7 por cem mil em 1991 e chega a 4,1 por cem mil em 2000. Belm inicia a dcada com taxas de 4,7, tem forte aumento em 1996 (7,4), 1997 (6,7), 1998 (7,8) e chega a 3,4 por cem mil em 2000. So Paulo sai de uma base de 4,9 chega em 1997 com 5,7 e, em 2000, ca abaixo da mdia nacional com 3,7 por cem mil. Um grupo de capitais, apesar de evidenciarem algumas oscilaes em seus dados, revela taxas mais ou menos constantes, como o caso de Porto Velho, Manaus, Macap, So Lus, Fortaleza, Recife, Belo Horizonte e Curitiba.

Sobre tentativas de suicdio


No Brasil, no ano 2000, chegaram s unidades do Sistema nico de Sade (SUS), exigindo cuidados mdicos e seus casos foram noticados como tentativas de suicdio, um total de 9.312 pessoas. Obviamente, como j se assinalou anteriormente, trata-se de uma cifra irrisria em relao ocorrncia desse fenmeno na sociedade nacional. No entanto, tais nmeros sero a base da seguinte reexo, pois fora esses registros no existem outros que possam servir de contraponto. Em seu conjunto, esses 9.312 pacientes precisaram de 36.699 dias de internao e foram responsveis por R$ 2.994.944,42 de gastos para a recuperao emergencial de sua sade. A mdia de gastos por pessoa foi de R$ 321,62 e o tempo mdio de internao, 3,9 dias. O grupo de mais de 60 anos teve o tempo de permanncia mais elevado, 5,2 dias. O sistema no informa sobre a continuidade de tratamentos, nem sobre os cuidados de ordem mental e emocional necessrios preveno de novas tentativas de morte. Mas, assinala que, do total dos que acorreram aos servios, 301 pessoas morreram. Do conjunto de elementos utilizados para provocar o suicdio, os envenenamentos constituem a principal causa de internao, embora exijam menos tempo de permanncia (3,4 dias) e o custo do tratamento seja relativamente baixo (R$ 218,19). Sobre esse ponto, alm dos registros hospitalares, existe no Brasil um Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) 2 que permite apontar algumas variveis interessantes na dinmica dos casos que chegam aos hospitais e so relatados ao sistema. Das ocorrncias registradas em 2000, referentes intoxicao humana por

O Sistema Nacional de Intoxicaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) se localiza no Centro de Informao Cientca e Tecnolgica da Fiocruz e neste momento rene dados de 31 centros distribudos pelo Pas. Embora represente importante forma de registro sobre intoxicaes por envenenamentos, no pode ser tomado como fonte convel em relao ao universo total das tentativas de suicdio por essa causa e nem em relao aos outros eventos que pretende noticar, pois no tem carter compulsrio e no abrange todas as informaes do Pas.

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agentes txicos, as tentativas de suicdio corresponderam a 20,1% do total. Foram noticados 14.649 episdios. Dentre os agentes txicos mais utilizados nessas tentativas esto os medicamentos, respondendo por 8.247 dos casos ou 56,3% do total. A seguir, vm as 2.060 pessoas (14,4%) que usaram raticidas e as 1.933 (13,2%) que se envenenaram com agrotxicos de uso agrcola, evidenciando-se que 83,6% das tentativas de suicdio so cometidas pelo uso desses trs agentes txicos. A seguir, vm os pesticidas de uso domstico; os domissanitrios; os produtos qumicos industriais; produtos desconhecidos; produtos veterinrios; drogas de abuso; plantas; cosmticos; metais e alimentos. Um nmero residual de 65 se deve a agentes txicos no especicados (BRASIL, 2004) 3. De todas as leses provocadas por tentativa de dar cabo vida, as que so realizadas por meio de fogo so as mais danosas, embora ocorram com menor freqncia se comparadas aos envenenamentos. Esse grupo de leses tem um custo mdio de R$ 1.327,81 por pessoa que permanece cerca de dez dias no hospital. A seguir, vm os que se atiram de lugares altos (cerca de R$ 697,28 e 8,1 dias de internao); os lesados por arma de fogo (cerca de R$ 687,44 e 6,4 dias de permanncia hospitalar) e os que tentam se enforcar (cerca de R$ 422,27 e passam 3,7 dias no hospital). Classicando-se por idade e sexo, dos homens que se internam por tentativas de suicdio, esto em primeiro lugar os de 30 a 39 anos (10,9 por cem mil), vindo a seguir os de 40 a 49 (10,6 por cem mil); os de 25 a 29 anos (9,5 por cem mil); os de 20 a 24 (8,3 por cem mil); e os de 50 a 59 (8,3 por cem mil). Para os maiores de 60 anos, a taxa de 5,8 por cem mil. No grupo jovem, de 15 a 19 anos, o ndice de 5,5 por cem mil; de 10 a 14, de 2,5 por cem mil e de 0 a 9, de 2,4/ por cem mil. Dentre as mulheres, o grupo que mais recorre aos servios de sade por tentativas de suicdio, ao contrrio do que ocorre no perl masculino, o da faixa de 15 a 19 anos com uma taxa de 6,8 por cem mil de internao. A seguir, vm as mulheres de 30 a 39 anos (5,8 por cem mil) e as de 25 a 29 anos (5,7 por cem mil). Internacionalmente, os dados mostram que mais homens cometem suicdio em relao s mulheres, o que verdadeiro no caso brasileiro. Porm, as informaes de internao do SIH/SUS (que precisam ser extremamente relativizadas como j foi dito) questionam a evidncia quase universal de que as mulheres cometem mais tentativas que os homens. Segundo o SIH/SUS, menos mulheres foram internadas por tentativas de suicdio no ano 2000 (3,3 por cem mil), do que homens, (5,8 por cem mil) com tempo mdio de permanncia no hospital semelhante para os dois sexos. Isso correspondeu a 5.675 homens e 3.637 mulheres. Apenas nos grupos de 10 a 14 e de 15 a 19 as meninas superaram os meninos. Respectivamente, foram 221 e 498 rapazes para 235 e 607 moas.

A mera existncia dos dados do Sinitox (que, como j se assinalou, no so abrangentes para todo o Pas) j revela a abissal subnoticao que existe sobre tentativas de suicdio no Pas, pois esse sistema sozinho, mesmo tendo problema de abrangncia e noticando apenas uma das diferentes estratgias usadas pelos brasileiros para tentar se matar, consegue apresentar nmeros muito mais elevados do que os que constam do SIH/SUS.

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Cabe ressaltar que o SIH/SUS no informa sobre pacientes que do entrada nas emergncias dos hospitais e cam internados por menos de 24 horas. Estudos signicativos a respeito desse perodo no esto disponveis, mas levantamentos parciais das emergncias, como o de Ximenes no Hospital Getlio Vargas no Rio de Janeiro (2004), apontam uma maior freqncia de tentativas feitas por mulheres com intoxicaes leves, o que justica a internao por menos de 24 horas.

3. Abordagem compreensiva do suicdio e das tentativas


Su cadver estaba lleno de mundo4

Suicdio como construo histrico-social


Em geral, na histria universal h escassez de registros sobre suicdio e automutilaes, o que pode ser reexo do mal-estar que esse tema costuma trazer. Sobretudo para culturas de origens judaico-crists, tirar a prpria vida, sob qualquer pretexto, tem uma conotao totalmente negativa. Embora seja dominante a idia do suicdio como um comportamento proscrito, alguns registros culturais mostram que nem sempre esse ato foi tratado como um problema de carter patolgico ou transgressor. Por exemplo, em algumas culturas como a esquim e a samoana, o suicdio aceito e at estimulado para os velhos e os doentes (JAMISON, 2002). As vivas e os escravos no Antigo Egito, aps a morte de seus senhores, eram forados a se matar. Vestgios da mesma prtica foram encontrados no Peru, no tmulo recm-descoberto do Senhor de Cipan que viveu no sculo XIV. As prticas de auto-extermnio de pessoas subordinadas eram induzidas por maridos e donos de escravos para evitar que as mulheres e os empregados planejassem mat-los, segundo interpretao de Parreira (1988). Na Grcia Antiga, cada escola losca tinha seu modo de conceber a morte auto-inigida. Os esticos e os epicuristas acreditavam que o indivduo tinha o direito de se matar e escolher os mtodos e a hora de sua morte. Para essas duas escolas de pensamento, a vida s mereceria ser vivida se trouxesse mais satisfaes que aborrecimentos. Porm, mesmo nessa poca histrica, nem todos pensavam assim. Os pitagricos eram totalmente contrrios ao homicdio de si mesmo. Para eles, a relao entre corpo e alma seria regida por nmeros e o suicdio quebraria a harmonia natural dessa conjuno. Segundo Minois (1998), Plato condenava o suicdio, mas no de forma rigorosa, porque, para ele, existiam excees como o sofrimento por doenas incurveis e dolorosas e a certeza de um destino miservel ou humilhante, fatos que justicavam o auto-extermnio. Aristteles era mais rgido em sua postura losca: condenava todas as formas de suicdio. Os pensadores da Antiguidade Romana tambm no fo-

Esta expresso que d ttulo anlise sobre os suicdios tirada de um poema do poeta peruano, Csar Vallejo, Los Nuevos Monstruos. Autor que viveu de 1892 a 1939. VALLEJO, C. Obras Poticas Completas. Habana: Casa de las Amricas, 1975.

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ram unnimes nesse assunto. A sociedade se dividia entre a rejeio e a admirao pela coragem de quem era capaz de manifestar sua liberdade ao autodeterminar sua prpria morte para escapar das formas de opresso. Essa ltima posio se apoiava nos princpios da losoa estica. No sculo II a.C, com o declnio do estoicismo e o enrijecimento da legislao romana, venceu, progressivamente, a viso moral de condenao do suicdio. Nos quatro primeiros sculos do cristianismo, pode-se dizer que houve um longo perodo de ambigidade interpretativa. A partir de ento, o discurso da Igreja Catlica se tornou totalmente contrrio a esse ato, e os suicidas passaram a sofrer um processo de interdio absoluta. O discurso de Santo Agostinho, por exemplo, os condena terminantemente dizendo que ningum tem o direito de espontaneamente se entregar morte sob o pretexto de escapar aos tormentos passageiros, sob pena de se mergulhar nos tormentos eternos. Segundo esse telogo, o suicdio contraria o sexto mandamento da Lei de Deus: No matars e por isso um ato condenvel e criminoso. Apesar da interdio peremptria, h contradies na viso da Igreja, cujo exemplo clssico se pode encontrar na narrativa da morte de Santa Pelgia, uma jovem que se matou para defender sua virgindade (XIMENES, 2004). Na Idade Mdia, o suicdio passou a ser terminantemente condenado no Ocidente. Profundamente marcada pela hegemonia catlica romana e pela losoa judaicocrist, a sociedade ocidental adotou a crena de que s Deus poderia dar e tirar a vida. A deciso da prpria autodestruio constituiria, pois, uma afronta onipotncia divina. O suicdio tornou-se um ato condenado, um sacrilgio e uma afronta ao sentido sagrado da vida. A quem o cometia eram negados ritos fnebres. Os cadveres dos que se matavam passaram a ser queimados e dependurados pelas ruas para o escrneo pblico. A condenao do suicida foi estendida a seus familiares, que, em represlia, eram despojados de seus bens pela Igreja (PARREIRA, 1988). Porm, mesmo na Idade Mdia, o suicdio de nobres e camponeses era tratado de modo diferente e, mais que o ato em si mesmo, importavam os motivos e a origem social da pessoa que se matava (MINOIS, 1998). O suicdio de nobres, na maioria das vezes, era visto como um ato de coragem (como, por exemplo, aps a derrota em uma batalha); de amor (por exemplo, ao se deparar com um obstculo intransponvel sua realizao) ou mesmo de loucura, sendo, portanto, socialmente desculpvel. J o suicdio de camponeses era considerado um ato egosta e covarde cometido por pessoas que fugiam a suas responsabilidades e estariam sob a inspirao do diabo. So Toms de Aquino, em sua Smula Teolgica, arma que o suicdio um atentado contra a natureza, porque contradiz o princpio natural de viver; um atentado contra a sociedade, porque todos fazem parte de um grupo e tm um papel a desempenhar a; e um atentado contra Deus, autor e dono da vida. Os argumentos de So Toms de Aquino sero invocados pela Igreja por toda a histria, a partir de ento. No Renascimento, as idias pluralistas e contraditrias a respeito do suicdio, a exemplo da Antiguidade, voltaram tona, deixando de lado o pensamento nico prprio da Idade Mdia. Porm, a condenao desse ato por parte dos cristos continuou absoluta, sendo reforada pelas doutrinas calvinista, luterana e anglicana. Os textos da Reforma consideraram o matar-se um ato diablico.

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O Renascimento foi caracterizado pela expanso do individualismo, levando a que os valores tradicionais e as verdades absolutas comeassem a ser fortemente contestadas por idias pluralistas. As vivncias de mudanas culturais profundas promovidas nesse perodo histrico signicaram, tambm, um tempo de angstias, desestabilizao e impotncia, registrados em romances e memrias que falavam de intensos questionamentos do sentido da vida e do crescimento de ocorrncias de suicdios. Apesar das religies protestantes, em pleno orescimento, condenarem o suicdio, suas idias de livre arbtrio, supresso da consso e conscincia da fraqueza humana colocavam em pauta o sentido e a faculdade do ser humano dispor de sua prpria vida. De qualquer forma, importante observar que o fenmeno do suicdio sempre, desde os gregos, foi colocado na pauta dos problemas loscos e invadiram o campo da literatura antes de compor o repertrio das indagaes da medicina e da psicologia. Entre 1560 e 1620, em romances, poesias e peas teatrais, encontram-se tramas em que o suicdio colocado, tornando popular o debate sobre seu sentido e suas circunstncias. A pea Hamlet de Shakespeare o traz aos palcos europeus a partir da questo Ser ou no ser? Em toda a obra desse clssico autor, encontrada a dramatizao de 53 casos de suicdio. Destaca-se, pela sua popularidade, a teatralizao do duplo suicdio de Romeu e Julieta, apresentando o lado potico e dramtico do fenmeno. Minois (1998) pontua que o suicdio literal e teatral representa um papel de terapia social, ajudando o debate travado por uma gerao perturbada pela mudana de valores e em questionamento sobre o sentido da vida e da morte. No sculo XVII, as autoridades religiosas, moralistas e juristas passaram a reprimir o suicdio, reagindo ao liberalismo com que foi tratado no Renascimento. Os religiosos e os moralistas passaram a ser bem mais rigorosos na oposio a esse ato de disposio da vida, enquanto os juristas tenderam a ser mais indulgentes em suas reexes, discutindo a sano de consco proposta pelas igrejas. Alguns consideravam, por exemplo, que o consco s deveria ser efetuado quando a pessoa tivesse cometido algum outro crime antes de se matar. Cada vez mais os juzes evitavam deixar vivas e rfos de parentes suicidas na misria, usando a estratgia de subavaliar os bens do morto. No sculo XVII, a medicina entra no debate, considerando o suicdio uma doena somtica. Para muitos mdicos, esse ato poderia estar vinculado s situaes de depresso, quase sempre proveniente da presena de humor melanclico negro no sangue. O termo suicdio, porm, novo. De origem latina, signica sui (de si prprio) e caedes (crime). Surgiu no sculo XVII na Inglaterra, tendo sido primeiramente usado por Sir Thomas Browne em seu livro Religio Mdici escrito em 1642 (MINOIS, 1998). No sculo XVIII, repetindo a relevncia ocorrida na Renascena, o tema do suicdio outra vez passa a fazer parte do debate pblico, apesar dos esforos dos diferentes governos e das religies hegemnicas que sempre buscaram deter as discusses sobre esse fenmeno to relevante e expressivo na Europa. Em 1774, Goethe publicou Os sofrimentos do jovem Werther um romance em que o personagem principal e que d nome ao livro vive apaixonado romance com uma jovem que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida sem sentido, d-lhe um desfecho fatal por meio do suicdio. O livro fez grande sucesso na Europa, e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a

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exemplo do personagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mos o livro de Goethe. A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e catlicas em algumas regies da Europa e, Goethe, acusado por um importante pastor, de mostrar um ato infame como herosmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clssico Fausto, no qual o suicdio enfocado do ponto de vista losco. A obra narra a histria de um sbio que se desespera por no poder atingir o conhecimento universal, por isso escolhe morrer, mesmo sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porm, por seu carter mais popular, foi O sofrimento do jovem Werther o livro mais condenado poca, sob a justicativa de que inuenciava as escolhas de suicdio por parte dos jovens, no sculo XVIII. Em 1774, Goethe publicou Os Sofrimentos do Jovem Werther, um romance em que o personagem principal e que d nome ao livro vive um apaixonado romance com uma jovem que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida sem sentido, d-lhe um desfecho fatal por meio do suicdio. O livro fez grande sucesso na Europa, e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a exemplo do personagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mos o livro de Goethe. A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e catlicas em algumas regies da Europa e Goethe foi acusado por um importante pastor de mostrar um ato infame como herosmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clssico Fausto, no qual o suicdio enfocado do ponto de vista losco. A obra narra a histria de um sbio que se desespera por no poder atingir o conhecimento universal, por isso escolhe morrer, mesmo sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porm, por seu carter mais popular, foi O Sofrimento do Jovem Werther o livro mais condenado poca, sob a justicativa de que inuenciava as escolhas de suicdio por parte dos jovens, no sculo XVIII. No sculo XIX, o chamado Sculo das Luzes, o tema do suicdio foi perdendo a tutela religiosa na sua denio, a favor de seu reconhecimento como fato social, a ser compreendido dentro da dinmica especca e histrica de cada sociedade. Essa laicizao do tema levou a que as penalizaes fossem paulatinamente passando a ser objeto de normas sociais, embora a forte cultura religiosa tenha continuado a impregnar suas interpretaes at os dias de hoje. Nas sociedades ocidentais modernas, continua interiorizada a idia de que o suicdio um ato condenvel, inigindo a noo de culpa aos indivduos e sociedade. Permanecem as interdies sociais autodestruio considerada, at hoje, ato contra Deus, debilidade mental, agelo ligado ao materialismo, uma doena do esprito, da conscincia e da sociedade (MINOIS, 1998, p. 396). Nesse sentido, apesar de muitas informaes sobre o tema, objeto inclusive de um clssico tratado sociolgico, no se pode armar que sua interpretao evoluiu muito da que lhe foi dada no Sculo das Luzes. Sua forma especca de discusso atual aparece abertamente no debate sobre eutansia e sobre o suicdio assistido. O termo eutansia vem do grego signicando boa morte ou morte apropriada. Foi proposto por Francis Bacon em 1623 em sua obra Historia vitae et mortis, como sendo o tratamento adequado para doenas incurveis. Sua aceitao do ponto de vista mdico questionada e a Associao Mdica Mundial, desde 1987, na Declarao de Madri, a considera um procedimento eticamente inadequado (GOLDIM, 2004).

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Em pases como a Holanda, a eutansia foi legalizada em 1993 e sofreu emendas e incorporaes num novo texto aprovado em 11 de abril de 2001. O tema vinha sendo discutido desde 1970, para casos em que o paciente tenha uma doena incurvel, sinta dores insuportveis e tenha pedido, voluntariamente, para morrer. Mesmo assim a legislao exige a opinio de um segundo mdico. Nesse pas, foi criado inclusive um sistema de noticao sobre os procedimentos de eutansia, para os quais existem critrios muito claros. Goldim (2004) assinalada que em fevereiro de 2000 foi publicado na Holanda um estudo que levanta 535 casos de eutansia e 114 de suicdio assistido. Diz esse estudioso que muitos suicdios assistidos se tornaram eutansia pela necessidade do apoio mdico na administrao de alguma droga em dose letal. No Brasil, a eutansia continua a ser considerada homicdio, embora tramite no Senado Federal, desde 1996, um projeto tentando legalizar a morte sem dor. Segundo Goldim (2004), a proposta brasileira que tratada, tambm, nos 3 e 4. do art. 121 do Cdigo Penal bastante falha e contraditria na abordagem de questes fundamentais. O largo tempo que o projeto tramita no Senado um dos indcios das diculdades que a cultura nacional tem para lidar com o tema.

Modelos explicativos
Sobre a violncia auto-inigida (termo usado pela OMS em seu Relatrio Sobre Violncia e Sade) h hoje trs modelos explicativos principais: (a) o sociolgico que o trata no contexto histrico e cultural; (b) o psicolgico que o considera como resultado de conitos internos dos indivduos; e (c) o nosolgico, em que esse problema visto como enfermidade. Em todos os trs, h limitaes disciplinares especcas e, ao mesmo tempo, nfases em aspectos da reconhecida e complexa relao entre indivduo e sociedade. Nos casos que se tem estudado (MINAYO, 2003; CASSORLA; SMEKE, 1994), observa-se que h uma conuncia dos trs tipos de circunstncias em quase todos os episdios. Investigadores e mdicos cada vez mais trabalham tambm com as tentativas de suicdio, considerando sua relevncia para a sade, pois sabido que existem relaes importantes, embora no determinantes, entre idias (ideaes), tentativas e ato fatal. As tentativas se caracterizam por serem atos de automutilao, de auto-envenenamento ou at de intoxicaes medicamentosas com uma dosagem acima da esperada, deliberadamente ultrapassada, sem que tivesse havido uma inteno de morte. H tentativas de suicdio consideradas srias ou leves, fronteira difcil de se medir em muitos casos. A gravidade do ato est relacionada potencialidade autodestrutiva que o acompanha, quando no se ultrapassa um ponto sem retorno, no instante em que a reversibilidade ou a interveno salvadora ainda possvel (SAMPAIO, 1991, p. 40). Vrios autores, principalmente os que trabalham com a teoria sistmica de famlia, tm aprofundado a idia de que as tentativas de suicdio so uma forma de comunicao. O modelo sociolgico provm, principalmente, da obra de Durkheim (1982). Quando concebido por esse autor, visava a conceituar e a explicar esse drama social no contexto histrico europeu, no nal do sculo XIX. Sumariamente, o autor classica o fenmeno nos seguintes tipos: suicdio egosta: resultado de uma individualizao excessiva; suicdio altrusta: concebido como um dever e um gesto impessoal, de forma a subordinar os interesses coletivos aos individuais; suicdio anmico: associado a desregramento e crises, cujas origens esto no enfraquecimento das redes sociais.

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Tanto no suicdio egosta como no anmico, segundo Durkheim, a sociedade no est sucientemente introjetada nos indivduos. No caso do tipo altrusta, ao contrrio, o indivduo totalmente absorvido pela sociedade. Enquanto fato social, o problema do suicdio, portanto, est situado no grau de integrao entre os dois plos. Embora a idia da intencionalidade e das motivaes do indivduo estivesse presente na prpria denio do autor, o embricamento entre a questo social e as razes individuais foi um tema propositalmente no tratado pelo autor. Durkheim relacionou tambm o que denomina corrente suicidgena, ou seja, o aumento anormal das taxas de suicdio, fenmeno associado s profundas transformaes no modo de produo e nas relaes sociais de trabalho em toda a Europa, no nal do sculo XIX. Fundamentando-se em Qutelet (1835), entende-se o suicdio como sendo vinculado a foras sociais que transcendem aos indivduos, mostrando, com dados, que seu incremento inversamente proporcional ao grau de integrao das pessoas sociedade e varia de acordo com a cultura: cada povo tem pelo suicdio, uma tendncia que lhe prpria (QUTELET, 1982, p. 22). Sua observao de que existe uma certa constncia nas taxas de suicdio vinculada tese de que elas reetem uma determinada forma de organizao social. Um estudo de caso numa cidade mineira, j citado anteriormente, evidencia a tendncia de crescimento das taxas de morte e de tentativas, num contexto social, histrico e cultural marcado por mudanas profundas no plano econmico poltico e ideolgico. Embora os dados do Relatrio da OMS (2002) no mostrem correlao entre suicdio, renda e desemprego, no Brasil, duas pesquisas, uma de cunho compreensivo (MINAYO, 2003) e outra, uma abordagem epidemiolgica (MARN-LEN; BARROS, 2003), apontam alguns elementos nesse sentido. O primeiro, numa cidade de cerca de cem mil habitantes, com problemas de depresso social, tem propiciado na populao desejos imaginrios de morte e o aumento real das taxas de suicdio. As maiores propores de suicdio encontram-se nas faixas etrias consideradas produtivas e entre trabalhadores de baixa renda que exercem atividades informais e desempregados, ressaltando a relao entre falta de perspectivas de vida (sobretudo desemprego) e crise econmica como ingredientes que compem o conjunto de fatores que se incluem nos desfechos fatais. Durkheim (1982), em seu clssico estudo, e Sampaio (1991), com larga experincia clnica, destacam que o incremento de taxas de suicdio, sobretudo entre os jovens, costuma associar as situaes de bruscas mudanas no quadro social falta de perspectiva quanto ao futuro. Os jovens suicidas tendem a introjetar as anomias, conceito durkheimiano, para falar da desagregao social; das contradies trazidas pelo excesso de rigidez no meio por eles freqentado ou da falta de esquemas referenciais para dar respostas a suas interrogaes e necessidades sociais presentes e futuras (DURKHEIM,1982; SAMPAIO, 1991). A segunda pesquisa brasileira, realizada por Marin-Len e Barros (2003), analisa dados de Campinas, uma cidade de porte mdio, e revela que, a partir da dcada de 70, observa-se forte correlao entre as curvas de crescimento de desemprego com as de suicdio masculino. Essa associao tem sido tambm assinalada internacionalmente por Ostamo et al (2001) em Helsinqui; por Qin et al (2003) na Dinamarca e por Lewis & Slogget (1998) na Inglaterra. Esses autores concluem que a correlao entre desemprego e suicdio mais forte que qualquer outro indicador socioeconmico.

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Marin-Len e Barros (2003) evidenciam tambm que, em relao renda, os coecientes de suicdio so mais elevados nos extremos mais baixos e mais altos. As autoras assinalam que, em Campinas, nos extratos mais baixos, o fenmeno muito mais signicativo entre os idosos. de se observar que, em ambas as situaes, h ainda forte correlao de gnero, pois os fracassos no desempenho do homem como provedor costumam exacerbar os conitos familiares, o consumo de lcool e outras drogas e vir associado a tentativas e cometimento de suicdio. No caso das mulheres, o estudo de caso j citado (MINAYO, 2003) evidencia menor freqncia de suicdios consumados e maior freqncia de tentativas de suicdio, principalmente entre adolescentes, jovens e donas de casa, numa associao muito forte entre vitimizao por violncia conjugal e violncia intrafamiliar, com nfase para os abusos sexuais. Corroborando com esse ltimo ponto, Lippi (2003) acompanhou, durante dez anos, pacientes que deram entrada no pronto-socorro de Belo Horizonte com diagnstico de tentativas de suicdio e encontrou correlao muito positiva entre esses atos e episdios de violncia psicolgica e abuso sexual na infncia. Seus achados documentados em anlise epidemiolgica e de histrias de vida evidenciam freqente associao de vrias formas concomitantes de violncia sofridas e tendncia a querer dar cabo vida. O abuso sexual foi ressaltado como o mais forte elemento predisponente. A correlao entre fator tnico e suicdio tem sido uma constante nos estudos epidemiolgicos. Pessoas que pertencem a um mesmo grupo apresentam taxas de suicdio similares, mesmo que estejam em locais geogracamente diferentes. Alguns casos so citados no documento da OMS (2002) como os da Estnia, Finlndia e Hungria. Hungria est muito distante dos dois outros pases e tem taxas semelhantes. Ao contrrio, etnias diferentes convivendo numa mesma sociedade apresentam taxas de suicdio diferentes de acordo com seu grupo tnico. Em Cingapura, por exemplo, as pessoas de etnia chinesa e indiana apresentam taxas maiores que os malaios (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). No Brasil, no h estudos sucientes que permitam chegar a armaes sobre essa questo. Porm, possvel formular hipteses plausveis. As elevadas taxas de suicdio em regies amaznicas, por exemplo, levantam a suspeita de que podem estar vinculadas maior freqncia de suicdios entre os ndios do que nas outras populaes. Estudos de Erthal sobre os Tikuna (2001), de Levcovitz sobre os Guaranis (1994) e de Dal Poz sobre os Sorowaha (2000) revelam elevadas propores de suicdios nessas tribos. No entanto, todos esses autores advertem que as mortes voluntrias dos ndios no podem ser interpretadas a partir dos mesmos critrios e variveis utilizados para analisar o fenmeno na populao brasileira em geral. H que se ter como contexto e referncia a cosmologia especca de cada uma dessas naes. Outra situao em que existe plausibilidade da relao entre etnia e suicdio a do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina que, ao lado de outros fatores, a origem europia do norte de parte da populao tem sido aventada como um dos ingredientes que explicariam uma freqncia maior do fenmeno. No entanto, qualquer concluso que no se baseie em estudos empricos e qualitativos, que levantem o ponto de vista das populaes locais, seria apressada e preconceituosa. A relao entre status prossional e suicdio tem sido pouco estudada. H trabalhos que mostram, localmente, portanto de forma pontual, que estudantes de Medicina e mdicos (MIRANDA; QUEIROZ, 1991; MELEIRO, 1998) e policiais (WERLANG, 2001),

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por exercerem prosses de maior risco, tm maior propenso a dar cabo sua prpria vida. No entanto, a maioria dos trabalhos internacionais buscando vinculao entre status prossional e suicdio tem sido questionado (GOODE, 2004) porque so tpicos e fragmentados e freqentemente tem falhas no controle de outras variveis que so mais importantes. Os resultados de investigaes sobre a questo mostram que h indicadores muito mais robustos, como a depresso, as anteriores tentativas, consumo excessivo de lcool e drogas, conitos familiares e estado marital, que devem ser levados em conta. Do ponto de vista microssociolgico, vrios estudiosos assinalam a importncia da instituio familiar como ncleo de extrema relevncia para o equilbrio social que neutraliza as desintegraes e estados anmicos, sobretudo, na etapa da adolescncia e da juventude. Mesmo os autores nacionais e internacionais cujos estudos dos suicdios cometidos ou tentados so de cunho psicolgico, evidenciam o peso da psicodinmica familiar para as seguintes questes: casos anteriores de suicdios na famlia (BRIDGE et al., 1997); histrias multigeracionais de famlia com problemas relacionais muito fortes do tipo comportamentos destrutivos, abusos e violncias; divrcios, abandonos, conitos muito duradouros; rompimentos emocionais, simbiose familiar excessiva; rigidez e polarizao nas relaes; perdas reais ou imaginrias; baixo grau de comunicao dos pais entre si e com os lhos e agressividade exacerbada. H um consenso estabelecido entre os investigadores, mostrando que essas situaes acabam por criar isolamento dos jovens em relao aos grupos sociais da prpria idade; problemas na escola; falta ou perspectiva negativa de esperana no futuro (KASHANI et al., 1989; GOULD et al.,1996; FELDMAN; WILSON, 1997). Feldman e Wilson encontraram alta prevalncia de suicdios e de tentativas em jovens muito agressivos e que vivenciam conitos legais, dando uma espcie de resposta s falhas nas relaes afetivas que signicam perdas, separaes e abandonos dos quais so vtimas. Cassorla (1991, p. 74) arma veriquei, em minhas pesquisas que, a maioria dos jovens suicidas, provinha de lares perturbados e de lares desfeitos. Igualmente vrios autores indicam a relevncia dos grupos prossionais e escolares que permitem a expresso da realizao pessoal e dos sentimentos coletivos de construo de bens, valores e da prpria pessoa, contra as disrupes do desemprego, do excesso de competitividade ou da alienao (MENNINGER,1952; CHESNAIS,1981; KASHANI et al.,1989; BRIDGE et al., 1997; FELDMAN; WILSON, 1997; GOULD et al.,1996). No caso dos idosos, o ambiente familiar de alheiamento, menosprezo por parte dos adultos e dos mais jovens e hostilidade em relao a eles, alm do sofrimento por enfermidades ou incapacidades, so alguns dos fatores predisponentes ao suicdio e s tentativas. Os aspectos microssociais so ressaltados, mas necessita-se contextualiz-los no ambiente social mais amplo, para no se correr o risco de culpabilizao das famlias. A maioria das histrias contadas por elas ou pelos seus membros que tentaram dar cabo vida tem como fator desencadeante do ltimo ato desemprego, desiluses, brigas e separaes de namorados ou casais, falncia, abandonos, mas sempre de forma associada a uma srie de outros problemas: repetidos fatos de suicdios e tentativas no mbito familiar prximo, presena de problemas mentais, de depresso, de forte inuxo do alcoolismo e muita violncia intrafamiliar, sobretudo nas relaes conjugais e com as crianas. Chamam ateno, na anlise em profundidade do estudo de caso na cidade mineira (MINAYO, 2003), a quantidade de histrias de suicdio e de tenta-

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tivas nos mesmos lares, denotando um ambiente depressivo propcio e doentio que continua freqentemente inerte e sem romper o ciclo, mesmo depois de ocorrncias fatais. Cassorla (1991) menciona que, freqentemente, em algumas famlias expressa-se um desejo consciente ou inconsciente de que alguns de seus membros morram, sentimento captado, sobretudo, pelas crianas. Outro aspecto que tambm ca evidente, na maioria dos casos descritos no trabalho de campo na cidade mineira, a presena de ambiente domstico excessivamente fechado comunicao, que propicia a exacerbao de sentimentos de insegurana, tristeza, desamparo e desesperana: para alguns, o recurso escrita acaba sendo o espao da catarse, comportamento tambm relatado na literatura internacional sobre o processo e o desfecho de suicdios. Por sua vez, em vrios lares em que foram feitas as entrevistas, freqentemente o ambiente familiar passa a imagem de excessiva frieza, displicncia e ausncia de expresses de carinho e afeto. Da mesma forma das anlises sociolgicas e antropolgicas, as teorias psicanalistas (que certamente no podem ser transpostas impunemente para o mbito sociolgico) tm estudado intensa e extensivamente as relaes entre ideaes, tentativas e suicdios consumados e os problemas vividos na adolescncia (etapa em que, universalmente, esses fenmenos se fazem presentes), provocados pelos conitos de dependncia/independncia dos pais quando o desfecho uma maior liberdade do sujeito ou o reforo de uma identidade suicidgena. O modelo psicolgico, em termos quantitativos e de investimento emprico, o que tem recebido mais apurado tratamento terico, observacional e clnico, desde squirol (1838). Esse autor qualicava os suicidas como alienados e as correntes fenomenolgicas e a psicanlise compreendem o fenmeno como fruto de transtornos mentais. Freud (1917) armava que o suicdio representa uma agresso contra um objeto de amor introjetado, com investimento ambivalente. Os estudos internacionais e nacionais mais atuais dentro dessa corrente explicativa convergem em relao aos principais fatores de risco para adolescentes e jovens, conhecidos por meio de anlises de tendncias; de pesquisas sobre atendimentos clnicos aos familiares dos suicidas, a partir de autpsias psicolgicas ou por meio de investigao qualitativa com pais, irmos, outros parentes e colegas das vtimas da autodestruio. Em todos os trabalhos analisados, so consideradas de risco para suicdio as seguintes situaes: em primeiro lugar, os transtornos depressivos que tambm puderam ser observados em vrios episdios estudados no citado trabalho de campo e em pesquisas de outros autores, de forma associada ou no ao uso drogas. Em todo mundo existe maior prevalncia de transtornos por uso de substncias psicoativas e por transtorno de personalidade na populao masculina. Mas, investigaes tm documentado maior freqncia do uso de psicofrmacos (ansiolticos, antidepressivos, sedativos e hipnticos) para as tentativas de suicdio entre as mulheres (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001). A depresso aparece, em vrios estudos e nas narrativas no estudo de caso j mencionado (MINAYO, 2003), em quase todos os casos ou como fato desencadeante ou associado a outras circunstncias de suicdio ou tentativas. Muitas investigaes assinalam forte conexo entre depresso e o cometimento de suicdio (HOVEY; KING, 1996; HOBER-

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MAN; GARFINKEL, 1988); depresso e idia de suicdio (HARTER et al., 1992); depresso e comportamento suicidgeno (ROBBINS; ALESSI, 1985) e falta de esperana como sintoma ou componente da depresso (KASHANI et al,1989; CASSORLA, 1984; 1987; CASSORLA; SMEKE, 1994; VANSAN, 1987; 1988; SONENREICH; FRIEDRICH, 1984). Vrios investigadores ressaltam, tambm, o peso das diculdades ligadas ao desenvolvimento mental e ao estresse cumulativo; das desordens ps-traumticas, sobretudo, as provocadas por perdas (FELDMAN; WILSON, 1997) e do uso abusivo de substncias psicoativas e de lcool (WILSON, 1991; GOLDSTON et al., 1996; GOULD et al., 1996, HOVEY; KING, 1996; TURECKI et al., 1999; COGGAN et al., 1997; CASSORLA; SMEKE, 1994). Nos casos descritos na citada pesquisa de campo (MINAYO, 2003), a importncia do alcoolismo no conjunto dos fatores associados ao suicdio e s tentativas imensa. No entanto, parece ser um reducionismo tratar esse problema de forma dissociada do ambiente social da vida das pessoas, cujas histrias so muito mais complicadas que o mero abuso de bebidas. O ambiente depressivo de um dos distritos da cidade mineira estudada, a auto-estima baixa dos moradores e deles em relao ao espao onde vivem e que no lhes oferece perspectiva de crescimento social e prossional, por exemplo, precisam ser pontuados e associados aos outros fatores desencadeantes de um processo de autodestruio. Sem dvida, porm, o mais forte foi o alcoolismo. Internacionalmente se sabe da importncia do uso de drogas na nosologia suicida. Como problema social, sua gravidade pode ser vericada por meio de estatsticas de criminalidade, acidentes de trnsito, absentesmo e acidentes de trabalho, desajustes familiares e tambm suicdios. A presena de outras substncias, como maconha ou cocana, muito menos freqente no contexto dos suicdios no Brasil e, quando ocorre, de forma coadjuvante aos excessos de bebidas alcolicas. Os autores que adotam o modelo de explicao psicolgica tambm articulam a problemtica suicida s interaes sociais, destacando-se o contexto familiar inter-relacional como nuclear e fundamental no desenvolvimento da socializao saudvel ou das expresses que levam ao processo autodestrutivo. Vansan (1987; 1988) analisou, pelas entrevistas com familiares e pessoas prximas, 17 situaes que chegaram via de fatos e em todas observou, da mesma forma que j havia feito Cassorla (1984), que, em quase todos os casos, os que morreram provinham de lares desfeitos. Concluindo, a partir das histrias contadas pelas famlias dos suicidas ou pelas pessoas que tentaram, que difcil distinguir o peso especco dos macro e dos microfatores sociais e das injunes psicolgicas, podendo todas serem entendidas como causadas e causadoras. O modelo nosolgico considera o suicdio como uma patologia ou como resultante de determinadas enfermidades. Alguns o interpretam como fruto de psicopatologias surgidas no decurso da doena mental, sendo, portanto, sintoma de uma condio subjacente. Nos ltimos anos, vrios estudos neurobiolgicos mostram associao entre reduo na atividade serotoninrgica (o crtex pr-frontal est envolvido na execuo da funo inibidora) e comportamento suicida, especialmente em casos com altos nveis de traos impulsivos e impulsivo-agressivos. Turecki e colaboradores (1999) analisam, a partir de uma reviso de vrios autores, que a reduo na regio cerebral pr-frontal pode ser um fator de predisponncia para querer dar cabo vida, uma vez que os indivduos que padecem desse problema tendem a agir impulsiva e auto-agressivamente quando expostos a situaes estressantes (TURECKI et al, 1999; VANSAN, 1988).

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Turecki et al (1999) tambm observaram que vrios estudos gentico-epidemiolgicos tm concludo que alguns problemas hereditrios conferem maior predisposio ao suicdio, dando como exemplo a presena da agregao de determinados tipos familiares em torno de idias, comportamentos e prticas suicidas (BRIDGE et al., 1997). Nos casos estudados recentemente por Minayo et al (2003), num conjunto de 17, duas pessoas evidenciaram problemas mentais, alguns dos quais so vivenciados tambm por outros membros da famlia nuclear. Esses achados corroboram para evidenciar a multiplicidade dos elementos que interagem nos casos, indo de fatores biolgicos, da inuncia dos contextos macros e microssocial e de problemticas psicolgicas, geralmente de forma associada. Em cada situao, o indivduo faz a sntese das diferentes circunstncias com sua problemtica particular. Dada a complexidade de fatores envolvidos num evento suicida, a maioria dos estudiosos do fenmeno tende hoje a consider-lo a partir das interaes de diversos elementos, dentre os quais, a constituio biolgica dos indivduos, sua histria pessoal, eventos circunstanciais e o contexto sociocultural e econmico em que a pessoa viveu (TURECKI et al., 1999; CASSORLA; SMEKE, 1994). Vrios deles colocam em dvida a existncia de uma psicodinmica ou estrutura de personalidade especca associada ao suicdio e costumam analisar esse problema como: (a) um escape de intenso sofrimento quando se associam necessidades frustradas com um nvel de estresse insuportvel; e (b) um estreitamento de opes associado a sentimentos de desesperana, de desamparo e de desejo irresistvel de fuga por parte do sujeito (JUCHEM, 1998; KAPLAN et al.,1997). Em importante obra sobre o adolescente e o suicdio, Sampaio (1991) chama ateno para a necessidade de abordagens interdisciplinares, numa linha sistmica, que conjuguem as dimenses sociais, psicolgicas e nosolgicas, observando-se e analisando-se a interao entre fatores e a combinao diferenciada entre eles, em cada caso especco. O estudo de campo de base emprica e clnica realizado por Minayo (2003), no entanto, oferece base para se incluir, nas anlises, o contexto social depressivo, sobretudo, em situaes de crescimento das taxas de suicdio, o que, em seu estudo clssico, Durkheim, h mais de cem anos, j chamava ateno. Os estudos compreensivos precisam enfatizar as anlises baseadas em gnero que levem em conta as profundas inexes culturais patriarcais e machistas que criam o ambiente microssocial opressor, responsvel por desencadear eventos suicidgenos, mas mesmo nesses casos preciso entender que tais atitudes e prticas so gestadas no contexto social mais amplo. No estudo de autpsia psicossocial, Minayo (2003), em 17 situaes, encontra seis casos onde se pode dizer que as tentativas estavam associadas ao machismo: (a) o caso de duas mulheres em que sua inteno de dar cabo vida parece gritos simblicos de protesto pelas violncias fsicas e opresso protagonizadas por seus maridos; (b) a histria de duas meninas que continuam sofrendo episdios cruis de maus-tratos de mes e pais; e (c) a narrativa de uma adolescente que sofre violncia sexual e fsica cometida pelo padrasto. H tambm dois casos de suicdio consumado, associados a esse problema. O de uma mulher que sofria, permanentemente, verdadeiras sesses de tortura aplicadas pelo companheiro. De forma bastante sutil, a famlia narra a morte de um rapaz, cujo desfecho remete, dentre outros fatores, a conitos pela vivncia de tendncia homossexual, situao que ele prprio no conseguia admitir para si mesmo. Ora, tais fatos revelam a existncia e a persistncia de rgidos padres patriarcais na sociedade como um todo, dicultando as expresses pessoais e o uir dos afetos no ambiente das relaes primrias.

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Vrios modelos tm sido propostos para explicar ou descrever o motivo ou complexo causal que leva o indivduo a querer pensar (ideao) ou tentar dar cabo sua prpria existncia. Os achados em estudos nacionais e internacionais encontrados na literatura sugerem um amplo conjunto de fatores de risco ou determinantes que individualmente ou interagindo induzem o indivduo ou grupo de indivduos autodestruio: no contexto familiar, lares desfeitos, abuso dos pais; ausncia dos pais; separao dos pais, psicodinmica familiar depressiva; casos anteriores de suicdios na famlia, baixo grau de comunicao dos pais entre si e com os lhos; conitos muito duradouros. Mas, acrescem-se a esses elementos rompimentos emocionais, perdas reais ou imaginrias, transtornos depressivos, ocorrncia de enfermidades graves; falta de perspectiva de futuro e problemas mentais. Determinadas faixas de idade e determinados grupos tnicos so mais vulnerveis aos transtornos. Experincias de desemprego, queda no padro vida, excesso de competitividade ou de alienao so outros fatores predisponentes, assim como o estresse cumulativo, a disponibilidade de arma de fogo, o consumo de drogas ilcitas e o consumo de drogas lcitas que provocam depresso (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002). O Relatrio da OMS (2002) chama ateno para o peso que as enfermidades incapacitantes e potencialmente mortais, tais como as do sistema nervoso central, constituem para as famlias e para as pessoas. A forma como os indivduos e o ambiente que o cerca encara as desordens esqueleto-musculares, os problemas do sistema endcrino, dos cnceres e da aids, por exemplo, agravante e gerador de angstias, ansiedades e depresso que podem levar ao estado de ideao suicida (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001). Todos os elementos citados so fatores predisponentes, mas nenhum sozinho explica o processo de autodestruio que constitui uma sntese produzida pelo sujeito em relao ao desejo de morte.

4. Comentrios nais
Os processos que conguram a violncia auto-inigida fazem parte da dinmica existencial da sociedade brasileira. Pelos critrios internacionais, suas expresses so de baixa intensidade no Pas (as taxas de mortalidade por esse fenmeno so inferiores a 5 cem mil habitantes), no entanto, todos os analistas denunciam falhas no sistema de noticao, destacando-se como motivos para isso, dentre outros, questes de ordem sociocultural e religiosa e diculdades internas ao sistema de informao na identicao da causa bsica de bito ou da causa primria de internaes (CASSORLA; SMEKE, 1994; BROOKE,1986; MINAYO, 1998). No que concerne s ideaes, a no ser em pesquisas localizadas e frente a perguntas auto-referidas, no existem informaes sobre o assunto. Por outro lado, qualquer informao sobre esse tema bastante questionvel, pois quem alguma vez na vida no pensou em dar cabo vida? S tm sentido informaes sobre pensamentos persistentes que conduzem a tentativas ou podem levar ao ato fatal. Neste texto no se aprofundou a problemtica da automutilao. Algumas observaes se fazem necessrias ao nal do presente trabalho. Embora, freqentemente, exista uma crena (CHESNAIS, 1981) relativa ao fato de que nas sociedades com altas taxas de suicdio as de homicdios sejam baixas e vice-versa, essa proposio no se aplica para todos os casos. Dados de alguns pases, como dos Estados

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Unidos e da Colmbia (AGUDELO, 1999), e a prpria tendncia de crescimento desses eventos no Brasil, como foi mostrado neste texto, mostram uma concomitncia desses dois tipos de violncia em determinados perodos histricos. Tambm h regies onde ambas as taxas so baixas se olhadas dentro de uma perspectiva comparativa internacional. Esse estudo que privilegia o caso do Brasil evidencia um certo padro de ocorrncia de suicdio e mostra, tambm, algumas especicidades, fortalecendo a clssica tese sociolgica defendida por Durkheim (1982), segundo a qual cada pas ou regio tem taxas de suicdio mais ou menos constantes. A constatao de algumas variaes mais abruptas se deve ou a alteraes na qualidade dos registros ou a fatores de anomia ou de mudanas bruscas na ordem sociocultural. Nesses ltimos casos, as taxas de suicdio atuam como indicadores para a anlise de mudanas sociais, principalmente desestabilizadoras, que repercutem em alguns indivduos de forma a faz-los desistirem da vida. Conclui-se, tambm, que o suicdio no pode ser compreendido apenas de forma positivista, no sentido de indicador funcional da realidade. Esse fenmeno complexo envolve um interjogo dinmico de inmeras circunstncias e, por isso, seu estudo precisa envolver variveis rebeldes, mtodos indicirios, qualitativos e interpretativos. Dada sua complexidade, autores, como Werlang (2001), chamam ateno para a necessidade de se estar atento aos sinais deixados pelos mortos ou insinuados pelos que tentam prestando-se ateno a quatro pontos-chave: fatores estressores e precipitadores, motivao, identidade e intencionalidade. Por isso, o fenmeno precisa ser abordado interdisciplinarmente e no apenas como um problema individual, de ordem privada ou de forma reducionista, apenas como doena mental. Pela intervenincia de tantos fatores, historicamente a preveno do suicdio tem sido extremamente difcil. Uma das principais limitaes a avaliao especca e a determinao de potenciais fatores (WILSON, 1991). No plano mais geral, o complexo causal que interage com o comportamento suicida envolve aspectos fsicos, mentais, comportamentais, familiares, ambientais, culturais, religiosos, sociais, econmicos, da a preveno requerer aes que considerem a amplitude dessas dimenses. Entretanto, no campo da assistncia sade, os prossionais, se conscientes e treinados para trabalharem bem, humana e tecnicamente, podem perceber as potenciais vtimas por meio de marcadores j evidenciados e que mostram ter signicncia na populao atendida rotineiramente. Do ponto de vista preventivo, a literatura mostra que: (1) toda ameaa deve ser levada a srio pelo grupo de relaes da pessoa em situao de vulnerabilidade para o suicdio, mesmo quando paream falsas ou manipulatrias; (2) diagnstico mdico e psicolgico precisa ser recomendado aos que verbalizam ou tentam suicdio e, nos casos que se recomenda tratamento, importante buscar uma aliana teraputica entre mdico e pacientes; (3) quando algum se interna aps tentativa, a avaliao de seu potencial suicida deve ocorrer desde o primeiro contato e durante a hospitalizao. Aps a alta, necessrio estabelecer forma de acompanhamento psicolgico e de suporte familiar e social. Por causa disso importante recomendar aos gestores que levem em conta no planejamento das prticas dos servios, ao lado de um plano de ao emergencial, formas

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de encaminhamento dos pacientes que buscam as unidades assistenciais. Exemplos internacionais (SAMPAIO, 1991) tm mostrado a importncia de uma instncia de acompanhamento especco tendo em conta que: (1) a repetio de tentativas um indicador de risco para a perpetrao do suicdio; (2) h que oferecer um cuidado peculiar s necessidades dos pacientes: cada pessoa e cada faixa etria tm seus fatores predisponentes. Por exemplo, entre adolescentes e jovens as tentativas costumam estar ligadas a crises de identidade, problemas socioafetivos e diculdades de administrar os desaos do crescimento e da competio social; na fase adulta, as maiores vulnerabilidades se expressam nas diculdades de desempenho da pessoa no mercado de trabalho, na vida social e na vida familiar e entre os idosos, o suicdio est quase sempre associado ao padecimento de doenas crnico-degenerativas terminais, ao isolamento e solido. So mais vulnerveis os solteiros e vivos e os que sofrem problemas de rejeio nos seus ncleos familiares; (3) na maioria dos casos, os estudiosos e clnicos observam a presena da depresso, freqentemente o uso abusivo de drogas, sobretudo de lcool, e a ocorrncia associada de algum transtorno mental, problemas que ultrapassam o tema do suicdio, mas que, a partir dele, exigem ateno e proteo (EAGLES et al., 2003). Os fatores de proteo para orientar uma poltica nacional de preveno permanente contra os suicdios so: (1) assistncia mdica que propicie cuidados clnicos efetivos e apropriados s pessoas que apresentam sinais de transtornos mentais, fsicos e de abuso de substncias; (2) facilitao de acesso variedade de intervenes clnicas e de suporte prestado pelos servios de auto-ajuda; restrio de acesso aos mtodos de suicdio mais letais; (3) suporte famlia e comunidade para que se tornem parte do apoio para os que mantm ideao ou tentam suicdio; (4) priorizao e suporte aos servios que cuidam da sade fsica e mental das pessoas em risco de suicdio; (5) tratamento que tenha como parte constitutiva o desenvolvimento de habilidades na soluo de problemas, resoluo de conitos e de disputas de forma no violenta. Entende-se, a partir de toda a discusso elaborada neste texto, que a violncia autoinigida um assunto social de alta relevncia para a sade pblica, diz respeito qualidade de vida e necessita ser encarada no planejamento das aes do SUS nos trs nveis de gesto. Ainda que no Brasil as taxas de suicdio no sejam altas, possvel atuar para diminuir suas taxas, enfrentando-o em sua especicidade e em seus signicados e tratando-o como parte do conjunto das novas formas de adoecimento associadas s condies, s situaes e ao estilo de vida.

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Referncias Bibliogrficas
AGUDELO, S. F. El quinto: no matar. Bogot: TM Editores, 1999. ALVES, R. R. O morto que canta. In: CASSORLA, R. M. S. (Org.). Do suicdio: estudos brasileiros. Campinas: Papirus, 1991. p. 11-15. BRASIL. Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Centro de Informao Cientca e Tecnolgica (CICT); SISTEMA NACIONAL DE INFORMAES TXICO-FARMACOLGICAS (SINITOX). Uma anlise. [S.l., 200-?]. Disponvel em: <http/www.ocruz. br/cict>. Acesso em: 27 jan 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Banco de dados do Sistema de Informao sobre Mortalidade 1996 a 2000. Braslia, 2002. BRIDGE,J. A. et al. Familial aggregation of psychiatric disorders in a community: sample of adolescents. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, [S.l.], v. 36, p. 628-636, 1997. BROOKE, E. M. El suicdio y los intentos de suicidio. Cahiers de sant publique, [S.l.], V. 58, 1986. BRUNO, R. L. Devotees, pretenders and wannabes: two cases of factitious disability disorder. Journal of sexuality and disability, [S.l.], 15: 243-260, 1997. CASSORLA, R. M. S. Jovens que tentam suicdio: caractersticas demogrcas e sociais. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, [S.l.], v. 33, p. 2-12, 1984.
. Comportamento suicida na infncia e adolescncia. Jornal Brasileiro de Psiquia-

tria, v. 36, p. 137-150, 1987.


(Org). Do suicdio: estudos brasileiros. Campinas: Papirus, 1991.

CASSORLA, R. M. S.; SMEKE, E. L. M. Auto-destruio Humana. Cadernos de Sade Pblica, Riode Janeiro, v. 10, p. 61-73, 1994. Suplemento 1. CHESNAIS, J. C. Histoire de la violence. Paris: ditions Seuil, 1981. COGGAN, C.; PATTERSON, P.; FILL, J. Qualitative data from focus group interviews with youth. Journal of Public Health, [S.l.], v. 45, p. 149-157, 1997. DAL POZ, J. Crnica de uma morte anunciada: do suicdio entre os Sorowaha. Revista de Antropologia, v. 43, n. 1, p. 89-144, 2000. DURKHEIM, . O suicdio. So Paulo: Perspectiva, 1982.

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EAGLES, G. M.; CARSON, D. P; MORTENSEN, P. B. Suicide prevention: a study of patients views. The British Journal of Psichiatry, [S.l.], v. 182, p. 261-265, 2003. ELLIOT, C. A new way to be mad. The Atlantic Monthly, [S.l.], v. 286, n. 6, p. 72-84, 2000. ERTHAL, R. M. O suicdio Tikuna no Alto Solimes: uma expresso de conitos. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 299-311, 2001. SQUIROL, J. De maladies mentales. Paris: ditions Baillire, 1838. FELDMANN, M.; WILSON, A. Adolescent suicidality in urban minorities and its relationship to conduct disorders, depression and separation anxiety. Journal of Child and Adolescent Psychiatry, [S.l.], v. 36, p. 75-84, 1997. FREUD, S. Deuil et mlancolie. Paris: ditions Gallimard, 1917. GOLDIM, J. R. Eutanasia. [S.l., s.n., 200-?]Disponvel em: <http://www.ufrg.br/ HCPA/gppg/eutanasi.htm,Arquivo>. Acesso em: 27 jan. 2004. GOLDSTON, D. B. et al. First-time attempters, repeat attempters, and previous attempters on an adolescent inpatient psychiatry unit. Journal of Child and Adolescent Psychiatry, [S.l.], v. 35, p. 631-639, 1996. GOODE, E. Estudo questiona relao entre prosses e suicdio. [S.l., s.n., 200-?]. Disponvel em: <http//www.lindoianet.com.br>. Acesso em: 28 jan. 2004. GOULD, M.S. et al. Psychological risk factors of child and adolescent completed suicide. Archives of Gen Psychiatry, [S.l.], v. 53, p. 1155-1162, 1996. HARTER, S.; MAROLD, D. B.; WHITESELL, N. R. Model of psycosocial risk factors leading to suicidal ideation in young adolescents. Psychopatology, [S.l.], v. 4, p. 167-188, 1992. HOBERMAN, H. M.; GARFINKEL, B. D. Completed suicide in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, [S.l.], v. 27, p. 689-695, 1988. HOVEY, J. D.; KING, C. A. Acculturative stress, depression, and suicidal ideation among immigrant and second-generation latino adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, [S.l.], v. 35, p. 1183-1192, 1996. JAMISON, K.R. Quando a noite cai: entendendo o suicdio. Rio de Janeiro: Griphus, 2002. JUCHEM, E. Reviso literria sobre suicdio. Trabalho acadmico (Metodologia de Pesquisa Psicolgica I) Universidade do Rio Grande do Sul, Rio Grande do Sul, 1998. KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. I.; GREBB, J. A. Compndio de Psiquiatria: cincias do comportamento e Psiquiatria Clnica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.

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231

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

KASHANI, J. H.; REID, J.; ROSEMBERG, T. Levels of hopelessness in children and adolescents: a developmental perspective. Journal of consulting and clinica Psychology, [S.l.], v. 57, p. 496-499, 1989. LEVCOVITZ, S. Kandire, o paraso terreal: uma investigao etnopsicanaltica sobre a produo da morte como fundamento das sociedade minimalistas. Tese (Doutorado em Psiquiatria e Sade Mental)Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1994. LEWIS, G.; SLOGGETT, A. Suicide, deprivation and unemployment: record linkage study. BMJ, [S.l.], v. 317, p. 1283-1286, 1998. LIPPI, J. R. S. Tentativa de suicdio associada violncia fsica, psicolgica e sexual contra a criana e o adolescente. Tese (Doutorado em Sade da Criana e da Mulher)Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2003. MARN-LEN, L.; BARROS, M. B. A. Mortes por suicdio: diferenas de gnero e nvel socioeconmico. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 37, n. 3, p. 357-363, 2003. MELEIRO, A. M. A. S. Suicdio entre mdicos e estudantes de medicina. Revista da Associao Mdica Brasileira, [S.l.], v. 44, n. 2, p. 135-140, 1998. MENNINGER, K. A. El hombre contra s mismo. Buenos Aires: Losada, 1952. MINAYO, M. C. S. A auto-violncia, objeto da sociologia e problema de sade pblica. Cadernos de Sade Pblica, Rio de janeiro, v. 14, n. 2, p. 421-428, 1998.
. De ferro e exveis: marcas do Estado empresrio e conseqncias da privatizao na subjetividade operria. Rio de Janeiro: CLAVES, 2003. Relatrio de Pesquisa.

MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F. A Complexidade das relaes entre Drogas, lcool e Violncia. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 10-29, 1998. MINAYO, M. C. S; CAVALCANTE, F. G.; SOUZA, E. R. A eloqncia do gesto nal: suicdio em Itabira. Rio de Janeiro: CLAVES, 2003. Relatrio de Pesquisa/CNPQ. MINOIS, G. Histria do suicdio: a sociedade ocidental perante a morte voluntria. Lisboa: Teorema, 1998. MIRANDA, P. S. C.; QUEIROZ, E. A. Pensamento suicida e tentativa de suicdio entre estudantes de medicina. Revista ABP-APAL, [S.l.], v. 13, n. 4, p. 157-160, 1991. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Braslia, 2002.
. Informe sobre la salud en el mundo. In: . Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperazas. Genebra, 2001.

232

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

OSTAMO, A; LAHELMA, E; LNNQVISA, J. Tansitions of employement status among suicide attempters during a severe economic recession. Social Science and Medicine, [S.l.], v. 52, p. 1741-1750, 2001. PARREIRA, V. T. O suicdio em Freud. 1988. Dissertao (Mestrado em Psicologia)Instituto Superior de Estudos e Pesquisas Psicossociais, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro, 1988. QIN, P.; AGERBO, E.; MORTENSEN, P. B. Suicide risk in relation to socioecomic, demograph, psychiatric and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. American Journal of Psychiatry, [S.l.], v. 160, n. 4, p. 765-772, 2003. QUTELET, A. Sur lhomme et le developpement de ses facults, ou essai de physique sociale. Paris: ditions Bachelier, 1835. ROBBINS, D. R.; ALESSI, N. E. Depressive symptoms and suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, [S.l.], v. 142, p. 588-592, 1985. SAMPAIO, D. Ningum morre sozinho: o adolescente e o suicdio. Lisboa: Editorial Caminho, 1991. SONENREICH, C.; FRIEDRICH, S. Suicdios: aspectos psiquitricos. Temas, [S.l.], v. 26, p. 49-61, 1984. SOUZA, E. R.; MINAYO, M. C. S.; MALAQUIAS, J. V. Suicide among young people in selected Brazilian State capitals. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, v. 3, p. 673-683, 2002. TURECKI, G. et al. Prediction of level of serotonin from subjects who did or did not commit suicide. American Journal of Psychiatry, [S.l.], v. 156, p. 1456-1458, 1999. VANSAN, G. Aspectos especcos dos meios utilizados pelos suicidas no municpio de Ribeiro Preto. Neurobiologia, [S.l.], v. 50, p. 281-288, 1987. VANSAN, G. Separao parental e suicdio. Neurobiologia, [S.l.], v. 51, p. 57-66, 1988. XIMENES, L. F. Lidando com tentativas de suicdio em um servio de emergncia: estudo compreensivo de representaes e prticas mdicas. 2004. Dissertao (Mestrado) Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004. WERLANG, B. S. G. Proposta psicolgica de uma entrevista semi-estruturada para autpsias de casos de suicdio. 2001. Tese (Doutorado)Faculdade de Psicologia, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2001. WILSON, G. L. Suicidal behavior-clinical considerations and risk factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, [S.l.], v. 59, n. 6, p. 869-873, 1991.

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Anexo 7

Tabela 57. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por leses autoprovocadas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia N 10 41 36 2 22 14 196 0 14 219 7 10 4 8 58 78 852 35 87 349 16 16 66 6 6 52 106 % 0,4 1,8 1,6 0,1 1,0 0,6 8,5 0,0 0,6 9,5 0,3 0,4 0,2 0,3 2,5 3,4 36,9 1,5 3,8 15,1 0,7 0,7 2,9 0,3 0,3 2,3 4,6 Taxa 3,0 16,2 2,6 1,0 1,7 4,9 142,7 0,0 2,0 10,2 1,0 1,7 0,3 1,0 12,6 3,2 38,1 12,0 1,5 3,3 1,0 4,7 4,9 0,9 1,2 4,8 5,2 Custo 255,15 210,63 469,59 142,11 378,24 257,04 412,82 0,00 268,16 398,03 175,54 250,35 156,93 460,93 660,11 238,40 408,20 190,07 767,89 390,53 348,27 465,76 294,48 144,63 656,90 384,77 194,40 T.M.P. 9,4 5,4 4,6 3,5 4,9 4,4 3,5 0,0 4,9 5,0 6,6 6,1 6,8 3,6 4,3 2,8 3,5 4,1 12,5 4,1 2,8 6,6 3,6 3,0 6,3 4,3 4,4 T.M.H. 10,0 4,9 2,8 0,0 0,0 0,0 1,5 0,0 0,0 5,5 0,0 0,0 0,0 12,5 3,4 6,4 3,5 0,0 9,2 4,3 6,3 18,8 1,5 0,0 16,7 5,8 0,0

N = Nmero de internaes. % = Proporo entre Capitais. Taxa = Taxa de internao por cem mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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236 Taxa 2,4 2,5 5,5 8,7 9,5 10,9 10,6 8,3 5,8 6,8 321,92 4,0 3,7 3.637 4,2 321,16 3,8 2,5 9.312 5,5 321,62 3,9 Masculino Custo T.M.P. 283,74 3,0 385,16 3,3 319,78 3,2 441,16 4,4 342,89 3,7 285,75 3,8 267,02 4,3 296,67 4,5 377,45 5,2 T.M.H. 1,3 1,8 1,8 3,9 3,4 4,1 4,0 4,8 6,1 N 259 235 609 442 403 748 443 231 267 Taxa 1,6 2,7 6,8 5,5 5,7 5,8 4,5 3,6 3,3 T.M.H. 1,2 1,7 1,6 2,0 2,2 3,2 3,8 3,0 3,4 N 655 456 1.107 1.141 1.050 2.096 1.434 728 645 Taxa 2,0 2,6 6,2 7,1 7,6 8,3 7,4 5,8 4,4 T.M.P. 3,0 3,3 3,1 4,2 3,8 3,8 4,4 4,6 5,2 Feminino Custo T.M.P. 282,99 3,0 281,20 3,4 284,20 3,1 237,54 3,8 318,29 3,8 362,74 3,8 401,67 4,4 298,96 4,8 389,60 5,2 Total Custo 283,44 331,58 300,21 362,28 333,45 313,22 308,61 297,40 382,48 T.M.H. 1,2 1,8 1,7 3,2 3,0 3,8 4,0 4,3 5,0 3,2 N 6.398 77 26 8 464 269 844 79 432 715 9.312 100 5,48 68,7 0,8 0,3 0,1 5,0 2,9 9,1 0,8 4,6 7,7 3,77 0,05 0,02 0,00 0,27 0,16 0,50 0,05 0,25 0,42 % Taxa Custo 218,19 275,55 422,27 418,88 687,44 1.327,81 415,92 697,28 389,38 437,67 321,62 T.M.P. 3,4 3,5 3,7 5,1 6,4 10,0 3,6 8,1 4,7 4,2 3,9 T.M.H. 2,9 3,9 3,8 12,5 8,4 14,9 1,1 7,6 1,9 1,5 3,2

Tabela 58. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por leses auto-provocadas segundo faixas etrias e sexo. Brasil, 2000

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Faixas Etrias

0-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 +

N 396 221 498 699 647 1.348 991 497 378

Total

5.675

Tabela 59. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por leses auto-provocadas segundo sub-grupos especcos. Brasil, 2000

Sub-grupos Especcos

Envenenamento - drogas Envenenamento - gases Enforcamento Afogamento Arma de fogo Fogo e chamas Obj cortante Precip lugar elevado Outr meios espec Meios no espec

Total

N = Nmero de internaes. % = Proporo por Causa Especca. Taxa = Taxa de internao por cem mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes

Tabela 60. Mortalidade por suicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 + Total 1991 0 76 412 661 654 1.130 795 623 803 5.154 1992 2 73 410 695 674 1.126 887 641 712 5.220 1993 1 82 487 766 772 1.242 831 606 727 5.514 1994 1 93 551 810 792 1.279 908 643 819 5.896 1995 1 72 557 873 864 1.504 1.041 705 921 6.538 1996 4 116 630 881 823 1.462 1.124 775 882 6.697 1997 2 106 575 856 794 1.576 1.152 842 982 6.885 1998 3 94 604 850 830 1.539 1.169 815 1.024 6.928 1999 5 83 546 838 748 1.442 1.171 748 924 6.505 2000 1 83 524 858 759 1.458 1.246 832 999 6.760

Tabela 61. Taxas de mortalidade por suicdios segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etrias 0-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 + Total 1991 0,0 0,4 2,7 4,9 5,2 5,5 5,7 6,6 7,5 3,5 1992 0,0 0,4 2,7 5,1 5,3 5,3 6,0 6,6 6,4 3,5 1993 0,0 0,5 3,2 5,5 5,9 5,9 5,8 6,3 6,6 3,7 1994 0,0 0,5 3,5 5,7 6,0 6,0 6,2 6,6 7,3 3,9 1995 0,0 0,4 3,5 6,1 6,5 6,9 7,1 7,1 8,2 4,2 1996 0,0 0,7 3,8 6,1 6,3 6,3 6,7 7,2 7,1 4,3 1997 0,0 0,6 3,4 5,8 6,0 6,7 6,8 7,7 7,8 4,3 1998 0,0 0,5 3,5 5,7 6,2 6,4 6,8 7,4 8,1 4,3 1999 0,0 0,5 3,1 5,6 5,5 5,9 6,7 6,7 7,2 4,0 2000 0,0 0,5 2,9 5,3 5,5 5,8 6,5 6,7 6,9 4,0

Tabela 62. Mortalidade por suicdios segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Faixas Etrias 0-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 + Total N 1 41 343 694 612 1.193 1.007 673 817 5.381 Masculino % 100,0 49,4 65,5 80,9 80,6 81,8 80,8 80,9 81,8 79,6 Taxa 0,0 0,5 3,8 8,6 9,0 9,7 10,8 11,2 12,5 6,5 N 0 42 181 164 147 265 239 159 182 1.379 Feminino % 0,0 50,6 34,5 19,1 19,4 18,2 19,2 19,1 18,2 20,4 Taxa 0,0 0,5 2,0 2,0 2,1 2,0 2,4 2,4 2,3 1,6 N 1 83 524 858 759 1.458 1.246 832 999 6.760 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Taxa 0,0 0,5 2,9 5,3 5,5 5,8 6,5 6,7 6,9 4,0 237

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Tabela 63. Taxas de mortalidade por suicdios. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 1991 3,5 7,6 3,1 9,0 4,7 4,4 4,1 3,2 1,5 3,7 3,6 2,4 4,5 2,5 2,7 0,1 3,7 7,7 1,1 4,9 4,5 2,3 4,0 2,3 0,5 2,9 5,7 1992 5,1 4,7 3,5 4,7 5,1 4,5 0,0 1,7 3,0 3,7 1,3 2,6 3,8 3,7 7,9 0,5 4,8 3,1 0,6 4,6 3,5 4,6 3,7 3,2 0,2 3,8 4,8 1993 4,0 9,2 3,9 7,5 3,8 3,3 2,1 2,4 4,1 4,3 3,0 1,5 4,9 2,5 3,1 0,9 3,7 5,2 1,5 5,3 4,7 5,6 4,5 7,1 0,7 5,6 5,7 1994 6,5 6,0 4,1 6,0 3,3 2,7 0,0 2,0 3,3 3,0 2,0 2,4 4,9 6,0 3,7 1,5 4,5 2,2 0,6 4,9 4,6 7,0 7,4 5,0 0,4 4,4 6,0 1995 1,6 3,9 5,3 8,0 3,3 5,3 4,1 2,2 4,7 4,5 4,9 3,2 5,9 3,6 2,8 0,6 5,3 4,7 1,5 5,3 5,1 8,0 8,7 7,3 4,8 7,5 6,0 1996 3,1 3,9 5,3 10,3 7,4 7,7 1,2 4,1 5,2 5,6 4,3 1,8 3,7 3,9 2,6 0,9 5,0 5,6 2,4 5,6 4,8 7,4 9,5 7,8 6,2 6,0 6,5 1997 3,3 4,2 5,8 7,6 6,7 3,0 3,0 3,1 4,2 3,9 3,0 2,1 4,0 1,9 3,5 1,4 5,7 6,4 2,1 5,6 5,7 4,4 7,8 4,9 1,1 4,3 6,2 1998 3,6 4,4 5,6 9,8 7,8 2,9 1,8 2,3 5,7 3,5 1,5 1,7 4,1 3,9 1,6 0,4 4,9 5,6 2,3 5,4 6,6 9,3 10,0 4,6 0,2 3,8 4,6 1999 3,6 2,7 3,3 9,0 1,9 2,7 1,6 2,9 3,8 4,4 2,0 1,9 3,4 2,2 1,8 0,2 4,1 5,5 1,3 4,7 4,2 8,2 7,4 4,6 1,8 5,4 3,9 2000 3,9 7,1 4,5 8,0 3,4 4,6 5,1 2,9 3,8 3,4 0,8 1,3 3,9 1,5 2,6 0,6 3,9 4,1 2,5 3,7 3,5 6,4 7,1 5,3 2,9 6,7 4,2

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Tabela 64. Mortalidade por suicdios segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia N 11 12 51 13 37 10 7 21 19 59 2 8 42 12 8 13 66 10 117 293 41 17 77 27 9 56 65 Masculino % 84,6 66,7 81,0 81,3 84,1 76,9 100,0 84,0 70,4 80,8 33,3 100,0 75,0 100,0 66,7 92,9 75,0 83,3 79,1 75,1 74,5 77,3 79,4 77,1 64,3 76,7 75,6 Taxa 6,6 9,7 7,4 13,0 6,1 7,2 10,2 5,2 5,7 5,9 0,6 2,9 6,3 3,2 3,7 1,1 6,2 7,2 4,3 5,9 5,4 10,3 12,1 8,4 3,8 10,7 6,6 N 2 6 12 3 7 3 0 4 8 14 4 0 14 0 4 1 22 2 31 97 14 5 20 8 5 17 21 Feminino % 15,4 33,3 19,0 18,8 15,9 23,1 0,0 16,0 29,6 19,2 66,7 0,0 25,0 0,0 33,3 7,1 25,0 16,7 20,9 24,9 25,5 22,7 20,6 22,9 35,7 23,3 24,4 Taxa 1,2 4,6 1,7 3,0 1,0 2,1 0,0 0,9 2,1 1,2 1,1 0,0 1,8 0,0 1,6 0,1 1,9 1,3 1,0 1,8 1,7 2,8 2,8 2,3 2,0 3,0 2,0 N 13 18 63 16 44 13 7 25 27 73 6 8 56 12 12 14 88 12 148 390 55 22 97 35 14 73 86 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Taxa 3,9 7,1 4,5 8,0 3,4 4,6 5,1 2,9 3,8 3,4 0,8 1,3 3,9 1,5 2,6 0,6 3,9 4,1 2,5 3,7 3,5 6,4 7,1 5,3 2,9 6,7 4,2

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Carlos Minayo Gmez

Violncia no trabalho

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
Trabalho uma categoria central tanto da organizao da sociedade como da sua evoluo. Enquanto atividade humana o fundamento da produo da cultura, pois, ao realizlo, os seres humanos se objetivam em bens, artefatos e servios; articulam-se com a natureza; criam uma rede de comunicao e de interao social e recriam a si prprios. Por isso, o trabalho estruturante da subjetividade, das condies de sade e das condies de existncia, embora cada um desses processos tenha sua histria prpria e seu campo de abrangncia especco. Pelo seu papel central na sociedade, o mundo do trabalho sofre os inuxos das mudanas e de todos os problemas que ocorrem na sociedade e tambm gera transformaes e desagregaes, como o caso da violncia: a que acontece na dinmica das relaes sociais e a que se exerce nas relaes de produo. A violncia nas relaes e nos ambientes de trabalho faz parte da dinmica da violncia social brasileira, constituindo, em suas mais diversas expresses, um problema que ultrapassa as fronteiras do setor. A violncia envolve diferentes classes sociais, homens e mulheres, grupos tnicos e grupos de idade. Ela atinge, tambm, em grau de riscos peculiares, as mais variadas ocupaes, como lembra a Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999), a Organizao Pan-Americana da Sade (PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2001) e como se ver a seguir. Conceitualmente, a violncia no trabalho pode ser categorizada como: estrutural, quando parte das relaes de desigualdade, de dominao e de explorao dos trabalhadores, juntando expresses econmicas, polticas e simblicas em diferentes pocas histricas. Hoje, a continuidade do trabalho escravo, do trabalho infantil, o crescente desemprego e a informalidade nas relaes de produo so as formas mais cruis de sua manifestao. A violncia estrutural reatualiza-se, permanentemente nas relaes em forma de violncia interpessoal inter e intraclasses e segmentos. Suas modalidades mais freqentes so as discriminaes, a superexplorao por meio do coronelismo, do clientelismo, das ameaas diversas e no plano cultural, pelo assdio moral, sexual e pela homofobia1. No mundo do trabalho, h tambm expresses da violncia de resistncia que se caracteriza pela reao agressiva dos trabalhadores s diferentes formas de superexplorao.

Pela limitao de informaes mais precisas, sobre os diferentes tipos de assdio e de discriminao sexual e homofbicas, esses temas no sero analisados neste documento. Para estudos sobre o assdio moral, essa forma de violncia dos patres e seus prepostos que destratam, desqualicam e ameaam os trabalhadores, minando sua resistncia fsica e psicolgica, indica a seguinte bibliograa: Barreto (2003), Guedes (2003) e Martins (2003), dentre outros. H inclusive um site que orienta sobre a bibliograa disponvel sobre o assunto: www.assediomoral.org/biblio/portugues.php. Em geral, essa ainda uma literatura nova no Pas e, em suas maioria, os estudos esto sendo produzidos por sindicatos de trabalhadores e por operadores do direito.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

As manifestaes mais graves da violncia no trabalho so registradas nos dados de morte por acidentes e violncias. No entanto, esses dados evidenciam apenas os eventos que se consumam em bitos, o que absolutamente insuciente para descrever a complexidade das relaes sociais que envolvem os conitos geradores de leses e traumas fsicos e psicolgicos nos trabalhadores. Apesar de sua insucincia, porm, as informaes estatsticas sobre acidentes e violncias tm o importante papel de assinalar indicadores de caminhos possveis para aprofundamento das dinmicas sociais subjacentes a eles. Tanto nas cidades como no campo, esses dados especicam, circunstanciam e conguram uma dinmica de relaes sociais de produo dialeticamente articulada aos histricos conitos sociais mais amplos da sociedade brasileira. Portanto neste texto, inicialmente busca-se contextualizar a discusso sobre o fenmeno social, histrico e cultural da violncia no mbito do trabalho. A dimenso da violncia fatal noticada no perodo de 1991 a 2000, por sexo, idade e ocupaes, utilizando-se os dados de mortalidade do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) do Ministrio da Sade e as estatsticas do Ministrio da Previdncia e da Assistncia Social (MPAS). A partir dessa ltima instituio, so apresentadas, tambm, estatsticas sobre acidentes no fatais e sobre letalidade. As informaes agregadas so contrastadas com anlises focalizadas em espaos e grupos especcos, buscando-se ampliar e aprofundar a reexo sobre o tema. Finalmente se procede, durante toda a anlise e tambm de forma especca, distino e articulao das especicidades da violncia na realidade urbana e rural.

1 Contextualizao das informaes sobre violncia no trabalho no Brasil


As mudanas atuais no mbito das relaes de trabalho, nos mais diferentes setores, acompanham um movimento mundial de reestruturao produtiva que se associa, sem elimin-las, a formas arcaicas de produo e tm, em comum, a nfase na globalizao dos mercados, na privatizao dos servios pblicos, na rpida incorporao tecnolgica para a produo de bens e servios, no aumento acelerado do trabalho informal e na excluso social. Todos esses aspectos, somados aos problemas estruturais, trazem profundas conseqncias para a vida e a sade do trabalhador (MINAYO et al., 2003), evidenciadas nas importantes modicaes na composio espacial da fora de trabalho, na dinmica do emprego, do desemprego e do grau de formalizao por gnero, idade e por categorias. O Censo de 2000, do IBGE (2001), mostra que houve, no decorrer da dcada de 90, expressivo crescimento da Populao Economicamente Ativa (PEA) no Brasil, nas regies Norte (119%) e Centro-Oeste (82,5%). A participao das mulheres acima de 10 anos de idade, no mercado de trabalho, igualmente, passou de 47,2% para 49% em 1999. Tambm, na dcada, os percentuais de trabalhadores com carteira assinada caram de 64% para 61,3% e houve aumento expressivo do fenmeno das terceirizaes dos servios de empresas pblicas e privadas, evidenciando-se um movimento de rediviso social e tcnica do trabalho. Isso incidiu, primordialmente, no mercado informal no qual se acentuaram as mais diferentes formas de precarizao do trabalho. claro que tais transformaes reetem-se, diretamente, na situao de sade da clas-

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se trabalhadora, uma vez que todos os mecanismos de proteo social, precariamente consolidados, hoje tendem a desaparecer, provocando, alm de maior rotatividade e desemprego, muita insegurana, medo e novos problemas de sade ocupacional, como as leses por esforos repetitivos e estresse crnico (RIBEIRO, 1999). Poder-se-ia dizer que a maior violncia para os trabalhadores urbanos brasileiros, hoje, vem da experincia real de desemprego, da falta de oportunidade de competir num mercado de trabalho cada vez mais reduzido e exigente e de problemas da decorrentes. Embora no se possa fazer um raciocnio linear concluindo-se que existe uma relao direta entre desemprego e delinqncia, possvel armar que h uma associao da crise no mercado formal e legal de trabalho com processos crescentes de excluso social e com o aumento da violncia social em geral e criminal em particular. A escolha das atividades criminais como opo de trabalho possvel cada vez mais admitida, sobretudo, por alguns jovens das periferias urbanas das metrpoles brasileiras (MINAYO, 2003) e, em vrias circunstncias, no campo (IULIANELLI, 2004)2. No setor primrio, a realidade brasileira apresenta uma ampliao e persistncia de conitos e violncias nos espaos sociais agrrios, nos quais ocorrem fortes violaes de direitos humanos. Nas relaes sociais de produo no campo, h uma coexistncia estrutural da dinmica da modernizao com as formas mais arcaicas de relaes de trabalho, como a escravizao de agricultores, o recurso tortura fsica e ameaas permanentes. No Brasil, as nicas referncias sistematizadas que existem para se estimar as dimenses da violncia fsica que sofre a populao trabalhadora so os registros de acidentes de trabalho. Para os fatais, conta-se com o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e, para o conjunto dos acidentes, os registrados pelo Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) da Previdncia Social, enquanto instncia seguradora para registro e pagamento de bencos aos dependentes do acidentado. Em tese, o Sistema de Informaes de Mortalidade3 constituiria o maior banco de dados para identicar e diferenciar os acidentes fatais, j que contm dados pessoais do acidentado por local de residncia, ocupao e causa de morte. No entanto, o campo especco para indicar se o bito ocorreu por um acidente de trabalho, em grande parte, no preenchido ou consta como ignorado. Nesse instrumento, h tambm

No h aqui um juzo de valor ao se colocar o trco como opo de trabalho. Muitos autores, dentre eles Misse (1999) e Meirelles (1998) evidenciam caractersticas de organizao do trabalho (jornada, hierarquia rgida, cargos, remunerao, etc). O carter de legalidade ou de ilegalidade do trabalho se refere a outra ordem de questo: aquela que diz respeito s normas e convenes da sociedade sobre o o certo e o errado. Os dados de morbimortalidade por acidentes e violncias no trabalho foram construdos pelo estatstico e mestrando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social, Juaci Vitria Malaquias. Ele elaborou o Banco de Dados que deu suporte ao presente captulo, realizando os recortes necessrios nos bancos do SIM e AIH, do DATASUS e construindo as freqncias e cruzamentos utilizados na anlise apresentada.

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algumas carncias de informao, como a falta do local de ocorrncia, do agente causador e de outros indicativos que possibilitariam a melhor caracterizao dos acidentes e a distino dos tpicos, quando o trabalhador encontra-se no exerccio de atividades a servio da empresa, e os de trajeto, ocorridos no deslocamento da residncia para o trabalho, ou vice-versa, e nos horrios das refeies. A decincia qualitativa e quantitativa das informaes nas Declarao de bito (DO), em particular quando se referem s mortes por causas externas, j foi evidenciada em algumas investigaes (JORGE, 1990; SOUZA, 1991, 2002; LADEIRA; GUIMARES, 1998). A no-elucidao das causas se deve ao preenchimento incompleto ou mesmo incorreto desse instrumento onde, muitas vezes, s especicada a natureza da leso sem esclarecimento do grupo de causa externa no qual essa leso classicada (LAURENTI; JORGE, 1993). Maior detalhamento dos dados nesses registros depende, em grande parte, das informaes contidas nos Registros de Ocorrncia (RO) da Polcia Civil, com base em depoimentos das pessoas que se dispem a efetu-los e na interpretao do policial que registrou a ocorrncia (NJAINE et al., 1997; MUNIZ; SOARES, 1998). Para superar os entraves citados acima, muitos investigadores tm recorrido a estratgias como a adotada pelo setor de Mortalidade da Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Os prossionais que a trabalham corrigem e complementam o contedo das declaraes, principalmente no que se refere causa mortis, introduzindo informaes obtidas em unidades de sade e de vericao de bitos; no rgo responsvel pela prestao de atendimento funerrio; nos Cartrios de Registro Civil e no prprio Instituto Mdico-Legal (IML). A utilizao das Declaraes de bitos (DO), qualicadas por todos os instrumentos possveis de claricao dos dados nesse municpio, foi realizada por Hennington (2002) para investigao sobre acidentes fatais em 1999 e 2000. Seu estudo permite uma viso mais abrangente e mais profunda do problema. Outra alternativa, embora extremamente dispendiosa, foi seguida por Mendes (2003). Ela se inspirou na tcnica da necropsia verbal para enfrentar o que qualica de ngulos mortos nas informaes das DO de pessoas que realizavam atividades laborais na rea urbana. Entrevistou os familiares dos falecidos para caracterizar os possveis bitos identicveis como decorrentes de acidentes de trabalho, produzindo uma srie de informaes qualitativas fundamentais para a compreenso do fenmeno. Outros autores, dentre eles, Machado (1991); Lucca e Mendes (1993); Beraldo et al (1993); Oliveira e Mendes (1997); Waldvogel (2002), tentaram suprir as decincias das DO para realizao de investigaes sobre mortalidade por acidentes de trabalho no Brasil ou em regies especcas, estabelecendo comparaes com dados do INSS. As Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CAT), documentos utilizados pelo INSS, apresentam a vantagem de conter, dentre outras informaes, dados pessoais do acidentado, local, data, horrio e circunstncias de ocorrncia do acidente, bem como a caracterizao da empresa a que o trabalhador se vincula. Apesar de constituir o maior banco de dados especcos da rea de Sade do Trabalhador, esse instrumento apresenta o acidente como um fenmeno homogneo, o que diculta obter elementos elucidativos para melhor caracterizao dos agravos sade relacionados s condies de trabalho. Classica apenas os benefcios concedidos por doena do trabalho; acidente-tipo ou tpico e acidente de trajeto. Quanto gravidade, essa fonte diferencia os eventos apenas em relao ausncia do trabalhador do seu emprego, por intervalo menor ou maior do que 15 dias, por invalidez ou por morte. H ainda outras limitaes

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nos bancos de dados do INSS, alm do reconhecido grau de subnoticao. Sobretudo, notria a pouca sensibilidade das informaes que os bancos de dados acumulam em relao aos processos sociais de mudana, que provocam sofrimentos por violncias nos trabalhadores de hoje (RIBEIRO, 1999; BARRETO, 2003; GUEDES, 2003; MARTINS, 2003), e aos acidentes de menor gravidade (POSSAS, 1981; ALVES; LUCHESI, 1992; MACHADO; MINAYO-GOMEZ, 1995); alm do mais, restringem-se populao trabalhadora coberta pelo seguro acidentrio. Encontra-se excludo desse universo o grande contingente dos funcionrios pblicos estatutrios, trabalhadores autnomos, domsticos e do setor informal, dentre outros. Para se ter idia da limitao dessa fonte ocial de dados, em 1999, para uma populao economicamente ativa estimada em cerca de 72 milhes de pessoas, apenas 32 milhes, aproximadamente, eram assistidas pela Previdncia Social e apenas 24 milhes estavam cobertas pelo seguro acidentrio (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2001). Alguns pesquisadores (CARNEIRO, 2000; PEPE, 2002), no intuito de melhorar a compreenso dos acidentes e violncia no trabalho, usam ainda o recurso aos Registros de Ocorrncia (RO). Apesar destes serem documentos produzidos pela Polcia Civil para comunicao ocial de um crime e de ter orientao especca para o sistema de segurana pblica e de processos penais, eles fornecem valiosas informaes sobre acidentes fatais. bem verdade que no contemplam todo o universo dos bitos por causas externas, mas ajudam a compor o quadro de circunstncias das mortes e, sobretudo, dos traumas e leses. Como observa Soares (1997, p. 255), homicdios dolosos e roubos seguidos de mortes, os crimes violentos mais graves, podem perfeitamente ser estudados a partir dos registros de Polcia Civil, mesmo sendo objeto de esforos de ocultamento. A anlise de certas rubricas para se obter dados mais dedignos exige cautela, no entanto, uma vez que, tambm nas RO, a maior parte dos campos no preenchida, com exceo do destinado descrio da mecnica do evento e medidas cautelares, essa rubrica pode conter informaes decisivas para se identicar acidentes de trabalho no registrados em outros instrumentos de noticao. Concluindo, qualquer anlise epidemiolgica ser precria se utilizar apenas uma das fontes de informao disponveis. com esse cuidado que se busca descrever, em primeiro lugar, os dados e as tendncias da mortalidade e da morbidade por acidentes de trabalho no Brasil, entre 1991 e 2000. Esses so completados por estudos de grupos especcos que ajudam a compreender melhor a dimenso e a complexidade do tema. No caso das violncias no campo, h muito pouco investimento acadmico, sobretudo por parte dos estudiosos da sade do trabalhador. A maioria dos trabalhos (escassos) aqui apresentados compe-se de anlises da rea de Sociologia ou em forma de denncia dos prprios movimentos sociais, dos sindicatos e de instituies religiosas. escusado dizer que as informaes existentes sobre violncias e acidentes de trabalho so apenas a ponta de um monumental iceberg, cujas dimenses e profundidade so desconhecidas. A maioria das reexes sobre o assunto, neste estgio do conhecimento, portanto, pode ser feita apenas fenomenicamente, exigindo cuidadosos estudos compreensivos que permitam dimensionar e compreender, diferenciar e aprofundar os problemas aqui tratados.

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Anlise dos dados quantitativos sobre acidentes e violncias no trabalho


No perodo estudado (1991-2000), foram registrados 23.654 bitos por acidentes de trabalho no SIM. Certamente no entram nessas estatsticas os assassinatos no campo, pois no so contados como acidentes fatais e sim como parte da violncia fsica na sua forma mais brutal, geralmente so homicdios cometidos em confrontos. Nas estatsticas gerais, a distribuio anual dos bitos foi bastante uniforme e no apresenta uma tendncia de crescimento signicativo durante a dcada de 90. Os acidentes de trabalho corresponderam, em mdia, a 0,3% do total de bitos ocorridos por todas as causas, valor idntico ao encontrado por Beraldo et al (1993) nos anos de 1979 a 1988. Em relao ao conjunto das mortes por causas externas, a proporo foi de 2,2% e signicativamente inferior observada por esses autores no perodo estudado por eles (3,3%). Na anlise da evoluo temporal da mortalidade por acidente de trabalho na dcada de 90, por capitais, observa-se um declnio estatisticamente signicativo dos casos noticados nas cidades de Porto Velho, Macap, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, So Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba, Campo Grande e Natal. A variao percentual entre os anos extremos foi de: 34% na Regio Norte, 9,6% no Nordeste, -46,6% no Sudeste, 25% no Sul e 14,3% no Centro-Oeste (grco 1).

Graco 1
700,00% 600,00% 503,57% 500,00% 400,00% 300,00% 200,00% 100,00% 0,00% -100,00% 300,20% 184,55% 43,84% 43,90% 29,59% 7,24% -75,45% 100,72% 66,44% 83,99% 52,56% 94,46% 3,29% 1,25% -6,33% -50,45% 646,07%

Variao percentual das taxas de mortalidade por acidentes de trabalho entre os anos 1991 e 2000. Capitais brasileiras, 1991-2000.

21,00% -60,88%

-63,74%

-87,83%

-26,16% -36,51% -43,37% -55,27% -51,43%

No grco 2, apresenta-se a distribuio da mortalidade por acidentes de trabalho segundo sexo e faixa etria. Os bitos por essas causas apresentam maior concentrao na faixa etria de 20 a 39 anos. Os trabalhadores entre 20 e 59 anos foram as principais vtimas, numa proporo de 86,7% do total desse tipo de morte violenta. No perodo, os trabalhadores do sexo masculino foram os mais afetados em 95,6% dos casos, numa razo de sobremortalidade de 18 homens para uma mulher.

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Graco 2
Mortalidade proporcional por acidente de trabalho segundo sexo e faixa etria. Brasil, 1991-2000.
30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

10-14
1,0%

15-19
6,3%

20-29
27,5%

30-39
27,6%

40-49
20,7%

50-59
10,5%

60-69
4,4%

70-79
1,1%

80 e+
0,3%

Ign
0,5%

Masculino

Feminino

2,9%

8,7%

24,2%

21,8%

19,3%

10,5%

5,5%

4,5%

2,0%

0,6%

Total

1,1%

6,4%

27,4%

27,3%

20,6%

10,5%

4,5%

1,3%

0,4%

0,5%

Por regies (grco 3), no incio da dcada, houve elevado crescimento de mortes associadas ao trabalho no Nordeste, apresentando-se, a seguir, acentuado declnio na mortalidade. Na distribuio da mortalidade segundo a ocupao habitual, tomando-se por base o ano 2000, os condutores de veculo (19,3%), os trabalhadores braais (10,3%), os trabalhadores agropecurios (6,5%) e os da construo civil (6%) esto entre as categorias prossionais com maior proporo de acidentes de trabalho noticados ao SUS. As grandes regies, de forma geral, apresentaram padro semelhante ao nacional, com exceo da Regio Norte, onde os trabalhadores em atividades agropecurias (38,5%) foram as principais vtimas.

Graco 3
6,0

Evoluo temporal das taxas de mortalidade por acidentes de trabalho segundo Grandes Regies. 1991-2000

5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

1991
0,606509

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

NORTE

1,586038 0,844783 0,675801 0,928299 1,812221 1,061459 2,214719 1,757354 0,759195 1,694306

NORDESTE

5,35122 0,702707 0,660243 0,814618 0,697714

0,51578 0,393532 0,315906 0,560894

SUDESTE

1,505238 1,471268 1,422335 1,365142 1,034635 1,036745 1,138296 1,010858 0,745389 0,743771

SUL

1,129215 1,258234 0,893074 0,578283 1,583837 2,140684 1,941863 1,371717 1,415008 1,215724

CENTRO OESTE

0,608298 0,794105 0,880982 0,890841 1,218658 1,010665 0,909262 0,840595 0,508523 0,559295

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Sobressai, tambm, a elevada proporo de bitos entre produtores agropecurios (18,0%) na Regio Nordeste e de trabalhadores da construo civil (14,3%) na Regio Sudeste. A via pblica se evidencia como o principal local de ocorrncia das mortes no Pas (42%) e na maioria das regies, com destaque para a Regio Sul, onde 51,9% dos trabalhadores que morreram sofreram acidentes fatais nesse espao. Os acidentes de transporte conformam o subgrupo de causa responsvel pela morte de 48,9% dos trabalhadores, o que guarda congruncia com os dados relativos ocupao, onde os condutores de veculos guram em primeiro lugar. Em segunda posio, se classica o grupo outros acidentes (30,3%), formado principalmente por eventos provocados por descontrole energtico, como cargas eltricas e exploses. As quedas esto em terceiro lugar, sendo responsveis por 12,3% dos bitos de trabalhadores. As regies Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram padres semelhantes ao descrito para o mbito nacional. J na Regio Norte, o grupo de outros acidentes correspondeu a 48,1% dos bitos, evidenciando problemas de falta de clareza nas noticaes. No Centro-Oeste, os outros acidentes (38,5%) e os acidentes de transporte (38,1%) ocupam as primeiras posies na ordem de freqncia das causas especcas. Os dados oriundos do INSS, assim como os do SIM, ressaltam a tendncia declinante da incidncia nos bitos por acidentes e violncias no trabalho, no quadro geral de mortalidade do Pas, movimento que j vinha sendo observado desde 1980 (WUNSCH FILHO, 1999). Essa reduo das taxas de mortalidade mais acentuada na Regio Sul do Pas (42%). A diminuio dos eventos fatais no ambiente de trabalho, nas reas urbanas, se deve a diversos fatores, dentre os quais, alteraes no perl da fora de trabalho e, principalmente, crescimento do setor de servios que apresenta menores riscos de acidentes fatais; queda do nmero de empregados no setor industrial; introduo de mudanas tecnolgicas; vrias formas de terceirizao; poltica previdenciria de extino da rede de ateno ao acidentado do trabalho, dentre outros. Ao contrrio, os acidentes de trajeto vm tendo um aumento expressivo, o que revela uma associao progressiva desses eventos com as diversas manifestaes de violncia social, hoje um fenmeno de forte presena, sobretudo, nas maiores regies metropolitanas do Pas, expressando-se, tambm, nos processos de deslocamentos dos trabalhadores para o trabalho e no retorno a suas moradias. Ao contrrio da mortalidade que tende a diminuir, percebe-se um relativo aumento da letalidade por acidentes e violncias no trabalho no perodo. Esse aumento, em 1994, foi cerca de cinco vezes superior taxa correspondente a 1970 (WUNSCH FILHO, 1999). Congura-se, portanto, do ponto de vista epidemiolgico, um quadro de maior gravidade e menor magnitude no perodo contemplado para anlise. Observando-se a evoluo temporal das taxas de mortalidade por acidentes, segundo as grandes capitais, constata-se uma grande oscilao no decorrer dos dez anos, no sendo possvel congurar um padro. Tomando-se por base o ano de 1991 e 2000, apenas Palmas (passou de 0,00 por cem mil para 8,01 por cem mil) e Florianpolis (de 0,36 para 2,92 por cem mil) evidenciando um crescimento mais pronunciado das taxas de eventos fatais. Assim mesmo, as taxas para essas duas capitais oscilaram no decorrer dos dez anos. Quando comparados os dados noticados pelo SIM com os da Previdncia Social (tabela 1), observa-se que o nmero de bitos registrados nas DO corresponde a 58,2%

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Grco 4
30

Incidncia, Mortalidade e Letalidade por Acidentes de Trabalho, 1991 a 2000

25

20

15

10

0
Incidncia
Mortalidade Letalidade

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

27,5
0,2 7,1

23,9
0,16 6,9

17,8
0,13 7,5000

16,4
0,13 8,9

17,9
0,17 9,3

16,6
0,19 11,3

17,5
0,15 8,2

16,9
0,15 9,1

13,1
0,15 10,2

13,1
0,12 8,9

Fonte: MPAS

dos registrados pelas CAT no perodo, percentual bem prximo ao encontrado por Beraldo et al (1993) nos anos de 1979 a 1988 (56,8%). Nas informaes publicadas nos relatrios do INSS sobre o perodo estudado, apenas foi possvel dispor, de forma sistematizada, das referentes a bitos por regio, unidades da federao e capitais e a classicao da gravidade, conforme os critrios anteriormente mencionados. Nesses dados agregados no consta a causa bsica do bito, nem se o acidente foi tpico ou de trajeto e muito menos a ocupao das vtimas. Essa

Tabela 1. Distribuio proporcional dos bitos por acidentes de trabalho e em relao ao total de bitos, s causas externas e CAT. Brasil, 1991 a 2000.
Ano 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Total Acidente de trabalho1 N 2166 2751 2019 2224 2270 2307 2361 2179 1955 2422 22654 % 8,60 10,92 8,02 8,83 9,01 9,16 9,38 8,65 7,76 9,62 100,00 Total de bitos1 N 694952 719867 766148 778261 792359 806040 814295 839776 765041 919403 7896142 % 0,3 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 Causas Externas1 n 96004 93141 97569 101216 108724 111258 113560 112043 103508 112932 1049955 % 2,3 3,0 2,1 2,2 2,1 2,1 2,1 1,9 1,9 2,1 2,2 N 4527 3634 3183 3985 3827 4488 3469 3793 3896 3094 37896 CAT2 % 47,85 75,70 63,43 55,81 59,32 51,40 68,06 57,45 50,18 78,28 58,20

Fonte: 1Sistema de Informao sobre Mortalidade/Datasus/Funasa/Ministrio da Sade. 2 Acidentes de Trabalho - Anurio Estatstico/Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

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carncia diculta especicar e circunstanciar os bitos, o que foi possvel sanar (pelo menos em parte no que concerne apenas aos aspectos epidemiolgicos) com algumas informaes geradas por investigaes realizadas em municpios de grande porte que cruzaram os dados das CAT com os das declaraes de bito e zeram busca ativa das informaes, como se analisa a seguir.

2 Violncia no trabalho e violncia urbana


Acidentes tpicos, acidentes de trajeto e homicdios
O estudo desenvolvido por Gawryszewski et al. (1998) sobre acidentes de trabalho fatais em So Paulo, no ano de 1995, demonstra que os dados brutos divulgados pelo INSS no auxiliam adequadamente e muitas vezes contradizem os sistemas de informao organizados nesse estado pelos sindicatos de trabalhadores e de empregadores nos programas tripartites, para preveno de acidentes de trabalho e de doenas prossionais. O levantamento esclarecedor tanto quanto s diculdades e s possibilidades de se obter um quadro mais real desses eventos, quando se consegue o acesso direto aos locais. Por tratar-se de uma pesquisa realizada em So Paulo, o estado que concentra o maior nmero de trabalhadores do ramo industrial e de servios empregados no Pas, suas informaes e concluses so muito elucidativas, gerando, tambm, hipteses a serem comprovadas em outras regies urbanas. A fonte de informaes para esse estudo foi o cadastro de empregadores das vtimas desses eventos fatais, fornecido pelo INSS, e as visitas de agentes de inspeo do trabalho s empresas onde ocorreram os acidentes, visando coleta de documentos e s anlises elaboradas por essas entidades sobre a ocorrncia. Os resultados do trabalho demonstraram que apenas 28,7% dos acidentes fatais tiveram por cenrio o interior das unidades de trabalho (acidentes-tipo ou tpicos). Sendo que, em grande parte, os acidentes-tipo foram quedas, majoritariamente ocorridas com trabalhadores da construo civil. Mais da metade dos eventos fatais (53,5%) aconteceu fora do espao da empresa. Desse conjunto, 24,2% foram acidentes de trajeto, sendo o atropelamento a causa mais freqente e 29,3% foram acidentes de trnsito, em sua maioria por coliso de veculos (ocorridos quando o trabalhador estava a servio da empresa). As vtimas eram motoristas, passageiros ou pedestres. Os homicdios, nesse estudo (GAWRYSZEWSKI, et al., 1998), guraram com 15,9% do total das mortes no trabalho no Estado de So Paulo. Sua maior freqncia (70,9%) ocorreu no exerccio prossional e no no trajeto, atingindo, principalmente, a atividade econmica de transporte e as ocupaes de vigilantes e motoristas. Contrariamente aos estudos realizados em dcadas anteriores, como o de Lucca e Mendes (1993) na regio de Campinas, em que as empresas de pequeno porte, principalmente os ramos de atividade da construo civil e de transportes, eram responsveis por 54% dos casos de mortalidade por acidentes, essa investigao revelou que a maior concentrao de eventos fatais tpicos aconteceram nas empresas de mdio e grande portes, principalmente nos setores de construo, nas indstrias de transformao, no comrcio e nos servios de transporte.

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Outra pesquisa, realizada por Waldvogel (2002), tambm sobre a mortalidade por acidentes e violncias no trabalho no Estado de So Paulo, abrangendo os anos de 1991 e 1992, incluiu registros do INSS, dados do SIM e das bases estaduais. Esse estudo oferece uma contribuio signicativa, porque amplia o universo de trabalhadores abrangidos, incluindo a populao coberta e no coberta pelo INSS. Waldvogel constatou que os acidentes e violncias fatais no mbito do trabalho no Estado de So Paulo representaram 5,6% do total da mortalidade por causas externas no perodo. Ao estabelecer comparaes entre as mortes por acidentes ocorridos na capital e no interior do estado, observou, nas DO, uma subnoticao de 69,6%. Ressaltou que nesse instrumento eram registrados, apenas, 20% dos casos ocorridos fora da empresa e que, no entanto, estavam relacionados ao trabalho. Os acidentes-tipo, incluindo-se os de trnsito, predominaram entre os que causaram morte, mas em propores diferentes na capital (54,7%) e no interior (75,9%). A proporo dos acidentes-tipo que provocaram mortes tambm diferenciou esse estudo do realizado por Gawryszewski et al. (1998), que encontrou o percentual de 58,0% no total dos bitos devidos ao trabalho no estado. No estudo de Waldvogel (2002), os homens, particularmente na faixa etria de 20 a 29 anos, aparecem como a maioria da populao vitimada por acidentes-tipo (72,5%), enquanto os acidentes que vitimaram fatalmente as mulheres foram predominantemente os de trajeto (74,1%). A autora conclui tambm que do total dos bitos por acidentes no estado 65,0% aconteceram na via pblica. As mortes ocorridas por acidentes com veculo a motor (33,4%), por atropelamentos (22,5%), por homicdios (22,1%) e por quedas (8,4%) representaram quase a totalidade dos eventos fatais associados ao trabalho no espao urbano da capital. No interior do estado, a maioria das fatalidades se deveu a acidentes por veculo a motor (42,4%), distanciando-se muito das demais causas, como foi constatado tambm em pesquisa realizada por Lucca e Mendes (1993). Esses autores encontraram propores mais elevadas ainda (54,8%) das tragdias no trnsito, pesando sobre as ocorrncias fatais no trabalho, na regio de Campinas/SP, ao triangularem informaes das CAT, dos RO e das DO, no perodo de 1979 a 1989. Na pesquisa de Waldvogel (2002), os bitos por acidentes tpicos, na capital, foram predominantemente homicdios (36,3%), seguidos das quedas, sendo os trabalhadores da construo civil os mais atingidos, numa proporo de 44,7% do total. Da mesma forma, os homicdios representaram grande parcela (38,5%) dos casos de acidentes fatais ocorridos com a populao no coberta pelo INSS. Nesse grupo tambm, assim como na populao abrangida pela pesquisa de Gawryszewski et al (1998) e pelos dados do SIM, as maiores taxas de mortalidade por acidentes e violncias no trabalho, segundo os grupos ocupacionais, foram observadas nos setores de transporte e comunicao, servios, comrcio e na indstria da construo civil. No estudo efetuado por Oliveira e Mendes (1997), na Cidade de Porto Alegre, tomando por base os anos de 1992 e 1993, a partir das DO por causas externas e com informaes validadas pela realizao de entrevistas com familiares das vtimas, vericase um quadro contrastante com as investigaes anteriores. As principais causas de bito encontradas foram homicdios (58%) e acidentes de trnsito (29%), ocorridos majoritariamente com trabalhadores da construo civil, do setor de transporte e de servios de segurana que grande parte das vtimas (71%) no se enquadravam nas normas de noticao acidentria.

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Deslocamento da violncia no trabalho para fora dos muros das empresas


Essa uma tendncia hoje evidenciada por vrias investigaes sobre os trabalhadores urbanos. Pepe (2002), em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, recorreu aos RO da Polcia Civil, referentes ao ano de 1997. Estabeleceu estratgias para examinar aqueles casos que inclussem trabalhadores registrados ou no no sistema previdencirio e que, embora no noticados como acidentes e violncias no trabalho, pudessem ser identicados enquanto tal. Os dados mais elucidativos foram encontrados na rubrica que na RO aparece como Da mecnica do evento e medidas cautelares e destinado descrio da ocorrncia. A autora constatou que, nessa fonte, unicamente so considerados acidentes de trabalho os ocorridos nos ambientes internos das empresas o que, no caso, provocou uma proporo de 90,5% de subnoticao. O trabalho de Mangas (2003) evidenciou que predominaram, dentre as vtimas, as que trabalhavam em setores de servios de segurana, transporte e construo civil. Dentre as causas de morte mais relevantes, encontram-se os homicdios cometidos com arma de fogo e os acidentes de trnsito, por atropelamento e por colises e as quedas. No setor industrial, assim como nos outros estudos j citados, foi encontrado elevadssimo grau de subnoticao no ramo da construo civil. O nmero de mortes por acidentes de trabalho no registrado, sobretudo os tpicos, foi quase trs vezes maior que os efetivamente noticados e as quedas representaram 56,5% dessas ocorrncias. No setor de servios, precisa ser destaque dado hoje s vtimas do setor de segurana pblica. Seu trabalho de elevado risco e cada vez mais demandado para conter as resultantes da violncia urbana, tem vitimado, sobretudo, policiais civis e militares. Dentre os estudos sobre as vrias formas de adoecimento, de incapacitaes por leses e traumas e mortes, destacam-se os de Minayo e Souza (2003) e os de Muniz e Soares (1998). Esses ltimos autores evidenciaram que as taxas de bitos de policiais, fortemente associadas dinmica da violncia social urbana no Rio de Janeiro, no perodo de 1994 a 1997, foram cerca de oito vezes superiores s da populao em geral. imperativo lembrar, tambm, os tipos de vitimizao com mortes que o mercado informal de trabalho, hoje predominante, propicia. Nele, se destaca, nas reas das grandes regies metropolitanas, o prprio mercado da violncia. Parcelas importantes de jovens do sexo masculino, das reas de periferia e favelas das grandes cidades, atualmente se empregam em atividades criminais. A faixa etria desse grupo predominantemente de 10 a 29 anos. Atuam em atividades margem da legalidade e, freqentemente, se expem a defender os negcios com armas de fogo. Estudo qualitativo realizado por Meirelles (1998) sobre jovens empregados no mercado de varejo do trco de drogas, numa favela com 15 mil habitantes no Rio de Janeiro, constatou a alta letalidade desse tipo de ocupao. Evidenciou tambm a subnoticao das mortes desses jovens em mais de 50%. A autora mostra, em sua etnograa, o quanto esse mercado ilegal, que tambm mantido pela lgica e pela tica da violncia, potencializa a vulnerabilidade da populao adolescente. Somente no ano de 1997 (ano-base da pesquisa) ocorreram 57 homicdios desses jovens, o que signicou a morte de 27% dos diretamente envolvidos no mercado varejista de drogas nessa favela. Vrios outros estudos, como os de Zaluar (1995; 2002) e de Minayo e Souza (1999; 2003), assinalam que o limite da vida dos jovens que hoje trabalham no trco de drogas, um mercado defendido por armas de fogo, na mdia no ultrapassa os 24 anos. Os tracantes com idade mais elevada que permanecem vivos so, geralmente, os que esto cumprindo penas em prises.

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A construo civil como cenrio de violncia no trabalho


No setor urbano, todas as investigaes j referidas conrmam a persistncia do elevado nmero de acidentes tpicos fatais na indstria da construo civil, setor de reconhecida importncia por sua nalidade e abrangncia, mas contraditoriamente marcado por um processo de trabalho que propicia, na ausncia de aes preventivas, a constante convivncia com situaes aviltantes de risco. J na dcada de 80, segundo Ficher e Paraguay (1989), essa indstria gurava em primeiro lugar em nmero de acidentes de trabalho ocorridos com morte (22,6 %). Na pesquisa de Lucca e Mendes (1993), esse ramo de atividade tambm apresentou a mais elevada proporo de mortalidade entre acidentados (22,1%). O quadro de vulnerabilidade da construo civil tem sua origem, dentre outras razes, em processos de terceirizao fundados unicamente na transferncia de responsabilidades, em cascata, passando das empresas principais para empreiteiras e dessas para organizaes freqentemente irregulares que conformam relaes de trabalho cada vez mais precrias. Destacamse, nas condies atuais de produo, a exacerbao da explorao e o mais absoluto descompromisso humano e social com os trabalhadores e a desresponsabilizao das empresas em relao ao acidente, ao acidentado e sua famlia. Essa ltima , na maioria das vezes, abandonada, descartada por quem havia contratado os servios do trabalhador que morreu ou cou invlido e, freqentemente, passa a ser assediada e enganada por advogados inescrupulosos que se apossam dos parcos recursos, quando excepcionalmente alguma indenizao conseguida na justia. O mais comum que os familiares da vtima inaugurem, a partir de ento, uma situao de misria muito mais aguda do que antes da morte do ente querido. Portanto, as circunstncias dos acidentes e das mortes que ocorrem na construo civil so um caso demonstrativo da associao entre violncia estrutural com formas cruis de negligncia institucional que se expressam em falhas na regulao, na scalizao deciente ou leniente, no conluio freqente dos sindicatos de trabalhadores com empresas e com subcontratantes, dentre outros. Investigao realizada, no Rio de Janeiro, por Mangas (2003), abrangendo os anos de 1997 a 2001, alm de mostrar, de forma contundente, a situao laboral desfavorvel dos trabalhadores da construo civil, em condies de subcontratao, evidencia o alto grau de subnoticao dos acidentes fatais nos instrumentos ociais. Mas, a autora revela, em particular, as seqelas, para as famlias, das mortes dos operrios. De modo geral, sobretudo, nos casos dos trabalhadores sem registro, tanto os acidentes como as mortes deles decorrentes desestruturam-nas. Ao sofrimento gerado pela perda de um de seus membros, acrescenta-se a subtrao de uma renda, por vezes essencial, quando se trata do principal provedor do sustento familiar. Raramente as famlias dos operrios que morreram ou se incapacitaram no trabalho obtm indenizaes e penses, pois o recurso Justia que, em princpio, exige longo e tortuoso percurso , freqentemente, inviabilizado pela ausncia de elementos que possam comprovar a vinculao entre a morte e o trabalho, provas essas, na maioria das vezes, escamoteadas pela construtora principal e pelas subcontratantes. A violncia se inicia pela estratgia adotada por determinadas empresas de mascarar a cena do evento, descaracterizando a situao que provocou a morte, antes da realizao da percia tcnica.

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Em funo dessas circunstncias e do limitado nmero de CAT emitidas, Mangas (2003), pela busca ativa dos casos nos Registros de Ocorrncia Policial e pela recuperao de notcias publicadas na imprensa, de relatrios sindicais, de certides de bito, de boletins de emergncia de hospitais da rede pblica e de laudos do Instituto Mdico-Legal, conseguiu identicar, nas CAT, uma subnoticao de 69%. Encontrou, no grupo estudado, que as quedas conguraram a principal causa das mortes, com 33% das ocorrncias. As vtimas principais eram serventes e apenas 23% dos trabalhadores mortos possuam vnculos formais de trabalho.

3 Violncia no trabalho agrcola e violncia sciopoltica no campo


A concentrao de terra no Brasil, uma das maiores do mundo, aumentou segundo dados do IBGE, no Censo Agropecurio de 1996. Menos de 50 mil proprietrios rurais possuem reas superiores a mil hectares e esse grupo controla 50% das terras cadastradas. As melhores terras ocupadas se destinam hoje a monocultura para exportao, como cana, caf, algodo, soja e laranja. Ao mesmo tempo, h cerca de 32 milhes de pessoas que passam fome e mais que o dobro se alimenta de forma precria. Desse total, metade vive na zona rural. Dos 23 milhes de trabalhadores rurais, apenas cinco milhes so assalariados permanentes ou temporrios. E dos assalariados, cerca de 65% no possuem carteira assinada e apenas 40% possuem trabalho o ano inteiro. H hoje, segundo o mesmo censo, 4,8 milhes de famlias de trabalhadores rurais vivendo em condies de meeiros, posseiros ou com propriedade de menos de cinco hectares (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 1996). Desde ento, muito pouco mudou nas condies estruturais de produo no campo. Nas vrias formas de violncia resultantes dos conitos de terra, citam-se os homicdios, os crimes por encomendas realizados pelos grupos de pistolagem4 (BARREIRA, 1992; REZENDE, 2002; ESTERCI, 1996), as chacinas que atingem grupos sociais ou de lderes que resistem ou denunciam ilegalidades e desmandos. Essas ltimas visam a provocar efeitos demonstrativos para silenciar, punir e tornar os corpos e as mentes dceis. So tecnologias de poder, segundo Santos (2001), tradicionais e atualizadas executadas de forma cruel, alimentadas pela impunidade. De 1964 a 1994, Santos (2001) contabilizou 380 conitos no campo, envolvendo, de forma indireta, 14 bancos, 18 empresas estrangeiras e 348 empresas nacionais. So elevadas tambm as taxas de suicdio associadas s condies de trabalho, onde o processo produtivo inclui o uso de agrotxicos e pesticidas agropecurios. Certamente h muitas outras manifestaes de violncia que provocam leses e traumas nos trabalhadores, porm, apenas alguns estudos pontuais e especcos assinalam problemas de adoecimento e incapacitaes provocadas por formas de superexplorao do trabalho no campo.

Em geral, os homicdios de trabalhadores no campo so cometidos por mandantes particulares, efetivados por executantes individuais ou por milcias. Suas caractersticas so a eliminao fsica dos opositores nos conitos agrrios, o aspecto ostensivo dos assassinatos e a impunidade dos mandantes e executores (SANTOS, 2001).

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Do ponto de vista estrutural, no mundo rural, mulheres e crianas so as maiores vtimas. As primeiras, em sua maioria, realizam dupla jornada, no recebem remunerao e nos casos de conitos em que seus maridos morrem, da mesma forma que acontece na construo civil, elas tm de se virar para criar os lhos, sozinhas e em condies muito mais precrias do que as possuam antes da morte do trabalhador. Em geral, as vivas da terra, sem proteo do poder pblico, alm do nus de passar a chear as famlias, vivem sob incessante clima de medo pelas ameaas que persistem aps o evento fatal que, geralmente, ocorreu dentro de um contexto conituoso. As situaes descritas acima freqentemente se reproduzem sob os auspcios de governos estaduais, muitos deles comandados por autoridades comprometidas com o latifndio ou com o coronelismo. Por isso mesmo, governos sucessivos, nas regies em conito, costumam mobilizar a ao repressora da Polcia Civil e Militar. Associase a isso a atuao do judicirio, muitas vezes, em conluio e a favor da manuteno das estruturas econmicas de poder no campo. No caso da atuao lastimvel da justia, de se ressaltar a existncia de uma indstria de emisso de ttulos em reas de posse, de falsicao de ttulos de terra e grilagem, coonestadas, freqentemente, por ociais de registros de imveis. s mortes que todos os anos ocorrem somam-se verdadeiras expresses de tortura mental e simblica a que so submetidos trabalhadores, sobretudo os que lideram algum movimento de resistncia, nas formas de ameaas de morte, de mortes anunciadas ou de mortes juradas5. Estudo socioantropolgico, realizado por Rezende (2002), descreve os problemas estruturais, os conluios de poder e o enredamento dos camponeses com as situaes mais degradantes que continuam a submeter os trabalhadores. As formas mais cruis e as mais sutis de violncia simblica continuam a se expressar, tambm, na poltica de favores como descreve Santos (2001). A violncia fatal e endmica no campo tem sido mapeada, sobretudo, pela Comisso Pastoral da Terra vinculada Igreja Catlica6. Essa fonte revela que, de 1988 at 2000, 1.517 trabalhadores rurais foram assassinados no Pas. De 1985 (quando as estatsticas se iniciaram) at o ano 2000, houve 2.100 assassinatos de trabalhadores rurais, ndios, advogados, religiosas, padres e outros prossionais ligados a movimentos de resistncia no campo. Em 2000, ocorreram 21 assassinatos. De 1989 a 2000, 1.898 trabalhadores rurais formam presos por conitos de terra, aes repressivas que, com o tempo, tendem a aumentar. Evidenciando o recrudescimento desse processo, apenas no ano 2000, o nmero de trabalhadores presos chegou a 258. O relatrio de 2001 da CPT relata um crescimento de 40% dos assassinatos no campo em relao ao ano 2000: 29 trabalhadores morreram (COMISSO PASTORAL DA TERRA, 2004).

A lista de trabalhadores marcados para morrer um dos indcios de crescimento da violncia e da impunidade, sobretudo, no Estado do Par. Essa lista circula nas regies Sul e Sudeste do Pas, acompanhada por tabelas de preos de execues, diferenciando os valores de acordo com a posio social do ameaado. Na lista, at 4 de outubro de 2001, havia 24 nomes (MST, 2001).

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Essa mesma instituio coloca o Par como o epicentro dos conitos resolvidos por formas violentas. Ali, segundo informaes da CPT, 472 pessoas, sendo 67 delas crianas e adolescentes, foram assassinadas por causa dos conitos de terra de 1985 at o ano 2000. O sul e sudeste do estado so as reas mais violentas de uma regio onde os conitos de terra so endmicos e se expressam de forma espetacularizada, chocando o Pas. Mas, assassinatos, ameaas e prises de trabalhadores so registrados tambm em Alagoas, Maranho, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Pernambuco, Rondnia, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Bahia, Gois, So Paulo, Rio Grande do Norte, Sergipe, Paraba, Paran e Minas Gerais (COMISSO PASTORAL DA TERRA, 2004). Um documento da ONG Centro de Justia Global (2004) denuncia que, no ano 2000, o Paran se destacou como o estado onde foram noticadas mais violncias contra trabalhadores rurais (incluindo-se mulheres e crianas): de 1995 a 2000, foram 16 mortes, 31 tentativas de assassinatos, sete casos de tortura, 322 trabalhadores lesionados nos conitos e 470 presos. Destaca-se, nesse estado, o conito de maio do ano 2000, quando 1.500 trabalhadores rurais sem-terra foram brutalmente reprimidos por policiais usando gs lacrimogneo, ces treinados e balas de borracha e de chumbo. Nesse confronto houve a morte de um lavrador e 180 outros feridos. De 1985 a 1996, estima-se que ocorreram 33 chacinas na rea rural do Brasil com 195 mortes, sendo as mais conhecidas as de Corumbiara em Rondnia e de Eldorado dos Carajs no Par. A maioria das situaes que continuam a ser denunciadas j foi objeto de uma Comisso Parlamentar de Inqurito criada em 1991 para apurar origens, causas e conseqncias da violncia no campo (BRASIL, 1991). Essa Comisso assinalou que cerca de 60% dos trabalhadores no estavam amparados por contrato de trabalho, cando margem de direitos que as leis trabalhistas lhes conferem: remunerao justa, descanso semanal remunerado, frias, 13.o salrio, observncia das condies de salubridade, garantias previdencirias e outras. Encontravam-se como prticas difundidas, salrios vis, longas jornadas, total insegurana e falta de perspectiva. importante assinalar que tambm na rea rural as relaes de produo de drogas ilcitas fazem parte da congurao da violncia que dizima agricultores e os associa a esse mercado ilegal. Tal fenmeno ocorre hoje no chamado Polgono da Maconha, uma rea agricultvel de 118 mil hectares entre Bahia e Pernambuco, envolvendo cerca de 40 mil trabalhadores, dentre os quais, dez mil crianas e adolescentes (IULIANELLI, 2004). Segundo estudiosos, haveria uma tendncia de expanso da produo dessa erva, tornando seu cultivo um fenmeno agrrio nacional. Numa estrutura capitalista de articulao do agronegcio e da pequena produo familiar, o pequeno

Embora a CPT no seja uma fonte acadmica de anlise, essa instituio vinculada CNBB, rgo mximo de expresso nacional da Igreja Catlica, registra dados sobre violncia no campo contra trabalhadores rurais desde 1985. Seus documentos hoje fazem parte do acervo do Instituto Brasileiro de Informaes Cientcas e Tecnolgicas (IBICT). Por outro lado, no existem levantamentos estatsticos e epidemiolgicos de outras fontes.

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produtor tem um papel bastante especco: ser o agente produtor que semeia, cuida da cultura, agiliza a colheita da maconha e d incio a seu beneciamento, prensandoa para o transporte. A distribuio dos lucros que chega a ele mnima e no lhe so garantidos direitos trabalhistas e fundamentais. Por ser um tipo de produo ilegal, mantida por seguranas que portam armas de fogo, h ali uma exacerbao dos desmandos, dos conitos e dos assassinatos, pois a regio, tradicionalmente, j era um reduto do coronelismo e de vrias formas de violncia7 (IULIANELLI, 2004). Esses conitos potencializados pelos vnculos da produo agroindustrial da maconha geraram os lugares perigosos e os lugares de ser homem, expresses por meio das quais os patres aulam os brios dos camponeses envolvidos, aumentando os episdios de homicdios e o aparecimento de grupos de extermnio. Nesse ambiente se criaram grupos de delinqncia unidos num movimento denominado Comando Caipira ligado ao Comando Vermelho8 no Rio de Janeiro, vinculando, por meio do mercado ilegal de txicos, a violncia urbana e a violncia no campo, de forma totalmente diferente da que ope latifundirios e camponeses na luta pela terra (IULIANELLI, 2004). Infelizmente no h dados quantitativos sobre essa situao de trabalho em que muitos agricultores, ao entrarem como mo-de-obra, podem estar assinando sua sentena de morte. Mas, sabe-se que, em ambos os casos, nos conitos por terra e nas plantaes de maconha, os lavradores se relacionam em condies de desigualdade econmica, social e de poder. O uso de agrotxicos nas plantaes e sua aplicao como parte das atividades laborais de muitos empregados no campo outro tipo de dinmica produtiva no campo, freqentemente associada a acidentes e violncias incapacitantes ou fatais. Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999), anualmente cerca de trs milhes de pessoas so contaminadas por essas substncias e 70% dos casos ocorrem em pases em desenvolvimento. Os agrotxicos esto em stimo lugar em nmero de acidentes com substncias qumicas e em primeiro no nmero de mortes no campo, no mundo. O consumo de ingredientes ativos de agrotxicos no Brasil foi de 113.933 toneladas em 1997 e de 127.585 em 1999. O uso de pesticidas nas plantaes est aumentando. Os gastos com esse produto no Brasil, em 1999, foram de US$ 2.329.067.000,00. No Esprito Santo, por exemplo, em 1998, houve um consumo de 1.254 toneladas de agrotxicos e de 1998 para 1999 o incremento atingiu 174%. Os gastos com a compra do produto no estado, de 1997 a 1999, chegaram a US$ 56.872.000,00 (SCULO DIRIO, 2004).

Da mesma forma que ao tratar do emprego na comercializao de drogas ilegais na rea urbana, tambm aqui, a inteno mostrar as intrincadas relaes entre problemas sociais e violncia social. Embora empregados numa atividade ilegal, as relaes de trabalho e de explorao esto presentes. Comando Vermelho uma das faces armadas que dirigem trco e o varejo de maconha e cocana no Rio de Janeiro. Esse grupo que nasceu no incio dos anos 80 continua a desaar as foras de segurana pblica do Estado e provocando alm de medo e confrontos, a deteriorao da qualidade de vida da populao que vive nas favelas e periferias do Rio de Janeiro.

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Esses venenos contaminam o solo, as guas e os alimentos. Em relao aos trabalhadores que os aplicam nos cultivos, os pesquisadores vm comprovando vrios malefcios. Os agrotxicos conhecidos como organofosforados e ditiocarbamatos so considerados como provveis causadores de doenas neurocomportamentais e de depresso, podendo estar associados, dentre outros problemas, aos desejos ou ao cometimento de suicdios, seja por efeitos nocivos sade fsica e mental, seja como mediadores do auto-aniquilamento. No primeiro caso, podem citar-se alguns exemplos que vm sendo analisados por mdicos e estudados por pesquisadores em exames laboratoriais e investigaes epidemiolgicas. No Cear, por exemplo, a Cidade de Guaraciaba do Norte, produtora de tomate, teve seis suicdios em 2001, para uma populao de 35 mil habitantes, o equivalente a 17 por cem mil, muito acima da mdia observada para o Pas. No Paran, em Prudentpolis, cidade produtora de fumo, milho, feijo e soja, em 1998, foi vericado um surto, com sete suicdios em 46 mil habitantes, ou seja, 15 por cem mil. Vrios trabalhos tm mostrado que o ndice de suicdios em cidades agrcolas do Rio Grande do Sul e do sul de Minas muito mais elevado que a mdia nacional. Em Santa Cruz do Sul, considerada a capital nacional do fumo, houve, no ano 2000, 21 suicdios por cem mil habitantes, a maioria dos que morreram eram agricultores. A associao entre suicdio e uso de pesticidas ganhou destaque em 1996 no Rio Grande do Sul, quando a Cidade de Venncio Flores chegou a registrar 37,22 suicdios por cem mil habitantes (GIRARDI, 2004). A forma atual de cultivo do fumo, da soja, da cana-de-acar, do algodo, de ores e de outros produtos, como o tomate e o morango, tende a demandar volumes crescentes de fertilizantes qumicos e agrotxicos. Em Friburgo, Estado do Rio de Janeiro, os agricultores e principalmente os plantadores de ores tm se queixado muito de problemas dos nervos, sintomas associados exposio sem controle aos agrotxicos. Estudo epidemiolgico transversal com 1.479 trabalhadores rurais e 495 estabelecimentos agrcolas da Serra Gacha, realizado por Faria et al (2000), evidenciou que 95% das propriedades e 75% dos agricultores utilizavam algum tipo de agrotxico em suas atividades e 12% deles referiram pelo menos uma intoxicao aguda, sendo 60% dos casos diagnosticados por mdicos. Em 91% das situaes, inclusive em 84% que exigiram mais de 14 dias de afastamento do trabalho, no foi emitida a CAT. Os autores referem que os efeitos das intoxicaes mais reconhecidos so as seqelas neurolgicas tardias. Acrescentam tambm uma informao importante sobre a insucincia das estatsticas de acidentes e violncias no trabalho: o sub-registro dos acidentes, no presente estudo, atingiu 91% dos casos. Estudos de casos clnicos assinalam, como desfecho de intoxicaes crnicas por organofosforados, principalmente, leses cerebrais e polineuropatia, gerando problemas de locomoo, de paralizao dos membros e problemas neurocomportamentais, como depresso profunda e sintomas de esquizofrenia (GIRARDI, 2004). Outro trabalho epidemiolgico, utilizando tcnicas de regresso logstica com uma amostra de 1.064 trabalhadores rurais, entre 1991 e 2000, realizado por Soares et al (2003), avaliou os fatores de risco associados intoxicao por organofosforados e carbamatos em vrios municpios agrcolas de Minas Gerais. Cerca de 50% dos agricultores se encontravam pelo menos moderadamente intoxicados. Os autores consideram que a exposio, em longo prazo, a esses agrotxicos pode levar a problemas oculares, respiratrios, cardiovasculares e neurolgicos, conrmando os trabalhos citados anteriormente.

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Mas, h outras modalidades de articulao dos agrotxicos com a violncia. quando eles servem de mediao para os trabalhadores efetuarem ou tentarem suicdios. Dados do Sistema Nacional de Toxicologia (Sinitox) 9 revelam que, no ano 2000, dos 72.786 casos de intoxicao humana, 14.649 foram tentativas de suicdio e destas, 13,4% (1933) cometidas com o uso de agrotxicos. Naqueles casos em que foi possvel evidenciar circunstncias ocupacionais, 29,2% se deveram a agentes txicos de uso agrcola. A maioria das tentativas foi cometida por homens adultos de 20 a 69 anos. A letalidade mais elevada nos casos de tentativas de suicdio (377 bitos) foi provocada pelos agentes txicos de uso agrcola, 2,75% (BRASIL, 2001). Em sntese, como lembra Santos (2001), a violncia contra os trabalhadores no campo faz parte da violncia social difusa que permeia as relaes de produo econmicas e de poder. Ela produz um elevado grau de letalidade. Dentre os seus atores, esto, alm dos latifundirios e fazendeiros, os camponeses com as formas possveis de resistncia, os aparatos repressivos da polcia, o Poder Judicirio omisso ou em conluio, e os poderes Executivo e Legislativo lenientes ou fracos.

4 Exemplos signicativos da violncia no trabalho


Trabalho escravo
Escravizar pessoas no Brasil uma ilegalidade condenada pelo art. 149 do Cdigo Penal. O caso-limite nas relaes violentas no trabalho a situao na qual os trabalhadores so radicalmente aviltados, reduzidos praticamente condio anloga de escravos. A ocorrncia de mortes em situao de trabalho escravo denota a brutalidade dessa relao de trabalho presente no quadro de modernizao da agricultura brasileira (ESTERCI, 1996). Essa situao, que persiste h mais de um sculo depois da abolio ocial da escravatura, responsvel por manter homens, mulheres e crianas em privao de liberdade por meios que os connam longe da vista da sociedade, sob priso fsica e moral de dvidas crescentes, reteno de documentos ou salrios, numa forma de cativeiro, sob vigilncia armada e em condies degradantes de trabalho (PLASSAT, 2004). Segundo relatrio da OIT (2001) sobre a situao a que denomina de trabalho forado, esse crime contra os trabalhadores se caracteriza por: (a) abuso no sistema de recrutamento por intermedirios chamados comumente gatos; (b) uso de agricultores vindos de regies afetadas por desemprego e misria, para realizao de atividades sazonais em mineraes, carvoeiras, cortes de cana, plantao de capim, colheita de algodo e caf, dentre outras; (c) perda, pela maioria, de contato com as famlias, passando a viver em trnsito permanente como pees de

preciso lembrar que os dados do Sinitox (sistema centralizado no CICT da Fundao Oswaldo Cruz) no cobrem informaes de todo o territrio nacional. Ele recolhe as noticaes de agravos por envenenamento, fornecidas por centros estaduais e municipais que aderem voluntariamente ao sistema. Mesmo sendo incompleto e insuciente, os dados que o Sinitox aporta so elucidativos de um tipo de dinmica de agravos sade, no coberto por outras fontes.

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trecho; (d) freqente escravizao de toda a famlia, como no caso das carvoarias; (e) por vezes o trabalho escravo alicia tambm populaes indgenas. O que comum em todas essas situaes anlogas escravido o sistema de produo de uma dvida impagvel com os patres e com os gatos, como forma de violncia. A persistncia do trabalho forado no Brasil combina violao dos direitos humanos e a falta de condies mnimas de subsistncia nas regies mais pobres. So relaes de violncia, por meio das quais fazendeiros, empresrios e prepostos continuam a produzir e a manter seus negcios no campo e mais excepcionalmente na produo industrial urbana (REZENDE, 2002; ESTERCI, 1996; PLASSAT, 2004). De 1980 a 1991, a Associao Brasileira de Inspetores do Trabalho documentou 3.144 casos de pessoas submetidas a trabalho forado em 32 propriedades do sul do Par (ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2001). Desde o incio dos anos 90, o Brasil vem adotando uma srie de medidas para coibir esse crime. Em 1992, foi criado o Programa para Erradicao do Trabalho Forado (Perfor) e, em 1995, foi lanada uma ao especca no mbito do Servio de Inspeo do Trabalho (SIT/MT), denominada Grupo Executivo de Combate ao Trabalho Forado (Gertraf). A partir desse grupo, foram resgatadas 1.834 pessoas das condies de escravido no campo de 1995 a 2000. Desde ento, tambm se intensicaram as denncias e o resgate das vtimas. Em 2002, foram 2.156 e, at setembro de 2003, 3.500 pessoas soltas e indenizadas pelo Estado (SINGER, 2004). A CPT, uma das instituies hoje mais ativas nas denncias e na presso poltica para a abolio real da escravatura no Pas, estima que cerca de 25 mil pessoas estejam submetidas a essa condio degradante em fazendas, garimpos, bordis, indstrias e estabelecimentos comerciais (PLASSAT, 2004). Cidades do Nordeste so as maiores fornecedoras de escravos, tendo frente algumas dos estados de Maranho, Bahia e Piau. Em seu relatrio de 2001, a CPT identicou 159 municpios que exportam trabalhadores escravos para outras regies. O campeo o Maranho, um dos que possuem o mais baixo ndice de desenvolvimento humano do Pas. Em sua maioria, as vtimas da escravido so imigrantes das regies de secas, desempregados das pequenas cidades do interior, pessoas tangidas pela necessidade de sobrevivncia em busca de melhores condies de vida. Elas saem ou por iniciativa prpria ou so aliciadas por gatos10 que as levam de caminho ou de nibus para os locais onde passam a viver de forma aviltante. Em geral, se dirigem a regies de expanso agrcola. Par e Mato Grosso so os estados campees de denncias e de resgate de trabalhadores escravos. Entretanto, tambm fazem parte da rota fazendas em outras reas da Amaznia, em carvoarias e em Minas Gerais, em laranjais no interior de So Paulo, dentre outros.

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Gato um termo bastante comum no mundo do trabalho para designar contratadores de mo de-obra que fazem a ponte entre o empregador e o peo.

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Em resumo, importante ressaltar que o trabalho escravo no Brasil clandestino, mas sua erradicao s se efetivar com mecanismos macroestruturais de desenvolvimento de condies de produo e de reproduo das pessoas que hoje so vtimas. A violncia estrutural que mantm a fome e a misria alimenta a delinqncia dos patres. preciso atuar, ao mesmo tempo, com projetos de desenvolvimento, de gerao de renda nas regies exportadoras desses trabalhadores que so escravizados e com medidas de scalizao e de punies que dissuadam os culpados.

Trabalho infantil
Desde 1998, a lei brasileira permite que crianas, a partir de 14 anos, trabalhem apenas como aprendizes e, acima dos 16 anos, tenham vnculos formais. Mas, a Constituio determina que menores de 18 anos no trabalhem nem em horrios noturnos (das 22 at 5 horas da manh) nem em atividades consideradas perigosas e insalubres. No entanto, o fenmeno social denominado trabalho infantil hoje uma das formas de expresso da violncia estrutural e institucional contra crianas e adolescentes no Pas, pois, dentre outros agravos, prejudica seu crescimento e desenvolvimento e seu processo educativo. Segundo dados do IBGE (2001a), na Pnad de 2001, ainda hoje no Brasil h 5.482.515 crianas entre 5 e 17 anos trabalhando. Dessas, 2.231.974 (40%) tm menos de 14 anos. A maioria (3.570.216) so meninos. Dos trabalhadores infantis at 13 anos de idade, grande parte est empregada na rea rural. De 14 anos para cima, aumentam as atividades no setor de servios e indstrias. As principais ocupaes das crianas e dos adolescentes que trabalham no campo so atividades agrcolas. Nas reas urbanas, tm empregos como balconistas, ajudantes de pedreiro e em restaurantes, em comrcio ambulante, em ocinas de carro. As meninas so empregadas tambm em servios domsticos, como os de babs, diaristas, atendentes e cozinheiras. As atividades informais urbanas ocorrem em maiores propores no Sudeste e Centro-Oeste onde as crianas atuam em venda de frutas, balas e ores nos sinais de trnsito, guardam carros, engraxam sapatos, lavam pratos em restaurantes, dentre outras (Schwartzman, 2001). A Pnad de 2001 encontrou trabalho infantil ainda em todos os estados brasileiros. O que tem a menor proporo o Distrito Federal com 4% e o Maranho ocupa o primeiro lugar com 22% de suas crianas trabalhando. No mera coincidncia o fato de que nesse estado estejam concentrados os mais elevados ndices de desnutrio infantil, de exportao de mo-de-obra escrava e de desigualdades sociais no Pas. Cerca de 88% das crianas at 10 anos de idade, que trabalhavam em 1998, segundo Schwartzman (2001), no recebiam qualquer rendimento. Aos 17 anos, a proporo dos que no recebiam remunerao descia para 40%. O trabalho infantil tem um efeito muito perverso tambm no desenvolvimento e crescimento das crianas e dos adolescentes. Aos 17 anos, a defasagem idade-srie dos que trabalham de 3,7 anos e a dos que no trabalham, 2,7 anos. Mais grave que a defasagem citada o fato de que, aos 17 anos, cerca de 40% dos que trabalham estejam fora da escola, em comparao com os 32% dos que no trabalham. Em ambos os casos, esse mau desempenho escolar geral, que se agrava no caso de crianas e jovens trabalhadores, preocupante para a sociedade brasileira, pois denota problemas srios de qualidade do sistema educacional. Mas, Schwartzman (2001) ressalta que a associao mais forte entre as causas da defasagem srie-idade e abandono da escola no o trabalho (embora nesse particular seja tambm signicativa) , principalmente, a persistncia da misria e da pobreza.

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Alm do signicado negativo do trabalho infantil enquanto tal, tanto para o Pas como para as pessoas, esse quadro tem mais alguns ingredientes de crueldade quando as crianas so aliciadas para atividades ilegais. Nas reas urbanas, o emprego de crianas nas gangues de trco de drogas foi atividade includa pela OIT entre as formas de trabalho infantil intolerveis, junto com a explorao sexual e sua escravizao. No campo, algumas fazem parte das situaes de escravido, junto com seus pais, como j foi descrito. No que concerne a problemas de insalubridade e periculosidade, ambas situaes constitucionalmente impeditivas do trabalho at 18 anos, as terceirizaes de atividades para o mbito familiar, como o caso do uso de cola para a solagem de sapatos, no setor de produo de calados, perpetuam a ilegalidade. Alm disso, nos canaviais, na cultura do sisal ou nas plantaes de fumo, crianas e adolescentes esto expostos ao manejo de ferramentas cortantes, ao carregamento de fardos pesados, ao uso contnuo de agrotxicos, alm de, freqentemente, trabalharem em longas jornadas. Os dados referidos anteriormente sobre a situao aviltante do trabalho infantil no Brasil, quando comparados com os de dez anos atrs, indicam signicativa diminuio na expanso desse fenmeno. De 1992 a 2001, mais de 4 milhes de crianas deixaram de trabalhar: em 1992, eram 9,7 milhes as crianas exploradas. Essa queda fruto de fortes investimentos governamentais, de ONGs, e de organizaes internacionais e da imprensa, para que sejam cumpridas convenes de Direitos Humanos e o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e para que sejam criados mecanismos de modicao da situao. No entanto, especialistas concordam que, da mesma forma que no trabalho escravo, no bastam leis, diretrizes e coibies para sua erradicao. A origem secular do trabalho infantil no mundo e particularmente no Brasil , em primeiro lugar, a pobreza, a misria e a m distribuio de renda. So situaes histricas de violncia estrutural que tornam as crianas parte das condies de reproduo de suas famlias. Em segundo lugar, Schwartzman (2001) lembra o peso da cultura rural, sobretudo no sul do Pas onde, apesar das condies sociais no campo serem bem melhores que as do Nordeste, a regio em que quase metade das crianas e dos adolescentes, cujos pais trabalham em atividades agrcolas, tambm trabalha, em propores mais elevadas que as de todas as outras regies.

5 Consideraes nais
As violncias e os acidentes no trabalho tm como um dos seus reexos o elevado nmero de acidentes, que, apesar do notrio sub-registro e da insuciente abrangncia da populao includa nas fontes ociais de informao, estima-se que provocaram mais de 36 mil bitos no perodo contemplado. Nessas concluses, vrios pontos devem ser destacados. O primeiro diz respeito qualidade das informaes. Essa no apenas uma questo tcnica. As omisses, as negligncias, os descasos, as estratgias de ocultao e as muitas confuses entre as fontes existentes obedecem a diferentes lgicas naturalizadas e de vrios atores sociais que at hoje no tomaram conscincia da importncia ou a quem no interessa o dimensionamento da magnitude dos fenmenos aqui descritos.

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Em relao s fontes tradicionais, so pertinentes as insistentes crticas referentes s decincias tanto nas DO como nas CAT e nos RO para subsidiar, com maior rigor, a denio de aes prioritrias no mbito das polticas de preveno. Tais limitaes dizem respeito, particularmente, ausncia de preenchimento, nos RO, de campos fundamentais ou o preenchimento inadequado, somado ao alto nmero de causas ignoradas nas DO. A reformulao da CAT precisa ser tratada com urgncia e poderia resolver parcialmente alguns dos problemas atuais. As limitaes do SIM, enquanto fonte de informao sobre mortalidade por acidentes de trabalho, evidenciam-se ao confrontar os dados contidos nesse sistema com as informaes do INSS. Nas DO, apenas 60% das noticaes de acidentes fatais feitas pelas CAT so registradas. No obstante, a CAT um instrumento inadequado para dimensionar o conjunto de acidentes ocorridos com mais de 50% da fora de trabalho, hoje excluda do mercado formal, e do grande contingente de trabalhadores com vnculos formais no cobertos pelo seguro-acidente. As estratgias utilizadas por alguns pesquisadores para ultrapassar a precariedade das informaes contidas nessas fontes mostram-se oportunas para avanar na congurao de um quadro mais aproximado dos problemas em pauta, embora unicamente se tornem viveis em escalas municipal ou estadual. A possibilidade de analisar as DO e as CAT, complementadas com outros subsdios, contribui signicativamente para obter resultados quantitativa e qualitativamente mais signicativos. O recurso aos RO, apesar das limitaes j apontadas e de exigir grande investimento na anlise de seus diversos campos de anotao sobre o evento, demonstra-se mais oportuno para se extrair informaes dedignas que as DO, especialmente em relao causa de morte. O grande desao, portanto, construir a articulao de vrias fontes e integr-las ao sistema geral de informaes em sade, com a valorizao do campo acidente de trabalho. Essa integrao precisa contemplar bancos de dados de outros setores, como os de trabalho, previdncia, transporte, indstria e comrcio, agricultura e segurana pblica. Dessa forma, seria possvel produzir anlises com nveis distintos de complexidade e viabilizar sistemas de vigilncia dos ambientes de trabalho. Em segundo lugar, fundamental observar-se o deslocamento da letalidade provocada pelas atividades de produo de bens e servios para o mbito das relaes sociais mais amplas. As diversas investigaes realizadas nos ltimos anos sobre os bitos por acidentes de trabalho e os registros das principais fontes de informao vm comprovando a tendncia crescente desses eventos guardarem relao com a especicidade da violncia produzida no espao pblico, no caso dos trabalhadores urbanos e com a violncia poltica relativa propriedade e posse da terra no campo. H, em ambos os casos, uma convergncia entre o nvel de exposio violncia social em geral, em suas diversas faces, com a violncia e os acidentes de trabalho no que se refere ao subgrupo de causas, ao sexo e faixa etria das vtimas. A maioria dos mortos, tanto vtimas da violncia social como nos ambientes de trabalho, so homens na idade produtiva: dos 20 aos 59 anos. Mas, nos processos da violncia social difusa, comparados com as violncias e os acidentes de trabalho, no caso urbano, inverte-se a ordem na proporcionalidade: guram, em primeiro lugar, os acidentes de transporte (colises e atropelamentos), seguidos pelos homicdios. A rua, enquanto lcus necessrio para o exerccio de determinadas ocupaes e de trnsito da populao trabalhadora, tor-

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nou-se cenrio principal das mortes por violncias em geral e das que ocorrem nas atividades laborais. Em contraposio, observa-se, concomitantemente, uma relativa reduo da ocorrncia de bitos por acidentes e violncias nos recintos das empresas. No campo, h a coincidncia entre a primazia dos homicdios na congurao da violncia social e no mundo da produo rural. Dessa forma, evidencia-se que, aos riscos provenientes da funo que o trabalhador desempenha, agregam-se os da situao em que ele morre e que so comuns populao em geral. Como se pode observar nos estudos regionais, como os realizados em So Paulo e no Rio Grande do Sul, a maioria dos homicdios corresponde a acidentes tpicos que, no entanto, no esto mais associados apenas s atividades realizadas no interior dos locais de trabalho, ultrapassando as causas consideradas mais habituais, como quedas, mutilaes, exploses e esmagamentos. Conseqentemente, as polticas e as aes de preveno e controle dos acidentes e violncias no trabalho no podem, hoje, concentrar-se apenas no mbito dos servios convencionais de sade e segurana ocupacionais que se realizam no interior das empresas. preciso interpretar corretamente as atuais transformaes e sua concomitncia nas relaes sociais de produo, fato cuja complexidade transcende os limites das empresas. Por exemplo, o caso dos acidentes e violncias que ocorrem nos transportes e nos trajetos um dos grandes problemas atuais para a sade pblica no Pas requer a interlocuo com vrias instncias pblicas. A permanncia das quedas como acidente tpico, particularmente entre trabalhadores da construo, reete a continuidade de processos produtivos degradantes, aliada ausncia de medidas ecazes de preveno. Cabe enfatizar a diculdade que hoje dimensionar os acidentes fatais e incapacitantes que ocorrem com trabalhadores sem vnculo formal de emprego. Apenas algumas pesquisas de cunho mais qualitativo se aproximam desse diversicado universo. Representa um grande desao trazer luz as mortes annimas ocorridas no exerccio das atividades laborais, ocialmente desconhecidas na sua associao com o trabalho. Geralmente, as vtimas deixam seus dependentes sem qualquer forma de proteo social, como direito trabalhista. importante assinalar alguns dilemas que a congurao da dinmica dos acidentes e das violncias no trabalho traz hoje para os gestores pblicos de sade. A reestruturao produtiva, apoiada em avanos tecnolgicos cada vez mais poupadores de mo-de-obra, est produzindo mudanas profundas na congurao do mundo do trabalho, na dinmica das ocupaes e da segurana e da seguridade dos trabalhadores, sobretudo nos mbitos industriais e de servios. Tentou-se deixar evidente, neste texto, que os instrumentos tradicionais de medida para os acidentes e as violncias nos setores secundrios e tercirios so absolutamente insucientes. Mas, no setor primrio, os dados estatsticos so insignicantes para dimensionar as especicidades dos agravos, dos conitos e das mortes dos trabalhadores. Isso indica que qualquer atuao por parte dos gestores pblicos precisa contar com outros instrumentos de diagnstico e de avaliao que no sejam os mecanismos ociais. Assinalam-se, ao nal, algumas iniciativas importantes articulando governos, ONGs, igrejas, imprensa e organizaes internacionais, na busca de superao de situaes que perpetuam inmeras formas de violncia no trabalho. Destacam-se: O Frum Nacional de Erradicao do Trabalho Infantil, criado em 1994, reunindo

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representantes do governo, da sociedade civil, de unio de empregados e empregadores, para estabelecer polticas e acompanhar aes que visem eliminao do trabalho infantil e ao ingresso, permanncia e ao sucesso de todas as crianas na escola. Do conjunto de aes governamentais destaca-se o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti) implantado, em 1996, com a nalidade de retirar do mercado as crianas de 7 a 14 anos em piores condies de explorao e coloc-las em jornadas escolares ampliadas sob a orientao de monitores e desenvolvendo atividades escolares, culturais, de esporte e de lazer. O programa contempla uma bolsa-cidad de R$ 25 nas reas rurais e R$ 40 nos centros urbanos. No nal de 2001, o Peti atendia a 749.353 meninos e meninas. O referido frum tem sido um ator coletivo importante nas metas alcanadas no Plano de Erradicao do Trabalho Infantil. Alm desses exemplos, h diversas iniciativas pblicas de mbito local e de ONGs no sentido de proteger a infncia brasileira do trabalho precoce; em relao eliminao das vrias formas de trabalho escravo, no incio de 2003, o governo brasileiro divulgou um plano nacional contendo 76 medidas que buscam coibir, punir, scalizar e prevenir. Em 31 de julho desse mesmo ano, foi criado um frum formado por representantes de ministrios e de nove entidades privadas no-governamentais visando represso, punio e preveno desse tipo de violncia social. Vrias medidas legais, propostas pelo frum, esto sendo discutidas no Congresso Nacional, dentre elas: o consco das terras onde forem encontrados trabalhadores em regime anlogo ao de escravido, destinando-as reforma agrria; aumento do valor das multas aos proprietrios que forem surpreendidos submetendo homens, mulheres e crianas ao regime de escravido; prioridade para esses trabalhadores na distribuio de terras. Essas aes do poder pblico do continuidade a tentativas de governos anteriores, inclusive, no ano de 1995, com a criao do Gertraf (grupo mvel de scalizao) no mbito do Ministrio do Trabalho, organizado de forma centralizada e em segredo absoluto de seu planejamento, permitindo scalizaes geis e independentes, sendo responsvel pelo aumento da represso a esse tipo de crime. O movimento social tem tido um papel insubstituvel nas denncias de escravizao e na participao das aes a favor dos trabalhadores. Destaca-se, pela sua militncia, a CPT, rgo da Igreja Catlica, como entidade aglutinadora e impulsionadora que promove campanhas permanentes, documenta e quantica os fatos, oferece denncias e, junto com outros entes da sociedade civil, pressiona os governos a tomar posio. Ao contrrio do trabalho infantil, em que a diminuio do nmero de crianas e adolescentes empregados maior indicador de ecincia e eccia da poltica de eliminao desse tipo de relao, no caso do trabalho escravo, o aumento do nmero dos libertados que medir a importncias das medidas polticas adotadas; em relao busca de superao das vrias formas de opresso e dominao dos trabalhadores rurais, o movimento mais importante que surgiu nos ltimos anos o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST), em torno da Reforma Agrria: Por um Brasil sem latifndios! o lema da organizao. Numa ao estratgica de construo de alianas, esse movimento estabelece metas claras de assentamento e agrega em torno de seus objetivos as mais diferentes entidades de direitos humanos, associaes prossionais, sindicatos de trabalhadores urbanos e rurais, movimentos sociais, aliados nacionais e internacionais. Vocaliza, em suas anlises, as razes e as conseqncias da violncia no campo para o Pas, mostrando, com aes concretas, a importncia de implantar, no mundo do trabalho agrrio brasileiro, direitos de cidadania, sendo os principais, o direito terra e ao trabalho.

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O MST, junto com vrios movimentos sociais do campo, merece destaque o papel da CPT, e a Associao Brasileira de Reforma Agrria (Abra) vem demonstrando a capacidade da ao histrica dos trabalhadores camponeses. O MST e a CPT registram, sistematicamente, e do publicidade s agresses, aos despejos, s prises ilegais, s ameaas de morte e aos assassinatos de trabalhadores, s crueldades que passariam despercebidas ou cariam esquecidas, se no fossem suas aes de denncia. Contribuem assim para a efetivao dos diferentes direitos que normalizam a vida social contempornea. No entanto, os proprietrios de terra tm conseguido, historicamente, renovar suas estratgias de dominao, de clientelismo e de violncia por meio do exerccio do poder econmico e poltico; no caso dos trabalhadores urbanos, as pautas relativas reduo e preveno dos acidentes e violncias no trabalho passam pelas agendas sindicais. Essa relao do embricamento entre violncia social e violncia no trabalho nessas agendas no est muito clara e assumida. As pautas dos movimentos de sade do trabalhador, que poderiam incluir questes especcas de preveno da violncia, possivelmente, pela dimenso dos problemas, ainda no colocaram foco sobre a necessidade urgente tanto de conhecimento como de ao especca focalizada sobre a violncia no trabalho, em sua congurao atual. Em sntese, como se pode constatar tanto os dados como as anlises apresentadas constituem apenas aproximaes das situaes de violncia que ocorrem hoje no mundo do trabalho no Brasil. Dos eventos mais visveis, as mortes do trajeto para a ocupao ou nas atividades de transporte nas reas urbanas e os homicdios no espao urbano e rural, subgrupos de causas de mortes provocadas pela violncia social, considerada em seu sentido amplo, so tambm as que predominam no mundo do trabalho, quando se trata de vtimas fatais. Mas, essas fatalidades tm, ao redor de si, um amplo campo relacional e institucional em que sobressaem as marcas determinantes da violncia naturalizada, estrutural e reproduzida cotidianamente. Do ponto de vista mais geral, ressalta-se que as altas taxas de desemprego provocadas pelo movimento da reestruturao produtiva trazem consigo insegurana, dependncia em relao s condies de sobrevivncia, misria e excluso social. Elas so a base de muito estresse e esto associadas a enfermidades de causas difusas e provenientes tanto das condies de trabalho como da falta de emprego. A fraqueza dos mecanismos de proteo social e a sua inexistncia em vrios setores e no mercado informal so parte do quadro de complexos fatores responsveis pelo fato de que as violncias e acidentes sejam a segunda causa de mortalidade no Pas e a primeira entre os jovens e adultos na idade produtiva. Esse cenrio congura o fenmeno da violncia atual, segundo Minayo (2003), como a infrapoltica da sociedade brasileira contempornea, referindo-se relevncia que esse fenmeno adquiriu no mundo dos negcios no Brasil, sombra do enfraquecimento do elemento poltico nas propostas de transformao.

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Referncias Bibliogrficas
ALVES, S.; LUCHESI, G. Acidentes de trabalho e doenas prossionais no Brasil: a precariedade das informaes. Informe Epidemiolgico do SUS, [S.l.], v. 1, n. 3, p. 519,1992. BARREIRA, C. Pistolagem poltica: a morte por encomenda. Reforma Agrria, [S.l.], v. 22, n. 1, p. 30-50, 1992. BARRETO, M. Violncia, sade, trabalho: uma jornada de humilhaes. So Paulo: PUC/SP, 2003. BERALDO, P. S. S. et al. Mortalidade por acidentes do trabalho no Brasil: uma anlise das declaraes de bito, 1979-1988. Informe Epidemiolgico do SUS, [S.l.], v. 2, p. 41-54, 1993. BRASIL. Cmara dos Deputados. Comisso Parlamentar de Inqurito destinada a apurar as origens, as causas e as conseqncias da violncia no campo. Braslia, 1991. Relatrio Final/ Relator: Deputado Jonas Pinheiro. CARNEIRO, S. A. M. Trabalho e violncia: relao de proximidade: violncia a trabalhadores durante a jornada de trabalho, na Zona Norte de So Paulo, em 1998. 2000. Dissertao (Mestrado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2000. CENTRO DE JUSTIA GLOBAL. Reforma agrria e violncia no campo. [S.l.: s.n., 200?]. Disponvel em: <http://www.dhnet.org.br/denunciar/Justia Global/Reforma AgrariaVio.html>. Acesso em: 20 fev. 2004. COMISSO PASTORAL DA TERRA (CPT). A violncia rural no Brasil. [S.l.: s.n., 200-?]. Disponvel em: <http://www.cptnac.com.br>. Acesso em: 19 fev. 2004. ESTERCI, N. La dette qui rend esclave: politiques gouvernamentales et stratgies patronales em Amazonie Brzilienne. In: COTTIAS, M. (Org.). Esclavage et dautres formes de dpendance. Paris: MSH diteurs, 1996. FARIA, N. M. X. et al. Processo de produo rural e sade na serra gacha: um estudo descritivo. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 6, n.1, p. 115-128, 2000. FICHER, F. M.; PARAGUAY, A. I. B. B. Condies de trabalho na indstria da construo civil no Brasil e as medidas tomadas com o propsito de melhora-las. So Paulo: OIT, 1989. Relatrio de Pesquisa. BRASIL. Fundao Oswaldo Cruz. (FIOCRUZ). Centro de Informao Cientca e Tecnolgica (CICT). Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX). Estatstica anual de casos de intoxicao e envenenamentos, 2000. Rio de Janeiro, 2001. GAWRYSZEWSKI, M.; MANTOVANINI, J. A.; LLUNG, L. T. Acidentes de trabalho fatais: estudo sobre acidentes de trabalho fatais no estado de So Paulo no ano de 1995. So Paulo: Delegacia Regional do Trabalho de So Paulo, 1998.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

GIRARDI, G. Mortes no campo e agrotxicos, 1, 2, 3. [S.l.: s.n., 200-?]. Disponvel em: <http://www.revistagalileu.globo.com>. Acesso em: 19/02/04. GUEDES, M. N. Terror psicolgico no trabalho. So Paulo, Editora LTR, 2003. HENNINGTON, E. A. Sade e trabalho: mortalidade e violncia no municpio de Campinas. Tese (Doutorado)Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2002. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Pesquisa agropecuria. Rio de Janeiro: IBGE, 1996.
. Censo de 2000: sntese dos indicadores sociais. Rio de Janeiro: IBGE, 2001. . Pesquisa nacional por amostra de domiclios sobre trabalho infantil. Rio de Janeiro: IBGE, 2001a.

IULIANELLI, J. A. S. O sistema das drogas: estrutura produtiva e usos e costumes. Koinonia, 3. Disponvel em: <http://www.koinonia.org.br/narco/artigos.htm>. Acesso em: 19 fev. 2004. LADEIRA, R. M.; GUIMARES, M. D. Anlise da concordncia da codicao de causa bsica de bito por acidentes de trnsito. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 32, p. 132-137, 1998. LAURENTI, R.; JORGE, M. H. P. MELLO O atestado de bito. So Paulo: Centro Brasileiro da OMS para Classicaes de Doenas em Portugus, 1993. LUCCA, S. R.; MENDES, R. Epidemiologia dos acidentes de trabalho fatais em rea metropolitana da regio sudeste do Brasil, 1979-1989. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 27, n. 3, p. 168-176, 1993. MACHADO, J. M. H. Violncia no trabalho e na cidade: epidemiologia da mortalidade por acidente de trabalho registrada no Municpio do Rio de Janeiro em 1987 e 1988. Dissertao (Mestrado)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1991. MACHADO, J. M. H.; MINAYO-GOMEZ, C. Acidentes de trabalho: concepes e dados. In: MINAYO, M. C. S. (Org.). Os muitos brasis: sade e populao na dcada de 80. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1995. p.117-141. MANGAS, R. M. N. Acidentes fatais e desproteo social na construo civil no Rio de Janeiro. 2003. Dissertao (Mestrado)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, 2003. MARTINS, J. V. N. Danos morais e esforos repetitivos. So Paulo: Editora LTR, 2003. JORGE, M. H. P. MELLO. Situao atual das estatsticas ociais relativas mortalidade por causas externas. Revista de Sade Pblica, [S.l.], v. 24, n. 3, p. 217-223, 1990. MEIRELLES, Z. V. Vida e trabalho de adolescentes no narcotrco numa favela do Rio

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

de Janeiro. Dissertao (Mestrado)Rio Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1998. MENDES, J. M. R. O verso e o anverso de uma histria: o acidente e a morte no trabalho. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003. MINAYO, M. C. S. A violncia dramatiza causas. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 23-48. MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. possvel prevenir a violncia. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], v. 4, n. 1, p. 7-24, 1999.
(Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade bra-

sileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. MINAYO, M. C. S. et al. Mortalidade por acidentes de trabalho no Brasil, segundo o Sistema de Informao sobre Mortalidade. Boletim Epidemiolgico, [S.l.], v. 8, 2003. MISSE, M. O Movimento: a estruturao das redes do trco no Rio de Janeiro, reconstituio e anlise. Rio de Janeiro: IFCS/UFRJ, 1999. MOVIMENTO DOS TRABALHADORES RURAIS SEM TERRA (MST). Relatrio da violncia no campo, Brasil, 2001. Disponvel em: <http://www.mst.org.br>. Acesso em: 20 fev. 2004. MUNIZ, J.; SOARES, B. M. (Org.). Mapeamento da vitimizao de policiais no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: ISER/UNESCO/Ministrio da Justia, 1998. Relatrio de pesquisa. NJAINE, K. et al. A produo da (des)informao sobre violncia: anlise de uma prtica discriminatria. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p. 405414, 1997. OLIVEIRA, P. A. B.; MENDES, J. M. Acidentes de trabalho: violncia urbana e morte em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.13, p. 73-83, 1997. (Suplemento 2). ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO (OIT). No ao trabalho forado: relatrio global do seguimento da OIT relativa aos princpios e direitos fundamentais do trabalho. Genebra: Secretaria Internacional do Trabalho, 2001. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Division of Health and Environment. Regional plan on workershealth: environmental quality program. Washington, 2001. PEPE, C. C. C. A. Estratgias para superar a desinformao: um estudo sobre acidentes de trabalho fatais no Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, 2002. PLASSAT, X. Trabalho escravo no Brasil, at quando? Justia Global. Disponvel em: <http://www.dhnet.org.br/JusticaGlobal/Trabalho>. Acesso em: 17 fev. 2004.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

POSSAS, C. A. Sade e trabalho: crise da Previdncia Social. Rio de Janeiro: Graal, 1981. REZENDE, R. O trabalho escravo contemporneo por dvida: como se manifestam os acusados. Rio de Janeiro, 2002. Conferncia na Universidade Salgado de Oliveira. Mimeografado. RIBEIRO, H. P. A violncia oculta no trabalho. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. SANTOS, J. V. T. Conitos agrrios e violncia no Brasil: agentes sociais, lutas pela terra e reforma agrria. In: A CONTEMPORANEIDADE brasileira. Santa Cruz: UNISC, 2001. SCHWARTZMAN, S. Trabalho infantil no Brasil. Braslia: Organizao Internacional do Trabalho no Brasil, 2001. SCULO DIRIO. Crianas aplicam agrotxicos no campo. Notcias. Disponvel em: http://www.seculodirio.com/arquivo/2001. Acesso em: 20 fev 2004. SINGER, P. Trabalho escravo no Brasil: como, se ele foi abolido em 1888? Imprensa popular. Disponvel em: http://www.imprensapopular.com. Acesso em: 23 fev. 2004. SOARES, L. E. Violncia e poltica no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Relume-Dumar/ ISER, 1997. SOARES, W. et al. Trabalho rural e fatores de risco associados ao regime de uso de agrotxicos em Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 1117-1127, 2003. SOUZA, E. R. Violncia velada e revelada: estudo epidemiolgico da mortalidade por causas externas em Duque de Caxias, Rio de Janeiro. 1991. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica)Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1991.
. Processos, sistemas e mtodos de informao em acidentes e violncias, no mbito da Sade Pblica. In: MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F. (Org). Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. p. 255-273.

WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da identicao e da mensurao. Belo Horizonte: Segraf Editora, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Ethically correct, economically sound. Genebra: WHO, 1999. (Occupational health, Fact sheet, n. 84). WNSCH FILHO, V. Reestruturao produtiva e acidentes de trabalho no Brasil: estrutura e tendncias. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, p. 41-51,1999. ZALUAR, A. Crime, medo, poltica. Sociedade e Estado, [S.l.], v. 10, n. 2, p. 391-474, 1995.
. Diagnstico da violncia urbana no Brasil. In: BRASIL. Cmara dos Deputados. Coordenao de Publicaes (Org.). Violncia urbana e segurana pblica. Braslia, 2002. p.18-19.

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

271

Anexo 8

Tabela 65. Taxa* de mortalidade por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
1992 2,17 2,61 0,87 0,68 0,00 1,69 2,81 0,14 1,31 22,94 0,97 0,99 0,54 0,46 0,98 0,86 0,69 1,15 0,76 2,05 1,71 2,71 0,48 2,04 1,71 0,11 0,55 0,90 0,42 2,07 0,71 0,39 0,15 1,39 0,45 0,21 1,23 2,62 0,74 1,03 0,95 2,21 1,97 0,31 0,48 0,34 1,57 1,37 3,64 1,38 2,22 0,86 1,92 0,58 4,11 2,21 1,81 0,29 0,72 0,24 1,52 0,23 0,27 1,43 2,80 0,23 0,00 0,05 0,33 0,38 0,74 1,37 1,83 7,37 1,40 1,33 2,08 1,20 0,55 0,45 0,00 0,15 0,97 0,61 0,98 0,60 0,67 0,19 0,56 1,68 1,09 0,16 0,00 0,46 0,15 0,15 0,00 0,74 1,87 1,38 0,09 0,47 2,24 0,99 1,34 2,31 2,18 1,46 1,29 0,45 1,17 0,75 0,05 1,18 1,32 0,81 0,30 1,57 0,78 2,14 2,75 1,35 0,00 0,00 1,05 0,90 0,12 0,00 0,00 2,03 3,48 0,00 0,00 0,12 1,03 0,19 0,44 0,17 0,58 0,65 1,59 0,09 0,24 1,49 0,68 1,35 1,55 1,44 1,15 1,58 0,45 0,29 0,99 1,67 3,80 0,53 1,81 1,28 0,41 0,08 0,00 0,07 0,61 1,29 0,60 1,88 1,80 2,30 1,81 4,41 1,84 0,19 0,36 3,19 0,95 2,35 2,94 1,35 1,79 0,08 0,00 0,82 0,60 1,45 0,10 0,00 0,17 0,51 0,51 0,00 0,09 0,05 0,37 0,20 1,21 0,88 3,19 1,67 0,62 0,88 0,66 0,30 3,06 0,00 0,00 0,00 2,91 1,60 0,39 2,36 5,51 5,93 2,38 5,00 3,28 1,29 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1,20 4,35 1,71 1,99 0,62 1,41 8,01 0,57 1,82 0,42 0,14 0,33 0,77 0,88 1,52 0,08 0,40 2,39 0,32 1,01 1,07 2,92 0,96 0,75 1,45 0,55 0,29

Capitais

1991

Porto Velho

4,87

Rio Branco

4,05

Manaus

1,19

Boa Vista

1,39

Belm

0,48

Macap

3,89

Palmas

0,00

So Lus

0,14

Teresina

1,50

Fortaleza

1,07

Natal

1,15

Joo Pessoa

0,20

Recife

0,39

Macei

0,48

Aracaju

0,99

Salvador

0,14

Belo Horizonte

0,54

Vitria

2,32

Rio de Janeiro

0,51

So Paulo

2,25

Curitiba

2,21

Florianpolis

0,39

Porto Alegre

0,16

Campo Grande

1,52

Cuiab

0,74

Goinia

0,54

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Braslia

0,31

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

273

Tabela 66. Taxa* de mortalidade masculina por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
1992 3,63 5,32 1,58 1,27 0,00 3,42 5,38 0,30 2,82 39,15 2,09 1,70 1,15 0,66 2,10 1,52 1,35 1,63 1,43 3,94 3,42 4,00 1,02 3,79 3,48 0,22 1,14 1,87 0,87 2,80 1,44 0,84 0,33 2,84 0,90 0,43 2,56 4,65 1,53 1,99 1,98 4,23 3,84 0,61 0,87 0,68 2,96 2,87 7,52 2,95 3,84 1,75 3,39 1,08 8,71 4,68 3,84 0,62 1,52 0,40 2,73 0,38 0,47 2,54 5,98 0,00 0,00 0,10 0,61 0,80 1,49 2,56 3,66 15,22 2,82 2,73 4,24 2,50 1,03 0,95 0,00 0,31 1,76 1,31 1,94 0,80 1,28 0,41 0,81 1,61 1,96 0,34 0,00 0,98 0,00 0,00 0,00 1,58 3,13 2,95 0,19 0,90 3,96 1,83 2,68 4,66 4,50 3,13 2,32 0,93 2,46 1,33 0,12 2,19 2,62 1,74 0,64 3,38 1,67 3,96 5,88 2,89 0,00 0,00 2,26 1,38 0,27 0,00 0,00 3,78 6,86 0,00 0,00 0,26 1,58 0,42 0,95 0,37 1,10 1,39 1,94 0,19 0,50 3,15 1,18 2,77 3,22 2,22 2,13 3,23 0,91 0,60 1,95 2,26 4,39 1,07 2,75 1,73 0,83 0,16 0,00 0,00 1,11 2,55 1,26 3,48 1,11 4,26 3,59 8,78 3,67 0,18 0,00 1,61 1,29 2,79 0,20 0,00 0,37 0,94 1,08 0,00 0,18 0,10 0,78 0,38 2,34 1,84 6,59 3,58 1,26 1,80 1,39 0,53 0,38 0,56 6,54 1,78 4,49 5,55 2,46 3,58 5,14 0,00 0,00 0,00 5,94 2,45 0,79 4,65 10,22 11,69 4,77 9,36 5,92 2,59 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2,40 8,11 3,21 3,99 1,15 2,87 16,00 0,98 3,58 0,70 0,30 0,72 1,66 1,86 3,24 0,17 0,85 5,07 0,62 1,97 2,23 5,43 2,04 1,55 2,97 1,15 0,61

274

Capitais

1991

Porto Velho

9,59

Rio Branco

8,17

Manaus

2,43

Boa Vista

2,57

Belm

0,85

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Macap

5,63

Palmas

0,00

So Lus

0,31

Teresina

3,23

Fortaleza

2,32

Natal

2,48

Joo Pessoa

0,43

Recife

0,83

Macei

1,01

Aracaju

2,12

Salvador

0,31

Belo Horizonte

1,15

Vitria

4,91

Rio de Janeiro

1,01

So Paulo

4,45

Curitiba

4,29

Florianpolis

0,81

Porto Alegre

0,34

Campo Grande

3,10

Cuiab

1,51

Goinia

1,13

Braslia

0,65

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 67. Taxa* de mortalidade feminina por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
1992 0,72 0,00 0,19 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8,90 0,00 0,37 0,00 0,29 0,00 0,27 0,09 0,73 0,17 0,28 0,00 1,50 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,36 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,73 0,00 0,14 0,00 0,33 0,23 0,03 0,14 0,03 0,27 0,00 0,00 0,00 0,67 0,00 0,58 0,11 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,09 0,43 0,09 0,08 0,45 0,00 0,43 0,00 0,00 0,09 0,00 0,07 0,27 0,13 0,00 0,15 0,00 0,00 0,00 0,11 0,00 0,00 0,00 0,26 0,00 0,14 0,42 0,14 0,00 0,35 1,73 0,34 0,00 0,00 0,00 0,29 0,28 0,00 0,00 0,76 0,00 0,00 0,09 0,71 0,24 0,08 0,13 0,00 0,00 0,32 0,00 0,00 0,20 0,00 0,30 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,57 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,48 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,55 0,00 0,00 0,00 0,14 0,00 1,28 0,00 0,00 0,00 0,24 0,04 0,00 0,70 0,29 0,00 0,00 0,00 0,10 1,10 3,22 0,00 0,89 0,84 0,00 0,00 0,00 0,14 0,17 0,16 0,00 0,00 2,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,18 0,00 0,17 0,33 0,48 0,31 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 0,17 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 1,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,79 0,00 0,00 0,66 0,00 0,00 0,67 0,66 0,00 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 0,00 0,77 0,28 0,00 0,15 0,00 0,00 0,22 0,26 0,18 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,06 0,13 0,00 0,57 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Capitais

1991

Porto Velho

0,00

Rio Branco

0,00

Manaus

0,00

Boa Vista

0,00

Belm

0,15

Macap

2,20

Palmas

0,00

So Lus

0,00

Teresina

0,00

Fortaleza

0,00

Natal

0,00

Joo Pessoa

0,00

Recife

0,00

Macei

0,00

Aracaju

0,00

Salvador

0,00

Belo Horizonte

0,00

Vitria

0,00

Rio de Janeiro

0,07

So Paulo

0,20

Curitiba

0,29

Florianpolis

0,00

Porto Alegre

0,00

Campo Grande

0,00

Cuiab

0,00

Goinia

0,00

Braslia

0,00

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

275

Tabela 68. Proporo da mortalidade por acidentes de trabalho segundo faixas etrias. Brasil, 1991 a 2000
1992 0,00 0,00 1,74 2,24 7,85 26,47 25,05 18,19 10,13 4,69 1,88 0,64 1,10 100,00 0,00 0,00 0,15 0,64 6,53 26,56 28,49 20,23 10,88 4,60 0,94 0,30 0,69 100,00 0,00 0,00 0,71 1,16 6,16 28,04 26,47 19,11 10,98 4,38 1,56 0,54 0,89 100,00 0,00 0,00 0,79 1,05 7,04 27,32 26,22 20,06 10,45 4,24 1,79 0,48 0,57 100,00 0,00 0,00 0,39 1,03 6,68 27,02 27,75 20,69 10,54 4,07 1,20 0,13 0,51 100,00 0,00 0,00 0,67 0,97 6,52 27,43 27,01 21,41 10,18 4,42 0,80 0,21 0,38 100,00 0,00 0,00 0,27 1,01 4,99 27,28 28,97 20,59 10,39 4,30 1,42 0,46 0,32 100,00 0,00 0,00 0,05 0,66 6,34 27,61 26,23 21,52 11,30 4,04 1,53 0,46 0,26 100,00 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 0,00 0,00 0,16 0,78 4,84 24,75 27,75 24,47 9,77 5,25 0,74 0,70 0,78 100,00

276 1991 Taxa % 0,56 19,2 0,4 13,8 0,25 8,7 0,21 7,3 0,1 3,4 0,08 2,8 0,07 2,3 0,06 2,2 0,04 1,2 0,05 1,8 1,83 62,7 0,65 22,2 0,44 15,1 2,92 100 1992 Taxa % 0,59 15,7 0,33 9,0 0,25 6,8 0,22 6,0 0,16 4,2 0,08 2,3 0,1 2,6 0,07 1,9 0,13 3,4 0,09 2,3 2,03 54,3 1,03 27,5 0,68 18,3 3,74 100 1993 Taxa % 0,52 19,8 0,32 12,2 0,21 7,8 0,17 6,5 0,08 2,9 0,09 3,3 0,06 2,4 0,05 1,7 0,03 1,3 0,05 1,7 1,57 59,6 0,58 22,1 0,48 18,3 2,63 100 1994 Taxa % 0,53 18,5 0,36 12,5 0,26 9,2 0,22 7,5 0,09 3,2 0,07 2,5 0,08 2,8 0,06 2,1 0,07 2,5 0,04 1,3 1,78 62,0 0,68 23,5 0,42 14,5 2,88 100 1995 Taxa % 0,58 20,0 0,35 11,9 0,25 8,7 0,15 5,3 0,09 3,0 0,08 2,8 0,07 2,4 0,05 1,8 0,06 2,1 0,06 1,9 1,74 60,0 0,74 25,4 0,42 14,6 2,9 100 1996 Taxa % 0,62 21,0 0,34 11,6 0,24 8,2 0,17 5,8 0,09 3,0 0,06 2,0 0,08 2,7 0,05 1,8 0,06 2,1 0,05 1,8 1,76 59,9 0,76 26,1 0,41 14,0 2,93 100 1997 Taxa % 0,63 21,5 0,36 12,2 0,23 8,0 0,2 6,8 0,11 3,7 0,07 2,5 0,07 2,4 0,08 2,7 0,05 1,6 0,06 1,9 1,86 63,3 0,71 24,1 0,37 12,6 2,94 100 1998 Taxa % 0,55 20,6 0,33 12,2 0,23 8,5 0,18 6,9 0,08 3,1 0,08 3,0 0,06 2,4 0,06 2,3 0,04 1,4 0,04 1,5 1,65 61,9 0,65 24,4 0,37 13,7 2,66 100 1999 Taxa % 0,47 19,9 0,27 11,4 0,13 5,5 0,17 7,4 0,11 4,7 0,05 2,3 0,06 2,4 0,05 2,3 0,05 2,2 0,05 2,1 1,42 60,2 0,58 24,7 0,35 15,0 2,35 100 2000 Taxa % 0,55 19,3 0,29 10,3 0,18 6,5 0,17 6,0 0,19 6,9 0,06 2,1 0,05 1,9 0,05 1,9 0,04 1,5 0,05 1,6 1,64 58,1 0,65 23,2 0,53 18,8 2,83 100

Faixas Etrias

1991

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

<1 Ano 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Ign Total

0,00 0,00 0,23 0,92 6,26 29,76 27,31 18,65 10,23 4,65 0,97 0,37 0,64 100,00

Tabela 69. Taxas* e propores de mortalidade por acidentes de trabalho segundo ocupaes. Brasil, 1991 a 2000

Ocupaes

Condutor de veculo Trab braais sem especif Trab agropec polivalente Trab construo civil Produtor agropecuria Oper mquinas xas Trab mecnico Trab prot/segurana Aposentado/pension Vendedor/comercirio SubTotal Demais Categorias Informao Ignorada Total

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 70. Proporo de mortalidade por acidentes de trabalho segundo grupos de ocupaes. Brasil, 1991 a 2000
1991 3,29 1,02 3,78 3,58 4,60 14,87 63,10 5,76 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 10,78 6,26 8,69 8,52 7,93 52,46 63,28 61,01 58,88 59,83 60,64 7,15 100,00 14,77 13,67 14,94 14,33 13,61 14,17 6,45 4,77 4,04 3,94 4,30 4,50 4,48 14,40 61,58 6,36 100,00 5,99 3,95 3,66 4,49 5,02 4,59 4,57 5,07 4,23 4,13 4,90 4,52 4,10 4,09 0,84 0,77 0,70 1,19 1,25 0,88 0,91 0,55 3,29 4,66 4,55 13,77 61,60 7,95 100,00 3,65 3,07 2,82 3,75 3,54 3,97 3,61 3,62 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 3,20 0,82 3,52 4,30 4,30 18,10 58,78 6,99 100,00

Grupos de Ocupaes

GG0/1-Pross cient/tecn/artist

GG2-Serv public/diretores

GG3-Trab serv administrativo

GG4-Trab comrcio

GG5-Trab servios

GG6-Trab agropec/pesca

GG7/8/9-Trab industrial

GG10-Sem classicao

Total

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9
Edinilsa Ramos de Souza Maria Ceclia de Souza Minayo Juaci Vitria Malaquias

Violncia no trnsito expresso da violncia social

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Introduo
Iniciativas de vrios pases do mundo, a partir do nal do nal do sculo XX, tm colocado o trnsito entre os problemas passveis de interveno por meio de prticas saudveis. Por esse motivo, dentre outros, a Organizao Mundial da Sade colocou a Segurana nas Estradas como o mote das comemoraes do Dia Mundial da Sade em 2004. Em torno do trnsito, esto sendo desenvolvidas aes ligadas preveno de acidentes em vrios pases com o objetivo de chamar a ateno dos governos, da indstria e da sociedade civil para esse problema que ceifa tantas vidas e deixa milhes de pessoas incapacitadas. O escopo melhorar a identicao, a assistncia aos acidentados e a atuao necessria para reduo de mortes e traumas no mundo. Documentos da OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001; ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 2004) destacam que no ano 2000 cerca de 1,2 milhes de pessoas morreram por acidentes de trnsito, sendo essa a dcima causa de bito e a nona a contribuir com a carga de doena em todo o mundo. Estima-se que o custo anual dos acidentes de trnsito em torno de 1% do PIB de pases em desenvolvimento e 2% do PIB dos pases altamente motorizados. Do total das vtimas que sofreram leses e traumas, de 20 a 50 milhes caram incapacitadas parcial ou totalmente. Cerca de 90% das mortes no trnsito se concentraram, em 2000, nos pases com baixa e mdia rendas e, do conjunto dos acidentes, 11% ocorreram nas Amricas. As vtimas de leses e traumas ocuparam 10% dos leitos hospitalares no ano 2000. Na Amrica Latina, o custo das mortes e das incapacitaes por causas ligadas ao trnsito foi de 18,9 bilhes e, nos pases altamente motorizados, seria de 453,3 bilhes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001; ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 2004). A rpida urbanizao e a concomitante motorizao nos pases em desenvolvimento contriburam para o crescimento dos acidentes de trnsito e isso no foi seguido por engenharia apropriada de estradas e por programas de sensibilizao, educao, preveno de riscos e represso das infraes. Diante da magnitude do problema, a atuao do setor tem sido incipiente e pouco ecaz. Conforme o documento da Organizacin Mundial de la Salud (2004), uma das razes para as parcas respostas dadas ao problema que ele afeta mais pessoas pobres e vulnerveis que ricas e poderosas, e as primeiras no tm poder ou inuncia sobre as decises polticas. Outra razo a crena de que o acidente de trnsito diz respeito mais s agncias de transporte do que s agncias de sade pblica. Os crimes de trnsito so quase sempre tratados como fatalidades quando, na maioria das vezes, so frutos de omisses estruturais quanto s condies das estradas e vias pblicas, s condies dos veculos, scalizao, s impercias, imprudncias e negligncias dos usurios motoristas ou pedestres. Todos os estudiosos da violncia no trnsito, no caso brasileiro, reconhecem que os crimes no sistema virio, na quase sua totalidade, no responsabilizam os transgressores e nem comovem a opinio pblica, como o caso de outros tipos de delinqncia (ESTEVES et al., 2001). Atualmente, a maioria das respostas dadas aos problemas do trnsito tem focalizado muito mais a mudana de comportamento do que se voltado para a construo de um

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ambiente de trfego seguro. Essa atitude at compreensvel, em parte, em pases em desenvolvimento, sobretudo nas relaes dos ricos e da classe mdia com os pobres, pois esses no tm veculos e nem dirigem e eles, como pedestres, constituem a maioria das vtimas. Mas, o problema do trnsito muito mais complexo, como se constatar no decorrer desse texto. Historicamente, o trnsito no Brasil passou a se constituir em srio problema social para a sade pblica na dcada de 60, poca em que a industrializao do Pas acelerou. As profundas transformaes socioeconmicas foram acompanhadas por intenso aumento populacional, pelas migraes do campo rumo s cidades e pela rpida e no planejada urbanizao. No centro do modelo de desenvolvimento, trs elementos foram responsveis pela elevao das mortes no trnsito, que, desde ento, passaram a ocupar o primeiro lugar no quadro das chamadas causas externas, cedendo sua primazia nos anos 80 para os homicdios: a instalao das montadoras de automvel como ponta de lana do desenvolvimento industrial; a troca das estradas de ferro pelo modelo rodovirio de integrao nacional; o aumento veloz do nmero de carros em todo o territrio, principalmente nos grandes centros urbanos e, sobretudo, a escassa regulao, controle, educao das relaes sociais que se desenvolvem no trnsito. Desde ento, o crime de trnsito tem sido um dos maiores viles no conjunto das formas de delinqncia que ocorrem no Pas. Junto com os homicdios, ele conforma o perl dos preconceitos, prepotncias, intolerncias, descasos e negligncias sociais no Brasil. Na atualidade, os governos e a sociedade civil comeam a se preocupar mais com o problema, conscincia que vem expressa no Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB). O CTB foi institudo em setembro de 1997, mas entrou em vigor em janeiro de 1998 (BRASIL, 2002). Apresenta-se como um cdigo moderno e avanado e est provado que o seu impacto tem sido signicativo e positivo (TAHA, 2001, 2001a; VIOLA, 2000; BRASIL, 2004). Dados da Polcia Federal revelam que houve uma queda de 12% nas mortes por acidentes de transporte de 2000 para 2001 e estudos do Ministrio da Sade tambm mostram uma forte inexo na tendncia de queda na mortalidade a partir de 1998 (BRASIL, 2004). Porm, a sua aplicao ainda muito deciente e tem sido objeto de muitas controvrsias tcnicas e polticas. Por isso, aps seis anos de vigncia, os resultados que se poderiam esperar esto aqum das expectativas, mais por falta de conscincia e empenho social do que por falhas dos seus dispositivos legais (SCARINGELA, 2001; SILVA, 1999; TAHA, 2001, 2001a). Faltam investimentos em conhecimentos, em prioridades e em estratgias de convencimento que possam reduzir riscos e promover uma intercomunicao mais saudvel. A sensibilizao social pouca e parece que, no Brasil, a pessoa morre menos no trnsito do que se morresse por aids, cncer ou por balas perdidas. bem verdade que em algumas cidades j existem sinais de elevao da conscincia e destinao de investimentos, mas elas so excees regra que sero mencionadas aqui como referncias no campo da aplicao da lei, do controle e da mobilizao popular. preciso lembrar que, tecnicamente, no existe uma relao direta entre nmero de carros e nmero de mortos e feridos no trnsito. A maioria dos pases socialmente desenvolvidos, na atualidade, apesar de terem frotas muito elevadas, alguns numa relao de quase um carro por pessoa, tem taxas muito baixas de sinistros. Neles funciona uma equao j clssica e universal: exigncia de segurana dos veculos nas

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fbricas e nos processos de manuteno; conservao de estradas e vias pblicas com extrema vigilncia nas sinalizaes e nos pontos crticos; rgida regulao, controle e represso das infraes; e educao de motoristas e pedestres. Enquanto em vrios pases socialmente desenvolvidos existem metas estabelecidas para diminuio dos sinistros, no Brasil, o trnsito continua uma tragdia: a cada ano uma mdia de 32 mil pessoas morrem e cerca de 350 mil sofrem traumas irreversveis e incapacitantes em colises de veculos e atropelamentos (MALAQUIAS et al., 2002). O nmero de bitos em apenas um ano mais elevado do que o provocado por guerras recentes e do que o total dos que morrem de aids ou se infectam pelo HIV. No entanto, a comoo social e as aes do prprio sistema de sade para prevenir tais situaes so tmidas. Talvez porque a aids, diferente da violncia, se enquadre nos padres biomdicos que so hegemnicos para o setor Sade. Tornar os cuidados e a preveno aos acidentes de trnsito comparveis aos que so dedicados aids (atuao que tem merecido at prmios internacionais ao Pas) um desao a ser vencido pelos gestores pblicos. Portanto, considera-se importante tratar o tema dos acidentes de trnsito como parte de uma complexa interao de fenmenos sociais, psicolgicos, fsicos e tecnolgicos e, principalmente, como um problema de cidadania. Prope-se, neste livro, a inclu-lo como uma forma de violncia e a chamar de crimes as infraes, desmisticando seu aspecto puramente no-intencional (que pode ocorrer ocasionalmente) e aleatrio. Isso dota de responsabilidades recprocas tanto os usurios motorizados e pedestres como os rgos gestores, instituies e empresas ligadas ao setor. No presente texto, sero discutidos os dados epidemiolgicos do perodo de 1991 a 2000 e as informaes e conhecimentos hoje acumulados sobre o tema no Pas.

1. Denio do problema
Tecnicamente acidente de trnsito todo evento com dano que envolva o veculo, a via, a pessoa humana ou animais e que, para caracterizar-se, tem a necessidade da presena de pelo menos dois desses fatores. A Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001), complexica essa denio quando arma que acidente de trnsito um evento no-intencional, mas evitvel, causador de leses fsicas e emocionais, relativizando o carter aleatrio do fato e chamando ateno para a preveno. Quando o Ministrio da Sade tambm assume como seu esse problema que concerne principalmente s reas de transportes, de segurana dos cidados e da indstria automotiva, num documento ocial voltado para a preveno e reduo da violncia, visa a enfatizar sua poltica de promoo da sade que ressalta como enfoque: (a) a construo de uma sociedade saudvel e com qualidade de vida; e (b) a ampliao de uma cidadania inclusiva, de respeito ao outro no espao privado e no espao pblico. Colocando como tarefa sua promover a qualidade de vida e reduzir todas as formas de agresso no trnsito ou tratar as leses e os traumas provocados por essas ocorrncias,

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o faz com um propsito muito especial. Sua tradio preventivista, multidisciplinar e intersetorial lhe confere uma sabedoria peculiar para liderar programas transversais e intersetoriais, oferecendo indicadores, promovendo vigilncia e unindo os vrios agentes da gesto local e da sociedade civil em torno da bandeira da qualidade de vida. Obviamente, suas estratgias de ao so distintas e devem ser especcas para os mbitos federal, estaduais e municipais.

2. Dimenso e impacto dos acidentes de transporte


Antes de traar o panorama epidemiolgico da morbimortalidade por acidentes de transporte no Brasil, importante chamar ateno para a incompletude e a precariedade das informaes sobre o tema: em primeiro lugar, so vrias as fontes de dados sobre o assunto departamentos estaduais de trnsito, delegacias de polcia e servios de sade; as diversas instituies envolvidas com registros coletam, identicam, denem e classicam os eventos que ocorrem no trnsito de modos distintos e, assim, a falta de articulao sistmica impossibilita a agregao e a comparao das informaes (KFOURI et al., 2000; XIMENES et al., 2003; JORGE; KOIZUMI, 2001). No setor Sade, especicamente, os dados de mortalidade carecem de esclarecimentos relativos causa bsica do bito, o que gera sub-registros; no se identica adequadamente o tipo de acidente de trnsito se foi por atropelamento, por coliso ou outro tipo de evento , nem se caracteriza devidamente a vtima se foi um pedestre, ocupante de veculo ou outro; do ponto de vista da morbidade no se registram, rotineiramente, os atendimentos ambulatoriais. Nesse ltimo caso, as informaes existentes advm das noticaes de internaes hospitalares que, quando ocorrem, recobrem apenas as leses graves e severas. De acordo com dados do Sistema de Informao sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (tendo-se presente toda a precariedade das informaes j citadas), os acidentes de transporte foram responsveis por 308.256 mortes no perodo de 1991 a 2000. A Regio Sudeste foi responsvel por 46,2% dos bitos, seguida pela Regio Sul, responsvel por 20,4% dessas fatalidades. Entre as grandes regies do Pas, a Centro-Oeste e a Sul apresentaram as maiores taxas no perodo (26,3 e 23,9 por cem mil habitantes, respectivamente) e o Nordeste, a menor (13,9 por cem mil habitantes). As capitais concentraram 26,3% de todos os bitos por essa causa na dcada de 90. A taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil passou de 19,4 por cem mil habitantes, em 1991, para 17,5, em 2000. Sua tendncia foi crescente at 1996 (22,6 por cem mil), mas de 1997 em diante vem caindo graas, sobretudo, a quedas nas regies Sudeste e Sul, que, no entanto, ainda detinham as mais elevadas taxas no Pas em 2000 (26,3 e 23,9 por cem mil habitantes, respectivamente). O Nordeste apresenta a menor taxa (13,9 por cem mil). Essa mesma tendncia de queda foi detectada por uma anlise temporal realizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade que destaca o declnio da mortalidade para ambos os sexos no perodo de 1980 a 2001. Exceo foi observada para as regies Norte e Nordeste que apresentaram tendncia decrescente de bitos de mulheres, mas aumento de risco de morte para os homens (MS/SVS, 2004).

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Apesar da tendncia de queda provocada pela repercusso do CBT, lamentavelmente, a mortalidade por causas relacionadas ao trnsito no Brasil continuam em patamares elevados (grco 1), quando comparada, inclusive, com outros pases da Amrica Latina que conseguiram reduzir o peso desse problema com mais determinao. Os homens so, tradicionalmente, as principais vtimas dessas ocorrncias (cerca de 80% dos bitos), sobretudo a partir dos 20 anos de idade, quando as taxas mais que duplicam, dando um salto extraordinrio em relao faixa etria anterior (grco 2). So eles que determinam o padro da curva de mortalidade por acidentes de transporte da populao em geral. Entre as mulheres, o maior risco de morrer por essa causa na sua condio de pedestre e na faixa dos 60 ou mais anos, quando as diculdades de locomoo se acentuam. Em termos absolutos para o Pas, de 1991 a 2000, a sobremortalidade masculina foi, em mdia, de 3,7:1. Quando se consideram as taxas apenas para o ano 2000, observa-se um risco 4,3 vezes maior de mortes por essas causas entre os homens comparados s mulheres. Na Regio Nordeste, o sexo masculino apresenta um risco 4,8 vezes maior que o sexo feminino. As taxas de mortalidade masculina por acidentes de transporte no Pas passaram de 30,6 por cem mil habitantes homens, em 1991, para 28,6 em 2000 e apresentam queda da tendncia ascendente desde 1998. Entre as regies brasileiras, as taxas masculinas variaram, em 2000, de 23,3 no Nordeste a 42,7, no Centro-Oeste. No sexo feminino, essas taxas vm decrescendo desde 1997, de forma agregada para o Brasil e em todas as grandes regies. No Pas, elas passaram de 8,4 em 1991 para 6,6 em 2000. Considerando o ano inicial (1991) e o ano nal do perodo investigado (2000), observa-se tambm um decrscimo na mortalidade de mulheres em termos proporcionais. Chama ateno o fato da Regio Centro-Oeste apresentar as mais elevadas taxas de mortalidade no trnsito em todas as faixas etrias, dividindo essa posio apenas com a Regio Sul para o grupo de 40 aos 49 anos.
Grco 1 Taxas de mortalidade por acidentes de transporte sugundo sexo. Brasil, 1991 a 2000
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Total
Feminino
Masculino

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

19,4
8,4
30,6

18,3
7,7
29,1

18,4
8,0
28,9

19,2
8,5
30,2

21,2
9,0
33,7

22,6
9,6
36,0

22,4
8,9
36,2

19,1
7,7
30,9

18,4
7,2
29,8

17,4
6,6
28,6

Fonte: SIM / Datasus

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Grco 2
45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

Taxas de mortalidade por acidentes de transporte segundo faixa etria e sexo. Brasil, 2000

0-9
5,7

10-14
7,3

15-19
22,4

20-24
41,2

25-29
40,6

30-39
42,1

40-49
41,2

50-59
39,6

60 e +
40,5

Masculino

Feminino Total

3,6 4,7

3,9 5,6

6,8 14,7

6,7 23,9

6,6 23,4

6,8 24,0

6,8 23,4

8,1 23,2

13,1 25,4

Fonte: SIM / Datasus

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

Grco 3 Distribuio proporcional dos acidentes de transporte por tipo. Brasil, 2000

Atropelamento

Coliso

Sem coliso

Outros

No especificado

No especificado

Outros

Sem coliso

Coliso

Atropelamento

Masculino
Feminino
Total

1,6
1,1
1,5

1,4
1,0
1,3

5,4
4,4
5,2

28,1
34,7
29,3

63,6
58,8
62,7

Fonte: SIM / Datasus

Quando se analisam os acidentes de transporte por tipo (grco 3), observa-se que cerca de 62,7% das ocorrncias que levaram a bito foram atropelamentos e 29,3%, acidentes com coliso. O sexo masculino tem uma certa preponderncia sobre o feminino tambm no que se refere ao atropelamento. As mulheres so vtimas, principalmente, de acidentes com coliso leve, seja como passageiras seja como motoristas.

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Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, no perodo estudado, ocorreram as maiores taxas de atropelamento. Nas regies Norte, Nordeste e Sudeste, as maiores taxas de mortalidade foram por colises. Esse padro se repete para ambos os sexos. No pas e em todas as regies, o pedestre a principal vtima dos acidentes fatais (29,3%), seguido pelo ocupante de veculo (18,4%). O motociclista, hoje um personagem importantssimo no Pas nas estatsticas de morte e morbidade, aparece em terceiro lugar com as mais elevadas taxas (em torno de 12 por cem mil) de bitos nas regies Norte e Nordeste. importante frisar que no h informaes especicadas para 37% das vtimas letais dos acidentes de moto. A anlise dos dados por capitais indica o crescimento das taxas de mortalidade por acidentes de transporte em sete delas, comparando-se o ano de 1991 ao de 2000: Porto Velho, Rio Branco, Boa Vista e Palmas na Regio Norte; Salvador na Regio Nordeste; e Cuiab na Regio Centro-Oeste. Algumas apresentam, tambm, as maiores taxas no ano de 2000: Boa Vista, 47,9/ por cem mil habitantes; Palmas, 45,9 por cem mil; Porto Velho, 37,9 por cem mil; Goinia, 31,9 por cem mil. Salvador e Natal surgem como cidades com as menores taxas: 4,2 e 9,3 por cem mil habitantes. Nessas duas cidades, onde a qualidade das informaes precria, os dados devem estar subestimados. Entre os homens, as taxas de mortalidade por acidentes de transporte cresceram em seis capitais: Porto Velho, Rio Branco, Boa Vista, Palmas, Teresina e Salvador. Entre as mulheres, o crescimento tambm ocorreu em seis delas: Porto Velho, Boa Vista, Palmas, Salvador, Cuiab e Florianpolis. Esses dados colocam em destaque a situao da Regio Norte como uma rea muito problemtica para acidentes de transporte, indicando a necessidade de muito investimento em todos os fatores responsveis por essa calamidade social. As informaes provenientes do sistema de Autorizaes para Internao Hospitalar do Sistema nico de Sade (AIH/SUS) indicam que, no ano de 2000, foram registradas 117.246 internaes hospitalares por acidentes de transporte. Dessas, 40,2% foram devidas a atropelamentos, 36,2% a colises e 23,6% a outros eventos no especicados. Isso representa 18,3% de todas as hospitalizaes por causas externas no Pas. Em termos absolutos, os dados mostram uma relao de quatro inter naes para cada bito. As capitais foram responsveis por 50,5% dessas internaes no ano 2000. Algumas delas, como Rio Branco, Boa Vista, Macap, So Lus, Macei e Aracaju, concentraram mais de 90% das internaes por acidentes de transporte ocorridas em seus respectivos estados. Tal como na mortalidade, os homens so os que mais sofrem acidentes no fatais, respondendo por 74,5% das internaes por essa causa no ano 2000. No mesmo ano, adultos jovens d 20 a 29 e idosos com 60 ou mais anos foram os que mais necessitaram se internar por causa da violncia no trnsito. O fator idade muito relevante quando se pensa em preveno, pois estudos demonstram caractersticas completamente diferenciadas em relao aos distintos grupos etrios. A maioria dos acidentes de trnsito envolvendo jovens ocorre com a presena do uso de lcool, nos nais de semana e durante a madrugada, so colises frontais por excesso de velocidade e por isso mesmo costumam ser fatais. J os acidentes com pessoas idosas esto relacionados, principalmente, a menor capacidade de responder aos desaos das regras do trnsito por decincias visuais, auditivas, de movimentos ou por causa de uso de medicamentos responsveis pela diminuio de seus reexos (YABIKU, 2001; TAHA, 1999). Os acidentes de que so vtimas ou autores ocorrem preferentemente no nal da tarde de dias teis e em situaes de converso lenta em cruzamentos. Por isso, provocam colises laterais de menor gravidade, no caso de serem motoristas (ZHANG et al., 2000).

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A tabela 1 foi construda com o objetivo de condensar um conjunto de indicadores bsicos relativos ao trnsito. Como pode ser observado, nem sempre nas capitais com maior ndice de motorizao onde se encontram as mais elevadas taxas de mortalidade ou de internao hospitalar por acidentes de transporte. Aqui, vale a pena destacar duas cidades com situao preocupante: Goinia, com seus elevados indicadores de motorizao, mortalidade e internao hospitalar, e So Lus, com a mais elevada taxa de internao entre todas as demais capitais, embora seus indicadores de motorizao e de mortalidade no sejam dos mais altos. Duarte et al. (2002), realizando um estudo exploratrio sobre as desigualdades epidemiolgicas no Brasil, corroboram as observaes acima. Eles armam que o risco de bito por acidentes de transporte no apresenta associao estatisticamente signicativa e independente com o grau de urbanizao dos estados brasileiros. A associao bruta, inicialmente signicativa entre taxa de mortalidade por acidentes de trnsito e grau de urbanizao, desaparece quando ajustada por taxa de pobreza, grau de alfabetizao e crescimento populacional. Entre os achados, os autores concluem que estados com menores taxas de pobreza e menor nvel de alfabetizao tendem a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito. Alm disso, estados com maiores taxas de crescimento populacional, no perodo de 1991 a 2000, tenderam tambm a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito. Portanto, preciso qualicar a que fatores da urbanizao os acidentes de transporte esto associados e quantic-los. Para os objetivos deste trabalho, foi realizada uma anlise de correlao entre indicadores socioeconmicos e taxas de mortalidade e de internao por acidentes de transporte. Encontraram-se correlaes signicativas da taxa de mortalidade com o ndice Gini, a razo de renda (20% mais ricos e 40% mais pobres) e com a proporo com razo de dependncia maior que 75%. Ainda em relao s internaes hospitalares por acidentes de transporte no Brasil, os dados apontam para uma taxa mdia de permanncia de 6,1 dias e para uma taxa de mortalidade hospitalar de 4,4. clara a vulnerabilidade das pessoas mais idosas, tendo em vista que ambas taxas crescem com a idade e que esse padro se repete para ambos sexos. Boa Vista e Porto Velho so as capitais com maior tempo mdio de permanncia hospitalar por acidente de transporte, enquanto em Palmas e So Lus esse tempo est entre os menores em relao s demais capitais. Salvador, juntamente com Natal, Joo Pessoa e Curitiba, destaca-se por ter as maiores taxas de mortalidade hospitalar. Palmas, Belm e So Lus so as cidades onde esse problema menor. Curitiba se destaca por ser a capital onde o custo de internao por acidente de transporte maior (R$ 1.324,85), enquanto So Lus apresenta o menor custo (R$ 160,78). O atendimento hospitalar s mulheres em Campo Grande tambm alcanou valor expressivo (R$ 1.067,99) em 2000. Esses dados podem estar reetindo no s a diferente gravidade dos casos, mas tambm as diferenas tecnolgicas empregadas nos atendimentos.

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Tabela 1. ndice de motorizao, taxa de mortalidade e taxa de internao hospitalar por acidentes de transporte nas capitais brasileiras, 2000.
Capitais Rio Branco Boa Vista Macap Palmas Porto Velho Manaus Belm So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Vitria Belo Horizonte Rio de Janeiro So Paulo Florianpolis Curitiba Porto Alegre Goinia Braslia Campo Grande Cuiab ndice de Motorizao(1) (veculos/cem hab.) 14,4 18,0 8,9 16,3 13,6 12,0 10,6 10,4 13,9 16,5 18,7 16,7 18,6 12,4 31,6 13,3 28,8 29,5 22,3 36,4 37,3 42,0 33,4 41,5 29,3 26,8 23,2 Taxa de Mortalidade(2) (p/cem mil hab.) 27,7 47,9 29,3 45,9 37,9 19,1 13,1 10,5 21,1 15,6 9,3 20,6 17,3 20,1 19,9 4,2 22,2 17,7 15,6 8,2 28,0 26,8 15,8 31,9 25,5 20,8 26,1 Taxa de Internao(3) (p/mil hab.) 1,6 0,6 1,1 0,0 2,6 0,7 0,3 8,5 1,1 1,7 1,1 2,3 0,3 2,1 1,4 0,9 3,1 2,2 2,2 0,7 1,1 0,4 2,8 3,0 1,0 0,1 1,6

Fonte: (1) Anurio estatstico de acidentes de trnsito Denatran, 2000. (2) SIM - Ministrio da Sade, 2000. (3) AIH/SUS Ministrio da sade, 2000.

3. Fatores determinantes e de risco para o trnsito violento1:


O trnsito desordenado e desrespeitoso, historicamente, tem sido fruto dos seguintes fatores gerais: motoristas cujo comportamento inapropriado e inconveniente; pedestres desatentos ou que desobedecem aos sinais;
1

Algumas informaes constantes nesta parte do trabalho esto baseadas em outro texto elaborado pelas mesmas duas autoras deste trabalho para o Ministrio da Sade, com o objetivo de publicao de um guia de orientao para a reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito (BRASIL, 2001a).

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scalizao omissa, deciente, complacente e sem objetivos denidos; estradas e ruas inadequadas, esburacadas, mal projetadas, mal sinalizadas e mal iluminadas; veculos inseguros e sem condies de estarem se movimentando no trfego. As causas diretas mais comuns provenientes dos condutores so: desconhecimento da legislao especca, inabilitao e desobedincia s normas. Os motoristas tambm so responsveis quando dirigem em condies de fadiga, sono, viso e audio decientes, uso de lcool e outras drogas (CAMMI, 1999), ou, ainda, muitos sinistros ocorrem por problemas psicolgicos que podem afet-los: preocupaes, desateno e quadros patolgicos (SATO et al., 2001).

3.1. Fatores de riscos relacionados aos condutores e pedestres


Com o novo CTB, foi instituda a Resoluo n.o 80/98 a partir da qual so exigidos exames de habilidade fsica e mental do condutor de veculos, j padronizados pelo Conselho Nacional de Trnsito (Contran). Problemas de sade sistmicos ou em rgos especcos devem ser considerados na avaliao mdica como indicativos de impedimentos temporrios ou denitivos para a direo de veculos automotores (MATIELO et. al, 2001; ADURA, 2001). Vertigens, lipotimias, convulses, dispnia, dor precordial, uso de medicamentos e lcool passaram a ser cuidadosamente avaliados como limitantes ou impeditivos habilitao. Existem vrios problemas de sade que comprovadamente afetam, direta ou indiretamente, a ocorrncia de acidentes e para os quais preciso estar atento. A diabetes mellitus, a epilepsia e outras doenas convulsivas; distrbios, decincias e problemas oftlmicos e auditivos podem interferir tanto prejudicando a habilidade do motorista na conduo do veculo, como tornando mais arriscado o comportamento do pedestre (KRUMHOLZ et al., 1999). Condies mentais, nervosas, orgnicas e psquicas que possam afetar o julgamento tambm so desqualicantes. Medicaes requeridas por problemas mentais, bem como o uso continuado de drogas ou substncias que alterem a conscincia, como anfetaminas e narcticos, so indicadores e motivo para a desqualicao da habilitao. Estresse, fadiga, sonolncia e o uso de lcool so os principais fatores desencadeantes de acidentes e mortes. Atualmente, o uso de celulares concomitante ao ato de dirigir veio se somar a eles. Pesquisas executadas em vrios pases, inclusive no Brasil, desde os anos 70, mostram que o estresse, em qualquer aspecto da vida humana, fator predisponente ao acidente de trnsito: motoristas em situao de estresse cam cinco vezes mais vulnerveis do que os que no esto (CMARA, 1999). A caracterizao das situaes de risco por estresse e fadiga, a partir de vrios estudos secundrios e de campo, mostra que: quanto mais tempo o motorista est exposto ao volante, maior a probabilidade de se envolver em acidente em funo do estresse e da fadiga; os motoristas mais jovens que dirigem carros de passeio so mais suscetveis a estresse do que os mais experientes; os motoristas sob efeito de irritao e frustrao, em resposta a congestionamentos e atrasos, sofrem estresse que atinge sobretudo suas funes visuais e auditivas.

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Todas as pesquisas nacionais e internacionais evidenciam que, se a tarefa de dirigir exige determinadas condies dos condutores, alguns grupos de prossionais, como os motoristas de txi, de caminho, de nibus e de ambulncia, so particularmente vulnerveis. Condies adversas nas relaes de trabalho e condies de trabalho penosas so situaes especcas que juntam vivncias de sofrimento laboral prprias desses prossionais cujas atividades fazem parte do sistema de transporte. A privao do sono quando excessiva e persistente pode acarretar fadiga, diminuio do alerta e irritabilidade. Estudos feitos com motoristas de caminho mostram que a maioria deles j cochilou ao volante. Essa proporo aumenta para 80% no caso dos que trabalham em turnos (MORENO; PASQUA; CRISTOFOLETTI, 2001). Nos Estados Unidos, a Comisso Nacional de Pesquisa em Distrbios do Sono estima que a fadiga contribua em aproximadamente 36% de todos os acidentes rodovirios fatais e que o total de prejuzos causados de 29 a 38 bilhes de dlares. Informaes do Departamento de Transporte daquele pas indicam que, em cerca de 56 mil das colises registradas por ano, a sonolncia e a fadiga foram citadas como fatores associados em 40 mil casos. Destas, 40 mil redundaram em ferimentos no fatais e 1.550 mortes (SILVA, 2001). A sonolncia deve servir como sinal de alerta para o motorista fazer uma parada e descansar (O ATO..., 1999). Os hbitos de sono dos motoristas que reconhecem sentir sonolncia costumam ser modicados com algumas estratgias, dentre as quais o uso de estimulante como cafena. Apesar de auxiliarem na viglia, muitas dessas substncias, porm, acabam afetando a sade, tornando-se fatores de risco para doenas gastrintestinais e cardiovasculares. A cafena quando usada em excesso provoca nervosismo, inquietao, insnia e tremores. Quando os motoristas trabalham em turno, alm do estresse, fadiga e da sonolncia, costumam estar submetidos a outros riscos, como o das doenas cardiovasculares, altos nveis de colesterol e tendncia obesidade. Estudos mostram que esses motoristas de horrios irregulares consomem mais caf, mais cigarro e mais guaran em p que os dos horrios regulares; e 85,2% deles consomem em mdia 50 comprimidos de estimulantes por ms. Muitos, quando indagados, narram o uso de anfetaminas sob a forma de remdio para emagrecer, adquiridos em farmcias. Embora a maioria julgue que o uso de estimulantes essencial para evitar a sonolncia, vrios estudos tm mostrado que eles so tambm fatores de risco e esto associados s causas de acidentes rodovirios (SILVA, 2001). So igualmente reconhecidos e relevantes fatores de risco: desordens do sono no tratadas ou no diagnosticadas, perda espordica de sono, dirigir em horrios inapropriados (CMARA, 1999). Um relatrio do Comit de Especialistas Americanos sobre os Efeitos de Fadiga e da Sonolncia no Motorista revisou as pesquisas feitas, internacionalmente, at hoje sobre os acidentes causados por sonolncia. O relatrio nal destaca o seguinte: quase sempre a sonolncia est relacionada a um conito entre a indisposio de dirigir e a necessidade de faz-lo. Um dos resultados pode ser a diminuio progressiva da ateno sobre as tarefas imprescindveis para se dirigir com segurana. H suspeitas de que a sonolncia esteja muito relacionada s categorias de fadiga e desateno (LEGER, 1994).

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As caractersticas mais comuns dos acidentes causados por sonolncia so: geralmente ocorrem tarde da noite, havendo uma incidncia pouco expressiva no meio da tarde; apresentam-se, quase sempre, como ocorrncias graves, havendo uma combinao de alta velocidade com o tempo de resposta retardado; o contexto do sinistro mostra que, freqentemente, um nico veculo sai da estrada, havendo tambm uma incidncia de batidas traseiras e dianteiras; geralmente os acidentes ocorrem em estradas de alta velocidade; pelo fato de ter sua capacidade de resposta retardada, o motorista no tenta evitar a coliso; na maioria das ocorrncias, o motorista est sozinho no veculo. Vrias pesquisas mostram que o uso de certos remdios, como as benzodiazepinas ansiolticas, hipnticos de ao prolongada, anti-histamnicos sedativos, antidepressivos tricclicos, aumentam o risco de acidentes por sonolncia. Igualmente o consumo de lcool interage com a sonolncia aumentando o sono e a debilitao. Vrios estudos tm demonstrado que uma grande proporo de acidentes por sonolncia est associada ao uso de lcool. Os grupos de maior risco sonolncia so: os jovens e adultos com idade entre 18 e 39 anos; as pessoas que trabalham em turnos e por isso tm mudanas bruscas nos perodos e na fragmentao do sono; os que sofrem a sndrome da apnia do sono e a narcolepsia (essas ltimas atingem, com maior freqncia, homens de meia idade e mais velhos, obesos e com histrico de roncos altos). A bebida alcolica no Brasil a substncia psicoativa mais usada e seu consumo considerado fator de alto risco para acidentes, porque ele prejudica o tempo de reao dos indivduos (LIMA; GARCIA, 2001). Num estudo para avaliar alcoolemia, o Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas (Cebrid) realizou exames em 865 vtimas de acidentes com veculos em quatro capitais brasileiras. Em 61% dos casos, foi detectada a presena de lcool no sangue e, em 27% das amostras, a quantidade excedia o limite permitido pelo Cdigo Nacional de Trnsito Brasileiro (MORENO; PASQUA; CRISTOFOLETTI, 2001). Estudos de Andrade (1998) e de Bastos (2002) destacam as caractersticas e os comportamentos de risco de vtimas de acidentes de trnsito em Londrina, no Paran. Bastos, que analisou dados de 1997 a 2000 dos atendimentos realizados pelo servio pr-hospitalar, identicou que de 15 a 22% dos pedestres, de 20 a 29% dos ciclistas, de 10 a 20% dos motociclistas e de 12 a 19% dos ocupantes de carro/caminhonete apresentavam hlito etlico. Quanto aos motoristas estudados, 55,5% dos que trabalhavam em horrios irregulares e 81,2% dos que tinham horrios xos consumiam cerveja. Os primeiros bebiam cerca de 241,5 ml por dia, e os segundos, 214 ml. Vrios estudos mostram ainda que para o mesmo impacto fsico de uma coliso, mantidas todas as outras variveis, quanto mais o indivduo tiver bebido, maior sua chance de morrer, porque a mesma batida traumatiza mais a pessoa alcoolizada. O consumo de lcool tem vrias conseqncias: 1) reduz a percepo da velocidade e dos obstculos, como, por exemplo, os reexos e a habilidade de controlar o veculo numa curva; 2) limita a viso perifrica e suas alteraes comeam antes do motorista entrar no

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carro; e 3) diminui as barreiras morais, fazendo o condutor perder a autocrtica e negligenciar riscos. Quando a taxa de alcoolemia (teor de lcool no sangue) atinge 0,8%, aumenta o tempo de reao tica, auditiva e motriz e a descoordenao se manifesta. Na verdade, a partir de 0,5%, o risco de acidente mortal j se multiplica por 2,5. Muitos pensam que o limite permitido, de 0,5% na maioria dos pases e de 0,6% no Brasil, no traz qualquer problema. Mas, sabe-se que a mesma quantidade ingerida pode ter efeitos diferentes em dias diferentes. Isso depende de vrios fatores, dentre eles, as condies fsicas, siolgicas, emocionais e socioculturais dos motoristas. importante ressaltar que, no Brasil, o programa de sade mental do Ministrio da Sade j adota o conceito de reduo de danos, aplicando-o aos usurios de bebidas alcolicas nas circunstncias do trnsito e frente a outras associaes, dentre as quais, com as vrias formas de violncia. O uso de celular por pessoas que esto dirigindo considerado hoje um srio fator de risco para eles, para os passageiros e para os outros. Quando o motorista, em situao de trnsito pesado, fala ao celular e dirige, a quantidade de atividade cerebral dedicada a cada tarefa realizada ao mesmo tempo sofre um decrscimo. Estudos sobre o crebro das pessoas que utilizam um simulador de direo veicular, enquanto algumas outras esto conversando, mostram como, na rea do crtex responsvel pela viso, existe menos atividade cerebral no caso de ter que acompanhar duas atividades ao mesmo tempo (BLAKESLEE, 2001). Portanto, em nome da segurana e da proteo dos motoristas e de todas as pessoas que esto envolvidas no trnsito, fundamental coibir o uso de celulares por quem dirige. No que concerne responsabilidade dos indivduos nas mortes e leses, importante ressaltar que a negligncia na direo veicular por motoristas e em relao aos sinais por pedestres no pode ser interpretada apenas como acidental quando est associada a descaso, desobedincia a regras, consumo de bebidas alcolicas e outros fatores de risco.

3.2. Fatores de risco relacionados aos carros e s motos


Os maiores fatores de risco relacionados aos carros a sua falta de segurana, seja no seu desenho e dispositivos que apresenta quando no ou a seu tempo de uso e falta de conservao. A frota brasileira est constituda por veculos velhos que tm, em mdia, 12 anos. Isso signica seu desgaste, em parte pela falta de manuteno e conservao adequadas, mas tambm, em parte, pelas precrias condies das vias e estradas. Mas alm dos veculos tradicionais, surgiu um personagem novo no trnsito brasileiro e sua forma de uso tem aumentado os riscos, sobretudo no permetro urbano: a motocicleta. Estudos tm mostrado maior vulnerabilidade dos motociclistas e maior gravidade dos acidentes em que se envolvem no catico trnsito das grandes cidades brasileiras (Mello Jorge & Koizumi, 2001a; Seraphim, 2001). Seu potencial de mortalidade, medido com dados brasileiros, 10 vezes maior do que o dos automveis. Essa elevada periculosidade, contudo, no encontra paralelo na literatura internacional que, ao contrrio, menciona 3 a 4 vezes mais acidentes com carros de passeio em relao moto. A moto precisa ser vista, dentro do contexto brasileiro, como instrumento de trabalho, pois multiplica-se o emprego de motoboy nos contextos urbanos e como expresso de

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liberdade, sobretudo, entre os jovens. Como instrumento de trabalho, os motoboys atendem s necessidades de rapidez e agilidade na entrega de produtos e soluo de negcios associadas economia de espao e de custo que possibilitam. Assim, sua presena e tendncia de crescimento parecem irreversveis no curto e mdio prazo. Em So Paulo, por exemplo, a frota cresceu de 2% em 1982 para 6% nos anos 90 e atualmente est em 7%. Mas, de 1992 a 1997, a freqncia de acidentes com esses veculos passou de 4% para 19%, enquanto diminuram os eventos envolvendo carros de passeio e caminhes. Estudos realizados em So Paulo mostram que as principais vtimas dos acidentes de motocicleta so os adultos de 20 a 30 anos, do sexo masculino, que estavam trabalhando. Cerca de 5% no usavam capacete. Entre os sobreviventes, os membros inferiores foram as partes do corpo mais afetadas por leses. Enquanto entre os mortos, os ferimentos se concentraram mais na cabea. Os dados apontam que 31% dos acidentes de trnsito atendidos no Hospital das Clnicas de So Paulo foram devidos a acidentes com motos (Mello Jorge & Koizumi, 2001a; Seraphim, 2001). O conhecimento acumulado destaca que a preveno de acidente de moto no trfego das grandes cidades deve considerar o fator humano, a partir do treinamento dos usurios, do controle da velocidade e do serpentear entre os carros. O fator veicular, atravs do cuidado na construo e manuteno das motos. O fator via, com a implantao de faixas seletivas, utilizao de equipamentos de proteo como luvas, macaco e botas meio-cano de couro e acolchoados; capacete com proteo facial e colete com proteo para trax.

3.3. Vias mal projetadas, mal conservadas e mal sinalizadas como fatores de risco
No Brasil, so conhecidas as estradas e rodovias mal projetadas, mal conservadas e mal sinalizadas. Em alguns casos, elas so verdadeiros caminhos para a morte. Outros perigos se apresentam nas ruas das cidades, onde pontos crticos evidenciam riscos reincidentes. Nos permetros urbanos, muitas vezes as aes requeridas para sanar os problemas so de fcil soluo, como o caso de alargamento de esquinas e caladas para a circulao de pedestres, melhoria nas sinalizaes ou na engenharia de trnsito. Os problemas principais causados pela qualidade das rodovias costumam ser os conitos em travessias urbanas, ocupao irregular do espao, falta de proteo lateral, intercesses mal projetadas, falta de iluminao, obstrues ou aclives junto s pistas e obras com sinalizao inadequada e com falta de proteo para os transeuntes, como a inexistncia de passarelas ou sua construo em lugares inadequados. Anlise de acidentes fatais realizada em So Paulo e vrias cidades desse estado indicou que apenas 10% dos cruzamentos eram semaforizados. Quase metade dos acidentes ocorreu em vias de pista dupla, ou seja, em grandes avenidas. Nas pistas de mo nica ocorreram apenas 14% dos atropelamentos e 12% dos acidentes com vtimas. De cada sete acidentes fatais, apenas um aconteceu em cruzamento (MALVESTIO; SOUSA, 2001). Tanto no caso de carros no revisados ou imprprios para transitar como na insegurana das estradas, a irresponsabilidade de quem se aventura num veculo com problemas e as negligncias das autoridades em relao s condies das vias so fatores que tornam os riscos maiores e, freqentemente, passando a idia de fatalidade das ocorrncias.

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4. Fatores protetores da direo: cinto de segurana, capacete e airbag


De acordo com a Associao Brasileira de Acidentes e Medicina de Trfego, existem boas razes para o uso do cinto de segurana (Revista da Abramet, 1998), dentre as quais: deixa o usurio preso a seu lugar. Se for o motorista, ajuda-o a controlar o carro; mesmo numa coliso leve de baixa velocidade, algum que no esteja usando o cinto de segurana bate no interior do veculo com uma fora muitas vezes maior do que seu corpo; Alguma informaes constantes nesta parte do trabalho esto baseadas em outro texto elaborado pelas mesmas duas autoras deste trabalho para o Ministrio da Sade, com o objetivo de publicao de um guia de orientao para a reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito (Ministrio da Sade, 2001a). os ferimentos graves ocorridos com passageiros de veculos motorizados, freqentemente, so causados por pessoas arremessadas umas contra as outras durante uma coliso; numa coliso, o no uso do cinto pode lanar o passageiro pelo pra-brisa ou pela porta, contra rvores, pedras, postes; ou ainda ele pode ser atropelado pelo seu prprio carro ou de outros; os airbags no substituem o cinto de segurana. Esses dispositivos, quando ativados, reduzem o movimento frontal da parte superior do corpo e minimizam o impacto. Mas, eles so desenhados, sobretudo, para oferecer proteo contra coliso frontal; se acontecer um incndio ou imerso do carro numa coliso, quem usa cinto poder estar mais alerta para se desvencilhar. No caso de uma criana pequena estar num veculo em movimento, preciso assegurar que durante o trajeto ele esteja presa sua cadeirinha, pois de domnio pblico o conhecimento de que ningum consegue segurar um beb numa coliso. Igualmente, no h razo para que uma mulher grvida no use o cinto de segurana. errnea a crena de que o cinto prejudica o beb na sua barriga. Pelo contrrio, ele estar mais protegido com o uso do cinto de trs pontas pela futura mame (FARIA, 1999; FONSECA; PAES, 2000; GRAVIDEZ..., 1998; UNIVERSIDADE DE SARAGOZA, 2001). Se em relao ao cinto de segurana e manuteno de bebs atados em seus respectivos carrinhos no h dvidas, o mesmo no ocorre em relao ao airbag para a segurana de crianas. Em diversos pases, foi detectada associao desse dispositivo com vrias mortes de meninos e meninas de pequeno tamanho que, em colises, foram sufocados pelo impacto do equipamento contra seus rostos e corpos. Hoje, h vrios aperfeioamentos do produto visando proteo dos usurios. A lei federal americana, por exemplo, obriga que todo veculo de passageiro seja equipado com airbag. Com mais de 80 milhes de carros com airbag instalados, a mortalidade de criana baixou para 9 no ano 2000, tendo havido 30 mortes em 1998 e 26 em 1996. O declnio foi atribudo s modicaes realizadas pela indstria automobilstica, reduzindo a fora necessria para o acionamento do airbag e melhorando a distribuio das foras quando do enchimento do dispositivo. A segurana dos veculos, to importante para um trnsito seguro, fruto principalmente das exigncias da sociedade civil movida pela conscincia social e por campanha de educao pblica sobre seus benefcios e riscos (FONSECA; PAES, 2000; FARIA, 1999).

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No caso brasileiro, o airbag ainda se constitui num complemento de carros de luxo, sendo fator de encarecimento e apresentado como status do dono do veculo. Portanto, faz parte do avano da conscincia de segurana no trnsito a exigncia de universalizao do equipamento. Especialistas mostram que, tambm, a maior adeso ao cinto de segurana ocorreu com a aplicao de leis rigorosas, criando uma mudana cultural responsvel por uma grande diminuio do nmero de mortes. Uma pesquisa feita nos Estados Unidos sobre o uso de cinto de segurana (PICKLER, 2001) forneceu informaes que podem ser universalizadas. A investigao contemplou 175 mil motoristas e 50 mil passageiros em 2000 pontos do pas. Cerca de 73% da populao aderiram ao cinto. Essa adeso, aliada a um maior uso de airbags, fez que o nmero de crianas mortas no trnsito casse de 25 em 1996 para 6 em 2000. O nmero de carros com airbags j devidamente corrigido subiu de 22 para 80 milhes. Constatou-se que o cinto de segurana pode diminuir de 40 a 50% das mortes; e 45 a 55% das leses mais graves. No caso da motocicleta, o equipamento protetor mais importante o capacete, que reduz de 54 a 37% das leses de cabea e face. Quase no existem estudos no Brasil sobre o uso de capacete por motociclistas, mas se sabe que a presena dos mesmos nos casos de acidentes de trnsito previne os traumatismos cranianos, evitam a mortalidade e as seqelas graves. ainda comum no Pas, motocicletas circularem sem equipamentos devidos, impunemente, colocando em risco sua prpria vida.

5. Por um sistema virio solidrio e promotor da cidadania


Trabalhar para diminuir a violncia no trnsito com certeza uma meta complexa que deve incluir aes intersetoriais e interdisciplinares (MONTAL, 2001). Ter um trnsito civilizado no fcil. Dentre os vrios motivos que tornam essa tarefa difcil, destaca-se a ambigidade com que o veculo tratado no Pas e no mundo. Dentre os smbolos sociais mais importantes do mundo ocidental contemporneo, a posse e a representao simblica de um veculo a motor se vincula vida moderna, confortvel, velocidade, ao status e ao poder. Associada ao veculo, a mdia passa a imagem de domnio, prestgio, conquista, sucesso, liberdade e prazer, erotismo, deleite e felicidade. Torna-se difcil, pois, chamar a sociedade ao cumprimento da lei e convoc-la solidariedade e convivncia pacca no trnsito perante apelos to poderosos e tentadores que atentam, sobretudo, contra a prudncia, o cuidado e a parcimnia. Para que o trnsito, na sua funo, dentre outras, de transportar pessoas e mercadorias, seja encarado de forma positiva a evitar leses, incapacidades e mortes, indispensvel que as partes nele envolvidas tenham o objetivo comum de reduzir drasticamente esses eventos evitveis. Para isso, preciso a unio de usurios, governos, indstrias, ONGs, responsveis pela construo das vias pblicas, sociedade civil e, de maneira especial, o sistema de sade. A meta aspirada pelo Parlamento Sueco, por exemplo, de reduzir ao marco zero o nmero de leses, traumas e mortes, de difcil alcance no Brasil, visto que os fatores de segurana no trnsito dependem essencialmente de: 1) eliminao de erros humanos e de falhas nas vias; 2) controle de risco dos veculos; 3) qualidade dos servios hospita-

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lares; 4) scalizao e rigorosa punio pelo descumprimento das normas legais, fatores esses que ainda se encontram bastante distanciados do nvel satisfatrio no pas (TINGVALL, 2000). Mas, possvel e vivel pactuar um compromisso tico e poltico com a reduo da violncia no trnsito. Ao contrrio da violncia dos homicdios, os fatores que promovem um trnsito seguro esto descritos no CTB e so mapeados universalmente. Aos usurios, motoristas e pedestres, principais modeladores da poltica de trnsito, incumbe o papel de zelar pela observncia das leis. A eles cabe denir o comportamento preventivo, por meio da conscientizao das suas prprias limitaes e do respeito em relao aos outros. Porm, as autoridades pblicas so responsveis por reforar os instrumentos de conscientizao individual e coletiva por meios educativos e coercitivos que induzam obedincia s leis e sociabilidade. imprescindvel que os projetistas e operadores do sistema virio tenham como foco de suas aes o ser humano na construo, operao e manuteno das vias pblicas. importante garantir sua tica com a segurana no trnsito pela observncia de decises cienticamente respaldadas, de modo que nenhuma vantagem econmica se sobreponha a ela. A gesto eciente, rme, clara e persistente das autoridades na elaborao, divulgao e garantia do cumprimento das leis, especialmente o Cdigo de Trnsito Brasileiro, fundamental. Esclarecer, educar e punir os infratores faz parte de um conjunto de medidas persuasivas e dissuasivas que podem promover a paz nas estradas. Coibir a direo de veculos por pessoas alcoolizadas, scalizar o uso do cinto de segurana, punir os excessos de velocidade e de manobras perigosas e arriscadas, manter severo controle na cobrana de multas e na utilizao do bafmetro, desestimular a sensao de impunidade que favorece o desrespeito s normas so algumas atitudes importantssimas a favor da vida, de acordo com o lema do Ministrio da Sade. No se pode esquecer que o trnsito feito por e para pessoas. Associaes e entidades de classe igualmente desempenham importante papel, cabendo-lhes sensibilizar e esclarecer as respectivas categorias prossionais caminhoneiros, motoristas de nibus municipais, intermunicipais e interestaduais, taxistas, motociclistas e motoboys por meio do apoio e incentivo de prticas seguras e de hbitos saudveis na conduo de passageiros e mercadorias. A elas cabe tambm, junto com as autoridades, a promoo de campanhas educativas, visando segurana e ao respeito mtuo entre condutores e pedestres e ao convvio solidrio entre motoristas de diferentes tipos de veculos e desses com os pedestres. O esclarecimento sobre normas de segurana e medicina do trabalho, notadamente as relativas carga horria, turnos, intervalos para descanso e alimentao, manuteno dos veculos, constitui uma iniciativa essencial. Alm da contribuio especca de cada um dos atores envolvidos no trnsito, muito importante que os rgos de nanciamento de pesquisa incentivem estudos sobre grupos peculiares de trabalhadores do sistema de transporte e de suas vulnerabilidades no trnsito e que autoridades pblicas promovam estratgias de respeito aos direitos adquiridos pelos idosos e portadores de decincias, propiciando-lhes melhor acesso e conforto nos veculos e nas travessias dos sinais (MAGALHES, 1998).

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A mdia tem um papel crucial na promoo do trnsito saudvel. Por seu papel especco, ela amplia a funo educativa e pode se envolver em planos de ao destacando o lado preventivo do Cdigo Nacional de Trnsito. Junto com as outras instncias, ela possibilita a universalizao de informaes, podendo, ao contrrio do seu papel tradicionalmente exercido nas propagandas de velocidade e poder associado aos carros, desmiticar falsos valores e contribuir para prevenir a violncia, as mortes, os ferimentos e as incapacitaes perfeitamente evitveis. O sistema de sade, alm de atuar intersetorialmente com os agentes da segurana viria, os gestores e prossionais, tem o papel de orientar as condies gerais em que os motoristas devem conduzir. importante que apresente e torne conhecidos os fatores de risco, como os perigos da direo em alta velocidade sob efeitos de bebidas alcolicas e de outras drogas. seu dever orientar os pais sobre as melhores condies de conduzir crianas nos veculos; alertar portadores de algum problema de sade que constitui risco para a direo de veculos; manter um sistema de indicadores de proteo disposio de todos os atores responsveis pelo sistema virio e estabelecer sistemas de vigilncia dentro de uma ao interfatorial, intersetorial e interprossional (WALDMAN; JORGE, 1999). preciso que, nas cidades maiores em que o trnsito intenso, o setor Sade mantenha servios ecientes de ateno pr-hospitalar, com uma logstica ecaz para evitar incapacitaes e mortes; servios de emergncia competentes e equipados tecnologicamente e servios de reabilitao para as pessoas vitimadas. Uma estratgia especca nesse sentido vem sendo seguida a partir da ocializao da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, instituda pela Portaria GM n.o 1.863, de 29 de setembro de 2003. Nela, o Ministrio da Sade vem nanciando e estruturando uma rede de ateno prhospitalar no Pas por meio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Algumas experincias exitosas demonstram que possvel agir e ter bons resultados. Na Cidade de So Paulo, desde de 1988, o poder pblico vem, continuadamente, investindo na reduo do nmero de acidentes, graas a uma poltica de preveno e represso s infraes. Em Braslia, desde 1995, instituiu-se o projeto Paz no Trnsito, que vem articulando aes dos mais diferentes setores pblicos, privados, da mdia, da sociedade civil (RUAVIVA - INSTITUTO DA MOBILIDADE SUSTENTVEL, 2002), conseguindo lograr muito mais respeito dos motoristas em relao aos pedestres e diminuir as taxas de mortes e leses. Em sntese, em qualquer proposta de preveno, preciso atuar nos trs pedestais do sistema virio: os usurios, as vias e os veculos, visando a garantir que cada um deles se adeqe s condies estruturais do ambiente e s dinmicas relacionais. Garantir um trnsito livre de violncia implica que amplos setores da sociedade se envolvam e que os seus usurios ajam com respeito e sem prepotncia. Da parte dos rgos responsveis, se espera que no se omitam quanto conservao e manuteno das vias. Do ponto de vista da indstria automobilstica, preciso que o consumidor lhes exija respeito s condies de segurana universais para o condutor (WAKSMAN, 1999). Um trnsito sem violncia a expresso de conquista da cidadania. Por isso, cada setor envolvido nessa complexa questo necessita assumir a responsabilidade que lhe cabe.

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Referncias Bibliogrficas
ADURA, F. E. O aspecto multidisciplinar do exame de aptido fsica e mental para condutores de veculos automotores. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 8-11, 2001. ANDRADE, S. M. Acidentes de transporte terrestre em Londrina, Paran: anlise das vtimas, dos acidentes e das fontes de informao. Tese (Doutorado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1998. BASTOS, Y. G. L. Caractersticas e comportamentos de risco de vtimas de acidentes de trnsito em Londrina-PR, 1997 a 2000. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva)Universidade Estadual de Londrina, Paran, 2002. BLAKESLEE, S. Uso do celular no veculo deixa o crebro em curto. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 38, p. 10, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n.o 737 de 16/05/01. Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Ocial da Unio, Braslia, n. 96, Seo 1E, 18 maio, 2001.
. Ministrio da Sade. Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito: mo-

bilizando a sociedade e promovendo a sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a. Mimeografado.


. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Anlise de srie temporal da mortalidade por acidentes de transporte terrestre e homicdios no Brasil e regies, 1981-2001. Braslia: Coordenao Geral de Informao e Anlise Epidemiolgica, Departamento de Anlise da Situao de Sade, 2004. Mimeografado. . Ministrio da Justia. Lei n 9.503, de 23 de setembro de 1997. Institui o Cdigo de Trnsito Brasileiro. Disponvel em: <http.www.denatran.gov.br>. Acesso em: 8 out. 2002.

CMARA, P. O risco de acidentes entre motoristas prossionais em funo de estresse e fadiga. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 30, p. 31-35, 1999. CAMMI, C. T. Conceito mdico-legal de capacidade ou aptido psicofsica de trfego. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 31, p. 10-36, 1999. CULTURA e segurana. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 38, p. 48, 2001. DUARTE, E. C. et al. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2002. ESTEVES, R. et al. Por uma cultura do trnsito. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 36, p. 25-35, 2001.

298

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

FARIA, E. O. Propostas para minimizar os riscos de acidentes de trnsito envolvendo crianas e adolescentes. Cincia & Sade Coletiva, [S.l], v. 4, n. 1, p. 95-107, 1999. FONSECA, A. S. M.; PAES, M. I. A. Traumatismos de crianas no trfego: epidemiologia e preveno. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 35, p. 8-30, 2000. GRAVIDEZ e segurana. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 27, p. 28-29, 1998. JORGE, M. H. P. MELLO; KOIZUMI, M. S. Acidentes de trnsito no Brasil: breve anlise de suas fontes de dados. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 38, p. 49-57, 2001.
. Acidentes de moto no nal do segundo milnio: estudo dos pacientes internados no municpio de So Paulo. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 36, p. 53-62, 2001a.

KFOURI, E. V. et al. A qualidade das informaes sobre vtimas fatais em acidentes de trnsito. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 33/34, p. 38-42, 2000. KRUMHOLZ, A. et al. Direo e epilepsia: uma reviso e reavaliao. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 31, p. 37-44, 1999. LEGER, D. The cost of sleep-related accidents: a report for National Comission on Sleep Disorders Research. Sleep, [S.l.], v. 17, p. 84-93, 1994. LIMA, D. D. L.; GARCIA, A. A. A ingesto de lcool e o ato de dirigir: medio e conseqncias. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 37, p. 44-47, 2001. MAGALHES, G. O portador de decincia nos transportes. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 27, p. 47-51, 1998. MALAQUIAS, J. V. et al. Mortalidade por acidentes de transportes no Brasil, 1999. Boletim CLAVES/CENEPI, [S.l.], v. 5, 2002. Disponvel em: <http.www.claves.ocruz.br>. MALVESTIO, M. A.; SOUSA, R. M. C. Acidentes de trnsito em vias expressas na cidade de So Paulo: caracterizao das vtimas. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 38, p. 36-42, 2001. MATIELO, F. et al. Ateno: estrabismo x direo veicular. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 14-19, 2001. MONTAL, J. H. C. Acidentes de trnsito no Brasil. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 48-49, 2001. MORENO, C. R. C.; PASQUA, I.; CRISTOFOLETTI, M. F. Turnos irregulares de trabalho e sua inuncia nos hbitos alimentares se de sono: o caso dos motoristas de caminho. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 36, p. 17-24, 2001. O ATO de dirigir com sonolncia e os acidentes automobilsticos. Revista da ABRAMET, v. 30, p. 6-24, 1999.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Informe mundial sobre prevencin de los traumatismos causados por el trnsito: resumen. Ginebra, 2004. Disponvel em: <http://www.who.int>. Acesso em: 15 maio 2004. PICKLER, N. Cinto de segurana. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 38, p. 11-12, 2001. RUAVIVA - INSTITUTO DA MOBILIDADE SUSTENTVEL. Paz no trnsito: uma revoluo de atitudes em Braslia. Disponvel em: <http://www.ruaviva.org.br>. Acesso em: 25 out. 2002. SO muito boas as razes para usar cinto de segurana. Revista da ABRAMET, v. 27, p. 15, 1998. SATO, M. T. et al. Discromatopsias congnitas (Daltonismo) e direo veicular. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 36, p. 37-43, 2001. SCARINGELA, R. S. O Cdigo de Trnsito Brasileiro. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 6-7, 2001. Entrevista. SERAPHIM, L. A. Motociclistas no trnsito. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 22-31, 2001. SILVA, A. B. Os distrbios do sono. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 20-21, 2001. SILVA, C. V. S. A importncia do Cdigo de Trnsito Brasileiro. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 32, p. 73-74, 1999. TAHA, I. Medicamentos e acidentes de trnsito. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 30, p. 52-53, 1999.
. Anlise de acidentes de trnsito: antes e aps a implantao do novo CTB, em regies do Estado de So Paulo. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 37, p. 8-25, 2001. . Medicina de Trfego. Revista da ABRAMET, v. 37, p. 6-7, 2001a. Entrevista.

TINGVALL, C. Viso zero, uma nova viso: sistema livre de danos graves sade. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 35, p. 32-39, 2000. UNIVERSIDADE DE SARAGOZA. Cinto de segurana e gravidez. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 39, p. 38, 2001. VIOLA, A. R. O impacto do novo Cdigo Brasileiro na mortalidade por acidentes de trnsito. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 33/34, p. 25-37, 2000. WAKSMAN, R. Segurana do pedestre na infncia e adolescncia. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 32, p. 27-29, 1999.

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

WALDMAN, E. A.; JORGE, M. H. P. MELLO. Vigilncia para acidentes e violncia: instrumento para estratgias de preveno e controle. Cincia & Sade Coletiva, [S.l.], 4, n. 1, p. 71-79, 1999. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). A 5-year WHO strategy for road trafc injury prevention. Geneva, 2001. XIMENES, L. F. et al. Qualidade dos dados sobre mortalidade por causas externas na dcada de 90. Boletim CLAVES/CENEPI, [S.l.], v. 9, 2003. Disponvel em: <http.www. claves.ocruz.br>. YABIKU, L. Os motoristas de terceira idade e as condies no amigveis da direo veicular. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 36, p. 9-16, 2001. ZHANG, J. et al. Padres etrios de fatores relacionados acidentes de trfego fatais: enfoque sobre motoristas jovens e idosos. Revista da ABRAMET, So Paulo, v. 35, p. 42-47, 2000.

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Anexo 9

Tabela 71. Distribuio da mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Brasil e Grandes Regies, 1991
Locais Brasil Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Masculino N 22.159 1.102 3.931 10.853 4.263 2.010 % 78,0 77,5 76,4 78,4 78,2 78,6 Taxa 30,6 21,6 18,9 35,1 38,8 42,5 N 6.256 320 1.214 2.986 1.189 547 Feminino % 22,0 22,5 23,6 21,6 21,8 21,4 Taxa 8,4 6,5 5,6 9,4 10,7 11,6

Tabela 72. Distribuio da mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Brasil e Grandes Regies, 2000
Locais Brasil Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Masculino N 23.933 1.614 5.457 9.570 4.813 2.479 % 80,8 80,8 82,0 80,3 80,3 81,1 Taxa 28,6 24,7 23,3 27,0 38,8 42,7 N 5.687 384 1.198 2.346 1.181 578 Feminino % 19,2 19,2 18,0 19,7 19,7 18,9 Taxa 6,6 6,0 4,9 6,3 9,3 9,9

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Tabela 73. Distribuio das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
1992 33,3 33,9 24,5 43,2 21,1 28,7 22,5 22,1 17,1 21,9 24,2 23,3 23,8 29,3 48,9 6,0 26,1 34,6 7,9 20,8 38,9 34,1 14,1 38,2 15,4 36,7 38,1 37,5 36,8 12,2 38,9 41,5 10,2 38,0 38,6 16,9 23,9 40,1 43,2 37,0 42,1 20,0 20,8 23,6 35,5 37,8 25,4 36,4 32,6 44,6 43,0 8,1 7,4 25,0 35,5 41,6 38,7 24,7 26,2 28,6 6,0 6,1 3,5 5,5 29,5 31,6 26,6 25,3 38,3 43,9 24,1 42,5 35,1 39,3 37,3 28,7 38,1 27,3 20,8 35,9 34,5 34,3 35,4 25,2 25,7 25,0 25,3 23,8 25,4 29,4 7,1 13,0 23,6 31,3 14,7 8,6 27,8 28,8 25,0 23,7 35,3 38,1 25,3 38,0 19,7 36,8 30,3 23,6 19,2 21,7 17,2 13,0 22,5 21,3 27,0 24,9 25,1 22,5 19,4 21,7 16,5 15,0 18,3 16,7 19,4 17,5 12,8 7,9 20,9 16,8 15,3 18,3 20,4 27,9 13,4 3,2 24,2 21,9 21,9 17,4 26,4 23,3 19,0 21,1 17,4 31,0 26,6 12,6 26,8 24,3 10,5 31,2 25,3 39,0 38,5 32,7 30,8 29,9 26,5 13,3 12,6 11,9 21,8 22,2 17,7 36,9 46,1 43,1 48,9 54,1 57,0 64,6 9,1 26,2 23,0 9,4 20,2 17,2 9,3 23,1 19,1 27,5 16,2 2,2 20,6 20,7 15,6 17,9 25,9 26,2 18,3 25,4 20,1 33,2 26,8 21,2 27,3 30,5 23,8 26,1 21,6 18,2 29,1 38,0 29,9 25,3 27,0 24,4 17,3 36,1 25,9 17,2 28,2 21,3 22,3 33,6 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 37,9 27,7 19,1 47,9 13,1 29,3 45,9 10,5 21,1 15,6 9,3 20,6 17,3 20,1 19,9 4,2 17,7 22,2 15,6 8,2 26,8 28,0 15,8 20,8 26,1 31,9 25,5

304

Capitais

1991

Porto Velho

31,0

Rio Branco

26,3

Manaus

23,7

Boa Vista

23,6

Belm

22,8

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Macap

37,3

Palmas

12,3

So Lus

21,4

Teresina

17,4

Fortaleza

24,1

Natal

30,8

Joo Pessoa

26,3

Recife

27,1

Macei

29,7

Aracaju

24,1

Salvador

2,4

Belo Horizonte

28,8

Vitria

43,3

Rio de Janeiro

18,7

So Paulo

23,6

Curitiba

35,7

Florianpolis

34,8

Porto Alegre

20,9

Campo Grande

34,8

Cuiab

12,4

Goinia

40,0

Braslia

37,7

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 74. Distribuio de mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Capitais brasileiras, 1991
Masculino N 67 38 188 29 218 49 2 107 81 324 147 99 249 124 79 40 426 91 754 1.759 353 69 191 142 38 291 453 76,0 78,9 75,1 77,6 72,3 78,4 75,8 77,1 73,9 81,3 74,5 29,2 37,8 56,1 55,9 32,4 55,1 19,1 66,0 58,9 73,3 44,6 83,3 4,1 83,2 41,9 68,1 41,8 71,1 41,3 75,6 43,0 32 101 58 16 8 155 21 266 522 113 19 73 41 12 78 150 78,6 52,0 40 75,9 39,5 103 77,9 29,1 23 71,8 33,0 42 66,7 15,3 1 74,2 55,2 17 76,8 36,9 66 23,2 25,8 33,3 28,2 22,1 24,1 21,4 24,4 28,9 31,9 16,8 16,7 26,7 18,8 26,1 22,9 24,2 21,6 27,7 22,4 24,0 21,1 24,9 85,3 37,3 5 14,7 78,3 38,1 52 21,7 73,1 38,8 14 26,9 75,3 45,9 22 24,7 % Taxa* N % Feminino Taxa* 15,5 14,1 10,0 7,5 10,1 18,7 8,8 11,3 7,2 10,9 12,3 12,0 14,5 17,4 7,5 0,7 14,6 15,4 9,2 10,5 16,5 14,4 10,8 15,3 5,9 16,2 18,0

Capitais

Porto Velho

Rio Branco

Manaus

Boa Vista

Belm

Macap

Palmas

So Lus

Teresina

Fortaleza

Natal

Joo Pessoa

Recife

Macei

Aracaju

Salvador

Belo Horizonte

Vitria

Rio de Janeiro

So Paulo

Curitiba

Florianpolis

Porto Alegre

Campo Grande

Cuiab

Goinia

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Braslia

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(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 75. Distribuio de mortalidade por acidente de transporte segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Masculino N 97 56 214 83 138 75 50 77 122 262 54 106 199 124 75 88 309 52 693 665 333 55 164 115 98 291 414 83,6 79,6 77,8 83,3 76,3 57,3 78,4 77,7 13,4 43,8 33,2 25,8 35,6 41,6 55,8 42,2 75,8 25,2 80,0 37,7 77,8 29,2 85,4 7,7 81,5 34,7 77,5 32,9 80,9 30,1 47 36 17 15 88 13 221 191 92 41 51 23 28 57 106 86,2 37,9 17 83,1 16,2 11 78,4 26,1 72 80,8 36,4 29 84,6 18,9 14 79,4 72,7 13 20,6 15,4 19,2 21,6 16,9 13,8 19,1 22,5 18,5 14,6 22,2 20,0 24,2 22,3 21,6 42,7 23,7 16,7 22,2 16,4 20,4 90,4 53,8 8 9,6 82,1 22,7 30 17,9 86,5 82,7 13 13,5 79,6 31,2 55 20,4 80,0 45,4 14 20,0 77,0 58,2 29 23,0 % Taxa* N % Taxa* 17,3 10,8 7,6 13,0 4,5 5,6 18,9 3,0 7,6 6,3 2,9 5,3 6,2 8,5 6,9 1,2 7,4 8,4 7,1 3,5 11,1 23,2 7,0 6,7 11,3 10,0 9,9 Feminino

306

Capitais

Porto Velho

Rio Branco

Manaus

Boa Vista

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Belm

Macap

Palmas

So Lus

Teresina

Fortaleza

Natal

Joo Pessoa

Recife

Macei

Aracaju

Salvador

Belo Horizonte

Vitria

Rio de Janeiro

So Paulo

Curitiba

Florianpolis

Porto Alegre

Campo Grande

Cuiab

Goinia

Braslia

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 76. Distribuio das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 1991
10 - 14 anos 8,4 19,1 9,0 12,1 9,2 16,1 34,6 13,5 7,9 8,8 16,3 7,2 13,0 16,6 6,3 1,2 11,8 32,2 7,3 10,5 13,6 15,7 12,1 6,8 4,1 10,1 12,5 36,0 29,4 20,5 31,8 19,3 28,3 44,9 31,8 42,6 17,4 48,3 42,3 26,8 31,9 27,1 35,3 16,0 24,5 43,4 48,6 26,8 25,3 33,2 49,5 21,5 29,8 41,9 39,3 28,7 42,7 18,2 46,7 50,4 1,8 1,8 3,0 10,8 29,3 36,7 13,6 18,9 35,3 20,1 29,7 35,9 24,4 31,0 29,9 37,2 23,9 35,7 34,0 2,8 39,4 42,0 19,4 26,2 43,0 35,5 30,5 50,7 13,0 51,7 47,2 15,6 40,9 30,9 42,8 12,7 26,7 37,9 30,4 12,5 14,6 20,4 31,4 12,7 23,2 16,0 26,3 24,3 12,5 35,4 47,8 41,6 35,7 32,2 25,3 4,2 36,0 51,2 23,8 25,0 56,1 46,8 17,8 39,8 11,2 40,9 50,5 0,0 0,0 0,0 55,7 0,0 23,3 59,0 41,9 50,9 48,7 17,2 28,0 18,6 31,5 34,2 26,5 18,4 60,9 23,1 9,5 27,2 27,8 31,8 25,7 33,3 39,7 39,0 51,1 54,1 0,0 37,8 39,2 44,6 32,6 51,3 49,6 40,1 43,3 6,2 40,9 80,8 25,4 30,5 38,8 48,1 16,8 32,7 5,1 75,7 72,7 22,2 25,3 18,0 47,0 45,6 46,6 6,5 37,3 42,4 33,7 52,1 107,1 15 - 19 anos 20 - 24 anos 25 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 e + anos 71,8 71,6 60,3 106,9 30,3 94,6 0,0 78,6 50,7 48,8 80,2 46,0 53,8 83,0 50,5 5,2 60,1 86,6 29,5 40,5 82,0 53,6 31,2 102,1 28,6 108,9 109,0

Capitais

0 - 9 anos

Porto Velho

18,9

Rio Branco

7,5

Manaus

11,5

Boa Vista

5,3

Belm

12,7

Macap

22,5

Palmas

0,0

So Lus

11,7

Teresina

8,0

Fortaleza

9,6

Natal

8,1

Joo Pessoa

7,2

Recife

6,8

Macei

19,1

Aracaju

7,8

Salvador

0,4

Belo Horizonte

9,4

Vitria

11,9

Rio de Janeiro

4,8

So Paulo

6,5

Curitiba

12,5

Florianpolis

22,0

Porto Alegre

6,2

Campo Grande

12,5

Cuiab

7,2

Goinia

12,7

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Braslia

10,9

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

307

Tabela 77. Distribuio das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte segundo faixas etrias. Capitais brasileiras, 2000
10 - 14 anos 17,8 17,7 6,8 9,1 7,2 12,0 28,3 3,1 5,0 5,0 2,8 8,4 1,5 3,7 2,2 0,4 5,8 11,5 7,0 2,4 8,8 17,0 2,8 9,1 11,7 8,1 10,5 23,1 31,3 21,9 17,3 8,0 22,6 16,9 34,5 45,8 27,8 20,1 39,9 23,5 32,1 8,0 11,9 11,5 19,1 9,8 33,6 16,9 17,3 10,7 36,8 36,2 19,8 32,9 22,9 35,8 36,5 11,3 23,7 23,2 1,4 2,2 8,3 13,2 37,6 18,9 18,5 19,3 15,0 30,4 30,5 5,5 20,9 19,4 16,6 9,6 31,6 40,6 22,6 28,1 35,1 35,2 29,9 8,9 20,1 17,5 20,4 19,9 26,2 19,3 30,3 6,3 8,4 10,1 7,1 8,1 19,5 18,8 25,0 10,3 21,5 24,2 31,1 26,1 19,5 18,6 19,3 31,0 43,6 30,9 6,2 20,3 44,1 18,2 8,7 37,5 32,2 18,2 32,6 28,2 41,0 31,7 3,6 16,1 13,6 18,3 9,3 42,9 34,9 13,8 86,0 87,0 20,4 36,0 26,9 48,6 42,1 12,3 16,2 14,9 15,4 15,9 38,5 46,2 106,0 73,6 91,1 44,9 19,2 57,9 69,6 18,8 41,8 26,9 17,5 37,4 26,4 21,5 22,2 9,8 22,2 33,6 20,2 11,7 30,3 35,5 18,3 21,1 48,3 52,8 35,2 11,0 30,7 20,2 33,9 28,1 23,1 3,4 29,4 67,5 36,8 42,3 46,2 10,6 64,3 41,2 49,3 53,3 55,0 15 - 19 anos 20 - 24 anos 25 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 e + anos 136,1 50,9 35,0 90,8 29,3 68,1 80,6 16,2 42,8 25,6 14,2 41,1 31,5 23,2 21,6 9,1 32,3 30,6 27,4 11,5 38,9 31,2 21,8 39,4 32,8 44,6 44,7

308

Capitais

0 - 9 anos

Porto Velho

11,8

Rio Branco

8,3

Manaus

5,3

Boa Vista

11,9

Belm

2,5

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Macap

13,8

Palmas

19,3

So Lus

3,0

Teresina

11,7

Fortaleza

3,7

Natal

3,9

Joo Pessoa

0,9

Recife

4,6

Macei

9,4

Aracaju

6,1

Salvador

0,5

Belo Horizonte

5,1

Vitria

4,5

Rio de Janeiro

3,0

So Paulo

2,3

Curitiba

7,7

Florianpolis

3,8

Porto Alegre

5,8

Campo Grande

4,1

Cuiab

11,2

Goinia

6,6

Braslia

8,4

(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.

Tabela 78. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por acidentes de transporte segundo sexo e faixas etrias. Brasil, 2000
Masculino Custo 461,0 496,7 5 6 5 6 6 6 7 8 6 3,7 6,7 3,7 4,1 3,5 3,2 1,0 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 3,0 1,0 3,1 0,7 2,5 0,5 655,9 705,5 679,9 702,7 718,7 723,7 847,0 671,1 6,1 4,58 0,3 637,3 8,0 9,88 0,7 857,4 7,5 6,67 0,4 752,5 7,2 5,56 0,3 626,0 6,4 5,07 0,3 604,7 5,9 4,03 0,3 655,0 5,9 4,05 0,3 594,5 5,4 3,60 0,3 599,0 4,6 1,62 0,3 521,4 503,25 642,98 685,80 675,64 683,18 696,06 732,34 851,79 662,44 4,7 1,80 0,3 449,0 5 1,8 0,4 456,81 T.M.P. T.M.H. Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Taxa Custo T.M.P. 4,7 4,7 5,5 5,8 5,9 6,2 7,0 7,2 8,1 6,1 Feminino Total T.M.H. 1,8 1,9 3,5 3,9 3,9 4,8 5,2 5,8 8,4 4,4

Faixas Etrias

Taxa

0-9

0,5

10 - 14

0,7

15 - 19

1,1

20 - 24

1,6

25 - 29

1,6

30 - 39

1,3

40 - 49

1,1

50 - 59

1,0

60 +

1,0

Total

1,0

Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

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309

310 N 871 397 915 129 368 316 1 7.390 786 3.705 767 1.363 470 1.683 637 2.212 4.918 894 12.821 7.403 682 364 3.869 58 781 3.333 2.036 2,6 1,6 0,7 0,6 0,3 1,1 0,0 8,5 1,1 1,7 1,1 2,3 0,3 2,1 1,4 0,9 2,2 3,1 2,2 0,7 0,4 1,1 2,8 0,1 1,6 3,0 1,0 399,9 375,5 653,1 443,4 427,4 399,6 160,8 271,0 499,9 699,6 517,1 513,5 477,2 551,2 793,5 940,4 926,1 640,4 898,2 942,8 1.324,8 899,3 557,5 627,4 578,9 640,1 677,4 10,42 8,27 8,04 11,95 3,63 9,00 1,00 2,51 6,33 7,10 7,97 4,60 6,12 4,47 6,22 7,74 7,81 6,89 9,74 6,26 5,48 9,87 6,83 9,76 7,22 4,95 8,99 4,4 1,5 5,0 4,7 0,5 4,1 0,0 1,3 2,8 4,6 7,4 7,1 1,5 6,5 6,1 9,7 5,6 5,7 5,2 4,7 7,0 5,5 3,9 1,7 4,4 3,7 6,5 Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Tabela 79. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

N = Nmero de internaes. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

Tabela 80. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar masculina por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000
N 660 314 671 99 242 224 1 5.349 590 2.876 643 1.031 242 1.166 520 1.769 3.948 679 8.240 5.923 517 281 2.842 48 583 2.494 1.532 4,0 2,5 1,0 1,0 0,4 1,6 0,0 13,2 1,8 2,9 1,9 3,7 0,4 3,1 2,4 1,5 3,7 4,9 3,0 1,2 0,7 1,7 4,5 0,1 2,5 4,8 1,6 399,5 385,4 657,5 455,8 441,5 416,2 160,8 275,2 520,7 717,5 527,8 518,1 595,6 544,6 776,4 939,3 932,1 654,4 865,8 946,3 1.342,0 918,0 572,6 535,6 590,1 640,3 693,4 10,31 9,07 8,07 11,49 3,82 8,94 1,00 2,47 6,51 7,20 8,11 4,62 7,00 4,62 5,99 7,59 7,77 6,91 9,81 6,30 5,64 10,35 7,02 9,71 7,64 4,95 9,40 Taxa Custo T.M.P. T.M.H. 4,5 1,3 4,6 6,1 0,8 4,5 0,0 1,3 3,2 4,9 7,5 6,8 2,9 7,9 6,7 10,5 5,6 5,6 5,4 4,6 6,4 5,0 4,0 2,1 5,0 4,1 6,8

Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE / MS

N = Nmero de internaes. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

311

312 N 211 83 244 30 126 92 0 2.041 196 829 124 332 228 517 117 443 970 215 4.581 1.480 165 83 1.027 10 198 839 504 1,3 0,6 0,3 0,3 0,2 0,6 0,0 4,4 0,5 0,7 0,3 1,0 0,3 1,2 0,5 0,3 0,8 1,4 1,5 0,3 0,2 0,5 1,4 0,0 0,8 1,5 0,5 401,2 338,2 641,0 402,7 400,2 359,0 260,0 437,2 637,4 461,5 499,2 351,5 566,0 869,5 944,9 901,8 596,1 956,3 928,9 1.271,2 836,1 515,8 1.068,0 545,7 639,6 628,8 10,76 5,24 7,95 13,47 3,27 9,13 2,61 5,79 6,75 7,28 4,54 5,18 4,15 7,21 8,35 7,96 6,80 9,62 6,10 4,97 8,27 6,30 10,00 5,96 4,96 7,73 3,8 2,4 6,1 0,0 0,0 3,3 1,1 1,5 3,5 7,3 8,1 0,0 3,5 3,4 6,3 5,5 6,0 4,6 4,9 9,1 7,2 3,5 0,0 2,5 2,6 5,8 Taxa Custo T.M.P. T.M.H.

Tabela 81. Distribuio das internaes, tempo mdio de permanncia, custo, taxas de internao e de mortalidade hospitalar feminina por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000

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Capitais

Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Florianpolis Porto Alegre Campo Grande Cuiab Goinia Braslia

N = Nmero de internaes. Taxa = Taxa de internao por mil hab. Custo = Custo total por cada internao em reais. T.M.P. = Tempo Mdio de Permanncia. T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internaes.

10
Kathie Njaine Ana Cristina Reis

Qualidade da informao sobre acidentes e violncias

I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

Introduo
Este captulo tem o intuito de analisar criticamente o processo de construo da informao sobre acidentes e violncias no campo da Sade Pblica, a partir de sua gerao, sistematizao, disseminao e uso cientco, social e estratgico. A melhoria da qualidade da informao um dos elementos fundamentais para dar mais preciso aos processos de tomada de deciso, mormente, em relao a um tema to crucial e urgente para a sociedade brasileira como os acidentes e as violncias. Ao abordar essa questo considera-se que o acesso informao direito essencial a todo e qualquer cidado, tanto no que se refere ao conhecimento sobre o fenmeno quanto no compartilhamento de propostas de aes de preveno por parte das instituies e da sociedade civil. Revisando os estudos nacionais que analisam a informao sobre mortalidade por causas externas na dcada de 90, Njaine e Souza (2003) constataram que uma grande parcela deles se refere a informaes locais sobre acidentes e violncias. Algumas dessas investigaes procuram ampliar a reexo sobre problemas detectados nos dados dos sistemas locais sobre morbimortalidade por causas externas para o nvel nacional, visando a propor solues para melhoria em ambos mbitos. As questes mais cruciais apontadas por alguns trabalhos so: a) necessidade de aumentar o nvel de cobertura do SIM, que corresponde hoje a 80% de todos os bitos ocorridos no Pas, sendo que nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste ela pode ser ainda menor; b) necessidade de otimizao da informao no mbito local; c) necessidade de capacitao dos prossionais que lidam com os registros (MACHADO, 1991; GAWRYSZEWSKI, 1995; SOUZA et al., 1996; DVILA, 1997; JORGE et al., 1997; KFOURI et al., 2000). Estudos e anlises crticas de bancos de dados na ltima dcada do nfase s lacunas neles detectadas e destacam a necessidade de melhoria da informao, principalmente no caso do preenchimento da Declarao de bito. Esse documento, que constitui a fonte primria de informao sobre a mortalidade possui limitaes, sobretudo, no que se refere ao seu preenchimento. Persiste como prtica dos setores e prossionais responsveis por essas informaes uma cultura de omisso de dados relevantes como raa ou cor, ocupao e nvel de escolaridade da vtima que deixam de ser informadas ou costumam ser pouco dedignas (REIS, 1999; DRUMOND JR. et al., 1999). O indicador utilizado na vericao da qualidade da informao sobre causas externas a proporo de bitos registrados como Eventos (fatos) cuja inteno indeterminada (cdigos Y-10 a Y-34 da Classicao Internacional de Doenas, 10.a reviso CID10). Esses eventos so assim classicados por que as autoridades mdicas ou legais no dispem de informaes sucientes para caracteriz-los como um acidente, uma leso auto-inigida ou uma agresso. O Instituto Mdico-Legal (IML), rgo que por exigncia legal deve atestar todos os bitos por causas externas no Brasil, aps a necropsia, tem um papel fundamental na qualicao dos dados por causas externas. Segundo alguns autores, um dos fatores

314

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I MPACTO DA VIOLNCIA NA SADE DOS BRASILEIROS

que tem contribudo para a m qualidade dos dados sobre causas externas pode estar relacionado aos servios prestados pelo IML. Em muitas localidades, esses rgos funcionam de forma precria ou nem existem. Nos locais onde existem, um dos principais problemas refere-se ao fato dos mdicos-legistas preencherem apenas a natureza de leso, sem informar a circunstncia que provocou o bito. Essa informao, vital para o esclarecimento da causa bsica de morte, permitiria minimizar o contingente de eventos cuja inteno indeterminada (SOUZA, 2002; DRUMOND JR. et al., 1999). preciso ressaltar, entretanto, as difceis condies de trabalho desses prossionais em quase todo o Pas, alm da falta de material e de equipamentos para o exerccio das atividades nos IML do Pas. Essa situao contribui signicativamente para a impreciso das informaes sobre circunstncias que provocaram a morte violenta (ALD, 2003), como o caso do Rio de Janeiro, mesmo que os mdicos e tcnicos sejam bem preparados (MINAYO; SOUZA, 2003). Alm do funcionamento precrio dos IML, vericam-se outros fatores responsveis pela m qualidade da informao, sendo os principais a decincia na formao mdica e ausncia de adequado treinamento dos tcnicos para o preenchimento dos registros de bito. Tambm contribui para esse quadro a pouca conscincia sobre a importncia da informao e do completo e correto preenchimento das Declaraes de bitos (DO) para a produo de dados dedignos que redundariam em aes de reduo e preveno da violncia (NJAINE et al., 1997; SOUZA, 2002; DRUMOND JR. et al., 1999). Esforos recentes tm sido realizados por algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade no sentido de promover treinamentos especcos aos prossionais para um melhor preenchimento da Declarao de bito. Alm dos problemas de formao e treinamento dos prossionais que lidam com a informao sobre violncias e acidentes, h um obstculo institucional muito potente e que foge ao mero aspecto tcnico. Os mdicos-legistas costumam argumentar, com muita freqncia, que registrar as circunstncias da morte signicaria apontar a causa jurdica do bito, transformando a DO numa prova a ser usada nos inquritos policiais (NJAINE et al., 1997; BARROS et al., 2001). Na tentativa de dirimir esse problema, o Ministrio da Sade criou, na Declarao de bito, um campo exclusivo para o registro das causas violentas (parte VI causas externas), destacando que os dados ali registrados s podem ser usados para ns epidemiolgicos e referem-se s provveis circunstncias da morte por causa violenta. Embora no se tenha conhecimento de estudos que tenham avaliado o impacto dessa medida na melhoria da qualidade dos dados provenientes dos IML, possvel armar que provavelmente seu objetivo no foi alcanado com satisfao, em virtude da pouca comunicao entre os setores da Sade e da Segurana Pblica, este ltimo, o responsvel pelas atividades do IML. Portanto, alm dos obstculos institucionais, seria preciso vencer as barreiras da comunicao intersetorial. Acrescem s diculdades citadas, omisses de outros servios envolvidos no uxo da informao sobre causas externas, como as ressaltadas por Barros, Ximenes e Lima (2001), quando enfatizam a importncia do correto preenchimento das guias de remoo de cadveres e os Boletins de Ocorrncia (BO) policial, pelos hospitais e pelas delegacias de polcia, de forma que se obtenha maior esclarecimento das circunstncias

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das mortes violentas. Sabe-se que nem todas as circunstncias de morte podem ser esclarecidas apenas no exame de necropsia, como no caso de algumas intoxicaes exgenas que podem ser provocadas por suicdio, homicdio ou acidente. Informaes complementares que podem ser obtidas por outros documentos, como as guias de remoo e os Boletins de Ocorrncia, nem sempre esto disponveis por ocasio do preenchimento da Declarao de bito no IML. Autores, como Mello Jorge, Casco e Silva (2003), Simes e Reichenheim (2001) e Barros et al., (2001), defendem que a busca ativa de dados adicionais no prprio IML e at mesmo na imprensa (consulta aos jornais), para complementar as informaes da DO, pode ser uma estratgia para reduzir, nas estatsticas, o percentual de leses cuja inteno indeterminada. Contudo, esses autores ressaltam que essa estratgia por si s no resolve o problema e deve ser adotada temporariamente, uma vez que a obrigao legal de informar a circunstncia da morte violenta pertence ao mdico-legista e, portanto, o correto preenchimento das DO deve ser assumido pelo IML, segundo normas e padres estabelecidos. Nos municpios onde as bases de dados esto informatizadas, a recuperao dessas informaes pode ser realizada pelo linkage a outros bancos de instituies, como Corpo de Bombeiros, Delegacias de Polcia e hospitais que fazem parte desse uxo. A busca ativa resulta na melhoria da qualidade da informao porque atua no maior esclarecimento das circunstncias dos eventos cuja inteno indeterminada. Em contrapartida, o esclarecimento dessas mortes aumenta o nmero de bitos informados sobre determinadas causas especcas, como os homicdios, o que, freqentemente, confundido com o aumento real do tipo de eventos que os provocou. importante, em conseqncia, tomar os devidos cuidados nas comparaes entre municpios que fazem busca ativa e outros que no o fazem. No que se refere aos estudos de morbidade, pode-se dizer que a utilizao de bases de dados secundrios ainda pouco freqente no Brasil. A anlise da morbidade hospitalar pode ser feita por meio do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) onde os dados so registrados no formulrio da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH). Esse sistema foi implantado pelo Ministrio da Sade em 1993, com a nalidade de efetuar a remunerao pelas hospitalizaes em hospitais pblicos e conveniados ao Sistema nico de Sade. Segundo Lebro et al. (1997), h estimativas de que o SIHSUS seja responsvel atualmente por 80% das informaes sobre assistncia mdicohospitalar demandada pela populao brasileira. Apesar das limitaes de seus dados que no contemplam a totalidade das internaes ocorridas e por ser um sistema basicamente com nalidade administrativa, alguns autores ressaltam a importncia do SIH-SUS como fonte de informao bastante til para avaliao dos servios hospitalares, estudos epidemiolgicos e atividades de vigilncia em sade (VERAS; MARTINS, 1994; LEBRO et al., 1997). Os estudos da morbidade hospitalar no Brasil, utilizando o SIH-SUS, esto assumindo crescente importncia, impulsionados pela facilidade de acesso s bases de dados por meio de CD-ROM ou internet e pela sua disponibilizao com curto intervalo de defasagem. Estudo realizado por Mathias e Soboll (1998) vericou a conabilidade dos diagnsticos registrados nos formulrios das AIH. Concluram que a correta seleo do diagns-

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tico principal ou secundrio dicultada pela baixa qualidade dos dados registrados nos pronturios, falta de treinamento e desconhecimento das regras de codicao, multiplicidade de diagnsticos numa mesma internao e maior valorizao das informaes sobre procedimentos mdicos que geram reembolso, em detrimento do diagnstico de internao. Outras crticas vm sendo feitas a respeito da qualidade da informao do Sistema de Morbidade. Uma delas que, como esse sistema usado para pagamentos por procedimentos mdicos realizados, est mais suscetvel a fraudes, como, por exemplo, ao excesso de informaes sobre realizao de procedimentos caros, cobranas por intervenes no realizadas e a realizao de exames desnecessrios (SOUZA, 2002). Em relao anlise da morbidade hospitalar por causas violentas, deve-se considerar, ainda, outras limitaes, como a no incluso dos muitos casos de violncia que recebem atendimento apenas nas emergncias ou nos prontos-socorros (JORGE; GOTLIEB, 2000); por diagnsticos imprecisos nos casos das tentativas de suicdio, por exemplo, e informaes imprecisas sobre leses e traumas, no vinculando-os s circunstncias que lhes deram origem. importante mencionar que no SIH-SUS a obrigatoriedade do registro da causa externa como diagnstico secundrio no caso de uma internao por leses, envenenamentos e outras conseqncias de causas externas, classicao usada para o registro do diagnstico principal, se deu a partir de 1998, aps a publicao da Portaria GM n.o 142, de 13 de novembro de 1997. Antes, era registrada apenas a leso sem o esclarecimento do evento causador da mesma (BRASIL, 2001). Apesar de todos os problemas que vo desde a origem dos dados, tratamento e disseminao, as estatsticas vitais evidenciam com clareza a importncia das causas externas na atual congurao do padro de morbimortalidade brasileiro. Somente no ano de 2000, as causas violentas foram responsveis por 118 mil vtimas fatais, o equivalente a 12,5% do total de mortes ocorridas no Pas, sendo superado apenas pelas doenas cardiovasculares. A populao jovem de 15 a 29 anos a mais vitimada por essa causa (em torno de 70% dos bitos neste grupo etrio devem-se a mortes violentas). Em relao morbidade hospitalar, as causas violentas foram responsveis por 5,8% do total de internaes no Brasil. Em estudo realizado pelo Claves (2001a), vericou-se que essas representaram o principal motivo de internao entre a populao jovem de 15 a 24 anos. Destaca-se a importncia dos homicdios e acidentes de transporte como os grupos que mais contribuem para as causas externas no Pas. No ano de 2000, no Brasil, os homicdios representaram 38% do total de bitos por causas externas e os acidentes de transporte 25% dessas mortes. Verica-se uma tendncia de crescimento dos homicdios em quase todas as regies do Brasil, inclusive nas reas rurais, atingindo sobretudo a populao masculina (JORGE; GOTLIEB, 2000). A arma de fogo tem sido a principal responsvel por esse tipo de morte (SOUZA et al., 2002). Apesar de existir no Pas, desde 1997, uma lei que transforma em crime o porte ilegal de armas de fogo, a indstria de armas brasileiras vem crescendo.

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Os acidentes de trnsito vm exigindo polticas de enfrentamento focalizadas, com base em informaes mais consistentes sobre o tipo de acidente. Mello Jorge et al. (1997) ressaltam que as reas onde existe melhor qualidade de informao indicam que o pedestre tem sido a principal vtima (50 a 80%), o que exige decises fundamentalmente voltadas para a preveno de atropelamentos. Ressalta-se tambm o problema de informao sobre morbidade por causas externas na rede ambulatorial de sade, onde se desconhece a magnitude dos casos que so encaminhados para essa rede, tanto em nvel local como nacional.

Material e mtodo
Para a anlise da qualidade da informao sobre mortalidade por causas externas, foram vericadas as propores de informaes ignoradas, categorizadas segundo a CID 9.a reviso como Leses em que se ignora se acidental ou intencional (cdigos E-980 a E-988) e na CID 10 reviso como Eventos (fatos) cuja inteno indeterminada (cdigos Y-10 a Y-34). Dada a importncia dos homicdios e acidentes de trnsito no quadro da mortalidade, analisou-se a qualidade da informao desses tipos de causa no perodo de 1996 a 2000, segundo a CID 10 reviso. Foram realizadas anlises comparativas das propores de dados ignorados segundo o tipo de causa de morte (natural ou externa) estraticadas por: sexo, idade, escolaridade, estado civil, raa/cor, ocupao, local de ocorrncia e atestante. Os bitos foram selecionados por residncia para o Brasil como um todo e as capitais brasileiras. O perodo analisado corresponde aos anos de 1991 a 2000. Essas informaes foram extradas do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM/Datasus/MS). Este trabalho apresenta ainda uma anlise exploratria da morbidade hospitalar por Leses, envenenamentos e outras conseqncias de causas externas (captulo XIX CID10), aqui denominadas causas violentas. Foram tratados os dados do Pas e das capitais para o ano de 2000. Analisou-se a qualidade do preenchimento do diagnstico principal e diagnstico secundrio. Os dados foram extrados do Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIH-SUS/Datasus/MS).

Qualidade dos dados de mortalidade


A anlise comparativa do comportamento da mortalidade por causas externas nos perodos de 1981 a 1990 e de 1991 a 2000 mostra que os homicdios e os acidentes de transporte destacaram-se como os principais tipos de morte violenta nas duas dcadas. Observa-se um relevante crescimento das mortes por homicdios, ao passarem de 24,4% nos anos 80 para 33,0% na dcada seguinte. Os acidentes de transporte apresentaram uma reduo pouco expressiva, passando de 28,9% na dcada de 80 para 27,6% na dcada seguinte, mantendo-se como a segunda principal causa de morte violenta no Pas. Destaca-se a importante reduo dos eventos cuja inteno indeterminada, ao passarem de 14,8% nos anos 80 para 11,4% nos anos 90. A proporo de eventos cuja inteno indeterminada tambm diminuiu na maioria das capitais brasileiras entre as dcadas de 80 e 90 (tabela 1). Esse fato indica que a qualidade da informao sobre causas externas melhorou em algumas capitais. bastante expressiva a melhoria da qualidade das informaes, por exemplo, em Campo Grande (passou de 24,1% em 80 para 5,3% em 90), Recife (18,8% em 80 para 5,3% em

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90), Porto Alegre (31,6% para 8,2%), Goinia (32,7% para 13,4%), Braslia (10,1% para 1,3%), Boa Vista (9,1% para 0,8%) e Vitria (7,0% para 2,8%). Os fatores mais determinantes para o esclarecimento dessas informaes sobre causas externas podem ser atribudos melhoria do preenchimento dos atestados de bitos, a busca ativa, a capacitao de codicadores, por exemplo, especialmente onde as redues dos eventos cuja inteno indeterminada foram mais expressivas. Ressalta-se tambm o papel da municipalizao do Sistema de Informao de Mortalidade no aprimoramento dos sistemas de informaes locais.

Tabela 1. Proporo de bitos por causas externas registrados como eventos com inteno indeterminada, segundo capitais brasileiras, 1981-1990 e 1991-2000
Capital Norte Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista Belm Macap Palmas Nordeste So Lus Teresina Fortaleza Natal Joo Pessoa Recife Macei Aracaju Salvador Sudeste Belo Horizonte Vitria Rio de Janeiro So Paulo Sul Curitiba Florianpolis Porto Alegre Centro-Oeste Campo Grande Cuiab Goinia Braslia 10,3 10,7 2,7 9,1 6,2 0,8 13,6 8,8 5,9 14,7 2,9 18,8 1,5 34,3 3,2 11,9 7,0 41,3 5,9 13,8 6,8 31,6 24,1 3,0 32,7 10,1 7,4 10,0 5,1 0,8 3,9 0,2 8,2 11,4 4,0 6,6 25,3 0,3 5,3 0,6 22,6 9,7 8,7 2,8 33,6 6,4 8,4 4,3 8,2 5,3 3,3 13,4 1,3 81-90 91-00

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Na Cidade de Natal, entretanto, foi observado crescimento no percentual de eventos cuja inteno indeterminada, passando de 14,7% em 80 para 25,3% na dcada de 90. Mesmo com a reduo observada em Aracaju (22,6%) e no Rio de Janeiro (33,6%), nessas localidades ainda persistem elevadas propores de eventos com inteno indeterminada. Cumpre ressaltar que as informaes provenientes de algumas capitais das regies Norte e Nordeste devem ser avaliadas com cautela, pois, alm de possurem elevado ndice de sub-registro de bitos, nelas predomina elevada proporo de causas mal denidas, acarretando prejuzo para a anlise do perl de mortalidade. Na tabela 2, pode-se observar ano a ano o comportamento da qualidade dos dados sobre causas externas nas capitais brasileiras. Destaca-se a capital do Rio de Janeiro com uma signicativa reduo dos eventos, cuja inteno indeterminada a partir da segunda metade da dcada de 90. Esse resultado fruto de intenso trabalho de qualicao dos dados, a partir da busca ativa no Sistema de Registros de Ocorrncia da Polcia Civil (SIMPLCIO et al., 2003). As demais capitais das regies Sudeste e Sul, onde se tem conhecimento da existncia de um sistema de informao sobre mortalidade de melhor qualidade, mantiveram uma proporo de dados cuja inteno indeterminada relativamente pequena no perodo. A Cidade de Natal apresenta a pior qualidade de informao sobre causas externas, com crescimento da proporo de eventos de inteno indeterminada de 7,5% em 1991 para 53,6% em 2000. Do total de bitos por essa causa ocorridos em Natal, 42,2% foram por meios no especicados e 34,8% por arma de fogo no especicada. Em Salvador, tambm observa-se baixa qualidade dessa informao com 40,7% de dados ignorados em 2000. Do total de eventos indeterminados em Salvador, 60,2% referemse ao uso de arma de fogo no especicada e 28,3% por meios no especicados. Em Aracaju e So Lus, verica-se propores de eventos indeterminados bastante elevadas no ano de 1998 (52,7% e 35,5%, respectivamente). Em muitas das capitais das regies Norte e Nordeste, a proporo de eventos indeterminados inferior a 10%, sugerindo que a qualidade dos dados sobre causas externas boa nessas localidades. Contudo, a baixa proporo de dados ignorados pode estar relacionada ao elevado sub-registro como mencionado anteriormente. Ressalta-se, entretanto, que algumas capitais dessas regies, como o exemplo de Recife, tem investido na melhoria da qualidade da informao. Na tabela 2, observa-se tambm o comportamento irregular da proporo de dados ignorados em determinados anos para algumas capitais da regio Norte e Nordeste. As cidades de Rio Branco e Belm apresentaram uma elevao dessa proporo em 1999, reduzindo drasticamente no ano seguinte, o que pode indicar mudanas de legistas, de gerenciamento dos sistemas locais e na Classicao Internacional de Doenas. A capital Palmas apresentou altas propores de dados ignorados nos anos entre 1995 e 1996 (em torno de 30%), diminuindo para 1,6% em 2000.

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Tabela 2. Proporo de bitos por causas externas registradas como eventos cuja inteno indeterminada, segundo capitais brasileiras, 1991-2000
1992 4,0 2,5 6,3 0,0 0,1 0,6 3,7 1,2 8,4 5,6 8,5 0,0 5,6 2,5 1,8 0,1 9,3 2,5 66,9 5,0 8,6 6,1 12,1 8,4 17,0 27,5 11,3 16,1 5,8 8,6 7,8 53,9 54,8 4,0 8,7 5,2 10,6 15,3 15,4 4,2 5,8 10,2 8,5 0,2 0,2 0,1 2,4 4,4 20,7 6,1 9,2 1,4 2,2 20,3 9,0 1,2 15,9 34,0 0,2 0,0 0,0 4,4 6,7 7,0 0,0 0,6 0,4 0,5 5,7 0,3 37,8 0,1 2,6 5,8 12,2 8,4 8,1 2,7 6,2 16,8 8,1 6,7 18,4 23,4 25,0 6,0 7,2 10,0 12,7 2,3 2,2 2,2 2,3 4,5 6,7 36,6 0,0 3,2 0,7 43,0 0,7 6,5 0,8 12,6 6,5 4,4 1,9 4,5 16,6 7,4 4,7 3,8 3,5 7,0 14,1 7,4 6,7 30,0 27,5 8,5 0,5 0,0 0,0 0,0 0,5 0,2 0,0 0,3 1,1 3,7 4,7 0,0 0,0 35,5 2,8 8,6 23,9 0,3 4,1 0,2 52,7 36,1 15,6 1,5 15,7 6,8 6,5 6,7 3,7 20,0 10,9 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 5,1 7,5 6,9 5,2 3,7 2,7 1,7 4,5 7,7 19,6 18,6 17,4 28,9 3,9 0,0 23,2 0,7 1,4 23,7 4,8 2,4 41,5 0,5 7,1 0,6 34,7 19,9 10,9 0,6 22,0 5,3 6,1 6,3 3,8 11,0 10,2 7,7 11,8 22,1 18,6 5,8 3,2 2,3 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 5,9 1,3 1,8 0,4 5,0 0,0 1,6 16,5 5,8 0,4 53,6 0,0 5,0 0,5 13,4 40,7 12,1 1,0 11,0 10,7 11,6 5,4 3,7 3,2 10,0

Capitais

1991

Porto Velho

1,5

Rio Branco

0,5

Manaus

8,6

Boa Vista

6,5

Belm

0,0

Macap

0,0

Palmas

0,0

So Luis

1,0

Teresina

5,2

Fortaleza

4,9

Natal

7,5

Joo Pessoa

0,3

Recife

4,9

Macei

1,3

Aracaju

4,5

Salvador

0,0

Belo Horizonte

9,3

Vitria

0,9

Rio de Janeiro

44,8

So Paulo

2,8

Curitiba

12,9

Florianpolis

3,3

Porto Alegre

9,5

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Goinia

8,7

Braslia

11,9

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A tabela 3 apresenta a distribuio dos bitos por homicdios, mostrando a elevada proporo de armas de fogo no especicadas, chegando a 63,8% no ano 2000. A ausncia da especicao do tipo de arma que causou o bito impede o conhecimento sobre as armas mais utilizadas nesses crimes. O Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, tem desenvolvido estudos voltados para a constituio de base de dados sobre armas de fogo registradas e acauteladas pelo estado. O Instituto de Estudos da Religio (Iser), em parceria com o Viva Rio e rgos da rea de Segurana Pblica e Justia do Rio de Janeiro, vem realizando, desde 2001, pesquisa sobre armas pequenas e leves. Um dos objetivos dessa pesquisa a criao de tipologia de armas de fogo registradas e acauteladas, especicadas por tipo de arma, fabricante, pas de origem, data de registro e acautelamento, calibre e marca (www.iser.org.br).

Tabela 3. Proporo de bitos por causas externas segundo o meio utilizado. Brasil, 1996 a 2000
Meio utilizado X95 - Arma de fogo no especicadas X99 - Objeto cortante ou penetrante Y09 - Meios no especicados Y00 - Objeto contundente X93 - Arma de fogo de mo X91 Enforcam estrangula sufocao Y08 - Outros meios especicados X94 - Arma fogo de maior calibre Y04 - Fora corporal X97 - Fumaa fogo e chamas Y07 - Outras sndromes de maus tratos X92 - Afogamento e submerso Demais causas de agresses N Total 1996 56,4 13,2 12,4 11,0 2,2 1,0 2,1 0,4 0,3 0,2 0,1 0,3 0,4 38894 1997 54,8 13,8 11,4 14,8 2,4 1,0 0,1 0,5 0,4 0,2 0,1 0,1 0,3 34386 1998 58,6 11,8 10,3 13,1 2,1 1,0 1,6 0,4 0,3 0,3 0,1 0,1 0,2 41916 1999 59,3 11,8 14,9 7,7 2,9 0,9 0,8 0,5 0,4 0,3 0,1 0,1 0,3 42914 2000 63,8 12,3 11,9 4,5 3,8 1,0 0,9 0,5 0,5 0,3 0,2 0,1 0,2 45343

A tabela 4 mostra a elevada proporo de acidentes de trnsito no especicados, mais de 50% em 1996 e 1997. Esse dado revela decincia no preenchimento da DO e no processo de codicao da informao sobre a causa bsica de morte no caso de um acidente de trnsito. Apesar da pouca preciso, a distribuio dos bitos segundo as causas especcas evidencia a importncia do atropelamento no quadro da mortalidade por acidente de trnsito, em torno de 30% no perodo estudado. Houve pequena reduo dessas propores nos anos de 1999 e 2000. As lacunas e imprecises nas informaes vm dicultando a tomada de medidas adequadas para preveno e reduo dos acidentes de trnsito. Para alguns especialistas, a falta de dados estatsticos conveis impossibilita o conhecimento e a delimitao dos problemas, o que acrescido pela falta de entrosamento das instituies: Polcia Rodoviria e Militar, hospitais e IML, para a construo de um banco de dados dedigno (Branco, 2003).

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Tabela 4. Proporo de bitos por causas externas segundo o tipo de acidente de trnsito, Brasil, 1996 a 2000
1996 30,0 0,9 2,2 0,1 11,9 0,1 1,0 0,2 1,0 52,7 31245 30534 29206 52,1 46,5 0,7 0,8 0,1 0,3 0,9 0,