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Volumen 7 Nmero 2 Octubre -Noviembre 2007

Patrones frecuentes de relacin en familiares de personas con trastorno lmite de la personalidad

Dolores Mosquera y Laura Ageitos Dolores Mosquera y Laura Ageitos

Articulaciones terico-clnicas sobre las Personalidades Adictivas: Enfoque psicolingstico

Dr. Norberto Schenquerman Dr. Norberto Schenquerman

Algunas reflexiones sobre la violencia social

Dres. Alberto Gonzlez y Jorge Mamy Dres. Alberto Gonzlez y Jorge Mamy

La maldad social y la maldad individual

Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky

Las tragedias, sus consecuencias y el complejo vctima o sobreviviente-victimario-victimizador

Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky

Transtornos especficos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense

Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana

Trastorno Sdico de la personalidad. Su relacin con la psicopata y el concepto del mal

Michael H Stone, MD Michael H Stone, MD

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Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desrdenes

DIRECTOR: Nstor Mario Sal Koldobsky | PROPIETARIO: Nstor Mario Sal Koldobsky Registro de Propiedad Intelectual N 546313

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Indice
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Comit Editorial Editorial (English) Patrones frecuentes de relacin en familiares de personas con trastorno lmite de la personalidad Dolores Mosquera y Laura Ageitos Articulaciones terico-clnicas sobre las Personalidades Adictivas: Enfoque psicolingstico Dr. Norberto Schenquerman Algunas reflexiones sobre la violencia social Dres. Alberto Gonzlez y Jorge Mamy La maldad social y la maldad individual Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Las tragedias, sus consecuencias y el complejo vctima o sobreviviente-victimario-victimizador Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Transtornos especficos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana Trastorno Sdico de la personalidad. Su relacin con la psicopata y el concepto del mal Michael H Stone, MD Libros recientes Links de inters Calendario de actividades Reglamento de publicaciones Instructions to authors

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Comit
Editor Fundador:
Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky

Comit Editorial:
Prof. Ricardo Angelino (Argentina) Prof. Edgar Belfort (Venezuela) Prof. Jorge Folino (Argentina) Prof. Eduardo Gastelumendi (Per) Prof. Eduardo Mata (Argentina) Prof. Hilda Morana (Brasil) Prof. Jos Rivas Recao (Cuba) Prof. Danilo Rolando (Uruguay) Prof. Roberto Sivak (Argentina) Prof. Dante Warthon (Per)

Editores Asociados:
Prof. Dra. Claudia Astorga Prof. Dra. Adhelma Pereira

Colaboradores:
Dr. Alvaro Galeano

Comit Cientfico Consultor:

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Corresponsales:
Prof. Julio Acha (Per) Dra. Thalia Attie (Mxico) Prof. Juan Maass (Providencia, Chile) Lic. Silvina Hollidge (Rosario, Argentina) Prof. Javier Irastorza (Madrid, Espaa - Spain) Prof. Fernando Linares (Mendoza, Argentina) Prof. Ral Masino (Tucumn, Argentina) Prof. Danilo Rolando (Montevideo, Uruguay)

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Editorial
En el ao 2007, cada vez ms autores del pas y del extranjero nos confan sus artculos, lo que va consolidando a PERSONA como un Journal acreditado en el campo de la personalidad y sus trastornos. Seguimos abarcando diferentes aspectos de la problemtica de la personalidad y sus trastornos, as como artculos no especficos pero que tambin revisten inters para el campo de los trastornos de personalidad. Fieles al estilo abarcativo de la revista, incorporamos en esta ltima edicin un artculo de Dolores Mosquera y Laura Agritos, que est basado en el profundo contacto que las autoras tienen con los familiares de los pacientes borderline. Las personalidades adictivas, tema de frecuente discusin en el campo de la personalidad, es enfocado desde lo neurolingustico por Norberto Schenquerman. Volvemos a un tema que nos preocupa y nos desafa, la violencia, la antisocialidad, el trauma, el sadismo y la psicopata, y la relacin de la personalidad con estos fenmenos, con los artculos de Alberto Gonzlez y Jorge Mamy; un anticipo sobre maldad y la trascripcin de un captulo sobre el complejo victima-victimario por Nstor M. S. Koldobsky; un artculo en portugus sobre la personalidad en el campo forense de Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana; y la traduccin del artculo en Ingls del Prof. Michael H Stone, que ha sido editado en el nmero anterior. Queremos hacer conocer que Persona ha sido inscripta en el Registro Nacional del Derecho de Autor con el N 546313. Agradecemos a todos los que a travs de sus interesantes aportes contribuyen ao a ao para enriquecer las ediciones de PERSONA y renovamos la invitacin a todos los autores que quieran publicar sus artculos sobre la problemtica de la personalidad y sus desrdenes. Mantenemos el compromiso de seguir incorporando artculos en ingls, portugus y castellano. Esperamos recibir nuevos aportes y como siempre, comentarios y sugerencias para seguir enriqueciendo la revista.

La Plata, Argentina, octubre-noviembre de 2007.

Prof. Dr. Nstor Koldobsky Director

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Editorial
In the year 2007, more and more authors from Argentina and abroad trust in us to send their articles, consolidating Persona as an accredited Journal in the field of personality and its disorders. We still cover different aspects around the problematic of personality and its disorders, as well as others which although non specific, are interesting to personality disorders field. Keeping the encompassing style of PERSONA, we are incorporating in this last edition, an article by Dolores Mosquera and Laura Agritos, which is based on the deep contact the authors have with the borderline patients' relatives. Addicted personalities, an issue of frequent discussion in the field of personality, focussed from a neurolinguistic perspective by Norberto Schenquerman. We come back to a subject that interests and challenges us, violence, antisociality, trauma, sadism and psychopathy, and their connection with personality, in the article by Alberto Gonzlez and Jorge Mamy; a preview about evil and the transcription of a chapter on the victim-victimizer complex by Nstor M. S. Koldobsky; an article in Portuguese on personality in the forensic field by Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana; and the translation of the article in English of the Professor Michael H Stone, which has been published in our last edition. We want to announce that Persona has been registered as Intellectual Property under number 546313. We thank all the authors who help us with their contributions to enrich the different PERSONA issues year after year and renew our invitation to all our colleagues who want to publish their articles about personality and its disorders. We keep our compromise to continue incorporating articles in English, Portuguese and Spanish. Your contributions and as usual, opinions and suggestions will be welcomed. La Plata, Argentina, october-november, 2007. Contributions, opinions and suggestions will be welcomed as usual. Prof. Dr. Nstor Koldobsky Director

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Dolores Mosquera Psicloga. Directora de los centros de psicologa y logopedia LOGPSIC. Laura Ageitos Psicloga y Terapeuta Familiar. Centro LOGPSIC. www.centrologpsic.com

Patrones frecuentes de relacin en familiares de personas

con trastorno lmite de la personalidad

El objeto de este artculo es reflexionar acerca de algunos patrones de relacin familiar que nos encontramos con frecuencia en las familias con un miembro diagnosticado de trastorno lmite de la personalidad. Cada familia tiene unas "normas", una estructura y una manera de relacionarse nicas. Dada la complejidad de esta cuestin y los diferentes estilos que nos podemos encontrar en la prctica clnica, nos planteamos dar una respuesta orientativa a la siguiente pregunta: Cmo se relacionan los pacientes afectados de trastorno lmite de personalidad con los familiares y viceversa?

La respuesta ser nica para cada caso y depender de muchos factores. De hecho, la manera de relacionarse puede variar en funcin de cada situacin, del estado emocional de cada miembro del sistema familiar e incluso en funcin de las personas que estn presentes en un determinado momento. Es decir, cada caso ser nico y variable en su manera de relacionarse pero existen similitudes de las que podamos extraer una informacin general? Creemos que s. Aunque el tema es lo suficientemente denso o complicado como para escribir uno o varios libros y sabemos que extraer conclusiones concretas es difcil, por lo general se pueden observar patrones que de alguna manera pueden ser representativos y que nos parece interesante sealar. En nuestra prctica clnica nos solemos encontrar con mayor frecuencia los siguientes estilos de relacin por parte de los familiares:

Autoritario: Personalidad fuerte y poco flexible. Las cosas van bien mientras todo se haga segn su criterio. Por lo general, toma decisiones sin acordarlas previamente con los dems miembros de la familia. Los problemas surgen cuando algn miembro de la familia, intenta opinar o cambiar alguna de las normas en la convivencia. Mientras el paciente es pequeo no suele haber problemas pero en el momento que comienza a cuestionarse el porqu de las cosas y querer dar su propia opinin o que se tenga en cuenta su criterio, comienzan los problemas. Una respuesta frecuente es: Esto es as porque lo digo yo y punto. El paciente aprender que es mejor no protestar pues tendr presentes las posibles consecuencias de los desacuerdos. Por ejemplo: paciente que quiere pasear al perro cuando llega del colegio. El padre no est de acuerdo y considera que slo hay que sacarlo por la maana y por la noche. El hijo intenta convencerle de que no pasa nada por sacarlo ms veces. Al da siguiente, al llegar a casa no tiene perro; su padre se lo ha regalado a unos familiares. A partir de ah demostrar que no dice las cosas por decir y que hay que hacerle caso. Reivindicar valores como tolerancia, libertad y respeto ser impensable. Esta situacin puede dar lugar a la indefensin aprendida o a que el resto de los miembros de la familia, intenten imitar este patrn (incluido el paciente). Si esto ocurre, es probable que se generen escaladas emocionales y conflictos muy intensos en la familia, en los que nadie estar dispuesto a ceder y en los que el coste psicolgico y emocional ser muy alto a la hora de llegar a acuerdos, aunque sean mnimos. Controlador: Da lugar a interrogatorios incmodos y violentos en la familia. Los intentos de averiguaciones continuas pueden ser vividos por el paciente como falta de confianza hacia su persona y pueden atacar de manera directa su autoestima. Cmo va a confiar en m si soy un autntico desastre. Tambin puede ocurrir lo contrario, que el paciente cada vez se rebele ms o se meta en ms los pero que no los comente en casa o incluso mienta, para evitar seguir siendo controlado. En ambos casos, el resultado es negativo y dificulta la comunicacin.

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Instigador y/o Presionador: Es muy fcil de detectar este tipo de interaccin si nos fijamos en la manera de comunicarse del familiar l, lo que tiene que hacer es y otras sentencias que transmiten explcitamente el sentido del deber y de la obligacin en forma de imposicin. El paciente puede percibir una gran impotencia cuando el familiar le dirige hacia metas que no puede alcanzar si no apruebas todo con diez, no saldrs en todo lo que queda de ao Negativista o Quejica: contagia el ambiente familiar de un halo pesimista. Suele realizar enumeraciones desde un estilo centrado en quejas (y casi nunca en soluciones). Ej: Me levant, tuve que hacer el desayuno, tomar un caf con una amiga, fui a dar un paseo, despus tuve que ir a la compra; est todo tan caro: mira el Kilo de manzanas subi y estoy agotada porque despus tuve que hacer la comida para todos y es que nadie me echa una mano. Un aspecto muy curioso de este estilo es que por lo general, en el momento que alguien le propone ayuda o se centra en soluciones, las rechaza, desviando el tema hacia una nueva queja. Adems, es frecuente que intente desanimar al paciente en su proceso para conseguir objetivos porque le transmite que nada compensa el esfuerzo que hay que hacer para conseguir algo, le transmite que la vida es demasiado complicada y muy difcil de tolerar. De hecho, existe una gran desproporcin entre el sacrificio inmenso que el familiar le transmite que es necesario para conseguir una mnima cosa en esta vida y la realidad de la situacin. Catastrofista: Muy similar al estilo anterior pero an ms extremo e intenso. Se trata de verdaderos expertos en anticiparse a consecuencias negativas, generalizando situaciones puntuales muy negativas cuya probabilidad de que se repitan en la situacin presente, es casi nula (o muchsimo menor de lo que se transmite). Qued con una amiga para tomar un caf pero llueve tanto y hace tanto viento que no voy a ir. A ver si va a empeorar an ms el tiempo y hay un huracn como pas hace un ao en Florida, que murieron 30 personas y an no encontraron a muchas. Otro ejemplo: Paciente: Me invit un amigo a ir a la nieve con l Familiar: Mejor que no vayas, est la carretera muy mal No te enteraste del accidente que hubo de autobs por culpa del tiempo y un esquiador que se mat hace poco?, algo me dice que si vas te puede pasar algo. Es decir, transmiten al paciente miedo y la percepcin de amenaza. Y esto es as, independientemente del objetivo que se plantee en la familia, lo que hace que muchas veces, el paciente paralice sus planes y tenga serias dificultades para relacionarse con los dems de manera natural sin estar alerta a todo lo que puede pasar. Este estilo de relacin genera una gran inseguridad en el paciente que dudar acerca de cada propuesta que le planteen, anticipndose y temiendo lo peor (resultado del aprendizaje). Pasivo-agresivo: a primera impresin la actitud es complaciente pero existe una agresividad latente. Es el familiar que curiosamente traspapela algo importante para el paciente. Por ejemplo: certificado necesario para pedir un traslado cuando se acaba el plazo y no hay forma de conseguirlo. Otro ejemplo: te deja el coche sin gasolina sin avisar. Cuando se le pregunta por eso curiosamente se ha despistado. Prepara tu plato favorito cuando el dentista te ha dicho que no puedes comer nada durante unos das. El paciente se puede sentir agredido pero no tiene pruebas que le permitan llegar a una conclusin certera. Este estilo interfiere en el paciente a la hora de discriminar las buenas o malas intenciones del familiar y le suele generar una gran confusin y un sentimiento de ambivalencia. Ej. No creo que lo haga a propsito si se supone que es mi madre y me quiere vs. Si me quisiera realmente se fijara ms y no me hara esto. El enrollado: Transmite una libertad enmascarada. Se hace colega del hijo/a aparentemente dando todo tipo de facilidades. Le dice que puede salir y hacer lo que quiera siempre que se lo diga pero en realidad pretende conocer cada aspecto de la intimidad del paciente. Despus se las arreglar para boicotear los planes del paciente sin que est sea consciente de lo que est ocurriendo. Es una variante del controlador pero la apariencia es mucho ms sutil y ms difcil de percibir aunque no faltan las incoherencias implcitas ya que por un lado transmite una libertad aparente y por otro, esta intentando controlar, recurriendo al chantaje emocional y a presiones sutiles cuando no se siguen sus indicaciones. Ej. Mi padre no me habla desde

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ayer porque le dije que en vacaciones me voy con un amigo. Creo que no se encuentra bien y que no se atreve a decirme que necesita que me quede, es tan bueno que slo piensa en m. He decidido quedarme. En definitiva, consigue sus objetivos generando confusin y sentimientos de culpa. El paciente se siente tan agradecido que inconscientemente est obligado a moverse por las necesidades del familiar frente a las suyas propias. Chantajista emocional: Consigue sus objetivos haciendo que los dems se sientan mal, culpables, malos, desconsiderados o desagradecidos. Si sus propuestas son rechazadas sacar sus mejores armas hasta que sean aceptadas. Familiar. Os invito a comer fuera hoy sbado y pasamos toda la tarde juntos toda la familia Paciente. Es que ya te dije ayer que mi pareja y yo quedamos para salir por la tarde Familiar dile que venga. A m no me molesta Paciente Es que hicimos planes para ir al cine que le hace mucha ilusin ver una pelcula que quitan hoy de la cartelera. Lleva semanas pidindome que vayamos pero como yo no me encontraba bien an no pudimos ir Familiar. Si crees que es ms importante una pelcula que tu familia, vete Paciente Le llamo y le digo que no voy Familiar. Luego no me digas que yo no te dej ir . Este estilo genera en el paciente un gran sentimiento de culpa hasta el punto de ceder a y renunciar a sus planes ya que se transmite: lo que uno hace, anula lo que uno siente o es. Si voy al final al cine, no quiero suficientemente a mi familia o dejo de ser buen hijo. Anticipatorio: Divaga sobre lo que sera bueno conseguir para un futuro, sermonea, se anticipa y se mueve por sus necesidades y preferencias, sin tener en cuenta las circunstancias especficas de la situacin, del paciente y del resto de los familiares. Es frecuente que se anticipe tanto que se encargue de solucionar problemas que ni siquiera han surgido, manejando situaciones individuales de los dems miembros de la familia que les corresponderan a cada uno. De esta forma invalidan y restan eficacia a la autonoma personal del paciente transmitiendo la sentencia casi continua de ya hice o ya resolv yo por ti Ej. Llam a su amigo para decirle que durante un tiempo no le llame, que no va a poder salir porque necesita recuperarse. Es decir, tender a anticiparse a todo aquello que puede ocurrir y a intentar solucionarlo para que el paciente vea todo lo que hace por l. Adems en es un estilo que suele hacer uso de imperativos, sin dar margen a las opiniones ni deseos de los dems lo que tienes que hacer es y que en muchas ocasiones da por hecho que las necesidades del paciente son las mismas que las que puede tener el familiar Ej. Yo en su lugar tambin necesitara un tiempo de reposo. Evitador: Se caracteriza por mirar para otro lado justo cuando se le necesita. Intenta evadir los problemas o la toma de decisiones importantes. Siempre se las arregla para delegar estas responsabilidades en los dems miembros del sistema familiar. Paciente: Pap, estoy muy triste, no me encuentro bien Familiar.Espera que ya le digo a tu madre que venga ahora mismo El paciente puede percibir un ambiente fro y una distancia que hace que intente complacer a este familiar. A veces incluso lo llega a idealizar pues nunca est presente en las situaciones difciles. Este estilo de patrn suele inhibir la expresin de sus emociones o slo las muestra cuando se siente presionado o explota. Cuidador/protector: En alerta ante cualquier dificultad de salud o para cubrir cualquier necesidad bsica de su familia. El paciente percibe que estar mal significa tener a su disposicin una atencin constante. Este tipo de patrn refuerza la dependencia del paciente que inconscientemente puede acomodarse a que hagan todo por l. En el paciente, las repercusiones ms directas son: miedos y ansiedad desproporcionada, ante cualquier situacin nueva que requiera un mnimo de independencia o responsabilidad, dificultad para desarrollar su libertad y autonoma, dificultad en las relaciones interpersonales y el miedo a la mejora Sobreimplicado: est pendiente de cada detalle. Atento a las necesidades del

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paciente y el resto de los familiares en todo momento. Suele dar prioridad a los dems e incluso puede dejar de trabajar y pedir bajas laborales para poder cuidar del paciente o de algn miembro enfermo. Inestable: produciendo un efecto vai-vn similar al del paciente con trastorno lmite. No tiene casi nada claro, a la vez que intenta transmitir (para autoconvencerse) que lo tiene todo claro. En realidad nunca se sabe cmo va a reaccionar o por dnde va a salir la persona con este patrn. El paciente puede haber aprendido e interiorizado mucho, acerca de este estilo predominante. Polticamente correcto o Queda bien: Con una doble moral. Por un lado, apoya al paciente, llevndole a sus citas, se encarga de las facturas, de alimentarle y de cubrir sus necesidades bsicas. Pero cuando no hay testigos invalida al paciente. De esta forma el paciente no puede compartir lo que est ocurriendo, pues nadie le creer o, si lo comparte, corre el riesgo de ser invalidado nuevamente y de quedar de mentiroso. En ocasiones el paciente puede llegar a confundirse hasta tal punto que cree que se ha vuelto loco o ha perdido la nocin de lo que es real o no, generndole miedo e inseguridad. Sumiso y/o dependiente: Acepta las propuestas sin cuestionarlas por miedo al abandono o a enfrentamientos. Puede estar bajo las rdenes o indicaciones de otra figura del sistema familiar con un estilo autoritario, sobreimplicado o narcisista entre otros. Aqu el paciente puede aprender por imitacin y adoptar este mismo estilo. Incluso puede adoptar el estilo de la otra figura y unirse para despreciar al dbil. Victimista: Es muy parecido al chantajista emocional en las formas en las que se manifiesta pero no tiene porque perseguir objetivos ms all de quejarse y de buscar un desahogo o que los dems le protejan, le cuiden o le hagan compaa. El familiar puede conseguir que alguien de su entorno inmediato est muy pendiente de l, creando una dependencia. Por lo general, este papel lo asume el paciente que se hace responsable del cuidado del familiar vctima renunciando a necesidades propias. Competitivo: Pretende establecer un nivel superior o privilegiado respeto a algn miembro de la familia. Son muy frecuentes las comparativas. Ej. Yo me paso el da trabajando y llego a casa y t en el sof. No haces nada. Ejemplo : Madre que se cela desde que su hija es pequea de la relacin con el padre y se siente molesta cuando observa muestras de cario entre ambos. Despus, cuando la hija se convierte en mujer compite para ver quin est ms atractiva, quin es ms inteligente o ms resolutiva, por ejemplo. A veces resulta una competitividad de lo ms infantil (por ejemplo: competir por quien cocina mejor o hace los mejores postres). No es uno de los estilos ms frecuentes pero en ocasiones nos lo encontramos y nos parece interesante mencionarlo. Narcisista: Demanda valoraciones constantes de su entorno pero no responde recprocamente. Es incapaz de atender a las necesidades de los dems y suele cometer negligencias por omisin de ayuda o de colaboracin en la familia. El paciente siente que no puede contar con l, que no empatiza. Para que la relacin est equilibrada, el paciente ha de adular al familiar y estar pendiente de sus necesidades en todo momento. Superficial o distante: Se centra en aspectos poco existencialistas y profundiza poco en las emociones. El paciente suele quejarse de falta de inters hacia su persona Llam a mi madre porque me encontraba fatal y me pregunt por el color de pelo que ms le favoreca, le dije que me encontraba mal y me dio dinero para comprarme ropa. Crtico: Frustra ilusiones y motivaciones. Se centra en lo malo de lo bueno y a veces lo generaliza. Se ilustra en el siguiente ejemplo: Familiar: Cuntas suspendiste? Paciente: Aprob todas menos una Familiar: Siempre igual, Cul suspendiste?,

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Paciente: Historia Familiar: A ver djame ver las notas. Y en naturales,.. suficiente Paciente: es que tengo 14 asignaturas Familiar: Y qu? Que desastre si os piden lo mnimo de lo mnimo y an as no hay forma de que apruebes. Con el nivel que tienen en ese instituto, tendras que sacar todos diez Genera en el paciente expectativas inalcanzables y la sensacin de que haga lo que haga nunca ser suficiente para obtener una valoracin. Democrtico: Con los lmites bien claros puede ser un estilo ideal. El paciente puede percibir un referente estable en este familiar que respeta, al mismo tiempo que deja libertad sin invadir su espacio y con el que se puede compartir, negociar, cambiar opiniones sin perder las formas y en definitiva; se puede contar con l y sentirse entendido y apoyado. En las primeras sesiones de terapia, estos rasgos o estilos predominantes no siempre son evidentes pero a medida que profundizamos en la forma en que se relacionan los miembros de la familia, encontramos patrones de relacin que se repiten. Por lo general se llevan repitiendo durante aos y a pesar de no ayudar a que la situacin cambie o mejore, los siguen utilizando. Todos los estilos mencionados, a excepcin del estilo democrtico, suelen generar conflictos, tensiones, sufrimiento y discusiones. En definitiva no slo contribuyen a que exista un ambiente tenso en casa, sino que interfieren en la posible mejora que pueda conseguir el paciente y por lo tanto, la familia. Adems de lo anterior, nos encontramos patrones muy divergentes que transmiten incoherencia y dificultan el establecimiento de unos objetivos comunes entre todos los miembros de la familia. Los patrones de relacin familiar divergentes, adems de ser una fuente de conflictos familiares, generan confusin en el paciente y por tanto, ms inestabilidad (tanto a nivel individual como familiar). Por ltimo, nos gustara resaltar que aunque no hay una nica forma de hacer las cosas, ni de transmitirlas de manera efectiva, s hay una nica manera de ayudar a que el entorno del paciente sea percibido por ste como estable; que se le transmita un mnimo de coherencia en el sistema familiar y que se cuiden las formas, pues aunque no siempre se puede pedir que un familiar siga determinadas pautas (por ejemplo reforzar los logros), s podemos pedirle que suavice su manera de dirigirse al paciente (algo que beneficiar a todas las partes implicadas).

Bibliografa:
Ms all de lo aparente. Un acercamiento a los comportamientos, pensamientos y actitudes de familiares de personas con Trastorno Lmite de la Personalidad. Mosquera D., Ageitos L. Ediciones Plyades S.A. 2005

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Dr. Norberto Schenquerman Mdico Psiquiatra y Psicoanalista | M. N. 31333 | E- mail: schenque@ciudad.com.ar

Articulaciones terico-clnicas

sobre las Personalidades Adictivas: Enfoque psicolingstico

Introduccin Acerca de las Patologas y Adicciones Contemporneas
El incremento de nuevos Cuadros Patolgicos y Adicciones constituye uno de los peores flagelos del Tercer Milenio, en sus aspectos ms globales. Estos fenmenos que suceden en la ltima dcada y cuya impronta psicosocial es cada vez mayor, amerita implementar en el campo de la Salud Mental estrategias teraputicas acordes y con un enfoque interdisciplinario. Resulta importante que su abordaje pueda centrarse, no slo priorizando la prevencin, sino adems creando dispositivos clnicos para lograr "salir" de ellas, a fin de no sucumbir en una "frustracin sin salida". De ah que la condena moral es insuficiente y nos demanda revalorizar en nuestra praxis aquellos valores familiares, ticos y estticos que fueron desplazados por el doblegamiento de la sociedad hacia un individualismo y narcisismo atomizante y atomizador.

Funcionamiento de los patrones sonoros del habla en las distintas patologas

La voz como objeto sonoro posee cuatro elementos intrnsecos: timbre, intensidad, ritmo y altura. Adems contiene otras modalidades pertenecientes al nivel suprasegmental, como la entonacin, prosodia, cadencia, silencios, etc., que permitira una captacin integral de los afectos. All donde las palabras decaen prevalece la sensorialidad del lenguaje. Al establecerse nexos entre los cdigos verbales y paraverbales es factible registrar en la tarea clnica: la percepcin de, por ejemplo, la modulacin de los quejidos, el timbre de la ansiedad, la prosodia de las vacilaciones, entre otras manifestaciones emocionales. La voz contiene un espectro de matices tonales observables en diversas patologas, por ejemplo: en las fobias prevalecen vocablos llanos y monocordes; en los trastornos de ansiedad generalizada el tono se percibe acongojado y/o excitado; en los esquizoides se oye distante, fro y espacioso; en los obsesivos resuena como rumiativo y pegajoso; en la paranoia la inflexin es alargada y sin fin. La trama sonora que envuelve a la voz adquiere as un carcter vivencial, a la manera de un tejido conectivo, interviniendo como una herramienta teraputica til para favorecer el insight y el cambio psquico (N. Schenquerman).

Rasgos distintivos del lenguaje en las personalidades adictivas

Expresiones verbales y paraverbales automticas, ablicas o rgidas. Alternancia de frases de tipo catrticas y/o verborrgicas, con otras de estilo acelerado e ininteligible, revelando una perturbacin de las exigencias pulsionales. Abolicin del matiz afectivo que se exterioriza a travs de vocablos alexitmicos: particularidad que remite a la carencia de palabras para manifestar afectos o emociones propias y ajenas. En los estados alexitmicos ocurre un intento de reprimir las emociones dolorosas como reaccin defensiva para afrontar hechos traumticos intensos. Dificultad para identificar y describir sentimientos de miedo o ira, euforia o ansiedad Todo es fluctuante y confuso, subyacente a un dolor psquico incoercible.

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Ante la reduccin de pensamiento simblico presentan un estado de indefensin doble: motriz y psquica, apelando a la accin y a defensas patgenas y adems intentando trasmitirle al terapeuta un estado de tedio y fastidio.

Una Vieta clnica

Jorge, 23 aos, Tcnico en computacin. Soltero, vive con su madre y una hermana menor. Adicto desde hace varios aos a psicofrmacos, psicoestimulantes y cocana. Comenz su terapia hace 2 aos. En cada consulta acostumbraba, al igual que con su computadora, programar obsesivamente sus relatos; de ah que utilizaba frases de tipo automticas, casi robotizadas, semejantes al tipeo que realizaba en su teclado. Su hablar tena ms forma que contenido, adems de tener una actitud corporal crispada, a la defensiva; al mismo tiempo, en su relacin conmigo procuraba fastidiarme y aburrirme. En parte, esto se deba a que no poda tolerar mis silencios, dado el monto enorme de angustia que lo impregnaba. As, cuando en algunas ocasiones la angustia catastrfica lo desbordaba, metafricamente, tragaba mis palabras, evitando registrarlas, para de este modo obturar sus pensamientos y dolor. Por tanto, pasaba al acto como si fuera un amortiguador qumico que lo protega del sufrimiento, mantenindose en un impasse difcil de revertir. Sus relatos semejaban crnicas, donde todo el tiempo necesitaba ordenarlos y controlarlos ritualmente. Este estilo de verbalizacin se presenta porque en estas personalidades adictivas prevalece un fuerte sentimiento de futilidad, de ah que su discurrir resulta frgil: mezcla de desapego y vaco de significacin. La estrategia teraputica empleada fue apelar a un esquema referencial integrador, a la manera de un objeto continente, a fin de revertir su universo libidinal y alcanzar mejores niveles de autoconservacin. La va de acceso fue promover la elaboracin del porqu de la fascinacin al riesgo y a la trasgresin, trasfondo del goce que compulsivamente buscaba satisfacer y que lo condujo a su necesidad de padecer, consumiendo sustancias txicas.

Nexos entre dolor, afecto y lenguaje

El dolor fsico o psquico representa siempre un fenmeno lmite y complejo: una barrera indefinida entre el cuerpo y la psiquis, entre el Yo y el Otro, entre el adentro y el afuera. Desde una visin integral se pude categorizar al dolor en tres niveles: 1. Dolor psquico: vinculado al afecto traumtico como reaccin defensiva del Yo frente a la locura o la muerte: conmocin psquica. 2. Dolor sintomtico: manifestacin externa de pulsiones inconscientes y reprimidas de tipo psicgena que acontece cuando falla la decodificacin de la angustia seal, observable en los Trastornos Psicosomticos y de Sobreadaptacin. En el campo de las repercusiones corporales se puede mencionar: el pensamiento operatorio de la Escuela psicosomtica de Pars, la alexitimia de J. Mc. Dougall y la sobreadaptacin de D. Liberman. 3. Dolor traumtico: remite a las patologas severas y adictivas e impregna todo el aparato psquico, desbordando las representaciones con un lenguaje sin afecto y por tanto incomunicable e impensable. Articulado con la metapsicologa del dolor se remarca, a su vez, que () lenguaje y afecto estn unidas como lo estn asimismo las representaciones de palabras y las catexias a ellas cargadas. (A. Green).

El proceso comunicativo en la dimensin clnica

La psicolingstica o psicologa del lenguaje es una disciplina que puede dividirse en dos categoras: 1) codificacin: produccin del lenguaje 2) decodificacin: comprensin del lenguaje. Estudia la incidencia de los factores psicolgicos y neurolgicos vinculados a la comunicacin oral, escrita, etc. R Kas se refiere a tres variables discursivas, sealando que estos decires suponen ciertas zonas de pasaje entre los lugares psquicos del adentro y el afuera, lo cual

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pone en evidencia los pensamientos prohibidos por efecto de la represin y son: Decir: implica un estilo de locucin manifiesto, ostensible. Entredecir: se verbaliza slo una parte, el resto se repliega hacia adentro, a la manera de una introyeccin. Interdecir: prevalece una pobreza de vocablos que obstruye la captacin intrnseca de lo inconsciente. La fonologa se ocupa de los aspectos mentales o abstractos de los sonidos en el lenguaje y promueve cambios cualitativos en las estructuras latentes e intrnsecas de la masa fnica del hablante.

Etiologa de las personalidades adictivas

Deviene, fundamentalmente, de un duelo no elaborado adecuadamente: respuesta frente a una prdida o separacin y que suele perdurar ms de dos aos. Corresponde a una bsqueda pulsional autoertica, relacionado al perodo de la simbiosis materno-filial. Se correlaciona con las neurosis de impulsin, caracterizado por la perentoriedad y la irreflexin. Ante la imposibilidad de una tramitacin anmica, causada por la fijacin al trauma, emerge una angustia de tipo automtica. Acentuacin de las estructuras narcissticas malignas (O. Kernberg). Fascinacin tantica: sentimiento de falso triunfo manaco, sostenido por un control omnipotente y oculto sobre el objeto adictivo. Obstruyen el dolor psquico frente al vaco existencial, de ah que se adhieren a un objeto investido de placer. En consecuencia, anteponen un panel acstico, seleccionado los tonos del discurso del terapeuta que le demandan placer y bloqueando lo que se resisten a escuchar, actitud evitativa ante el sufrimiento. El goce radica no slo en el consumo adictivo sino, especficamente en el acto de transgredir las pautas.

La especificidad del lenguaje en el campo teraputico

El desarrollo de un umbral sensitivo emptico, a la manera de una bisagra de insercin, habilita sentirse junto-a, lo cual ampla la percepcin-conciencia identificatoria. Es posible registrar en la escucha estados intrasomticos de ciertos pacientes que corresponden a un estilo de expresin autoertica vocal, apelando a la remembranza de canciones infantiles, a semejanza de un acunamiento autocalmante. Una repeticin ligada a la regulacin de los estados intracorporales, es decir, a su homeostasis. Otros, en cambio, recurran a ciertas tonadas, a travs de un repliegue narcisista, en una reatraccin sobre su s mismo, ligado a una bsqueda ilusoria, surgida ante la falta de vivencias de satisfaccin frente a la ausencia de objeto de amor. Por consiguiente, la voz vuelve a los odos retroalimentada por el emisor y el receptor, cimentando que en el intercambio discursivo emerja la funcin significante y simblica del pensamiento inconsciente. Dentro del vnculo teraputico resulta operativo tomar en cuenta los tonos con que se enuncian las frases, las diversas inflexiones que se introducen en las emisiones y las pausas que las separan. No se trata de escuchar todo, ni de decir todo, sino de poder escucharse decir.

Relato de una experiencia psicolingstica histrica

En el siglo XIII, el historiador Salimbene, en The emperador Frederik II, N. York, Viking Press, (1949) describi que este emperador quera descubrir qu clase de lenguaje adoptaran un grupo de nios cuando crecieran sin haber odo nunca hablar a nadie. Para ello separ a un grupo de recin nacidos de sus padres y los dej al cuidado de nieras y enfermeras, prohibindoles hablar o parlotear y ni siquiera tocarlos o acariciarlos. El propsito era saber si de igual modo terminaran hablando en hebreo, que era la lengua ms antigua, el griego, latn o rabe o finalmente hablaran al igual que la lnea verbal paterna de cada uno de los bebs. Al poco tiempo todos murieron y

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Salimbene concluy acerca de este experimento fallido lo siguiente: sin palabras y sin caricias no se puede sobrevivir. Correlacionado con esta historia, desde una interpretacin psicolgica se desprende que tanto lo verbal como lo paraverbal del proceso comunicativo representa un bao sonoro afectivo primordial, dado que son huellas mnmicas imborrables para la constitucin del s mismo.

Aspectos Metapsicolgicos de las Personalidades Adictivas

Subyacen mecanismos vicariantes de gratificacin pulsional, a fin de neutralizar la indefensin y el dolor psquico, provocado por el desapego traumtico temprano. Aquello que produce sufrimiento suscita represin, dado la problemtica que presentan estas patologas severas para elaborar las experiencias escindidas del Yo. Frente al sentimiento de culpa derivado del Superyo tirnico, busca inconscientemente daarse. Se manifiesta a travs de la Inversin de la Pulsin de Autoconservacin (Verkehehurung) que implica una necesidad de estar enfermo o padecer. (S. Freud, Esquema del psicoanlisis, 1938). En la Conferencia 32 (1933) Freud alude que la Pulsin de Sanar se constituye en un valioso auxiliar teraputico para desmembrar los mandatos negativizantes, contribuyendo a la reversin de la necesidad de estar enfermo o padecer. La conformacin de un marco de confiabilidad vincular permite fortalecer esta Pulsin como una va til para restablecer el equilibrio entre el narcisismo herido y la pulsin de autoconservacin.

Consideraciones finales acerca de los fenmenos psicolingsticos en el proceso teraputico

Este enfoque terico-clnico no implica apelar a modalidades verbales intencionales, sino que se cimenta en el ensamble discursivo complementaria entre terapeuta y paciente. A nivel fnico coexisten un espectro de resonancias sonoras, fenmenos que desempean la funcin de un yo auxiliar y desde lo psicolingstico representan la expresin de los primeros determinantes de la Estructura de la Personalidad. La imbricacin de los patrones sonoros del lenguaje contiene efectos somticos y hasta viscerales, lo cual demanda en la clnica un estado de peculiar receptividad para de este modo poder ampliar la percepcin-conciencia y su mundo fantasmtico. Este abordaje coincide con A. Green al decir que la entonacin es el sentido. El adicto cree, pero en el desamor del Otro: por ello se enferma, por falta de amor. A modo de eplogo se postula que el rol especular de la voz opera a semejanza de un objeto transicional, encarnando un bao sonoro afectivo primordial para la constitucin de la identidad del Yo. Dr. Norberto Schenquerman Mdico Psiquiatra y Psicoanalista M. N. 31333 E- mail: schenque@ciudad.com.ar

Bibliografa
Freud, S.: (1933) Conferencia 32, E. Amorrortu, Vol 23, Bs. As. Freud, S.: (1938) Esquema del Psicoanlisis, E. Amorrortu, Vol.23, Bs. As. Green, A: El trabajo de lo negativo, E. Amorrortu, Bs. As., 1995. Liberman, D.: Comunicacin y Psicoanlisis, E. Alex, Bs. As., 1976. Kes, R.: La palabra y el vnculo, E. Dunod, Pars, 1994. Kernberg, O.: Desordenes fronterizos y Narcisismo Patolgico, E. Pars Iberia, 2001 McDougall, J.: Las mil y una caras de Eros, E. Paids, Bs. As., 1998. Schenquerman, N.: La trama sonora de la interpretacin, E. Publicar, Bs. As., 1999

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Artculo de inters realizado por los Dres. Alberto Gonzlez y Jorge Mamy Mdicos Psiquiatras del Instituto Austral de Salud Mental (Neuqun- Patagonia)

Algunas reflexiones

sobre la violencia social

A principios de los aos 80, concluyendo el siglo XX, nuestro pas intenta un proceso de integracin al mundo globalizado, tratando de rescatar el proyecto transformador de la modernidad, que postula un devenir emancipador y bsqueda racional dela verdad, garantizado por un progreso o desarrollo cientfico indeclinable. Pero el mundo haba adquirido un vrtigo nunca antes conocido, donde los cambios tecnolgicos parecen no tener fin, donde nos inundan la informtica, los medios de comunicacin masivos regidos por la lgica del consumo. Cuyo alcance no nos resulta fcil de analizar ni siquiera al mediano plazo. Las consecuencias tuvieron un fuerte impacto social, signado por inestabilidad laboral, desempleo, exclusin de grandes sectores de la poblacin, sorprendindolos, ya que, el pas continuaba atado a paradigmas donde la educacin, en trabajo y el esfuerzo eran el nico camino del ascenso social. El estado nacional, inicia un proceso de modernizacin de las instituciones, pero con rumbo incierto. Esto trajo el debilitamiento de las instituciones bsicas como educacin, salud, seguridad y justicia, sumado a los consejos de los organismos internacionales que solo acrecentaron la deuda externa y recortaron los presupuestos sin garantizar la paz social. En lo cultural el pas terminaba una larga noche de dictadura y muerte. La democracia naciente tena una historia y un futuro difcil de sortear, a pesar de la amplia legitimidad de todos los sectores sociales. Al comenzar en nuevo milenio las grandes premisas filosficas comienzan a tambalear. El liberalismo, el marxismo, el psicoanlisis, parecen no garantizar el desarrollo humano. Los ideales y valores son cuestionados, predominando el relativismo y reduccionismo cultural. No hay ms certezas, caen las ideologas totalizantes. Entonces aparecen en el campo social y comunitario la fragmentacin y el debilitamiento an mayor de las instituciones formales y no formales, quedando los ciudadanos sin contencin, apareciendo el vaco del interior hacia en interior del individuo. Las ideas promovida por la cultura son puestas en duda, ya que la incorporacin subjetiva de los ideales esta dada por la articulacin y vinculacin entre el yo ideal y el ideal del yo. Cuando esto no sucede, el escepticismo se puede instalar en el individuo. Con respecto al futuro el vaco se puede intentar llenar con nuevos ideales ligados al consumo de todo tipo, desde lo material a sustancias psicoactivas (drogas), adherir a la cultura de la inmediatez, la imagen, la eterna juventud o el pragmatismo. La familia, institucin de cincuenta mil aos de permanencia, fundante de la salud del ser humano, es el puente entre el sujeto y la sociedad que lo recibe. La familia actual comienza a tener transformaciones: la disgregacin, eclosionan nuevas configuraciones familiares, hay un retiro gradual de los adultos en la crianza de los hijos, ya sea por mayor exigencia laboral o por conductas hedonistas o egostas, en donde el padre o la madre priorizan su propio desarrollo personal o sus propios deseos en desmedro de las funciones maternas y paternas, esenciales para crear nios saludables. Si a esto le sumamos la crisis de los sistemas educativos en donde el docente parece haber perdido el control del aula, debilitando an ms las redes sociales, comienzan a verse vulneradas capas etareas ms frgiles. Nios, nias y adolescentes son presos de violencia fsica psquica y sexual, victimas de sustraccin de alguno de sus padres, abandonados o sometidos a explotacin laboral, abusados y violentados por adultos o por pares, parecieran estar en fuga permanente, extraviados circulan solos no solamente por la calle o la noche. El rol histrico de la familia en la cultura es la humanizacin a travs de la triangulacin madre-hijo-padre, garantizando la estructuracin psquica saludable del sujeto con la introyeccion o incorporacin simblica y real de la ley y el registro del otro como persona significante, importante. Esto se ha debilitado en lo micro social con fuerte repercusin en lo macro social cotidiano. Hay un envo demasiado precoz de

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los jvenes a enfrentar la vida sin las herramientas necesarias para ello. Qu es la introyeccion o incorporacin de la ley? Es saber que hay prohibiciones universales como hombres, mujeres, objetos, y deseos prohibidos. Registrar al otro como persona es respetar sus deseos, sus sentimientos, su modo de ser y vivir. Creemos que esta funcin es indelegable por parte de la familia. La familia es la que nos ensea a transmitir como respetar, a ser tolerantes, a vincularnos de manera adecuada. Si este proceso no se desarrolla adecuadamente aparece el vaco asociado a la violencia/muerte, en lugar de satisfaccin/felicidad/vida. Creemos que es aqu en este terreno donde empiezan las fallas individuales que luego generan malestar social, que seguramente derivan en violencia auto y heteroltica. No negamos que las condiciones sociales y la pobreza hacen an ms frgiles a las personas en riesgo, pero sealarla como nica causa impresiona un reduccionismo inadmisible en el campo cientfico y acadmico actual. Son fenmenos en cualquier contexto geogrfico y social. Los medios de comunicacin masivos con mensajes consumistas, superficiales, individualistas, donde todo vale para lograr lo deseado sin importar el otro, inciden en nuestros nios-nias y adolescentes, incluso en los adultos que son sus referentes. En nuestra practica profesional se ven con ms frecuencia los trastornos o desordenes de la personalidad, especialmente los que tienen que ver con la falta de registro del otro como cosa u objeto, impulsividad, desmedida inmediatez, bsqueda de obtener lo deseado a cualquier costo incluyendo la violencia, manipulacin, necesidad de placer inmediato como abuso de sustancias y promiscuidad sexual, severas fallas para entender las leyes fundamentales, uso y abuso de la persona. Estos desordenes-trastornos se dan en todas las clases sociales impactando en los ms dbiles. Qu podemos hacer entonces para prevenir estas situaciones que generan graves hechos de violencia y malestar social? Como son problemas complejos que no se solucionan con ms policas y crceles, los que indudablemente deberan estar profesionalizadas y ser ms humanas y justas, creemos que se deberan solucionar recuperando la familia como institucin bsica, las instituciones formales y no formales, los roles sociales, el trabajo genuino, el desarrollo comunitario, inundar con los mismos medios de consumo y comunicacin masiva con cultura y trabajo, atender y mediar en los conflictos comunitarios, trabajar con las familias en como realizar una crianza saludable, proteger a nuestros nios, nias y adolescentes del riesgo dndoles las herramientas para enfrentarlos (afecto, tiempo, autoestima, seguridad en si mismo). Los actores sociales pblicos, los dirigentes deben saber que son referentes y que los valores que esgrimen en su prctica repercuten fuertemente en la comunidad, especialmente en los ms jvenes. En lo micro social debemos volver a respetarnos unos a otros, cnyuges, compaeros de trabajo, vecinos, a tener nuevamente reglas bsicas de convivencia, retomar la crianza como hecho fundante de una sociedad saludable donde la familia no puede mirar para otro lado. Dr. Alberto Gonzlez - Dr. Jorge Mamy -Mdicos PsiquiatrasInstituto Austral de Salud Mental (Neuqun- Patagonia)

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Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Profesor Asociado de Psiquiatra en la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata Director de la Carrera de Especialista de Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata. Vicepresidente de la ISSPD (Sociedad Internacional para el Estudio de los Desrdenes de Personalidad) Ex Presidente del Captulo de Personalidad de APSA (Asociacin de Psiquiatras Argentinos) Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de La Personalidad y sus Desrdenes)

La maldad social y la maldad individual

Adelanto de un prximo suplemento
No comprenda a Wade. Cmo un hombre, un padre, poda reunir en su persona la compasin y la ms fra crueldad?Podan los hombres ser como los biskotchos de Bemidra, dulces y salados al mismo tiempo? Pero cmo era posible que un ser humano tuviera dos facetas tan distintas, una perfecta y la otra imperfecta? Hasta un fruto, si se lo parta en dos, estaba hecho de la misma materia! (Bongrand, Caroline. El nio de Estambul). La exposicin creciente de los seres humanos a la violencia en el medio, en la escuela, en la comunidad, en la casa, requiere un incremento del esfuerzo para comprender a los que utilizan este tipo de conducta, a la vez que debemos preguntarnos si esas conductas, malas conductas, nos permiten incluirlas y analizarlas como producto de la maldad humana, estamos tambin obligados a identificar los factores de riesgo que contribuyen a la violencia y planear las intervenciones y medir el resultado de esas intervenciones. Weller, E. APA, annual meeting. May 17th, 1999. Es muy importante tener en cuenta que las conductas violentas se vuelven estables a lo largo del tiempo. Porqu usar un trmino como maldad patrimonio de la filosofa y de la religin para la psicopatologa? La maldad se refiere a la destructividad humana. Los elementos que lo componen son el dao extremo, la instigacin o provocacin y la persistencia de actos altamente dainos. Participan en su origen las condiciones sociales, la cultura y la personalidad. Se relaciona con necesidades humanas bsicas no satisfechas. Las preguntas que surgen son: hay una patologa individual para la agresividad; la violencia es una parte integral de cualquier sistema social; o hay una falta de habilidad para el uso de la violencia? Por todo ello necesitan ser aclarados las diversas acciones de la maldad, no solo las realizadas por individuos extremadamente desajustados, sdicos, radicalmente prejuiciosos, aborrecibles (algunos de los cuales corresponden a trastornos de la personalidad (TP) que veremos en la segunda parte de este artculo, sino las acciones producidas por individuos normales, proclives a adherir a actos violentos, muy influidos por la accin de situaciones personales y esencialmente de la influencia de su medioambiente. Ante la evolucin de la violencia colectiva los individuos y los grupos (sociales, polticos, religiosos, etc.) modifican por sus acciones la/las personalidades, las normas sociales, las instituciones, la cultura y culpan y desvalorizan a sus vctimas. Hay una dicotoma en la comprensin de la bondad y la maldad: si uno observa el holocausto surge la ltima verdad esencia del ser humano, se llega a reconocer finalmente que uno (cualquiera) puede hacer esas atrocidades, aparece desesperadamente en nosotros un nuevo sentimiento de vulnerabilidad vinculado a que uno como ser humano, tiene proclividad para el bien y para el mal. Sin embargo junto a los partcipes del holocausto, hubo tambin personas que expusieron sus vidas para proteger a judos. Las estrategias generales que las instituciones usan para lograr que personas buenas participen de acciones malvadas son: 1-reducir las seales de responsabilidad social del actor (nadie sabe quin soy ni les importa saberlo); y la auto-evaluacin del actor; 2. Crear un sentido de anonimato - el anonimato ambiental alimenta al vandalismo; 3. Modificacin de las caras del enemigo, donde las imgenes de propaganda nos condicionan a matar, no personas, sino lo que han sido transformados en abstracciones u objetos.

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El modelo general de maldad que se traduce en agresin y violencia, incluye aspectos dinmicos, cognitivo sociales, del desarrollo individual e incluye variables situacionales, individuales (personolgicas), y biolgicas. Toda conducta social, incluida la agresin, es el resultado de la convergencia de factores situacionales (instigadores o inhibidores de agresin); factores personolgicos (propensin o preparacin para agredir o evitar agresin), y de base biolgicas que intentan ser explicadas por los enormes avances de las neurociencias. Una variedad de estmulos influyen la conducta social determinando el estado interno actual y la subsecuente evaluacin y decisin de los procesos. La maldad violenta, con gran probabilidad, surge en un medio con mltiples factores de riesgo. El medio provee modelos agresivos como la frustracin, la victimizacin del otro, el refuerzo de la agresin y ensea que la agresin es aceptable y exitosa.

El desarrollo moral
Un pensamiento de una actriz nos ejemplifica otro de los aspectos que hacen a la participacin en la maldad y su expresin, la violencia, el desarrollo moral de los individuos, Estamos perdiendo el sentido de lo humano, de lo que significa estar aqu en la tierra. Quedan tan pocos valores en qu creer. Podemos creer en dios, pero ya no nos importan los mandamientos, ni nada. Vivimos en un mundo vaco y nos da la impresin de que lo que hacemos hoy no tiene consecuencias maana. Es ms fcil decir, por qu no hacemos el amor esta noche, divirtmonos un poco. La vida es as hoy, en nuestros das, y yo creo que, de alguna manera, tenemos que volver a ciertos valores, saber que cada eleccin en la vida significa algo, por pequea que sea esa eleccin. Por que en nuestros actos involucramos a otras personas, otras personas que muchas veces no tienen parte en esa eleccin. Entrevista a la actriz y directora Liv Ullmann. la culpa impide avanzar pgina 12, sbado 10 de marzo del 2001, Pg. 29. El segundo gran aspecto de la maldad es aquel que tiene que ver con la vulnerabilidad individual. La correlacin violencia y trastornos mentales influye para dar claridad conceptual a aspectos como internacin legal civil, tratamiento coercitivo por mandamiento judicial, responsabilidad tarasoff, cambio a servicios de tipo comunitario, as como mitigar el estigma de la enfermedad mental y para acciones en salud pblica Los pacientes sometidos a estrs extremo manifiestan cambios patolgicos de la identidad, de la imagen corporal, de la imagen de los dems, de los valores e ideales, perdida del sentido del yo, fragmentacin del yo, P mltiple, tendencia a la victimizacin, y el abuso de los dems. A la vez la violencia acta como causa de los TP severos, debido a la accin temprana de factores violentos - a manos de un familiar, por cercanos - la adopcin, los institutos de menores; la violencia sexual; la negligencia; el abandono; la calle; el desapego; el desarraigo; el sndrome de Munchausen. Los factores que protegen a los individuos de la violencia son su sentido de autonoma, la adecuada autoestima, la buena empata, las habilidades sociales, las habilidades para relacionarse con los pares, la proteccin del medio (escuela, familia, amigos, organizaciones sociales y religiosas), y sus relaciones con pareja estables.. El riesgo de violencia en un individuo puede ser comprendido en trminos de cuatro dimensiones fundamentales de personalidad: 1) control de impulsos; 2) regulacin del afecto; 3) narcisismo; 4) estilo cognitivo paranoide de P. El abuso de sustancias tiene hoy en da un rol de suma importancia en las conductas violentas y suicidas. Los TP, particularmente el TAP y el TBP, se manifiestan por conductas violenta o suicida o automutilativas, muchas veces bajo la influencia de la droga. Hay injurias cerebrales en la base de muchos de los TP violentos: el lbulo temporal, las reas ventromediales frontales, frecuentemente se asocian con conducta violenta por alteraciones perceptivas o cognitivas, o por fallas del control inhibitorio. Habra entonces una heterogeneidad etiolgica en la conducta violenta: el descontrol de impulsos, la rabia, el splitting, el aprendizaje de los afectos, el aprendizaje de los valores, la sociedad post moderna contingente o no, la riqueza fcil, el juego, la corrupcin, el terrorismo, las inmigraciones legales e ilegales, las nuevas formas de vida, y de trabajo (acentuacin del individualismo).

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La violencia tiene tambin relacin con el sexo: ya sea durante el acto, su comercio o la la pornografa. La adolescencia se identifica con la violencia en la barra, por la droga, el alcohol, la bsqueda de sensaciones, el juego de la muerte, el parasuicidio. Tambin influyen las ciudades modernas, la desregulacin econmica, el desempleo, la violencia con el anciano, el tiempo libre, los aspectos transculturales. La personalidad participa en la violencia del medio familiar, en el delito contra las personas, el robo, la violencia sexual, y el asesinato mltiple. Un concepto ha entrado en la discusin, la toxicidad social y su rol, en especial en los jvenes con T conductales. Garbarino, j. (human development department of Cornell University). Siete diagnsticos del DSM IV incluyen a la agresividad entre los rasgos que los caracterizan: T antisocial de la P, T borderline de la P, T explosivo intermitente (IED), T de conducta, T desafiante-oposicional, T de ajuste con disturbios de conducta, y T de ajuste. Los estudios transversales sugieren que antisociales, evitativos, borderline, histrinico, narcisista, paranoides, pasivo-agresivos y esquizotpicos pueden asociarse con conducta violenta (Adultaj, g ycol. Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: a community-based longitudinal investigation. acta psychiatr.scand. 102 (4):265-275, 2000. Estudiar el TAP nos hace preguntar por qu algunos individuos parecen destinados a vivir en la mentira, la violencia y lastimando a los dems? nos abruma el extremo de maldad de ciertos individuos como Hitler; pero junto a estas atrocidades se hallan generalizados en el mundo actual los delitos menores; la deshonestidad, la mentira, la violencia secreta dentro de la familia, habitualmente encontrados en las conductas antisociales y en el TAP. Los adultos que desafan las normas sociales, con frecuencia han tenido un patrn de mal comportamiento infantil. Carecen de empata, no aprenden de sus errores, culpan a los otros, por sus malas acciones. Les preocupa sus propios deseos y necesidades. Carecen de habilidad para la introspeccin. Hacen lo que sea necesario para alcanzar sus fines. Rara vez piensan que pueden estar equivocados La psicopata mantiene patrones de conducta en conflicto con la sociedad: no son leales a los valores individuales, grupales y sociales de una cultura determinada; son egostas, insensibles, impulsivos, incapaces de culpa o de aprendizaje de la experiencia; tienen baja tolerancia a la frustracin; tendencia a acusar, y usan como mecanismo de defensa a la racionalizacin (Koldobsky, 1995). La psicopata y la antisocialidad abarcan los aspectos esenciales del estado interior o de las conductas. Se debe usar los dos trminos. Vemos que hay individuos con: rasgos psicopticos y actos antisociales; solo rasgos psicopticos; los adaptados a los grupos sociales, que en algunas situaciones presentan rasgos psicopticos; y aquellos que no son ni antisociales, ni psicpatas. En las crceles la presencia de la antisocialidad es de un 50-70%, y de la psicopata 15-25%. La prevalencia de estos cuadros est aumentada no solo en programas de salud mental o abuso de sustancias; sino que el 8% de hombres y 3% de mujeres tratados por mdicos generalistas, por problemas comunes, tienes estos cuadros o alguno de sus rasgos; son comunes en jvenes entre 25 y 44 aos; y decrecen total o parcialmente con la edad. Hay mayor posibilidad de presencia del TAP en los hombres y en gente viviendo en la pobreza (Hay 2 a 8 veces ms hombres que mujeres). Las posibles explicaciones de este hecho se refieren a la presencia en los hombres de un gen o grupo de genes particulares. Estaran predispuestas al TAP mujeres con ese gen, pero desarrollaran otras condiciones como T de somatizacin. Pareciera que las mujeres aprenden a esconder la ira y los hombres aprenden a expresarla en acciones visibles. En la edad temprana influyen la violencia y la criminalidad de los padres y en etapas posteriores los individuos victimizados se instituyen en sujetos de alto riesgo para el desarrollo de TP graves, en especial la psicopata. El accionar violento, del que participan esos TP graves lleva a la victimizacin de otros individuos y a cambios psicolgicos y caracterolgicos derivados de la accin violenta sobre el sujeto. Los individuos victimizados se vuelvan actores de violencia y victimizan a su vez a otros individuos. (Koldobsky. psicopata, violencia, delincuencia y desorden antisocial de la personalidad. vertex 1999). En estos individuos hay variaciones funcionales del SNC (neuroimgenes), lo que ir permitiendo que se identifiquen y traten las anormalidades subyacentes a la con-

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ducta antisocial, pudindose transformar esas conductas en actividades recompensantes, y ayudar a hacer un anlisis funcional individual, al ser comprendida su patologa. El TAP no es solo psicolgico, sino gentico y fisiolgicamente distinto. Estos individuos, si logran desistir de la conducta criminal, muestran alto alerta electrodermal y cardiovascular; y si continan con la conducta criminal, muestran un bajo alerta autonmico (sera este el marcador fisiolgicos de presencia o ausencia de superyo o conducta moral). Los chicos que presentan baja actividad de la MAOA, han sido severamente maltratados cuando chicos, presentando luego alto puntaje en antisocialidad. Aquellos con alta actividad MAOA no tienen altos escores antisociales, aun si tuvieron maltrato infantil. El polimorfismo funcional genotpico de la MAOA modera el impacto del maltrato temprano y el desarrollo de conducta antisocial. Si la disfuncin de la amgdala es el dficit subyacente en la psicopata, vemos que el intento de la empata hacia la vctima, podra no constituirse en un acercamiento efectivo; que el aprendizaje a travs del castigo puede no ser logrado y que el manejo de la rabia, etc. puede no ser efectivo (no seran parte central de la problemtica de la antisocialidad). Si lo sera el papel que juega en la compensacin de los dficit emocionales, accionar a travs de estrategias cognitivas. La psicopata podra deberse a un dficit en el proceso social de informacin. Considerados lo indicadores sociales, se observa que atienden a pocos indicadores y/o atienden selectivamente a indicadores agresivos. Cuando interpretan los indicadores se ve que estn predispuestos a interpretar situaciones ambiguas y benignas con un sentido agresivo. Su respuestas a la interpretacin de una situacin son poco competentes y ms manipulativas y agresivas. La seleccin de las respuestas se caracteriza por una mala evaluacin de las respuestas. Esperan resultados instrumentales e intrapersonales ms positivos, y menos sanciones para sus respuestas agresivas. Widiger el al. Psychopathy and the five - factor model of personality. In: psychopathy antisocial, criminal, and violent behavior, edited by the Guilford Press, New York: 1998, p. 171-187. Siguen en pi muchas preguntas: si existiera un modelo neurobiolgico de TAP / psicopata cambiara su punto de vista respecto de la distincin entre TP y enfermedad mental?; cules seran las implicancias de los hallazgos neurobiolgicos presentados para el tratamiento de TAP / Psicopata? La comorbilidad de la psicopata es un tema de sumo inters, dado que en muchas oportunidades asociaciones de este tipo estn en la base de los actos humanos ms terribles, como los producidos por los asesinos seriales. Las asociaciones con el Eje II: el 50% tienen dos o ms TP, los ms frecuentes esquizoide, paranoide, sdica, narcisista, borderline y pasivo-agresiva. Con el Eje I: se asocian el 35%: alcoholismo; 27%: con dependencia a las drogas; distimia, esquizofrenia, episodios esquizofreniformes, fobias, desviaciones sexuales, y T somatoformes. La bsqueda de una subtipologa de los trastornos ligados a la violencia, se constituye en una gran ayuda para la caracterizacin de su peligrosidad, y el intento de algn abordaje teraputico. Para Kernberg (1989), hay tres tipos de TAP en relacin con el narcisismo: el narcisismo maligno, el T antisocial de la personalidad, y el T narcisista de la personalidad con conducta antisocial. Junto a otros cuatro relacionados con otros cuadros psicopatolgicos: otros TP con conducta antisocial, T neurticos de la personalidad con rasgos antisociales, conducta antisocial como parte de una neurosis sintomtica, y reacciones disociales. Podramos intentar desarrollar una escala de la maldad ligada a la psicopatologa: los actos antisociales menores, sin TAP; el narcisismo maligno; el trastorno antisocial de la personalidad (TAP); la psicopata sin intencionalidad, violencia o sadismo; y el TAP y/o la psicopata con intencionalidad, violencia o sadismo: el mximo reino de la maldad. Responsabilidad penal de la psicopata y del TAP: estos T nunca debe ser considerados como excusa por un mal comportamiento. Los actos de violencia brutal como violacin u asesinato, podran ser explicados como evidencia de un T mental severo, para ser tratados como enfermedad en vez de crimen. Sin embargo los psicpatas no estn locos, distinguen el bien del mal, no estn fuera de la realidad y sus actos, an deplorables, son deliberados y con propsito. Los abogados inteligentes agravan invariablemente los problemas de sus clientes psicopticos ayudndolos a escapar de la responsabilidad de sus crmenes.

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Prof. Dr. Nstor M. S. Koldobsky Director de la Carrera de Especialista en Psiquiatra y Psicologa Mdica Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata Director del Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desrdenes- IAEPD Vicepresidente de la ISSPD (International Society for Study of Personality Disorders) Captulo incluido en el libro "Estrs, trauma y desastres: Herramientas tericas y clinicas" Compiladores: Roberto Sivak y Jorge Libman. Editorial Akadia, 2007.

Las tragedias, sus consecuencias y el complejo vctima o sobreviviente-victimario-victimizador

La enorme tragedia de Cromaon ha reavivado la preocupacin por la tragedia y el trauma derivados de los desastres producidos por la naturaleza y los seres humanos La situacin traumtica, aguda o crnica est presente en forma sumamente frecuente en la (13;15). Su desgarradora realidad est inscripta en esa larga consulta mdica, no solo del psiquiatra sino del historia de tragedias ocurridas en nuestro pas desde siemgeneralista, el gineclogo, el obstetra, en la pre: tragedias polticas, tragedias futbolsticas, tragedias proUCI, en la emergentologa, etc. como un factor ducidas por el estado y el poder poltico, tragedias ligadas al de conflicto en la persona o entre las personas y terrorismo, tragedias en boliches bailables y en espectcucomo secuelas psicofsicas y conductales que los, vctimas de la violencia policial, accidentes de trnsito, tien la actitud relacional de esas personas, su actitud ante la enfermedad, y la presencia de etc. La gran mayora de estas tragedias tienen un final anunenorme cantidad de sntomas psicolgicos y ciado de falta de responsabilidades y de responsables, lo que fsicos, muchos de los cuales influyen en el sin duda alimenta la sensacin de impunidad de los desarrollo de la personalidad o contribuyen a la sufrientes, por la falta de ejercicio del control pblico y transformacin de la misma. Muchas vctimas o privado para evitarlo, de un juicio justo a los responsables, sobrevivientes y quienes los rodean, tambin lo que fomenta an ms los sentimientos negativos, ya vctimas directas o indirectas de la tragedia se vuelven victimarios. La complejidad del circuito enormes, que los sobrevivientes tienen, derivados de la de violencia vctima o sobrevivientesituacin traumtica misma. victimario-victimizacin debe ser tenida en Las tragedias van en aumento en un mundo convulsionacuenta por los equipos que atienden las do, intolerante y dividido, desaprensivo ante la muerte y el consecuencias de desastres caracterizadas por otro. Con enorme rapidez aparecen las consecuencias de las tragedias agudas y crnicas. tragedias en los medios de comunicacin de masas. Estas tragedias dejan miles, por no decir millones de personas muertas, heridas, discapacitadas, y muchsimas de ellas silenciosamente o no tanto, afectadas por heridas psicolgicas de distinta magnitud que se agrupan dentro de los llamados Trastornos por Estrs Post Traumtico (TPEPT) (1) y Transformaciones de la Personalidad (TrP) (18). Si bien muchas de estas tragedias tienen origen en situaciones sociales o de la naturaleza con carcter masivo, el estudio de las situaciones traumticas individuales nos ayuda a comprender los mecanismos de la accin y evolucin de la tragedia en los individuos y en los grupos, por eso incluimos el anlisis en este captulo de los traumas tempranos y de la adolescencia y la violencia familiar, tragedias sociales ambas, pero que se dan en un marco ms privado. Si analizamos el continuo deterioro del medio ambiente fsico y social en Inglaterra (un pas desarrollado) vemos que est dado por la escalada de los sin casa, incluidos enfermos mentales (residuos de la desmanicomializacin); epidemia de problemas relacionadas con el cuidado mdico, sida, tuberculosis, nacimientos de bajo peso (los hospitales no responden por disminucin de fondos, debido a reduccin de presupuestos); epidemia de abuso de sustancias, que se acompaan de epidemia de crmenes; la violencia que afecta a las minoras. Tambin se da un proceso activo donde un grupo de estructuras edilicias dispersas abandonadas son ilegalmente ocupadas y se consolidan como reas de foco del vandalismo e incendiarios. Los servicios de bomberos son incapaces de responder a las demandas, por reduccin de planteles o impuestos e incremento en los costos. Todo esto resulta en la destruccin creciente del medio, en reas poblacionales sobrepobladas (5). Los estudios indican que hay altos ndices de victimizacin por la comunidad. La victimizacin puede deberse a estilos de afrontamiento caracterizados por una alta desvinculacin (evitativo) o interpersonal (enfocada emocionalmente) y por una per-

Resumen

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cepcin por parte de la vctima de un bajo sostn por los amigos, lo que predice un aumento significativo de la agresin. En la medida que la victimizacin comunitaria aumenta en frecuencia, los puntajes de agresin se vuelven ms altos, especialmente entre aquellos que perciben bajo sostn de sus amigos y hacen un uso elevado de la desvinculacin, como estilo de afrontamiento (21). Hay tres teoras que sostienen la prctica de la justicia restitutiva en la respuestas de las vctimas al acoso escolar: la teora de Scheff de la vergenza no admitida, la de Braithwaite de la reintegracin de la vergenza y la de Tyler de la justicia procedural, destinadas a construir el manejo de la vergenza (reconocimiento y desplazamiento de la misma) y los valores grupales (orgullo, respeto, emocionales), que permitiran reconocer diferentes tipos de escolares agredidos, y as mejorar su abordaje (17). En ocho aos se triplic la cantidad de denuncias por violencia contra nios. (Ciudad de Bs. As.). El abuso sexual es la modalidad que ms aument. Ocho de cada diez abusadores son padres, cuidadores o allegados a la vctima. Los expertos sealan que ahora se conocen ms casos porque mejor la reaccin de la sociedad (Diario Clarn Buenos Aires, 26/10/03). Es falso que el abuso sexual sea un problema de los pobres. Una muestra reciente de 12 casos, seala que nueve ocurrieron en el barrio de Palermo, habitado por la clase media alta de la Ciudad de Buenos Aires, y solo tres en La Boca y Barracas, barrios habitados por personas de ingresos ms bajos (Informe del Consejo de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires). La violencia contra la mujer, fsica, sexual, psicolgica y econmica est descontrolada en muchos pases. Por lo menos una de cada tres mujeres experimenta violencia en algn estadio de su vida, siendo con mayor frecuencia la pareja ntima el victimario. Un estudio de ms de 24.000 mujeres en 10 pases mostr que la prevalencia de abuso fsico o sexual por la pareja vara entre el 15% al 71%. Ms del 75% de esas mujeres sealaron a su pareja como el culpable. Las estadsticas de violencia hacia los chicos es similar: 150 millones de nias y 73 millones de varones menores de 18 aos, experimentaron relaciones sexuales forzadas u otras formas de violencia sexual en el 2002. En el 2004, 126 millones de chicos estaban realizando trabajos fsicos duros(6). En EEUU, el 6 % -7% de los habitantes ha sufrido conflictos armados y traumas; desde 1996-2001 han ocurrido 54 desastres, 43 relacionados con el clima. En el mundo, en la ltima dcada, 2 millones de chicos murieron en conflictos armados, 1 milln qued hurfano, 6 millones heridos o lisiados, 20 millones fueron desplazados y 10 millones quedaron con graves injurias psicolgicas. El sufrimiento humano excede a la reconstruccin y a los directamente afectados; 2 aos despus de la bomba en la ciudad de Oklahoma, 16 % de los chicos que vivan a 150 kms. de distancia, sufra sntomas de TPEPT. Como resultado del desastre de la represa de Buffalo Creek 2 aos despus, el 37 % de los chicos era diagnosticado de probable TPEPT; 17 aos despus 7% todava reuna el criterio de TPEPT. Seis semanas despus del terremoto de Taiwn el 22% de los adolescentes sufra TPEPT. No solo se afectan los chicos (y tambin los adultos) expuestos al desastre sino tambin los que estuvieron expuestos a la informacin televisiva. La violencia psicolgica, en sectores de bajos ingresos es del 15,6%; en sectores medios, del 22%, y en sectores altos, del 26,7%. La violencia fsica grave se presenta en un 31% en sectores bajos, 23,5% en sectores medios y 16,3% en los altos. La violencia fsica leve es del 29% en niveles econmico-sociales de bajos recursos, del 29% en los medios y del 25,8% en los altos. Cuando el estudio ahonda en el tipo de relaciones que establecen los nios/as traumatizados con sus compaeros de curso, el 20,4% de los encuestados responde que son regulares o malas y en cuanto a las relaciones con los profesores, el 23,2% reconoce que son malas.

Neurobiologa del trauma

El Eje Hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (HPA) es el principal regulador central de las respuestas individuales a las situaciones de estrs(12). Su funcionamiento se mide con el Test de supresin de dexametasona (TSD) y los mecanismos de feedback del Eje HPA, la concentracin de cortisol urinario de 24 hs y la muestra del cortisol plasmtico. La densidad de receptores de glucocorticoides (GR) en el plasma, medidos por radioligandos citoslicos, es el ndice de la densidad neuronal central de GR. Los GR

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son necesarios para la traslocacin de los esteroides dentro del ncleo, los que tienen efecto genmico (influencia gentica). Tambin provee un control de feedback sobre la actividad HPA. La modificacin de las tcnicas de evaluacin dio claridad a la actividad HPA en los T psiquitricos inducidos por estrs. Los TPEPT presentaron disminucin de la excrecin del cortisol urinario, bajos niveles basales de cortisol plasmtico y aumento de la densidad de GR en los linfocitos perifricos. El anlisis cronobiolgico muestra que el TPEPT comparado con el trastorno depresivo mayor (TDM) y controles normales, muestra diferencias en los resultados. En el TDM hay aumento de la excrecin del cortisol urinario, disminucin de la densidad de GR en los linfocitos, el 40 % de los sujetos tiene supresin en el test de supresin de la dexametasona (el TSD es un instrumento sensible al incremento del feedback negativo o a la hipersupresin de cortisol), aumento del nivel de cortisol basal, down-regulacin GR, disminucin de la sensibilidad negativa del HPA, mnima inhibicin de feedback y reducida respuesta al medio. Las alteraciones HPA no se asocian con el trauma sino con el desarrollo de un TPEPT(7). Los pacientes con trastornos de personalidad (TP) como los trastornos Borderline de la Personalidad (TBP) no alcanzan los resultados del TDM; estn ms relacionados con el TPEPT. Los TP tienen el nivel de cortisol ms bajo con marcada sensibilidad al TSD. La alteracin de serotonina (5HT) est relacionada con la conducta impulsiva agresiva en TP, con alteracin de la modulacin y reactividad del eje HPA. En los TP con traumas crnicos y de la niez, la 5HT juega un rol permisivo. Las lesiones qumicas y fsicas de las vas que van al hipocampo previenen la up-regulacin GR. La modulacin normal del HPA requiere vas 5HT ntegras. La up-regulacin de GR en individuos expuestos a un abuso severo y con sintomatologa TPEPT, es un indicador de la disminucin de la funcin serotoninrgica. Hay relacin con la funcin biolgica en los sujetos ms traumatizados: a mayor disminucin de la funcin 5HT en individuos con TP agresivo impulsivo, hay una mayor alteracin en la vulnerabilidad a los estresores traumticos. La baja dexametasona y el anlisis GR con otras medidas del eje HPA permiten comprender el rol del trauma en los TP.

Las relaciones entre TP (en especial TBP) y TPEPT y la situacin traumtica

La disminucin de 5HT en los TP, influye en su rol de modulacin de la adaptacin del Eje HPA o sus alteraciones, las que estn relacionadas con abuso y TPEPT. Las medidas neurobiolgicas se exploran con esos medios. Habra 4 componentes mayores ligados a las bases neurobiolgicas de esta relacin: a. la irritabilidad lmbica, con sntomas sugestivos de epilepsia del lbulo temporal (LT), presenta aumento significativo de anormalidades EEG, deficiente desarrollo y diferenciacin del cerebro lmbico; b. corteza cerebral e hipocampo (memoria): presentan dficit en la integracin del cerebro izquierdo y el derecho. Se ven cambios marcados en la actividad hemisfrica durante el recuerdo; c. hipodesarrollo del cuerpo calloso; d. anomalas en el vermis cerebeloso: importante rol en el balance emocional y atencional, regula junto al sistema lmbico la actividad elctrica cerebral. Las bases biolgicas del proceso alterado de alarma/disociacin durante y despus del trauma sexual impide el desarrollo del proceso de informacin de la escena, el que permite discernir intencin, observar la responsabilidad personal, el sentido de control de los acontecimientos y la confianza en los dems. Una vez que el desbalance ocurre, el nio ve restringido el desarrollo de los esquemas cognitivos destinados a manejar la intimidad interpersonal. Esto tiene como resultado la aparicin de modelos secundarios de agresividad y evitacin. Comprender la biologa y el proceso de informacin alterado en la situacin traumtica, ayuda en el tratamiento, y subraya la necesidad de reducir el hiperalerta, para facilitar la disminucin del proceso disociativo (4). La comprensin del mantenimiento del modelo de disfuncin relacional en la relacin objetal (con los otros) se puede enriquecer a travs de la atencin del fenmeno neurobiolgico. El desarrollo se afecta por la exposicin a las experiencias traumticas crnicas. Se alteran la habilidad de auto-regulacin homeosttica, debido a una alte-

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racin del sistema neurobiolgico y las estructuras cerebrales concomitantemente afectadas. Las estructuras se alteran por repetida activacin del sistema neuroendcrino (P. Ej. Eje hipotlamo-pituitaria-adrenal) a travs de la utilizacin de ciertos sistemas de neurotransmisores (P. Ej. noradrenrgico, dopaminrgico, GABArgico, serotoninrgico, opiode). La accin a largo plazo de tales alteraciones neurobiolgicas puede llevar a alteraciones estructurales. Se incluyen aquellas del tronco cerebral y cerebro medio (P. Ej. locus coeruleus y ncleo tegmental ventral), aquellas involucrados en la memoria (P. Ej. hipocampo), y reas involucradas en funciones ejecutivas (P. Ej. corteza prefrontal). Estas alteraciones llevan al desmejoramiento de la auto-regulacin (P. Ej. dificultades con la regulacin del afecto y el control de impulsos); del aprendizaje y la memoria (P. Ej. hipervigilancia y desmejoramiento de percepciones como el aprendizaje del afecto y los logros); del funcionamiento social (P. Ej. dificultad en la lectura de los indicadores sociales), y de la salud (P. Ej incremento de los rangos de enfermedad fsica y conductas destructivas). Tales estados de hiperalerta y ansiedad pueden inhibir o desmejorar la funcin parental. La falta de una crianza apropiada y el abandono interfieren con el desarrollo vincular y en las iniciativas de autonoma. No se provee un medio protector. Los problemas de modulacin de afecto, hipervigilancia, y carencia de armona parental llevan a un incremento en la reactividad al estrs en el nio(9). Deben ser examinados la relacin entre la disposicin, el efecto del trauma severo y la patologa psicosocial en la niez temprana congnita, y su influencia en el desarrollo de una conducta agresiva. Hay diversos tipos de transferencias marcadas por la agresin, como el intenso odio derivado de la agresin y la identificacin inconciente entre la vctima y el victimario, en los pacientes que sufrieron abuso fsico o sexual (10). Las estructuras temticas originadas en la relacin vincular del padre y el nio se expresan en el tipo de relacin establecido, mantienen la psicopatologa y desarrollan el ciclo de interaccin vctima-victimario. Este ciclo es mantenido por procesos complementarios interpersonales, psicolgicos y neurobiolgicos y a la vez son transmitidos intergeneracionalemente (8). Un amplio nmero de usuarios de drogas endovenosas ha sido victimizado por sus familias o parejas sexuales. Ese abuso del pasado se asocia con el volverse victimizadores cuando adultos, debindose estar alerta a estos ciclos de violencia (23). El Abuso de drogas est relacionado con la victimizacin de miembros de la familia o parejas sexuales. La va endovenosa est relacionada con ser victimarios ms adelante en la vida. Esto configura un ciclo de la violencia que debe mantener alerta a los niveles de atencin primaria (23). Las disfunciones relacionadas con situaciones abusivas se asocian recurrentemente en cada nivel, con los otros niveles, lo que permite ver que una disfuncin en las relaciones exacerba y mantiene la psicopatologa individual, y la patologa individual se expresa relacionalmente. El nio internaliza una dinmica interrelacional que colorea sus representaciones del self y de los otros, y cuando se lo traumatiza, a travs de lo oposicional, la falta de atencin y las conductas agresivas intenta mantener poder y evitar los sentimientos de vulnerabilidad; posiblemente trata de evitar de esa manera la revictimizacin. La historia de victimizacin de los padres se expresa a travs de la relacin dinmica de la lucha por ganar ventaja a travs de la agresin y el control, esto es, facilitando la identificacin del nio con el otro hostil. La dinmica de la relacin vctima-victimario es mantenida y generacionalmente transmitida por la complementacin de procesos interpersonales, psicolgicos y neurobiolgicos (8).

Efecto de la tragedia
Los sobrevivientes de estas tragedias no tienen distincin de gnero, son de todas las edades, de todas las razas, pertenecen a todas las clases sociales, tienen todos los tamaos fsicos, todas las orientaciones sexuales, todas las personalidades, religiones y nacionalidades. Despus de la tragedia puede haber una desactivacin de los mecanismos de auto proteccin. Esa desactivacin de las emociones y de la conciencia de peligro, que estn al servicio de la defensa del sobreviviente, lleva a que el mismo est

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carente de herramientas cruciales necesarias para las relaciones como adulto. El trauma afecta a las vctimas o sobrevivientes en cada nivel del funcionamiento: biolgico, psicolgico, social y espiritual. Si se lo conceptualiza como un diagnstico psiquitrico, tiene comorbilidad con los T. del humor, T. disociativos, T. de ansiedad, abuso de sustancias y patologa del carcter. Muchas veces los expuestos al abuso ven a los sujetos humanos como halcones. La tortura es enfocada primariamente como un instrumento de la represin gubernamental, sin embargo la tortura puede ser equiparada a otras situaciones traumticas como el abuso infantil, el abuso a la pareja, los rituales asociados con la adoracin al diablo, etc. (20). La violencia estructural deriva de las polticas econmicas que intensifican las desigualdades, la violencia por falta de casa, alimento y seguridad lo que lleva a generaciones que estn profundamente afectadas por la ruptura de servicios sociales y de salud, a sufrir la intensificacin de la violencia gubernamental destinada a mantener el orden social. Todo deriva en TRAUMA y TPEPT (11). Las comunidades fracturadas son sitios de acumulacin de problemas mentales y sociales: violencia civil, violencia domstica, suicidio, depresin, TPEPT, y abuso de sustancias. Qu despierta a nivel individual y masivo una tragedia, cuando se transforma en una situacin traumtica? Los afectados se encuentran sorprendidos, con aumento del sentido de anticipacin, de las defensas y de las operaciones de enfrentamiento, se manejan con una negacin masiva, disociacin de conciencia, del self y de la relacin con el otro, que se expresan como auto-anestesia o auto-hipnosis y reacciones del todo o nada. La identificacin con el agresor o sndrome de Estocolmo es un fenmeno muy interesante y de relativa frecuencia, otras veces surge agresin hacia s mismo, ya sea el suicidio o la auto-mutilacin, y surge un grupo de emociones tales como ausencia de sentimientos, sentido persistente de rabia, y tristeza sostenida. Los pacientes sometidos a estrs extremo muestran diferentes disturbios sintomticos los que son complejos, difusos y persistentes. Estos trastornos se caracterizan por cambios caracterolgicos en la personalidad, vulnerabilidad para repetir el dao (ser victimizados y/o volverse victimarios), cambios en la visin de s mismos y en la autoestima. La vulnerabilidad para la retraumatizacin se mantiene debido a la interferencia en la calidad del manejo de la situacin traumtica, la fractura de la coherencia cognitivo-conductal, del sentido positivo del self, y el uso de defensas psicolgicas primitivas. Los invaden estados delusionales agudos y/o cronificados relacionados con los dems, las instituciones y las reparaciones econmicas por el dao sufrido. Hay un pobre control de los estados afectivos, impulsividad sostenida, vulnerabilidad para enfrentar estrs futuro, tendencia a repetir actitudes impropias, inmaduras o conflictivas, cambios de la visin del yo y de los otros, intensificacin de la transferencia durante el tratamiento, y relaciones interpersonales turbulentas. La supresin voluntaria de los pensamientos ligados al trauma se asocia con minimizacin, negacin, estados de trance, alucinaciones y disociacin de parte de la personalidad y la conciencia. Si profundizamos, vemos la presencia de disturbios corporales o por somatizacin: insomnio, reacciones de sorpresa y agitacin, temblores, nuseas, sensacin de dificultad respiratoria, etc. Estos complejos aspectos psicolgicos de las vctimas afectan su vida personal, interrelacional, laboral y social, en muchos casos determinando serias discapacidades en diferentes niveles o en la totalidad de los niveles de funcionamiento. Un problema de significacin es que esta enorme cantidad de personas que han sido traumatizadas por las tragedias se transforman en vctimas o sobrevivientes, situacin de la que participan familiares y allegados. Dada la compulsin a repetir el trauma, las personas victimizadas y o sufrientes se comprometen con situaciones sociales que presentan un contexto similar al que vivan cuando fueron traumatizados. La gente que adhiere a esta reconstruccin conductal raramente tiene conciencia que est repitiendo experiencias. Son individuos vulnerables a ser victimizados nuevamente; las vctimas de violacin tienen mucha probabilidad de que se repitan esas experiencias. Dos veces ms mujeres con historia de incesto informan de violencia fsica en sus matrimonios (27%); ms del doble informan de avances sexuales no queridos con figuras con autoridad no familiares (maestros, clrigos o terapeutas). Dos veces ms vctimas del incesto padre-hija participaron en pornografa.

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Vemos con demasiada frecuencia que personas que han sufrido traumas tempranos (violaciones, castigos corporales y psicolgicos), cuando grandes atormenten, castiguen a sus hijos o a sus allegados en la sociedad. El mundo abusivo lleva a una alteracin de las relaciones de cuidado; se instituye en un modelo de control totalitario, reforzado frecuentemente por amenazas de muerte y violencia, uso caprichoso de pequeas reglas, intermitencia en la recompensa, aislamiento, reserva y traicin como formas de destruir relaciones competentes. El clima de dominacin desarrolla vnculos patolgicos: la VICTIMIZACIN. Uno de los aspectos de suma importancia cuando se abordan vctimas o sobrevivientes es la prevencin de un fenmeno por dems frecuente en estas situaciones, que la vctima se vuelva victimario. El victimario es un tipo particular de personalidad, componente importante de un conflicto destructivo. El sndrome del victimario incluye un sentido profundo de deprivacin y prdida, con una necesidad de restitucin, que no se puede concretar debido a que est asociada a una percepcin de no efectividad del self para producir cambios en su propia vida (22). Las secuelas caracterolgicas se observan en diferentes aspectos: de vctima se transforma en victimario adoptando las conductas de este ltimo, el controlar, aislar, e intimidar. Como vctima, se vuelve dependiente del victimario o de la situacin para lograr supervivir, lo que incluye la satisfaccin de las necesidades bsicas, el sostn emocional, la sumisin y la rebelda; hay limitacin de la iniciativa y la planificacin; se piensa en escapar, sobrevivir, sostenerse; se vuelve pasivo o desesperanzado. Cuando alcanza la libertad o pone distancia de la victimizacin, se mantiene la sensacin de la presencia del victimario y ante los dems se muestra vaco, confuso, con falta de valor, ya no puede relacionarse como lo haca antes, estableciendo entonces vnculos de tipo todo o nada. Los cambios patolgicos de identidad se traducen en alteraciones de la imagen corporal, de la imagen de los dems, de los valores e ideales, hay prdida del sentido del yo, o una fragmentacin del yo que deriva muchas veces en el desarrollo de una personalidad mltiple. La persistencia de una tendencia a la victimizacin determina cambios caracterolgicos persistentes, que se manifiestan como una consolidacin de las tendencias abusivas hacia los otros. Algunas de estas personas se vuelven abusivas psicolgicamente, sexualmente, emocionalmente y fsicamente con sus parejas debido a vulnerabilidades psicolgicas personales, las que se combinan con factores sociales y medioambientales, restableciendo as el estadio de actos abusivos en sus relaciones.. Investigaciones acerca de hombres golpeadores identifican los caminos en los cuales la socializacin se combina con influencias psicolgicas para crear una personalidad abusiva. Los factores que contribuyen son un sentido de impotencia en la niez temprana y la experiencia de haber sido golpeado y avergonzado, lo que se asoci con estilos de relacin inseguros, evitativosambivalentes. Los hombres que tuvieron un alto puntaje para un vnculo temeroso, tambin tuvieron puntaje alto para celos, considerndose al celo como el terror al abandono, miedo que est en el centro de muchos actos abusivos (24). Si las tragedias se dan en personas con otros trastornos neuropsiquitricos (baja inteligencia, trauma cerebral o psicosis), y conducta violenta, esto se constituye en un riesgo para crmenes violentos. En un estudio sobre los factores de riesgo psicosocial que diferenciaban a las vctimas directas e indirectas de los abusadores, vctimas y adolescentes no involucrados, las vctimas y vctimas indirectas de abusadores mostraron similitud en cuanto a la presencia de mayores problemas de internalizacin y de relacin con los pares, que los abusadores indirectos y participantes no involucrados. Ms an, los adolescentes involucrados en intimidacin/abuso indirectos (abusadores, vctimas de abusadores) reportaron un mayor nivel de creencias normativas que legitimizan la conducta antisocial y menor cuidado parental (hombres solamente) que las vctimas indirectas y participantes no involucrados. Solo las creencias normativas que legitimizan la conducta antisocial distinguen a las vctimas directas de abusadores y abusadores de las vctimas y adolescentes no involucrados (16). Los brutalizados tienen muchas veces relaciones muy estrechas con sus torturadores. Los sentimientos negativos como la rabia, ira, frustracin, la bsqueda de compensacin, y el profundo sentimiento de injusticia, se encuentran en la base de la

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dada vctima/victimario. Se habla mucho de un problema actual social de magnitud, la victimizacin de la mujer o la familia, pero no se habla con la misma frecuencia de las madres borderline y las secuelas de sus conductas disociadas, manipulativas, de amor y odio y victimizadoras, en el desarrollo de sus hijos (2;3;14;19). Las vctimas-victimarios no aceptan los pasos habituales de la justicia, ms si esta es lenta o ineficiente. Es entonces que buscan justicia por sus propias manos, sumergidos en el odio, la ira y la venganza extienden el objeto de sus intereses reparativos a culpables y no culpables (victimizacin social?). Estos intentos los hemos visto con frecuencia en la conducta de vctimas o sobrevivientes y familiares de vctimas de la tragedia de Croman.

Nuevas ideas para el tratamiento

Tener en cuenta 1. La necesidad de prevencin 2. Dado que el costo social es enorme 3. El trauma es un ingrediente esencial en la formacin de individuos violentos Los predispone a ataques de agresin irritable (irritabilidad lmbica) 4. Que con el avance en el desarrollo del cerebro se pueden detectar los signos tempranos de anormalidades mediadas por el estrs 5. Las intervenciones tempranas 1. encuentran un cerebro ms maleable, que es receptivo a tratamientos y permite 1. Uso de anticomiciales 2. Uso de inhibidores de la recaptacin de serotonina 3. Uso de neurolpticos atpicos 4. Abordar el Kindlin (encendido cerebral) 5. Utilizar facilitadores de la integracin interhemisfrica 6. Ejecucin de instrumentos musicales (integracin hemisfrica) 7. Psicoterapia cognitivo-conductal 8. Manejar la ilogicidad 9. Manejar las percepciones auto-desvalorizantes 10. Fortalecer el hemisferio izquierdo para controlar las emociones e impulsos (H. Derecho) 11. Psicoterapia dinmica 12. Capacitar la integracin de las emociones del H. Derecho, mientras se mantiene conciencia en el H. Izquierdo 13. Desensibilizacin y reproceso por movimientos oculares (EMDR), acta sobre los flashbacks y la memoria intrusiva Se dan tres estadios para el tratamiento: Estadio I: establecimiento de la proteccin Estadio II: actuar sobre la memoria y permitir el duelo evitar que la vctima se vuelva un victimario Estadio III: reconexin con la vida ordinaria Estos estadios son una ficcin conveniente, no para ser tomados literalmente, intentan imponer simplicidad y orden en el proceso teraputico.

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Articulo originalmente publicado en:

Mendes Filho, R.B.; Morana, H.- Transtornos especficos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense. PSYCHIATRY ON LINE BRAZIL V. 8 Dezembro de 2003. Disponvel em http://www.polbr.med.br/editorial.htm. Acesso em Dezembro de 2003.

Ruy B. Mendes Filho Mdico especialista em psiquiatria (ABP). Mestre em psicologia clnica. Coordenador da residncia em psiquiatria do Departamento Psiquitrico II (Hospital de Juqueri) da Secretaria de Estado da Sade, Franco da Rocha, SP. Perito credenciado do Instituto de Medicina Social e Criminologia (IMESC), SP Hilda C. P. Morana Mdica especialista em psiquiatria forense e psiquiatria (ABP). Mestra em psicologia clnica. Mdica Comissionada e Doutoranda do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Perita do Instituto de Medicina Social e Criminologia (IMESC), SP. Primeira Secretria do Departamento de Psiquiatria Legal e tica da Associao Brasileira de Psiquiatria.

Transtornos especficos da personalidade:

semiologia em psiquiatria forense

Transtornos especficos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense
Resumo
Os autores discorrem sobre os transtornos especficos da personalidade (TEP) e seu interesse para a psiquiatria forense, enfatizando a semiologia diferencial na percia. O primeiro tpico discute a definio dos TEP. O segundo apresenta as hipteses etiopatogenticas principais dessa categoria de transtornos. O terceiro destaca os TEP que assumem relevo para a Psiquiatria Forense. O quarto tpico concentrase nas implicaes forenses das perturbaes da personalidade, especialmente quanto s conseqncias mdico-legais. O quinto tpico examina aspectos prticos da avaliao pericial e, finalmente o ltimo considera, de modo geral, o tratamento e o prognstico dos TEP. Os autores mantiveram a terminologia e os critrios da CID10, uma vez que essa codificao internacional a referncia para as percias oficiais. Descritores: personalidade, transtornos especficos da personalidade, psicopatia, psiquiatria forense.

DEFINIO
O problema dos transtornos especficos da personalidade (TEP) est longe de ter alcanado esclarecimento satisfatrio em Psiquiatria, apesar de sua importncia, especialmente no domnio forense. O prprio conceito de personalidade abre-se a controvrsias, em todos os campos dedicados investigao do comportamento humano. Com efeito, difcil encontrar acepo precisa e acordo quanto ao seu significado. Para alguns, a palavra remete singularidade pessoal, individualidade concreta, ao estilo ou modo de ser peculiar, inacessvel reduo cientfica. Sendo manifestao idiogrfica, toda generalizao de caractersticas ou inferncias sobre o modo de ser individual apresenta um halo de impreciso ou indeterminao. Na tradio psiquitrica de lngua inglesa, personalidade denota o conjunto de disposies da ordem dos impulsos e sentimentos, correspondendo ao termo carter, derivado do grego, atravs do latim, e que significa cunho, marca ou qualidade inerente. De fato, tambm carter foi designao do conjunto de tendncias afetivo-volitivas, mas em Psiquiatria, considerou-se que esse termo estava carregado de ressonncia moral e que era conveniente preferir personalidade. Na histria da Psiquiatria, o conjunto desses transtornos recebeu os rtulos de mania sem delrio, insanidade moral, inferioridade psicoptica, personalidade psicoptica ou psicopatia, simplesmente. (Lewis & Wessely, 1997) At hoje, entretanto, o termo psicopatia confundido com psicose e tomado como sinnimo de doena mental, em linguagem leiga. No obstante, h autores que defendem acepo definida para psicopatia, segundo critrios prprios de operacionalizao. (Hare, 1996) De modo geral, esses transtornos se apresentam como desvios graves do comportamento que no se acompanham de delrios, alucinaes ou desordens significativas da

Abstract
The author analyses personality disorders (PD) and its interest for Forensic Psychiatry, emphasizing the distinguishing assessment skill in the Penal Imputability Exam. The first topic refers to the PD definition. The second presents the ethos pathogenic hypotheses of this category of disorders. The third topic detaches the PD importance for Forensic Psychiatry. The fourth topic is concentrated in the forensic implications of PD, especially about the legal consequences. The fifth topic examines practical aspects of the report evaluation and, finally the last one considers, in a general way, the treatment and the prognostic of the PD. The authors had kept the terminology and the criteria of the ICD-10, once this international codification is the reference for the juridical reports. Keywords: Personality, Personality disorders, Forensic Psychiatry, psychopathy.

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organizao mental e do pensamento, mas as pessoas com TEP podem tambm apresentar processos psicticos. Os TEP no so doenas, em sentido estrito, mas anomalias do desenvolvimento psicolgico que, em ltima instncia, correspondem a integrao deficitria dos impulsos afetivos e volitivos.

2. ASPECTOS ETIOLGICOS E PATOGENTICOS

Para alguns autores, os TEP devem-se a abuso sexual ou violncia de parte dos adultos que cuidam dessas pessoas nos primeiros anos de vida.(STONE, 1999) Entretanto, o simples achado dessas ocorrncias no implica necessariamente TEP no futuro. H aspectos constitucionais e de agregao familiar, possivelmente gentico, relacionado predisposio e, certamente, fatores agravantes ou atenuantes no decurso de toda a existncia.(PARIS, 1996) O comportamento anormal persistente e refratrio s influncias posteriores, com elevada impulsividade ou descontrole dos impulsos, empatia deficitria e desconsiderao pelos sentimentos alheios, incapacidade de sentir culpa ou remorso e freqente incurso criminal, comum a certas variedades de TEP. Observe-se que nem todos os TEP includos na classificao vigente correspondem ao comportamento descrito. nestes, com elevado risco de conduta delituosa, que se concentra o interesse da Psiquiatria Forense. Certas pessoas com TEP evidenciam atritos freqentes no relacionamento pessoal, no curso de suas vidas, mas no se envolvem necessariamente com a Justia. H pesquisas indicando que, para alguns TEP, o risco de infrao mais elevado. (Derksen, 1995; Dowson, Grounds, 1995). A epidemiologia revela tambm comorbidade entre TEP e outros transtornos mentais. Constata-se comorbidade patognica com os transtornos do humor em borderlines, histrinicos e anancsticos, e com o abuso de substncias psicoativas, com ou sem dependncia (Akiskal, 1995; Bolton, Gunderson, 1997). Igualmente, existe comorbidade diagnstica entre os traos de irritabilidade, impulsividade e labilidade do humor e certos tipos de TEP. Similar comorbidade prognstica a maior tendncia criminalidade ou violncia e suicdio, em determinadas variantes de TEP. (FREEMAN, 1993) Segundo os critrios diagnsticos atuais, admite-se sobreposio de tipos de TEP. (WESTEN, 1997) importante assinalar primeiro o transtorno mais significativo, segundo a avaliao de risco potencial, em percia forense. Por exemplo, se o sujeito praticou homicdio em circunstncias fortuitas, com violncia e premeditao, e preenche os critrios para os transtornos esquizide e anti-social, o TEP anti-social deve ser codificado em primeiro lugar, pois a esquizoidia no se relaciona com o risco mais elevado de conduta violenta ou delituosa.

3. TEP EM PSIQUIATRIA FORENSE

Os TEP revestem-se de importncia desigual para a Psiquiatria Forense, segundo os objetivos da percia, cvel ou criminal, sejam avaliar a capacitao ou a imputabilidade penal. O diagnstico diferencial sempre relevante, e pode ser exemplificado atravs do problema da distino entre os TEP esquizide e anti-social. Distanciamento afetivo e insensibilidade emocional aparente so comuns a ambos os distrbios, porm traduzem aspectos da personalidade inteiramente diversos. No TEP anti-social a aparncia esquizide acoberta hostilidade e impulsividade que no se manifestam, freqentemente, durante a percia. Os traos paranides e a esquizotipia tambm interessam Psiquiatria Forense: a excentricidade e a desconfiana paranide agravam-se quando se acompanham de fanatismo, hostilidade ou crueldade retaliadora. Assim, o exame pericial no se restringe avaliao momentnea e superficial da conduta, assim como narrativa do prprio sujeito. So necessrias informaes de outras fontes e freqentemente provas psicolgicas complementares. O aspecto comum aos transtornos especficos da personalidade que se renem sob o rtulo paranide a tendncia desconfiana mais ou menos generalizada. Essa caracterstica envolve hostilidade e juzo de valor muito subjetivo, sendo comum o nexo causal com crimes passionais e conduta litigante. A sensibilidade paranide se confunde com caractersticas dos TEP histrinico e borderline. Entretanto, no histrio-

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nismo, a repercusso emocional inconsistente, apesar de dramtica. J nos TEP borderlines, as reaes so intensas, descontroladas e assumem feitio persecutrio e dramtico. O diferencial possvel pela constatao de que a conduta alterada traduz esforo desesperado da pessoa com o transtorno para assegurar ou confirmar o afeto de outrem. O TEP borderline , essencialmente, impulsivo e apresenta, em acrscimo, dinmica afetivo-emocional imatura e conflitiva, especialmente na esfera do relacionamento ntimo e da identidade psico-sexual. (Derelowitz , Tarnopolsky, 1993.) A impulsividade elemento comum a diversos transtornos especficos da personalidade. (Markovitz, 1995) No obstante, tambm caracterstica temperamental freqente, que ocorre como trao sem morbidade. Nos TEP, acarreta atos irrefletidos e descontrole da conduta, acompanhando-se com freqncia de limiar muito baixo de tolerncia s frustraes, de irritabilidade, ira ou reaes explosivas. Entre os transtornos impulsivos propriamente ditos h gradaes. A tendncia explosiva merece destaque, pela relevncia forense. A explosividade provoca liberao instantnea de reaes violentas. Em geral, precoce a sua associao com a conduta delituosa e costuma ser precedida de distrbio de conduta na infncia e adolescncia. H tambm transtornos impulsivos parciais, nos quais a explosividade menos freqente e est relacionada a circunstncias bem determinadas, com significado claro. Entre os impulsivos encontra-se a variedade instvel, que se caracteriza pela inconsistncia nos empreendimentos profissionais e no envolvimento interpessoal. A instabilidade fator importante em determinadas carreiras infratoras: Delinqncia ligada a trfico de drogas, prostituio, delitos de furto, assalto, estelionato e chantagem. Tambm se correlaciona dependncia de substncias psicoativas. Nesse caso, a incurso criminal costuma ser decorrncia do uso compulsivo de drogas. Para muitos autores, o transtorno anti-social corresponde ao psicopata clssico. Contudo, desde Schneider, deu-se preferncia ao uso adjetivado do termo- personalidade psicoptica- estendido a todas as variantes anmalas da personalidade. (Schneider, 1943) De acordo com os critrios atuais, o TEP anti-social caracteriza-se pela insensibilidade aos sentimentos alheios, flagrante irresponsabilidade e descaso para com as normas sociais, instabilidade nos relacionamentos, baixo limiar de tolerncia a frustraes, irritabilidade e violncia, ausncia de culpa ou remorso e inclinao a acusar os outros ou a justificar de modo superficial, mas plausvel, o comportamento anormal. (WHO, 1992) De fato, a insensibilidade aos demais e a ausncia de remorso ou culpa que representam a marca registrada dessa variedade de TEP. Esse trao de insensibilidade afetiva foi tambm entendido como senso tico deficitrio. (Sole-Sagarra & Leonhard, 1953) A tica, como se sabe, radica na preocupao com as conseqncias dos prprios atos sobre si mesmo e os demais. Entre os TEP anti-sociais, encontra-se a variedade atmica, na denominao de Schneider, correspondente ao clssico perverso de Dupr (Bercherie 1989) ou ao caracteropata de Kleist. (Sole-Sagarra & Leonhard, 1953). E tambm essa variedade aproxima-se da acepo original da insanidade moral de Prichard. (Lewis, Wessely, 1997) A perverso do carter pode revestir-se de aparncia esquizide, paranide, impulsiva e at mesmo histrinica. Na CID-10, os critrios diagnsticos incluem a conduta delinqente e a desadaptao social aparente. Porm, essas caractersticas no so exclusividade dos anti-sociais. Assim, necessrio rever esse aspecto, para se evitar o vis scio-cultural, que envolve riscos proeminentes de uso equivocado e indevido desse rtulo diagnstico. Transtorno histrinico a denominao recente para o que antes se reconhecia como personalidade histrica. No se confunde com a entidade clnica anteriormente conhecida pelo termo histeria, que se refere a perturbaes emocionais dissociativas e conversivas. Alm do desequilbrio emocional aparente e da baixa tolerncia s frustraes, o TEP histrinico assume relevo para a Psiquiatria Forense em decorrncia de sua associao freqente com o transtorno factcio, com a pseudologia fantstica da tradio germnica (ou mitomania da Psiquiatria Francesa). Freqentemente, a mitomania confundida com o delrio. De fato, a fico mitmana similar ao delrio, pois envolve concepes de grandeza, atribuveis intensa necessidade de apreo, com teor muito varivel atribuio, a si mesmo, de ascendncia familiar excepcional, de capacidades e feitos extraordinrios. Essas fabulaes so mantidas, durante tempo

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varivel, e podem se acompanhar de conduta delituosa, como o exerccio ilegal de certas profisses e prtica fraudulenta. Com outro teor, envolve acusaes graves contra terceiros. comum a queixa de abuso sexual ou violncia, na qual o mitmano se apresenta como vtima, com srias conseqncias para a pessoa acusada, em geral inocente.. O mitmano sustenta suas alegaes com suficiente plausibilidade, a ponto de convencer a Autoridade Judiciria ou Policial. S as inconsistncias, que transparecem medida que se desenrola a ao judicial, levam concluso de que se trata de mitomania. Em histrinicos, ressentimento ou rancor contra terceiros nutrem as fantasias patolgicas. As concepes podem ser, de incio, intencionais e conscientes, mas logo se revestem de convico de realidade, para o prprio sujeito. Na perversidade do carter, tambm possvel ocorrer fabulao mitmana, com inteno difamatria ou claramente malvola. Em ambos os casos, a implicao jurdica principal advm do dano que essas fices patolgicas acarretam a outras pessoas. difcil, sem exame criterioso e percia semiolgica, distinguir entre as concepes da mitomania e os delrios psicticos. Entretanto, este passo fundamental, tanto para a verificao da procedncia dos fatos denunciados, quanto para a avaliao da imputabilidade penal. Igualmente, as implicaes teraputicas so relevantes, pois a mitomania refratria a tratamento medicamentoso. No TEP histrinico h tambm queixas psiquitricas, como alucinaes ou outros sintomas mentais, em razo de sugestionabilidade mrbida. Essas queixas acontecem em transtornos factcios, tambm com a dinmica de intensa necessidade de apreo ou ateno. Em dvida, o perito pode realizar entrevistas em srie e observao indireta do comportamento, em ambiente apropriado. Os demais transtornos especficos da personalidade oferecem interesse secundrio para a Psiquiatria Forense. Demonstrou-se que agresses impulsivas so encontradas em indivduos paranides (20%), borderline (23%), obsessivo- compulsivos (21%), narcisistas (14%) e antisociais (10%). (Cocarro, 1997) Personalidades ansiosas, inseguras ou dependentes apresentam alto risco para os transtornos relacionados com substncias psicoativas. Entre dependentes de substncias, tambm se encontram astnicos ou ablicos, com iniciativa muito deficitria e que so propensos adio. Prostituio e delitos menores tambm se encontram relacionados com esses transtornos. Tem recebido menor ateno, em pesquisas, um transtorno que se aproxima da deficincia mental, mas possui caractersticas peculiares. Includo em F60.8, personalidade imatura, esse transtorno j foi denominado puerilismo. Os distrbios do comportamento e a atividade delituosa se devem intensa imaturidade afetivo-emocional. Nem sempre h retardo intelectual evidente, e como essas pessoas so excitveis, tambm recebem o diagnstico de transtorno bipolar.

4. IMPLICAES FORENSES DOS TEP

Na esfera criminal, a principal dificuldade da percia, com relao aos TEP, decorre da Legislao atual, que preceitua semi-imputabilidade, do ponto de vista mdicolegal, para esses casos. importante assinalar que essa concluso relativa, dependendo da avaliao do nexo causal entre delito e perturbao. A semi-imputabilidade aplica-se a impulsos mrbidos, idias prevalentes e descontrole impulsivo somente quando os fatos criminais se devem, de modo inequvoco, a comprometimento parcial do entendimento e da auto-determinao. Os delitos cometidos por pessoas com TEP, nos quais se verifica pleno entendimento do carter ilcito dos atos e conduta orientada por esse entendimento (premeditao, escolha de ocasio propcia para os atos ilcitos, deliberao consciente e conduta sistemtica) devem ser, do ponto de vista mdico-legal, consideradas imputveis. Em outros pases, a semi-imputabilidade simplesmente no considerada. (Taborda; Cardoso; Morana, 2000) Existe amplo consenso quanto refratariedade dos TEP. Por conveno, no se recomenda esse diagnstico at a idade de responsabilidade legal. Em caso de suspeita de transtornos mais graves, como o anti-social, no perodo infantil ou na adolescncia, deve-se inicialmente optar pelo diagnstico de transtorno de conduta. Esta deciso acertada, pois no se pode afirmar imutabilidade da dinmica pessoal at que

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se verifique o amadurecimento psicolgico. Uma dificuldade adicional da percia decorre do fato de que as pessoas submetidas a regime de deteno ou priso apresentam condutas induzidas pela prpria situao institucional. A atitude defensiva ou evasiva, a reticncia, a negativa e a mentira consciente so fatores que complicam a avaliao pericial. A avaliao da inteligncia indispensvel para a caracterizao da imputabilidade. A deficincia mental pode associar-se a distrbios da conduta que se assemelham aos TEP. A concluso da percia depende do grau de deficincia mental encontrado. Os crimes cometidos pelas pessoas com transtornos especficos da personalidade costumam ser categorizados a priori. assim que homicdios brutais, abusos sexuais ou infraes diversas costumam induzir a certas concluses diagnsticas intuitivas e muito precoces. Isto representa um erro, pois no h relao inequvoca entre tipo de crime e de personalidade. Essa correlao deveria servir semiologia diferencial e no a concluses precipitadas. Em transtornos paranides da personalidade, h nexos compreensveis entre os delitos e as paixes dominantes. Desconfiana, ressentimento, cime, preterio, interpretaes equivocadas, sentimentos exaltados de misso ou destinao social costumam motivar os atos ilcitos das pessoas paranides. A perturbao paranide envolve crimes compreensveis sob a ptica do desagravo, da vingana, da litigncia ou da reivindicao. similar o teor dos delitos relacionados ao TEP esquizotpico; freqentemente essas pessoas so extravagantes e apresentam idias incomuns ou excntricas. Comumente, observa-se transio quase imperceptvel para o fanatismo, em ambos os transtornos da personalidade, paranide e esquizotpico. Desde h muito tempo, salienta-se que os histrinicos cometem mais freqentemente fraudes, os epileptides (impulsivos) atos violentos, os ablicos e astnicos, infraes menores especialmente relacionadas a vadiagem, prostituio e envolvimento delinqente passivo. (Sole-Sagarra & Leonhard,1951) Manipulao, atravs de chantagem, intimidao ou comportamento sedutor so comuns em portadores de transtornos graves da personalidade. Prodigalidade, violncia e sevcia tambm chegam esfera jurdica. Todos esses dados no permitem correlao unvoca, exigindo cautela nas concluses periciais. Pessoas com determinados transtornos especficos da personalidade, como os histrinicos, ansiosos e anancsticos, que se submeteram a intervenes cirrgicas ou tratamentos diversos, freqentemente demandam causas de indenizao ou de avaliao de erro mdico. Esses dados devem servir como orientao genrica e os fatos precisam ser avaliados com iseno, pois at mesmo pessoas com TEP podem apresentar reivindicaes justas e demandas legtimas. Para a percia cvel, h outras infraes tambm relacionadas a aspectos da personalidade. Verificou-se que a imprudncia e as infraes de trnsito esto significativamente relacionadas com o desvio moderado de conduta, traduzindo desconsiderao de regras e valores sociais. (Elander; West; French, 1993)

5. AVALIAO PERICIAL
Os distrbios de comportamento de indivduos com transtornos especficos da personalidade podem ser evidenciados com objetividade sempre que o perito possuir informaes precisas sobre a histria de vida. importante assinalar que pessoas leigas, em geral familiares ou conhecidos do periciando, tendem a interpretar sua conduta como esquisitice, criancice ou comportamento original e caprichoso. Os fatos devem ser examinados em seu contexto e as descries do comportamento, transcritas literalmente, sem interpretaes do perito. A confiabilidade do diagnstico de TEP baixa, se comparada a outros transtornos (Em geral, o ndice Kappa maior do que 0,70 para outros diagnsticos da CID-10, com a mdia de 0,51 para os TEP ). (Lpez-Ibor 1993) A avaliao dos TEP pode ser mais proveitosa quando se leva em conta os seguintes critrios : Certas manifestaes de conduta difceis de explicar ou discordantes dos critrios diagnstico de outros transtornos mentais podem ser o resultado de TEP. Diante dessa possibilidade, til proceder a uma srie de entrevistas abertas, de modo que o indivduo se revele com maior espontaneidade;

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As perguntas formuladas indiretamente, sem induzir as respostas, representam um artifcio tcnico til, evitando impresso meramente convencional; A narrativa da histria individual, colhida atravs de outras fontes de informao, alm da autobiogrfica, possibilita a avaliao do padro de relacionamentos interpessoais do sujeito. A personalidade se evidencia atravs do estilo de existncia, pois o modo peculiar de ser exterioriza-se em dimenso social. Mas no tanto a ocorrncia isolada que importa, e sim as reaes caractersticas do sujeito. Por exemplo, durante o perodo escolar, no somente o aproveitamento intelectual, mas o relacionamento do periciando com os professores, os outros alunos, as atividades preferenciais e averses sempre do informaes teis para a avaliao da personalidade. Informaes sobre as caractersticas das pessoas que conviveram com o periciando so indispensveis (rigidez, violncia ou crueldade, instabilidade emocional, alcoolismo ou uso de substncias, atritos no ambiente domstico). De fato, tais achados esto sujeitos a distores e devem ser ponderados. A utilizao de termos tcnicos durante a descrio dos fatos deve ser evitada, sendo prefervel a descrio literal dos fatos, em linguagem leiga; boa norma solicitar a narrativa do prprio sujeito sem sugerir respostas, sempre de modo indireto. O diagnstico dos transtornos especficos da personalidade firmado em bases estritamente objetivas. A importncia da histria de vida sobressai, na anamnese, possibilitando a caracterizao do percurso do desenvolvimento, da capacidade mental e das modalidades de relacionamento interpessoal caractersticas do indivduo. As fontes de informao, to diversa quanto possvel, evitam que a histria seja construda exclusivamente de narrao subjetiva. As pessoas com transtornos especficos da personalidade apresentam distores relevantes na evocao de suas vidas. Alm disso, tambm podem falsear os dados intencionalmente, tanto em situao de litgio civil, quanto penal. claro que as distores tambm so atribuveis s outras fontes de informao e, portanto, todos os fatos merecem ponderao do perito. Exames complementares so importantes. Sabe-se que h alteraes orgnicas com manifestaes similares s dos transtornos funcionais. Provas psicolgicas sero indispensveis para elucidar aspectos controvertidos e, no caso, o perito recorre assessoria psicolgica. A avaliao do desenvolvimento afetivo-emocional e das modalidades de relao interpessoal estabelecidas durante a vida exigem conhecimentos de Psicologia Gentica, mas h dados tericos e empricos suficientes para concluses seguras e confiveis. Na questo dos TEP, nunca suficiente investigar s os dados da queixa ou denncia principal. O perito utiliza seus conhecimentos de psicologia evolutiva em acrscimo aos de psicopatologia, para avaliar com maior preciso as caractersticas individuais. Essa questo do desenvolvimento psicolgico representa um dos principais obstculos ao diagnstico de TEP no perodo infantil e da adolescncia. Sem informaes de terceiros, a observao concentra-se no comportamento do periciando, sempre que este se encontre em ambiente controlado. indispensvel que o perito possua qualificao e treinamento preliminar, sob superviso, para minorar o vis inevitvel que oferece a entrevista interpessoal. Particularmente relevante a excluso de interrogatrio que induza respostas convencionais. As pessoas com transtornos especficos da personalidade possuem noo suficiente dos aspectos mais bvios da realidade e so capazes de entender as regras e normas contextuais. As entrevistas sero mais teis quando o contato estimular a comunicao informal e a expresso espontnea dos afetos. Perguntas abertas ou neutras, que no sugiram ou induzam a respostas certas ou erradas, desvendam aspectos significativos do modo de sentir e de se comportar. Em instituies fechadas o comportamento cotidiano, a adaptao disciplina e ao regime do estabelecimento, a relao com outras pessoas, traduzem o feitio da personalidade. A instabilidade ou ausncia relativa de ligaes ntimas outra caracterstica das pessoas com transtornos graves da personalidade. Em geral, as relaes so errticas ou oportunistas, revelando inteno exploradora e predatria. Impulsividade intensa, descontrole volitivo, explosividade acentuada e inequvoca perversidade instintiva revelam a maior gravidade dos transtornos em questo. Especificamente quanto ao foco da percia, as impresses do prprio sujeito, sua

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verso dos fatos, o juzo que faz de sua prpria conduta e de sua repercusso sobre si mesmo e os demais, so reveladoras do estilo de sentir e de pensar.

6. QUESTES TERAP UTICAS

Alguns distrbios comuns aos TEP so acessveis ao tratamento medicamentoso. Impulsividade, labilidade do humor e das emoes, exaltao afetiva podem ser minoradas com diversos frmacos. Estabilizadores do humor, derivados do ltio e anticonvulsivantes (carbamazepina, cido valprico, gabapentina, lamotrigina, clonazepam) podem ser teis. (BLOOM, 2002) Tambm os antidepressivos oferecem largo espectro de opes, favorecendo a estabilidade afetivo-emocional e o auto-controle (Bohus, 1999). Substncias antipsicticas ou neurolpticas tambm podem ser eficientes. (STEIN, 1992.) No critrio mdico utilizar medicamentos neurolpticos como conteno qumica. O uso dessas substncias deve obedecer a critrios clnicos bem estabelecidos. Todas as condutas medicamentosas precisam ser claramente justificadas em pronturio. Os psiquiatras que se dedicam ao tratamento, em instituies custodiais, no podem confundir seu campo profissional com o disciplinar ou de segurana. Terapias especiais, como orientao comportamental, envolvem aspectos de condicionamento que, implicitamente, so disciplinadores. Tal ocorrncia suscita a reflexo e a necessidade de reavaliao contnua dos procedimentos utilizados em Psiquiatria Forense. Terapia cognitiva tem sido a mais sugerida entre os estudiosos dos TEP. H quem afirme que o sujeito, ao se tornar consciente de sua condio, passar a ter comportamento mais dissimulado, de forma a conseguir vantagens pessoais. Em sua prtica, os autores deste captulo verificam ser possvel esclarecer ao indivduo aspectos importantes de seu modo de ser, de tal maneira que possa compreender melhor seus atritos pessoais. O esclarecimento ao sujeito e famlia reduz a ansiedade e evita a busca contnua de uma soluo mgica para os problemas. Encarando as dificuldades de relacionamento, os prprios familiares ou pessoas que convivem com o sujeito podero modificar as suas reaes e atenuar a faixa de atritos. Concluindo, os aspectos teraputicos dos TEP oferecem limites imprecisos com a correo de fatores delituosos ou de reeducao disciplinadora. Em instituies penais, a tcnicas psicossociais exigem equipe multidisciplinar, pois vo alm dos objetivos mdicos, em sentido estrito.

REFERNCIAS:
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Hilda Clotilde Penteado Morana. Rua Marqus de Paranagu, 36, ap. 62 Consolao CEP: 01303-030 So Paulo-SP Tel: 11 3214-3084 / 11 9902-1825 e-mail: hildacpm@uol.com.br

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Michael H Stone, MD

Trastorno Sdico de la personalidad

Su relacin con la psicopata y el concepto del mal
(Traduccin del artculo incluido en la Revista Persona-Volumen VII-Nmero 1)
* Captulo para el Prof. Dr. Nestor Koldobsky. ** El Dr Stone es Profesor de Psiquiatra Clinica en "Columbia College of Physicians & Surgeons"

"A su alma hace bien el hombre misericordioso, pero el cruel se atormenta a s mismo" Proverbios 11:17
Trastorno Sdico de la Personalidad (1)
El Trastorno Sdico de la Personalidad (TSP) disfrut de una corta aparicin en el DSM; especialmente en la edicin del DSM-III-R (1987). Incluso entonces, el TSP no era un trastorno oficial de la seccin principal del Eje II, sin embargo, fue relegado al Apndice junto a otras tentativas o cuestionables; como los trastornos de personalidad Derrotista o Pasivo agresiva. La legitimidad del TSP como un trastorno de personalidad autntico fue rpidamente desafiada; todo el tpico estuvo rodeado de controversias. Hubo dos elementos principales en la disputa. Por un lado lo que hace a la cuestin cientfica, si hay suficientes datos clnicos y estudios de campo para sostenerlo como un trastorno putativo (Spitzer et al 1991). Por el otro lado hace a la cuestin poltica y la duda de si la inclusin del TSP en el Eje II invitara a un mal uso en la profesin legal. Los grupos feministas expresaron un inters particular, como lo menciona Widiger (1996; Widiger & Trull 1994), que los abogados defensores en casos como, por ejemplo una mujer golpeada, podran invocar al TSP como exculpatorio de la accin de sus clientes dado que sufren de TSP (y eran as menos responsables de su conducta violenta). Spitzer y col. (1991) tambin prestaron atencin a este riesgo, que a la vez hizo ms difcil para que el nuevo diagnstico de personalidad ganara aprobacin en las ediciones siguientes del DSM como lo sealaron Pincus y col. (1992). Podra ser que esos grupos tuvieran demasiado poca fe en el sistema jurdico americano, el cual tenda, entonces como ahora, a mirar indirectamente ms a la excusa de la defensa, ya sea las defensas de demencia en s mismas, o una u otra de esas exticos y artificiales elaborados primos, tales como la Defensa del Prozac- [como en el caso Wesbecker case: Cornwell 1996], la Defensa Twinkie [como en el caso Dan White: Weiss 1988], la defensa de la personalidad mltiple [como en el caso Herbert Mullin and Ken Bianchi [ Lunde & Morgan 1990; O;Brien 1985], la defensa Mirar TV violenta [el caso Ronny Zamora: Marrero 2004], etc. Hay todava menos razones para preocuparse que los sdicos con sus repugnantes y extremadamente dolorosos actos puedan motivar la compasin de un jurado, mucho menos a reducir la sentencia, simplemente porque al TSP se le acordara un lugar en nuestra nomenclatura oficial. En cuanto a la vacilacin para retener el TSP como un trastorno vlido (en las ltimas ediciones del DSM) por lo inadecuado de los datos clnicos o los estudios de campo, parte del problema se relaciona a la rareza del TSP, como se lo defini originalmente, en pacientes que se presentaban por ayuda o en clnicas psiquitricas convencionales o en la prctica privada. Spitzer y sus colegas en su estudio de 1991 intentaron rodear esta dificultad dirigiendo sus esfuerzos a la poblacin forense, donde una alta cosecha de personas con TSP podan acumularse. En consecuencia, ellos enviaron cuestionarios a todos los 1390 miembros de la American Academy of Psychiatry and Law, pidindoles que comenten cun a menudo ellos han evaluado casos en los

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que se haba llegado al criterio. Aproximadamente la mitad de los que contestaron haban evaluado al menos un sujeto con TSP; de todas las evaluaciones que ellos haban realizado el ao anterior, el 4% de los casos reunieron el criterio para TSP. Los autores no especificaron cuantos de los que respondieron realizaban sus prcticas primariamente en hospitales forenses en comparacin a las prisiones u otros marcos cerrados, cuantos reducan sus prcticas a la mala praxis, casos de custodia, y otras formas de litigio civil (donde el TSP presumiblemente es menos comn). En la experiencia diaria, el TSP no es comn an en el marco de las poblaciones de los hospitales forenses, comparados con la frecuencia del trastorno antisocial de la personalidad - TAP. Dado que las personas con trastorno antisocial de la personalidad [TAP], psicopata, , o TSP raramente buscan voluntariamente ayuda psiquitrica cualquiera sea el marco, se vuelva claro que uno debe volcar su trabajo hacia pacientes institucionalizados o liberados bajo palabra si uno desea encontrar TSP en nmero suficiente para facilitar un estudio significativo de ese trastorno. Es en ese dominio donde un adecuado trabajo de campo debe ser realizado y los datos clnicos pueden ser acumulados. Recientemente, una tercera lnea de objeciones han sido expresadas por Bradley, Shedler & Westen (2006), para la inclusin de el TSP en la nomenclatura oficial. Ellos postulan el interrogante si el sadismo constituye un rasgo o un sndrome, y si ello ocurre en individuos que no han sido diagnosticados con trastorno antisocial de la personalidad [TAP] (p 526). Los autores expresan dudas acerca de la postura que el TSP constituye un significativo subgrupo de TAP o de psicopata. Ellos concluyen que el TSP parece ser un subtipo de TAP asociado con una historia de abuso, particularmente abuso sexual en hombres (p 535), agregando que las personas con TSP difieren de aquellas con TAP en que se les atribuye manifestar un exagerado sadismo. Ellos no dejan definido lo que podra distinguir al sadismo ordinario de su versin exagerada. Su posicin, en cualquier evento, est en lnea con las opiniones de un grupo de investigadores de Viena y Hamburgo (Berger et al 1999), quienes, en su estudio de 70 delincuentes sexuales (27 pederastas, 33 violadores, y 10 asesinos), encontraron una superposicin entre TSP y TAP; de tal suerte que los llev a proponer que el TSP es una sub-dimensin del TAP (p 175). Slo 19 de los 70 sujetos reunieron el criterio de TSP del DSM-III-R, dos quintos de ellos tenan comorbilidad con sadismo sexual. Central a las objeciones que surgen de estas investigaciones es el problema de diagnosticar la separacin diagnstica; especficamente, el problema de cuanto una aparente separacin diagnstica (P. ej., una categora distinta) existe en el universo, como opuesta a las que existen mayormente a los ojos del observador (el que diagnostica) quien elige por razones diversas dividir el fenmeno que otros colegas prefieren mantener junto. Diferentes reas de experiencia y de profesionalismo dentro de la arena forense, pueden afectar las impresiones que uno tiene acerca del grado por el cual una entidad de diagnstico propuesta representa una taxonoma verdadera y separable (cf. Harris, Rice, et al 2007), en oposicin a un mero sensacin de otra alguna otra taxonoma fundamental. Este problema es especialmente irritante cuando uno estudia un conjunto de desrdenes supuestamente diferentes- cuyas caractersticas definitorias tienen muchos rasgos en comn. Si el egocentrismo es el elemento clave en la personalidad narcisista, por ejemplo, no es sorprendente que las personas acusadas de ser alguna de las siguientes: narcisista, antisocial, psicpata o sadista todas compartan indiferencia (por no decir desprecio) hacia los sentimientos de otros. Pero la experiencia y el inters especial del que diagnostica, determinaran cul de estas es un subset del otra, cual es mejor vista como una instancia extrema de una de las otras, y cual es en realidad lo suficientemente diferente a las otras como para merecer una categora separada en nuestra taxonoma. La clasificacin de estos desrdenes (que uno podra considerar dentro del espectro narcisista) tender a diferir, de acuerdo al rol del observador. Un oficial, por ejemplo, puede considerar tales distinciones entre los ofensores violentos como casuales. Sera un diagnosticador de conjunto, que quiere a todos los ofensores encarcelados pura y simplemente. Un especialista forense interesado en el tratamiento querra saber si, en pronstico, algunos de los ofensores antisociales, eventualmente mejorarn lo suficiente para ser liberados, en comparacin a los ofensores psicpatas. Y dentro del grupo de los ofensores psicpatas, estarn los co-mrbidos del grupo TSP en mayor riesgo de re-ofender peligrosamente que aquellos psicpatas sin TSP? Especialistas de este tipo se inclinan hacia el diagnstico de la disociacin.

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Murphy and Vess (2003), en su estudio de hombres psicpatas alojados en el hospital psiquitrico de mxima seguridad (Atascadero) en California, encontraron subdivisiones significativas en la poblacin, en relacin a la configuracin ms prominente de la personalidad. Estas incluan: narcisista, borderline, sadista y antisocial. Implcita en estas subdivisiones est la aceptacin de la psicopata como el elemento clave en la entidad de diagnstico de mayor nivel. Tambin se halla implcita la aceptacin de la psicopata como una categora separada, en contraposicin a la perspectiva de Blackburn and Coid (1998), que consideran favorable la nocin de psicopata como una dimensin (aunque en un fin extremo) en un continuo de la personalidad. Representando una perspectiva opuesta se encuentran: Harris, Rice y sus colegas (2007) quienes aluden evidencia en apoyo a la psicopata como una taxonoma separada, basndose en una variedad de observaciones incluyendo la de que slo los ofensores no psicpatas (aquellos con TAP pero no con psicopata) demuestran un declive en la reincidencia violenta a medida que avanzan los aos (p3). Estos autores tambin hacen hincapi en la tendencia de los psicpatas a complacerse con sexo violento, coercitivo y sadstico en comparacin a los hombres antisociales que no presentan el criterio suficiente para la psicopata de acuerdo a la escala de la Lista Revisada de la Psicopata [PCL-R: Hare 2003]. propsito del sexo del sdico, otros han comentado que en una poblacin de psicpatas puede haber un alto porcentaje de hombres que participan de prcticas sexuales sdicas de lo que podra esperarse entre hombres no psicpatas (Holt et al 1999). Pero la existencia de psicpatas no sdicos (Stone 1998), incluyendo a los que Hare llama psicpatas de cuello blanco (1993), lo hacen cuestionarse si se puede considerar a la SPD como un mero sub-tipo de la psicopata. Uno podra argumentar que la tipologa de Murphy y Vess podra ordenarse en forma diferente, de acuerdo al hecho que la psicopata no es tan comn en el marco forense como lo es el TAP: las estimaciones sugieren que el 50 al 80% de las personas encarceladas en el marco forense son antisociales, mientras que cerca del 20% podran (en suma, generalmente) reunir el criterio de psicopata (Hare 1996; Widiger 2006). Ciertos psicpatas de cuello-blanco caen, por su conducta, en el criterio del DSM del TAP, aunque esas personas no son comunes en marcos de alta seguridad como Atascadero. Al enfocar psicopata, los cuatro subtipos observados por Murphy and Vess conforman un tipologa significativa por el particular marco de trabajo. Pero en la comunidad amplia el ranking, en porcentaje de la poblacin, ser TNP > TAP > Psicopata > TSP. Este ranking parece probable a pesar de que no hay muchos buenos anlisis epidemiolgicos de psicopata y TSP fuera del dominio forense, aparte del realizado por Loranger et al (1994), donde la prevalencia del TSP fue muy baja. Con esta visin, uno podra muy bien argir que la psicopata es un subtipo del TAP, ms que lo contrario. Pero ms que tener la visin que uno de esos diagnsticos es un subconjunto del otro, tiene ms sentido la imagen como un grupo de constructos diagnsticos que se superponen conceptualmente. Estas reas de superposicin responden a esta relacin. Las reas de no superposicin responden a la forma en la que cada entidad es distinta. Lo que hace que sea de valor conservarlas en nuestra nomenclatura es su utilidad clnica y forense. Entre los usos clnicos est el asunto de disposicin o falta de ella- para el tratamiento (Stone 2006). Entre los usos forenses esta el aspecto actuarial perteneciente al riesgo de reincidencia ejemplificando a una o ms de esas construcciones diagnsticas. Aunque hay un cierto cachet vinculado a la bsqueda, especialmente aquellos relacionados al de una definicin nica y que no se superponga en el marco de los TP, esta bsqueda debera considerarse como un ejercicio futil. As como innecesario. Alguien que muestra un rasgo de personalidad sdica en un grado marcado, especialmente aquellas que se deleitan o disfrutan del sufrimiento de otras personas, est asimismo vinculado a la exhibicin de rasgos narcisistas. stos ltimos son, sin embargo, mucho ms comunes en la comunidad que los rasgos sdicos. Las listas de rasgos para TSP y la Psicopata no muestran una superposicin real, a menos que uno considere la callosidad del psicpata como equivalente a la indiferencia del sdico al sufrimiento que les infligen a sus vctimas. El TSP y el TAP son as mismo conceptualmente distintos. Berger y col. sealaron que muchos de los sujetos que renen el criterio de TSP tambin tienen una alta comorbilidad con el TAP (y tambin con el TBP), y argumentan que el TAP es la entidad ms importante y deberan ser considerados como la condicin principal; ellos consideran que sus datos no sostienen la separacin de TSP y el TAP (p 184). Pero aqu uno puede ofrecer un contra argumen-

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to que la separacin tiene sentido porque la utilidad, clnica y forense, de preservar esas condiciones como un sentido diferente e importante, a pesar de la frecuencia de la co-ocurrencia. Las personas que manifiestan TAP sin TSP o psicopata, por ejemplo, a menudo se extinguen pasados los cuarenta aos, cesando los problemas con la ley: esto fue el caso con cerca del 42% de los hombres en el estudio de seguimiento de Donald Black (1999, p 88). Los Psicpatas tendieron a no mostrar esa mejora en el tiempo (Harris, Rice et al 2007), y lo mismo parece ser verdadero en aquellos con la forma ms violenta de TSP, aunque hay un menor seguimiento a largo plazo que sostenga esta afirmacin. En la Tabla I se muestra la correlacin e interrelacin entre TSP y las otras configuraciones negativas de la personalidad: TNP, TAP, Psicopata y Sadismo sexual. Tambin se incluye el Narcisismo Maligno (Kernberg 1992), un tipo intermedio de personalidad entre el TNP y el TAP en el que los rasgos narcisistas estn combinados con algunos rasgos antisociales, ya sea por sadismo egosintnico o agresin caracterolgicamente basado y una orientacin paranoide en personas quienes todava retienen la capacidad de lealtad o sentimientos de culpa (p 76). Tabla 1. CORRELACIONES ENTRE LOS TRASTORNOS DE LOS ESPECTROS NARCISISTAS (Si uno empezara con un diagnstico X, entonces cuntas personas tambin seran Y?)
Entonces: Sadismo Sexual (acted out) Muy Pocos

SI:

TPN

Narc. Mal.

TPA

Psicopata

TPS

TNP

---

Algunos

Algunos

Algunos

Pocos

Narcisismo Maligno

Todos, por definicin

---

Algunos

Algunos

Comn

Pocos

TAP

Muy Comn

Algunos

---

Aproximadamente un tercio

Bastante Comn

Raro

Psicopata

Todos o casi todos

Quizs algunos rasgos

Comn

---

Ms comn que en el TPA

Pocos

TSP

La mayora

Algunos

Comn en aquellos que disfrutan del sufrimiento; menos comn en los que disfrutan solo de la dominacin.

Conceptualme nte distinto, excepto tal vez por la indiferencia (al sufrimiento de otros) los sadistas violentos son usualmente psicpatas

---

Muchas personas violentas con TSP revelan sexo coercitivo y a menudo sadismo sexual

Sadismo sexual, (acted out)

Todos

No es comn

Muy comn

La mayora

Todos, por definicin.

---

Abrev.: TPATrastorno Antisocial de la Personalidad; TPNTrastorno Narcisista de la Personalidad; SPDTrastorno Sdico de la Personalidad Comprender la interrelacin entre los tipos de personalidad anteriormente mencionados no aborda, sin embargo, el problema crucial de la utilidad. Porque argumentar a favor, por ejemplo, de la reinsercin del TSP en las ediciones futuras del DSM si uno

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ve al TSP como una rama extica de una entidad ms comn y ms amplia como el TAP o Psicopata? La respuesta se encuentra en la utilidad del TSP como un diagnstico separado. Del anlisis psiquitrico forense hecho por Spitzer y col (1991) 73% sintieron que el diagnstico contena informacin nica y de utilidad. Como Widiger y Trull mencionan (1994), una persona que muestra esas tendencias [de TSP] en la niez podran probablemente involucrarse en actos violentos, agresivos en el futuro (p 214). La combinacin de TSP y psicopata est asociada a un grado particularmente alto de violencia repetida, como surge de las encuestas de los hombres que comenten homicidio serial sexual (Stone 2001). El elemento psicoptico en esta combinacin se asocia, como enfatiza Giannangelo (1996) con la violencia predatoria, una forma que es planificada, con propsito y sin emocin (p 10) y dirigida a extraos. La apreciacin de cun fuerte es la asociacin en TSP y la psicopata se halla entre los asesinos mltiples, entre 141 hombres que cometen asesinatos sexuales seriales en la investigacin del autor, los psicpatas pueden ser diagnosticados en 123 (87.2%); adicionalmente 12 mostraron un menor grado de rasgos psicopticos, y solo 6 no fueron psicpatas. TSP fue registrado en 128 de los asesinos seriales (90.8%). Es notable que la personalidad esquizoide fue tambin algo inusualmente comn en estos hombres, en 74 de los cuales (53.2%) entre los 139, se dispusieron de esos datos manifestando TEZQ P. En 84 de los asesinos seriales, las tres configuraciones de la personalidad: psicopata, sadismo y esquizoide estuvieron presentes (60% del grupo). Los hombres que cometen homicidios sexuales seriales, en otras palabras, mostraron un modelo prevaleciente de psicopata sdica. Este modelo, unido al T esquizoide de la personalidad; lo que es, esquizoide/sdico/psicoptico, estuvo presente en ms de la mitad de los hombres la mayora de los cuales eran reconocidos por sus conocidos como solitarios o inadaptados. En la poblacin de asesinos seriales, en todos los hechos, el TSP jug un rol extremadamente importante en cuanto a la propensin a actos repetidos de violencia y tortura que caracteriz a este grupo de delincuentes. Dado que las personas con TSP raramente, o nunca, se presentan en clnicas psiquitricas o a terapeutas en la prctica privada, no resulta fcil llevar adelante encuestas epidemiolgicas acerca del porcentaje de personas que en la poblacin general renen el criterio DSM-III-R para este trastorno. Como ya se seal, el TSP es ms fcil de ser visto en poblacin delincuencial, pero esto no da una imagen balanceada del fenmeno. Hay ms sobre sadismo que inflingir dolor fsico y sufrimiento (tal como los delincuentes sdicos causan cuando ellos torturan a sus vctimas). Incluso entre las personas que cometen asesinatos de todo tipo, no solo homicidios sexuales seriales, se vuelve claro que hay variedades de TSP, en solo una proporcin el placer en el sufrimiento de los otros es un rasgo clave. En un estudio de 543 asesinos, por ejemplo, (Stone, Butler & Young 2007), 345 (62%) de ellos mostraron TSP, el anlisis factorial de esos asesinos sugiere tres subtipos, basado en los componentes con eigenvalues superior a uno. Ellos son (a) los alegremente crueles -los crueles que se regocijan, para quienes el placer en el sufrimiento de los otros fue el rasgo ms importante, (b) el sper controlador, para quien la dominacin forzada y la limitacin de la autonoma de los otros fueron los rasgos claves, y (c) asesinos de almas, en los cuales la humillacin de los otros y la disciplina dura fueron los rasgos centrales. La importancia del control y la dominacin ha sido enfatizada por Ferreira (2000) en su captulo sobre asesinos seriales, donde ella menciona que el dominio sobre la vctima, ms que avaricia o la ganancia material, fue el factor motivante primario, a pesar de que este dominio est ejercido generalmente a travs del dao corporal de la vctima. Las fantasas pre-existentes de infligir dao corporal estn generalmente presentes en los hombres en quienes eventualmente cometen asesinatos sexuales seriales, lo que significa, en este caso, que el sufrimiento de los otros y los factores del sper controlador estuvieron presentes al mismo tiempo. En la comunidad total, sin embargo, hay otras personas su nmero es difcil de cuantificar quienes son repetidamente crueles con su pareja sexual, punitivos en forma no comn con sus hijos (Parents from Hell=Padres del Infierno), humillan a subordinados en el lugar de trabajo (Bosses from Hell= Jefes del Infierno), o molestan compulsivamente a sus compaeros de clase. Estas personas 85 a 90% de las cuales son hombres no concurren a los psiquiatras para buscar ayuda, dado, que como sus primos psicpatas, no se ven como enfermos mentales. Por eso, ellos vuelan por debajo de los radares de la deteccin de casos por los psiquiatras. Muchos jvenes molestadores ms tarde (en sus veinte) se vuelven criminales, pero mientras tanto,

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generalmente se las ingenian para no tener problemas con la ley, y as permanecen no identificados como casos psiquitricos, o arrestados como delincuentes. Los hombres que golpean a sus mujeres han sido estudiados en algn grado, pero son clasificados de acuerdo a la severidad del abuso como psicopticos (los ms severos o antisociales (los menos severos) o an tpicos (los menos severos an) (Gondolf 1988). Los golpeadores severamente violentos tienden a mostrar hiporeactividad autonmica, como es comn en las personalidades psicopticas o antisociales (Babcock et al 2005). Presumiblemente muchos de estas parejas ntimas de golpeadores tendrn criterios para TSP, pero como el TSP no ha sido incluido como un trastorno oficial de la personalidad en el DSM-IV, esta clasificacin adicional no ha sido estudiada. Ms an, muchos de las personas sdicas no violentas: las parejas hellish =infernales, jefes, compaeros de escuelas, etc., no son psicpatas. Ellos son puramente sdicos (con rasgos narcisistas, por supuesto), sin situarse en la interseccin del TSP y el TAP o la psicopata, como ocurre con la mayora de los asesinos seriales, torturadores, y otros delincuentes violentos con rasgos sdicos. Al final de este trabajo se ofrecen breves vietas clnicas, que ilustran las variedades de TSP delineados ms atrs.

Psicopata (2)
El concepto de psicopata tiene su origen en la famosa monografa de Hervey Cleckly (1941) llamada Mask of Sanity (La Mscara de la Cordura). Cleckley deline las caractersticas de la psicopata, enfatizando tales cualidades como irresponsabilidad, falta de encanto, conductas imprudentes, e incapacidad para aprender de la experiencia, sin ningn signo psictico como delusions (delirios) o irracionalidad del lenguaje. Robert Hare y sus colegas refinaron el concepto de Cleckley, creando una escala ms objetiva para evaluar la psicopata. Su trabajo, a comienzos de los aos 80 lo condujo a la Psychopathy Checklist (PCL); eventualmente a la versin PCL-Revised (PCL-R) (Hare 1991; Harpur, Hare & Hakstian, 1989). Dos factores surgen por anlisis factorial, los items relacionados con personalidad y los conductales. Poco tiempo despus, David Cooke y sus colegas en Escocia sugirieron una modificacin de la checklist de Hare, que incluy tres factores: uno relacionado al rasgo narcisista, un segundo, al afecto, y un tercero a la conducta (Cooke & Michie 1997). La escala de Cooke contiene 13 tems, habindose removido, entre otros, los tems criminolgicos del PCL-R, tales como la falla en la excarcelaciones a prueba y la versatilidad criminal (entendindose por tal la tendencia a cometer una amplia variedad de crmenes). Cada escala tiene sus ventajas. La PCL-R de Hare es usada ampliamente a lo largo del mundo y se ha vuelto una escala de alto nivel (gold standard) en la evaluacin de la psicopata. La escala de Cooke, habindose eliminado los tems criminolgicos, tiene una utilidad especial en la investigacin de los psicpatas de familias prsperas. Los padres ricos, por ejemplo, a menudo pueden contratar abogados, pagar fianzas, persuadir a las autoridades a dejar pasar ciertos delitos en sus hijos, etc., con el resultado que los adolescentes psicpatas son arrestados de tanto en tanto, pero nunca terminan en la crcel y nunca son identificados como delincuentes juveniles. Y uno no puede reincidir (fallas en la libertad condicional), si en primer lugar nunca ha sido encarcelado. En los anales del crimen, hay muchos psicpatas asesinos (que son diagnosticados va sus rasgos narcisistas o manipulativos, por la mentira, la ausencia de remordimiento, el encallecimiento, y su charlatanera) quienes por su alto estatus social y los recursos financieros han tenido la posibilidad de evitar las consecuencias de sus actividades ilegales hasta que finalmente cometen un asesinato, donde el encubrimiento del crimen y la evitacin de la pena ya no son posibles. Los trastornos de personalidad en general necesitan ser vistos no slo desde la perspectiva del modelo de la enfermedad, sino tambin desde la perspectiva de nuestra existencia como especie social y de un modelo basado en la evolucin. Esto es particularmente verdadero para aquello que llamamos psicopata. Como Widiger puntualiz (1998), los Trastornos mentales son alteraciones psicosociales desde la perspectiva del funcionamiento individual dentro del grupo social (p50). En el lenguaje del costo/beneficio, los psicpatas tienden a meterse en problemas con la ley, perder sus trabajos, cometer crmenes, y tener dificultades en las relaciones. Pero tambin tienden a exhibir lo que es llamado apto en trminos evolutivos: ellos a menudo dejan muchas copias de su DNA, en los chicos de las prximas generaciones, an cuando ellos pueden fallar notoriamente en su rol (psicolgico) como padres. As

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mismo ellos cometen impunemente: engaan, roban, defraudan, tienen sexo con muchas parejas con gran facilidad (por su insensibilidad a la culpa), etc. Visto de esta manera, la psicopata puede ser vista como un extremo de ciertas variaciones normales en la personalidad, relacionadas al aventurerismo, la agresividad, la auto confianza, el individualismo, y cierto tipo de inteligencia Maquiaveliana, destinada al tomar ventaja sobre los dems (cf. Cooke, 1998, p34). A lo largo de estas lneas, Hare ha caracterizado a los psicpatas como predadores intraespecie quienes usan de la simpata, la manipulacin la intimidacin y la violencia para controlar a los otros y satisfacer sus propias necesidades egostas. Sin conciencia, su sangre fra los hace alcanzar lo que quieren y hacer lo que les place (1998, p 196). Uno puede ver aqu que el nfasis puesto en la intimidacin, el control y la violencia se superponen significativamente con el concepto de personalidad sdica. En relacin a la nocin aptitud evolutiva, sed hace interesante una nota aclaratoria a nuestra discusin donde se compara el nmero de descendientes en dos grupos de hombres: filsofos famosos y criminales serial. El nmero de hijos engendrados por Maimonides, Pico della Mirandola, Thomas Aquino, Loyola, Vives, Hobbes, Spinoza, Malebranche, Leibniz, Voltaire, Kant, Hume, Schopenhauer, Kierkegaard, Wittgenstein, Santayana, and Nietzsche fue cero. (Boehme, Montaigne, Hegel, and Schelling se casaron y tuvieron un pequeo nmero de hijos). En mi serie de 141 hombres que cometieron homicidios sexuales seriales, 68 tuvieron uno o ms hijos: 175 en total (o 2.6 promedio). Charles Manson, quin no fue un criminal serial, tuvo tres hijos conocidos (Bugliosi 1974/1994). Comparaciones de este tipo demuestran que las personas que son premiadas en nuestra sociedad por su intelecto y sus contribuciones intelectuales no siempre dejan descendencia, mientras que algunas de las personas ms indeseables y peligrosas a menudo tienen xito en pasar sus genes a la nueva generacin (an si mueren jvenes a manos de las autoridades). Cooke (1998) ha puesto atencin a las variaciones culturales en el nmero de psicpatas en un pas o regin determinados, dado que los psicpatas tienden a emigrar del pas cuando sus tendencias antisociales son conocidas a nuevas regiones donde la gente no los conoce, y donde son ms libres de comenzar nuevamente tomando ventaja sobre un nuevo grupo de extraos. El valor de los rasgos psicopticos puede tambin variar de una poca histrica a la otra. Si consideramos a los Vikingos: lo predatorio, la rapacidad, la temeridad, que comenz en la 9na centuria, domin vastas reas de Irlanda, Inglaterra y Escocia, Espaa, Italia, y Rusia. Una vez que sus chicos y nietos comenzaron a establecer gobiernos, la predacin y la rapia no pudieron ser toleradas: perdieron su valor, y el mismo grupo de personas que fueron respetados como conquistadores cientos de aos antes podran ser ahora considerados fuera de ley, criminales , y (en algunos casos , tambin) psicpatas . Lo mismo se puede decir de Pizarro y los conquistadores que devastaron Per y las Islas del Caribe en el siglo XVI, como lo document Bartolom de Las Casas (1992): hroes (a los ojos de los pobladores de aquel tiempo), monstruos crueles (como se los vera hoy da). Una de las principales razones para separar los dos conceptos yace en el hecho que en el TSP el nfasis es en el dao a los dems; en la psicopata la estafa a los otros. Aquellos quienes crnicamente y en forma predecible daan los sentimientos de sus familiares o compaeros de trabajo pueden ser sdicos, an sin estafar a nadie. Aquellos quienes simpticamente, estafan y malversan, sin actitudes de ataque, y menos violenta, pueden ser psicpatas, sin ser sdicos. Pero el criminal violento acerca del cual leemos en los diarios, y quin acta en forma reiterada (como ocurre con los criminales seriales), son generalmente psicpatas sdicos. Estos ltimos formas un pequeo subgrupo del nmero total de psicpatas que existen en la comunidad. Hare (1998) estima que el total sera cercano al 1%. Ellos seran predominantemente hombres (quizs en una relacin de 8:1).

El concepto de maldad y su relacin con el sadismo y la psicopata

Escuchar la palabra maldad puede volverse molesto ya que se piensa que la palabra pertenece solamente al dominio de lo divino, para ser usado, en ltima instancia, por lderes de rdenes religiosas (curas, ministros, rabinos), como si slo ellos, o tal vez slo Dios, estuvieran calificados para juzgar quin es malo o malvado. Pero en la vida diaria, maldad es usada en el lenguaje ordinario para describir actos particulares de gente particular. Como un prerrequisito para ser malo uno debe tener

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conciencia de muerte y conciencia de sufrimiento (incluyendo saber que uno puede morir) para lo que uno ha sometido a otra persona o criatura sensible. Slo los seres humanos tienen este tipo de conciencia, as que la maldad solo puede ser aplicada para las personas, no para los animales. La palabra evil proviene del Anglo-Saxon yfel, el que tiene que ser pronunciado de la misma manera que la palabra evil. La raz significativa de la palabra es over o ms all de lo ordinario (cf. del aleman ber o bel, que significa sobre/ms all o maldad, respectivamente). Maldad, en otras palabras, es algo que va ms all (i.e., transgredir) de los lmites aceptados por la sociedad. Maldad en el hablar cotidiano, es usada como una palabra emocional para describir el horror que uno siente al ver u or un acto de una crueldad no comn. Maldad es lo que (entre los actos de una persona hacia otra) shockea y horroriza. Palabras con significado similar incluyen inmoral, atroz [malsimo], horripilante, y asqueroso. Los autores de los informes en los peridicos y de los libros acerca de crmenes verdaderos usan la palabra frecuentemente cuando escriben acerca de crmenes que nos shockean. As cuando un padrastro castiga a su hija adoptiva hasta causarle la muerte despus de que toma un alimento sin permiso, la imagen es descrita en el diario como Rostro malvado y atroz del padrastro sdico del infierno -Evil, ugly face of sadistic stepdad from Hell- (New York Post, January 13, 2006, portada); cuando un chico adolescente ve que su madre, que lo ha llevado casi a la muerte por inanicin, es llevada a prisin los titulares dicen: Nio emaciado vio encarcelar a su diablica madre (New York Post February 11th, 2006, primera pgina). Cuando la imagen de Michael Flory fue mostrada en los diarios, despus que fue arrestado por una serie de ataques sexuales a chicos, los titulares decan: El rostro del diablo (Daily Post, March 19th, 2005, primera pgina). Terri Jentz en su brillante libro acerca del casi fatal ataque que ella y su amigo sufrieron a manos de un asesino con un hacha, cuando estaban acampando un verano en Colorado (Jentz 2006), describieron su creencia en la existencia de una maldad total (p 512) cuando se referan al hombre que ella finalmente logr detectar como el sdico que los atac. Algo ms sobre esto, ella mencion cul es la marca de la maldad: cuando un acto rompe todas las categoras de la comprensin (p 516). Un amigo de la autora, despus de or lo que le haba pasado a la seorita Jentz, dijo lo que nos sorprende es la violencia de esto, no era un acto sexual violento era pura maldad (p463). Por ahora parece claro que las personas que cometen este tipo de actos que son instintivamente y automticamente designados como maldad son casi invariablemente sadistas o psicpatas o ambos. Esto es especialmente cierto cuando uno habla de actos que ocurren en tiempos de paz. En tiempo de guerra, es seguro, que los actos de maldad son llevados a cabo con alguna regularidad por los soldados, cuyas personalidades durante el tiempo de paz no son sdicas ni psicopticas. Los ejemplos son muy numerosos, para extenderse en detalle. Yo citar aqu solo la Violacin de Nanking, cuando en 1937, las tropas japonesas invadieron la ciudad China y torturaron, degollaron y mataron cerca de 360,000 civiles (Chang 1997; Young & Yin 1997). Los genocidios Armenio y Judo del siglo 20 fueron tambin llevados a cabo por soldados, solo algunos de los cuales eran sdicos o psicpatas. Pero en tiempo de paz, en los anales del crimen, uno encuentra muchas personas que son ejemplo de personalidad sdica o psicpata, o ambos simultneamente. Esto es especialmente verdadero en los hombres que cometen crmenes sexuales seriales, habida cuenta que hay pocas mujeres cuyos actos de crueldad rivalizan con aquellos de la contraparte masculina. Un ejemplo de lo ltimo es aquel de Teresa Knorr, madre de California, celosa de las belleza de sus tres hijas, a una de las cuales priv de alimento hasta provocarle la muerte, encerrndola en un bao y encadenndola a un cao; luego mat a su segunda hija echndole gasolina sobre su cabeza y prendindola fuego, y luego trat de matar (sin xito esta vez) a la hija restante (Clarkson 1995). En general la gente tiende a reservar la palabra maldad, si nos limitamos a los actos que ocurren en tiempo de paz, a aquellas acciones que generan gran repugnancia y violan los valores de la sociedad considerados como ms sagrados. Tales actos incluyen canibalismo, asesinato de chicos, tortura de cualquiera pero en especial de mujeres y nios, asesinato de mujeres embarazadas, violencia que involucra mutilacin o desmembramiento, enfermeras y doctores que envenenan pacientes en el hospital, secuestro y prisin ilegal de chicos o adolescentes, especialmente cuando se lleva a cabo el intento de hacer de la vctima un esclavo sexual, asesinos en masa e incendiarios (especialmente cuando provocan el incendio por celos) que causan

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muchas muertes. Muchos de esos crmenes emergen de un tipo particular de sadismo sexual. Como lo describi en un principio Krafft-Ebing (1886/1965) y ms recientemente Hucker (1997). Entre la clasificacin de Krafft-Ebingt se incluan los asesinatos lujuriosos (asesinatos sexualmente motivados, con excitacin sexual estimulada por el acto de asesinar, en el que muchas veces se llega al canibalismo), injuria de corrupcin de una mujer, necrofilia, y mutilacin de cuerpos. Krafft-Ebing tambin mencion ideas o fantasas sdicas, an cuando no fueran llevadas a cabo. Esta clasificacin ha contribuido a la definicin actual del DSM de sadismo sexual (1994), la cual tambin acepta como criterios, ambos, fantasas de excitacin sexual y conductas involucradas, en las cuales el sufrimiento fsico y psicolgico de la vctima es el estmulo sexual (p530). El DSM tambin cita como su Segundo criterio las fantasas/impulsos/conductas que clnicamente causan sufrimiento significativo o desmejoramiento social, ocupacional o de otras reas importantes del funcionamiento. Esta es una definicin desafortunada, por dos razones. Primero, hay personas que tienen fantasas sexuales sdicas (por ejemplo, son incapaces de masturbarse hasta el orgasmo a menos que sostengan fantasas con asesinar a alguien) pero que nunca en su vida actan tales fantasas. Sera incorrecto llamar a tales personas sadistas sexuales, porque este trmino implica conductas, no meros pensamientos. Segundo, hay muchos sdicos sexuales verdaderos tales como que son encontrados en el ranking de los hombres que cometen homicidios sexuales seriales quienes nunca experimentaron ningn sufrimiento o desmejoramiento funcional que pudieran adscribirse a sus fantasas sdicas. Muchos casos de verdadero (acted out) sadismo sexual producirn el tipo de shock y de horror que despierta la palabra maldad, como descripcin del crimen (o de la persona que comete el crimen). Como se alude antes, el dominio de la maldad, que se piensa que abarca esencialmente todos los casos de sadismo sexual, es an muy amplio. Incluye los asesinos seriales no sexuales: los llamados ngeles de la Muerte: doctores o enfermeras que matan numerosos pacientes de hospital, generalmente con drogas curareiformes. Personas que cometen necrofilia o desmiembran a sus vctimas de asesinato, son rutinariamente considerados malvados por el pblico, por lo grotesco del crimen y su extremo alejamiento de las normas sociales aceptadas an pensando que no habra experiencias de sufrimiento por la vctima. La vctima puede, por ejemplo, haber sufrido un disparo en la cabeza (con muerte instantnea), y solo despus ser objeto de corrupcin. El trmino maldad es empleado primariamente como descriptor de horribles actos de crueldad; somos ms indecisos para referirnos a una persona como malvada al menos que la persona fuera conocida de haber cometido tales actos una vez y otra, durante largos periodos de tiempo. Pero en los anales del crimen hay tales personas, que invariablemente o renen el criterio de TSP o de psicopata, o ambos. Una de esas personas es el australiano Leonard Fraser (Doneman 2006). En su adolescencia Fraser rob, viol, asalt e hirvi gatos vivos; a la edad de 21 violaba y mataba mujeres, y durante su breve estada en prisin, tena crisis extremas de rabia y de actos violentos. Finalmente, despus de cometer un serie de violaciones- asesinatos, secuestros de mujeres a quienes converta en sus esclavas sexuales, hasta matarlas y desmembrarlas eventualmente, fue enviado a prisin de por vida, sin libertad bajo palabra. En el juicio fue diagnosticado como un sadista sexual incurable; un oficial de polica lo caracteriz como de una maldad alarmante. Otra persona semejante fue Phillip Skipper (Hustmyre 2007). Skipper creci en la Louisiana rural, hijo de un hombre que ms tarde fue encarcelado por violacin y asesinato. El y su esposa vivan en un trailer con su beb y un adolescente que ellos haban adoptado. El vecino, de la puerta de al lado, era una mujer negra que tena un buen trabajo y viva en una casa amplia. Era generosa con Skipper y su familia, dado que eran pobres: les daba dinero, comida y paales para el beb, y an los haca beneficiarios de un seguro de vida. Skipper no tena un trabajo regular, subsistiendo por hurtos, o robos a las tumbas. Excavaba estas ltimas y robaba las joyas y el oro con los que el muerto era enterrado. Skipper form una banda de entusiastas del Ku Klux Klan, todos racistas violentos como l. Phil sola colgar a su hijastro de un rbol y quemarlo con cigarrillos, tambin lo forz con un cuchillo a que le hiciera sexo oral. Aunque en apariencia se mostraba amistoso ante su generosa vecina, en un momento Phil le dijo a su banda: Salgamos y matemos un negro!. El, su mujer y dos de los

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miembros de la banda ingresaron furtivamente a la casa de su vecina: le dispararon, acuchillaron, y aporrearon hasta matarla. Sin escolaridad e iletrado, Phil era suficientemente inteligente para forzar a un hombre negro con un cuchillo, para que se masturbara en una copa, Phil arroj luego el semen del hombre sobre el cuerpo de la mujer muerta (despus que los tres hombres tuvieran sexo con el cadver), para que la polica pudiera pensar, por el DNA, que el hombre negro era el asesino. Estos dos ejemplos conciernen a personas quienes combinan personalidades sdicas y psicopticas, y donde el subtipo sdico es aquel con placer por el sufrimiento de los dems. Esto es el rasgo sdico prototpico, que se corresponde en forma ms prxima, a la connotacin principal de la palabra sadismo. El espacio no permite una discusin detallada de los diferentes factores que contribuyen al desarrollo de las personalidades sdicas y psicopticas. Es adecuado decir que la combinacin variada de factores genticos, constitucionales (tales como abuso de drogas por la madre, durante el embarazo), del medio familiar, humillacin en la escuela, injuria ceflica y factores culturales, participan de la ecuacin. Algunas veces esas aberraciones de la personalidad se muestran en forma inusual en la vida temprana. Jesse Pomeroy (Schechter 2000) en 1860 fue tratado brutalmente por su padre alcohlico y desdeado en la escuela porque el tena un ojo que era color leche. El torturaba a chicos y gatos cuando solo tena siete aos. A los once experimentaba excitacin sexual cuando golpeaba chicos en sus genitales o cuando insertaba agujas en la pelvis de un chico. Ms tarde castr y mat a una nia. La injuria cerebral habra sido un factor: tuvo violentos dolores de cabeza cuando nio. Un caso similar ocurri hace tiempo en Argentina: el de Cayetano Godino, apodado el Petiso Orejudo. Nacido en un sector pobre de Buenos Aires en 1896, atac a nios pequeos cuando solo tena 8 aos, y luego estrangulo a varios con un garrote. Es probable que haya experimentado una liberacin sexual durante sus asesinatos. Su inteligencia era escasa y no senta remordimientos. Godino presentaba las caractersticas tanto de la psicopata como del sadismo sexual. Fue arrestado a los 16 y permaneci los restantes 32 aos de su vida e prisin. (Zarlenga 2000). Dado que los psiquiatras rechazan reconocer el hecho, los psicpatas sdicos de esta magnitud no son pasibles de tratamiento. Los psicpatas, como Hare deline (1993), no son considerados como emocionalmente alterados; sino que son considerados como gente comn (incluidos los psicoterapeutas), dbiles y tontos. Los sdicos disfrutan por lo que hacen (por definicin: de lo contrario no podramos llamarlos sdicos!), y por ello no se presentan a las instituciones psiquitricas o a los profesionales privados para pedir ayuda por su problema. Ms an, sdicos y psicpatas, en especial aquellos que son particularmente predadores, que no sufren por sus personalidades desviadas: es la vctima la que sufre. Por su importancia en la psiquiatra forense, tanto los trastornos sdicos de la personalidad como los psicpatas merecen un lugar en la nomenclatura oficial. Es de esperar que en ediciones futuras del DSM ambos trastornos sean adecuadamente descriptos e incluidos.

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Libros recientes
Personality Disorders in Childhood and Adolescence by Arthur Freeman (Editor), Mark A. Reinecke (Editor) ISBN: 978-0-471-68304-9. August 2007

Cmo hacer Psicoterapia Exitosa? Luis A. Oblitas Guadalupe y Otros ISBN: 958-33-5829-0. Editorial: PSICOM Editores Ao Edicin: 2004. (Formato Electrnico)

Investigacin en Psicoanlisis y Ciencias Sociales El libro recopila trabajos presentados en el Congreso Internacional realizado en Tucumn (Argentina) el 6 y 7 de octubre de 2006

Acompaamiento Teraputico. Lo cotidiano, las redes y sus interlocutores Gustavo Pablo Rossi Editorial Polemos. ISBN 978-987-9165-84-3 1 edicin - 2007

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Terapia Cognitiva. Del dicho al hecho Baringoltz, Sara - Levy, Ricardo Editorial Polemos. 2007. ISBN: 978-987-9165-80-5

Insignificancia y autonoma. Debates a partir de Cornelius Castoriadis Yago Franco - Hictor Freire - Miguel Loreti (compiladores) Ed. Biblos. 2007

Estilos de Personalidad: Una perspectiva iberoamericana Directoras: Snchez Lpez Mara del Pilar, Casullo Mara Martina Mio y Dvila Editores. Octubre 2000

Crisis Descompensatoria de los Trastornos de Personalidad Goldstein, Demian F., Molina Fabin A. Editora Blue Diseo. Octubre 2004

Ocano Borderline: Viajes por una Patologa inexplorada Cancrini Luigi Editorial Paids, 2007-10-02

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Violencia. Personalidad y Sociedad Gonzalez Ramella, Gustavo y col. Editorial Akadia, 2007

Defectos fatdicos. Manejar las relaciones destructivas con personas con trastornos de la personalidad y del carcter Yudofsky, Stuart C. Editorial Ars Mdica, 2007

Psicologa Mdica, Psicosemiologa y Psicopatologia Insua, Jorge A. y Musacchio de Zan, Amelia. Editorial Akadia, 2006

Textbook of Personality Disorders Oldham, John O., Skodol, Andrew E., Bender, Donna S. The American Psychiatric Publishing, 2005

Construccin CUERPO- MENTE- Races de la terapia integrativa Fabio Celnikier Editorial Salerno. 2007

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Overcoming Resistant Personality Disorders: A Personalized Psychotherapy Approach (Paperback) Theodore Millon (Author), Seth Grossman (Author) Wiley (April 20, 2007)

Manual de Codificacin del Rorschach para el Sistema Comprehensivo John E. Exner, Jr. Editorial Psimtica

Tercera Edicin Actualizada y Ampliada, del manual de Interpretacin del Rorschach para el Sistema Comprehensivo M.a Concepcin Sendn Bande Editorial Psimtica

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Inscripcin: tobar_docencia@buenosaires.gov.ar Presidente: Dr Roberto Yunes Coordinadora General: Dra Marcia Braier
Acreditacin: 8.30 hs. Mesa de Apertura: 9hs Dip Lucrecia Monti Dr Roberto Yunes Lic Miguel Calvano Dra Marcia Braier Mesa 1 Patologa ambulatoria 9,30 a 10,45 hs. Expositor: Dra. Marcia Braier Tema: TGD Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Aspectos generales y enfoques teraputicos Expositor: Dr. Hctor Ramos Tema: Tratamiento psicofarmacolgico Expositor : Dra. Mnica Celano Tema : TGD, Esquizofrenia y otros Trastornos psicticos en Hospital de Da. Estadsticas y enfoques Teraputicos Presidente: Dr. Roberto Yunes Secretario: Dra. Cristina Fernndez Caf: 10,45 a 11hs Mesa 2 Patologa Aguda: 11a 12,15 hs. Conferencia Central Expositor : Dr. Alberto Monchabln Espinoza Tema: Tratamiento de los Brotes psicticos. Presidente: Dra. Marcia Braier Secretario: Dra. Mnica Lascano Mesa 3 Adicciones: 12,15 a 13,30 hs. Expositor: Comisario Marta Gregorin Tema: Psicoeducacin en adictos con sntomas psicticos Expositor : D.E.A. David Alarid Tema: Programas Internacionales de Tratamiento en Adicciones Presidente: Dra. Susana Sosa Secretario: Dra. Daniela Solares Cierre: 13,30 hs. Dra. Marcia Braier Lunch: 13,45 hs.

Comit honorario Diputada Lucrecia Monti Dra. Griselda Moya Comisaria Inspectora Marta Gregorin Dr. Alberto Monchabln

Comisin Organizadora: Lic. Miguel Calvano Lic. Lucila Donnarumma Lic. Irene Scherz Lic. Angelina Allamprese Lic. Sonia Haude Sra. Mara Cristina Haddad

Relaciones Institucionales y Coordinacin Tcnica: Sr. Carlos Rafael Robledo Colaboradora Tcnica: Sra. Alicia Fenelli

Maestra de Ceremonias: Lic. Andrea Mercurio Secretarias: Karina Minutillo Daniela Baigorria Dora Isabel Albornoz

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Instituto de Altos Estudios Universitarios

Escuelas Pas, 28 (08017). Barcelona, Espaa. Tel. 34 932 010 014 | Fax 34 932 009 332 http://www.iaeu.es | informacion@iaeu.org

e-Textos Universitarios gratuitos: www.etextos.com

e-Textos es una publicacin on line sin fines de lucro, de acceso pblico y gratuito impulsada y sostenida por el Instituto de Altos Estudios Universitarios de Barcelona y las universidades participantes en los Programas de AEU. El objetivo de e-Textos es contribuir de la manera ms amplia posible a la difusin de conocimientos generados en mbitos acadmicos y de investigacin vinculados a instituciones de enseanza superior.

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Links de inters
Beck Institute Cognitive Therapy Today If you would like more information about Cognitive Therapy, please check out our BLOG (www.cttoday.org), and these two websites: www.beckinstitute.org and www.academyofct.org Universo TLP Portal de ayuda e informacin sobre el trastorno lmite de la personalidad. Creada recientemente por afectados/as de este trastorno y la cual tiene como fin ofrecer informacin sobre el TLP y otros trastornos, darlo a conocer desde una perspectiva ms ntima gracias a varios testimonios de afectados y afectadas y brindar un amplio abanico de especialistas, portales y asociaciones relacionados con l. www.universotlp.com

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Calendario de actividades
V CONGRESO MUNDIAL DE TERAPIAS CONDUCTUALES Y COGNITIVAS - 11-14 de julio, 2007 Barcelona, Espaa Organiza: European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), colabora: Societat Catalana de Recerca i Terpia del Comportament (SCRITC) Contacto: apicsa@attglobal.net , www.wcbct2007.com II CONGRESO LATINOAMERICANO DE ADICCIONES - 26 al 28 julio, 2007 Barcelona, Espaa Medelln, Colombia Organiza: Asociacin Latinoamericana de Adiccionologa Contacto elvel@epm.net focusgroupeventos@yahoo.com 4th International IEDTA Conference CHANGING CHARACTER : FAIRY TALE OR ? 24, 25, 26 August 2007 Lakeside Lecture Theatres University of Aarhus, Denmark International Experiential Dynamic Therapy Association www.iedta.net 4-Day-Immersion Course: 27 to 30- August, 2007 Conquering the Snow Queen: undoing the patient's identification with his self-destructive superego part havelaby@t-online.de La Rama latinoamericana de la International Society for Study of Personality Disorders (ISSPD) invita al Xth International ISSPD Congress 19 - 22 de septiembre de 2007, La Haya, Holanda. www.isspdcongress2007.nl 14avo Congreso Internacional de Psiquiatra (Regional Meeting WPA) - 2427 de septiembre, 2007 Hotel Sheraton, Buenos Aires, Argentina Organiza: Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP) Auspicia: Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) Website: www.aap.org.ar Contacto: congresos@aap.org.ar 62 Congreso Chileno de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga Simposio Regional APAL Cono Sur - 1-3 noviembre, 2007 Hotel TerraVerde, Temuco. Chile Organiza: Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile (SONEPSYN) http://www.sonepsyn.cl/congresosonepsyn/index.htm Contacto: secretariagral@123.cl II congreso Internacional de Medicina y Salud Mental de la Mujer 14, 15 y 16 de febrero de 2008, Medelln, Colombia.

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Reglamento de publicaciones
1) Los artculos deben enviarse por E-mail a koldobsky@speedy.com.ar o por correo a: calle 35 n 1473 - 1900 Las Plata - Argentina. 2) Los artculos que se enven deben ser inditos, redactados en castellano y escritos a mquina, presentados en diskette o CD, (en Microsoft Word o Word Office) acompaado de su respectiva copia en papel por triplicado. El ttulo debe ser breve y preciso. Los originales incluirn apellido y nombre del/los autor/es, ttulos profesionales, funciones institucionales en el caso de tenerlas, direccin postal, telfono, fax y E-mail. Deber acompaarse, en hoja aparte, un resumen en castellano y otro en ingls que no excedan 150 palabras cada uno y 4 5 palabras claves. El texto total del artculo deber abarcar un mximo de 12 a 15 pginas tamao A4, tipografa Arial, cuerpo 12. Tendrn palabras claves en ingls y castellano 3) Las referencias bibliogrficas se ordenarn por orden alfabtico al final del trabajo, luego se numerarn en orden creciente y el nmero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el correspondiente lugar del texto. Ej: Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue revisado por autores posteriores(1). Bibliografa: 1. Adams, J., 4. De Lpez, P., a) Cuando se trate de artculos de publicaciones peridicas: apellido e iniciales de los nombres del autor, ttulo del artculo, nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen, nmero, pgina inicial y terminal del artculo. b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombres del autor, ttulo del libro, ciudad de edicin, editor y ao de aparicin de la edicin. 4) Las notas explicativas al pie de pgina se sealarn en el texto con asterisco y se entregarn en pgina suplementaria inmediata siguiente a la pgina del texto a que se refiere la nota. 5) Grficos y tablas se presentarn aparte con su respectivo texto (impresas en tres copias y en diskette o CD), cuidadosamente numerados y en forma tal que permitan una reduccin proporcionada cuando fuese necesario. 6) Los artculos para la seccin "Cartas de lectores y comunicaciones breves" consistirn en presentaciones de caso/s, efectos poco frecuentes de drogas, comentarios sobre artculos ya publicados o sobre temas de inters acerca de personalidad y/o sus desrdenes. Debern ser breves y concisos, evitando informacin complementaria. Con una extensin mxima de 2 pginas, con las caractersticas de edicin del punto 2) y una breve bibliografa complementaria, segn el punto 3). Salvo extrema necesidad y a criterio del Comit Editorial se podrn incluir tablas o ilustraciones. 7) El artculo ser ledo por, al menos dos miembros del Comit Cientfico quienes permanecern annimos, quedando el autor del artculo tambin annimo para ellos. Ellos informarn a la Redaccin sobre la conveniencia o no de la publicacin del artculo concernido y recomendarn eventuales modificaciones para su aceptacin. 8) La revista no se hace responsable de los artculos que aparecen firmados ni de las opiniones vertidas por personas entrevistadas. 9) Los artculos, aceptados o no, no sern devueltos. 10) Todo artculo aceptado por la Redaccin debe ser original y no puede ser reproducido en otra revista o publicacin sin previo acuerdo de la redaccin.

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Instructions to authors
1) Articles should be submitted via e-mail to koldobsky@speedy.com.ar or posted to the following address: Calle 35 n 1473 - 1900 La Plata - Argentina. . 2) Articles must be original. The manuscripts must be typewritten in word processor format (Microsoft Word o Word Office), in either Spanish, Portuguese or English. Title must be brief and concise. Original reports will include authors full name, afiliations and e-mail address. All articles must be preceded by an abstract of 100-150 words and 4-5 key words. Full lenght for the manuscript should not exceed 15 pages (size A 4), typed in Arial 12. 3) References will be arranged in alphabetical order at the final part of the text. They will be numbered in ascendant order and the number regarding each reference will be included in the correspondant part of the text. E.g., Text: The paper which discuss about Schizophrenia in young people(4) was revised by subsequent authors(1). References: 1. Adams, J., 4. De Lpez, P., a) When references include articles from periodical publications: authors surname and names initials, articles title, journals name (in which the article was published), date of publication, volume, number, initial and final page of the article. b) When they include books: authors surname and names initials, books title, city of printing, editor and date of the editions publication. 4) Aclaratory notes will be signaled within the text with an asterisk and will be developed at the bottom of the page. 5) Tables and figures will be carefully numbered and arranged within the text. 6) Articles can be submitted for a special section of Readers Notes and Short Reports. They will consist of case presentations, rare drugseffects, coments either on articles already published or on interesting subjects about personality and/or its disorders. They must be brief and concise, avoiding suplementary information. Full lenght should not exceed 2 pages, with the same characteristics described in item 2) and a short complementary bibliography as required in item 3). Unless really neccesary and with the Editorial Boards authorization, tables or figures could be included. 7) Articles will be revised by at least, two members of the Scientific Committee. They will report the convenience of its publication to the Editorial Board and suggest if neccesary, some modifications to be finally accepted. 8) Persona Journal is not responsible for neither signed articles nor expressed opinions of interviewed people. 9) Articles either accepted or not accepted will not be returned. 10) All the articles accepted for publication must be original and they are not to be reproduced in another journal whithout the Editorial Boards authorization.