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Nefrologa
al da
Captulo 3
Afectacin renal en las enfermedades
sistmicas
Mara ngeles Cobo Caso, Rosa Miquel Rodrguez, Ana Gonzlez Rinne
1. VASCULITIS SISTMICAS
1.1. Panarteritis nudosa clsica
1.2. Granulomatosis de Wegener
1.3. Panarteritis microscpica
1.4. Sndrome de Churg-Strauss
1.5. Prpura de Schnlein-Henoch
2. MICROANGIOPATA TROMBTICA:
SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)
Y PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1. Denicin
2.2. Patogenia
2.3. Etiologa
2.4. Manifestaciones clnicas
2.5. Tratamiento
3. ESCLERODERMIA
3.1. Denicin
3.2. Manifestaciones clnicas
3.3. Tratamiento
4. AFECTACIN RENAL
EN LAS DISPROTEINEMIAS
4.1. Mieloma mltiple
4.2. Macroglobulinemia de Waldenstrm
4.3. Amiloidosis
4.4. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
4.5. Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
4.6. Glomerulopatas brilar e inmunotactoide
-48-
Nefrologa al da
5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
5.1. Aspectos generales
5.2. Afectacin renal
5.3. Tratamiento de la nefritis lpica
5.4. Embarazo y nefritis lpica
5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica
6. SNDROME DE SJGREN
6.1. Denicin
6.2. Manifestaciones renales
6.3. Tratamiento
7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Denicin
7.2. Manifestaciones renales
7.3. Tratamiento
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Denicin
8.2. Manifestaciones clnicas
8.3. Tratamiento
9. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Denicin
9.2. Manifestaciones clnicas
9.3. Tratamiento
10. SARCOIDOSIS
10.1. Denicin
10.2. Manifestaciones renales
10.3. Tratamiento
11. MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)
11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)
12. MANIFESTACIONES RENALES
DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-49-
1. VASCULITIS SISTMICAS
Las vasculitis sistmicas son un conjunto de enfermedades que producen
inamacin y necrosis de los vasos sanguneos. Cada entidad afecta de
forma predominante a un tipo y tamao de vaso, as como a determinados
rganos de la economa. La afectacin renal es frecuente, y la biopsia renal
o la de otros rganos afectados permite el diagnstico en la mayora de los
casos. La clasicacin ms aceptada es la propuesta en la Conferencia de
Consenso de Chapel Hill (tabla 1).
La afectacin renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es poco
frecuente, aunque puede causar hipertensin arterial renovascular o fen-
menos isqumico-trombticos. Los anticuerpos anticitoplasma de neutr-
13. MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES
EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
13.1. Control de riesgo cardiovascular
13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida
13.3. Prolaxis de efectos secundarios asociados al tratamiento
corticosteroideo e inmunosupresor
14. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Tabla 1
Clasicacin de las vasculitis
(Conferencia de Consenso de Chapel Hill, 1994)
Vasculitis de grandes vasos Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de vasos medianos Panarteritis nudosa clsica
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeos vasos Granulomatosis de Wegener
Panarteritis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinmica esencial
Angitis cutnea leucocitoclstica
Esta clasicacin no contempla la vasculitis limitada al rin o la glomerulonefritis pauci -
in mune que presenta afectacin exclusivamente renal y tratamiento superponible al de
la granulomatosis de Wegener y la panarteritis nudosa microscpica.
Nefrologa al da
-50-
lo (ANCA) son negativos. En las vasculitis de pequeos vasos es tpica la
afectacin glomerular, y en las muestras renales suele observarse:
lnfamao|onyneoros|senarter|as,arter|o|asyoap||aresg|omeru|ares,s|
bien su ausencia no excluye el diagnstico.
G|omeru|onefr|t|sneorosantefooa|amenudooonsem||unas}oonpatronde
depsito de inmunoglobulinas y complemento tpico de cada enfermedad.
Dentro de las vasculitis de pequeos vasos pueden distinguirse las llama-
das vasculitis tipo ANCA, que cursan con anticuerpos anticitoplasma de
neutrlo (ANCA) en suero (tabla 2).
Los criterios diagnsticos de estas y otras enfermedades reumticas pueden
consultarse en http://www.ser.es/practicaClinica/CriteriosDiagnosticos.php.
1.1. Panarteritis nudosa clsica
1.1.1. Denicin
La panarteritis nudosa clsica compromete a arterias de mediano y peque-
o calibre. Es tpica la formacin de aneurismas en los vasos afectados,
detectables mediante arteriografa mesentrica o renal. Es ms frecuente en
varones (relacin de 1,5 a 1) y la edad media de presentacin es de 40-60
aos. En la mayora de los casos es una enfermedad idioptica, aunque
puede asociarse a infeccin por virus de la hepatitis B (VHB) (generalmente
en adictos a drogas parenterales), virus de la hepatitis C (VHC) o a algn
tipo de leucemia (leucemia de clulas peludas).
1.1.2. Manifestaciones clnicas
El sndrome general se presenta con ebre, astenia, prdida de peso y ar-
tromialgias.
Tabla 2
Frecuencia aproximada y especicidades de ANCA en las vasculitis
asociadas a ANCA (%)
Porcentaje de ANCA+ Especicidades
Granulomatosis de
Wegener
90 Anti-PR3 en el 80-90%
Panarteritis nudosa
microscpica
70 Anti-MPO mayoritariamente
Glomerulonefritis
pauciinmune
80-90 Anti-MPO en el 75-80%
Sndrome de Churg-
Strauss
40-60 Anti MPO en el 70-75%
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-51-
La mononeuritis mltiple es altamente sugestiva de esta enfermedad y su-
pone la segunda causa de polineuropata tras la diabetes. Puede afectarse
el sistema nervioso central, en forma de convulsiones o accidentes vascula-
res cerebrales.
Las manifestaciones clnicas gastrointestinales son frecuentes (dolor, vmitos,
hemorragia digestiva). Raramente se produce infarto o perforacin intestinal.
Las lesiones cutneas son variables, con la aparicin de ndulos, livedo
reticularis, prpura o lceras.
La afectacin de arterias renales puede ocasionar isquemia, activacin del
sistema renina-angiotensina e hipertensin arterial renovascular, as como
infartos o hematomas perirrenales. Ocasionalmente, se observa proteinuria
media o microhematuria.
A diferencia de la panarteritis nudoda microscpica, los ANCA son negati-
vos, no existe afectacin glomerular y la afeccin suele respetar el pulmn.
1.1.3. Tratamiento
Sin tratamiento, el 50% de los pacientes fallecen en el primer ao. Se recomien-
da, en caso de afectacin leve, la administracin de prednisona, 1 mg/kg/da
durante 4 semanas, con pauta descendente segn la respuesta (media de
tratamiento: 9 meses). En casos graves, como aquellos que se presentan
con insuciencia renal, o resistentes a los corticosteroides, se aade ciclofos-
famida oral (1,5-2 mg/kg/da) durante 6-12 meses.
Es fundamental el control tensional. Los inhibidores de la enzima de conver-
s|onde|aang|otens|nalEOA}sue|enserefeot|vos,perodebenut|||zarse
con precaucin por el riesgo de deterioro de funcin renal.
El tratamiento de la panarteritis nudosa secundaria a otros procesos debe
incluir el abordaje especco de cada enfermedad (antivirales, interfern).
1.2. Granulomatosis de Wegener
1.2.1. Denicin
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta
a las vas respiratorias superiores e inferiores y al rin. Los vasos implica-
dos son arterias y venas de pequeo calibre. Afecta a ambos sexos en la
edad adulta (media: 55 aos).
1.2.2. Manifestaciones clnicas
Como manifestaciones generales se presenta febrcula, astenia, anorexia y
prdida de peso.
Nefrologa al da
-52-
La afectacin de las vas respiratorias superiores es precoz y suele ser la
primera manifestacin. Puede aparecer epixtasis, rinorrea u otorrea puru-
lentas, sinusitis y deformidad del tabique nasal.
En el pulmn pueden existir inltrados cavitados mltiples bilaterales. Clni-
camente la enfermedad se maniesta por tos, hemoptisis y disnea.
La afectacin renal es frecuente (85%), generalmente posterior a las mani-
festaciones respiratorias. Se caracteriza por hematuria, proteinuria y distin-
tos grados de insuciencia renal. La biopsia muestra una glomerulonefritis
necrosante segmentaria y focal, con ningn o mnimo depsito de inmuno-
globulinas o complemento en la inmunouorescencia, y, en casos avanza-
dos, pueden observarse semilunas.
La enfermedad tambin puede presentarse con manifestaciones oculares
(conjuntivitis, uvetis), cutneas (prpura, ndulos subcutneos, ppulas,
lceras), neurolgicas (mononeuritis mltiple, afectacin de pares cranea-
les, vasculitis del sistema nervioso central) y cardacas (pericarditis).
En el 90% de los casos se encuentran ANCA positivos, generalmente con
patrn citoplasmtico y especicidad para la proteinasa 3 (PR3). La utilidad
de los ANCA en la monitorizacin de la enfermedad y la prediccin de reci-
divas es controvertida.
1.2.3. Tratamiento
Debe ser precoz, antes de que las lesiones sean irreversibles. Sin tratamien-
to, el 90% de los pacientes fallecen en 2 aos. La pauta ms aceptada en
la granulomatosis de Wegener con afectacin renal es la combinacin de
corticosteroides y ciclofosfamida como terapia de induccin (> 85% de re-
misiones), seguido de un tratamiento de mantenimiento con azatioprina y
esteroides a dosis bajas.
O|o|ofosfam|da:puedeut|||zarseporv|aora|1,5-2mg/kg/d|a}o|ntrave-
nosa (bolos mensuales de 0,5-1 g/m
2
) hasta la remisin clnica (habi-
tualmente 6 meses). La va intravenosa tiene como ventaja provocar
menos efectos secundarios, pero se asocia con un mayor porcentaje
de recidivas.
Oort|oostero|des:seadm|n|stranenunados|s|n|o|a|de1mg/kg/d|apor
va oral durante 2-4 semanas, con pauta de descenso ajustada a la
respuesta clnica (habitualmente 20 mg/da al tercer mes y suspensin
en 6-18 meses). En casos graves, el tratamiento se inicia con bolos de
metilprednisolona de 10-15 mg/kg/da durante 3 das.
Azat|opr|na:ese|frmaoodee|eoo|onoomotratam|entodemanten|m|en-
to una vez controlada la fase aguda. La dosis inicial es de 2 mg/kg/da,
con pauta descendente posterior (1,5 mg/kg/da al 6.
o
mes y reduccin
progresiva hasta completar 18-24 meses).
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-53-
Metotrexato:puedeut|||zarseoomoa|ternat|vadurante|afasedeman-
tenimiento en casos leves sin insuciencia renal (creatinina < 2 mg/dl).
Ootr|moxazo|:suefoao|aoomotratam|entodemanten|m|entonoha
sido demostrada.
P|asmaferes|s:su|nd|oao|onse||m|taatress|tuao|ones:|nsufo|eno|a
renal rapidamente progresiva (creatinina > 5,7 mg/dl o necesidad de
dilisis), hemorragia pulmonar o presencia de anticuerpos antimembra-
na basal glomerular (AMBG). En los dos primeros casos la pauta es de
7 sesiones en 2 semanas (60 ml/kg/sesin), con reposicin con albmi-
na en el primer supuesto y con plasma fresco congelado en el segun-
do. En el tercer caso, se pautan sesiones cada 24-48 h (4 l/sesin), con
reposicin con albmina hasta la reduccin importante o normalizacin
del ttulo de anticuerpos.
Enoasosrefraotar|osa|tratam|entopuedeut|||zarser|tux|mab,m|oo-
fenolato, inmunoglobulinas, timoglobulina, 15-desoxispergualina o in-
iximab.
Las recidivas (en torno al 50%) se tratan aumentando la dosis de corticos-
teroides e inmunosupresores (en casos leves con sedimento activo y fun-
cin renal estable) o reiniciando la terapia de induccin (en casos graves
con insuciencia renal progresiva). Aunque menos frecuente, la enfermedad
puede recidivar en dilisis o tras el trasplante renal, en cuyo caso se acon-
seja la reintroduccin de ciclofosfamida y suspender la administracin de
alguno de los inmunosupresores.
1.3. Panarteritis microscpica
La patogenia, los hallazgos clnicos e histolgicos y el tratamiento de la pa-
narteritis microscpica son superponibles a los de la granulomatosis de
Wegener, aunque con algunas diferencias:
|osgranu|omast|p|oosde|agranu|omatos|sdeWegener}nunoaapa-
recen en la panarteritis microscpica.
|aespeo|fo|dadde|osANOAen|apanarter|t|sm|orosoop|oaesfunda-
mentalmente antimieloperoxidasa (anti-MPO), mientras que en la granu-
lomatosis de Wegener es anti-PR3.
E|poroentajedereo|d|vasesmenoren|apanarter|t|sm|orosoop|oaque
en la granulomatosis de Wegener.
1.4. Sndrome de Churg-Strauss
1.4.1. Denicin
El sndrome de Churg-Strauss se caracteriza por una granulomatosis alrgi-
ca y vasculitis. Afecta por igual a ambos sexos y la edad media de comien-
zo se sita en los 48 aos.
Nefrologa al da
-54-
1.4.2. Manifestaciones clnicas
Man|festao|onesa|erg|oas:asma,r|n|t|sa|erg|oayeos|nof||a.
Man|festao|onesoutneas:nodu|ossuboutneos,prpuray/oexante-
ma macular o papular.
Man|festao|onesoard|aoasper|oard|t|s,m|ooard|opat|a}opu|monares
(inltrados).
A|terao|onesneuro|og|oas:mononeuropat|aopo||neuropat|ayaoo|den-
te vascular cerebral.
Trastornosgastro|ntest|na|es:do|orabdom|na|yhemorrag|ad|gest|va.
Afeotao|onrena|25%}:g|omeru|onefr|t|ssegmentar|ayfooa|,ooas|o-
nalmente con fenmenos necrticos y semilunas.
En un 40-60% de los casos los ANCA son positivos, generalmente anti-MPO.
1.4.3. Tratamiento
Como tratamiento inicial, se recomienda utilizar prednisona. La dosis (0,5-
1,5 mg/kg/da) y pauta de descenso depender de la gravedad y la evolu-
cin clnica. En casos refractarios, las alternativas consisten en administrar
ciclofosfamida, azatioprina, inmunoglobulinas, micofenolato o rituximab.
1.5. Prpura de Schnlein-Henoch
1.5.1. Denicin
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso carac-
ter|zadapore|depos|tode|nmunooomp|ejosdelgAenp|e|yr|on.Afeota
sobre todo a nios de 3-15 aos.
1.5.2. Manifestaciones clnicas
Es frecuente la tpica ttrada:
Prpura:pa|pab|e,s|metr|oaydepredom|n|oenextrem|dades|nfer|o-
res. Aparece en casi todos los pacientes. La biopsia cutnea muestra
unavasou||t|s|euooo|too|st|oaoondepos|tosdelgA.
Artra|g|as:msfreouentesenrod|||asytob|||os.
Do|orabdom|na|:refejaunfenomenodevasou||t|s|ooa|ypuedeaso-
ciarse a hemorragia digestiva.
Afeotao|onrena|20-50%}:esfreouente|apreseno|adehematur|ay
proteinuria, y en casos graves, insuciencia renal aguda, hipertensin
arterial o sndrome nefrtico. Histolgicamente es superponible a la ne-
fropat|algA:seobservag|omeru|onefr|t|spro||ferat|vamesang|a|oon
depos|tosmesang|a|esdelgAy,enoasosgraves,sem||unas.
1.5.3. Tratamiento
La mayora de los episodios se resuelven espontneamente. El tratamiento
de casos ms graves (proteinuria intensa, isuciencia renal con semilunas en
la biopsia) no est denido, aunque se recomienda la administracin de cor-
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-55-
ticosteroides (bolos de 250-1.000 mg/da seguidos de pauta descendente
con prednisona durante al menos 3 meses) asociados o no a azatioprina o
ciclofosfamida. Las recidivas tras el trasplante renal se dan en un 35% de los
casos, y son ms frecuentes en el trasplante de donante emparentado.
2. MICROANGIOPATA TROMBTICA: SNDROME
HEMOLTICO URMICO (SHU) Y PRPURA
TROMBTICA TROMBOCITOPNICA (PTT)
2.1. Denicin
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica son
entidades distintas que comparten mecanismos patognicos y manifesta-
ciones clnicas e histolgicas comunes. Clnicamente cursan con anemia
hemoltica microangioptica y trombocitopenia. En el primero predomina la
afectacin renal, es ms frecuente en nios y suele precederse de un episo-
dio de diarrea, mientras que la prpura trombtica trombocitopnica es
ms frecuente en adultos, generalmente se acompaa de ebre y en ella
predomina la afectacin neurolgica.
2.2. Patogenia
El sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica tie- sndrome hemoltico urmico y prpura trombtica trombocitopnica tie- tie-
nen en comn un aumento de la agregacin plaquetaria que da lugar a la
formacin de trombos plaquetarios intravasculares. Los mecanismos impli-
cados son varios:
|es|onde|endote||ovasou|arporfrmaoos,v|rus,tox|nas,faotores|n-
munolgicos, estimulacin de endotelina y secrecin de factor de ne-
oros|stumora|[TNF|}.
Preseno|adeunfaotorest|mu|antedeagregao|onp|aquetar|a,oomoe|
aumento de la concentracin del inhibidor del activador del plasmin-
genoPAl-1}.
Defo|tdeunfaotor|nh|b|dorde|aagregao|onp|aquetar|a.
Recientemente se han descrito factores genticos implicados en la patoge-
nia de los casos atpicos de sndrome hemoltico urmico a travs de la
desregulacin de la va alterna del complemento. Las principales alteracio-
nes descritas afectan a distintas protenas responsables de frenar su activa-
cin (PCC, protenas de control del complemento) y que estn codicadas
por genes situados en la regin 1q32 del cromosoma 1: factor H (mutacio-
nes,defo|t,ant|ouerposant|faotorH},faotorlyoofaotorprote|oodemem-
brana (MCP), o en el factor B o C3. El sndrome hemoltico urmico asocia- sndrome hemoltico urmico asocia- asocia-
do a mutaciones en el factor H tiene peor pronstico, por su evolucin con
hipertensin arterial, insuciencia renal y alta tasa de recurrencia.
Nefrologa al da
-56-
E|ADAMTS13esunameta|oproteasaresponsab|ede|aeso|s|ondemu|t|-
meros ultralargos del factor von Willebrand en los de tamao normal. Su
dcit causa la acumulacin de estos multmeros que aumentan la adhe-
sin y agregacin plaquetaria, con la consecuente formacin de trombos en
los vasos afectados. Este dcit puede ser congnito (mutaciones ms fre-
cuentes en la regin 9q34) o adquirido (autoanticuerpos contra componen-
tes de la metaloproteasa), y constituye una posible causa de prpura trom-
btica trombocitopnica.
2.3. Etiologa
El sndrome hemoltico urmico tpico se caracteriza por el antecedente de
un episodio de diarrea. Con frecuencia se asla una toxina derivada de Es-
cherichia coli (especialmente del tipo 0157:H7), que puede ser la causa de
la lesin del endotelio vascular. Otras posibles causas son: neoplasias, lu-
pus, sndrome antifosfolpido, problemas obsttricos, rechazo hiperagudo
postrasp|anterena|,s|ndromede|nmunodefo|eno|aadqu|r|daSlDA}e|n-
feoo|onesporneumooooos.Tamb|enseasoo|aoond|st|ntasdrogasyfr-
macos, quinina, ticlopidina, quimioterpicos (mitomicina C, bleomicina con
cisplatino), anticonceptivos orales e inmunosupresores (ciclosporina, tacro-
||musyOKT-3}.
2.4. Manifestaciones clnicas
Genera|es:oefa|ea,asten|a.
Hemato|og|oas:tromboo|topen|a,tendeno|aa|sangradohematur|a,
epistaxis y prpura cutnea), anemia hemoltica (prueba de Coombs
negativa), descenso de haptoglobina, esquistocitos en sangre perifrica
y aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina.
Neuro|og|oas:oonfus|on,oonvu|s|onesydefo|tfooa|esmsfreouentes
en la prpura trombtica trombocitopnica).
Rena|es:msfreouentesygravesene|sndrome hemoltico urmico.
En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 40-
80%, insuciencia renal. En la mitad de los casos se observa hipocom-
plementemia. La biopsia muestra microangiopata trombtica: trombos
plaquetarios en luces de capilares y arteriolas, depsito subendotelial
de material brinoide en asas capilares e hipertroa de la ntima de arte-
rias interlobares en capas de cebolla.
Oard|aoas:arr|tm|a,muertesb|ta,|nfartodem|ooard|oe|nsufo|eno|a
cardaca.
2.5. Tratamiento
El sndrome hemoltico urmico tpico del nio asociado a diarrea tiene un
buen pronstico y la mayora slo precisa tratamiento de soporte. Estn
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-57-
contraindicados los antibiticos y antiperistlticos, que pueden agravar el
cuadro.
En el adulto, la alta gravedad del cuadro exige un tratamiento precoz (incluso
sin conrmacin diagnstica), con plasmafresis diaria y reposicin al 100%
de plasma fresco congelado hasta la normalizacin de las cifras de plaque-
tas, LDH y haptoglobina. En casos graves, se incrementa el nmero de las
sesiones a dos diarias. El tratamiento concomitante con corticosteroides
(1 mg/kg/da) est indicado en aquellos casos en los que no se ha determi-
nado una causa desencadenante (diarreas, frmacos), cuando el recuento
plaquetario no aumenta tras varias sesiones de plasmafresis o cuando la
trombocitopenia empeora tras la reduccin o el cese de las plasmafresis.
Los casos refractarios o recurrentes pueden tratarse con rituximab.
Tras|n|o|ode|tratam|ento,|asman|festao|onesneuro|og|oassue|enmejorar
a los 2 o 3 das, junto con los valores de LDH. La cifra de plaquetas se nor-
maliza generalmente a los 5 das, y la funcin renal empieza a mejorar a la
semana. La transfusin de plaquetas puede empeorar el cuadro, por lo que
est contraindicada salvo en casos con elevado riesgo de sangrado.
En el sndrome hemoltico urmico familiar, frente a la plasmafresis, resulta
ms efectivo tratar el dcit de factores mediante la administracin de plas-
ma fresco (tratado con azul de metileno y fototerapia) o de criosobrenadan-
te que los contenga. Otra alternativa consiste en el tratamiento intravenoso
con inmunoglobulinas para frenar la activacin del complemento mediante
|aformao|onde|nmunooomp|ejoslgG-O3b.
En la actualidad, el trasplante renal en los pacientes con sndrome hemolti- sndrome hemolti-
co urmico con base gentica slo est indicado en los casos con muta- con base gentica slo est indicado en los casos con muta-
o|onenMOP.Sedesaoonsejaenoasosoonmutao|onesdefaotorH,Bol
por su alta tasa de recidiva. En estos casos se ha propuesto, an con po-
bres resultados, el trasplante hepatorrenal.
En las posibles opciones teraputicas de futuro se contempla el uso de
protenas recombinantes de las diferentes PCC o la utilizacin de inhibido-
res especcos del complemento o de sus receptores (CR): pexelizumab y
eou||zumabant|ouerposfrenteaO5}yTP10|nh|b|dordeOR1}.
3. ESCLERODERMIA
3.1. Denicin
La esclerodermia es una enfermedad del colgeno y vascular que se carac-
teriza por la proliferacin excesiva de tejido colgeno que afecta de forma
Nefrologa al da
-58-
predominante a la piel, el aparato digestivo, el rin, el pulmn y el corazn.
Es ms frecuente en mujeres (relacin de 3 a 1) y la edad media de inicio es
de 35-45 aos. La afectacin renal es caracterstica de las formas sistmi-
cas, pero no de las localizadas.
3.2. Manifestaciones clnicas
Outneas:fenomenodeRaynaud90-95%},edemasenp|esymanos,
esclerodactilia, lceras cutneas, calcinosis subcutnea y teleangiecta-
sias.
D|gest|va:afeotao|onesofg|oa70%}oonp|ros|syd|sfag|a.Ouadros
obstructivos por alteracin de la motilidad y malabsorcin o diarrea por
sobrecrecimiento bacteriano.
Art|ou|ares50%}:predom|nanenoodosyrod|||as.
Oard|opu|monares:ena|gunosoasosfbros|spu|monard|sneadees-
fuerzo, crepitantes y patrn restrictivo), hipertensin pulmonar, arrit-
mias, miocardiopata o pericarditis.
Rena|es50-80%}:|nd|oadordema|pronost|oo,supone|aoausams
frecuente de muerte. Generalmente se presentan como proteinuria de
rango no nefrtico, hipertensin arterial y/o insuciencia renal. Los fac-
tores de riesgo para el desarrollo de nefropata son: afectacin cutnea
difusa, raza negra, meses fros y dosis altas de esteroides.
Or|s|srena|eso|eroderm|oa:esunaoomp||oao|ongravequeapareoe
generalmente dentro de los 5 aos tras el diagnstico de la enferme-
dad. Es ms frecuente en pacientes con afectacin cutnea difusa y
oonant|ouerposant|-ARNpo||merasalll.Oursaoonh|pertens|onarte-
rial acelerada-maligna moderada-grave, anemia hemoltica microan-
gioptica, trombopenia, insuciencia renal aguda, proteinuria y/o mi-
crohematuria. Los niveles de renina plasmtica estn muy elevados.
En su patogenia est implicada la lesin de la clula endotelial como
factor inicial. La endotelina 1 parece ser responsable de las lesiones
vasculares y de la brosis en la esclerodermia. La biopsia muestra una
afectacin predominante de arterias interlobares y arcuatas que pre-
sentan una reduccin importante del calibre de la luz debido a un en-
grosamiento de la ntima por depsito de un material mucinoso y a una
proliferacin concntrica de las clulas musculares lisas de la capa
media, en forma de capas de cebolla. En las arteriolas aferentes se
aprecian trombos de brina y reas de necrosis brinoide que pueden
extenderse a los glomrulos. Ocasionalmente pueden observarse se-
milunas.
Los anticuerpos antinucleares son positivos en el 90% de los casos, espe-
cialmente los anticuerpos anti-SCL70 (muy especcos de la enfermedad),
anti-ARN polimerasa y antirribonucleoprotena (anti-RNP). En el sndrome
ORESTasoo|ao|ondeoa|o|nos|soutnea,fenomenodeRaynaud,eso|ero-
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-59-
dactilia, afectacin esofgica y teleangiectasias) son bastante especcos
los anticuerpos anticentrmero y suele haber poca afectacin renal.
3.3. Tratamiento
El tratamiento general comprende el control de los sntomas y la utilizacin
de frmacos antibrticos como D-penicilamina y colchicina. La ecacia de
frmacos inmunosupresores no est demostrada. A nivel renal, es funda-
menta|e|oontro|estr|otode|apres|onarter|a|.|oslEOAsone|tratam|ento
de eleccin (reducen la presin arterial en un 90%), ya que han demostrado
un aumento espectacular de la supervivencia de los pacientes.
Los antagonistas de los receptores de la endotelina resultan beneciosos
en el tratamiento de las lceras digitales y la hipertensin pulmonar.
Como expectativas futuras se plantea el uso de frmacos antagonistas del
TNF,antagon|stasde|nteraoo|onesentremo|eou|asdeadhes|onefa||zumab},
antagon|stasde|faotordeoreo|m|entotransformantebetaTGF-) e inhibido-
resde|faotordeoreo|m|entoder|vadodep|aquetasPDGF}|mat|m|b}.
Trase|trasp|anterena|,|aenfermedadreourreenunbajoporoentajedeoasos.
4. AFECTACIN RENAL EN LAS DISPROTEINEMIAS
La presencia de protenas anmalas en sangre puede producir lesin renal.
As ocurre en enfermedades como el mieloma mltiple, la amiloidosis y en-
fermedades por depsito de cadenas de inmunoglobulinas.
4.1. Mieloma mltiple
4.1.1. Denicin
El mieloma mltiple consiste en la proliferacin clonal de clulas plasmticas
que conlleva la produccin en exceso de un determinado tipo de inmuno-
globulina o de una de sus fracciones (componente M). Predomina en varo-
nes (relacin de 2 a 1) y generalmente en mayores de 50 aos.
4.1.2. Manifestaciones clnicas
Genera|es:s|ndromeoonst|tuo|ona|,do|oresoseos,fraoturaspato|og|-
cas, hipercalcemia (v. cap. 11), anemia grave, trombopata, sndrome
de hiperviscosidad y velocidad de sedimentacin globular (VSG) acele-
rada (generalmente > 100 en la 1.
a
hora).
Rena|es>50%}:re|ao|onadasoonma|pronost|oo.Sedebea|exoeso
de produccin de cadenas ligeras. Pueden afectarse varios comparti-
mentos renales.
Nefrologa al da
-60-
Afeotao|ontubu|o|nterst|o|a|:
- R|onde|m|e|oma:|omsfreouente40-60%oasos}.lnsufo|en-
cia renal aguda o crnica por precipitacin de cadenas ligeras intra-
tubulares que forman cilindros que causan obstruccin y lesin tu-
bular.
- Tubu|opat|aagudaasoo|adaaoadenas||geras:suaoumu|ao|onen
las clulas tubulares proximales origina disfuncin tubular con ltrado
g|omeru|arnorma|.Puedeoursaroons|ndromedeFanoon|.
- Tubu|opat|a|nfamator|aasoo|adaa|depos|to|nterst|o|a|deoadenas
ligeras: inltrado intersticial por linfocitos, clulas plasmticas y eosi-
nlos asociado a lesin tubular activa.
Afeotao|ong|omeru|ar:
Amiloidosis primaria (10-15% de los casos): predomina el depsito
de cadenas lambda.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras: predomina el depsito
de cadenas kappa.
- Otrosfenomenosasoo|ados:or|og|obu||nem|adet|pol.Sehandes-
crito casos de glomerulonefritis membranoproliferativa o rpidamen-
te progresiva sin relacin probada con el mieloma.
Otrosmeoan|smosde|es|onrena|.
Hipercalcemia: produce vasoconstriccin renal, aumento de la toxici-
dad de las cadenas ligeras y diabetes inspida nefrognica, que pue-
de asociarse a deshidratacin por poliuria intensa.
Hiperuricemia: es frecuente y puede contribuir a la lesin renal, aun-
que el sndrome de lisis tumoral es raro.
Sndrome de hiperviscosidad.
Nefrotoxicidad asociada al tratamiento con antiinamatorios no este-
ro|deosAlNE},lEOA,antagon|stasde|osreoeptoresde|aang|oten-
s|nallARAll},qu|m|oterap|aooontrastesyodados,todo|ooua|pue-
de ser potenciado por deplecin de volumen.
4.1.3. Diagnstico
En un 98% de los casos se detecta la protena monoclonal en exceso me-
diante inmunoelectroforesis en sangre o inmunojacin en orina.
En la proteinuria de Bence-Jones se detectan cadenas ligeras de inmuno-
globulinas en orina (niveles normales < 30 mg/dl). Las tiras reactivas no de-
tectan cadenas ligeras (slo albmina), por lo que debe utilizarse el mtodo
del cido sulfosaliclico.
La conrmacin diagnstica se realiza mediante aspirado-biopsia de mdu-
la sea, que muestra ms de un 10% de clulas plasmticas.
4.1.4. Tratamiento
El objetivo primordial es reducir la produccin de cadenas ligeras.
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-61-
Dependiendo de la edad y la comorbilidad asociada, los pacientes pueden
ser subsidiarios de trasplante de mdula sea o precursores hematopoyti-
cos. En este caso, se emplean regmenes iniciales con dexametasona y de-
rivados de la talidomida, bortezomib o terapia con vincristina, doxorubicina y
dexametasona (VAD). En los pacientes no candidatos a trasplante, se ha
empleado melfaln y prednisona asociados o no a talidomida o bortezomib.
La plasmafresis puede reducir la concentracin de paraprotena en sangre
rpidamente, hasta que los agentes quimioterpicos comiencen a ejercer
su efecto.
Es fundamental corregir la hipercalcemia, mantener una hidratacin ade-
cuada y evitar los nefrotxicos. Los diurticos de asa deben utilizarse con
precaucin en la hipercalcemia, ya que pueden favorecer la precipitacin de
cadenas ligeras.
En uso experimental, la colchicina ha demostrado reducir la formacin de
cilindros intratubulares.
4.2. Macroglobulinemia de Waldenstrm
4.2.1. Denicin
La macroglobulinemia de Waldenstrm es una neoplasia de clulas linfo-
p|asmt|oasqueseoretanlgMenexoeso.Afeotaaambossexosy|aedad
media de comienzo es de 64 aos.
4.2.2. Manifestaciones clnicas
Genera|es:febre,asten|a,perd|dadepeso.Esfreouente|aneuropat|a
sensitivomotora de predominio en extremidades inferiores.
Hemato|og|oas:anem|a,d|tes|shemorrg|oa,hepatosp|enomega||ay
linfadenopatas.
S|ndromedeh|perv|soos|dad:oefa|ea,somno|eno|a,a|terao|onesv|sua-
les, vrtigo, nistagmo, hipoacusia, convulsiones y coma. Ocasional-
mente, insuciencia cardaca congestiva por expansin del volumen.
Rena|es:son|nfreouentesypuedendebersea|nf|trao|onde|parenqu|-
ma renal por clulas linfoplasmocitoides (lo ms frecuente), amiloidosis,
hiperviscosidad, enfermedad glomerular por depsito de inmunocom-
plejos y activacin del complemento o enfermedad por depsito de
cadenas ligeras. Histolgicamente se observa un material amorfo eosi-
nof|odentrode|a|uzoap||aroompuestodelgM,aunquetamb|enpue-
den encontrarse depsitos de amiloide.
4.2.3. Tratamiento
Es el de la enfermedad de base: quimioterapia, fundamentalmente con ri-
tuximab en monoterapia o asociado a otros agentes. En casos de hipervis-
Nefrologa al da
-62-
cosidad grave se recomienda plasmafresis, con sesiones diarias hasta la
mejora del proceso.
4.3. Amiloidosis
4.3.1. Denicin
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades que tienen en comn el
depsito tisular de protena amiloide. sta se dene por su resistencia a la
protelisis, su conguracin tridimensional en lminas plegadas y su ani-
dad por la tincin con rojo Congo. Los subtipos son la amiloidosis primaria
(AL: de cadenas ligeras), amiloidosis secundaria (AA: de amiloide A), ami-
loidosis de dilisis (A2M:
2
-microglobulina) y amiloidosis hereditarias por
mutaciones en genes de ciertas protenas sricas (transtiretina, apolipopro-
tena A1 u otras).
La afectacin renal es tpica de la amiloidosis primaria (se asocia a discra-
sias de clulas plasmticas) y de la secundaria (se asocia a enfermedades
crnicas inamatorias, infecciosas o hereditarias, como la ebre mediterr-
nea familiar).
4.3.2. Manifestaciones clnicas
Pueden afectarse uno o varios rganos:
Afeotao|onrena|:prote|nur|a,freouentementeenrangonefrot|oo,ede-
mas y, a largo plazo, insuciencia renal. En ocasiones, el depsito de
amiloide predomina en vasos o tbulos ms que en el glomrulo, cur-
sando con insuciencia renal y mnima proteinuria o disfuncin tubular
(acidosis tubular distal, diabetes inspida nefrognica). La biopsia mues-
tra un depsito hialino difuso en glomrulos (mesangial y en asas capi-
lares), que tambin puede observarse en arteriolas y membrana basal
de los tbulos.
Afeotao|onoard|aoa:d|sfuno|ons|sto||oaod|asto||oaoonman|festao|o-
nes clnicas de insuciencia cardaca, sncopes por arritmias o acciden-
tes isqumicos por acumulacin de amiloide en las coronarias. Es ms
frecuente en la amiloidosis primaria y comporta mal pronstico.
Hepatosp|enomega||a,sangradod|gest|voya|terao|onesde|amot|||dad
intestinal.
S|ndromede|tne|oarp|ano,neuropat|aper|fer|oaeh|potens|onortos-
ttica (disfuncin del sistema nervioso autnomo).
Otros:afeotao|onoutneaosuboutnea,afeotao|onart|ou|ar,|nvas|on
pleural, ndulos pulmonares y alteraciones de la coagulacin.
El diagnstico denitivo se establece mediante biopsia de los rganos afec-
tados. La biopsia renal o heptica permite el diagnstico en el 90% de los
casos. La biopsia de grasa abdominal es positiva en un 60-80% y la biopsia
rectal en un 50-80%. La biopsia de mdula sea es til en un 30-80% de
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-63-
los casos en la amiloidosis primaria (suele asociarse a biopsia de grasa ab-
dominal) y en un 80-90% en la ebre mediterrnea familiar. La de glndulas
salivales es positiva en el 50% de los casos.
En la amiloidosis primaria (AL) la inmunoelectroforesis en sangre y orina per-
mite detectar las cadenas ligeras en exceso de carcter monoclonal.
Algunos centros emplean tcnicas isotpicas, tiles en el diagnstico de
extensin y seguimiento de la enfermedad.
4.3.3. Tratamiento
La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es de
18 meses. El tratamiento inicial de los pacientes candidatos a trasplante de
progenitores hematopoyticos incluye melfaln y dexametasona o regme-
nes con VAD. La toxicidad de la quimioterapia es mayor que en el mieloma
por la peor reserva funcional de los rganos afectos.
En la amiloidosis secundaria, el control de la enfermedad de base permite
en muchos casos detener o revertir el depsito de amiloide, reducir la pro-
teinuria y normalizar la funcin renal. La colchicina puede mejorar los snto-
mas y estabilizar la funcin renal en la ebre mediterrnea familiar con pro-
teinuria no nefrtica. En la amiloidosis secundaria, el eprodisato parece
ralentizar la progresin de la insuciencia renal.
4.4. Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Se distingue de la amiloidosis primaria porque los depsitos adoptan una
forma granular, en vez de brilar y no tienen las caractersticas tpicas de la
t|no|onde|am||o|de.Tampooosedeteotae|oomponenteP o SAP. El dep-
sito se compone de fragmentos de la regin constante de cadenas ligeras,
generalmente tipo kappa, que produce inmunoorescencia muy positiva.
Puede asociarse al mieloma mltiple, linfoma o macroglobulinemia de Wal-
destrm.
Clnicamente cursa con insuciencia renal y proteinuria (habitualmente no
nefrtica), posiblemente por la localizacin de los depsitos: predominan en
la membrana basal del tbulo y en la cpsula de Bowman ms que en el
glomrulo.
4.5. Enfermedad por depsito de cadenas pesadas
Se caracteriza por la produccin de una cadena pesada monoclonal an-
mala (ms frecuente la de tipo ), ocasionalmente acompaada de la pro-
duccin de cadenas ligeras, que puede ser detectada en sangre y orina. La
inmunoorescencia puede mostrar el depsito renal de cadenas pesadas,
Nefrologa al da
-64-
en forma tubular o granular. El cuadro clnico es similar al descrito para las
cadenas ligeras y ambas requieren tratamiento con quimioterapia.
4.6. Glomerulopatas brilar e inmunotactoide
Estn caracterizadas por el depsito de brillas no amiloideas (negativas a
la tincin con rojo Congo y de mayor dimetro) derivadas de inmunoglobu-
linas. Para su diagnstico es imprescindible la microscopia electrnica. En
su mayora son idiopticas, pero se ha descrito la presencia de paraprotena
monoclonal y ciertas asociaciones con el VHC y otros trastornos hematol-
gicos o autoinmunes. Suelen estar limitadas al rin, donde provovan pro-
teinuria (60% nefrtica), hematuria, hipertensin arterial e insuciencia renal
progresiva.
5. LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
5.1. Aspectos generales
El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad autoinmune crnica que
puede afectar a cualquier rgano o sistema. En su patogenia conuyen
factores genticos, ambientales y hormonales que desencadenan una res-
puesta inmunitaria anmala.
Afecta principalmente a mujeres (relacin 8-9 a 1) de edad joven (media 17-
35 aos), aunque puede aparecer a cualquier edad.
El diagnstico se establece por los criterios de la American Rheumatism As-
sociation (ARA). La presencia de 4 criterios o ms en algn momento de la
evolucin conere una especicidad y una sensibilidad de 96% (tabla 3). No
obstante, existen casos incuestionables que no renen los criterios exigidos.
En la tabla 4 se muestran los parmetros serolgicos ms relevantes del
lupus eritematoso sistmico y su importancia clnica.
5.2. Afectacin renal
Constituye una causa importante de morbimortalidad. Clnicamente apare-
ce en el 40-60% de los casos de lupus eritematoso sistmico, aunque las
lesiones histolgicas aparecen hasta en un 90%.
La nefritis lpica es extremadamente variable en su presentacin clnica e
histolgica. Aunque las manifestaciones clnicas pueden orientar al tipo de
nefropata, es fundamental la realizacin de biopsia renal para determinar el
tipo de nefritis, su pronstico y la actitud teraputica.
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-65-
5.2.1. Afectacin glomerular
La tabla 5muestra|ao|as|foao|onde|anefr|t|s|p|oasegn|alnternat|ona|
Soo|etyofNephro|ogylSN},as|oomo|asman|festao|oneso||n|oasmsfre-
cuentes. Sin embargo, no existe una correlacin exacta entre el tipo de le-
sin y su manifestacin clnica. Adems, debe considerarse que no son in-
Tabla 3
Criterios de lupus eritematoso sistmico
(American Rheumatism Association, modicados en 1997)
1. Exantema malar
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Serositis
6. Artritis
7. Afectacin renal: proteinuria > 500 mg/da (o ms de 3+) o cilindros celu-
lares, granulares o mixtos
8. Trastornos neurolgicos: convulsiones o psicosis
9. Trastornos hematolgicos: anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o
trombocitopenia
10. ANA positivos
11. Anti-dsADN positivos, anti-Sm positivos o anticuerpos antifosfolpido
positivos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lpico, VDRL fal-
samente positivo)
Tabla 4
Parmetros serolgicos del lupus eritematoso sistmico (LES)
Incidencia
(%) Asociaciones
Descenso de
C3, C4, CH50
Variable Actividad
ANA >95 Si son negativos: diagnstico improbable de LES
Anti-dsADN 75 Actividad. Nefropata. Especco de LES
Antihistona 70 Ms frecuente en LES inducido por frmacos
Anti -SM 25 Especco de LES
Anti -RNP 27 Tambin positivo en la enfermedad mixta del
tejido conectivo y esclerodermia
Anti-RO (SSA) 30 Dcit de C2, lupus neonatal, sndrome de
Sjgren
Anti -LA (SSB) 15 Lupus neonatal, sndrome de Sjgren
Nefrologa al da
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Nefrologa al da
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frecuentes los casos de solapamiento entre las distintas clases de
nefropata.
|aformah|sto|og|oamsfreouenteyagres|vaes|at|polv.Suexpres|on
clnica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia sndrome nefrtico, hiper-
tensin arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible de la del
t|polll.|adet|povmembranosa}sepresentagenera|menteoomouns|n-
drome nefrtico.
En la evolucin de la nefritis lpica existe la posibilidad de transformaciones
de unas formas histolgicas a otras en un 10-20% de los casos, bien de for-
ma espontnea o como consecuencia del tratamiento, siendo lo ms fre-
cuente la evolucin hacia una forma ms grave. Por tanto, debe mantenerse
una actitud de alerta ante cambios en el sedimento, la proteinuria o la funcin
renal que puedan orientar a la transformacin de una forma leve a otra ms
grave. Cabe destacar que histolgicamente el nico hallazgo relativamente
especco de nefropata lpica es la presencia de estructuras tubulorreticula-
res en las clulas endoteliales glomerulares, ya que slo aparecen en la nefri-
t|s|p|oay|anefropat|aporv|rusde|a|nmunodefo|eno|ahumanavlH}.
5.2.2. Afectacin tubulointersticial
Puede presentarse aislada o asociada a alteraciones glomerulares. Clnica-
mente puede presentarse con insuciencia renal leve, alteracin del sedimen-
to (hemates, leucocitos) y/o signos de disfuncin tubular (acidosis tubular
renal tipo 1, defectos de concentracin, hiperpotasemia e hipopotasemia).
5.2.3. Lesiones vasculares y trombticas
La afectacin vascular es frecuente en la nefritis lpica y condiciona negati-
vamente el pronstico. Las lesiones ms frecuentes son:
Depos|tosvasou|aresdeoomp|ejos|nmunes,genera|menteben|gnos,
pero que ocasionalmente pueden producir necrosis brinoide e hiper-
tensin arterial.
M|oroang|opat|atrombot|oaytrombos|sdevenaoarter|arena|,gene-
ralmente asociadas a sndrome antifosfolpido.
5.2.4. Indicaciones de biopsia renal
Dadas las implicaciones pronsticas y teraputicas y la ausencia de corre-
lacin exacta entre las manifestaciones clnicas y la afectacin histolgica,
se recomienda realizar biopsia renal en las siguientes situaciones:
Prote|nur|asuper|ora500mg/d|a.
Sed|mentoaot|vo:hematur|a,p|ur|a,o|||ndros.
Deter|orodefuno|onrena|.
Por otro lado, se recomienda repetir la biopsia en pacientes con nefropata
previamente documentada, si existe sospecha de transicin a otros tipos
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-69-
de nefritis (deterioro de funcin renal y/o aumento llamativo de la proteinuria
no concordantes con la evolucin).
5.3. Tratamiento de la nefritis lpica
En la actualidad no existe un consenso universal para el tratamiento de la
nefritis lpica. La decisin se basa fundamentalmente en el tipo histolgi-
co, la agresividad de la nefropata (ndices de actividad) y la reversibilidad
de las lesiones (ndices de cronicidad: glomerulosclerosis, brosis intersti-
cial, atrofia tubular). Adems, la eleccin teraputica debe contemplar
otros aspectos como la edad, la raza y las preferencias, y expectativas del
paciente.
|asformash|sto|og|oas|eveso|asesl,llyv}norequ|erenmstrata-
miento que el necesario para controlar las manifestaciones extrarre-
nales. No obstante, en la glomerulonefritis membranosa que cursa
con sndrome nefrtico grave, insuciencia renal y/o proliferacin aso-
o|adasereoom|endaut|||zarpautass|m||aresa|asde|t|polv.
Dentrode|ao|aselll,s||aafeotao|onnoesgrave<25%deg|omeru-
los afectos, funcin renal estable, sin hipertensin arterial ni sndro-
me nefrtico), puede utilizarse un ciclo corto de esteroides (p. ej.,
60 mg/da durante 1 semana, 30 mg a das alternos durante 3 me-
ses). En casos graves (> 40% de glomrulos afectos, reas de ne-
crosis, semilunas y depsitos subendoteliales) o que cursen con
proteinuria nefrtica e hipertensin arterial, el tratamiento es igual al
de|adet|polv.
|asformash|sto|og|oasgraveso|aselvyo|aseslllyvoonafeotao|on
grave) deben ser tratadas con corticosteroides e inmunosupresores.
En la actualidad existen distintas opciones teraputicas. El tratamiento
inmunosupresor ideal es aquel que permita conseguir un adecuado
control de la enfermedad con los menores efectos secundarios posi-
bles. Sin embargo, no existen sucientes evidencias de la superioridad
de ninguna de estas alternativas. El esquema teraputico consta de
dos fases: una primera fase cuyo objetivo es alcanzar una respuesta
completa o parcial (tratamiento de induccin) y una segunda fase cuyo
objetivo es mantener esta respuesta con el menor riesgo de recidivas
(tratamiento de mantenimiento).
5.3.1. Tratamiento de induccin (3-6 meses)
Se basa en la combinacin de corticosteroides e inmunosupresores (ciclo-
fosfamida o micofenolato):
Oort|oostero|des:predn|sona,0,5-1mg/kg/d|adurante4semanasoon
pauta de descenso posterior segn la respuesta, hasta alcanzar dosis
de 10-20 mg/da al 6.
o
mes. En caso de insuciencia renal aguda o gran
actividad en la biopsia, se comienza con bolos de metilprednisolona de
0,5-1 g/da durante 3 das.
Nefrologa al da
-70-
O|o|ofosfam|da:seadm|n|straenbo|os|ntravenosos.Puedeut|||zarsee|
protooo|oo|s|oode|Nat|ona|lnst|tutesofHea|thNlH}bo|osmensua-
les de 0,5-1 g/m
2
durante 6 meses) o el protocolo Euro-Lupus (bolos
quincenales de 500 mg, 6 dosis totales). La pauta de administracin
puede consultarse en el apartado 13.2 (Pauta de administracin de bo-
los de ciclofosfamida).
M|oofeno|ato:dos|s|n|o|a|de500mg/12h.Estados|sse|norementapro-
gresivamente en 500 mg/semana, hasta 3 g/da si el paciente lo tolera.
La eleccin entre ciclofosfamida o micofenolato debe individualizarse. En
general, se preere utilizar el segundo en pacientes de raza negra o hispana
y en mujeres jvenes. La ciclofosfamida es de eleccin en pacientes con
enfermedad grave: insuciencia renal progresiva o semilunas en la biopsia.
En cualquier caso, ante una evolucin no satisfactoria, debe plantearse el
cambio de uno a otro inmunosupresor.
5.3.2. Tratamiento de mantenimiento
Tras|afasede|nduoo|onseaoonsejauntratam|entodemanten|m|entom|-
nimo de 18-24 meses. Las alternativas ms aceptadas en la actualidad
son: azatioprina (2 mg/kg, mximo 200 mg/da) o micofenolato (1-2 g/da).
El micofenolato es de eleccin en aquellos casos en los que se haya utiliza-
do con xito en la induccin. Si la induccin se ha realizado con ciclofosfa-
mida, se aconseja iniciar la administracin de azatioprina o micofenolato
tras 2-4 semanas del ltimo bolo, siempre que la cifra de leucocitos sea
superior a 4.000 y la de neutrlos superior a 1.500 clulas/l. La dosis de
prednisona debe reducirse a la mnima necesaria para el control de la enfer-
medad (habitualmente 0,05-0,2 mg/kg/da).
5.3.3. Otras opciones teraputicas
En pacientes con nefritis lpica refractaria a los tratamientos mencionados
puede utilizarse rituximab (375 mg/m
2
/semana, durante 4 semanas) o ci-
closporina (3-5 mg/kg/da).
La plasmafresis no est indicada salvo en situaciones especiales: pacien-
tes con alto porcentaje de semilunas en la biopsia en los que el cuadro se
inicia con insuciencia renal aguda y necesidad de dilisis (especialmente si
presentan ANCA positivos) o con microangiopata trombtica asociada a
anticuerpos antifosfolpido.
5.3.4. Recidivas
Se estima que la mitad de los pacientes con nefritis lpica proliferativa pre-
sentan recidivas. El riesgo es mayor en los pacientes en que el inicio del
cuadro fue ms agresivo y en los que la respuesta al tratamiento fue tarda
y/o incompleta. La recidiva debe sospecharse en pacientes estables en los
que aparezca una activacin del sedimento, aumento de la proteinuria y/o
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-71-
ascenso de las cifras de creatinina, acompaados de actividad serolgica
aumentodet|tu|odeant|ouerposant|nuo|eares[ANA|yo|dodesox|rr|bo-
nuo|e|oonuo|ear[nADN|,h|pooomp|ementem|a}.|asreo|d|vasempeorane|
pronstico renal y deben tratarse precozmente, aumentando la dosis de
corticosteroides y reiniciando o sustituyendo el frmaco inmunosupresor.
5.3.5. Pronstico
|asformash|sto|og|oas|eveslyll}genera|menteoursanoonbuenpronos-
tico sin deterioro del ltrado glomerular. La nefritis lpica tipo V tambin
suele tener buena evolucin, salvo en casos de insuciencia renal grave o
progresiva, sndrome nefrtico persistente o transicin a una forma prolife-
rativa.
E|pronost|ooen|anefr|t|s|p|oat|poslllylvesd|f|o||deestab|eoer,yaque
depende del porcentaje de glomrulos afectos (la biopsia aporta informa-
cin limitada), la actividad y cronicidad de las lesiones, la demora en inicio
del tratamiento y la respuesta a ste. En su progresin tambin inuyen
factores hemodinmicos y vasculares (hiperltracin, hipertensin intraglo-
merular, lesin tubulointersticial).
Otros factores considerados de mal pronstico son la presencia de insu-
ciencia renal, sndrome nefrtico, hipertensin arterial y/o anemia (hemato-
crito < 26%) en el momento del diagnstico, as como la raza (negra e his-
pana).
5.4. Embarazo y nefritis lpica
El embarazo en mujeres con nefritis lpica se asocia a mayor riesgo de
complicaciones fetales y maternas (preeclampsia, empeoramiento de la ne-
fropata). Este riesgo es mayor en caso de lupus eritematoso sistmico ac-
tivo, hipertensin arterial o insuciencia renal anterior a la concepcin. Los
frmacos de eleccin en este perodo son los corticosteroides, la azatiopri-
na y/o la ciclosporina, debiendo evitarse la ciclofosfamida y el micofenolato
por su efecto teratgeno.
5.5. Tratamiento sustitutivo renal y nefritis lpica
Los pacientes en dilisis presentan generalmente una fase quiescente del
lupus eritematoso sistmico. Asimismo, la supervivencia de estos enfermos
es similar a la del resto de pacientes en tratamiento sustitutivo.
Trase|trasp|anterena|,|areourreno|ade|anefr|t|s|p|oaesrara<10%}.No
obstante, antes de la inclusin en lista de espera de trasplante se aconseja
la ausencia de actividad clnica y serolgica, con necesidad de dosis bajas
de esteroides (prednisona < 10 mg/da).
Nefrologa al da
-72-
6. SNDROME DE SJGREN
6.1. Denicin
El sndrome de Sjgren es una enfermedad crnica autoinmune caracteri-
zada por inltracin linfocitaria de glndulas salivales, lacrimales y parti-
das, cuya expresin clnica fundamental es el sndrome seco. Los anti-
cuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) son muy especficos de esta
enfermedad. Puede ser primario o secundario (artritis reumatoide, colage-
nosis).
6.2. Manifestaciones renales
Aparecen en un 2-67% de los casos:
Nefr|t|s|nterst|o|a|:|ab|ops|amuestraun|nf|tradotubu|o|nterst|o|a|de
linfocitos y clulas plasmticas. Clnicamente, se traduce en una ligera
insuciencia renal con sedimento normal y, ocasionalmente, proteinuria
tubular o tubulopatas como:
Acidosis tubular renal tipo 1 (25%).
Diabetes inspida nefrognica (40-50%).
- S|ndromedeFanoon|raro}.
Otros:h|popotasem|a,h|peroa|o|ur|a,h|poo|tratur|a,defo|tdeoonoen-
tracin urinaria.
En ocasiones, la asociacin de nefritis intersticial y uvetis plantea el diag-
nstico diferencial con otras entidades, como la sarcoidosis o el sndrome
TlNnefr|t|stubu|o|nterst|o|a|yuve|t|s}.
La afectacin glomerular es rara. Se han descrito casos de glomerulonefritis
membranosa y membranoproliferativa.
6.3. Tratamiento
Los casos de nefritis intersticial con insuciencia renal progresiva (sin lesin
irreversible en la biopsia) se tratan con corticosteroides. Los dems casos
requieren tratamiento especco de la tubulopata.
7. ARTRITIS REUMATOIDE
7.1. Denicin
La artritis reumatoide es una poliartritis inamatoria crnica que afecta es-
pecialmente a articulaciones perifricas y de forma simtrica. Se acompaa
de manifestaciones sistmicas en aproximadamente un 65% de los casos,
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-73-
con anemia, prdida de peso y aumento de la VSG. El factor reumatoide es
positivo en el 70% de los enfermos.
7.2. Manifestaciones renales
Son muy variadas. Pueden deberse a la propia enfermedad o al tratamiento
recibido:
G|omeru|onefr|t|smembranosa,asoo|adaa|aprop|aenfermedady,oon
menos frecuencia, a los tratamientos utilizados (sales de oro, D-penici-
lamina). En este caso, remite al suspender la administracin del frma-
co, aunque pueden transcurrir varios meses desde de la retirada de
ste hasta la remisin.
Am||o|dos|sseoundar|a5-20%de|osoasos}.
G|omeru|onefr|t|spro||ferat|vamesang|a|,enooas|onesoondepos|tos
delgA.
vasou||t|sreumato|de.Oourreenfasesdeaot|v|dadde|aenfermedady
suelen coexistir datos de vasculitis a otros niveles. Los ANCA pueden
ser positivos y existe hipocomplementemia. Las manifestaciones rena-
les y su tratamiento son los mismos que en las vasculitis de pequeo
vaso tipo Wegener.
Nefropat|aporana|ges|oos.
Ade|gazam|entode|amembranabasa|g|omeru|ar.
7.3. Tratamiento
Los tratamientos actuales combinan frmacos modicadores de la enfer-
medad como el metotrexato (actual estndar de referencia), leunomida,
talidomida, las tradicionales sales de oro y D-penicilamina (menos utilizadas
en la actualidad), junto a terapias biolgicas frente a molculas implicadas
en|a|nfamao|on,oomoant|-TNF|nf|x|mab,etaneroept,ada||mumab}yan-
t||nter|euo|na1ant|-l|-1}anak|nra}.Tamb|ensehandesor|toresu|tados
beneciosos con rituximab.
8. CRIOGLOBULINEMIA
8.1. Denicin
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se di-
suelven con el calor. Se distinguen 3 tipos:
Or|og|obu||nast|pol5-25%}:|nmunog|obu||nasdeoarotermonoo|ona|.Se
asocian con frecuencia a mieloma o macroglobulinemia de Waldenstrm.
Or|og|obu||nast|pollor|og|ob|u||nem|am|xtaeseno|a|}40-60%}:|algG
espo||o|ona|y|algMmonoo|ona|oonaot|v|daddefaotorreumato|de.
En un 80-95% de los casos se asocian a VHC, y menos frecuentemen-
tea|vHB,a|v|rusdeEbste|n-Barroa|vlH.
Nefrologa al da
-74-
Or|og|obu||nast|polll40-50%}:ambosoomponentes,lgGelgM,son
deoaroterpo||o|ona|.Seasoo|anavHOenun50%de|osoasos.Tam-
bin se ha descrito asociada a enfermedades inamatorias crnicas,
enfermedades autoinmunes y procesos linfoproliferativos.
8.2. Manifestaciones clnicas
Genera|es:|aor|og|obu||nem|at|polproduoes|gnosre|ao|onadosoon
hiperviscosidad o trombosis (sndrome de Raynaud, isquemia digital)
ademsdeprpuravasou||t|s}.|asor|og|obu||nem|ast|posllyllldan
lugar a manifestaciones clnicas inespeccas con sndrome constitucio-
nal, artralgias, neuropata perifrica y prpura palpable. Se caracterizan,
adems, por hipocomplementemia, sobre todo a expensas de C4.
Rena|es:segne|t|podeor|og|obu||nem|a,|aafeotao|onrena|puede
deberse a depsitos de inmunocomplejos (crioglobulinemia mixta) o
con menos frecuencia a enfermedad trombtica (crioglobulinemia
t|pol}.|asd|st|ntasoausassubyaoentesexp||oan|aa|tavar|ab|||dad
clnica. La proteinuria o la hematuria aisladas son ms frecuentes que el
sndrome nefrtico, el sndrome nefrtico o la insuciencia renal aguda.
La biopsia renal suele mostrar una glomerulonefritis membranoproliferativa
(ms tpica en la crioglobulinemia mixta) con datos especcos como un
extenso inltrado de leucocitos (monocitos y macrfagos), trombos capila-
res intraluminales, engrosamiento de la membrana basal glomerular, dep-
s|todelgMenasasoap||aresydepos|tossubendote||a|esenhue||adaot|-
lar en el microscopio electrnico.
8.3. Tratamiento
El tratamiento de las crioglobulinemias secundarias es el de la enfermedad
de base.
Los casos graves con afectacin renal grave se tratan con corticosteroides,
ciclofosfamida y plasmafresis. Se emplean bolos de metilprednisolona de
1 g/da durante tres das seguidos de prednisona oral a dosis convenciona-
les. La plasmafresis se efecta con intercambios de volumen plasmtico a
das alternos hasta la resolucin de los parmetros clnicos (prpura, fun-
cin renal). Los cambios en el porcentaje del criocrito no parecen correla-
cionarse con la actividad clnica. La reposicin se realiza con albmina ca-
lentada previamente a la infusin.
Los casos asociados a infeccin por VHC se tratan con interfern y ribaviri-
na (v. apartado 11.1. Virus de la hepatitis C).
Los casos refractarios pueden beneciarse del tratamiento con rituximab.
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-75-
9. SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
9.1. Denicin
El sndrome antifosfolpido puede ser primario o secundario a enfermeda-
des autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), frmacos o infecciones. Se
dene por la aparicin de accidentes vasculares trombticos (uno o ms
episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso) y/o morbilidad
en el embarazo (muerte fetal 10semanass|noausa|dent|foab|e,unoo
ms partos prematuros antes de la semana 34 por eclampsia, preeclamp-
sia o insuficiencia placentaria, o ms de dos prdidas embrionarias de
< 10 semanas sin causa aparente), coincidiendo todo ello con la presencia
dea|gunode|oss|gu|entesant|ouerpoant|fosfo||p|doaF|}:
Ant|ooagu|ante|p|oo.
Ant|ouerpoant|oard|o||p|na.
Ant|ouerpoant|-
2
-g|uooprote|nal.
|apruebadeaF|debeserpos|t|vaen,a|menos,dosooas|onesoonuna
diferencia superior a 8 semanas. El diagnstico de sndrome antifosfolpido
requiere la presencia de al menos un hallazgo clnico y uno de laboratorio
durante la enfermedad.
9.2. Manifestaciones clnicas
Adems de las manifestaciones clnicas mencionadas, otras manifestacio-
nesasoo|adasa|osaF|,aunquenoformanpartede|adefn|o|onde|s|ndro-
me, son: livedo reticularis, trombocitopenia y valvulopatas cardacas.
En el 25% de los casos el sndrome antifosfolpido primario afecta al rin.
Las manifestaciones clnicas resultantes de la presencia de trombos en glo-
mrulos y vasos pequeos (con sus lesiones histolgicas reactivas a nivel
glomerular, vascular e intersticial) es variable: sedimento activo, proteinuria
en rango variable, hipertensin arterial e insuciencia renal aguda-subagu-
da. Ocasionalmente, la trombosis puede afectar a arteria o vena renales.
Tamb|ensehandesor|tonefropat|aporoamb|osm|n|mosog|omeru|onefr|-
tis membranosa, aunque se desconoce si se trata de procesos relaciona-
doso|ndepend|entesde|osaF|.
En el 0,8% de los casos puede haber fallo multiorgnico por oclusiones vascu-
lares mltiples, que da lugar al llamado sndrome antifosfolpido catastrco.
9.3. Tratamiento
Ante un evento trombtico se recomienda la administracin inmediata de
heparina y posteriormente anticoagulacin oral indenida (razn internacio-
Nefrologa al da
-76-
na|norma||zada[lNR|:2,0a3,0}.Enpao|entess|nanteoedentestrombot|-
cos, se recomienda antiagregacin plaquetaria. Los casos de insuciencia
renal aguda pueden responder a plasmafresis, corticosteroides y anticoa-
gulacin crnica. Existen evidencias limitadas del benecio de la cloroquina
en el sndrome antifosfolpido.
En el sndrome antifosfolpido catastrco se recomienda identicar y corre-
gir posibles causas (p. ej., sepsis), tratamiento con heparina (posteriormen-
te anticoagulacin oral) y corticosteroides a dosis altas. Si hay datos de
microangiopata trombtica, hay que asociar plasmafresis, suplementan-
do, si es preciso, con inmunoglobulinas intravenosas.
10. SARCOIDOSIS
10.1. Denicin
La sarcoidosis es una enfermedad sistmica de etiologa desconocida ca-
racterizada por la presencia de granulomas no casicantes en los rganos
afectos.
10.2. Manifestaciones renales
H|peroa|oem|a10-20%de|osoasos}eh|peroa|o|ur|a50%de|osoa-
sos). Son las manifestaciones ms frecuentes. Estn mediadas por la
sntesis de calcitriol en los macrfagos del granuloma, que conduce a
un aumento de la absorcin intestinal de calcio. Puede ocasionar nefro-
calcinosis, nefrolitiasis, uropata obstructiva, infecciones urinarias e in-
suciencia renal crnica.
Nefr|t|s|nterst|o|a|granu|omatosa.Puedeproduo|rp|ur|aester||,prote|-
nuria tubular, dcit de concentracin urinaria e insuciencia renal mo-
derada.
Enfermedadg|omeru|arrara}.Sehandesor|tovar|ost|posdeg|omeru-
|onefr|t|s:membranosa,porlgA,pro||ferat|va,extraoap||ar,deoamb|os
mnimos y glomerulosclerosis focal. Las manifestaciones clnicas rena-
les son superponibles a las de las glomerulopatas primarias.
F|bros|sretroper|tonea|oonang|t|sdearter|arena|os|ne||a|nfre-
cuente).
10.3. Tratamiento
La hipercalcemia responde bien a dosis bajas de corticosteroides (10-
20 mg/da). La inltracin granulomatosa y las glomerulopatas precisan
dosis altas de corticosteroides.
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-77-
11. MANIFESTACIONES RENALES
DE LAS HEPATITIS VRICAS
11.1. Virus de la hepatitis C (VHC)
Se desconoce la prevalencia exacta de nefropata en pacientes con infec-
cin por VHC. Se han descrito bsicamente tres tipos de afectacin renal:
Or|og|obu||nem|at|pollolll}.
G|omeru|onefr|t|smembranopro||ferat|vat|poloonos|nor|og|obu||-
nemia.
G|omeru|onefr|t|smembranosa.
Otras formas de afectacin glomerular asociadas a la infeccin por VHC
|no|uyen:nefropat|aporlgA,g|omeru|onefr|t|spos|nfeoo|osa,nefropat|a
membranosa, microangiopata trombtica, glomerulosclerosis focal y seg-
mentaria y glomerulopatas brilares o inmunotactoides.
Las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
Las manifestaciones clnicas son similares a las de las formas primarias de
estas enfermedades y se revisan en los captulos correspondientes. El tra-
tamiento es el propio de la infeccin por VHC con frmacos antivirales: in-
terfern estndar o pegilado asociado a ribavirina. En caso de insuciencia
renal se recomienda interfern pegilado -2a (de metabolizacin heptica y
renal) a dosis de 135 g/semana, y si el aclaramiento de creatinina es infe-
rior a 50 ml/min se desaconseja utilizar rivabirina por el riesgo de anemia
hemoltica grave.
11.2. Virus de la hepatitis B (VHB)
La afectacin renal es rara en la infeccin aguda (glomerulonefritis posinfec-
ciosa). En portadores crnicos del virus puede observarse:
G|omeru|onefr|t|smembranosa.Esmsfreouenteenn|os,yuna|to
porcentaje cursa con remisin espontnea. En adultos, esta evolucin
es menos frecuente. El HbsAg es el principal antgeno implicado. Las
cifras de complemento pueden ser normales o bajas.
G|omeru|onefr|t|smembranopro||ferat|va.Es|amsfreouenteenadu|-
tos. Se caracteriza por depsitos de inmunocomplejos en el mesangio
y en el espacio subendotelial. Estn implicados los antgenos HbeAg y
HbsAg. La hipocomplementemia es frecuente.
Panarter|t|snudosa.Esmsfreouenteenadu|tos.Seman|festameses
despus de de la infeccin por VHB. Clnicamente cursa con hiperten-
sin arterial, microhematuria, proteinuria e insuciencia renal. Se obser-
va hipocomplementemia en un 20% de los casos.
Menosfreouentesson|asg|omeru|onefr|t|spro||ferat|vamesang|a|,de
oamb|osm|n|mosynefropat|aporlgA.
Nefrologa al da
-78-
En todos los casos suelen ser positivos los HBsAg y HbcAc. En un 80% de
los casos es positivo el HBeAg, que se asocia a actividad renal. Las prue-
bas de funcin heptica pueden ser normales o estar alteradas.
El tratamiento de estas glomerulonefritis incluye frmacos antivirales: inter-
fern, lamivudina o entecavir (este ltimo se asocia a menos resistencias).
Se recomienda evitar los corticosteroides y los inmunosupresores por el
riesgo de aumentar la carga viral, salvo en pacientes con vasculitis o glo-
merulonefritis rpidamente progresiva, en los que estn indicados cursos
cortos de corticosteroides y/o inmunosupresores (2-3 semanas) seguidos
de interfern. Los casos de vasculitis con manifestaciones sistmicas gra-
ves se tratan tambin con plasmafresis.
12. MANIFESTACIONES RENALES DEL VIRUS
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
|aafeotao|onrena|enpao|entesoonvlHesfreouenteyvar|ada:
G|omeru|oso|eros|sfooa|oo|apsante.Es|aman|festao|onmsfreouen-
te, tpica y de peor pronstico. Cursa con proteinuria masiva y deterioro
rpido de la funcin renal. Aunque no existe tratamiento ecaz demos-
trado, se recomienda utilizar terapia antirretroviral altamente activa
(HAART)elEOA.
Afeotao|onrena|asoo|adaas|tuao|onesoomorb|das|nfeoo|ones,fr-
macos):
- lnsufo|eno|arena|agudaseoundar|aaseps|sofrmaoos.
Nefrolitiasis (indinavir), depsito intratubular de cristales (sulfamidas,
ao|o|ov|r},s|ndromedeFanoon|tenofov|r}.
Glomerulonefritis posinfecciosa.
Glomerulopatas aisladas o asociadas a coinfeccin por VHC/VHB
nefropat|aporlgA,g|omeru|onefr|t|slupus-like, membranosa o mem-
branoproliferativa).
Nefritis intersticial (citomegalovirus, cotrimoxazol).
Prpura trombtica trombocitopnica.
- Trastornosh|droe|eotro||t|oos.
Amiloidosis secundaria a infeccin crnica.
El tratamiento en estos casos es el propio de cada trastorno.
13. MEDIDAS TERAPUTICAS COMUNES
EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
lndepend|entementede|t|podeenfermedad,ex|stenaspeotosoomunesde
tratamiento que incluyen el abordaje global de factores de riesgo cardiovas-
Afectacin renal en las enfermedades sistmicas
-79-
cular (en todos los casos), la pauta de administracin de bolos de ciclofos-
famida (para aquellas afecciones que lo requieran) y la prevencin de posi-
bles efectos secundarios asociados al tratamiento.
13.1. Control de riesgo cardiovascular
Los objetivos teraputicos son:
Oontro|depres|onarter|a|<130/80mmHg<125/75mmHgenoaso
de proteinuria > 500 mg/da).
Reduoo|onde|aprote|nur|aoonten|endooomoobjet|vo|ao|frade
<300mg/d|aoonlEOAy/oARAll.
Oontro|||p|d|oo:||poprote|nasdebajadens|dad|D|}<100mg/d|yde
alta densidad (HDL) > 40 mg/dl.
13.2. Pauta de administracin de bolos de ciclofosfamida
La ciclofosfamida se administra en 250 ml de suero salino al 0,9% en 30-
60 min.
Como prevencin de la cistitis hemorrgica, se recomienda una pauta de
hidratacin y mercaptoetano-sulfonato sdico (MESNA). Si se administra en
hospital de da: 1.000 ml de suero salino siolgico en 2-3 h antes de la ci-
clofosfamida y MESNA, con un 60% de la dosis de ciclofosfamida incluida
en la uidoterapia. Deben evitarse los sueros hipotnicos por el riesgo de
hiponatremia, ya que la ciclofosfamida estimula la hormona antidiurtica
(ADH).
Se administran antiemticos (p. ej., ondasentrn, 8 mg por va intravenosa
antes de la ciclofosfamida).
En pacientes edematosos, con hipertensin arterial no controlada o insu-
ciencia cardaca, se realiza una pauta ms lenta de hidratacin, valorando la
posibilidad de administrar diurticos por via intravenosa y lavados vesicales.
Debe aconsejarse al paciente una adecuada ingesta hdrica y tratamiento
antiemtico sintomtico en su domicilio.
La ciclofosfamida requiere un ajuste de dosis segn la edad y la funcin re-
nal, atendiendo al esquema de la tabla 6.
13.3. Prolaxis de efectos secundarios asociados
al tratamiento corticosteroideo e inmunosupresor
Prof|ax|sfrenteaPneumocystis jiroveci con cotrimoxazol (800/160 mg/
48 h) en pacientes que reciben ciclofosfamida.
Nefrologa al da
-80-
Preveno|ondeosteoporos|soonsup|ementosdeoa|o|o1.200mg/d|a}
yv|tam|naD800l/d|a}durantee|tratam|entooonoort|oostero|des.
|eupro||dadepot. Anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) que reduce de forma signicativa las cifras de insuciencia go-
nadal (5% frente a 30%) en mujeres jvenes tratadas con ciclofosfami-
da. Se administra a dosis de 3,75 mg mensualmente durante el trata-
miento con ciclofosfamida.
14. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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EvAS.TheEuropean|eagueAga|nstRheumat|sm.Reoommenda- EvAS.TheEuropean|eagueAga|nstRheumat|sm.Reoommenda-
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Faotoresgenet|oosen|am|oroang|opat|atrombot|oaprpuratrombot|- Faotoresgenet|oosen|am|oroang|opat|atrombot|oaprpuratrombot|-
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Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, Dispenzieri A, Zeldenrust SR, Hayman
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ohron|orena|d|sease.O||nJAmSooNephro|2009,4:207-20.
Sociedad Espaola Reumatologa. Criterios diagnsticos y clasicacin
de Enfermedades Reumticas. Disponible en: http://www.ser.es/practi-
caClinica/Criterios_Diagnosticos.php
Tabla 6
Ajuste de dosis de ciclofosfamida por edad y aclaramiento de creatinina.
Porcentaje de reduccin de la dosis
Edad (aos)
< 60 60-70 > 70
Aclaramiento de creatinina >25 ml/min 100% 85% 65%
<25 ml/min 85% 65% 50%
A los 7-10 das del bolo, realizar hemograma de control: si la cifra de leucocitos es < 4.000
o la de neutrlos es < 1.500, la siguiente dosis se reduce 0,25 g/m
2
.
Como ejemplo, a un paciente de ms de 70 aos con aclaramiento < 25 ml/min se le ad-
ministrara un 50% de la dosis total.