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O ENVELHECIMENTO DA POPULAO MUNDIAL.

UM DESAFIO NOVO

Alexandre Kalache * Renato P. Veras ** Luiz Roberto Ramos ***

KALACHE, A. et al. O envelhecimento da populao mundial. Um desafio novo. Rev. Sade pbl., S. Paulo, 21:200-10, 1987. RESUMO: O envelhecimento populacional hoje um fenmeno universal, caracterstico tanto dos pases desenvolvidos como, de modo crescente, do Terceiro Mundo. So apresentados dados que ilustram a verdadeira revoluo demogrfica desde o incio do sculo e estimativas at o ano 2025. Os fatores responsveis pelo envelhecimento so discutidos, com especial referncia ao declnio tanto das taxas de fecundidade como das de mortalidade. Em conjunto, tais declnios levam a um menor ingresso de jovens em populaes que passam a viver perodos mais longos. Esse processo gradativo conhecido como "transio epidemiolgica" e seus vrios estgios so abordados. As repercusses para a sociedade, de populaes progressivamente mais idosas so considerveis, particularmente no que diz respeito sade. Os padres de mortalidade e morbidade so discutidos e o conceito de autonomia, como uma forma de quantificar qualidade de vida, introduzido. proposta redefinio do prprio conceito de envelhecimento, refletindo a realidade mdico-social do Terceiro Mundo. So formuladas questes sobre a interao envelhecimento-mudanas sociais em curso nos pases subdesenvolvidos, cujas respostas podem ser grandemente facilitadas pelo uso do mtodo epidemiolgico. UNITERMOS: Envelhecimento da populao, tendncias. Taxas de mortalidade, tendncias. Taxas de fecundidade, tendncias. Expectativa de vida. Qualidade de vida. Mudanas sociais.

INTRODUO

Desde a dcada de 50, a maioria dos idosos vive em pases do Terceiro Mundo, fato ainda no apreciado por muitos que continuam associando velhice com os pases mais desenvolvidos da Europa ou da Amrica do Norte. Na verdade, j em 1960, mais da metade das pessoas com mais de 65 anos vivia nos pases do Terceiro Mundo (United Nations17, 1985). Projees demogrficas indicam que de 1980 at o final do sculo cerca de trs quartos do aumento da populao idosa ocorrero em tais pases (Hoover e Siegel10 Tabela 1), fazendo com que este seja o grupo etrio que mais crescer na maioria dos pases menos desenvolvidos. Na Amrica Latina, entre 1980 e o ano 2000 dever ocorrer um aumento de 120% da populao total (de 363,7 para 803,6 milhes), enquanto que o aumento da populao acima de 60 anos ser de 236% (de 23,3 para 78,2 milhes), ou seja, duas vezes maior que o percentual de aumento da populao como um todo. A longo prazo, as perspectivas so ainda mais impressionantes. A Tabela 2 mostra os aumentos das populaes idosas em

pases que tero 16 milhes ou mais de pessoas acima de 60 anos no ano 2025, comparadas com as populaes da mesma faixa etria em 1950 (WHO23,24). Entre os 11 pases com as maiores populaes de idosos daqui a quarenta anos, 8 situam-se na categoria de pases em desenvolvimento de acordo com os critrios atuais. Haver, portanto, uma substituio: as grandes populaes idosas dos pases europeus cedendo lugar a pases caracteristicamente jovens como a Nigria, Brasil ou Paquisto. Em termos prticos, o aumento sem precedentes. Por exemplo, no Brasil, o aumento da populao idosa ser da ordem de 15 vezes, entre 1950 e 2025, enquanto o da populao como um todo ser de no mais que cinco vezes no mesmo perodo. Tal aumento colocar o Brasil, no ano 2025, com a sexta populao de idosos do mundo em termos absolutos (Kalache e Gray13, 1985).

* Unit for the Epidemiology of Ageing. London School of Hygiene and Tropical Medicine - Keppel Street, London, WCIE 7HT England. ** Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-UERJ) - Rua So Francisco Xavier, 524 - 20550 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil. *** Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina - Rua Botucatu, 740 - 04023 - So Paulo, SP - Brasil.

O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL ANTES E DEPOIS DOS PROGRESSOS MDICO-TECNOLGICOS

O envelhecimento da populao mundial um fenmeno novo ao qual mesmo os pases mais ricos e poderosos ainda esto tentando se adaptar. O que era no passado privilgio de alguns poucos passou a ser uma experincia de um nmero crescente de pessoas em todo o mundo. Envelhecer no final deste sculo j no proeza reservada a uma pequena parcela da populao. No entanto, no que se refere ao envelhecimento populacional, os pases desenvolvidos diferem substancialmente

dos subdesenvolvidos, j que os mecanismos que levam a tal envelhecimento so distintos. Na Europa, por exemplo, o aumento na expectativa de vida ao nascimento j havia sido substancial poca em que ocorreram importantes conquistas do conhecimento mdico, em meados deste sculos. Este fato pode ser ilustrado pelo clssico exemplo da reduo da mortalidade por tuberculose. Na Inglaterra, em 1855, 13 de cada 100 mortes eram atribudas a tuberculose (Aldestein1, 1977). Nos Estados Unidos, no incio deste sculo, a taxa de mortalidade por essa doena era de 194 mortes para cada 100.000 indivduos em um ano.

ser observado a partir de 1960. Desde ento at o ano 2020, as estimativas so de um crescimento bastante acentuado; a expectativa mdia de vida ao nascimento no Terceiro Mundo nesses sessenta anos ter aumentado mais de 23 anos, atingindo 68,9 anos em 2020 (Siegel e Hoover20 Tabela 3). No mesmo perodo, no entanto, o aumento na expectativa de vida para pessoas nascidas em pases desenvolvidos ser comparativamente muito menor, passando de 69,8 anos em 1960 para 77,2 em 202020 (Tabela 4). Na verdade, essa estabilizao na taxa de crescimento da expectativa de vida nos pases desenvolvidos o que inevitavelmente se poderia esperar, tendo em vista o limite biolgico de vida da espcie humana, ultrapassado somente por uma pequena parcela da populao (Sacher19, 1981). Isso uma verdade para todos os seres vivos; assim, se excepcional para um cachorro viver mais que quinze anos, um rato, trs ou um elefante setenta, para a espcie humana esse "relgio biolgico" se situa em torno dos 85 anos. Cabe ressaltar que, de acordo com vrios registros desde os primordios da Histria, tal limite biolgico de vida para a espcie humana no parece ter se alterado em milnios. Tampouco h evidncia, atravs de comparaes internacionais, de que ele seja diferente numa regio do mundo comparada com outra (Fries e Crapo6, 1981). Portanto, quanto maior o nmero de pessoas que atinge idades prximas ao limite biolgico de vida para a espcie humana, menor a chance de que a expectativa de vida ao nascimento possa crescer de modo significativo. Considerando-se o exemplo do Brasil, no incio do sculo, a expectativa de vida ao nascimento era de 33,7 anos, tendo atingido 43,2 em 1950. No decorrer da dcada imediatamente posterior a expectativa de vida havia aumentado em quase 8 anos (55,9 em 1960). Na dcada seguinte a expectativa de vida ao nascimento passou a 57,1 e em 1980 ela atingiu 63,5 anos (Fundao IBGE2, 1982); desde ento at o ano 2000 ela dever experimentar um aumento de cinco anos, quando um brasileiro ao nascer esperar viver por 68,5 anos. Importantes que sejam estes aumentos, espera-se que aos poucos o diferencial entre a expectativa de vida de brasileiros ricos e pobres possa ser diminuda. Em termos atuais essa diferena elevada: cerca de 15 anos, refletindo a profunda diviso social e econmica que sempre existiu no pas e que foi acentuada nas dcadas mais recentes.

Em 1925, a taxa estava reduzida ao meio, e a partir de 1940, a cada dcada a taxa foi novamente cortada pela metade (Fries e Crapo6, 1981). Comparando-se os dias atuais com os de 1900, nos Estados Unidos, constatase uma reduo de 99% (Figura 1). A principal razo associada a esse drstico declnio a elevao do nvel de vida da populao, traduzido pela urbanizao adequada das cidades, melhoria nutricional, elevao dos nveis de higiene pessoal, melhores condies sanitrias em geral e, particularmente, condies ambientais no trabalho e nas residncias muito melhores que anteriormente. Todos esses fatores j estavam presentes quando, no final da dcada de 40 e incio dos anos 50, foram introduzidos os exames radiogrficos, a vacina BCG e toda uma gama de drogas potentes que tiveram importante papel catalisador na reduo contnua da incidncia e prevalncia da tuberculose; no entanto, o processo j estava h muito desencadeado. Em pases do Terceiro Mundo, por outro lado, aumento substancial na expectativa de vida ao nascimento pode

A expectativa de vida da mulher maior que a dos homens, sobretudo nos pases desenvolvidos uma diferena de 7,5 anos em 198017 (Tabela 5). As razes para tanto e suas implicaes sociais so discutidas em outro artigo (Veras e col22, 1987). J nos pases menos desenvolvidos, essa diferena bem menor 2,2 anos para o conjunto de tais pases17 (Tabela 6) ou mesmo invertida. Esse o caso do Paquisto, por exemplo, onde a expectativa de vida da mulher em 1980 era de 50 anos comparada com 52 anos para o homem, refletindo desigualdades entre um sexo e outro em relao a fatores como acesso a cuidados mdicos, alta mortalidade materna e mesmo diferenas quanto disponibilidade de alimentos de acordo com o sexo das crianas. A diferena entre a expectativa de vida ao nascimento de acordo com o sexo nos pases da Amrica Latina e Caribe ocupa uma posio intermediria entre as observadas nos pases desenvolvidos e nos demais pases do Terceiro Mundo (Anzola-Perez3, 1985). Em 1975-80 a diferena era de 5,4 anos (60,5 para homens e 65,9 para mulheres); as projees indicam que ela se manter prati-

camente inalterada nos prximos anos, em torno de 5,9 anos entre 1995-2000, quando as expectativas de vida devero alcanar 64,5 e 70,4 respectivamente para o sexo masculino e feminino 3 . Finalmente, importante notar que embora as diferenas entre as atuais expectativas de vida ao nascimento sejam considerveis quando se comparam pases desenvolvidos com os do Terceiro Mundo, elas se tornam muito menores quando se comparam as expectativas de vida em idades mais avanadas (Siegel e Hoover20, 1982 Figura 2). Por exemplo, na Grcia a expectativa de vida aos sessenta anos uma das mais altas do continente europeu, apesar de o pas figurar entre os mais pobres da regio. No Mxico, em 1970, a expectativa de vida para uma mulher ao atingir os 65 anos de idade era cerca de 3 anos mais elevada que nos Estados Unidos em 1970. J aos 45 anos a expectativa de vida de uma mulher em So Paulo mais elevada do que a expectativa de vida de uma mulher da mesma idade vivendo na Inglaterra (Ramos e col.18, 1987). Isso se de-

crnico-degenerativas, quer vivam em pases desenvolvidos ou no.


O PROCESSO DE TRANSIO EPIDEMIOLGICA OU DEMOGRFICA*

ve a dois fatores concomitantes. Em primeiro lugar h que se levar em considerao o fato de que o estilo de vida, daqueles que sobreviveram at idades mais avanadas em pases menos desenvolvidos, est associado a fatores de risco menos acentuados para determinadas doenas. Por exemplo, o consumo generalizado do tabaco ocorreu mais recentemente em tais pases, e somente nos ltimos anos a incidncia de doenas como cncer de pulmo tem mostrado sensveis aumentos. Alm do fumo, a hiperalimentao, a relativa falta de atividade fsica e a exposio constante a fatores de estresse so todos componentes do estilo de vida do mundo moderno mais desenvolvido e que terminam por elevar a incidncia de doenas cardiovasculares, de certos tipos de cncer e de certos tipos de distrbios como o diabetes. Por outro lado, as taxa de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias so baixas na idade adulta, mesmo nos pases subdesenvolvidos. Uma vez atingida a idade adulta, as causas de morte variam pouco, e a maioria das pessoas termina morrendo de doenas

Os significativos ganhos na expectativa de vida das populaes europias esto ligados historicamente a uma melhor qualidade de vida experimentada pela maioria da populao; conquistas mdico-tecnolgicas de relevncia foram, quase todas, subseqentes. Em recente artigo discutido, de modo bastante abrangente, um paralelo entre a Alemanha Ocidental e o Brasil (Imhof 11 , 1985). No entanto, ainda que muitos milhes de pessoas continuem vivendo em graus absolutos de pobreza por todo o mundo menos desenvolvido, as conquistas tecnolgicas da medicina moderna, ao longo dos ltimos cinqenta anos, conduziram a meios que tornam possvel previnir ou curar muitas das doenas fatais do passado. O aumento atual na expectativa de vida conseqente reduo da mortalidade verificada na maioria dos pases subdesenvolvidos , portanto, um fenmeno que se pode chamar artificial, j que est ocorrendo em funo da disponibilidade de meios inexistentes at um passado muito prximo. A importncia das taxas de fertilidade Em grande parte, o aumento atual do nmero de pessoas idosas em pases menos desenvolvidos decorrente do alto nmero de nascimentos durante as primeiras dcadas deste sculo, associado a um progressivo decrscimo nas taxas de mortalidades. Da mesma forma, o envelhecimento da populao de pases europeus das ltimas dcadas se deve a taxas de natalidade relativamente altas no primeiro quarto do sculo associadas a taxas decrescentes de mortalidades em todos os grupos etrios. Em seguida as taxas de natalidade decaram, fazendo com que a proporo de adultos progressivamente aumentasse. O processo portanto dinmico; para que uma populao envelhea necessrio primeiro que nasam muitas crianas, segundo que as mesmas sobrevivam at idades avanadas e que, simultaneamente, o nmero de nascimentos diminua. Com isso a entrada de

* O termo "transio epidemiolgica" usado em preferncia ao de "transio demogrfica", que denota as mudanas na estrutura etria responsvel, em ltima anlise, pelo processo aqui descrito.

jovens na populao decresce, e a proporo daqueles que sobreviveram at idades mais avanadas passa a crescer. As taxas de fertilidade da maioria dos pases esto em declnio17 (Tabela 7 Fig. 3). No entanto, mesmo um rpido declnio nas mesmas, como por exemplo o que atualmente se verifica no Brasil (decrscimo de mais de um tero entre 1970 e 1980 e ainda mais acentuado desde ento Ramos e col.18 1987), no se traduz necessariamente em imediato envelhecimento da populao em termos relativos. Ainda que a vida mdia do brasileiro tenha aumentado muito nesse final de sculo, as altas taxas de fertilidade do passado prximo ainda se refletiro nas pirmides populacionais das prximas dcadas. Isso se deve ao efeito tardio do alto nmero de nascimentos h 40, 30 ou 20 anos uma populao jovem numerosa, que sobreviveu at a idade reprodutiva. Mesmo que eles tenham poucos filhos, o efeito multiplicador ainda manifestado por algum tempo25 (Figura 4). Como a taxa de fertilidade nos anos 60 era consideravelmente maior do que a atual, a base da pirmide populacional de hoje menor do que a de algumas dcadas passadas, o que significa que a proporo de crian-

as est decrescendo e, conseqentemente, a faixa adulta aumentando. Esta coorte nascida na dcada de 60 ser, no ano 2020, a responsvel pela presso no topo da pirmide populacional, fazendo-a ficar com um contorno mais retangular, caso seja mantida a tendncia de baixo ndice de fecundidade. Na Alemanha Ocidental, por exemplo, as taxas atuais de crescimento natural so negativas, ou seja, o nmero de nascimento menor do que o de mortes. Isso faz com que hoje sua pirmide populacional mostre uma base bem pequena em relao a dcadas passadas e, portanto, uma grande proporo da populao nos demais segmentos da pirmide. As conseqncias socioeconmicas de tais modificaes na estrutura etria de uma sociedade manifestamse por um longo tempo e so discutidas em outro artigo (Veras e col.22, 1987). As estimativas de mudanas nas propores de idosos refletem primariamente taxas de fecundidade no pas-

sado e, ao mesmo tempo, hipteses quanto s taxas reprodutivas brutas no futuro. A curto prazo, os decrscimos projetados nas taxas reprodutivas na maioria dos pases iro reduzir a proporo de jovens e aumentar a de idosos. Se alm disso ocorrer um decrscimo nas taxas de mortalidade de pessoas adultas e idosas, a proporo das mesmas em relao populao como um todo ir naturalmente aumentar ainda mais. Esse processo dinmico no comportamento populacional tem sido chamado de transio epidemiolgica por alguns ou demogrfica por outros. Seus estgios so graduais e podem naturalmente demorar mais ou menos tempo, em resposta a um grande nmero de fatores inter-relacionados, conforme observa-se a seguir.
TRANSIO EPIDEMIOLGICA, ESTGIOS

1. Mortalidade concentrada nos primeiros anos de vida (grande percentagem da populao jovem) 2 .o Mortalidade decresce; taxas de crescimento aumentam ou se mantm elevadas (percentagem de jovens na populao aumenta) 3 .o Taxas de fertilidade decrescem; mortalidade continua a cair (aumento da percentagem de adultos jovens, e progressivamente de pessoas idosas) 4 .o Mortalidade em todos os grupos etrios continua a cair (aumento contnuo na percentagem de idosos na populao) Em ltima anlise, o processo de transio epidemiolgica descreve a gradual mudana de situaes caracterizadas por alta-mortalidade/alta-fecundidade para a de baixa-mortalidade/baixa-fecundidade e, conseqentemente, de uma baixa para uma alta proporo de idosos na populao. Se o processo de transio epidemiolgica comprimido, isto , se seus vrios estgios se passam em um nmero menor de anos, as repercusses sociais sero muito mais acentuadas, particularmente se os recursos materiais da sociedade so limitados. Em grande parte, o maior problema como absorver e lidar com as necessidades dos idosos quando as prioridades esto claramente relacionadas a outros grupos etrios da populao. Quanto maior o nmero de pessoas que envelhece, maior a necessidade de recursos para atender a suas necessidades especficas.
AS MUDANAS NAS CAUSAS DE MORTALIDADE E MORBIDADE

cer. O grupo integrado por doenas cardiovasculares passou a primeiro lugar, tendo sido responsvel por um tero das mortes no Brasil em 198015. As diferenas regionais so grandes por exemplo, no Rio de Janeiro metade das mortes causada por doenas cardiovasculares, enquanto que em Fortaleza, por exemplo, a proporo diminui para menos de um quarto das mortes ocorridas naquela capital (Ramos e col.18, 1987). Portanto, ao lado de doenas infecciosas e parasitrias (que continuam sendo causas de mortes relativamente freqentes quando o Brasil comparado com outros pases), as doenas crnicas, comuns das idades mais avanadas, esto se tornando progressivamente mais prevalentes num pas como o nosso. A escassez de dados de morbidade dificulta comparaes, mas certamente o contraste ainda mais pronunciado. A resposta a situaes como essa , em geral, inadequada. Em vez de um planejamento cuidadoso e a longo prazo, a tendncia de resolver problema por problema, medida que eles aparecem. Isso reflete em grande parte a prpria natureza dos mecanismos de tomada de decises na maioria dos pases, assoberbados pela imensido de problemas a serem enfrentados simultaneamente. Ao final temos, inevitavelmente, decises e aes que no refletem prioridades pr estabelecidas. No que diz respeito sade da parcela mais idosa da populao, a complexidade agravada pela natureza de tais problemas: doenas que no podem ser resolvidas do dia para noite, que absorvem grandes quantidades de recursos materiais e humanos e que, em ltima anlise, continuaro existindo por um longo perodo. Em outras palavras, se nada for feito em termos de se cuidar de um paciente com um problema cardiovascular ou com artrite hoje, amanh ou em algum momento, ele acabar sendo objeto de assistncia mdica. A partir de uma entrada no sistema de prestao de servios, o uso dos mesmos pode ser extraordinariamente prolongado. Tais doenas, com freqncia, no so de desfecho rpido ou dramtico. No so como uma gastroenterite ou uma broncopneumonia nos primeiros anos de

Em termos de sade, o aumento do nmero de idosos em uma populao se traduz em um maior nmero de problemas de longa durao, que com freqncia dependem de intervenes custosas envolvendo tecnologia complexa, para um cuidado adequado. Gradualmente se estabelece uma competio por recursos: de um lado problemas prementes, com alta mortalidade infantil ou desnutrio, de outro um nmero crescente de diabticos, acidentes vasculares cerebrais ou demncia senil. A situao do Brasil, analisada por Imhof 11 (1985) e ilustrada na Figura 5, mostra claramente essas transies. Em 1930, quase a metade das mortes ocorridas foi causada por doenas infecciosas e parasitrias. Em 1980, tais doenas foram responsveis por pouco mais que 10% das mortes, praticamente a mesma percentagem de mortes causadas por doenas respiratrias ou por cn-

vida, em que a cura ou a morte uma questo que, em geral, se define em poucos dias. Em termos prticos, muitas vezes mais fcil ignorar problemas como estes, da infncia (pois eles freqentemente desaparecem da vista dos profissionais de sade com a mesma rapidez com que haviam surgido), do que negar a existncia dos problemas dos idosos que tendem a voltar dia aps dia porta do hospital: algo acaba tendo de ser feito. O desafio assim gerado considervel. De um lado pases como o Brasil continuaro a mostrar, atravs de seus indicadores de sade, as marcas do subdesenvolvimento e das desigualdades sociais por algum tempo. Por outro lado, tais pases passaro a apresentar aumento da incidncia e prevalncia das doenas crnicodegenerativas e demais problemas comuns na terceira idade. Em termos sociais, impossvel (e errneo) argumentar que diante de altas taxas de mortalidade infantil ou de freqentes casos de desnutrio, doenas como cncer, hipertenso ou diabetes devam ser consideradas prioridades (Kalache12, 1986). O crescimento da populao idosa leva inevitavelmente a um aumento dos recursos despendidos na rea de sade. Para ilustrar a importncia desse grupo etrio em relao aos recursos despendidos na rea da sade, o exemplo da Inglaterra pode ser citado: nesse pas, a populao acima de 65 anos (cerca de 11% do total) utiliza 60% do oramento do Departamento Nacional de Sade e Cuidados Sociais (Gray7, 1985); mais da metade dos leitos hospitalares por eles ocupada (j que o tempo mdio de permanncia dos mais idosos cerca de duas vezes maior do que o dos demais grupos etrios). Para a populao ainda mais idosa, com 75 anos ou mais, o custo do tratamento mdico-hospitalar sete vezes maior que o despendido com outras faixas etrias. Os gastos com cuidados na comunidade so igualmente muito superiores: ainda que a grande maioria dos idosos viva na comunidade (na Inglaterra, apenas 5% das pessoas acima de 65 anos vivem em instituies como lares de idosos ou hospitais de longa permanncia), sua manuteno extremamente onerosa. Neste particular h que se considerar no somente os gastos com cuidados primrios de sade (o mdico de famlia e sua equipe) como tambm os cuidados sociais, como por exemplo fornecimento de refeies, auxlio para as atividades domsticas ou suplementos para fazer face s despesas de aquecimento domstico. A exemplo de outros pases mais desenvolvidos, a Inglaterra despende com os idosos cerca de trs vezes mais que o dispndio per capita com o resto da populao. Torna-se portanto necessria uma poltica de sade cuidadosamente planejada de modo que os recursos disponveis sejam usados com mxima eficincia (Grimley-Evans9, 1986).

CURVAS DE MORTALIDADE, MORBIDADE E INCAPACIDADE

Para se instruir os rgos responsveis pela sade e cuidados sociais no que diz respeito ao planejamento de servios e estimativa de demanda necessrio dispor de previses sobre a mortalidade a ser experimentada por uma determinada populao. Com freqncia, tais previses so ilustradas atravs de um grfico ou curva de mortalidade *. Comparando-se por exemplo as curvas de mortalidade da populao feminina dos Estados Unidos nascida em 1900 com a curva de 1980, as diferenas se tornam bem ntidas (Figura 6). No incio do sculo a mortalidade infantil ainda era alta e, portanto, a populao se v sensivelmente diminuda ao atingir o primeiro ano de vida. Em comparao, em 1980, a mortalidade infantil era bem baixa e se verifica pouca perda no primeiro ano de vida. A partir da as redues so sempre mais acentuadas para a populao nascida em 1900 e, progressivamente, a curva vai decaindo. A partir da idade adulta mais avanada, a curva comea a cair ainda mais acentuadamente at que a populao original desaparece por completo. Isso se d por volta do ano em que os nascidos completariam 85 anos de idade, ou seja, o limite biolgico de vida para a espcie humana. Tal limite, como j foi visto anteriormente, no parece ter aumentado desde a antiguidade: tornar-se um centenrio um fato to excepcional hoje quanto em qualquer ponto da Histria. Da mesma forma como a construo de curvas de mortalidade depende do conhecimento do nmero de nascimentos e do nmero de mortes experimentado pela mesma populao, a construo de curvas de morbidade vivel, desde que se conhea o nmero de pessoas acometidas por enfermidades crnicas na populao em estudo. Uma curva de morbidade mostra qual a percentagem da populao livre de doenas crnicas. O mesmo princpio pode ser aplicado em relao a incapacidades funcionais irreversveis, desde que tais episdios sejam tambm registrados para a populao; uma alternativa projetar dados a partir de inquritos que investiguem especificamente a prevalncia de inca-

* Tais curvas podem ser obtidas a partir de dados extrados de tbuas de vida que so relativamente simples de serem construdas desde que se tenha o nmero total de nascidos em um determinado perodo (um ano, por exemplo) e o nmero de mortes ocorridas em tal populao no decorrer do mesmo perodo. A curva de mortalidade mais comumente utilizada construda colocando-se a percentagem da populao que permanece viva (sobrevivncia cumulativa) no eixo vertical e a idade (em anos) em que ocorre a morte no eixo horizontal.

pacidades em uma comunidade. O conjunto das trs curvas pode, portanto, mostrar o nmero total de sobreviventes em qualquer altura da vida de uma populao, quantos destes sobreviventes esto livres de doenas (populao s) e finalmente quantos esto com suas capacidades funcionais intactas (Organizacin Mundial de la Salud,16 1984 Figura 7).

Atualmente, vrios pases industrializados esto se aproximando de tais curvas de contorno retangular. No entanto, as evidncias de que as curvas de morbidade e de incapacidade tambm estejam se "regularizando" so ainda contraditrias. Ou seja, mesmo que progressivamente um nmero maior de pessoas morra em idades mais e mais avanadas, no h ainda nenhuma evidncia inequvoca de que um nmero igualmente maior de pessoas esteja atingindo esse limite biolgico de vida em pleno gozo de suas capacidades fsicas e mentais. Alguns estudos que permitam elucidar essa questo esto ora em curso, mas so necessrios muitos mais para uma concluso definitiva (Svanborg21, 1985). As implicaes para os servios sociais e de sade so imensas. Se em uma populao os indivduos atingirem idades cada vez mais avanadas mantendo boas condies de sade e autonomia, no h maiores problemas para a sociedade em questo. Se, no entanto, essa sobrevivncia mais longa for acompanhada por perodos de doenas prolongadas e conseqente perda de autonomia, os recursos necessrios para fazer face aos problemas gerados podem escalar at nveis impossveis de serem absorvidos por tal sociedade.
ENVELHECIMENTO CRONOLGICO VERSUS ENVELHECIMENTO FUNCIONAL: O CONCEITO DE AUTONOMIA

A CURVA RETANGULAR

Considerando que uma curva de sobrevivncia expressa a percentagem da populao que permanece viva num determinado momento, seu formato pode naturalmente variar de acordo com a mortalidade experimentada pela populao em estudo (Fries5, 1980). Por exemplo, em um meio ambiente selvagem e hostil, os indivduos esto expostos a riscos tanto sob a forma de agresses como de doenas que fazem com que a morte seja um evento plausvel em qualquer perodo da vida. A curva de sobrevivncia resultante tem portanto uma configurao exponencial em que perdas (mortes) ocorrem dia a dia em qualquer idade. J para populaes mais protegidas, vivendo em comunidades em que o meio ambiente est mais controlado, a morte passa a ser postergada at os limites biolgicos da capacidade do homem de sobreviver. Gradualmente, a curva assume uma configurao retangular, ou seja, o nmero de perdas precoces mnimo e os indivduos tendem a morrer em idades prximas ao limite mximo possvel para a espcie humana (Figura 8).

O conceito de capacidade funcional particularmente til no contexto do envelhecimento. Envelhecer mantendo todas as funes no significa problema quer para o indivduo ou para a comunidade; quando as funes comeam deteriorar que os problemas comeam a surgir. O conceito est intimamente ligado manuteno de autonomia que pode ser mais bem compreendido atravs de um exemplo; se um homem idoso que tenha sofrido um acidente vascular cerebral (deixando algumas seqelas moderadas) se torna vivo, sua vida passa naturalmente por uma verdadeira revoluo. Suponhamos que tal homem viva s e no saiba cozinhar; sua situao o torna imediatamente dependente, a ponto de ter que se considerar sua transferncia para uma instituio (lar de idosos) caso no seja possvel mobilizar recursos comunitrios que possam mant-lo em sua prpria moradia. Por exemplo, se ele passa a contar com a ajuda de algum que venha sua casa diariamente preparar sua comida, seu estado de dependncia permanece inalterado, embora ele tenha recuperado sua autonomia. O mesmo se pode dizer de uma pessoa idosa com grau severo de artrite; chega-se a um ponto em que sua autonomia est severamente comprometida pois ela no pode mais, por exemplo, usar o banheiro que est no segundo andar da moradia. Se suas condies econmicas permitem a construo de um banheiro no primeiro piso, sua autonomia em permanecer vivendo na comunidade imediatamente restabelecida. Na velhice, a manuteno de autonomia est intimamente ligada qualidade de vida. Portanto, uma forma de se procurar quantificar a qualidade de vida de um indivduo atravs do grau de autonomia com que o mesmo desempenha as funes do dia-a-dia que o fazem independente dentro de seu contexto socioeconmico-cultural (Grimley-Evans9, 1984). Sob o ponto de vista prtico, h vrias formas de se medir tais funes

fundamentalmente atravs do desempenho de atividades dirias (Fillenbaum4, 1984); por exemplo, a autonomia de um idoso que viva em uma grande cidade de um pas desenvolvido pode ser medida atravs de sua capacidade de cuidar de si prprio (higiene pessoal, preparo de refeies, capacidade de fazer suas prprias compras, manuteno bsica da casa, e outras). J para um idoso que vive em uma zona rural de um pas subdesenvolvido, autonomia pode significar algo muito mais complexo por exemplo, capacidade de realizar trabalho fsico pesado na lavoura. Nesse sentido, portanto, o conceito de envelhecimento cronolgico passa a ser de relevncia muito menor do que o conceito de envelhecimento funcional. As dificuldades em operacionalizar tal conceito so, naturalmente, inmeras. No entanto, sob o ponto de vista de planejamento, a abordagem funcional a mais importante e, conseqentemente, uma rea de crescente interesse para pesquisa (Kane e Kane14, 1981). H ainda que se ressaltar que, em decorrncia das precrias condies de vida nos pases subdesenvolvidos, o envelhecimento funcional precede o cronolgico e muitas vezes bastante precoce. Um operrio que passa 20 ou 30 anos trabalhando em condies ambientais adversas, desempenhando atividades fsicas muito alm de sua prpria fora, mal nutrido, sem condies adequadas de lazer, enfrentando todo o estresse de uma grande cidade do Terceiro Mundo, com condies de moradia inadequadas e submetendo-se a vrias horas por semana a sistemas de transporte urbano totalmente imprprio, tal operrio, ao chegar aos cinqenta anos, j est funcionalmente envelhecido. O mesmo se pode dizer de uma mulher aos quarenta anos aps dez, quinze gestaes a termo, longos perodos de lactao sem estar bem alimentada, sem descanso na incessante tarefa de cuidar dos filhos, da casa e, muitas vezes com co-responsabilidades financeiras na famlia. Nos pases do Terceiro Mundo, envelhecimento pode preceder em muito a barreira artificial dos sessenta ou sessenta e cinco anos.
O ENVELHECIMENTO POPULACIONAL NO CONTEXTO DE PROFUNDAS MUDANAS SOCIAIS

soas. Urbanizao, muitas vezes (mas no necessariamente) associada a industrializao, transforma radicalmente uma sociedade. Valores tradicionais so substitudos, a informao tcnica torna-se mais valiosa que o conhecimento acumulado a ser transferido de uma gerao para outra; a dinmica familiar muda e gradualmente os elos da grande famlia so desfeitos, dando lugar a famlia nuclear de pais e (poucos) filhos. Expectativas diante da vida das mulheres tambm mudam devido, por exemplo, a um crescente nmero de mulheres na fora de trabalho remunerado. Com o crescimento da populao idosa aumentam tambm os gastos estatais para a manuteno da parcela economicamente improdutiva. Em outras palavras, aumenta a relao de dependncia entre a parcela economicamente ativa e a noprodutiva da populao (Veras e col.22, 1987). O resultado prtico desses e de outros fatores claramente ilustrado em relao aos cuidados com a populao idosa. A ateno tradicionalmente proporcionada pelas famlias vai sendo gradualmente substituda pela necessidade de uma interveno crescente do Estado e/ou de outras formas de cuidado institucional. Deve-se ressaltar que os sistemas de seguro sociais so inadequados na maioria dos pases menos desenvolvidos e tais alternativas so naturalmente muito mais onerosas e com freqncia tambm difceis de serem aceitas pelos mais velhos. O envelhecimento de sua populao uma aspirao natural de qualquer sociedade. Mas tal, por si s, no bastante; tambm importante almejar uma melhoria da qualidade de vida daqueles que j envelheceram ou que esto no processo de envelhecer. Manuteno de autonomia e independncia uma tarefa complexa que resulta dessa conquista social. O desafio para os pases subdesenvolvidos considervel; no passado, quando as populaes dos pases europeus comearam a envelhecer, tais pases eram os mais ricos e poderosos do mundo. Tome-se a Inglaterra como exemplo; o envelhecimento de sua populao teve incio aps a Revoluo Industrial e no perodo ureo do Imprio Britnico. Portanto, a sociedade inglesa pode teoricamente dispor de recursos para fazer face s mudanas ditadas pela transformao demogrfica que ainda est em curso naquele pas. Hoje, quando vrios dos pases subdesenvolvidos vem suas populaes envelhecerem, a situao distinta. Tais pases no completaram ainda um ciclo econmico e poltico e permanecem carentes em vrios sentidos; no dispem de um imprio fornecendo riquezas e um mercado assegurado para seus produtos. O modo como os pases subdesenvolvidos respondero a esse desafio proposto pelo envelhecimento de suas populaes depender em grande parte do grau de sensibilizao ao problema por parte da sociedade como um todo e de seus profissionais e polticos em particular.

Com freqncia, outras profundas transformaes ocorrem em uma sociedade simultaneamente a rpidas mudanas demogrficas. No s um processo de envelhecimento prematuro est ocorrendo em vrios pases menos desenvolvidos, como tambm transformaes culturais e sociais imensas esto em curso. O Brasil, por exemplo, um pas onde h 35 anos dois teros de uma populao de 50 milhes de habitantes viviam em zonas rurais. Hoje em dia, praticamente trs quartos dos 130 milhes vivem em reas urbanas, metade dos quais em aglomerados urbanos de mais de um milho de pes-

KALACHE, A. et. al. [The ageing of the world's population. A new challenge]. Rev. Sade pbl., S. Paulo 21:200-10, 1987 ABSTRACT: Ageing has now become a universal phenomenon, of increasing importance to developed and developing countries alike. In this, the first of a series of articles on ageing in developing countries, the actual demographic revolution is discussed, with special reference to Brazil. Estimates are provided up to the year 2025. The article analyses the factors which are responsible for this ageing process such as the rapid decline in fertility and mortality rates that many Third Word countries have been experiencing over the last few years and the various gradual stages of this process, which is usually referred to as the 'epidemiological transition', are discussed. The consequences for any society with a population that is gradually becoming older are considerable, and are of particular importance for the Health Sector. The article discusses the changing morbidity and mortality patterns and the concept of autonomy as a possible way to quantify quality of life is introduced. On this particular point a suggestion is made to redefine the concept of 'Ageing', in order to take into consideration the context in which senior adults in the Third World live. Finally, the article addresses itself to points relating to the interaction of ageing and social change. That there is such an interaction is apparent in developing countries and this raises questions to which answers could be found through the use of the epidemiological method. UNITERMS: Demographic aging, trends. Mortality rate, trends. Fertility rate, trends. Life expectancy. Quality of life. Social change. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS I. ALDESTEIN, A. Tuberculosis death: a generation effect. Pop. Trends, 8:20-3, 1977. 2. ANURIO ESTATSTICO DO BRASIL. (Fundao IBGE). Rio de Janeiro, 1982. 3. ANZOLA-PEREZ, E. Ageing in Latin American and the Caribbean. In: Pan-American Health Organization. Toward the well-being of the elderly. Washington, D.C., 1985.p.9-23. (PAHO - Publ. Scient., 492). 4. FILLENBAUM, G. The well-being of the elderly: approaches to multidimensional assessment. Geneva, World Health Organization, 1984. (Technical Report, 84). 5. FRIES, J.F. Aging, natural death and the compression of mortality. New Engl.J.Med., 303 : 130-5, 1980. 6. FRIES, J.F. & CRAPO, L.M. Vitality and aging: implications of the retangular curve. San Francisco, W.H. Freeman & Co., 1981. 7. GRAY, J.A.M. Social and community aspects of ageing. In: Pathy, M.S.J., ed. Principles and practice of geriatric medicine. Chichester, Wiley & Sons, 1985. 8. GRIMLEY-EVANS, J. Prevention of age-associated loss of autonomy: epidemiological approches. J. chron. Dis., 37:353-63,1984. 9. GRIMLEY-EVANS, J. The health of an ageing population. In: Bitles, A.H. & Collins, K.Y., ed. The biology of human ageing. Cambridge, University Press, 1986. p. 201-14. 10. HOOVER, S.L. & SIEGEL, J.A. International demographic trends and perspectives on aging. J.Cross-Cult. Geront., 1:5-30, 1986. I1. IMHOF, A.E. Mortality problems in Brazil and in Germany: past-present-future: learning from each other? Rev. Sade pbl., S. Paulo, 19:233-50,1985. 12. KALACHE, A. Ageing in developing countries: meeting the challenge. Hlth Pol. Plan., 1:171-5,1986. 13. KALACHE, A. & GRAY, J.A.M. Health problems of older people in the developing world. In: Pathy, M.S.J., ed. Principles and practice of geriatric medicine. Chichester, John Wiley & Sons, 1985. p. 1279-87. 14. KANE, R.A. & KANE, R.L. Assessing the elderly: a practical guide to measurement. Lexington, MA, Lexington Books, 1981. 15. MORTALIDADE nas capitais brasileiras RADIS-Dados, (7):1-8,1984. 1930-1980.

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