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Doente de raa caucasiana, com tipo constitucional brevilneo, picnico, endomorfo, IMC = 30, 04 (1,58m de altura e cerca de 75kg)

apresenta-se nutrida mas com aspecto ansioso. Pele e mucosas coradas e hidratadas, sem edemas e adenopatias generalizadas. Manchas cutneas brancas localizadas nos braos. A idade aparente igual idade actual (68A), est lcida, consciente, calma, orientada no espao e no tempo e colaborante (Escala de Glasgow = 15). Prefere estar sentada ou em decbito dorsal com a cabeceira a cerca 45, e deambula independentemente, devagar, e com dificuldade. Encontrava-se apirtica (36C de temperatura timpnica), pulso de 58ppm, presso arterial de 161/92 mmHg e frequncia respiratria de 16/min.

Cabea:
Fcies com simetria, traos normais/proporcionais e mmica facial; crnio com dimenses e conformao normais; cabelo abundante, no quebradio, sem rarefaco, com implantao pilosa de acordo com a idade, gnero e raa; pele corada e hidratada, sem cicatrizes.

Olhos: acuidade visual reduzida, evidenciada nos teste de leitura proposto em [1]: medida sem culos, com texto a 30cm de distncia, consegue ver tamanho de letra N14; olhos simtricos, sobrancelhas e pestanas com implantao normal, conjuntivas ligeiramente coradas e hidratadas, orifcios pupilares com dimetro normal, reflexo fotomotor pupilar conservado, esclertica branca, movimentos palpebrais normais sem edemas nem sinais inflamatrios, crnea transparente, movimentos oculares em todos os planos.

Nariz: Ambas as fossas nasais encontram-se permeveis (com orifcio nasal esquerdo ligeiramente reduzido em relao ao direito), sem rinorreia, sem alterao do olfacto, sem desvios do septo nasal ou outras malformaes visveis.

Ouvidos: Sem perdas significativas da acuidade auditiva, pavilhes auriculares com implantao e configurao normais.

Boca: Mucosas coradas e hidratadas, com halitose, com apenas 3 peas dentrias, mucosa labial com colorao ciantica e sem sulcos; lngua hmida, com aspecto normal, mvel em todos os planos, sem ausncia de paladar nem alteraes papilares. Amgdalas, vula e orofaringe sem alteraes, gengivas com cor normal, sem inflamao.

Pescoo:
Mobilidade activa e passiva. Pulso carotdeo rtmico e cheio, sem distenso venosa visvel (sem

refluxo hepatojugular), frmitos e sopros ausentes. A traqueia mvel e centrada; tiride com ndulos ou massas palpveis (?).

Sistema linftico:
Gnglios submaxilares, epitrocleanos, mastoideus, cervicais, occipitais, supraclaviculares, axilares e inguinais no palpveis.

Trax:
Normolneo; hemitraxes simtricos, sem abaulamentos ou retraces, com distribuio pilosa normal segundo a idade e o gnero, sem alteraes cutneas e cicatrizes, mamas aprox. simtricas, mamilos no deformados, sem corrimento e de colorao normal. No apresenta dor nem massas palpao torcica.

Aparelho respiratrio:
Eupneica. Movimentos respiratrios abdominais superficiais, de amplitude normal, rtmicos, regulares e simtricos. Vibraes vocais normais palpao, sem rudos de transmisso (frmitos), sem contracturas musculares ou atrofias. Som claro pulmonar percusso, sem macicez. Na auscultao apresenta murmrio vesicular sem rudos adventcios.

Corao:
Pulso radial rtmico e cheio. Corao sem deformaes no prcordio, sem pulsaes anormais e choque de ponta no observvel. Sem palpao de frmitos no prcordio. Auscultao apresentava primeiro e segundo sons audveis nos 4 focos, rtmicos, sem sopros.

Abdmen:
Abdmen globoso, sem rede venosa visvel, sem massas ou hrnias, umbigo centrado em posio normal e sem massas. Apresenta cicatriz infraumbilical medial (pos-cesariana). No apresenta outras leses. Distribuio pilosa normal para a idade e gnero. Abdmen mvel com os movimentos respiratrios, sem sinais de ascite. RHA normais quanto ao timbre e frequncia nos quadrantes. Sem sopros vasculares audveis. Percusso dos quatro quadrantes com sinais de macicez apenas na zona heptica, mas sem evidencia de hepatomegalia. Abdmen globoso, livre, mole, depressvel, sem irritao peritoneal nem defesa, indolor palpao, compresso e descompresso, expansvel, sem massas palpveis. Fgado, bao e rins no palpveis. Sinais de Murphy e Blumberg negativos.

rgos genitais: Dispensado pelo tutor __________________________________________________________________

Exame ginecolgico: Dispensado pelo tutor. _______________________________________________________

Exame obsttrico: Dispensado pelo tutor. _________________________________________________________

Exame anurrectal: Dispensado pelo tutor. _________________________________________________________ Sistema osteoarticular:


Articulaes sem sinais inflamatrios, com movimentos activos e passivos mantidos e sem estalidos. Com rigidez de algumas articulaes. Coluna vertebral com aspecto normal, sem desvios, sem limitaes em termos de mobilidade. Partes distais dos membros com restrio dos movimentos articulares, com limitao funcional ou atrofia muscular.

Membros
Mos ligeiramente plidas e hmidas (perfuso perifrica razoavelmente preservada), sem tremores, nem hipocratismo digital. Unhas normais em termos de colorao, convexidade, espessura e posio; sem estrias nem estratificaes. Manchas cutneas brancas nos membros superiores. Com varizes nos MIs. Com sinais de edemas maleolares. Sinal de Homans negativo. Movimentos activos e passivos das articulaes, tanto dos membros superiores como inferiores. Sem alteraes significativas da sensibilidade, reflexos normais, pulsos simtricos, rtmicos e amplos.

Exames neurolgico sumrio e psquico elementar:


A doente apresentava-se prostrada, mas consciente, vigil e lcida. Manteve-se colaborante, com boa percepo e ateno durante todo o dilogo. Encontrava-se ansiosa, com alteraes de humor, mas orientada no tempo e no espao. Sem perdas significativas de memria, linguagem perceptvel, ideao clara e bem estruturada.

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