HISTORIA CLNICA FECHA DE ELABORACIN: 20-06-12 Cama: 102-2 HORA: 9:30am

ANAMNESIS I. ECTOSCOPIA: Paciente mujer de 72 aos, en decbito dorsal, con va endovenosa permeable en brazo izquierdo y cnula binasal. En Aparente Regular Estado General, Regular estado de Hidratacin, Regular Estado de nutricin, despierta, activa, colabora con el interrogatorio.

II.

DATOS DE FILIACIN:

III.

Nombre: Delinda Cachay Yupanqui Fecha de Nacimiento: 2 de julio de 1939 Edad: 72 aos Sexo: Femenino Ocupacin: Ama de casa Estado Civil: Casada Grado Acadmico: Primaria completa Religin: Catlica Lugar de Procedencia: Sucre (Celendin) Lugar de Residencia: Cajamarca Domicilio: Jr. Chamis 243 Informante: Paciente

PERFIL DEL PACIENTE:

-Hogar: Paciente procedente de Sucre-Celendn, vive con sus hijos, reside en Cajamarca. -Vivienda: Casa propia de material noble de 3 pisos.

- Estado Marital: Paciente refiere que es casada y tiene 4 hijos de los cuales 2 son varones y 2 mujeres. - Ocupacin Actual: Ama de casa - Condicin econmica: Regular

IV.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Presencia de fiebre, disnea de esfuerzo, dolor de pecho y espalda. Tiempo de Enfermedad: 1 mes Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Sntomas y signos principales: Tos, fiebre, palpitaciones, disnea, astenia, hiporexia. Relato: La paciente refiere que en los tres das previos a su ingreso al servicio de hospitalizacin empieza a experimentar episodios de tos, fiebre, disnea, palpitaciones que se agravan hasta el da en que es hospitalizada. Su hospitalizacin se da el da 11 de junio a las 09:00 am.

V.

ANTECEDENTES:

Personales No Patolgicos: Paciente, nacida por parto natural, atendido por partera en su domicilio, se dedica a sus labores domiciliarias. Su dieta es variada, se alimenta 3 veces al da.

Personales Patolgicos: Paciente refiere presentar Hipertensin arterial,

diagnosticada desde los 40 aos. Hace +o- 2 aos fue operada de catarata.

Familiares: Su madre muri hace ms o menos 20 aos por infarto de miocardio. Su padre muri de. Uno de sus hermanos tambin presenta Hipertensin arterial.

Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol. Niega fumar, y consumir drogas. Niega alergia medicamentosa.

EXAMEN CLNICO INGRESO: 11-06-12

FECHA DE

VI.

SIGNOS y FUNCIONES VITALES:

T: 35.5C Pulso: 42X PA: 100/70 FC: 68X FR: 24X Peso: Aprox. 48 Kg Talla: aprox. 1,47 APETITO: se alimenta 3 veces al da en raciones de 100mg. Comida balanceada desde hace +o- 3 meses. SED: toma 2 vasos de agua al da. SUEO: duerme 8 horas diarias. DIURESIS: Color: amarillo claro, olor sui generis. 4 veces diarias. DEPOSICIONES: Color: amarillo, Consistencia: lquida, no melena. 2 veces al da.

VII.

EXAMEN POR REGIONES Y APARATOS:

PIEL

ANEXOS:

Piel

de

color

blanca,

normotrmica,

normocrmica, poco hidratada, no plida, Elasticidad adecuada. Presenta nevus en regin frontal, preauricular derecha,

temporomandibular derecha. Presenta tambin un papiloma cutneo en el cuello. Hiperpigmentacin en 2/3 distales de ambas piernas. TCS: distribuido de manera uniforme, acorde con su sexo y edad. CABEZA: Normoceflica, simtrica, No lesiones, no doloroso a palpacin, Cabello negro, entrecanoso, buena implantacin de cabello. Cara: simtrica, facies normales y gestos adecuadas, no dolorosa a la digitopresin. CUELLO: cilndrico, no presencia de ganglios, ni masas, no doloroso a palpacin. OJOS: Cejas: Simtricas, poco abundantes, con buena implantacin Prpados: Movilidad voluntaria conservada, Globos Oculares: conservados Simtricos, movimientos voluntarios

Conjuntivas: Palpebral: rosadas, regularmente irrigadas. Crnea: Transparente. Pupilas: Fotoreactivas, reflejos conservados. Agudeza Visual: Conservada.

NARIZ: piramidal, tabique nasal no deformado, fosas nasales permeables, mucosa nasal hmeda. ODOS: Conducto auditivo externo permeable, pabelln auricular de adecuada implantacin. BOCA:

o Labios: De color rosado, hidratacin +/+++. Apertura oral normal o Lengua: ligeramente Hidratada y de buena movilidad. o Dientes: En mal estado de conservacin.

TORAX APARATO RESPIRATORIO: Inspeccin: Movimiento sincrnico en ambos hemitrax. Respiracin Rtmica, Costal superior. Palpacin: Expansin torcica disminuida, frmito vocal con sonoridad conservada. Percusin: Sonoridad pulmonar conservada. Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Presencia de roncantes en ambos vrtices pulmonares, adems de crpitos y crujidos a lo largo de ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Pulso: 68 pulsaciones por minuto, arrtmico. Venas Yugulares: Ingurgitacin yugular positiva, Venas de MM. SS. II. Ausencia de venas varicosas en miembros. Inspeccin y Palpacin: No se observa el choque de punta, y se palpa a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo y lnea medio clavicular. Percusin: matidez cardiaca. Auscultacin: Ruidos Cardacos arrtmicos, soplo en foco tricuspdeo en fase sistlica.

ABDOMEN Inspeccin: Simtrico, globuloso. No hay circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos disminudos.

Palpacin: Abdomen blando depresible. Hepatomegalia (3cm debajo del reborde costal). Esplenomegalia (aprox. 2cm debajo del reborde costal).

Percusin: Aparentemente normal.

APARATO GENITOURINARIO: Puo percusin lumbar (PPL) (-), Puntos reno uretrales (PRU) (-)

EXTREMIDADES: simtricas, no edemas. No se observan venas varicosas en miembros. o Pulso braquial: 70X o Pulso Radial: 68X, arrtmico o Pulso Pedio: 65X o Pulso Poplteo: No se palpa.

LINFTICO: no linfoadenopatas. SISTEMA NERVIOSO: Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona; colaboradora. Pares craneales sin alteraciones. No dficit motor ni sensitivo. Tono muscular y fuerza muscular conservados. Escala de Glasgow 15 puntos.

VIII.

LISTA DE DATOS BSICOS:

IX.

Mujer de 72 aos Ama de casa. Con diagnstico de HTA desde los 40 aos. Con operacin de cataratas desde hace 2 aos. Hiperpigmentacin distal (2/3) en miembros inferiores

PROBLEMAS DE SALUD:

Disnea de grado II Disnea paroxstica nocturna.

- Estertores pulmonares - Dorsalgia

X.

Palpitaciones

- Astenia e hiporexia

HIPTESIS DIAGNSTICA:

Insuficiencia cardiaca congestiva Neumona crnica

- Hipertension arterial - EPOC

XI.

PLAN DE TRABAJO:

Hemograma completo Glucemia Ecocardiograma

- Radiografia de torax. - EKG