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CHAHANE COSTA FARACO

PRINCPIOS DO MTODO KABAT NA SNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE II): ESTUDO DE CASO

Tubaro, 2006

CHAHANE COSTA FARACO

PRINCPIOS DO MTODO KABAT NA SNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE II): ESTUDO DE CASO

Este trabalho de concluso de curso foi julgado adequado obteno do grau de Bacharelado em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduao em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina

Orientadora Prof. MSc.Ins Alessandra Xavier Lima

Tubaro, 2006

DEDICATRIA

Dedico a concluso deste trabalho minha av Anita (in memria), que desde cedo me encorajou a lutar pelos meus ideais, mas sempre com humildade, respeito e f.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente, a Deus, por iluminar meus passos e pensamentos, dando-me pacincia para ultrapassar muitas barreiras, me concedendo sade para prosseguir nesta longa e s vezes difcil jornada. Aos meus pais, pela vida e aos meus familiares pelo carinho e incentivo. Ao meu noivo Vanderlei, pelo amor, pacincia e compreenso durante essa jornada. A paciente que aceitou participar da pesquisa, pois sem ela no seria possvel realizar este trabalho. A minha orientadora, Ins, por toda sua dedicao, pacincia e amizade. Ao professor Ralph, que me ajudou muito na concluso do meu trabalho. Aos meus colegas de estgio deste ltimo ano que se fizeram presentes em todos os momentos, de felicidade e dificuldade.

RESUMO A sndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a compresso de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial) no espao subacromial. A falta de procura por diagnstico precoce e por tratamento fisioteraputico para a (SIO) mesma acarretar em dificuldade para os indivduos retornarem s suas funes normais, implicando ento no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer. Este estudo de caso, tipo quase-experimental teve como objetivo geral analisar os efeitos dos princpios do mtodo Kabat na sndrome do impacto do ombro (fase II) e utilizou como estratgias mensurar a ADM, nvel de dor e as AVDs pr e ps-interveno fisioteraputica. O estudo foi realizado com um sujeito com diagnstico de sndrome do impacto do ombro, e tendo como ocupao a odontologia. Foram realizados os atendimentos diariamente, sendo o primeiro no turno da manh e o segundo no turno da noite, no perodo entre outubro a novembro de 2005, totalizando 20 atendimentos fisioteraputicos. Ao trmino dos atendimentos, obsevou-se que houve um aumento da ADM do ombro, sendo que nos movimentos de aduo, rotao interna e abduo horizontal teve se um ganho de 100%, j na flexo foram 27,03%, extenso 25%, abduo 50%, rotao externa 60% e a aduo horizontal 55,55%. Com relao ao nvel da dor, na pr-avaliao foi graduada em 5 e na reavaliao a partir do 4 atendimento foi registrada em 0, atravs da escala de dor percebida de Borg, Em relao s AVDs as quais eram comprometidas pela presena da dor que determinava a utilizao de analgsicos e sono interrompido, na reavaliao constatou-se suspenso do uso de analgsicos e melhora da qualidade do sono. A aplicao da tcnica mostrou-se efetiva para o estudo, resultando em ganho de ADM alvio de dor e assim proporcionando melhor qualidade de vida para a paciente. Palavras-chaves: sndrome do impacto, mtodo Kabat, fisioterapia.

ABSTRACT

The impingement syndrome of the shoulder (SIO) is about a pathology that involves the compression of structures lengthening (rotator cuff, tendon of the long head of the arm curl and bursa subacromial) in the subacromial space. The lack of search for precocious diagnosis and therapeutic treatment for the same will cause difficulty for the individuals to return them normal functions, implying then in the removal of its labor activities e, many times, of leisure. This study decaso, almost-experimental type had as objective generality to analyze the effect of the principles of the Kabat method in the impingement syndrome of the shoulder (phase II) and used as strategies to musurar the ADM, level of pain and the AVDs before-intervention and afterintervention therapeutic. The study it was carried through with a citizen with diagnosis of syndrome of the impact of the shoulder, and having as occupation the dentistry. The attendances had been carried through daily, being the first one in the turn of the morning and the second in the turn of the night, in the period between October the November of 2005, totalizing 20 attendances therapeutic. The end of attendances, it was obseved that it had an increase of the ADM of shoulder being that in the movements of adduction, internal rotation and horizontal abduo had - a 100% profit, in the flexion had been 27.03%, extension 25%, abduo 50%, external rotation 60% and horizontal adduction 55.55%. With regard to the level of pain, in the before-evaluation it was graduated 5 and in the reevaluation from 4 attendance was registered in 0, through the scale of pain perceived of Borg. In relation to AVD' s which were compromised by the presence of the pain that determined the use of analgesic and interrupted sleep, in the reevaluation it was evidenced the suspension of use of analgesic and improves of the quality of sleep. The application of the technique it was revealed to effective for the study, resulting in ADM profit relief of pain and better providing quality of life for the patient. Word-keys: impingement syndrome, Kabat method, physiotherapy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Articulao do ombro.................................................................................................. 15 Figura 2: Manguito Rotador........................................................................................................20 Figura 3: Compresso das estruturas sub-acromiais................................................................... 25 Figura 4: Flexo-abduo-rotao externa..................................................................................32 Figura 5: Extenso-aduo-rotao interna.................................................................................33 Figura 6: Flexo-aduo-rotao externa....................................................................................35 Figura 7: Extenso-abduo-rotao interna...............................................................................36 Figura 8: Teste de Neer............................................................................................................... 42 Figura 9: Teste de Hawkins........................................................................................................ 42 Figura 10: Teste de Jobe............................................................................................................. 43 Figura 11: Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo...................................... 46 Figura 12: Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo............................. 46 Figura 13: Flexo abduo rotao externa com extenso de cotovelo................................ 46 Figura 14: Extenso aduo rotao interna com flexo de cotovelo................................... 47 Figura 15: Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo............................. 47 Figura 16: Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo....................................... 47

Figura 17: Extenso aduo rotao interna com extenso de cotovelo............................... 48 Figura 18: Flexo abduo rotao externa com flexo de cotovelo.................................... 48

SUMRIO

1 INTRODUO.......................................................................................................... ...........11

2 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO......................................................................... 14 2.1 Reviso antomo-biomecnica do Complexo do Ombro.................................................14 2.1.1 Articulao esternoclavicular................................................................................ ............16 2.1.2 Articulao acromioclavicular...........................................................................................17 2.1.3 Articulao glenoumeral...................................................................................... .............18 2.1.4 Articulao escapulotorcica.............................................................................................20 2.1.5 Articulao subdeltoidiana /subacromial...........................................................................21 2.1.6 As bursas do ombro................................................................................................ ...........22 2.1.7 Ritmo escapuloumeral........................................................................................................22 2.1.8 Miologia................................................................................................................ ............23 2.2 Sndrome do Impacto........................................................................................................ .24 2.2.1 Classificao etiolgica.....................................................................................................26 2.2.2 Quadro clnico................................................................................................................... 28 2.3 Mtodo Kabat..................................................................................................................... 28 2.3.1 Tcnicas especficas............................................................................................... ...........30

2.4 Padres do membros superiores.................................................................................. .........31 2.4.1 Diagonal do movimento.......................................................................................... ..........31 2.5 Plano de tratamento....................................................................................................... .......37

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.................................................................................... 39 3.1 Tipo de pesquisa................................................................................................... ..............39 3.1.1 Tipo de pesquisa quanto a abordagem ..............................................................................39 3.1.2Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados.............. ..............39 3.2 Caracterizao/ descrio do caso.....................................................................................40 3.3 Instrumento(s) para a coleta de dado................................................................................42 3.4 Procedimentos para a coleta de dados...............................................................................44 3.5 Procedimentos para anlise e interpretao de dados........................................... .........48

4 ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS................................................................ 50 4.1 Caracterizao do sujeito da amostra............................................................................... 50 4.2 Quadro lgico...................................................................................................................... 51 4.3 Amplitude de Movimento................................................................................................... 53 4.4 Atividades de vida diria (AVDs).....................................................................................56

5 CONSIDERAES FINAIS................................................................................................ 57

REFERNCIAS ............................................................................................................. .........59

APNDICE Protocolo de atendimento ...............................................................................62

ANEXOS................................................................................................................................... 66 ANEXO A Ficha de avaliao.............................................................................................. 67 ANEXO B Escala de dor percebida de borg....................................................... ................70 ANEXO C Termo de consentimento....................................................................................72 ANEXO D Protocolo de atendimento utilizado...................................................................75

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1 INTRODUO

A sndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a compresso de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendo da cabea longa do bceps e bursa subacromial) no espao subacromial (COELHO; REIS, 1998). uma sndrome dolorosa, de natureza microtraumtica e degenerativa, que acomete a funcionalidade do ombro acompanhada ou no pela perda de fora muscular e caracterizada por tendinite do manguito rotador, podendo haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendes, dependendo da fase clinica da doena. Nas atividades de vida diria (AVDs), o ser humano usa o membro superior com freqente elevao anterior, sendo mais intensa tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou a profisso o obriga a trabalhar com a elevao deste. A falta de procura por diagnstico precoce e por tratamento fisioteraputico, para a (SIO) acarretar em dificuldade para os indivduos retornarem s suas funes normais, implicando ento no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer. A Fisioterapia tem um papel importante na volta dessas pessoas ao seu cotidiano, o que pode ser conseguido atravs de tcnicas cinesioteraputicas baseadas nos princpios do mtodo Kabat. Estas tcnicas tm como objetivo viabilizar a facilitao neuromuscular

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proprioceptiva, a qual utiliza como princpios bsicos o enfoque teraputico sendo sempre positivo, reforando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nvel fsico e psicolgico, tentando fazer com que o mesmo alcance seu mais alto nvel funcional e, por fim, tendo uma abordagem global, pois cada tratamento direcionado para o ser humano como um todo e no para um problema especifico (ALDER; BECKRES; BUCK, 1999). Assim, torna-se possvel a diminuio do impacto e o equilbrio entre as foras que agem sobre o complexo articular do ombro, podendo assim evitar o tratamento cirrgico, acelerando a recuperao e evitando recidivas proporcionando uma melhora na qualidade de vida do paciente. Contudo, h dificuldade em encontrar estudos que relacionam a sndrome do impacto com o mtodo Kabat. Existem na literatura estudos relacionando o mtodo em questo disfunes que acometem o complexo articular do ombro em pacientes que apresentavam ombro congelado, ou seja, bloqueio articular e mulheres que se submeteram a mastectomia, e nos quais foram encontrados bons resultados. Em relao ao ombro congelado, segundo Carvalho (1995) a aplicao da tcnica do mtodo Kabat fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe permitisse atividades prximas do normal, sendo que este antes da aplicao do mtodo, no tinha funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o mtodo tambm se mostrou bastante eficaz na recuperao da funcionalidade a pacientes mastectomizadas. Este mtodo utiliza-se de tcnicas que se assemelham aos movimentos realizados nos esportes e AVDs, facilitando o retorno do individuo as suas rotinas de lazer, trabalho e AVDs. Uma das preocupaes da Fisioterapia confirmar cientificamente suas estratgias teraputicas, a fim de devolver precocemente ao paciente condies de retorno as suas rotinas dirias de lazer e trabalho e garantir cientificidade s intervenes realizadas pelos profissionais fisioterapeutas.

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Sendo assim, a escolha do tema justifica-se pelo fato de o mtodo Kabat ter sua utilizao aumentada nos ltimos anos na Fisioterapia Ortopdica, apresentando resultados satisfatrios, mas com escassa produo cientfica advinda desta prtica clinica, sendo que este mtodo ainda mais utilizado na Neurologia. Este estudo objetivou analisar os efeitos dos princpios do mtodo Kabat na sndrome do impacto do ombro (fase II) e para tanto, utilizou como estratgias: mensurar a amplitude de movimento (ADM) do complexo mio-articular do ombro pr e ps interveno fisioteraputica; identificar o nvel de dor pr e ps-interveno fisioteraputica e avaliar a capacidade de realizao de atividades de vida dirias (AVDs) pr e ps-interveno fisioteraputica. Esta pesquisa constituda de 5 captulos, sendo o inicial a introduo, seguida pelo referencial terico referente pesquisa, a metodologia aplicada na mesma, no quarto expe anlise e interpretao dos dados dos possveis resultados e por fim o quinto que refere-se as consideraes finais feitas pela autora do estudo.

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2 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO

2.1 Reviso antomo-biomecnica do Complexo do Ombro

O ombro uma articulao peculiar, com movimentao multi-direcional. Ele apresenta vrias estruturas anatmicas estabilizadoras, como ligamentos, articulaes e msculos na qual permitir movimentos suaves permitidos pelas bursas. Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro humano, os msculos atuam sobre trs ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escpula, a clavcula e o mero. De acordo com Malone, Mc Poil e Nitz (2000), a articulao do ombro uma regio interessante do corpo humano por causa de sua complexidade, da integrao de varias articulaes e da sua suscetibilidade aos traumatismos. Souza (2001) reconhece quatro articulaes que funcionam coordenadamente durante os movimentos do ombro: a esternoclavicular, a acromioclavicular, a glenomeral e a escapulotorcica, no sendo esta ultima considerada uma articulao verdadeira, com contenes cpsulo ligamentares membrana e liquido sinovial. Hall e Brody (2001), descrevem que cada uma destas articulaes funciona de forma independente e em sincronia e que a combinao dos movimentos coordenados das quatro

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articulaes distintas e os msculos e as estruturas periarticulares permitem que o brao e a mo sejam posicionados no espao para uma ampla variedade de funes, resultando em uma ADM que ultrapasse aquela de qualquer outro complexo articular no corpo humano. Alem disso, Kapandji (1998), considera mais uma articulao como parte do complexo articular do ombro, a articulao subteltoidiana ou subacromial. Na figura 1 demonstra as articulaes que fazem os movimentos do ombro sendo elas: 1) articulao escpulo-umeral; 2) articulao subdeltide; 3) articulao escpulo-torcica; 4) articulao acrmio-clavicular e 5)articulacao esterno-clavicular.

Figura 1: Articulao do ombro Fonte: Kapandji (2000)

No complexo articular do ombro so possveis os seguintes movimentos: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna, rotao externa, abduo horizontal e aduo

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horizontal (CLARKSON, 2000). A circunduo um termo usado para descrever o arco de movimento do ombro, (LIPPERT, 2003). As amplitudes de movimento esto descritas no quadro 1:

ADM Flexo 0 - 180 Extenso 0 - 50 Abduo 0 - 180 Aduo 0 - 40 Rotao interna 0 95 Rotao externa 0 80 Aduo horizontal 0 - 140 Abduo horizontal 0 - 30 Quadro 1: Amplitude de movimento do complexo articular do ombro Fonte: Kapandji (1998) e Clarkson (2000), adaptado.

Movimento

2.1.1 Articulao esternoclavicular

uma articulao do tipo distrdico. Ela a nica articulao verdadeira entre membro superior e o esqueleto axial, (MALONE; MC POIL; NITZ, 2000). Pode-se se dizer ainda que [...] uma articulao do tipo selar, e suas contenes ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentas dinmica do complexo. (SOUZA, 2001) Souza (2001, p.5), diz que, [...] articulao estrenoclavicular une o membro superior com o esqueleto axial, especificamente a extremidade proximal da clavcula com o msculo do esterno. Esta unio acontece atravs da conexo entre a incisura esternal e a cartilagem da primeira costela (HALL; BRODY, 2001). J Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), afirma que, [...] a articulao esternoclavicular a nica que conecta a extremidade superior diretamente com o trax.

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SOUZA (2001, p.5), diz que, [...] os estabilizadores da articulao estrenoclavicular so o disco intra-articular, os ligamentos costoclaviculares o esternoclaviculares e as projees fibrosas da cpsula articular. Segundo o supracitado, o disco intra-articular esta localizado em dois compartimentos sendo que durante a retrao e a protrao da clavcula, o movimento ocorre predominante entre o disco e a superfcie articular esternal, enquanto durante a elevao e a depresso o movimento ocorre entre a clavcula e o disco. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), entendem que o disco serve como uma dobradia para o movimento e um absorvente de choques das foras aplicadas atravs do brao. Portanto, os movimentos da clavcula em relao ao esterno so de deslizamento para cima e para baixo, para frente e pra trs e as rotaes se do em torno do eixo longitudinal, sendo conhecidos como movimentos acessrios, (SOUZA, 2001).

2.1.2 Articulao acromioclavicular

A articulao acromioclavicular diartrodial une a faceta articular lateral da clavcula e rea cncava da parte anterior medial do acrmio, (SOUZA, 2001). Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), podem consider-la como uma articulao plana, visto que as superfcies articulares so relativamente planas. Essas duas superfcies articulares no produzem uma articulao congruente, por isso a articulao acromioclevicular sede freqente de leses traumticas, onde o tamanho e o grau de inclinao da articulao ir contribuir para vrios tipos de traumas. Esta articulao possui estabilizadores capsuligamentares, acromioclaviculares e os importantes ligamentos coracoclaviculares conide e trapezide que, juntos, mantm a clavcula

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firmemente presa escpula e tambm impede seu deslocamento antero-posterior. Considerando o ponto fixo na articulao acromioclavicular, os movimentos da clavcula em relao ao acrmio so deslizamento para frente e para trs, para cima e para baixo e as rotaes anterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001). Esta articulao propensa alteraes degenerativas, fato extremamente importante. Como a rotao escapular necessria para o movimento funcional do ombro, a doena ou ossificao da articulao acromioclavicular tende a induzir a escpula e a clavcula a funcionarem com uma unidade. Este padro de utilizao altera o trajeto do centro instantneo de rotao, (HALL; BRODY, 2001).

2.1.3 Articulao glenoumeral

Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000) [...] a articulao glenoumeral uma articulao diartrdica, tambm chamada muitas vezes de articulao esferide ou de articulao multiaxial em bola e soquete. A cabea do mero de forma hemisfrica repousa sobre o pequeno e raso plano inclinado da cavidade glenide. Rodeando o bordo da glenoide existe um labro ou lbio cartilaginoso, (SMITH, WEISS; LEHMKUHL, 1997). Para Souza (2001), a desproporo entre o tamanho da cabea do mero e tamanho da cavidade glenoidal torna o contato das superfcies articulares assimtrico, sendo que a posio de maior congruncia obtida quando o mero esta abduzida e rodado lateralmente. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), descrevem a cpsula articular como frouxa e fina, que cobre a articulao desde o colo da glenide at o colo anatmico do mero, contribuindo pouco para a estabilidade da articulao.

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Apesar de a configurao anatmica da articulao glenoumeral permitir uma movimentao significativa, ela torna a articulao mais suscetvel hipermobilidade e instabilidade em qualquer direo, particularmente no sentido anterior e inferior (HALL; BRODY, 2001). A estabilidade articular garantida por dois mecanismos; passivo e ativo. O mecanismo passivo desenvolvida pela ao do reforo capsular, dos ligamentos coracoumeral e capsulares, glenoumeral superior, mdio e inferior, e dos tendes da cabea longa do bceps e do trceps. O mecanismo ativo desenvolvido pelos msculos do grupo denominado manguito rotador, (HALL; BRODY, 2001). O manguito rotador para Kapandji (1998), a funo deste grupo muscular a de assegurar a coaptao das superfcies das superfcies articulares glenoumeral, estes msculos colocam a cabea umeral dentro da cavidade glenide, os quais convergem para uma banda tendinosa larga que circunda a cabea do mero, atuando nas rotaes da articulao e em sua estabilizao.

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Figura 2: Manguito Rotador Fonte: Netter (2000) Kapandji (1998), considera que o tendo da cabea longa do bceps como uma estrutura componente do manguito rotador, quando este msculo supraglenoidiano empurra a cabea umeral para dentro e para baixo. Segundo Souza (2001), os msculos do manguito rotador desempenham trs funes bsicas: 1) Potencializa as rotaes da articulao glenoumeral, em decorrncia da ao primaria dos msculos infra-espinhal, redondo menor e subescapular. A rotao lateral imprescindvel durante a abduo da articulao, pois libera a tuberosidade maior do atrito com o acrmio; 2) Estabiliza a dinmica da articulao glenoumeral. A ao estabilizadora do manguito fundamental para a dinmica normal do ombro; 3) Proporciona um compartimento fechado importante para a a nutrio das superfcies da cabea do mero e da cavidade glenoidal.

2.1.4 Articulao escapulotorcica

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a articulao funcional entre a escapula ventral cncava e o gradil costal convexo, (HALL; BRODY, 2001). Ocorre um deslizamento entre o msculo subescapular e o msculo serrtil anterior, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). A funo desta articulao essencial para a mobilidade e estabilidade da extremidade superior, sua maior movimentao fornece uma base mvel para o mero e estabilidade glenoumeral para trabalhos na posio acima da cabea (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). O movimento escapulo-torcico torna necessria a movimentao da clavcula sobre o trax na articulao esternoclavicular e a movimentao da escapula em relao clavcula na articulao acromioclavicular. Tradicionalmente, os movimentos da escpula so conhecidos como elevao e depresso, abduo e aduo e rotao para cima e para baixo. Esses movimentos so descritos como se ocorressem independentemente, porm a acoplagem da escapula s articulaes esternoclavicular e acromioclavicular e o formato do gradil costal impedem a ocorrncia desses movimentos puros, (HALL; BRODY, 2001).

2.1.5 Articulao subdeltoidiana / subacromial

A mesma descrita como articulao funcional ou fisiolgica, a qual compreende duas superfcies deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada articulao glenoumeral, todo movimento na articulao glenoumeral leva a um movimento na articulao subdeltoidiana, (KAPANDJI, 1998). O espao ocupado por esta articulao o espao abaixo do acrmio, abaixo do ligamento coracoacromial, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997). O ligamento coracoacromial tem formato triangular e une o processo coracide ao acrmio, formando um teto para o tnel do msculo supra-espinhal. Participa do mecanismo de

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deslizamento subacromial, juntamente com o acrmio e o processo coracide e forma um importante arco protetor sobre a articulao glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendes do manguito deltide e impedindo tambm sua translocao superior. coberto pelo msculo deltide e freqentemente esta envolvido nas leses por impacto sobre as estruturas subacromiais, pois o espao subracromial reduzido pelo arco coracoacromial no movimento de abduo da articulao glenoumeral, (SOUZA, 2001).

2.1.6 As bursas do ombro

A bursa subacromial, segundo Souza (2001), localiza-se entre o msculo deltide e a cpsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e o acrmio e sobre o msculo supra-espinhal. fundamental para o plano ou mecanismo de deslizamento subacromial, permitindo que as estruturas dos espao se desloquem durante os movimentos do ombro com o mnimo de atrito, sobretudo contra o arco coracoacromial. A bursa subescapular, segundo o autor supracitado, localiza-se entre o msculo subescapular e o colo da escapula, protegendo-a quando este passa por baixo do processo coracide e tambm participam do mecanismo de deslizamento escapulotorcico.

2.1.7 Ritmo escapuloumeral

A cintura escapular facilita a colocao da mo no pescoo. Ela consegue isto por meio dos movimentos complementares da escpula sobre o trax e da articulao glenoumeral. Este movimento complementar denominado de ritmo escapuloumeral (SOUZA, 2001).

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O ritmo escapuloumeral elemento indispensvel ao fornecimento normal do ombro. Isto se refere ao sincronismo dos movimentos de mero e escapula durante a elevao do brao. Admita-se geralmente que o ritmo escapuloumeral seja de 2:1, o que significa que o mero se desloca razo de 2 graus por cada grau de movimento da escapula. Mas o ritmo escapuloumeral depende de inmeros fatores tais como: posio do brao, sexo, movimento contra ou sem resistncia, mobilidade da cpsula glenoumeral, e se o movimento ativo ou passivo, (MALONE; MC POIL; NITZ, 2000).

2.1.8 Miologia

Souza (2001), diz que, a escapula liga-se ao trax por inseres musculares e constitui o principal exemplo de estabilizao dinmica no corpo humano. Para melhor visualizao os msculos sero descritos no quadro 2 abaixo:

Msculos Serrtil anterior Trapzio

Insero proximal Faces ntero-lateral das 9 ou 10 costelas

Insero distal

Ao muscular Bscula lateral da escpula

Inervao Nervo torcico longo

Elevador da escpula Rombide maior e menor

Borda medial da escpula Borda posterior Base do occipital, da clavcula e ligamento nucal e acrmio, processos espinhosos espinha da escpula e parte interna da escpula Processos transveros Borda medial da das vrtebras escpula cervicais superiores Ligamento nucal e Borda media; da processos espinhosos escpula ngulo inferior da escpula, processos

Aduo, bscula Nervo lateral acessrio espinhal Elevao e bscula medial da escpula Aduo, elevao e bscula medial Extenso, aduo Nervo escapular dorsal Nervo dorsal da escpula

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Grande dorsal

espinhos de T6-L5, vrtebras sacrais, 4 ultimas costelas e crista ilaca Clavcula, esterno e cartilagens costais da 2 a 7 costelas Segunda a quinta costela Borda anterior da clavcula, borda lateral do acrmio e espinha da escpula

Fundo da goteria biciptal Crista da tuberosidade maior do mero, faz ponte sobre sulco biciptal Processo coracide da escpula Tuberosidade deltide, face externa do mero

glenoumeral, depresso escapular, rotao medial Aduo, rotao medial e flexo Depresso da escpula Flexo, e aduo horizontal, abduo e extenso horizontal Abduo Rotao lateral e aduo Rotao lateral e aduo Rotao medial

Nervo toracodorsal

Peitoral maior

Peitoral lateral e medial Nervo peitoral medial

Peitoral menor

Deltide

Nervo axilar

Faceta mais Supra-espinhal Fossa supra-espinhal superior do tubrculo maior do mero Infra-espinhal Fossa infra-espinhal Tuberosidade maior do mero Redondo Borda lateral da Tuberosidade menor escpula maior do mero Subescapular Face costal da Tubrculo escpula menor do mero Quadro 2: msculos do complexo do ombro Fonte: Adaptado de Souza (2001).

Nervo supraescapular Nervo supraescapular Nervo axilar Nervo subescapular

2.2 Sndrome do impacto

Segundo Souza (2001, p.35), [...] a sndrome do impacto o termo geral designativo de variadas alteraes no ombro que se manifesta por dor e limitao funcional, sobretudo na realizao de atividades acima da cabea.

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Em geral, uma sndrome de impacto existe quando a presso aumenta dentro de um espao anatmico confinado e os tecidos cercados so afetados negativamente, (WHITING; ZERNICKE, 2001).

Figura 3: Compresso das estruturas sub-acromiais Fonte: Souza (2001) Gould III (1993, p.263), afirma que, [...] a sndrome do impacto resulta de microtraumas de repetio aos tecido que esto no espao mero-acromial. uma tendinopatia que ocorre pela compresso do manguito rotador (principalmente do msculo supra-espinhal) e a cabea longa do bceps braquial entre a cabea umeral e o arco coracoacromial, formado pelo ligamento coracoacromial, poro ntero-inferior do acrmio e articulao acromioclavicular, especialmente elevao do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999). Em geral, a Sndrome do Impacto, se refere abduo do brao que far com que as estruturas supra-umerais (mais particularmente o tendo do supra-espinhal e as bolsas subacromias) sejam comprimidas com forca contra a superfcie anterior do acrmio e o ligamento coracoacromial, (WHITING; ZERNICKE, 2001).

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Quaisquer das estruturas podem ser acometidas: tendo do supra-espinhoso, cabea longa do bceps, bursa subacromial ou a articulao acromioclavicular que se localiza diante do arco coracoacromial com o ombro na posio neutra, (SOUZA, 2001). De acordo com o autor supracitado, essas estruturas passam por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de flexo e abduo do ombro, podendo sofrer compresso contra a poro ntero-inferior do acrmio e o ligamento coracoacromial. Pois se sabe que a flexo juntamente com a abduo so os movimentos do brao que ficam mais acometidos nesta patologia devido dor, (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2000). Segundo Gould III (1993), estes tecidos podem estas sujeitos a impactos de repetio entre a tuberosidade maior e o acrmio, se o mero estiver em rotao externa ou neutra; ou entre o espesso ligamento coraclavicular e a tuberosidade maior, se o mero estive rodado internamente quando o brao estiver abduzido acima de 80 graus. O mesmo autor refere que o arco funcional de elevao do ombro no lateral, mas sim anterior. Isto resulta em impacto das estruturas supra-umerais contra superfcie anterior do acrmio e nos casos em que o mero se encontra rodado internamente, ser contra o ligamento coracoacromial. Assim, se atravs de microtraumas de repetio o tendo do supra-espinhoso, a bursa subacromial ou o tendo biciptal se tornarem inflamados ou edemaciados, menor ser o espao subacromial (GOULD III, 1993). Souza (2001, p. 36), diz que, [...] a etiologia da sndrome do impacto multifatorial, e 95% das leses do manguito rotador so causadas por impacto subacromial.

2.2.1 Classificao etiolgica

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Souza (2001), divide a etiologia dessas leses, em impacto primrio e secundrio. O impacto primrio produzido por uma compresso mecnica do manguito rotador sob a poro ntero-inferior do acrmio. Existem trs tipos de acrmio: o reto, o curvo e ganchoso. Quanto mais curvo for o acrmio, maior sua capacidade de provocar impacto sobre as estruturas subacromiais. Souza (2001), descreveu trs estgios para a Sndrome do Impacto Primrio: Estagio I: caracterizado por edema e hemorragia. Ocorre com freqncia em jovens com idade inferior a 25 anos, mas pode acometer pessoas com mais idade. Normalmente decorre de sobrecarga em atividades esportivas ou laborais. O tratamento conservador, com bom prognostico; Estgio II: Fibrose e tendinite. Menos comum, ocorre em pessoas entre 25 e 40 anos. Relacionado com esforos repetitivos, que podem gerar inflamao de origem mecnica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrtica e espessada. O tratamento cirrgico deve ser considerado se o tratamento conservador no for bem sucedido; Estgio III: Leses do manguito rotador, ruptura do bceps e alteraes sseas. Raramente ocorre em pessoas abaixo dos 40 anos. A leso do msculo supra-espinhal manifesta-se antes da leso do bceps numa proporo de 7:1. As alteraes crnicas, vistas ao raio X simples, incluem a reduo da distancia acrmio cabea do mero, com ascenso desta e eroso do acrmio anterior o tratamento a indicao cirrgica. O impacto secundrio definido por Souza (2001) como, uma relativa reduo do espao subacromial devido instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorcica. A incompetncia dos estabilizadores estticos e /ou dinmicos pode levar ao impacto subacromial, pela perda da capacidade de manter a cabea do mero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que resulta em sua ascenso em direo ao arco coracoacromial.

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Caracteristicamente, pacientes acometidos por impacto primrio apresentam hipomobilidade articular, enquanto nos acometidos por impacto secundrio, a instabilidade articular a caracterstica mais marcante, (SOUZA, 2001).

2.2.2 Quadro clnico

A correta indicao e execuo da reabilitao num ombro acometido requer o conhecimento no s da patologia, como tambm seu desequilbrio biomecnico/funcional. Para tal deve-se proceder a uma investigao criteriosa com adequada anamnese, exame fsico e exames complementares, (GREVE; AMATUZZI, 1999). O quadro clnico tpico das leses por impacto de incapacidade funcional do membro superior para as atividades acima da cabea. A incapacidade de elevar ativamente o membro superior contra a gravidade pode indicar leso extensa aos tendes do manguito rotador, sobretudo do msculo supra-espinhal, (SOUZA, 2001). A dor proporcional ao grau da inflamao e no ao tamanho da rotura e piora a noite pelo estiramento das partes moles. Porem pode ser espontnea e ir aumentando com os movimentos. O quadro lgico presente em todas as fases da leso, ele se manifesta no arco doloroso de elevao do membro superior, abduo e flexo, entre 70 e 120 graus de elevao. A crepitao, que rotura da bursa subacromial, pode estar presente nas fases II e III de Neer. Este sinal pode ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005).

2.3 Mtodo Kabat

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No final dos anos 40 o Dr. Herman Kabat, um neurofisiologista e medico na Universidade de Minnesota, comeou a analisar o trabalho da irm Elisabeth Kenny e sua abordagem teraputica para pacientes com poliomielite anterior. O Dr. Kabat concluiu que o mtodo de Kenny era falho em seus princpios em neurofisiologia para conseguir a base de sua abordagem teraputica incapacidade neurolgica. Ele associou o trabalho de Sir Charles Sherrington acerca da facilitao e dos padres do sistema nervoso com suas prprias observaes do movimento humano funcional, conforme testemunhado nos desportos e no trabalho da irm Kenny. Esses blocos estruturais passaram a constituir o alicerce para o que agora reconhecido como facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP), (HALL; BRODY, 2001). Maggie Knott, uma jovem fisioterapeuta, ajudou a desenvolver ainda mais os padres bsicos e os princpios do Dr. Kabat. Juntos, Maggie Knott e o Dr Kabat elaboraram a base das habilidades de manipulao, as tcnicas e os princpios que so aplicados agora extensamente. Maggie Knott reconhecida como pioneira em terapia manual. No inicio dos anos 50, Dorothy Voss, diretora de fisioterapia do George Washington University Hospital em Washington, associou-se com Maggie Knott. Dorothy Voss contribuiu com suas habilidades e seu conhecimento em exerccio teraputico e teoria do aprendizado motor para padres bsicos e as habilidades de manipulao em voga naquela poca. A colaborao dessas duas extraordinrias fisioterapeutas e o trabalho bsico do Dr. Kabat criaram essa abordagem funcional ao exerccio teraputico e reabilitao, (HALL; BRODY, 2001). O mtodo kabat trabalha com a facilitao neuromuscular proprioceptiva, tendo como princpios bsicos, o enfoque teraputico sendo sempre positivo, reforando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nvel fsico e psicolgico, facilitar com que o paciente alcance seu mais alto nvel funcional e por fim tendo uma abordagem global, pois cada tratamento

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direcionado para o ser humano como um todo e no para um problema especifico, (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999).

2.3.1 Tcnicas especficas

Alder, Beckers e Buck (1999, p.17), diz que, [...] o objetivo das tcnicas da facilitao neuromuscular proprioceptiva promover o movimento funcional por meio da facilitao, da inibio, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As tcnicas so agrupadas de acordo com suas funes e aes. Alder, Beckres e Buck (1999), descrevem as tcnicas em seis momentos: 1) Iniciao rtmica: trabalha com movimentos passivos, progredindo ate o movimento ativo assistido, tendo como objetivo facilitar a iniciativa motora, melhorar a coordenao e a sensao do movimento, so indicados para iniciar o movimento, muito rpidos ou muito lentos e movimentos incoordenados ou sem ritmos; 2) Combinao de isotnicos: utiliza-se de contraes concntricas, excntricas mantidas sobre um grupo muscular sem relaxamento, com o objetivo de aumentar o controle e amplitude ativa do movimento, melhorar a coordenao, aumentar a fora muscular sendo indicada para diminuio do controle excntrico, perda da coordenao ou da capacidade de se mover na direo desejada; 3) Reverso de antagonistas: trabalha-se com alternncia do movimento ativo de uma direo oposta, sem interrupo ou relaxamento, visa o aumento da amplitude ativa do movimento e fora muscular, prevenir ou reduzir a fadiga tendo como indicaes fraqueza dos msculos agonistas, diminuio da capacidade de modificar a direo do movimento; 4) Estiramento repetido: caracteriza-se por reflexo de estiramento provocado por msculos sob tenso de alongamento, pois ira facilitar a iniciativa motora, aumentar o movimento ativo e fora muscular, guiar o movimento na direo desejada; 5) Contrair relaxar: contraes isotnicas resistidas dos

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msculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida, objetivando o aumento da amplitude passiva do movimento e indicada para a diminuio da amplitude passiva do movimento; 6) Manter relaxar: contrao isomtrica resistida, seguida de relaxamento, tendo como objetivo aumentar a amplitude do movimento e diminuir a dor sendo que as indicaes o mesmo dos objetivos.

2.4 Padres do membros superiores

Esses padres so usados para tratar disfunes causadas por fraqueza muscular, incoordenao e limitao articulares, sendo tambm utilizados para exercitar o tronco. (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999).

2.4.1 Diagonal do movimento

Alder, Beckers e Buck (1999, p.67), diz que, [...] a resistncia que ser aplicada sobre os msculos mais potentes do membro superior ira produzir irradiao para os msculos mais fracos em outras reas do corpo. O membro superior trabalha com duas diagonais (ALDER; BECKRES; BUCK, 1999):

A) Diagonal D2, que utiliza movimentos de A1 padro flexo-abduo-rotao externa e A2 padro Extenso-aduo-rotao interna;

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Figura 4: A1 Flexo-abduo-rotao externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

A1) Componentes musculares:

Articulao Escpula Ombro

Movimento Pstero-elevao Flexo, externa abduo, rotao

Msculos Trapzio, elevador da escpula, serrtil anterior Deltide, bceps, coracobraquial, supra e infra-espinhoso e redondo menor Trceps e anconeu braquiorradial, bceps supinador Extensor radial do carpo e

Cotovelo Antebrao Punho Dedos Polegar

Extenso Supinao Extenso radial Extenso e desvio radial Extenso e abduo

Extensor longo dos dedos e intersseos Extensor longo e curto do polegar e abdutor longo do polegar

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Quadro 3: componentes musculares de A1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

A1) Comando verbal: Mo para cima, levante seu brao. Ele seu brao.

A1) Contatos manuais:

Distal: a mo do terapeuta na mo oposta do paciente. Com os 4 dedos juntos, apoiar no dorso da mo no lado radial e o polegar apia na borda ulnar. Proximal: a palma da mo apia na face posterior do antebrao, o polegar apia na face anterior e depois de fazer a trao, o polegar se solta ficando somente o apoio posterior.

Figura 5: A2 Extenso-aduo-rotao interna Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

A2) Componentes musculares:

Articulao Escpula

Movimento Antero-depresso

Msculos Rombides, peitoral menor e serrtil anterior

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Ombro Cotovelo Antebrao Punho Dedos

Extenso, aduo, rotao interna Extenso Pronao Flexo ulnar Flexo e desvio ulnar

Peitoral maior, redondo maior e subescapular Trceps e anconeu Braquiorradial, pronador quadrado e redondo Flexor ulnar do carpo Flexor superficial e profundo dos dedos, lumbricais e intersseos Flexor curto e longo do polegar, adutor, oponente do polegar

Polegar

Flexo com aduo

Quadro 4: Componentes musculares de A2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

A2) Comando verbal: Aperte minha mo, puxe-a para baixo cruzando.Aperte e puxe..

A2) Contatos manuais: Distal: a mo esquerda apia-se na superfcie palmar da mo do paciente. Proximal: a mo direita do terapeuta vem do lado radial e segura o antebrao do paciente pouco acima do punho.

B) Diagonal D1, que utiliza movimentos B1 padro Flexo-aduo-rotao externa e B2 padro Extenso-abduo-rotao interna.

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Figura 6: B1 Flexo-aduo-rotao externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

B1) Componentes musculares:

Articulao Escpula Ombro Cotovelo Antebrao Punho Dedos Polegar

Movimento Antero-elevao Flexo, aduo, rotao externa Extenso Supinao Flexo radial Flexo e desvio radial Flexo com aduo

Msculos Serrtil anterior e trapzio Peitoral maior, deltide, bceps e coracobraquial. Trceps e anconeu Braquiorradial, supinador Flexor radial do carpo Flexor superficial e profundo dos dedos, lumbricais e intersseos Flexor longo e curto do polegar e adutor do polegar

Quadro 5: Componentes musculares de B1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

B1) Comando verbal: Aperte minha mo, puxe-a para cima atravs do nariz. Aperte e puxe.

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B1) Contatos manuais:

Distal: a mo distal do paciente apia-se na superfcie palmar da mo do paciente. Os dedos do terapeuta ficam no lado ulnar e o polegar exerce uma contrapresso no lado radial. Proximal: a mo esquerda do terapeuta segura o antebrao do paciente por baixo, proximal ao punho.

Figura 7: B2 Extenso-abduo-rotao interna. Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

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B2) Componentes musculares:

Articulao Escpula Ombro

Movimento Pstero-depresso Extenso, abduo, rotao interna de ombro Extenso Pronao Extenso ulnar Extenso e desvio ulnar Extenso com abduo

Cotovelo Antebrao Punho Dedos Polegar

Msculos Rombides Grande dorsal, deltide, trceps, redondo maior e subescapular . Trceps e ancneo Braquiorradial, pronador quadrado e redondo Extensor ulnar do carpo Extensor longo dos dedos, lumbricais e intersseos Abdutor do polegar

Quadro 6: Componentes musculares de B2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)

B2) Comando verbal: Levante a mo, leve seu brao para baixo e para o lado. Empurre.

B2) Contatos manuais: Distal: a mo do terapeuta apia-se na superfcie dorsal da mo do paciente. Os dedos do terapeuta esto na face ulnar do paciente e o polegar exerce uma contrapresso na face radial. Proximal: a mo do terapeuta direciona-se pra a face ventral, utiliza-se o contato lumbrical para segurar nas faces ulnar e radial do antebrao do paciente, proximalmente ao punho.

2.5 Plano de tratamento

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O plano de tratamento mais eficaz dependera das condies musculares e articulares existentes, o terapeuta devera combinar e modificar os procedimentos e as tcnicas para que se adequem s necessidades de cada individuo. O tratamento deve ser intensivo, mobilizando as reservas do paciente, sem resultar em dor ou fadiga, (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999). Segundo Carvalho (1995) que utilizou o mtodo Kabat em um paciente com ombro congelado, a tcnica aplicada fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe permitisse atividades prximas do normal, sendo que este antes da aplicao do mtodo, no tinha funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o mtodo Kabat tambm se mostrou bastante eficaz na recuperao da funcionalidade a pacientes mastectomizadas, que na qual apresenta pouca funcionalidade do ombro.

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3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1995, p. 70), [...] refere-se ao planejamento da mesma em sua dimenso mais ampla [...]. Neste momento, o investigador estabelece os meios tcnicos da investigao, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessrios utilizados para coleta de dados.

3.1 Tipo de pesquisa

3.1.1 Quanto abordagem

A presente pesquisa foi do tipo quantitativa, a qual segundo Santos e Domingos (2000, p. 140), [...] aquela que se utiliza coleta de informaes numricas, medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilsticos, numricos e estatsticos.

3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado

Este estudo foi constitudo de uma pesquisa quase-experimental, tipo estudo de caso, com pr e ps-teste, sem grupo controle.

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De acordo com Gil (2002), a pesquisa quase experimental o estudo que envolve um nico caso, sem controle, ou que aplicam pr-teste e ps-teste a um nico grupo. Gil (1995, p. 58), diz que, [...] o estudo de caso caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossvel mediante os outros delineamentos considerados. Este delineamento se fundamenta na idia de que a anlise de uma unidade de determinado universo possibilita a compreenso da generalidade co mesmo ou, pelo menos, o estabelecimento de bases para uma investigao posterior, mais sistemtica e precisa. A experincia acumulada com o delineamento desta natureza confere a validade a essa suposio, muito embora no seja possvel sua sustentao do ponto de vista lgico, (GIL, 2002).

3.2 Caracterizao/ descrio do caso

A amostragem foi do tipo intencional e a pesquisa foi realizada com sujeito do gnero feminino (L. J. P.), com idade de 33 anos. O sujeito foi selecionado obedecendo aos seguintes critrios de incluso: - Disponibilidade de tempo; - Encontrar-se na fase II da SIO, ou seja, na fase sub-agudo, pois nesta fase a leso esta relacionada com esforos repetitivos, quando a inflamao de origem mecnica (conforme descrito no capitulo 2); - Ter como atividade laboral a Odontologia, pois esta profisso exige constantemente a elevao do membro superior para realizar suas atividades funcionais/laborais diariamente, em

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funo das caractersticas das tcnicas utilizadas e do mobilirio e equipamentos especficos da atividades; - No estar realizando tratamento fisioteraputico; - Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

a) Ficha de avaliao adaptada da ficha de avaliao de Ortopedia da Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL Unidade Tubaro: instrumento para coleta de informaes pessoais e registro do exame fsico (anexo A) que constou de:

- Testes especiais utilizados para identificar as disfunes da dinmica articular, sendo eles: Teste de Neer: o paciente em p, o examinador posiciona-se atrs dele, com uma mo, estabiliza o topodo ombro, pressionado para baixo, enquanto com a outra mo eleva o membro superior ate a mxima amplitude. Essa manobra provoca atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial, sendo que a dor caracteriza o quadro inflamatrio dessas estruturas, (SOUZA, 2001).

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Figura 8: Teste de Neer Fonte: Souza (2001) - Teste de Hawkins: o paciente em p, o terapeuta segura o brao forando em flexo anterior de ombro em 90 graus, e aps fora uma rotao interna do ombro, este teste causara dor se ele tiver impacto do supra-espinhoso (SOUZA, 2001).

Figura 9: Teste de Hawkins Fonte: Souza (2001)

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- Teste de Jobe: paciente em p e ambos os membros superiores posicionados no plano escapular e em rotacao medial, o terapeuta aplica uma fora no sentido inferior, que deve ser resisitda pelo paciente, se este teste causar dor provavelmente ter problema no tendo do supra-espinhoso (SOUZA, 2001).

Figura 10: Teste de Jobe Fonte: Souza (2001) - Goniometria ativa dos seguintes movimentos: extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa, abduo e aduo horizontal no membro afetado e contra-lateral; - Verificao de fora muscular dos membros superiores que ser graduada em 0: ausente, 1: contraes musculares, 2: fraco, 3: regular, 4: bom e 5: normal;

b) Escala para avaliao subjetiva da dor: uma escala numrica para quantificar a intensidade da dor, a qual consiste em uma lista de nmeros, de 1 a 10, e de palavras associadas para indicar

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vrios nveis que variam de nenhuma dor dor mxima. O paciente seleciona o nmero que considera como melhor representao o nvel de dor presente (anexo B) (KNIGHT, 2000);

c)Maca: utilizada para aplicao da tcnica (altura de 82 cm, no regulvel).

d) Diagonais do mtodo Kabat de 2 diagonais de Flexo e 2 diagonais de Extenso: 1) Diagonal em flexo: Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo e Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo; 2) Diagonal em flexo: Flexo abduo rotao externa com extenso de cotovelo e Extenso aduo rotao interna com flexo de cotovelo; 1) Diagonal em extenso: Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo e Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo; 2) Diagonal em extenso: Extenso aduo rotao interna com extenso de cotovelo e Flexo abduo rotao externa com flexo de cotovelo.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Inicialmente, foi realizado contato com o sujeito por telefone para formalizao do convite para participao no referido estudo e esclarecimento sobre os objetivos e procedimentos do mesmo. Com o aceite do sujeito, foi agendada a data para o seu comparecimento a ClinicaEscola de Fisioterapia da UNISUL -Campus Tubaro, a fim de realizar a avaliao fisioteraputica ps-assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo C). Avaliao subjetiva do nvel de quadro lgico, era realizada no inicio e final da sesso, a paciente indicava em que pontuao encontrava-se a sua dor no momento;

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Posteriormente, os dados coletados na pr-avaliao fisioteraputica foram analisados para viabilizar a prescrio do programa de interveno fisioteraputica, o qual foi baseado nos princpios do mtodo Kabat, e no protocolo de tratamento utilizado por Carvalho (1995), para tratamento de pacientes com ombro congelado (anexo D). As sesses foram realizadas diariamente no perodo matutino e noturno, no horrio das 07:30 07:55 e 20:00 20:25, no perodo de outubro de 2005, totalizando 20 atendimentos fisioteraputicos no consultrio de Fisioterapia de Brao do Norte, a qual tem como responsvel tcnica fisioterapeuta Claudia Werner Collao (CREFITO10 67247-F), pela facilidade de acesso para a paciente. Para a realizao da interveno propriamente dita a paciente foi orientado a apresentar-se com roupas adequadas para que a realizao dos movimentos acontea sem risco de restrio. A paciente foi posicionada em decbito dorsal prximo borda da maca com um suporte na regio cervical, priorizando o alinhamento corporal. Antes de iniciar, o MMSS da paciente estava na posio neutra. Padres utilizados: Diagonal 1 e 2 de flexo e Diagonal 1 e 2 de extenso; os padres foram utilizados com o paciente decbito dorsal.

1) Diagonal 1 em flexo

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Figura 11: Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo

Figura 12: Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo 2) Diagonal 2 em flexo

Figura 13: Flexo abduo rotao externa com extenso de cotovelo

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Figura 14: Extenso aduo rotao interna com flexo de cotovelo

3) Diagonal 1 em extenso

Figura 15: Extenso abduo rotao interna com extenso de cotovelo

Figura 16: Flexo aduo rotao externa com flexo de cotovelo

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4) Diagonal 2 em extenso

Figura 17: Extenso aduo rotao interna com extenso de cotovelo

Figura 18: Flexo abduo rotao externa com flexo de cotovelo

A interveno foi realizada nos 20 atendimentos conforme a seqncia apresentada acima.

3.5 Procedimentos para anlise e interpretao de dados

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Os dados coletados foram organizados e tratados atravs de estatstica descritiva (freqncia, mdia e desvio-padro) e, para facilitar a visualizao, os resultados foram apresentados em forma de grficos.

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4 ANLISE E INTERPRETAO DOS RESULTADOS

4.1 Caracterizao do sujeito da amostra

A paciente L. P. J., 33 anos, apresentou diagnstico de SIO em MSD h 1 ano. De acordo com o relato da paciente sua dor era aguda e constante com formigamento na mo, chegando a interferir em seu sono. Com relao ao tratamento anterior, no inicio foi realizada infiltrao e a paciente fez uso de antiinflamatrios, alm de 20 atendimentos de Fisioterapia por indicao mdica, estratgias teraputicas que a levaram a diminuio do quadro lgico. Porm, segundo relato da paciente, logo que cessavam os procedimentos havia retorno da dor, o qual apresentava como fator agravante sua prtica profissional, a odontologia sendo que seu trabalho dirio acima de 8 horas dirias.. Durante a sua avaliao fsica a paciente sentiu dor a palpao em seu ombro direito somente na pr-avaliao, em relao a sua fora muscular apresentou-se 5 (normal), tanto pr como ps-avaliao, j nos testes especiais na sua pr-avaliao todos foram positivos e na sua ps-avaliao negativos. Durante o dia a paciente relatou que sua dor chegava a ficar entre 4 e 5, e ao trmino do dia quando j no esta mais atendendo fica entre 3 e 2, a mesma relatou tomar analgsico para dor em mdia de 4 a 5 vezes na semana.

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Neste estudo, a interveno fisioteraputica utilizado na SIO acompanhou as tendncias presentes na literatura, a qual teve como finalidade a reduo do quadro lgico e o aumento da amplitude de movimento no MSD. Salienta-se que foram realizados 2 atendimentos dirios, um no turno da manh e segundo no turno da noite, totalizando 20 atendimentos.

4.2 Quadro lgico

Nvel da Dor

6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Atendimentos

Grfico 1: Nvel da dor no decorrer dos atendimentos

Os resultados apresentados no grfico 1 mostram que no primeiro atendimento a dor atingia intensidade 5 (dor forte); j no segundo atendimento, a dor se apresentou com intensidade 2 (dor fraca), caindo para intensidade 1 no terceiro atendimento (dor muito fraca). A partir do quarto atendimento at o vigsimo atendimento, a intensidade apresentou-se sempre 0, ou seja, sem presena de dor.

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Atravs destes resultados pode-se observar que o Mtodo Kabat mostrou-se como uma boa alternativa no tratamento do caso estudado em relao ao quadro lgico uma vez que chegou a zer-la logo a partir do quarto atendimento. Comparando os resultados encontrados neste com o estudo de Weber (2003), o qual foi desenvolvido com um sujeito com diagnstico de sndrome do impacto (SIO) em fase subaguda utilizando como recurso fisioteraputico o laser e a cinesioterapia clssica, pde-se notar nos achados da autora uma resposta mais tardia com relao resoluo do quadro lgico, sendo que a dor atingiu 0 somente no dcimo atendimento. Segundo Alder, Beckres e Buck (1999), o Mtodo Kabat trabalha com tcnicas como a estabilizao rtmica e com movimentos de manter e relaxar. Estas duas tcnicas especficas preconizam a utilizao de contraes isomtrica no inicio da aplicao, seguido de contrao isotnica, fazendo com que o paciente chegue ao final de sua amplitude de movimento sem dor. Segundo Carvalho (1995), o Mtodo Kabat trabalha com cadeias musculares e no com um msculo isolado, e usa o fenmeno da irradiao para viabilizar a realizao do movimento, ou seja, trabalham-se os msculos mais fracos utilizando-se o potencial dos msculos mais fortes. Estas mobilizaes reduzem a intensidade da dor, atravs da excitabilidade articular (que acaba diminuindo o processo inflamatrio e, conseqentemente a dor), pela correo de falhas de posicionamento e pelo relaxamento muscular, (GONZALEZ, 2003). Alexopoulos et al (2005), realizou um estudo que procurou investigar as relaes entre caractersticas fsicas, psico-social e dor musculoesquletica na parte posterior da garganta, ombros, mo/pulso, sendo que 60% nos casos de queixas eram de dor no ombro e 50% para queixas da garganta, mo/pulso, tendo como prevalncia dores musculoesqueltica, variando de uma dor crnica a severa,

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J Santos e Barreto (2001), procuraram evidenciar os sintomas de dor e desconforto em diferentes regies do segmento superior do corpo colocam que os profissionais de Odontologia esto os primeiros lugares em afastamentos do trabalho por incapacidade temporria ou permanente, respondendo por cerca de 30% das causas de abandono prematuro da profisso. De acordo com os autores supracitados, as regies mais acometidas nesta classe profissional so o pescoo, ombro e coluna lombar, sendo grande a variao nas taxas de acometimento entre os cirurgies-dentistas. Considerando isoladamente estas regies, as taxas de prevalncia variam de 36 a 57% na regio lombar, 42% no ombro e 44% na regio cervical. O acometimento de mais de um local, simultaneamente, oscila bastante, sendo descritas taxas que variam de 51 a 90% para o pescoo e ombro e de 30 a 72% para esses dois segmentos mais a regio lombar.

4.3 Amplitude de Movimento

A paciente em estudo apresentou uma ADM ativa fisiolgica mxima, na pravaliao, entretanto a completava com dor. Sendo assim, foi realizado o registro da ADM mxima livre da dor referente avaliao pr e ps-intervenco, para viabilizar a anlise comparativa. Os resultados da interveno so apresentados no grfico a seguir (grfico 2).

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180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Angulao

160 130

140 120 80 50 40 40 20 80 40 80 50 90 30 15 Pr: ADM mxima livre da dor Ps: ADM mxima livre da dor

Grfico 2: Amplitude de Movimento do Ombro A flexo na pr-avaliao a paciente realizava o movimento at 130 sem dor, j na ps-avaliao notou-se que a mesma atingiu uma amplitude de 160 sem dor, alcanando, portanto 23,07% de aumento nesse movimento. J o movimento de extenso na pr-avaliao atingia uma amplitude de 40 sem dor e na ps-avaliao alcanou 50 sem quadro lgico, apresentando ento uma melhora de 25% na sua amplitude livre de dor. No pr-avaliao sua abduo era completada sem dor em 80 e a na ps-avaliao pode-se observar que apresentou uma amplitude de 120 sem queixas dor, mostrando que aps a aplicao do mtodo houve um ganho de 50%. Com relao aduo na pr-avaliao sua amplitude era de 20 e em sua psavaliao atingiu 40 de amplitude sem dor, tendo um aumento de 100% em sua amplitude. No que se refere rotao interna a paciente teve um aumento de 100% em sua amplitude sem quadro lgico, sendo que na sua pr-avaliao apresentou 40 e na sua psavaliao 80. J na rotao externa a mesma alcanava 50 sem dor e a aps interveno atingiu 80 sem dor, aumentando em 60% sua amplitude livre de dor.

Ad u Ro o ta o In Ro te rn ta a o Ex Ad te u rn o a Ho Ab r iz du on ta o l Ho riz on ta l

Ex te ns o Ab du o

Fl ex o

Movimento

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Nos movimentos de aduo horizontal e abduo horizontal, os resultados obtidos mostram que se obteve amplitude fisiolgica mxima sem dor, sendo que na pr-avaliao de aduo horizontal era de 90 e na sua ps-avaliao atingiu 140 (aumento de 55,55%), e na abduo horizontal a pr-avaliao apresentava 15 e na sua ps-avaliao atingiu 30 (aumento de 100%). Godinho (1998) comenta que um dos objetivos primordiais do tratamento do ombro o alvio da dor. Observa-se no sujeito da amostra que o quadro lgico decorrente da SIO era um limitador da ADM de ombro. Logo, com a analgsia, a ADM foi aumentada. Comparando os resultados obtidos com o estudo de Freitas (2003), o qual obteve um ganho mdio de 16,6% na flexo e 36,6% na abduo em uma amostra de 3 pacientes, com diagnostico clinico de SIO, tendo como tratamento a utilizao da iontoforese com cido actico, sendo que neste estudo teve-se um ganho de 23 ,07% na flexo e 50% na abduo. A flexo, juntamente com a abduo, so os movimentos dos MMSS mais acometidos nesta patologia devido dor, (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2000). J na comparao com o estudo de Weber (2003), alguns resultados da autora foram superiores em relao aos resultados obtidos neste estudo. Na flexo o ganho relatado pela autora foi de 54,54% e neste estudo foi 23,07%, na extenso a autora obteve um aumento de 66,66% e neste trabalho foi de 25%, e na rotao externa a autora comparada teve um ganho de 80% e neste estudo, 60%. Na abduo, a autora obteve 70,58% e neste estudo 50% e no movimento de aduo os dois estudos chegaram a 100%. J nas amplitudes de rotao interna e abduo horizontal os resultados chegaram a 100% neste estudo, nos resultados de Weber (2003), observa-se um ganho de 27,27%de rotao interna e 26,31% de abduo horizontal e na aduo horizontal o ganho neste trabalho foram 55,55% e no estudo 50%.

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Com relao aos resultados obtidos por Dal B (2002), que no qual teve-se 3 sujeitos, com diagnostico de SIO, e utilizou como recurso fisioteraputico a cinesioterapia clssica e o interferencial, se obteve um ganho maior em comparao a este estudo, tendo na flexo um ganho de 47,95%, na extenso 71,42%, abduo 85,71%, j nas amplitudes de aduo horizontal foram 33,33% e neste estudo 55,55%, na rotao interna apresentou 100% enquanto no trabalho comparado foram 15%, na rotao externa 16,66% e no trabalho realizado pela autora 60%. Mas o tempo de tratamento feito pelo autor supracitado foi aproximadamente 1ms, sendo que neste trabalho foram 2 semanas. Comparando este estudo realizado com os trabalhos de Haahr et al (2004) e Sauers (2005), pode-se notar que os interesses em alcanar uma melhor amplitude, eliminar o quadro lgico e melhorar as AVDs coincidem com os objetivos traados por este trabalho.

4.4 Atividades de vida diria (AVDs)

Com relao as AVDs pr e ps-interveno, atravs do relato da paciente constatouse que houve melhora, uma vez que a paciente a qual relatava que tinha seu sono comprometido devido dor e que fazia uso de analgsicos de 4 a 5 vezes por semana, ao trmino dos 20 atendimentos informou que suspendeu o uso de analgsicos e que seu sono j no era mais afetado fatos que, segundo a paciente, melhorou a sua qualidade de vida. Salientando que o uso de analgsicos pode mascarar a dor, impossibilitando a identificao do comprometimento real do segmento afetado.

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5 CONSIDERAES FINAIS

Aps a anlise dos dados pde-se observar que, apesar de o mtodo Kabat ser utilizado para ganho de ADM e fora muscular, o resultado mais visvel deste trabalho foi a eliminao da dor. Pode-se concluir que os 3 objetivos do estudo mensurar a ADM e identificar o nvel da dor pr e ps-interveno fisioteraputica e avaliar a capacidade de realizao de atividades de vida dirias [AVDs] apresentaram uma melhora importante para a paciente. O mtodo utilizado no estudo como forma de interveno fisioteraputica apresentou resultado em pouco tempo. Acredita-se que a colaborao da paciente, no faltando aos atendimentos e apreendendo com facilidade a aplicao da tcnica contribuiu para os resultados encontrados. Alguns estudos relatam que os profissionais de Odontologia muitas vezes so afastados do trabalho por incapacidade temporria ou permanente devido carga horria elevada muitas vezes sem pausa, com a elevao constante do membro dominante e por adotar posturas estticas inadequadas. A partir deste estudo observou-se que as leses ortopdicas em odontlogos se apresentam como campo promissor a ser explorado pelo profissional fisioterapeuta, uma vez que

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uma vasta gama destes profissionais ainda no recebeu interveno fisioteraputica adequada, tanto preventiva quanto reabilitativa. Durante a elaborao deste trabalho houve dificuldade para encontrar dados cientficos relacionando o mtodo Kabat com a sndrome do impacto, o que fornece subsdios para que outros profissionais da rea faam uso da mesma tcnica, e que novas pesquisas sejam realizadas minimizando a escassez. Sugere-se tambm que sejam realizadas outras pesquisas com uma amostra maior e diferentes atividades ocupacionais.

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REFERNCIAS

ADLER, SUSAN S.; BECKERS, D.; BUCK, M. Facilitao neuromuscular proprioceptiva. So Paulo: Malone, 1999. ALEXOPOULOS, E. C. et al. Prevalence of musculoskeletal disorders in dentists. Disponvel em:< http://www.biomedcentral.com/>. Acesso em: 24 mai. 2006. B, I. S. D. A utilizao da cinesioterapia e eletroterapia (interferencial) no tratamento da sndrome do impacto (SIO): estudo de caso. Monografia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Curso de Fisioterapia. Tubaro, 2002. CARVALHO, C. B. Cinesioterapia clssica e mtodo Kabat em ombro congelado. Fisioterapia em movimento. Curitiba, v. 8, n. 1, p. 32-40, 1995. CLARKSON, Hazel, M. Avaliao musculoesqueltica: amplitude de movimento articular e fora muscular manual. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. COELHO, M. M. B; REIS, R. J. dos. Doenas msculo-esquelticas dos membros superiores de origem ocupacional. Belo Horizonte: Health, 1998. FREITAS, J. O tratamento iontofortico com cido actico. Monografia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Curso de Fisioterapia. Tubaro, 2003. GIL, A. C. Como elaborar projeto de pesquisa. 3. ed. So Paulo: Atlas, 1995. _________.______________________________. 4. ed. So Paulo: Atlas, 2002. GONZALEZ, C. Z. Reabilitao nos ps operatrio de artroscopia de ombro na leso do manguito rotador. Monografia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Curso de Fisioterapia. Tubaro, 2003. GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. So Paulo: Malone, 1993.

60

GREVE, Julia, M.; AMATUZZI, M. M. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca, 1992. ______________; _________________. _________________________________________. So Paulo: Roca, 1999. HAAHR, J. P.; et al. Exercises versus arthoroscopic decompression in patients mith subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Journals Ann Rheum Dis. n. 64; 760-764, 2005. HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exerccio teraputico na busca da funo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. So Paulo: Pabamericana, 1998. KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das leses esportivas. So Paulo: Manole, 2000. MALONE, T. R.; MC POIL, T. G.Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed. So Paulo: Santos, 2000. MOREIRA, C. ; CARVALHO, M. A. P. Ombro. In: GODINHO, G. G. Noes prticas de reumatologia. Belo Horizonte: HEALTH, 1998, p. 205-236. NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. NOGUEIRA, P. V. G. et al. Efeitos da facilitao proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas. Revista Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 28-35, 2005. REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA. Como diagnosticar e tratar ombro doloroso. v. 57, dez. 2000. SAUERS, E. L. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromisl impingment syndrome. Journal of Athletic training. 40(3):221-223, 2005. SANTOS, J. A.; DOMINDOS, P. F. Apresentao de trabalhos cientficos: monografia, tcc, teses, dissertaes. So Paulo: Fatura, 2000. SANTOS, S. B. F.; BARRETO, S. M. Atividade ocupacional e prevalncia de dor osteomuscular em cirurgies-dentistas de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: contribuio ao debate sobre os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(1):181-193, jan-fev, 2001 SILVA, A. O. da. Efeitos da cinesioterapia na sndrome do impacto. Disponvel em: <http://www.efisio.com.br/materia19.htm>. Acesso em: 5 nov. 2005.

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SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, D. Cinesiologia clnica de brunnstron. 4. ed. So Paulo: Malone, 1997. SOUZA, Marcial, Z. de. Reabilitao com complexo do ombro. So Paulo: Malone, 2001. WEBER. S. Efeitos da cinesioterapia e laserterapia na sndrome do impacto do ombro. Monografia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Curso de Fisioterapia. Tubaro, 2002. WHITING, W. C.; ZERNICKE, R. F. Biomecnica da leso musculoesqueltica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

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APNDICE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

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Segunda 1 Sesso 03/10 Avaliao 2 Sesso 24/10 20:30 Nvel da dor: 2- 2 11 Sesso 31/10 07:30 Nvel da dor: 0 0 12 Sesso 20:30 Nvel da dor:0 -0 Sesses realizadas

Tera 3 Sesso 25/10 20:30 Nvel da dor: 2 - 1

Quarta 4 Sesso 26/10 07:30 Nvel da dor: 0 - 0 5 Sesso 20:00 Nvel da dor: 0 0 15 Sesso 02/11 10:00 Nvel da dor: 0 0 16 Sesso 18:30 Nvel da dor: 0 0

Quinta 6 Sesso 27/10 07:30 Nvel da dor: 0 - 0 7 Sesso 20:00 Nvel da dor: 0 - 0 17 Sesso 03/11 07:30 Nvel da dor: 0 0 18 Sesso 20:30 Nvel da dor: 0 -0

Sexta 8 Sesso 28/10 07:30 Nvel da dor: 0 - 0 9 Sesso 20:30 Nvel da dor: 0 - 0 19 Sesso 04/11 07:30 Nvel da dor: 0 - 0 20 Sesso 20:30 Nvel da dor: 0 - 0 Avaliao

Sbado 10 Sesso 29/10 10:00 Nvel da dor: 0-0

13 Sesso 01/11 07:30 Nvel da dor: 0 0 14 sesso 20:30 Nvel da dor: 0 0

1 Sesso Avaliao: ficha de avaliao 2 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 2, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal. A mesma ao final da sesso identificou seu nvel de dor ficando em 2 tambm. 3 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 2, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal. A mesma ao final da sesso identificou seu nvel de dor ficando em 1. Paciente relatou que aps a sesso sentiu-se melhor, a mesma relatou que teve maior relaxamento no membro afetado e ter dormido muito bem a noite, e sem precisar ter que tomar remdio para dor, e com maior disposio pela manha para o trabalho. 4 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor se precisar tomar o remdio para dor.

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5 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo, j que antes das sesses era sentida freqentemente. 6 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0 , a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 7 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo, j que antes das sesses era sentida freqentemente. 8 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0 , a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 9 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo. 10 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 11 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 12 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo.

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13 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 14 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo. 15 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remdio para dor. 16 Sesso: como foi feriado paciente no trabalhou durante o dia, sem relatos de dor . 17 Sesso: dor 0 no inicio e final, pois no dia anterior foi feriado e fez muitos repetitivos e elevao de brao constante. 18 Sesso antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo. 19 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo. 20 Sesso: antes de iniciar a sesso, foi solicitado para identificar o nvel de dor naquele momento, que ficou em 0, a sesso durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repeties de cada diagonal, ficando tambm a dor em 0, a paciente relatou no sentir dor o dia todo.

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ANEXOS

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ANEXO A FICHA DE AVALIAO

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CURSO DE FISIOTERAPIA CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA DA UNISUL FICHA DE AVALIAO Data da avaliao:_____/_____/_____ 1 DADOS DE IDENTIFICAO NOME:____________________________________________________ IDADE:_________ DATA DE NASCIMENTO:_____/_______/________ ESTADO CIVIL:_________________ PROFISSO:_____________________________________________ 2 ANAMNESE Q.P.:__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ HDA:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ HDP:_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hbitos de vida: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3 EXAME FISICO Sinais Vitais: FC:________bpm FR:______ rpm PA:_____/______ mmhg

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Inspeo:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Palpao:______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Escala de dor e desconforto:____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ GONIOMETRIA MOVIMENTO ATIVO Flexo Extenso Abduo Aduo Rotao interna Rotao externa Abduo horizontal Aduo horizontal FORA MUSCULAR MSCULOS Supra-espinhal Infra-inspinhal Redondo menor Subescapular TESTES ESPECIAS TESTE Teste de Neer Teste de Hawkins/Kenedy Teste de Jobe

DIREITO

ESQUERDO

DIREITO

ESQUERDO

DIREITO

ESQUERDO

70

ANEXO B ESCALA DE DOR PERCEBIDA DE BORG

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ESCALA DE DOR PERCEBIDA DE BORG

0 Nenhum

0,5

9 Muito, Muito Forte

10 Mximo

Muito, Muito Fraco Moderado Pouco Forte Muito Muito Fraco Forte Forte Fraco Adaptado de: KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das leses esportivas. So Paulo: Manole, 2000.

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ANEXO C TERMO DE CONSENTIMENTO

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSO DE TICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ttulo do Projeto: Princpios do Mtodo Kabat na Sndrome do Impacto do Ombro (fase II): Estudo de Caso

A avaliao ocorrer na Clinica Escola de Fisioterapia da Unisul campus Tubaro, sob orientao da professora/especialista Ins Alessandra Xavier Lima. A interveno ser realizado no consultrio da Fisioterapeuta Claudia Werner Collao (CREFITO10 67247-F) a qual acompanhara o atendimento como responsvel tcnica, sua localizao na rua Bernardo Loock n 30, sala 302 na cidade de Brao do Norte. As sesses sero realizadas diariamente, sendo o primeiro no turno da manh e o segundo no turno da noite, no perodo entre outubro a novembro de 2005, totalizando 20 sesses de atendimento fisioteraputico. Sero realizados testes para identificar o nvel de fora muscular, o grau de dor e a angulao dos movimentos do ombro, alm do registro dos dados pessoais, para possibilitar o planejamento do tratamento baseado em exerccios teraputicos, os quais sero fundamentados na facilitao neuromuscular proprioceptiva (mtodo Kabat). Sendo que o presente estudo no apresenta perigos ou risco potenciais ao sujeito da pesquisa.

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TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicaes pertinentes ao projeto e que todos os dados a me respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medies dos dados a experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso:__________________________________________________ RG:___________________________________________________ Local e Data:___________________________________________________

Assinatura:___________________________________________________

Adaptado de : (1) South Sceffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comit de tica em pesquisa CEFID Udesc, Florianpolis, BR.

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ANEXO D PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

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