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Edio Especial

TEMAS DE PEDIATRIA
Consulta peditrica no primeiro ano de vida

TEMAS DE PEDIATRIA
EDIO ESPECIAL

Consulta peditrica no primeiro ano de vida

Prof. Dr. Jayme Murahovschi Professor livre-docente em Pediatria Clinica Membro titular da Academia Brasileira de Pediatria Autor dos livros: Pediatria: Diagnstico+Tratamento (Ed. Sarvier) Pediatria: Urgncias+Emergncias (Ed. Sarvier) Cartilha da Amamentao Centro de Lactao de Santos (Ed. Almed) e principalmente pediatra generalista convicto e atuante.

Nestl Nutrition Institute

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Jayme Murahovschi Rua Jos Maria Lisboa, 915 So Paulo-SP CEP 01423-001 e-mail: jmura@osite.com.br O presente trabalho reete exclusivamente o ponto de vista do autor. proibida a reproduo total ou parcial, por qualquer meio ou processo.

MENSAGEM DE UM PEDIATRA PARA SEUS COLEGAS BRASILEIROS


A Pediatria brasileira, que se preocupava basicamente em prevenir a mortalidade precoce vigente at os anos 70 do sculo XX, precisa se adaptar a uma nova gerao de crianas que se estima vai viver at os 100 anos. E pesquisas recentes e em andamento revelam que o que acontece nos primeiros dias e meses de vida deixam uma marca indelvel para toda a vida. Isso aumenta a responsabilidade da famlia e do pediatra a quem cabe orient-la. Por isso a Puericultura contempornea resgata e atualiza os princpios eternos da Pediatria. Sob patrocnio da Nestl Nutrition aliada tradicional do pediatra, apresentamos um roteiro elaborado com base nos conceitos atuais, nas recomendaes das mais importantes sociedades peditricas, nas reivindicaes das mes e temperado com a experincia do autor. O roteiro simples para poder ser prtico e sucientemente detalhado para ser til. Convm completar as receitas com orientaes impressas s mes. Esta publicao representa o incio de um indito trabalho completo e abrangente que pretendemos lanar proximamente. Comentrios e sugestes dos colegas so bem-vindos. Enquanto isso, espero que tirem proveito deste esforo inicial.

Jayme Murahovschi

SUMRIO
1 parte Modelos prticos das consultas peditricas A pediatria contempornea ........................................................ 7 Primeira consulta Recm-nascido ......................................... 11 Retorno agendado da primeira consulta .................................. 12 Saiba responder as questes mais frequentes dos pais de recm-nascidos ..................................................... 13 Consulta de 1 ms ................................................................... 16 Consulta dos 2 meses............................................................... 17 Consulta dos 3 meses............................................................... 18 Consulta dos 4 meses............................................................... 20 Consulta dos 5 meses............................................................... 21 Consulta dos 6 meses............................................................... 22 Consulta dos 7 meses............................................................... 24 Consulta dos 8 meses............................................................... 25 Consulta dos 9 meses............................................................... 26 Consulta dos 10 meses............................................................. 29 Consulta dos 11 meses............................................................. 30 Consulta de 1 ano .................................................................... 31 2 parte As bases do atendimento peditrico Crescimento .............................................................................. 33 Monitorao do desenvolvimento em consultrio ................... 35 Desenvolvimento ...................................................................... 36 Orientao sobre alimentao no consultrio ......................... 41 Alimentao complementar ...................................................... 45 Como orientar a vacinao no consultrio .............................. 51 Vacinao Colquio .............................................................. 53 3 parte Os problemas importantes no 1 ano Clicas do lactente ................................................................... 54 Alergia ao leite de vaca ........................................................... 56 Reuxo gastroesofgico (RGE) .................................................. 57 Diarreia aguda .......................................................................... 60 A criana com febre no consultrio ........................................ 62 Conduta peditrica na criana febril ........................................ 64

A PEDIATRIA CONTEMPORNEA
O que : Pediatria na prtica uma anti-especialidade no trata s de um rgo/aparelho mas cuida da criana como um ser humano global, fsico-mental emocional, social ateno integral. Meta: criao de indivduos sicamente sadios. psiquicamente equilibrados. socialmente teis. Limites: faixa etria que corresponde fase de crescimento mas que pode ser ultrapassada para incluir o adulto jovem. A CONSULTA PEDITRICA passo a passo Sala de espera receptiva, descontrada, decorao atraente. Recepcionistas gentis e prestativas; respeitar horrio. 1) Acolhimento = ritual de aproximao Visa relaxar a ansiedade. Considerar a ansiedade, insegurana, medo, questionamentos. 2) Preparao Levar em conta o ambiente e as circunstncias: o 1 encontro? ou trata-se de cliente antigo? Qual a faixa etria da criana? A consulta de urgncia? priorizar a queixa ou de rotina - dedicar-se educao em sade. 3) Estabelecimento da relao A palavra-chave escutar. Escutar = compreender, introjetar. A caracterstica essencial do pediatra a empatia. Empatia = sintonia = sentir o que o outro est sentindo e antecipar suas necessidades mas sem perda de limites, isto , o mdico deve manter a posio que lhe d a fora almejada pela famlia.

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4) Procurar abranger a criana na consulta. Vericar seu potencial de participao/valorizar papel ativo. A criana como paciente um paciente singular, depende de intrprete adulto que reconhece/traduz/ relata seus problemas O intrprete da criana depende de suas caractersticas bsicas no imparcial: tem envolvimento afetivo o que causa percepo distorcida sobre a sade da criana 5) A me e a doena da criana 1. Preocupao com a doena propriamente dita angustia circunstancial ansiedade, aio, medo, negao, comparaes indevidas, 2. Abala conana da me em sua competncia Da, as armadilhas para o pediatra 1. Menosprezar a preocupao da me (me sempre tem razo) 2. Aceitar passivamente o relato superestimado/exagerado 6) A anamnese peditrica ampliada 1. As razes a famlia Caracterizar condies sociais, condies de vida. Identicar riscos familiares gentica, atopia, ambiente, pais separados, pai ausente, me superexecutiva, bab, avs. 2. O incio Pr-natal, condies de nascimento, perodo neonatal. 3. O ambiente fsico Habitao, quartos, insolao, entorno. 4. O passado Desenvolvimento foi tudo no tempo certo? Doenas anteriores, crnicas ou de repetio, alergias. 5. Vacinao Incompleta? s as da Sade Pblica? complementares? reforos.

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A CRIANA O AGORA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Padro alimentar da criana/famlia; problemas alimentares. Higiene geral/bucal Lazer TV/videogames, cultural Atividade fsica na escola, brincadeiras, esportes. Hbito intestinal constipao? Creche/escolinha, escola, outras. Aprendizado.

A criana quem sou eu? 1. Crescimento: P, E, P/E, PC*; percentil, curva 2. Desenvolvimento neuro-motor 3. Linguagem 4. Escolaridade 5. Comportamento/disciplina/limites (birra, problemas de sono) 6. Controle de mico/evacuao 7. Qual a impresso geral da criana/familiares?

EXAME FSICO
Obter consentimento/concordncia explicar de modo fcil/honesto/atitude amistosa participao da me Truques: Vamos abrir boca de jacar Vamos examinar esta boneca para ver se ela est doente Quando indispensvel: princpio de realidade/autoridade atitude de rmeza contenso e fora s o necessrio

O DIAGNSTICO
comunicar sem uso de jargo e sem termos depreciados completar diagnstico da doena com orientao nutricional/alimentar crescimento desenvolvimento vacinao emocional/educacional ambiente fsico/atividades fsicas

* P = peso; E = estatura; P/E = peso para estatura; PC = permetro ceflico Nestl Nutrition Institute

A PRESCRIO
Preliminar: o pediatra deve identicar medos, expectativas, necessidades compreender aio da famlia/ansiedade dos pais ajudar a famlia a distinguir entre ansiedade x problemas reais A tarefa do pediatra apoiar/encorajar a me e ajud-la a recuperar a auto-estima. Sua arma a empatia. Elaborao conjunta (responsabilidade compartilhada) realista-cultura/condies famlia Explicar a evoluo e explicitar os sinais de alerta/alarme. Lembrar que: a me em estado de angstia tem comprometida sua capacidade de pensar com clareza e assimilar orientao (independente de conhecimento tcnico/capacidade intelectual). Dar as instrues por escrito. SEGUIMENTO a consulta no termina no momento da despedida orientar comunicao telefnica/e-mail retorno/reavaliao o que fazer em situao de emergncia (alarme) Sugesto de Instrumentos auxiliares para agilizar a consulta: 1. Auxiliar - conversa com a famlia na sala de espera e pergunta sobre desenvolvimento (tendo um protocolo baseado na idade). 2. Auxiliar pesa, mede, presso arterial, temperatura. 3. Pediatra segue o modelo apresentado. 4. Impressos padronizados de orientao.

O pediatra no s um curador de doenas da criana mas um cuidador da pessoa humana que inclui a criana e sua famlia.

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PRIMEIRA CONSULTA RECM-NASCIDO


5 A 7 DIAS (3 DIAS APS ALTA HOSPITALAR)
Acolhimento da me/famlia Lembrete: frequente a presena do pai e at de avs na 1 consulta, especialmente se for 1 lho. Acolhimento gentil, afetuoso e respeitoso. o 1 lho? Pensamento: no h nada na vida da gente, como experincia, igual ao primeiro lho. Isso gera ansiedade, insegurana e at conitos familiares. Escutar os pais sobre a gravidez e condies do nascimento. Escutar no s ouvir; compreender e entrar em sintonia. Conferir com os dados do carto da maternidade: peso (P), comprimento (C), permetro ceflico (PC), teste do pezinho, da orelhinha, ictercia, intercorrncias, vacinas; peso de alta. Exame fsico detalhes; ictercia; P, C, PC, PT*. Conferir com o carto da maternidade. No o 1 lho Rever (inclusive vendo a cha) o desenvolvimento e os problemas dos outros lhos. Aleitamento Materno (consulte o captulo correspondente). dever do pediatra, estimular, amparar e apoiar a amamentao. Detectar diculdades no processo da amamentao. Assistir/orientar uma mamada ou pelo menos a parte inicial. Vericar os bicos das mamas. Observar a pega. tocar o lbio inferior do beb com o bico da mama beb abre bem a boca (como bocejo) - abocanha a arola lbio inferior voltado para fora (boca de peixe) queixo tocando a mama - horrio livre de mamada mas se o beb dorminhoco, acord-lo a cada 2 horas. - Agendar retorno (obrigatrio): se amamentao com diculdades marcar para 3 dias se amamentao com dvidas marcar para 5 dias se amamentao tranquila, estabelecida marcar para 7 dias Disponibilidade telefnica.

* Prematuro Nestl Nutrition Institute

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RETORNO agendado da primeira consulta


Identicar os sinais de alerta sobre amamentao: beb quer mamar o tempo todo e chora muito (no clica) beb dorminhoco passa 4 h. sem mamar (no porque est satisfeito) bico da mama muito machucado (no porque ele mama muito) ganho ponderal insuciente (menos de 25g por dia) no recuperou o peso de nascimento Valorizar os sinais de alarme: no faz no mnimo 2 evacuaes de fezes com volume urina menos de 6 vezes por dia (nunca enxarca as fraldas). Diagnstico inicial: mamadas inecientes Conduta - Corrigir a mamada se mamas muito engurgitadas, fazer esvaziamento prvio; corrigir a pega; deixar mamar at esvaziar o 1 peito antes de passar para 2; se o beb adormece antes de esvaziar o 1 peito, acord-lo; se necessrio completar a mamada com leite materno ordenhado, oferecido em copinho ou usar o processo de relactao. Alerta! A me vai bem? ateno para sinais de depresso materna. Se me parece deprimida e/ou est produzindo leite insuciente prescrever: sulpirida 1 comp. 50mg 3vezes/dia. Alternativa: domperidona; evitar metoclopramida. Iniciar suplemento de vitamina D 400UI/dia* Se necessrio marcar novos retornos. Se tudo bem, marcar consulta para 1 ms de idade. Colquio Realisticamente, casos de exceo podem no ser contemplados com as medidas propostas e vo necessitar de complemento com frmulas infantis base de leite de vaca modicado/adaptado (frmulas de partida = 1 semestre) ministrados copinho ou em mamadeira de bico ortodntico, para completar e/ ou substituir mamadas ou mesmo como uso exclusivo. Advertncia: incio das clicas, a partir de 21 dias de vida. Alarme! Febre sem causa aparente no RN considerar doena grave**. Agendar consulta de 1 ms. Disponibilidade telefnica.
* Se leite materno completo, por que dar vitamina D? Porque vit. D no suprida pela alimentao, mas fabricada na pele aps exposio aos raios ultravioletas. Se o banho de sol ideal no garantido, a alternativa ministrar vit. D. Dispensvel se toma mais de 750ml de frmula infantil/dia. ** Encaminhar ao hospital hemograma, hemocultura, PCR, urocultura, liquor.

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SAIBA RESPONDER AS QUESTES MAIS FREQUENTES DOS PAIS DE RECM-NASCIDOS


1. Como posso saber qual vai ser a cor denitiva dos olhos? Se o recm-nascido moreno e tem olhos castanhos, essa vai ser a cor denitiva. Se o recm-nascido clarinho e tem olhos azuis...pode mudar. Observe nos primeiros 6 meses. Se a cor vai escurecendo e perdendo o brilho, eles se tornaro castanhos (no mximo at o 1 aniversrio), mas se eles continuarem azuis aos 6 meses de idade vo permanecer assim o resto da vida. 2. Eu observei uma mancha vermelha de sangue no branco dos olhos (pode ser um s ou os dois olhos); isso perigoso? No. causada pela presso exercida durante o trabalho de parto e desaparece espontaneamente em poucos dias. 3. As costas e o ombro do beb esto cobertos por pelos nos, por que? Isso se chama lanugem; produzida no nal da gravidez e cai logo ou, no mximo, em algumas semanas. 4. O que so aquelas manchas vermelhas conhecidas como a picada da cegonha? So marcas de nascimento (hemangiomas) localizadas na raiz (acima) do nariz, na parte inferior central da testa, atrs da cabea (occipital) e nuca. Desaparecem em meses ou 1 ano. Observe que essas manchas tm disposio central; as manchas laterais como as manchas cor de vinho situadas na face (bochechas) e plpebras podem constituir problema permanente. 5. O que mancha monglica? reas planas, amplas, escuras (azuladas) que parecem uma batida, geralmente nas costas ou ndegas. So frequentes e mais comuns em crianas de pele escura ou amarela. Comeam a desaparecer depois do 1 aniversrio e desaparecem totalmente na idade escolar. 6. Meu recm-nascido parece estar com cravinhos; isso possvel? Sim. o que chama milium. Aparecem na ponta do nariz e no queixo e so causados pela secreo de sebo por glndulas da pele. Desaparecem em 2 ou 3 semanas.

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7. As mamas do beb esto inchadas e s vezes at sai um pouco de leite (que o povo chama leite de bruxa). Devo apertar? Nunca. Isso devido a hormnios que passam da me para o recm-nascido e desaparece em 1 semana. Se voc tentar apertar pode infeccionar e formar um abscesso. 8. O cordo umbilical caiu e cou uma bolinha dura no umbigo... o granuloma umbilical. Seu pediatra pode orient-la para cauterizar com nitrato de prata. s vezes, aps a queda do cordo umbilical, ocorrem pequenos sangramentos que mancham as fraldas. Nada a temer. 9. O que aquela secreo constante nos olhos do recm-nascido? Podem ser irritao do nitrato de prata que pingado nos olhos logo aps o nascimento ou um certo entupimento do canal lacrimal. Limpe com gua limpa e interessante pingar algumas gotas de leite materno. 10. O beb est espirrando; isso resfriado? No. um reuxo normal tal como so normais os soluos e um pouco de regurgitao. 11. Recm-nascido que chora muito, quase o tempo todo provocado por clicas? Nas 2 primeiras semanas de vida, certamente no. Controle o peso para vericar se no fome. 12. A urina parece estar com sangue... A fralda manchada de vermelho ou alaranjada pela urina normal. So sais de urato que do essa cor. 13. Quando devo levar o recm-nascido ao pediatra? Dentro de 1 semana aps a sada da maternidade. O pediatra far o exame geral, vericar os reexos, vai conferir a pega da mama, o crescimento (aumento de peso). Em caso de dvida, especialmente em relao amamentao, retornos em curto prazo (3 a 5 ou 7 dias) so necessrios no primeiro ms de vida. 14. Febre perigoso no recm-nascido? Sim, um sinal de alarme porque pode expressar doenas graves incluindo meningite, infeco urinria ou pneumonia. Leve de imediato ao pediatra.

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15. O beb apresenta um estufamento (bola cheia de ar) no umbigo e que aumenta quando ele chora... a hrnia umbilical. No perigosa nem dolorida e desaparece, na maioria dos casos, aps o 1 aniversrio. 16. Um testculo parece bem maior (como se estivesse inchado) do que o outro... Trata-se de hidrocele, um acmulo de lquido em volta do testculo. Vai desaparecer lentamente. Se, no entanto, o inchao do testculo aparece de repente ou aumenta com o choro, leve ao pediatra. 17. O recm-nascido enxerga? Sim, ele consegue focalizar um ponto no centro de seu campo de viso, situado a 20 a 45cm na frente dele. a posio em que ele enxerga o rosto da me enquanto mama o peito. Estimule a viso com mbiles e cartes com quadrados ou faixas brancos e pretos, ou com caretas simples ou ainda com cores fortemente contrastadas (vermelho, verde, amarelo). Um leve estrabismo (cruzamento dos olhos) ocasional normal. Com 1 ms, o beb comea a acompanhar com a cabea os movimentos dos objetos. 18. O recm-nascido escuta? Sim. Durante o primeiro ms o beb presta ateno s vezes, especialmente quando se fala naquele tom de voz para beb. Rudos fortes no fazem bem e devem ser evitados. Caixinha de msicas e discos com msica suave (principalmente de Mozart) so teis bem como brinquedos padronizados e coloridos que fazem sons suaves. Com 1 ms, o beb se volta para o lado de sons e vozes familiares. 19. O recm-nascido sente frio? O recm-nascido perde calor com mais facilidade do que a criana maior. Por isso ele precisa ser um pouco mais agasalhado. Trs camadas nas de roupa (underwear: camiseta + macacozinho + xale) do uma boa proteo. Se as mos e ps estiverem frios o beb parecer desconfortvel, agasalhar um pouco mais; o contrrio se estiver com extremidades quentes e suando.

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A CONSULTA DE 1 MS
Acolhimento: vocs j no tem mais recm-nascido em casa 1. Controlar o Crescimento (no 1 ms) Beb deve ter ganho 20-30g por dia; 4-5cm e 3cm de PC no ms. 2. Controlar Desenvolvimento de 1 ms (se for PT esperar a idade real)
capaz de erguer a cabea acompanha objetos com o olhar olha para o rosto da me quando ela lhe observa/fala

3. Aleitamento leite materno exclusivo em horrio livre ou frmula infantil de partida, 3/3h, quanto aceitar at deixar resto. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. 4. Olhos estrabismo leve, fugaz normal; se for xo oftalmologista ris (menina dos olhos) deformada / coloboma oftalmologista. Lacrimejamento obstruo do canal lacrimal limpeza da secreo com gua fervida. 5. Perguntar sobre funcionamento digestivo explicar o que normal: No aleitamento materno exclusivo, evacuao a quase todas as mamadas. Regurgitao (com soluos) logo aps as mamadas. Clicas: incio sbito, horrio geralmente marcado, 19-23h; - choro agudo, inconsolvel extenso/exo ritmada das pernas; - elimina gases, o que causa alvio apenas temporrio; - se for leite materno, quer mamar a toda hora/intervalos curtos. 6. Distrbios digestivos investigar Sangue nas fezes em criana saudvel em aleitamento materno: provvel alergia por leite de vaca ingerido pela me (proctite). Recomendar supresso de todos lcteos de dieta da me por 1 ms. Regurgitaes volumosas (> 1c. sopa), frequentes (> 5 vezes/dia), desconfortveis, longe das mamadas ( 2h depois) e crescimento no satisfatrio = suspeitar de Reuxo gastroesofgico doena (RGED). Beb choro choro diferente das clicas e associado mamadas nervosas. Hiperexcitabilidade? RGED? Alergia ao leite de vaca? 7. Alarme febre sem causa aparente grave nessa idade***. Agendar consulta de 2 meses. Disponibilidade telefnica.

* Banho de sol pela manh, antes das 10h, no pode passar por vidro. S de fraldas 10 minutos/dia, 3 vezes por semana; com pernas e braos descobertos: 18 minutos por dia. ** Nos produtos mais usados vitamina A+D; 2 gotas = 400UI; Vit D3: 3 gotas Dispensvel se toma mais de 750ml de frmula infantil/dia. *** Encaminhar ao hospital hemograma, hemocultura, PCR, urocultura, liquor.

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CONSULTA DOS 2 MESES


1. Crescimento aumento de 25g/dia; no ms: 3cm e 1cm de PC. 2. Controlar Desenvolvimento
Sorriso social Emite sons guturais/balbucia? Quando de bruos, levanta a cabea (45); segue com os olhos.

3. Aleitamento leite materno exclusivo em horrio livre ou frmula infantil de partida 3/3h, quanto aceitar at deixar resto. Banho de sol adequado*, se no for possvel: vitamina D 400UI/dia** Aos 2 meses comear coletar leite materno ordenhado, conservado no freezer, preparando a volta ao trabalho. 4. Vacinao: Trplice (DPT) + Plio (IPV) + Hepatite B = Hexa. Pneumococos. Rotavrus. 5. Olhos estrabismo leve, fugaz normal; se for xo oftalmologista. ris deformada coloboma oftalmologista. Lacrimejamento: obstruo do canal lacrimal limpeza. 6. Funcionamento digestivo explicar que normal: No aleitamento materno exclusivo, evacuao a quase todas as mamadas, fezes moles, mas pode falhar 1 ou mais dias. Regurgitao (com soluos) logo aps as mamadas. Clicas: incio sbito, choro agudo, inconsolvel, barriga dura, elimina gases, quer mamar com intervalos curtos, (das 19-23h). 7. Distrbios digestivos investigar: Sangue nas fezes em criana saudvel em aleitamento materno: provvel alergia por leite de vaca ingerido pela me (proctite). Regurgitaes: volumosas, frequentes, desconfortveis, longe das mamadas (> 2h depois) = suspeitar de RGED. Diarreia crnica com muco/sangue, vmitos profusos intermitentes, crescimento deciente = suspeitar de Enterocolite alrgica. Beb choro choro diferente das clicas e associado a mamadas nervosas. Alergia ao leite de vaca? RGED? Fezes duras quando recebe mamadeira trocar por frmula com prebiticos. 8. Outras queixas: No prximo outono-inverno: tosse com chiado = suspeitar de Bronquiolite. 9. Alarme: Febre sem causa aparente, geralmente grave***. Agendar consulta de 3 meses. Disponibilidade telefnica.
*, ** e *** ver rodap pg. 16 Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 3 MESES


Nesta idade, o beb deixa de ser o RN totalmente dependente e passa a ser ativo e interage com os pais. 1. Crescimento aumento de 25g/dia (800g no ms), de 3cm e 1cm no PC (normalmente chega aos 6kg e 60cm; PC chega aos 40cm). 2. Controlar Desenvolvimento
de bruos, levanta cabea e trax vira a cabea em direo conversao se for puxado pelas mos para a posio sentada: segura a cabea alguns instantes e depois sacode-a abre a e fecha as mos leva as mos boca

Observe sinais de alerta encaminhar ao neuropediatra


mos sempre fechadas no segue movimento dos objetos deitado de bruos, no levanta a cabea no sorri no responde a barulhos audiometria no balbucia excessivamente assustadio moleza ou rigidez

3. Aleitamento leite materno exclusivo em horrio livre ou frmula infantil de partida passar para 4/4h, quanto aceitar at deixar resto. Banho de sol adequado*, se no possvel: vitamina D 400UI/dia**. 4. Vacinao: 2 dose meningococos. 5. Olhos estrabismo leve, fugaz normal; se xo: oftalmologista. Lacrimejamento obstruo do canal lacrimal-limpeza. 6. Funcionamento digestivo explicar que normal: No aleitamento materno exclusivo pode car alguns dias sem evacuar mas as fezes so moles; algum esforo para evacuar. Regurgitao (com soluos) logo aps as mamadas. Clicas comeam a diminuir de intensidade. 7. Distrbios digestivos investigar: Sangue nas fezes em criana saudvel suspeitar de Proctite (ALV). Regurgitaes frequentes, volumosas, desconfortveis, longe das mamadas = suspeitar de RGED. Beb choro choro acentuado associado a mamadas nervosas. Alergia ao leite de vaca? RGED? Diarreia crnica com muco/sangue, vmitos profusos intermitentes, crescimento deciente = suspeitar de Enterocolite alrgica.
* e ** ver rodap pg. 16

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8. Outras queixas: Se for outono-inverno: tosse com chiado = suspeitar de Bronquiolite. Placas vermelhas, midas, pruriginosas na face suspeitar de Dermatite atpica. 9. Febre sem causa aparente e bom estado geral manter observao. Provvel bacteriana, se: T > 39,5C, tremores, abatimento, febre > 3 dias (> 72h), gemncia, convulso***. Agendar consulta para o 4 ms. Disponibilidade telefnica.

SINAIS DE ALERTA (investigue) aos 3 meses completos


Excessivamente assustadio Pobreza de movimentos Rigidez de corpo Deitado de bruos, no consegue levantar a cabea Mos cam sempre fechadas (no abre) No sorri para as pessoas, aos 3 meses No observa as mos, aos 2 meses No segue o movimento dos objetos, com seus olhos No procura nem agarra brinquedos Cruza os olhos a maior parte do tempo No presta ateno ou ca muito assustado com novos rostos A menina dos olhos branca ou no redondinha No balbucia No responde a sons barulhentos Pesquisar audio: bater palmas fortes ao lado das orelhas; o beb deve piscar ao ouvir o som. Clicas exageradamente acentuadas Beb choro (o dia todo) e choro associado com as mamadas.

*** hemograma, PCR, urina: sedimento+bacterioscpico Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 4 MESES


1. Crescimento aumento de 20g/dia (7kg ou 2x peso do nascimento); aumento de 3cm no ms; permetro ceflico cresceu 1cm. 2. Controlar Desenvolvimento
segue chocalho se colocada sentada, com apoio nas costas, segura um pouco a cabea olhando para a frente reconhece melhor a prpria me segue objetos com os olhos at 180 ri alto

Observe sinais de alerta encaminhar ao neuropediatra:


excessivamente assustadio mos sempre fechadas no sorri; no balbucia no responde a barulhos (audiometria) moleza ou rigidez deitado de bruos no levanta a cabea no segue movimentos dos objetos

3. Aleitamento leite materno exclusivo ir espaando as mamadas at 4/4h ou frmula infantil de partida 4/4h; quanto aceitar at deixar resto. Banho de sol adequado*, se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. 4. Vacinao: 2 Hexa (DTP+Hib+plio) e 2 Pneumo; 2 Rotavrus. 5. Olhos: estrabismo se leve, fugaz normal; Lacrimejamento = obstruo do canal lacrimal limpeza; Olhos que se cruzam xamente oftalmologista. 6. Funcionamento digestivo explicar o que normal: No aleitamento materno exclusivo pode car alguns dias sem evacuar, faz esforo para evacuar mas as fezes so moles. Regurgitao (com soluos) logo aps as mamadas normal. As clicas desapareceram. 7. Distrbios digestivos investigar: Sangue nas fezes em criana saudvel suspeitar de alergia ao leite de vaca. Regurgitaes frequentes, volumosas, desconfortveis, longe das mamadas: suspeitar de RGED. Beb choro: choro acentuado associado a mamadas nervosas (alergia ao leite de vaca? RGED?) Diarreia crnica com muco e sangue, vmitos frequentes, ganho ponderal no satisfatrio = suspeitar de Enterocolite alrgica. Fezes duras quando recebe mamadeira trocar por frmula com prebiticos. 8. Outras queixas: Se for outono/inverno tosse com chiado = suspeitar de Bronquiolite. Bochechas vermelhas, midas, pruriginosas: suspeitar de Dermatite atpica. 9. Febre sem causa aparente e bom estado geral: observao; Se T > 39,5, tremores, abatimento, febre > 3 dias: bacteriana***. Agendar consulta para os 5 meses. Disponibilidade telefnica.
*, ** e *** ver rodap pg. 16

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CONSULTA DOS 5 MESES


1. Crescimento aumento de 20g/dia; 2cm no ms e 1cm no PC. 2. Controlar desenvolvimento
alcana e segura objetos brinca com os ps d risada segura chocalho leva mo boca se vira da posio de bruos para a de costas apoiado nas costas, ca sentado e levanta a cabea

Observe sinais de alerta encaminhar ao neuropediatra: muito molinho, pernas rgidas, no controla cabea, no d risada; no reage aos sons (ORL). 3. Aleitamento leite materno exclusivo horrio prximo de 4/4h, Frmula infantil de partida 4/4h; quanto aceitar at deixar resto. Banho de sol adequado*. Se no possvel: vitamina D 400UI/dia**. 4. Vacinao: 2 dose Meningoccica 5. Funcionamento digestivo explicar o que normal: No aleitamento materno exclusivo pode car alguns dias sem evacuar, esforo evacuao mas fezes moles. Regurgitao (com soluos) logo aps as mamadas - normal. 5. Olhos estrabismo: leve, fugaz normal; Lacrimejamento = obstruo do canal lacrimal; Olhos que se cruzam xamente oftalmologista. 6. Distrbios digestivos investigar: Regurgitaes frequentes, volumosas, desconfortveis, longe das mamadas = suspeitar de RGED. Beb choro = choro acentuado associado a mamadas nervosas (alergia ao leite de vaca? RGED?). Diarreia crnica com muco e sangue, vmitos frequentes, ganho ponderal no satisfatrio = suspeitar de Enterocolite alrgica. Fezes duras quando recebe mamadeira trocar por frmula com prebiticos. 7. Outras queixas: Se outono/inverno tosse com chiado = suspeitar de Bronquiolite. Faces vermelhas, midas, pruriginosas = suspeitar de Dermatite atpica 8. Febre sem causa aparente e bom estado geral: observao; Se T > 39,5, tremores, abatimento, febre > 3 dias, convulso: bacteriana***. Agendar consulta de 6 meses. Disponibilidade telefnica.

*, ** e *** ver rodap pg. 16 Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 6 MESES


1. Obtendo informaes (sugesto para perguntas) Parabns por seu lho comemorem o 1 aniversrio Criar beb mais fcil ou mais difcil que vocs imaginavam? - Como vo as coisas em casa? Como vai voc, a famlia, atitudes do marido, comportamento dos outros lhos. - Me trabalhando fora? Quem cuida da criana? - Como est a adaptao da criana? O que a me faz com o beb nas horas que cam juntos? Os pais saem juntos sem o beb? - O beb est fazendo coisas diferentes? Qual o temperamento dele? Ele tem um brinquedo favorito? - Vocs tm dvidas/preocupaes a respeito do beb? Observar a interao pais/beb: O beb reconhece os pais e mostra satisfao na interao. 2. Crescimento aumento de 15g/dia (400g no ms); P= 7,5-8kg; 2cm no ms, E= 68cm (=E nascimento + 15cm); PC cresce 0,5cm ( 44cm). 3. Controlar Desenvolvimento vericar:
balbucia, vocaliza, ri capaz de se virar volta-se em direo aos sons brinca com os ps

senta, corpo inclinado pra frente, braos estendidos em trip

Observar se est evoluindo para sentar sem apoio. Alerta se: no se vira; no senta com apoio, molinho ou rgido; no d risada. 4. Alimentao sugestes: Refeies 4/4h: 7-11-15-19-23h; suprimir mamada da madrugada. 11h papinha (dar receita impressa); aps 1 semana: sobremesa - papa de frutas; aps mais 1 semana: suco de laranja aps a papinha (a ordem de introduo pode variar: pode-se iniciar com papinhas de frutas). Nas demais: leite materno. Se mamadeira: passar para frmula infantil de seguimento. Considerar substituir mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Banho de sol adequado*, se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno ferro*** 1mg/kg/dia. 5. Vacinao: 3 Hexa (DTP+Hib+Plio+HB), 3 pneumo, 3 rotavrus. 6. Olhos se persiste estrabismo ntido: oftalmologista. Lacrimejamento = obstruo do canal lacrimal limpeza.

* e ** ver rodap pg. 16 *** sulfato ferroso 1gota/kg/dia; ferro polimaltosado: 1 gota/2,5kg.

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7. Funcionamento digestivo explicar o que normal: Regurgitao (com soluos) logo depois das mamadas: normal. Observar a mudana de consistncia das fezes: constipao intestinal fezes duras eliminadas com esforo preferir aveia; mamo, ameixa preta e frmula de seguimento com prebiticos. 8. Distrbios digestivos investigar: Regurgitao excessiva, desconfortvel, longe das mamadas e/ou choro excessivo = suspeitar de RGED/beb choro. Diarreia crnica com muco/sangue e vmitos frequentes, ganho ponderal insuciente = suspeitar de gastroenterite alrgica. 9. Outras queixas: Faces vermelhas, midas, pruriginosas: suspeitar de Dermatite atpica. Se outono/inverno tosse com chiado = suspeitar de Bronquiolite. 10. Febre sem causa aparente e bom estado geral: observao; Se T > 39,5, tremores, abatimento, febre > 3 dias: bacteriana*** considerar infeco urinria: sedimento urinrio + urocultura. Agendar consulta de 7 meses. Disponibilidade telefnica.

Orientao aos pais para ajudar o desenvolvimento do lho Passeios ao ar livre; banho de sol adequado Converse bastante, introduza palavras simples Se ainda dorme no quarto dos pais, mude-o para seu prprio quarto. Deixar a criana num cercado ao nvel do cho, com brinquedos. Brinquedos apropriados Bolas macias e que fazem barulho suave. Brinquedos musicais. Chocalhos transparentes que mostram as peas e fazem barulho. Revistas velhas com guras brilhantes (mostre para ele). Livros para bebs com folhas de pano, papelo, plstico. Colher, copo inquebrvel, tampas, caixas. Preveno de acidentes: No deixar o beb sozinho em lugares altos nem no banho; no fumar perto da criana, em casa ou no carro; ao atravessar a rua puxar o carrinho, o cuidador deve estar na frente; no carro: o beb deve estar no banco de trs com cadeirinha prpria (no no colo); no deixar que uma criana leve o beb no colo; no levar nada quente enquanto estiver com o beb no colo. No dar remdios (gotas nasais, xaropes, remdios para gripe, anti-inamatrios) sem orientao peditrica para cada caso.
*** ver rodap pg. 16 Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 7 MESES


1. Crescimento no ms anterior: (10-15g/dia); 1,5cm; 0,5cm PC. 2. Controlar Desenvolvimento:
posto sentado ca ereto, sem auxliar, alguns instantes, passa objetos de uma mo para a outra mantido pelas axilas, ca de p e d pulinhos.

Observar permanece sentado, bate palmas, ca em p com apoio. 3. Alimentao sugestes: refeies 4/4h: 7-15-19-23h. Leite materno ou frmula infantil de seguimento. 11h papinha folhas, legumes, tubrculos, cereais, leguminosas, carne, leo, ovo. Suco de laranja s 10h ou ps-papinha. Papa de frutas tarde. Introduo da 2 papinha (19h). Considerar substituio da mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno: Ferro 1mg/kg***. 4. Vacinao Meningoccica 3 dose. Conferir falhas do calendrio. 6. Funcionamento digestivo explicar o que normal: Ainda normal regurgitao logo aps as mamadas. Corrigir eventual constipao com aveia, mamo, ameixa preta e frmula infantil com prebiticos. 7. Distrbios digestivos investigar Regurgitao volumosa, frequente, desconfortvel = suspeitar de RGED No inverno, diarreia aguda com vmitos e febre = suspeitar de rotavrus. Incio sbito com clicas em surtos, afebril = suspeitar de Invaginao. Diarreia crnica com vmitos e crescimento insatisfatrio = suspeitar de gastroenterite alrgica. 6. Olhos Estrabismo oftalmologista. Lacrimejamento sem vermelhido = obstruo do canal lacrimal limpeza. 8. Outras queixas: Pele placas vermelhas, midas, pruriginosas nas faces e face de extenso dos membros: suspeitar de Dermatite atpica. Resfriados nunca prescrever antigripais orais base de antialrgico + descongestionante. Se febre aumenta aps 3 dias, secreo nasal purulenta = provvel Rinosinusite-otite supurativa. 9. Febre sem outros sintomas, bom estado geral, aps efeito do antitrmico est bem disposto observar. Se febre > 39,5C, tremores, abatimento, febre > 3 dias: exames de sangue e urina (bacterioscpico). Agendar nova consulta para os 8 meses. Disponibilidade telefnica.
* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22

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CONSULTA DOS 8 MESES


1. Crescimento no ms anterior: 400g (15-20g/dia); 1,5cm; 0,4cm PC. 2. Controlar Desenvolvimento:
ca sentada sem apoio por 5 min.

Observar car de p apoiado, perceber sons ao seu lado e embaixo. Cercado til; andador proibido. 3. Alimentao sugestes: refeies 4/4h: s 7,15 e 23h leite materno ou frmula infantil de seguimento. 11 e 19h: papinha folhas, legumes, tubrculos, cereais, leguminosas, carne, leo, ovo. Frutas e suco de laranja. Considerar substituio da mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno: Ferro 1mg/kg***. 4. Vacinao conferir calendrio. 5. Olhos Estrabismo oftalmologista. Lacrimejamento sem vermelhido = obstruo do canal lacrimal limpeza. 6. Distrbios digestivos investigar: Regurgitao volumosa, frequente, desconfortvel = suspeitar de RGED. No inverno, diarreia aguda com vmitos e febre = suspeitar de rotavrus. Diarreia crnica com vmitos e crescimento insatisfatrio = suspeitar de gastroenterite alrgica. Incio sbito, crises de clicas, normal a letrgica nos intervalos = suspeitar de Invaginao. 7. Outras queixas: Pele placas vermelhas, midas, pruriginosas nas faces e face de extenso dos membros: suspeitar de Dermatite atpica. Resfriados nunca prescrever antigripais com antialrgico + descongestionante. Se febre aumenta aps 3 dias, secreo nasal purulenta = provvel Rinosinusite-otite. 8. Febre sem outros sintomas, bom estado geral, aps efeito do antitrmico est bem disposto observar. Se febre > 39,5C, tremores, abatimento, febre > 72h VHS, PCR, hemograma, urina: sedimento + bacterioscpico. Febre alta, criana muito irritada com hemograma viral, VHS e PCR inexpressivos, aguardar 3 dias se erupo: suspeitar de Rosola. Agendar consulta para os 9 meses. Disponibilidade telefnica.
* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22 Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 9 MESES


1. Obtendo informaes (Sugestes sobre perguntas) - Como vo as coisas em casa? Como vai voc, a famlia, atitudes do marido, comportamento dos outros lhos. - Como voc se sente com seu beb cando mais independente? Como ele se comporta agora? Quais so suas dvidas a respeito? Vocs tm alguma preocupao em particular? Observe a interao pais-beb (sorriso, vocalizao, expresses faciais, atividades motoras, negativas). 2. Crescimento no ms anterior: 350g (10-15g/dia) e 1,4cm; 0,4cm de PC. Comea diminuir panculo adiposo. 3. Controlar Desenvolvimento Conra com ateno um momento chave para crianas com desenvolvimento lento.
ca em p apoiado na grade capaz de dizer ma-ma ou da-da estranha pessoas pega em pina polegar-indicador faz adeus, bate palma recupera objeto escondido sob leno

reconhece diferena entre voz de aprovao x reprovao localiza sons produzidos ao lado/embaixo da criana

Pedir aos pais, observar: car de p, engatinhar, falar ma-ma. 4. Alimentao 3 vezes leite materno ou frmula infantil de seguimento + 2 papinhas + frutas e suco. Incluir coalhada, queijo branco, carne, frango, peixe, fgado, ovo cozido. Considerar substituio da mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Estimular mastigao: papa em pedacinhos, fatia de po integral, biscoito com bras, pedao de cenoura. Iniciar uso de xcara ou copo de bordas grossas e canudinho. Advertir que esperado: comea a diminuir o apetite. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno ferro 1mg/kg/dia***. 5. Olhos Estrabismo oftalmologista. Lacrimejamento sem vermelhido = obstruo do canal lacrimal limpeza. 6. Outras queixas: Pele placas vermelhas, midas, pruriginosas nas faces e face de extenso dos membros: suspeitar de Dermatite atpica.

* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22

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Resfriados nunca prescrever antigripais base analgsico + descongestionante. Se febre aumenta aps 3 dias, secreo nasal purulenta = provvel Rinosinusite-otite supurativa. Incio sbito com clicas em surtos, normal ou letrgica nos intervalos: suspeitar de Invaginao. 7. Febre sem outros sintomas, bom estado geral, aps efeito do antitrmico est bem disposto observar. Se febre > 39,5C, tremores, abatimento, febre > 72h exames de sangue e urina (bacterioscpico + sedimento). Febre alta, criana muito irritada com hemograma viral, VHS e PCR inexpressivos, aguardar 3 dias se erupo: suspeitar de Rosola. 8. Orientaes gerais - Discutir a diferena entre disciplina (o ensino de regras e o estabelecimento de limites) e punio orientar os pais a estabelecer limites bem denidos no (no exagerar nos no pode), mas ser coerente e consistente, isto , agir sempre igual, retirar rmemente a criana quando em situao de perigo potencial. - Sapatos: tem por objetivo proteger os ps da criana. Devem ter sola exvel (no rgida), no escorregadia, com a parte superior mole e porosa, no apertados (mais longos e largos), no muito caros, preferir tnis. (sem palmilhas). - Brinquedos: tipo ursinhos, bonecas de pano; devem ser lavveis, inquebrveis, sem pontas, impossveis de engolir. - Usar portinholas nas escadas e grades nas janelas. - Lembrar que quando a criana j se levanta sozinha ela pode puxar a toalha de mesa e derrubar sobre ela objetos pesados ou lquidos quentes que estejam sobre a mesa. - Advertir os pais que a cozinha lugar atraente e perigoso. No deixar a criana sozinha na cozinha; deixar os cabos de panela sempre para dentro. - Manter objetos cortantes e de vidro, moedas, grampo, alnetes, remdios, venenos e outros objetos perigosos longe do alcance da criana. - No deixe brincar com soquetes, tomadas ou os eltricos. - Cuidar com o cordo da chupeta em torno do pescoo. - No dar alimentos tipo amendoim, pipoca, milho, raspas de cco que podem ser facilmente aspirados. - Conferir a temperatura da gua do banho, deixar brincar na gua com objetos mas nunca deix-la sozinha. - No carro, no segurar no colo; viajar no banco traseiro com contensor infantil.

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9. Perl de comportamento j apresenta um relacionamento consciente, envolve-se com brinquedo, chora quando sua me sai do quarto. Sinais de alerta: beb no receptivo; no sorri; no vocaliza; exige ateno constante; pais no reconhecem as necessidades e solicitaes do beb ou no respondem de modo apropriado. 10. Orientao para os prximos meses - Estimular os pais a se comunicar com a criana (vocalizaes, imitar os sons do beb, conversar, brincar). - Mostrar criana sua imagem no espelho. - Explicar aos pais que a resistncia ou rebeldia da criana representa um passo importante para sua independncia ou autonomia. - Tirar a criana do cercado; liberdade de engatinhar pela casa. - Explicar aos pais o protesto contra a separao: As crianas choram quando os pais saem de sua presena no manha, uma conscincia mais desenvolvida em relao permanncia de objetos queridos. - Usar uma rotina (ritual) para dormir; usar um objeto transicional ou um brinquedo favorito (tipo ursinho de pelcia) para a criana levar para a cama. Reservar o uso da chupeta s para o horrio do sono (at adormecer). No adormecer a criana no colo. Agende consulta dos 10 meses. Disponibilidade telefnica.

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CONSULTA DOS 10 MESES


1. Crescimento no ms anterior 300g (5-10g/dia); 1,3cm; 0,3cm de PC. Diminuio do panculo adiposo: A criana perde seu jeito de beb rechonchudo. 2. Controlar Desenvolvimento
engatinha (no obrigatrio)

anda apoiado pelas 2 mos do adulto ou apoiado nos mveis

3. Alimentao sugestes: 3 refeies de leite materno ou frmula infantil de seguimento. Considerar substituir a mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Frutas. Suco de laranja. 2 comidinhas (em pedacinhos) com carne/ovo/fgado e folhas, legumes, tubrculos, gros e leguminosas; leo/azeite. Estimular mastigao; xcara e copo de bordas grossas e bico. Nesta fase o apetite diminudo. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno ferro 1mg/kg/dia***. 4. Olhos Estrabismo oftalmologista. Lacrimejamento sem vermelhido = obstruo do canal lacrimal limpeza. 5. Distrbios digestivos investigar: Regurgitao volumosa, frequente, desconfortvel = suspeitar de RGED No inverno, diarreia aguda com vmitos e febre = suspeitar de rotavrus. Incio sbito com clicas em surtos, afebril = suspeitar de Invaginao. Diarreia crnica com vmitos e crescimento insatisfatrio = suspeitar de Gastroenterite alrgica. 6. Outras queixas: Pele placas vermelhas, midas, pruriginosas nas faces e membros = suspeitar de Dermatite atpica. Resfriados nunca prescrever antigripais com antialrgico + descongestionante. Se febre aumenta aps 3 dias, secreo nasal purulenta = provvel Rinosinusite-otite. 7. Febre sem outros sintomas, bom estado geral, aps efeito do antitrmico est bem disposto observar. Se febre > 39,5C, tremores, abatimento; febre > 3 dias (>72h): hemograma, VHS, PCR; urina bacterioscpico + sedimento. Febre alta, criana muito irritada com hemograma viral, VHS e PCR inexpressivos, aguardar 3 dias se erupo: suspeitar de Rosola. Agendar consulta para os 11 meses. Disponibilidade telefnica.
* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22 Nestl Nutrition Institute

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CONSULTA DOS 11 MESES


1. Crescimento do ms anterior: 10g/dia = 300g; 1cm e 0,3cm de PC. 2. Controlar o Desenvolvimento:
anda apoiada nos mveis anda apoiada pelas 2 mos do adulto

Pedir para pais, observar: anda apoiada por 1 mo; diz mama, papa; obedece o comando dado junto com o gesto me d. 3. Alimentao sugestes: 3 refeies de leite materno ou frmula infantil de seguimento. Considerar substituir a mamadeira da tarde por mingau de cereal infantil. Frutas. Suco de laranja. 2 comidinhas (em pedacinhos) com carne/ovo/fgado e folhas, legumes, tubrculos, gros e leguminosas; leo/azeite. Estimular mastigao; xcara e copo de bordas grossas e bico. Nesta fase o apetite diminudo. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno ferro 1mg/kg/dia***. 4. Olhos Estrabismo oftalmologista. Lacrimejamento sem vermelhido = obstruo do canal lacrimal limpeza. 5. Distrbios digestivos investigar: Regurgitao volumosa, frequente, desconfortvel = suspeitar de RGED. No inverno, diarreia aguda com vmitos e febre = suspeitar de rotavrus. Incio sbito com clicas em surtos em lactente saudvel, afebril = suspeitar de Invaginao intestinal. Diarreia crnica com vmitos e crescimento insatisfatrio = suspeitar de gastroenterite alrgica. 6. Outras queixas: Pele placas vermelhas, midas, pruriginosas nas faces e face de extenso dos membros: suspeitar de Dermatite atpica. Resfriados nunca prescrever antigripais base antialrgico + descongestionante. Se febre aumenta aps 3 dias, secreo nasal purulenta = provvel Rinosinusite-otite supurativa. 7. Febre sem outros sintomas, bom estado geral, aps efeito do antitrmico est bem disposto observar. Se febre > 39,5C, tremores, abatimento, febre > 3 dias (>72h) bacteriana. Hemograma, VHS, PCR, urina: sedimento+bacterioscpico. Febre alta, criana muito irritada com hemograma viral, VHS e PCR inexpressivos, aguardar 3 dias se erupo: suspeitar de Rosola. Agendar consulta para 1 ano. Disponibilidade telefnica.
* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22

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CONSULTA DE 1 ANO
Acolhimento Parabns, foi um ano trabalhoso mas valeu a pena. Alguma diculdade ou comentrio sobre esse 1 ano? 1. Crescimento 9,6kg e 75cm (de 8,8kg e 73cm a 10,8kg e 78cm), PC 46cm (45 a 47). Anotar o P na cha. Comentar. 2. Controlar o Desenvolvimento: novas habilidades/comportamentos
anda apoiada por uma das mos preenso em pina pode falar 2 palavras alm de ma-ma e d-d procura objeto escondido ou que caiu (conceito de permanncia) localiza sons produzidos acima e abaixo da cabea faz adeuzinho/bate palmas solta um cubinho dentro da taa

Observe sinais de alerta


beb no receptivo/no vocaliza/no sorri pais que no reconhecem/no respondem s solicitaes da criana

3. Alimentao sugestes: comidinha com alimentos picados, separados Carne/fgado/peixe/ovo, cereais, leguminosas, um punhado de legumes verdes e amarelos, leo/azeite, mnimo de sal. Frutas. Suco de laranja. Dar colher para a criana exercitar o ato de se alimentar. Permitir que coma com as prprias mos enquanto alimentada com outra colher. Estimular o uso de copo e reduzir o de mamadeira. Apetite reduzido nesta idade; no forar nem agradar para comer. Se leite materno, s 2 a 3 mamadas no car pendurado no peito. Leite apropriado para o 2 ano. Mingau de cereal infantil. No permitir gulodices nos intervalos. Banho de sol adequado*. Se no for possvel: vitamina D 400UI/dia**. Se for leite materno ferro*** 1mg/kg/dia. 4. Vacinao Meningoccica C (reforo), Varicela (1), Hepatite A (1) normal: ps aparentemente chatos. Na marcha: ps levemente afastados e virados para fora; membros inferiores em arco com joelhos afastados.

* e ** ver rodap pg. 16 - *** ver rodap pg. 22 Nestl Nutrition Institute

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5. Doenas comuns no perodo seguinte: 1-Elevada incidncia de infeco das vias areas superiores (IVAS) de etiologia viral. No prescrever antibiticos de rotina mesmo que venham acompanhadas de febre, faringite e otalgia. Antibitico indicado se febre ultrapassar 39,5C ou durar mais de 3 dias ou se a secreo nasal/ocular se tornar purulenta na evoluo de resfriado ou tosse mais de 10 dias sem melhorar. 2-Diarreia aguda (gastroenterite aguda = diarreia + vmitos + febre) por rotavrus (inverno; no NE: estao chuvosa) ou por norovrus (atinge toda famlia e em qualquer estao). 3-Exantema sbito = erupo aps 3 dias de febre alta. 4-Doenas exantemticas de vero virais. 5-Estrfulo = reao alrgica por picada de inseto inicialmente manchas vermelhas, depois ndulo pruriginoso. 6-Convulso febril nas primeiras 20h da febre, recuperao rpida sem estado toxmico. Explicar. 7-Tosse e chiado (pode ter febre) repetidos = suspeitar de Beb chiador* 8-Febre alta com tremores, tosse, gemncia = suspeitar de Pneumonia*. 6. Comportamento criana repete aquilo que chama a ateno; ignorar os comportamentos inadequados e as crises de birra; evitar os no pode muito repetidos; melhor retirar os objetos que a criana teima em mexer, para fora de seu alcance; se a criana insiste em um comportamento perigoso, diga rme no faa isso, e retire-a do local (time-out) por 1 minuto; coerncia e consistncia (agir sempre igual); ateno, agrados e elogios aos comportamentos adequados. Considere o comportamento de independncia como parte do desenvolvimento normal e no oposio e desobedincia. Disciplina = ensino de regras e estabelecimento de limites. 1-Estimular o desenvolvimento da linguagem: nomeie os objetos comuns, aponte as partes do corpo, converse bastante, use livros com uma s gura em cada pgina. 2-Estimular a brincar sozinha e interagir com os pais e os irmos. 3-Estimular a andar descalo em areia, grama, terra, tapete. 4-Prefervel calado do tipo tnis, tamanho adequado (mais folgado do que justo); no h necessidade de botas ortopdicas. 5-Brincar ao ar livre (2h/dia). Disponibilizar gua, areia, terra. 6-Soneca de 1 hora pela manh e 2 horas tarde. 7-Acostumar a dormir cedo ( 20 horas), ritual e brinquedo predileto; no levar para a cama dos pais. 8-Brinquedos de puxar/empurrar, encaixar, martelar, fazer barulho, instrumentos musicais, caixas de papelo com tampa, frascos plsticos com tampa removvel. Agende nova consulta de seguimento para daqui h 2 meses.

* RX trax? Suspeita de pneumonia: Sim; Beb chiador: No.

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CRESCIMENTO
1. Monitorao do crescimento em consultrio Sugesto: treine sua auxiliar no consultrio para fazer as medies antes de voc iniciar a consulta. Crescimento = aumento fsico do corpo O crescimento normal (particularmente o ganho ponderal) de uma criana pequena indica dois fatos bsicos: 1) sua dieta adequada especialmente do ponto de vista calrico; 2) a criana sadia. Isto porque especialmente o lactente muito sensvel a dcits calricos e a agravos de todos os tipos que logo se reetem no seu crescimento. No consultrio, o pediatra deve acompanhar e vigiar o crescimento de seu paciente, considerando-o adequado quando: a) dieta alimentar satisfatria, vericada pela anamnese. b) ausncia de evidncias de doena. c) criana alerta, ativa. d) exame fsico normal importante palpar o turgor da face interna das coxas do lactente, o qual deve ser rme. e) monitorao do crescimento: processo sequencial de medidas para o diagnstico de crescimento fsico com vistas a promover a sade: importante o aumento mensal e regular do peso. A monitorao feita com o uso de grcos curvas de crescimento adequados, o que possibilita que tanto a me quanto o mdico possam ver os progressos. Mostre para a me e anote na cha a medida encontrada e o respectivo percentil assim poder detectar possveis alteraes do canal de crescimento. A importncia da curva de crescimento em comprimento tambm relacionar o percentil de peso com o de estatura, o que evita interpretaes distorcidas de crianas que por qualquer motivo estejam afastadas da mdia no seu crescimento ponderal mas no sejam desnutridas. Nas crianas maiores convm anotar o ndice de massa corprea (IMC) e seu respectivo percentil ateno para os limites de segurana (p 85 e p 25). IMC = P/E

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O crescimento do crnio que medido por seu permetro craniano (PC) de extrema importncia por reetir o crescimento do crebro; quaisquer desvios devem ser objetos de rigorosa investigao. Conduta do pediatra se crescimento ponderal abaixo do p10 e principalmente se estiver ocorrendo rebaixamento do canal de crescimento ponderal: a) investigar possibilidade de dieta hipocalrica: se em aleitamento materno exclusivo vericar tcnica, horrio: reduzir o intervalo, medicamentos para aumentar a produo; b) se em dieta completa, aumentar a densidade calrica dos alimentos - adicionar carboidratos como gros, tubrculos, cereais e mel (s depois de 1 ano de idade); aumentar leo vegetal; c) se no houver retomada do crescimento: investigar doena na criana. Peso para a idade MENINAS Comprimento para idade MENINAS

Peso para a idade MENINOS

Comprimento para idade MENINOS

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MONITORAO DO DESENVOLVIMENTO EM CONSULTRIO


Sugesto: treine sua auxiliar para fazer as perguntas da lista para rpida constatao do grau de desenvolvimento. Desenvolvimento = capacidade progressiva de executar tarefas cada vez mais complexas. O desenvolvimento reete a maturao do indivduo, o que na prtica depende da interao de um fator biolgico (gentico) e das inuncias ambientais (epigentica). A monitorao do desenvolvimento tem por nalidade: 1-Responder, ansiosa pergunta dos pais: Meu lho normal? A criana normal tem crescimento e desenvolvimento normais. Desvios signicativos do desenvolvimento permitem identicar precocemente casos de decincia mental, distrbios neurolgicos, decincia de audio e viso. 2-Reconhecer a etapa do desenvolvimento da criana cada qual tem caractersticas peculiares, o que permite orientar adequadamente os pais. Observao: na criana em que o desenvolvimento algo lento mas no denidamente anormal, manter em observao rigorosa. As evidncias de um bom prognstico so as seguintes: a) a aquisio de habilidades se faz de uma maneira ordenada (no anrquica); b) progressiva (evoluo constante, mesmo que com certo atraso e algo desajeitado); c) uma vez adquirida, a habilidade de boa qualidade; d) as aquisies so acompanhadas de aumento da inteligncia (a criana mostra que compreendeu). Conduta criana aparentemente saudvel mas com atraso moderado Vericar, se a sequncia : Ordenada: na sequncia certa Progressiva: progressivo em cmara lenta Inteligncia: mostra que entendeu/assimilou

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Pequenos atrasos no so preocupantes, desde que esteja progredindo mesmo que com lentido e que quando aparea seja de boa qualidade e acompanhada de entendimento. Intervir, se Setores: motor, adaptativo, social, linguagem

1) desvio signicativo na aquisio de uma habilidade-chave 2) 2 atrasos num nico setor; 3) 1 atraso em mais de um setor

DESENVOLVIMENTO
Aumento progressivo da capacidade de realizar funes cada vez mais complexas. um processo contnuo da concepo maturidade progresso da dependncia para independncia (autonomia). Base biolgica/ gentica maturao: sequncia/imutvel mas com inuncia ambiental (epigentica) que conduz o aprendizado individual e insero no grupo. Desenvolvimento permeado pela personalidade: ritmo individual. Leis de desenvolvimento MOTOR: 1. No retilneo mas espiral ascendente (zig-zag progressivo) 2. Direo cfalo-caudal: da cabea para as extremidades inferiores. 3. Sentido prximo distal: dos movimentos amplos dos ombros para os movimentos delicados das mos. 4. Os progressos da srie cfalo-caudal servem srie prximo distal. No incio os olhos s observam as mos, mais tarde orientam as mos. Evoluo do tnus muscular e desenvolvimento psquico Desenvolvimento no 1 trimestre o lactente supino (de bruos): 1) Posio fetal do RN membros superiores e inferiores fortemente etidos. 2) A partir de 1 ms a hipertonia em exo muda para hipertonia em extenso: De bruos, a criana ca extendida e comea a levantar a cabea Nota: aos 2 meses sorriso social

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Aos 3 meses: abre as mos

2 meses

3 meses

Vigie os sinais de alarme aos 3 meses completos (valorize a idade real corrigida pela prematuridade)

no levanta a cabea no abre as mos (mos sempre fechadas) no sorri

Desenvolvimento no 2 trimestre - evoluo normal: diminui o tnus dos membros a criana brinca primeiro com as mos, depois com os ps e aumento do tnus do eixo do corpo: permite posio sentada com controle da cabea.

Social: risada; vocaliza

4 meses: sentado (ajudado) levanta cabea

Sentado com auxlio (aos 6 meses)

Vigie os sinais de alarme aos 6 meses completos rigidez dos membros no controla a cabea no d risada

Desenvolvimento no 3 trimestre

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No 3 trimestre criana sentada (sinergia membros x eixo do corpo) olhos dirigem as mos passa objetos de uma mo para outra rasteja ou engatinha balbucia ansiedade de separao dos pais/medo de estranhos noo de permanncia (jogo esconde-achou) Vigie os sinais de alarme aos 9 meses completos no senta sem apoio pernas rgidas ou moles mos fechadas/no tem presso em pina no localiza som/no vira cabea no balbucia/sorriso social pobre Importante: com 9 meses completos, a criana deve estar superando possveis atrasos motores moderados.

Desenvolvimento no 4 trimestre criana de p: integrao motora+intelectual Noo de permanncia do objeto noo de distncia estica o brao noo de profundidade solta objeto e observa noo de permanncia jogo esconde-achou

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Ansiedade de separao dos pais 10 meses: papa/mama com sentido correto 12 meses: 1 palavra Vigie sinais de alarme com 1 ano completo criana parada, inerte colocada de p no ajuda com as mos no brinca de esconde-achou no responde ao nome 2 ano de vida (de 1 aos 2 anos): independncia progressiva locomoo agilidade das mos evoluo rpida da linguagem antes compreenso; depois: expresso auto-armao: teimosia/birra

LISTA DE PERGUNTAS
PARA RPIDA CONSTATAO DO DESENVOLVIMENTO
Observao: respostas negativas idade apropriada sugerem atraso no desenvolvimento e a criana deve ser avaliada mais cuidadosamente (no deixando de considerar a variao normal e o desconforto da prematuridade). 1 ms capaz de erguer a cabea quando de bruos? Olha para um rosto que esteja na sua linha de viso? 2 meses Sorri e emite rudos guturais? 3 meses Acompanha com o olhar um objeto em movimento? Mantm a cabea erguida? A um rudo desperta, arregala os olhos, pra de mamar? Mantm as mos abertas a maior parte do campo? 4 meses Segura um chocalho? Ri alto?

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5 meses Alcana e segura objetos? 6 meses capaz de se virar? Volta-se em direo dos sons? Senta-se com algum auxlio (uma mo)? 7 meses capaz de transferir um objeto de uma mo para a outra? Senta-se momentaneamente sem auxlio? 8 meses capaz de se manter sentada por aproximadamente 5 minutos? 9 meses Fica de p apoiada na grade de bero? capaz de dizer ma-ma ou d-d? Pega em pina polegar-indicador? Localiza sons produzidos ao lado e embaixo? 10 meses capaz de se erguer apoiando-se na lateral do bero ou do cercado? 11 meses Consegue movimentar-se volta de seu cercado ou bero, ou andar apoiada nos mveis? 12 meses Acena adeus com a mo, bate palmas? Anda ao ser segurada por uma mo? Possui vocabulrio de duas palavras? Localiza sons produzidos acima e abaixo da cabea?

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ORIENTAO SOBRE ALIMENTAO NO CONSULTRIO


Dieta normal (que garante um crescimento normal): completa (todos os nutrientes), suciente (fornece energia bastante para a siologia da criana), equilibrada (os nutrientes esto em quantidades proporcionais) e adequada (est de acordo com a siologia da criana no momento biolgico que ela est atravessando). por isso que a dieta vai mudando de acordo com a etapa de desenvolvimento da criana. Por outro lado, preciso lembrar que os mesmo nutrientes podem ser obtidos de listas bem diferentes de alimentos. No primeiro semestre de vida, a dieta normal do ser humano constituda por um nico alimento: o leite da prpria me fornecido de acordo com as necessidades da criana (livre demanda, horrio livre). dever do pediatra promover, estimular e apoiar a amamentao. Qualquer acrscimo ao aleitamento materno exclusivo (incluindo gua) ou eventual substituio do mesmo fazem com que a dieta deixe de ser normal para ser uma adaptao a qual pode ser de melhor ou pior qualidade (nunca atingindo o ideal) mas s vezes exigida pelas circunstncias.

AMAMENTAO vale a pena amamentar


Comente com as mes Vantagens para a criana alimento perfeito para o beb proteo contra infeces, alergias e alguns tipos de cncer ajuda alinhamento dos dentes e desenvolvimento da fala ajuda o desenvolvimento intelectual (inteligncia) a longo prazo ajuda a prevenir obesidade, hipertenso, diabetes, arterioesclerose (enfarto, derrame cerebral). Vantagens para a me ajuda o tero a recuperar seu tamanho normal acelera a perda de peso ganho durante a gravidez diminui o risco de cncer de mama econmico; poupa o tempo gasto no preparo da mamadeira Para me e lho: melhora o vnculo/transmisso de amor. correto errado

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Pega correta todo corpo do beb junto ao da me (barriga com barriga) rosto do beb olhando para a mama nariz do beb na altura do mamilo (bico) queixo do beb tocando a mama - roar o lbio do beb com a ponta do mamilo: o beb abre bem a boca (como bocejo) - beb abocanha o bico e grande parte da arola - quase no se v arola (s um pouquinho da parte de cima) o lbio inferior do beb virado para fora (boca de peixe) - as suces lentas e profundas: suco pausa-suco - pode-se ver e ouvir o beb engolindo dar o peito at esvazi-lo e depois passar para o 2 peito a me sente uma sgada no incio mas depois no doe mais ao sair da boca, no nal, o mamilo est alongado/redondo

Est errado, se o queixo est separado da mama se v grande parte da arola abaixo do lbio inferior mamadas muito lentas e longas (mais de 30 minutos) e dorme muito ou beb briga o tempo todo contra a mama a me continua com dor durante toda mamada AMAMENTAO Horrio por livre demanda do beb RN mama 10-12 vezes em 24 horas, com intervalo de 2 a 2 hs Se o RN for dorminhoco, acord-lo a cada 2 horas durante o dia e cada 3 h noite O intervalo vai aumentando para 2 -3h (dia) e 3-4h (noite) Durao at esvaziar o 1 peito Nos primeiros dias at 20 minutos; quando soltar o 1 peito passar para o 2 (no obrigatrio) quanto aceitar. No retirar do peito se estiver sugando e deglutindo. Com o tempo, a durao da mamada vai diminuindo.

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Alerta: 1) mamadas exageradamente curtas (< 5 min.) ou exageradamente longas (> 30 min.) controlar o peso. 2) menos de 6 mices por dia. 3) poucas evacuaes e sem volume. Nota: a partir do 2 ms, pode car alguns dias sem evacuar. 4) no recuperou peso do nascimento (at 12-14 dias); ganho de peso < 18g/d Problema BICO RACHADO 1) esvaziar a mama se ela estiver ingurgitada. 2) iniciar pela mama com bico menos rachado. Se os 2 bicos estiverem muito rachados, oferecer s 1 mama por vez e completar com leite ordenhado da outra mama (copinho ou seringa) (s vezes necessrio repouso de 24-48h para o bico muito rachado). 3) fazer abocanhar arola e no s o bico; lbio inferior virado para fora. 4) convm variar a posio da mamada (posio invertida).

posio invertida Para ordenha manual do leite de peito 1) massagem circular das mamas com a palma da mo; 2) sacudi-la gentilmente; 3) colocar rmemente seu polegar acima da arola e os dedos indicador e mdio, abaixo da arola; 4) compresso rtmica empurrar os dedos para trs em direo ao corpo, juntando os dedos polegar e indicador em direo ao mamilo. Quando parar de sair leite, troque a posio dos dedos ao lado da arola. Pode ser til o uso de bombas manuais ou eltricas (alugadas).

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CONSIDERAES
1. O pediatra deve ser uma fonte inesgotvel de apoio e reforo positivo para que se consiga o aleitamento materno exclusivo no 1 semestre de vida. Por outro lado, deve conhecer os problemas mais frequentes de amamentao e saber como resolv-los. 2. Se a me vai trabalhar fora algumas horas, estabelea a melhor estratgia a ser desenvolvida: leite materno ordenhado (lquido ou em mingau) papa de fruta, antecipao da sopinha ou, eventualmente, suplementao com frmulas infantis. 3. Leite de vaca integral ou semi-desnatado, seja lquido seja em p no deve ser utilizado no 1 ano de vida. Esta a posio de conveis sociedades cientcas internacionais (ESPGHAN, OMS, SBP). 4. Na falta irreversvel do leite materno, a melhor opo no 1 ano de vida so as frmulas infantis (leites modicados de acordo com o CODEX Alimentarius FAO/OMS); de partida, identicadas pelo n 1 e de seguimento (2 semestre) pelo n 2. 5. Em famlias atpicas (rinite, asma, eczema) considere iniciar com frmulas com protenas parcialmente hidrolisadas HA. 6. Em crianas com regurgitao acentuada, considere frmulas AR (antiregurgitao).

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ALIMENTAO COMPLEMENTAR
No 2 semestre necessrio complementar com outros alimentos; as mudanas de cor, sabor e consistncia estimulam o desenvolvimento. Idade de incio: 6 meses; eventualmente j aos 4 meses. Nunca antes dos 4 nem depois dos 7 meses. Constituio: papa de carne e/ou ovo, hortalias, cereais, tubrculos, leguminosas, leo e frutas. 7h leite materno ou frmula infantil de seguimento 11h papinha (almoo) aos 6 meses; ovo Suco 50mL 15h leite materno ou frmula infantil de seguimento ou mingau de cereal infantil 19h 2 papinha (jantar) aos 7 meses Suco 50mL 23h leite materno ou frmula infantil de seguimento Papa de frutas pode ser dada com sobremesa ou no meio da manh e meio da tarde. I - PAPA salgada ( = papinha = sopinha) Composio (pelo menos 1 de cada grupo) carne (70g por dia) ou peixe e/ou ovo hortalias de folhas = verduras hortalias no folhas = legumes tubrculos (feculentos) cereais (gros) leguminosas (feijes) leo vegetal Consistncia inicialmente piro (no liquidicar); logo s amassar com garfo; depois passar para pedacinhos. - Hortalia = alimento cultivado em horta. Verduras hortalias cuja parte comestvel a folha. fonte de bras, ferro, clcio, vitamina C, cido flico. Legumes hortalias cuja parte comestvel no a folha. fonte de bras, vitaminas A, clcio, ferro, cido flico. Tubrculos feculentos: so calricos (energticos). Cereais gros: arroz, milho, trigo, aveia, centeio, cevada. fonte de protenas incompletas; so energticos. - Leguminosas so os feijes: feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, soja. fonte de protenas quase completas, ferro, bras.
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- Protena animal so as carnes: bovina, frango, suna, vsceras; ovos, peixes. Fonte de protenas completas, ferro, zinco. - leos poliinsaturados ricos em mega3 (canola) e monoinsaturados (azeite, em particular o extra-virgem que rico em anti-oxidantes) proteo contra ateroesclerose. Fonte de cidos graxos essenciais. Observaes: 1. Para ser absorvido o ferro dos vegetais precisa de cido (ascrbico) ou pedaos de carne. 2. Associao cereal + leguminosa em propores certas se transforma em protena completa. Verduras alface couve escarola espinafre brcolis couve-or Legumes cenoura mandioquinha abobrinha chuchu beterraba abbora Tubrculos batata car inhame mandioca macaxeira Leguminosas feijo ervilha lentilha soja gro de bico

Exemplo de papa Carne moda 2 colheres das de sopa; brcolis cozido, picadinho - 1 colher de sopa; arroz cozido 2 colheres de sopa; feijo cozido 1 colher de sopa, tempero: cebola. leo se for s para refogar prera leo de soja; dar preferncia ao acrscimo na sopa pronta: leo de canola ou azeite (preferencialmente) colher de sobremesa. No acrescentar sal. Detalhes prticos - Papinha 1. Variar os componentes mas manter sempre pelo menos 1 de cada lista. A sopa deve ser esverdeada predomnio de legumes e verduras. Se curva ponderal no satisfatria: aumentar tubrculos, cereais no integrais, leguminosas e leo. 2. Aps cozinhar bem, retirar do fogo (deixar a gua secar). Amassar bem com o garfo at car pastoso, sem pedaos. Nunca usar liquidicador. Aos 9 meses: em pedacinhos. 3. A consistncia espessa, o suciente para car grudada na colher sem cair.

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4. A carne (100gr por dia, para 2 sopas) de vaca, frango, fgado, midos, peixe. No incio, a carne acrescentada sopa; depois dar a carne desada. 5. leo vegetal no incio usar soja (ajuda a mielinizao); depois preferir por leo poli-insaturado canola (milho ou girassol) ou mono-insaturado (azeite). 6. Sal no deve ser adicionado; a papinha dita de sal mas o sal dos prprios vegetais e carne. 7. Ovo cozido a partir dos 6 meses; pode completar ou eventualmente substituir a carne. 8. A 2 papinha deve ser introduzida aos 7 meses (eventualmente at os 9 meses). 9. Horrio 1 papinha almoo (11-12h); 2 papinha jantar (18-19h). Por convenincia familiar, horrios alternativos podem ser preferidos. 10. Por comodidade, as papas podem ser guardadas na geladeira (24h), congelador (15 dias) ou freezer (3 meses). 11. Por convenincia da famlia podem ser utilizadas as papinhas industrializadas prontas. So seguras e no contm conservantes. 12. Mas no usar caldo de carne industrializado de adultos por ser muito salgado. 13. Se a criana tem tendncia pessoal/familiar para obesidade: suprimir feculentos, diminuir cereais (e usar integrais) e leguminosas. 14. Se constipao intestinal: aumentar legumes, verduras, leguminosas e usar aveia, arroz integral. 15. Se curva ponderal no satisfatria: aumentar feculentos, cereais, leguminosas e a quantidade de leo;

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Observao importante No raramente a criana estranha e recusa inicialmente a papinha salgada (neofobia alimentar = rejeio alimento novo). Dar em pequenas quantidades e insistir para a criana pelo menos provar; aumentar lenta e progressivamente. No alterar a composio da papa na esperana de descobrir algo que a criana goste. Aps 7,10 ou mximo 14 exposies (a criana deve comer mesmo que seja pouco) ela passa a aceitar. Fazer um intervalo razovel (4h) de jejum antes de oferecer a papinha. II - Frutas Fonte de bras, vitamina C, A, K e antioxidantes. 1. Apresentada sob forma de papa de frutas de polpa. No h restrio para nenhuma fruta. Aproveitar a poca e disponibilidade. Banana, mamo, abacate, ma e pra so muito usadas. No acrescentar acar nem mel. Oferecer no meio da manh e/ou da tarde ou como sobremesa. 2. Suco Seu principal objetivo o fornecimento de vitamina C. O suco de laranja (qualquer tipo no muito azedo) o mais prtico. Fornecer at 100mL por dia que pode ser ministrado logo depois das papas salgadas (aumenta a absoro de ferro). No h motivo para usar suco de frutas que podem ser dadas em papa. APNDICE Produtos mais usados de vitamina AD contm 400UI em 2 gotas; vitamina D3; 3 gotas. Sulfato ferroso = 1 gota = 1mg. Dar 1 gota/kg/dia Ferro polimatosado 1 gota = 2,5mg. Dar 1 gota/2,5kg/dia As novas diretrizes sobre suplemento de vitamina D Incio 15 dias de vida Quanto 400UI por dia Observao diretrizes atuais falam em 200UI de vitamina D mas pesquisas recentes recomendam 400UI. S disponvel para crianas que recebem pelo menos 750mL de frmula infantil por dia.

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O que sol suciente? A partir dos 15 dias de vida. s de fralda: 30 min por semana (= 10 min/dia), 3 vezes por semana. s face e mos: 2h por semana (= 20 min/dia). Colquio Vitamina D est em alta! Alm da conhecida importncia para o metabolismo, agora se destaca sua importncia como antiinfeccioso e (sem causar inmao) e regulador da imunidade. Exame tambm em alta para determinar se existe decincia de vitamina D: Dosagem de 25 hidroxi vitamina D (25 (OH)3 D) considerar decincia se < 30. As novas diretrizes sobre suplemento de ferro Dar 1mg/kg/dia leite materno a partir dos 6 meses. frmula infantil s se tomar menos que 750mL/dia. at quando? 18 meses de idade. pr-termo e RN de baixo peso < 1500g; aps 30 dias de vida: 2mg/kg/dia 1 ano; a seguir: 1mg/kg/dia, 1 ano. Colquio: anemia prolongada de ferro pode causar prejuzo irreversvel, intelectual e distrbios de conduta. Exame, para deteco (solicit-los com 1 ano de idade e nos casos de dvida: Hemoglobina (<11) e ferritina (<20) 1) acompanhar e estimular o desenvolvimento da criana que deve entrar em contato com alimentos diferentes na cor: do branco (leite) para alimentos coloridos; sabor: do doce para o salgado (isso se refere ao prprio sal do alimento, no se deve adicionar sal); espessura: do lquido para o pastoso, depois para pedacinhos e nalmente alimentos slidos; uso da colher e posteriormente mastigao.

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Na prtica, isso se consegue substituindo uma e depois duas mamadas pela dieta complementar constituda de: carne protena, ferro, zinco hortalias: de folhas = verduras e no folhosos = legumes vitamina A, C, clcio, cido flico, ferro, bras tubrculos = feculentos (tipo batata) e cereais (gros tipo arroz): energticos leguminosos (tipo feijes): protena incompleta, energticos leo vegetal frutas vitaminas, bras Do mesmo modo que o leite materno inigualvel, que o leite de vaca (in natura ou em p) embora til para os adultos no recomendado para crianas e, que, na falta irremedivel do leite materno o indicado a frmula infantil aprovada pelo Codex Alimentarius, a papinha caseira, culturalmente adotada entre ns, prefervel desde que tenha a composio correta (costumo dar a receita por escrito e orientao para congelamento) e seja feita e conservada com os cuidados adequados. Quando por motivos frequentes na sociedade moderna em que a me tem tarefas prossionais, o uso de papas industrializadas, que no possuem conservantes, pode ser a soluo desde que o produto escolhido atenda as recomendaes especcas para faixa etria.

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COMO ORIENTAR A VACINAO NO CONSULTRIO


I A criana recebe as vacinas do Programa Nacional de Imunizao. 1. Estimular a famlia a seguir rigorosamente o calendrio. 2. Chamar sempre a ateno sobre vacinas que eventualmente ainda no estejam nesse Calendrio e explicar a vantagem de complet-lo. II A criana faz vacinas no Consultrio ou Centros particulares. Recomendar aplicao do BCG ID e 1 Hepatite B na maternidade. Aos 2 meses: vacina Hexa (DTPa + Hi+IPV+ 2 HB) 1 penumococos conjugada e 1 rotavrus oral. Aos 3 meses: 1 meningococos Aos 4 meses: Penta (2 DTPa + 2 Hi + 2 IPV), 2 pneumo; 2 rotavrus Aos 5 meses: 2 meningococos Ao 6 meses: Hexa (3 DTPa + 3 Hi + 3 IPV+ 3 HB), 3 pneumo, 3 rotavrus Aos 7 meses: Inuenza (no outono, inverno) Aos 9 meses: Febre amarela (em zonas endmicas) 1 ano: SRC, V, meningococos (reforo), HA (1). Na prtica podem ser desdobradas. Ex.: 1 ano. V, HA. 15 meses: SRC, pneumo (reforo) e meningococos (reforo). Colquio - Saiba responder s perguntas sobre vacinas 1. O calendrio bsico de vacinao dos Centros pblicos de Sade convel? Sim, o Brasil tem um dos melhores sistemas de imunizao do mundo. 2. A dose anterior da vacina provocou reao local, ou urticria, pode-se aplicar a dose seguinte? Sim. 3. No servio pblico de sade aplicada a vacina trplice DTP (P de clulas inteiras) junto com a Haemophylus; nos centros particulares usa-se a DTPa (P acelular) geralmente junto com Hemophylus e plio (IPV). A eccia da DTPa maior? No; so iguais. Ento qual a diferena? DTPa causa menos reao e reduz a incidncia de reaes graves.

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4. Quais so as reaes graves da DTP? Reao hipotnica hiporresponsiva, convulso, choro intenso e persistente, choque analtico, convulso. Para esses casos (no apenas reao febril ou inamao local) a rede pblica disponibiliza vacina acelular em centros de referncia. 5. Por que se usa plio oral (OPV = Sabin) nos postos de Sade e plio inativada (IPV = Salk) particularmente? Sabin tem a glria imorredoura de ter praticamente acabado com a endemia de plio. Agora, no entanto, ocorre um risco mnimo de paralisia provocado pelo vrus da vacina que retornaria ao estado selvagem. Por isso prudente usar o vrus inativado pelo menos nas 2 primeiras doses. Em sade pblica ainda se usa o vrus vivo por questo econmica, de praticidade e pelo apelo que essa vacina traz em nossa populao, atraindo para as outras vacinas. 5. Criana com resfriado, peito cheio ou diarreia leve com febre baixa pode tomar vacina? Sim. Se a infeco for grave ou febre alta convm adiar a vacina. 6. Qual o intervalo entre 2 vacinas diferentes de vrus vivos? Se no forem dadas no mesmo dia, esperar 1 ms. Siglas HB = Hepatite B DTPa = trplice = difteria, ttano, pertussis acelular IPV = plio injetvel Hi = Haemophylus inuenzae HA = Hepatite A

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VACINAO Colquio
1. BCG Se por algum motivo no foi feita na maternidade, indic-la com 1 ms de idade. 2. Hepatite B 1 dose na maternidade; 2 dose: se a vacinao for feita no Posto de Sade, indic-la com 1 ms de idade (vai diminuir o nmero de injees aos 2 meses) mas se for particular, posterg-la para os 2 meses incorporada na Hexa. 3. Vacina anti-Polio No Centro de Sade a vacina oral tipo Sabin aos 2-4-6 e 18 meses e nas campanhas. Em clnicas particulares, vacina injetvel Salk (IPV) contida na vacina Hexa ou Penta e plio oral nas campanhas. 4. Vacina contra Rotavrus Segundo Academia Americana de Pediatria 2009: Incio: mnimo de 6 semanas; melhor: 2 meses; data limite: 3 meses e 14 dias. 2 dose aps 4-8 semanas; data limite: 8 meses redondos; 3 dose 2 meses depois da 2. 5. Vacina antipneumoccica Aos 2,4 e 6 meses, reforo aos 15 meses. Se for iniciada no 2 semestre: 2 doses com intervalos de 2 meses e reforo aos 15 meses. Se for iniciada no 2 ano: 2 doses com intervalo de 2 meses. Se for aplicada aps os 2 anos: dose nica. Existe a vacina 10-valente aplicada nos Centros de Sade e 13-valente em Clnicas particulares. 6. Meningococo C 2 doses no 1 ano (aos 3 e 5 meses); 1 dose de reforo aos 15 meses de idade eventualmente depois. 7. Anti-tetnica aps o esquema bsico, dose de reforo na adolescncia (10-14 anos) usando a vacina trplice tipo adulto = Tdpa = tetnica+difteria adulto (dose menor) + pertussis acelular tipo adulto (dose menor). No Posto de Sade: Td ou T. Existe um risco mnimo mas real de plio pela vacina oral. Por isso, a recomendao a nvel particular aplicar a Hexa ou Penta IM. Mas deve-se colaborar com as autoridades sanitrias nas campanhas da Sabin, recomendando a vacinao desde que j tenham decorridos 2 meses aps a 2 dose da plio injetvel.

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CLICAS DO LACTENTE
As clicas (tpicas) dos 3 meses Caso Lactente de 45 dias, saudvel, leite materno exclusivo desde 21 dias de vida; 5 a 6 vezes por semana tem clicas: das 19-23h: choro forte, se espreme, nada consegue acalm-lo, quer mamar a toda hora. Depois das 23h dorme por 4-5 horas. Raciocnio 1 clica choro inexplicado, sbito, breves pausas faz careta de dor, estica-encolhe; inconsolvel a barriga ca dura; ca vermelho eliminao de gases causa alvio temporrio

Raciocnio 2 clica no lactente, isto , clica tpica ocorrendo num lactente. Raciocnio 3 clica do lactente (clicas dos 3 meses), se: Segue a regra dos 3 de Wessel: incio: 3 semanas de vida durao: 3 horas (horrio xo 19-23h) pelo menos 3 vezes por semana vai piorando pico com 6 (=3x2) semanas durao mnima de 3 semanas vai at os 3 meses (depois vai desaparecendo)

Orientao aos pais 1. Explicar aos pais, tranquilizar. Manter a calma. 2. Ambiente tranquilo; msica suave. 3. Massagem abdominal: Fazer movimento de rotao na barriga (no sentido horrio) Fletir repetidamente (ajuda a eliminar os gases), as pernas do beb at os joelhos comprimirem a barriguinha. Compressas mornas na barriga do beb. Leve o beb ao colo, na posio de bruos, apoiando a barriga dele com a sua mo. Coloque o beb deitado de bruos sobre sua barriga ou peito. Um banho morno pode ser til.

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ORIENTAO PARA O CHORO DO BEB


1. Responder imediatamente ao choro do beb, pegar no colo (contacto fsico), movimentos suaves, cadeira de balano, conversar calmamente ou cantar. - No, no existe o perigo do beb car mimado. 2. Todos os bebs, um pouco mais ou um pouco menos, tm clicas a partir de 2 semanas de vida, normal. O choro no consequncia de nada que foi feito errado ou deixou de ser feito. A sesso de choro dura em torno de 3 horas e desaparece depois de 3 meses. Nos caso tpico severos Hiperexcitabilidade do lactente 1. Durante o perodo das clicas (19-23h), se for leite de peito, dar de mamar com intervalos curtos (1 hora ou menos); extrair previamente um pouco de leite de cada seio e deixar o beb esgotar o 1 seio antes de passar ao 2 (assim o beb receber uma quantidade menor de lactose e tomar um leite mais gordo). - No, o beb no vai se acostumar a car s no peito; passado o horrio da clica o beb faz um intervalo noturno mais longo. 2. Ligue numa msica suave. 3. Ajude o beb a encontrar seu prprio polegar e chupar o dedo. - No, isso no vicia o beb a chupar o dedo. Se o beb j tiver mais de 2 semanas (e com amamentao ao seio bem estabelecida) pode-se dar uma chupeta ortodntica (retirar depois que o beb acalmar). Identicar as clicas no tpicas e que merecem investigao = Beb choro Caso RN de 12 dias, leite de peito exclusivo; mamadas longas (1h ou mais), dorme pouco, chora muito; a av disse que so clicas. Raciocnio nas 2 primeiras semanas de vida nunca clica. fome at prova em contrrio. Vericar curva ponderal; corrigir amamentao. Raciocnio choro relacionado com as mamadas e curva ponderal insuciente; vomitador. Hiptese: Reuxo gastroesofgico doena ou alergia por leite de vaca. Suspender leite de vaca da dieta da me e observar durante 1 ms. Em caso de frmula infantil padro, substituir por frmula extensamente hidrolisada e observar durante um ms. Raciocnio beb choro, abatido, m aceitao alimentar, curva ponderal insatisfatria, febrcula? Provvel infeco urinria exame urina: sedimento, bacterioscpico, cultura.

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ALERGIA AO LEITE DE VACA


Diretrizes bsicas 1. ALERGIA ALIMENTAR (AA) = reao adversa aos alimentos mediada por mecanismo imunolgico 2. A mais frequente no lactente: Alergia protena do leite de vaca (APLV) 3. APLV est aumentando 4. APLV se inicia na maioria dos casos, antes dos 2 meses. 5. Sintomas mais frequentes: vmitos repetidos e diarreia prolongada, alm de sangue nas fezes, dermatite (eczema) e prejuzo nutricional. 6. A maioria desses casos (80%) no est relacionada com IgE; portanto RAST negativo no afasta. 7. Alm do leite de vaca, outros alergenos frequentes na criana so: ovo, soja, trigo. A frequncia da alergia soja inferior ao do leite de vaca, desde que seja frmula de protena isolada de soja (FPIS) puricada e suplementada. 8. Substitutos para o leite de vaca nos casos de APLV: Soja (FPIS) no indicada em distrbios gastrointestinais prolongados (reatividade cruzada em 60%). Pode ser til em alergias imediatas em lactentes acima dos 6 meses. Cuidado: bebidas (e suco) de soja no so nutricionalmente adequadas. Leite de cabra no indicada (reatividade cruzada em 90%) Frmulas parcialmente hidrolisadas (FPH) podem ser teis quando usadas preventivamente em famlias atpicas, nunca como tratamento em APLV j estabelecida. Frmulas extensamente hidrolisadas (FEH). tima opo (ecincia > 90%) em casos graves de APLV. Aps 3 meses, teste de provocao com leite de vaca a) no apresenta sintomas continuar com frmulas infantis base de leite de vaca; b) sintomas reaparecem retornar FEH. Reavaliar a cada 3 meses. Se no melhorar com FEH ou nos casos inicialmente muito graves: frmula de aminocidos (FAA). Observao: para famlias sem recursos, algumas secretarias da sade fornecem essas frmulas dispendiosas desde que acompanhadas de justicativa correta.

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Meu beb vomitador (regurgitador)

REFLUXO GASTROESOFGICO (RGE)


Caso 1 Lactente 2 meses, saudvel, mama bem mas logo aps a mamada (4 vezes ao dia) regurgita e solua; criana tranquila (s tem clicas no perodo clssico de 19-23h) ganha peso normalmente. 1. Esta criana tem reuxo gastroesofgico (RGE)? Sim. RGE o retorno do contedo gstrico para o esfago (com ou sem regurgitao ou vmito). 2. Isso obrigatoriamente doena? No. normal e acontece muitas vezes em lactentes, crianas e adultos. 3. O que regurgitao? Retorno do contedo gstrico at a boca de onde expelido sem esforo. 4. Qual o diagnstico neste caso? Lactente regurgitador feliz = Reuxo gastroesofgico siolgico (RGE) lactente saudvel incio no 1 trimestre de vida volume da regurgitao pequeno ocorre logo depois das mamadas ( 2 vezes por dia) pode ser acompanhado de soluos (ps mamadas) no causa desconforto no prejudica o ganho de peso no acarreta complicaes Prognstico desaparece entre 8 e 14 meses de idade

RGE siolgico

Conduta 1. Explicar, tranquilizar. 2. Deixar arrotar. 3. Permanecer na posio ereta, no colo, alguns minutos. 4. Colocar na cama sobre o lado Direito; aps 1 hora passar para o lado Esquerdo. 5. Elevao da cabeceira da cama. Se for RGE siolgico um pouco mais intenso: se toma mamadeira: passar para frmula AR = anti-regurgitao adotar travesseiro anti-reuxo Observao: dormir de bruos, embora seja bom para reuxo, no recomendado por aumentar o risco de morte sbita.

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Caso 2 Lactente 2 meses, regurgita grandes volumes do leite ingerido, at 2 horas aps a mamada e at durante a noite; a regurgitao nitidamente desconfortvel; a me tambm nota que parece que alguma coisa sobe pela garganta e causa desconforto; o beb tornou-se choro durante a mamada isso est prejudicando. Choro tambm aps as mamadas. Ganho de peso diminuiu. 1. Essa criana tem RGE? Sim. 2. Tem caractersticas do RGE siolgico? No. Portanto RGE doena = RGED. quantidade grande (> 1 colher sopa) frequncia elevada (> 5 vezes/dia) ocorre longe das mamadas ( 2h depois) e noite pode ser acompanhada de solues tambm tardios desconfortvel = beb choro diculta mamada (mamadas nervosas)

RGE doena = RGED

Conduta: 1. Reavaliar a amamentao, corrigir as falhas. 2. Aps as mamadas deixar no colo ereto; colocar na cama em decbito lateral Esquerdo; considerar travesseiro anti-reuxo. 3. Solicitar exame de urina: sedimento bacterioscpico e cultura. Observar manifestaes neurolgicas e suspeitar de distrbio metablico. 4. Se for mamadeira, passar para frmula anti-regurgitao. 5. Se no melhorar desde o incio ou em famlias atpicas frmulas com protena extensamente hidrolisada. 6. Se vmitos acentuados, considerar trnsito intestinal baritado (pesquisa de anomalias anatmicas). Caso 3 Lactente de 2 meses, regurgitador, irritadio, tem mamadas nervosas e interrompidas, jogando-se para trs alm das clicas entre 19 e 23h. Diagnstico: (rtulo): beb choro. Colquio: Pode ser RGED (mesmo na ausncia de regurgitao, pois pode ser RGE oculto = retorno do cido s at o esfago).

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Esse diagnstico tem sido exagerado RGED causa pouco frequente do beb choro. Observar manifestaes neurolgicas ou suspeitas de distrbio metablico. Conduta: 1. Ambiente calmo; tranquilizar os pais. 2. Aps arrotar e car no colo durante alguns minutos, colocar no bero e deixar chorar um pouco, no pegar de imediato no colo. 3. Teste teraputico: omeprazol 2mg dividido em 2 vezes (de manh em jejum, noite). Nos episdios de dor- anticidos alcalinos ou ranitidina. Ministrar por 2 semanas: Se for ecaz, suspender e observar; se recair completar 2 meses. Se for inecaz, suspender denitivamente. 4. Neste caso, suspeitar de alergia por leite de vaca (suspeitar desde o incio em famlias atpicas). Se for leite materno suprimir todo leite de vaca e eventualmente ovo da dieta materna por 2-4 semanas e observar efeito. Se for mamadeira testar frmula extensamente hidrolisada por 2-4 semanas e observar.

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DIARREIA AGUDA
Criana com DIARREIA aguda no consultrio Caso Lactente de 1 ano, saudvel, incio com febre e alguns vmitos; logo depois evacuaes aquosas abundantes, recusa alimentar, levemente abatido. Raciocnio 1) 2) 3) 4) mudana de hbito intestinal fezes liquidas = DIARREIA incio sbito em criana saudvel = AGUDA comea com vmitos comprometimento do tubo digestivo com febre/prejuzo do apetite/abatimento = estado

Diagnstico: Doena diarrica aguda (= Diarreia aguda infecciosa) Gastroenterite aguda. Etiologia: provavelmente viral a) criana 6 meses 4 anos, inverno: provvel rotavrus b) criana maior, qualquer estao do ano, familiares atingidos por = provvel norovrus. Preocupao inicial: a criana est desidratada? - mais comum no consultrio: no est desidratada: criana bem, alerta, aceita lquidos mas no est sedenta, est urinando, tem lgrimas, boca no muito seca. Qual o risco imediato? desidratao. Qual o 1 objetivo? evitar desidratao. Qual a meta? aumentar ingesto de gua e sais. Qual a diculdade? A criana ainda no est desidratada, portanto no tem muita sede e pode no aceitar a oferta aumentada de lquidos. Qual ento a ttica? Oferecer os lquidos mais bem aceitos (gua, ch, gua de coco...), frmula infantil/leite pode ser consumido. Aps cada evacuao lquida dar soro oral industrializado (45mEq Na/L) ou caseiro. E se a criana estiver vomitando muito? dar um antiemtico - o melhor ondansetrona sobrelingual. Ateno: o clssico dimenidrato intil (ele um preventivo de vmitos na cinetose, no serve para tratar vmitos). Qual o risco a mdio prazo? desnutrio. Qual a ttica se a criana est sem apetite? Oferecer os alimentos que a criana aceita melhor, pode ser em volumes menores e mais repetidos. Pode continuar com frmula infantil/leite. Preferir os alimentos de melhor digestibilidade: cozidos, amassados.

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Qual o principal cuidado na prescrio? Ensinar os sinais de alerta: diarreia muito volumosa, vmitos repetidos, sede exagerada, no aceita lquidos, evolui para abatimento e letargia, sem tendncia melhora aps 3 dias (mas esclarecer que a diarreia pode durar 1 semana). Na presena de desidratao leve (mucosas secas, sedenta, urina pouco e concentrada) insistir no soro oral, (no apenas lquidos) e observar atentamente. Se piorar ou no aceitar bem o soro oral, encaminhe ao PS. Prescrio inicial. Soro siolgico 20mL/kg IV rpido; repetir se necessrio. Se estiver vomitando, aplique ondansetrona (no dimenidrato) IM ou IV 0,15mg/kg. Uma soluo til para reidratao inicial, pode ser preparada em casa, com: caldo de carne 2 1/2 tabletes dissolvidos em um litro de gua. 3 colheres de sopa de arroz cozido ou cereal infantil de arroz. Se a diarreia persistir, por mais de 1 semana, convm retirar a lactose (Frmula Infantil isenta de lactose para lactentes e leites com teor reduzido de lactose para crianas maiores).

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A CRIANA COM FEBRE NO CONSULTRIO


Febre queixa mais frequente e preocupante da prtica peditrica. Na prtica? Considerar febre temperatura axilar acima de 37,2C. Doutor, meu lho est com febre (mas eu no medi). Pode-se conar na impresso da me? Pesquisas conrmam impresso de pediatras experientes: a impresso da me convel. Ela se baseia no s na sensao tctil trmica, mas associa s sutis mudanas de comportamento da criana. Portanto, no subestime a opinio da me. A criana est com 37,2C, qual a conduta? No febre, pois febre acima de 37,2C (mesmo que sejam centsimos). Mas tambm no habitual. Eliminar o fator de hipertermia: reduzir agasalho, ventilar o ambiente, oferecer lquidos e repetir a medida aps 15 minutos. Lembrar que pode ser o incio de um processo febril, manter sob observao nas prximas horas. O que febrefobia uma concepo errnea exagerada e irrealista sobre febre e seus supostos riscos e malefcios. Febre desperta em quase todos ns a imagem de doena com risco de vida; baixar a febre afasta um pouco nossos fantasmas. Como orientar a famlia da criana com febre Explicitar e repetir os conceitos bsicos 1. Febre no doena em si, baixar a febre no signica que a doena est sob controle. Por outro lado, febre um sinal de alerta, algo de errado est acontecendo, o que implica na investigao da causa. 2. A gente trata o desconforto e no termmetro. Dar antitrmico se a criana estiver muito desconfortvel ou se a febre chegar a 39C. 3. No preciso normalizar a temperatura com o antitrmico, basta que ela desa a um nvel que a criana se sinta confortvel sem grande alterao do humor. 4. Por isso no preciso car medindo a temperatura a todo instante, baseiese no comportamento da criana. 5. O sono tambm tem efeito estimulador sobre os mecanismos imunitrios. Da ser conveniente dar uma dose de antitrmico ao deitar e no acordar a criana para dar antitrmico durante a noite, se ela estiver dormindo.

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Orientao prtica para a criana com febre: 1. Toda criana com febre deve car em observao atenta at a normalizao da temperatura e melhora completa. 2. Oferecer lquidos com frequncia, o que aceitar melhor. 3. Alimentao oferecer o que a criana gosta mais. 4. Ambiente ventilado; roupas leves; ar livre; distrair. 5. Banho inecaz baixa um pouco a temperatura por pouco tempo. Mas se isso for agradvel para a criana, banhar aps a tomada de antitrmico. gua tpida, nunca fria; nunca acrescentar lcool. Os pais devem ser orientados a comunicarem: febre maior que 39,5c. febre com tremores de frio. abatimento acentuado e que no melhora quando a febre baixa. sonolncia exagerada, difcil de acordar. irritabilidade que se alterna com sonolncia. febre que no desaparece aps 3 dias. (neste caso, se a febre continuar depois do dia.....) D para a me orientao impressa Esteja atento! 1. Procure determinar com a maior preciso o incio da febre no aceite alegao genrica est com febre h 3 dias. Febre de mais de 72h deve ser investigada. 2. Na evoluo da febre, ocorre sbita elevao com tremores de frio, palidez e cianose peribucal: bacteriemia. Aplicar ceftriaxona IM. 3. Febre que ultrapassa 39,5C deve ser investigada. 4. RN com febre situao de alarme, mesmo que o aspecto no seja de todo mal. Encaminhe ao hospital, pea de urgncia: hemograma, protena C reativa, hemocultura, urina bacterioscpico, lquor. Aps a coleta dos exames mande aplicar 1 dose de cefotaxima. 5. Qualquer febre, mesmo que o caso seja grave, cede temporariamente aps a administrao de antitrmico no se deixe enganar. 6. O que vale clinicamente: criana aparentemente grave ou na faixa de dvida, que melhora muito seu humor e disposio, chega a sorrir, sob efeito do antitrmico, provavelmente o caso no grave. Se o abatimento persistir aps o decrscimo da febre: alarme grave! Assim o que vale a observao atenta nessas primeiras horas.

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CONDUTA PEDITRICA NA CRIANA FEBRIL


Meu lho est com febre e no sei o que ele tem Anamnese Faixa etria Intensidade da febre Alerta 3 meses- 3anos > 39,5C Alarme RN e at 2 meses > 40,5C

Asceno da febre com tremores de frio bacteriemia Alterao do comportamento choro inconsolvel irritabilidade, sono com diculdade para acordar > 3 dias (=> 72h) fcies de sofrimento letargia irritabilidade-sonolncia gemncia piora aps 3 dias

Durao da febre

Conduta diante da febre com sinais de alerta Situao 1 RN com febre RN com febre situao de alarme mesmo que o aspecto no seja de todo mal. Encaminhe ao PS com pedido de urgncia: hemograma, protena C reativa, hemocultura, urina-bacterioscpico + sedimento (leucocitria) e lquor. Aps coleta de exames aplique cefotaxima 50mg/kg IM ou IV. Situao 2 Lactente entre 1 e 3 meses Se o estado infeccioso no for grave postergar o liquor para depois do resultado do hematolgico e urina e observao ps reduo da febre. Situao 3 Conduta na criana cuja febre ultrapassou 39,5C. Solicitar: hemograma, VHS, protena C reativa; em crianas at dois anos, exame de urina: bacterioscpico e contagem de leuccitos. Se a febre for acompanhada de tremores de frio, convm incluir hemocultura. Aplicar ceftriaxona 50mg/kg IM ou IV. Observao: em lactente com febre alta (acima de 39,5) e exame hematolgico inexpressivo, suspeitar de Rosola. Situao 4 Febre de mais de trs dias (72 horas) de durao. Conferir com os familiares a durao exata desde o incio; no conar na matemtica de famlia (nem do mdico). Solicitar: hemograma, VHS, protena C reativa; em criana de menos de dois anos exame de urina: bacterioscpico e contagem de leuccitos. A urina dispensvel em crianas maiores sem queixas urinrias. Se antecedente prximo de resfriado, suspeitar de sinusite.

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Situao 5 Gravidade do estado infeccioso. Grupo I estado infeccioso leve A criana sorri, est ativa e alerta (um pouco menos no momento da febre), irritabilidade moderada, com choro de tom normal e que pode ser consolado pelos pais, abatimento discreto. Conduta: observar at 72h de febre, sem antibitico. Grupo II estado infeccioso moderado Diminuio da atividade e do interesse; irritabilidade, sonolncia. Observao: em caso de dvida, convm ministrar antitrmico (em dose mxima para o peso) e observar uma ou uma hora e meia, aps a normalizao da temperatura, a criana pode passar para o Grupo I ou ser suspeita de estar no Grupo III. Solicitar: hemograma, VHS e protena C reativa. Se for menor de dois anos urina: bacterioscpico e contagem de leuccitos. Considerar lquor (obrigatrio, se menor de dois meses). Grupo III estado infeccioso grave Choro inconsolvel, choro fraco, choramingas; letargia, quase no reage; pele plida; fases de intensa irritabilidade alternadas com perodos de sonolncia. Hospitalizar e solicitar: hemograma, VHS, protena C reativa, hemocultura; em crianas menores de dois anos, bacteriscpico de urina e leucocitria. Situao 6 Criana com febre e convulso Se a criana tiver em torno de um ano (9 a 18 meses), a convulso ocorre dentro das primeiras 20 horas de febre e generalizada e de curta durao e a criana aps curto perodo ps-convulso e controle da febre com antitrmico se estabelece, no h indicao para lquor. Se a convulso ocorrer aps mais de 24 horas de febre ou se repetir no mesmo episdio febril ou ocorrer alterao da conscincia que persiste, o lquor obrigatrio. Situao 7 Os casos de dvida quanto gravidade Se persistir a dvida quanto gravidade. Um perodo de observao atenta de 12 a 24 horas na retaguarda do PS ou em domiclio com contato telefnico e retorno pode clarear a situao, permitindo enquadrar o caso numa das situaes anteriores e tomar as devidas providncias.
A aparncia clnica, depois que a temperatura foi normalizada pelo antitrmico, mais importante para o prognstico do que o nvel da febre.

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Na presena de sinais de alerta/alarme, solicitar exames bsicos

Exame Hemograma

Ateno: pode ser bacteriana leucocitose > 15.000 ou leucopenia < 5.000 neutrolia > 10.000 granulaes txicas > 30 > 9 (por dL)

VHS Protena C reativa

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BIBLIOGRAFIA DE APOIO
PEDIATRIA: DIAGNSTICO+TRATAMENTO Jayme Murahovschi - Sarvier; 6 ed (11) 5093-6966 PEDIATRIA: URGNCIAS+EMERGNCIAS Jayme Murahovschi - Sarvier (11) 5093-6966 PEDIATRIA em CONSULTRIO Ana Ceclia Silveira Lins Sacerpina, Kobinger, Saito, Bourroul, Zuccoltto Sarvier, 5 ed.

RECOMENDAES DE LIVROS PARA AS MES


CARTILHA DE AMAMENTAO. Jayme Murahovschi, Ernesto T. Nascimento; Keiko M. Teruya; Paulo Eduardo A. Baldin, Sergio C. Kabbash. Almed (2 ed (11) 5542-2284). FILHOS da gravidez aos 2 anos Sociedade Brasileira de Pediatria. Manole. Organizadores: Fabio Ancona Lopes e Dioclcio Campos Jr.

NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA ESTAS CRIANAS. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDOSE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2.051 MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUO N 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 PRESIDNCIA DA REPBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANAS DE PRIMEIRA INFNCIA E TAMBM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

PUBLICAO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SADE. IMPRESSO NO BRASIL.