Você está na página 1de 8

reviso

Avaliao do consumo alimentar e da ingesto de nutrientes na prtica clnica


Assessment of food consumption and nutrient intake in clinical practice

Regina Mara Fisberg1, Dirce Maria Lobo Marchioni1, Ana Carolina Almada Colucci2

Resumo
A avaliao do consumo alimentar na prtica clnica realizada com a finalidade de fornecer subsdios para o desenvolvimento e a implantao de planos nutricionais. Fatores como condies do estado geral do indivduo/paciente, evoluo da condio clnica e os motivos pelos quais o indivduo necessita de orientao nutricional direcionam a escolha do mtodo de avaliao do consumo alimentar. O mtodo escolhido deve fornecer informaes que permitam ao profissional orientar uma alimentao que vise promover a sade, prevenir outras intercorrncias e adequar o estado nutricional do paciente. Apesar de a literatura nacional disponibilizar informaes abrangentes sobre mtodos e tcnicas para estimativa do consumo alimentar, o ambiente de atuao profissional ainda est permeado de dvidas a respeito dos mtodos mais adequados para essa avaliao na prtica diria. O presente artigo se props a apresentar uma anlise crtica, no contexto da aplicabilidade clnica, dos mtodos disponveis de inquritos alimentares e suas caractersticas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(5):617-24.
Descritores Consumo de alimentos; nutrientes; dieta

Trabalho realizado na Universidade de So Paulo (USP) 1 Departamento de Nutrio, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo (FSP/USP So Paulo, SP Brasil ,) , 2 Curso de Graduao em Nutrio, Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM) e Universidade Municipal de So Caetano do Sul (USCS), SP Brasil ,

AbstRAct
The assessment of food consumption in clinical practice is often carried out to develop and implement nutritional advice. Factors as the patient health conditions, the evolution of his/her clinical condition as well as the reasons that motivated the search for advice will guide the selection of the best method of assessment of food consumption or nutrient intake to employ. The chosen method might drive the professional to offer a food plan that aims to promote health, to prevent illness, and to alter the nutritional state of the patient. Despite the easily available national literature on methods and techniques to estimate food consumption, it is not uncommon that professionals still have doubts about what methods are the most appropriated in daily practice. This study aimed to present a critical analysis, taking into account the clinical applicability, of the food assessment methods and its characteristics. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(5):617-24.
Keywords Food consumption; nutrients; diet

Correspondncia para: Regina Mara Fisberg Departamento de Nutrio, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo Av. Doutor Arnaldo, 715, 2o andar 01246-904 So Paulo, SP Brasil , rfisberg@usp.br

Recebido em 1/Mai/2009 Aceito em 5/Jun/2009

IntRoDuo

demanda por atendimento nutricional, tanto na rede bsica de Sade quanto em clnicas e consultrios, tem crescido significativamente, em decorrncia do aumento da prevalncia de doenas crnicas e do reconhecimento de que a adoo de uma dieta saudvel representa um dos principais determinantes dessas doenas. A interveno dietoterpica comprovadamente reconhecida como tratamento isolado ou coadjuvante de

Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

617

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

doenas como obesidade, cardiovasculares, hipertenso, diabetes melito, osteoporose e cncer. Porm, para que o tratamento nutricional seja eficaz, deve-se partir de um diagnstico adequado, o que demanda conhecimentos aprofundados sobre os fatores que fundamentam o consumo alimentar individual. Documento recente elaborado pelo Conselho Federal de Nutricionistas, que estabelece os procedimentos nutricionais para atuao profissional, enfatiza a necessi-

Avaliao do consumo alimentar

dade de realizar uma investigao detalhada dos hbitos alimentares, incluindo o padro alimentar quanto ao nmero, ao tipo e composio das refeies, s restries, s preferncias alimentares e ao apetite. Recomenda, ainda, a avaliao dos hbitos e das condies alimentares da famlia, com vistas ao apoio dietoterpico, em funo de disponibilidade de alimentos, condies, procedimentos e comportamentos em relao ao preparo, conservao, armazenamento e cuidados higinicos (1). Sob uma perspectiva ampla, os hbitos alimentares esto intimamente relacionados aos aspectos culturais, antropolgicos, socioeconmicos e psicolgicos que envolvem o ambiente das pessoas (2). Neste cenrio, a anlise do consumo alimentar tem papel decisivo e no se restringe mera quantificao dos nutrientes consumidos. Ao contrrio, busca-se, em conjunto com o paciente, a identificao dos determinantes demogrficos, sociais, culturais, ambientais e cognitivoemocionais da alimentao cotidiana para que sejam estabelecidos planos alimentares mais adequados realidade, o que resultar em melhor adeso ao tratamento nutricional. Apesar de a literatura nacional disponibilizar informaes abrangentes sobre mtodos e tcnicas para avaliao do consumo alimentar (3,4), o ambiente de atuao profissional ainda est permeado de dvidas sobre os instrumentos de avaliao do consumo alimentar mais adequados para a utilizao na prtica diria. Tais dvidas, inegavelmente, partem, em maior nmero, de nutricionistas; porm os demais profissionais de Sade, em face da presena frequente de questes alimentares trazidas pelos pacientes nas consultas, tambm carecem de conhecimentos a respeito do tema. O presente artigo se props a apresentar uma anlise crtica, no contexto da aplicabilidade clnica, dos mtodos disponveis de inquritos alimentares e suas caractersticas. Alm disso, buscou mencionar os cuidados a serem tomados para aplicao de um inqurito alimentar e descrever as tcnicas para minimizar e prevenir os erros de medida.
Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

rar sua evoluo. Deve-se enfatizar que um parmetro isolado no pode ser usado como indicador confivel da condio nutricional geral de um indivduo, sendo necessrio empregar uma associao de vrios indicadores do estado nutricional para aumentar a preciso diagnstica (5). Na prtica clnica, utilizam-se a anlise da histria clnica, diettica e psicossocial, e os dados antropomtricos e bioqumicos, alm da interao entre drogas e nutrientes para estabelecer o diagnstico nutricional e servir de base para o planejamento e orientao diettica (6,7). A avaliao do consumo alimentar realizada para fornecer subsdios para o desenvolvimento e implantao de planos nutricionais e deve integrar um protocolo de atendimento para avaliao nutricional, cujo objetivo deve ser o de estimar se a ingesto de alimentos est adequada ou inadequada e o de identificar hbitos inadequados e/ou a ingesto excessiva de alimentos com pobre contedo nutricional (3,6,7). A avaliao do consumo alimentar individual requer, inicialmente, a definio clara da finalidade a ser alcanada para orientar a seleo do mtodo de inqurito. Fatores como estado geral do indivduo/paciente, evoluo da condio clnica e os motivos pelos quais o indivduo necessita de orientao nutricional direcionam a escolha do mtodo de avaliao do consumo alimentar (8). Assim, no contexto da prtica clnica, podem ser estabelecidos trs diferentes objetivos para avaliao do consumo alimentar: a avaliao quantitativa da ingesto de nutrientes; a avaliao do consumo de alimentos ou grupos alimentares; a avaliao do padro alimentar individual. A definio, pelo profissional, de mais de um objetivo pode levar necessidade de aplicao de mais de um mtodo, porm, deve-se ressaltar que isso pode tornar a consulta nutricional muito extensa e cansativa, principalmente no caso de consultrios. A seguir so descritos os mtodos de investigao do consumo alimentar e suas vantagens e desvantagens, considerando o objetivo a ser atingido (Tabela 1).

AvAlIAo Do estADo nutRIcIonAl: pApel DA AvAlIAo Do consumo AlImentAR


O estado nutricional de um indivduo resultado da relao entre o consumo de alimentos e as necessidades nutricionais. A avaliao do estado nutricional objetiva identificar os pacientes em risco, colaborar para a promoo ou recuperao da sade e monito618

Avaliao quantitativa da ingesto de nutrientes


A avaliao quantitativa do consumo de nutrientes requer informaes sobre a ingesto e a posterior comparao dos valores obtidos com as necessidades individuais. Em relao ingesto, os dados devem refletir a dieta habitual, uma vez que os efeitos da ingesto inadequada surgem somente aps uma exposio prolongada a uma situao de risco alimentar (5).
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

Avaliao do consumo alimentar

tabela 1. Vantagens e desvantagens dos mtodos de inqurito alimentar segundo objetivos da avaliao do consumo alimentar na prtica clnica Avaliao quantitativa da ingesto de nutrientes Vantagens Recordatrio de 24 horas Rpida aplicao No altera a ingesto alimentar Pode ser utilizado em qualquer faixa etria e em analfabetos Baixo custo Os alimentos so anotados no momento do consumo No depende da memria Menor erro quando h orientao detalhada para o registro Mede o consumo atual Identifica tipos de alimentos e preparaes consumidos e horrios das refeies Desvantagens Depende da memria do entrevistado Depende da capacidade de o entrevistador estabelecer uma boa comunicao e evitar a induo de respostas Um nico recordatrio no estima a dieta habitual A ingesto relatada pode ser atpica Consumo pode ser alterado, pois o indivduo sabe que est sendo avaliado Requer que o indivduo saiba ler e escrever H dificuldade para estimar as pores Exige alto nvel de motivao e colaborao Menor adeso de pessoas do sexo masculino As sobras so computadas como alimento ingerido Requer tempo O indivduo deve conhecer medidas caseiras Desvantagens Depende da memria dos hbitos alimentares passados e de habilidades cognitivas para estimar o consumo mdio em longo perodo de tempo pregresso Desenho do instrumento requer esforo e tempo Dificuldades para a aplicao conforme o nmero e a complexidade da lista de alimentos Quantificao pouco exata No estima o consumo absoluto, visto que nem todos os alimentos consumidos pelo indivduo podem constar na lista Desvantagens Requer entrevistadores treinados Depende da memria do entrevistado Tempo de administrao longo

Dirio alimentar ou registro alimentar

Avaliao do consumo de alimentos ou grupos alimentares Vantagens Questionrio de frequncia alimentar Estima a ingesto habitual do indivduo No altera o padro de consumo Baixo custo Classifica os indivduos em categorias de consumo Elimina as variaes de consumo do dia a dia A digitao e a anlise do inqurito so relativamente simples, comparadas a outros mtodos

Avaliao do padro alimentar Vantagens Histria alimentar Elimina as variaes de consumo do dia a dia Leva em considerao a variao sazonal Fornece a descrio da ingesto habitual em relao aos aspectos qualitativos e quantitativos

Em relao s necessidades, deve-se ter em mente que raramente esto disponveis informaes individuais. Assim, so utilizadas estimativas obtidas por estudos populacionais e, ento, por meio de frmulas, a probabilidade de o consumo estar adequado ou inadequado. Para a anlise da adequao da dieta consumida, deve-se considerar as estimativas propostas pelas Dietary Reference Intakes (DRI) (7,9-13), utilizando os procedimentos recomendados pelo Institute of Medicine (IOM) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS) (5,14), descritos tambm em literatura nacional (3,6,7,15). Dessa forma, quando se deseja quantificar e avaliar a ingesto de nutrientes, os instrumentos mais apropriados so aqueles capazes de coletar a informao detalhada sobre o consumo, no que se refere aos alimentos consumidos e s quantidades ingeridas. Neste caso, os mtodos mais utilizados so o recordatrio de 24 horas (R24h) e o dirio alimentar (3,8,16).
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

Recordatrio de 24 horas
O R24h consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridas no perodo anterior entrevista, que podem ser as 24 horas precedentes ou, mais comumente, o dia anterior (17,18). O questionamento sobre o dia anterior geralmente facilita a recordao, pois o sujeito pode usar vrios parmetros durante a entrevista, como o horrio em que acordou ou foi dormir ou a rotina de trabalho, por exemplo. Trata-se de uma entrevista pessoal conduzida pelo nutricionista durante a consulta. A qualidade da informao coletada depender da memria e da cooperao do paciente, assim como da capacidade do profissional em estabelecer um canal de comunicao do qual se obtenha o conhecimento por meio do dilogo. A informao obtida por esse mtodo influenciada pela habilidade do indivduo em recordar, de forma pre619

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

Avaliao do consumo alimentar

cisa, seu consumo de alimentos. Essa habilidade varia de acordo com a idade, sexo, nvel de escolaridade, entre outros fatores. A idade o fator que mais influencia as respostas, sobretudo nas idades extremas, quando se requer que uma pessoa responsvel relate a informao. A mesma dificuldade pode ocorrer para pessoas com algum tipo de deficincia cognitiva. Avalia-se que as crianas a partir de 12 ou 13 anos possam responder a entrevistas com preciso, sem ajuda de adultos (19,20). O profissional dever possuir amplo conhecimento dos hbitos e costumes da comunidade, assim como dos alimentos e modos de prepar-los. Respostas precisas e no tendenciosas exigem respeito e atitude neutra perante hbitos e consumo de alimentos socialmente censurados. Alm da descrio do tipo de alimento consumido, necessrio que o indivduo responda detalhadamente sobre o tamanho e o volume da poro consumida. Para favorecer esse processo, o profissional poder utilizar lbuns de fotografias, modelos tridimensionais de alimentos ou de medidas caseiras. O alimento pode ser registrado em unidades especficas, como: uma fatia, uma banana mdia, uma bala, um pacote de biscoito. Em nosso meio, essa forma de quantificao tem se aprimorado bastante, pois conta-se com softwares, tabelas de medidas caseiras (21,22), lbuns fotogrficos (23,24) que possuem diferentes formas de porcionamento e marcas comerciais de alimentos tradicionais. Uma das vantagens do R24h a rpida aplicao e o imediato perodo de recordao, condies que predispem a uma maior participao. Tanto o mtodo R24h como o registro alimentar avaliam a dieta atual e estimam valores absolutos ou relativos da ingesto de energia e nutrientes amplamente distribudos no total de alimentos oferecidos ao indivduo. Isso pode ser feito porque o mtodo permite um ilimitado nvel de especificidade. Outras vantagens so: o paciente no precisa ser alfabetizado e o mtodo o que menos propicia alterao no comportamento alimentar, desde que a informao seja coletada aps o fato. Uma das limitaes recai na memria para identificao e quantificao do tamanho das pores, determinantes crticos da qualidade da informao. Entre os fatores que influenciam a memria esto a inteligncia, o humor, a ateno, a compreenso da importncia da informao e a frequncia da exposio (17,18). No entanto, a maior limitao do mtodo R24h que um nico dia de recordatrio provavelmente no represente a ingesto habitual de um indivduo. Essa limitao deve-se elevada variabilidade da ingesto de nutrientes
620

em diferentes dias, o que confere ao mtodo R24h pouca representatividade do consumo habitual (25).

Dirio ou registro alimentar


Da mesma forma que o R24h, o dirio alimentar recolhe informaes sobre a ingesto atual de um indivduo ou de um grupo populacional. Neste mtodo, tambm conhecido como registro alimentar, o paciente ou pessoa responsvel anota, em formulrios especialmente desenhados, todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo de um ou mais dias, devendo anotar tambm os alimentos consumidos fora do lar. Normalmente, o mtodo pode ser aplicado durante trs, cinco ou sete dias perodos maiores que sete dias podem comprometer a aderncia e a fidedignidade dos dados (26). A aplicao do registro alimentar, independentemente dos dias selecionados, deve ser em dias alternados e abrangendo um dia de final de semana (27). O dirio alimentar pode ser aplicado de duas maneiras: na primeira, o indivduo deve registrar o tamanho da poro consumida; na segunda, todos os alimentos devem ser pesados e registrados antes de ser consumidos e, da mesma maneira, as sobras devem ser pesadas e registradas. Essa ltima maneira de aplicao utilizada, em geral, em estudos nos quais necessrio estimar com preciso nutrientes ou compostos bioativos, nem sempre disponveis em tabelas de composio de alimentos, e tem emprego restrito na prtica clnica. Em ambos os casos, o indivduo registrar de forma detalhada o nome da preparao, os ingredientes que a compem, a marca do alimento e a forma de preparao. Devem tambm ser anotados detalhes como adio de sal, acar, leo e molhos, se a casca do alimento foi ingerida e tambm se o alimento ou bebida consumido era regular, diet ou light. Para a melhor estimativa do tamanho da poro, o paciente poder contar com o auxlio de medidas caseiras tradicionalmente usadas, podendo recorrer tambm a fotografias de diferentes tamanhos de pores e modelos tridimensionais de alimentos (28,29). Os registros tm sido o mtodo de preferncia de muitos profissionais. Cabe assinalar que o registro do tamanho da poro do alimento no mesmo momento do consumo caracterstica importante dos mtodos, pois o vis da memria minimizado (30).

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

Avaliao do consumo de alimentos ou grupos alimentares


Alm da anlise quantitativa da dieta, tambm importante avaliar a frequncia de consumo de determinados
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

Avaliao do consumo alimentar

alimentos, tanto daqueles que, se consumidos em excesso, podem comprometer a qualidade da dieta e o estado de sade, quanto daqueles que so fonte de nutrientes e compostos bioativos relacionados manuteno e promoo da sade. Na maioria das vezes, para tal avaliao, a partir de uma lista de alimentos, solicita-se ao paciente que informe a frequncia de consumo de cada item e, a partir dessa informao, utilizada de forma qualitativa, avalia-se a necessidade de modificaes na dieta, indicando a incluso ou excluso de alimentos na etapa de orientao diettica. Esse mtodo, comumente conhecido como questionrio de frequncia alimentar (QFA), tem sua utilizao na clnica distinta em relao aos estudos epidemiolgicos, nos quais seu emprego extensivo.

Questionrio de frequncia alimentar


O QFA considerado o mais prtico e informativo mtodo de avaliao em estudos que investigam a associao entre o consumo diettico e a ocorrncia de desfechos clnicos, em geral relacionados s doenas crnicas no transmissveis (DCNT) (3,27,31). amplamente utilizado em grandes estudos epidemiolgicos que devem considerar fatores como custo e logstica da coleta e anlise do inqurito alimentar. No entanto, h um intenso debate na literatura quanto aos seus mritos, face aos erros relativos acurcia e preciso amplamente reconhecidos nesse mtodo. Sua habilidade para identificar as relaes entre a dieta e doenas crnicas, especialmente o cncer, tem sido questionada em virtude dos recentes resultados nulos observados em grandes estudos de coorte (32,33). O QFA composto por uma lista de alimentos predefinida e uma seo com a frequncia de consumo (nmero de vezes que o indivduo consome um determinado alimento por dia, semana, ms ou ano). Alguns questionrios, adicionalmente, podem tambm conter uma poro mdia de referncia consumida, para que o indivduo relate se o seu consumo maior ou menor do que o disponibilizado em medidas caseiras. Quando inclui a quantidade consumida, chamado de Questionrio Quantitativo de Frequncia Alimentar (QQFA) (27). A escolha dos alimentos que compem a lista norteada pela hiptese do estudo (alimentos e/ou alimentos fonte de nutrientes que se deseja investigar) e por outros procedimentos metodolgicos (3,34,35). Ainda, o QFA desenvolvido deve ter sua acurcia e preciso avaliadas, o que inclui procedimentos complexos e relativamente demorados (36).
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

Ressalta-se que o QFA pode ser apropriado para estabelecer uma ordenao da ingesto diettica, porm, raramente possui acurcia suficiente para uso quando necessrio estabelecer nveis de adequao de ingesto, como, por exemplo, na avaliao da ingesto diettica segundo valores de recomendao de ingesto de nutrientes. Primeiro, porque no h uma avaliao quantitativa direta das pores individuais consumidas, pois tanto uma poro mdia para todos os indivduos de um grupo assumida, quanto as opes de pores so limitadas a poucas categorias, como pequena, mdia ou grande (37). Segundo, por definio do mtodo, o QFA tem uma lista finita de alimento e, portanto, no capaz de contemplar todos os alimentos consumidos pelos indivduos. Os alimentos so limitados queles considerados como de maior contribuio para os nutrientes investigados (38). Reconhecendo-se, portanto, as limitaes do uso do QFA no ambiente clnico, a utilizao desse instrumento no recomendada quando se objetiva avaliar quantitativamente a ingesto de nutrientes.

Avaliao do padro alimentar


O comportamento alimentar um dos principais componentes do estilo de vida e abrange no apenas a escolha dos alimentos em si, mas tudo que esteja relacionado alimentao cotidiana. determinado por diversas influncias, que incluem aspectos nutricionais, demogrficos, econmicos, sociais, culturais, ambientais e psicolgicos de um indivduo ou de uma coletividade (2,39,40). Na maioria das vezes, a avaliao do consumo alimentar na prtica clnica consta de uma entrevista ou anamnese detalhada sobre os hbitos alimentares do paciente, na qual devem ser abordados dados como: preferncias e averses a alimentos, horrios e local das refeies, formas usuais de preparo, consumo habitual de alimentos light ou diet, adio de sal, acar, adoante e demais condimentos, bem como uso de alimentos diferenciados (orgnicos, probiticos etc.) (3). A histria alimentar um dos mtodos mais empregados na prtica clnica, por ser abrangente e permitir ao profissional avaliar os hbitos alimentares atuais e passados do paciente.

Histria alimentar
O mtodo de histria alimentar consiste em uma extensa entrevista com o propsito de gerar informaes sobre os hbitos alimentares atuais e passados. So coletadas informaes sobre nmero de refeies
621

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

Avaliao do consumo alimentar

dirias, local das refeies, apetite, preferncias e averses alimentares, uso de suplementos nutricionais e informaes adicionais sobre tabagismo, prtica de exerccios fsicos, entre outras. Adicionalmente, utiliza-se um formulrio semelhante ao R24h, para que o paciente relate os alimentos consumidos habitualmente, com maiores detalhes sobre a tipologia, quantidades consumidas (tamanho das pores), frequncia de consumo e variaes sazonais (41,42). Essa etapa pode ser iniciada perguntando ao respondente o que ele costuma consumir logo que acorda, ou o que habitualmente compe o seu caf da manh. Assim pode ser feito para todas as outras refeies e intervalos entre as refeies. Entre as vantagens do mtodo est a descrio da dieta usual, sendo eliminadas as variaes do dia a dia, pois est contemplada a variao sazonal. As desvantagens so a necessidade de treinamento do nutricionista, a dependncia da capacidade de memria do paciente, o longo tempo de administrao (uma a duas horas) e o alto custo para checar e codificar as informaes (3,41,42). Ao se aplicar mtodos que permitem a anlise qualitativa da dieta consumida por um indivduo (QFA e histria alimentar), a forma de interpretao dos resultados difere daquela utilizada quando da existncia da quantidade ingerida de nutrientes. A identificao dos alimentos e/ou grupos alimentares consumidos pelo paciente faz com que o nutricionista estabelea o padro alimentar, caracterizando os comportamentos de risco para o desenvolvimento de doenas em longo prazo. Para a anlise de informaes dessa natureza, utilizam-se como referenciais adequados os guias alimentares e as recomendaes estabelecidas por rgos de sade, instrumentos que tm o mrito de conter recomendaes populao, visando alimentao saudvel e promoo da sade, geralmente apresentadas na forma de princpios e diretrizes. Em nosso meio, os documentos mais utilizados para esse fim so o Guia Alimentar para a Populao Brasileira (43), desenvolvido pelo Ministrio da Sade, e a Estratgia Global para a Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade (44), proposta pela OMS. Apesar de ambos os documentos apresentarem informaes qualitativas abrangentes sobre a dieta, o Guia Alimentar para a Populao Brasileira contempla ainda recomendaes quanto ao nmero de pores dirias de cada grupo alimentar. No entanto, importante salientar que, para essas quantificaes, o guia adotou como parmetro uma ingesto mdia de 2.000 kcal. Assim, as pores
622

recomendadas para indivduos com exigncias expressivamente diferentes de 2.000 kcal devem ser calculadas individualmente (43).

pRIncIpAIs fontes De eRRo Dos mtoDos De AvAlIAo Do consumo AlImentAR


Os fatores que podem interferir na avaliao dos inquritos dietticos, alm de numerosos, so de natureza muito diversa, afetando, em maior ou menor grau, a qualidade dos resultados (45). Os erros associados s medidas da dieta podem ser categorizados em trs grupos: o entrevistado; o entrevistador e o mtodo de inqurito utilizado para coletar e, subsequentemente, analisar a informao obtida. As interaes nesse sistema triangular podem teoricamente afetar a medida da dieta, e, dependendo do tipo de erro introduzido, o consumo diettico pode ser subestimado ou superestimado (46). O paciente, em mtodos que dependem da memria, pode tanto se esquecer de relatar os alimentos realmente consumidos (erros de omisso), como relatar alimentos que no foram consumidos. Adicionalmente, vrios fatores interferem no processo cognitivo de recuperao e recordao da informao da dieta: gnero, idade, nvel educacional, grupo tnico ou ambiente do local da entrevista. A percepo do que se trata de uma dieta saudvel tambm pode levar os indivduos omisso de alimentos considerados pobres nutricionalmente ou superestimar o consumo de alimentos considerados bons para a sade. Estudos mostram ainda que pessoas obesas tendem a subestimar sua ingesto diettica sistematicamente (47,48). O entrevistador tambm uma fonte de erro. Fatores comportamentais, como as palavras utilizadas para fazer as perguntas, reaes verbais ou no verbais diante das respostas do paciente, a inabilidade de promover uma relao emptica com o paciente e omisses de perguntas, podem influenciar as respostas, introduzindo erros de difcil mensurao e controle. Erros sistemticos e aleatrios so tambm introduzidos em razo do mtodo utilizado para coletar, manipular e analisar os dados de inquritos dietticos. H as dificuldades inerentes identificao correta dos alimentos, bem como quantificao das receitas e pratos culinrios. Nos mtodos que relatam eventos ocorridos no passado, como o caso do R24h, o vis de memria uma das grandes preocupaes. Em contrapartida, nos
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

Avaliao do consumo alimentar

mtodos em que o consumo alimentar deve ser registrado no momento em que ocorre, como no Registro Alimentar, h a possibilidade de omisso de alimentos, bem como a mudana comportamental dos pacientes durante o perodo de preenchimento do inqurito (46,49). O QFA requer habilidades cognitivas do indivduo, para lembrar o consumo dos itens alimentares listados no instrumento, distinguindo a frequncia de consumo em um perodo de tempo pregresso em geral, um ano de forma que a resposta reflita a dieta habitual (29).

tcnicas para minimizar e prevenir os erros de medida em inquritos alimentares


Tanto os erros sistemticos e aleatrios podem ser minimizados pela introduo de mecanismos de controle em cada etapa do processo de coleta e anlise de dados dietticos. Os cuidados para obteno de uma base de dados dietticos (tabela de composio centesimal ou software) acurada so fundamentais para a identificao dos fatores dietticos determinantes para a preveno da doena ou promoo da sade em nvel individual, como, por exemplo, no atendimento em ambulatrios, hospitais ou clnicas. Para motivar a participao do paciente, deve-se estabelecer, inicialmente, uma relao cordial e respeitosa. Os princpios ticos devem ser cuidadosamente observados, devendo-se esclarecer, para o indivduo, os objetivos da avaliao do seu consumo diettico, quer seja para ser estabelecido o diagnstico nutricional ou para a conduta teraputica. O profissional deve ser previamente treinado para utilizao do mtodo do inqurito, para no cometer erros durante o questionamento. A determinao de pores dos alimentos, com a utilizao ou no de material de apoio, tambm deve ser objeto de treinamento, para que o profissional esteja familiarizado com os alimentos e preparaes utilizadas na comunidade, assim como os utenslios utilizados para o preparo, distribuio e consumo dos alimentos (pratos, canecas, colheres etc.) (50). A quantificao da ingesto de nutrientes requer o uso de tabelas de composio de alimentos e/ou programas computadorizados (21-24) que auxiliam na converso dos dados de alimentos para energia e nutrientes. A acurcia dessas tabelas e dos programas computacionais para acess-las outro ponto crtico. Atualmente, esto disponveis aos profissionais de Nutrio diversos programas computadorizados para o clculo de inquritos e planos alimentares, que tambm permitem analisar parmetros relacionados avaliao nutricional,
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

por meio de variveis antropomtricas e bioqumicas, auxiliando no estabelecimento do diagnstico nutricional e do plano dietoterpico. Cabe ressaltar que, para a seleo do programa a ser utilizado, deve-se considerar a confiabilidade das informaes disponveis, principalmente no que se refere aos alimentos e preparaes, s medidas caseiras existentes e tambm aos nutrientes disponveis na base de dados. As bases de dados de nutrientes devem ser mantidas atualizadas e, alm dos alimentos e receitas, o programa deve conter dados de produtos comerciais, incluindo os alimentos fortificados, bem como suplementos (51). O programa deve ainda permitir o estabelecimento do registro das pores de alimentos de forma consistente com a realidade dos indivduos avaliados.

consIDeRAes fInAIs
Apesar da complexidade da avaliao da dieta, tendo em vista a imperfeio reconhecida dos mtodos de inqurito alimentar, esta deve fazer parte da avaliao nutricional e pode fornecer dados imprescindveis ao estabelecimento da conduta diettica ou dietoterpica. Esta reviso crtica se props a alertar os profissionais sobre a utilizao apropriada dos mtodos, considerando o objetivo da avaliao e o contexto clnico da aplicao. Buscou-se evidenciar as vantagens e desvantagens de cada mtodo e, dessa forma, colaborar para a seleo de tcnicas adequadas avaliao qualitativa ou quantitativa do consumo alimentar e da ingesto de nutrientes, bem como interpretao dos resultados obtidos. Espera-se que tais conhecimentos favoream o estabelecimento de um plano de tratamento individualizado, promovendo expectativas reais que resultem em maior aderncia ao plano diettico.
Agradecimentos: a colaborao das mestrandas Michelle Castro e gatha Previdelli na reviso das referncias bibliogrficas. Declarao: os autores declaram no haver conflitos de interesse cientfico neste estudo.

1.

2.
3.

Conselho Federal de Nutricionistas. Dirio Oficial da Unio. Resoluo CFN no 417/2008. Dispe sobre procedimentos nutricionais para atuao dos nutricionistas e d outras providncias. Seo 1:108-109. Braslia (DF); 2008. Toral N, Slater B. Abordagem do modelo transterico no comportamento alimentar. Cinc Sade Coletiva. 2007;12(6):1641-50. Fisberg RM, Martini LA, Slater B. Mtodos de inquritos alimentares. In: Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficos. So Paulo: Manole; 2005. p. 1-31.

623

Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

RefeRncIAs

Avaliao do consumo alimentar

4.

5. 6. 7.

8. 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17. 18.

19. 20. 21. 22.

23. 24. 25.


Copyright ABE&M todos os direitos reservados.

26. 27. 28.

29.

Cintra IP, Von der Heyde ED, Schmitz B de AS, Franceschini S do CC, Taddei JAAC, Sigulem DM. Mtodos de inquritos dietticos. Cad Nutr. 1997;13:11-23. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington (DC): National Academy Press; 2000. Marchioni DML, Slater B, Fisberg RM. O estudo da dieta: consideraes metodolgicas. Cadernos de Debates. 2003;3:62-76. Marchioni DML, Slater B, Fisberg RM. Aplicao das Dietary Reference Intakes na avaliao da ingesto de nutrientes para indivduos. Rev Nutr. 2004;17(2):207-16. Dwyer J. Dietary Assessement. Modern Nutrition in Health and Disease. 10 ed. Philadelphia; Lippincot Williams & Wikins; 1999. p. 937-629. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington (DC): National Academy Press; 1997. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington (DC): National Academy Press; 1998. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington (DC): National Academy Press; 2000. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington (DC): National Academy Press; 2000. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids (macronutrients). Washington (DC): National Academy Press; 2005. Murphy SP, Vorster HH. Methods for using nutrient intake values (NIVs) to assess or plan nutrient intakes. Food Nutr Bull. 2007;28(1 Suppl International):51-60. Fisberg RM, Marchioni DML, Slater B. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficos. Barueri: Manole; 2005. Recomendaes nutricionais; p. 190-236. Lee RD, Nieman DC. Nutritional assessment. 2 ed. Boston: WCB McGraw-Hill; 1996. Measuring Diet; p. 91-145. Gibson RS. Principles of nutritional assessment. Oxford: Oxford University Press; 1990. Food consumption of individuals; p. 37-54. Buzzard M. 24-hours dietary recall and food record methods. In: Willett WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 50-73. Emmett P. Workshop 2:The use of surrogate reporters in the assessment of dietary intake. Eur J Clin Nutr. 2009;63(1 Suppl):78-9. Frank GC. Environmental influences on methods used to collect dietary data from children. Am J Clin Nutr. 1994;59(1 Suppl):207S-11S. Fisberg RM, Villar BS. Manual de receitas e medidas caseiras para clculo de inquritos alimentares. So Paulo: Signus; 2002. Pinheiro ABV, Lacerda EM de A, Benzecry EH, Gomes MC da Silva, Costa VM da. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras. So Paulo: Atheneu; 2002. Zabotto CB, Vianna RP de T, Gil MF. Registro fotogrfico para inquritos dietticos utenslios e pores. Campinas: RTN; 1996. Lopes RPS, Botelho RBA. lbum fotogrfico de pores alimentares. So Paulo: Metha; 2008. Dodd KW, Guenther PM, Freedman LS, Subar AF, Kipnis V, Midthune D, et al. Statistical methods for estimating usual intake of nutrients and foods: a review of the theory. J Am Diet Assoc. 2006;106(10):1640-50. Thompson FE, Byers T. Dietary assessment resource manual. J Nutr. 1994;124(11 Suppl):2245S-2317S. Willett WC. Nutritional epidemiology. 2 ed. Oxford: Oxford University Press; 1998. Slater B, Philippi ST, Fisberg RM, Latorre MR. Validation of a semiquantitative adolescent food frequency questionnaire applied at a public school in So Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr. 2003;57(5):629-35. Heber D, Blackburn GL, Go VLW, Milner J. Nutritional Oncology. 2 ed. California: Elsevier, 2006. Dietary Assessment. p. 367-75.

30. Bingham SA, Gill C, Welch A, Day K, Cassidy A, Khaw KT, et al. Comparison of dietary assessment methods in nutritional epidemiology: weighed records v. 24h recalls, food-frequency questionnaires and estimated-diet records. Br J Nutr. 1994;72(4):619-43. 31. Fisberg RM, Colucci ACA, Morimoto JM, Marchioni DML. Questionrio de freqncia alimentar para adultos com base em estudo populacional. Rev Sade Pblica. 2008;42(3):550-4. 32. Brown D. Do food frequency questionnaires have too many limitations? J Am Diet Assoc. 2006;106(10):1541-2. 33. Bingham SA, Luben R, Welch A, Wareham N, Khaw KT, Day N. Are imprecise methods obscuring a relation between fat and breast cancer? Lancet. 2003;19;362(9379):212-4. 34. Lima FEL, Slater B, Latorre MRDO, Fisberg RM. Validade de um questionrio quantitativo de freqncia alimentar desenvolvido para populao feminina no nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(4):483-90. 35. Colucci ACA, Philippi ST, Slater B. Desenvolvimento de um questionrio de freqncia alimentar para avaliao do consumo alimentar de crianas de 2 a 5 anos de idade. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(4):393-401. 36. Margetts BM, Nelson M. Design concepts in nutrition in epidemiology. 2 ed. Oxford: Oxford University Press; 1997. 37. Kohlmeier L, Bellach B. Exposure assessment error and its handling in nutritional epidemiology. Annu Rev Public Health. 1995;16:43-59. 38. Block G, Hartman AM, Dresser CM, Carroll MD, Gannon J, Gardner L. A data-based approach to diet questionnaire design and testing. Am J Epidemiol. 1986;124(3):453-69. 39. Assis MAA, Nahas MV. Aspectos motivacionais em programas de mudana de comportamento alimentar. Rev Nutr. 1999;12(1):33-41. 40. Poulain JP, Proena RPC. O espao social alimentar: um instrumento para o estudo dos modelos alimentares. Rev Nutr. 2003;16(3):245-56. 41. Burke BS. The dietary history as a tool in research. J Am Diet Assoc. 1947;23:1041-46. 42. Tapsell LC, Brenninger V, Barnard J. Applying conversation analysis to foster accurate reporting in the diet history interview. J Am Diet Assoc. 2000;100(7):818-24. 43. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia Alimentar para a Populao Brasileira: Promovendo a Alimentao Saudvel. Braslia (DF); 2006. 44. World Health Organization [Internet]. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva; 2004. [atualizado em 9 jun. 2009; acesso em 9 jun. 2009]. Disponvel em http://www.who.int/ dietphysicalactivity/strategy/eb11344/en. 45. Marchioni DML, Slater B, Fisberg RM. Minimizando erros na medida da ingesto diettica. In: Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficos. So Paulo: Manole; 2005. p.159-65. 46. Rutishauser IH. Dietary intake measurements. Public Health Nutr. 2005;8(7A):1100-7. 47. Pryer JA, Vrijheid M, Nichols R, Kiggins M, Elliott P. Who are the low energy reporters in the dietary and nutritional survey of British adults? Int J Epidemiol. 1997;26(1):146-54. 48. Slattery ML, Edwards SL, Caan B. Low-energy reporters: evaluation of potential differential reporting incase-control studies. Nutr Cancer. 2002;42(2):173-9. 49. Beaton GH, Milner J, Corey P, McGuire V, Cousins M, Stewart E, et al. Sources of variance in 24-hour dietary recall data: implications for nutrition study design and interpretation. Am J Clin Nutr. 1979;32(12):2546-59. 50. Wrieden WL, Momen NC. Workshop 3: Novel approaches for estimating portion sizes. Eur J Clin Nutr. 2009;63(1 Suppl):S80-1. 51. Cuppari L, Ano MS. Uso de programas computadorizados na avaliao diettica. In: Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquritos alimentares: mtodos e bases cientficos. So Paulo: Manole; 2005. p.71-82.
Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/5

624