LQUIDOS BIOLLGICOS EN EL LABORATORIO

ENCARNACIN ROMERO NARVEZ MARTA ROJAS JIMENEZ M. PAZ CARMONA ROBLES

INTRODUCCION

La importancia del informe final del estudio morfolgico celular de cada uno de los lquidos biolgicos radica en no demorar el mismo. Si no es posible realizar este estudio a tiempo real, se debe guardar a 4C, pero nunca congelado. Cuando se demora el anlisis del lquido 12 horas o ms, la calidad del informe final no es la deseable. Actualmente, con todas las variables que influyen en los estudios tanto morfolgico, bioqumico y microbiolgico, de los lquidos biolgicos, no es fcil conseguir la mxima calidad. El anlisis bioqumico suele ser llevado a cabo en un lapso de tiempo de entre 30-60 minutos, por lo que no presenta mayor inconveniente. En cuanto al estudio morfolgico lo ideal es disponer de un contador de clulas con suficiente sensibilidad para diferencias las clulas en los diferentes lquidos biolgicos, en algunos casos con un nmero clulas, seria de total fiabilidad. total inferior a 100

A continuacin se explicarn los distintos lquidos biolgicos, as como su anatoma, fisiologa, patologa etc.

LQUIDO CEFALORAQUDEO.
El lquido cefalorraqudeo, que normalmente es transparente, acta como un amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de una lesin. El examen tambin se utiliza para medir la presin en dicho lquido. El LCR, es un fluido metablicamente activo y dinmico que tiene

muchas e importantes funciones. Su anlisis es decisivo para el diagnstico y el tratamiento de enfermedades neurolgicas o infecciosas que afectan al cerebro, la mdula espinal y las meninges, as como en la evaluacin de la hemorragia subaracnoidea y en la metstasis leptomengeas. Dada la importancia del anlisis de este fluido y la influencia que

algunas variables pueden tener en los resultados, se hace necesario realizar ciertas recomendaciones con el fin de unificar criterios, especialmente en aspectos como el transporte, el procesamiento y la determinacin de magnitudes citolgicas y bioqumica. Forma de realizar el examen Existen diferentes formas de obtener una muestra de lquido cefalorraqudeo. Una puncin lumbar, comnmente llamada puncin raqudea, es el mtodo ms comn. El examen generalmente se realiza as:

El paciente se acuesta de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax. Algunas veces, este procedimiento se realiza con la persona sentada, pero doblada hacia adelante.

Despus de limpiar la espalda, el mdico inyectar anestsico local en la regin lumbar.

Se introduce una aguja espinal, generalmente en el rea lumbar. Una vez que se ha ubicado la aguja adecuadamente, se mide la presin del lquido cefalorraqudeo y se recoge la muestra.

Luego, se retira la aguja, se limpia el rea y se aplica un vendaje sobre el sitio. Con frecuencia, se le pide a la persona permanecer acostada por un corto perodo de tiempo despus del examen.

La puncin lumbar con recoleccin de lquido puede ser tambin una parte de otros procedimientos, particularmente de una mielografa (radiografa o tomografa computarizada despus de que se ha introducido el medio de contraste en el LCR). Los mtodos alternativos para obtener el LCR rara vez se utilizan, pero pueden ser necesarios si la persona tiene una deformidad o infeccin en la espalda. La puncin cisternal o suboccipital implica colocar una aguja debajo del hueso occipital (parte posterior del crneo). Esto puede ser peligroso porque est muy cerca del tronco enceflico. Siempre se realiza con una fluoroscopia. La puncin ventricular es an menos comn, pero se puede recomendar en personas con posible hernia cerebral. Este examen se realiza generalmente en el quirfano. Se perfora un orificio en el crneo y se introduce una aguja directamente en uno de los ventrculos del cerebro. El LCR tambin se puede recoger de una sonda que ya est puesta all, como una derivacin o un drenaje ventricular. Estos tipos de sondas generalmente se colocan en la unidad de cuidados intensivos. Habitualmente tambin se puede recoger en tres o cuatro tubos con objeto de realizar el anlisis biolgico, microbiolgico y celular del mismo. Los tubos han de marcarse con arreglo a su secuencia de recoleccin y se aconseja que el primer tubo se dedique al anlisis bioqumico y serolgico. En general no se precisa anticoagulante, ya que el lquido espinal no forma cogulos, a no ser que la puncin haya sido traumtica. No se debe extraer ms de 10- 20 ml en adultos, y de 5 u 8 ml en nios.

Manipulacin y transporte Los especmenes de LCR deben enviarse al laboratorio tan pronto como finalice la extraccin, ya que la degeneracin celular puede empezar en menos de 1 hora, por lo que el recuento debe realizarse de forma inmediata. Los tubos deben transportarse a temperatura ambiente. Las muestras para microbiologa no deben refrigerarse nunca antes de ser procesadas, ya que algunos de los microorganismos que se van a estudiar son sensibles al frio y ste podra inhibir su crecimiento en el cultivo. En cuanto al transporte se recomienda su transporte y entrega en mano

Examen macroscpico Este examen incluye observaciones como la claridad, el color del lquido antes de centrifugar, el color del sobrenadante y la formacin de cogulo. Este lquido biolgico es claro y transparente. El aumento del recuento celular (pleocitosis) causa turbidez, que es apreciable cuando el recuento de clulas nucleadas est prximo a 200/ul. El color ha de informarse como incoloro, amarillento, anaranjado, rosado o marrn, que corresponderan a la bilirrubina la oxihemoglobina y la metahemoglobina respectivamente.

Examen microscpico La muestra ha de mezclarse bien antes del anlisis. Generalmente se cuenta tanto las clulas nucleadas como los hemates utilizando una cmara hemocitomtrica, para el recuento de clulas. Si el recuento de clulas nucleadas es demasiado elevado se debe proceder a diluir la muestra. Los constituyentes celulares del LCR normal incluyen linfocitos, monocitos y ocasionalmente, clulas neuroectodrmicas. Los linfocitos son principalmente

clulas T. Si el

lquido es patolgico podemos encontrar ms clulas. En

adultos normales, ms de dos tercios de las clulas son linfocitos morfolgicamente similares a los de la sangre que cuando se activan por estmulos antignicos, se transforman en linfocitos activados, y desarrollan un citoplasma ms abundante y cambios en el patrn de la cromatina nuclear. Los monocitos constituyen aproximadamente el 14% de las clulas nucleadas del LCR normal. Los neutrfilos no estn presentes en el LCR que se considera normal y cuando se observan se debe a la sensibilidad elevada de la citocentrifugacion. Es posible encontrar muestras de LCR que contengan clulas malignas, procedentes de tres fuentes principales: tumores cerebrales primarios, metstasis de tumores slidos y tumores hematopoyticos. Las clulas neuroectodrmicas tambin pueden aparecer en LCR normales y patolgicos y provienen de las meninges y sus clulas delimitadoras o por contacto con el lquido ventricular. Son las clulas que ms aparecen en este lquido y sobre todo en muestras de nios.

Otros valores que se miden en el LCR Color: La alteracin usual del color en el LCR es secundaria a un sangrado patolgico en el SNC o a una puncin lumbar traumtica. El examen del sobrenadante es fundamental en la diferenciacin entre puncin traumtica y sangrado patolgico ya que el sobrenadante.

Turbidez: El LCR normal es claro. El Por tanto la turbidez se puede deber tanto a un aumento en el recuento de eritrocitos como la de leucocitos y en raras ocasiones se deber por bacterias.

Recuento de eritrocitos: El recuento de hemates en el LCR reflejan bien hemorragia en el SNC o puncin traumtica.

Recuento de clulas nucleadas: en adultos es sospechoso

de

enfermedad el recuento de clulas en el rango de 6-10 clulas/ul. El recuento de clulas nucleadas es elevado tanto en meningitis vricas como bacterianas

Anlisis cuantitativo de protenas totales y albmina.

Concentracin de glucosa.

Actividad de la adenosina-desaminasa

Investigacin

de

organismos

infecciosos:

las

determinaciones

microbiolgicas desempean un papel fundamental en el diagnstico y seleccin del tratamiento de la meningitis. Suele utilizarse la tincin de Gran o naranja de acridina.

Valores normales Los valores normales normalmente fluctan de la siguiente manera:

Presin de 70 a 180 mm H20 Apariencia: transparente, sin color Protena total en LCR: 15 a 60 mg/100 mL Gamma globulina: 3 a 12% de la protena total

Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 mL (o mayor a 2/3 del nivel de azcar en la sangre)

Conteo de clulas del LCR: 0 a 5 GB (todos mononucleares) y ausencia de GR

Cloruro: 110 a 125 mEq/litro

Nota: mg/mL = miligramos por mililitro; mEq/L = miliequivalente por litro Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios.

Resultados anormales Si el LCR luce turbio, eso podra significar que hay una infeccin o una acumulacin de glbulos blancos o protena. Si el LCR luce sanguinolento o rojo, puede ser un signo de sangrado u obstruccin de la mdula espinal. Si es marrn, naranja o amarillo, puede ser un signo de aumento de la protena en el LCR o un sangrado previo (hace ms de 3 das). Ocasionalmente, puede haber sangre en la muestra proveniente de la puncin raqudea en s, lo cual hace ms difcil la interpretacin de los resultados del examen. PRESIN DEL LCR:

El aumento de la presin en el LCR puede deberse al aumento de la presin intracraneal (presin en el crneo).

La disminucin en la presin del LCR puede deberse a un tumor de mdula espinal, shock, desmayo o coma diabtico.

PROTENA EN EL LCR:

El aumento de la protena en el LCR puede deberse a sangre en dicho lquido, diabetes, polineuritis, tumores, lesin o cualquier afeccin inflamatoria o infecciosa.

La disminucin de la protena es un signo de produccin rpida de LCR.

GLUCOSA EN EL LCR:

El aumento de la glucosa es un signo de azcar elevado en la sangre. La disminucin de la glucosa puede deberse a hipoglucemia (azcar bajo en la sangre), infeccin bacteriana o mictica (como meningitis), tuberculosis o ciertos tipos de meningitis.

CLULAS SANGUNEAS EN EL LCR:

El aumento de los glbulos blancos en el LCR puede ser un signo de meningitis, infeccin aguda, inicio de una enfermedad crnica, tumor, absceso, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante (como la esclerosis mltiple).

La presencia de glbulos rojos en la muestra de LCR puede ser un signo de sangrado en dicho lquido o el resultado de una puncin lumbar traumtica.

LIQUIDO SINOVIAL
El estudio de este lquido tiene gran importancia en la valoracin de la artritis, junto con la exploracin fsica y el estudio radiolgico. Es

especialmente importante en las artritis monoarticulares, en las que tiene que establecerse el diagnstico diferencial entre el origen infeccioso posibles causas. El lquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma qu ese acumula en las cavidades articulares al que las clulas sinoviales del tipo B le agregan y otras

mucopolisacridos que contienen hialuronato, lo que le confiere una viscosidad caracterstica. La membrana sinovial es el tejido que recibe las vainas de los tendones, las bolsas y las articulaciones diartradas excepto en su superficie articular. Sus funciones principales son aportar nutrientes al cartlago articular, lubrificar la cavidad articular y favorecer la excrecin de sustancias de desecho. En condiciones normales su cantidad es muy escasa. Los trastornos de la membrana sinovial, la alteracin en los elementos de sostn articular y la presencia de cuerpos extraos pueden producir la acumulacin de grandes cantidades de lquido sinovial en las articulaciones. El mtodo de obtencin del lquido sinovial es llamado artrocentesis, normalmente la cantidad de lquido que contiene la articulacin es reducido, entre 1 ml y 2 ml, por lo que su obtencin puede ser dificultosa. En algunas situaciones se pueden acumularse en la articulacin grandes cantidades de lquido sinovial, con lo cual la toma puede realizarse fcilmente por aspiracin.

Forma de realizar el examen Se necesita una muestra de lquido sinovial para este examen. Este lquido normalmente es espeso, de color claro o amarillo plido, y se encuentra

en pequeas cantidades en las articulaciones, en las bursas (sacos llenos de lquido en las articulaciones) y en las vainas de los tendones. Despus de limpiar el rea, el mdico introducir una aguja estril a travs de la piel dentro del espacio articular. Una vez que la aguja est en la articulacin, se extraer el lquido a travs de sta hacia una jeringa estril. La muestra de lquido se enva al laboratorio. El tcnico del laboratorio:

Analizar el color y la claridad de la muestra. La colocar bajo un microscopio, har el conteo del nmero de glbulos rojos y blancos, y luego buscar cristales (en caso de gota) o bacterias.

Medir la glucosa, las protenas, el cido rico y la deshidrogenasa lctica (DHL).

Har un cultivo del lquido para ver si hay proliferacin de alguna bacteria.

En el estudio del lquido sinovial, debera incluirse, un estudio bioqumico, un estudio microbiolgico que incluya tincin de Gram, y cultivo en medio aerobios y anaerobios, recuento celular, y en la mayora de los casos investigacin de microcristales. Si se sospecha un proceso tumoral ser necesario un estudio citolgico. Se debe evitar usar anticoagulantes en la toma de la muestra sobre todo si se va ha hacer estudio de cristales por que el uso del mismo puede dar lugar a artefactos que se puedan confundir. El lquido sinovial tiene una baja concentracin de fibringeno. Se debe evitar el contacto de la muestra con soluciones que contengan cido precipitacin del cido hialurnico. actico, ya que pueden provocar la

Manipulacin y transporte Una vez obtenida la muestra, debe transportarse al laboratorio a la mayor brevedad posible para evitar la degeneracin celular. Si existe demora en el transporte es necesario conservar la muestra refrigerada a una temperatura entre 2 y 8 C para reducir el metabolismo celular, e excepcin de aquellas muestras destinadas al estudio microbiolgico, que deben transportarse a temperatura ambiente.

Anlisis macroscpico El anlisis del lquido sinovial debe comenzar en el mismo momento de la toma de la muestra, ya que su observacin macroscpica puede aportar una informacin de gran valor, que permite orientar su clasificacin en uno de los cuatro grupos etiolgicos con inters en el diagnstico: no inflamatorio, inflamatorio, infeccioso y hemorrgico. Un lquido sinovial no patolgico ha de ser incoloro y transparente, la presencia de turbidez se debe asociar a un incremento de su celularidad. Muy a menudo puede tener un color amarillento plido que suele deberse a la diapdeis de algunos eritrocitos e incluso puede estar asociada a un pequeo traumatismo. Los lquidos que proceden de derrames no inflamatorios suelen contener un nmero bajo de clulas y su aspecto es transparente. La presencia de turbidez se asocia a un incremento en el nmero de leucocitos o hemates, que se debe confirmar mediante un estudio microscpico. La turbidez suele ser

caracterstica de los derrames inflamatorios, que suelen ser menos claros y ms amarillentos segn el nmero de leucocitos presentes en el lquido. Si el derrame es de origen infeccioso hay gran inflamacin articular y el lquido se vuelve opaco, turbio y a menudo purulento con tonalidades que van del verde al marrn.

Si el aspecto del lquido es hemorrgico se puede deber a una hemartrosis o ser consecuencial del traumatismo asociado a la toma de muestra, con lo cual tras el centrifugado el sobrenadante ser claro mientras que en el caso primero no habr cambio alguno. Con frecuencia podemos observar presencia de restos celulares, cristales de diferente naturaleza, fibrina o cogulos de restos celulares degenerativos que hacen que cambie el color o la turbidez. La viscosidad del lquido sinovial refleja el grado de polimerizacin del cido hialurnico y es una caracterstica de los derrames no inflamatorios, si el derrame es inflamatorio la viscosidad del lquido esta disminuida debido a la accin de la hialuronidasa presente en los neutrfilos.

Estudio microscpico Es una parte fundamental del estudio del lquido junto con el anlisis microbiolgico. Este deber incluir un recuento celular total y diferencial, as como la investigacin de la presencia de cristales. Recuento celular total: Constituye el rasgo ms importante del examen citolgico del lquido sinovial ya que refleja el grado de inflamacin articular. Se debe realizar lo antes posible tras su extraccin para evitar la degeneracin celular, y en caso de que el estudio microscpico no se pueda hacer dentro de las primeras 24 horas, las muestras debern ser conservadas en el

frigorfico con cido etilendiaminotetraactico (EDTA). El recuento se hace en cmara de recuento con el aumento de x40. El frotis se debe teir con Papanicolaou, May Grnwald-Giemsa o panptico y ofrecen una buena observacin de la morfologa celular. Si contiene gran cantidad de hemates que dificulten el recuento, se usar una solucin salina para provocar la lisis de los mismos.

Por lo general se considera que los recuentos celulares superiores a 1000 clulas /ul estn asociados a alteraciones inflamatorias y los recuentos inferiores a 200clulas/ul representan bajo grado de inflamacin articular, como ocurre en la osteoartritis. En la artritis reumatoide se observan recuentos celulares de entre 2000 y 75000 clulas/ul, y en recuentos superiores a 50.000 clulas/ul son indicativos de infeccin articular. Recuento diferencial: Para este recuento debe usarse la tincin de May Grnwald-Giemsa. En el lquido sinovial se observan los mismos elementos celulares que en la sangre, aunque en diferentes proporciones y con morfologa variable en funcin de la intensidad de la respuesta inflamatoria articular. La eosinofilia se puede dar en casos de artropatas asociadas a

reacciones alrgicas, enfermedades parasitarias y carcinomas metastsicos, pero generalmente es infrecuente. Se observa monocitosis en artritis asociadas a infecciones virales, y de forma menos infrecuente, en los procesos inflamatorios crnicos. Aportan un aspecto de clulas espumosas, como se observa en infecciones con micobacterias atpicas. Las clulas sinoviales tienen gran tamao y un ncleo redondeado que ocupa hasta el 50% del citoplasma, y que puede aparecer vacuolado homogneo y sin grnulos. Cristales:

La presencia de cristales en el lquido sinovial es de gran importancia para el diagnostico de las artropatas, pero su identificacin no es fcil, ya que requiere un equipamiento adecuado.

El anlisis de los cristales debe hacerse en una muestra fresca que mantenga la integridad celular, sobre todo en el caso de los cristales de pirofosfato clcico que a menudo se localizan en el interior de las clulas. Es necesario el uso de un microscopio de luz polarizada con un compensador rojo de primer orden. Los tipos de cristales que podemos encontrar en una muestra de lquido sinovial son: a. Cristales de urato monosdico. Suele tener forma de agujas o bastones de 3 a 5 micras de largo. b. Cristales de pirofosfato clcico. Tienen forma de bastones o romboides, pueden ser polimorfos, y aparecer como cuadrados, pequeas esferas puntiformes c. Cristales de hidroxiapatita y otros cristales de fosfatos bsicos y brusita . Adoptan formas de pequeas esferulas pero pueden presentarse como fragmentos irregulares y masas amorfas de gran tamao. Los cristales de brusita tienen forma de rectngulos o romboides y tienen birrefrigencia positiva d. Cristales de oxalato clcico. Pueden tener forma de sobre de carta. e. Cristales de colesterol. Tendrn diversas formas de rectngulos, bastones, agujas rectas o curvas. Los ms caractersticos son los que aparecen como lminas rectangulares o cuadrados con una muesca en uno de sus ngulos, pudiendo medir 100 micras. f. Cristales de esteroides. Son frecuentes y generalmente

secundarios a infiltraciones con esteroides antiinflamatorios. Pueden adoptar diferentes formas y su birrefrigencia es intensa con elongacin positiva y negativa. Persisten en el lquido sinovial varios meses despus de la infiltracin.

Valores bioqumicos y otros valores Generalmente el estudio bioqumico del liquido sinovial suele tener poco inters ya que con la excepcin de la determinacin de la glucosa. Para el estudio bioqumico se utiliza el sobrenadante, obtenido tras la centrifugacin del lquido previamente tratado con hialuronidasa. Glucosa La interpretacin adecuada de los valores de glucosa en el lquido sinovial requiere una comparacin con los niveles en suero, obteniendo de forma ideal, tras 8 horas de ayuno para permitir el equilibrio de la glucosa a travs de la membrana sinovial. El nivel de glucosa en el lquido sinovial es similar al de la glucemia en los procesos no inflamatorios y est disminuido en los inflamatorios infecciosos. Si los valores son inferiores a la mitad indican artritis sptica. Protenas El aumento de las protenas totales es un reflejo del aumento de la permeabilidad vascular, por lo que no reviste mayor inters clnico. Lactato Niveles de lactato superiores a 15mmol/l suelen asociarse con artritis sptica. Niveles inferiores no descartan infeccin. PH Ha de ser inferior a 7,4 en los lquidos sinoviales. Lactato deshidrogenasa Aumenta en los inflamatorios e infecciosos y refleja el infiltrado leucocitario.

Colesterol Aumentado en la artritis reumatoide crnica. Factor reumatoide Anticuerpos antinucleares La beta-2-microglobulina est aumentada en el lquido sinovial de pacientes con artritis reumatoide

Estudio microbiolgico La artritis sptica es una reaccin inflamatoria del espacio articular producida por el crecimiento de un microorganismo. La tincin de Gram constituye una de las pruebas de mayor inters en el estudio microbiolgico del lquido sinovial. Los microorganismos que con mayor frecuencia se aslan en la artritis infecciosa son los pertenecientes al gnero de Staphylococcus y

Streptococcus. Streptococcus pyogenes es el microorganismo que con mayor frecuencia se asla en las artritis infecciosas asociadas a trastornos

autoinmunes o lesiones traumticas. Streptococcus agalactiae se suele aislar en lactantes o pacientes tratados con glucocorticoides.

LIQUIDO PLEURAL
El acumulo o incremento del lquido pleural se denomina derrame pleural. Cuando ste existe, en cantidad apreciable, en general est indicado su estudio, en el laboratorio. En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10ml de fluido. Se considera patolgico un volumen de lquido pleural que pueda ser detectado radiolgicamente. La obtencin del espcimen para su estudio se realiza por toracocentesis con aspiracin del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin inmediata en diferentes tubos para: - recuento celular - estudio bioqumico - microbiolgico - anatomopatolgico

Exudado y trasudado Clsicamente los derrames pleurales se clasifican como trasudados o como exudados. Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presin microvascular o de la disminucin de la presin onctica de la sangre o de la combinacin de ambos: - las protenas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero, clsicamente menos de 3 g/dl. - la glucosa no est disminuida

- la LDH no est aumentada - recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3 - colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico. Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamacin de diversa causa.

Causas Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar ms, pero si es un exudado, se debe investigar su etiologa. TRASUDADO: insuficiencia cardaca hipoproteinemias (desnutricin, nefrosis) mixedema. EXUDADO: Infecciones (neumonas de diversa etiologa, abscesos supra e infra diafragmticos, tuberculosis, infecciones micticas, complicaciones infecciosas del SIDA) Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma, tumores metastsicos, linfomas, tumores ovricos) Enfermedades dermatomiositis, sistmicas: (lupus sistmico, artritis reumatoide, polimiositis, esclerodermia, vasculitis, derrames

pleurales, secundarios a lesiones cardacas).

Digestivas:

(pancreatitis

aguda

pseudoquistes

pancreticos,

perforaciones del tubo digestivo, esofgicas o de estmago, peritonitis, manipulaciones quirrgicas) Examen macroscpico Aspecto Su aspecto normal suele ser ambarino claro o con una leve turbidez asociada al grado de contenido celular o de triglicridos. Diversas situaciones clnicas modifican este aspecto habitual de modo que pueden orientar al profesional del laboratorio hacia la causa del derrame y aunque no se considera un buen mtodo diagnstico, en algunos casos puede ser til Color El lquido puede ser de color amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de clulas, hemtico por la presencia de hemates o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicridos. Si el lquido es hemorrgico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloracin durante la aspiracin no ser uniforme, observndose un aclaramiento progresivo durante la obtencin del lquido. Turbidez Puede ser debida a un aumento de la concentracin celular o lipdica. El examen del sobrenadante tras la centrifugacin permite su diferenciacin.

Examen microscpico Concentracin de eritrocitos Se realiza en cmara hematocitomtrica (Neubauer, Burker o Thoma) o en contador hematolgico automtico en funcin de la concentracin de eritrocitos y el lmite de deteccin del instrumento. Si el lquido es hemorrgico se debe medir su hematocrito. Si ste es superior al 50% del hematocrito de sangre perifrica es diagnstico de hemotorax. Un lquido hemorrgico sugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolizacin pulmonar. Recuento de leucocitos Debe realizarse cuando la concentracin es superior a 0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen microscpico de las extensiones celulares teidas por los mtodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Trk. En lquidos con menos de 2 x 106 leucocitos / ml es til concentrar las clulas antes de la tincin por medio de centrifugacin a 28-30 g, decantacin del sobrenadante y posterior resuspensin del botn celular, o por citocentrifugacin Predominio de neutrfilos Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamacin aguda de la pleura. Los neutrfilos tienen como factor quimiotctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el nmero de neutrfilos por lo que la IL8 est elevada en los empiemas. Los neutrfilos predominan en neumonas, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrnico, tuberculosis en estadios precoces, LES, Dasbestsico, Dp maligno en fase inicial.

Predominio de eosinfilos Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden ser debidos a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural (otras causas menos frecuentes son la asbestosis, las reacciones a frmacos, las enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis. Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin. Predominio de linfocitos Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realizacin de biopsia pleural para llegar al diagnstico. Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoideacrnica y sarcoidosis La separacin en linfocitos T y B es poco til. Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% son linfocitos B. Puede ser til su determinacin ante la sospecha de leucemia linftica crnica o linfoma. Mediante anticuerpos monoclonales se puede hacer la separacin OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnstico.

Anlisis bioqumico El estudio bioqumico puede ser muy amplio pero en general es suficiente la valoracin de pH, protenas, glucosa, urea, amilasa, LDH y colesterol. Cuando se presume un quilotrax es conveniente medir los triglicridos. Concentracin de glucosa: es determinante en el diagnstico diferencial de los derrames pleurales exudativos.

Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DP paraneumnico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames paraneumnicos complicados valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicacin de drenaje. En neoplasias, la glucosa baja indica gran nmero de clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener citologa positiva. En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a un bloqueo el paso de la misma desde la sangre al espacio pleural. Protenas: Estn ms altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin embargo no son tiles para el diagnstico diferencial de los exudados. El aspecto electrofortico es similar al del suero excepto que tiene la albmina un poco ms alta. Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura / suero siempre es inferior a 1. LDH: Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve para el diagnstico diferencial. Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que el grado de inflamacin aumenta y si disminuye es que mejora. La separacin de las isoenzimas puede servir algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en los derrames pleurales malignos. Concentracin de -amilasa: En los exudados es til porque cuando est por encima de los niveles sricos indica enfermedad pancretica, rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad pancretica la amilasa est ms elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o mnimamente elevada en comparacin con las elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofgica. La amilasa en la ruptura esofgica es salivar, por eso a veces es til la determinacin de isoenzimas para el diagnstico diferencial.

Recientemente, se ha descrito elevacin de la amilasa en los derrames pleurales de los heroinmanos. Triglicridos: se han mostrado tiles en el diagnstico de quilotrax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostracin de quilomicrones mediante estudio electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de quilotrax. Medicin del pH: es de utilidad en el diagnstico diferencial de exudados. El pH del lquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64. Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sangunea. Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de las siguientes patologas: derrame paraneumnico complicado, rotura esofgica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotorax, acidosis sistmica, lupus eritematoso sistmico. En caso de derrame paraneumnico pH < 7.0 es indicacin de drenaje con tubo de toracotoma. En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pH arterial. Creatinina: La elevacin de creatinina en lquido pleural puede ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el cociente de creatinina de lquido pleural/suero es mayor o igual a uno. Acido hialurnico: Su elevacin en lquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo. ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciacin de las clulas linfoides e interviene en la maduracin de los monocitos-macrfagos. La determinacin de ADA es til en el diagnstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%.

Tambin se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos. Lisozima: Esta enzima sintetizada por los neutrfilos y las clulas del sistema mononuclear fagoctico, tambin se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta entidad una relacin lisozima pleural/srica >1,2. Tambin se han encontrado valores altos de lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea.

Anlisis inmunolgico Factor reumatoide: Su indicacin debe responder a la sospecha clnica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, entonces debemos obtener ttulos iguales o mayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Ttulos inferiores pueden corresponder a derrames paraneumnicos o malignos. Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160 (o una relacin entre lquido pleural y suero superior a 1), son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.

Marcadores tumorales Constituyen uno de los parmetros ms estudiados en los ltimos aos, pero los resultados contradictorios en su aplicacin, han limitado su utilidad en la prctica clnica, por lo que no han podido desplazar a la citologa y/o la histologa. Antgeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnstico de los adenocarcinomas, sobre todo de pulmn, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de CEA es > 12 ng/mL. Otros marcadores como orosomucoide, antgeno hstico polipeptdico, fosfohexosaisomerasa, AFP, enolasa neuroespecfica, factor de crecimiento

derivado de las plaquetas, mucina y muchos otros no han demostrado an un valor significativo en el diagnstico de derrames tumorales. Anlisis microbiolgico Hay que hacer estudios microbiolgicos de rutina que incluyan tincin de Gram para detectar precozmente la presencia de grmenes, cultivos en medios de aerobios y anaerobios. Tambin pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando haya sospecha clnica. La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad. Actualmente se pueden detectar antgenos bacterianos para

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae .Tambin pueden detectarse virus por PCR. La cromatografa de gas-lquido puede detectar anaerobios, pero es cara y compleja.

LIQUIDO ASCITICO
El lquido asctico, tambin denominado peritoneal, es un fluido que se acumula en la cavidad peritoneal normalmente debido a la existencia de cirrosis heptica y con menor frecuencia secundaria a patologas malignas. La cavidad peritoneal contiene los rganos abdominales y las membranas serosas que a recubren se denominan peritoneo y son las ms extensas del organismos. Existen dos membranas: El peritoneo parietal, que recubre la cavidad abdominal plvica, y el peritoneo visceral, que recubre los rganos abdominales. Estas dos membranas serosas conforman una capa de tejido conectivo que e presenta numerosos capilares y vasos linfticos y que est cubierta por un epitelio con una capa superficial de clulas mesoteliales. Por lo general, la cavidad peritoneal contiene unos 50 ml de lquido claro, color pajizo, que facilita la lubricacin de las membranas, Su existencia depende de un proceso dinmico continuo de formacin y reabsorcin continuas. La acumulacin de lquido patolgico se produce cuando hay un aumento de la produccin o una disminucin de la reabsorcin. Y se produce lo que es conocido como ascitis, que no es otra cosa que Acumulacin de lquido libre, producido por ultrafiltracin del plasma, en el interior de la cavidad peritoneal. La causa ms frecuente es la cirrosis heptica. El lquido se acumula cuando: Aumenta la permeabilidad capilar Aumenta la presin hidrosttica Disminuye la presin coloidosmtica Se obstruye el drenaje linftico

Obtencin y transporte de la muestra La obtencin de la muestra se obtiene por paracentesis abdominal. Es un procesamiento invasivo que debe ser realizado por un mdico en

condiciones estriles, e implica la introduccin de un catter o una aguja en la cavidad peritoneal para extraer lquido con fines diagnsticos y teraputicos. El lugar de eleccin para practicar la puncin suele ser el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y el volumen de lquido acumulado y el grosor de la pared abdominal determinarn la posicin del paciente durante la puncin. A pesar de que la mayora de los pacientes puede presentar alteraciones de los tiempos de coagulacin.

Exudado y trasudado EXUDADO: Lquidos inflamatorios (aumento de la permeabilidad capilar) PT> 25-30 g/l TRASUDADO: Lquido no inflamatorio que se origina por factores sistmicos que afectan a la formacin o reabsorcin del lquido ( PH o Pc) PT< 25-30 g/l

Examen macroscpico En general un lquido asctico no patolgico es transparente. Un aspecto turbio o purulento indica la presencia de abundantes

leucocito. Los lquidos con recuentos de leucocitos inferiores a 1000/mm3 suelen ser claros. Por aspecto purulento. Una elevada concentracin de triglicridos da al lquido un aspecto opalescente-lechoso. encima de 50000/mm3 se observa un lquido de

Si la patologa implica contaminacin biliar del lquido puede observarse una coloracin verdosa. La pancreatitis aguda y la colecistitis tambin pueden producir un color oscuro pigmentado por el efecto de las enzimas pancreticas sobre los hemates. Si hay restos de alimentos con o sin una coloracin verdosa indica la existencia de una perdoracion del tracto gastrointestinal. Recuentos superiores a 20000 hemates/mm3 nos presentarn un lquido de color rojo. Un aspecto sanguinolento puede deberse a un traumatismo abdominal, a un carcinoma hepatocelular , a una carcinomatosis peritoneal o a u puncin traumtica.

Examen microscpico Hemates Sugiere acontecimiento traumtico, proceso maligno... Debe conocerse si se deben a parecentesis traumtica Contaje se realiza en cmara y, si estimamos que es superior al lmite de deteccin del contador automtico podr ser analizado en el mismo. Leucocitos Recuento de leucocitos > 250/mm3 (S=85%, E= 93%) y neutrfilos > 50%: diagnstico de presuncin de peritonitis bacteriana espontnea Cuando la concentracin de eosinfilos es superior a 100/mm3: ascitis eosinoflica Concentracin aumentada de linfocitos (>200 mm3): peritonitis crnica, p.tuberculosa y carcinomatosis peritoneal.

Neutrfilos Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizada por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, dato definitivo si se acompaa de clnica. No obstante, los casos con ms de 250/l pero sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse tambin como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales. Clulas mesoteliales Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardiaca congestiva o el sndrome nefrtico.

Anlisis bioqumico Gradiente de albmina SAAG= Calbs - Calblias Estudio Inicial Si SCCA 11 g/l Hipertensin portal (90%) Gradiente de albmina alto. Causa ms frecuente: cirrosis Si SCCA 11 g/l Descarta Hipertensin portal (90%) Gradiente de albmina bajo. Causa ms frecuente: carcinoma peritoneal. SGGA puede estar falsamente elevado:

Ascitis quilosa (los lpidos interfieren con la prueba de la albmina) El SAAG puede ser til para predecir la respuesta terapetica Pacientes con H. portal Responden a la restriccin de sodio Pacientes sin H. portal Refractarios a la terapia diurtica. Protenas El lquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El contenido en protenas del lquido asctico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco exacta y siempre se debe realizar una determinacin bioqumica. Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides hepticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en protenas suele ser relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos). Los exudados se producen por exudacin de lquido por el propio peritoneo y su contenido en protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio ms discriminativo entre trasudado y exudado. El gradiente plasma-ascitis de albmina es un criterio ms discriminativo. Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrtica, mientras que si est por debajo de este lmite indica exudado. Sin embargo, en los trasudados secundarios a sndrome de Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el lquido asctico es ms rico en protenas que en la cirrosis. Enzimas Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I. /l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.

Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascticos (>200 U.I. /l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica. Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico. Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos).El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico,

carcinoma pulmonar, etc.). Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI. Densidad Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016. PH El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre la sangre arterial y el lquido asctico, que adquiere valor diagnstico cuando es superior a 0,10.

Lpidos Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a obstruccin linftica de cualquier etiologa, que en la actualidad suele ser un linfoma. Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.

Lactato

Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH. Tambin es til el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.

Bilirrubina Es el mejor marcador de la presencia de lquido biliar en la cavidad peritoneal. Debido a la presencia de bilirrubina conjugada en la bilis puede ser vlida tanto la medicin de bilirrubina total como directa. Una concentracin superior a 6 mg/dl, o mayor a la presente en suero, sugiere la presencia de bilis o bien una perforacin de intestino proximal.

Glucosa En el lquido asctico de la cirrosis no complicada la concentracin de glucosa es similar a la del suero. En infecciones bacterianas puede haber valores disminuidos de la proporcin de glucosa en liquido/suero.

Triglicridos Se debe realizar cuando encontramos un lquido opalescente o con aspecto lechoso. Nos ayuda al diagnstico de ascitis quilosa que puede estar causada por bloqueo linftico secundario a tumores (linfomas) o traumatismos cuando.

Creatinina Su medicin se considera un test de sensibilidad y especificidad elevadas para demostrar la existencia de orina.

Fosfatasa alcalina Pueden encontrarse valores muy elevados en caso de infarto intestinal y puede ayudar a diferenciar una PBe de una peritonitis secundaria a una perforacin intestinal.

Anlisis microbiolgico Siempre que se realice una paracentesis diagnstica se deben recoger muestras para microbiologa. El rendimiento aumenta cuando se hace la inoculacin directamente en frascos de hemocultivo, ya que las bacterias suelen ser escasas y dejan de ser viables en el tubo al cabo de pocas horas. En la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) del cirrtico la positividad de los estudios bacteriolgicos no supera el 70%. De ah la necesidad de tratar las ascitis neutroflicas. Por el contrario, hay casos con bacteriologa positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Slo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y por lo tanto se puede mantener una actitud expectante. Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios especficos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tincin de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

LIQUIDO PERICARDICO
El pericardio es una membrana consistente que rodea totalmente al

corazn y lo separa de los rganos y estructuras vecinas. Limita la dilatacin brusca de las cavidades cardacas que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas agudas. Trasmite al corazn las variaciones de la presin intratorcica, facilitando el llene auricular. Fija el corazn en el mediastino y lo asla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazn durante sus contracciones. Las funciones del pericardio son: -MEMBRANOSAS -MECNICAS -Disminuye friccin o rozamiento -Limitacin de la dilatacin miocrdica excesiva y mantenimiento de una complianza normal. RGIDO Y ACTA PASIVAMENTE El lquido pericardio es un ultrafiltrado del plasma, proveniente de los vasos de las serosas. Su formacin est influida por la presin osmtica (retiene lquido gracias a las protenas), por la presin hidrosttica (saca lquido de los capilares) y la permeabilidad capilar Derrame pericardico: acumulo de lquido debido a un fallo en los mecanismos de formacin o reabsorcin. - aumento de presin hidrosttica.

- disminucin de presin coloidosmtica. - aumento de permeabilidad capilar. - obstruccin del drenaje linftico. Exudado y trasudado Exudado: lquido inflamatorio cuya formacin se produce por un aumento en la permeabilidad capilar, por lesin de estructuras de la superficie de la cavidad. Suele tener un aspecto turbio, el fibringeno coagula, la concentracin de protenas suele ser mayor a 20g /l y la concentracin de glucosa es mayor que en el plasma. Trasudado: lquido no inflamatorio que se origina por alteracin de los factores sistmicos que afectan a la regulacin de la reabsorcin o formacin de los lquidos serosos (presin hidrosttica u osmtica). Suele tener un aspecto claro, el fibringeno no coagula, la concentracin de protenas es menor de 20g/l y la concentracin de glucosa es parecida al plasma.

Recogida de la muestra Recoger tres tubos: - uno de ellos con anticoagulante para prevenir la coagulacin espontnea - otro que se mantendr estril para posibles cultivos. - Otro para estudio bioqumico.

Anlisis macroscpico - Color amarillo plido, claro, escaso. - Si hay turbidez indica presencia de leucocitos. - Si tiene un aspecto lechoso es caracterstico de derrames quilosos. - Si tiene un aspecto hemorrgico hay que diferenciar si se trata de una puncin traumtica o del propio derrame. Si procede de una puncin traumtica, al seguir aspirando el lquido se aclara.

Anlisis microscpico La concentracin celular y el examen citolgico del lquido pericardio desempean un papel importante en la bsqueda del diagnstico etiolgico. Adems la primera manifestacin de la presencia de un tumor puede ser la aparicin de un derrame pericardio, y la observacin de clulas tumorales en el mismo confirma el diagnstico de sospecha. Concentracin de eritrocitos: su presencia sugiere el sangrado como la causa del derrame. Su cuantificacin puede realizarse en cmara

hematocitomtrica o en contador hematolgico automtico en funcin de su concentracin en el derrame, la ausencia de cogulos y el lmite de deteccin del instrumento. Si el lquido es hemorrgico se debe medir su hematocrito; si este es similar al de la sangre perifrica es posible que la puncin evacuadora se haya realizado en el interior de la cavidad cardiaca. Concentracin de leucocitos: Gran inters diagnstico, es importante ante la sospecha de infeccin bacteriana. La medicin debe realizarse en

cmara hematocitomtrica o en contador hematolgico automtico en funcin de su concentracin en el derrame y el lmite de deteccin del instrumento. La mayora de los derrames no inflamatorios tienen una concentracin inferior a 1000 leucocitos /mm3, mientas que en los de causa inflamatoria o infecciosa es superior a 1000leucocitos/mm3.

Porcentaje diferencial de leucocitos: Debe realizarse cuando la concentracin de leucocitos en el derrame sea superior a 250/mm3, mediante examen mmicroscpico e las preparaciones teidas por los mtodos de May Grnwald-Giemsa o Wright. Clulas mesoteliales: Desprendidas de las superficies pericrdicas, se encuentran en pequea cantidad en el derrame pericardico. En algunos casos las clulas mesoteliales reactivas pueden confundirse con clulas neoplsicas que tambin pueden observarse aisladas o formando nidos. En ambos casos se debe hacer un estudio diferencial para hacer un diagnstico.

Anlisis bioqumico Glucosa: la cantidad de glucosa es igual que la del plasma pero tarda ms horas en llegar al lquido. La glucosa est disminuida en los lquidos inflamatorios. Protenas: los derrames serosos se clasifican segn su contenido proteico en trasudados cuando las protenas son menores a 20 g / L y exudados cuando son mayores de 20 g / L. LDH: la actividad de la enzima LDH en derrames tipo exudado es mayor de 300 UI/L, con una proporcin entre lquido y suero mayor de 0,6. Suele ser un marcador de inflamacin. PH: Los derrames pericrdicos tipo trasudados presentan cifras de pH fisiolgicas (7,42+- 0,06) frente a los de tipo exudado, cuyo pH es claramente cido. Adenosina desaminasa (ADA): es de gran ayuda en el diagnstico de pericarditis tuberculosa. Antgeno carcinomaembrionario (CEA): se usa para el diagnstico de derrames de etiologa neoplsica. Una concentracin superior a 5 ng/ml

presenta una sensibilidad del 75%, con una especificidad del 100%, en el diagnstico de pericarditis malignas. TSH, T3, T4L: para descartar hipotiroidismo asociado.

Anlisis microbiolgico Hemocultivos seriados, para detectar bacteriemias y endocarditis asociada. Baciloscopia en esputo (3 muestras), mediante frotis teidos y cultivo. Serologa de virus, brucella, Salmonella, Toxoplasma y Mycoplasma. Bacteriologa del lquido: Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos): Lwenstein-Jensen, Middlebroock, Ziehl-Neelsen, etc. Tincin de Gram: para detectar la presencia de bacterias.

Anlisis inmunolgico Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA Ttulo de antiestreptolisinas: sobre todo en nios para descartar fiebre reumtica. Factor reumatoide: si sospecha de enfermedad reumatolgica o autoinmune.

Anlisis citolgico La citologa exfoliativa permite acrecentar la seguridad diagnstica al evaluar este tipo de lquidos ya que los hallazgos citolgicos caracterizan procesos no inflamatorios, inflamatorios neoplsicos. En pacientes con una neoplasia previamente diagnosticada, la deteccin de clulas malignas en una efusin, muestra la evolucin desfavorable del proceso. Los especmenes diagnosticados como trasudados mostraron escasa celularidad. Los exudados muestran celularidad marcada con predominio de leucocitos polimorfonucleares, frecuentes histiocitos espumosos, cantidades variables de linfocitos y plasmocitos as como de eosinfilos y mastocitos.

Bibliografa: Medline plus web. Sociedad Espaola de Bioqumica y Clnica y Patologa Molecular. Principios de urgencias y emergencias y cuidados crticos.

Enfermedades del pericardio. http://tratado.uninet.edu/indice.html Jornadas de lquidos biolgicos aebm. Recomendaciones para el estudio de lquidos serosos en el laboratorio de urgencias. Noguera Benaser A., Galn Ortega A., Guillen campuzano E., Hortas Nieto ML, Marin Soria JL, Prados Soler G. Pruebas de Laboratorio en Reumatologa. Manual SER de las enfermedades reumticas. Gmez J. editores.