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SESSO CLNICA

TRAUMA DUODENAL
HOSPITAL CARDOSO FONTES SERVIO DE CIRURGIA GERAL
LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS 13/10/2005

HISTRICO
Primeiros relatos: Larrey, 1811 cirurgio do exrcito de Napoleo. Citao nacional mais antiga: Luis da Cunha Feij, 1840 tratamento das feridas intestinais na poca. Citao americana mais antiga: Ottis, 1876 relato de caso na guerra civil americana. Vrios relatos nos Conflitos da I e II Grandes Guerras.

HISTRICO
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Mortalidade do trauma duodenal: Guerra civil americana: 100% I Grande Guerra: 80% II Grande Guerra: 56% Conflito Coreano: 41%

Guarischi AHR, Contribuio ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

INCIDNCIA
Representam 3-5% de todas as leses abdominais Trauma Penetrante: 77,7% Arma de fogo: 74,6% Arma branca: 19,5% Explosivos: 5,9% Trauma Fechado: 22,3% Veculos motorizados: 77,3% Quedas: 9,6% Agresses: 9,6% Outros: 3,5% Obs: Variao de acordo com os ndices de violncia da regio.
Asensio JA, Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg, 1993.

INCIDNCIA
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Locais mais acometidos: 2 poro: 35% 3 e 4 pores: 15% cada 1 poro: 10% Leses de mais de uma poro: 9-20 % Leses associadas: 30-87% Pncreas: 10-53% Cava inferior: 35% Fgado: 17%

Guarischi AHR, Contribuio ao estudo do traumatismo do duodeno, 1978. Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

FISIOPATOLOGIA
PAF dano tissular energia cintica Compresso duodenal contra a coluna vertebral e movimentao contrria dos rgos. Fechamento simultneo da 4 poro e piloro criando mecanismo de ala fechada.

Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

FISIOPATOLOGIA
Crianas, drogados ou alcoolizados esto mais sujeitos sofrer leso duodenal por agentes contundentes: relaxamento da musculatura abdominal e diminuio dos reflexos. Lucas e Ledgerwood, 1975: Leso duodenal por acidente automobilstico: - 60% alcoolizados - 11% abstinncia de lcool

Guarischi AHR, Contribuio ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

DIAGNSTICO
Exame Fsico: - Perfuraes intraperitoneais: sinais de peritonite. - Perfuraes retroperitoneais: maior dificuldade no diagnstico - retardo nas manifestaes Toque retal crepitao retroperitoneal Laboratrio: - Hemograma - Amilase elevada em 53% dos pacientes Lavado peritoneal positivo: 35%

Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

DIAGNSTICO
Radiografia simples de abdome: 30-50% - Obliterao parcial do psoas - Ar no retroperitneo ao redor do duodeno e rim direito - Escoliose da coluna para a esquerda - Aerobilia - Pneumoperitnio raro - Injeo de ar pela sonda nasogstrica ?

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Radiografia contrastada: 50%

Degiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000

DIAGNSTICO
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Achados a TC (contraste oral e venoso): Ar adjacente ao duodeno, retroperitneo Fluido no retroperitneo Extravasamento de contraste no retroperitneo Edema da parede duodenal Transeco do tecido pancretico

Mahesh V, CT of the Duodenum: An Overlooked SegmentGets Its Due. RadioGraphics 2001

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Laparoscopia: no acrescenta a investigao diagnstica, pela localizao anatmica do rgo. Laparotomia exploradora: alta suspeio sem confirmao radiogrfica.

Organ Injury Scalling Committe of the American Association for the Surgery of Trauma
ESCALA DE TRAUMA DUODENAL

CLASSIFICAO

Grau Tipo de injria I II III IV V Hematoma Lacerao Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao

Descrio da Injria Envolvendo uma nica poro do duodeno Espessura parcial, sem perfurao Envolvendo mais de uma poro < 50% da circunferncia 50 a 75% da circunferncia da 2 poro ou 50 a 100% da circunferncia da 1, 3, 4 pores > 75% da circunferncia da 2 poro ou Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal Leso macia do complexo duodenopancretico Desvascularizao do duodeno

HEMATOMA INTRAMURAL
Incidncia: 0 a 8% dos traumas duodenais Todas as camadas Apresentao principal: obstruo gastrointestinal alta Em muitos pacientes o diagnstico tardio (2 21 dias) Mais comum em crianas - 1 poro Adulto: 2 e 3 pores Brincadeiras ou quedas de bicicletas: 53% Maus tratos Sempre considerar deficincia da coagulao

Degiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000

HEMATOMA INTRAMURAL
Dilatao gstrica. Sinal da dupla bolha obstruo duodenal. Segmento acometido com Aspecto de Mola em espiral ou bico de pssaro ao raio x contrastado. Massa com Aspecto de salsicha (sausage-shaped) no arco duodenal, TC.

HEMATOMA INTRAMURAL
Tratamento conservador Cirurgia Achado laparotomia Gastrojejunostomia? Incidncia de fstula: desconhecida.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Vautrin-Kocher Manobra de Guivarch Manobra de Cattell-Braasch Manobra de Hernandez Manobra de Clairmont Manobra de Duboucher Manobra de Lortat-Jacob

TTICA CIRRGICA
Manobra de Vautrin-Kocher: acesso ao segmento proximal da 2 poro duodenal.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Guivarch: acesso completo 2 poro e parte da 3 poro.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Cattell-Braasch: acesso 3 poro.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Hernandez: acesso 3 poro.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Clairmont: acesso a 4 poro.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Duboucher: sagitalizao duodenal.

TTICA CIRRGICA
Manobra de Lortat-Jacob: mobilizao total do duodeno.

OPES CIRRGICAS
I. Fechamento da perfurao Reparo primrio (duodenorrafia) Estampilha mucosa ou serosa Enxertos pediculados (estmago, jejuno ou leo) Duodenojejunostomia em Y de Roux II. Derivao duodenal Diverticulizao Excluso pilrica Reparo primrio e duodenostomia com tubo III. Resseco Debridamento, resseco e anastomose primria Duodenopancreatectomia IV. Cirurgia estadiada (controle de dano) Laparotomia abreviada

REPARO DA PERFURAO
Duodenorrafia: - Maioria das leses - Leses menores que 50% da circunferncia - Diagnstico precoce - Sem leses pancreticas ou biliares associadas (Grau I ou II)

REPARO DA PERFURAO
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Patchs e enxertos: Serosa jejunal, enxerto com ou sem pedculo vascular Leses pouco maiores

REPARO DA PERFURAO
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Duodenojejunostomia em Y de Roux: Perfuraes de 50 a 75% da circunferncia duodenal (Grau III) Leses abaixo da papila Anastomose T-L

DERIVAO DUODENAL
15 a 20% das leses Proteo da sutura Demora no diagnstico Leses extensas na parede (Grau IV) Leses pancreticas associadas (Grau V) Leses desvascularizantes

DERIVAO DUODENAL
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Diverticulizao duodenal Leses complexas (Grau IV e V) Reparo primrio do duodeno, antrectomia com vagotomia, gastrojejunostomia, duodenostomia terminal, tubo em T no ducto biliar e drenagem periduodenal

DERIVAO DUODENAL
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Diverticulizao duodenal Donovan e Hagen em 1966 1 relato no trauma Berne et al. em 1968 a 1974 50 leses duodenopancreticas ou duodenais severas - 14% de fstulas e mortalidadede 16% Gogbill em 1990 - sem vagotomia troncular e sem drenagem da via biliar: Mortalidade semelhante (18 %) e frequncia de fstulas menor (3,7%)

DERIVAO DUODENAL
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Excluso Pilrica: Leses pancreatoduodenais severas (grau IV e V) onde o reparo primrio compromete a luz duodenal, ou quando h desvascularizao duodenal ou leses extensas da parede ou prximas a ampola.

DERIVAO DUODENAL
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Excluso Pilrica: Vaughan 1977 Procedimento mais simples, menor tempo, reversvel e mais fisiolgico Reparo primrio da leso, gastrotomia na grande curvatura do antro, excluso pilrica com sutura do canal pilrico, gastrojejunostomia ltero-lateral pela gastrotomia Reabertura do piloro espontaneamente em 2 a 3 semanas em 90% dos casos.

DERIVAO DUODENAL
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Excluso Pilrica: Vaughan 1977 Bem Taub General Hospital: 175 pacientes 75 com Excluso Pilrica bitos: 14 (19%) Complicaes mais comum: infecciosas Complicaes associadas diretamente a excluso pilrica: 2 sangramentos pela gastrojejunostomia reoperados 1 obstruo da anastomose resoluo espontnea lceras marginais: 5%

Vaughan GD, The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg, 1977.

DERIVAO DUODENAL
Mortalidades e incidncia de fistulizao aps trauma duodenal Autor
McInnis e col Donovan e Hagen Lucas e Ledgerwood Webb Berne Smith Stone e Garoni Corley Morton e Jordan Srie Presente Total Excluso pilrica 175 75 24 (14%) 14 (19%) 4 (2%) 4 (5%)

n de casos
22 29 36 50 50 53 70 98 131

bitos
3 (14%) 4 (14%) 7 (19%) 14 (28%) 8 (16%) 15 (28%) 16 (23%) 23 (24%) 28 (21%)

Fstulas
2 (9%) 3 (10%) 3 (8%) 3 (6%) 7 (14%) 3 (5%) 6 (9%) 10 (10%) 8 (6%)

E x

DERIVAO DUODENAL
Excluso Pilrica: Martin TD - Bem Taub General Hospital 1983 12 anos de experincia 128 procedimentos em 313 pacientes (41%) bitos: 2(complicaes duodenopancreticas) Fstula: 5,5% lceras marginais: 12%

Martin TD, Severe duodenal injuries: Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg, 1983.

DERIVAO DUODENAL
Excluso Pilrica: Fang JF, 1998 Proposta de modificao da tcnica - Tcnica de reabertura controlada da sutura 17 casos de excluso pilrica: grupoI Vaughan (8) grupo II nova tcnica(9) Resultados: grupo I: 1 fstula e 2 lceras marginais grupoII: sem complicaes

Fang JF, Controlled Reopen Suture Technique for Pyloric Exclusion. Surgery of Trauma, 1998.

DERIVAO DUODENAL
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Reparo primrio e duodenostomia com tubo: Lacerao duodenal grau III, desvascularizao e linha de sutura com tenso Reparo primrio com 2 ou 3 tubos Diminuio da presso intraluminal e da passagem de contedo gstrico Popularizada no trauma por Stone e Garoni em 1966.

Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

DERIVAO DUODENAL
Reparo primrio e duodenostomia com tubo: Stone e Fabian, 1979 1 bito/237 pacientes com tubos X 8 bitos/44 pacientes sem tubos No houve sucesso nos trabalhos posteriores: Snyder et al, 1980 101 pacientes sem diferenas estatsticas Ivatury et al, 1985 2 grupos 30% fstulas nos com tubos
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Crticas

Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

RESSECES DUODENAIS
Resseco com anastomose primria (duodenoduodenostomia) : Ruptura de 50 100 % da 1, 3 ou 4 poro (grau III), ou leso de 50 75% na face anterior da 2 poro. Leso distal ampola No h desvascularizao de arco duodenal Comprometimento pancretico moderado

RESSECES DUODENAIS
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Duodenopancreatectomia: Leses Associadas ao pncreas: 10-55% Mortalidade: 25-32% Cirurgia de exceo: pacientes estveis, com leses pancreatoduodenais complexas, com desconexo do ducto pancretico ou desvascularizao duodenal (grau V), ou leso extensa da 2 poro duodenal com envolvimento da ampola ou ducto biliar distal (grau IV). Pancreatografia intraoperatria

Organ Injury Scalling Committe of the American Association for the Surgery of Trauma
ESCALA DE TRAUMA PANCRETICO

RESSECES DUODENAIS

Grau Tipo de Leso Descrio da leso I II III IV V Hematoma Lacerao Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Contuso leve sem leso ductal Lacerao superficial sem leso ductal Contuso maior sem leso ductal ou perda tecidual Lacerao maior sem leso ductal ou perda tecidual Transeco distal ou leso do parnquima com leso ductal Transeco proximal ou leso parenquimatosa envolvendo a ampola Trauma macio envolvendo a cabea do pncreas

RESSECES DUODENAIS
Manejo das leses de pncreas associadas

Controle do dano
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Pacientes instveis com mltiplas leses associadas: Controle da hemorragia Drenagem das reas de leso com fstulas externas Ligao do ducto biliar comum Ligao do ducto pancretico Fechamento das leses gastrointestinais Reoperao 24 48 horas aps.

Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

RESUMO
Leses grau I ou II: Duodenorrafias Patchs ou enxertos* Leses grau III: Duodenojejunostomia em Y de Roux Reparo primrio e duodenostomia com tubo Resseco duodenal com anastomose primria Leses grau IV ou V: Diverticulizao duodenal Excluso pilrica Duodenopancreatectomias

COMPLICAES
Complicaes: 30-100% Mortalidade do trauma duodenal: 16-20% Fatores associados ao aumento da morbimortalidade: - Intervalo entre a leso e a cirurgia* - Agente da leso trauma fechado - Localizao da leso - Leses associadas? Carrilo: Leso do pncreas aumenta morbimortalidade Snyder: Somente leso do ducto biliar comum aumenta morbimortalidade

Lucas CE, Factors influencing the outcome after blunt duodenal injury. J Trauma, 1975. Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996. Snyder WH, The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg, 1980.

COMPLICAES
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Fstulas duodenais : 0-17% Mortalidade: 2% Geralmente aps o 5 DPO. Conduta

Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

COMPLICAES
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Obstruo duodenal: Incidncia: 5-8% Grandes reparos duodenais sem gastrojejunostomias. Obstrues totais: conservador at 1 semana. Obstrues parciais: conservador at 3-4 semanas. Tratamento: gastrojejunostomias.

COMPLICAES
Abscessos: 10,9% - 18,4% Fstulas biliares: 1,3% Pancreatite: 2,5 14,9%

RELATO DE CASO
Anamnese(23/07/2003): ID: D.M.F., masculino, 48 anos, casado, reside em Itagua. HDA: H dois dias ao dirigir Kombi sem cinto de segurana, sentiu dor de forte intensidade no abdome seguido de sncope e consequente coliso com poste de luz. Foi atendido na emergncia do Hospital em Itagua, referindo dor de forte intensidade devido ao choque com o volante da Kombi. Transferido emergncia do HMCF ontem e submetido cirurgia. HPP: Nega HAS, DM, tabagismo ou qualquer outra patologia. Etilismo social.

RELATO DE CASO
Admisso na emergncia(22/07/2003): Irritao peritoneal e lquido livre na cavidade Exames laboratoriais: HT: 52,9 HB:17,2 Leuccitos: 29100 com 30% de bastes. Amilase: 744 Lipase: 653 Creatinina: 1,6 Uria: 54 TAP: 57%

RELATO DE CASO
Descrio cirrgica: Inciso mediana supra e infraumbilical e abertura por planos. Encontramos infiltrao de suco digestivo em altura de duodeno e mesoclon transverso. Secreo serohemorrgica espessa em pouca quantidade intraabdominal. Realizamos: 1- Manobra de Kocher que mostrou leso de 70% da circunferncia duodenal. Visualizamos a papila que encontra-se intacta. 2- Duodenorrafia em dois planos, de alto risco, devido a friabilidade e edema das bordas. 3- Fechamento do piloro com Vicryl 2.0. 4- Gastroenteroanastomose em grande cuevatura, pr-clica. 5- ntero-nteroanastomose em dois planos. 6- Colecistostomia. 7-Drenagem com 4 drenos de Penrose da leso duodenal. 8-Lavagem exaustiva da cavidade e fechamento por planos.

RELATO DE CASO
Evoluo: 24/07/2003: Boa diurese, levemente taquicrdico e taquipneico, mantendo nveis pressricos, com ausculta pulmonar diminuda em base direita. Dreno de penrose: 25 ml Colecistostomia: 400 ml HT: 42,5 HB: 14,5 Creatinina: 1,1 Amilase: 182 Lipase: 131

RELATO DE CASO
Evoluo: 01/08/2003: Boa evoluo ps-operatria. Um pico febril. Moderada quantidade de secreo purulenta pelo Penrose. Paciente iniciou dieta de prova. Colecistostomia: 300 ml. Leuco: 13900 com 10% bastes Lipase: 704 Amilase: 183 USG: Pequena quantidade de lquido peripancretico e entre alas em FI direita.

RELATO DE CASO
Evoluo: 12/08/2003: 22 DIH 21 DPO Pc em timo estado geral, sem queixas, afebril, abdome inocente, exames laboratoriais normais. Colecistostomia: 150 ml/24h CD: alta hospitalar.

RELATO DE CASO
Reinternado em AGO/05 por quadro de clica biliar. USG: colelitase. EDA: normal. Realizado colecistectomia convencional.