Dr.

Zambrana -05-12 Gastroenterologa PANCREATITIS AGUDA

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Hubieron muchos consensos como en 1984 que define a la pancreatitis aguda como cualquier episodio con caractersticas clnicas de inflamacin del parnquima, sea cual fuera el estado morfolgico o funcional antes y despus del ataque. Una definicin nada clnica y nada pronostica. En 1992 en Atlanta se reunieron especialistas para definir que es una inflamacin del parnquima pancretico con diversos grados de alteracin funcional, con elevacin transitoria de las enzimas pancreticas en sangre y orina y el compromiso o repercusin en el tejido regional local y el compromiso funcional sistmico puede ser variable se defini que puede ser de dos formas una pancreatitis aguda leve y una severa o grave La grave presentaba complicaciones propias que se han definido como colecciones liquidas tempranas o agudas, formacin de necrosis pancreticas, formacin de un pseudoquiste pancretico agudo y la infeccin de tejido pancretico o peripancreatico como absceso. Esta clasificacin fue revisada el 3005 y 2007 y se publico con cambio en el aspecto de definir la pancreatitis aguda grave. Tenemos que tener parmetros limtrofes exactos para definir hasta donde es una pancreatitis aguda leve y desde donde es una pancreatitis aguda grave, eso es primordial lo ms importante cuando llega un paciente. Porque si es una pancreatitis aguda grave este paciente primero tiene que ir a una unidad de cuidados intensivos. Por definicin la pancreatitis aguda severa se caracteriza por necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistmico, un cuadro sistmico tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales, afecta a 20 a 25% de pacientes con pancreatitis. Como sabemos estos datos? De esta apreciacin subjetiva tenemos que hacer algo objetivo, por esto se reconsideraron los criterios de Atlanta, entonces lo primero en lo que se pone de acuerdo es cuando se llamara a un paciente en falla multiorganica: Criterios Choque PA Sistlica Baja > 90 mmHg Insuficiencia respiratoria PO2<60mmHg Insuficiencia Renal Creatinina serica >2mg/dl

Sangrado Gastrointestinal

>0,5 L /24hrs

Como medimos las complicaciones locales como necrosis? A travs de la tomografa, por lo tanto determinamos que hay complicaciones como la necrosis, pseudoquiste o absceso estamos con una pancreatitis aguda severa. La presentacin clnica de la enfermedad, se valora por numerosas escalas que identifican esta gravedad, pero en el ltimo consenso se quedo en el score APACHE II y criterios muy simples para ver si el paciente est muy grave con parmetros vitales. Antes se deca que mas de 5 criterios alterados de APACHE eran suficientes para hablar de una pancreatitis aguda severa, no obsatante en este consenso se dijo que bastan 3 criterios alterados en la escala de APACHE para asegurar que la pancreatitis aguda es severa. De la misma forma como es un score debemos decidir que la escala tiene + o 8 porque tiene valores a ambos lados, que nos aseguran que el paciente tiene una pancreatitis aguda severa. Fisiopatologa En cuanto a la perfeccin de la fisiopatologa de la pancreatitis aguda, se han dado muchos adelantos moleculares. Se publico que la secrecin del pncreas exocrino est dada bsicamente por la produccin de Colecistoquinina esta es regulada por clulas duodenales a travs de dos pptidos, el pptido supervisor y el pptido inhibidor de la produccin de colecistoquinina pancretica. La alteracin de la produccin de estos dos pptidos puede llevar a sucesos que desencadenan la pancreatitis, de hecho cualquier estimulo inflamatorio, oclusivo, traumtico, qumico, etc. puede alterar la produccin de estos pptidos. Estos estn encargados de la regulacin de produccin de grnulos cimgenos y la productividad de la glndula pancretica. Acurdense que las enzimas pancreticas se encuentran en forma inactiva dentro del pncreas. El problema es que en la misma celula acinar tambin hay labores extras, de hecho no podran activarse si no es a travs de la tripsina en la luz duodenal. No obstante estn los grnulos separados por una superproduccin de grnulos cimgenos. En resumen hay una fusin de estos grnulos, al haber esto se mezclan figurativamente sustancias que son inhibidoras y sustancias que son activadoras de estas pro enzimas. Hay una sustancia que se llama catepsina B que es una hidrolasa que activa la tripsina que cuando se activa es cuando revienta todo en cadena y empiezan a activarse las dems enzimas y es cuando empieza la fisiopatologa macromolecular con la activacin de la inflamacin y todos los sucesos que conlleva este fenmeno. Hay cosas que no estn claras como el tiempo de evolucin de la enfermedad en distintos pacientes. Hay algunas teoras nuevas como por ejemplo que hay algunos estmulos inflamatorios que hacen la clula pancretica se muera por

apoptosis en vez de necrosis. Al hacer apoptosis la pancreatitis aguda severa ser menos severa porque no habr necrosis. Una vez que se ha producido el fenmeno micromolecular los fenmenos macromoleculares son a consecuencia de la activacin de enzimas como la fosfolipasa que produce necrosis por la digestin de la membrana celular produciendo lisis la que hace que se liberen mediadores qumicos pro inflamatorios, como en FNT y otros. Si hay activacin de la elastasa y lisis de la adventicia de los vasos habr sangrado y reabsorcin a nivel del lecho capilar de sustancias enzimticas que vayan a producir alteraciones en rganos blanco como en los pulmones donde habr un sndrome de distres respiratorio del adulto, o por ejemplo el secuestro de lquidos y electrolitos en la celda pancretica y peripancreatica nos bajara la PA por lo tanto tendremos una disminucin de la filtracin glomerular que llevara a una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda. Esos son los efectos que produce el fenmeno inflamatorio. ETIOLOGIA Nos explicamos porque se puede producirse la patologa por picadura de una abeja, si esta con nutricin parenteral total, si hay grandes quemaduras o si hay un RCP, aumento de la presin Ductal. Hay pacientes que estn hasta 3 das con el clculo enclavado en el esfnter de Oddi y puede que no hagan pancreatitis. No es tanto por la obstruccion litiasica, solo en pacientes que tienen el conducto comn. La etiologa puede ser multifactorial, de hecho la causa ms comn es la litiasis biliar, no solo porque aumenta la presin intraductal siono por otros fenmenos que conllevan a la inflamacin. El alcholismo esta en segundo lugar, tambin traumatismos, RCP, alteraciones de triglicridos y colesteros. Pero hay casos como en embarazos, pre eclampsias y eclampsias que terminan con pancreatitis. CLNICA Sintomatologia: se caracteriza por el dolor abdominal, que normalmente es consecuente con la ingesta copiosa tanto de alimentos como de bebidas alcoholicas. Pero como la etiologa puede ser variable no siempre se debe pensar que pacientes que no hayan tenido estas ingestas no haganpancreatitis. Es un dolor tenebrante, como si algo se estara rompiendo por dentro. Mut intenso, localizado en cuadrantes superiores. Es dificl decir si esta en epigastrio o en hipocondrio derecho porque se irradia como un cinturn que se irradia a regin dorso lumbar. Alcanza la mxima intensidad en pocas horas y persiste por varios

das, es diferente de otros dolores de origen abdominal donde la persistencia en el tiempo es menor. Resulta que adems este dolor es de difcil control, es decir que podemos dar mates, morfina y el paciente igual seguir sintiendo dolor. En ocasiones hay que sedar al paciente por el dolor. Es un dolo de difcil manejo. La pancreatitis aguda bsicamente se presenta a medida que pasan las horas y los das se presentan vmitos que son abundantes dados por el leo intestinal, tenemos vmitos gastro alimentarios de inicio y con el paso de las horas se hacen de tipo retentivo y hasta fecaloide. Hay elevacin de la temperatura, puede ser discreta al inicio llegando a 38, pero en un estndar 90% de los pacientes hacen fiebre, esto tiene mucho que ver con la liberacin de pirgenos endgenos por la inflamacin, no quiere decir que haya una infeccin. Los signos mas importantes en pancreatitis aguda son: distencin abdominal que aumenta con el paso de las horas, los Ruidos Hidroaereos se van aboliendo por el leo paralitico. Podemos por la intensidad del dolor aseverar que el paciente presenta cierta defensa en la pared abdominal no obstante hay que discernir si hay o no hay reaccin peritoneal con el signo de Gueneau de Mussy. Entonces en estos pacientes generalmente no hay reaccin peritoneal pero por la intensidad del dolor nos puede hacer confundir. El signo de Mayo Robson es clsico, que es el dolor a la presin de epigastrio con la mano derecha mientras la mano izquierda est en regin dorso lumbar, el paciente refiere gran dolor. El signo de Gray Turner y Cullen aparecen muy rara vez. Puede presentarse es secundario al gran proceso inflamatorio que hay en retroperitoneo. Consecuencia de la pancreatitis aguda podemos tener taquicardia, taquipnea, hipotensin, hipovolemia, oliguria, petequias, piel marmrea, palidez, diaforesis, cianosis, que son signos de gravedad en pacientes con pancreatitis aguda grave. Lgicamente las complicaciones ms importantes sern por insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, shock y coma. LABORATORIOS Cuando llego al diagnostico hay criterios de distincin, como los valores predictivos de la Lipasa y Amilasa que son muy altos a las 48 a 72 hrs que luego bajan la sensibilidad y especificidad del diagnostico de pancreatitis no obstante todava son muy considerados y muy valiosos al momento del diagnostico, ninguno de estos parmetros laboratoriales nos da un criterio pronstico. No es un estndar, por eso no estn en ninguno de los criterios laboratoriales.

La PCR est francamente ligada a la gravedad de la pancreatitis aguda y si se asocia a taquicardia podemos aseverar que el pronstico de este paciente puede ser ominoso (detestable). Loa Criterios de Ranson son muy importantes, son laboratoriales pronsticos para ver si es severa o leve. La ecografa se ha vuelto muy importante, el nico problema es que el ecografista tiene que ser alguien que sepa resolver problemas como el leo intestinal con gran cantidad de gas que se interpone frente al pncreas. No obstante lo primero que se pide es un ecografa, donde buscamos aumento de tamao de la glndula o colecciones tempranas, lquido libre o lquido paralitico dentro del intestino para encontrar leo. En estadios posteriores es muy importante la ecografa para diagnosticar pseudoquiste pancretico. Escala de APACHE II tiene parmetros realmente bsicos y vitales como Temperatura, FC, FR, PA, parmetro de laboratorio como la Oximetria, Ph, gasometra arterial, electrolitos bsicos como Na y K, Creatinina, Hemograma y recuento de Leucocitos. Por otra parte el diagnostico tambin debe hacerse por tomografa, ya que se volvi el Gold stndar para el diagnostico y tratamiento de la pancreatitis. Hay publicaciones que indican que la pancreatitis tiene repercusiones tomografas a las 48 hrs. Lo que nos indica que cuando llega el paciente no es necesario hacerla de inmediato. Si se puede pedir ecografa. Tambin se han diseado escalas que puedan medir el grado de impacto que ha tenido la enfermedad sobre el pncreas y en forma local como sistmica a travs de la escala de Balthazar que se grada en 5 grados. Se podr tener una escala pronostica. Que con puntaje menor a 3 nos da morbilidades por debajo del 10 % y mortalidades muy bajas, pero ndices mayores a 10 nos dan mortalidades por encima del 17%. La mortalidad se ha reducido a comparacin de antes que la mortalidad eran de 60 80% y ahora con los criterios llegamos al 17%.la tomografa tiene gran versatilidad al momento de diagnostico, ya que nos muestra la necrosis, pseudoquiste, absceso, etc. Se diferencia con cualquier patologa grave de origen abdominal o extrabdominal. Como ulcera perforada, infarto mesentrico. Cualquiera de estas entidades podra simular procesos renales, gstricos, hepticos, biliares, inclusive una apendicitis. TRATAMIENTO

4 PILARES FUNDAMENTALES Sea el grado que sea es el manejo del Dolor desde analgsicos comunes hasta opioides e inclusive la sedacin Soporte Hemodinmico y el manejo del medio interno en forma correcta. Pacientes que han sido sometidos a resucitacin hemodinmica han tenido aproximadamente un 10% de la disminucin de la morbilidad.. debe haber reperfusion de lquidos y electrolitos. Manejo de la esfera Respiratoria. Estos pacientes se moran de insuficiencia renal, infectado con sepsis abdominal o de Distres Respiratorio del Adulto, el manejo adecuado de la funcin respiratoria y la induccin oportuna de la ventilacin asistida ha hecho que los niveles de mortalidad y morbilidad caigan estratgicamente en pacientes con pancreatitis, controlado por gasometra, oximetra y el apoyo ventilatorio adecuado ya sea por oxigeno por mascara, tubo en T, etc. Nutricin, desde el da que ingresa a UTI hay que alimentarlo, todava sigue siendo un punto de discusin. Si es nutricin parenteral total, parcial o enteral. Es un concepto muy cerrado entre clnicos y cirujanos clsicos es que el paciente con pancreatitis no debera ingerir ningn tipo de alimento por tiempo prolongado. Ahora se promueve la alimentacin temprana del paciente as sea por nutricin enteral que est en voga donde se pasa un catter naso yeyunal a 45 cm del piloro, y se empieza a dar nutricin, as este paciente este con leo y distendido, con los objetivos de alimentar al paciente y promover nuevamente el hecho de que empiece a funcionar el tubo digestivo, el otro objetivo evitar la traslocacin bacteriana y la infeccin de la celda pancretica.

El hecho de dar antibiticos no es fundamental, hay grupos donde no se da antibiticos hasta no demostrar infeccin de la celda pancretica y hay grupos que dan antibiticos como profilaxis antes de infectarse. pero se esta optando por no dar antibiticos. SCORE APACHE II

Puntuacin Mortalidad (%) 0-4 4 5-9 8 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85

Camilo