Reviso

Aes de enfermagem para preveno de infeco do trato urinrio relacionada ao cateter vesical de demora
Nursing actions to prevent urinary tract infection associated with long-standing bladder catheter
Fabrcia Alves Vieira*

ResUMo
Durante o perodo de internao de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), so utilizados vrios recursos de teraputica e procedimentos que podem ocasionar quebra dos mecanismos de defesa do organismo favorecendo infeces, sendo a infeco do trato urinrio a mais frequente. Este estudo foi realizado visando enfatizar a uniformizao das condutas intervencionistas de Enfermagem, com o objetivo de proporcionar ao paciente da UTI menor risco de infeco urinria associada ao cateter vesical de demora. Descritores: Infeces urinrias; Catteres de demora; Unidades de terapia intensiva

ABsTRACT
During hospital stay at the Intensive Care Unit (ICU), many treatments and procedures can breakdown the body defense mechanisms leading to infections. Urinary tract infections are the most frequent. This study was carried out in order to emphasize the standardization of nurse care, with the aim of reducing the ICU patient risk of developing urinary tract infections associated with indwelling bladder catheters. Keywords: Urinary tract infections; Catheters, indwelling; Intensive care units

iNTRoDUo A infeco do trato urinrio caracterizada pela invaso de micro-organismos em qualquer tecido da via urinria e est no grupo dos quatro tipos mais frequentes de infeces hospitalares. Segundo dados epidemiolgicos, 35 a 45% de todas as infeces hospitalares adquiridas so infeces do trato urinrio, sendo que 80% esto relacionadas ao uso do cateter vesical de demora(1). As infeces so manifestaes frequentes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devido gravidade do paciente, maior diversidade microbiana e maior exposi* Enfermeira do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, Uberlndia (MG), Brasil.

o a procedimentos invasivos como o cateterismo vesical, indicado na maioria das vezes para avaliao do dbito urinrio, e em pacientes comatosos e sedados(2). Estudos comprovam que, em curto espao de cateterismo vesical, a urina previamente estril torna-se colonizada por bactrias. Os patgenos mais frequentemente envolvidos nas infeces urinrias dos pacientes graves associados ao cateterismo vesical so: enterobactrias, P. aeruginosa e Enterococcus spp(3). Para a maioria dos pacientes internados nas UTI, a infeco urinria est relacionada ao uso do cateterismo vesical e est associada aos seguintes fatores: bacterianos, como a virulncia e a aderncia aos receptores uroteliais(4); do hospedeiro, como flora bacteriana normal, pH cido vaginal e urinrio, alta concentrao de ureia, cidos orgnicos e o ato da mico que remove as bactrias da parede vesical, bem como fatores genticos e alteraes antomo-funcionais no trato urinrio, normalmente dificultam a aderncia de uropatgenos ao urotlio e encontram-se reduzidos(3); predisponentes, como tcnicas de assepsia e de sondagem vesical, e de tempo de sondagem. Diante da atuao da equipe de Enfermagem na execuo do cateterismo vesical, necessrio que a gerncia de Enfermagem da UTI implante medidas para minimizar a incidncia e os riscos destas infeces, prevenindo-as pelo aprimoramento tcnico-cientfico de sua equipe, buscando um equilbrio entre a segurana do paciente e o custo-efetividade.

oBJeTivo Estudar as aes de Enfermagem que previnem a infeco do trato urinrio relacionado ao cateter vesical de demora e descrever a importncia das aes inter-

Autor correspondente: Fabrcia Alves Vieira Rua Joo Limrio dos Anjos, 1.035 Santa Mnica CEP 38408-266 Uberlndia (MG), Brasil Tel.: (34) 3216-2115 e-mail: fabriciaalv@yahoo.com.br Data de submisso: 1/5/2007 Data de aceite: 7/7/2009

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vencionistas de Enfermagem na reduo da incidncia de infeco do trato urinrio relacionada ao cateter vesical de demora, em pacientes criticamente enfermos internados em UTI.

JUsTiFiCATivA Observa-se que os pacientes de UTI, que usam cateter vesical de demora, apresentam maior incidncia de infeco do trato urinrio e que medidas intervencionistas de Enfermagem podem reduzir esta incidncia. MToDos Foi realizado um estudo de reviso do tipo explanatria, utilizando as bases de dados do Pubmed e LILACS, bem como livros-texto com publicaes compreendidas no perodo de 1998 a 2007. Utilizou-se a estratgia de cruzamento dos descritores infeco do trato urinrio, cateter vesical de demora e UTI. A seguir, optou-se por contextualizar de maneira direta e indireta as publicaes disponveis e cit-las de forma direta e indireta ao longo do texto. ResULTADos No quadro 1 so apresentadas as snteses das revises exploratrias realizadas, com seus respectivos desfechos. DisCUsso A UTI uma rea no hospital onde o risco de aquisio de infeco hospitalar particularmente elevado, pelas seguintes razes: - os pacientes de UTI esto gravemente doentes e geralmente possuem mais de uma doena em curso comparado com os outros pacientes(5,6); - procedimentos invasivos como cateterismo vesical so mais realizados na UTI(4,6); - o uso excessivo de antibiticos de amplo espectro provoca formao de micro-organismos resistentes que, por fim, favorecem o surgimento de infeco(3,5); - o ritmo das atividades na UTI pode, em geral, tornar a equipe de Enfermagem e demais profissionais de sade menos diligentes com a tcnica assptica(6,7).
Diante desses fatores que predispe o surgimento de infeco nas UTI, papel do(a) enfermeiro(a) adotar medidas que reduzam a incidncia destas infeces, em especial das infeces do trato urinrio (ITU) relacionadas ao cateterismo vesical, por se tratar de uma prtica realizada predominantemente pela Enferma-

gem. No contexto da multidisciplinaridade existente no ambiente da UTI, necessrio que o(a) enfermeiro(a) desenvolva um papel crucial na preveno e combate infeco hospitalar, pelo treinamento de sua equipe, educao continuada e melhor interao e comunicao com a equipe mdica e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) de seu servio. O treinamento da equipe de Enfermagem consiste em capacitar auxiliares e tcnicos de Enfermagem a executarem a tcnica de cateterismo vesical de forma assptica, educando-os quanto lavagem das mos, visto que estes so os principais responsveis pelas infeces cruzadas e pelos surtos de ITU nas UTI, revelando a necessidade de uma boa higienizao no atendimento a um paciente(3). Juntamente com a equipe mdica, cabe tambm ao enfermeiro(a) discutir os critrios de indicao de cateterismo vesical, sua necessidade e o tempo de permanncia do cateter, visto que quanto maior o tempo de durao, maior so as chances de ocorrer a ITU. Estudos demonstraram um risco de 2,5% para um dia de cateterismo, 10% para dois a trs dias, 12,2% para quatro a cinco dias, chegando a 26,9% com durao igual ou maior do que seis dias(8). Mediante esse contexto no se pode deixar de dar nfase ao papel gerencial que o(a) enfermeiro(a) exerce, e aos benefcios que sua atuao eficaz proporciona instituio e ao paciente. Isso se torna claro ao implantar polticas que previnam a infeco hospitalar, pois a preveno permanece como o melhor caminho para reduzir os custos das ITU e, consequentemente, a morbidade e a mortalidade que as ITU representam. Os fatores que predispem o surgimento de ITU em pacientes com cateterismo vesical nas UTI(5) so: tcnica imprpria da lavagem das mos; insero do cateter urinrio sem a execuo da tcnica e assepsia corretamente; sonda vesical desconectada do coletor de urina; sada do coletor de urina tocando a superfcie contaminada; urina na sonda vesical ou coletor de urina sendo permitido reentrar na bexiga (refluxo); irrigaes repetidas da sonda vesical com solues; o uso indiscriminado de cateterismo vesical, sem que haja indicao necessria; a permanncia aumentada da sonda vesical, alm da necessidade do paciente; a dimenso do cateter maior do que a apropriada para o paciente lesa os tecidos e favorece a colonizao; o uso de balonetes maiores que o ideal faz com que aumente a quantidade de urina residual, aumentando a probabilidade de infeces. Cateteres com balonetes maiores do que 10 ml devem ser reservados para situaes com indicao especfica, como o caso de algumas cirurgias ou em mulheres com rompimento da musculatura plvica. Observou-se nos resultados obtidos que as pesquisas e estudos nos tm retratado que o risco de infeco reduz, aps padronizao de tcnicas asspticas na
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Vieira FA

Quadro 1. Revises exploratrias e desfechos Autor 1. David(1) Objetivo Revisar alguns aspectos que envolvem as diferentes infeces apresentadas pelos pacientes crticos e abordar as controvrsias sobre a antibioticoterapia utilizada no combate dos patgenos mais frequentes. 2. Marra A, Barbosa Abordar o controle das infeces por meio O, Barsanti WS(2) da vigilncia epidemiolgica, e a preveno de infeco dentro das UTI. 3. Lucchetti et al.(3) Avaliar a frequncia e o perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infeco do trato urinrio, pacientes cronicamente sondados e em acompanhamento no ambulatrio de Urologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mtodos Reviso bibliogrfica Desfecho A infeco manifestao frequente do paciente grave e constitui uma das principais causas de mortalidade dos pacientes internados em ambiente de terapia intensiva, devido presena constante de mtodos invasivos como a cateterizao urinria, a intubao traqueal e cateteres intravasculares. A busca do foco infeccioso na sepse e as condutas a serem tomadas para sua preveno so medidas especficas que devero ser tomadas para o controle da fonte de infeco. Entre os pacientes submetidos cateterizao vesical, 10% deles so portadores prvios de bactrias. Daqueles sem bactrias na fase pr-sondagem, 10 a 20% desenvolvero bacteriria durante a cateterizao e, nesse grupo, 20 a 30% (2 a 6% de todos os pacientes sondados) apresentaro sintomas de infeco do trato urinrio. A sondagem vesical de demora traz grandes morbidades, como infeces de repetio, alm de intensificar as dificuldades de convvio social. A presena de infeco do trato urinrio ocorre com grande incidncia no ambiente hospitalar, em especial nos pacientes de terapia intensiva, uma vez que estes utilizam frequentemente o cateterismo vesical de demora, na maioria das vezes, por tempo prolongado, representando fonte de infeco. Considerando o potencial de instabilidade clnica do paciente de terapia intensiva, a vigilncia contnua e a aplicao de cuidados bsicos so fundamentais para a concretizao de uma assistncia de Enfermagem com qualidade. Os autores concluem que importante a compreenso destes diferentes aspectos no manuseio e tambm na preveno da recorrncia em pacientes com infeco do trato urinrio.

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Este trabalho foi dividido em duas etapas: coleta de dados laboratoriais e anlise dos pronturios.

4. Stamm(4)

Demonstrar os fatores de risco que propiciam o aparecimento de infeces do trato urinrio em UTI.

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5. Knobel(5)

6. Heilberg e Schor(6)

7. Perry e Potter(7)

8. Stamm e Coutinho(8)

Padronizar a assistncia de enfermagem aos pacientes internados em UTI, contribuindo com o processo de reabilitao e cura, atendendo s necessidades humanas bsicas e mantendo a viso holstica do indivduo. Revisar aspectos recentes no diagnstico e no tratamento clnico de infeco do trato urinrio, as diferentes formas de apresentao de infeco do trato urinrio, abordam-se aspectos fisiopatognicos relacionados virulncia da bactria e tambm os fatores predisponentes do hospedeiro infeco do trato urinrio como obstruo do trato urinrio, refluxo vesico-ureteral, cateterizao urinria etc. Orientar os profissionais de Enfermagem, quanto s possveis indicaes do cateterismo vesical, a tcnica de realizao do procedimento e os cuidados para se evitar a contaminao e, consequentemente, uma infeco do trato urinrio. Determinar a incidncia e os fatores de risco relacionados infeco do trato urinrio em pacientes submetidos sondagem vesical de demora.

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9. Alves, Luppi e Paker(9)

10. Smeltzer e Bare(10)

A infeco do trato urinrio pode se desenvolver de vrias formas em um paciente com cateterismo. A manuteno de um sistema de drenagem urinria fechado importante no controle da infeco. E a realizao de tcnicas asspticas reduzir a produo de micro-organismos. Pacientes submetidos sondagem vesical de A incidncia de infeco do trato urinrio relacionada demora entre Maio e Dezembro de 1993, no sondagem vesical de demora na amostra analisada foi Hospital Universitrio da Universidade Federal de 11%, porque no Hospital Universitrio da Universidade de Santa Catarina. Estudo observacional de Federal de Santa Catarina existe um controle dos fatores coorte contemporneo, no controlado, em de risco alterveis. A durao da sondagem vesical 136 pacientes submetidos sondagem vesical um importante fator de risco para este problema. de demora, que foram seguidos desde a Recomenda-se limitar ao mnimo necessrio o tempo de insero at a remoo da sonda cateterizao em pacientes internados. Identificar os aspectos epidemiolgicos da Foi realizada coleta de dados por entrevista Os enfermeiros demonstraram que esto tomando ocorrncia de infeco hospitalar e verificar semiestruturada, utilizando um questionrio. algumas atitudes de preveno e de tratamento as providncias tomadas pelos enfermeiros Foram entrevistados 15 enfermeiros adequados quanto ao risco e aos benefcios do das unidades de internao para controlar a responsveis pelas enfermarias do hospital procedimento de sondagem vesical, direcionando assim infeco urinria. universitrio a individualizao dos cuidados de Enfermagem. Discutir as estratgias clnicas Reviso bibliogrfica Os pacientes em alto risco para a infeco do trato interdisciplinares e o tratamento de urinrio devido ao cateterismo devem ser identificados Enfermagem e cirrgico, por exemplo, e cuidadosamente monitorizados. Eles devero ser cateterismo, dilise e cirurgia, para um observados quanto aos sinais e sintomas de infeco do grande grupo de distrbios e doenas renais trato urinrio: urina com odor ftido e turva, hematria, e urolgicas. febre, calafrios, anorexia e indisposio.

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insero e manuteno do cateter vesical(4,7-10) e diante do exposto, foram levantadas estratgias para preveno de ITU relacionadas ao cateterismo vesical: equipe treinada para realizar a tcnica de cateterismo vesical de forma assptica; execuo da tcnica de lavagem das mos antes e aps manipulao do sistema; realizar higiene do meato uretral com gua e sabo no mnimo duas vezes ao dia; esvaziar o coletor de urina de acordo com os horrios de rotina de seu servio, obedecendo a intervalos frequentes; o coletor de urina deve ser fechado, e deve ser trocado se houver quebra de sua integridade; o sistema no deve ser desconectado a menos que haja necessidade de irrigao; deve-se coletar a urina dos pacientes com sonda vesical, na sua poro final para realizao de urocultura. Ao esvaziar o coletor de urina, lavar as mos, usar luva de procedimento, e desprezar a diurese de cada bolsa separadamente, sempre lavando as mos e trocando as luvas, para evitar contaminao cruzada; durante o transporte do paciente, manter o coletor de urina preso maca ou cadeira para evitar refluxo de urina, bem como a trao da sonda; critrio para indicao de cateterismo vesical e permanncia do cateter vesical somente o tempo necessrio para o tratamento proposto.

e lavagem das mos, priorizando a boa higienizao no atendimento a um paciente(3,8). Deve-se investir no conhecimento, para que melhor assistncia ao paciente em uso de cateter vesical de demora seja prestada, propiciando equipe de Enfermagem mais informao, segurana e presteza, tornando possvel a diminuio dos ndices de infeco do trato urinrio e suas complicaes nos pacientes criticamente enfermos. Uma nica medida no ser suficiente, preciso adotar uma abordagem mais resolutiva quanto preveno de infeco do trato urinrio em UTI, possibilitando, portanto, programas com trnsito constante de informaes que permitam monitorar e avaliar o cuidado e a educao dos profissionais de sade, em especial da equipe de Enfermagem que atua na assistncia do paciente, visto que o trabalho da equipe multiprofissional imprescindvel para garantir a reduo da taxa de infeco do trato urinrio relacionada ao uso do cateter vesical de demora.

ReFeRNCiAs
1. David CMN. Infeco em UTI. Medicina (Ribeiro Preto). 1998;31(3): 337-48. 2. Marra A, Barbosa O, Barsanti WS. Controle do foco - Diagnstico e tratamento. In: Silva E, Othero J, Sogayar ACB. Consenso Brasileiro de Sepse: disfuno de mltiplos rgos [Internet]. So Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein; 2003 [citado 2009 Jul 2]. Disponvel em: http://www.laadti. unifesp.br/2.pdf 3. Lucchetti G, da Silva AJ, Ueda SMY, Perez MCD, Mimica LMJ. Infeces do trato urinrio: anlise da freqncia e do perfil de sensibilidade dos agentes causadores de infeco do trato urinrio em pacientes com cateterizao vesical crnica. J Bras Patol Med Lab. 2005;41(6):383-9. 4. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis, and prevention. Am J Med. 1991;91(3B):65S-71S. 5. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1998. 6. Heilberg IP, Schor N. Abordagem diagnstica e teraputica na infeco do trato urinrio. ITU. Rev Assoc Med Bras (1992). 2003;49(1):109-16. 7. Perry AG, Potter PA. Fundamentos de enfermagem. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. v.1, p. 1187-228. 8. Stamm AMNF, Coutinho MSSA. Infeco do trato urinrio relacionada ao cateter vesical de demora: incidncia e fatores de risco. Rev Assoc Med Bras (1992). 1999;45(1):27-33. 9. Alves MVMF, Luppi CHB, Paker C. Condutas tomadas pelos enfermeiros, relacionadas ao procedimento de sondagem vesical. Rev Cinc Ext. 2006;3(1):10-1. 10. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdico cirrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

ReALizAR vigiLNCiA Os(as) enfermeiros(as) devem tomar algumas atitudes de preveno e de tratamento adequados, quanto aos riscos e benefcios do procedimento de cateterismo vesical, direcionando assim a individualizao dos cuidados de Enfermagem. Pode-se destacar, ainda, que as medidas de preveno e as medidas alternativas ao uso do cateterismo se equivalem, sendo assim, o enfermeiro poder estar prevenindo ocorrncia das ITU. Essas estratgias propiciaro equipe de Enfermagem trabalhar com maior conhecimento, tornando a assistncia individualizada e plenamente eficaz(9). Assim, entre os fatores de risco para infeco do trato urinrio, as anlises multivariadas tm demonstrado de maneira constante que a durao do cateter, a inadequao da tcnica assptica de sondagem e a insuficiente ou ineficiente lavagem das mos so os principais fatores que predispe o surgimento de infeco do trato urinrio nas UTI, revelando a necessidade da capacitao da equipe de Enfermagem na execuo de tcnicas

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