Originales

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114

Copyright 2006 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. ISSN: 0214-4603

L. Castejn Fernndez F. Cuetos Vega

La rehabilitacin de la anomia desde una perspectiva multidimensional

Departamento de Psicologa Universidad de Oviedo

Resumen
La rehabilitacin de la anomia implica un conjunto de factores que explican la complejidad de la intervencin que realiza el logopeda. En este artculo se plantea una propuesta multidimensional para la rehabilitacin de la anomia en la que el logopeda desarrolla una triple adaptacin. En primer lugar, la adaptacin al dficit que demanda al logopeda conocer tanto los niveles del procesamiento lingstico y los tipos de anomia como procedimientos para evaluar y tareas apropiadas para promover la recuperacin. En segundo lugar, la adaptacin a la persona que lleva al logopeda a atender a un conjunto de variables afectivo-personales que explican la motivacin en el proceso de rehabilitacin y la actitud del sujeto ante la anomia. Estos factores personales determinan en cierta medida la eficacia de la intervencin y desde una perspectiva multidimensional se consideran contenidos de la misma que recaen sobre la habilidad comunicativa del logopeda para establecer una clima relacional de rehabilitacin positivo. En tercer lugar, la adaptacin al contexto vincula el dficit con las dificultades que las personas encuentran en la vida cotidiana y destaca el potencial del ajuste y organizacin de los contextos naturales, as como el entrenamiento que los interlocutores, tienen en la rehabilitacin de la anomia.
Palabras clave: Anomia, rehabilitacin, propuesta multidimensional, logopedia

A multidimensional approach to anomia rehabilitation

The treatment process in anomia rehabilitation is complex because a number of different factors must be addressed. Recognising this, we propose a multidimensional approach to anomia rehabilitation in which the speech therapist carries out a three-way orientation. Firstly, the speech therapist must orient herself to the deficit, proceeding from current knowledge about cognitive neuropsychological accounts of naming impairments to identify the type of anomia and design appropriate assessment and treatment tasks. Secondly, the therapist must attend the person, adjusting the approach as is found to be appropiate in relation to affective-personal factors that explain attitudes about anomia and motivation in the rehabilitation process. Thirdly, an adjustment to the personal life of the client is requiered, specifically, in relation to the role of family training in rehabilitation and challenges to support the well-being in a clients life. The first facet of our multidimensional approach informs the aims of therapy. The second is critical to the efficacy of rehabilitation. The last deals with the challenges for a client in their wider life, the critical contex of the therapy.
Key words: Anomia, rehabilitation, multidimensional approach, speech therapy

Correspondencia: Luis Castejn Fernndez Plaza Feijoo s/n 33003 Oviedo (Asturias) Correo electrnico: luiscf@uniovi.es

Este artculo ha sido financiado con el proyecto MCT-03-BSOOO777 del Ministerio de Educacin y Ciencia.
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Introduccin
A.S., comercial de 58 aos casado y con tres hijos, tras un accidente cerebrovascular present una afasia en la que destacaban sus dificultades para nombrar (anomia pura). Tras finalizar un programa de rehabilitacin de casi 3 aos de duracin, en cierta ocasin, invit a su logopeda a comer como agradecimiento por todo lo que le haba ayudado. Durante la comida, manifest su satisfaccin con el resultado de la rehabilitacin, ya que de su incapacidad inicial para hablar haba pasado a tener un lenguaje ms o menos aceptable. La comida pareca que iba a ser una celebracin feliz de un trabajo bien hecho, sin embargo, en la conversacin surgieron detalles importantes sobre las dificultades con que A. S. todava se encontraba en su vida cotidiana a consecuencia de su anomia residual. En el mismo restaurante se pusieron de manifiesto esas dificultades a la hora de pedir un sndwich mixto sin mayonesa. El logopeda empez entonces a considerar que su intervencin no haba sido tan exitosa como pensaba ya que se haba olvidado de ensearle estrategias para afrontar situaciones de la vida cotidiana. Las listas de palabras y las frases que el paciente consegua finalmente pronunciar en la clnica no siempre eran tiles fuera de la consulta, y sin embargo, otras que podran haber sido de gran ayuda no fueron trabajadas. Pero adems, durante la comida plante una cuestin que apuntaba a otro factor que no se haba tenido en cuenta en la rehabilitacin. Le dijo una de las razones por las que te llam es porque me gustara conocer a alguien como yo, con mi mismo problema, ya que me siento un bicho raro. La comida entre A. S. y el logopeda estaba sirviendo para mostrar que todo programa de intervencin, adems de estar adaptado al dficit, debe estar adaptado tambin a la persona y a su contexto para que sea realmente eficaz. Prescindir de uno de estos mbitos significa no atender a la globalidad (Castejn, 2003). Gracias a esa reunin fuera de la consulta el logopeda se dio cuenta de que la rehabilitacin del lenguaje no consiste nicamente en la mera aplicacin de un conjunto de tcnicas especficas, sino que es necesario considerar otros factores esenciales, como son el propio sujeto y su contexto. Obviamente se dio cuenta de que la inclusin de todos esos factores haran que la rehabilitacin se convirtiese en un proceso ms complejo y tambin en un proceso ms abierto, y por consiguiente, con mayor espacio para la incertidumbre y el riesgo, pero que

era la nica forma de conseguir un tratamiento integral y efectivo. No cabe duda de que la rehabilitacin logopdica es una actividad sumamente compleja en la que siempre existe un alto grado de incertidumbre sobre los resultados. Si nos servimos de la metfora de un viaje, diramos que la rehabilitacin no es un viaje en el que de antemano conocemos todos los detalles del mismo: horarios, pueblos por los que vamos a pasar, lugares en los que nos vamos a detener, etc. Por el contrario, la intervencin se identificara ms con un viaje de aventuras, o mejor an, con el viaje de un explorador. Estos, en ocasiones, seguan un mapa elaborado por sus predecesores en el que los ros servan como indicadores, pero sus dificultades eran enormes cuando comprobaban que cada ao, de forma caprichosa, el ro bajaba siguiendo una ruta distinta. De igual modo el logopeda comprueba con cada persona con problemas de lenguaje que el ro baja por una ruta diferente que debe descubrir. Por supuesto, la complejidad de la rehabilitacin no es igual en todos los casos. Afrontar esa complejidad, esa incertidumbre, nos lleva a adoptar una perspectiva multidimensional y abierta a distintos enfoques tericos en la que el logopeda debe manifestar dos tipos de competencia: en primer lugar, una competencia profesional fundamentada en el conocimiento especfico de las bases biolgicas del lenguaje, del procesamiento lingstico, del desarrollo y deterioro del lenguaje y de procedimientos para su evaluacin y tratamiento. En segundo lugar, el logopeda debe mostrar competencia para la comunicacin interpersonal, es decir, para adaptar la intervencin a una persona concreta y a un contexto determinado. De la habilidad comunicativa del logopeda se derivar la parte ms humana de la rehabilitacin, la vinculada a las variables afectivo-personales, la que hace que la persona se implique y quiera participar en la rehabilitacin (Nez y Gonzlez-Pumariega, 1996). El objetivo de este artculo es presentar la aplicacin de este modelo multidimensional de intervencin al caso particular de la anomia. En primer lugar, plantearemos la adaptacin al dficit y para ello, a partir del estudio de varios casos, presentaremos desde la perspectiva de la neuropsicologa cognitiva, distintos tipos de anomia y la orientacin especfica que en cada caso ha de tomar la rehabilitacin. En segundo lugar, destacaremos la importancia de las variables afectivo-personales en el desarrollo de la intervencin incidiendo de manera
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especial en la motivacin y en la actitud. En tercer lugar, destacaremos la importancia de atender, tal como hacen los enfoques sociointeractivos, a las variables contextuales en la rehabilitacin de la anomia. De este modo situamos la rehabilitacin de la anomia en la encrucijada en la que confluyen el dficit, la persona y el contexto en el que esa persona se desenvuelve.

La adaptacin al dficit en la rehabilitacin de la anomia

En el caso de las personas con afasia la intervencin desde la perspectiva de la neuropsicologa cognitiva es un proceso abierto. El componente del procesamiento lingstico daado y los procedimientos para recuperarlo constituyen el ncleo de la bsqueda del logopeda y, esta bsqueda, no queda resuelta siempre desde el principio, requiere un proceso de investigacin-intervencin, un proceso de ajuste para encontrar las tareas especficas que resuelvan la dificultad del sujeto (Fernndez y Cuetos, 2000). La anomia es el sntoma ms comn de la afasia. Se caracteriza por la dificultad del sujeto para encontrar palabras durante la produccin oral, tanto en el discurso espontneo como en tareas especficas de denominacin. La mayora de los sujetos con afasia suelen presentar algn grado de anomia, e incluso sujetos que evolucionan de forma favorable en la rehabilitacin presentan una anomia persistente (Pea-Casanova y Pamis, 1995). Pero no podemos hablar de anomia en general como si de un sntoma nico se tratase. Una anomia puede explicarse por un defecto producido en distintos niveles del proceso de nombrar y as la variabilidad que manifiestan los sujetos se puede agrupar en distintas categoras de anomia. Para poder determinar el tipo de anomia es indispensable un modelo de procesamiento lingstico que permita al logopeda diagnosticar con precisin el trastorno y disear un programa de intervencin ajustado al sujeto. A partir de una lnea base establecida en la evaluacin se elabora un programa de rehabilitacin en el que detalla las tcnicas que va a aplicar y el orden en que las va a aplicar (Cuetos, 2003). La investigacin sobre la produccin oral realizada por la neuropsicologa cognitiva diferencia tres niveles de procesamiento. El nivel semntico en el que se activa el significado, el nivel lxico en el
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que se recupera la etiqueta correspondiente al significado activado y el nivel fonolgico en el que se seleccionan los fonemas correspondientes a la etiqueta lxica recuperada. A partir del nivel fonolgico se organizan programas motores automatizados que permiten realizar en el habla los rasgos de cada fono seleccionado (Belinchn, Rievire e Igoa, 1992; Cuetos, 1998). Los tres niveles mencionados constituyen una herramienta heurstica para la rehabilitacin pues permiten situar la lesin de un sujeto con afasia en uno u otro nivel o en varios niveles simultneamente. As, Cuetos (2003), dependiendo de los componentes daados distingue tres tipos de anomia: semntica, pura y fonolgica. Vamos a revisar las caractersticas fundamentales de cada tipo de anomia. La anomia semntica se caracteriza por una dificultad del sujeto para activar las representaciones conceptuales. Ms que en la recuperacin de palabras el problema se plantea en el nivel conceptual y, consiguientemente, afecta a la produccin y a la comprensin del lenguaje, pues el sistema conceptual es comn a las dos modalidades lingsticas. Con un sistema conceptual daado el sujeto va a tener dificultades secundarias de tipo pragmtico para seguir conversaciones o para comprender determinadas situaciones de la vida cotidiana. La anomia pura es la dificultad especfica para recuperar palabras. El sujeto experimenta en su lenguaje expresivo de forma continuada un fenmeno similar a tener una palabra en la punta de la lengua, comprende lo que se le dice y es muy consciente de su dificultad para nombrar y de la limitacin en la formulacin lingstica que experimenta en distintas situaciones. El problema para nombrar se relaciona con la recuperacin de una forma lingstica, sin embargo, estos sujetos pueden sealar el objeto que no nombran, describirlo, definirlo y clasificarlo, incluso pueden hacer referencias a algn fonema de la palabra. Los errores que cometen son de naturaleza distinta porque estos sujetos son capaces de sealar sin problemas esas palabras que no nombran ya que su dificultad se sita a nivel lxico. La anomia fonolgica se produce en el nivel de la seleccin de los fonemas. Estos sujetos cometen errores fonolgicos porque para ellos la dificultad se sita en dos tareas bsicas de la produccin oral: seleccionar los fonemas y organizar la secuencia correcta de acuerdo con las restricciones de la lengua. La intensidad de los errores puede variar desde la produccin de errores aislados en un discurso

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inteligible, hasta la combinacin de errores que llevan al sujeto al uso de neologismos o a la jerga anosognsica. Los errores fonolgicos se producen en el habla espontnea y tambin en tareas de denominacin, de repeticin y de lectura de palabras. El sujeto realiza con frecuencia aproximaciones a la palabra pero sin llegar a construirla por completo. El tipo de anomia se puede determinar a partir del anlisis de las tareas que un sujeto es capaz de realizar y de los errores que comete. De este modo, un sujeto con anomia semntica tendr dificultades en tareas que exijan acceder al significado: clasificacin de estmulos por categoras, determinar si dos palabras tienen el mismo significado o no, emparejar dibujos, etc. Por el contrario, los afsicos con anomia pura no consiguen recordar las palabras que intentan denominar, aun comprendindolas o siendo capaces de indicar alguno de los fonemas que las componen. Por su parte, los sujetos con anomia fonolgica tienen dificultades en tareas de repeticin o lectura en voz alta. La evaluacin del sujeto, cuando nos informa del proceso o procesos daados, es la base para elaborar un programa de rehabilitacin adaptado al dficit. A partir de la evaluacin es preciso disear las tareas necesarias para recuperar la funcin daada. Vamos a presentar algunas de estas tareas mencionando algunos casos concretos. A. L. es una joven de 35 aos con estudios universitarios que presenta problemas de comprensin y expresin como consecuencia de una lesin que afecta a la regin tmporo-parietal-izquierda. En la prueba de denominacin del Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) se constata la existencia de un trastorno anmico ya que slo consigue nombrar 20 de los 60 dibujos presentados. Pero, qu caractersticas tiene la anomia que presenta? Para responder a esta pregunta el logopeda inicia un proceso de investigacin-intervencin en el que, con distintas tareas, unas tomadas de la batera EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y otras diseadas especficamente, va obteniendo algunas certezas sobre el tipo de anomia: En la tarea de emparejamiento palabra-dibujo (EPLA) en la que tiene que sealar un dibujo en una serie de cinco y en la prueba de asociacin semntica (EPLA), en la que tiene que sealar la palabra que tiene el mismo significado que la tarjeta, muestra dificultades, especialmente, con los distractores semnticos. As, duda entre el cepillo y el peine, entre la flecha, el arco y el dardo, entre la jarra y la taza, etc.

Las definiciones de palabras son muy pobres y se fundamentan en lo accidental. As, un sof es dnde la gente se sienta para ver la tele, un azulejo es algo del bao, sincero es una persona buena pero no s de qu, una herramienta es una cosa que se usa para clavar y ms cosas, etc. La fluidez semntica (decir palabras de una categora) es muy limitada (p. ej., en la categora instrumentos musicales nombra el piano y la guitarra o en la categora flores slo nombra la margarita). En la categorizacin de palabras manifiesta una grave alteracin de su red conceptual ya que las categoras que utiliza estn ms basadas en relaciones asociativas que en taxonomas conceptuales. Sus agrupaciones se basan en el escenario en el que normalmente se encuentran los objetos (p. ej., el bao, la oficina o la carretera actan como categoras). Algunas categoras son muy extensas, as, los animales los sita en una nica categora y cuando la tarea es ms restrictiva y tiene que categorizar entre diferentes tipos de animales no distingue con precisin entre domsticos y salvajes, por ejemplo, entre los domsticos incluye: merluza, centollo, mosca, araa o rana junto con perro, vaca o conejo. En la conversacin sobre animales pone de manifiesto que no tiene claramente establecidas las categoras. As, explica que un animal salvaje es un animal que come a personas, un animal domstico es un animal que no come a personas, un animal mamfero es un animal que come hierbas. Con estos criterios, para ella, un elefante no es salvaje porque no come a otro animal pero igual lo ves y tienes que echar a correr, no s, no es domstico ni salvaje, pero come hierbas o pregunta: los pjaros son insectos?. Por este tipo de comentarios deducimos que utiliza algunos rasgos parciales como el tamao o una caracterstica fsica del animal o el lugar donde vive o el pas (comer hierbas, comer a otro animal, servir como alimento, vivir en frica, vive en los rboles, etc.) como criterios para establecer los grupos, sustituyendo a las categoras supraordinadas que no estn claramente definidas. Con estos datos el logopeda sita las dificultades de A. L. en el nivel semntico, comprueba que los conceptos son poco precisos, que tiene verdaderos problemas para reconocer un concepto cuando exis44

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ten distractores semnticos, para definir palabras, para categorizar estmulos y para nombrar categoras. El problema no es slo que haya perdido informacin sobre los conceptos, sino que, sobre todo ha perdido el esquema organizativo de los conceptos, por lo que tiene enormes dificultades para organizar los conceptos en categoras o para saber a qu categora pertenece cada objeto. En conclusin, parece claro que tiene dificultades en aquellas tareas que requieren hacer uso de los significados de las palabras, lo que confirma que su trastorno es de tipo semntico. Sin embargo, debemos considerar tambin sus fortalezas: realiza correctamente tareas en las que no debe participar el sistema semntico como decidir si una palabra es real o no, enumerar palabras que empiecen por una determinada letra (fluidez fonolgica), leer palabras, escribirlas o repetirlas. El conocimiento de las caractersticas de la anomia de A. L. es el resultado de un proceso de investigacin-intervencin en el que el logopeda encuentra pistas que le permiten ajustar los procedimientos al componente del procesamiento daado. Pasemos a las tareas de la rehabilitacin. La rehabilitacin de la anomia semntica no se centra en la denominacin directa de estmulos sino en la activacin conceptual. Lo que se pretende es disear tareas que le permitan el reaprendizaje conceptual pues parece haber perdido ciertos contenidos del conocimiento semntico en la memoria a largo plazo. Las tareas que enumeramos a continuacin pretenden generar una activacin conceptual que posibilite la expresin oral y la comprensin del lenguaje. Emparejar palabra-dibujo. Esta tarea consiste en presentar al sujeto varios dibujos y pedirle que seale uno. Acto seguido se le pide que nombre el objeto que ha designado. La tarea admite algunas variantes, grados de dificultad y distintas ayudas por parte del logopeda. Categorizacin de palabras. Los estmulos presentados deben ser clasificados por el sujeto en distintas categoras o se le presenta un dibujo y el sujeto debe nombrar la categora a la que pertenece. En estas tareas el logopeda y el sujeto deben realizar un anlisis conjunto de los rasgos semnticos de cada dibujo que se presenta. Asociar palabras a las acciones, contextos o acontecimientos con que se relacionan. En este caso se pretende potenciar el esquema organizativo de los conceptos potenciando el conocimiento asociativo. Se deben seleccionar distintos escenarios
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(cocina, automvil, boda, etc.), secuencias (frer un huevo, sacar dinero de un cajero, etc.), y relatos para poner de manifiesto respectivamente las relaciones fsicas, temporales y causales que los objetos mantienen entre s. Juicios de s-no, de relacin semntica o de indicacin de semejanzas y diferencias. En este caso el logopeda formula preguntas sobre un determinado aspecto que exigen fijarse en los rasgos semnticos de las palabras. Por ejemplo: circula un coche por la carretera?, qu relacin existe entre libro y bombilla?, en qu se parecen o diferencian un pjaro y una mosca? Tareas de definicin de palabras. En este caso el logopeda debe elaborar un esquema que ayude al sujeto en la tarea de definir palabras. Por ejemplo, diferenciar la categora garmatical (accin, cualidad, objeto), en el caso de los objetos indicar la categora semntica (herramienta, mueble) y los rasgos fundamentales del objeto, su uso, etc. Por ejemplo, martillo es un objeto del grupo de las herramientas que tiene un palo de madera, una parte de metal y sirve para clavar. Reaccionar a las muestras de expectativa generadas por una palabra: con frecuencia los sujetos con anomia semntica cuando inician la sesin de rehabilitacin preguntan por el significado de una palabra. Esta es una actividad que debe ser aprovechada y potenciada por el logopeda y, para ello, conviene animar al sujeto a que escriba en una libreta aquellas palabras que no comprende o que le generan confusin para despus aclarar sus rasgos semnticos. Un sujeto, por ejemplo, preguntaba: qu es una colilla?. Esta pregunta llev a organizar la sesin clarificando los rasgos de la colilla y a evocar rasgos que se especifican en otras etiquetas lxica prximas: ceniza, cenicero, filtro, cajetilla, etc. que estn asociadas a la palabra planteada por el sujeto. La ventaja de esta tarea es que otorga protagonismo al sujeto en el proceso de rehabilitacin al desencadenar una actitud activa en su vida cotidiana. Las palabras seleccionadas sern finalmente denominadas. Esta tarea permite conectar la rehabilitacin con el uso del lenguaje en contextos naturales. Reaccionar a los errores semnticos cometidos por el sujeto: los errores se han de convertir en una fuente de aprendizaje para el sujeto. El logopeda debe reaccionar al error semntico estableciendo las diferenciaciones entre los conceptos que el sujeto confunde y para ello analizar con detalle sus rasgos. Ayer comimos mer-

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luzas, dice el sujeto, y en realidad, quiere decir langostinos. Para desarrollar esta tarea el logopeda debe, en primer lugar, indagar sobre las expresiones del sujeto para confirmarlas (en este caso el plural merluzas levanta sospechas): de qu tamao eran?, no seran langostinos, gambas o sardinas?, etc. Lo mismo se har cuando el sujeto cometa un error semntico en las tareas de denominacin directa de dibujos. Por ejemplo, si confunde camin y furgoneta, el logopeda debe analizar con detalle los rasgos de cada una de ellas. Esta es una tarea que deben practicar tambin los interlocutores habituales en la conversacin cotidiana. En el caso de la anomia pura el objetivo de la rehabilitacin es fortalecer los lazos entre los conceptos y las etiquetas lxicas, es decir, se deben disear actividades para recuperar etiquetas lxicas. Veamos tambin con un caso real. J. A., un hombre de 55 aos con estudios superiores, trabajador del sector bancario, tras una hemorragia cerebral presenta una lesin parietooccipital izquierda que se acompaa de una afasia expresiva caracterizada por la anomia. En distintas pruebas realizadas se pone de manifiesto que J. A. encuentra dificultades para nombrar palabras de baja frecuencia y realiza aproximaciones lxicas (p. ej., ante pltano dice: mono, no, rbol, no; ante falda, mujer, no, piernas, no) o circunloquios (p. ej., ante silbato, pi final; ante cama, para dormir, no es eso as; ante botar, jugar a la pelota; ante doblar dice envolver una hoja; ante sof dice butaca para dos). Comete tambin errores semnticos de distinta naturaleza que los errores propios de la anomia semntica (p. ej., ante camin dice coche, no, pero es capaz de sealar un camin; ante navaja dice sacapuntas, no, pero puede sealar un sacapuntas entre varios objetos de oficina; ante gatear dice andar). En las pruebas de comprensin (asociacin semntica, emparejamiento palabra-dibujo, categorizacin, etc.) no muestra dificultades. El nivel conceptual est preservado, J. A. conserva las etiquetas lxicas pero permanecen apagadas por no tener la conexin lxico-conceptual la activacin suficiente, es decir, por no poder encender esas palabras. En relacin con las tareas de rehabilitacin con el sujeto J. A. no es necesario realizar, como ocurra con A. L., un reaprendizaje de las palabras sino buscar las ayudas ms apropiadas para recuperar las palabras en tareas de denominacin, narracin y conversacin. Algunas tareas especficas que se emplean con esta finalidad son las siguientes:

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Proporcionar claves fonolgicas. El logopeda puede emplear como facilitador el primer fonema, la primera slaba, una palabra que rime con la palabra que se quiere denominar, una palabra fonolgicamente parecida, por ejemplo, para elicitar andamio se emplea la palabra andamos. (Wambaugh, Linenbaugh, Doyle, Martinez, Kalinyak-Fliszar y Spencer, 2001). Actividades que se basan en le punto de unicidad de las palabras. El punto de unicidad de una palabra es el fonema a partir del cual la palabra es nica. Por ejemplo, el punto de unicidad de la palabra docencia se sita en el fonema en la segunda letra /c/ y se le pide al sujeto que elicite palabras segn se le van proporcionado letras. Son numerosas las palabras que empiezan por do (doblar, dobln, dolor, domicilio), el nmero se reduce con doc (documentacin, dcil, doctor, doctrina) y ms con doce (doce, doceavo) y ms an con docen (docena) hasta llegar a docenc que slo admite la palabra docencia (Cuetos, 1998). Ayudas morfosintcticas y semnticas. En este apartado se incluyen actividades que utilizan las relaciones morfosintcticas para favorecer la recuperacin de las palabras, por ejemplo, completando frases. La narracin como ayuda a la denominacin. En esta tarea el logopeda y el sujeto trabajan el lxico de una narracin para activarlo (p. ej., un chiste, una historia temporal, una ancdota real, etc.). La narracin seleccionada puede ser practicada conjuntamente en distintas sesiones con distintos tipos de ayudas. Cadenas de palabras. En esta tarea una palabra sirve para activar otra a partir de la ltima slaba o fonema. Esta es una actividad que el sujeto puede realizar en casa de forma autnoma escribiendo cadenas de palabras que despus se revisan. El priming de repeticin en su versin oral o escrita. El sujeto debe repetir, leer o escribir el nombre de un dibujo que se le presenta y, despus de presentar dos estmulos distractores, se le vuelve a presentar el mismo dibujo para que lo denomine. Lambon Raph, Sage y Roberts (2000) mostraron la alta eficacia de este tcnica con sujetos que presentan anomia pura. El logopeda debe ordenar las ayudas que ofrece segn la eficacia que proporcionen para nombrar y las ir ofreciendo progresivamente al sujeto. Adems, podr combinar en cada caso distintos tipos de ayudas. El objetivo final es que el sujeto se haga
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Discriminar palabras, identificar palabras, identificar el nmero de slabas, clasificar palabras segn el nmero de slabas, reconocer las palabras que riman con otra, localizar el acento de las palabras o identificar una determinada slaba en una serie de palabras. Actividades de procesamiento a nivel de fonema y denominacin. En este apartado el logopeda se ocupa de reestablecer el conocimiento fonolgico realizando: Actividades orientadas a lograr una representacin multimodal del fonema (gestual, grfica, tctil, simblica).
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La adaptacin a la persona
Planteamos la adaptacin al dficit como un proceso abierto en el que acertar no es siempre sencillo. Ahora, al referirnos a la adaptacin a la

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autnomo y pueda activar las ayudas en la vida diaria por s mismo, este objetivo implica que el logopeda debe ir reduciendo paulatinamente las ayudas. Por ltimo, en el tercer tipo de anomia, la anomia fonolgica, la intervencin debe dirigirse al procesamiento fonolgico. Vemoslo tambin con un ejemplo real de este tipo de anomia. C. V. es una ama de casa de 72 aos con estudios primarios, que tras una hemorragia cerebral presenta una lesin temporoparietal izquierda que da lugar a una afasia en la que destaca una importante anomia fonolgica. En la prueba de denominacin de dibujos: ante ojo dice hueve, juevo, ue... huevo; ante hacha dice cach; ante camin, un gua... una cama... un cameros; ante bicicleta: unos ba... unos pag... unos pitas, no. En la prueba de repeticin: ante bibern dice, biboberon, baboba; ante noble repite bat; ante explosin ploson seu plosiu; ante pistn, pleton. En la lectura de palabras: ante nmero lee, numere, numirere; ante animal lee, arin, ambimol, abimol. En la asociacin semntica y en el emparejamiento (comprensin) palabra-dibujo no manifiesta errores significativos. En un caso como el de C. V., descartados los problemas de percepcin auditiva, el logopeda debe asegurarse de que dirige su atencin (atencin selectiva) a los segmentos del lenguaje. Para centrar la atencin auditiva se realizan algunas actividades de preparacin para el procesamiento fonolgico en las que se le pide al sujeto que discrimine, identifique, clasifique y organice secuencialmente sonidos no lingsticos. La complejidad de la tarea estar determinada por el nmero de estmulos que se utilicen y por la velocidad de procesamiento que se imponga. A partir de estas actividades se pasa a trabajar con material lingstico (frases, palabras, slabas, fonemas) en tareas como las que se proponen a continuacin:

Actividades para afianzar la conceptualizacin como indicar por confrontacin oral (el logopeda nombra la palabra) si una palabra tiene un determinado fonema o indicar por confrontacin visual (ante una imagen del objeto o accin) si una palabra tiene un fonema o no. El logopeda gestiona las ayudas que ofrece. Actividades de secuenciacin como trabajar con ritmos fonticos, elaborar palabras a partir de una determinada secuencia de fonemas o slabas, identificar una slaba en una palabra (p. ej., el sujeto debe decir cul es la segunda slaba de una serie de palabras para lo cual debe jugar con la secuencia de las slabas), elaborar palabras a partir de una serie de slabas, aadir o suprimir una slaba o fono a una palabra o cambiar el orden silbico de las palabras. Con estas tareas de conceptualizacin y secuenciacin se pretende que el sujeto recupere la capacidad de seleccionar y organizar temporalmente los fonemas que componen las palabras para llegar a nombrarlas. En definitiva, la adaptacin al tipo de anomia es posible cuando el logopeda entiende el sistema de procesamiento lingstico, conoce las tareas que debe emplear para evaluarlo y los procedimientos especficos para mejorarlo. En la tabla 1 se resume la informacin descrita en esta primera parte. Se puede observar cierto paralelismo y continuidad entre las tareas de evaluacin y las tareas de rehabilitacin para cada tipo de anomia. Sin embargo, el uso de una tarea en la evaluacin y la rehabilitacin es cualitativamente diferente. En la rehabilitacin el logopeda participa de forma activa proporcionando ayudas de distinta ndole que favorezcan el procesamiento lingstico: informacin multimodal, claves fonolgicas, modelos adaptados, tiempos de espera extensos, etc. En la evaluacin adopta una actitud ms pasiva. Tampoco se debe olvidar que un sujeto puede presentar distintos procesos afectados por la lesin que presenta y en estos casos deberemos combinar actividades de uno y otro apartado.

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Tabla 1 Tipo de anomia Semntica

Media y desviacin tpica de las puntuaciones obtenidas por los alumnos oyentes y alumnos sordos con y sin implante coclear en la prueba de evaluacin de estrategias sintcticas por cursos Caractersticas Sistema conceptual daado Expresin y comprensin afectada Errores semnticos Sin respuestas Tareas evaluacin Asociacin semntica Emparejamiento palabra-dibujo Categorizacin semntica Tareas rehabilitacin Asociacin semntica Emparejar palabra-dibujo Categorizar palabras Juicios s-no Definicin de palabras Reaccionar a la expectativa y a los errores semnticos Claves fonolgicas Actividades relacionadas con el punto de unicidad Ayudas morfosintcticas y semnticas Narracin con ayuda Cadenas de palabras Priming de repeticin Actividades de atencin auditiva Representacin multimodal del fonema Discriminar fonemas Identificar fonemas Actividades de secuenciacin fonolgica

Pura

Dificultad para recuperar etiquetas lxicas Buena comprensin Circunloquios Errores semnticos Errores fonolgicos

Denominacin de dibujos: anlisis de errores Denominacin de dibujos: anlisis de errores Valoracin del tipo de ayuda ms til

Fonologa

Dificultad en la seleccin y secuenciacin fonolgica Errores fonolgicos Neologismos Repeticin y mecnica lectoras afectada La comprensin puede ser buena

Repeticin Lectura en voz alta Denominacin de dibujos: anlisis de errores

Mixta: combinacin de los tipos mencionados.

persona, el logopeda trabaja con un grado mayor de incertidumbre pues va a afrontar un conjunto de variables que hacen que cada caso tenga un matiz personal. Por ese matiz la rehabilitacin es un proceso en el que no slo hay que acertar con el tipo de actividades que se disean, es necesario tambin entender a la persona, es decir, atender a la definicin del problema que el sujeto realiza desde su experiencia. La competencia comunicativa del logopeda se hace necesaria para lograr la adaptacin a la persona. Dicha competencia se manifiesta en la conversacin que se desarrolla en el proceso de rehabilitacin, en la adaptacin de la informacin que se da sobre la afasia (en ocasiones se dan grandes explicaciones sin comprobar si realmente la informacin ha sido com-

prendida), en el modo de plantear las actividades, en las reacciones verbales y no verbales ante las realizaciones del sujeto, etc. Hay una diferenciacin importante para entender la dimensin personal a la que nos estamos refiriendo. En la intervencin se deben distinguir dos dimensiones: el contenido, un conjunto de actividades desarrolladas en torno al dficit, y la relacin o dimensin interpersonal en el que se desarrolla dicho contenido. La relacin positiva entre logopeda y sujeto es una base fundamental para el desarrollo de los contenidos (conocimientos, procedimientos y actitudes). Adems, existe una interdependencia entre las dos dimensiones mencionadas: cuando la dimensin contenido no es apropiada se dificulta la relacin interpersonal,
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pues el sujeto o la familia se sienten defraudados por el logopeda que no da respuesta adecuada al dficit (consecuentemente puede abandonar la rehabilitacin). Del mismo modo, cuando la dimensin relacional no es positiva el sujeto no se integra en la rehabilitacin y la falta de entendimiento mutuo dificulta tambin el desarrollo del contenido (lvarez Nez, 2003). La dimensin relacional pone de manifiesto que: el soporte emocional desempea un papel muy importante y crucial en la terapia de la afasia (Moreno y Moreno, 1997), sin embargo, consideramos que a estos aspectos afectivo-personales no se les dedica la atencin debida por desconocimiento de procedimientos especficos (Castejn, Nez, Gonzlez-Pienda, 2004). Para crear un clima relacional positivo en la rehabilitacin (Wichtrom y cols., 1993) recomiendan desarrollar acciones que lleven al sujeto a valorarse ms a s mismo (confirmaciones) y evitar acciones que llevan al sujeto a desarrollar sentimientos negativos sobre su propio valor, identidad y capacidad de aprender y relacionarse (desaprobaciones). Estas dos acciones simultneas (aumentar las confirmaciones y evitar las desaprobaciones) se sitan en el ncleo de la construccin y reconstruccin del autoconcepto y la autoestima y nos remiten a un conjunto de variables afectivo-personales que explican tanto la actitud del sujeto ante el dficit y las dificultades que de l se derivan, como la motivacin en el proceso de rehabilitacin. Vamos a referirnos a estos dos aspectos (actitud y motivacin) que desde una perspectiva sociocognitiva son esenciales en el proceso de rehabilitacin (Gonzlez-Pumariega, 2002; Nez y cols., 1996). Empecemos por la actitud. La anomia, sea del tipo que sea, se encuentra enraizada en una persona que reacciona y desarrolla una actitud ante la misma. Entendemos por actitud una valoracin del dficit y de las dificultades que de l se derivan, que lleva a distintos grados de aceptacin y adaptacin personal a la anomia. La actitud se manifiesta a nivel cognitivo en una serie de creencias (p. ej., con anomia no podr volver a trabajar, qu voy a hacer hablando as, etc.) a nivel afectivo en una tendencia emocional (p. ej., a veces siento vergenza, me miran como si fuera un bicho raro) y a nivel comportamental en el estilo de accin e interaccin del sujeto (p. ej., evitacin de las situaciones de comunicacin o de actividades) (Morales, 2003). Por lo tanto, junto a la delimitacin profesional del problema existe una delimitacin personal relacionada con la experiencia y la vivencia personal
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del sujeto. En mayor o menor medida, la anomia, como signo visible de un dficit, oculta un conjunto de experiencias, creencias, sentimientos, etc. que el logopeda debe compartir con el sujeto en el curso de la rehabilitacin. Junto al reto de restablecer el proceso de nombrar, se sita este otro de compartir, de entender, de aceptar lo que significa para la persona presentar ese dficit y dificultad. La actitud del sujeto est estrechamente relacionada con la actitud de los familiares (aceptacin-rechazonegacin-compasin) y tambin con la actitud de la sociedad ante el dficit. Por consiguiente, las actitudes, como un factor secundario o no nuclear del trastorno, deben ser atendidas en la rehabilitacin de la anomia y otras dificultades del lenguaje. Queremos destacar en este sentido la importancia de que las personas con afasia tengan la posibilidad de conocer a otras personas con un problema similar al suyo para compartir la experiencia derivada de la afasia en la vida personal y social. En alguna ocasin lo hemos intentado y comprobamos que las familias, en algunos casos, ejercen una sobreproteccin sobre las personas con afasia que limita su autonoma personal. Cuando las dificultades generadas por la afasia a nivel personal y familiar son ms graves, el logopeda debe intervenir en colaboracin con otros profesionales afines pero, en ningn caso, la logopedia debe limitarse a la aplicacin de tcnicas especficas sin reparar en el sentido que las dificultades tienen en la vida personal del sujeto. El trabajo en equipo fundado en una verdadera colaboracin es por tanto una condicin de la intervencin multidimentional (Acosta, 2003). En el caso de A. L., mujer con anomia semntica comentado, las dificultades de comprensin, le llevan experimentar dificultades pragmticas para adaptarse a una conversacin, lo cual tiene efectos en la dimensin afectivo-personal. Por supuesto que la rehabilitacin se ocupa de esas dificultades pragmticas veremos cmo en el siguiente apartado pero ahora queremos destacar que esas dificultades pragmticas desencadenan ante la anomia actitudes negativas: los otros reaccionan ante las dificultades de A. L. y ella misma tambin reacciona ante sus dificultades y ante las reacciones de los otros de una forma especfica. La experiencia de ser diferente desencadena en A. L. distintas reacciones durante la rehabilitacin: autocomplacencia (creencias del tipo: qu voy a hacer yo con esta enfermedad que en ella se concretan en la reaccin ante algunas tareas que considera difciles: es que tuve derrame cerebral,

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cmo voy a hacer esto?), vergenza, (emocin que le invade cuando no se comporta como los dems esperan: p. ej., comete un error semntico al pedir en un restaurante cuando est con sus amigos), evitacin de la comunicacin (es decir, decide no participar en determinadas situaciones), intransigencia (bsqueda de errores en los otros), clera (enfado manifiesto como resultado de la frustracin e impotencia que a veces experimenta en la comunicacin familiar). El conjunto de reacciones de A. L. se corresponden con actitudes del entorno: ante la autocomplacencia, compasin; ante la vergenza, extraeza por la diferencia (la peculiar forma de mirar con sorpresa al percibir algo diferente); ante la evitacin, infravaloracin de los otros (las dificultades del lenguaje se asocian de forma natural con la infravaloracin de la capacidad cognitiva del sujeto); ante la intransigencia, exceso de correcciones que cortan la comunicacin y son fuente de frustracin; ante la clera, falta de conocimiento de estrategias para facilitar la comprensin por parte los interlocutores habituales (decirlo con otras palabras o ms despacio, es decir, aumentar las confirmaciones y evitar las desaprobaciones en el entorno familiar). Este conjunto de reacciones configuran la actitud y son, desde nuestra perspectiva, contenidos de la intervencin que deben ser tratados en la conversacin que logopeda y sujeto mantienen durante la rehabilitacin. En ocasiones, el logopeda debe orientar a los familiares y otros interlocutores habituales sobre el estilo interactivo y las estrategias que pueden emplear para facilitar la comunicacin diaria. Es necesario que las familias adems de tratar con profesionales traten tambin con otras familias afectadas para compartir la experiencia y recibir apoyo. En el caso de A. L. la colaboracin familiar se estableci desde el comienzo y permiti modificar la actitud ante las dificultades. Los familiares entendan sus dificultades pero desconocan los procedimientos concretos para afrontarlas. Permitir que los familiares asistan a las sesiones de logopedia es una sencilla forma de ofrecer un modelo comunicativo que despus pueden aplicar. Adems de la actitud vamos a referirnos tambin a la motivacin. Las variables afectivo-personales condicionan la motivacin de la persona en el proceso de enseanza-aprendizaje, es decir, condicionan el inicio, la implicacin y la persistencia en la rehabilitacin. Desde una perspectiva sociocognitiva las variables motivacionales se articulan en torno a tres

componentes denominados componente de expectativa vinculado a la pregunta puedo hacer la tarea?, componente de valor relacionado con la pregunta por qu hago la tarea? y componente afectivo ligado a la pregunta cmo me siento? (Gonzlez, 1997). Estas tres preguntas que la persona con anomia se formula durante la rehabilitacin le llevan a elaborar, quermoslo o no, una representacin sobre tres aspectos que deben convertirse en el contenido de la intervencin (Castejn, Gonzlez-Pumariega, Nez y Gonzlez-Pienda, 2005): Sobre la propia situacin de intervencin que puede ser percibida como atractiva, agradable, interesante o como abrumadora, compleja e inalcanzable. Sobre la propia persona como aprendiz que puede percibirse como competente y capaz para realizar las actividades que el logopeda le propone o como una persona poco hbil e incompetente. Sobre el logopeda y su relacin con el sujeto ya que puede considerar que el logopeda es una persona cercana con la que establece una relacin positiva o por el contrario puede considerar que el logopeda es una persona distante con la que establece una relacin negativa. En resumen, la actitud de la persona y de su entorno ante la anomia (aceptacin-negacinrechazo...) y las variables personales que se implican en la motivacin deben ser contenidos de la intervencin, es decir, el logopeda debe conocer procedimientos especficos de intervencin sobre estos aspectos para lograr una adaptacin efectiva a la persona. Desde esta perspectiva la informacin sobre el dficit y las dificultades que genera, la forma de presentar las tareas, el feedback ofrecido, las expectativas y creencias, metas, estilo atribucional y la autoestima ocupan un lugar destacado en el planteamiento del logopeda (Castejn y cols., 2005).

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La adaptacin al contexto
Finalmente est la adaptacin al contexto. En los ltimos aos se ha desarrollado la perspectiva sociointeractiva en el estudio del lenguaje, en ella se destacan los aspectos pragmticos del lenguaje.
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Es decir, se relaciona el nivel estructural del lenguaje con las funciones y condiciones del uso del mismo porque se considera que la estructura del lenguaje est determinada por su uso en contextos concretos. La relacin estrecha entre lenguaje, persona y contexto o, dicho de otra forma, entre lenguaje y cultura, pasa a un primer plano (Acosta, 2003; Dez-Itza, 1993). Las investigaciones desarrolladas desde el enfoque sociointeractivo aportan una nueva perspectiva para comprender el desarrollo del lenguaje, las alteraciones del lenguaje y la intervencin logopdica. Este enfoque sociointeractivo plantea al logopeda el reto de integrar en la rehabilitacin los contextos naturales y las relaciones interpersonales que en ellos desarrollan las personas. Por lo tanto, desde este enfoque se plantea una nueva adaptacin: la adaptacin al contexto para aprovechar la experiencia comunicativa diaria de las personas como un impulso fundamental para la recuperacin. As, se han desarrollado un conjunto de modelos naturalistas que han tenido poca aplicacin en la rehabilitacin de la afasia (Del Ro, 1997). El objetivo principal de la intervencin naturalista en afasia es hacer de la persona un comunicador eficaz utilizando las habilidades comunicativas disponibles, los sistemas alternativos de comunicacin y las ayudas tcnicas que se consideren oportunas (Couto, 1998). Se pasa del concepto de dficit centrado en el individuo al concepto de dificultad situada en el contexto y se pasa de la rehabilitacin como instruccin directa a la habilitacin orientada a la integracin de la persona en su contexto (Basil, Soro y Rosell, 1998). La aplicacin a la rehabilitacin de la anomia del enfoque sociointeractivo destaca dos aspectos que estn presentes en la vida de las personas con anomia: a) las dificultades que la anomia reporta en la vida diaria; b) las reacciones del propio sujeto y de los interlocutores habituales ante la anomia. Desde una perspectiva sociointeractiva la evaluacin centra su inters en recoger informacin sobre los contextos naturales, la comunicacin y el uso del lenguaje que en ellos se desarrolla. Es necesario, por lo tanto, elaborar instrumentos especficos para estudiar el contexto y las dificultades que en l encuentra el sujeto. As, Von Tetzchner y Martinsen (1991) consideran que para poner en marcha un programa de rehabilitacin es necesario disponer de un resumen de las actividades en las que participa la persona. Destaca la necesidad de evaluar la estructura general del da, las situaciones de comunicacin que se
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producen y el lenguaje que se emplea en las mismas. El esquema-reloj de 24 horas es el recurso que emplea para estructurar la informacin sobre las actividades que realiza la persona en un da tpico en perodos de 15 minutos. El logopeda obtiene la informacin a travs de entrevistas con el sujeto y con las personas que conviven con l en distintos contextos, de este modo, los interlocutores habituales participan desde el principio y esto hace que su grado de implicacin sea mayor. Se pretenden identificar dificultades concretas (p. ej., pedir alimentos durante la comida) para solucionarlas en el contexto en el que se produce (contexto natural). En el caso de A. L., caso anomia semntica mencionado anteriormente, el esquema-reloj nos permiti conocer cierta pobreza de actividades en la rutina diaria y una limitacin de las situaciones comunicativas (pocas ocasiones para practicar la comunicacin), falta de autonoma, pasividad aprendida y valoracin personal negativa. Ante ese ambiente restrictivo se plante la posibilidad de ir poco a poco incorporando nuevas actividades y responsabilidades que permitieran a A. L. aumentar su experiencia comunicativa, autonoma personal y control sobre su vida. Veamos cmo se desarroll el proceso en tres fases: En una primera fase, empez a ocuparse de ciertas tareas del hogar: bajar la basura, poner la mesa, recoger y distribuir el correo, etc. que le permitieron experimentar cierto grado de autonoma y, sobre todo, abandonar la pasividad aprendida en el contexto familiar. El efecto sobre el lenguaje de estas actividades se concret en una activacin de intereses y un aumento de situaciones comunicativas pues, cuando se realizan actividades conjuntas en situaciones naturales es fcil pasar de la accin a la interaccin lingstica (La terapia orientada a la accin de Weigl y ReddemannTschaikner [2005] puede tener importantes implicaciones si se aplica en la rehabilitacin de la afasia). En las sesiones de rehabilitacin los intereses aumentaron y se estableci una conexin entre sus actividades cotidianas y la rehabilitacin: el vocabulario para trabajar se tom de las actividades que realizaba, se analiz la secuencia de cada actividad, se promovi el uso del lenguaje (cmo digo para saber si pongo el plato de sopa o el de carne?), surgieron dudas sobre el significado de determinadas palabras (direccin, remite, etc.) y sobre las mismas acti-

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vidades que realizaba (qu ocurre con la basura que yo bajo?, qu ocurre con el correo?, etc.), se realizaron representaciones sobre las situaciones vividas o sobre posibles situaciones (p. ej., si un da llegaba una carta equivocada o se rompa una bolsa de basura o bajaba con alguien en el ascensor, etc.). De esta forma A. L. experiment que la rehabilitacin le resultaba til pues estaba muy vinculada a la autonoma que iba alcanzando en su vida diaria. En una segunda fase, se plante realizar actividades nuevas relacionadas con la vida domstica pero que implicaban salir del hogar e interactuar con desconocidos: comprar el pan, hacer una fotocopia, comprar en el supermercado, ir a una cafetera con una amiga, etc., A. L. asumi la responsabilidad de hacer los recados de la familia. Esta actividad supuso un gran enriquecimiento lingstico y al mismo tiempo un mayor grado de autonoma. Por otra parte se planteo la necesidad de analizar la actitud ante las dificultades pues la relacin con desconocidos la hizo ms consciente de su diferencia. En ocasiones estudiaba retahlas de frases para pedir o preguntar (deme una barra de medio, cunto es?), tambin fue necesario en ocasiones ensearle estrategias para regular la conversacin, (no entiendo, por favor, hable un poco ms despacio) y para aceptar su limitacin lingstica. Ella fue adaptndose a distintos contextos, as, como tena dificultades para comprender a las cajeras de los supermercados cuando le decan la cantidad, ella se fijaba en la caja registradora. Adems, en las sesiones de logopedia se entren para pagar y dar el cambio y para explicar lo que le haba ocurrido. La comprensin de A. L. iba mejorando, su sistema semntico se iba reorganizando gracias a las tareas especficas que desarrollaba el logopeda y tambin gracias a la necesidad de sobrevivir ante los retos que su vida cotidiana le iba planteando. Es decir, el uso, el componente pragmtico del lenguaje determinaba en parte su evolucin. Las actividades ms especficas, estructuradas y adaptadas al dficit que se realizaban en las sesiones de rehabilitacin servan de apoyo a ese proceso. Por ejemplo, en cierta ocasin, cuando se le pidi que enumerara pescados puso de manifiesto el carcter superviviencial de su sistema semntico cuando dijo con rotundidad peces?, mariscos no, vale, pues, merluza, lenguado, dorada, lubina, mero, anchoas, bonito, sardinas, chipirones, calama-

res y nada ms, yo como eso, en la pescadera veo ms pero como no los como no s ms. En una tercera fase, se plante la posibilidad de que participara en actividades formativas acudiendo a clases en grupo. La familia y ella misma plantearon esta necesidad porque el proceso de desarrollo de la autonoma personal es emergente, es decir, no tiene fin en un objetivo alcanzado y de lo conseguido surge una nueva meta hacia la normalizacin. A. L. asisti regularmente a clases de pintura y decoracin. Con esta nueva actividad la experiencia comunicativa se enriqueci de nuevo y notablemente. La rehabilitacin sin abandonar la especificidad propia de la adaptacin al dficit integr las demandas que impona la nueva situacin, adems surgi la necesidad de estudiar un vocabulario nuevo relacionado con el arte. Lo mismo ocurri ms tarde cuando empez a utilizar el mvil y a asistir a clases de informtica. En cada una de las fases planteadas la colaboracin familia-logopeda es esencial y el logopeda ha de crear el clima apropiado en la relacin para generar los cambios necesarios en la rutina familiar (Rodrguez Morejn y Beyebach, 1997). La familia requiere atencin y orientacin pues la convivencia con la persona con anomia va a llevarles a experimentar cambios en su rutina diaria y a realizar una readaptacin de la misma en algunos aspectos (Bruna, Garzn y Junqu, 1999; Junqu, Bruna y Matar, 1997). El protagonismo del proceso y la toma de decisiones debe ser compartido, en ella el logopeda aporta su conocimiento del dficit mientras que la familia aporta el conocimiento de la persona, del contexto en que se desenvuelve y de las dificultades que en l encuentra. Comprobamos que el desarrollo de una estructura del da compacta y planificada que promueva la autonoma y la comunicacin a partir de la realizacin de actividades nuevas es una herramienta til que sirve de complemento a los programas especficos elaborados en torno a la adaptacin al dficit.

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Conclusiones
En la base de un buen programa de rehabilitacin de la anomia hay que situar una interpretacin del problema. Para realizar esta interpretacin
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en este artculo hemos atendido a tres dimensiones interconectadas: el dficit, la persona y el contexto. En la rehabilitacin de la anomia existe un ncleo especficamente logopdico que se centra en la evaluacin y recuperacin del componente del procesamiento lingstico daado, pero slo con esa dimensin no es posible entender el problema. Ese componente nuclear mantiene estrechas relaciones con variables personales y contextuales que determinan en parte el xito en la rehabilitacin y que deben ser atendidas como contenidos de la intervencin. Hemos mostrado una forma de integrar esas variables personales y contextuales en la rehabilitacin de la anomia sin desvirtuar el carcter especficamente logopdico de la misma. Desde una perspectiva multidimensional el dficit lingstico es inseparable de dos realidades que, por ejemplo, en el caso de A. L., se pueden formular as: ella, por su limitacin lingstica, tiene una dificultad personal y vive en un contexto en el que, por su limitacin lingstica, encuentra dificultades concretas que enfrenta diariamente. Un modelo multidimensional al pretender atender a las tres dimensiones mencionadas (dficit, persona, contexto) demanda ciertos cambios en la prctica logopdica: En la evaluacin es necesario establecer una lnea base y un diagnstico precisos mediante el uso de procedimientos especficos y, al mismo tiempo, es necesario atender a las actitudes, a la motivacin y a los contextos naturales. En la rehabilitacin se deben adaptar las tareas ms tiles para cada tipo de anomia pero, al mismo tiempo, se debe atender tambin a la motivacin, actitud, autoestima y otras variables personales del sujeto. Es necesario tambin desarrollar medidas habilitadoras que se centren en las dificultades de las personas en contextos naturales. La rehabilitacin as entendida slo es posible en un marco de colaboracin entre el logopeda, la familia y otros profesionales. Por lo tanto, es necesario disear un programa en el que la colaboracin tenga cabida: reuniones con los familiares, visitas a domicilio, asistencia de familiares a la rehabilitacin. Por ltimo, es conveniente que la formacin de los logopedas tenga en cuenta las tres dimensiones mencionadas tanto en los planes docentes de las Diplomaturas de Logopedia como en la formacin de logopedas en ejercicio.
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Recibido: 14/10/05 Aceptado: 29/11/05

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