Dra.

Maria Virginia Centellas Ortiz GINECO OBSTETRA AUDITORA MDICA

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ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL Menstruacin del espaol menstruo, proveniente a su vez del latn menstruus, cuyo origen est en mensis, que significa mes. Su periodicidad ha definido que popularmente se la conozca con nombre de regla. La menstruacin es un proceso cclico fisiolgico y bifsico de las mujeres sexualmente maduras y que ocurre peridicamente aproximadamente cada veintiocho das. La menstruacin traduce un sangrado vaginal debido a la descamacin de la capa funcional del endometrio, como consecuencia de la brusca deprivacin hormonal al final del ciclo femenino. DEFINICIN DE ALTERACION DEL CICLO MENSTRUAL: Se define como alteracin de un ciclo menstrual a las variaciones evidentes de ritmo, duracin y cantidad en una mujer cuya historia catamenial est dentro de lo considerado normal, es decir una duracin entre 2 7 das y un ritmo entre 21 35 das, sin otros sangrados intermenstruales. CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL: Estas anomalas del ciclo menstrual estn referidas al ritmo, la duracin y la cantidad del mismo. El ritmo periodicidad del ciclo menstrual est gobernado por el ovario dependiendo de cmo se desarrollan los procesos de maduracin folicular, ovulacin, funcionamiento e involucin del cuerpo amarillo. D lugar entonces a: o Polimenorrea: ciclo que se presenta en tiempo < a 21 das. o Oligomenorrea: ciclo que se presenta entre 35 y 90 das. o Amenorrea: ciclo que tarda en presentarse en tiempo > a 90 dias.

La duracin y la cantidad estn definidas por factores inherentes a: o Congestin pelviana o Superficie uterina sangrante o Contraccin uterina o Epitelizacin de la capa basal del endometrio. Ocasionando por tanto: Menorragia sangrado > a 8 dias. Metrorragia sangrado acclico intermitente. Menometrorragia sangrado abundante e irregular. Hipermenorrea sangrado abundante > a 100 ml Hipomenorrea sangrado escaso, mnimo. < a 50 ml

ETIOLOGA DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO El ciclo menstrual puede presentar alteraciones debidas a: I. Causa orgnica anatmica

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II. Causa endcrina disfuncional III. Inducida iatrognica I TRASTORNOS DEL CICLO POR CAUSA ORGNICA ANATMICA

El sangrado anormal se debe a un trastorno orgnico en el tero pudiendo sta alteracin ser por causa: a) SISTMICA o Transtornos hematolgicos, principalmente la anemia ferropriva que produce un endometrio friable que sangra fcilmente. o Transtornos del lecho vascular que comprometen la integridad de los capilares, como en el caso de la hipertensin asociada a la atrofia endometrial propia de las menopusicas. o Trastornos metablicos que alteran la conjugacin de los estrgenos: Cirrosis heptica: donde existe hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia asociadas a deficiente metabolismo y conjugacin de estrgenos por deficiencia en las proteinas transportadoras. Nefropatas: producen alteracin en la excrecin de los estrgenos. Cardiopatas severas: producen anoxia tisular alterando la esteroignesis. Obesidad por estrs: la grasa abdominal fija a los andrgenos produciendo liberacin persistente de estrgenos e impidiendo la ovulacin.

b) GINECOLGICA o De origen endometrial: plipos, endometritis aguda crnica, cncer. o De origen miometrial: miomatosis, adenomiosis. II TRASTORNOS DEL CICLO POR CAUSA ENDCRINA METRORRAGIA DISFUNCIONAL

Se habla de sta entidad cuando no se encuentra patologa orgnica que explique el sangrado anormal, se atribuyndolo a una disfuncin endcrina en el eje; hipotlamohipfiso-ovrico. Se presenta en cualquier etapa de la vida reproductiva. Es frecuente en la perimenopausia y en mujeres con sindrome de ovario poliqustico. Su tratamiento generalmente es mdico pero en casos de metrorragias de la post menopausia es imprescindible un legrado biopsia para excluir un diagnstico de cncer endometrial. La metrorragia disfuncional puede ser primaria secundaria. a) M.D. PRIMARIA

Debido a la alteracin del eje, hay un transtorno de la liberacin pulstil de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH.) alterando el proceso de maduracin folicular produciendo niveles persistentes de estrgenos que llevarn a un endometrio proliferativo secretor insuficiente. En ambos casos la descamacin endometrial se hace irregular. Por tanto la metrorragia disfuncional primaria puede ser:

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Ovulatoria , se presenta en la vida media, puede ocasionar menorragias, infertilidad, polimenorreas. Su fisiopatologa est referida a:

o Cuerpo lteo insuficiente, con una duracin < 9 das, debido a:

Niveles bajos de FSH en fase folicular y alteracin de FSH/LH en la fase proliferativa. Disminucin de receptores hormonales en el folculo para su correcta maduracin. Poco incremento del pico de LH necesario para iniciar desarrollo de cuerpo lteo Secrecin baja de LH en fase secretoria del ciclo.

Cuerpo lteo persistente enfermedad de Halban, duracin es > a 11 das, regresin lenta, con cada gradual de Estrgenos y Progesterona, los niveles bajos de FSH y Estrgenos producen un endometrio proliferativo con bajas concentraciones de receptores de progesterona por lo que la maduracin endometrial se altera con disociacin entre el estroma y las glndulas. reas endometriales con diferentes perodos de crecimiento Descamacin endometrial por zonas Menometrorragia de difcil tratamiento. Si existe fecundacin hay trastornos en transporte anidacin.

Anovulatoria

Puede presentarse por dficit estrognico por su accin persistente. Si caen los estrgenos, los folculos se atrofian. Se produce necrosis y descamacin irregular del endometrio. Hay polimenorrea que alterna con oligo y amenorreas. Especialmente en la perimenopausia. Si la accin estrognica es persistente hay desarrollo excesivo del endometrio produciendo isquemia y necrosis distal. Su grosor puede llegar a los 25 mm. Se manifiesta con hemorragias severas porque: o Tanto las arterias arqueadas como las rectas no presentan vasocontriccin fisiolgica. o Los cogulos se explican porque no existen las sustancias fibrinolticas del endometrio secretor. o La hiperplasia adenomatosa se considera lesin premaligna.
M.D. CICLO OVULATORIO M.D. CICLO ANOVULATORIO

Desarrollo folicular, ovulacin Necrosis y descamacin uniforme de

Persistencia folicular. Ovarios poliquisticos. Necrosis distal del endometrio y

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capas Hemostasia por vasocontriccin y contraccin uterina secundaria Cicatrizacin endometrial por accin estrognica. 3-4 dias

descamacin en parches Hemostasia slo al proliferar el endometrio. Cicatrizacin tarda e irregular. 38 dias.

b)

M.D. SECUNDARIA

Se debe a las alteraciones endcrinas que comprometen indirectamente al eje.

III

Hipertiroidismo, por aumento de la T4 se altera el metabolismo disminuyendo los estrgenos por tanto no hay ovulacin y puede haber polimenorreea. Hipotiroidismo, cursa con disminucin en la secrecin de gonatropinas por tanto, hay amenorrea y atrofia endometrial. Disfuncin suprarenal, produce disfuncin en el metabolismo del cortisol, hay atresia ovarica y descamacin anormal del endometrio. Hay oligo amenorrea. La anorexia nerviosa, con IMC < a 20, se asocia con prdida del panculo adiposo. Hay amenorrea. Por atrofia endometrial que se presenta en la menopausia precoz, el S.Sheehan, uso inadecuado de terapia hormonal. TRASTORNOS DEL CICLO INDUCIDOS IATROGENICOS

Actualmente, el uso de la terapia de reemplazo hormonal para mejorar la calidad de vida de las peri y menopusicas presenta efectos indeseables, entre ellos el referido a los trastornos del ciclo. Las terapias cclicas tiene un tercio de metrorragias intermenstruales. Las terapias combinadas presentan sangrados irregulares en un 12 a 22%. Cuando se usa slo estrgenos hay hiperplasia endometrial que debe estudiarse. OTROS TIPOS DE ALTERACINES DEL CICLO MENSTRUAL

IV

Los trastornos menstruales ms comunes son el sndrome premenstrual (SPM) y el dolor que aparece durante la menstruacin (dismenorrea). No todas las mujeres sufren el sndrome premenstrual, aunque tengan molestias los das previos a la regla. Para que se considere un sndrome, tienen que ser molestias concretas adems de la sensacin de tristeza y de tensin propias de este periodo premenstrual. Sus sntomas abarcan desde aspectos fsicos hasta psicolgicos.

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Dentro del primer grupo se pueden sealar:

Tensin mamaria Hinchazn (cara, abdomen, Dolor de cabeza Acn o urticaria Palpitaciones Rigidez muscular Asma

Cambios en el inters sexual dedos) Cambio de apetito Estreimiento o diarrea Cambios en el sueo Dolor de espalda Rinitis

Por su parte los cambios psicolgicos que puede sufrir la mujer son:

Depresin Sentimiento de tristeza, melancola Cansancio y fatiga Tensin o intranquilidad Ansiedad Irritabilidad y agresividad Dificultad de concentracin

DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES DEL CICLO Llegar a un diagnstico correcto exige del mdico tratante hacer el mayor esfuerzo en obtener datos de la historia natural de los catamenios en la paciente, debe encontrar toda causa orgnica que pueda originar el problema utilizando los mejores medios clnicos y auxiliares de diagnstico para ello: un correcto examen ginecolgico adems de ecografas plvicas, histerosalpingografia, biopsia endometrial, histeroscopia, laparoscopia de ser necesaria. Habiendo excluido causas orgnicas se debern realizar determinaciones hormonales, curvas de temperatura y biopsias endometriales, con el fin de encontrar el punto de alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico. En pacientes climatricas deber indagarse las causas y el tipo de manejo de sustitucin hormonal que se aplica.

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL CICLO Cuando se ha determinado una causa orgnica debe eliminarse el factor. Los tratamientos quirrgicos estn en relacin a la causa: legrado biopsia, ablacin endometrial, histerectoma. Si no existe causa orgnica, de inicio debe ser de manejo exclusivamente mdico si no hay compromiso del estado general que amerite ser agresivo y recurrir a un legrado biopsia. El manejo clnico debe ser personalizado. Puede iniciarse con estrgenos orales para producir la cicatrizacin del endometrio, tambin se los usa para provocar la proliferacin

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endometrial en casos como el S. Sheehan, la menopausia prematura, sindrome amenorrea-galactorrea. Cuando la hemorragia es moderada debe utilizarse acetato de medroxiprogesterona por su accin anaplasiante. Se puede utilizar HCG para sostener la actividad del cuerpo lteo. Utilizar progesterona para mantener el endometrio secretor.

Pueden darse AINES en casos de dismenorreas severas para reducir las prdidas sanguneas porque modifican la relacin entre prostaciclina un vasodilatador y el tromboxano un vasoconstrictor que interviene en la aglutinacin de las plaquetas.
BIBLIOGRAFIA SNCHEZ ESCBAR Favio, GARCA GMEZ Jairo, HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL en Obstericia y Ginecologia. Texto Integrado, 6 Edicin, 2000, Editorial Quebecor Imprandes, Universidad de Antioquia Colombia , Cap. 40 (pgs. 483 -489) CROXATTO H.B. & VIGIL P. CICLO MENSTRUAL, en Ginecologia de Alfredo Prez Snchez, 2 edicin revisada 2003. Publicaciones tcnicas mediterrneo. Imprenta Salesiana S.A. Santiago de Chile. Cap. 3 (pgs.27 -46) HERSHLAG Avner, PETTERSON Mathew C., TRANSTORNOS ENDOCRINOS en Ginecologia de Novak, 13 edicin, 2005. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. Cap. 25 (pgs. 711 - 756) MOON H.Kim, METRORRAGIA DISFUNCIONAL en Ginecologa de Copeland Larry J. M.D. 2 edicin, 2002, Editorial Mdica Panamericana, Bs.As. Argentina, Cap 24 (pgs. 575 - 582)

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PREGUNTAS: ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL (II) 1. Las metrorragias disfuncionales secundarias que no dependen del funcionamiento ovrico responden a : a. Superficie uterina sangrante b. Congestin pelviana c. Contraccin uterina d. Todas e. A y C 2. La enfermedad de Halban Presenta como sntoma principal. 3. En el ciclo menstrual el ovario determina. 4. En la metrorragia disfuncional anovulatoria la descamacin endometrial es 5. Las alteraciones del ciclo por causa orgnica dependen de 6. Las alteraciones en la duracin del ciclo producen: a. .. b. .. c. 7. El origen de las alteraciones del ciclo puede ser por: a. . b. c. . 8. Hipermenorrea es.la hipomenorrea esy ambas son producidas por alteraciones en. 9. la obesidad causa alteracin del ciclo por. 10. Se conoce como metrorragia disfuncional a.. 11. En ginecologa las causas orgnicas ms frecuentes de metrorragias se deben a: a. .. b. .. c. . 12. La TSH produce alteraciones del ciclo de tipo.. 13. Tcnicamente la menstruacin se conoce tambin como. 14. las alteraciones somticas y sicolgicas en el pueden tratarse mdicamente.

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15. La.severa como alteracin del ciclo puede ser invalidante. 16. para llegar a un dx de alteracin del ciclo se debe: a) b)

c)